N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1629-38.

古典的なSepsis

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

! ACCP/ SCCM consensus definition

" Sepsis :感染症によるSIRS

" Severe Sepsis :臓器障害を伴うSepsis

" Septic Shock :Shockを伴うSepsis

ACCP; American College of Chest Physicians

SCCM; Society of Critical Care Medicine

Crit Care Med. 1992; 41: 1167-74.

SIRS criteria

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

! 2項⽬目以上を満たす場合、SIRSと診断 " 体温  > 38 ℃  or < 36 ℃

" 脈拍  > 90 回/分

" 呼吸数  > 20 回/分  or PaCO2 < 32 mmHg

" ⽩白⾎血球数  > 12,000 /mm3, < 4,000 /mm3, or 幼若若球  > 10 %

SIRS criteria 利利点と⽋欠点

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

! 利利点：ﾊﾞｲﾀﾙｻｲﾝを中⼼心とした簡便便な基準

! ⽋欠点 " ICU症例例の93%がSIRS criteriaを満たす

" 項⽬目に感染症の症状を含む

" 敗⾎血症の病態を反映しない Lancet. 2013; 381: 774-5.

Intensive Care Med. 2006; 32: 421-427.

SIRS criteria 妥当性! ICU⼊入室24時間後のSIRS criteriaは、  　感染症の特異異度度が低い。

! HR, 体温, 呼吸に影響する介⼊入があると、  　感染や臓器障害があってもﾏｽｸされる。

! SIRS criteriaのCutoff値が2項⽬目であることの 　妥当性が乏しい

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

Intensive Care Med. 2006; 32: 421-427.

Lancet. 2013; 381: 774-5.

Severe  Sepsisの診断において、  Face  validity、construct  validity、感度は明確でない

SSCG 2012

! SIRS criteriaは、削除された。

! 新しい診断基準 " Sepsis

全⾝身症状を伴う感染症あるいはその疑い

" Severe Sepsis Sepsisにこれに起因する 臓器障害や組織灌流流障害が加わったもの

" Septic Shock 適切切な輸液蘇⽣生を⾏行行っても低⾎血圧が持続する場合

SSCG; Surviving Sepsis Campaign Guidelines

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

! SIRS  criteriaは、20年以上前から、          古典的Sepsisの診断に用いられていた。    

! しかし、SIRS  criteriaの有用性が疑問視され、          SSCG  2012からは削除された。    

! SIRS  criteriaの妥当性、感度について          十分な検討は行われていない。  

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

ICU症例におけるSIRS  criteriaの  妥当性、感度の大規模研究の必要性

N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1629-38.

Hypothesis

! ICU⼊入室24時間後のSIRS criteriaは、 " Face validity " Construct validity が低い。 " Sensitivity

! SIRS criteriaを満たすか否かは、 死亡率率率に影響しない。

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

Methods

Study Design

! Retrospective study

! 2000年年1⽉月〜～2013年年12⽉月

! The ANZICS Adult Patient Database " ｵｰｽﾄﾗﾘｱとﾆｭｰｼﾞｰﾗﾝﾄﾞの多施設ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ " ICUに⼊入室する症例例の90%以上をｶﾊﾞｰ

! ICU 172施設、1,171,797症例例 ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society

Definitions

! Sepsis, Severe sepsis, Septic shockの定義 " ACCP/ SCCM consensus definition

! 総合的重症度度評価 " APACHE Ⅲ

! 臓器不不全の重症度度評価 " SOFA score ≥ 3

! Primary outcome : 院内死亡率率率

Crit Care Med. 1992; 41: 1167-74.

ACCP; American College of Chest Physicians

SCCM; Society of Critical Care Medicine

APACHE; Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

SOFA; Sequential Organ Failure Assessment

評価は、ICU⼊入室24時間後

Definitions

! Severe sepsisの診断 " ANZICS APD diagnostic code

" 感染症  & 臓器障害

" UTI以外によるSepsis & 臓器障害 " UTIによるSepsis & 臓器障害

" UTI以外によるSeptic Shock " UTIによるSeptic Shock

UTI; Urinary Tract Infection

ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care SocietyADP; Adult Patient Database

Study populations

! SIRS-positive severe sepsis " SIRS criteria ≥ 2

" 以下のいずれか  (APACHE Ⅲ Disease category) " Infection with organ failure " Severe sepsis " Septic shock

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

Study populations

! SIRS-negative severe sepsis " SIRS criteria < 2

" 以下のいずれか  (APACHE Ⅲ Disease category) " Infection with organ failure " Severe sepsis " Septic shock

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

Statistical analysis

! 検定" Χ2test " Student’s t-test " Wilcoxon rank-sum test

! 交絡因⼦子の補正" Multivariable logistic regression

! 使⽤用ソフト: SAS software ver. 9.4 ! 有意⽔水準  p < 0.01

Results

! 対象：ICU 172施設、1,171,797症例例

" Severe sepsis: 109,663症例例

! SIRS-positive severe sepsis 96,385症例例 87.9 %

! SIRS-negative severe sepsis 13,278症例例 12.1 ％

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

SIRS positive severe sepsis群は、若若い症例例、⾮非⼿手術症例例、重症症例例が、 SIRS negative severe sepsis群より多かった。

SIRS positive severe sepsis群は、 SIRS negative severe sepsis群より、 死亡率率率が⾼高く、Septic Shock症例例が多く、AKIが多かった。

SIRS positive severe sepsis群は、①HR、②呼吸、③⽩白⾎血球数異異常の順に多く、 SIRS negative severe sepsis群は、①⽩白⾎血球数異異常、②HR、③呼吸の順に多かった。

SIRS negative severe sepsis群の⼤大半は、SIRS criteriaを1つ満たしていた。

36.1%

18.3%

27.7%

9.3%

*

*

*  P  <  0.001

両群の間に有意差なし  p = 0.12

SIRS  posiBve  severe  sepsis    odds  raBo  0.96    (95%  CI  0.96-‐0.97;  p  <  0.001)  

SIRS  negaBve  severe  sepsis    odds  raBo  0.96    (95%  CI  0.94-‐0.98;  p  <  0.001)  

両群間での、ICU退室先に有意差はなかった。

odds  raBo  1.13  (95%  CI  1.11-‐1.15)  p

Discussion

! Severe sepsisの約1/8が、  　SIRS-negative severe sepsisであった。

! SIRS-negative severe sepsisの死亡率率率は、  　SIRS-positive severe sepsisの死亡率率率に⽐比べ、  　有意に低いが、16.1%もあった。

Severe  Sepsisの診断において、  SIRS  criteriaは、感度・特異度が高くないだろう

! SIRS criteria " 該当項⽬目が多い程、死亡のﾘｽｸは上昇した。 " 2項⽬目を満たすか否かは、閾値とはならなかった。

! 先⾏行行研究においても、SIRS criteriaの項⽬目をより多く満たす重症症例例の⽅方が、感染症の  　有無によらず、予後が悪いといわれていた。

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

Intensive Care Med. 2006; 32: 421-427.

Severe  Sepsisの診断において、  SIRS  criteria ≥ 2は、予後を反映する閾値とは

ならない

Strength! 14年年間にわたる観察期間

! ANZICS Adult Patient Databaseを⽤用いた ⼤大規模研究 ! Databaseからのﾃﾞｰﾀ抽出は、同⼀一の⽅方法であった

! 172のICUを含み、external validityが⾼高い

! 2013年年のﾃﾞｰﾀを含み、contemporary relevanceが⾼高い

ANZICS; Australia and New Zealand Intensive Care Society

Limitation

! 研究⽬目的のDatabaseではないため、 ICU⼊入室24時間のﾃﾞｰﾀしか得られなかった。

! この24時間以外の経過については⾔言及できなかった。

! ICU⼊入室2⽇日⽬目以降降に合併した臓器障害は、 拾拾い上げられなかった。 ! SOFA scoreの⼼心⾎血管系の評価に、 循環作動薬の使⽤用は含まれなかった。

Conclusion

! SIRS-negative severe sepsisの死亡率率率は、 決して低くない。 ! 14年年間の2群の傾向を⽐比較すると、 同じ病態を2分したものと⽰示唆される。 ! SIRS criteriaは、満たす項⽬目数が増えるほど、  　死亡ﾘｽｸは上昇するが、 閾値を設定することはできない。 ! Severe sepsisの診断において、SIRS criteriaの 感度度、face validity, construct validityは⼗十分でない。

SIRS; Systemic Inflammatory Response Syndrome

まとめ! 臨臨床現場で頻繁に遭遇する全⾝身性炎症反応に焦点を絞り、簡便便な基準による幅広く拾拾い上げることを⽬目的としたSIRS criteriaであったが、病態を正確に反映していないという批判からSSCGから削除された。

! 本研究では、Severe sepsisの診断における感度度や妥当性が⾼高くないことが⽰示され、臨臨床現場ではSIRS criteriaが現実的な基準ではないことがわかった。

! Sepsisの治療療では、感染症の存在と急性臓器不不全の合併があるか否かを迅速に拾拾い上げ、早期介⼊入に繋げることが重要なので、そのような簡便便な診断基準の模索索が有益と思われる。