NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7287 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Patiënt A, is een 66-jarige man met sinds zijn 18e levens-jaar een langzaam progressief multinodulair struma. Hij heeft geen dyspneu, slikklachten of pijn. Zijn gewicht is stabiel. Patiënt heeft de laatste jaren bemerkt dat er bloedvaatjes zijn ontstaan op zijn armen, in zijn hals en op zijn borstkas. Ook heeft hij vaak opgezette oogleden, die gedurende de dag weer slinken. Zijn voorgeschiedenis vermeldt hypertensie en prostaathypertrofie.Bij lichamelijk onderzoek zien we een groot struma (WHO graad 3, zie uitlegkader), links groter dan rechts, met een vast-elastisch, multinodulair aspect. De halsom-vang is 45 cm. Er is sprake van een vena-cava-superior-syndroom met gestuwde venen in de hals, de thorax en de bovenarmen, met daarbij teleangiëctasieën. Het teken van Pemberton is positief: wanneer patiënt gedurende ongeveer 1 min zijn beide armen tegen de zijkanten van het hoofd heft, treden roodheid van het gelaat en benauwdheid op.Aanvullend laboratoriumonderzoek toont een subklini-sche hyperthyreoïdie (referentiewaarden tussen haakjes): TSH 0,08 mE/l (0,5-5,0); FT4 18,0 nmol/l (70-150); T3 2,45 nmol/l (1,3-2,7). Een CT-scan toont beiderzijds compres-sie van de V. brachiocephalica, met een afvoerbelemme-ring en de vorming van collateralen tot gevolg. Ook is er enige tracheale compressie en deviatie te zien. Het volume van de schildklier wordt geschat op 162 ml.In 2 jaar tijd ondergaat patiënt 2 maal een behandeling met radioactief jodium van respectievelijk 2220 en 2950 MBq. Hiermee verdwijnt het vena-cava-superiorsyn-droom en is er sprake van euthyreoïdie. De retrosternale uitbreiding van het struma blijft. In 12 jaar follow-up blijft het struma stabiel en de schildklierfunctie niet-afwijkend. Patiënt wordt jaarlijks gecontroleerd.

Patiënt B, is een 77-jarige zangeres met een toxisch mul-tinodulair struma. Het struma zou sinds haar 15e levens-

DAmes en Heren,

Een multinodulair struma wordt vaak gezien als een onschuldige aandoening vanwege zijn trage groei en de lage kans op maligne ontaarding. De NHG-standaard ‘Schildklieraandoeningen’ adviseert om een pati-ent met een multinodulair struma alleen door te verwijzen als er een dominante nodus is of als het struma symptomatisch wordt.1 Wat precies ‘symptomatisch’ is, blijft echter onduidelijk. In deze klinische les pre-senteren wij 2 patiënten met complicaties van een jarenlang bestaand struma, bij wie eerder ingrijpen morbiditeit had kunnen voorkomen.

Maastricht Universitair Medisch Centrum, afd. Keel-, Neus- en

Oorheelkunde, Maastricht: drs. L. Dam, aios kno.

Flevoziekenhuis, Almere.

Afd. Chirurgie: dr. K.H. in ’t Hof, endocrien chirurg.

Afd. Interne Geneeskunde: drs. N. Smit, internist-endocrinoloog.

Academisch Medisch Centrum, afd. Chirurgie, Amsterdam:

dr. E.J.M. Nieveen van Dijkum, endocrien chirurg.

Contactpersoon: drs. L. Dam (dam.lyanne@gmail.com).

KlINISCHE lES

Multinodulair struma: niet altijd onschuldiglyanne Dam, Klaas H. in ’t Hof, Natalie Smit en Els J.M. Nieveen van Dijkum

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A72872

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

jaar bestaan. De hyperthyreoïdie wordt behandeld met thiamazol. Patiënte heeft geleidelijk progressieve stem- en slikklachten zonder dyspneu.Bij lichamelijk onderzoek zien wij een vrouw met een forse schildklier, rechts groter dan links (WHO graad 3). De KNO-arts ziet normaal bewegende stembanden. Aanvullend laboratoriumonderzoek toont een niet-afwijkende schildklierfunctie onder het gebruik van thyreostatica, met een TSH van 1,20 mE/l. Een CT-scan van de hals laat een groot retrosternaal multinodulair struma zien, reikend tot aan de aortaboog (figuur 1). Daarnaast is er distale compressie en deviatie van de trachea. Een week na doorverwijzing ondergaat patiënte een totale thyreoïdectomie. Aangezien een normale intuba-tie een verhoogd risico op complicaties geeft, wordt pati-ente wakker fiberoptisch geïntubeerd (figuur 2). Patholo-gisch onderzoek laat geen maligniteit zien in het struma van 700 gram. Postoperatief verbeteren de stem- en slik-klachten. Patiënte wordt ingesteld op levothyroxinesup-pletie.

Beschouwing

Multinodulair struma is een benigne aandoening, met soms ernstige gevolgen. De klachten van de patiënt zijn bepalend bij het besluit om te behandelen. De effectiviteit van de behandeling en de kans op complicaties zijn gere-lateerd aan de grootte van het multinodulaire struma.2,3

epidemiologieEen multinodulair struma heeft een trage, progressieve groei. De incidentie is hoger op oudere leeftijd, bij vrou-wen, bij patiënten die genetisch gepredisponeerd zijn en bij patiënten met een jodiumdeficiëntie. Deze laatste factor komt in Nederland bijna niet meer voor.1,2 De pre-valentie van een multinodulair struma in de huisartsen-praktijk is 0,7 per 1000 patiënten. De incidentie van maligniteiten van de schildklier is veel lager: 4,9 per 100.000 vrouwen en 2 per 100.000 mannen per jaar.1 De kans op een maligniteit bij een dominante nodus in een multinodulair struma is even groot als bij een solitaire

nodus in de schildklier.4 Patiënten met een solitaire schildkliernodus worden vaak snel doorverwezen naar de specialist, in tegenstelling tot patiënten met een mul-tinodulair struma. Volgens de NHG-standaard verwijzen huisartsen een patiënt met een struma en euthyreoïdie alleen voor nadere diagnostiek als het struma sympto-matisch is.1 Om welke klinische symptomen het gaat, beschrijft de richtlijn niet.

Klinische verschijnselenDe klinische presentatie van een multinodulair struma is variabel en hangt af van de grootte, de locatie en de func-tionele status van het schildklierweefsel. De symptomen kunnen variëren van dyspneu bij plat liggen tot levensbe-dreigende asfyxie (tabel 1). De oorzaak van deze ver-schijnselen is compressie van de luchtweg. Evidente intrathoracale tracheacompressie kan ook al aanwezig zijn voordat de patiënt klachten ervaart. Dat maakt het moeilijk om op basis van de klinische beoordeling een beslissing te nemen over behandeling. Bij patiënten die worden doorverwezen met een multinodulair struma ligt de prevalentie van een intrathoracaal struma tussen de 15 en 20%.5

Bij het lichamelijk onderzoek van de hoofd-halsregio dient men nauwkeurig de schildklier te palperen, inclu-sief de onderrand van het struma. Ook kan men met een meetlint de halsomtrek meten om de grootte objectief vast te leggen. Voor het bepalen van intrathoracale obstructie is de eenvoudig uit te voeren Pemberton-manoeuvre een hulpmiddel. Hierbij strekt de patiënt beide armen ongeveer 1 minuut boven het hoofd uit. Het struma sluit dan de thoraxapertuur af, waardoor tra-cheacompressie en veneuze stuwing ontstaan. Dit gaat gepaard met roodheid van het gelaat en benauwdheid en soms met een inspiratoire stridor. Deze symptomen nemen af als de patiënt de armen weer omlaag brengt.2,6

Een multinodulair struma kan jaarlijks 20% groeien.7 Alarmsignalen vereisen direct aanvullend onderzoek: stridor, vooral wanneer die subacuut ontstaat, wijst op compressie van de trachea; een snelle volumetoename, een veranderde consistentie, stemverandering en de aan-wezigheid van vergrote lymfeklieren in de hals kunnen wijzen op het ontwikkelen van een schildkliercarci-noom.2 In een lang bestaand multinodulair struma kan thyreotoxicose met bijbehorende klachten ontstaan, zoals bij patiënt A. Er kan sprake zijn van een subklini-sche of een manifeste hyperthyreoïdie.2,3

AAnvullend onderzoeKDe functionele status van de schildklier kan met een TSH-meting gecontroleerd worden om een manifeste of subklinische hyperthyreoïdie vroegtijdig op te sporen. Beeldvormend onderzoek speelt een belangrijke rol in

UITLEG

who-gradaties van struma• Graad0:geenstruma.• Graad1:hetstrumaispalpabel,maarnietzichtbaarof

alleenzichtbaarbijextensievandenek.• Graad2:hetstrumaiszichtbaarzonderdaterextensievandenekis.

• Graad3:hetstrumaiszichtbaarvaneenafstand.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7287 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Figuur 1 CT-scan van patiënt B, een 77-jarige vrouw met een groot retrosternaal multinodulair struma, reikend tot aan de aortaboog met distale compressie en

deviatie van de trachea; (a) sagittale coupe door de rechter long en het sternum; (b) coronale coupe door het hart en de carina tracheae; (c) transversale coupe ter

hoogte van de scapulae, waarop de tracheacompressie goed te zien is. (Afgedrukt met toestemming van belanghebbende.)

c

a

b

thoracale wervelsrechterschildklierkwab

linkerschildklierkwab

sternum rechter longeerste rib

linkerschildklierkwab arcus aortae

A. pulmonaliscarinatracheae

hart

linkerschildklierkwab

sternum

scapula scapula

tracheastenose

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A72874

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

het bepalen van de grootte van het multinodulaire struma. De afwezigheid van klinische symptomen of een negatief teken van Pemberton sluit intrathoracale uit-breiding niet uit.5 Bij patiënt B kon de intrathoracale uit-breiding van de linker schildklierkwab bijvoorbeeld niet worden bepaald met alleen lichamelijk onderzoek. Echo-grafisch onderzoek geeft een goede indicatie van het extra-thoracale volume en de consistentie van het multi-nodulaire struma; er is echter een significante variatie tussen radiologen in het schatten van het volume van het struma.8 Retrosternale uitbreiding van het multinodu-laire struma en tracheacompressie of -verplaatsing kan alleen met een CT- of MRI-scan adequaat worden beoor-

deeld (zie figuur 1). Voor patiënten bij wie behandeling met radioactief jodium gepland staat, of die bekend zijn met hyperthyreoïdie, bestaat een contra-indicatie voor jodiumhoudend contrastmiddel, dat gebruikt wordt bij CT-scans. Een blanco CT- of een MRI-scan kan in derge-lijke situaties wel worden gemaakt.5 Als er een verdachte dominante nodus wordt gezien kan echografisch een fij-nenaaldaspiraat (FNA) worden genomen.2,4

BehAndeling Radioactief jodium en chirurgische resectie zijn 2 behan-delopties die allebei volumereductie van een multinodu-lair struma tot doel hebben. In tabel 2 zijn van 4 opties de voor- en nadelen uiteengezet. Behandeling met levothy-roxine om het TSH te onderdrukken en zo de groei van het struma te remmen is obsoleet vanwege het zeer geringe effect.2,3,4

radioactief jodium Radioactief jodium kan een volume-reductie van 40-60% geven.2,3 Patiënt A had een reductie van 42%. De effectiviteit van de behandeling is groter bij een kleiner struma. Een relatief nadeel van deze behan-deling is dat het effect geleidelijk optreedt en uiteindelijk pas na 6 maanden tot 1 jaar maximaal is. Daarom heeft behandeling met radioactief jodium niet de voorkeur bij patiënten met een groot multinodulair struma met ern-stige tracheale compressie. Om het effect te versterken kan radioactief jodium gegeven worden in combinatie met recombinant TSH, wat de opname van jodium in het schildklierweefsel en daarmee het behandeleffect ver-hoogt. Op die manier kan met een lagere dosis radioac-tief jodium eenzelfde effectiviteit van de behandeling worden bereikt, terwijl het risico op bijwerkingen lager

TABel 1 Symptomen van multinodulair struma

symptoom

inspiratoire stridor

inspanningsdyspneu

orthopneu

globusgevoel

slik- en passagestoornissen

dysfonie

prikkelhoest

stemklachten

hyperthyreoïdie

cosmetische klachten

veneuze afvloedstoornissen, zoals het vena-cava-superiorsyndroom

levensbedreigende asfyxie

Figuur 2 (a) en (b) Patiënt B, een 77-jarige vrouw met een multinodulair struma, wordt fiberoptisch geïntubeerd omdat een groot struma een hoog

complicatierisico geeft bij een normale intubatie. (Afgedrukt met toestemming van belanghebbende.)

a b

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7287 5

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

is.2,4 De meest voorkomende bijwerking van behandeling met radioactief jodium is hypothyreoïdie; dit komt bij 45% van de behandelde patiënten voor.6 Andere compli-caties zijn radiatiethyreoïditis, een recidief van het mul-tinodulaire struma, hyperthyreoïdie en het risico op een secundaire maligniteit.2,3,8,9

Chirurgische resectie Chirurgische resectie is de effec-tiefste behandeloptie voor patiënten met multinodulair struma bij wie snel behandelresultaat is gewenst of ver-eist. Dit was bij patiënt B het geval vanwege de door het struma ontstane tracheavernauwing. Bij patiënten met een groot struma en forse tracheale vernauwing of devi-atie lukt het soms niet om op de kap te beademen voor de intubatie. Een wakkere fiberoptische intubatie is dan geïndiceerd. De chirurg kan kiezen tussen een hemithy-reoïdectomie of een totale thyreoïdectomie. De totale thyreoïdectomie wordt het frequentst uitgevoerd. Het achterlaten van schildklierweefsel om hypothyreoïdie te voorkomen is obsoleet omdat > 80% van de patiënten na een subtotale thyreoïdectomie substitutietherapie nodig heeft en het risico op een heroperatie of het ontstaan van carcinoom groter is na een subtotale dan na een totale thyreoïdectomie.10 Een totale thyreoïdectomie heeft een

lage recidiefkans van 0-0,03%, maar gaat gepaard met een hoger risico op complicaties. Het risico op complicaties neemt toe met de grootte van het struma. De meest voor-komende complicaties zijn tijdelijke of permanente hypoparathyreoïdie, beschadiging van de N. laryngeus recurrens, tracheomalacie, nabloeding en infectie. Om het complicatierisico zo laag mogelijk te houden, dient de operatie uitgevoerd te worden door een gespecialiseerd chirurg.4,6,11

Dames en Heren, met deze klinische les willen wij u bewust maken van de afwegingen rond de behandeling van een multinodulair struma. Zowel patiënt A als pati-ent B had een zeer langzaam groeiend struma. Bij patiënt A was er sprake van dyspneu bij plat liggen en een vena-cava-superiorsyndroom door een multinodulair struma met retrosternale uitbreiding zonder tracheaver-nauwing. Hij werd succesvol behandeld met radioactief jodium. Na 12 jaar follow-up is er nog steeds een stabiel struma en een niet-afwijkende schildklierfunctie. Patiënt zal verder onder controle blijven om retrosternale groei van het struma te controleren. Bij patiënt B was er sprake van een toxisch multinodulair struma met retrosternale

TABel 2 Voor- en nadelen van 4 behandelopties voor multinodulair struma2,3

behandeling voordelen nadelen

radioactief jodium poliklinisch

goedkoop

weinig ernstige bijwerkingen

50% reductie in de omvang van het struma in het

eerste jaar

meerdere herhalingen van de behandeling mogelijk

veilig

maximale dosis radioactief jodium is gelimiteerd vanwege het risico op

bijwerkingen

tijdelijk verplichte leefregels met verminderd sociaal contact

langzame en slechts gedeeltelijke afname van de omvang van het struma

3% risico op thyreoïditis

5% risico op hyperthyreoïdie en de ziekte van Graves

15-20% risico op hypothyreoïdie

langetermijnrisico op kanker onbekend

chirurgische resectie significante afname van de omvang van het struma

snel vermindering van de symptomen

snel vermindering van de tracheacompressie

mogelijkheid van definitieve histologische diagnose

klinische behandeling met opname

hoge kosten

1% risico op stembandparalyse

1% risico op hypoparathyreoïdie

risico op recidief, afhankelijk van de resectie

postoperatieve iatrogene hypothyreoïdie

tracheomalacie

gecontroleerde observatie poliklinische controle

goedkoop

te laat starten van de behandeling leidt tot een hoger behandelingsgerelateerd

complicatierisico en een lager succespercentage.

geen definitieve histologische diagnose mogelijk

risico op hyperthyreoïdie

levothyroxine poliklinisch

goedkoop

lage effectiviteit

hoog risico op bijwerkingen, o.a. van botten en hart

levenslange behandeling

niet mogelijk bij verlaagd TSH

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A72876

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

uitbreiding met forse tracheacompressie. Zij onderging een totale thyreoïdectomie. Zij werd postoperatief op levothyroxinesuppletie ingesteld. Bij beide patiënten was

het multinodulaire struma al jaren bekend en is gewacht met behandelen tot er klachten waren. Tot op heden is er geen duidelijke richtlijn voor de behan-deling van een multinodulair struma. Er is geen consen-sus over de timing van een behandeling. Oplettendheid blijft geboden. Een expectatief beleid bij patiënten met een multinodulair struma kan negatieve gevolgen heb-ben, zoals (a) een afname van de kwaliteit van leven van de patiënt, enerzijds door cosmetische problemen, anderzijds doordat de grootte van het struma progressief subtiele symptomen geeft; (b) een lager succespercentage van behandeling met radioactief jodium en (c) een hoger risico op chirurgische complicaties. Goede voorlichting over de behandelmogelijkheden, bij voorkeur door een endocrinoloog of chirurg, eventueel samen met de nucle-air geneeskundige, geeft de patiënt de mogelijkheid mee te beslissen over de behandeling van zijn of haar multi-nodulair struma en de timing daarvan. Bekendheid met de klachten van mechanische gevolgen van een struma voorkomt laat ingrijpen.

Belangenconflict en financiële ondersteuning: formulieren met belangenver-

klaringen zijn beschikbaar bij dit artikel op www.ntvg.nl (zoeken op A7287;

klik op ‘Belangenverstrengeling’).

Aanvaard op 26 maart 2014

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7287

●> KijKooKopwww.ntvG.nl/KlinischepraKtijK

▼ leerpunTen ▼

• Deklinischepresentatievaneenmultinodulairstrumaisvariabelenafhankelijkvandegrootte,locatieende functionelestatusvanhetschildklierweefsel.

• patiëntenmeteensymptomatischofeengroeiend multinodulairstrumamoetenbijvoorkeurwordendoor-verwezennaareenendocrinoloogofendocrienchirurg.

• alarmsignalendiedirectaanvullendonderzoekvereisenzijnsubstridor,snellevolumetoename,stemverandering,veranderdeconsistentievanhetstrumaenpalpabelehalsklieren.

• Degroeieneventueleintrathoracaleuitbreidingvaneenmultinodulairstrumakanwordengevolgdmet beeldvormendonderzoek.

• regelmatiglichamelijkonderzoek(hetopmetenvandehals),echografischecontroleentsh-bepalinghorenplaatstevindenbijpatiëntenmeteenmultinodulairstruma.

• eengrootmultinodulairstrumamoettijdigenadequaatbehandeldworden.

• patiëntenmeteenmultinodulairstrumamoetenineenmultidisciplinairoverlegwordenbesproken,om individueeldejuisteafwegingvoorbehandelingte kunnenmaken.

1 NHG-Standaard Schildklieraandoeningen (tweede herziening) Van Lieshout J, Felix-Schollaart B, Bolsius EJM, et al. Huisarts Wet. 2013;56:320-30.

2 Hegedus L, Bonnema SJ, Bennedbaek FN. Management of Simple Nodular Goiter: Current Status and Future Perspectives. Endocr Rev. 2003;24:102-32.

3 Wesche MF, Tiel-V Buul MM, Lips P, et al. A randomized trial comparing levothyroxine with radioactive iodine in the treatment of sporadic nontoxic goiter. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:998-1005.

4 Bahn RS, Castro MR. Approach to the patient with nontoxic multinodulair goiter. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1202-12.

5 Jennings A. Evaluation of substernal goiters using computed tomography and MR imaging. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001;30:401-14.

6 Shin JJ, Grillo HC, Mathisen D, et al. The surgical management of goiter: Part I. Preoperative evaluation. Laryngoscope. 2011;121:60-7.

7 Berghout A, Wiersinga WM, Drexhage HA, et al. Comparison of placebo with L-thyroxine alone or with carbimazole for treatment of sporadic non-toxic goitre. Lancet. 1990;336:193-7.

8 Shabana W, Peeters E, Verbeek P, et al. Reducing inter-observer variation in thyroid volume calculation using a new formula and technique. Eur J Ultrasound. 2003;16:207-10.

9 Metso S, Auvinen A, Huhtala H, et al. Increased cancer incidence after radioiodine treatment for hyperthyroidism. Cancer. 2007;109:1972-9.

10 Barczyński M, Konturek A, Stopa, et al. Total thyroidectomy for benign thyroid disease: is it really worthwhile? Ann Surg. 2011;254:724-9.

11 White ML, Doherty GM, Gauger PG. Evidence-based surgical management of substernal goiter. World J Surg. 2008;32:1285-1300.

liTer ATuur