Longspoeling bij inhalatietraumaHet effect op de Lung Injury Score

Stephanie van Assema, Ventilation Practitioner i.o.

Medisch begeleiders: Nadine Vieleers, Evelien de Jong, Emily Thieme – GroenEpidemioloog: Anouk PijpePraktijkopleider: Carla AdmiraalAfdelingsmanager: Melanie Stallen

30 oktober 2019

Inhoud

• Inleiding

• Theoretisch kader

• Onderzoek• Aanleiding• Probleem-, vraag-, doelstelling en hypothese• Methodiek• Resultaten• Discussie• Conclusie• Aanbevelingen

• Rol van de Ventilation Practitioner

• Literatuur

2

Inleiding

1927:

Rode Kruis Ziekenhuis

Beverwijk

1974:

Brandwondencentrum

275 bedden

1450 werknemers

3

Inleiding

Regionaal ziekenhuis – kern IC• Intensive Care Algemeen

• Brandwonden Intensive Care

12 bedden

10 beademingsplekken

4

Personele bezetting FTE

Intensivisten 6,13

Arts assistenten 7,20

PA 1,06

IC vpk 26,5

IC vpk + BW 11,1

Leerling IC vpk 6,56

Afdelingsleider 1

VP i.o. 0,89

Inleiding

Opnamecijfers

Jaarlijks ca. 900 opnames brandwondencentra NL

5

2017 2018

Beademingsdagen 1159 1068

Opname brandwonden IC 33 38

Inhalatietrauma 5 7

Bron: Nederlandse Brandwonden Stichting. Emergency Management of Severe Burns (EMSB). 3e druk.; 2019.

Theoretisch kader

Inhalatietrauma• Bovenste luchtweg

• Hete gassen

• Toenemend in loop van uren

• Onderste luchtweg

• Systemische intoxicatie

6

Bron: Nederlandse Brandwonden StichtingNederlandse Brandwonden Stichting. (2019). EMSB.Walker PF et al. (2015) Diagnosis and management of inhalation injury: an updated review. Critical Care.

Dries DJ, Endorf FW (2013). Inhalation Injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. SJTREM.

Sheridan RL. (2016) Fire-Related Inhalation Injury. NEJM.

Theoretisch kader

Inhalatietrauma• Bovenste luchtweg

• Onderste luchtweg• Inademing verbrandingsproducten

- Koolstof, zwavel, fosfor, stikstof

- Roet

• Systemische intoxicatie

7

Walker PF et al. (2015) Diagnosis and management of inhalation injury: an updated review. Critical Care.

Dries DJ, Endorf FW (2013). Inhalation Injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. SJTREM.

Sheridan RL. (2016) Fire-Related Inhalation Injury. NEJM.

Nederlandse Brandwonden Stichting. (2019). EMSB.

Bron: Nederlandse Brandwonden Stichting

Theoretisch kader

Inhalatietrauma• Bovenste luchtweg

• Onderste luchtweg

• Systemische intoxicatie• Koolstofmonoxide (CO)

• Waterstofcyanide (HCN)

8

Walker PF et al. (2015) Diagnosis and management of inhalation injury: an updated review. Critical Care.

Dries DJ, Endorf FW (2013). Inhalation Injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. SJTREM.

Sheridan RL. (2016) Fire-Related Inhalation Injury. NEJM.

Nederlandse Brandwonden Stichting. (2019). EMSB.

Theoretisch kaderDiagnostiek

• Bronchoscopie• Abbreviated Injury Scale (graad 0 tot 4)

Longspoeling (NVALT-richtlijn 2003)• Verkrijgen van materiaal voor gerichte kweek,

cytologie en/of morfologie• Spoelen met 20 tot 100 ml NaCl 0,9% in porties van 20

ml

Lung Injury Score (Murray, 1989)• Kwadranten X-thorax• PEEP• Compliantie• P/F ratio

9

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Bronchoscopie Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications b.v.; 2003.

Murray J, Matthay M, Luce J, Flick M. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. American Review of Respiratory Disease. 1988; 139(3): p. 720-723.

Endorf F, Gamelli R. Inhalation injury, pulmonary perturbations and fluid resuscitation. Journal of Burn Care and Research. 2007; 28(1): p. 80-83.

Aanleiding

• Longspoeling wordt regelmatig toegepast in het RKZ

• Geen standaardbehandeling

• Niet benoemd in• Landelijke richtlijn ‘eerste opvang brandwonden’

• Protocol RKZ ‘opname brandwondenpatiënten’

10Nederlandse Brandwondenstichting. [Richtlijn] ‘Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’. Beverwijk; 2014

Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk. Rode Kruis Ziekenhuis Brandwondencentrum. [Online].; 2018

Snoeks A. [Protocol] Opname brandwondenpatiënten. Beverwijk; 2018.

Aanleiding

11

Carr JA, Phillips BD, Bowling WM. The Utility of Bronchoscopy After Inhalation Injury Complicated by Pneumonia in Burn Patients: Results From the National Burn Repository. Journal of Burn Care & Research. 2009;

30(6): p. 967-974.

Carr J, Crowley N. Prophylactic sequential bronchoscopy after inhalation injury: results from a three-year prospective randomized trial. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2013; 39(2): p. 177-183.

Carr (2009)Afname beademingsdagen na bronchoscopie

Meerwaarde bekend• Verwijderen lichaamsvreemde stoffen• Verwijderen necrose

Carr (2013)Niet significant aangetoond

• Afname beademings-en opnamedagen

• Mortaliteit

Probleem-, vraagstelling en hypothese

Probleemstelling

Het effect van longspoeling op de Long Injury Score van patiënten met een inhalatietrauma is onbekend.

Vraagstelling

Wat is het effect van longspoeling op de Long Injury Score bij invasief beademde patiënten met inhalatietrauma op de IC en BWC IC van het RKZ?

Hypothese

Longspoeling heeft effect op de Lung Injury Score bij invasief beademde patiënten met inhalatietrauma.

12

Doelstelling

• Analyse naar effect longspoeling

• Aanbevelingen voor de praktijk

• Bewustwording en kennis vergroten

13

Methodiek

EBP

14

Onderzoek Analyse

Literatuur

BeschrijvendExpert opinion intern

Expert opinion extern (inter)nationaal

Retrospectieve data-analyse 1/2011 – 2/2019 SPSS

Resultaten

• Retrospectieve data-analyse

• Literatuur

• Expert opinion in- en extern

15

Retrospectieve data-analyse

Inclusiecriteria

• > 18 jaar

• Aanwezigheid van inhalatietrauma bevestigd middels bronchoscopie

• Uitvoering van longspoeling bij aanvang opname

• LIS is berekend of nog te berekenen voor en na spoeling

• Periode 1/2011 tot 2/2019

Exclusiecriteria

• < 18 jaar

• Inhalatietrauma waar geen longspoeling bij is uitgevoerd

• Escharotomieën in thoracale gebied

• LIS is niet te berekenen

16

Retrospectieve data-analyse

17

Totale populatie, N 11 (100%)

Geslacht man, N (%) 6 (54,5%)

Geslacht vrouw, N (%) 5 (45,5%)

Leeftijd in jaren gemiddeld (st. deviatie) 60 (± 14,7)

Bereik van leeftijd in jaren 35 tot 79

TVLO in % gemiddeld (st. deviatie) 11 (± 17,4)

Bereik van TVLO in % 0 – 49

Ernst inhalatietrauma, N (%)

Mild 4 (36,4%)

Matig 1 (9%)

Ernstig 3 (27,3%)

Niet gespecificeerdVeel roetdepositie, loszittend

Veel roetdepositie, vastzittend

3 (27,3%)2 (66,6%)1 (33,3%)

Retrospectieve data-analyse

Voor interventie (N=11) Na interventie (N=11)

Mean (± SD) Mean (± SD) P-waarde

Lung Injury Score 1,8 (± 0,59) 1,49 (± 0,63) 0,054

P/F ratio (mmHg) 207 (± 84,2) 254 (± 78,8) 0,016

Dynamische compliantie (ml/cmH2O)

32,55 (± 10,37) 34,09 (± 14,12) 0,535

18

Voor interventie (N=11) Na interventie (N=11)

Mediaan (IQR) Mediaan (IQR) P-waarde

Kwadranten met consolidaties op X-thorax

2 (2) 2 (2) 1,0

Literatuuronderzoek

PubMed• "lung lavage" AND "smoke inhalation injury" AND “lung injury score”

• 0 hits

• "lung lavage" AND "smoke inhalation injury“

• 5 hits

• 1 bruikbaar

19

Literatuuronderzoek

20

• Onderdelen van de Lung Injury Score

• Dierenstudie

• SYRCLE’s RoB toolo Niet geblindeerdo Zorg rondom dier en rondom

interventie niet geheel herleidbaar

• Twee onderzoekeno Vd/Vt ratio, Cdyn, PaO2, SaCOHb,

Qs/Qt ratio en pathologisch onderzoek

o Verschillende vloeistoffen: perfluorodecaline en fysiologisch zout

Nie F, Su D, Shi Y, Chen J, Wang H, Qin W, et al. Early high volume lung lavage for acute severe smoke inhalation injury in dogs. Molecular Medicine Reports. 2014; 9(3): p. 863-871.

Literatuuronderzoek

• Hemodynamiek en oxygenatie stabiel

• Geen effect op uitwassen CO

• Vloeistofretentie bij spoelen negatief effect op Cdyn, PaO2 en Qs/Qt ratio

• Vroegtijdig spoelen

• Verminderd primair letsel

• Kan secundaire lokale ontstekingsreacties verminderen

• Perfluorodecaline heeft voorkeur boven fysiologisch zout en geen spoeling

21Nie F, Su D, Shi Y, Chen J, Wang H, Qin W, et al. Early high volume lung lavage for acute severe smoke inhalation injury in dogs. Molecular Medicine Reports. 2014; 9(3): p. 863-871.

Expert opinion intern

• Geen eerder onderzoek

• Geen protocol

• Structuur in documentatie• Oedeem-, blaarvorming en inflammatie

• Roetplaques: los of vast

• Ostia: open of gesloten

• Aanwezigheid van secreet

• Conclusie van ernst

• Spoelen met NaCl 0,9% 20 – 80 ml

• Op indicatie toepassing N-acetylcysteïne

22

Expert opinion extern

• Brandwondencentra NL en BE

• 75% respons

• Onderzoek niet eerder verricht in andere centra

• 66% spoelt op indicatie, niet structureel

• 33% geprotocolleerd spoelen

23

DiscussieLiteratuur

• Geen eerder onderzoek • Niet in literatuur• Niet door andere centra

• Meerwaarde verwijderen necrose en lichaamsvreemde stoffen

• Carr (2009 + 2013)• Kleinschalige onderzoeken met BAL

• Géén longspoeling

• Géén significante afname mortaliteit, beademings- en opnamedagen

• Nie (2013) • Niet generaliseerbaar naar mensen

• Negatief effect Cdyn, PaO2 en Qs/Qt ratio

• Afname van primair letsel

• Kan secundaire lokale inflammatoire respons verminderen

Praktijk

• Lung Injury Score daalt niet significant

• P/F ratio neemt toe significant

• Consolidaties x-thorax en dynamische compliantie geen effect

24

Methodologische beperkingen

Data-analyse• Single centre• Retrospectief• Kleine populatie• Geen protocol• Factor tijd losgelaten

Literatuuronderzoek• Dierstudie• Weinig beoordelingsformulieren• Niet geblindeerd• Niet generaliseerbaar naar mensen

Expert opinion intern • Geen codering• Eén longarts geïnterviewd

Expert opinion extern• Geen codering• Subjectieve analyse

25

Onderzoek onder supervisie uitgevoerd

Conclusie

De hypothese wordt verworpen

• Geen effect LIS, Cdyn, consolidaties

• Effect op P/F ratio

• Geen eerder onderzoek

• Meerwaarde verwijderen necrose en lichaamsvreemde stoffen

• Meningen experts liggen uiteen

26

HypotheseLongspoeling heeft effect op de Lung Injury Score bij invasief

beademde patiënten met inhalatietrauma.

VraagstellingWat is het effect van longspoeling op de Long Injury Score bij invasief beademde patiënten met inhalatietrauma op de IC en BWC IC van het RKZ?

Meerwaarde is bewustwordingVervolgonderzoek is wenselijk

Aanbevelingen

• Protocol

• Eenduidige gradatie

• Notatie spoelvloeistof en hoeveelheid

• Creëren van landelijke uniformiteit

• Multi centre onderzoek

27

Rol van de Ventilation Practitioner

• Benaderbaar

• Deskundigheidsbevordering• Scholing• Bed-side teaching

• Kwaliteitsbevordering• Bijhouden van literatuur• Bijwonen van symposia en congressen• Contact met collega Ventilation Practitioners• Actualiseren en ontwikkelen van protocollen

• Innoveren

• Onderzoek

28

Literatuur

29

• Nederlandse Brandwonden Stichting. Emergency Management of Severe Burns (EMSB). 3rd ed.; 2019.

• Rode Kruis Ziekenhuis. Mediscore cijfers brandwondenpatiënten op IC en BWC IC 2008-2018. Beverwijk:; 2018.

• Nederlandse Brandwondenstichting. [Richtlijn] ‘Eerste opvang van brandwondpatiënten in de acute fase (1ste 24 uur) van verbranding en verwijzing naar een brandwondencentrum’. Beverwijk; 2014

• Walker PF, Buehner MF, Wood LA, Boyer NL, Driscoll IR, Lundy JB, et al. Diagnosis and management of inhalation injury: an updated review. Critical Care. 2015; 19: p. 351.

• Dries DJ, Endorf FW. Inhalation Injury: epidemiology, pathology, treatment strategies. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. 2013; 21(31).

• Sheridan RL. Fire-Related Inhalation Injury. The New England Journal of Medicine. 2016;: p. 464-469.

• Endorf F, Gamelli R. Inhalation injury, pulmonary perturbations and fluid resuscitation. Journal of Burn Care and Research. 2007; 28(1): p. 80-83.

• Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose. Bronchoscopie Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications b.v.; 2003.

• Murray J, Matthay M, Luce J, Flick M. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. American Review of Respiratory Disease. 1988; 139(3): p. 720-723.

Literatuur

• Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk. Rode Kruis Ziekenhuis Brandwondencentrum. [Online].; 2018 [cited 2018 november 15. Availablefrom: https://www.rkz.nl/diagnose.

• Snoeks A. [Protocol] Opname brandwondenpatiënten. Beverwijk; 2018.

• Carr JA, Phillips BD, Bowling WM. The Utility of Bronchoscopy After Inhalation Injury Complicated by Pneumonia in Burn Patients:Results From the National Burn Repository. Journal of Burn Care & Research. 2009; 30(6): p. 967-974.

• Carr J, Crowley N. Prophylactic sequential bronchoscopy after inhalation injury: results from a three-year prospective randomized trial. European Journal of Trauma and Emergency Surgery. 2013; 39(2): p. 177-183.

• Hooijmans C, Rovers M, de Vries R, Leenaars M, Ritskes-Hoitinga M, Langendam M. SYRCLE’s risk of bias tool for animal studies. BMC Medical Research Methodology. 2014; 14(43).

• Nie F, Su D, Shi Y, Chen J, Wang H, Qin W, et al. Early high volume lung lavage for acute severe smoke inhalation injury in dogs. Molecular Medicine Reports. 2014; 9(3): p. 863-871.

30

Dankwoord

31

Vragen?

32