Medische Vooruitgang Gaat Over Lijken Rode Hoed Amsterdam 29 november 2016

Arts Filosoof Bert Keizer organiseerde de gespreksavond rond het thema ‘Medische Vooruitgang’.

Met de term ‘Over Lijken Gaan’ beoogde hij gewoon meer publiek te trekken om de avond te willen

bijwonen. Maar helemaal leeg is die term echter nou ook weer niet: Prof. Smalhout benoemde het in

1993 al: ‘Crimineel gedrag komt in alle lagen en kringen van de samenleving voor, dus ook en soms

juist in de medische hoek’, maar zoals ook zal blijken uit het onderstaande verslag van die avond:

medische zorg kent algemeen ook haar onvolkomenheden en kan daarmee ook feilbaar zijn.

Het thema van de presentatie ligt in de vraag of artsen ook wel eens nare dingen doen en dan heeft

Bert Keizer het niet over binnen zekere grenzen aanvaardbare ongewenste bijkomstigheden van een

medische behandeling zoals een nabloeding of infectie na operatie. Geneeskunde draagt een scala van

aspecten met zich mee: medelijden, doodsangst, bijgeloof en godsdienst, biochemie en hoop, en ook

misschien bij behandelaren zelfs een beetje meer machtstreven, cynisme en geldhonger... De Doctor

staat op een maatschappelijke afstand tot de patiënt, welke in het verleden zelfs als een onderklasse

werd gezien en als zodanig bejegend. We leven in een modernere tijd, die zich inzette in de jaren

tachtig van de vorige eeuw, maar het is er nog steeds. In veel medisch handelen is er voorkomend

sprake van een zekere onzorgvuldigheid, welke vergaande gevolgen kunnen hebben voor zieke

mensen. Bert Keiser haalt dan diverse voorbeelden aan, zoals -het toedienen van chemo aan een

terminale patient, waar een dergelijke behandeling niet meer baat en enkel meer lijden geeft- tot aan

-het verrichten van een chirurgische behandeling vanuit het belang van de arts, bijvoorbeeld vanuit

het belang tot opdoen van snijervaring-. (‘Hoe meer gynocologen, hoe meer keizersneden’.) In het

werk van de Deense epidemiloog Peter Grötsche wordt uitvoerig meer aandacht besteed aan de

ongelooflijke doortastendheid van de pharmaceutische industrie, waarmee ondeugdelijke of

beschadigende medicatie aan de man worden gebracht, waarbij ze de varantwoordlijkheid in het

voorschrijven ervan weer bij artsen neergelegen, die ze dan nadien voorschrijven. Bert Keizer vraagt

zich af of het vroeger echt zo erg was en het nu met het ontstaan van medische ethische commissies

etc. vanaf de jaren tachtig dan ook beter gaat. En daarmee geeft Bert Keizer met die vraag opvolgende

het woord aan Mw. Dr. Noortje Jacobs (medisch historicus en onderzoekster op het gebied medische

ethische commissies), Dhr. Dr. Anno van de Tong (medisch historicus en gepensioneerd longarts),

Mw. Dr. Mariska Koster (Sr. Medisch Adviseur Zilveren Kruis / Achmea). Dhr. Drs. Hans van Santen

(huisarts en hoofdredacteur bij ‘Medisch Contact’) neemt deel aan het gesprek na de presentaties.

Presentatie van Noortje Jacobs. Noortje Jacobs is gevraagd vanuit haar expertise als medisch historica

een korte inleiding te geven over mogelijke slachtoffers uit het verleden van de geneeskunde, en ook

duiding te geven aan de vraag wanneer er sprake is van slachtofferschap in de geneeskunde.

Geschiedenis is hierbij een nuttig stuk gereedschap ter reflectie. Hoe ging het vroeger en wat hebben

we daar van geleerd, en doen we het dan nu beter of nog steeds zo?

Er zijn in de Geneeskunde drie soorten slachtoffers: slachtoffers van experimenteel wetenschappelijk

misbruik, en slachtoffers van gebrek aan medische kennis óf wel een gebrek aan medische

vaardigheden bij een behandelen. Naast de slachtoffers die gemaakt worden ter vermeerdering van

wetenschappelijke kennis, zijn er ook slachtoffers ontstaan door juist een gebrek aan kennis: de

tweede groep slachtoffers. Het bloed-ader-laten van een 150 jaar geleden was een berucht voorbeeld

van onwetenschappelijke medische kennis van die tijd, maar dat gold ook voor de latere lobotomie, de

electro-therapie tot aan het voorschrijven van allerhande farmacologische middelen tot ver in de 20e

eeuw. (En laatstgenoemde was zonder dat er veel bewijs was of de middelen veilig of zelfs effectief

waren.) De derde groep slachtoffer is dan het gevolg van een ambachtelijk gebrek in het uitoefenen

van de geneeskunde: het verstaan van je vak als arts; niet iedereen is uiteindelijk een top-arts, net als

met andere beroepen. (Samengevat: er is sprake van slachtofferschap als er voor het slachtoffer met

een behandeling ongewenste uitkomsten zijn, die een beschadigend karakter hebben). (Aan het

eerste punt werd door Noortje Jacobs de meeste aandacht besteed, waarvan onderstaande verslag.)

Wanneer is er medisch misbruik? Als er slachtoffers gemaakt worden ter vermeedering van medisch

wetenschappelijke kennis (, mensen, maar ook dieren), waarbij handelingen zonder hun toesteming of

zelfs tegen hun wil werden verricht, en waarbij met enige regelmaat ook de nodige lichamelijke en

geestelijke schade (bewust) aan de ‘onderzoeksobjecten’ is aangericht. In het verleden kwam deze

praktijk vaker voor, maar Dr. Noordam sluit niet uit dat ook tegenwoordig soms nog slachtoffers met

dergelijke praktijken worden gemaakt. Dergelijke medisch experimentele onderzoeken bestaan al veel

langer, maar met name vanaf de 19e eeuw met de opkomst van de experimentele fysiologie en

bijvoorbeeld de latere bacteriologie is men met steeds meer op mensen gaan experimenteren.

Tot in de jaren zeventig (voor de genoemde cultuur-omslag) werden daar vooral de zwakkeren uit de

samenleving voor gebruikt zoals wezen, ziekenhuis- en psychiatrische patiënten. Het ging daarbij niet

om hun mindere mate tot mondigheid, al speelde dat dan wel mee, maar vooral omdat die mensen

zich daarvoor in een onveilige (geïnstitutionalisserde) omgeving bevonden, waar bovendien een groep

onderzoekers ook makkelijk toegang had tot dat soort groepen van mensen en dus ook meer

gecontroleerde proeven konden doen, wat dan ook meer de onderzoeksresultaten ten goede kwam.

Met name in het tijdvak 1945-1965 zijn er veel gevaarlijke medische experimenten op mensen gedaan,

want er werd door westerse overheden ook flink geïnvesteerd in de medische wetenschap voor.

Met de ontdekking van de penicilline in 1943 (tijdens WO II) kwam men namelijk tot de ontdekking

dat medische wetenschap een leger sterker kan maken. Er heerste daarna een instrumenteel ethos:

net zoals soldaten in een oorlog voor hun vaderland konden sterven, kon mensen dat ook gebeuren in

de geneeskunde in de ‘oorlog’ tegen ziektes en om medische wetenschap vooruit te kunnen brengen.

Met name in de USA zijn er vanaf 1945 vele miljoenen dollars geïnvesteerd geweest hierin, terwijl er

erg weinig geïnvesteerd werd in controle op de manier hoe deze nieuwe medische kennis dan werd

verkregen, waardoor er ook heel gevaarlijke experimenten op mensen plaatsvonden.

Noortje Jacobs noemt vervolgens een aantal voorbeelden van misbruik uit de 20e eeuw: Willowbrook

Hepatitus experiment

(https://science.education.nih.gov/supplements/nih9/bioethics/guide/pdf/master_5-4.pdf), waarbij

geestelijk gehandicapte kinderen van die staatsschool Willowbrook ingespoten werden met het

hepatitus virus om onder andere het verschil tussen serum-hepatitus en infectueuse hepatitus beter

te begrijpen. In de Jewish Cronic Dìsease Hospital Studies (1962) van Dr. Southam werden 22

patiënten geïnjecteerd met levende kankercellen om te kijken of zieke mensen -die geen kanker

hadden- anders reageerden dan gezonde mensen http://ahrp.org/1962-dr-chester-southam-injected-

live-cancer-cells-into-22-elderly-patients-at-jewish-chronic-disease-hospital-in-brooklyn/ . (NB: in 1946

(Neurenberg) werden Duitse Nazi artsen nog veroordeeld wegens moord en marteling en andere

verwerpelijkheden in de naam van medische wetenschap, waardoor met de berechting ook de

Neurenberger Medische Code ontstond. Over de eed van ‘Hyocritus’ gesproken nadien...)

Het meest notoire voorbeeld van medisch misbruik is volgens haar de Tuskegee Syfilis Studie, waar

van 1932 tot 1972 zo’n 600 arme zeer laag geschoolde Afro-Amerikaanse boeren in onwetendheid

werden gehouden betreft hun ziekte syphillus (onder de noemer slecht bloed te hebben). Dit werd

uitgevoerd door artsen van nota bene de public health service (!) om de progressie van het

ziekteverloop bij mannen met een zwarte huidskleur te bestuderen, en om te zien of het ziekteverloop

verschilt per ras. Ze kregen gratis medische zorg en eten en zelfs een gratis begrafenis (om authopsie

te kunnen verrichten), maar ze werden nooit verteld dat ze Syfilis hadden, en ze werden ook niet

behandeld voor hun syphillus, terwijl toen penicilline in 1943 al was uitgevonden, daarna het een

algemeen erkend feit was geworden, dat penicilline een adequaat middel bij bestrijding ervan was.

Er kwamen onder die arme boeren zelfs kinderen ter wereld met aangeboren Syfilis!

http://www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/techniques/tuskegee

Het zijn verschrikkelijke voorbeelden, maar het is niet representatief voor de gang van zaken in een

medisch onderzoek zoals het werd/wordt gedaan. Echter het is wel belangrijk om op te merken, dat

het allemaal onderzoeken waren, die uitgevoerd werden door vooraanstaande artsen op belangrijke

posities èn die zonder veel moeite gepubliceerd konden worden in vooraanstaande medische

tijschriften. Vanaf de jaren zestig is er wel veel meer aandacht vanuit de maatschappij en de overheid

gekomen voor de problematiek van het verrichten van experimentele handelingen op mensen. In veel

landen is er thans een strenge wetgeving en een uitgebreid inspectie-apparaat om juist dit soort

slachtoffers te voorkomen. Echter óók hier in Nederland worden er van tijd tot tijd toch nog in het

nieuws meldingen gemaakt van dergelijke misstanden. Echter door deze ontstane protectie

wetgeving voor patiënten tegen misbruik heeft het probleem met experimenten op mensen zich

verplaatst naar mensen in arme landen. Sonia Shah schreef daar het boek ‘The Body Hunters’ over.

http://soniashah.com/books/the-body-hunters/ (Geen Science Fiction dus, maar Science Horror dus...)

Bij het benoemen van die andere twee factoren, merkte Noortje Jacobs op, dat de volgende spreker

(Dr. Van De Tong) hier vanuit zijn bredere kennis meer over zal toelichten.

Betoog van Anno van de Tong Wat zijn merkwaardige clinische praktijken als medisch historicus

beschouwd binnen de longcirurgie? Longchirurgie deed zijn intrede begin 20e eeuw (1920-30), en het

begin van de ontwikkeling kende een traject met veel slachtoffers. Door de ontdekking van de narcose

en anti-scepcis was het mogelijk om bij mensen te gaan opereren, meer dan een been amputeren (,of

een kogel verwijderen). Maar de patienten waar aan de longen werd geopereerd werd, die gingen in

het begin allemaal dood. Een eerste stap was om de Thorax open te maken. Stap voor stap werd in het

opereren meer mogelijk. Bij een congres in New York (1940) over tuberculose-secties bleek dat als er

een kwap werd verwijderd dan ging 20% van de patienten dood, en als de hele long werd verwijderd

dan ging 40% dood. Geleidelijk aan ging het steeds beter en tegenwoordig is een longoperatie zelfs via

een kijkoperatie mogelijk (micro-chirurgie). `Chirurgie is aldus een empirisch vak. Je kijkt, je doet wat

en je constateert, waarmee de kennis vermeerderd’. Is het acceptabel gezien de omstandigheden

technisch en qua het kennisniveau dat vroeger dan 4 van de 10 patienten dood gingen? Werden ze

niet geopereerd, dan overleden ze aan de tuberculose. Maar belangrijk is wel de verantwoordelijkeid

die een doctor heeft naar een individuele patient toe bij het voorstellen van operatie besluiten. Er

moet geen sprake zijn van lukraak opereren, want de patienten gaan toch dood. De denkpatronen van

een dokter in die tijd waren wel anders dan modernere dokters. Als een patient dreigt te overlijden

kan je grotere risico’s nemen met een operatie.

De eerste harttransplantatie is in Zuid-Afrika uitgevoerd door Christian Bernard, nadat hij vernam over

de aanstaande hartoperatie door Dr. Shimway. Bernard toog naar de Stanford Univeristeit en vernam

(stal) inhoudelijk van het acht jaar voorafgaand onderzoekswerk inzake hartoperartie van Dr.

Shimway. Niet Shimway, maar Bernard kreeg de glitter en glammer status. Het was nog niet eens een

heel bijzondere en moeilijke operatie, en dus ging men overal ter wereld zich bezighouden met

harttransplantaties (1968), maar waar geen aandacht aan werd besteed was het probleem van de

afstoting. Patienten gingen daarna dus dood van de infecties die dan weer onstonden. Na 100

operaties bleek, dat 60% binnen 8 dagen dood was, en de gemiddelde overleving was 30 dagen. En

toen is iedereen ermee opgehouden, behalve dan Dr. Shimway die (voorzichtig) dapper doorging in

zijn laboratorium om toch die hartransplantatie mogelijk te maken. De daad van Bernard werd door

de beroepsgroep wel veroordeeld.

(Kort commentaar Noortje Jacobs: het is een voorbeeld van eerzucht binnen in de tendens van

medisch wetenschappelijke heroiek (voor de dokter dan wel te verstaan) om met iets nieuws te

komen. Vanaf de tweede helft van de 20e eeuw is met het voortschreiden van de kennis van de

geneeskunde heel veel geprotocolliseerd. Tot 1965 was het in Nederland heel goed mogelijk om een

geneesmiddel op de markt te brengen, zonder dat er aparte regelgeving voor was, huisartsen

kregen ze gewoon toegeschoven om uit te proberen met patienten, en zodoende zijn er ook een

paar enorme tragedies geweest in de 20e eeuw. Zo was er begin jaren 60 het Duitse als onschuldige

slaapmiddel op de markt gebrachte Softenon, wat zwangere vrouwen hielp tegen misselijkheid.

Maar al vrij snel werd duidelijk dat als vrouwen Softenion in hun eerste drie maanden van

zwangerschap gebruikt hadden, dat de baby’s die geboren werden vaak ledematen misten.

Wereldwijd zijn er zo’n 10.000 baby’s geboren zonder armpjes of beentjes! Toen ontstond daarna

een beweging tegen die heroische geneeskunde met een roep om strengere richtlijnen. Die heroiek

wordt er als het ware dan een beetje uit geprotocoliseerd. In ieder geval, protocol of niet, iedereen

doet met gebrek aan ervaring zijn eerste clinische operatie op een patient, en dat is ook heroiek.

(Vervolg)

Vooruitgang in de geneeskunde gaat vaak onder druk en tegen de stroom in. Er zijn dingen die

bepaalde artsen wel durven en zien, en anderen niet. Maar het heeft consequenties, want ze betreden

een op dat moment onbekend terrein. Zo was er bijvoorbeeld Dr. Bailey , die de behandeling van een

hartklep tussen linker boezem en kamer (vernauwd en verkalkt door reuma) operatief behandelde

door een gaatje te maken in het kloppend hart, de vinger er dan in steken; en dan die klep open

maakte en de kalkophoping kapot maakte. De eerste drie patienten overleden. De arts overwoog om

er verder van af te zien. Maar als de patienten niet waren geopereerd zouden ze weldra overlijden aan

ernstig hartfalen. Hij plande daarom nogmaals twee operaties maar nu in twee andere ziekenhuizen.

De vierde patient overleed aan een anesteasie-complicatie nog voor Dr. Bailey kon opereren, maar de

vijfde operatie slaagde. En vanaf dat moment zijn er duizenden van die operaties gedaan met heel

veel succes. Hoe moet je die man nou beoordelen? Daarbij dit zijn toch soort de mensen waardoor de

geneeskunde vooruit gaat. Zo zijn er operaties, waar je je echt van afvraagt hoe kom je erop. Een

aneurysma van de grote lichaamsslagader opereren door een prothese in te brengen in de ader via de

lies, of bijvoorbeeld een schildklier opereren via de oksel met een kijkoperatie… Ook medische

vooruitgang heeft mensen nodig, die out-of-the-box kunnen denken.

Soms ga je helemaal de verkeerde kant op. Een voorbeeld daarvan is Dhr. Freeman (hij noemt hem

geen doctor) met zijn lobotomie als psychochirurg. Het begon in Portugal met radioloog Monitz, die

had bedacht om de voorste kwap (waar eenvoudig geformuleerd de persoonlijkheid en het

zelfregulerend vermogen in zit) bij ernstig psychiatrische mensen voorzichtig wat los te halen van de

rest van de hersenen. Soms werkte dat en soms niet. 4% ging dood en heel veel patienten werden

daarna ‘kamerplantjes’. Vervolgens ging in Amerika Dhr. Freeman monomaan duizenden (!) patienten

‘behandelen’, niet met maken van twee gaatjes aan de zijkant, maar met een priem, door deze zonder

verdoving boven de oogkassen links en rechts tegelijkertijd naar binnen te steken.

Te lang doorchirurgeren op leeftijd kan ook een probleem vormen. Zo was er in de eerste helft van de

20e eeuw een chirurgische paus, onaanspreekbaar en met een onaantastbare statuur, die begon te

dementeren en tóch nog stond te opereren. De assisten durfden niks te zeggen als de professor vergat

bij een maagoperatie delen weer met elkaar te verbinden. Ze wachtten dan tot de professor van de

OK af ging, om dan de patient opnieuw open te maken, en de delen dan alsnog met elkaar te

verbinden. Dit uiterste voorbeeld is geen medische fout (!), en het voorbeeld wil ook niet zeggen dat

iedere oudere chirurg van het padje af is en niet meer kan opereren, maar ook tegenwoordig kan dit

nog wel voorkomen, dat artsen te lang doorgaan met het uitoefenen van hun chirurgisch vak.

(Commentaar Noortje Jacobs: Sinds 1998 is er een ethische toetsingscommissie waar eerst

toestemming gevraagd moet worden voor experimenten met mensen, waarbij ook de patient

toestemming moet geven. Die comissie ontstond nota bene op verzoek van artsen zelf! Vanuit de

politiek was er heel lang heel weinig aandacht voor dit soort problematiek. Euthasie en abortus

waren een hot onderwerp, dit onderwerp schoof de politiek gewoon door naar de

Gezondheidsraad, waar dan vijf jaar later dan wel een advies van zal komen etc. polderdenken... In

1963 werden er door de farmaceutische afdeling van Philips Duphar allerlei medische experimenten

met een griepvaccin op psychiatrische patienten verricht, dit werd echter in de politiek met een

enkele kamervraag afgedaan. en dat de uitspraak dat hier advies in nabeschouwing over gevraagd

moet worden. Het is dus echt vanuit de medische beroepsgroep zelf, met artsen die zelf zagen wat

er allemaal in ziekenhuizen gebeurde en dat onderwerp daarom steeds opnieuw op de agenda

zetten, alvorens het onderwerp dan uiteindelijk begin jaren 80 in een stroomversnelling geraakte.

Maar dit kwam vooral doordat men in andere landen wel verder was hierin, en ook eisen stelden

aan artsen in Nederland, die mee wilden werken aan een onderzoek, of geld wilden ergens voor.

Met name Engelse en Amerikaanse instellingen eisten dan, dat zaken dan eerst aan een medische

toetsingscommissie werden voorgelegd. Daarom en toen pas kwam die toetsingscommissie er!

Tot slot merkt Dr. Van De Tong nomaals op dat chirurgeren gebaseerd is op empirie. Het was een hele

omslag voor chirurgen om over te stappen op micro-chirurgie. Men was gewend om op de handen te

kijken , maar met deze ‘nintendo-chirurgie’ zat men ineens opzij naar een beeldscherm te kijken

tijdens de operatie. Tegenwoordig wordt men veel getrained om uiteindelijk zo te kunnen opereren,

maar het voorbeeld geeft aan dat opereren een empirisch vak is: door te doen, wordt men er beter in.

Presentatie Mw. Dr. Mariska Koster. Zij kreeg als laatste het woord over ‘Goede Zorg en het Principe

van niet schaden. Dat ‘niet schaden’ is een van de eerste dingen die men te horen krijgt als men

geneeskunde gaat studeren Primum Non Nocere (Als Eerste Doe Geen Kwaad). En naarmate men wat

verder in de opleiding komt blijkt, dat dit principe met een korreltje zout moet worden genomen,

maar het principe van niet-schaden is wel het eerste wat men te horen krijgt. En in dat veld over de

realiteit van de verstrekte mate van zorg en effectiviteit van geboden zorg gaat het betoog van Dr.

Koster, waarbij gebruik werd gemaakt van een aantal data uit zorgverkerings-statistieken.

Overbehandeling. Meer doen is niet altijd beter. 70% van de artsen kent overbehandeling, en zegt dat

het komt, omdat ze het zo geleerd hebben, en omdat de patient te hoge verwachtingen heeft en niet

accepteert dood te gaan met de bijkomende druk van de familie van zo’n patient op de arts. De

gezondheidsraad vindt echter dat de dokter zelf ook een belangrijke eigen verantwoordelijkheid heeft

hierin. Een grafiek werd vervolgens getoond van vrouwen die in een laatste week van hun leven

werden opgenomen in een ziekenhuis met een uitgezaaide vorm van borstkanker, waarvan je kan

indenken dat een deel van die opnames niet heel erg zinvol geweest zal zijn. En als je bekijkt dat 65%

van de mensen desgevraagd aangeeft graag thuis te willen sterven, dan is dit een verdrietig grafiekje.

Onderbehandeling bestaat ook. Het voorbeeld wordt aangehaald van een arthrose (slijtage)

knieoperatie, waarbij er enorme verschillen waren in aantallen van knieoperaties per ziekenhuis. Zo

opereerde een ziekenhuis wel 300 keer en een ander slechts 50 keer. Als je zo’n grafiek van operaties

bekijkt krijg je het vermoeden dat best wel eens te weinig gedaan wordt, maar ook wel ergens juist te

veel wordt gedaan. Niet elke knie behoeft immers geopereerd te worden. Bij het ene ziekenhuis moet

je moeite doen om een nieuwe knie te krijgen en bij het andere moet je je uit voeten maken want

anders voor je het weet heb je een nieuwe knie te pakken... Echter in dit vergelijk: onderbehandeling

kan je niet meten, want behandelingen die niet worden verricht, worden dan ook niet geregisteerd.

We weten eigenlijk niet wat we doen. Van veel soorten behandelingen weten we eigenlijk niet of het

effectief is. Van slechts 3% weten we behoorlijk zeker dat ze schadelijk zijn (,die desondanks worden

uitgevoerd) en van maar 11% weten we zeker dat ze gunstig zijn voor de patient. Als we nou naar de

richtlijnen kijken van de medische specialisten, dan blijkt dat minder dan de helft van die richtlijnen

gebaseerd is op wetenschappelijk bewijs van niveau 1 of 2. Niveau 1 is of een meta-analyse ofwel

meerdere geanonimiseerde onderzoeken en niveau 2 is een goed opgezet geanonimiseerd

onderzoek. Niveau 3 bestaat uit kleine niet-geanonimiseerde onderzoeksstukjes en niveau 4 is alleen

maar de mening van de expert. Niveau 5 is de mening van iemand die geen expert is, welke we hier

buiten beschouwing laten. In Nederland moet het zorginstituut aan de minister adviseren wat er als

verzekerde zorg in het basis-pakket van de zorgverzekering thuis hoort. Verzekerde zorg moet voldoen

aan de huidige stand van de wetenschappelijke praktijk, maar van de helft weten we niet eens of het

effectief is. En gedeelde besluitvoering blijkt bij te dragen aan betere keuzes voor grotere operaties,

maar ook dat gebeurt niet altijd. De hyperbare zuurstoftank, een heleboel mensen geloven erin, maar

het zorginstituut concludeerde uit onderzoek dat het niet werkt. Retalin het middel tegen ADHD bij

kinderen is niet geregistreerd voor gebruik bij volwassen, maar 75.000 volwassenen gebruiken het.

Laten we proberen onze ego’s opzij zetten en werkelijk de belangen van de patienten voorop te

stellen. Met deze slotopmerking sloot Mw. Dr. Mariska Koster haar betoog. Hierna kwamen alle

sprekers samen naar voren en voerden nog een kleine dialoog over wat besproken was die avond.

Praktijkvariatie werd deels wel onderkend. Er zijn enorme verschillen lokaal aan te wijzen waar een

patient wel en waar die niet zo gauw wordt geopereerd. Dat is (logisch) afhankelijk van de specialist

(zijn visie) in kwestie die ergens werkt. De kunst is rationele geneeskunde. Wat werkt wel? Wat is

noodzakelijk. Maar dat wordt niet altijd op zijn waarde geschat door collegae en ook patienten en

familie. Want er is ook een verwachtingsbeeld naar wat men gewend is te doen of gebruiken.

Een interessant voorbeeld werd vervolgens aangehaald betreft prostaat-kanker operaties. Bij prostaat

kanker behandeling in een vroeg stadium is de overlevingskans vrij groot (95%). De behandeling is of

operatief of met bestralen. Die operatie heeft potentieel nadelen. Je kan er impotent, maar ook

incontinent van worden. En als je daarna twee jaar met volle pampers hebt rondgelopen, dan is de

dankbaarheid voor die operatie wel zo’n beetje verdampt . Nou is er in Duitsland de Martini Kliniek,

onderdeel van de universiteit van Hamburg, waar ze alleen maar dat soort operaties uitvoeren, bijna

2200 per jaar met 10 urologen. Post-operatief is er van incontinentie een percentage van 7% en van

ernstige impotentie 20%. Deze gegevens al jaren bekend, maar in de rest van Duitsland is (blijft) dat

respectievelijk 35 en 48%... Kijk je naar Nederland dan is de minimumnorm voor prostaatoperaties 20

maal per jaar. Dit is in het vergelijk kwantiteit versus kwaliteit. In Nederland wordt niet bijgehouden

door de uroloog hoe het zit met impotentie en incontinentie. En als je de uroloog wijst op het verband

tussen deze operatie veel doen en toename van de kans van slagen, dan volgt (vaak) een hele blanco

blik als reactie; en dat wijst toch op iets anders dan alleen maar het beste willen voor je patient.

Dhr. Van Santen merkt op, dat er wel veel veranderd is in hoe artsen in hun vak staan, maar dat het

wenselijk zou zijn als artsen ook nog meer hun ervaringen zouden uitwisselen. Ook is het belangrijk

om een patiënt een voorgestelde behandeling heel goed uitgelegd wordt ook wat betreft de risico’s,

zodat de patiënt ook echt mee kan beslissen. En in bepaalde situaties ziet 50% van de patiënten dan af

van een behandeling, maar dat is niet als een onderbehandeling te noemen. Kortom er spelen meer

factoren dan cijfers doen voorkomen. Geen enkele arts gaat ’s ochtends aan het werk met het idee

van ‘laat ik er vandaag maar een potje van maken en m’n werk eens niet goed doen’. Het gesprek ging

met voorbeelden nog wat verder in op voor en tegens betreft de voorgaande betogen.

Een belangrijke vraag uit de zaal volgde: “wat is de morele consequentie van de wetenschap dat van

de helft van de behandeling niet zeker is dat ze effectief zijn? De consequentie zou moeten zijn dat

alle medische beroepsbeoefenaars eens duchtig te rade gaan. Want een dertig jaar geleden wisten de

helft van de medische studenten ook al, dat men van de helft van de behandelingen niet wist of deze

nou wel of juist niet nuttig waren. En dat er nu derig jaar later een lijstje ligt van 1300 behandelingen

van de 40.000 waarvan we zels al weten dat ze niet nuttig zijn, dat is eigenlijk een godspe. Hoe kan je

nou volhouden, dat je als medisch deskundige (huisarts, specialist, etc) echt geïnteresseerd bent in je

vak, als het je zo weinig kan schelen wat er voor bewijs ligt voor wat je doet (, als je daar zolang voor

nodig hebt om dat uit te zoeken)? Heel geleidelijk aan oa met richtlijnen komt daar nu wel een beetje

verandering in. Het is de verantwoording van de individuele arts en daarmee ook de verantwoording

van de wetenschappelijke verenigingen. Geneeskunde is niet te vangen in protocollen, het is een

ambacht , want niet alles is meetbaar, maar het heeft wel degelijke enige wetenschappelijke

pretenties, en dat is waar ook de empirische geneeskunde dan ook op stoelt en die handelingsvrijheid

van een arts inperkt. Dat de geeskunde zich tevens begeeft tussen geruststelling en magie, en placebo

en persoonlijkheid van de dokter, dat is ook waar, die dingen bestaan gewoon naast elkaar. Maar de

beroepsgroep zelf zal niet snel evolueren, mede vanwege het autonome handelen van de individuele

arts. De patient moet zich daarom als klant wapenen en zelf zijn keuzes maken betreft de keuze van

behandelaar en behandeling, en daarmee de zorg richten. Daarbij opgemerkt blijft wel het punt dat er

een vertrouwensrelatie moet zijn tussen arts en zijn patient, wat daarbij ook het compas kan zijn.