MRSARon Hendrix, MD. PhD.

Chefarzt microbiology/hygiene/infectiologie

Medisch Spectrum Twente, Enschede, University of Twente, EnschedeUniversity medical centre Groningen, University Munster

Laboratorium Microbiologie Twente-Achterhoek, Enschede

Allianz-Report 2007

Krankenhausinfektionen• In 30-50% der Fälle

vermeidbare Komplikation

• Häufigster Grund: Bakterien

• Antibiotika wirken nicht mehr: Multiresistente Bakterien (z.B. MRSA, MRAB)

• Signifikant erhöhte Sterblichkeit

• Mehrkosten

Kosten für nosokomialen Infektionen

Europäischer Union:• 4.1 Million Patienten• 16.1 Million extra stationäre Aufnahme tagen

jährlich• Extra Kosten: € 7 Billion jährlich

• USA:• 44,000-98,000 toten jährlich• Extra Kosten: $ 17-29 Billion jährlich

MRSA - ha, ca, la

VRE

C. difficile

MDR-Non-fermenterAcinetobacter spp.Pseudomonas spp.

ESBL and KPC(E. coli

Klebsiella)

„The big Five“ of healthcare

Multi-resistenter Erreger:

K.pneumoniae (3rd gen. Ceph. R)E.Coli (3rd gen. Ceph. R)

MRSA

operationellesBeispiel: MRSA

Gründe für die Zunahme von MRSA (Europa)

Selektionsdruck durch Antibiotika Insuffiziente Hygienemaßnahmen:

Klonale Ausbreitung epidemischer MRSA zwischen Krankenhäuser und auch in der Population

Keine Durchführung von aktivem Screening potentiell kolonisierter Patienten (RKI Richtlinie)

Keine Durchführung von MRSA Sanierung Monnet DL et al. 2004 Emerg Infect Dis. 8 Afif, 2002. Am J Infect Control. 30Karchmer et al, 2002. J Hosp Infect. 51 Pittet, et al. 2000. Lancet;356MacKinnon et al. 2000. J Hosp Infect. 46 Karchmer et al. 2002. J Hosp Infect. 51Diller et al. 2008. Int J Hyg Environ Health :8

MRSA mortality comes On top of the “standard” S.aureus epidemiology

S.AureusMortalität

MRSAMortalität

Effect on patient outcome (death)Effect of MRSA bacteremia versus S.aureus bacteremia

Cosgrove CID 2003;36:53-9

Rein Ökonomische Effekte (1)

MRSA Besiedlung bei stationäre Aufnahme:(MRSA Besiedlung versus S.aureus Besiedlung)

Risiko auf eine post operative Wundinfektion:

S.aureus Besiedlung: 2%

MRSA Besiedlung: 25% (Relative Risk: 13)

(Davis CID 2004;39:776-82)

Rein Ökonomische Effekte (2)

Risiko auf eine post-operatieve wund Infektion(MRSA Infektion versus S.aureus Infektion)

Stationäre Aufnahme dauer: 5 tage extra

Extra kosten: 2 mahl mehr (+ € 20.000)

(Engeman CID 2003;36:592-8)

overall impact (very conservative)

For example a division of surgery

25% patients admitted are S.aureus carriers

10% of MRSA carriers become “problem patients”

Extra costs per “problem patient”: € 5.000,-

Secondary transmission rates: 0,5-2

MRSA prevalence: 0-20%

5.000 admissions per year

(community hospital with 300 beds and 10.000 admission annually)

Extra costs at different levels of MRSA colonization on admission

%% MRSA

number MRSA

carriers

number problem patients

extra costs sec transmission

rate

number extra MRSA

carriers

extra problem patients

extra costs

preventable

total costs

0% 0% 0 € 0 1 0 0 € 0 € 02 0 0 € 0 € 0

5% 62 6 € 30.000 0,5 31 3 € 15.000 € 45.0002 124 12 € 60.000 € 90.000

10% 124 12 € 60.000 0,5 62 6 € 30.000 € 90.0002 248 24 € 120.000 € 180.000

15% 188 18 € 90.000 0,5 94 9 € 45.000 € 135.0002 376 37 € 185.000 € 275.000

(more likely these costs will be up to 5 times higher)

MRSA - ha, ca, la

VRE

C. difficile

MDR-Non-fermenterAcinetobacter spp.Pseudomonas spp.

ESBL and KPC(E. coli

Klebsiella)

Wahrscheinlich gleiche kosten ebene

Und Ist das derEuropäischer Zukunft ?

NO !!We can do better !!

Gibt es noch Hoffnung für Europa?

(mit oder ohne Griechenland MRSA: 40%)

Ja!!• The Dutch-Scandinavian paradox• Das Französische Beispiel• Euregio Twente-Münsterland

Hintergrund:

Multi resistenter Keimeim Alltag

„the infection control system“

The infection control system

Susceptible population resistant clones spread

expansionexposure selection

Antibioticuse

Hygienemeasures

MDR-bug-carrier

Care facility(hospital 1)

Care facility(nursing home)

Care facility(hospital 2)

Care facility(hospital)

Care facility(rehab clinic)

Community(CA-MRSA)

Lifestock(vet-MRSA)

Healthcare system

?????

NiedergelasseneHausarzt

The infection control system

Susceptible population resistant clones spread

expansionexposure selection

Antibiotic misuse Bad Hygienic practice

MDR-bug-carrier

Susceptible population resistant clones spread

Antibiotic misuse Bad Hygienic practice

screening

diagnosticsControlled antibiotic prescription Hygienic protocols

The infection control system interventions:

Infection control Antibiotic stewardship

Diagnostics, screening

Controlled antibiotic prescription Hygienic protocols

search

controlrestrict

Infection control triangle:

Gibt es noch Hoffnung für Europa?

Ja!!• The Dutch-Scandinavian paradox

(wie schaffen es die Holländer und die Skandinavier ?)

• Das Französische Beispiel• Euregio Twente-Münsterland

„The dutch-scandinivian Paradox“

„Search and destroy“

Oder besser: search, control and follow

Search: MRSA Risiko Kategorien

Kategorien:1. Bewiesen MRSA Besiedelung/

Infektion 2. Hohes Risiko auf MRSA

Besiedelung (Ausland)3. Niedriches Risiko auf MRSA

Besiedelung4. Kein Risiko auf MRSA

BesiedelungDiese Kategorien sind für Patienten und

Personal gleich

Control: Patienten und personal

Patienten Kategorie 1 und 2:• Strickte Isolation:

– Einzel zimmer mit unterdrück und schleuse

– Schutz Kleidung– abstriche

Personal Kategorie 1 und 2:• Keine Verpflegung von Patienten bis

MRSA negativ

Follow:

follow-up von MRSA besiedelte Patienten (80% wird innerhalb von 12 Monate wieder aufgenommen)

• Ear-mark MRSA besiedelte Patienten• erzähle bei übergaben das ein Patient

MRSA besiedelt ist• Versuche den MRSA besiedelte Patient zu

sanieren und ebenso fuhr Personal

WWW.MRSA-net.eu

Gibt es noch Hoffnung für Europa?Ja!!

• The Dutch-Scandinavian paradox• Das Französische Beispiel• Euregio Twente-Münsterland

Antibiotika und Probleme

country Antibioticconsumption

Netherlands 8,9Denmark 11,3Sweden 13,5Germany 13,6Belgium 26,7Portugal 28,8Spain 32,4France 36,5

ESAC data 2004DDD/1000 inhabitant days(European Surveillance Antimicrobial Consumption)

Only very few new antibiotics are in the pipeline

The next 10-20 years Practically no new antibiotics will be available!

Frankreich:

Massiver AufklärungCompagnien Bevölkerung

(AB-verbrauch)

Gibt es noch Hoffnung für Europa?Ja!!

• The Dutch-Scandinavian paradox• Das Französische Beispiel• Euregio Twente-Münsterland

• Cross border regio slide

Cross border infection controlEUREGIO MRSA-net, Project coordinators

Hauptzielen MRSA-net:

• Key-leaders: Aufklärung und zusammenbringen (netze aufbauen)

• Qualität Siegel• MRSA case-management• Epidemiologisch Plattform• Unterstützung Patienten und professional

Decolonization of MRSA carriers:

Decontamination procedure:• 5 days treatment with:

– Skin and hair desinfection:• Daily use of: povidon-iodine shampoo or

chlorohexidine scrub– Nose disinfection:

• Mupirocine

• 2-4 days no treatment and than again MRSA cultures are taken

• If this procedure doesn’t work systemic antibiotics are added

12 Monats-MRSA Case-Management

Andreas Kintrup, Dr. Nierhoff (Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe)

Recall !

EUREGIO Sonderziffern:

90830: MRSA-Patient Besiedlung+Infektion Beratung, Diagnostik, TherapiePraxisbesonderheit

32006: AbstricheWirtschaftlichkeitsbonusneutral !

80033: KontaktpersonenKeine Praxisgebühr für Screening

Problem: wer bezahlt?

MRSA decolonization was not reimbursed !!

Muprirocin receipts at pharmacy for outpatients in the EUREGIOJan to Jun 2005 (n = 32)

Muprirocin receipts at pharmacy for outpatients in the EUREGIOJan to Jun 2008 (n = 265)

Kreis Praxen Patienten Sanierungs versuch

Sanierung erfolgreich

Borken 21% 81 46 46

Steinfurt 25% 175 111 94

Warendorf 14% 79 51 45

Coesfeld 15% 99 76 65

Münster 25% 91 57 55

EUREGIO 100% 525(100%)

338(64%)

303(90%)

Ambulant MRSA case management

208 Arztpraxen: 54%Hausärzte46% Fachärzte

Sanierungsversuch:64%Sanierungserfolg: 90%

MRSA Im Euregio

MRSA-Blutkulturen in der Euregio (De)

(Daten: vorläufige Trendanalyse)

ww.mrsa-net.eu

47

veröffentl. am 18.11.2008

EurSafety Health-netEuregional network for patient safety and infection

control

www.eursafety.eu

5 Euregios (4+1)

38 Kreise/Regios

19,2 Mio. Einwohner

32 ÖGD/GGD

12 Expertenzentren

ca. 300 Krankenhäuser

Projektgebiet

the Dutch Scandinavian paradox

Haupt Faktoren für erfolg:

• Screening von Risiko Patienten (search)• Strenge Isolation Maßnahmen (Control)• Sanierung Patienten mit MRSA (destroy,

follow)• Strenge Antibiotika-Politik (Restrict)

(wie schaffen es die Holländer)

EUREGIO Qualitätssiegel (EQS)

1

2

3

4

5

MRSA‐Prävention, Screening

MRE/Rationaler Antibiotikaeinsatz

Hygienepersonal

Weiterbehandlung

Versorgungsnetz

Hartelijk bedankt! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

thank you for your attention!

On behalf of all contributors:

Intervention: Hand hygiene:

Harrington (infect control hosp epidemiol 2007;28::837-44)

• 80% reduction of MRSA-STRGagne (j hosp infect 2010;75:269-72)

• 50% reduction of MRSA-STRCummings (infect control hosp epidemiol 2010;31:357-64)

• 200 bed hospital situation:• 1,0% increase in hand hygiene compliance: cost

reduction of $ 39.000