KNFdagen2012 · “knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page ii — #2 ... 2.1 Het EEG integreert...

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page v — #1i

i

i

i

i

i

KNF dagen 2012

KNF Integreert!

8 en 9 maart 2012

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page ii — #2i

i

i

i

i

i

ii

Niets uit deze syllabus mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden

door middel van druk, fotokopie, microVlm of op welke andere wijze dan ook zonder

voorafgaande schriftelijke toestemming van de Nederlandse vereniging voor Klinische

Neurofysiologie. (NvKNF). De teksten zijn met grote zorgvuldigheid vastgesteld.

De NvKNF kan echter niet aansprakelijk gesteld worden voor eventuele fouten,

vergissingen of andere onvolkomenheden.

©2012 Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie

Typesetting: LATEXmacro package. font: libertine-biolinum

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page iii — #3i

i

i

i

i

i

iii

DONDERDAG 8 MAART 2012

09.30 uur Cursus

EMG Cursus

Dr J. Meulstee en Dr. H. Franssen

Digitale EEG in de praktijk

Prof.dr.ir. M.J.A.M. van Putten, Dr. C. Ferrier en Dr. A. Schaafsma

Extra- en transcranieel duplexonderzoek

Prof.dr. W.H. Mess en Mw. Dr. S.C. Tromp

11.00 uur Pauze

11.30 uur Vervolg cursusEMG Cursus

Dr J. Meulstee en Dr. H. Franssen

Digitale EEG in de praktijk

Prof.dr.ir. M.J.A.M. van Putten, Dr. C. Ferrier en Dr. A. Schaafsma

Extra- en transcranieel duplexonderzoek

Prof.dr. W.H. Mess en Mw. Dr. S.C. Tromp

13.00 uur Lunch

14.00 uur Ledenvergadering NvKNF

15.00 uur Pauze

15.20 uur Wetenschappelijke voordrachten assistenten

17.30 uur Uitreiking assistenten/onderzoekers prijs

18.00 uur Diner

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page iv — #4i

i

i

i

i

i

iv

VRIJDAG 9 MAART 2012

09.50 uur Opening10.00 uur Syncope: de stappen tussen bloeddruk en schokken

Prof.dr. J.G. van Dijk10.25 uur Zien en denken

Prof.dr. P.R. Roelfsema

10.50 uur Pauze

11.20 uur Sessie 1 Workshop A-B-C-D12.05 uur Sessie 2 Workshop A-B-C-D

12.50 uur Lunch

13.50 uur Sessie 1 Workshop A-B-C-D14.35 uur Sessie 2 Workshop A-B-C-D

15.20 uur Pauze

15.45 uur Positieve spierfenomenenMw. Dr. G. Drost

16.10 uur IC MonitoringProf.dr.ir. M.J.A.M. van Putten

16.35 uur QuizMw. Dr. L.L. Teunissen en Mw. Dr. A.F. van Rootselaar

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page v — #5i

i

i

i

i

i

v

OVERZICHT WORKSHOPS

Workshop A

Het EEG: van horizontaal naar vertikaalProf.dr. C.J. Stam en Mw. Dr. E.C.W. van StraatenPolyneuropathie en EMGProf.dr. I.N. van Schaik en Dr. H. Franssen

Workshop B

TCD emboliedetectieDr. A. SchaafsmaEEG en integratieMw. Dr. M. Zijlmans en Drs. A. Colon

Workshop C

Zenuwecho en EMGMw. Dr. N. van Alfen en Dr. C. VerhammeTMSDr. B. Kleine en Prof.dr. M.J. Zwarts

Workshop D

SSEP en EEG bij postanoxisch comaMw. Dr. J. Horn en Mw. Dr. A.F. van RootselaarKinder EEGMw. Dr. V.H.J.M. Kranen-Mastenbroek en Dr. J.W. Pasman

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page vi — #6i

i

i

i

i

i

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page vii — #7i

i

i

i

i

i

Voorwoord

Geachte collega’s,

De nascholingscommissie hoopt dat de KNF-dagen 2012 u een programma bieden dat in ruimemate tegemoet komt aan uw behoefte aan nieuwe kennis, inzichten en technieken. Dit jaargebeurt dat met als verbindend thema integratie. Immers, KNF is een vak waarbij in hoge matesprake is van integratie tussen techniek en klinische bevindingen. Daarnaast is er de integratiemet andere disciplines als chirurgie, orthopedie en reumatologie. En is KNF niet te omschrijvenals de integratie van basale neurofysiologie met klinische symptomatologie? Ook het streven naargrotere eXciëntie in de gezondheidszorg is gebaat bij een hoge mate van integratie. We hopen datde workshops en lezingen deze aspecten illustreren en daarnaast stimulerend en educatief zullenzijn. Ook dit jaar is de opzet zo gekozen dat de opgedane kennis klinisch toepasbaar en waarde-vol is in uw dagelijkse praktijk. De onderwerpen van de KNF-dagen in 2012 betreUen zowel EEG,SSEP, EMG als ultrageluid. Naast boeiende lezingen is er een ruime keuze aan workshops. Wezijn er trots op dat professor Roelfsema bereid is om ons op vrijdagochtend te inspireren met zijnlezing “zien en denken”.

Mede namens Michel van Putten, Kees Stam, Cyrille Ferrier,

Gea Drost, voorzitterKNF nascholingscommissie 2012

vii

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page viii — #8i

i

i

i

i

i

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page ix — #9i

i

i

i

i

i

Inhoudsopgave

Voorwoord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii

Deel I Voordrachten

1 Syncope: de stappen tussen bloeddruk en schokken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Gert van Dijk1.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.2 Van systemische naar cerebrale circulatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41.3 Van (cerebrale) circulatie naar EEG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51.4 Van EEG naar klinische verschijnselen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.5 Slot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.6 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Deel II Workshops

2 EEG en integratie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Maeike Zijlmans en Albert Colon2.1 Het EEG integreert met andere technieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132.2 De epileptoloog integreert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.3 Integratie van epileptiforme verschijnselen in het EEG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.4 Referenties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3 ZenuwechograVe: een aanvulling op EMG bij drukneuropathieën . . . . . . . . . . . . 19Nens van Alfen en Camiel Verhamme3.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193.2 Carpale-tunnelsyndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.2.1 Praktische uitvoer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233.2.2 Sensitiviteit en speciVciteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243.2.3 Indicaties voor echo onderzoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

3.3 Neuropathie van nervus ulnaris bij de elleboog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243.3.1 Praktische uitvoer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253.3.2 Afwijkende waardes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253.3.3 Sensitiviteit en speciVciteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253.3.4 Indicaties voor echo onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

3.4 Neuropathie van nervus peroneus bij de Vbulakop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263.4.1 Praktische uitvoer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

ix

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page x — #10i

i

i

i

i

i

x Inhoudsopgave

3.4.2 Afwijkende waardes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273.4.3 Suggesties voor indicaties voor echo onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

3.5 Literatuur/verder lezen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273.5.1 Richtlijnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273.5.2 Boeken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273.5.3 Artikelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

4 Klinische toepassingen van transcraniële magneetstimulatie. . . . . . . . . . . . . . . . . 29Machiel Zwarts en Bert Kleine4.1 Introductie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294.2 Techniek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294.3 Praktische uitvoering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304.4 Centrale toepassingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314.5 Referenties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

5 SSEP en EEG bij post-anoxisch coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Aline Bouwes, Hans Koelman, Janneke Horn, Fleur van Rootselaar5.1 Introductie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355.2 Algemeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355.3 SSEP bij post-anoxisch coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

5.3.1 Verstorende factoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365.4 EEG bij post-anoxisch coma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

5.4.1 Rol van EEG bij bepalen van de neurologische prognose . . . . . . . . . . . . . . . 375.4.2 Non-convulsieve status epilepticus, criteria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385.4.3 Periodieke ontladingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385.4.4 Verstorende factoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395.4.5 Invloed van medicatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

5.5 Appendix: Aanbevelingen voor SSEP-registratie op de IC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415.6 Literatuurlijst en naslag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

6 Workshop KinderEEG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Vivian van Kranen-Mastenbroek en Jacco Pasman6.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436.2 Kinderepilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436.3 Uitgebreide literatuurlijst over KinderEEG en kinderepilepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 1 — #11i

i

i

i

i

i

Deel I

Voordrachten

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 2 — #12i

i

i

i

i

i

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 3 — #13i

i

i

i

i

i

Hoofdstuk 1

Syncope: de stappen tussen bloeddruk en schokken

Gert van Dijk

1.1 Inleiding

Syncope is de meest voorkomende vorm van wegraking. Het is een kortdurende vanzelf over-gaande bewusteloosheid, en wel de vorm die veroorzaakt wordt door cerebrale hypoperfusie(Moya et al 2009, Van Dijk et al 2009). De twee andere groepen oorzaken van wegraking zijnepilepsieën en psychogene wegrakingen (er is een vierde categorie van zeldzame vormen, maar inhet dagelijks leven betreft de diUerentiële diagnose de keus uit de genoemde drie hoofdgroepen).Wat de a priori kansen op een bepaalde vorm zijn hangt af van de epidemiologie, waarbij de vaso-vagale syncope met een derde van de bevolking veruit op kop ligt, en van waar men in de zorgwerkt. In een tertiaire syncopepolikliniek of een epilepsie-instelling kunnen de psychogene vor-men, pseudo-syncope en pseudo-epilepsie, 20% van het totale patiëntenaanbod uitmaken, terwijldat in een perifere praktijk waarschijnlijk een veel lager aantal betreft.

Zoals bekend is de anamnese het belangrijkste instrument bij de DD van wegrakingen, het-geen betekent dat kennis van de semiologie van zowel de diverse epilepsieën als van de diversesyncopevormen van groot belang is. Voor alle duidelijkheid wordt hier herhaald dat niet elkeepilepsievorm waarbij het bewustzijn aangedaan is tot een wegraking gerekend wordt: de vormenvan epilepsie waarbij de houdingscontrole intact blijft zodat de patiënt tijdens een aanval rechtovereind blijft, kunnen nauwelijks verward worden met syncope, waarbij die controle altijd ver-loren gaat. Dat betekent dat absences en complex-partiële insulten niet in de DD van syncopevoorkomen, en daarom ook niet tot een wegraking gerekend worden; voor tonisch-clonische in-sulten geldt dat wel, evenals voor tonische, clonische en atone aanvallen (Moya et al 2009, VanDijk et al 2009).

De symptomen van syncope zijn in het algemeen in twee groepen te verdelen: de eerste groepis direct gerelateerd aan hypoperfusie van de retina en van de hersenen, en de tweede aan deoorzaak van de syncope (Wieling et al 2009, Van Dijk et al 2009). Dit hoofdstuk gaat vooral over heteerste deel, maar ter verduidelijk volgen eerst enkele voorbeelden van de tweede groep: dat zijn bv.bleekheid, misselijkheid en zweten bij een vasovagale syncope, hartkloppingen of pijn op de borstbij een cardiale syncope, en pijn in de schouders tijdens staan bij een orthostatische hypotensie.Voor een uitvoerig overzicht van de verschijnselen van syncope wordt verwezen naar Wieling et al2009. De verschijnselen van cerebrale hypoperfusie zijn divers, zoals zal blijken. De meest bekendezijn de vermindering en uiteindelijk het verlies van het bewustzijn en zowel negatieve als positievemotorische verschijnselen. Onder de negatieve valt het verlies van houdingscontrole, ofwel vallen,en onder de positieve vallen o.a. schokken. De visus valt ook uit, en in de regel net eerder dan het

Prof dr.J.G. van Dijk

3

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 4 — #14i

i

i

i

i

i

4 Gert van Dijk

bewustzijn, dit doordat de oogboldruk de doorbloeding van de retina net wat moeilijker maaktdan de doorbloeding van de hersenen (Wieling et al 2009).

Hoe die symptomen precies tot stand komen is nauwelijks bekend. Wat goed bekend is, is water met de systemische circulatie gebeurt; hoe de cerebrale circulatie daarop reageert is enigszinsbekend; wat het EEG doet is slechts in descriptieve zin bekend, en hoe de klinische verschijnselentot stand komen is vrijwel volledig onbekend. Dit stuk geeft een overzicht van een aantal van dezestappen.

1.2 Van systemische naar cerebrale circulatie

De systemische circulatie neemt bij syncope af op twee manieren, die in wisselende mate samenkunnen optreden. Een abrupte circulatiestilstand is een van twee extreme situaties. Voorbeeldenvan oorzaken zijn ritmestoornissen zoals een compleet AV-block, of de zg. ’cardioinhibitoire’ vari-ant van reWexsyncope. Bij de laatste remt de n. vagus de SA-knoop zo drastisch dat de hartslagstopt. Overigens stopt de bloedstroom niet onmiddellijk bij een hartstilstand: de aorta heeft een’windketelfunctie’, wat betekent dat de aorta via zijn eigen elasticiteit nog enkele seconden bloedde arteriën instuwt. Maar al met al zakt de bloeddruk dramatisch en snel in (Figuur 1.1).

Figuur 1.1 Dit fragment van een syncoperegistratie tijdens een kantelproef toont enkele kanalen EEG (sterk’geplet’), ECG, ademhaling en de continue bloeddruk gemeten van een vinger. De registratie toont een cardioin-hibitoire reWexsyncope. In het begin stopt de hartslag, waarna de bloeddruk snel inzakt. Het EEG reageert door naongeveer 7 seconden eerst traag en even later vlak te worden (op artefacten na). De ademhaling gaat door en wordtzelfs ritmisch snurkend. Na herstel van de hartslag treden de verschijnselen in omgekeerde volgorde op.

Bij de andere extreme situatie, die alleen bij reWexsyncope voorkomt, blijft het hart doorklop-pen maar stroomt er toch nauwelijks bloed door het lichaam. De gebruikelijke uitleg is dat er eenverlies aan sympatische vasoconstrictie is, weerspiegeld in de naam ’vasodepressief’. Een verlag-ing van het hartminuutvolume is een alternatieve verklaring. De bloeddrukdaling treedt bij dezevasodepressieve vorm langzamer op dan bij een circulatiestilstand.

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 5 — #15i

i

i

i

i

i

1 Syncope: de stappen tussen bloeddruk en schokken 5

De arteriële bloeddruk is een cruciale factor in de hersendoorbloeding (’cerebral blood Wow’)(Van Lieshout et al 1994). In de hersenen is het, net als in elk ander orgaan, een drukverschil datde doorstroming bepaalt. Deze ’perfusiedruk’ is het verschil tussen de arteriële druk enerzijds ende som van twee andere drukken anderzijds: de veneuze druk en de weefseldruk. Bij de meesteorganen speelt weefseldruk nauwelijks een rol, en bij gezonde hersenen ook niet. Maar de starreschedel maakt dat anders: zodra er een neiging tot zwellen optreedt neemt de weefseldruk, hier’intracraniële druk’ genoemd, snel toe en vormt dan een factor van belang. Bij syncope speelt deop zich normale weefseldruk ook een rol, zoals zal blijken.

Normaal zorgt de ’autoregulatie’ er voor dat de hersendoorbloeding min of meer constant blijftbij wisselingen in de arteriële druk (Van Lieshout et al 1994). Bij syncope neemt de bloeddruk afen de hersenperfusie overduidelijk ook; de vraag rijst dan ook of, en in hoeverre, de autoregulatiede eUecten van een dalende bloeddruk teniet kan doen. De eerste onderzoeken met transcraniëleDoppler tijdens reWexsyncope leverden een normale systolische en verlaagde diastolische stroom-snelheid op (Grubb et al 1991). De ’pulsatility index’ veranderde daardoor in dezelfde richtingals bij vasoconstrictie, wat tot de conclusie leidde dat er tijdens syncope vasoconstrictie zou zijn.Dit was echter precies het omgekeerde van wat men verwacht dat de autoregulatie zou moetendoen. Latere metingen van de vaatweerstand (berekend op basis van bloeddruk en stroomsnel-heid) wezen echter juist op een lage weerstand, wat goed past bij een correct werkende auto-regulatie (Schondorf et al 1997, Carey et al 2001a, 2001b). Nu blijft een bloedvat open zolang dedruk in het bloedvat hoger is dan de weefseldruk daarbuiten. Tijdens de diastole van een toch allage bloeddruk kan de weefseldruk het in sommige vaten winnen van de druk in het lumen. Hetvat wordt dan dichtgedrukt, wat zich uit als een lagere diastolische stroomsnelheid (Carey et al2001b).

Bij ernstige neurogene orthostatische hypotensie (autonoom falen) leert de ervaring dat patiën-ten normaal bewust blijven bij bloeddrukken van bv 60/45 mmHg. Mogelijk wordt dit verklaarddoor een uitstekende autoregulatie, maar daar zijn de boeken nog niet over gesloten: sommige on-derzoeken vonden een goede autoregulatie (Bondar et al 1997, Horowitz en Kaufman 2001), maarandere juist een gestoorde (Novak et al 1998, Claydon en Hainsworth 2003).

1.3 Van (cerebrale) circulatie naar EEG

Er zijn twee EEG-patronen bij syncope beschreven: het eerste bestaat uit verdwijnen van fysiol-ogische activiteit en het verschijnen van trage activiteit, eerst in de theta-band, even later in dedelta-band. Als de hypoperfusie in diepte en tijd beperkt blijft, normaliseert het EEG zodra de cir-culatie weer herstelt, waarbij de verschijnselen in omgekeerde volgorde optreden. Vallen of gaanliggen helpt wezenlijk bij het herstel doordat de bloeddruk op hersenniveau dan hoger is: met hetlichaam rechtop is de arteriële bloeddruk bij de hersenen zo’n 25 mmHg lager is dan de druk opbovenarmshoogte, ofwel harthoogte. In horizontale houding is de hersenbloeddruk even hoog alsde bloeddruk op hartniveau.

Bij een ernstiger hypoperfusie wordt het EEG eerst traag en dan tamelijk abrupt vlak. Bijhervatten van de circulatie maakt het vlakke EEG even abrupt weer plaats voor een traag EEG.Dit laatste ’traag-vlak-traag’ patroon is herhaald beschreven (Karp et al 1961, Stephenson 1990,Brenner 1997). Overigens ontstaat exact hetzelfde patroon bij een anoxie zonder hypoperfusie(Luft en Noell 1956), zodat het EEG-patroon bij syncope strikt genomen misschien eerder dat vancerebrale hypoxie dan van hypoperfusie is. Waarom het EEG zo abrupt verandert van traag naarvlak en terug is onbekend. De overgang lijkt klinisch niet gepaard te gaan met een even abrupteklinische verandering. Als men wil speculeren, dan komen zaken als het stoppen van synaptische

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 6 — #16i

i

i

i

i

i

6 Gert van Dijk

activiteit en/of het daardoor stilstand komen van neuronale circuits in aanmerking (Zandt et al,2011).

Het ’traag-vlak-traag’ patroon kan optreden bij een zuiver vasodepressieve syncope (Karp etal 1961), maar lijkt vaker voor te komen bij een circulatiestilstand. Stephenson beschreef de EEGsbij 100 kinderen bij wie syncope werd geïnduceerd door oogboldruk (Stephenson 1990). Met dezemethode treedt een abrupte asystolie van wisselende duur op. De minimumduur van asystole omeen vlak EEG te verkrijgen bedroeg 9,7 seconden. De cardiologische praktijk leert overigens datECG-pauzes korter dan ruwweg 5 seconden zelden of nooit tot verschijnselen leiden. Waarschi-jnlijk zijn hier twee redenen voor: de ’windketelfunctie’ van de aorta zorgt ervoor dat er metafnemende druk nog enige tijd bloed stroomt en de hersenen hebben vermoedelijk wel enkeleseconden ’reserve’. Het onderzoek leverde verder op dat de minimale asystolieduur waarbij hetEEG vlak werd korter was voor jongere kinderen (Stephenson 1990). Verder bleef het EEG langervlak naarmate de asystolie langer duurde.

Dat een circulatiestilstand het EEG binnen 10 seconden vlakmaakt is daarmee goed beschreven.Maar bij welke bloeddruk het EEG reageert is veel minder bekend. Eigen -nog niet gepubliceerd-onderzoek toonde dat het EEG traag c.q. vlak kan worden bij individueel sterk wisselende bloed-drukken. Op het moment dat het EEG traag werd, was de ’mean arterial pressure’ gemiddeld over69 personen 32±9 mmHg, met een bereik van 8 tot 51 mmHg, ofwel een bereik van maar liefst42 mmHg. Waarom dit verband zo complex is, is onduidelijk. Kennelijk moet de relatie gezochtworden in andere factoren dan de bloeddruk alleen, zoals hartminuutvolume, autoregulatie of eencumulatieve duur.

1.4 Van EEG naar klinische verschijnselen

Er is verrassend weinig bekend over de samenhang tussen de EEG-veranderingen bij syncope ende klinische uitingen. Het is duidelijk dat een vlak EEG samengaat met bewusteloosheid en verliesvan normale motoriek. Dat impliceert dat bewusteloosheid intreedt tijdens de trage fase, en datis ook beschreven. (Sheldon et al 1998, Karp et al 1961). De relatie tussen de hoeveelheid trageactiviteit en het bewustzijn is echter niet precies vastgelegd, waar een aantal goede redenen voorzijn: waarschijnlijk is er geen abrupte overgang van wakker naar bewusteloos, maar is er sprakevan en graduele overgang. Verder neemt dit proces neemt slechts enkele seconden in beslag,te kort voor een subtiel klinisch onderzoek. Het enige dat men veilig kan stellen is dat er eentoenemende kans is op bewusteloosheid naarmate de trage activiteit zich ontwikkelt.

Voor enkele motorische verschijnselen is meer bekend, maar niet heel veel. Klinisch is er somsslechts slapheid (atonie), maar soms zijn er schokken of is er stijfheid. Stephenson vond bijkinderen dat stijfheid waarschijnlijk altijd optrad als het EEG vlak werd (Stephenson 1990). Ookdan is het echter niet zo dat stijfheid vanaf het begin van het vlakke EEG optreedt; de stijfheidkan zeer wel pas geleidelijk beginnen. Eigen waarnemingen wijzen er op dat stijfheid tijdens eenvlak EEG bij volwassenen zeker niet universeel optreedt. Wat de schokken van syncope betreftis beschreven dat zij vooral optreden aan het begin en aan het einde van syncope (Stephenson1990). Waar zij in het zenuwstelsel worden gegenereerd is onbekend, maar aangezien zij optredentijdens een toenemende functiestoornis van de cortex ligt ’disinhibitie’ van gebieden lager in hetzenuwstelsel voor de hand, zoals ook Gastaut al veronderstelde.

De auteur bewerkt momenteel de gegevens van een 69-tal gevallen van met een kantelproefvastgelegde reWexsyncope. Hierbij werden EEG en klinische gegevens van een video met eennauwkeurigheid van 1 seconde genoteerd. Dit onderzoek suggereert dat de schokken tijdens detrage fase van het EEG optreden, en dat de vlakke fase de schokken juist lijkt te beëindigen(Figuur 1.2).

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 7 — #17i

i

i

i

i

i


Figuur 1.2 Schokken en aard EEG. Elke horizontale balk geeft het EEG van een persoon weer: de lichtgekleurdedelen weerspiegelen een traag EEG, en de donkerder delen een vlak EEG. De personen zijn zo geordend dat onderaandegenen met een traag-vlak-traag patroon afgebeeld zijn, en daarboven degenen met alleen een traag EEG. Binnenelke groep zijn de personen geordend op duur van de EEG afwijkingen. De horizontale as geeft de tijd in secondenweer. Het moment ’nul’ is gelijk gesteld aan het begin van de vlakke periode van het EEG. In de groep zondervlakke periode is het nulpunt arbitrair gesteld op 1/3e van de duur van de EEG-vertraging. De smallere zwartebalkjes geven de duur van waargenomen schokken in het gezicht en de schouders weer. In de onderste groep valtop dat schokken nauwelijks in de vlakke perioden optreden, en in de bovenste groep treden de schokken juist in hetmidden van de trage periode op.

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 8 — #18i

i

i

i

i

i

8 Gert van Dijk

Als dit patroon bevestigd wordt, pleit dit tegen deze disinhibitietheorie: zou disinhibitie nietjuist maximaal actief moeten zijn bij een vlak EEG? Een genese in de cortex zelf lijkt dan ookwaarschijnlijker, welke hypothese hier voor het eerst wordt gesteld (bij deze dus). Overigens zijner een aantal redenen te denken dat de hersenstam niet even snel en niet even volledig uitvaltals de hersenschors: het feit dat de ademhaling doorgaat -zie bv Vguur 1- is daar een krachtigargument voor. Een subtieler bewijs wordt gevonden in de asystolie bij reWexsyncope: deze berustimmers op vagale actie, wat betekent dat de kern, in de hersenstam, nog functioneert.

Tabel 1.1 toont de 10 meest voorkomende klinische verschijnselen van dit onderzoek. Een aantalervan zijn goed bekend, maar enkele anderen zijn nieuw: dit geldt met name voor de orale automa-tismen, bestaand uit tong- en lipbewegingen, soms snel, soms langzaam. Deze traden even vaakop bij degenen met als zonder een vlak EEG, wat suggereert dat, in tegenstelling tot schokken,de cortex niet cruciaal is bij hun genese. Waarom worden deze automatismen niet of nauweli-jks gerapporteerd door ooggetuigen? Een theoretische verklaring is dat zij bij spontane syncopeafwezig zijn, maar dat lijkt weinig waarschijnlijk. Een syncope in het dagelijks leven gaat meteen val en schrik gepaard, waarbij relatief subtiele verschijnselen makkelijk gemist worden. Denauwkeurigheid van een ooggetuigeverslag is hoe dan ook minder dan die van een video die menherhaald kan bezien (Thijs et al 2008).

Tabel 1.1 Klinische verschijnselen bij syncope Van 69 personen met reWexsyncope bij een kantelproef zijn EEG,video, hartslag en bloeddruk geanalyseerd. De video was gericht op hoofd en schouders. Bij niet iedereen was elkverschijnsel goed zichtbaar, wat verklaart waardoor de noemer onder ’voorkomen’ niet altijd 69 is. De 10 meestvoorkomende verschijnselen zijn genoemd.

Verschijnsel voorkomen %

ogen open tijdens syncope 63/68 92.6wijde pupillen 20/26 76.9geluiden 38/62 61.3schokken 41/68 60.3ogen omhoog 34/57 59.6orale automatismen 33/65 50.8hoofddraaiing 29/69 42.0vallen van de onderkaak 19/65 29.2vallen van het hoofd 19/69 27.5dwalende oogbewegingen 15/57 26.3

Overigens zijn er een aantal klinische fenomenen die in het eigen onderzoek vaker optradenbij degenen met een traag-vlak-traag EEG dan bij degenen met een traag EEG: dat gold voorhet maken van geluiden (vooral ritmisch snurken), en oogopening, de ogen omhoog wenden endwalende oogbewegingen.

1.5 Slot

Er is verrassend weinig bekend over hoe de hersenen reageren op een systemische circulatieaf-name. Dit geldt al voor de stap van circulatie naar het EEG, waarbij wel redelijk duidelijk is watde respons op een circulatiestilstand is, maar niet of nauwelijks welke mechanismen bepalenwanneer een dalende bloeddruk tot EEG-vertraging leidt. De stappen van corticale uitval naarklinische verschijnselen zijn ook nog grotendeels onbekend. In feite dient er eerst meer descriptiefonderzoek gedaan te worden voordat hypothesen als ’corticale disinhibitie’ gesteld worden.

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 9 — #19i

i

i

i

i

i


De reden dat zulke observaties van belang zijn, is dat zij op twee niveaus de diagnostiek kun-nen verbeteren. Op het eerste niveau helpen zij artsen syncope beter van epilepsie en psychogenewegrakingen te onderscheiden. In de tweede plaats helpen zij de ernst van toestaan om patiëntenmet een ernstiger syncope te herkennen. Vroege herkenning van vooral degenen met een abruptecirculatiestilstand helpt de aard van hun aandoening (ritmestoornis of cardioinhibitoire reWexsyn-cope) sneller te herkennen, zodat een adequate therapie ingesteld kan worden.

1.6 Literatuur

1. Bondar R, Dunphy PT, Moradshahi P, Kassam MS, Blaber AP, Stein F, Freeman R. Cerebrovas-cular and cardiovascular responses to graded tilt in patients with autonomic failure. Stroke 1997;28: 1677-16852. Brenner RP. Electroencephalography in syncope. J Clin Neurophysiol 1997; 14: 197-2093. Carey BJ, Manktelow BN, Panerai RB, Potter JF. Cerebral autoregulatory responses to head-uptilt in normal subjects and patients with recurrent vasovagal syncope. Circulation 2001a; 104: 898-9024. Carey BJ, Eames PJ, Panerai RB, Potter JF. Carbon dioxide, critical closing pressure and cerebralhaemodynamics prior to vasovagal syncope in humans. Clin Sci 2001b; 101: 351-3585. Claydon VE, Hainsworth R. Cerebral autoregulation during orthostatic stress in healthy con-trols and in patients with posturally related syncope. Clin Auton Res 2003; 13: 321-3296. Grubb BP, Gerard G, Roush K, Temesy-Armos P, Montford P, Elliott L, Hahn H, Brewster P.Cerebral vasoconstriction during head-upright tilt-induced vasovagal syncope. A paradoxic andunexpected response. Circulation. 1991; 84: 1157-647. Horowitz DR, Kaufman H. Autoregulatory cerebral vasodilation occurs during orthostatic hy-potension in patients with autonomic failure. Clin Auton Res 2001; 11: 363-3678. Novak V, Novak P, Spies JM, Low PA. Autoregulation of cerebral blood Wow in orthostatic hy-potension. Stroke 1998; 29; 104-1119. Karp HR, Weissler AM, Heyman A. Vasodepressor syncope: EEG and circulatory changes. ArchNeurol 1961; 5: 106-11310. Luft UC, Noell WK. Manifestations of brief instantaneous anoxia in man. J Appl Physiol 1956;8: 444-45411. Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, Deharo JC, Gajek J, Gjesdal K,Krahn A, Massin M, Pepi M, Pezawas T, Ruiz Granell R, Sarasin F, Ungar A, van Dijk JG, WalmaEP,Wieling W. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur HeartJ 2009; 30: 2631-7112. Schondorf R, Benoit J, Wein T. Cerebrovascular and cardiovascular measurements during neu-rally mediated syncope induced by head-up tilt. Stroke 1997; 28: 1564-156813. Sheldon RS, Koshman ML, Murphy WF. Electroencephalographic Vndings during presyncopeand syncope induced by tilt table testing. Can J Cardiol 1998; 14: 811-81614. Stephenson J. Fits and faints. Blackwell ScientiVc Publications, Oxford 1990: 41-5715. Thijs RD, Wagenaar WA, Middelkoop HA, Wieling W, van Dijk JG. Transient loss of conscious-ness through the eyes of a witness. Neurology 2008; 71: 1713-816. van Dijk JG, Thijs RD, Benditt DG, Wieling W. A guide to disorders causing transient loss ofconsciousness: focus on syncope. Nat Rev Neurol. 2009; 5: 438-4817. van Lieshout JJ, Wieling W, Karemaker JM, Secher NH. Syncope, cerebral perfusion, and oxy-genation. J Appl Physiol 2003; 94: 833-84818. Wieling W, Thijs RD, van Dijk N, Wilde AA, Benditt DG, van Dijk JG. Symptoms and signs ofsyncope: a review of the link between physiology and clinical clues. Brain 2009; 132: 2630-42

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 10 — #20i

i

i

i

i

i

10 Gert van Dijk

19. Zandt BJ, ten Haken B, van Dijk JG, van Putten MJ. Neural dynamics during anoxia and the"wave of death". PLoS One. 2011; 6: e22127.

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 11 — #21i

i

i

i

i

i

Deel II

Workshops

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 12 — #22i

i

i

i

i

i

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 13 — #23i

i

i

i

i

i

Hoofdstuk 2

EEG en integratie

Maeike Zijlmans en Albert Colon

2.1 Het EEG integreert met andere technieken

Om te beginnen kunnen we naast het standaard EEG ook niet-encefalograVsche (elektrische)signalen meten. Ten eerste het ECG: een ECG aWeiding dient standaard met het EEGwordenmeegeregistreerd. En niet alleen geregistreerd, ook bekeken. Bij een studie waarbij we aanval-sregistraties reviseerden op ECG afwijkingen had één van de patiënten een aanval die gepaardging met een ‘vervlakking’ van het EEG. Het EEG bleek niet als enige te vervlakken... De klinischneurofysioloog was vergeten naar het ECG te kijken, dat een asystolie van 30 seconden liet zien!Hiernaast kunnen versnellingen of vertragingen van het hartritme een eerste klinisch teken vaneen aanval zijn. Ook bij niet-aanvalsregistraties is het een goede gewoonte het ECG voorafgaandaan de beoordeling van het EEG na te lopen op irregulariteiten welke wellicht aan de diagnosekunnen bijdragen of onafhankelijk van de diagnose tot een verwijzing naar de cardioloog kun-nen leiden. Daarnaast is het goed om bij de beoordeling van scherpe aktiviteit in het EEG deQRS-complexen in het ECG in het visier te houden. Andere belangrijke artefacten in het EEGworden veroorzaakt door oogbewegingen: het oog is een dipool met de plus aan de voorzijde enbij beweging van het oog naar links, zal dit een positieve (naar beneden gerichte) uitslag gevenvan een elektrode geplaatst naast het linker oog. Om de oogbewegingsartefacten goed te kunnenonderscheiden, is het handig extra elektroden rond de ogen te plakken en een aWeiding van dezeelektroden (bijvoorbeeld van een elektrode supra-orbiculair rechts en infra-orbiculair links) aande EEG aWeiding toe te voegen. Oogbewegingsdetectoren kunnen ook helpen bij het vinden enbeoordelen van een nystagmus, welke gemist kan worden als patiënt de ogen gesloten heeft. Hetlaatste grote artefact gemeten met EEG zijn EMG potentialen van spieren, vooral van de masseter.Echter: een EMG of bewegingsdetector elektrode kan ook zinvolle informatie opleveren om EEGen kliniek met elkaar te correleren, bijvoorbeeld wanneer het de vraag is of myoclonieen corticaalvan origine zijn. Een techniek die gebruikt kan worden als de myoclonien niet met direct zicht-bare EEG pieken gepaard gaan, is back-averaging: de uitslagen in het EMG worden gemarkeerden het EEG dat ermee gepaard gaat, wordt gemiddeld. Bij patiënten met progressieve myoclonusepilepsie en gerelateerde aandoeningen gaat een corticale piek over de contralaterale centrale ge-bieden vooraf aan de myoclonus met een tijdsinterval van 6-22 msec, terwijl bij patiënten metde ziekte van Creutzfeld-Jacob een scherpe golf 50-85 ms voorafgaand aan de myoclonien gevon-den kan worden. Deze scherpe golf is waarschijnlijk van subcorticale origine. Het standaard 10-20systeem kan aangevuld worden met extra elektroden. Toevoeging van laag-frontale en temporaleelectroden (F9, F10, T9, T10, F11, F12; volgens de nomenclatuur van the American EEG society)

Mw. Dr. M. Zijlmans, UMCU en Drs. A. Colon, SEIN

13

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 14 — #24i

i

i

i

i

i

14 Maeike Zijlmans en Albert Colon

vergroot de gevoeligheid voor epileptiforme aktiviteit afkomstig uit de mesiale en/of basale tem-porale gebieden. Dit geldt ook voor toepassing van nasopharyngeale alhoewel de meerwaardedaarvan onderwerp van discussie is. Toevoeging van fronto-orbitale c.q supra-orbitale electrodenkan zinvol zijn bij verdenking op orbitofrontale of cingulaire aanvallen, de additionele waardeblijkt vooral bij aanvalsregistraties. Verbetering van de lokalisatie van epileptiforme afwijkingenkan plaatsvinden door het aantal elektrodes te vermeerdere en in plaats van 21 electroden, 32 tot264 elektroden te gebruiken. De hiermee verkregen grotere precisie van topograVsche analyses isvan wetenschappelijke betekenis, maar in het algemeen onnodig voor de gangbare diagnostiek.Toepassing van sphenoïdale electroden vormt een invasief onderzoek, wat geïndiceerd kan zijnbij aanvalsregistraties. Bij aanvalsregistraties is het integreren van EEG met video essentieel. Eenaanval die gepaard gaat met een ritmische ontlading in het EEG is het sluitende bewijs dat de aan-val epileptisch is. Andersom is niet 100% waar: een epileptische aanval kàn zich voordoen zonderdat er een (duidelijke) ontlading op het EEG zichtbaar is, bijvoorbeeld bij subfrontale aanvallenwaarbij soms enkel een afvlakking van het EEG signaal gezien wordt of als er veel spierartefactenzijn. Het is vaak mogelijk om ook aanvallen te detecteren buiten de setting van een epilepsiecentrum. De pakkans kan vergroot worden door het uitlokken met provocatie (hyperventilatie,inspanning) en door langer te registreren.

Een bijzondere toepassing van integratie van EEG met andere technieken vindt plaats bijpolysomnograVe, waarbij diverse fysiologische signalen tijdens slaap geregistreerd worden. Naasthet EEG worden de oogbewegingen, spieraktiviteit (kin en benen), ECG and ademhalingsak-tiviteit geregistreerd. Dit laatste gebeurt door meting van de zuurstofsaturatie, een band voorde ademhalingsbewegingen (buik en borst), en meting van luchtbeweging door neus en mond,eventueel tezamen met een geluidsdetector. Daarnaast wordt soms ook gelijktijdig een videogemaakt voor het registreren van afwijkende gedragingen tijdens de slaap.

Een andere bijzondere toepassing is de kanteltafeltest. Hierbij wordt het EEG gecombineerdmet ECG, zuurstofsaturatie, continue bloeddrukmeting en video, terwijl de patiënt van liggendenaar een passief staande (dus zonder dat hij zijn onderbeenspieren aanspant) positie wordt ge-bracht. Gekeken wordt of de voor patiënt herkenbare klachten ervaren worden en zo ja, wat delichamelijke verschijnselen daarbij zijn. Voorts zijn integratie van EEG met andere techniekenbruikbaar voor prechirurgische bronlokalisatie voor epilepsie chirurgie. EEG kan in combinatiemet het magnetoencephalogram (MEG) verschillende aspecten van eenzelfde epileptische bronweergeven. Hierbij is het goed te weten dat het EEG vooral gevoelig is voor radiale dipolen en hetMEG voor tangentiele dipolen (denk aan de natuurkunde regel dat het magnetische veld lood-recht op de elektrische stroom staat). Een combinatie van beide technieken levert het beste vanbeide werelden. Ook in de ‘eerste-lijns’ diagnostiek neemt MEG een steeds prominentere plaats inen kan wellicht al ingezet worden voordat het EEG herhaald wordt na slaapdeprivatie. Een anderein opkomst zijnde techniek is EEG-fMRI, waarbij de epileptiforme ontladingen in het EEG gecor-releerd worden aan de veranderingen in bloed-oxygenatie gemeten met fMRI. Bij deze technieken bij bronlokalisatie op basis van EEG en/of MEG kunnen de resultaten worden geintegreerd metde anatomische MRI aan de hand van anatomische punten (Vguur 2.1).

2.2 De epileptoloog integreert

Het EEG is nooit een op zichzelf staand diagnosticum, maar moet altijd bezien worden tezamenmet bevindingen van anamnese, lichamelijk onderzoek en ander aanvullend onderzoek. De posi-tief voorspellende waarde is redelijk hoog, wanneer de a priori kans op basis van de anamnese>10% is (65-97% na meerdere EEGs). Wanneer echter de a priori kans klein is, heeft het EEGgeringe waarde (1% van de EEGs in het kader van vliegerskeuringen toont epileptiforme verschi-

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 15 — #25i

i

i

i

i

i

2 EEG en integratie 15

Figuur 2.1

jnselen). Om de anamnese te verduidelijken kan het raadzaam zijn aan de familie van patiëntte vragen aanvallen op Vlm vast te leggen. Het belangrijkste aanvullend onderzoek naast EEGvoor patiënten met een verdenking op lokalisatie-gebonden epilepsie is een MRI, verricht vol-gens epilepsie-protocol (met transversale coupes door de hippocampus en een hoge resolutie T1opname). Indien er twijfel blijft bestaan over de diagnose, kan aanvalsregistratie in een epilepsie-centrum uitkomst geven.

Patienten met lokalisatie-gebonden epilepsie die niet goed reageren op medicatie (minimaaltwee soorten anti-epileptica geprobeerd), kunnen in aanmerking komen voor epilepsie chirurgie.Evaluatie hiervoor vindt plaats middels onder meer video-EEG in een van de epilepsie centra. Inhet traject dat hieraan vooraf gaat worden het interictale en aanvals-EEG tezamen met anamneseen MRI-beelden besproken in de werkgroep epilepsie chirurgie die maandelijks bijeenkomt. Daar-naast worden ook maandelijks geselecteerde casus in de landelijke werkgroep epilepsiechirurgie(de LWEC) besproken. Zo nodig kan worden besloten tot aanvullend: 1) MRI op hoge veldsterkte(3 of 7 Tesla) of volgens speciaal protocol; 2) interictale PET, waarbij na inspuiten van radioac-tief gelabeled tracer (b.v. FDG: Wuorodeoxyglucose) gekeken wordt naar gebieden van verminderdmetabolisme in het brein (door meten van positron emmissie); 3) ictale SPECT, waarbij gewachtwordt op een aanval en op het begin van de aanval 99mTc-HMPAO (hexamethylpropylene amineoxime) wordt ingespoten. Vervolgens wordt, na de aanval, met SPECT gamma emissie van dezetracer gemeten, waarbij er een verhoogde uptake is in het actieve deel van de hersenen tijdensinspuiten, ofwel het gebied van aanvalsbegin. Meestal wordt dit vergeleken met een interictaleSPECT (SISCOM);4) MEG-EEG voor nauwkeuriger bronlokalisatie van de interictale afwijkingenen/of 5) EEG-fMRI (zie boven). Zie verder Vguur 2.2).

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 16 — #26i

i

i

i

i

i


Figuur 2.2

2.3 Integratie van epileptiforme verschijnselen in het EEG

Dan tot slot nog een stukje verdieping en vernieuwing. Hoe kunnen we de verschillende epilep-tiforme verschijnselen in het EEG in elkaar passen? Het lijkt zo eenvoudig: er is een ziek stukjehersenen van waaruit epileptische aanvallen ontstaan. En in datzelfde weefsel vinden soms ookkortstondige ontladingen plaats die niet altijd zichtbaar zijn in iemands gedrag of als aanval: deepileptiforme pieken. In de metafoor van een kortsluiting zijn de pieken de vonkjes die ervoorwaarschuwen dat de stop door kan gaan slaan. Toch is deze voor de hand liggende verklaring nietsluitend: als de pieken korte ontladingen zijn en de aanvallen ontladingen die doorzetten, is het lo-gisch dat hoe vaker de pieken optreden, des te groter de kans op een aanval. En niets blijkt minderwaar: vooruitlopend op een aanval nemen de pieken juist enigszins af. En waar pieken zitten hoeftde aanval niet te ontstaan. We moeten dus verder kijken. Daarbij is recent het belang ontdekt vanEEG signalen met frequenties hoger dan we gewend zijn in een EEG (0,5-30 Hz), nl. tussen de 80en 500 Hz. Door het EEG met hogere samplefrequentie (>1000 Hz) te meten, de lagere, ‘normale’frequenties weg te Vlteren en de amplitude te verdertigvoudigen, kunnen we ontladingen zien inde vorm van oscillaties (hoogfrequente oscillaties of HFOs; het uiterlijk gelijk een snel spoeltje),die voorkomen in het gebied waar de aanvallen vandaan komen en die juist wèl toenemen vooraanvallen. Deze HFOs kunnen zelfs gemeten worden met het uitwendige EEG en onderscheidenworden van spierartefacten.

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 17 — #27i

i

i

i

i

i

2 EEG en integratie 17

Wat is nu de relatie tussen epileptiforme pieken, aanvallen en HFOs? Pieken en aanvallen kun-nen beiden spreiden naar normaal hersenweefsel. Dit lijkt anders voor epileptische HFOs, die(ook tijdens aanvallen) beperkt blijven tot één bepaald gebied. De fast ripples (boven 250 Hz)komen niet voor in gezond hersenweefsel en zijn een teken van een structurele verandering metabnormaal functionerende neuronengroepen. De frequenties van HFOs zijn vaak hoger dat de fre-quentie waarop een enkele neuron kan vuren en gedacht wordt dat HFOs niet alleen het gevolgzijn van hypersynchroon vurende neuronen (welke gelijk kunnen vuren door bijvoorbeeld gapjunctions), maar juist ook van uit-fase, asynchroon vurende neuronen. Pieken en aanvallen zijndaarentegen het gevolg van synchroon vurende neuronen en gaan over een groter gebied van dehersenschors. Als we de gebieden waar pieken en HFOs voorkomen vergelijken met het ‘zieke’gebied waarin aanvallen beginnen, dan is er een grotere overlap tussen HFOs en aanvalsbegindan tussen pieken en aanvalsbegin. Tevens zijn de HFO zone en het aanvalsbegin betere voor-spellers voor uitkomst na chirurgie. Dit suggereert een overeenkomst tussen de pathofysiologievan HFOs en aanvallen. Voor het ontstaan van een aanval is naast lokaal ziek weefsel waarschi-jnlijk een epileptogeen netwerk betrokken. EEG-fMRI studies tonen betrokkenheid van de thala-mus en epileptogene netwerken bij zowel interictale pieken als aanvallen, terwijl HFOs eerder eenmarker van lokaal ziek weefsel lijken.

In ratten blijken HFOs aan de eerste spontane aanval vooraf te gaan. HFOs nemen bij patiëntenook toe in de dagen en seconden voor aanvallen en ook tijdens het aanvalsbegin. Pieken nemenvoor een aanval juist licht af, alhoewel sommige aanvallen beginnen met of na een piek(golf).Andersom nemen pieken toe na aanvallen, terwijl het aantal HFOs niet verandert na aanvallen.Om de cirkel rond te maken: pieken en HFOs komen tegelijk voor, maar de piek begint vaak vóórde HFO en HFOs die samen met pieken voorkomen, vertonen een reactie op medicatie die andersis dan HFOs zonder pieken (en vergelijkbaar met pieken zonder HFOs). Als er een causaal verbandaangewezen moet worden, lijkt het eerder dat pieken HFOs uitlokken dan andersom. Anderzijdsworden er vrijwel geen HFOs gezien vlak na een piek (tijdens de golf).

Dit past in de hypothese dat pieken en aanvallen een soort eindproduct zijn van een instabielnetwerk, terwijl HFOs een teken van lokaal veranderd weefsel zijn. Als anti-epileptica wordenverminderd, nemen het aantal HFOs en aanvallen toe, wat gezien kan worden als een gevolgvan instabiliteit van het weefsel en het epileptogene netwerk. Het is moeilijker om te begrijpendat onder deze omstandigheden de pieken juist afnemen. Een gedachte hierover is dat pieken eeninhiberende rol hebben op het systeem en dat inhibitie afneemt voor het optreden van een aanval.Pieken nemen toe na aanvallen. Dit kan een uitwas zijn van de ritmisch voorkomende piekentijdens aanvallen, maar er kan ook gedacht worden dat pieken de aanval helpen beëindigen. Alslaatste: HFOs en pieken komen samen voor, waarbij de piek de HFO uit lijkt te lokken. Na de piekis er juist een afname van HFOs. Wederom een teken van inhibitie? Moeten we de relatie piek enHFO zien als de good cop – bad cop van het epileptogene weefsel? De onderlinge relatie tussenpieken, HFOs en aanvallen is een complexe puzzel en veel vragen zijn nog onbeantwoord. Beterbegrip van deze relatie opent een deur om de pathofysiologie van epilepsie te kunnen begrijpen.

HFOs zijn nieuwe, veelbelovende biomarkers van epilepsie die in de toekomst wellicht vandiagnostische en predictieve waarde worden . Voor wie dacht alles in het EEGwel gezien te hebbenen toe is aan vernieuwing, is het aan te bevelen de samplefrequentie te verhogen tot boven de 1000Hz en wellicht gaat er een nieuwe wereld voor u open.

2.4 Referenties

Van Emde Boas W, Van HuUelen, AC, Het EEG bij epilepsie, Consensus Nederlandse VerenigingKNF 1997.

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 18 — #28i

i

i

i

i

i


Leijten F. EEG; de juiste indicatie. Biemond cursus ‘Epilepsie en slaapstoornissen’ 2011Colon AJ, Ossenblok P, nieuwenhuis L, Stam KJ, Boon P. Use of routine MEG in the primary diag-nostic process of epilepsy. J Clin Neurophysiol 2009;26:326-32.Van Houdt PJ, Ossenblok PP, Colon AJ, Boon PA, De Munck, JC. A framework to integrate EEG-correlated fMRI and intracerebral recordings. Neuroimage in pressShibasaki H, Yamashita Y, Tobimatsu S, Neshige R. Electroencephalographis correlates of my-oclonus. Adv Neurol 1986; 43:357-72.Zijlmans M. New presurgical techniques to delineate the focus of epilepsy. ProefschriftZijlmans M, Jiruska P, Zelmann R, Leijten FSS, JeUerys JG, Gotman J. High frequency oscillationsas a new biomarker in epilepsy. Ann Neurol in press

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 19 — #29i

i

i

i

i

i

Hoofdstuk 3

ZenuwechograVe: een aanvulling op EMG bijdrukneuropathieën

Nens van Alfen en Camiel Verhamme

3.1 Inleiding

EchograVe werd rond 1950 voor het eerst gebruikt in de medische praktijk en heeft zich sinds-dien ontwikkeld tot een gevestigde beeldvormende techniek. Vanaf ongeveer 1990, met de komstvan meer geavanceerde ultrasonograVsche machines en software, is beeldvorming van de periferezenuwen haalbaar geworden in de dagelijkse klinische praktijk. Voor het afbeelden van zenuwenwordt meestal een lineaire probe (ook wel “transducer” of soms “taster” genoemd) gebruikt meteen variabele maar relatief hoge frequentie (12-18 MHz). Deze zogenaamde “broadband transduc-ers” hebben als voordeel dat de lagere frequenties in hun bereik zorgen voor voldoende dieptepenetratie van de ultrageluidsbundel terwijl de hogere frequenties zorgen voor een goede reso-lutie. De beste beelden worden verkregen van relatief oppervlakkige zenuwen. De dieper gelegenzenuwbanen, bijv. de lumbale en sacrale plexus, zijn bijna onmogelijk met voldoende resolutieechograVsch af te beelden. De laatste jaren wordt de techniek steeds meer door radiologen enneuro(-fysio-)logen gebruikt in de diagnostiek van perifeer zenuwletsel, m.n. drukneuropathieënvan de n. medianus (carpale-tunnelsyndroom, CTS), n. ulnaris (n. ulnaris bij de elleboog, UNE)en n. peroneus, maar ook om inWammatie, trauma of tumoren op te sporen. De bepaling van detoegevoegde waarde van zenuwechograVe naast het EMG is nog volop in ontwikkeling. Tijdenshet onderzoek moet worden getracht zo min mogelijk druk uit te oefenen met de probe, om geenvervorming van de onderliggende structuren te krijgen. Door gebruik van voldoende hoeveelhedengel kan dit vaak worden bewerkstelligd. Bij ongelijke oppervlaktes kan worden uitgeweken naarbijvoorbeeld een kleiner probe formaat (“small footprint transducer” of “hockeystick”), het gebruikvan een gelpad of meten onder water. Vaak kunnen zenuwen het makkelijkst worden opgezochtmet een transversale benadering. Er is dan in de zenuw een honingraat structuur zichtbaar (Vg.1 en 4) die bestaat uit de individuele fascikelsbundels met hun epineurium. Op een transversaleopname kan de doorsnede (“CSA” - cross sectional area) worden opgemeten door het plaatsen vaneen ovale marker of door het zelf aftekenen van de zenuw binnen de hyperechogene rand. Ookkan de diameter kan over de kortste en langste afstand worden bepaald. Door vervolgens de probein longitudinale richting uit te draaien (Vg. 2 en 3), is de zenuw ook in de lengte te beoordelen.De fascikels laten dan een Vjngestreept aspect zien. Longitudinaal is alleen een diameter bepalingmogelijk. Het is aan te bevelen standaard posities van de probe te gebruiken en de probe steedsop dezelfde manier te richten (bijvoorbeeld met de markering naar mediaal). Naast het makenvan statische opnames (plaatjes) kan dynamische beeldvorming (video’s) nuttig zijn voor het af-

dr. Nens van Alfen, neuroloog klinisch neurofysioloog UMC St. Radboud Nijmegen en dr. Camiel Verhamme, neu-roloog/klinisch neurofysioloog AMC Amsterdam

19

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 20 — #30i

i

i

i

i

i

20 Nens van Alfen en Camiel Verhamme

beelden van bepaalde afwijkingen aan de perifere zenuwen, zoals luxatie van de n. ulnaris uitde cubitale tunnel bij hyperWexie van de elleboog (wat de zenuw extra kwetsbaar maakt). Beeld-vorming met gebruik van Doppler kan worden gebruikt wanneer een ontsteking wordt vermoedzoals bij een perifeer zenuwstelsel vasculitis, lepra of chronische inWammatoire demyeliniserendeneuropathie, of om de toegenomen bloedtoevoer rond een schwannoom of een andere perifeerzenuwstelsel tumor te zien. Bij het identiVceren van zenuwen kan het maken van onderscheidmet pezen een uitdaging zijn. Bij een transversale opname hebben beide structuren een ronde ofovale vorm met een korrelig interne patroon, maar bij pezen is dit patroon meestal Vjner in verge-lijking met de honingraat structuur van perifere zenuwen. Pezen zijn door de sterke longitudinaleoriëntatie van hun collageenvezels ook meer anisotroop dan zenuwen, wat bij geringe kantelingvan de probe veel sneller leidt tot verandering van de echo intensiteit op het scherm (Figuur 3.1).

Figuur 3.1 De n. medianus (grijze ovaal met stippels) omgeven door pezen, die bij kanteling van de probe hypoe-chogeen (zwart) worden.

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 21 — #31i

i

i

i

i

i

3 ZenuwechograVe: een aanvulling op EMG bij drukneuropathieën 21

Pathologie van de perifere zenuwen leidt echograVsch tot een focale verdikking door ophop-ing van axonoplasma en/of oedeem en een toegenomen hypoechogeniciteit (“zwartheid”) van dezenuw waardoor de interne fasciculaire structuur minder goed zichtbaar is (Figuur 3.2).

Figuur 3.2 Sterk afwijkende n. ulnaris in de onderarm (longitudinale opname) bij inWammatoire neuropathie.

Bij traumatisch letsel kan bij echograVe langs de lengterichting van de zenuw een onderbrekingvan de fasciculaire lijnen of een gat tussen de aangrenzende segmenten zichtbaar zijn (Figuur 3.3).

Figuur 3.3 Links een normale n. medianus in de distale onderarm (longitudinale opname); rechts een traumatischeonderbreking van de zenuw (pijl) met neuroomvorming.

Het voordeel van echograVe is dat zowel de zenuwen zelf als ook hun omringende structurenin beeld gebracht worden, wat handig kan zijn bij bijvoorbeeld een entrapment door synovialeverdikking bij reuma, een pees ganglion of onregelmatige breukdelen na een bottrauma. Aan-vullende anatomische informatie kan helpen bij het plannen van een chirurgische ingreep in hetgeval van een carpale-tunnelsyndroom wanneer (in een paar procent van de bevolking) een persis-terende a. medianus tussen beide segmenten van een biVde n. medianus aanwezig is (Figuur 3.4).

Om de mate van afwijking bij perifere zenuw pathologie te kunnen kwantiVceren en de di-agnostische waarde van de techniek te bepalen, zijn voor een aantal zenuwen referentiewaardenbepaald (Cartwright et al., 2008; Zaidman et al., 2009)

Omdat zenuwen meestal vlak langs het bot of in fascievlakken tussen spieren lopen en daarniet rond of symmetrisch maar eerder ovaal of driehoekig van vorm zijn, is het gebruik van een

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 22 — #32i

i

i

i

i

i


Figuur 3.4 Voorbeelden van normale n. medianus bij de pols (bovenste paneel), afwijkingen bij carpaal tunnelsyndroom (middelste paneel) en anatomische variant (onderste paneel).

eenvoudige diameter niet erg betrouwbaar. De meest gebruikte referentiewaarden zijn de dwars-doorsnedes van het zenuwoppervlakte (CSA) waarbij de omtrek genomen worden binnen de hy-perechogene bindweefselrand. Andere parameters zoals ratio’s tussen de CSA of dikte van prox-imale versus distale segmenten of semi-kwantitatieve schalen voor de mate waarin de internefascikelstructuur zichtbaar is kunnen bij twijfel een nuttige aanvulling zijn op de CSA. Er is echtertot dusver geen enkele methode bewezen superieur aan een andere met betrekking tot de diag-nostische nauwkeurigheid. De grootte van een perifere zenuw is overigens ook nog afhankelijkvan andere parameters zoals lengte, gewicht en of de zenuw is proximaal of distaal gemeten. Mo-menteel zijn er nauwelijks referentiewaarden beschikbaar voor kinderen (Zaidman et al., 2009)en geen voor patiënten van extreme lengte of gewicht, dus een goed klinisch oordeel is - net als

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 23 — #33i

i

i

i

i

i


Tabel 3.1 Normaalwaarden transversale oppervlakte metingen zenuwechograVe bij volwassenen (Beekman et al.,2011; Cartwright et al., 2008; Visser et al., 2008). Voor exacte meetlocaties zie desbetreUende artikelen.

Zenuw Locatie Normale range (mm2)

Medianus Onderarm 5 - 7carpale tunnel 7-9

Ulnaris Sulcus < 9Radialis Elleboog 5 - 14

humerus 3-13Musculocutaneus bovenarm 2 - 12Vagus Carotis bifurcatie 1 - 9plexus brachialis truncus 2 - 11Ischiadicus Bovenbeen, distaal 25 - 81Peroneus Knieholte 3 - 21

Fibulakop 5 - 18Tibialis Knieholte 15 - 56

kuit (proximaal) 11-40enkel 5-22

Suralis Kuit (distaal) 2 - 9

bij EMG - noodzakelijk om zenuwechograVe voor diagnostische doeleinden te gebruiken bij dezepatiënten. In het deel hieronder wordt zenuwechograVe bij drukneuropathieën verder uitgewerkt.

3.2 Carpale-tunnelsyndroom

In de richtlijn “Diagnostiek en behandeling van het carpale-tunnelsyndroom” van de NederlandseVereninging voor Neurologie (2005) is echograVe opgenomen. De aanbeveling is dan dat echograVe(en MRI) voornamelijk in aanmerking komen, wanneer er behoefte bestaat aan het opsporen vaneen structurele afwijking in de carpale tunnel. Sindsdien is een aantal belangrijke onderzoekenmet betrekking tot sensitiviteit en speciVciteit gepubliceerd.

3.2.1 Praktische uitvoer

De onderarm ligt gesupineerd op vlakke ondergrond, handen op vlakke ondergrond (pols in neu-trale positie), vingers semi-gestrekt en aaneengesloten, duim ontspannen. De probe wordt eersttransversaal aangebracht op ongeveer 7 cm proximaal van de carpale tunnel; waarbij gezochtwordt naar een echo-rijke structuur met een honingraat-structuur. Dan wordt de n. medianusnaar proximaal vervolgen richting de carpale tunnel. De carpale tunnel begint bij de proximalegrens van het Wexor retinaculum, tussen het os scaphoideum en os pisiforme. Het makkelijkstis om eerst de distale polsplooi op te zoeken. Lichte kanteling van de probe leidt tot hypoe-chogeniciteit (anisotropie) van de pezen, maar is niet zo uitgesproken als in de zenuw. De vormvan de n. medianus verandert in zijn beloop. Proximaal van de carpale tunnel is deze rond optransversale opnames; binnen de carpale tunnel is deze vaak ovoid, of plat-elliptisch. In de lit-eratuur is het nu wel redelijk uitgekristalliseerd dat in ieder geval de transversale oppervlaktemeting ter hoogte van de ingang van de carpale tunnel een betrouwbare maat is, waarbij een CSA? 11 mm2 abnormaal is. Een biVde n. medianus komt in 10-20

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 24 — #34i

i

i

i

i

i


3.2.2 Sensitiviteit en speciVciteit

Het lastige hierbij is dat er geen goud standaard bestaat voor CTS, waardoor er in de literatuurverschillende benaderingen zijn gekozen:Klinisch gediagnostiseerde CTS als uitgansgspunt:

• CSA ≥ 11 mm2: sensitiviteit: 78%, speciVciteit 91% (Visser et al., 2008)• Gebaseerd op 168 patiënten en 137 controles

EMG gediagnostiseerde CTS als uitgangspunt:

• CSA ≥ 11 mm2: sensitiviteit: 84%, speciVciteit 84% (Hunderfund et al., 2011)• Gebaseerd op 55 patiënten en 49 controles

De eerste benadering komt het meest met de praktijk overeen, omdat er bij de tweede benader-ing ervan wordt uitgegaan dat EMG geen fout-negatieve uitkomsten heeft. In het onderzoek datvoor deze benadering heeft gekozen, (Visser et al., 2008) blijkt dat de ROC curves van de metechograVe gemeten CSA sterk overlapt met die van de met EMG gemeten 4e vinger test metvergelijking van de sensibele dlt van de n. medianus en n. ulnaris (>0.4 ms). Beide onderzoekenbij alle patiënten uitvoeren lijkt dus niet zinvol. Wel is het zo dat 16 van de 28 patiënten meteen niet-afwijkend EMG een afwijkende echo hadden en dat 26 en van de 37 patiënten met eenniet-afwijkende echograVe een afwijkend EMG hadden (Visser et al., 2008).

3.2.3 Indicaties voor echo onderzoe

• Bij niet-afwijkend EMG en sterke verdenking op een CTS• Wanneer neurograVe wordt niet verdragen• Bij een palpabele zwelling, die oorzaak zou kunnen zijn van de klachten (ganglion, weke delen

of neurogene tumor, tenosynovitis, accessoire spieren).• Planning operatie (biVde n. medianus, persisterende a. medianus)

3.3 Neuropathie van nervus ulnaris bij de elleboog

Er is recent een richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie verschenen (2011), waarinook de echograVe van de n. ulnaris ter hoogte van de elleboog wordt behandeld. Er wordt in dezerichtlijn echter niet nadrukkelijk ingegaan op welke waardes kan worden gebaseerd dat er sprakeis van een drukneuropathie ter hoogte van de elleboog. In een later verschenen artikel wordtdit kritisch besproken en wordt aangegeven dat er meer prospectief onderzoek voldoend aan deSTARD criteria nodig is (Beekman et al., 2011). Wij trachten enkele praktische handvatten tegeven.

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 25 — #35i

i

i

i

i

i



Het onderzoek wordt zowel liggend als zittend uitgevoerd. Het is verstandig de hoek van de elle-boog in ieder geval in het eigen centrum te standaardiseren. Sommigen geven de voorkeur aan 90graden Wexie in de elleboog, omdat dit het meest overeenkomt met de positie tijdens het EMG.Anderen houden juist een kleinere hoek aan, omdat anders de zenuw wordt vervormd en gerekt,waardoor de transversale oppervlaktes ter hoogte van de elleboog kleiner worden. In zijligging,met de aangedane arm vrij van het lichaam op de ondergrond en met de elleboog geWecteerdtussen de 15-90 graden (afdeling afhankelijk), kan de n. ulnaris vanaf de bovenarm t/m de polsgeheel worden vervolgd. Ter oriëntatie kan de n. ulnaris het beste eerst in de bovenarm wordenopgezocht en vervolgens naar distaal worden vervolgd. Metingen van de transversale doorsnedeskunnen worden in de bovenarm, 2-3 cm proximaal van de epicondylus medialis, ter hoogte van deepicondylus medialis en 2-3 cm distaal hiervan. Door de probe uit te draaien, kan de zenuw ooklongitudinaal worden beoordeeld. Als laatste wordt nog onderzocht of de n. ulnaris luxeert uit degroeve, wanneer de arm vanuit extensie in maximale Wexie (±110

◦) wordt gebracht.

3.3.2 Afwijkende waardes

Oppervlakte (cross-sectional area, CSA)In de praktijk:

• oppervlakte > 11.0 mm2 : passend bij ulnaropathie• oppervlakte tussen 8,3 en 11,0 mm2: waarschijnlijk passend bij ulnaropathie

Zwellingsratio - Oppervlakte elleboog versus bovenarmIn de praktijk: oppervlakte elleboog/bovenarm > 1,5 is afwijkend.

DiameterDe diameter van de zenuw, op een longitudinale doorsnede gemeten, ter hoogte van de elleboog(ter hoogte van mediale epicondyl of 2 cm proximaal of distaal hiervan) > 2, 5 mm is afwijkend.

3.3.3 Sensitiviteit en speciVciteit

Evenals bij het carpale-tunnelsyndroom, geldt ook bij de ulnaropathie dat een goud standaardontbreekt, waardoor sensitiviteit en speciVciteit in onderzoeken op verschillende manieren zijnbepaald. Zo is in bepaalde onderzoeken uitgegaan van de groep met een sterke klinische verdenk-ing op een ulnaropathie ter hoogte van de elleboog en is in andere onderzoeken een afwijkendEMG als uitgangspunt genomen. Wij nemen hier een aantal conclusies over uit de richtlijn van deNVN:

• Patiënten met UNE kunnen een verdikte n. ulnaris bij zenuwechograVe hebben, waarbij desensitiviteit varieert tussen 53,7% en 100% en de speciVciteit tussen 71 en 96,7% (Richtlijn NVN)

• Patiënten die klinisch verdacht worden van UNE en een normaal of niet-lokaliserend EMG,hebben een verdikte n. ulnaris bij zenuwechograVe met een sensitiviteit van 78% en een speci-Vciteit van 91% (Richtlijn NVN)

• Het is aannemelijk dat zowel diameter als oppervlakte metingen een goede sensitiviteit hebben.Een goede speciVciteit is alleen voor de diametermetingen aangetoond (Richtlijn NVN)

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 26 — #36i

i

i

i

i

i


• Er zijn aanwijzingen dat een toegenomen zwellingsratio een goede sensitiviteit heeft (RichtlijnNVN)

3.3.4 Indicaties voor echo onderzoek

Hieronder volgen een aantal indicaties, een aantal ondersteund met conclusies uit de richtlijn vande NVN.

• Bij klinische verdenking en niet-afwijkend EMGEen echograVsche diktemeting van de n. ulnaris kan worden overwogen indien UNE elektrofysiolo-

gisch niet kan worden bevestigd (Richtlijn NVN)

• Bij klinische verdenking en beperkt afwijkend EMGHet kan zinvol zijn om bij patiënten met alleen een motorische geleidingsvertraging over de elle-

boog zonder abnormale reductie van de CMAP over dit traject een echograVsche diktemeting te

verrichten van de n. ulnaris bij de elleboog (Richtlijn NVN).

• Bij klinische verdenking en niet-lokaliserend EMG; ook ongewone plaatsen (zoals bovenarm)dienen te worden onderzocht.

• EMG-bevestigde drukneuropathie van de n. ulnaris die niet over gaat binnen drie maanden;onderzoek naar onderliggende structurele afwijkingMet zenuwechograVe kunnen onderliggende

afwijkingen worden aangetoond, maar de betekenis van sommige van deze bevindingen is nog

onduidelijk (Richtlijn NVN).

• Wanneer EMG niet wordt verdragen.

3.4 Neuropathie van nervus peroneus bij de Vbulakop

Normaalwaardes voor de n. peroneus zijn beschikbaar, maar het aantal onderzoeken dat daadw-erkelijk neuropathieën van de n. peroneus ter hoogte van de Vbulakop heeft bestudeerd, is beperkt(Lo et al., 2007; Meylaerts et al., 2011; Visser, 2006). Intraneuronale ganglia zijn op zich zeldzaam,maar komen relatief vaak voor in de n. peroneus communis (Visser, 2006; Young et al., 2009).


Patiënt ligt op de buik met geëxtendeerde of enigszins geWecteerde knieën. In de fossa popliteasplitst de n. ischiadicus zich in de n. tibialis en n. peroneus communis. De n. peroneus communisis echograVsch te lokaliseren ter hoogte van de Vbulakop en vervolgens naar proximaal langsde rand van de m. biceps femoris te vervolgen. Ter hoogte van de Vbulakop worden de meesteafwijkingen gevonden die de diagnose peroneus drukneuropathie kunnen bevestigen en mogelijkworden in dit gebied structurele afwijkingen zichtbaar. Na de draai om de hals van de Vbulaverloopt de zenuw in de m. peroneus longus en splitst dan in de n. peroneus profundus en n.peroneus superVcialis, maar dit is echograVsch niet meer goed in kaart te brengen.

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 27 — #37i

i

i

i

i

i


3.4.2 Afwijkende waardes

De normale range voor de transversale oppervlakte ter hoogte van de Vbulakop verschillen watper artikel, maar een goed uitgevoerd onderzoek met 60 gezonde controles geeft als normale range4,8-17,8 mm2 (Cartwright et al., 2008). Onderzoeken met grotere patiëntenaantallen (en voldoendaan de STARD criteria) zijn niet beschikbaar, waardoor sensitiviteit en speciVciteit niet bekendzijn.

3.4.3 Suggesties voor indicaties voor echo onderzoek

De formulering is hier voorzichtiger, omdat er minder literatuur beschikbaar is.

• Bij klinische verdenking en niet-afwijkend EMG• Bij klinische verdenking en beperkt afwijkend EMG• Bij klinische verdenking en niet-lokaliserend EMG; ook ongewone plaatsen (fossa poplitea)

kunnen deels worden onderzocht.• EMG-bevestigde drukneuropathie van de n. peroneus die niet over gaat binnen drie maanden;

onderzoek naar onderliggende structurele afwijking (mn. aanwezigheid intraneuraal ganglion)• Wanneer EMG niet wordt verdragen.

3.5 Literatuur/verder lezen

3.5.1 Richtlijnen

Richtlijn: Ulnaropathie - Neuropathie van de nervus ulnaris bij de elleboog. Nederlandse Verenig-ing voor Neurologie, 2011.Richtlijn: Diagnostiek en behandeling van het carpale-tunnelsyndroom. Nederlandse Verenigingvoor Neurologie, 2005.

3.5.2 Boeken

Neuromuscular ultrasound. Walker FO, Cartwright MS; editors. Expert Consult series, ElsevierSaunders Philadelphia 2011. ISBN 978-1-4377-1527-9.High-Resolution Sonography of the Peripheral Nervous System. Peer S, Bodner G; editors. Medi-cal Radiology / Diagnostic Imaging series, Springer Verlag Berlin 2008. ISBN 978-3642080364.

3.5.3 Artikelen

Beekman R, Visser LH, VerhagenWI. Ultrasonography in ulnar neuropathy at the elbow: a criticalreview. Muscle Nerve 2011; 43: 627-35.Cartwright MS, Passmore LV, Yoon JS, Brown ME, Caress JB, Walker FO. Cross-sectional area

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 28 — #38i

i

i

i

i

i


reference values for nerve ultrasonography. Muscle Nerve 2008; 37: 566-71.Hunderfund AN, Boon AJ, Mandrekar JN, Sorenson EJ. Sonography in carpal tunnel syndrome.Muscle Nerve 2011; 44: 485-91.Lo YL, Fook-Chong S, Leoh TH, Dan YF, Tan YE, Lau WH et al. High-resolution ultrasound as adiagnostic adjunct in common peroneal neuropathy. Arch Neurol 2007; 64: 1798-800.Meylaerts L, Cardinaels E, Vandevenne J, Velghe B, Gelin G, Vanormelingen L et al. Peronealneuropathy after weight loss: a high-resolution ultrasonographic characterization of the commonperoneal nerve. Skeletal Radiol 2011; 40: 1557-62.Visser LH. High-resolution sonography of the common peroneal nerve: detection of intraneuralganglia. Neurology 2006; 67: 1473-5.Visser LH, Smidt MH, Lee ML. High-resolution sonography versus EMG in the diagnosis of carpaltunnel syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79: 63-7.Young NP, Sorenson EJ, Spinner RJ, Daube JR. Clinical and electrodiagnostic correlates of peronealintraneural ganglia. Neurology 2009; 72: 447-52.Zaidman CM, Al-Lozi M, Pestronk A. Peripheral nerve size in normals and patients with polyneu-ropathy: an ultrasound study. Muscle Nerve 2009; 40: 960-6.

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 29 — #39i

i

i

i

i

i

Hoofdstuk 4

Klinische toepassingen van transcraniëlemagneetstimulatie.

Machiel Zwarts en Bert Kleine

4.1 Introductie

Na de eerste beschrijving van Barker (1985) van de mogelijkheid om met een snel wisselend mag-neetveld transcranieel de motore cortex te kunnen stimuleren is er veel klinisch onderzoek verrichtnaar de diagnostische toepassingen hiervan. Een overzichtsartikel van Chen et al (2008) geeft eenfraai overzicht van de mogelijkheden. In feite is de transcraniële magneetstimulatie (TMS) deenige mogelijkheid om niet invasief de centraal motore geleiding op een functionele manier tebeoordelen en kwantitatief vast te leggen. Daarnaast biedt het de mogelijkheid om dieper gelegenperifere structuren, zoals de conus/cauda, wortels, n. facialis en plexus eenvoudig te stimuleren.

4.2 Techniek

De verschillende apparatuur die op de markt is biedt in essentie alle dezelfde functionaliteit. Hetbasisprincipe is dat met behulp van opgeladen condensatoren in het apparaat er na een ‘trigger’,een sterke stroom door de spoel loopt die een snel wisselend magnetisch veld opwekt rondom despoel en op deze manier in nabijgelegen elektrisch geleidend weefsel weer een stroom opwekt dieneuronaal weefsel kan activeren (Vguur 4.1).

De output van het apparaat wordt weergegeven in percentages van maximaal (=100%), hierdooris de output in het algemeen slecht vergelijkbaar. Daarbij komt dat de sterkte van het magnetischveld die wordt opgewekt bij een bepaald percentage output ook weer afhangt van de groottevan de spoel. Meestal wordt dan ook voor het centraal zenuwstelsel (CZS) de stimulus sterkteuitgedrukt in relatie tot bijvoorbeeld de motore prikkeldrempel. Het opgewekte magnetisch veldheeft een sterkte van 2 tot 7 Tesla en de stroom die hiervoor nodig is bedraagt tot 6000 A en heefteen spanning tot 3000 V. Dit betekent ook dat er hoge eisen aan de apparatuur en spoelen wordtgesteld en dat er zeker niet zelf of door de technische dienst van het ziekenhuis aan gerepareerdkan worden. Het is belangrijk zich te realiseren dat de maximale veldsterkte van de spoel zichbevindt direct onder de rand van de spoel en niet in het centrum. Er zijn verschillende soortencoils die er deels op gericht zijn het magnetisch veld te focusseren (bv. de butterWy coil) dan wel ingrootte verschillen. De kleine coils (diameter 4 cm) wekken een sterker veld op maar met een zeerbeperkte diepte, hierdoor is in de praktijk een grote ronde coil meestal te prefereren. De richting

Prof dr. MJ Zwarts en dr. B.U. Kleine, Epilepsiecentrum Kempenhaeghe, Heeze.

29

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 30 — #40i

i

i

i

i

i

30 Machiel Zwarts en Bert Kleine

Figuur 4.1 Relatie tussen de richting van de stroom in de spoel, het magnetisch veld en de opgewekte stroom inde hersenen.

van het opgewekte veld maakt in elk geval voor de hersenen ook uit: de rechter hemisfeer is meteen stroom die van achter naar voren loopt makkelijker en met een kortere latentie te stimuleren.

De apparatuur is in het algemeen veilig te gebruiken, met name bij de lage stimulatiefrequen-ties die met de standaard apparatuur worden bereikt. Met speciale, hoogfrequente magneetstim-ulatoren moet rekening gehouden worden met speciale veiligheidseisen (Anand, 2002). Verder di-enen patiënten met metalen clips in het hoofd, pacemakers niet in de buurt van het implantaat teworden gestimuleerd. Bij patiënten met epilepsie is er een licht verhoogd risico op een epileptischeaanval bij single-pulse stimulatie (Chen, 2008), dit is dus een relatieve contraindicatie.

4.3 Praktische uitvoering

Een magneetstimulator in combinatie met een standaard EMG machine voldoet, het EMG appa-raat kan de stimulator triggeren, maar andersom kan ook (afhankelijk van de conVguratie). Bij devraagstelling; “centrale geleidingsstoornis” wordt meestal naar de intrinsieke handspieren geme-ten, bv. de abductor pollicis brevis, interosseus dorsalis of abductor digiti minimi. Met elektrischeperifere stimulatie wordt de hoogte van de ‘compoundmuscle action potential’ bepaald. Er kan terhoogte van de plexus brachialis gestimuleerd worden, dit is meestal diagnostisch weinig relevant.In elk geval dient de perifere geleiding te worden bepaald, dit kan het eenvoudigst met magnetis-che wortelstimulatie cervicaal. Men krijgt een submaximale maar wel qua latentie betrouwbarerespons. Alternatief is de bepaling van de perifere geleiding door middel van F responsies. Ver-volgens wordt de motore cortex gestimuleerd, men begint met een lage stimulus output om depatiënt aan het gevoel te laten wennen, eventueel kan de ‘motor threshold’ worden bepaald. Demetingen kunnen in rust en bij preactivatie van de doelspier worden gemeten, dit laatste heeftin het algemeen de voorkeur. Preactivatie leidt met name aan de handspieren tot een snellereen hogere respons, ook al bij een lichte aanspanning. Indien de patiënt coëperatief is kan mengebruik maken van het feit dat al het voorbereiden van een beweging de corticale drempel doetverminderen. De patiënt spant op commando aan en de stimulus wordt al gegeven voor de daad-werkelijke beweging. Voor de patiënt levert dit een lagere stimulatiesterkte op, voor de klinischneurofysioloog een rustige baseline. Met deze gegevens kan de centrale conductietijd (CCT) wor-

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 31 — #41i

i

i

i

i

i

4 Klinische toepassingen van transcraniële magneetstimulatie. 31

den bepaald (waarbij de perifere latentie bij cervicale stimulatie van de centrale latentie wordtafgetrokken), deze komt grotendeels overeen met de geleiding in de pyramidebaan (Claus, 1990).De responsies zijn bij corticale stimulatie altijd wat wisselend qua latentie en amplitudo en vormzodat er meestal 3x gemeten wordt, waarbij de kortste latentie wordt gebruikt. Een “normaal” on-derzoek mag beëindigd worden na de eerste zeker binnen de norm vallende respons, ongeacht destimulussterkte. Bij een afwijkend onderzoek dient men zich te verzekeren van voldoende stimu-lusintensiteit, de goede positie van de spoel en het EMG (geluid) van de vooraanspanning.

Figuur 4.2 De responsies bij perifeer elektrisch (pols en elleboog) en magnetisch (plexus, wortel, cortex) stimulatieen de CCT tussen de 2 verticale lijnen, die de latenties van respectievelijk cervicale wortelstimulatie en corticalestimulatie aangeven. AWeiding: m. abductor pollicis brevis.

Op dezelfde manier kan de geleiding naar de benen worden gemeten, waarbij voor de periferelatentie de lumbale wortelstimulatie wordt gebruikt. Bij de CCT naar de beenspieren is het vanbelang de normaalwaarden te corrigeren voor de lichaamslengte.

Voor een overzicht van normaalwaarden zie tabel 8.2 en 8.3 uit Mills, 1999. Bij een circulairegrote coil met vooraanspanning naar de intrinsieke handspieren (met de perifere wortelstimulatietechniek) is de CMCT ongeveer 6,2± 1 ms (gemiddelde± SD). De bovengrens van normaal is dus(bij 2,5 SD) ongeveer 8,7 ms. Uiteraard is het te verkiezen eigen normaalwaarden te verzamelen.

4.4 Centrale toepassingen

De meest onderzochte en mogelijk ook nuttigste bijdrage heeft TMS bij de cervicale myelopathie.Hierbij heeft de TMS een 100% sensitiviteit en speciVciteit van 84% op het vinden van MRI afwi-jkingen (Lo et al. 2004). In eigen land heeft Tavy et al (1999) gevonden dat een klinisch asymp-tomatische myelopathie ook bijna altijd een normale CMCT heeft. Dit kan dus zeer nuttig zijnindien de vraag naar de klinische relevantie van MRI afwijkingen zich voordoet. Daarnaast kanmet aWeiden naar verschillende spieren wat betreft segmentale innervatie, het nivo en de ernstvan de compressie worden vastgesteld (Chan et al, 1998). Bij de vraagstelling met dd. cervicale

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 32 — #42i

i

i

i

i

i


Figuur 4.3 Boven 2 normale responsies, dan 2 qua latentie normale, maar sterk polyfasische responsies (begin-nende cervicale myelopathie) en dan 2 sterk vertraagde metingen bij multipele sclerose. AWeiding: m. abductorpollicis brevis, stimulatie: motore cortex..

myelopathie versus ALS kan het vaststellen van afwijkingen boven het cervicale nivo behulpzaamzijn (in het geval van ALS). Bij een bij een myelopathie de vertraging in de demyeliniserenderange. Bij ALS worden vaak TMS afwijkingen beschreven zoals lage MEP’s en licht vertraagdecentrale tijden; de diagnostische waarde van de klassieke techniek met CMCT bepaling is gering(Eisen et al, 2001). Door het “axonale” karakter van de degeneratie zijn subklinische geleidingsver-tragingen zeldzaam. “Triple stimulation” heeft wel een toegevoegde waarde bij een deel van depatiënten met het vermoeden op ALS (Magistris et al. 1999, Kleine et al. 2010). In sommige sub-types van ALS (mutatie van het D90A CuZn-SOD gen) worden sterk verlengde CMCT tijdengevonden (Weber et al, 2001). Daarnaast zijn veranderingen in excitabiliteit van de motore cortexbij ALS gevonden aan de hand van veranderingen in de motore drempelwaarde en een verlengde‘silent period’ (Eisen A, 2001, Schelhaas, 2007). Bij tal van andere aandoeningen zijn veranderingenvan de TMS gevonden, zoals bij extrapyramidale bewegingsstoornissen, epilepsie, multipele scle-rose etc. De diagnostische betekenis van deze bevindingen is vaak relatief. Een nieuwe technis-che ontwikkeling is de mogelijkheid van EEG tijdens TMS. Dit levert talloze mogelijkheden voorpathofysiologisch onderzoek. De meest interessante, maar nog niet gereproduceerde diagnostis-che toepassing is het opwekken van abnormale EEG-ontladingen, soms vergelijkbaar met scherpegolven, middels TMS bij patiënten met epilepsie (Valentin et al. 2008 ). Bij de dd psychogeneversus organische verlamming kan een normale TMS positieve aanknopingspunten verschaUenvoor een niet-organische parese; de mogelijkheid van een precentrale origine dient dan nog inde overwegingen meegenomen te worden. Perifere toepassingen. Magneetstimulatie biedt de mo-gelijkheid om vrijwel pijnloos dieper gelegen perifere zenuwstructuren te stimuleren. Vaak zijn deresponsies echter submaximaal waardoor er geen informatie wordt verkregen over een eventueelgeleidingsblok, wel kan aan de hand van de latentie bepaald worden of er (duidelijke) proximalegeleidingsvertragingen zijn. Een fraai voorbeeld is de perifere n. facialis stimulatie, met de spoelover de parieto-occipitale cortex kan met zeer lage stimulussterktes (vaak rond 40% van de out-put) een supramaximale respons worden verkregen. Indien deze vergeleken wordt met de perifereelektrische stimulatie kan de transosseale conductietijd worden berekend. De magneetstimulatiestimuleert de facialis zenuw zeer waarschijnlijk vlak voor de entree in de canalis facialis waar dezenuw nog door liquor wordt omgeven. Bij een acute facialis verlamming waarbij aan een Bell’spalsy wordt gedacht kan deze meting lokalisatorische waarde hebben; bij een Bell’s palsy is derespons bij magneetstimulatie afwezig of zeer laag terwijl de perifere elektrische respons nog aan-wezig is. Bij bijvoorbeeld een aandoening van de nucleus facialis zijn beide metingen initieel nognormaal (Schriefer et al, 1988, Westerink et al, 1991). Andere mogelijkheden zijn de stimulatie van

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 33 — #43i

i

i

i

i

i

4 Klinische toepassingen van transcraniële magneetstimulatie. 33

conus/cauda, n. phrenicus, cervicale wortels en plexus brachialis (Chen et al, 2007). Bij onderzoekaan de benen kan TMS gecombineerd worden met twee bepalingen van de perifere geleidingstijd.Het verschil tussen de metingen met paravertebrale stimulatie (foramen-spier) en de F responsen(conus-spier) levert dan naast de centrale geleidingstijd een additionele cauda-geleidingstijd op(Di Lazarro et al. 2004).

Concluderend kan gesteld worden dat magneetstimulatie het armentarium van de neuroloog/ klinisch neurofysioloog verrijkt en, mits verstandig toegepast, zijn diagnostische mogelijkhedenvergroot.

4.5 Referenties

Anand S, Hotson J. Transcranial magnetic stimulation: neurophysiological applications and safety.Brain Cogn. 2002;50:366-86.Chan KM, Nasathurai S, Chavin JM, Brown WF. The usefulness of central motor conductionstudies in the localization of cord involvement in cervical spondylytic myelopathy. Muscle Nerve.1998;21:1220-3.Chen R, Cros D, Curra A, Di Lazzaro V, Lefaucheur JP, Magistris MR, Mills K,Rösler KM, TriggsWJ, Ugawa Y, Ziemann U. The clinical diagnostic utility of transcranial magnetic stimulation: Re-port of an IFCN committee. Clin Neurophysiol. 2008;119:504-32.Claus D. Central motor conduction: method and normal results. Muscle Nerve. 1990;13(12):1125-32.Di Lazzaro V, Pilato F, Oliviero A, Saturno E, Dileone M, Tonali PA. Role of motor evoked poten-tials in diagnosis of cauda equina and lumbosacral cord lesions. Neurology. 2004; 63:2266-71.Eisen A, Swash M. Clinical neurophysiology of ALS. Clin Neurophysiol. 2001;112:2190-201.Lo YL, Chan LL, LimW, Tan SB, Tan CT, Chen JL, Fook-Chong S, Ratnagopal P. Systematic correla-tion of transcranial magnetic stimulation and magnetic resonance imaging in cervical spondyloticmyelopathy. Spine. 2004; 15;29:1137-45.Kleine BU, Schelhaas HJ, van Elswijk G, de Rijk MC, Stegeman DF, Zwarts MJ. Prospective,blind study of the triple stimulation technique in the diagnosis of ALS. Amyotroph Lateral Scler.2010;11:67-75.Magistris MR, Rösler KM, TruUert A, Landis T, Hess CW. A clinical study of motor evoked poten-tials using a triple stimulation technique. Brain. 1999;122:265-79. Mills KR. Magnetic stimulationof the human nervous system. Oxford University press, 1999.Schelhaas HJ, Arts IM, Overeem S, Houtman CJ, Janssen H, Kleine BU, Munneke M,Zwarts MJ.Measuring the cortical silent period can increase diagnostic conVdence for amyotrophic lateralsclerosis. Amyotroph Lateral Scler. 2007;8(1):16-9.Schriefer TN, Mills KR, Murray NM, Hess CW. Evaluation of proximal facial nerve conductionby transcranial magnetic stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988;51(1):60-6. Tavy DL,Franssen H, Keunen RW, WattendorU AR, Hekster RE, Van HuUelen AC. Motor and somatosen-sory evoked potentials in asymptomatic spondylotic cord compression. Muscle Nerve. 1999;22:628-34.Valentin A, Arunachalam R, Mesquita-Rodrigues A, Garcia Seoane JJ, Richardson MP, Mills KR,Alarcon G. Late EEG responses triggered by transcranial magnetic stimulation (TMS) in the eval-uation of focal epilepsy. Epilepsia. 2008;49:470-80.Weber M, Eisen A, Stewart HG, Andersen PM, Hirota N. The physiological basis of conduc-tion slowing in ALS patients homozygous for the D90A CuZn-SOD mutation. Muscle Nerve.2001;24:89-97.Westerink M, van Woerkom TC, Tavy DL. Transcranial magnetic stimulation in peripheral facial

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 34 — #44i

i

i

i

i

i


nerve palsy of central origin. Clin Neurol Neurosurg. 1991;93:45-9.

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 35 — #45i

i

i

i

i

i

Hoofdstuk 5

SSEP en EEG bij post-anoxisch coma

Aline Bouwes, Hans Koelman, Janneke Horn, Fleur van Rootselaar

5.1 Introductie

Het doel van de workshop is om de neuroloog/klinisch neurofysioloog een handvat te geven voorde indicatiestelling, verrichting en interpretatie van SSEP en EEG bij patiënten met een post-anoxisch coma. Het SSEP onderzoek bij deze patiëntengroep is al uitgebreid aan bod gekomen tij-dens eerdere nascholingen (zie syllabus 2011, H3 en H10). Tevens is in 2011 de NVN/NVIC Richtlijn“Prognose van Post-Anoxisch Coma” verschenen. Deze richtlijn is momenteel de geldende stan-daard.

5.2 Algemeen

De richtlijn ”Prognose van Post-Anoxisch Coma”1, is voornamelijk gericht op het voorspellen vaneen slechte uitkomst bij post-anoxisch coma. Een slechte uitkomst is hierbij gedeVnieerd als over-lijden of vegetatieve toestand één maand na de circulatiestilstand, of als overlijden, vegetatievetoestand of ernstige invaliditeit zes maanden na de circulatiestilstand. De beschikbare literatuurover post-anoxisch coma gaat vooral over patiënten die comateus zijn na reanimatie vanwegeeen hartstilstand. Over post-anoxisch coma door andere oorzaken zoals respiratoir falen, bijna-verdrinking of verhanging zijn weinig gegevens beschikbaar. Verder is de meeste literatuur vanvoor de introductie van hypothermie als behandeling van patiënten na een reanimatie. Over deconsequenties van deze verandering in behandeling voor de prognostische waarde van het neu-rologisch en aanvullend onderzoek zijn nog maar beperkt gegevens beschikbaar. In de NVN/NVICrichtlijn staan om die reden 2 verschillende Wowdiagrammen, 1 voor patiënten die wel zijn be-handeld met hypothermie, en 1 voor patiënten die niet zijn behandeld met hypothermie. Bij hetvaststellen van de diagnose “post-anoxisch coma” bij een patiënt opgenomen na reanimatie, is hetin de eerste plaats van belang dat men zich ervan verzekert dat de neurologische toestand van depatiënt betrouwbaar te beoordelen is. Voorbeelden van factoren die een klinische beoordelingonbetrouwbaar maken, zijn: hypothermie, intoxicaties (waaronder (rest)sedatie en sederendeanalgetica), hypotensie, blokkade van de neuromusculaire overgang, ernstige biochemische ofmetabole stoornis. Bij het bepalen van een slechte prognose bij een patiënt met post-anoxischcoma wordt in de richtlijn onder andere gebruik gemaakt van de n. medianus somatosensorischeevoked potentials (SSEP) en het electroencefalogram (EEG). Daarnaast kan het EEG behulpzaam

1 http://www.neurologie.nl/publiek/beroepsinformatie/ri htlijnen/nvn-ri htlijnen

35

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 36 — #46i

i

i

i

i

i

36 Aline Bouwes, Hans Koelman, Janneke Horn, Fleur van Rootselaar

zijn bij het vaststellen van een (non-)convulsieve status epilepticus als bijdragende factor aan hetpost-anoxisch coma.

5.3 SSEP bij post-anoxisch coma

Rol van SSEP bij bepalen van de neurologische prognose Bij het bepalen van de prognose is er eenbelangrijke rol voor de n. medianus SSEP. Een SSEP geeft geen bruikbare informatie bij patiëntenmet een motorische score van 5 of 6. Dan is de prognose over het algemeen gunstig en moet mende behandeling voortzetten. Beiderzijds afwezige corticale N20 responsen komen bij ruwweg eenderde van de patiënten met een post-anoxisch coma voor, met schattingen variërend van 10-60%.Overigens betekent de aanwezigheid van corticale N20 responsen niet dat de prognose altijd goedis. Voor een betrouwbare beoordeling van de SSEP is een adequate registratie met zo min mo-gelijk ruis en een zorgvuldige interpretatie vereist (zie Appendix I). De beoordeling dient te wor-den gedaan door een klinisch neurofysioloog of een neuroloog met neurofysiologische ervaring.De conclusie van de richtlijn is dat bij comateuze patiënten na reanimatie die niet behandeld zijngeweest met hypothermie, de afwezigheid van contralaterale N20 responsen bij een beiderzijds enlege artis onderzochte n. medianus SSEP, die minstens 24 uur na reanimatie is verricht, betrouw-baar een slechte prognose voorspelt. Bij comateuze patiënten na reanimatie die wel behandeldzijn geweest met hypothermie, wordt pas een SSEP verricht als de patiënt, na het opwarmen,weer een normale lichaamstemperatuur heeft bereikt. Dit is minder goed onderzocht. Volgens derichtlijn hoeft niet te worden gewacht tot 72 uur na reanimatie (i.t.t. wat eerder vermeld stondin de syllabus van de KNF-dagen 2011). Er is 1 patiënt beschreven, na reanimatie en behandelingmet hypothermie, met beiderzijds afwezige corticale N20 responsen tijdens SSEP registratie bijeen normale lichaamstemperatuur (dag 3) met een goede uitkomst. Echter, enkele prospectievestudies hebben geen additionele patiënten gerapporteerd. De richtlijn concludeert dan ook dat bijdeze patiënten de afwezigheid van contralaterale N20 responsen bij een beiderzijds onderzochten. medianus SSEP vrijwel zeker een slechte uitkomst voorspelt. Voor de betrouwbaarheid vanafwezige corticale responsen bij een registratie tijdens de behandeling met hypothermie zijn teweinig gegevens beschikbaar en dit dient derhalve niet te worden gebruikt voor het voorspellenvan de prognose.

5.3.1 Verstorende factoren

De SSEP registratie en interpretatie kan worden bemoeilijkt door verstorende factoren (zie ookAppendix I). Voorbeelden van dergelijke verstorende factoren zijn:

• Spierartefacten (laagdrempelige toediening van spierverslappers i.o.m. IC-arts, Appendix I)• Hypothermie (verlenging van de perifere en centrale latenties; de invloed op amplitudes is niet

eenduidig)• Elektrische apparatuur (zo mogelijk uitzetten, eventueel aanpassen van de stimulusfrequentie)• Een andere reden voor een beiderzijds afwezige SSEP (zoals bijvoorbeeld multipele infarcten)• Medicatie. De N20 lijkt een robuuste maat te zijn, echter bij extreme doseringen van centraal

deprimerende stoUen is voorzichtheid geboden. Ons inziens heeft het de voorkeur de SSEP teverrichten zonder sedatie.

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 37 — #47i

i

i

i

i

i

5 SSEP en EEG bij post-anoxisch coma 37

Figuur 5.1 Voorbeeld van een SSEP-registratie bij een patiënt met post-anoxisch coma. Op de linker registratie iser sprake van een ruisniveau > 0.25uV als gevolg van spierartefacten. De aan- of afwezigheid van de corticale N20responsen is niet betrouwbaar te beoordelen. De rechter registratie is na toediening van een spierverslapper bijdezelfde patiënt. Daarnaast is de schaal van de y-as aangepast naar 0.2 µV. De contralaterale N20 respons is hierbijnu wel aantoonbaar.

5.4 EEG bij post-anoxisch coma

5.4.1 Rol van EEG bij bepalen van de neurologische prognose

Onderzoek naar de waarde van het EEG voor de prognose van een post-anoxisch coma wordt o.a.bemoeilijkt door verschillende beoordelingsmethoden en verschillende tijdstippen van registratie.Het is van belang te benadrukken dat er een duidelijke interobserver variatie bestaat bij het beo-ordelen van de EEGs op de IC, wat de betrouwbaarheid doet afnemen. Overleg met een collega,met name als het een patroon betreft wat niet vaak wordt gezien, kan hierbij meer zekerheidbieden. Een recente systematische classiVcatie (ACNS 2005) is ontworpen voor wetenschappelijkgebruik op de IC. De “agreement” voor de aanwezigheid van ritmische en periodieke patronenwas matig (“moderate”, kappa 0,68) en licht tot redelijk (slight to fair) voor andere fenomenen.De rol van het EEG bij het bepalen van de neurologische prognose bij een patiënt in coma nareanimatie is bescheidener dan die van de SSEP. Het EEG zal in het algemeen pas vanaf 72 uurna reanimatie worden verricht, indien de patiënt nog in coma is, niet (meer) gekoeld wordt, ende SSEP en het neurologisch onderzoek geen redenen geven tot een terughoudend of abstinerendbeleid. Daarnaast kan het EEG ook behulpzaam zijn bij het vaststellen van een (non-)convulsievestatus epilepticus als bijdragende factor aan het post-anoxisch coma, waarbij het uiteraard zinvolkan zijn het EEG eerder te verrichten.

Een vlak of laag-voltage EEG (< 20 microVolt) maakt een slechte uitkomst zeer waarschijnlijk,indien er geen sprake is van een andere verklaring (zoals ondertemperatuur, sedatie of metaboleafwijkingen). Dit beeld wordt bij een klein aantal patiënten gevonden.

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 38 — #48i

i

i

i

i

i


Er is beschreven dat een burst-suppressie patroon ook een zeer slechte uitkomst voorspelt. Eenprobleem hierbij is echter dat niet eenduidig is wanneer van een burst suppressie EEG kan wordengesproken. Daarom is dit EEG beeld niet opgenomen als betrouwbare voorspeller in de richtlijn.

In recent onderzoek wordt de afwezigheid van reactiviteit in het EEG ook gezien als poten-tiële prognostische factor. Deze bevinding dient echter in grote groepen patiënten te wordengerepliceerd. Eveneens ontbreekt er een eenduidige deVnitie van reactiviteit.

Een (non)convulsieve status epilepticus in het EEG duidt meestal ook op een slechte prognose.Echter enkele uitzonderingen zijn beschreven die, soms pas na uitgebreide en langdurige behan-deling, een goed herstel lieten zien. Ten dele betreft het hier EEG beelden waarbij de interpre-tatie of er sprake was van een status epilepticus zeer liberaal was. Het vaststellen van een statusepilepticus kanmoeilijk zijn. Indien er klinisch uitingen zijn, kan de status epilepticus betrouwbaarvastgesteld worden, maar welke EEG-patronen zonder klinische uitingen als een “non-convulsievestatus epilepticus” moeten worden geduid is nog onduidelijk (zie paragrafen hieronder). Ook zijner tot heden nog onvoldoende kenmerken te benoemen van het EEG die een grote of kleine kansop herstel betekenen, zoals wel/niet aanwezig zijn van reactiviteit. Gezien de onzekerheid over deprognose bij patiënten na een reanimatie met het beeld van een (non)convulsieve status epilepti-cus in het EEG wordt vanuit het AMC onderzoek gedaan naar deze populatie waarbij de patiëntengedurende 1 week maximaal, met inductie van burstsuppressie in het EEG, werden behandeld. Deinclusie is gestopt en later dit jaar zullen hiervan de resultaten bekend worden. In afwachting vande resultaten behandelen wij de patiënten met een (non)convulsieve status epilepticus na reani-matie volgens een vast protocol, waarbij de behandeling uit opeenvolgende stappen bestaat. Bijhet streven naar een burst suppressie EEG wordt gebruik gemaakt van een neurotrack om hetgeïnduceerde burst-suppressiebeeld te vervolgen en indien nodig de dosering van de medicatie,zoals propofol, midazolam of barbituraten aan te passen.

5.4.2 Non-convulsieve status epilepticus, criteria

Bekende criteria die gebruikt worden voor het vaststellen van een non-convulsieve aanval zijn deonderstaande (tabel 1). Zie voor de classiVcatie van EEG patronen in patiënten met een gedaaldbewustzijn ook de artikelen van Hirsch (2005, 2011). Het hanteren van strikte criteria komt eenconsistente beschrijving en interpretatie van de gevonden afwijkingen ten goede.

Er bestaat discussie over de minimale frequentie van 3 Hz van het 1e primaire criterium, waarbijKaplan bijvoorbeeld 2.5 Hz noemt.

5.4.3 Periodieke ontladingen

Bij patiënten met een post-anoxisch coma worden nogal eens EEG fenomenen gezien waarvande relatie met epilepsie niet duidelijk is, maar waarvan de naamgeving in het verleden wel deedvermoeden, dat er zo’n relatie was. De benaming van deze complexen is veranderd. Het gaatvooral om periodieke complexen; dit zijn complexen die met een vast interval worden gezien.Deze fenomenen kunnen echter wel een epileptische betekenis hebben.

• LPD : lateralized periodic discharges (komen unilateraal voor)• BIPDs: bilateral periodic discharges (komen beiderzijds onafhankelijk van elkaar voor); werden

voorheen BiPleds genoemd, waarbij de e voor epileptic stond.• GPDs: generalized periodic discharges (bilateraal synchroon optredende ontladingen)

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 39 — #49i

i

i

i

i

i


Tabel 5.1 Non-convulsieve aanval: elk patroon dat minstens 10 seconden duurt en voldoet aan ’eén primair cri-terium (Jirsch et al. 2007).

Primair criteriumRepetitieve gegeneraliseerde of focale pieken, scherpe golven, piek-golf complexen, met een fre-quentie van < 3 HzRepetitieve gegeneraliseerde of focale pieken, scherpe golven, piek-golf complexen, met een fre-quentie van < 3 Hz, waarbij ook secundair criterium geldt.Opeenvolgende ritmische, periodieke, of quasi periodieke golven van≥ 1 Hz met een duidelijke ve-randering in frequentie (langzaam toe- of afnemend met minimaal 1 Hz, bv 2-3 Hz), vorm, of plaats(geleidelijke spreiding naar of buiten een regio met betrokkenheid van minimaal 2 elektrodes). Ve-randering van amplitude is onvoldoende. Verandering van scherpte zonder andere verandering vanvorm evenmin.Secundair criteriumDuidelijke verbetering in de kliniek of het verschijnen van daarvoor afwezige normale EEG pa-tronen (zoals posterieur-dominant alfa ritme) in tijd gekoppeld aan de acute toediening van snelwerkende antiepileptica. Verdwijnen van de “epileptiforme” ontladingen waarbij een traag patroonontstaat zonder klinische verbetering en zonder het verschijnen van eerder afwezige normale EEGpatronen is niet voldoende.

Interpretatie van criteria en periodieke ontladingen De epileptiforme afwijkingen, ritmischereeksen en periodieke ontladingen kunnen verdwijnen na het toedienen van benzodiazepine (se-cundair criterium). Toch dienen deze afwijkingen dan niet altijd als passend bij een status epilep-ticus te worden geïnterpreteerd. Hoewel de afwijkingen verdwijnen, verbetert de patiënt vaakniet, maar zal klinisch eerder achteruitgaan. Ook verbetert het achtergrond patroon van het EEGvaak niet. Dit wordt wel bemoeilijkt door het feit dat de betrokken patiënten een encefalopathiehebben. M.a.w. patiënten die niet voldoen aan de criteria kunnen toch een NCSE hebben (decriteria zijn wel speciVek maar niet sensitief).

Voor de interpretatie van de EEG afwijkingen is een klinische beoordeling van de patiënt tij-dens het EEG van groot belang. Subtiele uitingen van epilepsie in de vorm van schokjes of oog-bewegingen kunnen eenvoudig worden gemist. Daarom is het noodzakelijk bij voor epilepsie ver-dachte EEG beelden de patiënt mee te beoordelen en na te gaan of er een relatie is tussen klinischeverschijnselen en EEG fenomenen. Voor een eventuele gift benzodiazepine moet de patiënt ookklinisch worden onderzocht om naderhand na te kunnen bepalen of patiënt ook daadwerkelijkklinisch is verbeterd en niet alleen de EEG afwijkingen worden onderdrukt.

5.4.4 Verstorende factoren

De EEG registratie en interpretatie worden beïnvloed door veel factoren, zowel van de patiënt zelfals buiten de patiënt om. Voorbeelden van dergelijke verstorende factoren zijn:

• centrale lichaamstemperatuur ≤ 32C• intoxicaties• invloed van medicatie (zie paragraaf hieronder)• hypotensie• beweging / spierartefacten• ernstige biochemische of metabole stoornis• elektrische apparatuur• ECG-artefacten• boorgat in de schedel/schedeldefect

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 40 — #50i

i

i

i

i

i


5.4.5 Invloed van medicatie

Medicamenten, inclusief restsedatie, kunnen het EEG beïnvloeden. Voor de patiënten met eenpost-anoxische encefalopathie zijn niet al deze eUecten even relevant. Ook kunnen de eUectenanders zijn dan in een patiënt zonder co-morbiditeit en dient rekening gehouden te worden metinteracties met andere medicatie en intoxicaties. Bekende eUecten van benzodiazepinen op hetEEG zijn beta-activiteit en een toename van trage activiteit. Antipsychotica kunnen speciVekepileptiforme afwijkingen luxeren. Anti-epileptica kunnen zowel het achtergrondpatroon als hetvóórkomen van speciVek epileptiforme afwijkingen beïnvloeden, en daarbij soms een paradoxaaleUect hebben. Hierover is weinig bekend in de betreUende patiëntengroep. Propofol en barbitu-raten kunnen natuurlijk een burst-suppressie patroon induceren, maar ook speciVek epileptiformeafwijkingen. Dit kan verwarrend zijn wanneer deze medicamenten toegepast worden om een sta-tus epilepticus te behandelen en bij afbouwen of na stoppen (met nog therapeutische spiegels inhet bloed) blijkt dat de epileptiforme afwijkingen niet verdwenen zijn. De medicatie moet vol-doende uitgewerkt zijn om hierover een goed oordeel te kunnen vellen. Dit kan enige dagen inbeslag nemen als gedurende langere tijd een barbituraat is gegeven.

Een voorbeeld van een EEG-patroon bij een patiënt met post-anoxisch coma is getoond inFiguur 5.2, waarover discussie kan bestaan.

Figuur 5.2 EEG van een patiënt met post-anoxisch coma, zonder klinische verschijnselen en zonder sedatie, koel-ing, etc.

Er worden gegeneraliseerde repetitieve ontladingen (pieken/scherpe golven) gezien met eenfrequentie van 2.5-3Hz. Na een gift benzodiazepinen verdwijnen de afwijkingen, echter de patiënten het achtergrondpatroon verbeteren niet. Dit beeld kan geïnterpreteerd worden als een nonconvulsieve status epilepticus (NCSE), waarbij de frequentie van de afwijkingen wat laag is, er nietvoldaan wordt aan het secundaire criterium, en er geen sprake is van een evolutie in amplitudeof spreiding. Er is echter discussie over de strikte grens van de frequentie van de ontladingen bij

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 41 — #51i

i

i

i

i

i


een NCSE, waarbij bijvoorbeeld ook 2.5Hz als ondergrens gehanteerd wordt (Kaplan). De één zalbovenstaande wellicht zien als GPDs als een uiting van ernstige hersenschade terwijl de ander zalconcluderen dat er sprake is van een NCSE.

5.5 Appendix: Aanbevelingen voor SSEP-registratie op de IC

I. Voor een optimale registratie kunnen een aantal aanbevelingen worden gedaan:

• Geef meer stimuli dan gebruikelijk (bv 1000) om de signaal-ruisverhouding te verbeteren• De stimulusintensiteit mag hoger zijn dan bij wakkere patiënten• Gebruik spierverslapping zeer laagdrempelig: controleer bv met één sessie of het ruisniveau

acceptabel is (< 0.25 µV), en gebruik bij enige twijfel verslapping N.B. Vóór toediening vanverslapping moeten aan beide kanten de plaats van stimulatie én de minimale sterkte van destimulus, waarbij er een twitch optreedt, bekend zijn; ook de aanwezigheid van de N9 tezamenmet de N13 bewijst adequate perifere stimulatie.

• Zet bij apparatuurstoringen zo mogelijk storende apparatuur tijdelijk uit, en verander zo nodigvan stimulatiefrequentie.

• Gebruik een versterking van ten minste 1 µV/schaaldeel• Gebruik minimaal 4 kanalen tegelijk: één voor het punt van Erb, één voor de N13/14-top en één

elk voor de corticale kanalen (links en rechts). Een vijfde kanaal kan helpen om een N20-topzichtbaar te maken.

II. Let bij de beoordeling op het volgende:

• De N20 kan alleen als afwezig worden afgegeven als er een potentiaal aanwezig is bij het puntvan Erb, als waarborg voor intacte perifere geleiding

• De N20 kan alleen als afwezig worden afgegeven als er een N13/N14 potentiaal aanwezig is alswaarborg voor geleiding tot aan de medulla oblongata.

• Een N20 piek kan alleen afgegeven worden als “aanwezig” als aan de volgende criteria isvoldaan:

– De latentie dient te kloppen (meestal 6 ms -minimaal 4.5 ms- later dan de bijbehorende N13piek in normaal gebouwde volwassenen)

– De top dient asymmetrisch aanwezig te zijn en op te treden aan de schedelzijde contra-lateraal aan de stimulatiezijde.

– De potentiaal moet reproduceerbaar zijn in een tweede set stimuli.– Let op dat een voortgeleide N14 top bij de gebruikte versterking zeer wel in de corticale

kanalen zichtbaar kan zijn: deze heeft dezelfde latentie als de N14 top, en is symmetrisch.

III. De uitslag van het onderzoek valt in twee categorieën uiteen:

De eerste is ”N20 bdz met zekerheid afwezig” volgens de genoemde kwaliteitseisen, en de tweedebestaat uit elk ander resultaat: hieronder vallen dus aan een of twee zijden aanwezige corticaletoppen, afwezige N14 toppen, afwezige toppen bij het punt van Erb of twijfel aan de aanwezigheidvan een N20 top.

De twijfelvariant suggereert dat het onderzoek technisch verbeterd kan worden. Aangezien ter-men als ’positief’ en ’negatief’ uitgelegd kunnen worden als slaand op de prognose in plaats vanop de aanwezigheid van toppen, is het raadzaam deze woorden te vermijden en een eenduidigeterminologie te gebruiken (bv ”corticale toppen bdz met zekerheid afwezig”).

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 42 — #52i

i

i

i

i

i


5.6 Literatuurlijst en naslag

Richtlijn “Prognose van Post-Anoxisch Coma” 2011, Nederlandse Vereniging voor Neurologie ende Nederlandse Vereniging voor Intensive Care link: http://www.neurologie.nl/publiek/beroepsinformatie/ri htlijnen/nvn-ri htlijnen

Syllabus KNF dagen 2011 “KNF stimuleert”, o.a. hoofdstukken 3 “Somatosensibele evoked poten-tials” door Hans Koelman en 10 “Uitvoering van postanoxische SSEPs”, door: Gert van Dijk enHans Koelman, 31 maart en 01 april 2011, Nederlandse Vereniging voor Klinische NeurofysiologieJirsch J, Hirsch LJ. Nonconvulsive seizures: developing a rational approach to the diagnosis andmanagement in the critically ill population. Clin Neurophysiol. 2007 Aug;118(8):1660-70. Epub 2007Jun 27. Review.Kaplan PW. EEG criteria for nonconvulsive status epilepticus. Epilepsia 2007;48;39-41Niedermeyer E, Ribeiro M. Considerations of nonconvulsive status epilepticus. Clin Electroen-cephalogr. 2000;31(4):192-5.Zandbergen EG, Hijdra A, Koelman JH, Hart AA, Vos PE, Verbeek MM, de Haan RJ; PROPACStudy Group. Prediction of poor outcome within the Vrst 3 days of postanoxic coma. Neurology.2006 Jan 10;66(1):62-8. Erratum in: Neurology. 2006 Apr 11;66(7):1133.Rossetti AO, Oddo M, Liaudet L, Kaplan PW. Predictors of awakening from postanoxic statusepilepticus after hypothermia. Neurology 2009;72:744-749.Rossetti AO, Oddo M, Logroscino G, Kaplan PW. Prognostication after cardiac arrest and hy-pothermia: a prospective study. Ann Neurol. 2010 Mar;67(3):301-7.Bouwes A, Binnekade JM, Kuiper MA, Bosch FH, Zandstra DF, Toornvliet AC, Biemond HS,Kors BM, Koelman JHTM, Verbeek MM, Weinstein HC, Hijdra A, Horn J. Prognosis of comaafter therapeutic hypothermia: A prospective cohort study. Ann Neurol 2011, Accepted, DOI:10.1002/ana.22632Rossetti AO, Logroscino G, Liaudet L, RuXeux C, Ribordy V, Schaller MD, Despland PA, Oddo M.Status epilepticus: an independent outcome predictor after cerebral anoxia. Neurology. 2007 Jul17;69(3):255-60.Gerber PA, Chapman KE, Chung SS, Drees C, Maganti RK, Ng Y, Treiman DM, Little AS, Kerri-gan JF. Interobserver agreement in the interpretation of EEG patterns in critically ill adults. J ClinNeurophysiol 2008;25:241-249.Meierkord H, Holtkamp M. Non-convulsive status epilepticus in adults: clinical forms and treat-ment. Lancet Neurol. 2007 Apr;6(4):329-39. Review.Ronner HE, Ponten SC, Stam CJ, Uitdehaag BM. Inter-observer variability of the EEG diagnosisof seizures in comatose patients. Seizure. 2009;18:257-263Leithner C, Ploner CJ, Hasper D, Storm, C. Does hypothermia inWuence the predictive value ofbilateral absent N20 after cardiac arrest? Neurology 2010;74:965-969.Hirsch LJ, Brenner RP, Drislane FW, So E, Kaplan PW, Jordan KG, Herman ST, LaRoche SM, YoungB, Bleck TP, Scheuer ML, Emerson RG. The ACNS subcommittee on research terminology forcontinuous EEG monitoring: proposed standardized terminology for rhythmic and periodic EEGpatterns encountered in critically ill patients. J Clin Neurophysiol 2005;22:126-135.Hirsch LJ. ClassiVcation of EEG patterns in patients with impaired consciousness. Epilepsia2011;52 (Suppl. 8): 21-24.Zandbergen EG, Hijdra A, de Haan RJ, van Dijk JG, Ongerboer de Visser B, Spaans F, Tavy DL,Koelman JH. Interobserver variation in the interpretation of SSEPs in anoxic-ischaemic coma. ClinNeurophysiol 2006;117:1529-1535

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 43 — #53i

i

i

i

i

i

Hoofdstuk 6

Workshop KinderEEG

Vivian van Kranen-Mastenbroek en Jacco Pasman

6.1 Inleiding

Het EEG bij kinderen is een belangrijk onderdeel van de dagelijkse neurofysiologische praktijk.Direct na de geboorte, in de neonatale periode wordt het EEG onder andere aangevraagd bijkinderen met de verdenking op convulsies of met verhoogde kans op perinatale hersenbeschadig-ing. Het EEG levert (aanvullende) informatie met betrekking tot cerebrale functie en kan eenindicatie geven over de prognose met betrekking tot latere ontwikkeling. Op de kinderleeftijd ishet EEG vooral van belang bij kinderen met de verdenking op epilepsie. Circa 30% van alle epilep-siesyndromen ontwikkelt zich op de kinderleeftijd. Het EEG kan een substantiële bijdrage leverenaan het stellen van de juiste syndroomdiagnose.

In deze workshop zal de nadruk liggen op de diagnose van epilepsiesyndromen op de kinder-leeftijd. Hierbij zullen een aantal bijzondere casus worden gepresenteerd, maar zullen ook voor-beelden uit de dagelijkse praktijk de revue passeren en zal de huidige stand van zaken bij bijzon-dere procedures (bijv. EEG tijdens koeling, EEG-monitoring op de kinder-IC) belicht worden.

6.2 Kinderepilepsie

Het EEG-onderzoek bij patiënten verdacht van epilepsie dient drie doelen:

• het ondersteunen van de diagnose epilepsie• het bieden van hulp bij epilepsie syndroomclassiVcatie• het verkrijgen van informatie over eventuele onderliggende functionele cerebrale pathologie,

intoxicatie door antiepileptica, vasculaire pathologie, etc.

Spontane epileptische aanvallen worden zelden gezien tijdens een 30 minuten durende routine-EEG-registratie. Daar staat echter tegenover dat tussen de klinische aanvallen door bij 90% van deepilepsiepatiënten vroeg of laat epileptiforme EEG-ontladingen (interictale ontladingen) wordengezien. Deze ontladingen bestaan voornamelijk uit pieken, scherpe golven en piekgolven met eenal dan niet gegeneraliseerd karakter. Het verschil tussen ictale en interictale ontladingen is be-trekkelijk omdat bij nauwkeurig testen van cerebrale functies tijdens subklinische ontladingen bijten minste 50% van de onderzochte patiënten transiënte cognitieve stoornissen kunnen worden

Mw. Dr. V.H.J.M. van Kranen-Mastenbroek, AZM en Dr. J.W. Pasman, UMCN

43

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 44 — #54i

i

i

i

i

i

44 Vivian van Kranen-Mastenbroek en Jacco Pasman

gevonden, gerelateerd aan de interictale ontladingen. In de praktijk worden ontladingen interic-taal genoemd als deze bij routinematige klinische observaties niet als ( klinische) aanval herkendworden.

Bij epilepsiepatiënten zal in een routine-EEG met provocatieproeven (hyperventilatie en foto-stimulatie) en een duur van van 30 minuten tijdens waak in 50% epileptiforme activiteit aange-toond kunnen worden. Hierbij speelt de leeftijd een rol. Hoe jonger de patiënt, des te hoger is desensitiviteit: 52% in de 2e decade, 39% in de 3e decade en 28% in de 6e decade.

Bij ongeveer 30% van de epilepsiepatiënten, bij wie meerdere EEG registraties zijn verricht,worden in elke afzonderlijke registratie ontladingen gezien, terwijl bij sommige patiënten tijdenswaak nooit interictale EEG ontladingen worden gezien en bij de rest af en toe interictale ontladin-gen worden waargenomen.

Met andere woorden, het simpelweg herhalen van het routine-EEG verhoogt de kans op hetvastleggen van interictale ontladingen tot ongeveer 85%. Na vier serieel vervaardigde EEG’s zal ditpercentage zijn opgelopen tot 92%. Uiteraard zijn er verschillende klinische factoren van invloedop de sensitiviteit van het routine-EEG. Wanneer de a-priori kans op epilepsie≥ 10% is, is de posi-tief voorspellende waarde van het EEG aanzienlijk (65-97%). Het kan daarbij nodig zijn meerderewaak/slaap EEG's te registreren. Wanneer de a a-priori kans op epilepsie klein is, heeft het EEGeen geringe additionele waarde in de epilepsie diagnostiek.

6.3 Uitgebreide literatuurlijst over KinderEEG en

kinderepilepsie

1. http://www.nvknf.nl/onderwijs/nas holing/knfdagen/knfdagen2006/Syllabus2006.do

2. Neonatal and Paediatric Clinical Neurophysiology. Ronit Pressler (Editor), Colin D. Binnie (Ed-itor), Raymond Cooper (Editor), Richard Robinson (Editor) Churchill Livingstone 20073. Clinical Neurophysiology of Infancy, Childhood, and Adolescence. Gregory Holmes (Author),Solomon Moshe (Author), H. Royden Jones (Author). Butterworth-Heinemann; 1st edition 20054. Fisch and Spehlmann’s EEG Primer: Basic Principles of Digital and Analog EEG . B. J. Fisch(Editor) Publisher: Elsevier; 3rd edition 19995. Lombroso C. Neonatal EEG polygraphy in normal and abnormal newborns. In: NiedermeyerE, Lopes da Silva F, editors. Electroencephalography. Basic Principles, clinical applications, andrelated Velds. third ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1993:803-875.6. Electroencephalography: Basic Principles, Clinical Applications, and Related Fields. Ernst, M.D.Niedermeyer (Author), Fernando Lopes Da, M.D. Silva (Author). Williams & Wilkins; 4th edition7. Holmes GL, Lombroso CT. Prognostic value of background patterns in the neonatal EEG. Jour-nal of Clinical Neurophysiology 1993;10(3):323-352.8. EEG in premature and full-term newborn. Neurophysiologie Clinique/clinical neurophysiology(monographic number), April1999, vol. 29, no. 2.9. Zeinstra E, Fock JM, Begeer JH, van Weerden TW, Maurits NM, Zweens MJ. The prognosticvalue of serial EEG recordings following acute neonatal asphyxia in full-term infants. Europ J Pae-diatr Neurol 2001;5(4):155-60.10. Nash KB, Bonifacio SL, Glass HC, Sullivan JE, Barkovich AJ, Ferriero DM, Cilio MR. Video-EEGmonitoring in newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy treated with hypothermia. Neu-rology. 2011 Feb 8;76(6):556-62.11. Thoresen M, Hellström-Westas L, Liu X, de Vries LS. EUect of hypothermia on amplitude-integrated electroencephalogram in infants with asphyxia. Pediatrics. 2010 Jul;126(1):e131-9.12. Hamelin S, Delnard N, Cneude F, Debillon T, Vercueil L. InWuence of hypothermia on the

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 45 — #55i

i

i

i

i

i

6 Workshop KinderEEG 45

prognostic value of early EEG in full-term neonates with hypoxic ischemic encephalopathy. Neu-rophysiol Clin. 2011 Feb;41(1):19-27.13. Hallberg B, Grossmann K, Bartocci M, Blennow M. The prognostic value of early aEEG in as-phyxiated infants undergoing systemic hypothermia treatment. Acta Paediatr. 2010 Apr;99(4):531-6.14. Mariani E, Scelsa B, Pogliani L, Introvini P, Lista G. Prognostic value of electroencephalogramsin asphyxiated newborns treated with hypothermia. Pediatr Neurol. 2008 Nov;39(5):317-24.15. WusthoU CJ, Dlugos DJ, Gutierrez-Colina A, Wang A, Cook N, Donnelly M, Clancy R, AbendNS. Electrographic seizures during therapeutic hypothermia for neonatal hypoxic-ischemic en-cephalopathy. J Child Neurol. 2011 Jun;26(6):724-8.16. Glass HC, Ferriero DM, Miller SP. Correspondence on ”clinical seizures in neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy have no independent impact on neurodevelopmental outcome: sec-ondary analyses of data from the neonatal research network hypothermia trial”. J Child Neurol.2011 Apr;26(4):53217. Kwon JM, Guillet R, Shankaran S, Laptook AR, McDonald SA, Ehrenkranz RA, Tyson JE, O’SheaTM, Goldberg RN, Donovan EF, FanaroU AA, Poole WK, Higgins RD, Walsh MC. Clinical seizuresin neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy have no independent impact on neurodevelopmen-tal outcome: secondary analyses of data from the neonatal research network hypothermia trial. JChild Neurol. 2011 Mar;26(3):322-8.18. Malone A, Ryan CA, Fitzgerald A, Burgoyne L, Connolly S, Boylan GB. Interobserver agree-ment in neonatal seizure identiVcation. Epilepsia. 2009 Sep;50(9):2097-101.19. R. A. Hrachovy, J. D. Frost, Jr., Infantile epileptic encephalopathy with hypsarrhythmia (infan-tile spasms/West syndrome). J Clin Neurophysiol 20, 408 (Nov-Dec, 2003).20. S. Ohtahara, Y. Yamatogi, Epileptic encephalopathies in early infancy with suppression-burst.J Clin Neurophysiol 20, 398 (Nov-Dec, 2003).21. Low E, Boylan GB, Mathieson SR, Murray DM, Korotchikova I, Stevenson NJ, Livingstone V,Rennie JM. Cooling and seizure burden in term neonates: an observational study. Arch Dis ChildFetal Neonatal Ed. 2012 Jan 23. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 22215799.22. Seneviratne U, Cook M, D’Souza W. The electroencephalogram of idiopathic generalizedepilepsy. Epilepsia. 2012 Feb;53(2):234-48.23. Sadleir LG, ScheUer IE, Smith S, Carstensen B, Farrell K, Connolly MB. EEG features of ab-sence seizures in idiopathic generalized epilepsy: impact of syndrome, age, and state. Epilepsia.2009 Jun;50(6):1572-8.24. Gélisse P, Genton P, Velizarova R, SeraVni A, Crespel A. Worsening of negative myoclonus bylamotrigine in a case of idiopathic focal epilepsy of children with long-term follow-up. Brain Dev.2011 May 26. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 21621357.25. Watemberg N, Leitner Y, Fattal-Valevski A, Kramer U. Epileptic negative myoclonus as thepresenting seizure type in rolandic epilepsy. Pediatr Neurol. 2009 Jul;41(1):59-64.26. Panayiotopoulos CP, Michael M, Sanders S, Valeta T, Koutroumanidis M. Benign childhood fo-cal epilepsies: assessment of established and newly recognized syndromes. Brain. 2008 Sep;131(Pt9):2264-86.

i

i

“knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page 46 — #56i

i

i

i

i

i

KNFdagen2012 · “knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page ii — #2 ... 2.1 Het EEG integreert...

Documents

Transcript of KNFdagen2012 · “knf2012” — 2012/2/17 — 19:11 — page ii — #2 ... 2.1 Het EEG integreert...