Tijdschrift van het Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen

Jaargang 11 Nummer 4 December 2005

Opleiden moet, ook in de periferie

Behoefte aan MDL-artsen overtreft aanbod

MAGMAMAGMA

M A G M A 2

MAGMA is een uitgave van hetNederlands Genootschap vanMaag-Darm-Leverartsen.Hetmagazine wordt gratis toegezon-den aan Nederlandse MDL-artsenen andere MDL-geïnteresseerdespecialisten;medische bibliothekenen besturen van patiënten-organisaties.De uitgave van MAG-MA wordt mogelijk gemaakt doorALTANA Pharma bv.MAGMA verschijntvier keer per jaar.

R E DAC T I E

Chris MulderWim HameetemanMarleen GroeneveldJoep BartelsmanHarry JanssenMarten Otten

E I N D R E DAC T I E

Frans van den Mosselaar

R E DAC T I E A D R E S

Prof. dr.Chris J.J.MulderVU medisch centrumPostbus 70571007 MB AMSTERDAMFax: (020) 444 05 54E-mail: cjmulder@vumc.nl

A B O N N E M E N T E N

Adreswijzigingen en vragen:ALTANA Pharma bvPostbus 312130 AA HOOFDDORP E-mail: info@altanapharma.nl

VO R M G E V I N G

M.Art,Haarlemgrafische vormgeving

D RU K

Drukkerij KoopmansZwanenburg

ISSN:1384-5012

MAGMAMagma is, volgens Van Dale, 'degesmolten massa van silicaten enoxiden in het binnenste der aarde'.Het staat als naam van dittijdschrift voor het binnenste vande mens én voor de dynamiek vanhet vakgebied maag-darm-leverziekten.

COVERFOTO Inwendige van de darm met thiopurinesGijs de Zwart

CO

LO

FO

N

Bijdragen welkomDe redactie van MAGMA stelt bijzonder veel prijs op bijdragen van een ieder die geïnteresseerd is in maag-darm-leverziekten. Zowel wetenschappelijke artikelen als casuïstische beschouwingen zijn welkom. Ook voor tips ensuggesties voor te behandelen onderwerpen houdt de redactie zich aanbevolen. Wij nodigen u graag uit uw bijdrage te sturen naar het redactieadres (zie colofon).

Correspondenten Academische centra: Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Joep Bartelsman; VU medisch centrum, Elly Klinkenberg-Knol; Academisch Ziekenhuis Maastricht, Wim Hameeteman; St. RadboudNijmegen, Fokko Nagengast; Erasmus MC Rotterdam, Harry Janssen; Academisch Ziekenhuis Groningen, Bram Limburg; Universitair Medisch Centrum Utrecht, Bas Oldenburg; Leids Universitair Medisch Centrum, Cock Lamers.

M D L - T R A N S F E R S

Rüdiger Hopert uit Remscheid (BRD) komt per 1 januarials MDL-arts naar Winterswijk. In Keulen bij de Duitse GE-dagen (14-17 september) bleek mij, dat meer Duit-sers geïnteresseerd zijn om de grens over te steken,weg van het verstikkende hiërarchische systeem (zie ookwww.viamedica.nl). De Denen en Noren halen steedsmeer MDL-artsen uit Duitsland en organiseren dit viainformatiebijeenkomsten in Duitsland.Flordeliz Lindenburg, geboren in de Filipijnen, is na eenverblijf in Australië en de VS, een studie geneeskunde inUtrecht en MDL-opleiding bij de VU te Brussel, 'geland' inRoosendaal als 2e MDL-arts. Bergen op Zoom hoopt,mijns inziens tegen beter weten in, voor de tweede maaleen MDL-arts aan te trekken. Een MDL-maatschap Bergen-Roosendaal lijkt de oplossing. In Zeeland, toch al onderbedeeld met 3 MDL-plaatsenvoor heel de provincie, is het Vlissingen nog niet geluktom de vacature ontstaan na het vertrek van Jan Drapersop te vullen. Zowel vanuit de patiëntenverenigingen alsvanuit de zorgverzekeraars komen signalen om voor deZeeuwse MDL-functies internisten te rekruteren. Datkomt ervan als (aankomende) MDL-artsen de uitdaginglaten liggen om het MDL-vak in de kleinere perifere zie-kenhuizen uit te bouwen. Jonathan Lai uit het LUMC versterkt Gouda per 1 april2006 als 3e MDL-arts. Jose Concillio uit het UMCU start1 januari 2006 in het Erasmus MC, om zich verder tebekwamen in de lever. Pieter Friederich uit Nijmegenstart in Venlo, maar ze zoeken nog een 4e MDL-arts. Zwolle, Enschede, Apeldoorn en OLVG Amsterdam heb-ben dit jaar niemand uit de markt kunnen trekken. Welhebben ze in principe afspraken met vier kandidatengemaakt (medio/eind 2006). De nood wordt nu ook voel-baar in de grote ziekenhuizen.Maastricht praat met één kandidaat over de opvolgingvan Reinhold Stockbrügger en heeft een contract kunnenafsluiten met Johanna Kruimel, opgeleid in het Radboud.Via Lommel in België maakt ze een doorstart in Maas-

tricht. Uit Leiden vertrekken Gerrit Griffioen en Ruud vanHoogezand in 2006; een afscheid wordt georganiseerd.Mogelijk verliezen ze een derde staflid aan de concurren-tie, wat betekent dat Leiden dringend verlegen zit omnieuwe stafleden. Wie durft de IBD in Leiden door te star-ten? Toch nog onverwacht vraagt Delft een 5e MDL-arts metendo/echo-ervaring. De drie MDL-artsen uit Breda willengraag een 4e MDL-arts. De interne meerderheid moetaan het idee wennen. Nijmegen CWZ heeft een vacaturevoor een 4e MDL-arts, hier scopiëren nog 5 internisten.Het Atrium Ziekenhuis te Heerlen vraagt begin 2006 een6e MDL-arts. Zij hopen snel gevisiteerd te worden vooreen MDL-opleiding. De MDL in het Kennemer Gasthuis inHaarlem zoekt een 4e collega, startdatum zo mogelijkvoorjaar 2006. In Deventer, waar MDL en interne al meerdan een jaar ontvlecht zijn, zoeken ze in 2006 2 nieuweMDL-artsen. Amersfoort zoekt per 1 september 2006een opvolger voor Onno Cluysenaer en wil nu alvast gaanadverteren.Het lijkt erop dat de grote ziekenhuizen op voorhand demarkt afgrazen op zoek naar jonge collegae en al men-sen proberen vast te leggen voor eind 2006 en begin2007. Diensten voor de interne doen, zal nu wel eengelopen race zijn. De problemen zullen met de uitstroomvan scopiërende internisten waarschijnlijk groter worden,sommige klinieken leunen hier nog te sterk op. Aan deZeeuwse kust, waar in het voorjaar het gras groenerwordt en de nummerborden witter, zou een Duitser bij-voorbeeld goed kunnen passen, maar misschien dat ookanderen, na het lezen van het afdelingsprofiel op de ach-terpagina, wakker worden en er willen beginnen.Het aantal praktiserende MDL-artsen bedraagt 239,waarvan 233 lid zijn van ons genootschap. Eind dit jaarpasseren we de 250 en waarschijnlijk in 2009 de 300MDL-artsen.

C.M.

M A G M A 3

In de jaren ’60 en ’70 was het woord dagelijks in de kranten te vinden:ruilverkaveling. Grootscheepse herinrichtingsprojecten van vaak completepolders. Als een meerderheid van de ingelanden (zo heet dat) vóór stemde,brachten boeren hun grond in een pool in.

Kleine, verspreid liggende akkers of weilanden werden geruild voor ééngrote kavel,meteen bij de – vaak nieuwe – boerderij.Dat ging niet altijd vanharte, want agrariërs zijn gehecht aan de grond die zij soms al generatiesbezitten en bewerken. Maar omwille van het grote goed van een efficiëntebedrijfsvoering werden sloten rechtgetrokken, nieuwe polderwegen aange-legd en gronden herverdeeld.

Om goede redenen (landschapsbehoud,milieu) zijn grote ruilverkavelin-gen uit de mode geraakt, maar geen agrariër zou nog terugwillen naar hoehet vroeger was. Mijns inziens is ook het MDL-landschap toe aan een ruil-verkaveling. Een klein onderzoek bij collega-bestuursleden en commissie-voorzitters leert, dat wij vaak zelf niet eens precies weten waar onze akkereindigt en die van de buurman begint. Laat staan dat de buitenwereld eenhelder beeld heeft van hoe de MDL-wereld in elkaar zit. Dat is nadelig voorde positie van het vakgebied en zijn beoefenaars in bijvoorbeeld de politiekebesluitvorming of de fondsenwerving.

Telt u even mee: we kennen het Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen, de Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie metnegen secties, de Nederlandse Vereniging voor Hepatologie, de Maag LeverDarm Stichting, het MDL Kenniscentrum, en de Nederlandse Verenigingvoor Gastro-intestinale Chirurgie. Om het nog wat verwarrender te maken,zijn bijvoorbeeld het NGMDL en de NVH ook weer een sectie van deNVGE. Bovendien zie je dezelfde mensen (bestuurs)lid zijn van diverseorganisaties. Geen wonder dat de binnen- en buitenwacht het soms niethelemaal meer overzien.

Het initiatief van de NVGE te komen tot vorming van een federatie, zouuitkomst kunnen bieden. Maar alleen als we de operatie uitvoeren als eenechte ‘ruilverkaveling’. Dat wil zeggen: bereid zijn akkers die we jarenlanghebben geploegd en ingezaaid, te ruilen met de buurman. Kronkelslotenmoeten worden rechtgetrokken en nieuwe verbindingswegen aangelegd.Dat zal hier en daar pijn doen en verzet oproepen, want we zijn zo gewendaan hoe het altijd lijkt te zijn geweest. Omwille van het grotere goed: eenkrachtige en heldere positionering van het vakgebied en zijn beoefenarenten gunste van de patiënten, zullen we echter bereid moeten zijn over onzeeigen schaduw heen te springen.

Was getekend,

Melvin Samsom- voorzitter -

Ruilverkaveling

P E R I S C O O P

Met een federatie zijn we beter voorbereid op nieuwe ontwikkelingen

Een stuurgroep van de Nederlandse Vereniging voor Gastro-enterologie (NVGE) is druk doende het idee van een federatie uit tewerken. Die moet de paraplu vormen voor de NVGE, het NederlandsGenootschap van MDL-artsen, de Nederlandse Vereniging voor Hepa-tologie en de Nederlandse Vereniging voor Gastro-intestinale Chirur-gie. De eerste reacties van deze organisaties op het initiatief zijnpositief, zegt prof. dr. Jan Jansen, voorzitter van de NVGE. Hij ver-wacht dat de betrokkenen in het voorjaar een principebesluit nemenover de vorming van een federatie.

De huidige organisatie stamt uit de tijd dat het specialisme MDL-artszich nog moest ontwikkelen. In 1974, toen de NVGE werd opgericht,telde het Genootschap van MDL-artsen dertig leden. Nu zijn dat er bijna 250. De verenigingen voor Hepatologie en Gastro-intestinaleChirurgie hebben een vergelijkbare ontwikkeling doorgemaakt. “Onsvak is nog steeds razendsnel in beweging”, zegt Jansen. “We moetenrekening houden met de ontwikkeling van nieuwe specialismen die inonze huidige organisatie een volwaardige plaats moeten kunnen krij-gen. Vertegenwoordigers van het Genootschap van MDL-artsen, deNVH en NVGIC zijn nu toegevoegd aan ons bestuur, maar kunnen vol-gens de statuten geen voorzitter worden. Dat moeten we verande-ren. De structuur die wij hebben, past niet meer bij wat de beroeps-groep nu is.”

Jansen constateert verder dat de organisaties ieder op hun eigen ter-rein bijdragen aan de wetenschappelijke ontwikkelingen van het vak.Dat is in overeenstemming met hun doelstellingen, maar het warebeter de wetenschappelijke activiteiten te concentreren, waardoor debeschikbare fondsen effectiever besteed kunnen worden. De behoefte aan kennis is groot. De middelen en de bereidheid vansponsor om onderzoek te financieren zijn evenwel beperkt. “Het iszonde,” zegt Jansen, “om die beperkte middelen dan ook nog eens teversnipperen over verschillende organisaties.”

In het plaatje dat de NVGE voor ogen heeft staan, houdt de federatiezich bezig met de gemeenschappelijke activiteiten op wetenschappe-lijk gebied. De rol van het Genootschap van MDL-artsen is het beharti-gen van de beroepsbelangen van de MDL-artsen en het regelen vande opleidingen. Binnen een federatie is het heel goed mogelijk de curriculae af te stemmen op laatste wetenschappelijke ontwikkelin-gen. De stuurgroep moet zijn ideeën nog bespreken met het bestuurvan het Genootschap.

S T R U C T U U R M D L

M A G M A 4

OP

LE

ID

IN

GE

N

Talent onderkennen en jongerenstimuleren voor MDL-specialisatie

ok in 2005 is het aantal leden van hetGenootschap MDL gegroeid.Het totaleaantal komt net wel of net niet uit op

250. Ondanks de groei is er reden om met zorgnaar de toekomst te kijken. Een aantal ziekenhui-zen – waaronder ook academische – heeft opkorte en langere termijn problemen met de opvol-ging op de afdeling MDL-ziekten.Veel perifere enkleinere ziekenhuizen krijgen geen of weinig sol-licitanten op de vacatures voor MDL-specialisten.“Het risico dat de zorg in ziekenhuizen op ter-mijn stagneert, moet niet worden onderschat”,zegt prof. dr.Chris Mulder.Hij kent uit zijn hoofdde ziekenhuizen met de vijftigers en de zestigersdie over vijf of tien jaar moeten plaatsmaken voornieuwe talenten. De behoefte is veel groter danhet aanbod. Een belangrijke verantwoordelijkheidvan de huidige generatie is dan ook het onderken-nen van talenten en het vooral persoonlijk stimu-leren van deze jongeren om zich als MDL-arts tespecialiseren.

“Echt, we moeten jongeren enthousiast zien temaken.Ons vak verdient dat”, zegt Mulder.“Prak-tisch gezien moeten we naar de situatie dat westructureel net iets meer mensen opleiden dan wedenken nodig te hebben. Het is vervelend als jemensen opleidt die niet in ons vak aan de slagkomen, afzwaaien naar het buitenland of naar defarmacie. We moeten ook rekening houden metzorgverzekeraars die piepen, omdat zij meebetalenaan extra opleidingen. Maar we moeten alleen alextra opleiden, omdat niet iedereen meer fulltimewil werken. Ik vind dat te verkiezen boven hetvooruitzicht dat de zorg in gevaar komt.”

MEER PARTTIME WERKEN

Nederland doet het steeds beter als het om hetopleiden van MDL-artsen gaat.Alleen moet je bijde uitstroom constateren dat het niet meer zo van-zelfsprekend is om te kiezen voor een fulltimebaan.Mulder:“Ook bij mannen zie je de trend ommeer parttime te gaan werken. Ik merk dat verhui-zen evenmin zo vanzelfsprekend is als vroeger,omdat men steeds meer rekening houdt met decarrière van de partner. Met dat probleem hebbenvooral de ziekenhuizen buiten de randstad te

maken.”Een oplossing op de korte termijn is buitenlanderste interesseren voor de Nederlandse ziekenhuizen.België valt af, omdat het inkomen daar hoger ligt.Duitsers doen het niet slecht in Nederland.“Duits-land biedt ons bovendien een toegevoegde waardeop het gebied van echotechnieken. Hun kennis enervaring op dat gebied is veel groter.”

Mulder constateert dat de continuïteitsproblemenmet name in academische ziekenhuizen grotegevolgen kunnen hebben voor leverpatiënten envoor mensen met virale hepatitis.“Accepteren we,dat we tachtig tot negentig procent van de hepati-tispatiënten onvoldoende behandelen? Accepterenwij in deze situatie, dat mensen sterven die op dewachtlijst voor een donorlever staan? Lossen wehet hepatitisprobleem op zoals in Italië, waar debehandeling van deze patiënten naar infectiologiegaat? De weerstand daartegen is groot.We kunnenechter wel roepen dat dit niet kan of mag, maarkom dan met suggesties voor hoe het wél moet.Hepatologen moeten zorgen dat er voldoendeinstromers voor de lever komen en niet vlak voorhun pensioen wakker worden.”Het profileringsprobleem binnen de opleidingspeelt natuurlijk op meer terreinen. Hier ligt eentaak voor de opleiders om voldoende gelegenheidtot differentiatie te geven. Mulder is van meningdat ook gekeken moet worden naar de praktijk,waarin grote perifere ziekenhuizen voor hunopleiding een cluster vormen met academischeziekenhuizen. Verhuizen in/naar de oostelijkeregio blijft noodzakelijk en dat is nu een belemme-ring voor de doorstroom. “Waarom kijken we ingrensregio’s niet over de grenzen? In Oost-Neder-

O

Opvolging MDL-artsen groot probleem in veel ziekenhuizen

land zou je in de toekomst een cluster kunnenvormen van Enschede–Munster en andere noor-delijke ziekenhuizen bij de opleiding kunnenbetrekken.Voor de leverontwikkeling zou je stagesin Duitsland (Hannover/Essen) kunnen stimule-ren. Onze assistenten kijken naar de VS, maar daarmogen ze helemaal geen klinisch werk doen.”

OPLEIDING INTERESSANTER

MAKEN

In het Consilium maken assistenten deel uit van deopleidingscommissie.Zij kunnen met hun inbrengde opleiding interessanter maken. “We zijngewend opleidingen en kennisoverdracht top-downte benaderen. De meeste kennis en ervaring zitook bij de senioren.Maar laat assistenten aangevenwaaraan zij behoefte hebben en doe meer met hunideeën. Die benadering heeft al resultaten opgele-verd.Er zijn nu speciale opleidingsdagen voor jon-geren. Het cursorisch onderwijs op de MDL-dagen wordt ook door veel ‘ouderen’ gevolgd. Datis heel goed, maar zij hebben een dominanteinvloed bij discussies.Veel jongeren durven geenvragen te stellen in aanwezigheid van oudere col-lega’s.Vandaar die aparte bijeenkomsten.Wíj moe-ten de assistenten aanjagen om zich te positione-ren: zij zijn de komende dertig jaar aan zet. Erwordt op verzoek van assistenten in opleiding inhet jaar van afstuderen inmiddels speciaal aandachtbesteed aan kennis op het gebied van manage-ment, waaronder conflictbeheersing. Hoe moet jeomgaan met zwijgende meerderheden in maat-schappen, hoe zet je jouw piketpaaltjes, hoeonderhandel je over je eigen jaarproductie en bud-get? Ook dat hoort bij de opleiding.”

MDL-artsen in opleiding tijdens de onderwijsdagen in Lunteren.

M A G M A 5

teeds meer aanstaande MDL-artsen vol-gen een deel van hun opleiding in eenperifeer ziekenhuis.Van de 112 MDL-

ers die tot 2011 uitstromen, zijn dat er al 56. Zewerken in een kleine 20 perifere ziekenhuizen dieallemaal samenwerken met academische centra.Debuitenopleiding begint dus goed op stoom tekomen.De instelling van de 2+4-opleiding in 2004 heeftgeleid tot nieuwe opleidingseisen, die ook desamenwerking tussen de perifere en academischeopleidingen reguleren. Een assistent in opleidingmag 2 jaar van de vervolgopleiding doorbrengen ineen niet-academische opleiding. Ook de opleidersmoeten aan aanvullende eisen voldoen. Zij dienenlid te zijn van de Nederlandse Vereniging voorHepatologie én gepromoveerd. In de opleidings-ziekenhuizen moeten, behalve de opleider, tenminste twee andere MDL-artsen werkzaam zijn énbetrokken bij de opleiding.Consiliumvoorzitter prof.dr.Ernst Kuipers zegt opde MDL-website:“De invoering van deze nieuweeisen vormt een belangrijke stap in de modernise-ring van onze opleiding, waar al een aantal jarennaar uitgekeken werd.De aanpassingen vergen eenuitbreiding van opleidingscapaciteit. Deze uitbrei-ding is slechts ten dele mogelijk in de academischecentra, om die reden zijn perifere opleidingen vanstart gegaan.” De 2+4-opleiding vergt sowieso al

S33% meer opleidingscapaciteit. Daarnaast zoudenjaarlijks zo’n 30 artsen aan hun MDL-opleidingmoeten beginnen om op termijn te kunnen vol-doen aan de behoefte. Het feitelijke aantal startersligt nu op 22 per jaar.

ERKENNING

De opleiding in perifere ziekenhuizen is gekoppeldaan academische opleidingen. Zo ontstaan er dusopleidingsclusters rond de academische centra. Inverband met de continuïteit kan een perifere kli-niek ervoor kiezen om met meer dan één acade-misch centrum in zee te gaan. Om een erkenningte kunnen krijgen, moet het perifere ziekenhuiseen samenwerkingsovereenkomst hebben met eenof meer academische centra plus een aansluitendopleidingsschema.Uiteraard moet ook voldaan zijnaan de voorwaarden die gelden voor de opleider envoor de omvang van de MDL-praktijk.

TWENTE

Bij Medisch Spectrum Twente werken vijf MDL-artsen en staat een vacature open.Twee aanstaandeMDL-artsen, Ivar Harkema en Renzo Veenstra,doen hier hun vervolgopleiding. Twente werktesamen met Rotterdam en maakt nu deel uit van hetcluster rond Groningen evenals de Isala Kliniek inZwolle. Opleider dr. Jeroen Kolkman:“We zijn nubijna drie jaar erkend. Ons grote voordeel was, dat

dit ziekenhuis bekend is met het fenomeen oplei-den. We hebben van bijna alle specialismen deopleidingen in huis. Het ziekenhuis hecht daaraangrote waarde en is bereid erin te investeren. Menweet ook heel goed dat opleiden tijd kost. Denadruk ligt op het leren, minder op productiedraaien.”

VERANDERINGEN

Gaan opleiden betekent forse veranderingen voorde werkorganisatie. Kolkman: “Ik besteed nu eendagdeel aan gesprekken met de mensen in oplei-ding. Dan bespreken we wat we op de poli zijntegengekomen en wat er in de scopiekamergebeurt. Maar ook zaken als houding en gedragkomen aan de orde. Hoe ga je om met een ernstigongeruste of agressieve patiënt? Ook dat moet jeleren.”In de twee aaneengesloten opleidingsjaren lopenMDL-ers in spé hun zaalstage en verwerven ze hunvaardigheid in het scopiëren. De eerste 200 gastro’sgaan onder volledige begeleiding evenals de eerste120 colonoscopieën. Daarna mogen de MDL-art-sen in opleiding zelfstandig werken, waarbij altijdeen staflid in de buurt is. Kolkman: “Zelfstandigwerken mag,mits aan drie voorwaarden is voldaan.Ze moeten de techniek beheersen, tijdig aan de beltrekken als ze iets niet weten en ze moeten de pro-blematiek kunnen herkennen.”

ONMISBAAR

Kolkman vindt een aantal jaren perifere opleidingeigenlijk onmisbaar. “In de academische centrakomen scopieën en verwijzingen op verzoek vande huisarts bijna niet meer voor, terwijl dat voor demeeste MDL-artsen straks een van de belangrijkstetaken is. Bovendien zien ze hier ook de mensenmet een prikkelbaar-darmsyndroom, veel IBD enin principe alle aandoeningen van lever, galwegenen alvleesklier. Het is essentieel die ervaring op tedoen. Zaken als levertransplantaties, ingewikkeldemotiliteitsproblemen en dergelijke komen ze weltegen in hun academische jaren.” Kolkman is zeerte spreken over de samenwerking met de academi-sche ziekenhuizen.“We doen de sollicitaties samenen maken samen de planning. Dat werkt allemaalzeer plezierig.”

Opleiding in perifere klinieken op stoom

Al 50% van de MDL-ers in opleiding in buitenkliniek

Opleider Jeroen Kolkman (links) samen met aio’s Renzo Veenstra (midden) en Ivar Harkema (rechts) in het Medisch Spectrum

Twente te Enschede.

OP

LE

ID

IN

GE

N

M A G M A 6

Genootschap stelt zes richtlijnen vast

Nieuwe stappen inkwaliteitsbeleid

waliteit is een twaalfkoppig monster ende vraag is dan ook bij welke kop jemoet beginnen om het monster

gevloerd te krijgen. Het Nederlands Genootschapvan Maag-Darm-Leverartsen geeft op dit momentprioriteit aan het uitwerken en vaststellen vanrichtlijnen.Tijdens de ledenvergadering in okto-ber zijn er zes vastgesteld.

Een aantal richtlijnen was al eerder gereed enbesproken in NVGE-verband, maar tot een for-mele aanvaarding in de ledenvergadering was hetnog niet gekomen.Vastgesteld zijn nu:l Diagnostiek en behandeling oesophagus-

carcinooml Acute pancreatitisl Acuut leverfalenl Bloedingen tractus digestivusl Endoscopische ingrepen bij patiënten met

antistolling en plaatjesaggregatieremmingl Diagnostiek en behandeling colorectale lever-

metastasen.

Momenteel wordt gewerkt aan de volgenderichtlijnen:l Diagnostiek en behandeling van coeliakie

(EBRO-richtlijn i.s.m.CBO)l Diagnostiek en behandeling van primaire

hemochromatose (i.s.m.NIV)l Perioperatieve voeding (i.s.m.CBO)l Inflammatoire darmziekten (i.s.m.CBO)l Cystic fibrosis (i.s.m.CBO).

Volgens bestuurslid Willemien Erkelens,MDL-arts te Delft, moest het Genootschap hiereen inhaalslag maken. “Andere specialisten zijnduidelijk verder gevorderd bij het opstellen envaststellen van richtlijnen. Het bestuur wil nu eenSubcommissie Richtlijnen toevoegen aan deCommissie Kwaliteit om tot een tempoversnel-ling te komen.”

CONCEPTNOTA

Sinds maart beschikt het Genootschap over deconceptnota ‘Tijd voor Kwaliteit’ die is opgestelddoor een viertal leden van de Commissie Kwali-teit. Het is een boekwerk van 39 pagina’s plus eenaantal bijlagen,waarin alle aspecten van kwaliteits-

beleid aan de orde komen. Zo gaat de nota in op‘algemene kwaliteitsnormen’ die uiteenlopen vande registratie van de MDL-arts tot de regeling vande waarneming, de patiënteninformatie en deopstelling van een jaarverslag en een beleidsplan.Dan zijn er de kwaliteitsnormen die betrekkinghebben op kennis en vaardigheden; de kwaliteits-normen voor de organisatie; de normen voor defaciliteiten en de dienstverlening; de visitaties van opleidings- en niet-opleidingsklinieken; deaccreditatie van bijscholing; de certificering; deherregistratie en de wet- en regelgeving.Bij elkaar45 (deel)onderwerpen die aandacht en eventueelactie vragen.

ACTIEPLAN

Willemien Erkelens: “De nota is een goedbasisdocument voor het bestuur en een goednaslagwerk voor de leden.Wat we nu echter nodighebben, is een duidelijk actieplan met scherpeprioriteiten. Waaraan moeten we de meeste aan-dacht besteden? Aan onderwerpen op het gebiedvan patiëntveiligheid; aan richtlijnen of aan ietsanders? Daarbij zullen we ook moeten kijken naarwat er buiten ons eigen werkveld gaande is, bij-voorbeeld bij de Orde van Medisch Specialistenen bij de Inspectie. Om ons heen zie je datgewerkt wordt aan het ontwikkelen van kwali-teitsindicatoren, die verzekeraars dan weer gebrui-ken voor het beoordelen van Diagnose BehandelCombinaties (DBC’s).Op dat punt mogen we nietgaan achterlopen. Als bestuur willen we dat deCommissie Kwaliteit ons helpt bij het opzettenvan een stevig en concreet werkplan voor dekomende paar jaar. Niet alles kan tegelijk wordenaangepakt, dus we moeten dáár beginnen waar demeeste kwaliteitswinst valt te boeken.”

KWillemien Erkelens:

“We moeten daar beginnen

waar de meeste kwaliteits-

winst valt te boeken.” FO

TO

: RU

UD

VA

N D

E V

OO

RD

E.

POG-cursus anatomie voor de MDL-arts

Problem Oriented Gastroenterology is eenserie cursussen voor MDL-artsen in opleidingen juist afgestudeerden. Als tweede onder-deel in de serie, waarin Utrecht (motiliteit) hetspits had afgebeten en waarin Nijmegen(interventies) nog gaat volgen, stond in sep-tember in Groningen de anatomie voor demaag-darm-leverarts op het programma.De cursus begon met een interactieve avondover de embryologie van de tractus digesti-vus. De volgende dag werden de zestien cur-sisten door vier chirurgen, een radioloog entwee MDL-artsen op snijzaal onderhoudenover de anatomie van de gehele tractus. Hierwaren vier stations ingericht, waarbij een ana-tomisch preparaat centraal stond. Bij elk pre-paraat was een computer met een speciaalvoor de gelegenheid samengestelde cd-rombeschikbaar met beeldmateriaal (CT’s, endo-echoplaatjes) van de meest voorkomendeafwijkingen. Naar aanleiding van dit beeldma-teriaal en vragen uit de groep werden de pre-paraten bekeken en zonodig verder geprepa-reerd.Aan de hand van het preparaat werden doorde chirurgen diverse ingrepen gedemon-streerd. Zo passeerden bijvoorbeeld de lever-segmenten, de verschillende anatomischevarianten van de truncus coeliakus en hetTME-vlak de revue. De radioloog en de MDL-artsen droegen bij door de link te leggen naarrespectievelijk CT- en EUS-beelden. Met namehet station waarbij radioloog en chirurg aande hand van CT-beelden de anatomie van buik-holte en retroperitoneum behandelden, waserg leerzaam. Uit de evaluatie bij de deelnemers bleek eenhoge waardering voor de cursus. De inspan-ningen van het Groningse team zijn zeer opprijs gesteld. Wat ons betreft gaat er in elkgeval qua anatomieonderwijs niets bovenGroningen.

Namens de onderwijscommissie van arts-assistenten MDL, Rutger Quispel, MDL-arts io, UMC Utrecht

M A G M A 7

CA

PA

CI

TE

ITCapaciteitsgebrek bedreigt screening op colorectaal carcinoom

Scopieën in vijf jaar met 25% toegenomen

DEMOGRAFISCHE VERSCHUIVINGEN EN VERANDERDE MORBIDITEITSPA-

TRONEN ZETTEN DE ENDOSCOPISCHE PRAKTIJK IN NEDERLAND ONDER

DRUK. DE VRAAG NAAR ENDOSCOPIE WORDT GROTER, TERWIJL HET

AANTAL GEKWALIFICEERDE ENDOSCOPISTEN DE KOMENDE JAREN

ACHTERBLIJFT. ONDANKS DEZE DISBALANS TUSSEN VRAAG EN AAN-

BOD WORDT DE ROEP NAAR EEN LANDELIJK SCREENINGSPROGRAMMA

VOOR COLORECTAAL CARCINOOM (CRC) ALSMAAR LUIDER.

lvorens er besloten wordt tot de implementatie van een nationaalCRC-screeningsprogramma, is het noodzakelijk de huidige endo-scopische productie en het aantal verwachte vacatures voor de

komende vijf jaren goed in kaart te brengen.In 1999 is Jeroen Kolkman (MDL-arts, Medisch Spectrum Twente) samenmet Chris Mulder en Joep Bartelsman begonnen met de inventarisatie van deaantallen scopieën en de wachtlijstproblematiek in Nederland. In totaal wer-den in dat jaar 325.000 scopieën verricht door 480 endoscopisten.

ENQUETE

In een enquête is gevraagd naar het totale aantal scopieën verricht in 2004alsmede om een specificatie van de verschillende soorten scopieën. Ook isgevraagd naar het aantal endoscopisten en endoscopieverpleegkundigen; demogelijkheid tot scopiëren buiten kantooruren en het aantal verwachte

MDL-vacatures in 2005–2010. In het kader van de bepleite CRC-screening isspecifiek gevraagd of men denkt in staat te zijn de komende jaren de (endo-scopische) productie met nog eens 30% te verhogen.

Op de enquête heeft 98% van de endoscopie-units gereageerd.

RESULTATEN

In 2004 zijn 408.982 scopieën verricht door 598 endoscopisten (uit-gaande van de verkregen 98% respons).Dit betekent een toename in scopieënvan 25% in vijf jaar bij een toename van endoscopisten van 20% (specificatiestabel 1 & 2). Het aantal coloscopieën per 100.000 inwoners afgezet tegenandere westerse landen lijkt nog enige speelruimte te bieden (tabel 3).Als ech-ter wordt overgegaan tot coloscopisch screenen, dan verdubbelt het aantal

A

**

Tabel 1. Aantal endoscopieën verricht in Nederland in 2004*

Totaal aantal Aantal endoscopieënendoscopieën per 100.000 inwoners

Gastroscopieën 184.915 1.137

Coloscopieën 116.815 719

Sigmoïdoscopieën 70.049 431

ERCP’s 14.596 90

Totaal 408.982 2.514

* Gebaseerd op een respons van 98% van de ziekenhuizen

** Nederlandse bevolking in 2004: 16.258.032 (www.cbs.nl).

Tabel 2. Vergelijking 1999 vs 2004

1999 2004

Wachtlijst gastroscopie 3,1 week

Wachtlijst coloscopie 5,1 week

Aantal scopieën 325.000 408.982

Aantal ERCP’s 12.000 14.596

Tabel 3. Aantal coloscopieën per 100.000 inwoners in verschillende landen

Land Aantal coloscopieën Ratio coloscopie:per 100.000 inwoners sigmoïdoscopie

V.S. 4.950 4,1 : 1

Frankrijk 1.500 9 : 1

V.K. 800 – 1.000 onbekend

Roemenië 106 1,8 : 1

Zuid-Afrika 70 onbekend

Nederland 719 1,7 : 1

P

M A G M A 8

coloscopieën per 100.000 inwoners, uitgaande van een jaarlijks screeningscohort van100.000–150.000 mensen tussen 50 en 55 jaar.

VACATURES

Het aantal verwachte vacatures voor de komende vijf jaar is 126 fte,waarvan 11,6 fte reeds zijningevuld. Omdat deze vrijkomende vacatures berusten op een combinatie van maatschapuitbrei-ding en het afvloeien van MDL-artsen als gevolg van het bereiken van de pensioengerechtigdeleeftijd, is het maar de vraag of de endoscopische capaciteit per saldo toeneemt.Tot 2010 zullenslechts 70 nieuwe MDL-artsen de endoscopische markt betreden, terwijl in dezelfde periode 40MDL-ers en 200 internisten met pensioen zullen gaan. Over het aantal scopiërende internistenweten we niets; hetzelfde geldt voor het aantal afvloeiende scopiërende chirurgen.

Het moge duidelijk zijn dat er de komende jaren een groot gat ontstaat tussen vraag en aan-bod, temeer omdat de parttime carrière steeds meer in trek raakt.

Illustratief voor de veranderende endoscopische praktijk is mogelijk de toename van ERCP’s.In 1999 werden er 12.000 ERCP’s verricht, in 2004 waren dit er 14.596.Deze toename van 18%in ERCP’s toont een meer complexe en tijdrovende praktijkvoering.Verdere ontwikkelingen inbeeldvormende technieken, zoals high resolution endo-echoscopie,magnifying endoscopy en fluores-centie-endoscopie, alsmede de introductie van de videocapsule en dubbelballonenteroscopie, zul-len verdere druk op het endoscopische systeem geven. Ook de veranderende morbiditeitspatro-nen, zoals een hogere incidentie van distale slokdarmcarcinomen als gevolg van de Barrett’s oes-ophagus en vernieuwde inzichten in het voorkomen van coeliakie, zullen hun weerslag hebbenop het endoscopische bestel. Deze kwalitatieve en kwantitatieve veranderingen zullen, indienhierop niet adequaat wordt ingegaan, een succesvolle implementatie van een landelijk CRC-screeningsprogramma in de weg staan. Capaciteit en mankracht zijn niet toereikend om, naast dereguliere praktijk, ook het screeningsprogramma adequaat uit te voeren.

Jochim Terhaar sive Droste,AIO GUT-clubMike Craanen,MDL-arts VUmc AmsterdamJeroen Kolkman,MDL-arts Medisch Spectrum Twente Chris Mulder, MDL-arts VUmc Amsterdam

Tytgat past president Wereldorganisatie Gastro-enterologieGuido Tytgat heeft tijdens het wereldcongres in Montreal van 10-14 september de voorzittersfunctievan de World Organisation Gastroenterology (WGO-OMGE) overgedragen aan prof. Aemonn Quiqley uitIerland. Hij blijft actief voor de internationale organisatie als past president, een functie die hij vier jaaruitoefent. Tytgat heeft de WGO-OMGE in totaal acht jaar gediend als vice-president en president. Het congres inMontreal heeft hij ervaren als een waardige afsluiting van die periode: “Het is het beste congres dat weooit hebben gehad. Het had wetenschappelijk een onnavolgbaar hoog niveau. Het heeft zichtbaargemaakt dat de Wereldorganisatie met grote schreden voorwaarts gaat.”Voor Tytgat zijn de oprichting van de trainingscentra in Rabat en Soweto (eerste), Bangkok, Caïro,Karachi, La Paz en Rabat en de uitvoering van de opleidingsprogramma’s de belangrijkste zaken dieonder zijn presidentschap tot stand gekomen zijn. Deze initiatieven voorziet in een grote behoefte aanactuele kennis over het vak. “Het succes blijkt uit het feit dat heel veel landen zich hebben aangemeldvoor een trainingscentrum. Wij zouden die wens graag honoreren, maar wij zijn daartoe financieel nietin staat. Eén trainingscentrum kost ons op jaarbasis vijftienduizend dollar. Dat geld moet grotendeelskomen uit de revenuen van ons congres.” Het principe van het opleidingsprogramma is, dat ervarenMDL-artsen de lokale trainers trainen. “De programma’s verschillen van centrum tot centrum. Deomstandigheden ter plaatse bepalen de opleidingsbehoefte. Ik ben betrokken bij het centrum in Rabaten daar voorzien we in de basale geneeskundige kennis over MDL en de behandelmethoden. In Caïroleren we artsen hoe zij inwendige bloedingen door parasitaire levercirrose moeten behandelen.”Als past president is Tytgat onder meer verantwoordelijk voor de taken en het functioneren van de velecommissies van de WGO-OMGE. Hij treedt ook op als liaison officer naar de International DigestiveCancer Alliance.

N I E U W S

PN I E U W S

Vergeten maatschappelijkekosten bij remming dure medicijnenZorgverzekeraars proberen het gebruik van duremedicijnen te verminderen. Ze houden alleen teweinig rekening met de maatschappelijke kosten.Dat zegt onderzoeksinstituut SEOR-ECRi van deErasmus Universiteit. Het instituut heeft de machtigingsprocedures diezorgverzekeraars gebruiken bij het vergoeden vandure medicijnen, onderzocht. “De verzekeraar wilbesparen op geneesmiddelen en maakt een afwe-ging van zijn eigen kosten en baten. Dit kan leidentot heel andere kosten ergens in de organisatie.Denk aan extra administratieve lasten, gezond-heidsschade en de behandeling daarvan”, zegtonderzoeker Marco Varkevisser van de ErasmusUniversiteit medio oktober in het dagbladBN/DeStem. Hij stelt daarom voor zorgverzekeraars te ver-plichten ieder nieuw toestemmingsvereiste voor teleggen aan de Zorgautoriteit. Die moet dan beoor-delen of de kosten-batenanalyse van dure medicij-nen in orde is. Nieuwe geneesmiddelen die op de markt komen,zijn vaak nauwkeuriger en passen daardoor beterbij een bepaalde aandoening. Daardoor zijn ze dik-wijls duurder (zie tabel). Na 1 januari 2006 krijgenzorgverzekeraars meer vrijheid om hun eigenmedicijnenbeleid uit te voeren. Ze zullen meereisen gaan stellen aan het vergoeden van (dure)geneesmiddelen die niet op hun voorkeurslijststaan.Conflicten over de vergoeding van geneesmidde-len zullen volgens de onderzoekers de komendejaren toenemen. In de laatste vier jaar zijn er 15%meer verstrekkingengeschillen behandeld. Ookpatiënten stappen vaker naar de rechter om duur-dere medicijnen alsnog vergoed te krijgen.

De duurste geneesmiddelen

Kosten per gebruiker in 2004

Imiglucerase ¤ 157.000Interferon G ¤ 14.900Somatropine ¤ 11.500Interferon B 1-a ¤ 11.360Interferon B 1-b ¤ 9.825Etanercept ¤ 9.730Anakinra ¤ 9.100Glatirameer ¤ 8.340Aldesleukine ¤ 6.430Combipreparaat ¤ 5.210

M A G M A 9

M A G M A 1 0

Sedatie bij langdurige endoscopischeinterventies: propofol?

ropofol is een sedativum/hypnoticum meteen opvallend profiel: het is ultra-kort-werkend, geeft snelle inductie van sedatie

en een snel herstel van bewustzijn. Propofol (Dipri-van®) wordt al meer dan 20 jaar door anesthesiolo-gen gebruikt als anestheticum en als sedativum.In meerdere studies is aangetoond dat propofol-sedatie bij endoscopieën in vergelijking met mida-zolam door zowel patiënten als endoscopisten alsprettiger wordt ervaren [1]. Propofol werkt snelleren korter en is beter titreerbaar dan midazolam. Integenstelling tot midazolam is propofol niet anta-goneerbaar. Vanwege de geringe therapeutische breedte en het risico op ademdepressie is toedieningvan propofol vooralsnog het exclusieve domein vananesthesiologen. Ook toediening van sedatie bijendoscopische procedures met een verwachte duur langer dan 60 minuten,zou volgens de CBO-richtlijn ‘Sedatie en analgesie door niet-anesthesiolo-gen’ exclusief onder verantwoordelijkheid van een anesthesioloog dienenplaats te vinden [2]. In de endoscopische praktijk is er een verschuiving gaande in de richting van meer langdurige endoscopieën, waardoor aan dezelaatste aanbeveling lang niet altijd wordt voldaan. Dubbelballonenteroscopie,endoscopische resecties van vroegcarcinomen, transgastrische drainageproce-dures en complexe interventie-ERCP’s zijn hiervan voorbeelden.Propofol dient bij voorkeur via continue infusie te worden toegediend. Pre-cieze aansturing van sedatiediepte kan verder worden vergroot door gebruikvan computergestuurde infusietechniek (Target Controlled Infusion – TCI).De daarvoor benodigde TCI-pomp gebruikt een rekenmodel om op basisvan leeftijd, geslacht en gewicht de bolusinjectie en steady state infusiesnelheidte berekenen om snel een bepaalde spiegel te bereiken in het eindorgaan(hersenen). Meerdere studies hebben aangetoond dat propofol op deze wijzeveilig en effectief kan worden toegediend door niet-anesthesiologen [3], watvan belang is in verband met het huidige tekort aan anesthesiologen.

PILOTSTUDIE

In 2005 verrichtten we een pilotstudy naar de veiligheid en bruikbaarheidvan propofol via TCI bij ERCP’s [4] en colonoscopieën, toegediend door eengetrainde verpleegkundige in aanwezigheid van een anesthesioloog. Bij 36procedures (18 ERCP en 18 colonoscopieën,19 vrouwen en 17 mannen meteen gemiddelde leeftijd van 57 jaar) werd een gemiddelde dosis propofol van416 mg toegediend. Het gewenste sedatieniveau werd in gemiddeld 3 minuten bereikt, herstel van volledig bewustzijn duurde iets meer dan 6 minuten.Opvallend was dat de benodigde dosis propofol bij coloscopie hoger was dan

SE

DA

TI

E

P

DE HUIDIGE REGELGEVING EN HUIDIGE AANBEVELINGEN MAKEN SEDATIE MET PROPOFOL DOOR NIET-ANESTHESIOLOGEN BIJ LANGDURIGE ENDO-

SCOPISCHE INTERVENTIES IN BEGINSEL MOGELIJK. DE HAALBAARHEID EN DE CONDITIES ZULLEN DE NODIGE DISCUSSIE VERGEN EN MOETEN

VOOR DE NEDERLANDSE PRAKTIJK VERDER WORDEN ONDERZOCHT.

bij ERCP,ondanks een kortere gemiddelde duur vande procedure.De verklaring ligt waarschijnlijk in hetontbreken van een analgetische werking, waardoorpatiënten bij uitbochten van de coloscoop onrustigerworden en meer propofol wordt toegediend om hetsedatieniveau te behouden.Propofolsedatie ging in deze groep tweemaalgepaard met een complicatie: eenmaal een bradycar-die, waarvoor atropine werd toegediend, en eenmaaleen ademhalingsdepressie tijdens ERCP, waarvoorkortdurend met ballon en masker moest wordenbeademd. Deze laatste complicatie ontstond dooreen onbedoelde bolusinjectie na het vrijmaken vande infusielijn,waarop patiënt bleek te liggen.Hoewel in deze studie geen vergelijking is gemaaktmet midazolam/opoïdsedatie, waren patiënten en

endoscopisten overwegend opvallend tevreden met de sedatie en het rustigeverloop van de procedure.

VOORWAARDEN

De Wet BIG maakt het mogelijk handelingen in het kader van sedatie en anal-gesie in opdracht te laten uitvoeren. De discussie over wenselijkheid en risi-co’s van propofolsedatie bij langdurige endoscopische procedures toegedienddoor maag-darm-leverartsen of getrainde verpleegkundigen is daarmee bijlange na niet gevoerd.Haalbaarheid en veiligheid zijn in meerdere internatio-nale studies aangetoond: in gepubliceerde series zijn meer dan 80.000 patiën-ten veilig gesedeerd zonder anesthesist. De voorwaarden waaronder dit kangebeuren, omvatten: patiëntenselectie, training, bewaking, eisen aan medischondersteunend personeel, rapportage en nazorg.Complicaties door sedatie bij endoscopieën zijn veelvuldig beschreven enberusten meestal op onjuiste patiëntenselectie, onjuiste dosering of te snelletoediening van sederende middelen en onvoldoende bewaking. Ook dode-lijke complicaties komen voor. In de setting van een studie zijn de risicofacto-ren vaker beter geborgd dan in de dagelijkse drukke praktijk. In onervarenhanden heeft propofol een aanzienlijk morbiditeits- en mortaliteitsrisico.Ook in situaties waarin niet snel geanticipeerd kan worden op ademdepressie,ademstilstand of circulatoire complicaties, is terughoudendheid geboden.Denk aan ERCP in buikligging op een smalle tafel verscholen onder eenröntgenbuis.

HALLUCINATIES

Ten slotte is het goed erop te wijzen dat propofol meer dan midazolamseksuele hallucinaties als bijwerking heeft. Het vóórkomen hiervan wordtgeschat op 1 tot 15%, het komt meer voor bij jongere patiënten, bij vrouwen

Sedatie met propofol via computergestuurde infusie-

techniek (Target Controlled Infusion – TCI).

M A G M A 1 1

CO

LU

MN

VROUWEN “Dear ladies and a few men.” Zobegon Jenny Heathcote uitToronto de global goals sessionover Women in Gastroenterologytijdens het wereldcongres inMontreal.

Room 513 was gevuld met vrou-wen. De few men waren Chris Mulder, op de eerste rij, enikzelf, achterin de zaal.Over het al of niet bestaan van seksegerelateerde ver-schillen in vaardigheden en gedrag bestaat al jarenlangeen hevige polemiek. Mannen kunnen beter kaartlezen enproblemen analyseren, vrouwen kunnen beter praten, luisteren en zich inleven. Dit jaar stookte de bestuurs-voorzitter van Harvard het vuurtje weer eens op door tebeweren, dat biologische verschillen er mede de oorzaakvan zijn dat er weinig vrouwen op hoge posities in dewetenschappen te vinden zijn. En dan voelen ze zich ooknog niet aangetrokken tot de gastroenterologie, althansniet in de VS (1).Hoewel 40% van de MDL-vrouwen in een academisch zie-kenhuis werkt, komen er maar weinigen tot een leiding-gevende positie. Vrouwen hebben minder kinderen enwerken minder uren per week in vergelijking met hunmannelijke collega’s.Werkende vrouwen gaan in toenemende gebukt onder dedruk om carrière en de organisatie van het gezin te com-bineren. Het totaal aantal werkuren per week, besteedaan carrière en gezin, steeg voor vrouwen met kinderenin tien jaar van 81 in 1977 tot 91 in 2002 (2).Daarbij missen vrouwen in opleiding vrouwelijke senio-ren, die als rolmodel en mentor kunnen optreden, zehoren er niet helemaal bij (niet one of the boys), hebbente maken met seksuele spanningen, moeten onder drukpresteren en voelen zich geïsoleerd en onbegrepen.Terug naar Jenny in room 513. Ze had een enquêtegehouden onder de 526 leden van de Canadese vereni-ging voor gastro-enterologie (81,7% man, 18,3% vrouw).90% van de mannen had kinderen tegenover minder dan50% van de vrouwen. Van de mannen voelde maar 11%zich verantwoordelijk voor de organisatie van het gezin.De vrouwen werkten minder uren per week en deden veelminder vaak therapeutische endoscopieën en endoscop-iediensten dan de mannen.Het meest ontgoocheld was Jenny door het antwoordvan de vrouwen op de vraag of een leidinggevende posi-tie werd geambieerd: 0%!Waar maken we ons eigenlijk druk over?

Referenties

1. Foxx-Orenstein A. Why aren’t women attracted to

gastroenterology ? Am J Gastroenterol 2004;99(2): 190-1

2. Liu JL. Gender differences in gastroenterology.

Am J Gastroenterol 2005;100:257-258.

BART ELSMAN

Tilburg massaal op de been voor coeliakieIn Tilburg is massaal bekendheid gegeven aan de darmziekte coeliakie. Onder het motto‘Tilburg loopt warm voor coeliakie’ vond hier op 4 september voor het eerst in Europa eenRun for coeliakie plaats. Het initiatief voor deze sportieve vorm van aandacht komt uit NewYork. In Tilburg hebben ruim 230 deelnemers samen 3,5 miljoen meter voor coeliakie gelopen,velen in een speciaal ontworpen oranje T-shirt met het glutenvrij logo. “Acties als deze zor-gen ervoor dat de ziekte eerder wordt gediagnosticeerd”, stelt Chris Mulder (VUmc) naafloop. En dat is nodig, want naar schatting 75.000 Nederlanders weten niet dat zij aancoeliakie leiden. Voor veel patiënten is het moeilijk om een levenlang glutenvrij te eten. “Teweinig supermarkten en restaurants zijn bekend met de producten en de specifieke berei-dingswijze”, aldus Louk de Both, voorzitter van de Nederlandse Coeliakie Vereniging. Erzijn in Nederland 7000 coeliakiepatiënten bekend.

ItaliëOp 15 juni 2005 is in Italië een wet aangenomen ‘ter bescherming van personen metcoeliakie’. De wet voorziet onder meer in vergoeding van speciale gluten- en tarwevrijevoedingsmiddelen. Kantines van scholen, ziekenhuizen en openbare instellingen zijn ver-plicht op verzoek gluten- en tarwevrije maaltijden aan te bieden. Er komen specialemodules coeliakie in de opleiding en bijscholing van personeel dat werkt in de horeca encatering. De wet bevat voorts een aantal bepalingen ter bevordering van een tijdigediagnose en adequate behandeling.

N I E U W S

De 11-jarige Charlotte

Scheijmans was de jongste deel-

nemer aan de Run for coeliakie.

Zij is vanaf haar eerste jaar

coeliakiepatiënte.

en wanneer patiënt en dokter van een verschillende sekse zijn. Deze hallucinaties tredenvooral op tijdens herstel van bewustzijn en kunnen worden beïnvloed door instructies (‘kieseen leuke droom’) en tactische stimuli (bloeddrukmanchet,endoscoop).Omdat de hallucina-ties vaak als heel echt worden beleefd, kunnen deze aanleiding geven tot heftige en kwet-sende klachtenprocedures. Hoewel de hallucinaties soms tot grappig te noemen uitsprakenkunnen leiden, verdient het zeker aanbeveling met deze bijwerking voorzichtig om te gaan(aanwezigheid van een getuige) en hieraan bij de voorlichting aandacht te besteden.Al met al kan propofol een aantrekkelijk alternatief zijn voor midazolam/opoïdsedatie bijlangdurige endoscopische ingrepen, mits aan bepaalde condities en randvoorwaarden wordtvoldaan.Toediening in handen van een ervaren anesthesist gebeurt in toenemende mate enwordt met weinig discussie omgeven. Het middel wordt in landen als de VS, Zwitserland enDuitsland ook door getrainde verpleegkundigen toegediend.Tegen de achtergrond van dehuidige regelgeving en huidige aanbevelingen is toediening in de Nederlandse situatie doorniet-anesthesiologen ook mogelijk.De haalbaarheid en de condities zullen de nodige discus-sie vergen en moeten voor de Nederlandse praktijk verder worden onderzocht.

J.Haringsma,G.Wolff, E.J.Kuipers, Erasmus MC RotterdamEmail: g.wolff@erasmusmc.nl

De referenties bij dit artikel staan op de website www.mdl.nl.

M A G M A 1 2

SC

RE

EN

IN

G

evolkingsonderzoek naar dikkedarm-kanker. De meeste mensen zullen, als zijeen brief krijgen over dit onderwerp,

schrikken of denken: ‘dit is niet voor mij, ik krijgtoch geen dikkedarmkanker’. Dit blijkt de basis-houding van veel mensen ten opzichte van levens-bedreigende aandoeningen (Das 2001). Het gevenvan feitelijke informatie op momenten van angstof ontkenning heeft geen zin. Men staat er nogniet voor open, althans: daar kun je al communi-cerend niet van uitgaan.

Basale noties of schemata van wereldbeeldenen emoties bepalen de actiebereidheid van patiën-ten en ‘nog niet’-patiënten. Actiebereidheid diebovendien samenhangt met de ‘eigen effectiviteit’van de doelgroep. ‘Eigen effectiviteit’ betreft demate waarin mensen zich in staat achten een doelna te streven, bijvoorbeeld de eigen gezondheid tebevorderen door mee te doen aan het bevolkings-onderzoek dikkedarmkanker. Gebruikmakendvan kennis op het gebied van gezondheidscom-municatie,medische psychologie, reclame en edu-

catie proberen wij greep te krijgen op de com-plexiteit en weerbarstigheid van het medisch com-municatieproces, wanneer dit zich niet interper-soonlijk – in de spreekkamer – maar via niet-persoonlijke of publieke kanalen afspeelt. In onsonderzoek staan de ontwikkelingen van voorspel-lende DNA-testen centraal.

KYLIE MINOGUE

Op maandag 8 augustus 2005 bericht de krantMetro dat in Australië het aantal aanvragen voorhet opsporen van borstkanker in korte tijd is ver-dubbeld. De stijging deed zich voor nadat bekend werddat de Australische zangeres Kylie Minogue borstkankerheeft. Dit bericht is nieuws (het signaleren waard),omdat voorafgaand aan het bericht over KylieMinogue vele campagnes er niet in zijn geslaagdeenzelfde respons bij de doelgroep te bereiken.Waarom werkt de boodschap van Kylie wel en dievan talloze anderen niet? Het is (nog) niet duide-lijk binnen communicatieonderzoek waar de pre-cieze oorzaak ligt van een dergelijke hype. Welwordt duidelijk dat de feiten over borstkanker erniet per se toe doen. De prikkel om tot actie overte gaan, is een affectieve en geen rationele. Emotieals katalysator van het communicatieproces.

NOTIES VAN GEZONDHEID

Basisnoties zijn gedachten die diep zijn inge-bed in het menselijk denken. Zo heeft iedereenbijvoorbeeld een basisvoorkeur voor behandelingmet farmaceutica op chemische basis of juistbehandeling met medicamenten op natuurlijkebasis. Met andere woorden: een voorkeur voor‘natuurlijk’ of ‘artificieel’ (Parales-Quenza 2004).Noties kunnen ook direct betrekking hebben optechniek. Er zijn mensen die een diepgeworteldeafkeur hebben voor alles wat technisch is, terwijlanderen juist alles wat aan wetenschap ontwikkeldwordt, klakkeloos omarmen. Smits 2002 noemthet eerste exorcisme en het tweede panacee. Debasisnotie maakt veel uit over hoe communicatieover techniek wordt gepercipieerd.

Belangrijk aan de idee van basisnoties is, dat zijmoeilijk te veranderen zijn. Informatie geven aanmensen die niet past binnen hun basisnotie (sche-mata), werkt moeizaam. Het is niet zo, dat ze erniet voor wìllen openstaan,maar ze kùnnen er nietvoor openstaan. Communicatie die voorbijgaat

aan de basisnoties, aan de ingebakken referentie-punten van de doelgroep, zal de plank misslaan.

COMMUNICATIESTRATEGIE

Voor iedereen kan kennis bijdragen aan debeleving van nieuwe kennis (vind ik de darmkan-kertest ‘aantrekkelijk’ of zit ik ermee in mijnmaag?),de groei van kennis (leuk,die test onthoudik voor als het van pas komt) of het directegebruik van kennis (mooi, nu kan ik dus eindelijkmijn darmen laten testen). De communicatie-doelstellingen richting een breed publiek zijngelegen in het bewust maken (awareness), op dehoogte brengen van (understanding), aanzetten totactief gedrag (participation) of het een warm harttoedragen (engagement) om je te laten testen(Auweraert en Van Woerkum 2003, e.a.). Dit kanniet tegelijk en zeker niet gericht op iedereen.Aande hand van deze doelstellingen en het gebruikvan kennis van de doelgroepen is het mogelijk eencommunicatiestrategie te bedenken.

Binnen een strategie kunnen mensen allereerstworden aangesproken op hun verantwoordelijk-heidsbesef. Aanhaken bij begrip is in deze fasebelangrijker dan het verstrekken van kennis. Hetaanleveren van kennis die beantwoordt aan deindividuele behoeften van de informatieconsu-ment komt vervolgens terug in zogenaamdetailored messages. De vragensteller krijgt op maattoegesneden informatie op geleide van de vragendie hij zelf stelt aan bijvoorbeeld een computer-systeem.

De multifunctionele dialoog (Van der Sandenen Meijman 2005) speelt in iedere strategie eenrol. In het beginstadium (noties) heeft deze dia-loog vooral een conceptueel doel: het van elkaarbegrijpen van levenshoudingen. In een later sta-dium (als de doelgroep overtuigd is) gaat het omdaadwerkelijk kennis uitwisselen: een dialoog meteen functioneel doel.

COMMUNICATIE ALS VOORWAARDE

Empowerment en motivatie, informed consent,compliance, dat zijn de vele beleidsdoelstellingendie met communicatie behaald kunnen worden.Het zijn echter tegelijkertijd complexe begrippendie moeilijk grijpbaar zijn. Met de bovenstaandeinzichten ontwikkelen wij een model voor effec-tieve biomedische wetenschapscommunicatierond voorspellende DNA-diagnostiek. Wil een

Testen op darmkanker:kennis en begrip niet verwarrenHET INZETTEN VAN HET BEVOLKINGSONDER-

ZOEK NAAR DARMKANKER GAAT HOPELIJK

GEPAARD MET COMMUNICATIE NAAR DE

BETROKKENEN. MAAR WAT IS DE EFFECTIEVE

WIJZE VAN COMMUNICEREN OVER NIEUWE

MEDISCHE TECHNIEKEN EN PROCEDURES?

VERGELIJKEND ONDERZOEK BIEDT MOGELIJK

UITKOMST.

B

Werkbijeenkomst

Tijdens een werkbijeenkomst op maandag-middag 29 mei 2006 richten we ons op het ont-wikkelde model voor biomedische weten-schapscommunicatie rond voorspellende DNA-diagnostiek. Wij willen dit model spiegelen aanvisies van uiteenlopende betrokkenen uit depraktijk. Meer informatie: Maarten van der Sanden, e-mail: m.c.a.vandersanden@tudelft.nl.

M A G M A 1 3

nieuwe techniek (test voor dikkedarmkanker)maatschappelijk toepasbaar zijn, dan maakt goeddoordachte communicatie van nieuwe technolo-gie een werkelijk maatschappijgerichte innovatie.Onlangs werd dit ook benadrukt in MedischContact: “Voorwaarde voor de mate waaringeneeskundige adviezen worden opgevolgd, zijnheldere informatieverstrekking aan de bevolkingover de aard en omvang van het probleem énvoorlichting over de aanstaande screeningstest.”(Terhaar et al 2005)

Inderdaad, een nieuwe test zonder draagvlak iskansloos of op z’n minst weinig duurzaam. Daar-om is het goed na te denken of de voorgenomenstart met de Faeces Occult Blood Test gunstig is inverband met veranderende noties van mensen.Alsde test niet al te betrouwbaar blijkt, is het moeilijkeen nieuwe notie te bewerkstelligen of een beves-tigde basisnotie te veranderen (´zie je wel, ze zijn ernog niet uit´). De daaropvolgende, meer validevoorspellende DNA-test komt vervolgens in dei-nend, troebel water terecht en wordt met extrascepsis tegemoet getreden. Deze overweging ligtdicht bij een begrip als social marketing: het juisteidee (product), op de juiste plaats, voor de juisteprijs op de juiste wijze aangeboden.De reeks: pro-duct, plaats, prijs en promotie. Geen interventiezonder deugdelijke communicatie. Dit geldt tus-sen arts en patiënt, maar ook in de relatie tussenarts en publiek.

Maarten C.A. van der Sanden en Frans J.MeijmanMetamedica,VU medisch centrum / ScienceEducation and Communication,TU Delft

De referenties bij dit artikel staan op dewebsite www.mdl.nl.

Aan het Erasmus MC werken prof. dr. Ernst Kuipers en dr. Monique vanLeerdam (afdelingshoofd MDL en MDL-arts in opleiding) aan eenscreeningsproject op darmkanker in de regio Groot-Rijnmond bij mensenin de leeftijdscategorie van 50 tot 74 jaar. Vierdejaars studenten bedrijfseconomie van de Hogeschool Rotterdamhebben onderzocht wat gebruik van sigmoïdoscopie als screenings-methode gaat kosten bij landelijke invoering van bevolkingsonderzoek. Bij het onderzoek is als uitgangspunt gehanteerd dat screening in eenzelfstandig behandelcentrum gebeurt. Bij een aantal ziekenhuizen in deregio is gekeken naar de kosten van een sigmoïdoscopie. Hieruit is eenoptimum afgeleid: een duurzame organisatie die kwalitatief hoogwaardigwerk doet tegen de laagste kosten. Omdat er weinig bekend is over de bereidheid van Nederlanders mee tewerken aan een bevolkingsonderzoek naar darmkanker, zijn de resultatenvan Engels onderzoek1 geprojecteerd op de bevolking in de regio Groot-Rijnmond, met een totaal aantal inwoners van 1.361.790.Het model gaat ervan uit dat binnen een periode van vier jaar alle perso-nen tussen 50 en 74 jaar worden uitgenodigd voor het onderzoek. Om devijf jaar krijgen de deelnemers een nieuwe sigmoïdoscopie aangeboden.Bij een opkomstpercentage van 32%1 moeten er 112.044 scopieën invier jaar worden uitgevoerd. Rekeninghoudend met een stijgend opkomst-percentage bij toenemende bekendheid van de screening zijn voor deregio Groot-Rijnmond in een zelfstandig behandelcentrum twee units metin totaal vier endoscopiekamers nodig. Verder onderzoek en behandelingvan mensen met een poliep of tumor vindt plaats in de reguliere zieken-huizen.De kostprijs van een sigmoïdoscopie in een zelfstandige unit bestaat uitspecifieke behandelkosten, algemene behandelkosten, afschrijvingen enoverige kosten. De ‘opbrengst’ bestaat op lange termijn uit minder patiën-ten met een gevorderde darmkanker. De onderzoekers constateren datlandelijke screening met sigmoïdoscopie in zelfstandige behandelcentrakosteneffectief kan blijken. Een praktijktest zal deze voorspelling moetenstaven.

Dit onderzoek is verricht door:Ba. A. Ynzonides, Ba. E. in ’t Groen en Ba. J. Boslooper in samenwerkingmet dr. E. Kuipers en dr. M. van Leerdam in het kader van landelijkeinvoering van darmkankeronderzoek.

1 ReferentieSingle flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer:baseline findings of a UK multicentre randomised trial. Lancet 2002;359(9314):1291-1300.

Kosten screenen met sigmoïdoscopie

MIRJAM VISSERS

Highlights of Gastroenterology 2006De 21ste Highlights of Gastroenterology worden gehouden van 6 tot9 april 2006. Nadere informatie kunt u vinden op de websitewww.highlights-ge.nl.

N I E U W S

M A G M A 1 4

et MDL Centrum is een denktank,waarin alle betrokken vakgenoten,MDL-artsen, chirurgen, internisten,

hematologen, kinderartsen, huisartsen en patiën-tenverenigingen zijn vertegenwoordigd.Zij signa-leren ontwikkelingen die van belang zijn voor deMDL en aanverwante disciplines. Leden van deraad van advies denken mee en brengen gevraagden ongevraagd adviezen uit.“Specialisten moetenhet MDL Centrum beslist niet zien als een con-current die in hun verantwoordelijkheden wil tre-den.Wij signaleren ontwikkelingen en stimulerenbewustwording.De verdere uitwerking en uitvoe-ring laten we aan anderen over”, zegt Tytgat.

Concrete voorbeelden van wat is gesignaleerd:de noodzaak om meer aandacht te besteden aanhet screenen van hepatitis B en C op het niveauvan huisartsen; de ervaringen in het buitenlandmet het transplanteren van levers van oudere per-sonen.“Dat is onze bijdrage aan het nijpende pro-bleem van een tekort aan donorlevers in Neder-land.”

HERKENBAAR GEZICHT

Gooszen ziet het MDL Centrum als een mid-del om het vakgebied een duidelijk en herkenbaargezicht te geven. “Dat is hard nodig als je grotecampagnes wilt voeren of de politiek, de pers ofhet publiek gericht wilt mobiliseren. Het ont-breekt ons aan gewicht door gebrek aan herken-baarheid. We zijn nu een lappendeken van ver-schillende organisaties die op allerlei terreinennuttig werk doen. Hoe verschillend we ook zijn,het uiteindelijke doel van ons allemaal is de belan-gen van de MDL te dienen.”

Tytgat: “Wat ons voor ogen staat, is – waarmogelijk – dwarsverbanden zichtbaar maken en

ervoor zorgen dat men over de grenzen van heteigen territorium heen kijkt.Wat weet een MDL-arts van wat er speelt op het vakgebied van gastro-intestinale chirurgen of de kindergeneeskunde?Vanuit onze overkoepelende positie kunnen wijontwikkelingen bij elkaar brengen en zo een bij-drage leveren aan de kwaliteitsverhoging van onsvak.”

Het gemeenschappelijke doel is het voorko-men en bestrijden van maag-, darm- en leverziek-ten. De participanten leveren bijdragen aan dekennisbron die het centrum wil zijn. Minstens zobelangrijk is, dat zij contacten hebben met opinionleaders in de politiek, de medische wereld, de over-heid en zorginstellingen. Ook van deze activiteitnoemt Tytgat een concreet voorbeeld.

“Het screenen van dikkedarmkanker begint inNederland van de grond te komen.Dat is een goe-de ontwikkeling. Je kunt je twijfels hebben over descreeningsmethodiek.Vanuit die twijfel volgen wijnauwlettend de voortgang. Is die screening effec-tief? Lopen we in de pas met wat er in het buiten-land gebeurt? Op basis van wat we signaleren,bepalen we óf we actie moeten ondernemen, watde meest effectieve vorm van actie is en op wie weons moeten richten.”

ONCOLOGIE

Het MDL Centrum wil ook de kennis overMDL bij huisartsen bevorderen.Met dat doel wor-den trainingen ontwikkeld.Tytgat noemt verder degrotere betrokkenheid van MDL-artsen bij onco-logie:“Zij spelen nadrukkelijk een rol bij het stel-len van de diagnose. Daarna nemen anderen debehandeling over en verdwijnt de MDL-arts uitbeeld.Dat past niet bij de huidige opvattingen overde multidisciplinaire aanpak.Maar als je wilt dat de

MDL-arts de spil in het proces blijft, dan zullen weonze opleidingen op oncologisch gebied moetenbevorderen.”Gooszen wil de moeilijke discussie opgang brengen over het samenbrengen van zieken-huizen in centra en daarin specialismen benoe-men. “Het opstellen van lijstjes is absoluut geendoel op zichzelf. Ik denk dat het zinvol is om op dekaart te markeren waar de voortrekkers van onsvak zich bevinden en op welke gebieden zij die rolvervullen. Dat is nu al min of meer bekend.Waar-om zou je dat niet gebruiken voor het positione-ren van de beroepsgroep? De discussie wordt teveel binnen bepaalde beroepsgroepen gevoerd ennog te weinig tussen verschillende, zeer nauw ver-wante groepen als MDL-artsen, huisartsen en chi-rurgen.”

Gooszen en Tytgat ervaren dat het MDL Cen-trum in brede kring leeft.Aan ideeën geen gebrek.Die beginnen nu ook uit het veld te komen en datis een indicatie voor zijn levensvatbaarheid. Goos-zen:“In onze volgende vergadering komt het Uni-versitair Medisch Centrum Groningen zijn ideeënpresenteren voor landelijke activiteiten voorpatiënten met darminsufficiëntie. Er is echter noglang geen sprake van een centrum van stavast dat aldie projecten kan organiseren en faciliteren.”

Nederland heeft een geweldige traditie als hetgaat om klinisch onderzoek op MDL-gebied. Hetcentrum beschikt daarmee over een goede veran-kering om de juiste mensen te mobiliseren. “Wezijn een klein en overzichtelijk land, met zestienmiljoen inwoners op zo weinig vierkante kilome-ters”, zegt Gooszen.“De mensen die voor de troe-pen uitlopen, hebben we onder handbereik. Jemoet ze misschien wakker schudden, omdat nietiedereen zich ten volle realiseert wat er allemaal totstand kan komen door samenwerking.”

MDL Centrum geeft beroepsgroep meer gezicht

H

BEIDEN HEBBEN GEEN MOMENT GEAARZELD TOEN ZE WERDEN GEVRAAGD VOOR DE RAAD VAN

ADVIES VAN HET MAAG DARM LEVER CENTRUM. PROF. DR. GUIDO TYTGAT EN PROF. DR.

H.G. GOOSZEN ZIJN OVERTUIGD VAN HET NUT EN DE NOODZAAK VAN HET CENTRUM, MAAR

HADDEN ELK HUN EIGEN OVERWEGINGEN OM ‘JA’ TE ZEGGEN. MDL-chirurg Hein Gooszen

FOT

O: R

OY

GE

ER

AT

HS

SC

RE

EN

IN

G

2M A G M A 1 5

1

CA

SU

ÏS

TI

EKMULTIPELE LYMFOMATEUZE

POLYPOSIS VAN DE TRACTUSDIGESTIVUS OP BASIS VAN EEN

FOLLICULAIR B-CEL NON-HODGKINLYMFOOM

Een 22-jarige man, bekend met chronische idiopatischethrombocytopenie en een campylobacter jejuni-infectie op tien-jarige leeftijd, werd naar de polikliniek MDL verwezen wegensbuikklachten. Deze werden geduid als berustende op een irritablebowel syndrome (IBS). Drie maanden later vond colonoscopieplaats, nadat hij elders kortdurend was opgenomen met diarree endehydratie.Verspreid door het gehele colon werden honderdenkleinere en grotere poliepen en een grote polipeuze tumor in hetcoecum gevonden. Familaire adenomateuze polyposis werd over-wogen, mede op grond van gastroscopisch onderzoek, dat multi-pele duodenumpoliepen en enkele poliepjes in het corpus enfundusgebied van de maag toonde. Bij patholoog-anatomischonderzoek werd evenwel, naast geringe microadenomateuze ver-anderingen, een folliculair B-cel-lymfoom vastgesteld. Verderestagering toonde lokalisatie in beenmerg, milt en abdominalelymfklieren (stadium IV folliculair non-Hodgkinlymfoom).Patiënt werd behandeld met fludarabine, zonder respons na tweekuren.

Bij hernieuwde evaluatie na drie maanden was er transforma-tie naar een diffuus grootcellig lymfoom (WHO-classificatie).Vervolgens leidde behandeling met zeven CHOP-kuren tot eengoede, doch partiële remissie. Na vijf kuren bleken alle colon-afwijkingen (macro- en microscopisch) verdwenen. Gezien dezerespons en de slechte prognose werd acht maanden na start van de(eerste) chemotherapie besloten tot een allogene MUD-stamcel-transplantatie. Complicaties waren neutropene koortsepisodenzonder focus, forse mucositis en reactivatie van CMV-infectie.Drie maanden daarna werd een complete remissie vastgesteld.Patiënt ontwikkelde echter een ernstige auto-immune hemolyti-sche anaemie met Hb-waarden tot 1,5 mmol/l. Deze bleekrefractair voor behandeling en patiënt overleed negen maandenna de transplantatie.

Bij deze patiënt was er sprake van een zeldzaam beeld, datbekendstaat als multipele lymfomateuze polyposis1,2 van detractus digestivus. Er zijn ongeveer 60 patiënten in de literatuurbeschreven. Dit type lymfoom wordt wel beschouwd als het gas-tro-intestinale evenbeeld van het mantelcellymfoom. Dit typelymfoom heeft meestal een agressief biologisch gedrag, metvroege systemische uitbreiding en een slechte prognose. Spora-disch zijn ook T-cel-lymfomen beschreven3 met multipele polie-pen in de tractus digestivus.

Auto-immuunaandoeningen zoals de ziekte van Sjögren ofreumatoïde artritis kunnen predisponeren voor het ontwikkelenvan maligne lymfomen.4 Patiënten bij wie ITP vele jaren later

wordt gevolgd door de ontwikkeling van een non-Hodgkin-lymfoom, zoals bij onze patiënt, zijn – voor zover wij weten –nooit beschreven.

Henk van Buuren,MDL,Erasmus MC,RotterdamHerman van Dekken, Pathologie,Erasmus MC,RotterdamM.Kappers-Klune,Hematologie,Erasmus MC,Rotterdam

EEN MISSELIJKE ZWEMSTER

Mevrouw C., 45 jaar, ex-topzwemster, werd naar ons verwe-zen met als hoofdklacht braken sinds ongeveer een jaar. Daarvóórbraakte zij sporadisch, nu braakt zij 10 minuten tot 1 uur na elkemaaltijd en heeft zij snel een vol gevoel. Gewicht: aanvankelijk120 kg, afgevallen naar 85 kg, recent weer 10 kg afgevallen. Devoorgeschiedenis vermeldt een cholecystectomie en een geringeCOPD. Bij lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoekwerden geen afwijkingen gevonden. Bij gastroscopie geen duide-lijke afwijkingen behoudens een mogelijk pulserende vernau-wing in het pars horizontale van het duodenum. De dunnedarm-passagefoto liet een mogelijke impressie zien in het pars horizon-tale maar ook een mogelijke vernauwing in het pars descendens.Differentiaal diagnostisch werd in eerste instantie gedacht aan hetsyndroom van Wilkie, maar bij operatie bleek er sprake van eenpancreas annulare.

Het syndroom van Wilkie wordt ook wel het arteria mesentericasuperior-syndroom genoemd. Dit syndroom wordt sporadisch inde literatuur beschreven en is over het algemeen een diagnose dieper exclusionem wordt gesteld. Dit syndroom wordt gekenmerktdoor een vernauwing van het pars horizontale van het duodenumten gevolge van een te kleine hoek tussen de aorta en de arteriamesenterica superior. Op jonge leeftijd wordt dit eigenlijk nooitwaargenomen en wordt dit frequenter gezien na een periode vanfors gewichtsverlies of aneurysma aorta-chirurgie.

Het pancreas annulare is een zeldzame ontwikkelingsstoornisten gevolge van een malrotatie van het ventrale pancreas. Hier-door vormt zich een band van pancreasweefsel rond het pars des-cendens van het duodenum. Deze afwijking veroorzaakt klachtenvan buikpijn, misselijkheid en braken. De helft van alle patiëntenmet deze afwijking zijn pasgeborenen, maar ook op volwassenleeftijd worden klachten ten gevolge van deze afwijking gezien.Het pancreas annulare werd voor het eerst beschreven in 1862door Alexander Ecker, een Zwitserse anatoom-fysioloog.

Casper van Eijck,Heelkunde,Erasmus MC,RotterdamFrank Bekkering,MDL,Erasmus MC,Rotterdam

De referenties bij beide casussen kunt u vinden op dewebsite www.mdl.nl.

PM A G M A 1 6

GELATINASES IN CHRONIC

LIVER DISEASE.

THE CLINICAL RELEVANCE OF MMP-2

AND MMP-9 IN ORTHOTOPIC LIVER

TRANSPLANTATION

Johan Ph.Kuyvenhoven,Leids Universitair Medisch

Centrum,31 mei 2005

Matrix-metalloproteïnasen (MMP’s) zijn de belangrijkste enzymen diebetrokken zijn bij de afbraak van de extracellulaire matrix en basaalmembra-nen. Bovendien spelen MMP’s een rol bij tal van fysiologische en pathologi-sche processen, zoals het ontwikkelen van levercirrose, tumorgroei en allerleiontstekingen.

MMP-2, geproduceerd door de ‘stellate’ cel in de lever, is actief betrokkenbij de ombouw van extracellulaire matrix. De MMP-2-concentratie van eencirrotische lever is hoger in vergelijking met een normale lever en de serum-MMP-2-waarde correleert positief met parameters van leverinsufficiëntie. Ineen individuele patiënt kan het serum MMP-2 alléén echter niet wordengebruikt als parameter voor leverfunctie of als kenmerk van fibrose/cirrose.Een combinatie van meerdere serologische parameters die gerelateerd zijn aanextracellulaire matrixombouw, zoals MMP-2, MMP-9 en hun remmerTIMP-1, zouden wél een onderscheid kunnen maken tussen patiënten zon-der fibrose en patiënten met vérgevorderde leverziekten.

In patiënten met een hepatocellulair carcinoom zijn de serum-MMP-2-waarden hoger dan in de normale populatie,maar vergelijkbaar met patiëntenmet chronische leverziekten zonder tumor. Er werden ook geen significanteverschillen gevonden in MMP-9-concentratie tussen patiënten met en zon-der een carcinoom. Daarom kunnen MMP’s niet worden gebruikt als dia-gnosticum voor een hepatocellulair carcinoom in de context van chronischeleverziekten.

Er is weinig onderzoek gedaan naar de rol van MMP’s bij levertransplanta-tie. Met name MMP-9 blijkt betrokken bij complicaties die ontstaan tijdensen na de transplantatie.Tijdens transplantatie treedt er in de anhepatische enpost-reperfusiefase een snelle stijging op van het serum MMP-9, hetgeenmeer uitgesproken is bij patiënten met ernstige ischaemie/reperfusieschade.De extracellulaire matrix blijkt eveneens een belangrijk doelwit bij rejectie natransplantatie.Bij patiënten met rejectie werd een verhoogde serum-MMP-9-concentratie gevonden en immunohistochemische kleuringen van leverbiop-ten toonden een verhoogd aantal MMP-9-positieve ontstekingscellen – voor-namelijk neutrofielen en lymfocyten – in de portale driehoekjes van dezepatiënten met rejectie.Hoewel preservatievloeistoffen reeds niet nader beken-de MMP-remmers bevatten, blijft het speculatief of verdere farmacologischeMMP-inhibitie ischaemie/reperfusieschade of rejectie na OLT kan voorko-men, omdat MMP’s niet alleen zijn betrokken bij het ontstaan doch ook bijhet herstel van schade aan de lever.

Tot slot werd de invloed van MMP-genpromotorpolymorfismen bijleverziekten beschreven. In een relatief kleine groep patiënten werd een dui-delijke relatie gevonden tussen de hogere serum-MMP-2-waarden in patiën-ten met levercirrose en het frequenter vóórkomen van het wild-type-1306 CC-genotype van MMP-2.Tevens leek het verhoogde serum MMP-9bij patiënten met rejectie na transplantatie gerelateerd te zijn met het donor -1562 C/T MMP-9-genpromotorpolymorfisme. Bovenstaande bevindingenrechtvaardigen verder onderzoek naar MMP-polymorfismen bij grotere groe-pen patiënten.P

RO

EF

SC

HR

IF

TE

N Concluderend beschrijven de studies in dit proefschrift de centrale rol vanMMP-2 bij het ontwikkelen van levercirrose en de betrokkenheid vanMMP-9 bij ischaemie/reperfusieschade en rejectie na levertransplantatie.

CURRICULUM VITAE

Johan Kuyvenhoven (1965) studeerde geneeskunde in Leiden. Na deopleiding tot internist volgde hij van 1999 tot 2002 de opleiding tot MDL-arts in het LUMC. Kuyvenhoven verrichtte het promotieonderzoek onderbegeleiding van dr. B. van Hoek en dr. ir. H.W.Verspaget. Promotor was prof.dr. C.B.H.W. Lamers. Sinds april 2002 werkt Kuyvenhoven als MDL-arts inhet Kennemer Gasthuis te Haarlem.Het proefschrift is te verkrijgen via: kuyvenhoven@kg.nl.

ESSENTIAL FATTY ACID ABSORPTION

AND METABOLISM IN HEPATIC

DISORDERS

Anniek Werner,Rijksuniversiteit Groningen,

6 juli 2005

In dit proefschrift is de rol onderzocht van fosfolipiden (PL) bij absorptieen metabolisme van essentiële vetzuren (EFA), onder fysiologische conditiesen bij leveraandoeningen. EFA kunnen niet door het lichaam zelf wordengesynthetiseerd, maar EFA en hun lange keten meervoudig onverzadigdemetabolieten (LCPUFA) van de omega-3- of omega-6-serie zijn wel onmis-baar voor normale functie en ontwikkeling van het lichaam. EFA-deficiëntieis geassocieerd met malabsorptie van voedingsvet, groeiretardatie, steatose enstoornissen in de neurologische ontwikkeling, maar de symptomen zijnaspecifiek en vaak pas duidelijk na een langdurige subklinische fase. Kinderenhebben meestal een beperkte EFA-voorraad in vetweefsel en een hoge EFA-behoefte tijdens de groei,waardoor ze bijzonder afhankelijk zijn van adequateinname en absorptie van EFA via de voeding.EFA zijn in voeding vooral aan-wezig in de vorm van triglyceriden (TG), die slecht worden geabsorbeerd bijaandoeningen waarbij lipolyse of solubilisatie van voedingsvet gestoord is,zoals bij cystic fibrosis (CF) of cholestase.EFA kunnen ook in de voeding aan-wezig zijn in de vorm van fosfolipiden (PL). PL zijn polairder, dus minderafhankelijk van de aanwezigheid van gal voor solubilisatie in het waterigedarmlumen, en ze worden gedeeltelijk intact geabsorbeerd door de darm,zonder lipolyse. PL kunnen hierdoor makkelijker uit de darm worden opge-nomen tijdens beperkte lipolyse of galsecretie, en er zijn aanwijzingen dat PLna absorptie een bijzonder hoge biologische beschikbaarheid hebben voorhet lichaam.

Ons doel was de effecten van EFA-deficiëntie op darm- en leverfunctieste specificeren, en een effectief oraal supplement te ontwikkelen om EFA-deficiëntie te voorkomen of te genezen bij patiënten met risico op EFA-defi-ciëntie, zoals bij CF en cholestase.

CONCLUSIES

Uit bestaande literatuur was bekend dat EFA-deficiëntie belangrijke conse-quenties heeft voor vetabsorptie en -metabolisme.Aangetoond was dat EFA-deficiëntie:l galsecretie in ratten verlaagt;l intraluminale lipolyse en enterocytopname van voedingsvet niet beïn-

vloedt;

M A G M A 1 7

l linolzuur- en arachidonzuurconcentraties in intestinale membranen ver-laagt;

l stapeling van vet in enterocyten veroorzaakt na orale toediening hiervan;l vetmetabolisme na absorptie (bijvoorbeeld plasmalipidconcentraties, lipo-

proteïnesamenstelling en activiteit van lipolytische enzymen) beïnvloedt.Echter, de specifieke rol van EFA-deficiëntie in de verschillende fasen van

vetabsorptie was niet goed begrepen. In dit proefschrift is aangetoond dat vet-malabsorptie tijdens EFA-deficiëntie niet wordt veroorzaakt door vermin-derde galsecretie of door verlaagde EFA-concentraties in gal-PL.Op basis vande geobserveerde effecten van EFA-deficiëntie op lipoproteïnevorming ver-moeden wij dat EFA-deficiëntie-geïnduceerde vetmalabsorptie het gevolg isvan EFA-tekorten in PL-membranen, waardoor lipoproteïnemetabolismegestoord is in lever en darm. In beide organen is tijdens EFA-deficiëntie desecretiestap van het lipidetransport aangedaan; in beide organen is de lipopro-teïnegrootte veranderd en treedt vetstapeling op.PL-synthese en incorporatiein membranen gaat onverminderd door bij een tekort aan EFA, waarbijessentiële vetzuurketens vervangen worden door beschikbare Ω 9-, Ω 7- ofverzadigde vetzuren. De mechanismen die bepalen welk type vetzuur wordtgeïncorporeerd in PL, of welk type PL wordt ingebouwd in lipoproteïne- ofcelmembranen, zijn nog niet duidelijk.

Er zijn sterke aanwijzingen dat de chemische structuur van voedingsvet,TG of PL, relatief goed bewaard blijft bij intestinale vertering en absorptie.Deze aanwijzingen, samen met onze resultaten ten aanzien van specifiekekanalisatie van EFA-PL naar lever en brein, suggereren dat aparte intracellu-laire vetzuurpools bestaan. Het zou interessant zijn om de mechanismen teachterhalen die het sorteren en dirigeren van verschillende vetzuur- en PL-types naar verschillende compartimenten in enterocyten of hepatocytenreguleren, en de daaropvolgende kanalisatie naar specifieke doelwitorganen.Zowel endotheel-lipase activiteit van de bloed-hersenbarrière als SR-B1-gemedieerde opname van HDL-PL-EFA door capillaire endotheelcellen zoueen rol kunnen spelen bij de specifieke opname van EFA door het brein. Incholestatische muizen hebben we de preferentiële opname van voedings-EFAin de vorm van PL door het brein duidelijk kunnen aantonen,waardoor dezevorm van EFA-suppletie wellicht ook is aan te bevelen bij kinderen metchronische leverziekten. Voor toekomstige studies zou het fysiologisch entherapeutisch interessant zijn om de mechanismen die ten grondslag liggenaan de specifieke opname van EFA en LCPUFA door de hersenen en dekanalisatie van voedings-PL-EFA naar lever en brein op te helderen.

CURRICULUM VITAE

Anniek Werner (1973) stapte na één jaar geneeskunde in Leuven overnaar de RU Leiden. Daar werkte ze van 1993 tot 1996 als student-assistent inhet laboratorium voor exprimentele cardiofysiologie (hoofd: prof. dr. J.Baan). Haar afstudeeronderzoek vond plaats in de neonatale intensive careunit in Edinburgh,waar ze de mogelijkheden onderzocht van artificiële neur-ale netwerken als hulpmiddel voor vroege diagnostiek van sepsis bij neonaten(prof. dr. N. McIntosh en prof. dr.A.F. Murray). Na haar artsexamen in 1999volgde het hierboven beschreven promotieonderzoek (promotores: prof. dr.H.J.Verkade, prof. dr. P.J.J. Sauer en prof. dr. F. Kuipers). In de zomer van 2002werkte ze als zaalarts op de kinderafdeling en in de bijvoedingsafdeling voorondervoede kinderen in het Mporokoso District Hospital in Zambia. Inoktober 2003 startte zij de opleiding tot kinderarts in de Beatrix Kinderkli-niek (opleider: prof. dr. P.J.J. Sauer) in Groningen.Het proefschrift is te verkrijgen via: a.werner@med.umcg.nl.

THIOPURINES IN INFLAMMATORY

BOWEL DISEASE. NEW STRATEGIES

FOR OPTIMIZATION OF

PHARMACOTHERAPY

Luc J.J.Derijks,Universiteit van Amsterdam,

13 oktober 2005

De thiopurines azathioprine (AZA) en 6-mercaptopurine (6-MP) wor-den als immunosuppresiva vaak toegepast bij de behandeling van inflamma-toire darmziekten, zowel voor het induceren van remissie als de onderhouds-behandeling van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, indien er onvol-doende respons is op mesalazine (-analogen) of wanneer er sprake is van cor-ticosteroïdresistentie of -afhankelijkheid. Echter, een derde van alle IBD-patiënten die thiopurines gebruiken,heeft geen baat bij deze middelen en eenvijfde van diezelfde groep verdraagt ze niet als gevolg van ernstige geneesmid-delgerelateerde bijwerkingen. Deze omvangrijke groep van thiopurineresis-tente en -intolerante patiënten was tot voor kort overgeleverd aan alternatie-ve therapieën of chirurgie. De afgelopen decennia is de kennis over thiopuri-nefarmacologie en farmacogenetica fors toegenomen, wat heeft geleid tot deontwikkeling van nieuwe strategieën voor farmacotherapie van IBD, zoalstherapeutic drug monitoring (TDM) van thiopurinemetabolieten, het geno-typeren van cruciale enzymen – zoals thiopurine-S-methyltransferase(TPMT) en inosinetrifosfaatpyrofosfatase (ITPA) – in het metabolisme van dethiopurines en de toepassing van 6-thioguanine (6-TG) als zodanig. Onder-havig onderzoek heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van deze strategieën.

TDM- en TPMT-genotypering zijn bruikbare instrumenten om de far-macotherapie van IBD met thiopurines te individualiseren. Indien TPMT-genotypering plaatsvindt vóór start van behandeling, worden homozygoot-mutanten geïdentificeerd en kan vroege, ernstige myelosuppressie wordenvoorkomen. Bovendien kunnen bij heterozygootmutanten tijdig extra voor-zorgsmaatregelen plaatsvinden, zoals een dosisreductie en een frequenterebloedbeeldcontrole.Vervolgens kan TDM de thiopurinedosering optimalise-ren op grond van metabolietspiegels,waardoor het risico op geneesmiddelge-relateerde toxiciteit wordt verminderd en de kans op effectiviteit vergroot.Daarnaast is TDM zinvol wanneer therapie-ontrouw wordt vermoed. ITPA-genotypering kan myelotoxiciteit zonder aanwijsbare oorzaak mogelijk hel-pen verklaren.Toch is het duidelijk dat noch TDM-, noch TPMT- of ITPA-genotypering frequente bloedbeeldcontrole ooit zal kunnen vervangen,omdat ook myelotoxicteit optreedt bij patiënten met wild-type TPMT enITPA-genotype met metabolietspiegels in het voorgestelde referentiegebied.In geval van AZA- of 6-MP-intolerantie blijft 6-TG een interessante optie.Meer kennis zal echter moeten worden vergaard over de potentiële hepato-toxiciteit en effectiviteit van 6-TG, voordat dit geneesmiddel buiten studie-verband kan worden ingezet bij IBD óf in zijn geheel moet worden verlaten.

CURRICULUM VITAE

Luc Derijks (1973) studeerde farmacie in Utrecht (apothekersdiploma1998).Van 2000-2003 volgde Derijks de opleiding ziekenhuisapotheker inhet Maaslandziekenhuis Sittard. Het tijdens deze opleiding uitgevoerde regis-tratieonderzoek vormde de basis voor dit proefschrift (promotores: prof. dr.S.J.H. van Deventer, prof. dr. C.J.J. Mulder). Begin 2004 rondde Derijks deopleiding tot klinisch farmacoloog af. Sinds 2004 is Luc Derijks als staflid ver-bonden aan de apotheek van Máxima Medisch Centrum te Veldhoven.Het proefschrift is te verkrijgen via: l.derijks@mmc.nl.

M A G M A 1 8

NI

EU

WS

De grootste veranderingen die zich in de afgelopen25 jaar hebben voorgedaan binnen de gastro-entero-logie, zijn ongetwijfeld de ontwikkelingen binnen deendoscopie en de ontdekking van Helicobacterpylori. Dit laatste was onlangs aanleiding tot toeken-ning van de Nobelprijs Geneeskunde aan Robin War-ren en Barry Marshall. Speculaties over deze toeken-ning waren al jaren gaande. Warren en Marshalldeden hun ontdekking in het begin van de jaren tach-tig in hun woonplaats Perth, Australië. Op datmoment waren er al langere tijd aanwijzingen datpeptisch ulcuslijden het gevolg zou kunnen zijn vaneen infectieziekte. Robin Warren was geïnteresseerdin deze theorie en vasthoudend in het nauwkeurigonderzoeken van histologisch materiaal van ulcuspa-tiënten. Daarbij viel hem op dat vrijwel al deze patiën-ten tekenen hadden van bacteriële kolonisatie vanhet maagslijmvlies. Barry Marshall werd hierdoorgeënthousiasmeerd en was naar eigen zeggen mededoor zijn grote interesse voor computers al in eenvroege fase in staat tot het verrichten van literatuur-searches.

Prospectief onderzoekHet tweetal werd achteraf gezien bij hun onderzoekgeholpen door de daling van de prevalentie van H. pylori in hun populatie. Dit stelde hen in staat omulcuslijden te associëren met deze bacterie door eenverschil aan te tonen in de prevalentie tussen ulcus-

patiënten en controles, zoals uiteindelijk vastgelegdin hun meest belangrijke publicatie in The Lancet in1984, waarbij gerapporteerd werd over de prevalen-tie van deze bacterie in 100 personen met en zonderulcuslijden. Deze publicatie leidde tot een storm aanverder onderzoek, niet in de laatste plaats van Neder-landse bodem. Zo was de groep van het AMC in 1990de eerste die in prospectief onderzoek aantoonde dateradicatie van H. pylori leidde tot genezing van ulcus-ziekte. Tien jaar na de oorspronkelijke ontdekkingwas al zoveel onderzoek gedaan, dat de WHO konconcluderen dat H. pylori niet alleen de veroorzaker isvan het peptisch ulcus, maar tevens de belangrijksteverwekker van maagkanker. H. pylori werd aldus nahepatitis B het tweede micro-organisme dat bestem-peld werd als een carcinogeen. De rest is geschiede-nis. Het is een zeer verheugend dat dit alles nu wordtgevierd met de toekenning van de Nobelprijs, de eer-ste Nobelprijs in de gastro-enterologie sinds de toe-kenning in 1988 aan Sir Black voor de ontdekking vande H2-receptor. Dit erkent de grote invloed die hetHelicobacter-onderzoek uiteindelijk gehad heeft op deklinische gastro-enterologie. Ook heden ten dage ishet onderzoek op dit terrein nog altijd bloeiend enricht zich onder andere op preventie van maagkankermiddels H. pylori-eradicatie.

Prof. dr. Ernst J. Kuipers, Erasmus MC, Rotterdam

Nobelprijs Geneeskunde voor ontdekkers Helicobacter pylori

Barry Marshall (l)

en Robin Warren (r).

In MAGMA van september 2005 stond een artikel over het Mozaïek-programma, waarmee NWO en het Ministerievan OCW voor het tweede achtereenvolgende jaar promotieplaatsen financieren voor jonge, talentvolle allochtoneonderzoekers. Dit jaar waren er 142 aanmeldingen, waarvan er uiteindelijk – na peer review – 22 zijn gehono-reerd. Twee van de gehonoreerde onderzoeksvoorstellen zijn afkomstig van MDL-onderzoeksters. Het betreftThanyalak Tha-In, geboren in Thailand, en Ebtisam el-Filali van Nederlands-Marokkaanse afkomst.Thanyalak Tha-In gaat op de afdeling MDL van het Erasmus MC onder leiding van Jaap Kwekkeboom en HeroldMetselaar onderzoeken of het immuunsysteem door middel van Intraveneuze Immunoglobulinen (IVIG) zodaniggemoduleerd kan worden, dat getransplanteerde levers worden geaccepteerd zonder levenslange immuunsup-pressie. Ze zal de modulerende effecten van IVIG op menselijke immuuncellen in vitro bestuderen in het ErasmusMC. De mogelijkheid om transplantaatacceptatie in vivo te induceren, gaat ze in proefdieren onderzoeken in hetlaboratorium van Kathryn Wood, Oxford, Engeland.

Ebtisam el-Filali zal in het Levercentrum van het AMC Amsterdam trachten om muizen te produceren met humanelevers. Het is bekend dat onder selectiedruk getransplanteerde levercellen kunnen prolifereren in een acceptor-lever. Ebtisam zal deze techniek toepassen met humane levercellen in immunodeficiënte muizen. Zij zal zichvooral richten op de transplantatie van humane embryonale levercellen, omdat deze – in tegenstelling tot volwas-sen levercellen – in kweek kunnen worden vermenigvuldigd. Vervolgens zal Ebtisam deze muizen gebruiken voorhet ontwikkelen van levergerichte gentherapie die geschikt is voor toepassing in mensen. Zo kunnen virus-vectoren worden gemaakt die aangeboren afwijkingen in levercellen kunnen herstellen.

Twee MDL-onderzoeksters krijgen Mozaïekbeurs Screening ondervoeding inalle ziekenhuizen

Het Ministerie van VWS heeft het projectvoor-stel voor screening en behandeling van onder-voeding bij opname in het ziekenhuis aangeno-men als onderdeel binnen het VWS-programmaSneller Beter.Het projectvoorstel is ingediend door de Stuur-groep ‘Wie beter eet, wordt sneller beter’, eengroep deskundigen op het gebied van (klini-sche) voeding en ziektegerelateerde ondervoe-ding. Alle Nederlandse ziekenhuizen zullenworden ondersteund in het invoeren van scree-ning en behandeling van ondervoeding.Opname van een prestatie-indicator ondervoe-ding in de basisset prestatie-indicatoren moetde effectiviteit van het project ook op de langetermijn borgen. Voor informatie: ellen.vander.heijden@pitactief.nl.

M A G M A 1 9

Sinds het vrijwel onmogelijk is geworden om cisapride (Prepulsid ®) voor teschrijven, bestaat er grote behoefte aan een nieuw prokineticum. Met namevoor de patiënten met (functionele) dyspeptische klachten en maagledigings-stoornissen. Een aantal middelen wordt nu in fase 2- en fase 3-studies onderzocht. Metname het medicament itopride is zeer veelbelovend. Het middel heeft zoweleen antidopaminerge als anti-acetylcholinesterase werking. Het medicijn is alvanaf 1995 geregistreerd in Japan en is daar al vele jaren, met goede resulta-ten, op recept verkrijgbaar. In 2003 werden de licenties gekocht door AxcanPharma, een Canadees farmaceutisch bedrijf dat zich volledig richt op de MDL-markt. Sindsdien hebben fase 1- en fase 2-studies plaatsgevonden in de Kauka-sische bevolking. Er zijn geen andere (bij)werkingen vastgesteld dan al uit deJapanse studies bekend waren. De laboratorium- en ECG-controles geven aan,dat we met een veilig medicament te maken hebben. Studies tonen een statis-tisch significante verbetering van de dyspeptische symptomatologie scores naeen acht weken durende behandeling met driemaal daags 100 mg itopride.

Recentelijk werd een grote pan-Europese fase 3-registratiestudie afgesloten,waarin ook een aantal Nederlandse centra participeerden: a multicenter, rando-mized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of itopride HCl in patients suffering from functional dyspepsia. Deze studie is innauwe samenwerking met de FDA en EMA tot stand gekomen en men verwachtdaarom een snelle registratie van het middel in de USA/Canada en Europa,zodra de resultaten voor review door de registratieautoriteiten beschikbaarkomen.

Participerende onderzoekers fase 3-studie itopride

Dirk Jan Bac Ikazia Ziekenhuis RotterdamSybrand de Boer Ziekenhuis Rijnstate ArnhemWink de Boer Ziekenhuis Bernhoven OssPeter Haeck Refaja Ziekenhuis Stadskanaal Ronald Linskens Sint Anna Ziekenhuis Geldrop

Nieuw prokineticum in aantocht

U E G W

Een internist in Kopenhagen: de UEGW 2005Van 15 t/m 19 oktober 2005 vond de 13e UnitedEuropean Gastroenterology Week plaats in Kopen-hagen. Een kort verslag van een internist in opleiding.

Gastro-oesofageale refluxziekteHet gebruik van intraluminale impedantiemetrie alstoevoeging aan de pH-metrie als standaard voor dediagnostiek van refluxziekte laat zien dat een grootdeel van de klachten die patiënten rapporteren hetgevolg is van niet-zure en gasvormige reflux.Nieuwe endoscopische technieken ter behandelingvan refluxziekte:

1. Stretta-procedure: door toediening van radiofre-quente energie ter plaatse van de LES ontstaanfibrosering en collageendepositie, waardoor deLES-druk toeneemt. Resultaten: afname van klach-ten en van gebruik van PPI (50% gestaakt 12 maanden na de procedure);

2. Enteryx: een biocompatibele polymeer die inge-bracht wordt in de LES, waar precipitatie optreedt.Toename van de LES-druk. Bij 70-80% van depatiënten afname van klachten en 65-70% staaktdagelijks PPI-gebruik. Verbeteringen niet objecti-veerbaar met pH-metrie of endoscopie. Belangrijk-ste complicatie: transmurale injectie;

3. Gate-keeper: hydrogelprothese, die na implantatiein de submucosa ter plaatse van de LES zwelt entot drukverhoging leidt. Geen bewijs voor effectivi-teit, op basis van een sham-studie. Belangrijksteprobleem: 30% van de protheses raakt binnen 6 maanden los en verdwijnt.

NASH en NAFLDSteeds meer mechanismen met betrekking tot de rolvan ‘nonalcoholic steatohepatitis’ (NASH) en ‘nonalco-holic fatty liver disease’ (NAFLD) binnen het metabolesyndroom worden geïdentificeerd. Genetische pre-dispositie (b)lijkt uit clustering binnen families (18% met 1e-graads familielid als patiënt) en uit etni-sche verschillen (in de VS: hogere prevalentie onderHispanics en lagere onder Afro-Americans). Op mole-culair niveau lijken zowel hormonen als adipokineseen rol te spelen. Insuline lijkt een pro-fibrotischeffect te hebben, terwijl adiponectine dit procesmogelijk juist remt.

Behandeling van obesitasEen drietal behandelmethodes:

1. MedicamenteusOrlistat, een lipase-inhibitor waardoor vetmalab-sorptie optreedt. Belangrijkste bijwerking: steator-rhoe. Sibutramine, een serotonine- en noradrenaline-re-uptak –inhibitor. Potenter dan orlistat. Belangrijk-ste bijwerkingen: hoofdpijn en tachycardie.Rimonabant, werkzaam als selectieve cannaboid-1receptorblokker. Beïnvloedt lipidenmetabolisme engeeft sneller verzadigd gevoel;

2. Endoscopische behandelingMaagballon geeft vertraagde maagontlediging,tevens effecten op hormonaal niveau: ghrelinspie-gel daalt, terwijl adiponectine stijgt. Maagballonwordt gevuld met methyleenblauw, zodat lekkageeerder vastgesteld wordt;

3. Laparoscopische gastric bypassVroege peri-operatieve complicaties zijn bekend.

Late complicaties zijn: voedingsdeficiënties, stren-gileus, ontwikkeling van ulcera en galstenen. Hor-monale effecten worden nog geëvalueerd. Veran-deringen in ghrelin, glucagon-like peptide 1- enpeptide YY-spiegels spelen mogelijk een rol bijlangdurige gewichtsreductie.

Functionele dyspepsieGestoorde perceptie van maag-darmmotiliteit speeltwaarschijnlijk een belangrijke rol. Mechanismen:gestoorde serotoninespiegels, verlaagde IL-10 spie-gels en mogelijk G-eiwit-polymorfismen. Indicatievoor aanvullend onderzoek volgens de AGA Guideli-nes: endoscopisch onderzoek bij patiënten ouderdan 45 jaar en bij alarmsymptomen. Alleen coeliakiekomt vaker voor in de FD-groep dan in de gezondepopulatie. Huidige behandelingen hebben slechtsbeperkt effect, alleen prokinetica geven meer klach-tenreductie dan placebo. Nieuwe ontwikkelingen:tegaserod, itopride en mitemcinal.

Prevalentie van galstenen na maagbandplaatsing (eigen posterpresentatie)Het ontstaan van galstenen na fors gewichtsverlies iseen bekend fenomeen. In onze populatie morbideobesepatiënten (120 patiënten, gewichtsverlies31,5% van preoperatief gewicht) was de prevalentievan galstenen na maagbandplaatsing 30%. Dit is sig-nificant hoger dan in een vergelijkbare groep die noggeen maagbandplaatsing had ondergaan (prevalentie13%).

Rosalie KiewietAIOS Interne Geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam

M A G M A 2 0

DE

A

FD

EL

IN

G

an het eind van de A58 vermeldt hetANWB-bord: Engeland linksaf.Rechtdoor rijd je Vlissingen binnen.

De kortste weg richting Ziekenhuis Walcherenstaat keurig aangegeven. Blikvanger is de recentgeopende ultramoderne vleugel van het ZeeuwsRadio-Therapeutisch Instituut.

Voor velen is Walcheren, Zeeland, ver én bij-zonder. Zoals enkele maanden geleden een co-assistent opmerkte: “Als ik straks weer in Neder-land ben, dan zal ik…”Terwijl de afstand Rotter-dam maar net 100 km bedraagt, en je in een straalvan 150 km steden vindt als Den Haag, Utrecht,Breda, Tilburg, Leuven, Brussel, Antwerpen enGent.

MDL IN ZIEKENHUIS WALCHEREN

Twee jaar geleden werden nog plannengesmeed voor een uitbreiding van twee naar drieMDL-artsen. Nu is de vacature voor een tweedeMDL-arts, acht maanden na het vertrek van Dra-pers, nog steeds onvervuld. Het huidige tekort aanMDL-artsen komt zo wel erg schrijnend totuiting.

Jan Drapers arriveerde in 1989 als eersteMDL-arts. Hij verruilde het AMC voor hetopbouwen van MDL in Middelburg. Kort daaropfuseerden de ziekenhuizen van Middelburg enVlissingen en verhuisde de scopieafdeling naarVlissingen.

Na tien jaar arriveerde in 1999 Bram Tanis alstweede MDL-arts,opgeleid in het EMCR.Dit gafbeide heren de gelegenheid om de ‘oude’Amster-damse school met de ‘oude’ Rotterdamse schoolte combineren tot een zeer effectieve periferepraktijk.

De MDL-poot van de maatschap kreeg zo eenenorme boost, zowel plaatselijk als regionaal. Desamenwerking met de afdelingen interne genees-kunde en chirurgie van de Oosterschelde Zieken-huizen te Goes en Zierikzee is uitstekend.Tevensis er een gestructureerd regionaal patiëntenoverlegwaarin ook Roosendaal en Terneuzen participe-ren.

RECENTE ONTWIKKELINGEN

Enkele jaren geleden introduceerde Bram deinterventie-echo-endoscopie in Ziekenhuis Wal-cheren en De Oosterschelde Ziekenhuizen. De

Zeeland, dat is pas verlongartsen maken er veelvuldig gebruik van terverkrijging van diagnostisch materiaal uit media-stinale klieren. Ook worden met deze methodepancreaspseudocysten, abcessen en gecompli-ceerde fistels behandeld. De laatste in nauwesamenwerking met de afdeling chirurgie.

Goede samenwerking bestaat ook met de vak-groep urologie.Voor een geringe meerprijs konsoftware voor anorectale manometrie wordentoegevoegd aan het nieuw aan te schaffen apparaatvoor urodynamisch onderzoek. Dit apparaat is nuéén dagdeel per week beschikbaar voor anorectalemanometrie.

Najaar 2005 startten twee verpleegkundigende verpleegkundige MDL-specialisatie. Debelangstelling van verpleegkundigen voor deMDL-pathologie en -behandelmethoden isgroot, zo blijkt ook uit de opkomst voor de jaar-lijks door de MDL-arts(en) georganiseerde cursusMDL-ziekten voor verpleegkundigen. Deze cur-sus geniet niet alleen ruime belangstelling bij ver-pleegkundigen, maar ook bij de laboranten vanhet Klinisch Chemisch Laboratorium en de rönt-genafdeling, en van scopieassistenten.

KLEINSCHALIGHEID EN KWALITEIT

De laatste drie jaar is de afdeling radiologieverjongd en deed de interventieradiologie zijnintrede.Weliswaar kon (en kan) te allen tijde eenberoep worden gedaan op de afdeling interven-tieradiologie van het EMCR. Echter, een iederdie ervaring heeft met een ambulancerit van Vliss-ingen naar Rotterdam of Amsterdam, met of zon-der file, zal het belang van regionaal beschikbare

topzorg meer dan beamen.Intensieve samenwerking met de afdeling

radiologie, MDL en heelkunde van het EMCRresulteerde in een regionale standaardisatie van dediagnostiek van het pancreascarcinoom.

Doelstellingen hierbij zijn een snelle en volle-dige diagnose, het voorkomen van herhaalonder-zoeken bij verwijzing naar een centrum en hetterugdringen van onnodige verwijzingen vooreen second opinion.De eerste resultaten stemmentot tevredenheid. Er zijn afspraken gemaakt tussende afdelingen radiologie van Ziekenhuis Walche-ren en die van het EMCR over het uitvoeren vanCT-scans. Deze worden over en weer beoordeeldop uitvoering en kwaliteit.

De MDL in Vlissingen kan gebruikmaken vaneen uitstekend geoutilleerde afdeling NucleaireGeneeskunde, inclusief een PET-scan.

De 13C-ademtesten – Bram promoveerde in2003 op een 13C-ademtest ter bestudering vanhet leverglycogeen metabolisme – worden op depoli interne uitgevoerd.

De beperkingen van een relatief klein zieken-huis komen tot uiting in het uitbesteden van grotechirurgische ingrepen als de slokdarmchirurgie ende pancreaschirurgie. Een open communicatie enkennis van de mogelijkheden en beperkingen vanzowel verwijzend ziekenhuis als het servicever-lenende centrumziekenhuis leveren nogal eenseen win-winsituatie op. Het voorkomt herhalingvan diagnostiek en onnodig heen en weer reizenvan patiënten en familie.

SAMENWERKING INTERNISTEN

Samen met de interne geneeskunde en denucleaire geneeskunde vormt de MDL een maat-schap. Dit naar tevredenheid van de betrokkenen.DBC-Nederland en de ziektekostenverzekeraarshebben meer moeite met het combineren vanmeerdere disciplines in een maatschap. Het levertnogal eens onbegrip en extra administratie op.

Ter bevordering van kwaliteit en service parti-cipeert de afdeling in het landelijke project ‘Wer-ken zonder wachtlijst’. Ook loopt sinds 1 januari2005 een kwaliteitsproject voor kwaliteit en vei-ligheid van de scopieafdeling, toegespitst op deuitvoering van colonoscopieën.Poliverpleegkundige Joke Huibregtse bij de 13C-ademtest-

apparatuur.

Streekziekenhuis Walcheren

A