Ls 66 - Juin 2015

Numéro

6 6LLS

implantologieimagerie

retrouvez-nous surwww.journal-stomato-implanto.com

juin 2015

LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

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Du nouveau au sein de notre CNP

Le samedi 6 juin 2015, les membres fondateurs* de notre CNP sesont réunis pour adopter des nouveaux statuts et pour accueillir lesreprésentantes de l’association des internes en chirurgie orale(ANICO), nouvel entrant au sein de notre CNP qui à cette occa-sion change de nom et devient Conseil National Professionnel destomatologie, chirurgie orale et maxillo faciale (CNPSCOMF).

Ce fut l’occasion de faire le point sur les difficultés rencontrées parles premiers internes de chirurgie orale pour réaliser des rempla-cements avant de s’installer. Comme la chirurgie orale est une nou-velle spécialité les nouveaux internes ne peuvent remplacer que deschirurgiens oraux, l’Ordre des médecins est formel et peu enclin àaccepter des arrangements.

Contrairement à ce qui s’est passé chez les odontologistes où unnombre important de praticiens déjà installés se sont vus titrés« chirurgiens oraux » par une commission de qualification ordinaleconstituant ainsi un panel de praticiens pouvant accepter des rem-placements, chez nous côté médecin rien de tout cela, pas de com-mission de qualification, et peu d’attrait pour les stomatologues etchirurgiens maxillo faciaux à demander un titre de chirurgienoral !

Ainsi les internes médecins en chirurgie orale sont pénalisés : laseule voie possible pour l’instant de débloquer cette situationinéquitable est de proposer à ces jeunes confrères de se faire qualifieren stomatologie et donc de pouvoir remplacer les stomatologuesexerçant encore.

Bien entendu ce choix est critiqué par certains odontologistes maisc’est pour nous une obligation morale de corriger cette injustice detraitement. On n’a pas trouvé d’autres possibilités pour l’instantque cela plaise ou non !

Autre désagrément le nombre régulièrement en baisse des postesd’interne ouvert aux candidats médecins : l’accueil fait à ce nou-veau diplôme par certains responsables universitaires, par certainsmembres du CNOM n’a pas donné l’impulsion initiale pour quecette nouvelle formation puisse connaître un bon départ : là aussion peut espérer qu’à défaut d’autres maquettes, notre CNP s’inves-tira à promouvoir le DESCO dans les rangs médecins ; en tout casl’Union s’y emploiera !

Enfin à moyen terme la pérennité de notre profession ne pourra sefaire que par l’acquisition d’une double compétence médicale et den-taire obtenue avant la spécialisation. Tout le problème sera detrouver le niveau de l’équivalence afin de ne pas faire deux foisdeux formations intégrales.

En attendant il faut absolument maintenir un nombre suffisant dechirurgiens oraux médecins formés par an et s’engager à leur pro-poser des offres de remplacement et ou d’association. Après desannées de disette avec le DES de Stomatologie peu attractif et peuvalorisé, le Desco a permis de relancer la spécialité et de compen-ser partiellement certes, le départ proche des derniers CES de sto-matologie.

Et pour aborder correctement la phase de négociation en vue dudouble diplôme, il faudra absolument maintenir une parité d’in-ternes (dentistes/médecins) formés en chirurgie orale; sinon lesfuturs négociateurs risquent de se retrouver bien seuls !

Dr F. DujarricPrésident

* : Collège Hospitalo-Universitaire Français de Chirurgie Maxillo-Faciale etStomatologie, Société Française de Stomatologie, Chirurgie Maxillo-Faciale etChirurgie Orale, Société Médicale d’Orthopédie Dento-Maxillo-Faciale, Collègedes Médecins Stomatologistes et Chirurgiens Maxillo-Faciaux de France, Uniondes Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale,Association Française des Jeunes Chirurgiens Maxillo-Faciaux.

Directeur de la PublicationDr C. ROUILLON

Rédacteur en ChefDr F. DUJARRIC

Comité de RédactionDr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMYDr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRATDr P. OTTAVI

Imprimé en FranceISSN 1296-6339

LS - La Lettre de la Stomatologiepar l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie

et Chirurgie Maxillo Faciale79, rue de Tocqueville 75017 PARIS

Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66

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Crédit Photo Couverture

© Tomas Castelazo www.tomacastelazo.com / wikimedia commons / CC-BY-SA3 .0

Publicité et RéalisationP.P. COM’

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5N°66 - juin 2015LLSS

Numéro

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implantologieimagerie

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LA LETTRE DE LA STOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

SOMMAIRE

6 Augmentation osseuse du prémaxillaire édenté. Apropos de deux options chirurgicales.

11 A propos d’un cas d’un kyste radiculo dentaire

19 Remplacer l’os autogène dans les comblementssous sinusiens : la solution se trouve-t-elle dansun biomatériau exogène ?

31 Cone beam et greffes sous-sinusiennes

46 L’empreinte optique au laboratoire

51 Infos syndicales



La fiabilité des implants dentaires dans la prise en charge des

patients édentés n’est plus à démontrer. Des taux de succès élevés

sont associés à l’intégration des racines implantaires.

Les évolutions des états de surface (1), celles des protocoles chirur-

gicaux, et la validation des résultats par des études cliniques, per-

mettent de repousser les limites des indications implantaires.

Implants courts, implants angulés, implants ptérygoïdiens ou zygo-

matiques réduisent l’indication à priori large de reconstruction

osseuse préalable (2). Cependant, en secteur esthétique, l’impératif

lié au positionnement tridimensionnel des implants s’avère détermi-

nant dans la recherche d’un succès esthétique. Aussi, la disponibi-

lité osseuse, et sa compatibilité avec le projet prothétique impose

très régulièrement le recours aux reconstructions pré implantaires

dans cette région.

La chirurgie d’augmentation osseuse pré implantaire intègre diffé-

rentes options parmi lesquelles la greffe osseuse pré implantaire, et

la régénération osseuse guidée occupent une place de choix dans

l’arsenal thérapeutique du chirurgien oral.

1 - DIFFÉRENTES FORMES DE RÉSORPTIONOSSEUSES DU PRÉ MAXILLAIRE :Le processus de résorption osseuse post extractionnelle survient sys-

tématiquement après la réalisation d’une avulsion dentaire (3), et

aboutit à un déficit du volume osseux alvéolaire qui doit être évalué

et quantifié, tant dans dans le sens transversal (épaisseur de crête)

que vertical (hauteur osseuse.) Ces défects pouvant naturellement

être combinés. C’est le positionnement tridimensionnel idéal de

l’implant, déterminé lors de la phase diagnostique, qui, après

détermination du volume utile (4), va permettre de choisir la procé-

dure d’augmentation adaptée à la situation clinique.

BILAN D’UN DÉFICIT OSSEUX AU NIVEAU PRÉ MAXILLAIRE :

Lorsque l’indication implantaire est retenue pour la réhabilitation

d’un édentement antéro maxillaire, l’examen clinique doit recher-

cher d’emblée des signes de résorption osseuse :

- Décalage sagittal du pré maxillaire avec le bloc incisivo canin

mandibulaire.

- Espace prothétique augmenté.

(...)

implantologie

AUGMENTATION OSSEUSE DU PREMAXILLAIRE EDENTE. A propos de deux options chirurgicales.

Dr Luigi BERTAUD

Chirurgien-dentiste - Basse Terre Guadeloupe

chirurgien-dentiste, ancien interne en odontologie (CHRU LILLE)

Mots clés : Greffe osseuse – Régénération – Esthétique – Implants

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- Epaisseur de crête édentée étroite.

- Soutien labial supérieur diminué, voire inversion des rapports

labiaux dans le sens sagittal.

L’analyse doit être poursuivie par la prise d’empreinte et le mon-

tage en articulateur des modèles d’étude, afin de permettre la réali-

sation d’un wax up, qui figera le projet prothétique. Après valida-

tion esthétique du montage des dents sur cire, L’examen

scannographique pourra être réalisé avec le guide radiologique en

place.

Le guide, en reportant les axes implantaires idéaux sur les images

issues du cone beam ou du dentascanner, confirme le décalage

entre le volume osseux disponible et les attentes prothétiques, et

valide l’indication de reconstruction, en précisant le volume à

reconstruire.

2 - CAS CLINIQUE 1 : GREFFE OSSEUSEPRÉ IMPLANTAIRE.Patient de 61 ans, adressé par son praticien traitant pour réhabili-

tation implantaire maxillaire globale. Le patient est porteur d’un

appareil amovible inadapté, et un décalage squelettique dans le

sens sagittal, est immédiatement évocateur d’une fonte osseuse

incompatible avec la mise en œuvre d’un traitement implantaire

sans augmentation osseuse préalable. Le bilan complet confirme et

précise les déficits. Une procédure de greffe osseuse est planifiée.


implantologie

(...)

1- Concavité vestibulaire typique de la résorption horizontale

4- Coupe coronale oblique sur la zone antéro maxillaire

2- Augmentation de l’espace prothétique caractéristique de la fonte verticale

5 – Vue palatine du maxillaire

3- Décalage sagittal des arcades (combinaison des deux formes)

6 – Prélèvement de deux greffons ramiques droit et gauche


La reconstruction doit tenir compte du positionnement optimal du

futur implant, ainsi que des 2 mm d’épaisseur osseuse vestibulaires

à la surface des implants, seule garantie de la préservation à long

terme de la table externe (5). Il semble que cette épaisseur puisse

être réduite avec l’utilisation d’implants avec platform switching (6).

3 - CAS CLINIQUE 2 : RÉGÉNÉRATIONOSSEUSE GUIDÉE PER IMPLANTAIRE.

Patiente de 55 ans adressée par son praticien traitant pour envisa-

ger un traitement implantaire au niveau du secteur antérieur maxil-

laire, édenté, résorbé.

(...)8N°66 - juin 2015LLSS

implantologie

7 - Les greffons sont splittés dans le sens de l’épaisseur afin d’isoler la sur-face corticale, qui est vissée à distance du site receveur. Cette technique per-met de choisir l’épaisseur de crête finale.

11 – Vue palatine du maxillaire édenté résorbé

9 – Comblement total des espaces libres à l’aide du broyat autogène.

10 – Couverture de la reconstruction avec une membrane CREOS mainte-nue fixe à l’aide de clous.

8 - La partie résiduelle des greffons est broyée au moulin, et mélangée ausang du patient prélevé

12 – Coupe coronale oblique centréesur la 22

Le bilan préliminaire confirme la

nécessité d’une augmentation, et

une procédure de ROG est plani-

fiée. Etant donné l’opportunité

d’un ancrage primaire dans l’os

natif, la mise en place des

implants et la ROG sont program-

mées au cours d’une seule et

même intervention.


4-POINTS CLÉS.La littérature conforte le choix de procédures d’augmentations

osseuses de type greffes d’apposition ou régénération sous mem-

branes, par la démonstration de taux de succès favorables (7), et

des résultats cliniques à long terme encourageants. Un niveau de

résorption post opératoire du volume reconstruit est classiquement

retrouvé, avec des proportions variables selon les techniques et les

équipes.

Une méthodologie diagnostique rigoureuse, et le respect des proto-

coles permettent de viser des résultats offrant un volume compatible

avec l’insertion d’implants de diamètre adaptés aux situations cli-

niques, tout en respectant le positionnement optimal, critères cru-

ciaux de l’atteinte de résultats esthétiques à long terme.

Que la procédure retenue pour l’augmentation soit la greffe, ou la

régénération osseuse guidée per ou pré implantaire, quelques

règles d’or générales doivent s’appliquer, quelque soit le site aug-

menté.

implantologie

9N°66 - juin 2015LLSS (...)

13 – Vue vestibulaire de la table externe qui présente une profonde conca-vité vestibulaire et un sommet de crête plus épais.

17 – Points clés

1 La surface osseuse du site receveur doit être libre de tout tissu fibreux, et

parfaitement avivée.

2 L’adaptation des greffons doit être parfaite, et l’immobilisation totale.

3 La fermeture muqueuse doit être étanche, et réalisée sans tension.

(décharge périostée.)

4 La résorption post opératoire du volume greffé doit être anticipée par

une majoration du volume reconstruit.

5 Le port d’un appareil mobile est contre-indiqué. Une temporisation fixe

sans appui doit être préférée.

14 – Mise en place de trois implants NOBEL REPLACE CC.

15 – Mise en place du volume autogène obtenu par broyat et protection de lareconstruction par deux membranes CREOS maintenues à l’aide de clous

16 – Fermeture étanche et sans tension du site receveur.


CONCLUSION :L’édentement maxillaire antérieur est fréquemment assorti d’une

fonte osseuse post extractionnelle, à laquelle s’additionne l’impact

aggravant du port de prothèses mobiles mal ajustées, et anciennes.

Les défects observables au moment du bilan pré implantaire, sont

souvent incompatibles avec l’atteinte de résultats esthétiques à la

hauteur des espérances des patients, sans reconstruction préalable.

Lorsqu’elle est indiquée, l’augmentation peut être réalisée au cours

d’un temps séparé de la mise en place des implants, (lorsque le

volume utile est insuffisant pour permettre un ancrage primaire de

qualité) ou conjointement à la mise en place des implants (régéné-

ration per implantaire.)

Le choix du biomatériau pourrait également être discuté. Les

options sont nombreuses, mais la facilité d’accès à la zone retro

molaire, le volume disponible classiquement compatible avec des

reconstructions petites et moyennes, et la rapidité d’exécution d’un

prélèvement dans ce secteur, sont des critères favorables à l’utilisa-

tion d’os autogène. Le tabac constitue également une contre-indica-

tion aux procédures d’augmentation dans ma pratique.

La connaissance des options chirurgicales doit être connue de tous

les praticiens qui interviennent dans la prise en charge de ces

édentements, afin de pouvoir proposer aux patients la meilleure

solution.

BIBLIOGRAPHIE1 Abrahamsson.I, Berglundh.T, Linder.E, Lang.NP, Lindhe.J, Early

bone formation adjacent to rough and turned endosseus implant

surfaces. An experimental study in the dog. Clin Oral Implant Res

2004; 15: 381-392

2 Renouard.F, Nisand.D. Impact of implant length and diameter on

survival rates. Clin Oral Implants Res. 2006 Oct; 17 Suppl 2 : 35-

5. Review.

3 Vacher.C. Anatomie du vieillissement cranio-facial. Encycl Med

Chir Dentisterie 2004 ; 1 : 201-213.

4 Renouard.F, Rangert.B : Prise de décision en pratique en implan-

taire. 2005 p 142.

5 Saadoun AP, Le Gall MG, Touati B, Current trends in implanto-

logy. Part II. Treatment planning, aesthetic considerations and tissue

regeneration. Pratc Proced Aesth Dent 2004 ; 16 : 707-714.

6 Vela.X, Meridez.V, Rodriguez.X, Segala.M, Tarnow.DP, Crestal

bone change on platform-switched and adjacent teeth when the

toot-implant distance is less than 1,5 mm. Int J Peridontics

Restorative Dent 2012 ; 32 : 149-155.

7 Nevins.M, Mellonig.JT, Clem.DS 3rd, Reiser.GM, Buser.DA,

Implants in regenerated bone : long term survival. Int J Periodontics

Restorative Dent 1998; 18 : 34-45.

Les clichés ont été réalisés à l’aide de la ProMax de Planmeca.

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Florence P se présente en consultation fin Novembre 2012 pour unkyste au niveau du menton complètement asymptomatique, décou-vert par son praticien traitant au cour d’un examen de routine. 41et 31 sont très légèrement mobiles. La corticale mandibulaire auniveau du menton est soufflée (photo 1). D’un point de vu généralla patiente a un diabète de type II et une insuffisance thyroïdiennejustifiant la prise de Levothyrox. Après examen cône beam, ils’avère que 41 et 31 présentent une rhyzalyse avancée et que lesdimensions du kyste sont assez importantes. Il a été estimé enradiologie à 12 mm de diamètre frontal, 9 mm de diamètre antéropostérieur sur 14 mm de hauteur. La corticale est soufflée, aminciemais intègre.

L’interrogatoire ne révèle pas d’antécédent de chutes ou de trauma-

tisme, seule une légère dyschromie des dents laisse suspecter unsouci. Les dents 31 et 41 ne sont pas vitales mais les autres quoiquelégèrement plus foncées, répondent aux tests thermiques. Dans unpremier temps on procède à l’extraction des deux incisives aveccicatrisation de deuxième intention, en laissant le kyste en place.Un appareil amovible de transition a été mis en place pour rempla-cer 31 et 41.

Dans un deuxième temps opératoire, 8 semaines après les extrac-tions, le kyste a été enlevé.

De part l’importance du kyste il a été inévitable d’élargir légère-ment pour laisser passer la pièce anatomique.

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A propos d’un cas d’un kyste radiculo dentaire

Dr Amar Hubert - Paris

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Afin d’éviter un effondrement osseux au niveau des incisives res-tantes compromettant ainsi leurs pronostic et rendant plus complexela pose d’implant, il a été décidé de combler la cavité kystique avecde l’os allogènique Biobank. La cavité a été remplie d’os allogè-nique en poudre Biobank. Une membrane de collagène a été miseen place et le lambeau a été suturé. La prothèse amovible a été

rebasée quelques jours après. Les suites opératoires ont été trèsbénignes quasiment sans douleur mais avec un œdème post opéra-toire mentonnier important malgré la mise en place d’un élastoplastcompressif post opératoire.

Après un délai d’attente de 11 mois, la patiente ayant été peu dis-ponible, un cône beam de contrôle a été réalisé afin de visualiser lagreffe in situ.


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Les éventuelles restaurations prothétiques avaient été envisagéesavant l’ablation du kyste. La faible distance entre les dents bor-dantes, 9mm, interdisait la pose de deux implants.

En effet en préservant 1.5 à 2 mm de distance entre les dents bor-dantes et l’implant d’une part et une distance de 3 mm en interimplantaire d’autre part, il était impossible d’envisager la pose dedeux implants dans un espace de 9 mm. De plus le respect de ladistance dent-implant amène quasi immédiatement le centre dupremier implant en zone symphysaire.

Un implant Axiom Px Anthogyr de 3.4 mm de diamètre et de 12mm de long a été posé en position de 41 et laissé en nourricequelques mois. Lors de l’intervention on se trouvait devant un tissusaignant et très dense.

Lors de la pose de l’implant, il a été possible de prélever une

carotte osseuse, en prenant comme premier instrument une tré-phine. La biopsie osseuse s’est fragmentée en 4 morceaux lors deson extraction de la tréphine. Les 4 fragments ont cependant pu

(...)14N°66 - juin 2015LLSS

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être transférés sans difficultés dans un flacon de formol tamponnéet envoyés pour examen histologique chez Novotec à Lyon.

L’implant a pu être vissé à plus de 35 Newtons. Il a été laissé ennourrice 5 mois, délai très long, mais là encore la patiente n’étaitpas disponible.

L’examen histologique a été réalisé après décalcification et inclu-sion en paraffine. Les coupes longitudinales ont été colorées parHES (Hematoxifine Eosine Safran) puis observées au microscope(Leica DM2000) relié à une caméra digitale.

L’analyse histologique à fort grossissement montre que de nom-breux fragments de greffon (os acellulaire, *) sont piégés dans letissu compact constitué de matériel amorphe et de tissu fibrocellu-laire. Certains fragments de greffon sont entourés par de l’os cellu-laire néo synthétisé avec des ostéocytes visibles au centre deslacunes ostéocytaires. Les fragments de greffon sont ainsi complète-

ment intégrés dans l’os néoformé. Quelques ostéoblastes (ob) sontobservés à proximité des zones de néoformation osseuse. Quelqueslacunes de résorption sont visibles.

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La prothèse a été réalisée sur une armature cad cam en aluminezircone, collée en extra buccal sur un pilier titane ti base, le toutétant transvissé sur l’implant afin d’exclure un scellement en bouchedans le protocole de restauration.

En conclusion, le comblement osseux par allogreffe BIOBank a per-mis d’éviter l’affaissement des niveaux osseux en maintenant unenvironnement parodontal acceptable autour des dents résiduelles,la pose de l’implant s’en trouvant facilitée. L’analyse histologique amontré, 11 mois après la greffe, l’existence d’un tissu osseux néo-formé fortement combiné aux particules résiduelles du greffon ;

L’absence d’ostéoclastes semble indiquer que le remodelage osseuxest passé dans une phase de faible activité. Aucune réaction d’into-lérance vis-à-vis du matériau greffé n’a été observée sur les coupes.Le tissu ainsi formé est fonctionnel pour l’implantologie.

Ce cas confirme l’intérêt des allogreffes osseuses dans le comble-ment des kystes osseux.

NoteL’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt

Bibliographie

1. Pindborg J.J, Kramer I.R.H : Classification histologique internationale des

tumeurs n°5. Types histologiques des tumeurs odontogènes, kystes et lésions

apparentées des maxillaires. OMS Genève 1972.

2. Ahmad M, Freymiller E. Cone beam computed tomography: evaluation

of maxillofacial pathology.

J Calif Dent Assoc. 2010 Jan;38(1):41-7.

3. RUHIN, B., GUILBERT, F. et BERTRAND, JC. Traitement des kystes, tumeurs

et pseudotumeurs bénignes des maxillaires. Elsevier Masson, EMC-

Stomatologie, 2005, 22-062-K-10.

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Photo 22 Laboratoire Zarakolu



INTRODUCTION

Lorsque le patient perd ses dents, il se trouve en déficit osseux au

niveau des secteurs postéro-supérieurs, le recours aux comblements

sous sinusiens permet alors, de recréer un volume nécessaire et

suffisant à la pose d’implants, afin d’obtenir une réhabilitation pro-

thétique stable sur ces mêmes implants. (fig.1)

Décriée au départ, de par le fait qu’il y avait un gros risque d’infec-

tion au niveau des sinus, cette technique est aujourd’hui, parfaite-

ment fiable.

Pendant de nombreuses années, le matériau recommandé, pour sa

réponse immédiate, son pouvoir d’ostéoinduction et d’ostéoconduc-

tion, a été l’os autogène, considéré à sa juste valeur, comme étant

le « gold standard ».

De nos jours, nombres de biomatériaux, peuvent remplacer avec

autant de réussite cet os.

Le consensus généralisé étant d’expliquer, qu’avoir un matériauostéoconducteur, suffisait à jouer le rôle de mainteneur d’espaceentre l’ancien volume osseux, et le nouveau créé par le refoulementde la membrane sous sinusienne, et donc, qu’un néo os se refor-mait avec le temps, os permettant aux implants une ostéointegrationpérenne dans le temps.

DISCUSSION

Lorsqu’un patient perd ses dents aux niveaux des secteurs postérosupérieurs, il se produit un double phénomène de résorption, auniveau de l’os maxillaire supérieur. (fig.2)

La première résorption, se produit aux niveaux des alvéoles post

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logie

Remplacer l’os autogène dans les comblements sous sinusiens :

la solution se trouve-t-elle dans un biomatériau exogène ?

Dr Franck Albert ZERAH - Paris - Exercice limité à la chirurgie osseuse et implantaire

Fig.1: Réhabilitation de secteurs postéro-supérieurs atrophiés Fig.2: Double resorption des secteurs sous sinusiens

Résumé

La réhabilitation prothétique des secteurs postéro supérieurs, lors de la perte des dents, est très souvent une intervention pour le moins compli-quée, lorsque l’on envisage une thérapie implantaire.

La double résorption, dûe à l’extraction des dents, et à la pneumatisation du sinus, entraine, dans la majorité des cas l’apport d’un volumeosseux, au moyen de greffes sous sinusiennes.

Décriée à son origine, cette technique est aujourd’hui totalement fiable, et permet surtout de placer les implants le plus possible dans le couloirdes futures prothèses, ce qui assure une parfaite répartition des charges occlusales, et donc une pérennité de l’ensemble implanto-prothétique.

Le but de cette présentation, est, au travers de deux cas cliniques, de montrer que l’utilisation de cette technique, permet de récupérer des cascompliqués, et d’éviter aux patients le port d’une prothèse amovible souvent inconfortable.

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extractionnelles, comme partoutailleurs dans la bouche, résorp-tion évoluant de bas en haut.

La deuxième résorption, va sedévelopper du haut vers le bas,dans le sinus maxillaire, qui estune cavité vide fortement pneu-matisée, où une pression impor-tante s’y exerce.

Ces deux résorptions, sont doncextrêmement agressives, etentraine la fonte très rapide du volume osseux résiduel au niveaude ces zones.

A partir de ces notions, il est fondamental d’évaluer le volume d’osrésiduel, lorsque l’on envisage une augmentation de ce volumesous sinusien.

Pour ce faire, la classification de MISCH a permis d’évaluer le typede technique chirurgicale à adopter en fonction de la situation cli-nique.

MISCH a établi quatre types de situations : SA-1, SA-2, SA-3 etSA-4.

Ces quatre catégories représentent le volume résiduel d’os en par-tant de la crête osseuse jusqu’au plancher de sinus juste en dessousde la membrane de SCHNEIDER

SA-1 représentant une hauteur résiduelle d’au moins 12mm, hau-teur permettant la pose d’implants sans apport osseux.

SA-2 laisse place à une hauteur comprise entre 12 et 8mm, hauteurqui aujourd’hui avec l’utilisation généralisée d’implants courts per-met une pose sans apport osseux

SA-3 où la hauteur résiduelle est comprise entre 8 et 5mm, hauteurpouvant nécessiter un très léger apport osseux, apport osseuxajouté par une chirurgie par voie latérale occasionnellement, maisle plus souvent par voie crestale (technique de « SUMMERS »).

Cette catégorie permet, lorsque l’on est assuré d’obtenir une stabilitéprimaire parfaite, de poser les implants simultanément à la greffe.

SA-4 est une situation ne laissant que 5 à 0mm d’os, entrainant de

manière presque systématique une greffe par voie latérale, et lapose différée des implants, lorsque l’os résiduel est inférieur à3mm. Par contre en suivant les consensus actuels, une voie d’abordcrestale peut être envisagée si l’on se rapproche de 5mm d’os rési-duel, à la condition sinequanone d’utiliser en parallèle des implantscourts entre 6 et 8mm de longueur. (fig.3)

A cette classification de la hauteur d’os résiduel, il faudra apporterla notion de volume d’os en largeur, pour la décision de poser lesimplants simultanément à la greffe.

Car, si la largeur contre indique la pose d’un implant de diamètre« acceptable », (nous sommes le plus souvent en situation de rem-placement de molaires, donc de dents larges, supportant des pres-sions conséquentes) une greffe d’apposition en « onlay » devra êtreenvisagée avec la greffe d’augmentation verticale, et la pose d’im-plants donc différée. (fig.4)

A partir de ces notions de techniques chirurgicales en fonction duvolume résiduel, va se poser la question du type de matériau à utili-ser pour récréer un volume nécessaire et suffisant à la stabilité desimplants dans le temps.

Quel matériau choisir pour ce type de greffe ?

Pour répondre à cette question il est bon de rappeler les trois règlesd’or qui régissent la régénération osseuse :

L’ostéoinduction, l’ostéoconduction et l’ostéogénèse.

L’ostéoinduction se définit par la « création » (néoformation) d’os, dansun site qui en est dépourvu, à partir de cellules mésenchymateuses sousl’action des protéines morphogénétiques (BMP) (Urist 1965)

L’ostéoconduction se caractérise par la croissance osseuse à la sur-face d’un matériau ostéoconducteur, à partir de l’os environnant.

L’ostéogénèse ou résultante de deux premières actions aboutira àune croissance osseuse à partir des cellules vivantes présentes ausein du greffon.

Aux premières tentatives de greffes sous sinusiennes, il étaitentendu que, l’os autogène remplissant ces trois règles, correspon-daient le mieux à ce type de chirurgie.

Après plusieurs années, et après avoir étudié le pouvoir ostéoinduc-teur des parois entourant le greffon, (parois antérieure, postérieure,inférieure, interne et externe) ainsi que le potentiel ostéoinducteur dela partie interne de la membrane de SCHNEIDER, l’utilisation d’unmatériau ostéoconducteur pouvait suffire à obtenir une ostéogénèse,


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(...)

Fig.3:Fig.3:

ClassificationClassification

dede MISCH MISCH

Fig.4: Déficit horizontal et vertical nécessitant une double greffe, sous sinusienne et en « onlay »


et la formation d’un néo os, propice à la pose d’implants.

Toutes sortes de biomatériaux ont donc été utilisés, avec plus oumoins de bonheur, mais il s’avère qu’aujourd’hui, la différence vase faire à la fois dans la durée de « prise » du biomatériau, maisaussi dans sa stabilité volumétrique.

En clair, il faut que le biomatériau prenne vite et garde le plus pos-sible le volume récréé stable.

Pour répondre à ce cahier des charges, il faut s’orienter vers unmatériau qui sera résorbé en partie rapidement pour être remplacépar de l’os du patient.

Mais cela ne suffit pas, car pour la stabilité du volume, la partierestante du biomatériau doit être de résorption lente, afin de main-tenir le plus possible le volume rempli.

Trois types de biomatériaux répondent à ce cahierdes charges.

Le premier est l’association hydroxyapatite-phosphate tricalcique,association qui possède une partie à résorption rapide (phosphatetricalcique), et une partie à résorption lente (hydroxyapatite).

Le second est l’os allogreffique d’origine cortico-spongieux, quipossède aussi une partie à résorption rapide (os spongieux), et unepartie à résorption lente (os cortical)

Le troisième est la xénogreffe, le plus souvent d’origine équine oubovine, dont la structure est proche de l’os humain, et des proprié-tés biomécaniques presque similaire à l’os allogreffique.

La différence entre ces trois biomatériaux se fera donc, en fonctionde la durée « d’ostéointégration » du greffon.

Il s’avère que l’utilisation d’os cortico-spongieux permet une prisebeaucoup plus rapide, ce qui dans le cas choisi, sera retenu.

Il est important de rappeler le type d’os allogreffique choisit.

Cet os est prélevé sur des têtes fémorales de patient, porteur sain,lors d’une mise en place de prothèse totale de hanche.

Ces mêmes têtes fémorales sont ensuite découpées, en blocs pourdes greffes d’appositions, ou réduites en poudre avec ou sans corti-cale, en fonction de l’utilisation nécessaire. (fig.5)

Allodyn présente une gammme très complète avec une trame colla-génique qui conserve sa souplesse, permettant à ce matériau de nepas s’effriter à la retouche de bloc, et pour la poudre, une grandefacilité de manipulation.

Une fois le greffon implanté, ce réseau de collagène joue alors unrôle essentiel avéré pour favoriser l’adhésion et la migration descellules qui vont permettre le remodelage osseux tel qu’il se produitnaturellement dans l’organisme.

La présence d’os cortical quant à elle, lui confère, dans le cas degrandes reconstructions, une stabilité dimensionnelle du volume greffédans le temps, stabilité fondamentale le temps du remodelage.

C’est pour ces deux raisons que nous avons choisi dans le cas ci-après Allodyn DENTAL CS fine (OST- DEVELOPPEMENT – France)qui est composé de 80% d’os spongieux et de 20% d’os corticalavec une granulométrie de 250 à 800 microns.

CAS CLINIQUES

Le premier cas clinique, est une femme de 51 ans, adressée aussipar un confrère, avec en bouche 7 implants maxillaires, 7 implantsmandibulaires et deux prothèses totales supérieures et inférieures.

L’énorme souci de cette patiente est, que les 14 implants n’ontjamais pu être mis en charge, pour la simple raison que, la malpo-sition et la perte d’os autour de ces implants contre indiquent for-mellement la réalisation de prothèses supra implantaires « nor-males ».

Cette patiente se présente au cabinet dans un état de stress avancé,avec une grande appréhension du traitement que l’on va lui fairesubir.

Cette appréhension est surtout due au fait que, cette patiente porteses deux prothèses totales depuis un très long moment, les implantsétant dans une position totalement inexploitable (fig.6 a et b)

Devant cette situation, je cherche par diverses questions l’origine decet état.

(...)22N°66 - juin 2015LLSS

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Fig.5: Poudre d’os cortico-spongieux

Fig.6: a/Etat initial avec prothèses totales en bouche.

Fig 6 b/ Situation des implants en bouche


En fait, de par les réponses de la patiente, le praticien qui a poséles implants, a voulu réaliser des extractions avec implantationsimmédiates, sans respecter la règle du « trigone osseux » (fig.7), eta placé les implants directement dans les alvéoles, contre la paroivestibulaire, certainement en présence d’une épaisseur d’os cortica-lisé trop faible, entrainant la fonte des corticales, dû au stressexercé sur ces mêmes corticales (fig.8).

Après photos, radiographie panoramique et cône beam, (fig.9), ilest décidé en accord avec la patiente, de déposer tous les implants,de réaliser une double greffe sous sinusienne droite et gauche, decombler les puits où se trouvent les implants, et, après cicatrisation,de reposer des implants dans les axes des couloirs prothétiques etla réalisation de prothèses scellées ou vissées sur ces implants.

Devant l’appréhension de la patiente, qui a souffert terriblementphysiquement et psychologiquement, suites aux précédentes chirur-gies, il est décidé de réaliser en une seule chirurgie, sous anesthésiegénérale, la dépose de tous les implants, suivie de la pose des deuxgreffes sous sinusiennes, et le comblement des puits implantaires.

Après infiltration à la xylo-adrénaline à 2%, les implants sont dépo-sés avec des extracteurs d’implants, (fig.10) système qui consiste àutiliser des cônes filetés qui produisent des mouvements vers ladroite ou vers la gauche (« tourne à gauche ») à partir du momentoù l’on tourne la clé jointe à ces cônes dans le sens des aiguillesd’une montre. (fig.11)

Après la dépose des 14 implants, une incision crestale est réaliséede la zone de la canine, jusque la tubérosité, suivie d’une incisionde décharge en avant de la zone de la canine, afin d’éviter lafameuse artère sous antrale, anastomose externe de l’artère alvéo-laire postéro-supérieure et l’artère infra-orbitaire (artère sousantrale qu’il sera bon de faire saigner dans un deuxième temps,pour « irriguer » la greffe) (fig.12)

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23N°66 - juin 2015LLSS (...)

Fig.7: Règle du trigone osseux

Fig.8: Implantation immédiate post-extractionnelle trop en contact avec la

corticale vestibulaire

Fig.9: Contrôles radiologiques pré opératoires

Fig.10: Extracteurs d’implants

Fig.11: Mouvements rotationnels des extracteurs d’implants

Fig.12: Représentation des incisions lors de greffe sous sinusienne


Fig.19: Contrôle panoramique

Après refoulement du lambeau crée, deux fenêtres sont réalisées,au moyen d’une fraise demi-lune, (fig.13), jusqu’à atteindre lamembrane de Schneider, sans la léser, puis les deux puits sontrejoints, la membrane est ensuite refoulée aux moyens de curettesspécifiques.

Il est important, afin d’éviter de ne remplir que la zone externe dusinus, de bien décoller jusque la paroi interne du sinus, que l’ondoit visualiser parfaitement (fig.14).

Le biomatériau, qui a été réhydraté dans du sérum physiologiqueou du sang artériel (fig.15), est ensuite introduit dans le sinus, jus-qu’à remplir après léger tassement complètement la cavité (fig.16).

Une fois la cavité remplie, on la protège avec une membrane, àresorption lente, que l’on stabilise à l’aide de pins (fig.17).

Après scarification du périoste interne, afin de donner de la laxitéau lambeau, on suture celui-ci au moyen de points simples disconti-nus.

On réalise ensuite la même procédure chirurgicale du côté opposé(fig.18)

On termine en comblant les puits implantaires, afin d’éviter unetrop grande fonte de l’os après la dépose des implants.

Un contrôle radiologique au moyen d’une radiographie panora-mique, (fig.19), permet de vérifier le volume osseux après lesgreffes.

De nouveaux implants seront posés 4 à 6 mois après cette chirurgie.

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Fig.15: Mélange os + sang artériel

Fig.13: Fraise pour préparation du volet latéral Fig.16: Remplissage du sinus

Fig.17: Mise en place de la membrane + pins

Fig.14: Refoulement de la membrane jusqu’à la paroi interne du sinus

Fig.18: Remplissage sinus + membrane + pins côté opposé



Le deuxième cas clinique, est une femme de 55 ans, chirurgienne

viscérale, totalement phobique du dentiste, qui m’est adressée par

un confrère pour une réhabilitation des secteurs postéro-supérieurs.

Un bilan radiologique est réalisé, panoramique (fig.20), qui montre

un délabrement dentaire important des secteurs postéro-supérieurs.

Cette patiente a perdu ses deux bridges postéro-supérieurs, entrai-

nant la détérioration et la mobilité des dents supports de ces

bridges.

Il est donc décidé d’extraire les dents supports de ces bridges, de

même que la deuxième molaire supérieure gauche extrêmement

mobile, et le remplacement par des implants.

En suivant, un bilan cône beam est prescrit (fig.21).

De par l’activité chirurgicale de la patiente, et dans un but esthé-

tique, il est décidé de réaliser une prothèse transitoire amovible en

remplacement des dents extraites, prothèse totalement en acrylique

(avec crochets eux aussi en acrylique au niveau des canines pour

l’aspect esthétique). (fig.22)

Le cône beam montrant un déficit important du volume osseux, on

réalise, avant la pose des implants, une reconstruction osseuse des

deux secteurs sous sinusiens au moyen de greffes avec de l’os allo-

greffique.

Après un délai de cicatrisation dû à la présence d’infection, la chi-

rurgie se déroule, elle aussi sous anesthésie générale, suivant le

même protocole que le cas clinique précèdent, afin d’obtenir un

volume nécessaire et suffisant à la pose d’implants de tailles et de

diamètres adéquates.

Le résultat montre après cicatrisation, lors du contrôle panoramique

(fig.23), et du cône beam (fig.24) la possibilité de poser, de 6 à 8

implants, (fig.25) permettant une réhabilitation prothétique supra

implantaire pérenne.


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Fig.20: Etat initial

Fig.22: Prothèse acrylique Fig.23: Contrôle panoramique post opératoire

Fig.21: Cône beam post-extractionnel


CONCLUSION

En présence de déficit important des secteurs postéro-supérieurs, lerecours à la greffe osseuse sous sinusienne, permet aujourd’huid’obtenir des volumes osseux conséquents et la pose d’implants leplus possible dans le future couloir prothétique des couronnes oudes bridges supra implantaires.

L’utilisation dans ce cas précis d’os allogreffique, permet de réduirela lourdeur des interventions par rapport à l’os autogène (impli-quant un deuxième site opératoire et des suites post opératoiresbeaucoup plus lourdes).

De plus, le recours à l’os allogreffique diminue le temps de cicatri-sation, en comparaison avec les biomatériaux synthétiques ou laxénogreffe, de manière significative, ce qui peut avoir une impor-tance capitale lorsqu’il doit y avoir plusieurs chirurgies supplémen-taires (pose d’implants différée et/ou greffes mucco gingivales)

Malgré tout, il faut avoir à l’esprit, que ces chirurgies, même si ellessemblent accessibles, demandent une bonne maitrise du maniementdes tissus, (manipulations des lambeaux gingivaux, décollementméticuleux de la membrane sinusienne sans la déchirer et réparti-tion homogène sans perte des greffons osseux) si l’on ne veut pasaller au-devant de situations catastrophiques dans certains caspouvant aller jusqu’à la perte de la greffe en cas de perforationimportante de la membrane sous sinusienne, voire d’une infectionsinusienne impor tante pouvant entraîner d’impor tantesconséquences négatives sur la santé du patient opéré.

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Fig.24:Fig.24: Cône Cône beam beam post post opératoire opératoire

Fig.25:Fig.25: Simulation Simulation implantaire implantaire après après les les greffes greffes sous sous sinusiennes sinusiennes


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Les greffes sous-sinusiennes sont aujourd’hui des techniques théra-

peutiques éprouvées, plus que trentenaires (1), aux indications de

plus en plus nombreuses dans le cadre de la réhabilitation dentaire

implanto-portée (2). Elles ont pour but d’augmenter la hauteur d’os

maxillaire antral en implantologie, qu’il s’agisse d’élévation sinu-

sienne par voie latérale (ESVL ou « sinus lift ») ou par voie crestale

(technique de Summers [3]). Le cone beam (CBCT) des maxillaires

et des sinus s’est imposé comme la technique de référence en

implantologie et en pathologie dentaire et dentosinusienne (4,5),

loin devant les techniques standard (panoramique et rétro-alvéo-

laires) et supplantant la tomodensitométrie (TDM) qui est plus irra-

diante, plus artéfactée, plus coûteuse et moins précise (sauf en ce

qui concerne les mesures de densités). Le cone beam s’avère donc

aujourd’hui essentiel dans le bilan préopératoire et le suivi des

greffes sous-sinusiennes.

I. LA TECHNIQUE DU CONE BEAMfait appel à

- un appareil à moyen champ (supérieur ou égale à 8 x 8 cm), de

définition moyenne, à voxels de 150 à 250 µm, pour une analyse

de l’ensemble des sinus maxillaires, ostia infundibulaires compris;

en cas de pathologie sinusienne, notamment inflammatoire, pou-

vant s’étendre aux autres sinus (cellules ethmoïdales, frontales et

sphénoïdales) une étude exhaustive du nez et des sinus sera utile

(grand champ, supérieur à 12cm de hauteur) ; il est par ailleurs

admis qu’une exploration sinusienne, par cone beam ou scanner

(TDM), doit englober le maxillaire supérieur afin de ne pas mécon-

naître la responsabilité éventuelle d’une pathologie endoparodon-

tale dans une sinusite ;

- des reconstructions secondaires localisées en haute définition (à

voxels de 75 à 125µm), pour l’étude fine d’un secteur limité.

(...)

imagerie

CONE BEAM ET GREFFESSOUS-SINUSIENNES

Dr Norbert BELLAICHERadiologue

www.conebeamparis.com

Dr Harry MAAREK, ORLwww.dr-maarek-paris-nord.fr

P31_45_LSN66_juin15_n66P31-45-bellaiche.qxd 18/06/15 09:39 Page31

II. INTERET DE L’IMAGERIE DANSLE BILAN ET LE SUIVI DESGREFFES SOUS-SINUSIENNES1. BILAN PREOPERATOIRE

A. LE PANORAMIQUE, indispensable mais insuffisant, permetd’approcher la hauteur d’os disponible (Fig.1),

B. LE CONE BEAM PREOPERATOIRE DU MAXILLAIRE,incluant la totalité des sinus maxillaires, précise :

a. L’os résiduel

• Le volume osseux résiduel des régions antrales àimplanter (Fig.2a):

*hauteur d’os sous sinusienne, «corticale» du plancher sinu-sien comprise, en sachant qu’une hauteur supérieure ou égale à 5mm, permettant une stabilité primaire d’un implant, autorisera unegreffe avec implantation en un temps ; en cas de technique deSummers, la hauteur minimale a pu être réduite à 4 voire 3 mm ;

*épaisseur d’os à la crête, et en cas d’épaisseur inférieure à 5mm, hauteur résiduelle à l’aplomb du niveau de 5 mm d’épaisseur;en cas d’épaisseur insuffisante, une greffe d’apposition latéraleautogène (par exemple d’origine ramique), préalable au sinus lift,peut s’avérer nécessaire ;

*dans les cas d’implantation encastrée, l’espacemésiodistal doit être égal ou supérieur au diamètre de l’implant,

augmenté d’un mm de chaque côté.

• La « qualité » de l’os résiduel (Fig.2b) est appréciéepar logiciel de simulation (Simplant*, Nobelclinician*…) évaluantapproximativement des densités relatives en cone beam (6), latomodensitométrie étant plus fiable puisqu’elle permet la mesure dedensités précises, exprimées en Unités Hounsfield (HU) et distin-guant les quatre types d’os selon Lekholm et Zarb (7).

b. Le volume du greffon peut être mesuré a priori par logicielde simulation (Simplant*... [Fig.3a]), permettant de prévoir, selon levolume à prélever, le site donneur d’une autogreffe (7) ainsi que lechoix du biomatériau [8]).

• Autogreffes : d’origine extra-orale, iliaque oucrânienne (Fig.3b) (9) ou bien par mélange de cellules souchesmésenchymateuses autologues et de Plasma Riche en Plaquettes

32N°66 - juin 15LLSS (...)

imagerie

Figure 1. Panoramique dentaire avant greffe sous-sinusienne. Estimationapprochée de la hauteur d’os des régions dentaires antrales édentées(doubles flèches en 16, 25 et 27).

Figure 2a. Cone beam avant greffe : mesures précises des régions de 17 et16 (5 mm de hauteur et en épaisseur), autorisant une greffe avec implanta-tion associée en un temps.

Figure 2b. Simulation Simplant* du volume du greffon (1: Hauteur de 14mm) et des implants envisagés d’emblée. Deux implants de 4mm de dia-mètre et 11,5mm de longueur sont planifiés (2). La densité péri-implan-taire de l’os résiduel est mesurée (3).

Figure 3a. Simulation Simplant* du volume de greffons autogènes et desimplants (7 en tout) prévus dans un deuxième temps.

Figure 3b. Greffe autogène (pariétal) réussie (1). Os résiduel avant greffe, de den-sité nettement plus basse que celle du greffon (2). Simulation pré-implantaire.


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nets moyens, volumineuse bulle ethmoïdale…) ;

• l’éventualité de cloison (s) ou septum (s) de la paroi antérolaté-rale constitue une variante pouvant compliquer le décollement de lamuqueuse ;

-cloison vestibulopalatine les plus souvent, imposant deux voletsdistincts ou à défaut un large volet (Fig.4d);

(PRP*) du patient (10); os d’origine orale mandibulaire: (menton etramus) qui comme le pariétal crânien est bien évalué par conebeam (Fig.3c).

• Allogreffes d’origine humaine (banques d’os humain,[Biobank*]) ; par ailleurs, le volume à greffer, évalué par conebeam, peut être transmis sous forme de fichier STL (pour stéréolitho-graphie) à une machine-outil taillant un greffon cortico-spongieux« sur mesure » à partir d’une tête fémorale allogène [11, 12]).

• Xénogreffes (Bio os* d’origine bovine) (Fig.3d).

• Biomatériaux synthétiques (Hydroxyapatite et/ou BétaTricalcium Phosphate [Kasios HP*]) (Fig.3e).

c. L’état du sinus maxillaire:

-Sinus normal (13,14, 15) (Fig.4a)

• parfaitement aérique avec membrane de Schneider invisible ouà la limite de la visibilité ;

• le complexe ostio-méatal doit être libre; une variante anato-mique, cause d’obstruction ostiale, est aussi à signaler, même sansobstruction, justifiant une attention post-opératoire particulière (cel-lules de Haller [Fig.4b], déviation septale, concha bullosa [Fig.4c],variantes du processus unciforme, inversion d’orientation des cor-


imagerie

(...)

Figure 3c. Sites mandibulaires donneurs d’os autogène. Ramus (flèchesfines) et symphyse mentonnière (grosses flèches).

Figure 4a Sinus de la face normaux. Noter la densité aérique des sinus(noirs) et la muqueuse sinusienne non épaissie et donc quasiment nonvisible.1. Reconstruction frontale : a : sinus maxillaire, b : infundibulum, c :ostium infundibulaire, d : processus unciforme (ou unciné), e : méat moyen,f : cornet moyen, g : cloison nasale, h : fosse nasale, i : cellule ethmoïdale. 2. Reconstruction axiale : i : cellule ethmoïdale, j : sinus sphénoïdal.3. Reconstruction sagittale : i : cellule ethmoïdale, j : sinus sphénoïdal. K :sinus frontal. 4. Reconstruction tridimensionnelle.

Figure 3d. Xénogreffe réussie (Bioos*). 1. Greffe. 2. Sinusite controlatérale.

Figure 3e. Greffe de matériau synthétique réussie (BétaTCP : Kasios HautePorosité*) 1.Greffon. 2. Sinus normal et ostium libre.

Figure 3f. Comparaison des trois types de greffe illustrés ci-dessus. 1. Autogène (pariétal). 2. Xénogreffe (Bioos*). 3. Biomatériau synthétique(BétaTCP : Kasios HP*).


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L A G A M M E D E N T A I R E B I O B A N K

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-cloison mésiodistale plus rarement, réelle difficulté pouvant faireabandonner le projet de greffe par voie latérale ;

• l’artère alvéolaire postéro-supérieure (Fig.4e) (formant uneboucle anastomotique dite artère alvéolo-antrale avec la sous-orbi-taire) chemine parallèlement à la crête alvéolaire dans la paroiantéro-externe du sinus ou le long de sa face interne ou de sa faceexterne ; localisée par cone beam, elle est à éviter lors de l’ouver-ture de la paroi ; sa lésion cède en règle à une compression prolon-gée mais peut gêner le décollement de la muqueuse et faire retar-der le sinus lift de 3 à 4 mois, délai souvent nécessaire à lacicatrisation de la membrane.

-Sinus pathologique Il peut faire retarder ou abandonner leprojet de greffe.

L’imagerie tridimensionnelle permet de distinguer deux tableauxradiologiques distincts, parfois associés :

• en faveur d’une sinusite chronique, cas le plus fréquent et définiclassiquement par une atteinte inflammatoire nasosinusienne deplus de 12 semaines (16)

-épaississement muqueux régulier, linéaire ou légèrement mame-lonné, partiel ou en cadre (Fig.5a): un ou des kystes sous-muqueux,bénins, peuvent s’y associer, sans modification dupronostic (Fig.5b);

-possibles calcifications linéaires para-pariétales, dites métapla-siques, témoignant d’une évolution lente et souvent ancienne(Fig.5b et 5c) ;

-assez tardivement, épaississement des parois sinusiennes (Fig.5a);

• en faveur d’une sinusite aigüe (Fig.5d) (d’emblée ou par accuti-sation d’une sinusite chronique) :

-épaississement muqueux irrégulier, volontiers festonné et/ou bul-leux

-niveau liquide en cas de suppuration liquidienne, une suppurationépaisse, volontiers ancienne


imagerie

Figure 4b. Causes d’obstruction ostiale : Cellules de Haller éthmoïdo-maxil-laire bilatérales (flèche), réduisant le complexe ostio-méatal gauche.

Figure 4e. Artère alvéolaire postérosupérieure. Intrapariétale (1) et endopa-riétale (2).

Figure 4c. Causes d’obstruction ostiale : Sinusite unilatérale gauche parobstruction ostiale : concha bullosa du cornet moyen gauche (flèche rouge)et déviation septale (flèche bleue).

Figure 4f. Artère alvéolaire postérosupérieure. Trajet reconstruit en 3D(flèches). Logiciel Néovision 3D*.

Figure 4d. Sinus cloisonné. Septums frontaux, antérieur (1), compliquant laréalisation du volet, et postérieur (2).

(...)


pouvant ne pas se traduire par un niveau linéaire ;

• une obstruction du complexe ostio-méatal n’est pas systéma-tique mais signe une sinusite de confinement. Ses causes possiblessont multiples :

-épaississement muqueux infundibulaire obstructif (Fig.5d) ;

-variantes anatomiques locales (vues plus haut).

-Certaines règles d’interprétation du cone beam dessinus sont à garder en mémoire (14,17).

• Les sinusites chroniques sont le plus souvent asymptomatiques.

• Les poussées infectieuses aigües sur sinusite chronique et lessinusites aigües d’emblée sont souvent symptomatiques, doulou-reuses et/ou fébriles, avec possible jetage purulent.

• Des opacités sinusiennes asymptomatiques, non pathologiques,se voient dans 20 % de la population ; il s’agit volontiers de simpleskystes sous-muqueux, d’étiologie mal élucidée, retrouvés volontiersen cas de trouble de la ventilation sinusienne par rétrécissement ouobstruction ostiale et/ou en cas de pathologie dento-alvéolairesous-jacente (Fig.5e); leur contenu est muqueux ou séreux et ilssont souvent faussement décrit comme des « polypes », le conebeam comme le scanner ne pouvant les distinguer; dans le doute,l’endoscopie tranche le plus souvent, au besoin par histologie.

• Des opacités sinusiennes asymptomatiques peuvent être patho-logiques (polype proprement dit, aspergillome, voire tumeurmaligne), diagnostics parfois évoqués par la sémiologie radiolo-gique et confirmés par l’endoscopie, voire l’histologie.

• Des opacités sinusiennes pathologiques peuvent disparaîtretemporairement sous traitement corticoïde (polypose naso-sinu-sienne, les polypes n’étant pas différentiables de simples kystes aucone beam, le diagnostic étant endoscopique [Fig.5f et 5g]), d’oùl’intérêt d’un interrogatoire portant sur l’existence d’une baisse del’odorat et sur les thérapeutiques précédant l’examen, la polypose


imagerie

(...)

Figure 5e. Kyste sous muqueux en rapport avec une communication bucco-sinusienne (CBS) incomplètement comblée (sur le plan osseux). 1. Kyste sousmuqueux 2. CBS.

Figure 5d. Sinusite aigüe suppurée à gauche. 4 signes de suppuration :épaississement muqueux : 1. Irrégulier,2. festonné,3. bulleux,4. avec niveau liquide (très inconstant).A droite, aspect de sinusite chronique, avec épaississement régulier, linéaireou mamelonné (5). Des deux côtés, obstruction ostiale (6).

Figure 5a. Sinusite chronique maxillaire droite. Epaississement muqueux régu-lier, en cadre (1) et polypoïde (2). Absence d’obstruction ostiale (3) par méa-totomie. Epaississement pariétal (4) signant le caractère ancien de la sinusite.

Figure 5b. Sinusite chronique avec calcifications métaplasiques à droite(flèche rouge) et kyste sous muqueux à gauche (flèche bleue).

Figure 5c. Sinusite chronique avec calcifications métaplasiques linéairesfines (flèches).


nasosinusienne étant une contre-indication formelle à toute formede greffe sous-sinusienne.

• Il est admis qu’un épaississement muqueux régulier inférieur à 5mm, non suppuré et sans obstruction ostiale ne constitue pas unecontre-indication au sinus lift .

• Une solution de continuité osseuse rend difficile le décollementde la muqueuse ainsi que l’ostéoconduction d’un greffon (Fig.5h),

• de même qu’une communication bucco-sinusienne, imposant safermeture préalable par lambeau palatin ou par la boule de Bichatet un délai de 3 à 4 mois avant sinus lift (Fig.5i);

• le même délai est à respecter en cas d’extraction récente, sur-tout si les dents souffraient de parodontite, la muqueuse gardant

imagerie

38N°66 - juin 15LLSS (...)

Figure 5f. Polypose nasosinusienne typique : pansinusite et polypes nasauxbilatéraux.

Figure 5g. Polypose nasosinusienne traitée : ne persistent sous corticothéra-pie que deux petits polypes maxillaires droits (1) et une polypose nasalebilatérale (2).

Figure 5h. Solution de continuité pariétale (flèches).

Figure 5i. Communication bucco-sinusienne post extractionnelle (flèches).

une activité ostéoclasique et étant plus fragile.

-› L’avis d’un médecin ORL, avant la greffe, est sou-vent indispensable au moindre doute de sinus pathologique ou àpotentiel pathologique (causes d’obstacle ostiale, cloison pariétale…).

2. BILANS POSTOPERATOIRES Ils sont précoces ou à dis-tance de la chirurgie.

A. EN POSTOPERATOIRE IMMEDIAT OU PRECOCE (0 à 8jours)

a. Le panoramique dentaire permet de s’assurer du volumeapproximatif du greffon (Fig.6), et de l’absence de signe évident decomplication: opacité sinusienne patente, parfois fragment détachéintrasinusien.

b. Un cliché rétro-alvéolaire est souvent suffisant après tech-nique de Summers, pour contrôler le volume greffé.

c. Cone beam

• Indications

- au moindre doute clinique ou radiologique de complication

- et, en cas de technique de Summers, si le comblement est peuou pas visible du fait, par exemple, d’un os résiduel trop dense.

• Il recherche d’éventuelles complications immé-diates (18):

- Hémosinus, évoqué en cas d’épistaxis, dû à l’effraction

Figure 6. Panoramique dentaire de contrôle à distance d’une réhabilitationimplanto-portée bilatérale sur greffes sous-sinusiennes sans complication.


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de la membrane ou par atteinte d’une artère alvéolaire (anasto-moses intraosseuses surtout). Il se caractérise le plus souvent parune opacité d’allure liquidienne, avec bords festonnés, bulles etniveau liquide (aspect évocateur de suppuration sans signe infec-tieux) et peut se surinfecter en cas d’obstruction ostiale associée,imposant une antibiothérapie de couverture.

- Fuite de greffon

* Fuite intrasinusienne de greffon (Fig.7a) : due à une perforationde la muqueuse (constatée en peropératoire dans 15 à 35 % descas selon les séries) insuffisamment réparée ou passée inaperçue(technique de Summers), se compliquant de sinusite réactionnelle,voire de sinusite de confinement en cas de blocage ostial par unfragment.

* Fuite vestibulaire de fragment de greffon (Fig.7b), expulsé par levolet d’ostéotomie, plus rare et due à un lâchage complet de suturevestibulaire.

- Fuite intrasinusienne d’implant (Fig.7c) Cliniquementévidente en règle, le cone beam permet de localiser le ou lesimplants et guider l’extraction par méatotomie moyenne (implants

situés dans les 2/3 supérieurs du sinus), méatotomie inférieure oupar voie vestibulaire ou crestale en cas d’implants bas situés.

- Sinusite aiguë précoce, dite sinusite du 8ème jour(Fig.7d) suspectée devant des signes cliniques évocateurs (rhinor-rhée purulente, douleurs, fièvre), souvent due à une contaminationperopératoire à germes anaérobies, favorisée par un hématomeinsuffisamment drainé ou par à une couverture antibiotique insuffi-sante, elle cède en règle sous traitement anti-infectieux adapté dedix jours, si le sinus est préalablement sain. Sauf en cas de sinusitesuraiguë ou de confinement précoce, le cone beam n’est en généralpratiqué qu’en fin de traitement pour en confirmer la guérison.

B. EN POSTOPERATOIRE SEMI-PRECOCE (3 à 12 semaines)les complications sont surtout infectieuses (18).

• Sinusite trainante, dite sinusite de confinement dela 3ème semaine (Fig.8a). Elle est trois fois plus fréquente quela sinusite aigüe précoce, et serait liée à quatre mécanismes parfoisintriqués :

1. Décompensation d’un complexe ostio-méatal initialement patho-logique : d’où l’intérêt du dépistage systématique d’une obstructionostiale et de ses facteurs de risque anatomiques par cone beampréopératoire.

2. Opacité polypoïde du plancher ou d’une paroi impactée dansl’ostium.


imagerie

Figure 7a. Greffe menacée en postopératoire précoce : fuite de greffonintrasinusien incarcéré dans l’ostium (1). Sinusite de confinement (2).

Figure 7d. Sinusite aigüe postopératoire menaçant la greffe sous-sinusiennegauche.

Figure 7c. Fuite intrasinusienne d’implants (1) et communication bucco-sinu-sienne (2).

Figure 7b. Greffe menacée. Greffon détaché en vestibulaire par lâchagecomplet des sutures (flèches).

(...)


3. Obstruction ostiale par fuite intrasinusienne et incarcérationostiale de greffon.

4. Rehaussement sinusien supérieur à 16mm, bloquant l’ostium.

Tous ces facteurs peuvent être dépistés par cone beam, en préopé-ratoire pour les deux premiers et en postopératoire pour les deuxderniers.

Suspectée cliniquement devant un tableau de sinusite aigüe ou sub-aigüe associant mouchage purulent unilatéral nauséabond, algiede la face, toux grasse et fièvre inconstante, son traitement associeune bi-antibiothérapie à base d’Amoxicilline*-Acide clavulanique*et de Levofloxacine* durant 10 jours, corticothérapie et désinfec-tion nasale et est contrôlé par endoscopie nasale à J15 et conebeam systématique à J21 ; en cas de persistance de l’obstruction,s’impose une méatotomie moyenne par voie endonasale afin d’évi-ter l’infection et l’ostéite du greffon.

• Ostéite du greffon (Fig.8b) C’est une complication nonrare d’une sinusite de confinement masquée par un traitementmédical inadapté, pouvant s’étendre aux autre sinus, réalisant unepansinusite antérieure, s’associer à une ostéite des parois du sinusmaxillaire, une cellulite vestibulaire avec lâchage des sutures, uneexpulsion des greffons ostéitiques par une communication bucco-sinusienne et une mobilisation des implants posés lors du comble-ment.

Le traitement associe antibiothérapie parentérale après prélèvement

bactériologique protégé au méat moyen, méatotomie moyennesouvent associée à une voie de Caldwell-Luc, exérèse du greffon,curetage de la muqueuse et dépose des implants.

On rapproche de l’ostéite la nécrose du greffon, pouvant se surin-fecter, due volontiers à un greffon volumineux (Fig.8c) (nécrose cen-trale) ou à une greffe sur os pathologique, ostéite ou ostéonécrosed’origine iatrogène (biphosphonates ou radionécrose [Fig.8d]).

C. LE CONTROLE CONE BEAM DU GREFFON A SIXMOIS est systématique, coïncidant avec le terme évolutif classiqued’une cicatrisation des tissus profonds.

• En faveur de l’évolution favorable d’ungreffon (Fig.9):

- volume satisfaisant, mais de hauteur inférieure ou égale à 16 mm;


imagerie

Figure 8a. Sinusite de confinement chronique antérieure. Sinusite maxillaireobstructive (1), ethmoïdale (2) et frontale (3) homolatérales, respectant lescellules sphénoïdales et ethmoïdales postérieures (4).

Figure 8c. Nécrose centrale de greffon à 6 mois (1) sans sinusite. Sinusitecontrolatérale (2).

Figure 8d. Nécrose de greffe (1) sur os pathologique (Ostéoradionécrose[2]).

Figure 8b. Sinusite de confinement (1) et nécrose du greffon (2). Figure 9. Contrôle de greffe à 6 mois sans implantation d’emblée. Tous lescritères de réussite sont présents.

(...)


le remodelage inéluctable à envisager est d’environ 30 % duvolume global au terme de plusieurs années d’évolution ;

- greffon homogène, sans hypodensité évocatrice de nécrose, engénéral centrale ;

- à contours réguliers, harmonieux ;

- de densité satisfaisante, volontiers supérieure à celle de l’os résiduel ;

- bien fusionné avec l’os résiduel ;

- avec réaction muqueuse modérée ou absente

- et complexe ostioméatal perméable.

• Les implants posés en même temps que le greffon doivent êtrecomplètement et largement ostéo-intégrés, suffisamment séparés lesuns des autres et harmonieusement répartis (Fig.10).

• Si l’implantation n’avait pas encore été réalisée, elle peut êtreplanifiée, au mieux par simulation implantaire (Fig.3b)

• Les complications sont surtout infectieuses commenous l’avons vu:

- sinusite de confinement évoluant sur un mode chronique et ayantpu induire ostéite et/ou nécrose du greffon (Fig.11) ;

- kyste sous-muqueux, se présentant comme une opacité du plan-cher peu ou pas évolutive, en rapport avec un blocage du canaldes cellules glandulaire de la muqueuse, s’associant volontiers àun trouble de la ventilation sinusienne (obstruction plus ou moins

complète de l’ostium) et/ou à une pathologie inflammatoire sous-jacente (greffon, alvéolite…) (Fig.12).

CONCLUSION Les complications des greffes sous-sinusiennes sont dominées par lerisque de perforation de la membrane et la sinusite de confinement,pouvant être prévenues :

-en préopératoire par un dépistage des patients aux antécé-dents rhino-sinusiens et un cone beam systématique, évaluant l’étatdu complexe ostioméatal ainsi que les facteurs de risque anato-miques d’obstruction ostiale secondaire; en cas de sinusite chro-nique ou évolutive, sa prise en charge par un médecin ORL avanttoute greffe, est indispensable ;

-en peropératoire, la prévention de la sinusite est assurée parl’absence d’excès de hauteur du greffon et par la bonne gestion dela réparation des perforations de la membrane de Schneider et, àdéfaut, par le report du sinus lift.

-En postopératoire, le diagnostic d’une sinusite doit être pré-coce, par une surveillance clinique et au besoin par cone beam etfibroscopie nasale, pour un traitement adapté en collaborationétroite avec un médecin ORL.

imagerie


Figure 10. Contrôle de greffe à 6 mois avec implantation d’emblée réussie,sans signe de complication.

Figure 10. Contrôle de greffe à 6 mois avec implantation d’emblée réussie,sans signe de complication.

Figure 11. Sinusite de confinement tardive après 6 mois (1). Résorptionimportante du greffon (2). Non-ostéo-intégration des implants (3).

Figure 12. Kyste sous-muqueux (1) sur greffe réussie (2), sans valeur patho-logique.

(...)


Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme not français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

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Le cone beam a donc un intérêt préopératoire pour le bilan chirur-gical et le dépistage des sinusites, ainsi que postopératoire pourl’évaluation de la greffe et le dépistage des complications. Sonusage dans l’exploration des sinus devrait à l’avenir se substituer,comme en odontologie, à celui de la tomodensitométrie.

REMERCIEMENTS du Dr Norbert BELLAICHE au Dr MauriceRotenberg, pour sa confiance et sa fidélité.

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18. MAAREK H. Les complications sinusiennes post-implan-

taires. Le Fil Dentaire, N°94, juin 2014,14-6



implantologie


Le Système Bicon est un système d’implants dentaires unique qui offre depuis 1985 une solution globaleà la communauté dentaire du monde entier. Les ingénieurs et les cliniciens de Bicon sont à l’origine denombreuses innovations en dentisterie des implants, depuis plusieurs dizaines d’années.

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Nous allons pouvoir suivre les différentes étapes de travail grâce àun cas clinique.

1. La première étape : la planification un wax-up estréalisé par le laboratoire et des clés silicones de transfert qui per-mettront la pose en bouche d’un mock-up.

2. Le patient pourra ainsi visualiser son futur sourireet ainsi donner son ressenti esthétique.

(...)

implantologie

L’empreinte optique au laboratoire

Dr Jacques Vermeulen, Chirurgien-dentiste à Flumet (73)

Alexandre Bienfait, Directeur du Laboratoire Bienfait à Francheville (69)

Photo 3, 4, 5Photos 1,2 Situation initiale

Dr J. Vermeulen Alexandre Bienfait

P46_50_LSN66_juin15_n66P46-50-bienfait.qxd 17/06/15 13:59 Page46

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implantologie

(...)

Le mock up permet à la patiente de valider l’esthétique planifié(Photos 3,4,5,6)

3. Les dents seront préparées en fonction du volumefinal.

4. L’empreinte est réalisée grâce au Cerec Omnicam.Et les images sont envoyées au laboratoire par CerecConnect.

5. L’empreinte est réceptionnée et traitée au labora-toire afin de permettre la réalisation des armatures etdes modèles de travail.

Ici, plusieurs solutions techniques existent. Nous pouvons choisir deréaliser des dents monobloc pour les facettes, cela est plus simplemais esthétiquement limité, l’aspect global du cas serait moinsvivant, moins profond qu’en stratification.

6. Nous réaliserons des dents stratifiées sur EMaxCAD.

La réalisation des modèles est indispensable pour la stratification.

Les armatures sont usinées et les dents stratifiées.

Photo 6

Photo 7

Photo 8

Préparation des dents à minima

Photo 9 - Empreinte optique avec Cerec Omnicam

Photo 10 - Conception au laboratoire des facettes

Photo 11 - Stratification des facettes en céramique


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7. La pose des facettes.

Photo 12 Photo 13

Photos 12,13, 14 - Pose des facettes - Résultat

implantologie



actualité pro


Communiqués de Presse CSMF

Jean-Paul Ortiz - Président - [email protected]

INDEMNITÉS JOURNALIÈRES : NON AUDÉLIT STATISTIQUE !

L’analyse du poste arrêts de travail faite par la CNAM met en évi-

dence l’augmentation importante des arrêts maladie. Ceci a amené

le conseil d’administration de la CNAM à un plan d’action pour

améliorer « la pertinence de la prescription ».

En réalité, l’examen attentif des résultats montre que les indemnités

journalières augmentent fortement à cause des arrêts de travail

longs, induits par les troubles musculo-squelettiques et les troubles

mentaux, donc majoritairement par les lombalgies et les syndromes

dépressifs issus des conditions de travail difficiles. De même, les

taux de croissance des arrêts de longue durée sont particulièrement

élevés pour les patients de plus de 60 ans.

Ceci témoigne de l’expression de la crise sociale que vit notre pays,

des difficultés dans le monde du travail. Vouloir faire reposer sur le

médecin, sur la base d’un délit statistique, une quelconque respon-

sabilité d’une situation générale est une stigmatisation du médecin

qui ne fait que répondre par son écoute et la connaissance de son

patient aux difficultés qu’il vit au quotidien.

Le respect des règles des bonnes pratiques médicales s’accom-

pagne de la bonne prise en charge du patient dans toutes les

dimensions de sa santé. Ceci est malheureusement bien éloigné des

statistiques de la CNAM. Les médecins libéraux restent aujourd’hui

très attachés au rôle social qu’ils jouent dans la société actuelle en

crise et n’acceptent pas d’être montrés du doigt sur la base d’ali-

gnement de chiffres. La CSMF rappelle que la liberté de prescrip-

tion est un des piliers de l’exercice médical et de l’indépendance

professionnelle.

ALERTE SUR LA SITUATION DES MÉDECINSLIBÉRAUX FRANÇAIS

La CSMF en meeting à Madrid alerte sur la situation des médecinslibéraux français : l’Association des médecins libéraux européens(EANA) vient en soutien aux médecins libéraux français et belges etadopte la Déclaration de Madrid.

Ce week-end se réunissaient à Madrid les membres de l’EANA(l’Association européenne des médecins libéraux dont la missionest principalement d’échanger autour des systèmes d’organisationde la santé et se veut un lieu d’échanges et de mutualisation desexpertises des médecins libéraux à l’échelle européenne). La Franceétait représentée par Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF.L’EANA, afin de protester contre la situation de la médecine libé-rale française et de la médecine libérale belge, a adopté unanime-ment « la déclaration de Madrid », dans laquelle les membres leurapportent leur soutien.

Texte intégral de la déclaration

EANA, à Madrid, le 5 juin 2015

« Les projets de loi de modernisation du système de santé intro-duits par les Gouvernements de la France et de la Belgique ontcomme pierres angulaires la généralisation du tiers payant obliga-toire. Ces initiatives ont été prises sans considération de l’expertisedes médecins. L’EANA proteste avec véhémence contre cette viola-tion des droits fondamentaux des médecins, qui sont :

- le principe d’un partenariat dans le cadre des processusde planification, de développement, de modernisation, de gestiondu système de santé et dans l’établissement des budgets

- le principe de la libre négociation des conventions, de lahiérarchie et de la valeur des actes médicaux dans un cadre pari-taire

- le droit à l’autonomie d’exercice

L’EANA ne peut tolérer que dans des pays comme la France et laBelgique, qui étaient jusqu’à présent des modèles de référence enmatière de médecine intégrée et de collaboration publique-privéeréussie, ces droits fondamentaux soient remis en cause. L’EANArefuse que les fondements même de la démocratie sanitaire soientmis en cause dans quelque pays que ce soit. »

(...)

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actualité pro


LETTRE OUVERTE AUX RESPONSABLESADMINISTRATIFS ET POLITIQUES DU DPC

Paris, le 29 mai 2015

Mesdames, Messieurs,

Nous sommes extrêmement inquiets des décisions prises par la

commission paritaire, sous la pression des projections financières

de l’OGDPC. La résolution votée en séance le 20 mai dernier sti-

pule que « la section paritaire des médecins décide : d’évaluer le

15 juin le montant prévisionnel engagé pour les inscriptions des

médecins estimé au 30 juin 2015, sur la base des calculs effectués

par l’OGDPC ; si ce montant est supérieur ou égal à 60 millions

d’euros, de fixer à 250€ le forfait d’indemnisation des médecins

pour les programmes de DPC non présentiels et présentiels avec

réunion de moins de 3h à partir du 1er juillet 2015 ; d’assurer un

suivi détaillé du montant prévisionnel engagé pour les inscriptions

des médecins et de refaire le point au 15 septembre 2015 pour

envisager le cas échéant d’autres mesures ». Il est précisé égale-

ment « que la section paritaire demande à l’OGDPC de réaliser des

simulations d’ici le 15 juin prochain ».

Cette résolution est d’abord en contradiction totale avec les préco-

nisations de la Haute Autorité de Santé en matière de concept et de

méthode du DPC. Elle annonce une régression majeure car elle

signifie la fin de la formation professionnelle à distance qui repré-

sentent plus de la moitié des formations dispensées aux médecins.

C’est ainsi que l’essentiel des phases d’analyse de pratique et de

suivi des améliorations, avant et après la phase cognitive, les

observatoires, les registres, les tests de concordance de scripts etc.,

sont aujourd’hui dématérialisés.

Elle est inéquitable, car les méthodes de formation à distance sont

privilégiées par une nouvelle clientèle de professionnels de santé et

par les spécialistes en particulier. Enfin, ce serait ignorer la donnée

de l’éloignement qui constitue un frein à l’accès à la formation pour

les médecins des DOM par exemple. C’est donc une négation de la

réalité : preuve en est qu’elle est plébiscitée par les médecins.

Cette décision est par ailleurs infondée : rien ne semble prouver

aujourd’hui que les formations présentielles soient plus efficaces ou

plus performante en termes d’amélioration de pratique que les for-

mations à distance. Elle ne semble que signer la volonté de cer-

tains, administrateurs et/ou opérateurs, de revenir aux formations

présentielles exclusives affichant un archaïsme affligeant en matière

de formation. Trois mois de concertation sur le DPC n’ont en aucun

cas fait ressortir ce résultat, bien au contraire la concertation a lar-

gement ouvert le champ et les méthodes du DPC.

S’il existait un danger de surconsommation de l’enveloppe budgé-

taire du DPC, ce n’est pas en stigmatisant une méthode que l’on

résoudra le problème. Qu’il existe davantage d’opacité sur la qua-

lité et la crédibilité de certaines prestations offertes en formation

non présentielle pose le problème de l’absence de contrôle cent fois

dénoncés par toutes les instances professionnelles, et par l’IGAS.

Cela ne justifie en aucun cas de porter le discrédit sur la totalité de

ces activités de formation, ni a fortiori qu’elles soient les seules

impactées par les mesures financières restrictives.

L’équité serait de faire porter une partie de l’effort sur tous les pro-

grammes, qu’ils s’agissent de formations présentielles et/ou non

présentielles et quel que soit le temps passé. L’économie ainsi réali-

sée serait bien supérieure et probablement suffisante à l’équilibre

des comptes.

Nous exigeons que toutes les simulations soient étudiées dans ce

sens et présentées avant le 15 juin prochain à la commission

paritaire, pour qu’elle puisse prendre des décisions véritable-

ment éclairées. A cet égard, la CSMF dénonce la situation par-

faitement intenable dans laquelle se trouve la commission pari-

taire à qui l’on demande de former toujours plus de médecins

dans une enveloppe réduite chaque année de plusieurs millions

d’euros (- 15M en 2015).

Infos Brèves

(...)


La CSMF ne laissera pas détruire un dispositif acquis de longue

date et initialement dévolu à la négociation et aux arbitrages

conventionnels.

Dans cette attente, nous vous prions d’agréer, Mesdames,

Messieurs, l’assurance de nos respectueuses salutations.

INDÉPENDANCE DE L’EXERCICELa CNAMTS veut identifier les médecins qui prescrivent trop d’ar-

rêts maladie et les rappeler à l’ordre. Des arrêts de travail trop long

: au cours des dix premiers mois de 2014, alors que le nombre de

bénéficiaires d’indemnités maladie a baissé (-2,7%) par rapport à

l’année précédente, le nombre de jours indemnisés a en revanche

augmenté de 2,8%, de même que le nombre de jours indemnisés

par arrêt (+5,1%). Dans un document édité par la Caisse nationale

de l’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts), cette der-

nière préconise d’identifier les médecins qui prescrivent “à la fois

plus d’arrêts et des arrêts plus longs que leurs confrères, à patien-

tèle comparable” pour les rappeler à l’ordre ou leur proposer un

accompagnement “renforcé” dès juin 2015. Au motif que “si ces

médecins baissent d’une journée la durée de prescription d’indem-

nités journalièresde leurs patients, cela représente 33 millions d’eu-

ros d’économies”, souligne la Cnamts.

DÉMOGRAPHIE MÉDICALE

“Quelle démographie médicale, quels risques de déserts médicaux

dans les 5 à 10 prochaines années ?” La Gazette des communes

propose une carte interactive, département par département et spé-

cialité par spécialité . Elle avance sur une analyse des risques de

pénurie de médecins dans un proche avenir, grâce aux données de

la Drees. Focus sur les risques, spécialité par spécialité, départe-

ment par département, à travers notre carte interactive.

VIE INSTITUTIONNELLE

La cour des comptes pointe la question de la soutenabilité et de la

légitimité de l’ACS alors même que le ministère de la santé avance

sur une extension du tiers payant à l’ACS : la commission des

Finances du Sénat auditionnait le 3 juin 2015 le président de la 6e

chambre de la Cour des comptes, Antoine Durrleman à la suite du

rapport d’enquête sur la CMU. Dans ce rapport, la Cour recom-

mande de mieux garantir l’effectivité des droits à la CMU-C (1) et

l’ACS (2), de renforcer la maîtrise des risques qui affectent la ges-

tion des dépenses et des ressources du fonds, et de renforcer son

équilibre financier. Selon la Cour, le fonds pourrait en effet être en

déficit dès 2017-2018.

actualité pro

53N°66 - juin 15LLSS (...)


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Ls 66 - Juin 2015

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