Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van ...€¦ · wat het lichaam nodig heeft....

Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van

Promotor:

Copromotor:

Begeleider:

2

A B S T R A C T

Hoewel Mindfulness-Based Stress Reduction vandaag de dag veel aandacht geniet, is

het empirisch onderzoek naar de werkingsmechanismen van deze interventie

bijzonder schaars. Het doel van de huidige studie was drievoudig. Vooreerst werd het

effect van een Mindfulness-Based Stress Reduction programma op het subjectieve

welzijn nagegaan bij Vlaamse vrouwen, hersteld van borstkanker. Daarnaast werd

gepoogd de werkzame factoren van een dergelijke interventie te identificeren door na

te gaan of het trainingseffect gemedieerd werd door mindfulnessvaardigheden en

enkele geselecteerde transdiagnostische factoren. Ten derde werd nagegaan of de

grootte van dit trainingseffect varieerde naargelang de baseline scores van

participanten op bovenstaande variabelen. Een MBSR training van acht sessies werd

aangeboden aan negenenvijftig participanten. Een pre- en postmeting werd uitgevoerd

voor de eerste trainingssessie en na de laatste sessie. Drie uitkomstmaten werden

afgenomen, namelijk de Positive and Negative Affect Scale, de Short-Form Health

Survey en de Hospital Anxiety and Depression Scales. Drie mindfulnessvaardigheden

werden gemeten, namelijk de Mindful Attention and Awareness Scales, de Acceptance

and Action Questionnaire-II en de Self-As-Context Scale. Als laatste werden drie

instrumenten afgenomen die peilden naar transdiagnostische factoren, namelijk de

Perseverative Thinking Questionnaire, de Cognitive Avoidance Questionnaire en de

Cognitive Fusion Questionnaire. Het effect van een MBSR training op subjectief welzijn

bleek gemedieerd te worden door een stijging in mindfulnessvaardigheden en een

daling in transdiagnostische factoren. Bovendien bleken individuen met een lagere

baseline score op mindfulnessvaardigheden en een hogere score op de geselecteerde

transdiagnostische factoren een groter effect van de training te ondervinden.

3

V O O R W O O R D

De keuze van het onderwerp voor je scriptie is geen makkelijke keuze. Zelfs indien je

een vastberaden keuze kon maken, lag het onderwerp dat je werd toegewezen, helaas

niet in eigen handen. Hoewel deze scriptie aanvankelijk niet mijn eerste keuze was,

heb ik me zeer aangenaam laten verrassen. Tijdens de literatuurstudie van deze

scriptie kwam ik in aanraking met een bijzonder boeiend theoretisch en

behandelmodel, namelijk Acceptance and Commitment Therapy. Ook na deze

literatuurstudie bleef ik me in het kader verdiepen, met het oog op een doorleefde

therapeutische insteek in de latere praktijk. Deze thesis wekte niet alleen mijn

interesse voor dit veld, maar vormde het startblok van waaruit ik me in dit

gedachtegoed stortte. Terugblikkend besef ik hoeveel deze verrijking de afgelopen

twee jaren voor me heeft betekend. Nu deze scriptie geschreven, geprint en

gebundeld is, blik ik terug op het proces dat daaraan vooraf ging. Het was weliswaar

een proces met ups en downs, met boeiende en minder interessante componenten.

Het blijven energie opbrengen om verder te werken, heb ik niet alleen aan mezelf te

danken. Dankzij een meer dan ondersteunende thuisbasis kon ik steeds ergens terecht

voor een goede babbel of een peptalk. Bovendien ervoer ik de afgelopen twee jaar een

bijzondere solidariteit onder mijn medestudenten. Het was steeds fijn om te zien hoe

iedereen elkaar telkens een hart onder de riem stak om toch door te gaan en er het

beste van te maken. Op die manier voelde dit laatste masterjaar niet aan als een

eenzaam parcours, maar eerder als een collectieve verwezenlijking.

4

Inhoudstafel

1. Inleiding

1.1. Borstkanker

1.1.1. Borstkanker in cijfers.

1.1.2. De biologie van borstkanker.

1.1.2.1. Normale celgroei en gezwelgroei.

1.1.2.2. Indelingen van borstkanker.

1.1.3. Detectie van borstkanker.

1.1.4. Behandeling van borstkanker.

1.1.5. Het biopsychosociaal model

1.1.5.1. Coping

1.2. Mindfulness-Based Stress Reduction

1.2.1. Mindfulness : een korte historiek.

1.2.2. Mindfulness-Based-Stress Reduction.

1.3. Transdiagnostiek

2. Probleemstelling

3. Methode

3.1. Participanten

3.2. Apparatuur

3.3. Experimentele taak en vragenlijsten

3.3.1. Afhankelijke variabelen.

3.3.2. Mindfulnessfactoren.

3.3.3. Transdiagnostische factoren.

3.4. Procedure

3.4.1. Mindfulness-Based Stress Reduction programma.

3.4.2. Dataverzameling.

3.4.3. Statistische analyse.

4. Resultaten

4.1. Descriptieve statistieken

4.2. Het effect van MBSR op subjectief welzijn

4.3. Mediërende factoren in het effect van MBSR op welzijn

4.4. Modererende factoren in het effect van MBSR op welzijn

5. Discussie

6. Referentielijst

5

Inleiding

Borstkanker

Borstkanker in cijfers. Borstkanker is een vorm van kanker die heden ten dage zeer

veel vrouwen lijkt te treffen. Wanneer men de objectieve cijfers hieromtrent naslaat, blijkt dit

een correcte observatie te zijn. Iedere dag krijgt een tiental vrouwen in Vlaanderen de

diagnose van borstkanker. Volgens de Stichting Kankerregister worden in België jaarlijks

ongeveer negenduizend nieuwe gevallen van borstkanker geregistreerd. Borstkanker is

daarmee de meest frequent voorkomende vorm van kanker bij vrouwen in België. Wanneer

men de prevalentiecijfers nagaat, blijkt dat één op negen vrouwen de diagnose krijgt op een

bepaald moment in haar leven (Cancer Prevalence in Belgium, 2010). Borstkanker is bijgevolg

een ziektebeeld dat een zeer prominente plaats inneemt in het medische landschap van

vandaag.

De oorzaak van borstkanker is tot op heden nog onbekend, maar uit onderzoek is

reeds een aantal belangrijke risicofactoren gebleken. Vooreerst is het eerder

doorgemaakt hebben van borstkanker relevant. De kans op een nieuwe maligniteit bij

een patiënt die reeds mammacarcinoom gehad heeft, is vijfmaal groter dan bij iemand

bij wie het de eerste maal voorkomt. Familiale belasting kan eveneens relevant zijn bij

de inschatting van het risico op borstkanker. Er wordt geschat dat 5% van alle

mammacarcinomen gevolg zijn van een erfelijke aanleg. Afhankelijk van het aantal

familieleden bij wie borstkanker vastgesteld is, wordt het risico mede ingeschat. De

erfelijke vorm van borstkanker werd in onderzoek reeds geassocieerd met

verschillende genen. Zo is het mogelijk om patiënten met een verhoogd genetisch

risico aan te duiden. Twee gekende genen die gelinkt zijn aan borstkanker zijn BRCA1

op chromosoom zeventien en BRCA2 op chromosoom dertien. Daarnaast blijkt leeftijd

een belangrijke factor te zijn. Hoe jonger men is op het moment van de diagnose, hoe

groter het risico op een ernstige vorm van borstkanker. Borstkanker vóór de leeftijd

van twintig jaar is zeer uitzonderlijk, vóór het dertigste levensjaar is dit zeldzaam, maar

vanaf die leeftijd stijgt de incidentie. Vijfenzeventig percent van borstkankerpatiënten

is ouder dan vijftig jaar. Er zijn ook geografische verschillen : vrouwen in de westerse

wereld hebben een twee- tot viermaal grotere kans op het ontwikkelen van

6

borstkanker dan vrouwen in Afrika of Azië (Van De Velde et al, 2005). Hoewel de

precieze etiologie van borstkanker tot dus ver nog ongekend is, heeft men reeds een

aantal risicofactoren gedetecteerd aan de hand waarvan men toch enige

voorspellingen kan maken op groepsniveau.

Na deze sectie omtrent de epidemiologie en morbiditeit van borstkanker, wordt de

focus gericht op de biologie. Mits het huidige onderzoek zich focust op vrouwen die de

diagnose van borstkanker kregen, is een minimum aan kennis omtrent het ontstaan,

de ontwikkeling en de behandeling van de ziekte essentieel.

De biologie van borstkanker.

Normale celgroei en gezwelgroei. Groei en differentiatie van cellen zijn

essentiële eigenschappen van levende organismen. Onder normale omstandigheden

gebeuren deze processen op gecontroleerde wijze, maar wanneer hier een verstoring

optreedt, kan dit leiden tot de ontwikkeling van kanker. Celproliferatie, ook celgroei

genoemd, verwijst naar het proces waarbij nieuwe dochtercellen ontstaan uit een

moedercel. Uit één moedercel ontstaan twee nieuwe dochtercellen. Zo ontstaat nieuw

weefsel in het lichaam. Celproliferatie gebeurt continu: voortdurend sterven oude

cellen af (apoptose) en worden zij vervangen door nieuw aangemaakte cellen. Een

normale groei van cellen is echter gecontroleerd en wordt gereguleerd afhankelijk van

wat het lichaam nodig heeft. De celgroei kan ook versnellen in respons op de

behoeften van het lichaam (Bosman & Krieken, 2005). De epitheelcellen van de huid

reproduceren zich bijvoorbeeld voortdurend om die huidcellen te vervangen die

beschadigd zijn geraakt door de externe omgeving. Echter, wanneer men een wonde

heeft op de huid, zal de celdeling sneller verlopen om de wonde sneller te genezen

(Anderson & Braun, 2011). Celdifferentiatie is het proces waarbij cellen ontwikkelen en

zich meer en meer specialiseren in de richting van een specifieke functie. Stamcellen

bijvoorbeeld, zijn cellen die nog tot eender welke soort cel kunnen uitgroeien en

eender welke functie kunnen gaan uitoefenen. Naarmate een cel zich meer

differentieert, verliest zij haar flexibiliteit en mogelijkheid tot aanpassing, maar wint zij

aan vermogen om een specifieke fysiologische functie uit te voeren. Ook hier is een

nauwkeurige balans essentieel. Een gereguleerd evenwicht tussen het aantal

7

gedifferentieerde en ongedifferentieerde cellen zorgt ervoor dat de homeostase in het

lichaam behouden wordt. Wanneer iemand bijzonder veel bloed verliest bijvoorbeeld,

worden dochtercellen aangestuurd te differentiëren tot rode bloedcellen om te

compenseren voor het bloedverlies (Anderson & Braun, 2001). Celproliferatie en

–differentiatie zijn bijgevolg twee cruciale processen die het weefsel in het lichaam van

levende organismen onderhouden. Een verstoring in deze mechanismen kan

aanleiding geven tot ernstige gevolgen.

Kanker is niet één ziekte, maar een heterogene verzameling van aandoeningen die

gekenmerkt worden door een verstoorde celgroei en/of celdood en differentiatie,

waardoor een pathologische celgroei optreedt. Celproliferatie, apoptose en

differentiatie staan onder controle van genen, groeifactoren, voeding en stimulering

door de externe omgeving. Het ontstaan van kanker begint met een onherstelde

mutatie van die genen die verantwoordelijk zijn voor bovenstaande drie mechanismen.

Er ontstaat een verstoring in celdifferentiatie, wat betekent dat de cel zijn eigen,

specifieke functie niet langer kan uitoefenen en dat zij niet afsterft wanneer dat nodig

is. Daarnaast is ook de celproliferatie ontregeld : celdood en celdeling zijn niet langer

in balans. Dit resulteert in een overmatige groei van cellen of in een verminderde

apoptose. Er worden dus meer cellen gevormd dan er afsterven (Anderson & Braun,

2001) en zo kunnen tumoren zich ontwikkelen in het lichaam.

Indelingen van borstkanker. Vooreerst kunnen de meeste types van

tumoren onderverdeeld worden in de zogenaamde goedaardige en kwaadaardige

tumoren. Deze indeling wordt doorgevoerd op basis van de locatie van de tumor en de

toestand van het weefsel waarin deze ontstaan is (Anderson & Braun, 2011). De term

“kanker” wordt echter enkel gebruikt voor het aanduiden van kwaadaardige of

maligne gezwellen (Bosman & Van Krieken, 2005). Een goedaardig gezwel blijft

gelokaliseerd en vertoont nog sterke gelijkenissen met het weefsel van oorsprong.

Deze cellen gaan overmatig groeien, maar zij blijven in staat hun functie uit te oefenen

(Anderson & Braun, 2001). Een goedaardige tumor is meestal duidelijk begrensd en

ingekapseld en groeit aan een traag tempo (Bosman & Van Krieken, 2005). Wanneer

patiënten de boodschap krijgen dat het gaat om een goedaardige tumor, is dit voor

8

velen schijnbaar geruststellende informatie. Echter, een goedaardige tumor is niet

altijd ongevaarlijk! Wanneer goedaardige gezwellen te groot worden, kunnen zij

nabijgelegen structuren beschadigen, vitale functies verhinderen en zelfs sterfte tot

gevolg hebben (Anderson & Braun, 2001). Een kwaadaardig gezwel groeit sneller en is

invasief, de tumor infiltreert in omliggende weefsels. Dergelijke tumoren kunnen zich

ook verspreiden naar andere locaties in het lichaam via de bloedbaan of via het

lymfesysteem. Deze cellen vertonen eveneens geen gelijkenis meer met het weefsel

van oorsprong (Anderson & Braun, 2001). Kwaadaardige tumoren hebben geen

duidelijke, maar een onregelmatige begrenzing (Bosman & Van Krieken, 2005). Deze

indeling in goedaardige en kwaadaardige gezwellen geldt voor tumoren in het

algemeen, en dus ook voor tumoren die ontstaan in het borstweefsel. Daarnaast kan

men borstkanker indelen in verschillende types, afhankelijk van waar de tumor

ontstaan is. Wanneer de tumor ontstaat uit het epitheel van de ductuli van de borst, in

de melkafvoergangen, spreekt men van ductale borstkanker. Een ductaal carcinoom

dat infiltreert en zich verspreidt naar de lymfknopen, noemt men een medullair

carcinoom. Indien de tumor zich ontwikkelt in de lobuli, de melkklieren in de borst,

spreekt men van lobulaire borstkanker. Vervolgens kan men borstkanker categoriseren

naargelang de mate van infiltratie van de tumor in omliggende weefsels. Vijftien tot

twintig percent van borstkankertumoren zijn niet-invasief, wat betekent dat zij (nog)

niet buiten de grenzen van het weefsel van oorsprong gegroeid zijn. In dit geval

spreekt men van carcinoma in situ. De tumor kan echter verder groeien dan het

weefsel van oorsprong en infiltreren in omliggend weefsel. Dergelijke tumoren noemt

men invasief of infiltrerend (Van de Velde, Schornagel & Bartelink, 2005). Een laatste

belangrijke indeling van borstkanker is afhankelijk van het stadium van vordering. Deze

indeling in stadia maakt men op basis van het internationaal gestandaardiseerd TNM-

systeem. “T” duidt de grootte en verspreiding van de tumor aan met een cijfer tussen

0 en 4. Met de letter “N” geeft men de verspreiding aan van de kankercellen naar de

lymfknopen. Dit gebeurt met een cijfer tussen 0 en 3. “M” staat voor metastase en

geeft aan in welke mate de kankercellen zich verspreiden naar andere cellen van het

lichaam met het cijfer 0 of 1 (Anderson & Braun, 2001). Deze drie waarden worden

9

nadien gebundeld om het stadium van de kanker te bepalen, gaande van stadium 0 tot

stadium IV. Stadium 0 omvat de vroegste vorm van borstkanker. In stadium I is de

diameter van de tumor kleiner dan twee centimeter en heeft de kanker zich niet

verspreid buiten de borst. Een tumor in stadium II is groter dan twee centimeter en

heeft zich verspreid naar de lymfknopen in de oksel. In stadium III zijn tumoren groter

dan vijf centimeter en hebben deze zich verspreid tot de lymfknopen in de oksel.

Hiertoe behoren ook tumoren die zich verspreiden tot de huid, borstwand of

inwendige lymfknopen van de borst. In stadium IV heeft de kanker zich uitgezaaid naar

andere organen in het lichaam (Borstkanker, 2013). Men kan tumoren dus volgens

verschillende indelingen categoriseren. De specificaties die met deze indelingen

geassocieerd zijn, zijn van belang voor een nauwkeurig aangepaste behandeling.

Detectie van borstkanker. Borstkanker kan men via verscheidene methoden

detecteren. Vroeger werden tumoren in de borst vaak door de patiënt zelf ontdekt per

toeval of via zelfonderzoek. Andere verdachte symptomen zijn onder andere

intrekkingen van de huid of de tepel en veranderingen in de contour van de borst (Van

De Velde et al, 2005). Vandaag is echter een breed scala aan moderne technieken

voorhanden waarmee men borstkanker nauwkeurig en in een vroeg stadium kan

detecteren. Een tumor die men zelf kan voelen, heeft echter reeds de omvang van een

knikker, terwijl men bij een mammografie reeds tumoren kan zien ter grootte van een

rijstkorrel (Actiegids Vlaams Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker, 2007). Hoewel het

zeker nuttig is om regelmatig zelfonderzoek uit te voeren, zijn nauwkeurigere

screeningstechnieken zoals een mammografie te verkiezen boven zelfonderzoek.

Een belangrijke screeningsmethode is de mammografie, waarbij men een röntgenfoto

van de beide borsten maakt. Het borstweefsel wordt samengedrukt tegen een

röntgendetector en vanuit verschillende richtingen worden opnames gemaakt. Vanaf

vijftigjarige leeftijd worden vrouwen uitgenodigd voor een tweejaarlijkse

mammografie als screening voor borstkanker. In België is dit onderzoek tussen de

leeftijden van vijftig en negenenzestig gratis (Actiegids Vlaams Bevolkingsonderzoek

naar Borstkanker, 2007). Drie vierden van borstkankerpatiënten zijn immers ouder dan

vijftig (Van De Velde et al, 2005). Patiënten buiten deze leeftijdscategorie kunnen via

10

medisch voorschrift ook een mammografie laten uitvoeren (Actiegids Vlaams

Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker, 2007). In de laatste decennia heeft deze

screening reeds een duidelijke impact gehad op de mortaliteit door borstkanker. Uit

onderzoek bleek dat borstkankerscreening de mortaliteit kan reduceren met 25 tot

30% (Schopper & De Wolf, 2009). Soms wordt, aansluitend bij de mammografie, nog

een echografie van de borst gemaakt, om bepaalde structuren in de borst nog

nauwkeuriger te kunnen beoordelen. Indien men een afwijking vaststelt, kan een

punctie of naaldbiopsie volgen. Bij een punctie worden via een dunne naald cellen uit

het verdachte weefsel opgezogen. Een naaldbiopsie bestaat uit het wegnemen van een

stukje weefsel met een dikkere naald. In laboratoriumonderzoek kan bepaald worden

of het gevonden weefsel goed- of kwaadaardig is. Indien de diagnose van borstkanker

gesteld wordt, kunnen nog andere onderzoeken volgen om te zien of er mogelijk

uitzaaiingen zijn elders in het lichaam (Borstkanker, 2014).

Behandeling van borstkanker. Eens de aard, locatie en eventuele verspreiding

van de tumor gekend zijn, wordt het behandelplan opgesteld door een multidisciplinair

overleg van artsen. Hierbij houdt men rekening met de grootte en eventuele infiltratie

van de tumor, uitzaaiingen in de lymfeklieren en/of andere organen, de biologische

kenmerken van de tumor en de algemene conditie en leeftijd van de patiënt

(Borstkanker, 2014). Het betreft een zeer complexe beslissing waar men heel wat

factoren in rekening dient te nemen. Hier onder wordt een overzicht geboden van de

meest courante behandelingen van borstkanker, de betreffende procedures en

eventuele bijwerkingen daarvan.

Een eerste stap in de behandeling is om, indien nodig, zo veel mogelijk aangetast

weefsel chirurgisch uit de borst te verwijderen. Soms wordt een borstsparende

operatie uitgevoerd, waarbij men enkel de tumor en een marge van gezond

borstweefsel wegneemt. Soms moet de borst echter integraal worden verwijderd, al

dan niet samen met de lymfklieren in de oksel. Deze procedure wordt een

mastectomie genoemd. Na deze borstamputatie kan geopteerd worden voor een

borstprothese of borstreconstructie (Borstkanker, 2014).

11

Al dan niet na het ondergaan van een dergelijke chirurgische ingreep, starten veel

patiënten met een programma van chemotherapie. Hier betreft het een

geneesmiddelenkuur die kankercellen vernietigt of de groei daarvan afremt. Adjuvante

chemotherapie kan na de chirurgische ingreep toegediend worden en is bedoeld om

preventief het risico op herval na de operatie te verkleinen. Soms wordt

chemotherapie vóór de operatie toegediend , om het gezwel te verkleinen, waarbij

men spreekt over neo-adjuvante therapie. Chemotherapie tast echter niet enkel de

kankercellen, maar ook gezonde cellen aan, waardoor de gekende bijwerkingen

kunnen optreden. Deze kunnen zijn: vermoeidheid, misselijkheid, braken, verminderde

eetlust, ontstoken mond,… Deze bijwerkingen en de mate waarin zij zich manifesteren

variëren van patiënt tot patiënt en kunnen vaak worden gereduceerd, mits gepaste

medicatie. Naast chemotherapie, krijgen veel patiënten ook radiotherapie toegediend,

de zogenaamde bestralingstherapie. Deze behandeling bestaat uit het toedienen van

ioniserende stralen die de kankercellen doden die mogelijks na een operatie nog in de

borst- of klierstreken zijn achtergebleven. Deze straling kan zowel uitwendig als

inwendig worden toegediend. In het geval van borstkanker wordt echter meestal

geopteerd voor uitwendige bestraling. Ook bestraling heeft echter zijn bijwerkingen.

Hoewel men de toegediende dosis en bestralingsvelden steeds nauwkeurig aanpast

om zo weinig mogelijk gezond weefsel te beschadigen, kan roodheid of gevoeligheid

van de huid optreden. Ook vermoeidheid is een frequent voorkomende bijwerking

(Borstkanker, 2014).

Indien er sprake is van metastase of uitzaaiing van de kankercellen, opteert men vaak

voor een doelgerichte therapie. Deze behandeling bestaat uit medicijnen die

doelgericht de uitgezaaide kankercellen aanpakken. Hiermee tracht men de metastase

af te remmen of te stoppen. Een tweetal gekende medicijnen zijn Herceptine en

Pertuzumab. Omdat deze behandeling zich specifieker richt op kwaadaardige cellen,

worden op deze manier meer gezonde cellen gespaard. Bijgevolg ervaren patiënten

hier minder bijwerkingen dan bij de klassieke vorm van chemotherapie (Borstkanker,

2014).

12

Hoewel reeds verscheidene effectieve behandelmethoden beschikbaar zijn, is de kans

op genezing bij borstkanker afhankelijk van een aantal factoren. Vooreerst is de ernst

van de ziekte op het moment van de diagnose erg belangrijk. Hieronder verstaat men

onder meer het stadium van de tumor. Daarnaast zijn de leeftijd van de patiënt, de

grootte van de tumor, eventuele aanwezigheid van uitzaaiingen en het effect van de

behandeling voorspellende parameters. Algemeen kan men stellen dat een kleinere

omvang en een vroegere detectie van de tumor geassocieerd is met een betere

prognose. Daarnaast geldt dat hoe verder de borstkanker gevorderd is, hoe slechter de

prognose zal zijn. Een belangrijke noot hierbij is dat overlevingscijfers slechts een

statistische kans bieden voor een groep patiënten met een specifiek tumortype en

stadium. Daarnaast gaat het om een probabiliteit op groepsniveau. Een exacte

voorspelling van wat in het specifieke geval van één patiënt zal gebeuren, kan men hier

niet mee maken. De kans op genezing voor één specifieke patiënt kan bijgevolg nooit

gegarandeerd worden (Borstkanker, 2014; Van de Velde et al., 2005).

Het biopsychosociaal model. Het doormaken van kanker is een stressvolle

gebeurtenis die een enorme impact heeft op verschillende belangrijke levens-

domeinen. Uit een onderzoek door Dunkel-Schetter, Feinstein, Taylor en Falke (1992)

bleek dat onzekerheid over de toekomst, fysieke beperking, pijn en sociale problemen

belangrijke bronnen van stress zijn bij kankerpatiënten. Zelfs na het beëindigen van de

behandeling blijft dit een ingrijpende ervaring. Vrouwen die borstkanker hebben,

ervaren een grote variëteit aan symptomen ten gevolge van de ziekte of de

behandeling. Wanneer de behandeling beëindigd is, kunnen psychologische

symptomen van stress, angst, depressie, angst voor herval en verminderd cognitief

functioneren optreden. Ook fysieke symptomen zoals pijn, vermoeidheid en

slaapklachten kunnen aanwezig zijn (Dodd, Miaskowski & Paul, 2001; Esper & Heidrich,

2005). Uit een studie door Lengacher en collega’s (2011) bleek dat patiënten die

borstkanker overleefden ook na het beëindigen van de behandeling deze symptomen

blijven ervaren. Ook op lange termijn blijven de effecten van borstkanker en de

behandeling daarvan op de levenskwaliteit van patiënten zich manifesteren. Indien

men deel uitmaakt van een partnerrelatie, kan de ziekte ook een sterke impact hebben

13

op het relationeel en seksueel functioneren van patiënten (Kornblith & Ligibel, 2003;

Ganz et al., 2002). Uit bovenstaande bevindingen blijkt dus dat de diagnose en

behandeling van borstkanker een zware belasting met zich mee brengen, zowel op

fysiek als op psychologisch en sociaal niveau.

Objectieve, wetenschappelijke kennis over het biologische luik van borstkanker is

vanzelfsprekend van essentieel belang bij de opstelling en implementatie van

effectieve zorg en behandeling voor patiënten. Maar zoals bovenstaande studies

aantonen, spelen meer factoren een rol dan enkel het biologische aspect. Kanker, en

ruimer, ziekte kunnen vanuit verschillende perspectieven aanschouwd worden.

Afhankelijk van deze perspectieven worden bepaalde factoren in rekening gebracht en

andere niet. Deze perspectieven bieden elk gemeenschappelijke, maar ook specifieke

aandachtspunten en handvaten voor zorg en behandeling. Dit is belangrijk omdat de

manier waarop clinici ziekte conceptualiseren, een grote invloed heeft op de grenzen

van professionele verantwoordelijkheid en de houding naar patiënten toe (Engel,

1977; Engel, 1980). In wat volgt worden twee belangrijke modellen uiteengezet die

vorm geven aan hoe men ziekte en de verschillende behandelmodaliteiten kan

beschouwen.

Vooreerst, het biomedische model, een mensmodel dat van grote invloed geweest is in

de medische wetenschap. Hier stelt men dat elke ziekte herleid kan worden tot een

specifieke, biologische etiologie, namelijk een disfunctie in biologische mechanismen.

Met de term “disfunctie” wordt een afwijking bedoeld van de normen van meetbare

biologische variabelen. De behandeling bestaat dan ook uit het opsporen van die

verstoorde processen en die te herstellen tot hun oorspronkelijke evenwicht. De

eliminatie van de ziekte en het herstel van de gezondheid is afhankelijk van de

medische interventie (Engel, 1977). Ten gevolge van deze mechanistische visie en

focus op het biologische luik van de ziekte, worden psychologische, sociale en

gedragsmatige dimensies over het hoofd gezien. Naast de ziekte, datgene wat de arts

diagnosticeert, zijn nog twee concepten cruciaal, namelijk ziek-zijn en ziektegedrag.

Met “ziek-zijn” bedoelt men de ervaring van ziekte, het gevoel dat er in het lichaam

iets mis is. Daarnaast omvat ziektegedrag het typische gedrag van een individu dat ziek

14

is, het is de sociale rol die een zieke vervult en de hinder die men ondervindt bij de

uitoefening van dagelijkse activiteiten. De drie bovenstaande concepten gaan vaak

samen, maar niet noodzakelijk. Zoals men geen ziekte hoeft te hebben om zich ziek te

voelen, kan men ook een ziekte hebben, maar die niet als dusdanig ervaren. Daarnaast

kan iemand de rol van patiënt op zich nemen, zonder een ziekte te hebben of zonder

zich ziek te voelen. Iemand die minimale symptomen heeft, kan toch in sterke mate

hinder ervaren (Crombez, 2007). Deze nuancering indachtig is het begrijpelijk dat

ziekte niet voor elk individu dezelfde betekenis en impact heeft.

Hoewel het biologische luik, de ernst van de ziekte bijvoorbeeld, van absoluut belang

is, zijn psychosociale en gedragsmatige factoren evenzeer essentieel. Zij dragen

eveneens in grote mate bij tot het ziek-zijn en het ziektegedrag van patiënten. Joan

Bloom (1982) vond bijvoorbeeld dat sociale ondersteuning, zowel binnen als buiten de

familiale grenzen, een sterke positieve predictor is voor de manier waarop patiënten

omgaan met borstkanker. Deze coping respons bleek op zijn beurt een sterk positief

effect te hebben op verschillende maten van psychologische aanpassing, namelijk

zelfconcept, gevoel van controle en psychologische stress. Deze studie illustreert het

belang van een sociaal steunnetwerk voor patiënten. Uit een andere studie door

Stanton Danoff-Burg en Huggins (2002) bleek dat copingstrategieën vóór het begin

van de behandeling voorspellend zijn voor psychologische aanpassing gedurende het

eerste jaar na de behandeling. Met name een copingstijl waarbij men de diagnose en

behandeling actief probeert te aanvaarden, was voorspellend voor een goede

psychologische aanpassing. In een eerdere studie vonden Stanton, Danoff-Burg en

Cameron (2000) dat een aanvaardingsgerichte copingstrategie ook een betere

levenskwaliteit voorspelt bij borstkankerpatiënten. Deze studies geven het belang aan

van coping als psychologische factor bij patiënten met borstkanker. Het biomedische

model op zich volstaat dus niet. Om de determinanten van ziekte te begrijpen en om

rationele behandelingen te ontwikkelen, dient men eveneens sociale, psychologische

en bredere maatschappelijke factoren in rekening te nemen (Engel, 1977). Een

biopsychosociaal model, zoals ontwikkeld door George Engel (1977), erkent dat de

etiologie van ziekte complex en multifactorieel is. Dit model neemt zowel

15

psychologische variabelen zoals gedrag, gevoelens, opvattingen en coping-

vaardigheden in rekening als sociale variabelen zoals het sociale netwerk en socio-

economische status. Zo vormt dit model een aanvulling op het klassieke, medische

model en sluit het beter aan bij de eerder genoemde bevindingen omtrent de impact

van kanker op het leven van patiënten.

Coping. Uit de aangehaalde onderzoeken is reeds gebleken dat

coping een belangrijke factor is binnen de range van potentiële psychosociale factoren

die een rol kunnen spelen in de ziekte-ervaring. Niets bereidt deze patiënten voor op

een dergelijk gevecht om te overleven, waardoor zij strategieën moeten ontwikkelen

om de ziekte en behandeling zowel fysiek als emotioneel te doorstaan. De diagnose

zelf kan men uiteraard niet veranderen, maar variaties in copingvaardigheden van

patiënten kunnen een sterke impact hebben op de ervaring van de ziekte in al zijn

facetten. Lazarus en Folkman (1984) definiëren coping als cognitieve en gedragsmatige

inspanningen om situaties het hoofd te bieden die een persoon met veel

psychologische stress beladen. Kankerpatiënten ontwikkelen doorheen het ziekte- en

behandelproces een repertoire van gedragingen om op flexibele wijze met de ziekte en

de bijhorende psychologische stress om te gaan. In de literatuur omtrent ouder

worden heeft recente theorievorming geleid tot een Dual Process Model van coping.

Deze theorie werd ontwikkeld vanuit de observatie dat veel mensen van oudere

leeftijd, ondanks toenemende fysieke en cognitieve beperkingen, toch een hoge mate

van levenskwaliteit en –tevredenheid blijven behouden. In dit theoretisch kader

worden twee distinctieve copingmodi onderscheiden (Brandtstäder & Renner, 1990).

Wanneer men een discrepantie ervaart tussen de eigen vooropgestelde doelen of

waarden en de actuele situatie, kunnen twee mechanismen in werking treden.

Enerzijds is er het proces van assimilatieve coping, waarbij men ofwel via de eigen

hulpbronnen ofwel via steun van anderen de situatie zal proberen oplossen of

aanpassen. In dit geval blijft men de eigen doelen of waarden behouden en persisteert

men in het nastreven daarvan. Anderzijds is er een proces van accommodatieve

coping, waarbij men het probleem eerder neutraliseert en niet tracht te veranderen.

Men tracht de structuur van de eigen cognities, waarden en doelen aan te passen,

16

waardoor de gegeven situatie minder negatief en meer aanvaardbaar lijkt. Ondanks de

beperkingen van de actuele situatie, kan men toch de aangepaste doelen of waarden

bereiken en kan men een redelijk niveau van tevredenheid aanhouden. Beide

strategieën zijn erop gericht discrepanties tussen de huidige levensperspectieven en

de ideale toekomstperspectieven te elimineren. Assimilatie en accommodatie zijn dan

ook niet mutueel exclusief, maar kunnen simultaan aanwezig zijn in concrete situaties

(Brandtstäder & Renner, 1990). Afhankelijk van de eigenschappen van de actuele

situatie, kan ofwel assimilatie ofwel accommodatie de meest adaptieve modus zijn. Uit

onderzoek blijkt dat in sommige situaties, waar men weinig of geen controle heeft

over de uitkomst van de situatie, het loslaten of aanpassen van de eigen doelen

adaptief kan zijn (Salmela-Aro & Suikkari, 2008). Hoewel het in sommige gevallen loont

om vastberaden de eigen doelen te blijven nastreven, lijkt dit in situaties waar men

weinig of geen controle heeft, niet raadzaam. Dit sluit aan bij de bevindingen van

Stanton en collega’s (2000; 2002) die vonden dat een aanvaardende copingstijl een

positief effect heeft op de psychologische aanpassing en levenskwaliteit van patiënten

met borstkanker.

Verschillende programma’s zijn reeds ontworpen om patiënten met verschillende

medische of psychische aandoeningen meer adaptieve copingvaardigheden aan te

leren. Eén voorbeeld van dergelijke interventies is de techniek van mindfulness-

training, die vandaag de dag niet meer uit de populaire psychologische literatuur weg

te denken is. Gedurende een mindfulnesstraining tracht men via het aanleren van

oefeningen, principes en vaardigheden onder meer aanvaarding te cultiveren. In het

geval van borstkanker bijvoorbeeld, gaat het om een medische situatie waar men

weinig tot geen controle over heeft. Hier heeft het dus geen zin om de situatie te

proberen oplossen of veranderen, het enige wat men kan doen is de behandeling

ondergaan en het effect daarvan afwachten. Ook wanneer men de behandeling

succesvol afgerond heeft, blijft de kans op herval reëel. Het is dus mogelijk dat een

interventie die aanvaarding tracht te versterken hier een nuttige bijdrage kan leveren.

17

Mindfulness-Based Stress Reduction

Mindfulness : een korte historiek. Mindfulness is een meditatietechniek die

zijn oorsprong kent in het Boeddhisme. Deze traditie begon zo’n 2500 jaar geleden in

Noord-India met de leer van Siddharta Gautama, die later wereldwijd bekend zou

worden als de Boeddha. De Boeddha zou de verlichting bereikt hebben, een finale

bevrijding van het lijden. Zijn leer beschrijft een pad waarlangs anderen ook deze

verlichting kunnen nastreven. Binnen dit pad is mindfulness een essentieel aspect. In

deze Boeddhistische leer betekent mindfulness een eenvoudig, puur bewustzijn van de

ervaring, van moment tot moment terwijl men de aandacht op een object fixeert, met

een introspectieve waakzaamheid naar de stabiliteit en helderheid van het bewustzijn,

vrij van alle conceptuele constructen en kaders (Kang & Whittingham, 2010).

Mindfulness wordt beschouwd als een universele, menselijke capaciteit die ons toelaat

helder te denken en een open geest te hebben. Omdat het zou gaan om een inherent

menselijk vermogen, vereist deze vorm van meditatie dus geen specifieke religieuze of

culturele achtergrond (Kabat-Zinn & Ludwig, 2008). Het gaat om specifieke kwaliteiten

van de aandacht die gecultiveerd en ontwikkeld kunnen worden via meditatie (Kabat-

Zinn, 2003). Bijgevolg kan iedereen trachten dit vermogen te cultiveren en te

versterken. In het Boeddhisme werd mindfulness toegepast om het menselijk lijden op

te heffen. Dit suggereert reeds een potentiële rol voor mindfulness bij medische

patiënten en hulpverleners. Dit gedachtegoed werd in 1982 vertaald naar de Westerse

psychologie door Jon Kabat-Zinn, een Amerikaans moleculair bioloog. Volgens Kabat-

Zinn betekent mindfulness het bewust focussen van de aandacht in het huidige

moment, op een niet beoordelende wijze. In navolging hiervan heeft Kabat-Zinn ook

het eerste wetenschappelijk onderbouwde mindfulnessprogramma ontwikkeld als

klinische interventie voor individuen met chronische pijnklachten (Kabat-Zinn, 1982).

Dit programma, Mindfulness-Based Stress Reduction genaamd, wordt in een volgend

onderdeel van deze scriptie verder uiteengezet. Het doel van het programma is het

cultiveren van mindfulness. Hoewel verscheidene auteurs reeds een definitie van

mindfulness gepostuleerd hebben, is men nog steeds niet tot een algemene consensus

18

gekomen. Mindfulness laat zich dan ook niet makkelijk definiëren. Bishop en collega’s

(2004) definiëren mindfulness bijvoorbeeld in twee luiken. Allereerst gaat het om het

reguleren van de aandacht zodat die gericht blijft op de onmiddellijke ervaring,

waardoor men mentale gebeurtenissen in het hier en nu beter kan herkennen.

Daarnaast is het een specifieke gerichtheid op de eigen ervaringen in het hier en nu die

gekenmerkt wordt door nieuwsgierigheid, openheid en acceptatie. Zoals hiervoor

reeds geformuleerd, hanteerde Kabat-Zinn (1982) ook zijn eigen definitie van

mindfulness. Shapiro en Carlson (2009) definieerden mindfulness dan weer als een

bewustzijn dat verschijnt door intentioneel de aandacht te focussen op een open en

niet beoordelende wijze. De praktijk van mindfulness raakt heden ten dage meer en

meer ingeburgerd in de Westerse psychologie, hoewel nog geen algemeen akkoord

bestaat omtrent hoe men mindfulness kan definiëren. Daarom worden hieronder twee

theoretische kaders besproken waarbinnen mindfulness gesitueerd kan worden.

Mindfulness als techniek kan gekaderd worden in de Acceptance and Commitment

Therapy, een therapiekader dat gericht is op het vergroten van de psychologische

flexibiliteit. Dit model herleidt psychopathologie tot normale psychologische

processen, de menselijke taal in het bijzonder. Onder de term “menselijke taal” wordt

hier symbolische activiteit geplaatst, in welk domein dan ook, zoals gebaren, beelden,

geschreven taal, gesproken taal,… Hoewel de taal een enorme drijvende kracht is

achter de vooruitgang van de mens, heeft onze taal ook een donkere kant, wanneer

men erdoor geconsumeerd wordt (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Dit denkkader

werd ontwikkeld door Amerikaans psycholoog Steven C. Hayes. Volgens de Acceptance

and Commitment Therapy is mindfulness gestoeld op vier belangrijke psychologische

processen, namelijk defusie, acceptatie, zelf-als-context en contact met het hier en nu.

Defusie is een proces waarbij de geloofwaardigheid van cognities afneemt, zonder dat

men de inhoud op zich diskwalificeert. Men leert de gedachte zien voor wat ze is,

namelijk een gedachte, het product van cognitieve processen. Het is geen

werkelijkheid. Dit proces ondermijnt de sterke, letterlijke impact van gedachten.

Acceptatie gaat om het aanvaarden van elke gebeurtenis in elk moment, zonder die

gebeurtenis te proberen veranderen of tegenhouden. Contact met het hier en nu

19

omvat een verschuiving van de aandacht naar wat in elk actueel moment gebeurt.

Men heeft met andere woorden aandacht voor zowel interne stimuli zoals lichamelijke

sensaties, als externe stimuli zoals geluiden, beelden, geuren. Zelf-als-context betekent

dat men de positie van een transcendent zelf inneemt, dat consistent is over

gedachten, emoties en ervaringen. Het zelf-als-context is een locus, een objectief

perspectief of bewustzijn van waaruit men zichzelf, de eigen gedachten, emoties en

gedragingen en de omgeving ervaart. Dit transcendente zelf is te onderscheiden van

het “ik”, van de ervaren identiteit van de persoon. Wanneer men bijvoorbeeld

terugdenkt aan zichzelf op tienjarige leeftijd, zal men onvermijdelijk opmerken dat die

persoon helemaal anders is dan de persoon nu, op tweeëntwintigjarige leeftijd. Die

identiteit die veranderd is, omvat onze persoonlijkheid, die zaken waarmee men zich

identificeert, de gedachten die men heeft, gevoelens die men ervaart, dingen die men

doet. Toch is een deel van die tienjarige zelf hetzelfde als de tweeëntwintigjarige zelf.

Dat deel, dat pure bewustzijn van waaruit men de eigen “ik” ervaart, is die

transcendente zelf die men benoemt als zelf-als-context. Het gaat om een perspectief

van puur, objectief bewustzijn dat het ik observeert. Het is een soort context, een

soort scène waar gedachten, emoties en gedragingen zich afspelen. Gedurende een

mindfulnesstraining leert men dat deze zelf-als-context en het “ik” niet samenvallen.

Deze vier processen maken deel uit van een grotere hexaflex waarop ACT gestoeld is

en waar nog twee concepten deel van uitmaken, namelijk waarden en toegewijde

actie (Fletcher & Hayes, 2005). Naast Acceptance and Commitment Therapy, hebben

andere auteurs gepoogd om het fenomeen van mindfulness in een theoretisch model

te gieten (Shapiro, Carlson, Astin & Freedman, 2006; Baer et al., 2006). In deze scriptie

werd echter enkel ACT uitvoerig behandeld, aangezien dit kader de meeste handvaten

en meetbare concepten biedt om de onderzoeksvragen te operationaliseren.

Om de fenomenen van mindfulness en Acceptance and Commitment Therapy in hun

totaliteit te begrijpen, kan de Relational Frame Theory een kaderwerk bieden. Deze

theorie wordt in het Nederlands ook wel als Relationele Kadertheorie benoemd en

biedt een moderne, gedragsmatige verklaring voor de menselijke taal en cognitie

(Hayes, Barnes-Holmes & Roche, 2001). De basisassumptie van dit kader is dat taal en

20

cognitie mogelijk worden door het menselijke vermogen om arbitraire relaties tussen

concepten aan te leren. Mensen leren talige relaties tussen stimuli zoals gedachten,

emoties, fysiologische sensaties en gedragingen. Dergelijke relaties kunnen aangeleerd

worden op basis van eigenschappen zoals vorm of frequentie, maar kunnen ook

sociaal bepaald of arbitrair zijn. Zo zal een jong kind bijvoorbeeld weten dat een

muntstuk van vijf cent kleiner is dan een muntstuk van twee euro, op basis van de

fysieke grootte van het muntstuk. Pas later zal het kind leren dat het muntstuk van vijf

cent ook kleiner is dan het muntstuk van twee euro omwille van sociale attributie. Het

muntstuk van twee euro is immers meer waard, maar die waarde is sociaal of arbitrair

bepaald (Hayes et al., 2006). De relaties die men aanleert, kunnen een verschillende

betekenis in zich dragen. Zij kunnen een gelijkstelling poneren, een oorzaak aanduiden

of een hiërarchie tussen stimuli aangeven. Zo leert men bijvoorbeeld dat een slang

gelijk is aan het woord “slang” en wanneer men het woord “slang” leest, haalt men

zich automatisch het beeld van een slang voor de geest, zonder dat het dier werkelijk

aanwezig is. Een voorbeeld van een hiërarchische relatie kan zijn dat slangen vaak

leven in bosachtige gebieden, waarbij men aan slangen denkt als men een

boswandeling maakt. Merk op dat deze relaties bidirectioneel verlopen. Via het

aanleren van deze relaties, ontstaat een cognitief netwerk van stimuli die op één of

andere manier direct of indirect met elkaar verbonden zijn. Zo kan een netwerk

ontstaan van stimuli zoals “slang”, “bos”, “angst”, “versnelde hartslag” en

“wegrennen”. Bijgevolg kan de aanwezigheid van één stimulus voldoende zijn om het

volledige netwerk van stimuli te activeren. Wanneer men bijvoorbeeld een

boswandeling maakt, en men heeft geleerd dat slangen daar vaak leven, kan men een

versnelde hartslag en angst ervaren en de neiging voelen om weg te rennen, hoewel

de slang niet aanwezig is. Zo is het mogelijk dat de ene stimuli een deel van de

betekenis of lading van andere stimuli, waarmee eerstgenoemde verbonden is,

overneemt. Via dit proces wordt de functie van stimuli aangepast, afhankelijk van

welke andere stimuli daarmee verbonden worden (Blackledge, 2003). De filosofische

grondslag voor deze theorie kan men situeren in het functioneel contextualisme. De

cognitieve kaders die men construeert op basis van aangeleerde relaties tussen stimuli

21

kunnen het gedrag sturen. Die gedragingen zijn adaptief en functioneel in welbepaalde

contexten, maar niet altijd en overal. Wanneer men binnen de schoolcontext

bijvoorbeeld leerde dat zo veel en hard mogelijk werken waardevol is, betekent dit

niet dat men in elke onderneming tot het uiterste moet gaan. Deze attitude is niet in

elke context adaptief, in sommige situaties kan dit bijvoorbeeld leiden tot een burn-

out. Elke context is anders en in elke context is een ander kader adaptief, zijn andere

cognities en emoties adaptief (Prins & Decuypere, 2013). Binnen dit filosofisch

denkkader hanteert men bruikbaarheid als waarheidscriterium : wat werkt? Om de

bruikbaarheid van een gedrag te bepalen, dient men te specifiëren welke doelen of

waarden men via dat gedrag nastreeft (Hayes, 2004).

In de Relationele Kadertheorie wordt beschreven hoe menselijk lijden kan ontstaan

wanneer men dusdanig verknoopt raakt met de eigen cognitieve, talige netwerken dat

het gedrag nagenoeg volledig door die talige regels wordt gestuurd. Bijgevolg kan men

het gedrag niet langer aanpassen aan de contingenties in de omgeving en de doelen

die men nastreeft. Meerbepaald wordt psychopathologie beschreven in termen van

twee belangrijke concepten, namelijk cognitieve fusie en experiëntiële vermijding.

Cognitieve fusie betekent dat men de eigen talige cognities als werkelijkheid opvat en

het eigen gedrag hier grotendeels tot volledig op afstemt. Men valt als het ware samen

met de eigen gedachten, emoties, gedragingen, identificaties,… Men aanschouwt

gedachten niet als louter gedachten, als het product van cognitieve processen.

Integendeel, men identificeert zich met de eigen gedachten en emoties. De interne

ervaringen die ontstaan door dit proces van relationeel kaderen, proberen individuen

te vermijden. Dit wordt experiëntiële vermijding genoemd (Fletcher & Hayes, 2005).

Op die wijze raken die cognitieve kaders geconsolideerd, zij worden niet langer aan de

realiteit getoetst, waardoor zij blijven bestaan. Zo kan ook een proces ontstaan dat

regelgestuurd gedrag genoemd wordt. Hierbij gaat men die aangeleerde “regels”

toepassen op het eigen gedrag over situaties en contexten heen, ook al zijn die

gedragingen niet adaptief in een gegeven context (Fletcher & Hayes, 2005).

Mindfulness als techniek kan, zoals eerder aangegeven, aangewend worden om meer

adaptieve vormen van coping aan te leren. Reeds eerder werden modellen uitgedacht

22

omtrent hoe mindfulness geïntegreerd kan worden in de copingliteratuur. Garland en

collega’s ontwikkelden bijvoorbeeld het Mindful Coping Model, voornamelijk gefocust

rond positieve herwaardering (Garland, Gaylord & Park, 2009). Mindfulness kan echter

ook een impact hebben op copingvaardigheden door aanvaarding te bestendigen.

Daarnaast kan mindfulnesstraining ook effectief zijn om de verknoping tussen mens en

taal los te maken. Zoals eerder aangegeven zou die verknoping van de mens in de taal

aan de basis liggen van psychopathologie volgens het kader van de Relationele

Kadertheorie en Acceptance and Commitment Therapie. Dit effect zou resulteren uit

de vier processen die de Acceptance and Commitment Therapy naar voor schuift,

namelijk defusie, aanvaarding, contact met hier en nu en zelf-als-context. Oefeningen,

principes en metaforen worden aangeleerd om de beperkingen van onze taal te

overstijgen. Cliënten worden geleerd een bewustzijn te cultiveren in het actuele

moment, zich te focussen op het hier en nu. Men wordt uitgenodigd zichzelf in een

positie van zelf-als-context te plaatsen, een puur bewustzijn van waaruit men het

eigen “ik” en de eigen cognities en emoties observeert. Men observeert wat in het “ik”

gebeurt en laat dat ook gebeuren, men werkt toe naar aanvaarding. Men leert dat

men niet samenvalt met de eigen talige cognities, dat die gedachten de werkelijkheid

niet uitmaken. Op die manier kan dat samenvallen van de persoon met zijn talig

netwerk losgemaakt worden. Een voorbeeld van zo’n oefening is de “Bladeren in de

stroom” oefening. Cliënten sluiten de ogen en focussen zich op het huidige moment,

op het eigen lichaam en op de eigen ademhaling. Zij beelden zich bladeren in die op de

stroom van een rivier meegevoerd worden. Zij leren hun gedachten op te merken,

plaatsen elke gedachte imaginair op een blad en beelden zich in hoe het blad wegdrijft

op de stroom (Fletcher & Hayes, 2005).

Wanneer we deze benadering situeren binnen de geschiedenis van de cognitieve en de

gedragstherapie, wordt duidelijk dat deze theorie een ware paradigmatische shift met

zich meegebracht heeft. Stromingen in de tweede generatie van gedragstherapieën

waren voornamelijk gefocust op het identificeren van disfunctionele cognities. Eens

deze geïdentificeerd zijn, tracht men de inhoud van die cognities te veranderen. Een

voorbeeld hier is de Cognitieve Gedragstherapie. Binnen de derde generatie van

23

gedragstherapieën gooit men het over een heel andere boeg. Hier focust men zich niet

op het veranderen van de inhoud van disfunctionele gedachten of emoties, maar richt

men zich op de relatie tussen het individu en zijn talige cognities en emoties. Men

wordt geleerd die cognities en emoties te laten bestaan, te observeren en te zien voor

wat zij werkelijk zijn. Het zijn uiteindelijk slechts gedachten en geen werkelijkheid

(Hayes, 2004).

Mindfulness-Based Stress Reduction. Mindfulness vormde reeds de basis voor

heel wat trainingen en interventies, zoals Mindfulness-Based Stress Reduction,

Mindfulness-Based Cognitive Therapy, Dialectische Gedragstherapie,… (Baer, 2003). In

het kader van deze scriptie wordt enkel Mindfulness-Based Stress Reduction

besproken, het programma zoals ontwikkeld door Jon Kabat-Zinn (1982). Mindfulness-

Based Stress Reduction, of kortweg MBSR genoemd, is een groepsprogramma waarbij

mindfulnessmeditatie gebruikt wordt om het lijden te reduceren bij fysieke,

psychosomatische en psychiatrische stoornissen (Grossman, Niemann, Schmidt &

Walach, 2004). Het programma bestaat uit 8 tot 10 wekelijkse sessies in groepen van

30 participanten. Gedurende twee tot tweeënhalf uur oefent men in

mindfulnessvaardigheden, bespreekt men stress, coping en huiswerkopdrachten.

Verschillende principes en vaardigheden worden aangeleerd. Bij de bodyscan

bijvoorbeeld, tracht men gedurende vijfenveertig minuten opeenvolgend de aandacht

te richten op verschillende gebieden op het lichaam. Deze oefening wordt uitgevoerd

terwijl de participant met gesloten ogen, languit op de grond ligt en sensaties in elk

lichaamsdeel nauwkeurig worden geobserveerd. Deelnemers worden gevraagd de

aangeleerde oefeningen thuis gedurende vijfenveertig minuten per dag te oefenen. Bij

alle oefeningen focust men de aandacht op het vooropgestelde doel van observatie en

tracht men zich daar op elk moment bewust van te zijn. Wanneer emoties, sensaties of

gedachten opkomen, worden deze niet beoordeeld, maar geobserveerd. Wanneer

men merkt dat men in gedachten verzonken raakt, laat men zichzelf even toe de

gedachte te observeren en dan richt men de aandacht weer op het huidige moment.

Men leert dus de eigen gedachten en gevoelens op te merken, zonder zich hierdoor te

laten meeslepen (Kabat-Zinn, 1982).

24

Hoewel MBSR oorspronkelijk werd ontwikkeld als interventie voor patiënten met

chronische pijnklachten, werd het programma reeds toegepast bij patiënten met een

grote variëteit aan chronische aandoeningen, maar ook bij relatief gezonde individuen

die willen leren omgaan met de alledaagse stressoren van het leven. Mindfulness-

Based Stress Reduction blijkt gunstige effecten te hebben op de gezondheid van

mensen. Dit bleek onder andere uit een meta-analyse, uitgevoerd door Grossman en

collega’s (2004). In deze analyse werden alle gepubliceerde en ongepubliceerde

studies opgenomen omtrent de gezondheidseffecten van MBSR. Mindfulness-Based

Stress Reduction werd reeds onderzocht bij uiteenlopende diagnoses zoals

fybromyalgie, kanker, hartaandoeningen, depressie, chronische pijn, angst, obesitas en

binge-eating disorder. Het programma had een gunstig effect op zowel maten voor

mentale (d= .50) als fysieke gezondheid (d=.42). Men vond consistente verbetering

over gestandaardiseerde maten van mentale gezondheid zoals levenskwaliteit,

depressie, angst, copingstijl en andere affectieve dimensies. Gelijkaardige effecten

vond men voor maten van fysieke gezondheid, zoals medische symptomen, pijn en

fysieke beperking. Deze resultaten bieden sterke evidentie voor het nut van MBSR als

klinische interventie voor een brede range aan chronische stoornissen of problemen.

Het consistente en relatief sterke niveau van effect sizes over verschillende types van

steekproeven suggereert dat mindfulnesstraining de algemene copingvaardigheden

kan versterken, waardoor men zowel beter kan omgaan met dagdagelijkse stress als

met de uitzonderlijke stress die gepaard gaat met ziekte (Grossman et al., 2004). Een

meer recente meta-analyse door Hofmann, Sawyer, Witt en Oh (2010) bood evidentie

voor gelijkaardige conclusies. Deze meta-analyse nam 39 studies op en bekwam zo een

totaal van 1140 participanten die mindfulness-gebaseerde therapie kregen voor een

variëteit aan aandoeningen. Deze omvatten onder meer kanker, veralgemeende

angststoornis, depressie en andere psychiatrische of medische aandoeningen. Voor

reductie van angst en depressie vond men respectievelijk effectgroottes (Hedge’s g)

van .63 en .59. De resultaten suggereerden ook een moderatie-effect. Mindfulness-

gebaseerde therapie bleek te resulteren in sterkere reducties in angst en depressie bij

patiënten met een angststoornis of depressie dan bij andere patiënten. In deze

25

patiëntengroepen waren de effectgroottes voor angst en depressie respectievelijk .97

en .95. Bij individuen met andere stoornissen dan angst of depressie, maar die wel

verhoogde niveaus van angst- en depressieve symptomen vertoonden, had

mindfulness een matig effect. Deze bevindingen suggereren dus dat mindfulness-

gebaseerde therapieën veelbelovende interventies kunnen zijn voor het behandelen

van angst en stemmingsproblemen in klinische populaties. Daarnaast biedt deze studie

evidentie om te denken in termen van moderatie (Hofmann et al., 2010). Mogelijks

heeft mindfulness grotere effecten bij individuen die bepaalde trekken of processen in

verhoogde mate vertonen. Dit idee wordt in de huidige studie mee uitgewerkt.

Wat kan Mindfulness-Based Stress Reduction nu betekenen voor personen die de

diagnose van kanker of specifieker, borstkanker, gekregen hebben? Er zijn studies die

aangeven dat MBSR heilzame effecten heeft op allerhande gezondheidsfactoren in

kanker- en borstkankerpopulaties, zowel fysiek als mentaal. Lengacher en collega’s

(2009) gingen na wat het effect is van 6 weken Mindfulness-Based Stress Reduction op

psychologische stress, angst, depressie, angst voor herval en fysieke symptomen bij 84

genezen patiënten van borstkanker. In vergelijking met een controlegroep die op de

wachtlijst geplaatst werd, vertoonde de experimentele groep significant betere scores

voor angst voor herval, zorgen omtrent herval, angst en symptomen van depressie.

Daarnaast rapporteerden zij een betere levenskwaliteit, minder fysieke beperking en

meer energie dan de controlegroep. Deze resultaten suggereren dus dat MBSR een

heilzaam effect heeft op verschillende domeinen bij overlevenden van borstkanker

(Lengacher et al., 2009). In een latere studie gingen Lengacher en collega’s (2012) na

wat het voorkomen en de ernst was van symptomen en symptoomclusters in

voormalige borstkankerpatiënten die een programma van Mindfulness-Based Stress

Reduction volgden. Uit deze studie bleek dat de symptoomcluster van vermoeidheid

en daaraan gebonden slaapklachten verlicht werden na deelname aan het mindfulness

programma. Shapiro, Bootzin, Figueredo, Lopez en Schwartz (2003) voerden een

studie uit naar het effect van een Mindfulness-Based Stress Reduction programma op

slaapklachten bij vrouwen met borstkanker. Hieruit bleek MBSR een veelbelovende

interventie te zijn voor het bevorderen van de slaapkwaliteit in deze populatie

26

wanneer de slaapklachten veroorzaakt werden door stress. In een onderzoek door

Henderson en collega’s (2011) ging men na wat het effect is van een mindfulness-

based stress reduction programma op levenskwaliteit, immuun respons en coping bij

vrouwen die gediagnosticeerd werden met kanker in een vroeg stadium. In vergelijking

met een controlegroep, die het programma niet volgde, rapporteerden de vrouwen in

de experimentele groep een toegenomen levenskwaliteit. Eén maand na afloop van

het programma werd een follow-up meting uitgevoerd, waaruit bleek dat dit effect

bleef bestaan. Het onderzoek wees ook uit dat vrouwen in de MBSR groep effectievere

copingstrategieën hanteerden dan vrouwen in de controlegroep. Voornamelijk het

opzoeken van steun en het volhouden van een optimistische attitude bleek positief

beïnvloed door het programma. Witek-Janusek en collega’s (2008) voerden een studie

uit met dezelfde onderzoeksvragen kwamen tot gelijkaardige conclusies. Labelle,

Lawlor-Savage, Campbell, Faris en Carlson (2014) voerden een studie uit bij een

steekproef van patiënten met verschillende kankerdiagnoses naar de effecten van

MBSR op spiritualiteit en posttraumatische groei. Men vond dat een toename in

mindfulness als mediator fungeert tussen deelname aan het MBSR programma en een

toegenomen spiritualiteit en posttraumatische groei. Deelnemers ontwikkelden via de

training een sterker gevoel van mindfulness en bereikten zo een hoger niveau van

spiritualiteit. Daarnaast hadden zij een sterkere perceptie van positieve veranderingen

ten gevolge van de kankerdiagnose, een traumatische levensgebeurtenis (Labelle et

al., 2014). Wanneer men deze bevindingen in acht neemt, ziet men dat er reeds een

aanzienlijke basisevidentie bestaat omtrent de heilzame effecten van mindfulness bij

borstkankerpatiënten.

Transdiagnostiek

In de voorgaande sectie bleek reeds dat mindfulness onderzocht en effectief bevonden

werd bij een breed scala van medische en psychologische aandoeningen (Grossman,

Niemann, Schmidt & Walach, 2004; Hofmann, Sawyer, Witt & Oh, 2010). Over het

precieze werkingsmechanisme van mindfulness is echter nog weinig gekend. Bij deze

hiaat in de literatuur kan men zich de vraag stellen in welke richting men antwoorden

kan gaan zoeken. Eén benadering zou kunnen zijn om de werkingsmechanismen van

27

mindfulness op specifieke stoornissen bloot te leggen. Hier zou men een idiografische

benadering hanteren. Het idee dat het werkingsproces van mindfulness mogelijks

varieert, afhankelijk van het specifieke probleem dat ermee wordt aangepakt, is een

plausibele stelling. Traditioneel werd de cognitieve gedragstherapie benaderd vanuit

een dergelijke stoornisspecifieke visie. Dit betekent dat distinctieve cognitief-

gedragsmatige modellen ontwikkeld werden ter verklaring van het ontstaan en in

stand houden van symptomen binnen elke specifieke stoornis. Op basis daarvan

worden specifieke assessment- en behandelprotocollen opgesteld voor elke stoornis

(Mansell, Harvey, Watkins & Shafran, 2009). Een andere onderzoeksbenadering zou

echter kunnen zijn dat men op zoek gaat naar processen die beïnvloed worden door

mindfulness en die een prominente rol spelen in verschillende stoornissen. Deze

eerder nomothetische denkpiste benoemt men als de transdiagnostische benadering

van de cognitieve gedragstherapie. Deze benadering poneert de hypothese dat er een

set van cognitieve of gedragsmatige probleemonderhoudende processen bestaan die

men terugvindt over verschillende psychologische stoornissen heen (Mansell et al.,

2009). Het zou gaan om processen die verhoogd zijn in een breed scala van

psychologische aandoeningen in vergelijking met non-psychiatrische controlegroepen

en die op causale wijze bijdragen tot het ontstaan en/of het onderhoud van

symptomen. Voorbeelden van processen die reeds geïdentificeerd zijn als zijnde

transdiagnostische processen zijn repetitief negatief denken, experiëntiële vermijding,

gedachtenonderdrukking, aandachtsbias,... In dit geval is de ene benadering niet beter

dan de andere. Men kan beide perspectieven eerder als complementair zien, beiden

vullen elkaar aan en dekken zo meer van de lading. Men kan zowel stoornisspecifieke

als transdiagnostische bevindingen betrekken om zo een meer geïntegreerd beeld te

creëren van de effecten van mindfulness. In een onderzoek door Aldao en Nolen-

Hoeksema (2010) richtte men zich op de onderlinge relaties tussen vier cognitieve

emotieregulatiestrategieën. Men vond dat drie van hen (herevaluatie,

gedachtenonderdrukking en ruminatie) laadden op één enkele factor van cognitieve

emotieregulatie. Deze latente factor bleek sterk gerelateerd te zijn aan drie types van

psychopathologie, namelijk depressieve symptomen, angstsymptomen en symptomen

28

van eetstoornissen. Deze resultaten suggereren dat deze specifieke strategieën weinig

specifiek zijn voor afzonderlijke stoornissen. De resultaten van het onderzoek door

Hofmann en collega’s (2010) kunnen erop wijzen dat mindfulness symptomen van

angst en depressie reduceert over verschillende ernstgradaties, zelfs wanneer deze

symptomen geassocieerd zijn met andere stoornissen, zoals medische problemen. Het

is mogelijk dat mindfulness effectief is in het verlagen van algemene stress. Mogelijks

gebeurt dit omdat patiënten aangemoedigd worden om een andere houding aan te

nemen ten aanzien van hun fysieke en psychische symptomen, waardoor hun impact

minder verstorend is.

In het kader van deze scriptie worden drie processen besproken die geïdentificeerd

kunnen worden als transdiagnostische processen, namelijk repetitief negatief denken,

cognitieve vermijding en cognitieve fusie. Repetitief negatief denken is een cognitief

proces dat in verhoogde mate voorkomt over een brede range van as I stoornissen en

causaal betrokken lijkt te zijn bij het in stand houden van emotionele problemen. Men

vindt dit proces onder meer terug bij affectieve stoornissen, angststoornissen,

insomnia of psychose (Ehring & Watkins, 2008). Op basis van deze bevinding nam men

dit mechanisme op als potentieel transdiagnostisch proces. Gegeven de sterke

stoornisspecifieke focus in de literatuur, bestaan verscheidene definities van repetitief

negatief denken naast elkaar, voor elke specifieke stoornis. Wanneer men echter de

gemeenschappelijke eigenschappen uit de definities extraheert, kan men komen tot

een definitie die geldt over stoornissen heen. Zodoende kan men repetitief negatief

denken definiëren als het herhaaldelijk denken over één of meer negatieve

onderwerpen, wat ervaren wordt als moeilijk te controleren (Ehrin & Watkins, 2008).

Een tweede proces is experiëntiële vermijding. Hier gaat het om een gerichtheid om de

vorm, frequentie of gevoeligheid van bepaalde situaties aan te passen of te vermijden

omdat de persoon bepaalde interne ervaringen tracht te vermijden. Deze interne

ervaringen kunnen lichamelijke sensaties zijn, emoties, gedachten, herinneringen,

gedragingen of situaties. Binnen dit proces kan men verder onderscheid maken tussen

cognitieve en emotionele vermijding, waarbij men respectievelijk bepaalde gedachten

of emoties tracht te vermijden. Ook hier is evidentie beschikbaar dat experiëntiële

29

vermijding verhoogd is over verschillende stoornissen en daar psychologische stress

met zich meebrengt. (Hayes et al., 1996; Hayes et al., 2004). Als laatste werd

cognitieve fusie opgenomen als transdiagnostische factor. Met deze term refereert

men naar het verwikkeld raken in de letterlijke betekenis cognities, het samenvallen

met de eigen cognitieve inhouden (Hayes et al., 1966). Dit concept maakt deel uit van

de vier processen die psychisch lijden veroorzaken volgens ACT en wordt in contrast

gesteld met cognitieve defusie. Cognitieve fusie werd eveneens geobserveerd bij

verschillende klinische beelden zoals angst en depressie (Gillanders et al., 2014),

symptomatologie van eetstoornissen en ontevredenheid met het eigen lichaam

(Trindade & Ferreira, 2014),… Deze bevindingen bieden evidentie voor het

transdiagnostische belang van cognitieve fusie. In het kader van deze studie neemt

cognitieve fusie als het ware een dubbele rol in. Enerzijds is dit proces de tegenhanger

van cognitieve defusie, een van de vaardigheden die samen mindfulness vormen en

anderzijds werd fusie geïdentificeerd als transdiagnostisch proces.

Probleemstelling

Vele filosofische, spirituele en psychologische tradities belichtten reeds het belang van

het bewustzijn voor het behoud en het stimuleren van het welzijn van individuen

(Wilber, 2000). Uit onderzoek is reeds gebleken dat Mindfulness-Based Stress

Reduction een heilzaam effect kan hebben op een variëteit aan gezondheids-

parameters in de algemene en in medische populaties. Hogere niveaus van

mindfulness als trek zijn bijvoorbeeld geassocieerd met een betere mentale

gezondheid, betere relationele tevredenheid, meer effectief omgaan met pijn en een

groter subjectief welzijn (Brown, Ryan & Creswell, 2007). Een aanzienlijk aandeel van

de literatuur omtrent MBSR bij medische patiënten (Grossman, Niemann, Schmidt &

Walach, 2004; Hofmann, Sawyer, Witt & Oh, 2010) biedt evidentie dat deze positieve

effecten ook teruggevonden worden bij (vrouwelijke) patiënten met borstkanker.

Hoewel verscheidene auteurs reeds een aanzet geven tot een theoretische verklaring

van wat mindfulness precies is en hoe het deze effecten bewerkstelligt (Hayes et al.,

1999; Shapiro, 2006; Baer et al., 2006), is empirisch onderzoek naar het precieze

werkingsmechanisme van mindfulness nog zeer schaars.

30

Wanneer men deze positieve effecten van mindfulness-gebaseerde interventies wil

begrijpen, zijn volgens Shapiro en collega’s (2006) twee vragen belangrijk : wat is

mindfulness precies en hoe werkt het? Deze vragen zou men kunnen beantwoorden in

twee complementaire onderzoekslijnen. Vooreerst dient men na te gaan uit welke

actieve ingrediënten mindfulness bestaat. Bovendien dient men na te gaan of een

toename in “mindfulness” wel degelijk de factor is die de positieve effecten in

individuen veroorzaakt (Shapiro et al., 2006; Nyklicek, Karlijn & Kuijpers, 2008). Een

bijkomende vraag, die meer licht zou werpen op de precieze aard van het mindfulness-

effect, is voor wie mindfulness het meest geschikt is. Hoewel mindfulness, als attribuut

van het bewustzijn, door Kabat-Zinn wordt voorgesteld als een universele vaardigheid

die iedereen bezit en kan cultiveren, is het mogelijk dat sommigen meer effect

ondervinden van een mindfulness interventie dan anderen.

In de huidige studie trachtte men een antwoord te vinden op drie verschillende

onderzoeksvragen. Vooreerst trachtte men de effecten van een Mindfulness-Based

Stress Reduction programma op verschillende facetten van subjectief welzijn na te

gaan. Zes indicatoren van subjectief welzijn werden opgenomen, namelijk depressie,

angst, positief en negatief affect en psychisch en fysiek functioneren. In andere

woorden trachtte men het positieve effect van mindfulness op welzijn, zoals gevonden

in eerdere studies (Grossman, Niemann, Schmidt & Walach, 2004; Hofmann, Sawyer,

Witt & Oh, 2010), te repliceren. Ten tweede ging men na of het effect van MBSR op

subjectief welzijn gemedieerd wordt door tussenliggende (mediërende) variabelen. In

andere woorden, vanuit het idee van mediatie wou men het werkingsmechanisme van

MBSR gaan bestuderen. Meer specifiek stelde men hier twee hypotheses voorop.

Enerzijds werd gesteld dat het effect van MBSR zou verlopen via een stijging in

mindfulnessvaardigheden. In andere woorden werd hier verwacht dat MBSR een

positieve invloed zou hebben op verschillende facetten van mindfulness en dat deze

stijging in mindfulness werkelijk de beïnvloedende factor is die het welzijn van

individuen ten goede komt. Op basis van eerder uitgevoerde studies vond men

evidentie om deze hypothesen te onderbouwen. Een eerdere studie door (Nyklicek,

Karlijn & Kuijpers, 2008) suggereert namelijk dat toegenomen mindfulness inderdaad

31

het mechanisme is waarlangs MBSR de geobserveerde effecten op welzijn

bewerkstelligt. Garland, Gaylord en Fredrickson (2011) trachtten de klinische effecten

van mindfulness te verklaren via de mediërende rol van dispositionele mindfulness.

Men vond dat toename in dispositionele mindfulness een toename voorspelde in

positieve herwaardering. Daarnaast bleek dat deze beide concepten elkaar mutueel

versterken, een dynamiek die doet denken aan een opwaartse spiraal. Ook vond men

evidentie dat een toename in mindfulness als trek stress reduceert, gedeeltelijk

gemedieerd door een toegenomen positieve herwaardering. In vorige studies lag de

nadruk dus voornamelijk bij het concept “mindfulness”. Tot nu toe heeft echter nog

niemand een deconstructivistische insteek toegepast : het deconstrueren van het

concept “mindfulness” in werkzame subcomponenten. Om deze laatste

mediatiehypothese te operationaliseren, was een theoretisch model nodig dat

vooropstelt uit welke facetten mindfulness precies bestaat. Hoewel verscheidene

auteurs hier een model vooropstelden (Hayes et al., 1999; Shapiro, 2006; Baer et al.,

2006), werd gekozen voor het theoretische model van Acceptance and Commitment

Therapy. Dit model biedt de meest empirisch ondersteunde constructen en meetbare

concepten. Zoals eerder vermeld in de inleiding, zou mindfulness bestaan uit vier

processen, namelijk contact met het hier-en-nu, acceptatie, defusie en zelf-als-context.

Deze vier processen werden opgenomen in de studie en gemeten via vier gevalideerde

instrumenten, namelijk de Mindful Attention and Awareness Scale, de Acceptance and

Action Questionnaire-II, de Cognitive Fusion Questionnaire en de Self-As-Context Scale.

Anderzijds verwachtte men dat het effect van MBSR op welzijn zou verlopen via een

daling in transdiagnostische factoren. Dit aspect van de huidige studie is vernieuwend

ten opzichte van de bestaande literatuur, omdat het idee van transdiagnostiek nog

niet eerder werd aangewend om de werking van mindfulness te gaan onderzoeken.

Hier werden drie factoren geselecteerd die geacht worden de ontwikkeling en

instandhouding van verschillende psychologische stoornissen te beïnvloeden (Mansell

et al., 2009), namelijk perseveratief negatief denken (ruminatie), experiëntiële

vermijding en cognitieve fusie. Merk op dat cognitieve fusie in deze studie beschouwd

kan worden als indicatie voor mindfulnessvaardigheid en als transdiagnostische factor.

32

Eerder uitgevoerde studies hebben reeds aangetoond dat zowel mindfulness als

experiëntiële vermijding sterk geassocieerd zijn met psychologisch welzijn en dat

mindfulness negatief gecorreleerd is met experiëntiële vermijding (Mitmansgruber,

2009; Baer, Smith, & Allen, 2004). Wanneer men kijkt naar gelijkaardige evidentie

omtrent repetitief negatief denken, vindt men dezelfde resultaten terug (Raes &

Williams, 2010; Gross & John, 2003). Daarnaast zijn reeds preliminaire bevindingen

beschikbaar die de mediatie van ruminatie tussen mindfulness en zijn klinische

effecten ondersteunen. Hier vond men, in lijn met voorgenoemde studies, dat

mindfulnesstraining algemene psychopathologie reduceert. Daarnaast vond men dat

mindfulness een positief effect had op maladaptieve ruminatie en adaptieve ruminatie

stimuleerde. Verdere mediatie-analyse suggereerde dat de klinische voordelen van

mindfulness verklaard werden door veranderingen in de mate van ruminatie. Dit

mediatie-effect van ruminatie werd reeds eerder voorgesteld door Teasdale en

collega’s (Teasdale, Segal & Williams, 1995).

Als derde onderzoeksvraag wou men nagaan of het effect van MBSR op welzijn

varieert tussen individuen, afhankelijk van derde moderatorvariabelen. Een moderator

is een variabele die de richting of sterkte van het effect van een interventie op een

uitkomst gaat beïnvloeden (Kazdin, 2003, p. 3). In andere woorden trachtte men via

deze weg een antwoord te formuleren op de vraag bij wie MBSR het meest effectief is

of wie het meeste baat zou hebben bij het volgen van de training. Meer specifiek wou

men nagaan of het MBSR programma meer of minder effectief is bij individuen die een

hogere of lagere baseline score hebben voor de vooropgestelde mindfulness-

vaardigheden en transdiagnostische factoren. Specifieker verwacht men dat het effect

van MBSR op welzijn sterker zal zijn bij individuen met een lagere score op

mindfulnessvaardigheden en een hogere score op de transdiagnostische factoren.

Hoewel mindfulness op zich reeds in verscheidene studies werd opgenomen als

moderator, is onderzoek naar de specifieke moderatoren van het effect van een MBSR

training op welzijn schaars. In een studie door Shapiro en collega’s (2011) werd reeds

gevonden dat participanten met een lager baseline niveau van dispositionele

mindfulness een grotere toename vertoonden in mindfulness en subjectief welzijn na

33

het volgen van een MBSR training. Dit verschil in effectgrootte bleef significant tot de

follow-up, één jaar na de oorspronkelijke studie. Andere auteurs beschrijven hoe het

effect van participatie aan een MBSR training op gepercipieerde stress afhankelijk is

van de volwassen hechtingsstijl. Hoewel het programma leidde tot stressreductie over

de verschillende hechtingsstijlen, zouden onveilig gehechte volwassenen meer

stressreductie ervaren bij het volgen van de training dan veilig gehechte individuen

(Cordon, Brown & Gibson, 2009). Opnieuw is de selectie van transdiagnostische

factoren als potentiële moderatoren voor dit trainingseffect een vernieuwende

insteek, aangezien nog geen studies deze redenering gevolgd hebben.

In het kader van deze studie namen negenenvijftig Vlaamse vrouwen die de diagnose

van borstkanker gekregen hadden, deel aan een programma Mindfulness-Based Stress

Reduction van acht weken. Vóór de aanvang en na het beëindigen van de training

werd een set van vragenlijsten afgenomen die peilde naar verschillende indicatoren

van mindfulness, drie transdiagnostische factoren en verschillende indicatoren van

subjectief welzijn. In dit onderzoek richtte men zich specifiek op de potentiële

mediërende en modererende werking van mindfulnessvaardigheden en

transdiagnostische processen. In andere woorden, men wil nagaan of MBSR werkt

(uitkomstonderzoek), hoe MBSR werkt (mediatie) en bij wie MBSR werkzaam is

(moderatie).

Methode

Het onderzoek besproken in de huidige scriptie beslaat slechts een onderdeel van een

grotere studie, waarin niet enkel expliciete, maar ook impliciete maten werden

opgenomen. Aangezien deze scriptie zich enkel toespitst op het vragenlijstonderzoek

(expliciete maten), zal enkel dit deel uitvoerig besproken worden. Wel zal kort melding

gemaakt worden van de andere onderdelen van het onderzoek.

34

Participanten

Voor deze studie werden participanten gerekruteerd via verscheidene kanalen (Kom

Op Tegen Kanker, Vlaamse Liga Tegen Kanker, Itam,...) en verscheidene (sociale)

media. Geïnteresseerde individuen konden zich op de website van het onderzoek

(onderzoek.itam.be) inschrijven en hun persoonlijke informatie achterlaten.

Inschrijvingen gebeurden tevens op vrijwillige basis en zonder financiële

tegemoetkoming. De mindfulnesstraining op zich werd echter volstrekt gratis

aangeboden bij deelname aan het onderzoek. Daarna werd elke participant persoonlijk

opgebeld voor een telefonische screeningsprocedure, waar alle persoonlijke

informatie opgevraagd werd en de inclusie- en exclusiecriteria overlopen werden.

Gezien het objectief van de huidige studie, waren de criteria voor inclusie vrij specifiek

: men ging op zoek naar Vlaamse vrouwen die de diagnose van borstkanker kregen

tussen het jaar 2011 en 2015. De exclusiecriteria voor deelname aan de studie waren

eveneens vrij streng. Vooreerst trachtte men vrouwen te selecteren die zich in een

gelijkaardige verwerkingsfase van de behandeling en genezing bevonden. Om dit te

realiseren werden geen vrouwen opgenomen wiens diagnose langer dan vijf jaar terug

gesteld werd, omdat de emotionele turbulentie dan wellicht reeds deels bedaard zou

zijn. Daarnaast werd vereist dat de behandeling voor borstkanker volledig afgerond

was, met uitzondering van hormoonbehandeling en medicamenteuze nazorg met

Herceptine of Pertuzumab. Men koos voor dit criterium aangezien de grootste

emotionele terugslag bij kankerpatiënten gezien wordt na het beëindigen van de

behandeling. Men herneemt het dagelijkse leven, maar daar start ook vaak pas de

emotionele verwerking. Tijdens de behandeling heeft men alle beschikbare energie en

krachtbronnen nodig om lichamelijk en emotioneel overeind te blijven (“Emotionele

verwerking na borstkanker”, 2015). Vrouwen die de diagnose van borstkanker vóór

2010 kregen, werden omwille van dezelfde reden niet opgenomen in de studie. Men

achtte het niet raadzaam om participanten die reeds langer genezen waren, opnieuw

in de turbulentie van die emotionele verwerking te plaatsen. Bij indicatie voor een

acute depressieve episode of overmatig alcoholgebruik (dagelijks meer dan vier

alcoholische consumpties), werden extra screeningsprocedures ingelast om dit

35

nauwkeuriger na te gaan. Indien positief gescoord werd op één van beide parameters,

werd de persoon niet opgenomen. Ook regelmatige consumptie van anti-depressiva

leidde tot exclusie. Mogelijks wordt het cognitieve en emotionele functioneren in een

te grote mate beïnvloed door de medicatie, zodat de training op een andere manier

verwerkt wordt dan bij andere participanten (Amado-Boccara, Gougoulis, Littre,

Gilanowski & Loo, 1995). Als laatste dienden participanten aan te geven of zij reeds

eerder een mindfulnessprogramma hadden gevolgd. Het gevolgd hebben van een

kennismakingssessie werd toegelaten, maar indien men reeds een volledig programma

van acht weken had gevolgd, leidde dit tot exclusie. Men koos voor dit criterium om

het effect van de aangeboden training zo zuiver mogelijk te kunnen bekijken. Indien

participanten reeds een volledig programma gevolgd hadden, zou men het effect van

de eerder gevolgde training niet kunnen onderscheiden van het effect van de huidige

training. Vrouwen die, wegens transgressie van de exclusiecriteria, niet konden

deelnemen aan het onderzoek, werden doorverwezen naar mindfulnesstrainers die de

training op reguliere wijze aanboden. De geïncludeerde participanten werden, op basis

van regio en beschikbare data, toegewezen aan de verschillende trainingsgroepen. De

mindfulness-based stress reduction trainingen vonden plaats in verscheidene lokalen

in ziekenhuizen en faculteitsgebouwen van de universiteit in Gent. Voor elke subgroep

van participanten die het mindfulness-based stress reduction programma zou volgen,

werd een goedkeuring door het ethisch comité aangevraagd en verkregen. Daarnaast

werd aan elke participant de geïnformeerde toestemming gevraagd via een informed

consent formulier in de bundels van vragenlijsten die werden afgenomen. Dit formulier

omvatte een korte beschrijving van het onderzoek en van de vereisten die aan de

participanten gesteld zouden worden. Zo verklaarden alle participanten zich akkoord

met de deelname aan het onderzoek. Uiteindelijk bestond de steekproef van deze

studie uit negenenvijftig Vlaamse vrouwen met de Belgische nationaliteit en een

gemiddelde leeftijd van negenenveertig jaar. De groep werd gekenmerkt door een

gevarieerde socio-economische en burgerlijke status.

36

Apparatuur

De gebruikte apparatuur voor dit onderzoek bestond uit zes laptops, ontleend aan de

vakgroep Experimenteel-Klinische en Gezondheidspsychologie van de faculteit

Psychologie en Pedagogische Wetenschappen aan de Universiteit Gent. Deze

computers werden gebruikt voor de afname van de Impliciete Associatie Test. Deze

test werd geïnstalleerd via het programma FreeIAT en steeds op dezelfde wijze

geprogrammeerd. Om de efficiëntie van de afname te verhogen, werden de te

gebruiken toetsen (“e” en “i”) met gekleurde stickers gemarkeerd. Daarnaast maakte

men ook gebruik van papieren bundels vragenlijsten. Schrijfmateriaal werd steeds

door de onderzoekers voorzien. Om de trainingen en afnames zo goed als mogelijk

gestandaardiseerd te laten verlopen, werden draaiboeken opgesteld voor de

mindfulnesstraining en voor de experimentele afnames. Ter ondersteuning bij de

mindfulnesstraining werd aan alle deelneemsters een papieren syllabus aangeboden,

die als naslagwerk voor de training kon fungeren.

Metingen

De dataverzameling voor deze studie gebeurde telkens vóór aanvang van de eerste

trainingssessie en na het beëindigen van de laatste sessie. Beide afnamemomenten

lagen dus acht weken uit elkaar. In een eerste fase van de afname voerden de

deelnemers een experimentele computertaak uit, met name de Impliciete Associatie

Test (IAT; Greenwald, McGhee, & Schwartz, 1998). Deze taak werd afgenomen met het

oog op het bestuderen van impliciete attitudes ten aanzien van ziekte en gezondheid

voor en na de training. Dit zou een nuttige aanvulling vormen bij de expliciete

attitudes die via zelfrapportagevragenlijsten werden bestudeerd. Aangezien dit deel

uitmaakt van het ruimere onderzoek, zal dit niet verder besproken worden in deze

scriptie. In een tweede fase van de experimentele afname, vulden de participanten

twaalf vragenlijsten in. Vooreerst vulden de deelneemsters een demografische

vragenlijst in, opgesteld door Björn Prins (2015), om een uitgebreid overzicht te krijgen

op een set van relevante kenmerken, alsook enkele interessante parameters met

betrekking tot de diagnose van borstkanker. Vooreerst werden algemene gegevens

37

bevraagd : leeftijd, geslacht, nationaliteit, burgerlijke status, opleiding en

tewerkstelling. Vervolgens spitsten de vragen zich meer toe op de diagnose van

borstkanker. Het type borstkanker, vorderingsstadium, datum van diagnose en type

behandeling werden bevraagd. Aangezien het moment van diagnose bij sommige

deelneemsters reeds verder in het verleden ligt of de communicatie omtrent de details

van de diagnose onduidelijk was, werd bij deze vragen telkens de

antwoordmogelijkheid “Ik weet het niet” toegevoegd. Als tweede vragenlijst werd de

Credibility and Expectancy Questionnaire (CEQ; Devilly & Borkovec, 2000) toegevoegd.

Deze zelfrapportagevragenlijst peilde naar de mate waarin participanten het

trainingsprogramma geloofwaardig inschatten en naar de verwachtingen die zij

koesterden omtrent het effect van de training. De vragenlijst is samengesteld uit zes

items, onderverdeeld in twee reeksen. De eerste reeks items wordt beantwoord in

termen van cognities aangaande de interventie, de tweede reeks items in termen van

affectieve ervaringen. Vier van de zes items zijn te beantwoorden op een

negenpuntenschaal en twee items aan de hand van een percentage. De gemiddelde

Cronbach’s alpha van beide schalen betreft .86. De test-hertestbetrouwbaarheid over

één week tijd was .82 voor de subschaal die verwachting meet en .75 voor de

geloofwaardigheid component (Devilly & Borkovec, 2000). De overige maten zijn, in

lijn met de vooropgestelde onderzoeksvragen van deze studie, op te delen in drie

clusters : uitkomstmaten, mindfulnessmaten en transdiagnostische factoren.

Afhankelijke variabelen. Angst en depressie werden gemeten via de

Nederlandse versie van de Hospital Anxiety and Depression Scales (HADS), ontwikkeld

door Snaith en Zigmond (1983). Met de toestemming van de oorspronkelijke auteurs

werd een Nederlandse versie van dit instrument vertaald en gevalideerd door Pouwer,

Snoek en van der Ploeg (1983). Het instrument bestaat uit veertien items, die gescoord

dienen te worden op een vier punten Likert schaal. De oneven items vormen samen de

subschaal voor angst en de even items vormen de subschaal voor depressie. Uit een

review van Bjelland, Dahl, Haug en Neckelmann (2002) blijkt dat dit instrument een

goede interne consistentie heeft. Er werd namelijk een waarde voor Cronbach’s alpha

van .83 gevonden. Vele volgende studies hebben de validiteit van dit meetinstrument

38

nogmaals bevestigd (Herman, 1997; Bjelland, Dahl, Haug, & Neckelmann, 2002; White,

Leach, Sims, & Cottrell, 1999). Vervolgens werd gepeild naar hoe de participanten de

eigen gezondheid percipiëren via de verkorte versie van de Health Survey

Questionnaire (SF-36; Brazier et al., 1992). Dit instrument werd vertaald naar het

Nederlands, gevalideerd en genormeerd door Aaronson et al. (1998). Attitudes ten

aanzien van de eigen gezondheid worden beoordeeld via zesendertig items op acht

dimensies via een vijf punten Likert schaal. Deze vragenlijst bleek een betrouwbare en

valide meting te zijn voor gezondheidsopvattingen in populaties met en zonder

chronische aandoeningen ( Aaronson et al., 1998). De interne consistentie van de acht

subschalen is hoog en betreft telkens een Cronbach’s alpha, hoger dan .70. De

gemiddelde Cronbach’s α over de verschillende dimensies en de vier onderzochte

steekproeven heen in de studie van Aaronson et al. (1998) is .85. Het instrument heeft

ook een hoge test-hertestbetrouwbaarheid met een interval van twee weken

(Aaronson et al., 1998). Hoewel deze vragenlijst integraal werd opgenomen in de

bundel van vragenlijsten, zouden enkel de domeinscores voor fysiek en psychisch

functioneren opgenomen worden in de analyse van de data omdat deze het meest

relevant leken. Men wou immers een bondig, maar gedifferentieerd overzicht krijgen

van het functioneren van de participanten. De mate waarin participanten positief en

negatief affect ervaren, werd gemeten aan de hand van de Positive and Negative

Affect Schedule (PANAS; Watson, Clark & Tellegen, 1988). In het kader van dit

onderzoek gebruikte men de Nederlandse vertaling, die reeds gevalideerd en

genormeerd werd door De Gucht en Fischer (2003). Dit instrument bestaat uit twintig

items, te beoordelen op een vijf punten schaal, gaande van “nauwelijks of helemaal

niet” tot “in sterke mate”. Beide subschalen, namelijk positief en negatief affect,

bestaan telkens uit tien items. De ontwikkelaars van het instrument bestudeerden

tevens de psychometrische kwaliteiten en vonden een hoge interne consistentie

waarbij Cronbach’s α varieert tussen .86 en .90 voor positief affect en tussen .84 en .87

voor negatief affect. Verder wordt er ook een hoge test-herttestbetrouwbaarheid over

één week gerapporteerd en is er voldoende evidentie voor convergente en

discriminante validiteit. Als laatste werd ook de Concerns about Recurrence Scale (CRS;

39

Vickberg, 2003) afgenomen. Deze vragenlijst maakt echter geen deel uit van het

onderzoek besproken in deze scriptie en zal dus verder niet behandeld worden.

Mindfulnessfactoren. Zoals reeds eerder beschreven, steunt “mindfulness”

theoretisch gezien op vier concepten, namelijk contact met het hier en nu, acceptatie,

cognitieve defusie en zelf-als-context. Drie instrumenten werden geselecteerd die

peilden naar drie van deze vier concepten. Vooreerst werden individuele verschillen in

dispositionele mindfulness (de mate waarin men van nature aandacht heeft voor en

zich bewust is van wat op het huidige moment gaande is), gemeten via de Mindful

Attention Awareness Scale (MAAS; Brown & Ryan, 2003). Theoretisch gezien

verwachtten we dat deze vragenlijst een operationalisatie was van het “contact met

het hier en het nu”. Zoals eerder vermeld is dit één van de cruciale concepten waarop

mindfulness gebaseerd is, volgens de theorie van Acceptance and Commitment

Therapy. De afzonderlijke items van deze vragenlijst peilen inhoudelijk ook expliciet

naar contact met het hier-en nu en klinken bijvoorbeeld als volgt : “Het lijkt erop dat ik

dingen automatisch doe zonder mij erg bewust te zijn van wat ik aan het doen ben”.

De vragenlijst bestaat uit vijftien items, te beantwoorden op een zes punten Likert

schaal gaande van ‘bijna altijd’ tot ‘bijna nooit’. De MAAS werd naar het Nederlands

vertaald, genormeerd en gevalideerd door Schroevers, Nyklicek en Topman (2008). De

validiteit en betrouwbaarheid van deze Nederlandstalige versie is onderzocht in drie

groepen van studenten en volwassenen uit de Nederlandse populatie. De Cronach’s

alpha op basis van de alle vijftien items varieerde in de drie studies tussen .81 en .87.

Verder werd ook een positieve associatie gevonden tussen de score op de MAAS en

het psychische welzijn van individuen. Een sterkte van dit meetinstrument is dat het

ook bij kankerpatiënten is gevalideerd en daarom bijzonder geschikt is om af te

nemen bij onze steekproef (Carlson & Brown, 2005). Vervolgens werd de herziene

versie van de Acceptance and Action Questionnaire (AAQ-II; Bond et al., 2011)

opgenomen. De meetpretentie van dit instrument is het nagaan van acceptatie, de

bereidheid om gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties te observeren en toe te

laten, ongeacht hun evaluatieve waarde (positief of negatief). Net zoals contact met

het hier en nu, vormt acceptatie een van de theoretische bouwstenen voor het idee

40

van mindfulness, zoals beschreven binnen de Acceptance and Commitment Therapy.

Theoretisch gezien wordt deze vaardigheid in contrast gesteld met het concept van

experiëntiële vermijding. Het instrument omvat tien items waarbij men de

toepasbaarheid van het item aangeeft op een schaal van één (“nooit waar”) tot zeven

(“altijd waar”). De ontwikkelaars vonden een hoge interne consistentie (α = .84). Deze

herziene versie meet inhoudelijk hetzelfde als de AAQ-I (r = .97), maar beschikt over

betere psychometrische kwaliteiten. De test-hertestbetrouwbaarheid na drie maanden

en na twaalf maanden was respectievelijk 0.81 en 0.79. Verder bleek de score op de

AAQ-II voorspellend te zijn voor verschillende relevante uitkomstmaten (Bond et al.,

2001). Als laatste mindfulnessfactor werd de Self-As-Context Scale (SACS; Gird &

Zettle, 2013) opgenomen als maat voor de vaardigheid om los te komen van zichzelf

als inhoud, maar zichzelf eerder, vanuit een soort metaperspectief, als context te

beschouwen waarin inhouden zich afspelen. Elf items worden beoordeeld naar mate

van akkoord zijn op een schaal van één tot zeven, gaande van “helemaal mee oneens”

tot “helemaal mee eens”. Wat de psychometrische kwaliteiten betreft is er een

adequate interne consistentie gerapporteerd van .84 (Grid & Zettle, 2013). Ook is er

voldoende evidentie voor de divergente en convergente validiteit gevonden in de

studie van Grid en Zettle. Scores op deze schaal bleken bovendien positief

geassocieerd te zijn met het concept van psychologische flexibiliteit.

Transdiagnostische factoren. De mate van perseveratief negatief denken

(ruminatie) werd gemeten via de Perseverative Thinking Questionnaire (Ehring et al.,

2011). Deze vragenlijst brengt in kaart in welke mate er herhaaldelijke en intrusieve,

negatieve gedachten ervaren worden en hoe individuen nadenken over negatieve

ervaringen en problemen (Ehring et al., 2011). Noemenswaardig is dat deze

zelfrapportageschaal inhoudsonafhankelijk is en dus niet focust op een

stoornisspecifieke invulling van het concept. Uit factoranalyse is gebleken dat dit

instrument één hogere-orde factor meet, namelijk repetitief negatief denken (RNT) en

drie tweede-orde factoren : (1) de kernaspecten van RNT zoals intrusiviteit, moeite om

los te komen… (2) gepercipieerde nutteloosheid van RNT en (3) de mate waarin RNT

mentale capaciteit opeist. Het instrument bestaat uit vijftien items die beantwoord

41

moeten worden op een vijf puntenschaal gaande van ‘nooit’ tot ‘altijd’. Een voorbeeld

van een item is: ‘ Mijn gedachten dringen zich aan mij op’. In onderzoek door Ehring et

al. (2001) wordt er een uitstekende interne consistentie gevonden voor zowel de

hogere orde factor (α= .95) als voor de drie andere factoren (α=.83-.94). De

Nederlandstalige versie van de PTQ (PTQ-NL) is in onderzoek bij twee steekproeven

van individuen die de Nederlandse taal machtig zijn, gevalideerd. Op basis van factor

analyse werd dezelfde structuur gevonden als in de studie van Ehring et al., alsook

goede psychometrische kwaliteiten in lijn met deze studie (Ehring, Raes, Weidacker &

Emmelkamp, 2012). Vervolgens werd de Cognitive Avoidance Questionnaire (CAQ;

Gosselin et al., 2002) geselecteerd, meer specifiek de Nederlands vertaalde en

gevalideerde versie (Debeer, Raes & Hermans, 2010). Deze zelfrapportageschaal peilt

naar het gebruik van vijf cognitieve vermijdingsstrategieën: onderdrukken van

gedachten, substitutie van gedachten, afleiding zoeken, bedreigende stimuli vermijden

en transformatie van beelden in gedachten. Vijfentwintig items worden aangeboden,

te beoordelen op een schaal van één tot vijf gaande van “helemaal niet kenmerkend

voor mij” tot “helemaal wel kenmerkend voor mij”. In een studie van Sexton en Dugas

(2008), waar de Engelse vertaling werd gevalideerd, werd evidentie gevonden voor

een goede convergente en divergente validiteit. Tevens werd er een uitstekende

interne consistentie gerapporteerd en een goede test-hertestbetrouwbaarheid over

een periode van vijf weken. Als laatste werd de Cognitive Fusion Questionnaire (CFQ;

Gillanders et al., 2014) afgenomen. Deze zelfrapportagevragenlijst brengt de mate van

cognitieve fusie in kaart aan de hand van dertien items, te beoordelen op een schaal

van één (“niet waar”) tot zeven (“altijd waar”). In andere woorden, dit instrument

peilt naar de mate waarin individuen neigen samen te vallen met hun cognitieve

inhouden en daardoor overweldigd raken. In de studie van Gillanders et al. (2014)

werd besloten dat de CFQ-13 psychometrisch gezien een sterk instrument is met een

zeer hoge interne consistentie van .90, een hoge test-hertestbetrouwbaarheid van .80

en een goede validiteit.

42

Procedure

Mindfulness-Based Stress Reduction.

Negenenvijftig participanten kregen een plaats in één van de zes trainingsreeksen, die

plaatsvonden te Brussel, Hasselt, Roeselare en Gent. De trainingen werden verzorgd

door zes professionele mindfulnesstrainers die hun medewerking, in het kader van de

studie, op vrijwillige basis aanboden. Zij volgden eenzelfde, vooraf opgesteld protocol

om de trainingen zo gelijkaardig mogelijk te maken. Aangezien patiënten met

borstkanker een zeer specifieke doelgroep vormen, werden de trainers gevraagd een

bijscholing te volgen in het werken met deze populatie. Om de kwaliteit van de

training voldoende te verzorgen, werden per groep maximaal vijftien participanten

toegelaten. Elke training besloeg acht wekelijkse sessies van elk twee uur en dertig

minuten. In wat volgt, wordt een kort inhoudelijk overzicht geboden van de acht

sessies. Meer bepaald werd het trainingsprogramma ontwikkeld als adaptatie van het

oorspronkelijke werk van Jon Kabat-Zinn (1990) en in samenwerking met de

universiteit van Gent en de organisatie Itam. Een kort overzicht van de inhoud van de

acht sessies wordt hier onder weergegeven.

Sessie 1 Gedurende de eerste sessie kregen de deelneemsters de kans om met elkaar en de trainer kennis te maken. Vervolgens gaf de trainer een introductie in mindfulness en wat het precies inhoudt. Hier werden de deelneemsters ook aangespoord om de aangeleerde oefeningen thuis verder te zetten, om een maximale transfer van de verworven vaardigheden te bekomen. Als eerste oefening werd de ademfocus aangeleerd. In deze oefening wordt de eigen ademhaling gebruikt als hulpmiddel om in het hier-en-nu te komen. Telkens men de gedachten voelt afdwalen, kan men terugkeren naar de eigen ademhaling.

Sessie 2 In de tweede sessie staat de oefening van de bodyscan centraal. In deze oefening wordt elk lichaamsdeel overlopen en wordt gerapporteerd welke sensaties men daar ervaart. Een belangrijke component van deze oefening is het accepteren van alle opgemerkte ervaringen ter hoogte van het lichaam, of het nu aangenaam, onaangenaam of gevoelloos aanvoelt.

Sessie 3 In week drie leren participanten aan de hand van yogameditatie niet alleen het lichaam bewust aan te voelen, maar ook de sensaties in het lichaam bewust te gaan beleven. Belangrijk is hier het focussen op lichamelijke stress en het aanvoelen van de eigen grenzen. Met “grenzen” bedoelt men dat de deelneemsters de oefening uitvoeren voor zover zij hier lichamelijk toe in staat zijn.

43

Sessie 4 In week vier leert men te mediteren rond gedachten en gevoelens die zich tijdens de sessie presenteren. Meer bepaald worden deze gevoelens en de fluctuaties in gemoed die men ervaart, geëxploreerd en genormaliseerd. Hier wordt het aanvoelen van de eigen grenzen uitgebreid naar het beschermen van de eigen grenzen naar anderen toe en het belang van assertiviteit. Men construeert voor zichzelf een strategie om op een rustige en respectvolle manier voor zichzelf op te komen en de kwestie op het gepaste moment los te laten.

Sessie 5 Het thema in week vijf is de meditatie van de liefdevolle vriendelijkheid. Hier wordt voornamelijk gewerkt rond aanvaarding. Deelneemsters leren zichzelf te accepteren zoals zij zijn, inclusief alle talenten en gebreken. Er wordt aangegeven dat een vleugje gezond egoïsme mag en dat een zekere mate van zelfzorg nodig is. Er wordt getracht om de boosheid en weerstand te laten omslaan in een mildheid ten aanzien van zichzelf. Verder wordt er aan de hand van metaforen ook gewerkt op het omgaan met emoties.

Sessie 6 Ook in sessie zes werkt men met metaforen en wordt beschreven hoe de deelneemsters net zoals een berg de kracht bij zichzelf vinden om verschillende obstakels te trotseren en sterk te staan voor elke hindernis die hun pad kruist. Naast deze bergmediatie die aangeleerd wordt, leren vrouwen om zich te laten dragen door anderen en om hulp en ondersteuning te vragen bij de omgeving. Deze openheid en ontvankelijkheid om te leunen op anderen wordt gekaderd binnen de zogenaamde meermediatie.

Sessie 7 De voorlaatste sessie betreft de wandelmediatie en representeert de vertaalslag van het geleerde in de mindfulnesstrainingen naar de buitenwereld en het dagelijkse leven. Ook hier staat zelfzorg voorop.

Sessie 8 In de laatste sessie wordt er in groep besproken hoe de vrouwen op een “mindful” wijze verder kunnen gaan met hun leven. Er wordt verwezen naar terugkomdagen die in het ziekenhuis georganiseerd worden. Om af te sluiten vindt er een aaneenschakeling plaats van verschillende meditaties die in elkaar overgegaan.

Dataverzameling. De dataverzameling voor deze studie gebeurde telkens vóór

aanvang van de eerste sessie en na het afronden van de laatste sessie. De nodige tijd

om deze afname te voltooien vergde, afhankelijk van de grootte van de groep,

ongeveer zestig minuten. Eerst werd voor de volledige groep een uiteenzetting

gegeven over hoe de computertaak was opgebouwd en wat van de deelneemsters

verwacht werd. Indien een krijtbord of flipchart ter beschikking was, werden de

verschillende blokken van de taak ook visueel toegelicht. Daarna werden de dames

gevraagd aan een van de computers plaats te nemen en de taak uit te voeren.

Aangezien slechts zes laptops beschikbaar waren, diende een deel van de

44

participanten steeds even te wachten. Aangezien de computertaat reactietijden

registreerde, leek het meer geschikt om de bundel vragenlijsten nadien te laten

invullen. Mogelijks waren participanten reeds vermoeid na het invullen van een bundel

vragenlijsten, waardoor de reactietijden vertekend zouden zijn. Na het voltooien van

de computertaak konden de participanten plaatsnemen aan tafels om de vragenlijsten

in te vullen. De onderzoekers bleven steeds aanwezig om vragen te beantwoorden of

onduidelijkheden op te lossen. Aangezien één afname werd uitgevoerd door iemand

anders dan de onderzoekers en aangezien de afnames gespreid werden over twee

academiejaren, werd een draaiboek opgesteld om alle afnames zo gestandaardiseerd

mogelijk te laten verlopen.

Statistische analyses. Om het effect van de MBSR training op de verschillende

variabelen na te gaan, werd gebruik gemaakt van paired sample t-tests. Op basis van

de significantie van de verschilscores werd bepaald of de training een voldoende groot

effect had. Voor de mediatie- en moderatie-analyse werd steeds gebruik gemaakt van

regressie-analyses, aangezien het onderzoek opgesteld werd met een within-subjects

design. De specifieke analyses worden in de resultatensectie per onderzoeksvraag

verder uitgebreid besproken.

Resultaten

Descriptieve statistieken

De steekproef bestond uit 59 Vlaamse vrouwen, allen met Belgische nationaliteit en

een gemiddelde leeftijd van negenenveertig jaar. Voor 86,4% van de vrouwen was dit

de eerste diagnose van borstkanker. Voor vele vrouwen was het type borstkanker en

het stadium van de kanker hen onbekend, maar het meest voorkomende type

borstkanker en stadium waren respectievelijk ductale borstkanker en stadium twee.

67% van de vrouwen nam nog steeds dagelijks medicatie in het kader van de

nabehandeling. De gemiddelde scores, standaarddeviaties en Cronbach’s alpha’s op

beide tijdstippen voor alle afgenomen instrumenten zijn terug te vinden in tabel 1.

45

Tabel 1 : gemiddelden, standaarddeviaties, Cronbach α’s van de gemeten variabelen op tijdstip 1 en 2.

Op tijdstip 1 scoorden de participanten hoger dan gemiddeld op depressie (M=7.6; SD=

4.65) en angst (M=11.29; SD=4.09) in vergelijking met een normgroep uit de

Nederlandse algemene populatie (Mdepressie= 3.4; SDdepressie = 3.3; Mangst = 5.1

SDangst=3.6). Wanneer vergeleken met een normgroep van Nederlandse medische

patiënten, scoorden de participanten nog steeds hoger dan gemiddeld. Voor depressie

scoorden de participanten echter lager dan gemiddeld dan een Nederlandse

steekproef van psychiatrische patiënten (M=9.3; SD=5.2). Voor angst scoorden de

participanten gemiddeld in vergelijking met deze populatie (M=11.1; SD=4.7). Op

tijdstip 2 scoorden de participanten nog iets hoger dan gemiddeld voor zowel

depressie (M= 4.15; SD= 2.87) als angst (M=7.80; SD= 3.1) in vergelijking met de

genoemde normgroep van non-klinische individuen (Spinhoven et al., 1997).

Vergeleken met een non-klinische steekproef van Nederlandse vrouwen (M= 33.9;

SD=4.9) scoorden de participanten op tijdstip 1 lager dan gemiddeld voor positief

affect (M=27.72; SD=7.07). Voor negatief affect scoorden de participanten hoger dan

gemiddeld (M= 28.80; SD= 7.82) op tijdstip 1 in vergelijking met dezelfde steekproef

(M=23.1; SD=6.6). Op tijdstip 2 scoorden de participanten gemiddeld voor positief

affect (M=33.66; SD=6.27) en lager dan gemiddeld voor negatief affect (M= 19.24; SD=

6.11) vergeleken met bovenstaande normgroep (Engelen, De Peuter, Victoir, Van

Diest, & Van den Bergh, 2006). De scores op de SF-36 Health Survey (Brazier et al.,

1992) lagen zowel op tijdstip 1 als op tijdstip 2 lager dan gemiddeld in vergelijking met

T1 T2 n M SD α n M SD α

1. Mindfulness (MAAS) 59 50.3269 11.23434 .864 46 62.6344 8.78774 .817 2. Acceptatie (AAQ-II) 59 41.2524 11.57705 .583 46 29.5000 9.70853 .617 3. Zelf-Als-Context (SACS) 59 47.8797 10.89922 .859 45 56.9556 9.06280 .866 4. Ruminatie (PTQ) 59 38.1695 9.19174 .944 46 48.5000 8.13702 .929 5. Experiëntiële vermijding (CAQ)

59 56.2451 15.92245 .924 45 52.2667 13.09476 .903

6. Cognitieve Fusie (CFQ) 59 55.1843 11.40214 .848 46 46.0960 9.03091 .818 7. Depressie (HADS) 59 7.644 4.65263 .769 46 4.1522 2.87493 .495 8. Angst (HADS) 59 11.2881 4.09394 .848 46 7.8043 3.18063 .826 9. Positief affect (PANAS) 59 27.725 7.07989 .558 46 33.6618 6.27486 .528 10. Negatief affect (PANAS) 59 28.8013 7.82112 .424 46 19.2391 6.11441 .498 11. Psychisch (SF-36) 59 43.2951 10.69566 .762 46 51.2174 7.47117 .671 12. Fysiek (SF-36) 59 51.9492 8.39422 .824 46 55.8533 8.89078 .843

46

een non-klinische Nederlandse normgroep (Mpsychisch=76.8; SDpsychisch= 17.4; Mfysiek=

83.0; SDfysiek= 22.8) (Aaronson et al., 1998).

De Pearson correlatie coëfficiënten tussen de verschillende uitkomstmaten op tijdstip

1 en 2 zijn weergegeven in respectievelijk tabel 2 en tabel 3. We zien een positieve

correlatie tussen depressie en angst, een negatieve correlatie tussen depressie en

psychisch functioneren enerzijds en tussen depressie en positief affect anderzijds.

Angst blijkt negatief gecorreleerd te zijn met psychisch functioneren en positief met

negatief affect. Fysiek functioneren is positief geassocieerd met positief affect. Verder

onderscheiden we minder sterke correlaties tussen de variabelen. Op tijdstip 2 zien we

opnieuw een positieve correlatie tussen depressie en angst, een negatieve correlatie

tussen depressie en psychisch functioneren enerzijds en tussen depressie en positief

affect anderzijds. Ook zien we een negatieve correlatie tussen angst en psychisch

functioneren en een positieve samenhang tussen angst en negatief affect. Verder is

een positieve correlatie te zien tussen psychisch functioneren en fysiek functioneren

enerzijds en tussen fysiek functioneren en positief affect anderzijds.

Tabel 2 : onderlinge Pearson correlatiecoëfficiënten tussen de uitkomstvariabelen op tijdstip 1.

1 2 3 4 5 6

1 Depressie (HADS) 1.00 .57 -.56 -.26 -,59 ,43

2 Angst (HADS) 1.00 -.69 -.27 -,46 ,80

3 Psychisch functioneren (SF-36) 1.00 .45 ,21 -,15

4 Fysiek functioneren (SF-36) 1.00 ,64 -,56

5 Positief affect (PANAS) 1.00 -.31

6 Negatief affect (PANAS) 1.00

Tabel 3 : onderlinge Pearson correlatiecoëfficiënten tussen de uitkomstvariabelen op tijdstip 2

1 2 3 4 5 6

1 Depressie (HADS) 1.00 .57 -.74 -.35 -.55 .31

2 Angst (HADS) 1.00 -.59 -.15 -.46 .57

3 Psychisch functioneren (SF-36) 1.00 .53 .29 -.07

4 Fysiek functioneren (SF-36) 1.00 .68 -.45

5 Positief affect (PANAS) 1.00 -.43

6 Negatief affect (PANAS) 1.00

47

De Pearson correlatie coëfficiënten tussen de verschillende vooropgestelde

mediatoren op tijdstip 1 en 2 zijn weergegeven in respectievelijk tabel 4 en tabel 5.

Hier zien we dat de mindfulnessmaten op beide tijdstippen onderling positief

gecorreleerd zijn. Hetzelfde geldt op beide tijdstippen voor de transdiagnostische

factoren. De correlaties tussen mindfulnessmaten en transdiagnostische factoren

liggen, zoals verwacht, in de negatieve richting.

1 2 3 4 5 6

1 Mindfulness (MAAS) 1,00 ,42 ,52 -,25 -,41 -,37 2 Acceptatie (AAQ-II) 1,00 ,52 -,67 -,46 -,74 3 Zelf-als-context (SACS) 1,00 -,38 -,21 -,52 4 Ruminatie (PTQ) 1,00 ,29 ,74 5 Vermijding (CAQ) 1,00 ,40 6 Cognitieve fusie (CFQ) 1,00 Tabel 4 : onderlinge Pearson correlatiecoëfficiënten tussen de vooropgestelde mediatorvariabelen op

tijdstip 1.

1 2 3 4 5 6

1 Mindfulness (MAAS) 1,00 ,42 ,51 -,25 -,41 -,37 2 Acceptatie (AAQ-II) 1,00 ,52 -,67 -,46 -,74 3 Zelf-als-context (SACS) 1,00 -,38 -,21 -,52 4 Ruminatie (PTQ) 1,00 ,29 ,74 5 Vermijding (CAQ) 1,00 ,40 6 Cognitieve fusie (CFQ) 1,00 Tabel 5 : onderlinge Pearson correlatiecoëfficiënten tussen de vooropgestelde mediatorvariabelen op

tijdstip 2.

Heeft MBSR een effect op subjectief welzijn?

Om de invloed van de training op de verschillende clusters van gemeten variabelen na

te gaan werd per opgenomen variabele een paired sample t-tests uitgevoerd. In

andere woorden, via deze toets ging men na of het verschil tussen de gemiddelden van

de premeting en postmeting van alle variabelen statistisch significant was. Deze

analyse werd toegepast op alle variabelen die verondersteld werden beïnvloed te

worden door het trainingsprogramma en liet toe te bepalen of de mindfulnesstraining

het verwachte effect had op onze variabelen. Tabel 6 biedt een overzicht van de

gemiddelden, standaarddeviaties, t-test en p-waarden van deze analyses. Uit de

resultaten blijkt dat voor alle variabelen een significant verschil bestaat tussen de

metingen op tijdstip 1 (T1) en tijdstip 2 (T2) op het 5% significantieniveau. Verder

bleken alle verschilscores significant te zijn op het .1% significantieniveau,

uitgezonderd fysiek functioneren en experiëntiële vermijding. Hieruit kan men afleiden

48

dat het trainingsprogramma een significante invloed had op de verschillende

variabelen. Na het voltooien van de training vertoonden participanten een significant

hogere mate van dispositionele mindfulness, acceptatie en zelf-als-context. Daarnaast

rapporteerden participanten een positieve invloed op de variabelen in de cluster van

transdiagnostische factoren. Meer bepaald rapporteerden de deelneemsters na de

training significant lagere niveaus van ruminatie, experiëntiële vermijding en

cognitieve fusie. Ook de uitkomstvariabelen bleken op significante wijze beïnvloed

door de training. Een significante daling in gemiddelde scores voor depressie, angst en

negatief affect werd geobserveerd tussen tijdstip 1 en 2. Anderzijds werd een

gemiddelde stijging in positief affect en psychisch en fysiek functioneren

geobserveerd.

T1 T2 Paired Sample T-test (post-pre) N M SD N M SD t df Sig (2-

tailed) Lower

CI Upper

CI Mindfulness (MAAS) 59 50.219 10.33939 62.6344 8.78774 7.809* 45 .000 9.226 15.639

Acceptatie (AAQ-II) 59 47.6422 11.71061 56.9556 9.06280 5.007* 45 .000 4.342 10.185

Zelf-als-context (SACS) 59 41.2367 11.52274 48.5000 9.70853 5.422* 44 .000 5.852 12.775

Ruminatie (PTQ) 59 38.4130 8.61672 29.5000 8.13702 -6.898* 45 .000 -11.515 -6.311

Experiëntiële vermijding (CAQ)

59 54.8451 11.52139 46.0960 9.03091 -2.068* 44 .045 -6.208 -.079

Cognitieve Fusie (CFQ) 59 55.4120 15.04940 52.2667 13.09476 -6.614** 45 .000 -11.413 -6.085

Depressie (HADS) 59 7.5217 4.73633 4.1522 2.87493 -5.973** 45 .000 -4506 -2.233

Angst (HADS) 59 11.000 4.01110 7.8043 3.18063 -6.494** 45 .000 -4.187 -2.204

Positief affect (PANAS) 59 43.6395 10.96800 51.2174 7.47117 5.573** 45 .000 3.633 7.744

Negatief affect (PANAS) 59 52.6739 8.29740 55.8533 8.89078 -8.181** 45 .000 -12.063 -7.297

Psychisch functioneren (SF-36)

59 27.9734 6.94210 33.6618 6.27486 5.258** 45 .000 4.675 10.481

Fysiek functioneren (SF-36)

59 28.9191 8.45365 19.2391 6.11441 2.894* 45 .006 .967 5.392

Tabel 6 : resultaten van de paired samples t-test voor alle opgenomen variabelen. * p < .05; ** p < .01

Wordt het effect van MBSR op welzijn gemedieerd door mindfulness-

factoren en/of transdiagnostische factoren?

Aangezien de huidige studie uitgevoerd werd in de vorm van een within-subjects

design, waren de gebruikelijke methoden om mediatie en moderatie te analyseren

(Baron & Kenny, 1986) niet geschikt. Elke participant nam namelijk deel aan elk van de

experimentele condities, namelijk de pre- en postmeting. Een voorwaarde om de

Baron and Kenny methode toe te passen is dat er sprake is van een between-subjects

experimenteel design. Echter, volgens Judd, Kenny en McClelland (2001) kan een

49

aangepaste methode wel gebruikt worden om de vooropgestelde onderzoeksvragen in

deze studie te beantwoorden.

In een eerste stap in de mediatie-analyse dient men na te gaan of er een significant

verschil is tussen tijdstip één en twee voor de verschillende uitkomstvariabelen. Zoals

in de vorige sectie reeds vermeld, werd voor elk van de opgenomen

uitkomstvariabelen een significant verschil geobserveerd (zie tabel 6). Vervolgens dient

men na te gaan of een significant verschil bestaat tussen tijdstip één en twee voor

beide clusters van voorgestelde mediatoren, namelijk de mindfulnessvariabelen en de

transdiagnostische factoren. Ook hier vond men steeds significante verschillen tussen

de premeting en de postmeting (zie tabel 6). In een derde voorbereidende stap

werden verschilscores voor alle uitkomstvariabelen en vooropgestelde mediatoren

berekend. Als laatste stap in de mediatie-analyse werden telkens afzonderlijke

regressie-analyses uitgevoerd waarbij de verschilscores voor de uitkomstvariabelen als

afhankelijke variabele werden opgenomen en de verschilscores voor de mediatoren als

onafhankelijke variabelen. Wanneer de regressiecoëfficiënt voor de vooropgestelde

mediator significant bleek te zijn op het 5% significantieniveau, kon men afleiden dat

een daling of stijging in de mediator op significante wijze gepaard ging met een daling

of stijging in de uitkomstvariabele. Het intercept geeft tevens een indicatie van het

residuele effect van training, na controle voor de mediator. Indien dit intercept nog

steeds significant is op het 5% significantieniveau, kon men afleiden dat er, ondanks

controle voor de mediator, nog steeds een uniek trainingseffect aanwezig was. Deze

procedure werd voor alle combinaties van uitkomstvariabelen en mediatoren (uit

beide clusters) afzonderlijk uitgevoerd. Tabel 7 biedt een overzicht van de

afzonderlijke regressie-analyses en geeft de intercepten, regressiecoëfficiënten en p-

waarden weer voor de vooropgestelde mediatoren binnen de cluster van

mindfulnessvariabelen. Tabel 8 geeft dezelfde parameters weer voor de mediatoren

binnen de cluster van transdiagnostische factoren.

50

Mediator Intercept SD t Sig (2-tailed)

B SD β t Sig (2-tailed)

Depressie (HADS)

Mindfulness (MAAS) -1.0333 .742 -1.392 .171 -.188 .045 -.530 -4.150 .000

Acceptatie (AAQ-II) -2.113 .638 -3.314 .002 -.173 .053 -.445 -3.296 .002

Zelf-Als-Context (SACS) -2.337 .691 -3.384 .002 -.121 .047 -.367 -2.585 .013

Angst (HADS)

Mindfulness (MAAS) -1.030 .631 -1.633 .110 -.174 .038 -.564 -4.525 .000

Acceptatie (AAQ-II) -1.953 .536 -3.642 .001 -.171 .044 -.504 -3.873 .000

Zelf-Als-Context (SACS) -1.931 .578 -3.341 .002 -.139 .039 -.474 -3.530 .001

Positief affect

(PANAS)

Mindfulness (MAAS) 1.016 1.283 .792 .433 .376 .078 .586 4.800 .000

Acceptatie (AAQ-II) 3.244 1.323 2.868 .006 .337 .093 .478 3.612 .001

Zelf-Als-Context (SACS) 3.202 1.210 2.646 .011 .276 .082 .455 3.354 .002

Negatief affect

(PANAS)

Mindfulness (MAAS) -5.700 1.657 -3.440 .001 -.320 .101 -.431 -3.166 .003

Acceptatie (AAQ-II) -7.684 1.406 -5.466 .000 -.275 .116 -.337 -2.374 .022

Zelf-Als-Context (SACS) -7.579 1.433 -5.288 .000 -.253 .097 -.369 -2.602 .013

Psychisch functioneren

(SF-36)

Mindfulness (MAAS) .511 1.741 .293 .771 .568 .106 .628 5.351 .000

Acceptatie (AAQ-II) 2.890 1.383 2.090 .042 .645 .114 .650 5.668 .000


Fysiek functioneren

(SF-36)

Mindfulness (MAAS) -.158 1.570 -.100 .920 .268 .096 .389 2.801 .008

Acceptatie (AAQ-II) 1.045 1.278 .818 .418 .294 .105 .388 2.793 .008


Tabel 7 : intercepten, regressiecoëfficiënten, t-waarden en p-waarden voor mediatoren binnen de

mindfulness-cluster.

Mediator Intercept SD t Sig (2-tailed)

B SD β t Sig (2-tailed)

Depressie (HADS)

Ruminatie (PTQ) -1.635 .733 -2.232 .031 .195 .059 .446 3.303 .002


-2.997 .574 -5.226 .000 .065 .054 .178 1.189 .241

Cognitieve fusie (CFQ) -1.406 .681 -2.064 .045 .224 .055 .526 4.106 .000

Angst (HADS)

Ruminatie (PTQ) -1.130 .566 -1.995 .052 .232 .046 .608 5.086 .000


-3.230 .532 -6.067 .000 -.002 .050 -.007 -.048 .962

Cognitieve fusie (CFQ) -1.211 .554 -2.186 .034 .227 .044 .610 5.104 .000

Positief affect

(PANAS)

Ruminatie (PTQ) 1.860 1.243 1.497 .142 -.429 .100 -.544 -4.297 .000


5.527 1.103 5.011 .000 -.029 .104 -.072 -.472 .639

Cognitieve fusie (CFQ) 1.755 1.178 1.490 .143 -.450 .095 -.583 -4.756 .000

Negatief affect

(PANAS)

Ruminatie (PTQ) -5.680 1.496 -3.797 .000 .449 .120 .490 3.729 .001


-9.902 1.277 -7.752 .000 -.066 .121 -.083 -.545 .589

Cognitieve fusie (CFQ) -7.195 1.593 -4.516 .000 .284 .128 .318 2.221 .032

Psychisch functioneren

(SF-36)

Ruminatie (PTQ) 2.356 1.779 1.324 .192 -.586 .143 -.525 -4.093 .000


6.864 1.526 4.498 .000 -.189 .144 -.195 -1.306 .199

Cognitieve fusie (CFQ) 2.586 1.744 1.483 .145 -.571 .140 -.524 -4.078 .000

Fysiek functioneren

(SF-36)

Ruminatie (PTQ) -.212 1.425 -.149 .882 -.381 .115 -.448 -3.320 .002 Experiëntiële vermijding (CAQ)

2.653 1.163 2.282 .028 -.119 .110 -.163 -1.082 .285

Cognitieve fusie (CFQ) -.474 1.348 -.352 .727 -.418 .108 -.503 -3.859 .000

Tabel 8 : intercepten, regressiecoëfficiënten, t-waarden en p-waarden voor mediatoren binnen de cluster

van transdiagnostische factoren.

51

Zo bleek het effect van de MBSR training op depressie, angst, positief affect, negatief

affect en psychisch functioneren in significante mate gemedieerd door alle

voorgestelde variabelen, maar niet door experiëntiële vermijding, zoals gemeten door

de CAQ. In het geval van fysiek functioneren bleken experiëntiële vermijding en zelf-

als-context geen significante mediator te zijn. Uit de significantie van de intercepten

kan men eveneens afleiden of er, na controle voor de vooropgestelde mediator, nog

een uniek trainingseffect overblijft.

Wordt het effect van MBSR op welzijn gemodereerd door mindfulness-

factoren en/of transdiagnostische factoren?

Ook hier werd de methode voor moderatie, zoals beschreven door Judd, Kenny en

McClelland (2001) gebruikt, aangezien het gaat om een within-subjects design. Volgens

deze procedure dienen alle veronderstelde moderatoren eerst te worden gecentreerd.

In andere woorden werd per mediator een nieuwe variabele aangemaakt waarbij

telkens het steekproefgemiddelde van de ruwe score werd af-getrokken. Ook hier

maakte men gebruik van de verschilscores voor de uitkomstvariabelen (T2 – T1), die

reeds eerder berekend werden. Vervolgens werden drie afzonderlijke regressie-

analyses uitgevoerd per combinatie van moderator en uitkomstvariabele. Vooreerst

werd de premeting van de uitkomstvariabele geregresseerd op de premeting van de

veronderstelde moderator. Vervolgens voerde men dezelfde regressie-analyse uit met

de postmeting en de verschilscore van de uitkomst als afhankelijke variabele. Indien de

ongestandaardiseerde regressiecoëfficiënt van de premeting van de moderator

significant bleek in de regressie-analyse van de verschilscore van de afhankelijke

variabele, werd gesteld dat het effect van training gemodereerd werd door de

vooropgestelde variabele. In andere woorden kon men zo nagaan of de moderator de

sterkte van het trainingseffect kon voorspellen. Om dit moderatie-effect te

interpreteren, werden per moderatie-analyse twee regressielijnen getekend op basis

van de volgende vergelijking: onafhankelijke variabele = intercept + Beta x afhankelijke

variabele. Een “hoge” en “lage” x-waarde werd berekend op basis van het gemiddelde

en de standaarddeviatie van de gecentreerde moderator in kwestie (hoog = M + SD;

laag = M – SD). Aangezien het gemiddelde van deze gecentreerde variabelen steeds 0

52

was, kon men enkel werken met de standaarddeviaties (hoog = SD; laag = - SD). De

resultaten van deze analyse worden per uitkomstvariabele vermeld.

Depressie (HADS).

Premeting (T1) Postmeting (T2) Verschilscore (T2-T1) B t p B t p B t p

Mindfulness -.127 -2.435 .018 -.077 -1.916 .062 .167** 3.351 .002 Acceptatie -.230 -5.267 .000 -.115 -3.440 .001 .123* 2.639 .011 Zelf-als-context -.105 -1.925 .059 -.057 -1.559 .126 .076 1.569 .124 Ruminatie .273 4.845 .000 .120 2.565 .014 -.194** -3.227 .002 Experiëntiële vermijding

.043 1.116 .269 .059 2.135 .038 -.028 -.71 .477

Cognitieve fusie .219 4.799 .000 .095 2.737 .009 -.156** -3.534 .001 Geloofwaardigheid -.486 -.793 .431 -.957 -2.207 .033 -1.244 -1.869 .069 Verwachting -.560 -.916 .364 -.599 -1.459 .152 -.723 -1.165 .250 Tabel 9 : ongestandaardiseerde regressiecoëfficiënten, t-waarden en p-waarden per moderator voor de

afhankelijke variabele depressie (HADS). * p < .05; ** p < .01.

Uit de resultaten blijkt dat dispositionele mindfulness, acceptatie, ruminatie en

cognitieve fusie vier significante moderatoren zijn voor het effect van de

mindfulnesstraining op depressie. In andere woorden kan het effect van de training op

depressie voorspeld worden aan de hand van de scores die men behaalt op de

voorgenoemde moderatoren. Uit grafiek 1 kan men afleiden dat een lagere score op

dispositionele mindfulness op tijdstip 1 gepaard gaat met een sterkere daling in

depressie op tijdstip 2. Een lagere score op acceptatie gaat eveneens gepaard met een

sterkere daling in depressie op tijdstip 2. Ook betekent dit dat participanten die reeds

hoog scoorden op acceptatie op tijdstip 1, een minder sterk effect ondervonden op

depressie na afloop van de training. Daarnaast blijkt een hogere score op ruminatie op

tijdstip 1 gepaard te gaan met een sterkere daling in depressie op tijdstip 2. Een

hogere score op cognitieve fusie op tijdstip 1 gaat eveneens gepaard met een sterkere

daling in depressie op tijdstip 2 dan een lagere score.

53

Grafiek 1 : regressielijnen voor de afhankelijke variabele depressie, per significante moderator.

Angst (HADS).

Premeting (T1) Postmeting (T2) Verschilscore (T2-T1) Moderator B t p B t p B t p

Mindfulness -.077 -1.625 .110 -.029 -.629 .532 .138** 3.150 .003 Acceptatie -.192 -4.885 .000 -.130 -3.546 .001 .085* 2.039 .047 Zelf-als-context -.148 -3.228 .002 -.060 -1.484 .145 .086* 2.080 .043 Ruminatie .247 5.024 .000 .173 3.509 .001 -.146* -2.703 .010 Experiëntiële vermijding

.042 1.259 .213 .070 2.294 .027 .001 .021 .983

Cognitieve fusie .247 7.163 .000 .151 4.349 .000 -.117** -2.916 .006 Geloofwaardigheid -.081 -.150 .881 -.889 -1.823 .075 -.762 -1.136 .262 Verwachting -.641 -1.197 .236 -.898 -2.018 .05 .207 .334 .740 Tabel 10 : ongestandaardiseerde regressiecoëfficiënten, t-waarden en p-waarden per moderator voor de

afhankelijke variabele angst (HADS). * p < .05; ** p < .01.

Uit de resultaten weergegeven in tabel 10 kan men afleiden dat het effect van de

mindfulnesstraining op angst op significante wijze gemodereerd wordt door

dispositionele mindfulness, acceptatie, zelf-als-context, ruminatie en cognitieve fusie.

In andere woorden, afhankelijk van de score die men op deze variabelen behaalt op

0

2

4

6

8

10

Premeting Postmeting

De

pre

ssie

(H

AD

S)

Laag MAAS Hoog MAAS

0

2

4

6

8

10

12


De

pre

ssie

Laag AAQ Hoog AAQ

0

2

4

6

8

10

12


De

pre

ssie

Laag PTQ Hoog PTQ

0

2

4

6

8

10

12


De

pre

ssie

Laag CFQ Hoog CFQ

54

tijdstip 1, zal het effect van de training op gerapporteerde angst verschillend zijn. Aan

de hand van de regressielijnen in grafiek 2 kan men deze moderatie-effecten

interpreteren. Vooreerst gaat een lagere score op dispositionele mindfulness op

tijdstip 1 gepaard met een sterkere daling in angst op tijdstip 2. Hetzelfde geldt voor

acceptatie en zelf-als-context. Anderzijds bleek een lagere score voor deze variabelen

op tijstip 1 een sterkere daling in angst op tijdstip 2 te voorspellen. Met betrekking tot

de transdiagnostische factoren blijkt een hogere score op ruminatie bij aanvang van de

training gepaard te gaan met een sterkere daling in angst op het einde van de training.

Daarnaast betekende een hogere score op cognitieve fusie op tijdstip 1 een sterkere

daling in angst op tijdstip 2.

Grafiek 2 : regressielijnen voor de afhankelijke variabele angst, per significante moderator.

0

2

4

6

8

10

12

14


An

gst

Laag MAAS Hoog MAAS

0

2

4

6

8

10

12

14

16


An

gst

Laag AAQ Hoog AAQ

0

2

4

6

8

10

12

14

16


An

gst

Laag PTQ Hoog PTQ

0

2

4

6

8

10

12

14

16


An

gst

Laag CFQ Hoog CFQ

55

Domeinscore psychisch functioneren (SF-36)


Mindfulness .237 1.938 .058 .014 .132 .895 -.468** -3.774 .000 Acceptatie .595 6.349 .000 .199 2.137 .038 -.450** -4.153 .000 Zelf-als-context .427 3.653 .001 .150 1.589 .119 -.363** -3.170 .003 Ruminatie -.563 -4.172 .000 -.241 -1.917 .062 .421** 2.651 .011 Experiëntiële vermijding

-.071 -.802 .426 -.036 -.482 .632 .093 .951 .347

Cognitieve fusie -.558 -5.584 .000 -.245 -2.701 .010 .339** 2.890 .006 Geloofwaardigheid .460 .325 .746 3.858 3.727 .001 3.165 2.141 .038 Verwachting 1.766 1.264 .211 3.84 4.148 .000 .889 .625 .535 Tabel 11 : ongestandaardiseerde regressiecoëfficiënten, t-waarden en p-waarden per moderator voor de

afhankelijke variabele psychisch functioneren (SF-36). * p < .05; ** p < .01.

Uit de cijfers, weergegeven in tabel 11, kan men afleiden dat het effect van de

mindfulnesstraining op psychisch functioneren gemodereerd wordt door het baseline

niveau van alle vooropgestelde variabelen, met uitzondering van experiëntiële

vermijding en verwachtingen omtrent het effect van de training. In andere woorden

rapporteerden deelneemsters met een hogere baseline score op de

mindfulnessfactoren op tijdstip 1 een minder sterke stijging in psychisch functioneren

op tijdstip 2 dan deelneemsters die hier laag scoorden. Anderzijds werd bij

participanten met een hogere baseline score op ruminatie en cognitieve fusie net een

sterkere stijging in mentaal functioneren geobserveerd. Interessant is hier het

significante effect van de geloofwaardigheid van de training. Uit de regressielijnen kan

men het moderatie-effect als volgt interpreteren : wanneer participanten de

mindfulnesstraining als geloofwaardig inschatten, bracht het mindfulnessprogramma

een grotere stijging in psychisch functioneren teweeg. De verwachtingen die men

koesterde omtrent het effect van de training, bleek hier geen significante invloed te

hebben op het trainingseffect.

56

Grafiek 3 : regressielijnen voor de afhankelijke variabele psychisch functioneren, per significante

moderator.

Domeinscore fysiek functioneren (SF-36)


Mindfulness .002 .018 .986 -.162 -1.275 .209 -.228 -2.212* .032 Acceptatie .175 1.875 .066 .015 .131 .896 -.191 -2.051* .046 Zelf-als-context .003 .027 .979 -.081 -.708 .483 -.147 -1.559 .126 Ruminatie -.180 -1.515 .135 .002 .015 .988 .239 1.905 .063 Experiëntiële vermijding

-.056 -.802 .426 -.082 -.917 .364 .040 .528 .600

Cognitieve fusie -.137 -1.435 .157 .002 .019 .985 .173 1.842 .072 Geloofwaardigheid -.998 -.904 .370 1.789 1.29 .204 1.831 1.59 .119 Verwachting 1.559 1.427 .159 1.957 1.546 .129 -.595 -.548 .587

Tabel 12 : ongestandaardiseerde regressiecoëfficiënten, t-waarden en p-waarden per moderator voor de

afhankelijke variabele fysiek functioneren (SF-36).*p<.05; **p<.01.

Uit tabel 12, die de resultaten voor de domeinscore fysiek functioneren weergeeft, kan

men afleiden dat het effect van de mindfulnesstraining op fysiek functioneren in

significante mate gemodereerd wordt door de baseline scores voor dispositionele

0

10

20

30

40

50

60


Psy

chis

ch F

un

ctio

ne

ren

Laag MAAS Hoog MAAS

0

10

20

30

40

50

60


Psy

chis

ch F

un

ctio

ne

ren

Laag AAQ Hoog AAQ

0

10

20

30

40

50

60


Psy

chis

ch F

un

ctio

ne

ren

Laag SACS Hoog SACS

0

10

20

30

40

50

60


Psy

chis

ch F

un

ctio

ne

ren

Laag CFQ Hoog CFQ

57

mindfulness en acceptatie. Wanneer men hier de regressielijnen in beschouwing

neemt, kan men het moderatie-effect van dispositionele mindfulness als volgt

interpreteren : participanten met een hogere baseline score op dispositionele

mindfulness op tijdstip 1 zullen een minder sterke stijging in fysiek functioneren

vertonen op tijdstip 2. Analoog kan men stellen dat deelneemsters met een hogere

baseline score op acceptatie bij aanvang van de training een minder sterke stijging in

fysiek functioneren zullen rapporteren na de training.

Grafiek 4 : regressielijnen voor de afhankelijke variabele fysiek functioneren, per significante moderator

Positief affect (PANAS)


Mindfulness .210 2.668 .010 .047 .511 .612 -.266 -2.878** .006 Acceptatie .303 4.312 .000 .131 1.641 .108 -.192 -2.241* .030 Zelf-als-context .205 2.515 .015 .132 1.664 .103 -.090 -1.009 .318 Ruminatie -.250 -2.596 .012 -.058 -.532 .597 .257 2.237* .030 Experiëntiële vermijding

-.081 -1.407 .165 -.056 -.895 .375 .013 .185 .854

Cognitieve fusie -.273 -3.696 .000 -.083 -1.020 .313 .190 2.216* .032 Geloofwaardigheid .694 .743 .460 3.136 3.572 .001 2.546 2.47* .017 Verwachting 1.299 1.409 .164 2.723 3.319 .002 1.080 1.081 .286


afhankelijke variabele positief affect (PANAS).* p < .05; ** p < .01.

De cijfers in tabel 13 geven aan dat het effect van het MBSR programma op positief

affect gemodereerd wordt door de baseline scores op vier factoren op tijdstip 1 :

dispositionele mindfulness, acceptatie, ruminatie en cognitieve fusie. Meer specifiek

vertoonden participanten met een hogere baseline score op dispositionele

48

50

52

54

56

58

60


Fysi

ek

Fun

ctio

ne

ren

Laag MAAS Hoog MAAS

46

48

50

52

54

56

58


Fysi

ek

Fun

ctio

ne

ren

Laag AAQ Hoog AAQ

58

mindfulness en acceptatie op tijdstip 1 een minder sterke stijging in positief affect dan

participanten met een lagere score. Anderzijds observeert men een minder sterke

stijging in positief affect bij participanten die op tijdstip 1 lager scoren op ruminatie en

cognitieve fusie. In het geval van positief affect blijkt de geloofwaardigheid van het

trainingsprogramma, zoals gemeten door de CEQ (Devilly & Borkovec, 2000), ook een

significante moderator te zijn. Indien participanten de training vóór aanvang

geloofwaardiger inschatten, had het programma werkelijk een grotere positieve

invloed op positief affect.

Grafiek 5 : regressielijnen voor de afhankelijke variabele positief affect, per significante moderator.

0

5

10

15

20

25

30

35


Po

siti

ef

Aff

ect

Laag AAQ Hoog AAQ

0

5

10

15

20

25

30

35

40


Po

siti

ef

Aff

ect

Laag PTQ Hoog PTQ

0

5

10

15

20

25

30

35

40


Po

siti

ef

Aff

ect

Laag MAAS Hoog MAAS

0

5

10

15

20

25

30

35

40


Po

siti

ef

Aff

ect

Laag CFQ Hoog CFQ

59

Negatief affect (PANAS)


Mindfulness -.347 -4.339 .000 -.012 -.129 .898 .437 4.525** .000 Acceptatie -.225 -2.665 .010 -.126 -1.622 .112 .152 1.484 .145 Zelf-als-context -.308 -3.584 .001 -.095 -1.223 .228 .209 2.106* .041 Ruminatie .311 2.970 .004 .255 2.559 .014 -.205 -1.493 .143 Experiëntiële vermijding

.065 1.010 .317 .109 1.831 .074 .065 .807 .424

Cognitieve fusie .190 4.002 .015 .321 2.536 .000 -.145 -1.413 .165 Geloofwaardigheid -.418 -.404 .688 -2.093 -2.277 .028 -.819 -.645 .522 Verwachting -.711 -.689 .493 -.562 -.632 .531 .546 .466 .643


afhankelijke variabele negatief affect (PANAS).* p < .05; ** p < .01.

Uit de resultaten, weergegeven in tabel 14, kan men afleiden dat het effect van de

MBSR training op negatief affect enkel gemodereerd wordt door de baseline score op

twee mindfulnessfactoren bij aanvang van de training, namelijk dispositionele

mindfulness en zelf-als-context. Dit betekent dat, afhankelijk de mate waarin men

reeds mindfulness en zelf-als-context vertoont op tijdstip 1, het effect van de training

op negatief affect verschillend zal zijn. Wanneer men grafiek 6 in beschouwing neemt,

kan men deze moderatie-effecten interpreteren. Een lagere baseline score op

dispositionele mindfulness op tijdstip 1 gaat gepaard met een sterkere daling in

negatief affect op tijdstip 2. Analoog kan men stellen dat individuen met een lagere

baseline score op zelf-als-context bij aanvang van de training een sterkere daling in

negatief affect rapporteren na de training.

Grafiek 6 : regressielijnen voor de afhankelijke variabele positief affect, per significante moderator.

0

5

10

15

20

25

30

35


Ne

gati

ef

Aff

ect

Laag MAAS Hoog MAAS

0

5

10

15

20

25

30

35


Ne

gati

ef

Aff

ect

Laag SACS Hoog SACS

60

Discussie

Vele filosofische, spirituele en psychologische tradities belichtten reeds het belang van

het bewustzijn voor het behoud en stimuleren van welzijn van individuen (Wilber,

2000). “Mindfulness” is heden ten dage erg gekend en wijd verspreid als een specifiek

attribuut van het bewustzijn dat men via training kan cultiveren (Brown & Ryan, 2003).

Deze aandacht blijkt niet geheel onterecht te zijn, aangezien in onderzoek consistent

wordt aangetoond dat mindfulness-gebaseerde interventies en programma’s een

positieve invloed hebben op verscheidene facetten van het welzijn van individuen in

algemene, medische en psychiatrische populaties (Baer, 2003). Echter, weinig tot geen

onderzoek werd verricht naar de mechanismen die dit heilzame effect van mindfulness

mogelijk maken. Zoals Shapiro (2006) en collega’s beschrijven, zijn hier twee specifieke

onderzoekslijnen voor nodig. Enerzijds zijn zogenaamde “dismantle studies” nodig die

de specifieke elementen van mindfulness interventies uit elkaar halen om te bepalen

welk van die componenten verantwoordelijk is voor het uitkomsteffect. Anderzijds zijn

studies nodig om te bepalen of het cultiveren van “mindfulness” werkelijk de

werkzame component in MBSR is die leidt tot de positieve veranderingen die men

observeert. De huidige studie trachtte deze hiaat in de literatuur te dichten door het

bestuderen van drie onderzoeksvragen. Vooreerst werd nagegaan of de positieve

effecten van een MBSR programma op het subjectief welzijn ook teruggevonden

konden worden in een populatie van vrouwen, hersteld van borstkanker. Zes

indicatoren voor subjectief welzijn werden opgenomen, namelijk depressie, angst,

positief en negatief affect en fysiek en psychisch functioneren. Daarnaast trachtte men

na te gaan of het effect van de MBSR training op subjectief welzijn gemedieerd werd

door een stijging in mindfulnessvaardigheden en een daling in transdiagnostische

factoren. Als mindfulnessvaardigheden werden drie concepten geselecteerd, namelijk

dispositionele mindfulness, acceptatie en zelf-als-context. Daarnaast werden drie

factoren opgenomen die een belangrijke rol lijken te spelen in het ontstaan en de

instandhouding van verscheidene klinische diagnoses (Ehring & Watkins, 2008; Hayes

et al., 1996; Hayes et al., 2004; Bardeen & Fergus, 2016), namelijk ruminatie,

experiëntiële vermijding en cognitieve fusie. Als laatste werd bestudeerd of het effect

61

van mindfulness op subjectief welzijn ook gemodereerd wordt door de hierboven

vermelde factoren. In andere woorden werd nagegaan of men een verschillende

effectgrootte kon observeren voor de mindfulnesstraining op het subjectief welzijn van

deelneemsters die hoog of laag scoorden op de vooropgestelde moderatorvariabelen.

De resultaten van de huidige studie boden evidentie voor elk van de drie

vooropgestelde onderzoeksvragen. In lijn met voorgaand onderzoek naar de effecten

van MBSR op het welzijn van individuen, suggereren de resultaten van de huidige

studie een positief effect op subjectief welzijn bij Vlaamse vrouwen die hersteld zijn

van borstkanker. Na het voltooien van het MBSR programma rapporteerden de

deelneemsters significant lagere niveaus van depressie en angst. Ook negatief affect

was in significante mate gedaald na afloop van de training. Naast een negatief effect

op psychopathologische factoren, had de training ook een heilzame invloed op enkele

andere, positieve parameters van subjectief welbevinden. Na het beëindigen van de

training rapporteerden de deelneemsters een hoger niveau van positief affect en een

beter psychisch en fysiek functioneren. Onze eerste hypothese, die stelde dat het

MBSR programma een heilzame invloed zou hebben op subjectief welzijn, blijkt

bevestigd te worden door de data. Deze resultaten impliceren eveneens dat dit

positieve effect, gerapporteerd door Baer (2003), stand houdt in een specifieke

populatie van vrouwen, hersteld van borstkanker. Bovendien had de training ook een

positieve invloed op drie specifieke mindfulnessvaardigheden. Na het voltooien van de

training rapporteerden participanten een sterker contact met hun ervaringen in het

hier-en-nu, een grotere bereidheid om deze ervaringen toe te laten en te accepteren.

Daarnaast slaagden participanten er meer in zichzelf te beschouwen als een context

waarin de cognitieve en affectieve inhouden zich afspelen, eerder dan samen te vallen

met de eigen inhouden. In andere woorden, een Mindfulness-Based Stress Reduction

programma lijkt effectief te zijn in het verhogen van mindfulness bij de participanten.

De interventie bleek ook een significante positieve invloed te hebben op drie factoren

die over verschillende klinische beelden (transdiagnostisch) geobserveerd worden,

namelijk ruminatie, experiëntiële vermijding en cognitieve fusie. Een belangrijke

opmerking is echter dat deze resultaten geen evidentie voor een causaal effect van de

62

MBSR training op welzijn bieden. Aangezien deze studie geen controlegroep opnam,

kon men niet controleren voor andere factoren zoals spontane verbetering of andere

mogelijke oorzakelijke factoren die van invloed konden zijn.

Mindfulness, acceptatie, cognitieve fusie en ruminatie vóór de start van de training

bleken op consistente wijze (over alle vooropgestelde indicatoren) een significante

mediator te zijn voor het effect van de training op subjectief welzijn. Het effect van het

trainingsprogramma op verschillende facetten van subjectief welzijn blijkt onder meer

te verlopen via een stijging in dispositionele mindfulness (contact met hier-en- nu) en

acceptatie en een daling in ruminatie en cognitieve fusie. Bovenstaande resultaten

belichten dus enkele werkzame factoren van de MBSR training. Mindfulness-Based

Stress Reduction blijkt vaardigheden zoals acceptatie en contact met hier-en-nu te op

effectieve wijze te cultiveren. Daarnaast slaagt deze interventie erin om cognitieve

fusie en ruminatie te reduceren. Deze mechanismen zouden vervolgens zorgen voor

het positieve effect op subjectief welzijn. Hier blijken de baseline scores op de

Cognitive Avoidance Questionnaire (CAQ; Sexton & Dugas, 2008) echter voor geen van

de indicatoren van welzijn een significante mediator te zijn. Dit is een merkwaardige

bevinding om verscheidene redenen. Vooreerst werd experiëntiële vermijding reeds

door meerdere auteurs geïdentificeerd als transdiagnostische factor (Hayes, Wilson,

Gifford & Follette, 1996). Bovendien blijkt acceptatie, de theoretische tegenhanger van

experiëntiële vermijding, wel een significante mediator te zijn. Deze resultaten zijn

eveneens merkwaardig in het licht van de resultaten voor ruminatie (gemeten door de

PTQ). Het is mogelijk dat, hoewel piekeren en cognitief vermijdingsgedrag zoals

gedachtenonderdrukking topografisch gezien niet gelijkaardig lijken, functioneel wel

hetzelfde doel hebben, namelijk het vermijden van leed. Volgens een studie door

Borkovec en Roemer (1995) bij patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis

bleek perseveratief piekeren vaak tot doel te hebben om specifieke aversieve cognities

te vermijden. Angstige individuen blijken vaak te piekeren om te verhinderen het

negatieve affect te ervaren dat geassocieerd is met negatieve interne ervaringen.

Daarnaast is het mogelijk dat piekeren over banale thema’s een strategie is om

zwaardere en meer aversieve thema’s te kunnen vermijden (Borkovec et al., 1998). Dit

63

verband tussen piekeren en cognitieve/experiëntiële vermijding werd ook

teruggevonden in klinisch depressieve populaties (Cribb, Moulds & Carter, 2006;

Moulds, Kandris & Starr, 2007). In het licht van dit idee lijkt het eveneens vreemd dat

de scores voor cognitieve vermijding niet significant is, terwijl de resultaten voor

ruminatie wel in lijn liggen met de verwachtingen voor de drie onderzoeksvragen. Een

laatste argument voor het verwachten van een significant mediatie-effect voor

experiëntiële vermijding is dat experiëntiële vermijding en cognitieve fusie theoretisch

gezien vaak aan elkaar gepaard worden. Volgens Hayes en collega’s (2012) zouden

deze twee processen samen “de hoeksteen van de psychopathologie” vormen. Ter

verklaring van het niet-significante mediatie-effect van experiëntiële vermijding, kan

men zich wenden tot de theorievorming rond Acceptance and Commitment Therapy

zoals beschreven door Hayes en collega’s (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). In het licht

van de filosofische en theoretische assumpties van ACT, lijkt het misschien zelfs logisch

dat gevoelens van angst of depressie en negatief affect op korte termijn toenemen of

meer op de voorgrond komen te staan in de subjectieve beleving. Door het werken

aan acceptatie tijdens de training, worden alle experiëntiële vermijdingsstrategieën als

het ware ondermijnd. De barrières die de participanten gedurende lange tijd

opbouwden om hun gevreesde gevoelens en cognities uit het zicht te houden, vallen

weg, waardoor deze aanvankelijk wel heel (pijnlijk) dichtbij komen. Eén van de

mechanismen die ervoor zorgen dat mensen blijven vermijden is namelijk omdat

experiëntiële vermijding op korte termijn opluchting biedt. De ongewenste stimulus

blijft uit. Omdat men leert deze ervaringen toe te laten, ongeacht hun evaluatieve

waarde, wordt men er ook mee geconfronteerd. Theoretisch gezien hoeft deze

bevinding omtrent de CAQ geen negatieve uitkomst te zijn. Volgens de assumptie van

destructieve normaliteit (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999) is het lijden inherent aan het

menselijke bestaan en zijn alle pogingen van de mens om dit lijden te vermijden of

ongedaan te maken nutteloos of zelfs contraproductief. Wat men wel ziet in de

resultaten is dat cognitieve fusie op significante wijze afneemt tijdens het verloop van

de training. Deze daling in cognitieve fusie gaat bovendien ook gepaard met een

stijging in subjectief welzijn. Men laat de eigen aversieve gevoelens, cognities en

64

andere ervaringen toe, maar leert zich op een andere manier te verhouden ten

opzichte van deze ervaringen, waardoor de confrontatie draaglijker wordt. Hoewel

deze verklaring theoretisch gezien zinnig lijkt, is het raadzaam in rekening te nemen

dat de verschilscore tussen pre- en postmeting voor de Cognitive Avoidance

Questionnaire maar nipt significant was. Een tweede mogelijke visie heeft betrekking

op een potentiële interactie tussen cognitieve fusie en experiëntiële vermijding. Zoals

reeds eerder vermeld, worden experiëntiële vermijding en cognitieve fusie door

sommige auteurs voorgesteld als twee processen die samen de hoeksteen vormen

voor psychopathologie (Hayes et al., 2012). Zij suggereren dat cognitieve fusie en

experiëntiële vermijding op zich niet per definitie maladaptief zijn. Het proces van

cognitieve fusie zou maladaptief worden bij een gebrek aan alternatieven voor fusie

die op een flexibele wijze toegepast kunnen worden. Analoog stelt men voor dat

vermijding om leed te verzachten of te elimineren op zich niet noodzakelijk inadequaat

of contraproductief is. Problemen zouden ontstaan wanneer vermijding de enige bron

van regulatie is, die op rigide wijze en over verschillende contexten wordt toegepast.

Met name de combinatie van cognitieve fusie en experiëntiële vermijding zou

problematisch zijn. Een recente studie door Bardeen en Fergus (2016) biedt empirische

ondersteuning voor deze stelling. Zij vonden dat het effect van cognitieve fusie op

welzijn sterker werd, naarmate participanten meer experiëntiële vermijding

vertoonden. Dit idee vormt een andere uitwerking van het werkingsmechanisme van

experiëntiële vermijding. Experiëntiële vermijding zou kunnen fungeren als katalysator

in het effect van cognitieve fusie op welzijn.

Voor fysiek functioneren bleek enkel zelf-als-context geen significante mediator te zijn.

In andere woorden had de mindfulnesstraining wel een positieve invloed op zelf-als-

context, maar deze vaardigheid had op zijn beurt geen positieve, mediërende invloed

op fysiek functioneren. Dit resultaat sprak de verwachtingen tegen. Echter, voor alle

uitkomstvariabelen die betrekking hadden op mentale inhouden (depressieve of

angstige gemoedstoestand, positief en negatief affect…) was zelf-als-context een

significante mediërende en modererende factor. Zelf-als-context wordt gedefinieerd

als een locus, een perspectief van waaruit gebeurtenissen ervaren worden, maar die

65

op zich los staat van die ervaringen. Of, zoals Goleman (1980, p. 146) beschrijft : “The

first realization in “meditation” is that the phenomena contemplated are distinct from

the mind contemplating them”. Theoretisch gezien ligt de focus hier duidelijk op het

aannemen van een neutraal metaperspectief ten aanzien van mentale fenomenen

zoals herinneringen, gedachten, gevoelens, zelfbeeld, rollen,… Ook in de Self-As-

Context Scale (Gird & Zettle, 2013) focust men voornamelijk op mentale inhouden en

wordt nergens gerefereerd naar lichamelijke sensaties. In die zin is het niet onlogisch

dat, wanneer men een maat afneemt die peilt naar cognitieve inhouden en een

uitkomstmaat die peilt naar fysiek functioneren, het proces van zelf-als-context niet

significant blijkt te zijn als mediator. Deze resultaten dragen in zich enkele belangrijke

klinische implicaties. Vooreerst, indien men de belangrijkste mediatoren waarlangs

een mindfulnesstraining zijn positieve effecten bewerkstelligt, kan identificeren, kan

dit geïmplementeerd worden om de effectiviteit van de training te optimaliseren.

Dergelijk mediatie-onderzoek maakt het immers mogelijk om de werkzame elementen

binnen een mindfulnessinterventie zoals MBSR te identificeren. Daarnaast impliceren

de resultaten dat mindfulness van betekenis kan zijn in de behandeling van

verschillende klinische beelden waar de transdiagnostische factoren zich manifesteren

zoals depressie of verschillende angststoornissen. Het doel van deze studie was om

werkzame factoren van het MBSR programma te identificeren. De behandelfinaliteit

van MBSR is het cultiveren van “mindfulness”. De resultaten bieden evidentie voor de

beschrijving van mindfulness volgens Acceptance and Commitment Therapy. Volgens

de ACT steunt het concept “mindfulness” op vier theoretische constructen, namelijk

contact met het hier-en-nu, defusie, acceptatie en zelf-als-context. Drie van deze

processen werden opgenomen in de huidige studie en bleken in significante mate

beïnvloed te worden door de mindfulnesstraining. Deze drie factoren bleken ook het

effect van de training op subjectief welzijn te mediëren en lijken dus een belangrijke

rol te spelen in de werkzaamheid van deze mindfulness interventie. Deze resultaten

bieden evidentie voor de constructvaliditeit van deze vooropgestelde processen. Eén

construct werd in deze studie niet opgenomen in de cluster van

mindfulnessvaardigheden, namelijk defusie. Hier had men eventueel nog de Drexel

66

Defusion Scales (Forman et al., 2012) kunnen opnemen, als expliciete maat voor

cognitieve defusie. Echter, waar defusie in de literatuur als ACT-proces wordt

vooropgesteld, wordt cognitieve fusie hier als tegenhanger gesteld. De Cognitive

Fusion Questionnaire (Gillanders et al., 2014) werd in deze studie opgenomen als

transdiagnostische factor en de scores op dit instrument werden ook beïnvloed door

de training zoals verwacht. Ook bleek cognitieve fusie een belangrijke mediërende

factor te zijn in het effect van de training op welzijn. Hier kan men, weliswaar indirect,

evidentie vinden voor de constructvaliditeit van fusie/defusie binnen het

mindfulnessmodel van ACT.

Dispositionele mindfulness, zoals gemeten met de Mindful Attention and Awareness

Scales (Brown & Ryan, 2003), bleek het effect van de mindfulnesstraining op alle

indicatoren van subjectief welzijn te modereren. Voor elk van de uitkomstmaten gold

dat individuen die bij aanvang van de training reeds meer contact hadden met het

hier-en-nu, een minder sterke stijging in subjectief welzijn vertoonden dan individuen

die bij aanvang lagere niveaus van dispositionele mindfulness vertoonden. Dit

moderatie-effect ligt in lijn met eerder uitgevoerde studies en werd bijvoorbeeld

geobserveerd door Shapiro en collega’s (2011). Hetzelfde werd teruggevonden voor

acceptatie. Deze factor bleek een significante moderator te zijn voor het effect van

mindfulness op alle indicatoren van subjectief welzijn, behalve negatief affect. Deze

resultaten lijken te suggereren dat contact met het hier-en-nu en een accepterende,

niet-beoordelende attitude ten aanzien van de eigen ervaringen een belangrijke

invloed hebben op de grootte van het effect van een MBSR programma op welzijn.

Factoren zoals zelf-als-context en cognitieve fusie lijken variërend significant te zijn als

moderator, afhankelijk van de beschouwde uitkomstvariabele. De verwachtingen die

participanten koesterden omtrent het effect van de training bleken voor geen van de

indicatoren van welzijn een significant modererend effect te hebben. De

geloofwaardigheid van de rationale van de training bleek slechts voor twee

uitkomstvariabelen een significante moderator te zijn, namelijk voor positief affect en

psychisch functioneren. Bij een eerste lezing lijken deze resultaten te impliceren dat

hier geen sprake zou zijn van een zeer overtuigend placebo-effect.

67

Echter, het is mogelijk dat het moment van de premeting, vóór aanvang van de eerste

sessie, niet het meest geschikte moment was om dit instrument af te nemen. De kans

lijkt groot dat velen onder de participanten zich nog geen behoorlijk beeld konden

vormen van de rationale van de training en de te verwachten effecten. Aangezien vele

participanten voor het onderzoek nog nooit in aanraking waren gekomen met het

mindfulness-gedachtengoed, is dit een plausibele stelling. Dit kan een verklaring zijn

waarom de verwachtingen omtrent de training en de geloofwaardigheid van de

rationale niet consistent significant bleken in het voorspellen van de uitkomsten. In

een studie door Kingston, Chadwick, Meron en Skinner (2007) werd nagegaan wat de

impact was van een mindfulnessinterventie (zes sessies van één uur) op pijntolerantie,

psychologisch welzijn en fysiologische activiteit. In dit onderzoek werd de Credibility

and Expectancy Questionnaire (Borkovec) bijvoorbeeld halfweg en op het einde van de

training afgenomen. Daarom lijkt het raadzaam om deze resultaten met enige

voorzichtigheid te gaan interpreteren. Ook deze resultaten omtrent moderatie dragen

in zich een belangrijke klinische implicatie. Aangezien mindfulness tegenwoordig zeer

populair is, bestaat mogelijks het idee dat mindfulness voor iedereen nuttig kan zijn.

Jon Kabat-Zinn zelf beschrijft ook hoe mindfulness een inherent attribuut is van het

menselijke bewustzijn dat bij iedereen van nature aanwezig is en ook gecultiveerd kan

worden. Deze stelling werd door de resultaten van de huidige studies weliswaar niet

ontkracht, maar eerder genuanceerd. Mindfulness-Based Stress Reduction lijkt over

het algemeen positieve effecten te hebben op welzijn, maar dit effect blijkt niet voor

alle individuen even sterk te zijn. Zo lijken de data te suggereren dat individuen die

initieel over weinig mindfulnessvaardigheden beschikken, zoals cognitieve defusie en

acceptatie, een groter effect ondervinden van de mindfulness interventie. Daarnaast

lijken mensen die een hoger basisniveau van ruminatie en cognitieve fusie vertonen,

een groter positief effect observeren door de training. Dit is een bijzonder interessant

inzicht. Op basis van dergelijk onderzoek kan men individuen identificeren die het

grootste positieve effect zouden ondervinden door het MBSR programma. Op zich is

dit een logisch idee. Indien iemand gedurende lange tijd in het buitenland vertoeft,

maar de lokale taal niet machtig is, zal deze persoon op korte tijd zeer veel bijleren.

68

Wanneer datzelfde individu de taal al zeer goed onder de knie heeft, zal de taalkennis

van dat individu er nog weinig beter op worden.

Deze studie kende echter enkele belangrijke beperkingen, die men bij de interpretatie

van de resultaten in rekening dient te nemen. Vooreerst werd een relatief grote uitval

van deelneemsters geobserveerd. Negenenvijftig participanten vatten het programma

aan. Gedurende het verloop van de training haakten echter dertien participanten af,

die samen tweeëntwintig procent van de volledige steekproef uitmaakten. Deze drop-

out zorgde ervoor dat de premeting en postmeting een verschillend aantal datapunten

omvatten. Wanneer men een inadequate strategie hanteert bij ontbrekende

itemscores in de dataset, kan dit leiden tot vertekende resultaten, een verstoorde

statistische power of invalide conclusies (Acock, 2005). In de analyse van deze data

werd listwise deletion toegepast om te corrigeren voor deze drop-out. Bij het opstellen

van de syntaxen die in SPSS gebruikt werden om de totaalscores van de instrumenten

te berekenen, werden ontbrekende itemscores niet meegerekend en werd gedeeld

door het aantal valide items. Zo kon toch een totaalscore berekend worden. Het lijkt

bijgevolg belangrijk om deze beperking ook in rekening te nemen bij de interpretatie

van de resultaten. Roderick Little (1995) beschrijft verscheidene andere methoden om

simultaan de data en het drop-out proces te modelleren volgens het patroon van

missingness in de data.

Een volgende belangrijke beperking van deze studie is dat enkel een trainingsconditie

werd opgenomen, zonder een controlegroep. In het geval van deze studie zou een

controlegroep kunnen bestaan uit participanten die niet de training meevolgden.

Mogelijks had men een controlegroep kunnen includeren waarbij participanten

gedurende acht weken wekelijks bij elkaar kwamen voor begeleide groepsgesprekken.

Om zicht te krijgen op eventuele spontane verbetering had men een controle-groep

kunnen opstellen die helemaal geen interventie kreeg. Dit werd echter niet gedaan

omwille van het beperkte tijdsbestek van de studie en om financiële redenen. Omwille

van deze beperking in het onderzoeksdesign is het minder aangewezen om causale

interpretaties te maken omtrent de resultaten van de studie. Daarnaast kan men niet

69

controleren voor placebo-effecten, spontane verandering en andere factoren die

mogelijks van invloed waren tijdens de training.

Een derde beperking is dat men de scores op de Cognitive Avoidance Questionnaire

(CAQ; Sexton & Dugas, 2008) beschouwde als indicatie voor experiëntiële vermijding.

Het is echter mogelijk dat de CAQ slechts een onderdeel van het construct

experiëntiële vermijding vatte, waardoor hier mogelijks een conceptuele verwarring in

in het selecteren van de instrumenten sloop. De Cognitive Avoidance Questionnaire

(CAQ; Sexton & Dugas, 2008) is namelijk een maat voor verschillende cognitieve

vermijdingsstrategieën zoals gedachten-onderdrukking, gedachten-substitutie en het

vermijden van situaties of stimuli die specifieke aversieve gedachten uitlokken. Hoewel

het vermijden van aversieve cognities een belangrijk onderdeel is van experiëntiële

vermijding, heeft dit proces een bredere definitie. Experiëntiële vermijding gaat om

het niet wensen te ervaren van specifieke ervaringen, lichamelijke sensaties,

gedachten, herinneringen of emoties. Daarbij zal het individu stappen ondernemen om

de vorm of frequentie van deze ervaringen te veranderen (Hayes, Wilson, Gifford &

Follette, 1996). Bij een eerste lezing lijkt cognitieve vermijding dus niet de volledige

lading van experiëntiële vermijding te dekken. Hoewel Hayes en collega’s (1996)

argumenteren dat de termen emotionele vermijding en cognitieve vermijding als

synoniem voor experiëntiële vermijding gebruikt kunnen worden op casusniveau

(wanneer duidelijk is welke aspecten van de ervaring de persoon wenst te vermijden),

lijkt het me incorrect deze gelijkstelling door te trekken in het kader van empirisch

onderzoek. Hoe dan ook vormt cognitieve vermijding een belangrijk onderdeel van

experiëntiële vermijding, dus blijft het vreemd dat de CAQ niet significant bleek als

mediator of moderator in het trainingseffect op welzijn.

Ten vierde dient men bij het interpreteren van de verschilscores op de

uitkomstvariabelen rekening te houden met het fenomeen van regressie naar het

gemiddelde. Algemeen wordt geobserveerd dat, wanneer men herhaalde metingen bij

hetzelfde subject beschouwt, relatief hoge of lage scores vaker gevolgd worden door

een minder extreme score, dichter bij het ware gemiddelde van dat subject. Regressie

70

naar het gemiddelde (RTM; Galton, 1886) is een statistisch fenomeen dat zich

manifesteert wanneer herhaalde metingen uitgevoerd worden op hetzelfde subject of

dezelfde eenheid van subjecten. Dit fenomeen presenteert zich omdat de gemeten

waarden een random fout bevatten : een niet-systematische variatie in de

geobserveerde waarden rond een “waar gemiddelde”. De uitdaging bestaat er

vervolgens in om werkelijke verandering in scores tussen twee metingen te

onderscheiden van deze regressie naar het gemiddelde, omwille van natuurlijke

variatie. Aangezien de huidige studie geen controlegroep opnam, was het niet mogelijk

dit te doen door middel van een scatterplot van verandering. Anderzijds zijn

statistische correcties mogelijk om aangepaste schattingen te bekomen bij het

analyseren van de data (Barnett, van der Pols, Dobson, 2005).

Ten vijfde kon men, om eventuele volgorde-effecten bij het invullen van de

vragenlijsten uit te zuiveren, de volgorde van de vragenlijsten in de bundels

balanceren. Aangezien het ging om een bundel van twaalf vragenlijsten, is het niet

onlogisch te stellen dat participanten vermoeid raakten naar het einde van de bundel

toe. Mogelijks vullen deelneemsters de laatste vragenlijsten dus op een andere,

minder grondige of consistente manier in dan de eerste vragenlijsten in de bundel. Op

het eerste zicht lijkt dit echter niet gereflecteerd te zijn in de interne consistentie van

de afgenomen vragenlijsten. Men ziet enige variatie in Cronbach Alpha’s, maar deze

liggen niet in lijn met de volgorde van afname van de vragenlijsten.

Ten vijfde kan men stellen dat een belangrijk exclusiecriterium afwezig was of niet

uitgewerkt. Vele participanten werden namelijk gerekruteerd door de psycholoog van

wie zij begeleiding genoten. Hier is het erg moeilijk om het zuivere trainingseffect te

onderscheiden van enige andere psychologische begeleiding die de participanten

kregen voor of tijdens de behandeling. Mogelijks had men dit nog als exclusiecriterium

of controlevariabele kunnen opnemen. Echter, bij de telefonische screening van het

onderzoek werd psychologische begeleiding niet bevraagd. Achteraf gezien lijkt dit een

niet onbelangrijke factor, die mogelijks mee de resultaten gekleurd kan hebben.

71

Een laatste beperking was dat, hoewel aanwezigheid bij elk van de acht

trainingssessies verwacht werd van alle participanten, vele deelneemsters één of

meerdere sessies gemist bleken te hebben. Aanwezigheid werd echter niet

systematisch bijgehouden. Bijgevolg kon het aantal bijgewoonde sessies niet

opgenomen worden als controlevariabele in de data-analyse. Een plausibele

hypothese had kunnen zijn dat participanten die alle sessies bijwoonden, een sterker

effect ondervonden op subjectief welzijn. Niet alleen zouden deze participanten meer

tijd hebben gehad om te oefenen, ook zouden zij het volledige pakket van informatie

en oefeningen gekregen hebben. Mogelijks zorgde het missen van een sessie voor het

moeilijker opnemen en begrijpen van het materiaal tijdens de volgende sessie.

Hetzelfde zou kunnen gelden voor de mate waarin men thuis, buiten de sessies, tijd

spendeerde aan het oefenen van de aangeleerde vaardigheden. Er bestaat immers

slechts weinig empirisch onderzoek naar de effecten van het thuis oefenen van de

aangeleerde vaardigheden in klinische populaties (Carmody & Baer, 2008). De

resultaten van de weinige beschikbare studies, blijken inconsistent te zijn (Nyklicek,

Karlijn & Kuijpers, 2008). Ook hier kan men bedenken dat, hoe meer men thuis oefent,

hoe groter de transfer van vaardigheden zal zijn en hoe sterker het effect zou kunnen

zijn op welzijn. Bij het interpreteren van de huidige resultaten gaat men er dus van uit

dat alle deelneemsters in voldoende mate aanwezig waren tijdens de sessies en

voldoende tijd spendeerden aan het thuis oefenen van de aangeleerde vaardigheden.

Mogelijks hadden deze variabelen de resultaten nog meer genuanceerd.

Hoewel deze studie een aanzet geeft tot het invullen van een belangrijke hiaat in de

wetenschappelijke literatuur, verdienen nog vele aspecten verder onderzoek.

Vooreerst lijkt een follow-up studie noodzakelijk om de lange termijn effecten van de

training na te gaan. Aangezien de mindfulnesstraining over een periode van acht

weken werd aangeboden, en de postmeting plaatsvond na de laatste trainingssessie,

was de tijd tussen de pre- en postmeting vrij kort. Weliswaar duurt de standaard MBSR

programma even lang, maar het kan een terechte vraag zijn of het optimale effect van

een dergelijk programma reeds te zien is na de laatste trainingssessie. Mogelijks

hebben participanten de tijd na de training nodig om de aangeleerde vaardigheden te

72

implementeren in hun levenswijze en daar een merkbaar effect van te ondervinden. In

andere woorden, het trainen van de mindfulnessvaardigheden stopt niet met de

laatste sessie. Aangezien de resultaten van het MBSR programma reeds grotendeels in

de verwachte lijn liggen, biedt dit vanzelfsprekend reeds evidentie voor de effectiviteit

van het programma. Echter, het lijkt interessant te kijken wat de langere termijn

effecten zijn. Mogelijks hebben sommige vaardigheden meer tijd nodig om optimaal

gecultiveerd te kunnen worden en om hun maximale effect te kunnen bewerkstelligen.

Anderzijds is het mogelijk dat, naarmate de tijd na de training verstrijkt, het effect

verkleint omwille van minder oefenen, minder activatie van de aangeleerde

vaardigheden,…

Traditionele benaderingen gaan uit van de zogenaamde “assumptie van gezonde

normaliteit” (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999): psychisch lijden zou abnormaal zijn en

psychische gezondheid zou negatief geassocieerd zijn met het aantal en de intensiteit

van psychische klachten. De behandelfinaliteit van psychotherapie is dan ook het

reduceren of elimineren van de psychische klachten. Vanuit het basismodel van

Acceptance and Commitment Therapy gaat men echter uit van de assumptie van

destructieve normaliteit : lijden is inherent aanwezig in het menselijke bestaan en

wordt veroorzaakt door normale psychologische processen. Hier is het doel van

behandeling niet het minimaliseren van psychische klachten, maar het vergroten van

de psychologische flexibiliteit met het oog op het opbouwen van een rijk en waardevol

leven. Cliënten krijgen vaardigheden aangeleerd die hen toelaten hun aversieve

ervaringen mee te nemen in het nastreven van hun waarden. Deze vaardigheden

worden echter steeds gekoppeld aan waarden. Volgens de Acceptance and

Commitment Therapy hebben oefeningen gericht op bijvoorbeeld acceptatie, geen zin

indien zij niet gekoppeld worden aan bepaalde waarden van het individu. Een

potentieel interessante onderzoekspiste zou dus kunnen nagaan of het toevoegen van

een component van waardenexploratie aan een MBSR training een impact heeft op

het trainingseffect. Mogelijks biedt een sterker contact met de eigen waarden en

wensen een extra stimulans om de mindfulnessvaardigheden te gaan toepassen. In het

geval van de huidige doelgroep, die na het beëindigen van de behandeling opnieuw de

73

draad van het dagelijkse leven opnam, kan aandacht voor waardenverduidelijking zeer

nuttig zijn. Gedurende de behandeling staat het overleven centraal. In andere

woorden, het verzet tegen de ziekte staat voorop. Volgens ACT zouden individuen het

contact met de eigen waarden verliezen door een versterkte focus op en fusie met het

“ziek zijn”. Bovendien is het mogelijk dat waarden en levensvisies veranderen door het

meemaken van een dergelijke ingrijpende ziekte. In beide gevallen is het exploreren

van de eigen waarden, wat men belangrijk acht in het leven, nuttig. Ook Shapiro en

collega’s belichten het belang van het “waarom” van het beoefenen van mindfulnes.

Zij identificeerden drie mogelijke intenties bij het beoefenen van mindfulness,

gesitueerd op een continuüm gaande van zelfregulatie naar zelfexploratie tot

zelfbevrijding. Indien men mindfulness beoefent met het oog op zelfregulatie, hanteert

men mindfulness, volgens Shapiro en collega’s, voornamelijk als strategie voor stress-

management en voor het stimuleren van relaxatie en fysiek welzijn. Zelfexploratie zou

betekenen dat men mindfulness beoefent als middel om tot persoonlijk inzicht en

zelfbegrip te komen. Sommige auteurs gaan zo ver om mindfulnessmeditatie te

benoemen als “psychobiologische vorm van introspectie” (Kutz, Borysenko & Benson,

1985). Zelfbevrijding zou gaan om begrip van de eigen relatie met zichzelf, maar ook

om het in contact staan met onze diepste overtuigingen en de waarden die daar uit

voortkomen (Shapiro, 1992). In andere woorden, sommigen beoefenen mindfulness

niet alleen om in contact te komen met hun diepste waarden en levensvisies, maar ook

om naar deze waarden toe te leven. Deze laatste intentie zou men kunnen

interpreteren als het beoefenen van mindfulness als middel om te komen tot een rijk

en waardevol leven. Uit onderzoek bleek reeds dat het effect van mindfulness-

gebaseerde interventies mede beïnvloed (gemodereerd) werd door de intenties van de

deelnemers (zelfregulatie/zelfexploratie/zelfbevrijding) bij het beoefenen van

mindfulness (Shapiro, 1992).

Als laatste gaven enkele observaties gedurende het verloop van de studie aanzet tot

het vermoeden dat kenmerken van de aangewezen mindfulnesstrainer en de ervaren

groepsdynamieken ook een invloed zouden kunnen hebben op het effect dat men

observeert na een dergelijk MBSR programma. In de verschillende trainingsgroepen

74

leek de sfeer op het moment van de postmeting te variëren in termen van een open en

vertrouwelijke, vriendschappelijke omgang met elkaar en de trainer, de algemene

sfeer. In sommige groepen werden plannen gemaakt om elkaar te blijven ontmoeten,

in andere groepen werd de laatste sessie op een relatief koele, zakelijke manier

afgesloten. Algemeen wordt gesteld dat de therapeutische relatie in

psychotherapeutische interventies verantwoordelijk is voor een aanzienlijk deel van de

effectiviteit (Martin, Garske & Davis, 2000). Deze observatie in termen van

groepsverschillen zou eventueel stof kunnen bieden voor onderzoek naar de

therapeutische relatie en trekken van de trainer bij mindfulness interventies.

De huidige studie was één van de eersten die het werkingsmechanisme van

mindfulness (MBSR) ging bestuderen vanuit een mediatie- en moderatieperspectief,

met aandacht voor het idee van transdiagnostiek. De resultaten bieden evidentie voor

de effectiviteit van Mindfulness-Based Stress Reduction. Ook suggereren de data dat

het effect van MBSR op subjectief welzijn gemedieerd wordt door tussenliggende

factoren zoals mindfulnessvaardigheden en transdiagnostische factoren. Bovendien

biedt deze studie ondersteuning voor het idee dat MBSR in verschillende mate

effectief is bij personen die verschillend scoren op mindfulnessvaardigheden en

transdiagnostische factoren. Indien toekomstige studies hier op verder bouwen, wordt

het misschien mogelijk om mindfulnes-gebaseerde interventies, zoals MBSR,

effectiever te maken en gerichter in te zetten.

Referentielijst

Aaronson, N. K., Muller, M., Cohen, P. D. A., Essink-Bot, M. L., Fekkes, M., Sanderman, R., Sprangers, M. A. G., te Velde, A., & Verrips, E. (1998). Translation, Validation and Norming of the Dutch Language Version of the SF-36 Health Survey in Community and Chronic Disease Populations. Journal of Clinical Epidemiology, 51(11), 1055-1068.

Acock, A. C. (2005). Working with missing values. Journal of Marriage and Family, 67, 1012-1028.

Aldao, A., & Nolen-Hoeksema, S. (2010). Specificity of cognitive emotion regulation strategies: A transdiagnostic examination. Behavioral Research and Therapy, 48, 974-983, doi: 10.1016/j.brat.2010.06.002

Amado-Boccara, I., Gougoulis, N., Littre, M. P., Galinowski, A., & Loo, H. (1995). Effects of antidepressants on cognitive functions: A review.Neuroscience & Biobehavioral Reviews, 19(3), 479-493.

75

Anderson, C. M., & Braun, C. A. (2011). Altered Cellular Proliferation And Differentiation. Pathophysiology: A Clinical Approach (pp. 160-186). Philadelphia, PA : Lippincott Williams & Wilkins.

Baer, R. A. (2003). Mindfulness Training as a Clinical Intervention : A Conceptual and Empirical Review. Clinical Psychology : Science and Practice, 10(2), 125-143, doi: 10.1093/clipsy/bpg015

Baer, R. A. (Ed.). (2015). Mindfulness-based treatment approaches: Clinician's guide to evidence base

and applications. Academic Press.

Baer, R. A., Smith, G. T., & Allen, K. B. (2004) Assessment of Mindfulness by Self-Report: The Kentucky Inventory of Mindfulness Skills. Assessment, 11(3), 191-206, doi: 10.1177/1073191 104268029

Bardeen, J. R., & Fergus, T. A. (2016). The interactive effect of cognitive fusion and experiential

avoidance on anxiety, depression, stress and posttraumatic stress symptoms. Journal of

Contextual Behavioral Science, 5(1), 1-6.

Barnett, A. G., van der Pols, J. C., & Dobson, A. J. (2005). Regression to the mean: what it is and how to

deal with it. International Journal of Epidemiology,34(1), 215-220.

Baron, R. M., & Kenny, D. A. (1986) "The Moderator-Mediator Variable Distinction in Social Psychological

Research – Conceptual, Strategic, and Statistical Considerations",Journal of Personality and

Social Psychology, Vol. 51(6), pp. 1173–1182.

Belgian Cancer Registry. (2010) Cancer Prevalence In Belgium. Ontleend aan http://www.kankerregister.org/media/docs/publications/PrevalenceinBelgium2010_e- book.pdf

Bishop, S. R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson Carmody, N. D. J., Segal, Z. V., Abbey, S., Speca, M., & Velting Devins, D. G (2004). Mindfulness: A Proposed Operational Definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11(3), 230–241.

Bjelland, I., Dahl, A.A., Haug, T.T., Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale: An updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 52(2), 69- 77. Doi.: 10.1016/S0022-3999(01)00296-3

Blackledge, J. T. (2003). An introduction to relational frame theory : basics and applications. The Behavior Analyst Today, 3(4), 421-433.

Bland, J. M., & Altman, D. G. (1994). Regression towards the mean. British Medical Journal, 308(6942),

1499.

Bloom, J. R. (1982). Social support, accommodation to stress and adjustment to breast cancer. Social Science and Medicine, 16, 1329-1338.

Bond, F.W., Hayes, S.C., Baer, R.A., Carpenter, K.M., Guenole, N., & Orcutt, H.K., et al. (2011). Preliminary Psychometric Properties of the Acceptance and Action Questionnaire–II: A Revised Measure of Psychological Inflexibility and Experiential Avoidance. Behaviour Therapy, 42(4), 676-688. doi.:10.1016/j.beth.2011.03.007.

Borkovec, T. D., & Roemer, L. (1995). Perceived functions of worry among generalized anxiety disorder

subjects: Distraction from more emotionally distressing topics? Journal of Behavior Therapy and

Experimental Psychiatry, 26(1), 25-30.

https://en.wikipedia.org/wiki/Journal_of_Personality_and_Social_Psychology

https://en.wikipedia.org/wiki/Journal_of_Personality_and_Social_Psychology

http://www.kankerregister.org/media/docs/publications/PrevalenceinBelgium2010_e-%20%09book.pdf

http://www.kankerregister.org/media/docs/publications/PrevalenceinBelgium2010_e-%20%09book.pdf

http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3999(01)00296-3

http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2011.03.007

76

Borstkanker. (2013, May 22). Retrieved from http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=3562

Borstkanker. (2014, October 14). Retrieved from http://www.tegenkanker.be/borstkanker

Bosman, F. T., & Van Krieken, J. H. J. M. (2005). Fundamentele aspecten van kanker. In C. J. H. Van de Velde, J. H. J. M. Van Krieken, P. H. M. De Mulder & J. B. Vermorken (Eds.), Oncologie (pp. 3-25). Houten : Bon Stafleu van Loghum.

Brandtstädter, J., & Renner, G. (1990). Tenacious Goal Pursuit and Flexible Goal Adjustment: Explication and Age-Related Analysis of Assimilative and Accommodative Strategies of Coping. Psychology and Aging, 5(1), 58-67, doi: 0882-7974/90/$00.75

Brazier, J. E., Harper, R., Jones, N. M. B., O’Cathain, A., Thomas, K. J., Usherwood, T., & Westlake, L. (1992). Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. British Medical Journal, 305, 160-164.

Brown, K. W., & Ryan, R. R. (2003). The benefits of Being Present : Mindfulness and Its Role in Psychosocial Wellbeing. Journal of Personality and Social Psychology, 84(4), 822-848. doi.: 10.1037/0022-3514.84.4.822

Brown, K. W., Ryan, R. M., & Creswell, J. D. (2007). Mindfulness : Theoretical foundations and evidence for its salutary effects. Psychological Inquiry, 18, 211-237.

Carlson, L.E., & Brown, K.W. (2005). Validation of the Mindful Attention Awareness Scale in a cancer population. Journal of Psychosomatic Research, 58(1), 29-33. doi.:10.1016/j.jpsychores.2004.04.366

Carmody, J., & Baer, R. A. (2008). Relationships between mindfulness practice and levels of mindfulness,

medical and psychological symptoms and well-being in a mindfulness-based stress reduction

program. Journal of Behavioral Medicine, 31(1), 23-33.

Classen, C., Koopman, C., Angell, K. & Spiegel, D. (1996). Coping Styles Associated with Psychological Adjustment to Advanced Breast Cancer. Health Psychology, 15(6), 434-437, doi: 0278- 6133/96/$3.00

Cohen, J., Cohen, P., West, S. G., & Aiken, L. S. (2013). Applied multiple regression/correlation analysis

for the behavioral sciences. Routledge.

Cordon, S. L., Brown, K. W., & Gibson, P. R. (2009). The role of mindfulness-based stress reduction on

perceived stress: Preliminary evidence for the moderating role of attachment style. Journal of

Cognitive Psychotherapy, 23(3), 258-269.

Crawford, S. L., Tennstedt, S. L., & McKinlay, J. B. (1995). A comparison of analytic methods for non-

random missingness of outcome data. Journal of Clinical Epidemiology, 48(2), 209-219.

Cribb, G., Moulds, M. L., & Carter, S. (2006). Rumination and experiential avoidance in

depression. Behaviour Change, 23(03), 165-176.

De Gucht, V., & Heiser, W. (2003). Alexithymia and somatisation: A quantitative review of the literature. Journal of Psychosomatic Research, 54(5), 425-434. doi.: doi:10.1016/S0022-3999(02)00467-1

Devilly, G. J., & Borkovec, T. D. (2000). Psychometric properties of the credibility/expectancy questionnaire. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 31, 73-86. doi.:10.1016/S0005-7916(00)00012-4

http://www.gezondheid.be/index.cfm?fuseaction=art&art_id=3562

http://www.tegenkanker.be/borstkanker

http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychores.2004.04.366

http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3999(02)00467-1

http://dx.doi.org/10.1016/S0005-7916(00)00012-4

77

Dodd, M. J., Miaskowski, C., & Paul, S. M. (2001). Symptom clusters and their effect on the functional status of patients with cancer. Oncology Nursing Forum, 28, 465–470.

Dunkel-Schetter, C., Feinstein, L. G., Taylor, S. E., & Falke, R. L. (1992). Patters of Coping With Cancer. Health Psychology, 11(2), 79-87.

Ehring, T., Raes, F., Weidacker, K., & Emmelkamp, P. M. G. (2012). Validation of the Dutch Version of the Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ-NL). European Journal of Psychological Assessment, 28(8), 102-108. doi : 10.1027/1015-5750/&000097

Ehring, T., & Watkins, E. R. (2008). Repetitive Negative Thinking as a Transdiagnostic Process. International Journal of Cognitive Therapy, 1(3), 192-205, doi: 10.1680/ijct.2008.1.3.192

Ehring, T., Zetsche, U., Weidacker, K., Wahl, K., Schönfeld, S., & Ehlers, A. (2011). The Perseverative Thinking Questionnaire (PTQ): Validation of a content-independent measure of repetitive negative thinking. Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry, 42, 225-232.

Engel, G. L. (1977). The Need for a New Medical Model : A Challenge for Biomedicine. Science, 196(4286), 129-136.

Engel, G. L. (1980). The Clinical Application of the Biopsychosocial Model. American Journal of Psychiatry, 135(5), 535-544.

Engelen, U., De Peuter, S., Victoir, A., Van Diest, I., & Van den Bergh, O. (2006). Verdere validering van

de “Positive and Negative Affect Schedule” (PANAS) en vergelijking van twee Nederlandstalige

versie. Gedrag en Gezondheid, 34, 89-102.

Esper, P., & Heidrich, D. (2005). Symptom clusters in advanced illness. Seminars in Oncology Nursing, 21, 20–28.

Fletcher, L., & Hayes, S. C. (2005). Relational Frame Theory, Acceptance and Commitment Therapy, And a Functional Analytic Definition of Mindfulness. Journal of Rational-Emotive & Cognitive- Behavior Therapy, 23(4), 315-336, doi: 10.1007/s10942-005-0017-7

Forman, E. M., Herbert, J. D., Juarascio, A. S., Yeomans, P. D., Zebell, J. A., Goetter, E. M., Moitra, E.

(2012). The Drexel defusion scale: A new measure of experiential distancing. Journal of

Contextual Behavioral Science, 1, 55-65.

Galton, F. (1886). Regression towards mediocrity in hereditary stature. The Journal of the

Anthropological Institute of Great Britain and Ireland, 15, 246-263.

Gámez, W., Chmielewski, M., Kotov, R., Ruggero, C., & Watson, D. (2011). Development of a measure of

experiential avoidance: The Multidimensional Experiential Avoidance

Questionnaire. Psychological Assessment, 23(3), 692.

Ganz, P. A., Desmond, K. A., Leedham, B., Rowland, J. H., Meyerowitz, B. E., & Belin, T. R. (2002). Quality of Life in Long-Term, Disease-Free Survivors of Breast Cancer: a Follow-up Study. Journal of the National Cancer Institute, 94(1), 39-49.

Garland, E. L., Gaylord, S. A., & Fredrickson, B. L. (2011). Positive Reappraisal Mediates the Stress- Reductive Effects of Mindfulness: an Upward Spiral Process. Mindfulness, 2, 59-67, doi: 10.1007/s12671-011-0043-8

Garland, E., Gaylord, S., & Park, J. (2009) The Role of Mindfulness in Positive Reappraisal. Explore, 5, 37- 44.

78

Gillanders, D., Bolderston, H., Bond, F. W., Dempster, M., Flaxman, P. E., Campbell, L., Kerr, S., Tansey, L., Noel, P., Ferenbach, C., Masley, S., Roach, L., Lloyd, J., May, L., Clarke, S., & Remington, B. (2014). The development and initial validation of The Cognitive Fusion Questionnaire. Behavior Therapy, vol 45(1), 83-101, doi.: 10.1016/j.beth.2013.09.001.

Gird, S. R., & Zettle, R. D. (2013). Developing a Quantitative Measure of Self-as-Context. Graduate Research and Scholarly Projects, 9, 47-48.

Goleman, D. (1980). A map for inner space. In R.N. Walsh & F. Vaughan (Eds.), Beyond ego (pp. 141–

150). Los Angeles: J.P. Tarcher.

Greenwald, A.G., & Banaju, M.R. (1995). Implicit Social Cognition: Attitudes, Self-Esteem, and Stereotypes. Psychological Review, 102(1), 4-27. doi.: 10.1037/0033-295X.102.1.4

Greenwald, A.G., McGhee, D.E., Schwartz, J.L. (1998). Measuring Individual Differences in Implicit Cognition: The Implicit Association Test. Journal of Personality and Social Psychology, 74(6), 1464-1480.

Gosselin, P., Langlois, F., Freeston, M. H., Ladouceur, R., Dugas, M. J., & Pelletier, O. (2002). Le Questionnaire d’Evitement Cognitif (QEC): Développement et validation auprès d’adultes et d’adolescents. Journal de Thérapie Comportementale et Cognitive, 12(1), 24-37.

Gross, J. J., & John, O. P. (2003). Individual Differences in Two Emotion Regulation Processes : Implications for Affect, Relationships and Well-being. Journal of Personality and Social Psychology, 85(2), 348-362, doi: 10.1037/0022-3514.85.2.348

Grossman, P., Niemann, L., Schmidt, S., & Walach, H. (2004). Mindfulness-based stress reduction and health benefits : A meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research, 57, 35-43. doi : 10.1016/S0022-3999(03)00573-7

Hayes, S. C. (2004). Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies. Behavior Therapy, 35, 639-665.

Hayes S. C., Barnes-Holmes D., Roche B. (Eds.) (2001). Relational frame theory: A post-Skinnerian account of human language and cognition. NewYork: Kluwer Academic/Plenum Press.

Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance and Commitment Therapy: Model, processes and outcomes. Psychology Faculty Publications, 101.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy. New York:

Guilford Press.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and commitment therapy: The process

and practice of mindful change (2nd ed.). NewYork: Guilford.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., Wilson, K. G., Bissett, R. T., Pistorello, J., & Toarmino, D., et al. (2004). Measuring experiential avoidance: A preliminary test of a working model. The Psychological Record, 54, 553 –578.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., GIfford, E. V., & Follette, V. M. (1996). Experiential avoidance and behavioral disorders: A functional dimensional approach to diagnosis and treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1152-1168.

Heeren, A., & Philippot, P. (2011). Changes in Ruminative Thinking Mediate the Clinical Benefits of Mindfulness: Preliminary Findings. Mindfulness, 2, 8-13, doi: 10.1007/s12671-010-0037-y

79

Henderson, V. P., Clemow, L., Massion, A. O., Hurley, T. G., Druker, S., & Hébert, J. R. (2011). The effects of mindfulness-based stress reduction on psychosocial outcomes and quality of life in early- stage breast cancer patients: a randomized trial. Breast Cancer Research and Treatment, 131, 99-109, doi: 10.1007/s10549-011-1738-1

Hofmann, S. G., Sawyer, A. T., Witt, A. A., & Oh, D. (2010). The Effect of Mindfulness-Based Therapy on Anxiety and Depression: A Meta-Analytic Review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78(2), 169-183, doi: 10.1037/a0018555

Judd, C. M., Kenny, D. A., & McClelland G. H. (2001) Estimating and testing mediation and moderation in

within subject design. Psychological Methods, 6(2), 115-134, DOI: 10.1037//1082-989X.6.2.115.

Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation : Theoretical considerations and preliminary results. General Hospital Psychiatry, 4, 33-47.

Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-Based Interventions in Context : Past, Present and Future. Clinical Psychology : Science and Practice, 10(2), 144-156.

Kabat-Zinn, J., & Ludwig, D. S. (2008). Mindfulness in Medicine. JAMA, 300(11), 1350-1352.

Kang, C., & Whittingham, K. (2010). Mindfulness : A Dialogue between Buddhism and Clinical Psychology. Mindfulness, 1, 161-173, doi: 10.1007/s12671-010-0018-1

Kingston, J., Chadwick, P., Meron, D., & Skinner, T. C. (2007). A pilot randomized control trial

investigating the effect of mindfulness practice on pain tolerance, psychological well-being, and

physiological activity. Journal of Psychosomatic Research, 62(3), 297-300.

Kornblith, A. B., & Ligibel, J. (2003). Psychosocial and Sexual Functioning of Survivors of Breast Cancer. Seminars of Oncology, 30, 799-813.

Labelle, L. E., Lawlor-Savage, L., Campbell, T. S., Faris, P., & Carlson, L. E. (2014). Does Self-report mindfulness mediate the effect of Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) on spirituality and postraumatic growth in cancer patients? Journal of Positive Psychology, doi 10.1080/1743760.2014.927902

Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal and coping. New York: Springer.

Lengacher, C. A., Johnson-Mallard, V., Post-White, J., Moscoso, M. S., Jacobsen, P. B., Klein, T. W., Widen, R. H., Fitzgerald, S. G., Shelton, M. M., Barta, M., Goodman, M., Cox, C. E., & Kip, K. E. (2009). Randomized controlled trial of mindfulness-based stress reduction (MBSR) for survivors of breast cancer. Psycho-oncology, 18, 1261-1272, doi: 10.1002/pon.1529

Lengacher, C. A., Reich, R. R., Post-White, J., Moscoso, M., Shelton, M., Barta, M., Le, N., & Budhrani, P. (2012). Midnfulness based stress reduction in post-treatment breast cancer patients: an examination of symptoms and symptom clusters. Journal of Behavioral Medicine, 35, 86-94, doi: 10.1007/s10865-011-9346-4

Little, R. J. A. (1995). Modeling the Drop-Out Mechanism in Repeated-Measures Studies. Journal of the

American Statistical Association, 90(431), 1112-1121.

80

Luoma, J. B., Hayes, S. C., & Walser, R. D. (2007). Learning ACT: An acceptance & commitment therapy

skills-training manual for therapists. New Harbinger Publications.

Mansell, W., Harvey, A., Watkins, E., & Shafran, R. (2009). Conceptual Foundations of the Transdiagnostic Approach to CBT. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 23(1), 6-19.

Martin, D. J., Garske, J. P., & Davis, M. K. (2000). Relation of the therapeutic alliance with outcome and

other variables: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(3),

438.

Mitmansgruber, H., Beck, T. N., Höfer, S., & Schüser, G. (2009). When you don’t like what you feel: experiential avoidance, mindfulness and meta-emotion in emotion regulation. Personality and Individual Differences, 46, 448-453.

Moulds, M. L., Kandris, E., Starr, S., & Wong, A. C. (2007). The relationship between rumination,

avoidance and depression in a non-clinical sample. Behaviour Research and Therapy, 45(2), 251-

261.

Nyklíček, I., & Kuijpers, K. F. (2008). Effects of mindfulness-based stress reduction intervention on

psychological well-being and quality of life: Is increased mindfulness indeed the

mechanism? Annals of Behavioral Medicine,35(3), 331-340.

Prins, B., & Decuypere, A. (2013). “Mindfulness is goed voor alles” en zeven andere mythes over mindfulness. Tielt: Lannoo.

Raes, F., & Williams, J. M. G. (2010) The Relationship between Mindfulness and Uncontrollability of Ruminative Thinking. Mindfulness, 1, 199-203, doi: 10.1007/s12671-010-0021-6

Safran, J. D., & Muran, J. C. (2000). Negotiating the therapeutic alliance: A relational treatment guide.

Guilford Press.

Salmela-Aro, K., & Suikkari, A. M. (2008). Letting go of your dreams – Adjustment of child-related goal appraisals and depressive symptoms during infertility treatment. Journal of Research in Personality, 42, 988-1003, doi: 10.1016/j.jrp.2008.02.007

Schopper, D., & De Wolf, C. (2009). How effectivve are breast cancer screening programmes by mammography? Review of the current evidence. European Journal of Cancer, 45, 1916-1923.

Schroevers, M., Nyklíček, I., & Topman, R. (2008). Validatie van de Nederlandstalige Versie van de Mindful Attention Awareness Scale (MAAS). Gedragstherapie, 41, 225-240.

Schutte, N. S., & Malouff, J. M. (2011). Emotional intelligence mediates the relationship between mindfulness and subjective well-being. Personality and Individual Differences, 50, 1116-1119.

Sexton, K. A., & Dugas, M. J. (2008). The Cognitive Avoidance Questionnaire: Validation of the English Translation. Journal of Anxiety Disorders, 22, 355-370, doi.: 10.1016/j.janxdis.2007.04.005

Shapiro, D. H. (1992). A preliminary study of long term meditators: Goals, effects, religious orientation,

cognitions. Journal of Transpersonal Psychology, 24(1), 23–39.

Shapiro, S. L., Bootzin, R. R., Figueredo, A. J., Lopez, A. M., & Schwartz, G. E. (2003). The efficacy of mindfulness-based stress reduction in the treatment of sleep disturbance in women with breast cancer : An exploratory study. Journal of Psychosomatic Research, 54, 85-91.

81

Shapiro, S. L., Brown, K. W., Thoresen, C., & Plante, T. G. (2011). The moderation of Mindfulness‐based

stress reduction effects by trait mindfulness: Results from a randomized controlled trial. Journal

of Clinical Psychology, 67(3), 267-277.

Shapiro, S. L., Carlson, L. E., Astin, J. A., & Freedman, B. (2006). Mechanisms of mindfulness. Journal of

Clinical Psychology, 62(3), 373-386.

Spinhoven, P. H., Ormel, J., Sloekers, P. P. A., Kempen, G. I. J. M., Speckens, A. E. M., & Van Hemert, A.

M. (1997). A validation study of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in different

groups of Dutch subjects. Psychological medicine, 27(02), 363-370.

Stanton, A. L., Danoff-Burg, S., & Huggins, M. E. (2002). The First year after breast cancer diagnosis : Hope and coping strategies as predictors of adjustment. Psycho-Oncology, 11, 93-102, doi: 10.1002/pon.574

Stanton, A. L., Danoff-Burg, S., & Cameron, C. L. (2000). Emotionally expressive coping predicts psychological and physical adjustment to breast cancer. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 875-882.

Teasdale, J. D., Segal, Z. V., & Williams, J. M. G. (1995). How does cognitive therapy prevent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training help? Behavior Research and Therapy, 33, 25-39.

Trindade, I. A. & Ferreira, C. (2014). The impact of body image-related cognitive fusion on eating

psychopathology. Eating Behaviors, 15, 72–75.

UZ Leuven. (2014). Mammografie : Informatie voor Patiënten [Brochure]. Leuven: UZ Leuven.

Van den Beuken-van Everdingen, M.H., Peters, M.L., de Rijke, J.M., Schouten, H.C., van Kleef, M., & Patijn, J. (2008). Concerns of former breast cancer patients about disease recurrence: a validation and prevalence study. Psycho-oncology, 17(11), 1137-1145. doi.: 10.1002/pon.1340

Van de Velde, C. J. H., Schornagel, J.H., & Bartelink, H. (2005). Mammatumoren. In C. J. H. Van de Velde, J. H. J. M. Van Krieken, P. H. M. De Mulder & J. B. Vermorken (Eds.), Oncologie (pp. 345-360). Houten : Bon Stafleu van Loghum.

Van Hoeymissen, P. (2007). Actiegids Vlaams Bevolkingsonderzoek naar Borstkanker [Brochure]. Brussel : Ondersteuningscel Logo’s.

Vickberg, S.M. (2003). The concerns about recurrence scale (CARS): A systematic measure of women's fears about the possibility of breast cancer recurrence. Annels of Behaviour Medicine, 25(1), 16- 24. doi.: 10.1207/S15324796ABM2501_03

Watson, D., Clark, L. A., & Tellegen, A. (1988). Development and Validation of Brief Measures of Positive and Negative Affect : The PANAS Scales. Journal of Personality and Social Psychology, 54(6), 1063-1070.

White, A., Leach, C., Sims, R., Atkonsin, M., & Cottrell, D. (1999). Validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale for use with adolescents. Research Support, 175(5), 452-454. doi.:10.1192/bjp.175.5.452 Wilber, K. (2000). Integral Psychology: Consciousness, spirit, psychology, therapy. Boston: Shambhala. Wilson, K. G., & Murrell, A. R. (2004). Values work in acceptance and commitment therapy. Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive–behavioral tradition. New York: Guilford, 120-151.

http://dx.doi.org/10.1207/S15324796ABM2501_03

82

Wilson, K. G., & Sandoz, E. K. (2008). Mindfulness, values, and the therapeutic relationship in Acceptance and Commitment Therapy. Mindfulness and the Therapeutic Relationship, 89-106.

Witek-Janusek, L., Albuquerque, K., Chroniak, K. R., Chroniak, C., Durazo-Arvizu, R., & Mathews, H. L. (2008). Effects of mindfulness-based stress reduction on immune function, quality of life and coping in women newly diagnosed with early stage breast cancer. Brain, Behavior and Immunity, 22, 969-981.

Zigmond, A. S., & Snaith, R.P. (1983). The Hospital Anxiety And Depression Scale, Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, 361-370.

Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van ...€¦ · wat het lichaam nodig heeft....

Documents

Transcript of Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van ...€¦ · wat het lichaam nodig heeft....