Leren van rampbestrijdingsplannen Master of Crisis and Disaster Management 5

e leergang 2002/2004

Piet Aantjes

mei 2004

Bij het voorblad: Veel over het leven en over het maken van deze scriptie is te leren van een overstroming lang geleden1. De ark van Noach2: 1. Mis de boot niet 2. We zitten allen in dezelfde boot 3. Denk vooruit, het regende niet toen Noach zijn ark bouwde 4. Blijf fit en alert: Als je 600 jaar oud bent kan iemand je vragen iets groots te doen 5. Luister niet naar critici, ga door met dat wat gedaan moet worden 6. Bouw je toekomst op een stevig fundament 7. Vanwege de veiligheid: reis gezamenlijk 8. Snelheid is niet altijd een voordeel: de cheeta’s waren aan boord, maar de

slakken ook 9. Ben je gestresst: dobber een poosje 10. Bedenk: de ark is gebouwd door amateurs, de Titanic door professionals 11. Hoe groot de storm en de vloed ook mag zijn: er is een regenboog aan het einde

1 Vrij vertaald uit het engels, oorspronkelijke auteur onbekend

2 De Bijbel, Genesis, hoofdstuk 6 vers 5 tot en met hoofdstuk 9 vers 7

Leren van rampbestrijdingsplannen Master of Crisis and Disaster Management 5

e leergang 2002/2004

Piet Aantjes mei 2004

Inhoudsopgave

Samenvatting 2 Voorwoord 3 1. Inleiding 4

1.1. Verwonderpunten 4 1.2. Definitiebepaling 4 1.3. Afbakening 5

2. Het rampbestrijdingsplan 7 3. Probleemstelling 9 3.1 Referentiepunt 9 3.2 Verkenning en probleemstelling 10 3.3 Deelvragen 12 4. Theorie 13

4.1. De productie van een rampbestrijdingsplan 13 4.1.1. De theorie van Atkinson 13 4.1.2. Verschil tussen goederen en diensten 14

4.1.3. Analyse per punt 15 4.1.4. Basiskenmerken van diensten 16 4.1.5. Conclusies 17 4.2. Inhoudelijke aspecten 17

4.2.1. Quarantelli: theorieën over preparatie op rampen 17 4.2.2. Klein: herkenningsgeoriënteerd beslismodel 17 5. Van theorie naar praktijk 18 5.1. Structurering 18 5.1.1. Het doel van het plan (geformuleerd door de klant) 19 5.1.2. De gebruikers van het plan 19 5.1.3. Het niveau van de gebruikers 19

5.1.4. Vorm 20 5.2. Welke processen zijn van toepassing? 20 5.3. Hoe de beschreven processen bijdragen aan de realisatie van het gestelde doel 23 5.4. Weergave van de bijbehorende bestuurlijke dilemma's en afgestemde prioriteiten 23 5.5. Conclusies 24

6. Een praktijkschets

6.1. Rampbestrijdingsplannen Rotterdam Rijnmond. 25 6.1.1. Productie: 25

. 6.1.2. Referentiepunt 25 6.1.3. Inhoud 25

6.2. Plannen Provincie Utrecht 26 6.2.1. Productie 26 6.2.2. Referentiepunt 26

6.2.3. Inhoud 27 6.3. Regio Gelderland Zuid, Basisrampbestrijdingplan LPG-incidenten 27

6.3.1. Productie 27 6.3.2. Referentiepunt 27 6.3.3. Inhoud 27

6.4. Intergemeentelijk rampbestrijdingsplan overstroming en dijkdoorbraak, Dijkkring Maas en Waal 27 6.4.1. Productie 27 6.4.2. Referentiepunt 27 6.4.3. Inhoud 27

6.5 Conclusies 28 7. Conclusies en aanbeveling 29 Literatuur & websites 30 Afkortingenlijst 32

Samenvatting Rampenbestrijding heeft tot doel het verminderen van het aantal en de ernst van de slachtoffers en het beperken van de schade in de omgeving. Een rampbestrijdingsplan is het geheel van maatregelen vastgesteld voor elke ramp of zwaar ongeval waarvan de plaats, de aard en de gevolgen voorzienbaar zijn. Rampenbestrijding bestaat uit een groot aantal interactieve processen. Op basis van de producten en diensten van v.d. Aa wordt duidelijk dat ieder rampbestrijdingsplan maatwerk is waarbij er een belangrijke rol is weggelegd voor de opdrachtgever. Quarantelli stelt dat het bij rampbestrijdingsprocessen niet om details gaat maar vooral om een totaalbenadering met trends en het daarmee creëren van de mogelijkheid tot anticipatie. Gary Klein stelt dat deze anticipatie kan worden bereikt door het verbreden van het denkkader door mentale simulatie. Bij het opstellen van rampbestrijdingsplannen kunnen de benodigde elementen voor deze verbreding reeds worden ingebracht. Op basis van de theorieën van Quarantelli en Klein en literatuur wordt geconcludeerd dat een rampbestrijdingsplan informatie moet bevatten over de beoogde gebruikers en hun niveau, voor welke periode het plan is bedoeld, welke passende acties kunnen worden ondernomen, welke tijd/tempo factoren van belang zijn en of er grote afbreukrisico's zijn. Als deze informatie in een plan is opgenomen kunnen invloedrijke afwijkingen worden herkend en de gevolgen ingeschat. Daardoor kunnen processen en handelwijzen worden aangepast en kunnen we leren hoe we het doel beter kunnen realiseren.

Voorwoord

Voor u ligt mijn individuele scriptie in het kader van de 5e opleiding tot Master of Crisis and Disaster Management. Om als praktisch ingestelde analyticus een theoretisch onderbouwde verhandeling te maken was lastiger dan gedacht. Het bleek wel een goede leerschool zoals ook andere onderdelen van deze Masteropleiding. “Time management” blijft een punt van aandacht. Ik ben blij dat het mij gelukt is om de scriptie, ondanks diverse hobbels, binnen de gestelde termijn af te ronden. Grote dank aan allen die daaraan hun steentje hebben bijgedragen: het thuisfront, de collega's bij de Gezamenlijke Brandweer, de RHRR, het Nibra, de medestudiegenoten en niet in het minst mijn decaan: Menno van Duin. Ook dank aan alle organisaties die hun plannen ter beschikking stellen aan anderen. Informatie delen is de eerste stap van leren. Ik hoop dat deze scriptie bijdraagt aan de verbetering van de rampenbestrijding in het algemeen en aan uw kennis en inzichten in het bijzonder. Mei 2004 Piet Aantjes

1. Inleiding 1.1. Verwonderpunten Deze scriptie komt voort uit een aantal verwonderpunten die mij troffen bij het lezen van bestaande (model)rampbestrijdingsplannen en bij het spreken hierover. Er wordt veel energie gestoken in plannen die we eigenlijk nooit denken te gebruiken3. Van Duin stelt: “Met plannen bestrijd je immers geen rampen”4. Plannen komen steeds vaker los te staan van de criteria “plaats, aard en gevolgen”5, zoals blijkt uit de opstelling van plannen voor rivieren en kanalen, spoorlijnen en dergelijke. Ook lijkt het dat het maken van rampbestrijdingsplannen een autonoom proces is geworden van het invullen van modellen met locale gegevens. Planfixatie6 lijkt op te treden. Bij het beschrijven van de (model) rampbestrijdingsplannen wordt vrijwel nooit beschreven welke uitgangspunten worden gehanteerd. Deze (impliciete?) keuzen hebben echter een belangrijke invloed op de vorm en inhoud. Daarnaast krijg ik de indruk dat het systeem van de rampenbestrijding niet verder komt dat het omschrijven van de processen. Is er ook sprake van procesfixatie? Kortom reden genoeg om te kijken naar het nut, maar vooral ook de mogelijkheden van rampbestrijdingsplannen als onderdeel van de rampenbestrijding. Tot op heden zijn er in Nederland weinig voorbeelden bekend van het gebruik van rampbestrijdingsplannen bij daadwerkelijke rampen. Een van de weinige voorbeelden hiervan is de “wateroverlast” in Limburg en Gelderland in 19957. Reden te meer om in te zoomen naar het proces om te komen tot een rampbestrijdingsplan8. Voorafgaand aan de vraagstelling is een plaatsing van “het rampbestrijdingsplan” in de context van groot belang.

1.2. Definitiebepaling In deze scriptie worden de begrippen crisis, crisisbeheersing, ramp en rampbestrijdingsplan gebruikt. In de literatuur blijken deze begrippen niet éénduidig gedefinieerd te zijn. Sterker nog, er zijn zelfs in wetgeving, meerdere begrippen in gebruik die volgens mij hetzelfde aanduiden: rampbestrijdingsplan en rampenbestrijdingsplan. Het navolgende citaat van het Ministerie van Economische Zaken met betrekking tot Rampenbestrijdingsplan Mijnonderneming illustreert dit:9 “Bij elke mijnbouwinstallatie die gebruikt wordt voor het opsporen of winnen van delfstoffen op het continentaal plat of in de territoriale zee, dient u als uitvoerder zorg te dragen voor een rampenbestrijdingsplan. Dit plan bevat een beschrijving van de maatregelen en voorzieningen ter bestrijding of beperking van de gevolgen van voorvallen op een mijnbouwinstallatie of in de omgeving daarvan, die een ernstig gevaar opleveren voor het milieu of voor de veiligheid van de scheepvaart of de visserij”.

3 Uitgaande van 489 gemeenten, en diverse ministeries die allen tenminste enkele

rampbestrijdingsplannen hebben, schat ik dat er tenminste 2000 plannen in Nederland moeten zijn. Bij één ramp per 5 jaar betekent dit dat de kans op daadwerkelijk gebruik 1 op 10.000 is. 4 Duin, 2001, p 13

5 Wet rampen en zware ongevallen (1985), artikel 7 lid 1

6 Duin, 2001, p. 13

7 Duin, Bezuyen, Rosenthal, 1995, p 107

8 Duin, Bezuyen, Rosenthal, 1995, p 111

9 bron: www.overheid.nl en Mijnbouwbesluit

Maar ook andere publicaties scheppen verwarring: CBS/RIVM schrijven in een publicatie op internet: ”Op basis van de Wet Rampen en Zware Ongevallen zijn gemeenten verplicht tot het opstellen van een rampenbestrijdingsplan voor elke ramp waarvan plaats, aard en gevolgen zijn te voorzien. Dit betekent niet, dat zo’n plan voor alle bedrijven in een gemeenten moet worden opgesteld". Het Besluit Rampbestrijdingsplannen Inrichtingen uit 1999 wijst bedrijven, die verplicht zijn een veiligheidsrapportage (VR) op te stellen, aan als inrichtingen waarvoor in ieder geval een rampenbestrijdingsplan beschikbaar moet zijn10.” Door de Provincie Utrecht is samen met Adviesbureau van Dijke en De Brandweer Regio Utrechts Land een “Algemeen model rampenbestrijdingsplan Utrechts Land” uitgegeven11. Op het eerste gezicht zijn de bovenomschreven afwijkingen klein. Echter naast het verschil in definities is er dus ook verwarring over de terminologie. Met dergelijke informatie als uitgangspunt blijkt dat er reeds aan het begin vrijheden worden genomen die in latere instantie tot verwarring kunnen leiden. In deze scriptie worden definities gehanteerd die zijn terug te vinden in het Nationaal Handboek Crisisbesluitvorming12 en de Wet Rampen en Zware Ongevallen13. Crisisbeheersing: het geheel van maatregelen en voorzieningen dat de overheid treft in samenwerking met andere organisaties met het oog op (acute) noodsituaties ter waarborging van de veiligheid in brede zin. Crisis: een ernstige verstoring van de basisstructuren dan wel aantasting van fundamentele waarden en normen van het maatschappelijk systeem. Ramp (of zwaar ongeval): een gebeurtenis waardoor ernstige verstoring van de openbare veiligheid is ontstaan, waarbij het leven en de gezondheid van vele personen, het milieu of grote materiele belangen in ernstige mate worden bedreigd of zijn geschaad. Crisisbeheersing is een koepelbegrip. Incidenten, calamiteiten, rampen en zware ongevallen zijn bijzondere vormen van een crisis. Rampenbestrijding kan dus worden gezien als onderdeel van crisisbeheersing. Ramp(en)bestrijdingsplan: het geheel van maatregelen vastgesteld voor elke ramp of zwaar ongeval waarvan de plaats, de aard en de gevolgen voorzienbaar zijn14.

1.3. Afbakening Deze scriptie is gericht op de rampbestrijdingsplannen die gemaakt worden door gemeenten in Nederland. Indien van toepassing moeten bovengemeentelijke en zelfs internationale elementen van rampenbestrijding worden meegenomen bij die scenario's die een gemeente-grensoverschrijdend karakter hebben. De plannen voor dergelijke situaties dienen de consequenties hiervan op alle niveaus (bestuurlijk, tactisch en technisch) nadrukkelijk op te nemen. Bovengemeentelijke en internationale aspecten vallen buiten het kader van deze scriptie. Ook ga ik niet verder in op locaties zoals vliegvelden, nucleaire installaties en Mijnbouwondernemingen waarvoor specifieke regelgeving geldt.

10

Bron CBS/RIVM: Milieu in cijfers, via www.overheid.nl 11

Op zich is de titel wel verklaarbaar uit de gekozen systematiek om 4 zeer verschillende scenario’s in één plan onder te brengen 12

Nationaal Handboek Crisisbesluitvorming, 2002 13

Handboek voorbereiding rampenbestrijding, 2003, Wet rampen en zware ongevallen (1985) 14

Wet rampen en zware ongevallen (1985), artikel 7 lid 1

Na de ramp van “11 september” wordt bij ieder plan gevraagd naar de koppeling met “terrorisme”. Dit is een onderwerp dat mijns inziens meer thuis hoort bij crisisbeheersing. Bij terrorisme is een andere benadering van scenario's nodig. Bij het vlinderdasmodel, dat veel gebruikt wordt om preventie, preparatie en repressie in beeld te brengen, wordt uitgegaan van “Lines of Defence (LOD)” en “Loss of Containment (LOC)”. Bij het ontwikkelen van scenario's voor rampbestrijdingsplannen wordt rekening gehouden met het falen van één containment. Terrorisme is er veelal op gericht meerdere risico’s tegelijk te introduceren en/of extra bedreigingen voor de hulpverleners te creëren15. Het uitgangspunt voor de rampbestrijdingsplannen is het falen van één groot containment is. Indien rampbestrijdingsplannen worden toegepast ter voorbereiding op of bestrijding van terroristische acties moet hiermee terdege rekening worden gehouden. Voor het inwerking treden van plannen en procedures is van belang dat iemand daartoe opdracht geeft. De herkenning wanneer er sprake is van terrorisme is essentieel: dan is er sprake van een scenario16 dat afwijkt van de uitgangspunten van het rampbestrijdingsplan. Bij de bestrijding wordt dan rekening gehouden met de mogelijkheid dat meerdere containments tegelijkertijd falen. In het kader van deze scriptie zal deze denkwijze niet verder worden uitgewerkt.

15

Bijvoorbeeld de werkwijze van de IRA in Noord Ierland die een bom laat afgaan en een halfuur later in de directe omgeving nog één om de hulpverleners te treffen. 16

Klein, 2003, p 37: het herkenningsgeoriënteerd beslissingsmodel

2. Het rampbestrijdingsplan De belangrijkste basis voor het rampbestrijdingsplan ligt in de Wet Rampen en Zware Ongevallen (1985), artikel 7: Artikel 7 1. De burgemeester stelt voor elke ramp of elk zwaar ongeval, waarvan de plaats, de aard en de gevolgen voorzienbaar zijn, een rampbestrijdingsplan vast, waarin het geheel van bij die ramp of dat zware ongeval te nemen maatregelen is opgenomen. 2. Het rampbestrijdingsplan is afgestemd op calamiteitenplannen als bedoeld in artikel 69 van de Waterstaatswet 1900 die betrekking hebben op geheel of ten dele binnen de gemeentegrenzen gelegen waterstaatswerken, alsmede op plannen, vastgesteld voor het gebied van aangrenzende gemeenten en van aangrenzende gebieden in andere staten. 3. Een rampbestrijdingsplan wordt in ieder geval vastgesteld voor bij algemene maatregel van bestuur aan te wijzen rampen en zware ongevallen. Bij of krachtens die maatregel worden regels gesteld omtrent: a. de inhoud van het rampbestrijdingsplan; b. het raadplegen van de bevolking bij het opstellen van het rampbestrijdingsplan en van belangrijke wijzigingen van dat plan; c. het periodiek beproeven en actualiseren van het rampbestrijdingsplan; d. de bekendmaking van een besluit, bedoeld in het vierde lid. 4. De burgemeester kan op grond van de ingevolge artikel 2c verschafte informatie besluiten dat voor een inrichting die behoort tot een krachtens het derde lid aangewezen categorie geen rampbestrijdingsplan behoeft te worden vastgesteld. 5. Elk rampbestrijdingsplan wordt uiterlijk een maand na de vaststelling aan Onze commissaris in de provincie gezonden. Indien het rampbestrijdingsplan voor de waterstaatszorg van belang is wordt dit eveneens gezonden aan de bestuursorganen die binnen de gemeentegrenzen zijn belast met aangelegenheden betreffende de waterstaatszorg. Daarnaast staan in Het Besluit Rampbestrijdingsplannen Luchtvaartterreinen17 en het Nationaal Plan Kernongevallenbestrijding18 ook eisen beschreven waaraan de preparatie op de rampenbestrijding moet voldoen. Reeds na een korte inventarisatie komen er vier soorten locaties naar voren waarvoor een rampbestrijdingsplan moet worden opgesteld: - Bedrijven die vallen onder het Besluit Risico Zware Ongevallen - Luchtvaartterreinen - Nucleaire installaties - Mijnbouwinstallaties

17

zie ook Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, versie 1997 18

maart 1993, op basis van Kernenergiewet art. 38 lid c en d, 40 lid 2 en 41

Naast verschillen in naamgeving is er ook sprake van verschillen in onderliggende wetgeving. Dit levert verschillende aandachtsvelden, accenten en beleving op. Zo rapporteert het ministerie van BZK bijvoorbeeld alleen over de eerste drie19. Daarnaast is heeft de onderliggende wet- en regelgeving een grote invloed op vorm en inhoud van de plannen.

19

Persbericht over brief van BZK aan de Tweede Kamer, 30-08-2000, via www. Overheid.nl geraadpleegd op 5 april 2004

3. Probleemstelling

3.1 Referentiepunt Tijdens de MCDM 520 opleiding werd regelmatig aan een docent gevraagd21: - Wat is het doel van uw betoog (les)? - Op welke wijze gaat u het benaderen? - Wat is uw referentiepunt? - Welke aannamen heeft u gedaan? Het daarbij gepresenteerde voorbeeld van “het fietsventiel” wil ik u, ter illustratie, niet onthouden: Centrale vraag: hoe beweegt een fietsventiel in ruimte en tijd als een fiets rechtuit over een vlakke weg rijdt? Zit u op de as van het wiel en kijkt u naar het ventiel dan ziet u dit: (een stip want het ventiel bevindt zich steeds op dezelfde plaats t.o.v. u want u draait mee op de as) Zit u midden op het zadel dan ziet u dit:

(het ventiel beweegt zich in een rechte lijn tussen twee eindpunten) Kijkt u vanaf het trottoir dan ziet u dit: (het ventiel beweegt zich in een halve boog als resultante van de verticale en horizontale beweging) Het vooraf vaststellen van het referentiepunt is belangrijk om te kunnen interpreteren wat men ziet. In de volgende paragraaf zal mijn referentiepunt aan de orde komen.

20

MCDM 5, 2002 - 2004, de opleiding in het kader waarvan deze scriptie geschreven is 21

Met dank aan klasgenoot Piet Bet, die nooit moe werd om deze vragen te stellen.

3.2. Verkenning en probleemstelling In het kader van de oriëntatie op het onderwerp heb ik onder andere de volgende documenten bestudeerd: het Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding, Model Regionaal Beheersplan rampenbestrijding, Toetsingskader voor het rampbestrijdingsplan, Werkplan 2004 van de Inspectie OOV en het Rapport Melding en opschaling, informatie en communicatie bij acute rampen. Bij het lezen valt op dat vrijwel alles procesgericht is geschreven. In het handboek Voorbereiding Rampenbestrijding komt de volgende tekst voor: "Bij de bestrijding van een ramp moeten, afhankelijk van het ramptype en de effecten ervan, verschillende hulpverlenings- en bestrijdingsactiviteiten plaatsvinden. Reeksen samenhangende activiteiten kunnen worden aangeduid als processen"22. De processen worden uitgebreid beschreven. De bijbehorende taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden komen uitgebreid aan de orde. Het systeem van de rampenbestrijding wordt daarmee in beeld gebracht. Ten aanzien van de procesoverkoepelende aandachtspunten wordt beschreven: "De onderlinge samenhang tussen de processen moet daarbij niet uit het oog worden verloren"23. Hierbij wordt aandacht gevraagd voor het plotselinge van een ramp, de tijdsdruk en de complexiteit. Dit wordt verder maar beperkt uitgewerkt. Al deze processen worden beschreven vanuit het totaalplaatje van de rampenbestrijding. Het referentiepunt is van het geheel naar de delen. De planvorming in het kader van de voorbereiding op de rampenbestrijding wordt beschreven door middel van een cyclus24, die als volgt schematisch in beeld is gebracht:

In het Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding wordt deze cyclus breed toegepast op de processen van de rampenbestrijding. De focus van deze scriptie is op het onderdeel planvorming.

22

Deel B, Hoofdstuk 3, paragraaf 1 23

Deel B, Hoofdstuk 3, paragraaf 2 24

BZK, 2003, Deel C, H. 1. Paragraaf 1.2 en figuur C1.1

In het Definitief Concept Toetsingskader voor het Rampbestrijdingsplan komt, bijna terloops, de volgende vraag voor: "Zijn de doelstelling van het plan en de daarbij behorende bestuurlijke dilemma's alsmede de daarop afgestemde prioriteiten duidelijk geformuleerd?"25. Na het lezen van diverse rampbestrijdingsplannen kon ik op deze vraag meestal géén antwoord geven. De plannen bevatten veel informatie maar zijn weinig dynamisch, iets wat je bij processen wel zou verwachten. Indien multidisciplinair wordt gekeken dan is het opvallend dat de ook multidisciplinaire bestrijdingsplannen (op “GRIP”-niveau) veelal ontbreken. Met de toenemende informatisering neemt ook het informatie-management vraagstuk toe. De concrete informatie omtrent de ramp (bron, effect, bestrijdingshandelingen e.d.) is van grote invloed op de processen. Het lijkt logisch om ook als referentiepunt de bron te kiezen en van daaruit te kijken naar de processen van de rampenbestrijding. Bij beschouwing van de plannen komt deze beschouwingswijze maar weinig naar voren. Als probleemstelling voor deze scriptie is daarom gekozen voor: Wat kunnen we leren van het maken van een rampbestrijdingsplan? Hierbij is het doel van het leren: komen tot betere rampbestrijdingsprocessen. Consequentie van deze formulering is dat twee onderwerpen, waarop zich ook veel van kan worden geleerd, niet verder worden bestudeerd: 1. Het leren van een ramp waarbij een rampbestrijdingsplan is gebruikt: "Leren na de ramp". Op dit punt is weinig informatie voorhanden. Tot op heden zijn er in Nederland weinig voorbeelden bekend van het gebruik van rampbestrijdingsplannen bij daadwerkelijke rampen. Een van de weinige voorbeelden hiervan is de “wateroverlast” in Limburg en Gelderland in 1995.26 2. Het gebruik van het rampbestrijdingsplan bij opleiding en oefening. Van Duin27 schrijft dat de voorbereiding op rampen meer behelst dan alleen planvorming, namelijk ook opleiding en oefening. Deze drie aspecten zijn gericht op het in kaart brengen van en vergroten van de relevante netwerken met wie gemeenten en diensten in een rampsituatie geconfronteerd kunnen worden. Het is van belang dat alle potentiële gebruikers: - kennis hebben van de opbouw van het rampbestrijdingsplan; - de keuzen die er aan ten grondslag liggen kennen; - er mee kunnen werken. Via de weg van oefeningen kan worden geleerd van: - het opstellen van het draaiboek; - het daadwerkelijk samenwerken met elkaar; - het gebruik van de beschikbare informatie waaronder het rampbestrijdingsplan.

25

pag 3, Bestuurlijke en operationele uitgangspunten. 26

Duin, Bezuyen, Rosenthal, 1995, p 107 27

Duin, 2001, p 13

Daarbij zijn juist oefeningen met betrokkenen die niet bij de voorbereiding betrokken zijn geweest zijn van groot belang. Door de oefeningen komen mogelijke zwakke plekken naar boven. Onderzoeken van de laatste jaren geven aan dat wij op een andere manier moeten leren kijken naar besluitvormingsprocessen onder tijdsdruk. Dat heeft weer de nodige gevolgen voor het oefenen. Veelal wordt gedacht dat besluiten onder hoge tijdsdruk (door bijvoorbeeld brandweerlieden en militairen, maar ook door IC-verpleegkundigen en artsen) gebeurt op basis van een analyse van de situatie. Dit blijkt niet het geval. Gary Klein en Rhona Flin beschrijven dat het niet gaat om “de beste” oplossing maar “om snel een acceptabele mogelijkheid te vinden”28. Analyse is niet waardeloos. Klein geeft aan dat een goede combinatie van de twee nodig is echter beide vormen moeten (complementair) worden toegepast. Deze theorie vraagt om andere manieren van oefenen. Het valt echter buiten het bestek van mijn scriptie om hier verder op in te gaan. Zowel om een rampbestrijdingsplan te kunnen toepassen als om ermee te oefenen is het noodzakelijk dat er een plan is. De theorie van Klein zal ook daar reeds aan de orde komen.

3.3. Deelvragen Als probleemstelling is gekozen: Wat kunnen we leren van het maken van een rampbestrijdingsplan? Deze vraag zal worden benaderd door middel van een twee deelvragen: 1: Hoe moet een rampbestrijdingsplan worden geproduceerd? 2: Welke invloed heeft de inhoud van het rampbestrijdingsplan op de processen

van de rampenbestrijding? Deelvraag 1 wordt uitgewerkt aan de hand van economische theorieën over de productie van goederen en diensten van Atkinson en v.d. Aa. Deelvraag 2 wordt uitgewerkt aan de hand van de theorie van Quarantelli over de preparatie op rampen en de theorie van Klein over besluitvorming onder druk. Hierbij wordt het plan zelf als referentiepunt genomen.

28

Klein, 2003, p36

4. Theorie 4.1. De productie van een rampbestrijdingsplan In dit hoofdstuk zal als eerste kader worden aangegeven het verschil tussen de productie van goederen (product) en diensten. Daarna zal de eerste vraag uit de probleemstelling: “Is het rampbestrijdingsplan een product of een dienst” worden beantwoord. In ieder geval is er sprake van een maker (producent) en een gebruiker consument. Alvorens deze vraag aan de hand van 15 punten nader te analyseren vanuit het perspectief van het rampbestrijdingsplan dient eerst de vraag te worden beantwoord wat in dit kader het product is en wie de consument. De consument wordt vaak ook aangeduid als gebruiker. De verantwoordelijk bestuurder samen met de operationele en niet operationele diensten en organisaties, worden door mij gezien als consument. Producent is degene (individu en/of groep) die het plan daadwerkelijk vormgeeft en invult. Het vaststellen van het plan door de gemeenteraad kan in die lijn gezien worden als de aankoop. Opvallend hierbij is wel dat het kan voorkomen dat het product rampbestrijdingsplan door enkele van de consumenten wordt geproduceerd. Een goede zaak vanuit de betrokkenheid en kennisinbreng. Echter ook een risico vanuit het mogelijk ontbreken van de helikopterblik en te eenzijdige aanpak.

4.1.1. Theorie van Atkinson In de module Human Resource Management 29 kwam ook de theorie van Atkinson aan de orde. Deze beschrijft een systeem van drie ringen: kern, periferie en externen in relatie tot de binding en/of bijdrage aan de dienst. De theorie gaat over het arbeidspotentieel van een bedrijf of organisatie en stelt dat de functionele flexibiliteit moet komen uit de kern. De numerieke flexibiliteit wordt gevormd door de periferie terwijl de externen zorgen voor de economische flexibiliteit van het werkpotentieel. Parallel hieraan kan een redenering worden gevolgd ten aanzien van rampbestrijdingsplannen. Ik deel deze in naar voorbereiding en uitvoering. In de voorbereiding geldt dat het gedachtegoed van het rampbestrijdingsplan wordt gevormd door de kern, een beperkte groep medewerkers die de in’s en out’s van de plannen kennen. Vanuit de periferie worden allerlei onderdelen en deelplannen uitgewerkt en ingebracht. Externen worden ingezet om economische redenen. In de uitvoering kan dezelfde indeling in ringen worden gemaakt. De kern bestaande uit de bekende onderdelen Beleidsteam, REGOT en COPI30. De periferie bestaat dan uit de leidinggevenden in het veld of actiecentrum en de externen uit de hulpverleners. Echter geldt hier dat de personele invulling een heel andere is (of kan zijn) dan de voorbereiding. Ook hier doet de klant - leverancier relatie zich dus terdege gelden.

29

MCDM 5, 2002 - 2004, module 7, Prof. J.G.L. Thijssen 30

Het gaat mij hierbij niet om de naamgeving maar om het niveau van uitvoering. Zie ook Van Duin, 2003, pag 372 en 373 in Brand en Brandweer.

4.1.2. Verschil tussen goederen en diensten Van der Aa beschrijft het verschil tussen goederen en diensten door middel van de volgende tabel31:

GOEDEREN DIENSTEN

1. Tastbare dingen 2. Klanten geen bijdrage in productie 3. Productie en consumptie gescheiden 4. Homogeniteit in producten/processen 5. Indirecte contacten tussen producent en

klant zijn mogelijk 6. Voorraad vorming is mogelijk 7. Transport van product is mogelijk 8. Exporteren kan 9. Creatie toegevoegde waarde 10. Concentratie van productie, functionele

differentiatie is mogelijk 11. Eigendomsoverdracht bij verkoop 12. Een product kan worden gedemonstreerd 13. Ruilen is mogelijk, evenals garanties

geven 14. Voor een product is een tweedehands

markt denkbaar 15. Patenteerbaar

Ontastbare processen/activiteiten Klanten medeproducent Gebonden aan tijd en plaats, productie en consumptie tegelijkertijd Heterogeniteit in processen en resultaten Directe contacten zijn veelal noodzakelijk (personal intensity) Voorraadvorming moeilijk of onmogelijk Geen transport mogelijk van dienst (wel van dienstverlener) Exporteren dienst is moeilijk, het dienstverleningssysteem exporteren kan. Creatie toegevoegde waarde in interactie tussen producent en afnemer Geografische gespreide productie, minder differentiatie tussen functies. Geen eigendomsoverdracht bij verkoop Een dienst bestaat niet voor de aankoop en kan niet of nauwelijks worden getoond Ruilen is onmogelijk, garanties geven is moeilijk Het meerdere malen verkopen is onmogelijk Patenteerbaarheid beperkt: snelle imitaties

31

Aa, 2000, p. 13

4.1.3. Analyse per punt In deze paragraaf wordt per punt geanalyseerd of een rampbestrijdingsplan een goed is of een dienst. 1. Het rampbestrijdingsplan heeft een tastbare vorm, meestal een boek of klapper. Dit is

echter niet de hoofdreden om een rampbestrijdingsplan te willen hebben. Het gaat om de kennis die, vooraf doordacht, is opgenomen in het document. Ook adviesrapporten worden op papier uitgebracht terwijl hun waarde ligt in de toepassing van de inhoud.

2. Klanten zijn als potentieel gebruiker zeer betrokken bij het rampbestrijdingsplan (of zouden dit tenminste moeten zijn). Zij zijn uiteindelijk de gebruikers van het geheel.

3. Productie en consumptie zijn gescheiden indien het gaat om opstellen en gebruik ten tijde van een ramp. Vanuit de optiek "leren van" vallen productie en consumptie deels samen.

4. Per plan moet rekening worden gehouden met plaats, aard en gevolgen32. Het resultaat is duidelijk heterogeen.

5. Directe contacten tussen producent en gebruiker zijn noodzakelijk. 6. Voorraad vorming is een lastig begrip. Het rampbestrijdingsplan wordt geproduceerd

“voor later”. Daarom is er sprake van “op voorraad” hebben. Het rampbestrijdingsplan krijgt om die reden een houdbaarheidsdatum33

7. Fysieke verplaatsing is onmogelijk 8. Exporteren naar het buitenland is onmogelijk door de grote afwijkingen organisatie en

uitgangspunten. In bredere zin is gebruik “door andere consumenten binnen Nederland” wel mogelijk. Doordat dan echter aanpassingen plaatsvinden op basis van omgeving en inbedding is er mijns inziens eerder sprake van een nieuwe dienst.

9. De creatie van de toegevoegde waarde wordt nader verwoord in de volgende hoofdstukken. De meerwaarde ontstaat door de interactie tussen producent en afnemer.

10. Volledige productie op afstand is theoretisch mogelijk. Echter vanwege de verregaande interactie (zie ook punt 5) is dit waarschijnlijk.

11. Een rampbestrijdingsplan is geen “artikel”. Van eigendomsoverdracht is geen sprake. 12. De uiteindelijke werking van het rampbestrijdingsplan: bij een ramp, kan niet worden

gedemonstreerd. Wel kan het worden getoond en beproefd door middel van oefeningen. 13. Gezien de aard van het rampbestrijdingsplan: specifiek naar plaats, aard en gevolgen

maakt het ruilen en het geven van garanties niet mogelijk. 14. Meerdere malen verkopen van het model is mogelijk. Zodra het een concreet plan betreft

is de toepassing eenmalig. 15. Zie 14, het is eenvoudig om kopieën te maken. Deze zijn echter vrijwel nooit direct

toepasbaar in een andere situatie. Per punt heb ik gekeken in welke kolom het rampbestrijdingsplan het beste past. Een indeling in de geest van de theorie dus. Het rampbestrijdingsplan scoort bij de kenmerken 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 en 15 in de kolom dienst en bij de kenmerken 3 en 6 in de kolom product. Daarmee is overduidelijk dat het rampbestrijdingsplan gezien moet worden als een dienst. Gevoelsmatig sluit dit aan bij mijn beleving namelijk dat de betrokkenheid van de klant essentieel is voor het eindproduct. Daarbij stel ik dat deze benadering nog te weinig wordt onderkend. Regelmatig worden rampbestrijdingsplannen gezien als “invuloefening van een bestaand model” zonder dat de (bestuurlijke en andere) uitgangspunten worden gecommuniceerd.

32

Wet rampen en zware ongevallen (1985), artikel 7 lid 1 33

Wet rampen en zware ongevallen (1985), artikel 4

4.1.4. Basiskenmerken van diensten In zijn conclusies omschrijft van der Aa de basiskenmerken voor diensten en gerelateerde vraagstukken34:

Basiskenmerken van diensten Vraagstukken voor het management

Ontastbaarheid Interactie met klant Vergankelijkheid Heterogeniteit Persoonsintensiteit

Beheersen / reduceren van onzekerheid van de klant Beheersen van de leverbetrouwbaarheid Beheersen spontane vernieuwing Kopiëren innovaties door concurrenten Klant is co-producent en heeft invloed op kwaliteit en efficiency Product en proces zijn moeilijk te scheiden Productie op voorraad is niet mogelijk Productie dicht bij de klant nodig Betrouwbaarheid en voorspelbaarheid van de dienstverlening Onzekerheid bij klanten en medewerkers Hoge kosten door gebrek aan standaardisatie, te weinig leer en schaalvoordelen Grote gevoeligheid van kwaliteit voor rol personeel Beperkte groei productiviteit Autonomie eerste lijn, innovatie, integratie

In alle 5 elementen komen de interactie tussen klant en producent naar voren. Ik merk hierbij op dat klant (opdrachtgever) en gebruiker niet dezelfde hoeven te zijn.

4.1.5. Conclusies In dit hoofdstuk is een tweetal theorieën aan de orde geweest. Op basis daarvan kom ik tot de conclusie dat een rampbestrijdingsplan: - de basiskenmerken van een dienst heeft en dus niet van een product; - in samenspraak met de klant moet worden geproduceerd op een wijze die past

binnen het totaal van de rampenbestrijding.

34

Aa, 2000, p 28

4.2. Inhoudelijke aspecten Nadat in de voorgaande paragraaf de wijze van productie is bepaald komt nu de inhoud aan de orde. Met het oog op de inhoud worden achtereenvolgens de theorie van Quarantelli en die van Klein beschreven.

4.2.1. Quarantelli: theorieën over preparatie op rampen: Quarantelli beschrijft hoe een goede preparatie op rampen in een gemeenschap er uit zou moeten zien35:

1. Onderken dat rampen kwalitatief anders zijn dan kleine incidenten 2. Liever algemeen dan per situatie 3. Liever geïntegreerd dan gefragmenteerd 4. Baseer u op een het coördineren van de beschikbare capaciteit en niet op een

commando-structuur 5. Richt u op de algemene principes en niet op de specifieke details 6. Onderken dat er veel meer is dan het produceren van documenten 7. Bereid passende acties voor door te anticiperen op problemen en mogelijke

oplossingen. Ontwikkel passende (re)acties door te anticiperen op problemen en de mogelijke oplossingen.

8. Baseer u op wat waarschijnlijk zal gebeuren 9. Ga uit van gevalideerde informatie en niet van mythen en aannamen en interpretaties 10. Gebruik de beste wetenschappelijke kennis beschikbaar

4.2.2. Klein: herkenningsgeoriënteerd beslismodel In zijn boek ”Intuïtie in het werk” omschrijft Klein intuïtie als: de manier waarop we onze ervaringen vertalen in handelen36. Het belangrijkste model dat in het boek voorkomt is het herkenningsgeoriënteerd beslissingsmodel37: De situatie geeft aanwijzingen ter herkenning van patronen die leiden tot draaiboeken die van invloed zijn op de situatie. Om de stap van patronen naar draaiboeken te maken is het goed te beschikken over een variëteit aan mogelijkheden. Dit kan worden bereikt middels mentale simulatie. Het doordenken van mogelijkheden en belemmeringen. Door ervaring op te bouwen kunnen we sneller patronen herkennen. Ook is het daardoor mogelijk eerder afwijkingen te signaleren. Deze ervaring kan in de praktijk worden opgebouwd maar ook door het verbreden van het denkkader en door oefening.

35

Quarantelli, 1988, p 48 - 62 36

pag 17 37

pag 37

5. Van theorie naar praktijk Op basis van de theorie van v. Aa, Quarantelli, Klein en de literatuur kom ik tot de conclusie dat in een rampbestrijdingsplan de volgende elementen moeten worden beschreven: - het doel van het plan (geformuleerd door de klant) - wie de gebruikers zijn van het plan - welke processen van toepassing zijn - hoe de omschreven processen bijdragen aan de realisatie van het gestelde doel - weergave van de bijbehorende bestuurlijke dilemma's en afgestemde prioriteiten Doel van deze beschrijving is het verbreden van het denkkader ten behoeve van de mentale simulatie (Klein). Dit is van groot belang voor de rampenbestrijding omdat er sprake is van een groot aantal interactieve processen en variaties in input. In lijn met Quarantelli gaat het daarbij niet om de exacte feiten maar om het totaalbeeld met trends en daarmee de mogelijkheid tot anticipatie. In de literatuur heb ik geen verdere uitwerking van dit thema met het oog op de inhoud van het rampbestrijdingsplan kunnen vinden. De bovengenoemde elementen hebben een grote invloed op de inhoud en de vorm van de rampbestrijdingsplannen. In het volgende hoofdstuk wil ik een aanzet geven voor een verdere invulling van deze onderdelen.

5.1. Structurering Naar de letter van de wet is een rampbestrijdingsplan: “het geheel van maatregelen vastgesteld voor elke ramp of zwaar ongeval waarvan de plaats, de aard en de gevolgen voorzienbaar zijn”38. Bij rampenbestrijding gaat het om een groot aantal interactieve processen en variaties in input. Ieder rampbestrijdingsplan is maatwerk. In lijn met Quarantelli gaat het in deze beschouwing niet om details maar om het totaalbeeld. Anticipatie kan worden bereikt door het verbreden van het denkkader ten behoeve van de mentale simulatie (Klein) Dat wil zeggen informatie is bedoeld voor de deskundige gebruiker gericht op de gevoelsmatige herkenning en beoordeling. De deskundige gebruiker kan met deze kennis zijn mentale denkmodellen verbreden en vervolgens eventuele afwijkingen herkennen en er op inspelen. Heldere uitgangspunten (bijvoorbeeld in de vorm van scenariobeschrijvingen) zijn dan essentieel. Belangrijk is het om daarbij het referentiepunt: “kijken vanuit het plan” vast te houden. Op basis van de theorie en de literatuur is gekeken welke factoren “kritisch“ en “van grote invloed” zijn: - passende acties (Quarantelli) - tijd/tempo factoren (BZK) - intra disciplinaire samenwerking (BZK) - groot afbreuk risico waaronder informatiemanagement (Klein) - herkennen van afwijkingen en trends (Klein)

38

Wet rampen en zware ongevallen (1985), artikel 7 lid 1

De verdere opbouw vindt plaats aan de hand van de elementen uit de inleiding van dit hoofdstuk. 5.1.1. Het doel van het plan (geformuleerd door de klant) De Handreiking Rampbestrijdingsplannen Veiligheidsrapportplichtige Bedrijven39 beschrijft het doel als volgt: de wijze waarop de bestrijdingsorganisaties in de acute fase kunnen ingrijpen ter vermindering van het aantal en de ernst van de slachtoffers en de schade in de omgeving. Deze omschrijving is goed toepasbaar, valt binnen de wettelijke kaders40 en is reeds breed bekend, daar de handleiding door BZK is uitgegeven.

5.1.2. De gebruikers van het plan Welke functionarissen moeten het plan gebruiken: de operationele diensten (Politie, GHOR en Brandweer), de andere (semi)overheidsdiensten ( gemeentelijke processen, waterschappen en/of particuliere organisaties (ziekenhuizen, vliegvelden e.d.) Inhoud en vormgeving moeten op de gekozen doelgroep zijn aangepast. Het toevoegen van een extra deelnemer vergroot enerzijds de mogelijkheid tot onderlinge coördinatie (mits deze niet alleen in voorbereiding maar ook in uitvoering wordt vormgegeven) maar leidt anderzijds tot complexere voorbereiding en structurering. Dit geldt zowel tijdens de planfase als bij het daadwerkelijk uitvoeren van het plan.

5.1.3. Het niveau van de gebruikers Het niveau41 waarop de betrokken functionaris acteert, (bijvoorbeeld op straat dwz Officier van Dienst, Alarmcentrale CTPI/COPI/CORT42, RegOT, Beleidsstaf) moet in het plan zijn vastgelegd.

39

BZK, 2002, p 28 40

Wet Rampen en Zware Ongevallen, artikel 1 41

Hierbij wordt gekozen voor de naamgeving die in de regio Rotterdam Rijnmond (RHRR) gebruikelijk is, elders zijn dezelfde of vergelijkbare aanduidingen in gebruik. 42

Het gaat mij hierbij niet om de naamgeving maar om het niveau van uitvoering. Zie ook Van Duin, 2003, pag 372 en 373 in Brand en Brandweer

5.1.4. Vorm Ook moeten keuzen worden gemaakt over de vorm van het plan. Is het rampbestrijdingsplan het laatste plan in een reeks (opschaling in plannen) of wordt gekozen voor een separaat plan, los van de dagelijkse activiteiten. Quarantelli43 kiest, middels zijn eerste stelling, voor een los plan. Ik zie in de praktijk van de Rotterdamse Haven, een concentratie van risicovolle (petro)chemische bedrijven, dat bij incidentenbestrijding vaak pro-actief zwaarder wordt ingezet dan de daadwerkelijke informatie van dat moment rechtvaardigt. Ger de Jong, politievoorlichter van de politie Rotterdam Rijnmond heeft in 2003 uitgesproken: “In Rotterdam Rijnmond als geheel haalt 90% van de incidenten het niveau van de melding niet”44. Zo ver wil ik voor het havengebied echter niet gaan maar wel constateer ik regelmatig dat de eerste melding en de daadwerkelijk aangetroffen situatie sterk verschillen. Ik ben van mening dat vanwege de span of “information control" van de leidinggevende(n) en de toenemende electronisering van informatie plannen gekoppeld moeten worden. Tenminste afstemming maar mogelijk zelfs integratie is dan noodzakelijk. In tegenstelling tot Quarantelli kies ik daarom voor een functionele stapeling en koppeling van plannen en informatie.

In de Regio Rotterdam Rijnmond wordt in een samenwerking tussen het Havenbedrijf Rotterdam (HbR), de andere operationele diensten en de TU Delft geëxperimenteerd met elektronische informatieverwerking door CoPI teams. Van de experimenten van begin 2004 zijn nog geen rapporten verschenen. Uit mijn eigen ervaring als deelnemer heb ik in ieder geval een aantal conclusies getrokken die ook in het kader van deze scriptie relevant zijn: - informatie uitwisseling is niet vormvrij. - in het kader van de verslaglegging is het goed om “breder” te rapporteren: welke

bestrijdingsopties zijn overwogen, welke is gekozen en waarom. - informatie uit het veld condenseert in de informatie die wordt verspreid. Er is daarbij

sprake van verschillende referentiepunten en tijdstippen van waarneming. Dit maakt een eenduidige beeldvorming moeilijk. Logging45 van de informatie is daarom belangrijk. Parameters, zoals bijvoorbeeld het aantal gewonden, worden actueel gehouden. Anders is achteraf niet meer te zien hoe dit zich heeft ontwikkeld

5.2. Welke processen zijn van toepassing? Uitgaande van de geformuleerde doelstelling (5.1.1.) is het essentieel dat er een goed beeld ontstaat van de bron en het effect. Dit beeld moet blijken uit helder vastgelegde elementen op basis van de criteria “plaats, aard en gevolgen”46. Het element plaats is in veel plannen, bijvoorbeeld die voor chemische installaties, helder omschreven. Er worden ook plannen gemaakt voor traject-gerelateerde rampen (bijvoorbeeld transportroutes via spoor en water). Hierbij kan één bron worden beschreven in verschillende omgevingen. Bij een mobiele bron, bijvoorbeeld een lekkage op water, heeft dit grote gevolgen voor de elementen plaats, aard en gevolgen. Dit maakt de plannen aanzienlijk complexer.

43

Quarantelli, 1988, p 48 - 62 44

Ter gelegenheid van de CoPI trainingen van de RHRR in 2003 (diverse data) 45

logging = informatie vastleggen voorzien van een tijdsaanduiding 46

Wet rampen en zware ongevallen (1985), artikel 7 lid 1

De Handreiking Rampbestrijdingsplannen Veiligheidsrapportplichtige Bedrijven47 beschrijft een vijftal onderdelen waarop de bestrijdingsorganisaties in de acute fase kunnen ingrijpen ter vermindering van het aantal en de ernst van de slachtoffers en de schade in de omgeving: - bronbestrijding - effectbestrijding - dosisreductie - blootgesteldenreductie - slachtofferreductie In paragraaf 5.1. zijn de factoren beschreven die “kritisch“ en “van grote invloed” zijn:

a. passende acties (Quarantelli) b. tijd/tempo factoren (BZK) c. intra disciplinaire samenwerking (BZK) d. groot afbreuk risico (Klein) e. herkennen van afwijkingen en trends (Klein)

Deze worden hieronder verder uitgewerkt. ad a. Welke acties kunnen worden ondernomen? Dit is vooral van belang bij dynamische rampen waarbij maatregelen aan de bron het effectgebied kunnen reduceren. Het vooraf formuleren van opties ter beperking van de externe effecten is waardevol om de bestrijders inzicht te geven in het effect van diverse maatregelen. Bij navraag blijkt dat veel bronbeperkende maatregelen worden ingezet waarvan de onderbouwing plaatsvindt op basis van gevoel. Er blijkt weinig wetenschappelijke onderbouwing te vinden voor deze maatregelen48. Voor schuilen, als middel van dosisreductie, is wel onderbouwing beschikbaar49. ad b. Tijd blijkt van grote invloed op een aantal deelprocessen en aannamen in de scenario-beschrijving: - scenariodynamiek, welk ramptype is van toepassing50? - voor welke periode is het plan geschreven? De alarmering, de initiële opschaling, het

eerste uur, de eerste dag etc51? - brondynamiek, hoe ontwikkelt de bron zich in de tijd? - wat zijn de effecten in de tijd52? - hoe snel wordt het scenario herkend? - operationele prestaties van eenheden en coördinatie daarvan? - tijd van de dag? - tijd van het jaar? Andere variabelen zijn: - het weer - de grootte van de bron

47

BZK, 2002, p 28 48

Voorbeelden hiervan zijn: het neerslaan van gifwolken door middel van waterschermen en het afdekken van toxische plassen met schuim. 49

Schuilen. 50

Nibra: 3 ramptypen 51

In de Handreiking Rampbestrijdingsplan Veiligheidsrapportplichtige Bedrijven51

wordt het volgende onderscheid gemaakt: eerste dertig minuten, periode tussen 30 minuten en 2 uur en de periode na twee uur. 52

Zo zijn de Interventiewaarden gevaarlijke stoffen gebaseerd op een blootstellingsduur van 1 uur.

Ad c. In het rampbestrijdingsplan worden de plannen van verschillende diensten gekoppeld (zie 5.1.4.). Door de verschillende referentiepunten van de betrokken diensten en hun deelname aan verschillende de processen van de rampenbestrijding53 blijkt het lastig om multidisciplinair hetzelfde beeld van de situatie en de risico’s te krijgen en daarmee op hetzelfde bestrijdingsniveau te blijven. Dit geldt zowel monodisciplinair, tussen de mensen ter plaatse en de mensen op afstand, als multidisciplinair door de verschillen in achtergrond en beleving van de situatie. Ad d. In hoeverre wordt rekening gehouden met domino-effecten. Vooral als deze ongelijk van karakter zijn. Een voorbeeld: door een BLEVE54 ontstaat een schadegebied. Hierbij wordt een tank met toxisch product beschadigd die op zich weer een toxische wolk vormt. Ook het al eerder genoemde element informatiemanagement blijkt een cruciale factor in de goede procesvoering. Klein beschrijft in zijn boek een pre-mortem analyse55. Met deze methode kunnen afbreukrisico's worden opgespoord. Bij de Pre-Mortem methode wordt een sprong in de tijd gemaakt. De aanname is dat het plan mislukt is. Daarna wordt een analyse van de mogelijke oorzaken gedaan. De resultaten hiervan kunnen worden gebruikt om het huidige plan te verbeteren. Ad e. Om afwijkingen te kunnen herkennen is allereerst van belang dat het gebruikte scenario met de bijbehorende aannamen helder is vastgelegd (referentiepunt). Daarnaast is nodig dat de besluitnemers kennis hebben van de invloed van de diverse parameters56

53

En ook nog in een verschillende rol. 54

BLEVE = Boiling Liquid Expanding Vapour Explosion, een ontploffing van een tot vloeistof verdicht gas dat snel expandeert en een enorme vuurbal veroorzaakt. 55

Klein, H6, p112 56

de inhoudelijke elementen staan in de onderdelen a. en b.

5.3. Hoe de omschreven processen bijdragen aan de realisatie van het gestelde doel Quarantelli beschrijft in zijn vierde stelling57: “Richt u op het coördineren van de beschikbare capaciteit…….”. In een aantal door mij bestudeerde rampbestrijdingsplannen wordt veel aandacht besteed aan het scenario en de effecten en maar weinig aan het coördineren van de beschikbare capaciteit. Vooral het inschatten van de effectieve operationele capaciteit (zie tijd-tempo factoren) en het inschatten van de veerkracht blijken moeilijk.

Door de scenario- en effect-ontwikkeling te leggen naast de eigen acties van de bevolking (veerkracht) en die van de operationele prestaties kunnen verwachte resultaten worden beschreven. Anderzijds kunnen tekorten worden gesignaleerd die door gerichte preparatie kunnen worden verminderd. Dit element is veel breder dan techniek. Ook (massa)psychologische elementen spelen hierbij een rol.

5.4. Weergave van de bijbehorende bestuurlijke dilemma's en afgestemde prioriteiten De discussie in het bestuur zou reeds moeten beginnen bij de planvorming. Van Duin vraagt zich af: “Wordt in gemeenteraden gediscussieerd over wat acceptabel is en welke calamiteiten feitelijk de slagkracht van onze hulpdiensten te boven gaan”58 Bij de keuze van maatregelen is de discussie nog redelijk technisch. Welke maatregel heeft het meeste effect, eventueel in combinatie met de vraag naar het minste risico. Welke mandaten moeten worden afgegeven om snel en slagvaardig te kunnen optreden59?Bijvoorbeeld op het punt van het besluit sirenes te activeren bij een acute ontsnapping van giftig gas. Zonder al te veel moeite kunnen bij de meeste scenario's diverse beleidsopties worden geformuleerd. Deze zullen in de meeste gevallen betrekking hebben op de veiligheid van de burgers. Soms moeten hierin harde keuzen worden gemaakt. Van dilemma's is sprake als er keuzen moeten worden gemaakt die “altijd pijn doen”.

57

Quarantelli, 1988, p 48 - 62 58

Duin, 2001, p 11 59

BZK, Leidraad Operationele Prestaties, pag 35

In speelfilms is een bekend thema: een persoon die zich opoffert om een ander individu of groep te redden. Maar ook voor bestuurders zijn er soms zulke dilemma's aan de orde. De BBC zond ooit een docudrama uit waarin bestuurders voorgeschoteld kregen dat een trein/metro in een tunnel, na een ontploffing, in brand stond en dat de tunnelwand lekte. De locatie was zeer moeilijk te bereiken en er waren vele slachtoffers. Daarbij was het dilemma om of de tunnel af te sluiten en de mensen daarmee op te geven of overstroming en vulling van het tunnelnetwerk te accepteren. Complicerende factoren waren uiteraard de onduidelijkheid van de situatie (zijn er overlevenden?) en het feit dat hulpverleners reeds een inzet ondernamen . Na 11 september is ook het dilemma geschetst of een gekaapt vliegtuig, waarin zich een groot aantal mensen bevinden, mag worden neergeschoten indien er aanwijzingen zijn dat de kapers het vliegtuig moedwillig zullen laten neerstorten op een grote mensenmassa. Beide dilemma's kenmerken zich door grote onzekerheden en een grote tijdsdruk. Nadat alle invloeden en risico’s in beeld zijn gebracht kunnen prioriteiten worden gesteld, met het oog op het zo goed mogelijk behalen van de doelstelling.

5.5. Conclusies In dit hoofdstuk is de vertaalslag van theorie naar praktijk gemaakt. De volgende conclusies zijn daarvan het resultaat: - De productie van het rampbestrijdingsplan is maatwerk en moet in samenspraak met

klant plaatsvinden. - Een rampbestrijdingsplan moet gebaseerd zijn op een helder beschreven scenario. - Een rampbestrijdingsplan moet informatie bevatten over:

- Beoogde gebruikers - Welk(e) niveau(s) - Voor welke periode - passende acties - tijd/tempo factoren - intra disciplinair - grote afbreukrisico's

- Op basis van het plan moeten invloedrijke afwijkingen kunnen worden herkend en de gevolgen ingeschat. Daardoor kunnen processen en handelwijzen worden aangepast.

.

6. Een praktijkschets In de hoofdstukken hiervoor is duidelijk geworden hoe de productie van een rampbestrijdingsplan moet plaatsvinden. Tevens is aangegeven welke belangrijke elementen in het plan moeten voorkomen: referentiepunt; een beschrijving van het scenario en de variabelen met grote invloed. Op basis hiervan wordt in dit hoofdstuk het theoretische beeld gekoppeld aan de praktische voorbeelden van rampbestrijdingsplannen. Verwacht géén (waarde)oordeel, dat is niet aan mij maar aan de opdrachtgever en de potentiële gebruiker. Daarnaast is een waarde-oordeel voor mij van ondergeschikt belang. Door een andere kijk aan te bieden hoop ik een bijdrage te leveren aan de optimale realisatie van de bestrijding van een ramp. Het gaat om beschouwen, niet om beoordelen. Er zal kwalitatief gekeken worden naar de punten productie, referentiepunt en inhoud. Met als trefwoorden: signaleren en illustreren.

6.1. Rampbestrijdingsplannen Rotterdam Rijnmond. Op dit moment loopt er een vernieuwingstraject van de rampbestrijdingsplannen in Rotterdam Rijnmond. Ik heb daarbij een aantal vernieuwde plannen kunnen inzien en beschik over de bijbehorende "Leeswijzer Rampbestrijdingsplannen" en de "Toelichting op de rampbestrijdingsplannen".

6.1.1. Productie Gezien het grote aantal plannen dat gemaakt moet worden60 ontkomt men niet aan massaproductie. Dit leidt tot een standaard aanpak en opmaak. De standaard aanpak maakt dat het plan weinig interactief is met de omgeving (bijvoorbeeld het betreffende bedrijf) en dat er meer sprake is van een opgelegd format dat moet worden ingevuld. Hierdoor wordt eenvormigheid gecreëerd. Zeer verschillende scenario's leiden tot vrijwel hetzelfde plan. Er is duidelijk sprake van de productie in de vorm van "goederen".

6.1.2. Referentiepunt Op basis van de het rampbestrijdingsplan is dit plan bedoeld voor het operationeel- en tactisch niveau (lees CoPI en RegOT). 6.1.3. Inhoud Er is bewust gekozen voor een zeer beperkt aantal "maximaal scenario's". Hierdoor blijft het plan overzichtelijk en hanteerbaar. Consequentie is wel dat er in de praktijk waarschijnlijk direct van het plan moet worden afgeweken omdat de situatie niet overeenkomt met de aanname. Er is in het plan weinig informatie te vinden op basis waarmee trends en afwijkingen kunnen worden gesignaleerd en geduid. Ook het ontbreken van gegevens over de brondynamiek (vooral bij toxische scenario's) baart mij zorgen. Standaard wordt een blootstelling van 1 uur aangehouden terwijl hiervoor géén verdere onderbouwing wordt gegeven. Deze keuze zorgt ervoor dat de invulling van de plannen veel weg heeft van het invullen van een model. “Passende acties” en “tijd/tempo”-factoren worden niet beschreven. Er worden scenario's beschreven die zeer snel tot maximale ontwikkeling komen. Bijvoorbeeld in het geval dat binnen 10 minuten de Alarmeringsgrenswaarde in woonbebouwing wordt bereikt. Indien dergelijke informatie beschikbaar komt uit de

60

Alleen al bijna 60 plannen voor Veiligheidsplichtige inrichtingen

voorbereidingen voor het rampbestrijdingsplan moet deze informatie ook worden doorgegeven naar het begin van de keten (betrokken bedrijf, Alarmcentrale, Bevelvoerder Brandweer of Officier van Dienst Brandweer). Anders is deze informatie alleen beschikbaar in het rampbestrijdingsplan maar kan dat pas door het CoPI of RegOT (opkomsttijd van 30 minuten) worden gebruikt en dan is men dus altijd te laat. Daarnaast zal de uitvoering van de maatregelen zeer snel moeten kunnen plaatsvinden. De beschrijving van de afbreukrisico's en de bestuurlijke dilemma's ontbreekt. Kijkend naar het plan is dit goed toepasbaar voor het tactische niveau. Het plan is maar matig geschikt voor het operationele niveau en dat is wel een van de doelen. Andere punten van zorg zijn: - het niet beschikbaar zijn van de plannen in CoPI of bij de Officier van Dienst Brandweer.

Hieraan wordt overigens wel gewerkt maar de discussie over de praktische toepasbaarheid van de informatie en de omvang (meer dan 30 pagina's per stuk) zal eerst moeten resulteren in concrete keuzen.

- het ontbreken van inzicht in de effectiviteit van de voorgestelde bron- en effectbestrijdende maatregelen61.

6.2. Plannen Provincie Utrecht Binnen de provincie Utrecht is door een multidisciplinair voorbereidingteam het “Algemeen Model Rampenbestrijdingsplan Utrechts Land” opgesteld. Voorzien van locale gegevens wordt dit dan een Rampbestrijdingsplan Amsterdam Rijnkanaal per gemeente62. 6.2.1. Productie Evenals in de regio Rotterdam Rijnmond is er sprake van een model plan wat voor alle gemeenten aan het Amsterdam Rijnkanaal van toepassing is. Ook hier loert het gevaar dat het plan alleen wordt voorzien van de benodigde locale gegevens maar dat van het gehele proces om te komen tot het plan niet of nauwelijks wordt geleerd. 6.2.2. Referentiepunt In het plan is niet expliciet terug te vinden voor wie het bestemd is. In de bijgevoegde leeswijzer wordt geadviseerd bij de beslisbomen te beginnen. Opvallend is daarbij dat het eerste schema een bestuurlijke beslisboom is. Uit een ander deel van het document blijkt dat de scenario's alleen in hoofdlijnen zijn uitgewerkt tot concrete processen en dat de bestrijding bij de betrokken diensten moet worden voorbereid middels een aanvalsplan. Impliciet gaan de makers er dus van uit dat het plan bestemd is voor bestuurders en dat die volgens deze beslisboom zullen werken. Maar in het schema worden beslissingen gesuggereerd die in de praktijk niet aan de orde zijn. Het opstarten van het geheel is een zaak van de operationele leidinggevenden.

61

Bij navraag bij de opstellers bleek dat er van vele gebruikelijke manieren van optreden nauwelijks bekend is welke effecten kunnen worden bereikt. Te denken valt hierbij aan het afdekken van een toxische plas met schuim en het neerslaan van dampen met waterschermen. 62

In dit geval is de invulling van de gemeente Loenen gebruikt.

6.2.3. Inhoud Opvallend aan het plan is de keuze om 4 verschillende scenario's te beschrijven63. Op zich geven de uitwerkingen een goed overzicht van de uit te voeren processen. Door de algemene opzet komen de elementen tijd en omstandigheden niet aan de orde. Evenals bij de plannen van Rotterdam Rijnmond voorzie ik dat het plan kan vastlopen op de punten brondynamiek en reducerende maatregelen.

6.3. Regio Gelderland Zuid, Basisrampbestrijdingplan LPG-incidenten

6.3.1. Productie Door de eenvoud van het scenario is er sprake van een echt basisrampbestrijdingsplan, een modelplan dat aan de hand van locale gegevens verder kan worden ingevuld. Ook zonder deze locale kleuring is het mogelijk om het plan te gebruiken omdat het ook een aantal gemiddelde (“default”) waarden aangeeft.

6.3.2. Referentiepunt Ook bij dit plan is het referentiepunt niet duidelijk. Na bestudering blijken er elementen aanwezig ten behoeve van het operationele, het tactische en het bestuurlijke niveau. Voor de operationele bruikbaarheid geldt echter hetzelfde bezwaar als bij de plannen van Rotterdam Rijnmond: het plan is omvangrijk.

6.3.3. Inhoud Het scenario is eenvoudig. Opvallend is dat naast de beschrijving van de effecten van BLEVE en gaswolkexplosie er ook aandacht wordt besteed aan de dreigingsfase en de mogelijke maatregelen die ten aanzien van bron en omgeving kunnen worden genomen. Dit element had naar mijn mening verder kunnen worden uitgewerkt met het oog op de operationele prestaties en de invloed op de besluitvorming, zowel op operationeel als op bestuurlijk niveau, door het omschrijven van de mogelijke acties op basis van de tijd/tempo factoren.

6.4. Intergemeentelijk rampbestrijdingsplan overstroming en dijkdoorbraak, Dijkkring Maas en Waal. Dit plan is gekozen omdat het geschreven is voor een ander ramptype: de predictieve ramp64

6.4.1. Productie Er is sprake van één plan voor een geheel gebied.

6.4.2. Referentiepunt Het plan alleen gericht op het bestuurlijke niveau.

6.4.3. Inhoud Doel van het plan is om door een duidelijke fasering de gezamenlijke beeldvorming rond de dreiging te realiseren. Bij dit ramptype is sprake van voorbereidingstijd. Door meting van de waterstanden in Zuid-Limburg kunnen tot ongeveer 2 dagen vooruit worden gegeven. Per fase staan maatregelen beschreven die vooral betrekking hebben op (bestuurlijke) coördinatie en het starten van processen om te komende tot voorbereide maatregelen. Inhoudelijke maatregelen (“passende acties”) en tijd/tempo factoren ontbreken.

63

Dispersie van een toxische wolk, emissie van een brandbare vloeistof, aquatoxische verontreiniging oppervlaktewater en aanvaring passagiersschip 64

Zicht op rampenbestrijding, Nibra 2003, pag 10

6.5. Conclusies Op basis van een korte scan van vier (groepen) plannen trek ik de volgende conclusies: - de plannen zijn onderling zeer verschillend (vorm, opzet, inhoud); - de doelstelling, doelgroep en referentiepunt van het plan wordt niet of onvolledig

beschreven; - het maken van modelplannen geeft enerzijds standaardisatie, anderzijds geeft dit de

mogelijkheid om het proces van opstellen te beperken tot een invuloefening (dus goederen in plaats van diensten);

- de koppeling tussen doelgroep en wijze van gebruik kan verbeterd; - er is opvallend weinig aandacht voor tijd/tempo factoren, scenario-dynamiek en

reducerende maatregelen, de “passende acties”; - mogelijke dilemma's voor het bestuur ontbreken vrijwel geheel; - de plannen zijn tactisch en operationeel maar beperkt bruikbaar omdat bij afwijkingen

geen mogelijkheid tot bijsturing is voorzien.

7. Conclusies en aanbevelingen

7.1. Conclusies � Het begrip rampbestrijdingsplan is niet eenduidig en er zijn vele uitvoeringsvormen. � Toepassen van de theorie van de productie van goederen en diensten leidt tot de

conclusie dat een Rampbestrijdingsplan geproduceerd moeten worden als dienst. De betrokkenheid van de klant is van groot belang voor de kwaliteit van het eindproduct.

� Van het bestuurlijke en preparatieve proces ter voorbereiding van het

rampbestrijdingsplan kan veel worden geleerd. Vooral als dit plan zo wordt opgesteld dat dit de besluitvorming kan ondersteunen.

� Een rampbestrijdingsplan moet informatie bevatten over:

o Beoogde gebruikers; o Op welk(e) niveau(s) de gebruikers acteren; o Het scenario dat als uitgangspunt is gekozen; o De invloed van afwijkingen in de uitgangpunten; o Voor welke periode het plan geldt; o Tijd/tempo factoren van de bron en de bestrijding en het effect op de

processen van de rampenbestrijding; o Passende acties in het kader van de bestrijding en het effect op de processen

van de rampenbestrijding; o Intra disciplinaire afstemming; o grote afbreukrisico's.

- Op basis van het plan kunnen dan invloedrijke afwijkingen worden herkend en de

gevolgen ingeschat. Daardoor kunnen processen en handelwijzen worden aangepast. - De verschuiving van referentiepunt geeft een andere kijk die, blijkens de praktijkschets,

het mogelijk maakt te leren van het rampbestrijdingsplan. Uiteraard volgt hier ook de beantwoording van de probleemstelling. Wat kunnen we leren van (het maken van) een rampbestrijdingsplan? - dat de klant kan leren van het proces van gezamenlijke productie en de inhoud van

het plan; - dat verbreding van de mentale denkmodellen mogelijk wordt door het inbrengen

van kennis. Zo kunnen deskundige gebruikers eventuele afwijkingen herkennen en er op inspelen. Dit vergroot de bruikbaarheid van het rampbestrijdingsplan;

- dat heldere uitgangspunten (bijvoorbeeld in de vorm van scenariobeschrijvingen en de effectiviteit van maatregelen) essentieel zijn.

7.2. Aanbeveling Ik beveel u aan om aan de hand van deze scriptie te kijken naar het proces van het opstellen van rampbestrijdingsplannen. Neem als referentiepunt de inhoud en kijk naar de processen. U kunt de processen verbeteren en waar nodig bijsturen. Aldus levert u een positieve bijdrage aan de (voorbereiding van de) bestrijding van de ramp.

Literatuur In deze lijst is alleen die literatuur opgenomen waaruit daadwerkelijk wordt geciteerd of verwezen in de scriptie. Aa, W. van der & Elfring, T. Management van dienstverlenende bedrijven (3

e druk, 2000)

CBS/RIVM Milieu in cijfers (2003) Duin, M.J. van, Bezuyen, M. J., Evacuaties bij Hoog Water: zelfredzaamheid en Rosenthal, U overheidszorg, COT (december 1995) Dijkkring Maas en Waal Intergemeentelijk rampbestrijdingsplan overstroming en

dijkdoorbraak, Dijkring Maas en Waal Duin, M. van Rampenbestrijding: Burgemeesters let op uw zaak, artikel in Lokaal Bestuur (november 2001) Duin, M. van Naar een echte Unité de doctrine!?, artikel in Brand en Brandweer, nr 6, juni 2003, blz 372 en 373 Flin, R Sitting in the hot seat (1997) Gemeente Rotterdam Rampen en Veiligheidsplan Rotterdam (2001) ICOOV en IPO (Definitief concept) Toetsingskader voor het rampbestrijdingsplan

(27 november 2003) Klein, G Intuïtie in het werk (2003) Ministerie BZK Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding (2003) Ministerie BZK Leidraad Kernongevallenbestrijding (1993) Ministerie BZK Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op Luchtvaartterreinen (1997) Ministerie BZK Nationaal Handboek Crisisbesluitvorming Ministerie BZK Rapport melding en opschaling informatie en communicatie bij

acute rampen (2001) Ministerie BZK Wet rampen zware ongevallen (2001) Ministerie BZK, Inspectie OOV Werkplan 2004 Ministerie EZ Mijnbouwbesluit Ministerie VROM/BZK Interventiewaarden Gevaarlijke Stoffen, nr 8 (2000) Nibra Zicht op Rampenbestrijding (2003) NVBR Model Regionaal Beheersplan Rampenbestrijding

(conceptversie juli 2003) Onbekend De Bijbel Provincie Utrecht Algemeen Model Rampenbestrijdingsplan (2002)

Literatuur (vervolg) Provincie Utrecht Model Rampenbestrijdingsplan Amsterdam-Rijnkanaal en versie Loenen (2002) Regio Gelderland Zuid Basisrampbestrijdingplan LPG-incidenten RHRR Leeswijzer voor Rampbestrijdings-plannen, februari 2004, versie

1.0 RHRR Toelichting bij de rampbestrijdingsplannen, versie 1, februari 2004 Quarantelli, E.L. Assessing Disaster Preparedness Planning: a Set of Criteria and

their Applicability to Developing Countries (1988) Websites www.handboekrampenbestrijding.nl www.overheid.nl www.rampenbestrijding.nl www.rbplan.nl www.slagenvoorveiligheid.nl Alle websites zijn geraadpleegd in de periode februari tot mei 2004

Afkortingenlijst BZK Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties CBS Centraal Bureau voor de Statistiek CoPI Commandoteam Plaats Incident CORT Commando Rampterrein CTPI Coördinatie Team Plaats Incident GHOR Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen GRIP Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdingsprocedure Inspectie OOV Inspectie Openbare Orde en Veiligheid (BZK) LOC Loss of Containment = het falen van een omhulsel (tank, procesvat e.d.) waardoor

(gevaarlijke) stoffen kunnen vrijkomen. LOD Line of Defence = maatregel waardoor escalatie van een incident wordt voorkomen LPG Liquified Propane Gas = tot vloeistof verdicht propaan/butaan gas MCDM Master of Crisis and Disaster Management NIBRA Nederlands Instituut voor de Brandweer en de Rampenbestrijding, Arnhem RIVM Rijksinstituut voor de Milieuhygiëne RHRR Regionale Hulpverleningsdienst Rotterdam-Rijnmond RegOT Regionaal Operationeel Team = het tactisch niveau van de rampenbestrijding VR Veiligheidsrapportage