マルハン健康保険組合

KENPOGUIDE

2020年度版

マルハン健康保険組合では、皆様が必要な情報をいつでも気軽にご覧いただけるよう、この『ＫＥＮＰＯ　ＧＵＩＤＥ』を作成しました。健康保険に関する各諸手続きを行っていただく際のガイドとして、また、皆様の健康づくりにぜひご活用ください。

Contents

は じ め に

こんなときは？健康保険の給付と届け出マルハン健康宣言データヘルス計画とコラボヘルス新規保健事業保健事業健康保険とは？被保険者証について健康保険に加入する人こんなときはこんな届け出を健康保険の保険料退職後の医療保険制度任意継続被保険者制度健康保険の給付健康保険で受けられる給付病気やケガで診療を受けるとき入院したときの食事などの費用

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マルハン健康保険組合のホームページをご活用ください！https:/maruhan-kenpo.jp/

健康保険のしくみや給付、健康サポー

ト事業（保健事業）、各種手続き方法

などについて掲載しています。

ぜひご利用ください。

交通事故などにあったとき医療費を節約しましょう差額を自己負担して受けられる診療歯の治療を受けるとき自己負担額が高額になったとき立替払いをしたときなど柔道整復師（接骨院・整骨院）にかかるとき在宅で訪問看護を受けるとき／重症患者を移送するとき病気やケガで仕事を休んだとき出産したとき出産のため仕事を休んだとき死亡したとき退職したあとの給付介護保険のしくみ標準報酬月額・保険料月額表

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こんなときは？健康保険の給付と届け出

病気やケガをした

医療費が高額になった

医療費を立替払いした

病気やケガで働けない

子どもが生まれた

死亡した

保険証を提出すれば、一部負担で必要な医療を受けることができます。

自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

後日健康保険組合に請求して認められたときは現金で払い戻されます。

生活費の補助として、傷病手当金が支給されます。

補助として、出産一時金と出産手当金が支給されます。

埋葬料が支給されます。

P21参照

P27参照

P29参照

P32参照

P35参照

P33・34参照

こんなときは？健康保険の給付と届け出

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健康保険■■■■■

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家族が増えた・減った

保険証をなくした

会社を退職する

事故にあった

健診を受けたい

5日以内に健康保険組合に届け出が必要です。

ただちに健康保険組合に届け出が必要です。

退職後に加入する医療保険に手続きが必要です。退職後に受けられる給付もあります。

すみやかに健康保険組合に届け出が必要です。

健康保険組合では各種健診予防接種などに補助しています。

P11参照

P13参照

P36参照

P15・16参照

P23参照

P7・8参照

こんなときは？健康保険の給付と届け出

5 6マルハン健康宣言

マルハン健康宣言　社員の健康管理を経営的な視点で捉え、企業全体として積極的、かつ戦略的に健康増進に取り組む「健康経営」を実現するため、マルハンは2015年に「健康宣言」を制定しました。

マルハン健康宣言の制定を受けて　マルハンおよびマルハン健康保険組合はこれまでも従業員、ご家族のみなさんの健康に対する積極的な支援、および組織的な健康活動を展開してきましたが、マルハン健康宣言を制定することで、社員の健康が会社の重要な健康課題であることを明確に位置づけるとともに、社会から高く評価され、社員がいきいきと仕事ができる企業の実現を目指しています。

健康理念

健康への7つの方針

健康スローガン

わたしたちは、「人生にヨロコビを！」という理念を掲げる企業として、疾病予防と健康保持・増進への取り組みを通じ、豊かな人生の構築と社会の健全な発展に努め、幸せで希望に満ちた明るく楽しい社会づくりに貢献します。

・健康意識向上への取り組み・生活習慣の改善への取り組み・からだの健康への取り組み・メンタルヘルスへの取り組み

「健康で人生にヨロコビを！」

近年、従業員の健康増進を重要な経営課題と捉え、企業が成長する上で積極的に従業員の健康に投資する「健康経営」という手法が注目されています。体調不良で従業員が能力を十分に発揮できないことは企業にとってマイナスとなります。このため、経営側が健康的な職場環境や職場の健康づくりを積極的に整えることは、企業の生産性や企業価値の向上につながります。

健康経営とは？

・女性の健康への取り組み・家族の健康への取り組み・安全な職場環境形成への　取り組み

マルハン 健 康 宣 言

5 6データヘルス計画とコラボヘルス

データヘルス計画とコラボヘルス　マルハン健康保険組合ではデータヘルス計画を策定し、積極的に事業主との連携（コラボヘルス）に取り組んでいます。

データヘルス計画とは？　データヘルス計画とは、健診・診療情報等、蓄積したデータに基づいて効果的・効率的に従業員の健康づくりを実施するための事業計画です。マルハン健康保険組合のデータヘルス計画では、主に事業主（マルハン人財部健康管理チーム）と健康診断データ等を共有し、協働で取り組みを行う事業（コラボヘルス）を軸に、従業員・ご家族の健康意識と生活習慣の改善に向けた活動を推進していきます。　例えば全社の喫煙率の推移や健康診断の受診率・疾病傾向の分析を通じ、人財部健康管理チームと協働で健康施策を計画・実施することによって従業員の生活習慣の改善、健康の増進・事業所の活力向上を図っていきます。

マルハン健康保険組合と

人財部健康管理チームで行うコラボヘルス

情報共有 受診勧奨

事後指導健康診断結果・各種検診結果・リスク保有者のデータ等

コラボヘルスの一例 健診結果およびリスク保有者データの共有による事後指導

事業主リスク保有者情報の共有

リスク保有者

健保組合

委託業者

法定健診におけるリスク保有者の情報

保健師による受診勧奨および生活習慣改善に向けたアドバイス（電話・メール等）を実施

40歳以上の特定保健指導対象者外部委託業者・保健師・管理栄養士による生活習慣改善に向けたアドバイス（電話や面談等）を実施

人間ドック等におけるリスク保有者の情報

人財部健康管理チーム

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新規保健事業2020年度より実施予定の

■2020年度より実施予定の新規保健事業

■補助額等に見直しのあった保健事業

種類 対象者 事業内容・費用負担等

1 肝炎ウィルス検査 被保険者及び被扶養者

HBs抗原検査・HCV抗体検査を被保険者全員、被扶養者は希望者を対象に実施します。（マルハン健保加入中に1回限り）

2 脳ドック 36歳以上の被保険者及び被扶養者

脳ドックを受診された方を対象に上限費用40,000円までを実費補助します。

3 内視鏡（胃カメラ）

36歳以上の被保険者及び被扶養者

人間ドックのオプションで内視鏡（胃カメラ）検査を受診された方を対象に上限費用6,000円までを実費補助します。

4 婦人科HPV検査 被保険者及び20歳以上の被扶養者

自己検診キットによる婦人科HPV検査を希望者を対象に無料トライアル実施します。

5 生活習慣病改善合宿 健保が必要と認める者

生活習慣病の重症化が懸念される対象者に1泊２日の生活習慣病改善合宿費用を補助します。

1 人間ドックの対象拡大

36歳以上の被保険者及び被扶養者

対象年齢の引き下げ　　：40歳以上　⇒　 ：36歳以上

2 婦人科検診（乳がん・子宮がん）

被保険者及び20歳以上の被扶養者

補助額の引き上げ　　：3,000円⇒　 ：6,000円　

3 インフルエンザ　　　　　　　　　予防接種 被保険者及び被扶養者 補助額の引き上げ　

　：2,500円⇒　 ：3,500円

4 契約保養所 被保険者・被扶養者及び健保が認めた者

補助額の引き上げ　　：4,000円⇒　 ：6,000円

※実施内容については予告なく見直し、変更になる場合がございます。

2020年度より実施予定の新規保健事業

　2020年度マルハン健康保険組合では昨年度以上に保健事業に注力し、加入者の皆様の健康づくりをサポートして参ります。疾病予防対策として上記の検査・健診事業を追加するとともに、より多くの被扶養者の方にご利用頂けるよう従来の保健事業も随時見直しております。　ご不明な点等ございましたら、お気軽にマルハン健康保険組合にお問い合わせください。

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マルハン健康保険組合の

■マルハン健康保険組合の保健事業種類 対象者 事業内容・費用負担等

1 人間ドック 36歳以上の被保険者及び被扶養配偶者

人間ドック受診に対して年度１回、40,000円までを健康保険組合が負担します。※ただし、当年度に事業主が実施する定期健康診断を受診する場合、費用補助は行いません。

2 配偶者健診 被扶養配偶者 配偶者を対象として年度1回、12,000円までの健診費用の実費を健康保険組合が負担します。

3 婦人科検診（乳がん・子宮がん）

被保険者及び20歳以上の被扶養者

希望者を対象として乳がん、子宮がんの検診費用年度1回、各々6,000円までの実費を健康保険組合が負担します。

4 任継一般健診 任意継続被保険者 任意継続被保険者を対象として年度1回、12,000円までの健診費用の実費を健康保険組合が負担します。

5 特定健診 40歳以上の被扶養者及び任意継続被保険者

特定健診に要した費用に対して年度1回、全額を健康保険組合が費用負担します。

6 特定保健指導 40歳以上の被保険者及び被扶養者

特定保健指導に要した費用に対して年度1回、全額を健康保険組合が費用負担します。

7 インフルエンザ　　　　　　　　　予防接種 被保険者及び被扶養者

インフルエンザ予防接種に要した費用に対して年度1回（小学生以下は年度2回）、上限3,500円/回までの実費を健康保険組合が費用負担します。

8 二次検診 被保険者 二次検診としての再検査に対し、本人からの請求により検診費用上限5,000円までの実費を補助します。

9 小児科・産婦人科　　　　　　オンライン 被保険者及び被扶養者

事前にアプリ登録することによって病院に行ったほうがいいか迷った時に自宅から現役小児科医・産婦人科医に無料で相談できます。

10 無料歯科健診 被保険者及び被扶養者事前に予約することによって歯科健診センターと提携している全国各地の歯科医院で歯科健診が無料で受けられます。

11 風邪・むし歯予防　　　　キャンペーン

3～6歳の未就学の被扶養者

３歳以上６歳未満の未就学児の風邪・むし歯予防を目的に、カレンダーとシールでうがい・歯磨きの習慣化を支援します。

12 kencom　　　　　　　　　　　　（提供：DeSCヘルスケア) 被保険者及び被扶養者

楽しみながら健康づくりに役立つ情報満載のkencomアプリを無料提供。加入者参加型のウォーキングイベントの開催やマルハン健康保険組合オリジナルのインセンティブポイント制度『kenpopo』も導入しています。

13 禁煙外来費用補助 被保険者事前に申請書を提出して健保の承認が得られれば、保険適用される禁煙外来費用に対し、年度1回、上限20,000円までの実費を補助します。

14 契約保養所 被保険者・被扶養者及び健保が認めた者

マルハン健康保険組合が提携している契約保養所の宿泊利用に対し、一人あたり年度4回、1回あたり上限6,000円までの実費を補助します。（事前に申請が必要）

15 広報活動 被保険者及び被扶養者『ＫＥＮＰＯ　ＧＵＩＤＥ』『Ｗhat’ｓ　up!?(機関誌）』の発行、ホームページの運営を通じて保健事業の宣伝や利用促進を行います。

16 大人のスポーツテスト 被保険者及び被扶養者 地域ごとで定期的にスポーツテストを開催し、へスルリテラシーの向上を図ります。

17 健診予約代行 被保険者及び被扶養者全国各地に提携健診機関を持つ株式会社ウェルネスコミュニケーションズに健診予約代行を委託。健診機関の予約が取り易くなりました。

※なお、料金改定等により補助金額が変動する場合があります。

マルハン健康保険組合の保健事業

保健事業

各種保健事業の詳細内容・利用方法等についてはマルハン健康保険組合のHPをご確認ください。

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健康保険とは　健康保険は、事業主と被保険者が保険料を出し合い、被保険者や家族（被扶養者）が病気やケガをしたときに保険で診療を受けたり、出産・死亡時などに給付金を受ける制度です。

健康保険組合とは　健康保険の仕事は、全国健康保険協会（協会けんぽ）と健康保険組合が行います。単独で常時700人（同種・同業の事業所は3,000人）以上の従業員がいる事業所では、厚生労働大臣の許可を得て健康保険組合を設立し、事業所の実状にあったきめ細かい健康保険事業を行うことができます。

■医療保険の種類と加入者

マルハン健康保険組合のメリット

健康保険とは？　わが国では、働いている人をはじめ、すべての人がいずれかの医療保険に加入することが法律で義務づけられています。自営業などの人は「国民健康保険」、会社などで働く人は「健康保険」に加入します。

自主的な運営充実した

健康づくり事業の実施

独自の保険料率の設定

事業主と被保険者の代表によって自主的に運営されるために、加入者の声が反映されます。

疾病予防、健康保持・増進のための健診・保健事業を積極的に行っています。　

健康保険組合の財務内容に応じて、3％〜13％の間で保険料率を決めることができます。（介護保険とは別建て）

制度 加入者

健康保険 健康保険組合 健康保険組合のある事業所に勤める人協会けんぽ 健康保険組合のない事業所に勤める人

共済組合 国家公務員、地方公務員、私学教職員船員保険 船員国民健康保険 農業、漁業、自営業、自由業など後期高齢者医療制度 75歳以上の人

健康保険とは？

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保険証は大切に　万一、盗難などで紛失されたときは、ただちに健康保険組合に「被保険者証滅失・き損　再交付申請書」を提出するとともに警察・交番へ届け出てください。保険証は、クレジットカードなどとはちがい、その効力を止めることができませんので、なくさないように大切に保管しましょう。なお、2回目以降の再交付は、原則として1枚あたり1,000円の再交付手数料を徴収いたします。　また、保険証を他人に貸すことはできません。不正に保険証を使用すると、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けることになります。

保険証を受け取ったら、

を確認してください

70歳以上の方には高齢受給者証が交付されます　70歳以上の被保険者と被扶養者には、保険証のほかに、「高齢受給者証」が交付されます。医療機関にかかるときは、被保険者証と一緒に窓口に提示します。

氏名・生年月日 性別 資格取得年月日

※住所欄に住所を記入してください。

被保険者証について　健康保険に加入すると「健康保険被保険者証」（保険証）が１人に1枚ずつ交付されます。医療機関に保険証を提示すれば、かかった医療費の一部を負担するだけで診療を受けることができます。

被保険者証について

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労働日数や時間が一般社員の4分の3以上の人は被保険者となります。また、従業員が501人以上の事業所（従業員500人以下でも労使で合意した場合も含む）で次の条件を満たす人は被保険者となります。（ただし学生は除く）

❶ 週20時間以上　❷ 月額賃金8.8万円（年収106万円）以上❸ 勤務期間1年以上

健康保険に加入する人

健康保険に加入する人

被保険者　わたしたちは、入社した日に健康保険組合に被保険者として加入します。そして、退職または死亡した日の翌日に被保険者の資格を失います。

被扶養者　一定の条件を満たしていれば、被保険者に扶養されている家族は、健康保険組合に被扶養者として加入することができます。　家族を被扶養者にしたいときは、扶養されていることを証明する書類を添付して、5日以内に「被扶養者（異動）届」と「被扶養者調書」（18歳以上の場合）を健康保険組合に提出し、健康保険組合の認定を受けなければなりません。被扶養者の認定は、総合的に審査し、厳格に行います。また、被扶養者の資格確認を年に1度実施します。　被保険者である家族が、就職や別居などで被扶養者の認定基準を満たさなくなったときは、保険証を添付して「被扶養者（異動）届」を健康保険組合に提出してください。

　会社で働く人（社員や一定の条件を満たしたパート等）は被保険者として健康保険組合に加入し、被保険者に扶養されている家族も一定の条件を満たしていれば被扶養者として加入できます。

パート等で被保険者になる人

事業所を経由して健康保険組合へ

手続き ■家族を被扶養者とする場合

「被扶養者（異動）届」

必要書類（住民票、在学証明書、（非）課税証明書など）

「被扶養者調書」（18歳以上の場合）＋

＋

＊必要書類については、健康保険組合のホームページをご確認いただくか、健康保険組合へお問い合わせください。

11 12健康保険に加入する人

・数字は親等級を表します。　・　　　枠外の人は同居が　条件となります。

配偶者 ❷配偶者本人

❶子 ❶配偶者

❷孫 ❷配偶者

❸曾孫

❶子

❷兄弟　姉妹

❸甥姪 ❸甥姪

❷孫

❸曾孫 ❸配偶者

❶父母 ❶父母

❷祖父母

❸伯父伯母❸叔父叔母

❷祖父母

❸曾祖父母 ❸曾祖父母

❷兄弟姉妹

❸配偶者❸伯父伯母❸叔父叔母

❸配偶者

被扶養者になれる人の範囲（3親等内の親族）

被扶養者の範囲と認定基準1主として被保険者の収入で生計を維持されていること2 3親等内の親族であること（父母や祖父母などの直系親族・配偶者・子・孫・兄弟姉妹以外は同居していること）

3対象者の年間収入が　130万円未満（60歳以上または障害者は180万円未満）※1であり、かつ・同居している場合は、被保険者の年収の2分の1未満であること・別居している場合は、被保険者からの仕送り額※2より少ないこと

※1月額108,334円・日額3,612円未満（60歳以上または障害者は月額150,000円・日額5,000円未満）。

※2被保険者の送金が主な収入になっていることが必要です。生計費の手渡しは認められません。

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こんなときはこんな届け出を　届け出を必要とするのは、次のような場合です。事業主を通じてすみやかに届け出てください。

保険証をなくしたとき ただちに 「被保険者証滅失・き損　再交付申請書」

保険証を破損したとき ただちに 「被保険者証滅失・き損　再交付申請書」

（保険証添付）

家族を被扶養者にするとき 5日以内に

「被扶養者（異動）届」「被扶養者調書」（18歳以上のとき）（必要書類※添付）

家族が扶養からはずれたとき 5日以内に 「被扶養者（異動）届」

（必要書類・保険証添付）

被保険者の氏名が変わったとき ただちに 「氏名変更メモ（社会保険用）」、

保険証添付、年金手帳

被扶養者の氏名が変わったとき ただちに 「健康保険被扶養者異動届」、住民票

退職等で被保険者の資格を失ったとき

ただちに

被保険者の資格を失ったときはすみやかに全員分の保険証・高齢受給者証・限度額適用認定証を返却してください。資格喪失後マルハン健康保険組合の保険証を使用して受診された場合は、後日健保負担分を請求させていただきます。

※必要となる添付書類は対象者によって変わります。詳しくは健康保険組合のホームページをご確認いただくか、健康保険組合にお問い合わせください。

こんなときはこんな届け出を

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健康保険の保険料　保険料は、被保険者の給与や賞与などの収入（報酬額）に応じて決定します。　毎月の保険料は月単位で計算され、翌月の給与から保険料が差し引かれます。月末に退職したときは、加入した月から、資格喪失日の属する月の前月分まで徴収されます。また、賞与分の保険料は、その都度、賞与から差し引かれます。

保険料の計算方法

健康保険料＊被保険者全員が　納めます

■毎月の給与から納める保険料　標準報酬月額×45.547/1,000※

■賞与から納める保険料　標準賞与額×45.547/1,000※

※当健康保険組合の保険料率94.0/1,000（令和2年度）を被保険者（45.547/1,000）と事業主（48.453/1,000）で負担します。

介護保険料＊40～64歳の　被保険者が納めます

■毎月の給与から納める保険料　標準報酬月額×9.0/1,000※

■賞与から納める保険料　標準賞与額×9.0/1,000※

※当健康保険組合の保険料率18.0/1,000（令和2年度）を被保険者と事業主で折半負担します。

標準報酬月額とは？　標準報酬月額は、毎月の給与などの報酬を区切りのよい幅で区分したもので、最低58,000円（1等級）から最高1,390,000円（50等級）に分けられます。　毎年4～6月の報酬平均にあてはめた等級をその年の9月から翌年8月までの1年間使用します。また、昇給などで給与が大幅に変わったときや、産前産後休業・育児休業終了後に給与が変更されたときは改定します。

標準賞与額とは？　標準賞与額は、賞与から1,000円未満を切り捨てた額です。ただし、年間（4月1日～3月31日）合計573万円が上限となります。

産前産後休業・育児休業中の保険料は免除されます　産前産後休業・育児休業中の保険料については、申出により本人分、事業主分とも免除になります。免除の対象となるのは子が3歳に達するまでです。

健康保険の保険料

＊保険料率は毎年見直しを行います。必ずしも毎年同じ保険料率とは限りません。

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退職後の医療保険制度　会社を退職すると、被扶養者であった家族も含めて、当健康保険組合の資格を失います。　日本は皆保険制度のため、必ずなんらかの医療保険制度に加入しなければなりません。

退職後の医療保険

再就職するとき ❶ 新しい勤務先の　 健康保険に加入

保険料は新加入先の健康保険の保険料率に基づく

再就職しないとき

❷ 家族の医療保険の 被扶養者になる ＊加入要件を確認すること

保険料負担はなし

❸ 国民健康保険に加入

保険料（税）は市区町村によって異なり、前年の所得や加入する人数によって決定する。

❹ 当健康保険組合の 任意継続被保険者に　 なる

P16を参照

＊75歳以上の高齢者は、後期高齢者医療制度に加入します。

退職後の医療保険制度

新勤務先が手続き

家族の医療保険を通して手続き

お住まいの市区町村役場で手続き

P16を参照

手続き ❶新しい勤務先の健康保険に加入

❷家族の医療保険の被扶養者になる

❸国民健康保険に加入

❹当健康保険組合の任意継続被保険者になる

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任意継続被保険者制度　被保険者期間が2ヶ月以上ある場合は、退職後20日以内に手続きすれば、引き続き2年間を限度に当健康保険組合の任意継続被保険者として加入することができます。

加入の条件①退職日までに継続して2ヶ月以上の被保険者期間があること②退職後20日以内に健康保険組合に「任意継続被保険者資格取得申請書」を提出すること

保険料　事業主負担分も含め全額を自己負担します。　保険料の額は、退職時の標準報酬月額か、前年度9月30日現在の当健康保険組合被保険者平均の標準報酬月額のどちらか低い方の額に、保険料率をかけたものです。

給付内容　一般の被保険者・被扶養者と同様。　ただし、出産手当金と傷病手当金は、退職時に継続給付の条件を満たしている場合以外は支給されません。

加入できる期間

2年間＊右記以外の自己都合で途中脱退することはできません。

■資格を喪失するとき　・2年を経過したとき（期間満了）　・死亡したとき　・保険料納付期日までに保険料を納付しないとき　（納付期限は毎月10日、初回は健康保険組合が定める日）　・就職し、他の医療保険の被保険者となったとき　（国民健康保険は除く）　・船員保険の被保険者となったとき　・75歳になったとき

任意継続被保険者制度

直接健康保険組合へ

手続き ■任意継続被保険者になる場合

「任意継続被保険者資格取得申請書」

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健康保険の給付　健康保険では、被保険者や被扶養者が、仕事に就いているとき以外で、病気やケガをしたとき、出産したとき、死亡したときに、医療費や手当金などの健康保険法で定められた給付（法定給付）を行います。　なお、仕事中や通勤途上の傷病については、労災保険から給付を受けることになります。

現物給付と現金給付　健康保険の給付の方法には、現物給付と現金給付があります。■現物給付病気やケガで保険証を使って医療機関にかかったときに受ける診療行為や薬剤、治療材料など。

■現金給付治療にかかった費用の立替分（療養費）、傷病手当金、出産育児一時金、埋葬料など、現金で支給されるもの。

健康保険で受けられないもの健康保険で受けられない場合 健康保険で受けられる例外

業務上、通勤途上の病気やケガ 通勤の途中で下車したり通勤経路や手段を変更したときに起きた事故の場合

研究中の高度医療将来、健康保険給付の対象とするか評価が必要として厚生労働大臣の定める診療を受ける場合

単なる疲労や倦怠 疲労が続いて病気の疑いがもたれる場合

隆鼻術や二重まぶたの手術等の美容整形 治療上の必要により行われる場合

仕事や日常生活に支障のないシミ、ソバカス、アザ等

治療が可能で、治療を要する症状がある場合

予防注射 はしか、百日咳、破傷風、狂犬病で、感染のおそれがある場合

健康診断や人間ドック 検査の結果、治療が必要とされた場合の治療

正常な妊娠、分娩 妊娠中毒症、異常分娩などの場合の治療

経済上の理由による人工妊娠中絶手術 母体保護法にもとづく人工妊娠中絶手術

健康保険の給付

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犯罪行為、故意に事故（病気・ケガ）を起こしたとき 全部制限

泥酔、ケンカ、著しい不行跡によって　事故を起こしたとき 全部または一部制限

正当な理由がなく療養の指導に従わないとき 一部制限

正当な理由がなく健康保険組合からの質問や診断書等の提示に応じないとき 全部または一部制限

詐欺その他の不正な行為によって保険給付を受けたり受けようとしたとき

一定期間、傷病手当金または出産手当金の全部または一部制限

少年院、刑事施設などにいるとき 埋葬料を除いて制限（被扶養者への支給は制限されません）

保険給付の制限　次のような場合は、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますので、保険給付の全部または一部が制限されます。

保険給付の時効　健康保険の給付を受ける権利は2年で時効により消滅します。　立替払いをしたときの療養費や出産育児一時金などは、2年を過ぎると給付金を受ける権利が消滅しますので、給付申請の際はご注意ください。

保険医療のしくみ　私たちが健康保険で医療を受けたとき、次のようなしくみで医療費が支払われています。

健康保険の給付

保険証を提示し、受診自己負担を支払う

診療を行う

医療費を請求する

医療費を支払う保険料を納める

保険料を

納める

給付・保健事業

を行う

審査・支払

を行う

医療費を

請求する

被保険者被扶養者 医療機関

健康保険組合事業主 社会保険診療報酬支払基金

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健康保険で受けられる給付　健康保険組合では、被保険者や被扶養者に対してこんな給付を行っています。

保険給付一覧

こんなとき 法定給付 健康保険法で定められた給付 参照

病気やケガをしたとき

療養の給付（家族療養費）

医療費の7割（小学校入学前、70～74歳※は8割）※現役並み所得者は7割

P21

保険外併用療養費（保険外併用療養費）

差額負担の医療を受けたとき、健康保険の枠内は上記と同じ

P25

療養費（第二家族療養費）

立替払いした後で健康保険組合に請求すれば、一定基準の現金を支給

P29

高額療養費（家族高額療養費）

1ヶ月に医療費自己負担額が定められた金額を超えたとき、その超えた額（世帯合算などの負担軽減措置もある）

P27・28

訪問看護療養費（家族訪問看護療養費）

定められた全費用の７割（小学校入学前、70～74歳※は8割）※現役並み所得者は7割

P31

入院時食事療養費（入院時食事療養費）

1食につき定められた本人の負担額を超えた額 P22

入院時生活療養費（入院時生活療養費）

65～74歳の人が療養病床に入院したとき、定められた本人の負担額を超えた額

P22

移送費（家族移送費） 基準により算定した額 P31

健康保険で受けられる給付

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こんなとき 法定給付 健康保険法で定められた給付 参照

病気やケガで働けないとき

傷病手当金（─）

休業1日につき標準報酬日額（直近1年間の平均など）の3分の2相当額を最長1年6ヶ月間

P32

出産をしたとき

出産手当金（─）

休業1日につき標準報酬日額（直近1年間の平均など）の3分の2相当額を出産の日以前42日（多胎98日。出産日が予定日より遅れた期間も支給）、出産の日後56日間

P34

出産育児一時金（家族出産育児一時金）

1児につき420,000円（産科医療補償制度対象外の場合は404,000円）

P33

死亡したとき 埋葬料（費）（家族埋葬料） 50,000円 P35

退職したあとに一定の条件を満たすとき

傷病手当金（─）

1日につき標準報酬日額（直近1年間の平均など）の3分の2相当額を手当金の支給が始まった日から最長1年6ヶ月間

P36

出産手当金（─）

1日につき標準報酬日額（直近1年間の平均など）の3分の2相当額を受給期間満了日まで

P36

出産育児一時金（─）

1児につき420,000円（産科医療補償制度対象外の場合は404,000円）

P36

埋葬料（費）（─） 50,000円 P36

＊（　）は被扶養者への給付

健康保険で受けられる給付

21

病気やケガで診療を受けるとき　保険医療機関（健康保険の指定のある病院・医院など）の窓口へ保険証を提示すれば、病気やケガのために必要な医療を受けることができ、自己負担を除いた分について療養の給付（被扶養者は家族療養費）が受けられます。

自己負担の割合　年齢や所得によって以下の割合で医療費の一部を負担します。なお、入院時には食事などの費用として標準負担額がかかります（P22参照）。

健康保険で受けられる診療の範囲

自己負担を除いた分＊自己負担割合は年齢・所得によって2〜3割。

療養の給付

診察 医師の診察、往診、診察に必要な検査

薬剤、治療材料治療に必要な薬（厚生労働大臣が定める医薬品）、手術後に使用する副木、ガーゼ、包帯、油紙など

処置、手術 注射、縫合、切開、放射線治療など

入院、看護 入院による治療、看護

在宅療養、看護 在宅患者に対する管理や訪問看護など

※標準報酬月額が28万円以上の人（夫婦2人以上の世帯は年収520万円未満、単身世帯は年収383万円未満で健康保険組合に申請した場合は除く）

＊70歳未満の被保険者に扶養されている70～74歳の被扶養者は2割負担

小学校入学前 2割

小学校入学後～69歳 3割

70～74歳（高齢受給者）

一般 2割

現役並み所得者※ 3割

病気やケガで診療を受けるとき

22

入院したときの食事などの費用　入院中の食事の費用は、入院患者が食事療養標準負担額を負担し、それ以外について入院時食事療養費の給付が受けられます。また、療養病床に入院する65歳以上の人は、食費と居住費について生活療養標準負担額を負担し、それ以外について入院時生活療養費の給付が受けられます。

食事療養標準負担額（1食あたり）

生活療養標準負担額

標準負担額を除いた分＊標準負担額は年齢・所得などによって決められています。

入院時食事療養費入院時生活療養費

一般 460円

小児慢性特定疾患児童、指定難病患者 260円

低所得者 210円

低所得者で91日目以降の入院 160円

70～74歳で年金収入80万円以下の低所得者 100円

食事（1食あたり） 居住費（1日あたり）

一般 460円※（難病患者は260円）

370円（難病患者は0円）

低所得者 210円

70～74歳で年金収入80万円以下の低所得者

130円（入院医療の必要性の高い人、難病患者は100円）

※管理栄養士などによる適温食事提供などを満たす保険医療機関でない場合は420円

入院したときの食事などの費用

23

交通事故などにあったとき　交通事故や他人の飼い犬にかまれたケガ、工事現場からの落下物によるケガなどは、第三者の加害行為（第三者行為）が原因となるものです。健康保険で治療は受けられますが、かかった医療費については、本来は加害者が全額負担すべき性質のものです。　健康保険組合は、かかった医療費や傷病手当金など支払った金額について、後日加害者に請求します。また、勤務中、通勤中の事故による負傷は労働災害・通勤災害扱いとなり、健康保険証は使えません、ご注意ください。

第三者行為とは？　・交通事故　・暴力行為を受けたとき　・スキーやスノーボードなどの衝突事故　・他人のペットなどにかまれたとき　・工事現場の近くを歩いていて落下物などでケガをしたとき　・お店で購入したものや飲食店で食べたものが原因で食中毒にかかったときなど

健康保険組合に届け出を　健康保険で治療を受けるときは、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」を健康保険組合に提出してください。　健康保険組合は、加害者または保険会社に後日、健康保険組合が支払った費用を請求します。

示談する前に健康保険組合に相談を　示談が成立して損害賠償を受けたときは、損害賠償額の範囲内で健康保険の給付は行われません。示談をする前に必ず健康保険組合に相談して慎重に示談を行うようにしてください。

直接健康保険組合へ　手続き 「第三者の行為による傷病届」

必要書類＋

交通事故などにあったとき

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医療費を節約しましょう　医療費のムダをなくすポイントを知って、日頃から適正な受診をこころがけましょう。

ジェネリック医薬品を活用しましょう　ジェネリック医薬品は、先発医薬品の特許が切れた後に製造・販売される薬で、研究開発費などのコストを抑えられるため、平均すると約半額になります。有効成分や効き目が先発医薬品と同じで、さらに飲みやすいように大きさや剤形に工夫を加えた薬も販売されています。　ジェネリック医薬品に変更を希望する場合は、医師や薬剤師にご相談ください。

受診時間に注意しましょう　夜間や休日などの診療時間外の受診では、割増料金になります。やむを得ない場合以外は、できるだけ平日の日中の診療時間内に受診しましょう。　小児救急電話相談（♯8000）、救急相談センター（♯7119）などの電話相談も活用しましょう。

かかりつけ医をもちましょう　職場や自宅の近くで、日常的な診療や健康管理を行ってくれるかかりつけ医をつくりましょう。大病院に比べ待ち時間が少なく、病歴や体質、生活習慣などに基づいた治療やアドバイスが受けられます。　400床以上の大病院などを紹介状なしで受診した場合は、通常の医療費とは別に5,000円以上の特別料金がかかります。まずは、かかりつけ医を受診し、必要に応じて専門医などを紹介してもらうとよいでしょう。　また、病院を転々とするはしご受診は、同じような検査や薬の処方が繰り返されて医療費もかさみ、体にも負担がかかります。

かかりつけ薬局をもちましょう　複数の医療機関にかかっていても、薬局は1ヶ所に決めておくとよいでしょう。体質による副作用や、薬の重複による体への悪影響を防止することができます。薬の飲み残しや体調の変化など、不安なことがあったら薬剤師に気軽に相談するとよいでしょう。　また、処方された薬の履歴がわかるお薬手帳を持つと、注意が必要な飲み合わせなどを薬剤師がチェックできます。お薬手帳がないと薬局で支払う薬剤服用歴管理指導料が余分にかかり、自己負担も増えます。

医療費を節約しましょう

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差額を自己負担して受けられる診療　保険診療と保険がきかない診療を併用する（混合診療）ときは、医療費全額が自己負担となります。ただし、厚生労働大臣の定める療養を受けるときは、通常の保険診療部分に一部負担金を支払い、保険外併用療養費の給付が受けられます。

保険外併用療養費が給付される療養■先進医療を受けるとき（評価療養）保険の導入を検討することが必要として厚生労働大臣が定める医療を受けたとき　など

■特別な療養を希望したとき（選定療養）個室に入院したとき、200床以上の病院を紹介状なしで受診したとき、予約診療や診療時間外の診察を受けたとき、前歯の治療に金合金などを希望したとき　など

■患者が先進医療を申し出たとき（患者申出療養）先進医療を身近な医療機関で受けたいとき、国内未承認の医薬品などを使いたいとき　など

保険がきかない診療は全額自己負担　保険が適用されるのは、通常の保険診療部分のみです。

■患者が負担する部分

保険診療部分の自己負担を除いた額＊保険がきかない部分は全額自己負担。

保険外併用療養費

保険がきかない療養部分（全額自己負担）

一部負担（3〜2割）

保険給付（7〜8割）

差額を自己負担して受けられる診療

患者の負担

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歯の治療を受けるとき　通常の歯の治療も保険診療となります。しかし、高価な材料を希望するときは、材料費と治療に要する技術料を自己負担しなければなりません。これを自由診療と呼びます。　ただし、前歯の治療で特定の材料を希望するときなどは、通常の材料との差額を自己負担すれば治療できます。

差額を自己負担して受けられる診療

自由診療になるとき　保険外の高価な材料を希望するときは、自由診療になります。

■主な保険外の高価な材料・白合金・金合金（処置箇所によっては一部保険の使用可）・白金加金・特別の陶器（メタルボンド）

保険で治療できる範囲　前歯上下6本および総義歯に限り、下記の特定の材料を使うときは、保険材料との差額を自己負担すれば健康保険を使うことができます。・前歯部の鋳造歯冠修復・前歯部の歯冠継続歯の金合金または白金加金・総義歯の床に金属

その他の保険で受けられる治療・13歳未満の治療後のむし歯予防処置・唇顎口蓋裂が原因の歯並びの矯正

歯の治療を受けるとき

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自己負担額が高額になったとき　自己負担が高額になったときは、一定の要件のもとで、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。

自己負担限度額　医療機関で自己負担して支払った額が、下記の自己負担限度額を超えた場合は、その超えた額が高額療養費として払い戻されます。■70歳未満（1ヶ月当たり）

■70〜74歳（1ヶ月当たり）

自己負担限度額を超えた額＊自己負担限度額は、年齢・所得によって決められています。＊多数該当や合算高額療養費など、負担軽減措置があります。＊事前に「限度額適用認定証」の交付を受けると便利です。

高額療養費

区分 自己負担限度額

標準報酬月額

83万円以上 252,600円＋（医療費−842,000円）×1％　［140,100円］

53～79万円 167,400円＋（医療費−558,000円）×1％　［93,000円］

28～50万円 80,100円＋（医療費−267,000円）×1％　［44,400円］

26万円以下 57,600円　［44,400円］低所得者（住民税非課税） 35,400円　［24,600円］

区分 個人ごとの外来 入院・世帯ごと

現役並みⅢ 標準報酬月額83万円以上

252,600円＋（医療費−842,000円）×1％［140,100円］

現役並みⅡ 標準報酬月額53～79万円

167,400円＋（医療費−558,000円）×1％［93,000円］

現役並みⅠ 標準報酬月額28～50万円

80,100円＋（医療費−267,000円）×1％［44,400円］

一般 標準報酬月額26万円以下

18,000円（年間14.4万円上限）

57,600円［44,400円］

低所得者Ⅱ（住民税非課税） 8,000円 24,600円低所得者Ⅰ（年金収入80万円以下等） 15,000円＊［　］は多数該当で年4回以上になったとき＊血友病や人工透析を受けている腎不全などの長期高額療養患者は1ヶ月10,000円（人工透析を受けている標準報酬月額53万円以上の人は20,000円）です。

自己負担額が高額になったとき

　マルハン健康保険組合では高額療養費制度に加えて、健保独自の高額療養費付加金制度があります。

28

同一世帯は自己負担額を合算できます（合算高額療養費）　自己負担限度額以下でも、同一世帯で1ヶ月に21,000円以上の自己負担額がある場合は、合算することができます。

自己負担の計算基準・期間は月の1日から末日まで。・医療機関ごと、入院と通院は別々に計算。・病室や歯科材料などに差額を払ったときの負担分は対象になりません。・入院時の食事などについての標準負担額は自己負担に入りません。

「限度額適用認定証」があると窓口負担が限度額までになります　高額な医療費がかかりそうなときは、事前に健康保険組合に申請して「限度額適用認定証」の交付を受けて、医療機関の窓口に提示すると、窓口負担が自己負担限度額までで済みます。　70歳以上の人は、原則として、「限度額適用認定証」がなくても自己負担限度額を超えた分の窓口支払いはありませんが、現役並みⅠ、Ⅱの人は「限度額適用認定証」が必要です。　詳しくは健康保険組合にお問い合わせください。

1年間の医療と介護の自己負担が一定額を超えると、超えた分が支給されます

　介護保険サービスを受けている人がいる世帯で、医療保険と介護保険の自己負担の合算額が右記の自己負担限度額を超えた場合は、超えた分が高額介護合算療養費として払い戻されます。

直接健康保険組合へ手続き

■限度額適用認定証を申請する場合

「限度額適用認定証交付申請書」

自己負担額が高額になったとき

区分 70〜74歳 69歳以下標準報酬月額83万円以上 212万円 212万円標準報酬月額53～79万円 141万円 141万円標準報酬月額28～50万円 67万円 67万円標準報酬月額26万円以下 56万円 56万円低所得者Ⅱ 31万円 34万円低所得者Ⅰ 19万円

■自己負担限度額（8月1日〜7月31日）

29

立替払いをしたときなど　やむを得ない事情で保険証なしで受診して医療費を全額負担したときなどは、健康保険組合に請求して認められれば、療養費（被扶養者は第二家族療養費）として、後日現金で払い戻しを受けることができます。

こんなとき療養費が支給されます

基準額から自己負担割合を除いた額＊立替払いなどをしたときは払い戻しを受けることができます。

療養費

こんなとき 払い戻し額 手続きに必要な添付書類

やむを得ない事情で保険診療が受けられなかったとき

健康保険法に基づく診療基準範囲内査定額から自己負担割合を除いた額

領収書診療報酬明細書（レセプト）

治療用装具（コルセット、ギプス、子どもの治療用眼鏡など）を作製したとき

基準額から自己負担割合を除いた額

領収書医師の証明書　など

医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージを受けたとき

基準額から自己負担割合を除いた額

領収書医師の同意書

生血の輸血を受けたとき（家族の生血以外）

基準額から自己負担割合を除いた額

領収書医師の証明書

法定伝染病で隔離されたときの食費・薬代

基準額から自己負担割合を除いた額 領収書

海外で医療を受けたとき国内で同じ医療を受けたときの基準額から自己負担割合を除いた額

診療内容明細書（翻訳者の住所・氏名を記載した日本語訳が必要）パスポートなどの写し領収明細書調査に関わる同意書

直接健康保険組合へ　手続き 「療養費支給申請書」 必要書類＋

立替払いをしたときなど

30

柔道整復師（接骨院・整骨院）にかかるとき　接骨院・整骨院では、健康保険の使える範囲が限られています。日常生活の疲れによる肩こり、スポーツによる筋肉痛などには、健康保険は使えません。

健康保険が使える場合・使えない場合

健康保険が使える場合

●打撲・捻挫・挫傷（肉離れ）●脱臼・骨折　＊応急手当以外は医師の同意が必要

健康保険が使えない場合

●日常生活や疲労による肩こり、腰痛●スポーツなどによる筋肉疲労、筋肉痛●加齢による痛み●脳疾患後遺症や神経痛、リウマチなどの慢性病による痛みやしびれ

●症状の改善が見られない長期の施術●医療機関で受診中のケガ

接骨院・整骨院での注意点・ケガの原因を正しく伝える。・領収書は必ず受け取る。・施術が長引く場合は、医師の診察を受ける。・「療養費支給申請書」の内容を確認してから署名する。白紙には署名しない。（ケガの原因、施術を受けた日・回数、金額など）

柔道整復師（接骨院・整骨院）にかかるとき

健康 太郎　 〒000-000

52

28 3 10

28 3 10

28 3 10

28 3 10

28 3 10

28 3 10

28 3 17

28 3 17

28 3 17 28 3 17

2

2

1 1

□□□□□□□□□□□□

健康 太郎　

右膝部打撲　右足首ねん挫

0 0 0 0

健康 太郎　○○○接骨院　

○○　○○　

□□□□□□□□□□□□

□□-□□□□-□□□□

負傷原因・負傷部位・負傷日などを確認してください

施術を受けた日数や施術日を確認してください

窓口で支払った金額と合っているか確認してください

31

在宅で訪問看護を受けるとき

重症患者を移送するとき

　在宅の末期ガン患者や難病患者などは、医師の承認を受けて訪問看護事業者から派遣された看護師などに療養上必要な看護などを受けたとき、訪問看護療養費（被扶養者は家族訪問看護療養費）が支給されます。

　病気やケガで移動が困難な重症患者が、医師の指示で移送されたときは、移送費（被扶養者は家族移送費）が支給されます。

基準額から自己負担割合を除いた額

最も経済的な通常の経路および方法により移送された場合の旅費に基づいて算定した額の範囲での実費＊ 医師や看護師などの付き添いが必要であると医師が判断する場合に限り、

原則として一人までの交通費などが支給されます。

訪問看護療養費

移送費

直接健康保険組合へ　手続き 「移送費支給申請書」

医師の意見の証明＋

在宅で訪問看護を受けるとき／重症患者を移送するとき

32

病気やケガで仕事を休んだとき　被保険者が病気やケガの治療のため仕事を休んで給与がもらえないときは、生活費の補助として傷病手当金が支給されます。

休業1日につき標準報酬日額（直近1年間の平均）の3分の2相当額＊ 直近1年間に満たない場合は、「直近の継続した標準報酬月額の平均額」か

「前年度9月30日における健康保険組合の全被保険者の標準報酬月額の平均額」の少ない方の額の30で割った額の3分の2相当額。

＊ 給与が支給されていても傷病手当金の支給額より少ないときは差額が支給されます。

＊ 出産手当金や障害厚生年金、障害手当金が支給されるときは、傷病手当金は同時に受けられません。

傷病手当金

支給を受けられる条件　以下の条件をすべて満たすことが必要です。①業務以外の原因で病気やケガの療養中であること（自宅療養でも可）②療養のため今までの仕事につけないこと③4日以上仕事を休んだこと（連続した3日の待期をおき、4日目から支給）④給与の支払いがないこと（傷病手当金の額より少ない給与が支払われているときは差額を支給）

支給される期間　支給開始日から最長1年6ヶ月間

■支給開始例 休 出 休 休 出 出 休 休 出 休

休 休 休 出 休 休 休 休 休 休

休 休 出 休 休 休 休 休 休 休

傷病手当金受給待期完成

待期完成 傷病手当金受給

待期完成せず…

事業所を経由して健康保険組合へ

手続き 「傷病手当金支給申請書」（医師の労務不能についての意見と事業主の休業及び給料支払い状況の記載を受ける）

病気やケガで仕事を休んだとき

33

直接健康保険組合へ

出産したとき　被保険者や被扶養者が出産したときは、出産育児一時金（被扶養者は家族出産育児一時金）が支給されます。正常な出産は健康保険の対象とはなりませんので、その費用補助という意味合いもあります。（帝王切開での出産や他の病気を併発した場合は、健康保険の対象となります。）

支給対象　妊娠4ヶ月以降（85日以後）の出産、死産、流産、人工妊娠中絶を問わず支給対象。

支給方法　以下1～3の方法があります。　1または2の制度を利用した場合は、窓口での支払いが出産費用から出産育児一時金の額を差し引いた額で済みます。

手続き 3健康保険組合から直接受け取る場合

「出産育児一時金請求書」（請求書に記載してある医療機関の証明を受ける）

直接支払い制度に関する合意文書の写し

産科医療補償制度に加入している医療機関等で出産した場合は、その旨のスタンプが押印されている領収書（請求書）の写し

＋

＋

1児につき420,000円＊ 産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合や

妊娠22週未満の出産の場合は404,000円＊多児の場合は人数分

出産育児一時金

出産費用が50万円の場合…出産費用から出産育児一時金42万円を差し引いた8万円を支払う出産費用が40万円の場合…窓口負担なし。後日健康保険組合より差額の2万円が支給される例

1直接支払制度 出産育児一時金の額を上限として、医療機関が健康保険組合に出産費用を請求する制度。

2受取代理制度一部の医療機関で採用されている制度で、被保険者に代わり医療機関が健康保険組合から出産育児一時金を受け取る制度。　事前に健康保険組合への申請が必要。

3健康保険組合から　直接受け取る

被保険者が出産後に健康保険組合に支給申請する。退院時に出産費用を全額支払うことが必要。

1または2で窓口での支払い

出産したとき

34

事業所を経由して健康保険組合へ

出産のため仕事を休んだとき　被保険者が出産のため仕事を休んで給与がもらえないときは、生活費の補助として出産手当金が支給されます。

支給期間　出産日（出産予定日）以前42日間（多胎妊娠は98日。出産日が予定日より遅れたときはその分も含める）、出産日の翌日から56日間の間で、仕事につけなかった日数分。

産前産後休業・育児休業中は保険料が免除されます　産前産後休業・育児休業中の健康保険料は、被保険者より事業主を通じての申請により免除（被保険者・事業主とも）されます。　また、上記休業を終了して職場に復帰したときに報酬が変動した場合は、標準報酬月額の改定を申し出ることができます。

手続き 「出産手当金支給申請書」（事業主および医師または助産師の証明を受ける）

休業1日につき標準報酬日額（直近1年間の平均）の3分の2相当額＊ 直近1年間に満たない場合は、「直近の継続した標準報酬月額の平均額」か「前年度9月30日における健康保険組合の全被保険者の標準報酬月額の平均額」の少ない方の額を30で割った額の3分の2相当額。

＊ 給与が支給されていても出産手当金の支給額より少ないときは差額が支給されます。

＊出産手当金が支給されるときは、同時に傷病手当金は受けられません。

出産手当金

合計98日＋αの間で仕事につかず、給与の支給がなかったとき

42日間 56日間α出産日出産予定日

（出産日が遅れたときは42日間を超えても支給されます）

出産のため仕事を休んだとき

35

死亡したとき　被保険者や被扶養者が死亡したときは、埋葬料＜費＞（被扶養者は家族埋葬料）が支給されます。

被保険者が死亡したとき　被保険者によって生計を維持されていた遺族が埋葬したとき、埋葬料として50,000円が支給されます。　被保険者によって生計を維持されていた遺族とは、被扶養者でなくても、生計費の一部でも頼っていた人や同一世帯でない人でもよいとされています。　また、業務上・通勤途中で死亡したときは、労災保険から遺族（補償）年金・一時金、葬祭料（葬祭給付）が支給され、健康保険からの埋葬料（費）は支給されません。

埋葬費が支給されるとき　被保険者に家族がなく、友人などが埋葬を行ったときに、50,000円までの範囲内で、埋葬に直接かかった実費額が支給されます。ただし、入院先から自宅まで移送した費用や葬儀の際の飲食費用などは認められていません。

被扶養者が死亡したとき　被保険者に家族埋葬料が支給されます。ただし、死産児については支給されません。

50,000円＊ 死亡した被保険者に生計維持関係にある遺族がいない場合は、実際に埋葬

を行った人に、埋葬料の範囲内で、埋葬に要した費用が埋葬費として支給されます。

埋葬料

事業所を経由して健康保険組合へ

手続き 「埋葬料（費）支給申請書」（事業主の証明を受ける）

保険証

死亡を証明できる書類（死亡診断書）＋

＋

死亡したとき

36

退職したあとの給付　退職して被保険者の資格を失うと、健康保険の給付を受けられなくなります。しかし、一定の条件を満たす人は、退職後も引き続き給付を受けられるものがあります。

1日につき標準報酬日額（直近1年間の平均）の3分の2相当額

1日につき標準報酬日額（直近1年間の平均）の3分の2相当額

1児につき420,000円

50,000円

＊支給要件：①退職までに引き続き1年以上被保険者であったこと②退職時に傷病手当金を受けている、受ける権利を有していること

＊支給期間：傷病手当金の支給が始まった日から1年6ヶ月間

＊支給要件：①退職までに引き続き1年以上被保険者であったこと②退職時に出産手当金を受けている、受ける権利を有していること

＊支給期間：受給期間満了日まで

＊ 産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合や妊娠22週未満の出産の場合は404,000円

＊多児の場合は人数分＊支給要件：①退職までに引き続き1年以上被保険者であったこと

②退職後6ヶ月以内に出産したとき※ 夫の被扶養者になり、夫の健康保険から家族出産育児一時金の

支給を受ける場合は請求できません。

＊支給要件①退職後3ヶ月以内に死亡したこと②退職後、傷病手当金や出産手当金を受けているときに死亡したこと③上記②の給付を受けなくなってから3ヶ月以内に死亡したこと

傷病手当金

出産手当金

出産育児一時金

埋葬料（費）

直接健康保険組合へ手続き それぞれの請求書・申請書

退職したあとの給付

37 介護保険のしくみ

介護保険に加入する人　介護保険には、市区町村に住所のある40歳以上の人が加入し、年齢によって以下の2種類に分類されます

マルハン健康保険組合の保険料　介護保険料は、標準報酬月額および標準賞与額に保険料率を乗じて決められ、事業主と被保険者が折半して負担します。ただし、任意継続被保険者は全額自己負担となります。また、介護保険料は健康保険の一般保険料と合算して、毎月の給与および賞与等から天引きされます。40歳以上65歳未満の被扶養者の保険料はこのなかに含まれるので、個別に介護保険料を納付する必要はありません。　40歳未満もしくは65歳以上の方が40～64歳の方を扶養している場合は「特定被保険者」となり、介護保険料の徴収対象者となります。

介護保険のしくみ　高齢化と核家族化により、家族だけで介護を行うことが難しくなっているため、社会全体で介護を支える介護保険制度が2000年に創設されました。

　介護保険のサービスを受けられるのは、介護または支援が必要と認定された方です。ただし、第２号被保険者は、老化が原因とされる病気（末期がんを含む）で認定された場合に限られます。　サービスを利用するためには、まず、市区町村の介護保険担当窓口で要介護認定の申請を行います。介護または支援が必要と認定されれば、その程度に応じた額の範囲内で必要な介護サービスが受けられます。　一定以下の所得の場合、自己負担は費用の1割です。自己負担が一定額を超えた場合は、超えた分が高額介護（予防）サービス費として払い戻されます。また、健康保険や後期高齢者医療の窓口負担額と介護保険の利用者負担額を合計した額が一定額を超えた場合に払い戻しが行われる高額介護合算療養費（P28参照）が設けられています。

介護保険のサービスを利用するには

種別 年齢等 保険料の徴収方法

第1号被保険者 65歳以上

保険料は所得に応じた定額です。年金額が月額15,000円以上の人は年金から天引きされ、月額15,000円未満の人は、市区町村に直接納付します。

第2号被保険者40歳以上65歳未満の医療保険加入者（健康保険等の被保険者・被扶養者）

加入している医療保険の保険料と合算して徴収されます。

詳しくは健保のホームページで紹介しています。

38健康保険・介護保険の標準報酬月額・保険料月額表

標準報酬月額・保険料月額表

※�40歳以上65歳未満の被保険者は一般保険料と介護保険料を、65歳以上および40歳未満の被保険者は一般保険料を納付していただきます。※�40歳未満および65歳以上の被保険者で、40歳以上65歳未満の被扶養者がある場合は介護保険料を納付していただきます。※令和2年度の当健保における任意継続被保険者の標準報酬月額上限は280,000円となります。

健康保険・介護保険の

令和2年3月1日現在

標準報酬 標準報酬月額一般保険料（94/1000） 介護保険料（18/1000）

被保険者 事業主 合計 被保険者 事業主 合計等級 月額 45.547/1000 48.453/1000 94.00/1000 9.0/1000 9.0/1000 18.00/1000

円 円以上 円未満 円 円 円 円 円 円

1 58,000 ～ 63,000 2,641 2,811 5,452 522 522 1,0442 68,000 63,000～ 73,000 3,097 3,295 6,392 612 612 1,2243 78,000 73,000～ 83,000 3,552 3,780 7,332 702 702 1,4044 88,000 83,000～ 93,000 4,008 4,264 8,272 792 792 1,5845 98,000 93,000～ 101,000 4,463 4,749 9,212 882 882 1,7646 104,000 101,000～ 107,000 4,736 5,040 9,776 936 936 1,8727 110,000 107,000～ 114,000 5,010 5,330 10,340 990 990 1,9808 118,000 114,000～ 122,000 5,374 5,718 11,092 1,062 1,062 2,1249 126,000 122,000～ 130,000 5,738 6,106 11,844 1,134 1,134 2,26810 134,000 130,000～ 138,000 6,103 6,493 12,596 1,206 1,206 2,41211 142,000 138,000～ 146,000 6,467 6,881 13,348 1,278 1,278 2,55612 150,000 146,000～ 155,000 6,832 7,268 14,100 1,350 1,350 2,70013 160,000 155,000～ 165,000 7,287 7,753 15,040 1,440 1,440 2,88014 170,000 165,000～ 175,000 7,742 8,238 15,980 1,530 1,530 3,06015 180,000 175,000～ 185,000 8,198 8,722 16,920 1,620 1,620 3,24016 190,000 185,000～ 195,000 8,653 9,207 17,860 1,710 1,710 3,42017 200,000 195,000～ 210,000 9,109 9,691 18,800 1,800 1,800 3,60018 220,000 210,000～ 230,000 10,020 10,660 20,680 1,980 1,980 3,96019 240,000 230,000～ 250,000 10,931 11,629 22,560 2,160 2,160 4,32020 260,000 250,000～ 270,000 11,842 12,598 24,440 2,340 2,340 4,68021 280,000 270,000～ 290,000 12,753 13,567 26,320 2,520 2,520 5,04022 300,000 290,000～ 310,000 13,664 14,536 28,200 2,700 2,700 5,40023 320,000 310,000～ 330,000 14,575 15,505 30,080 2,880 2,880 5,76024 340,000 330,000～ 350,000 15,485 16,475 31,960 3,060 3,060 6,12025 360,000 350,000～ 370,000 16,396 17,444 33,840 3,240 3,240 6,48026 380,000 370,000～ 395,000 17,307 18,413 35,720 3,420 3,420 6,84027 410,000 395,000～ 425,000 18,674 19,866 38,540 3,690 3,690 7,38028 440,000 425,000～ 455,000 20,040 21,320 41,360 3,960 3,960 7,92029 470,000 455,000～ 485,000 21,407 22,773 44,180 4,230 4,230 8,46030 500,000 485,000～ 515,000 22,773 24,227 47,000 4,500 4,500 9,00031 530,000 515,000～ 545,000 24,139 25,681 49,820 4,770 4,770 9,54032 560,000 545,000～ 575,000 25,506 27,134 52,640 5,040 5,040 10,08033 590,000 575,000～ 605,000 26,872 28,588 55,460 5,310 5,310 10,62034 620,000 605,000～ 635,000 28,239 30,041 58,280 5,580 5,580 11,16035 650,000 635,000～ 665,000 29,605 31,495 61,100 5,850 5,850 11,70036 680,000 665,000～ 695,000 30,971 32,949 63,920 6,120 6,120 12,24037 710,000 695,000～ 730,000 32,338 34,402 66,740 6,390 6,390 12,78038 750,000 730,000～ 770,000 34,160 36,340 70,500 6,750 6,750 13,50039 790,000 770,000～ 810,000 35,982 38,278 74,260 7,110 7,110 14,22040 830,000 810,000～ 855,000 37,804 40,216 78,020 7,470 7,470 14,94041 880,000 855,000～ 905,000 40,081 42,639 82,720 7,920 7,920 15,84042 930,000 905,000～ 955,000 42,358 45,062 87,420 8,370 8,370 16,74043 980,000 955,000～ 1,005,000 44,636 47,484 92,120 8,820 8,820 17,64044 1,030,000 1,005,000～ 1,055,000 46,913 49,907 96,820 9,270 9,270 18,54045 1,090,000 1,055,000～ 1,115,000 49,646 52,814 102,460 9,810 9,810 19,62046 1,150,000 1,115,000～ 1,175,000 52,379 55,721 108,100 10,350 10,350 20,70047 1,210,000 1,175,000～ 1,235,000 55,111 58,629 113,740 10,890 10,890 21,78048 1,270,000 1,235,000～ 1,295,000 57,844 61,536 119,380 11,430 11,430 22,86049 1,330,000 1,295,000～ 1,355,000 60,577 64,443 125,020 11,970 11,970 23,94050 1,390,000 1,355,000～ 63,310 67,350 130,660 12,510 12,510 25,020

マルハン健康保険組合〒111-0036

東京都台東区松が谷1-9-12　SPKビルディング701TEL：03-5830-2112FAX：03-3843-7887

https://maruhan-kenpo.jp/2020年4月発行