Mondhygiënepraktijk Smile & Shine

Erasmusweg 471

2532 CN Den Haag

Tel: 06- 28 24 17 72

Intakeformulier le Consult

Datum……………………………………………………...

Voorletters…………Naam……………………………….. Meisjesnaam…………………... M/V

Adres…………………………………………………….....

Postcode…………………………………………………....

Woonplaats…………………………………………………

Geboortedatum…………………………………………….

Tel nummers……………………………………………….Werk…………………………………

Email……………………………………………………….

Tandarts.................................................................................Tel:

Adres.....................................................................................

Huisarts……………………………………………………..Tel:

Adres......................................................................................

Onderste twee keuzevakjes graag op deze wijze aanvinken☑

☐Hiermee geeft u aan dat u bekend met de privacyverklaring van de praktijk en weet waarvoor

uw persoonsgegevens worden gebruikt en waarom. ☐Hiermee geeft u toestemming, bij kinderen tot 16 jaar toestemming van ouder/voogd of bij

wilsonbekwame patiënten toestemming van wettelijke vertegenwoordiger, voor het gebruik van NAW-gegevens (NAW staat voor naam, adres, woonplaats) en e-mailadressen voor doeleinden die niet direct de behandelovereenkomst betreffen. Naam: ................................ Handtekening ☐Ouder/Voogd

☐Wettelijke vertegenwoordiger

Mondhygiënepraktijk Smile & Shine

Erasmusweg 471

2532 CN Den Haag

Tel: 06- 28 24 17 72

Toestemmingsformulier (Informed Consent) Behandelingsovereenkomst Smile & Shine

Voorletters en naam: …………………………………………………………………………………Man/Vrouw

Adres: ……………………………………………………………………………………….

Postcode en Plaats: ……………………………………………………………………..………………...

Geboortedatum: ………………………………………………………………………………………..

In de wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), worden eisen gesteld ten aanzien van

informatie, toestemming, inzage, en geheimhouding. De wet gaat uit van en een vertrouwensrelatie waarin patiënt

en mondhygiënist op basis van gelijkwaardigheid, zoveel mogelijk overleggen en beslissen. Een van de

verplichtingen die deze wet aan iedere zorgverlener stelt, is dat voor een behandeling toestemming van de patiënt

vereist is.

Door het tekenen van dit formulier geef ik toestemming voor een behandeltraject binnen mondhygiënepraktijk

Smile & Shine en het verstrekken van gegevens aan derden.

Het volgende is met mij besproken:

1.De mondhygiëniste kan mijn tandarts en of huisarts/specialist, een door u verstrekt e-mailadres van een direct

familielid bij het niet beschikken over een eigen e-mailadres, op de hoogte brengen van dat ik onder behandeling

ben bij mondhygiënepraktijk Smile & Shine, hen informeren met gegevens, digitaal, telefonisch of per post, over

het beloop van de behandelingen, zo ook het verstrekken van gegevens naar een eventuele opvolger.

2.Afhankelijk van de zorgvraag bestaat de mogelijkheid dat het behandelingsovereenkomst na afronding van het

behandeltraject verbroken wordt.

3.Voor een optimaal resultaat zal ik de gegeven instructie met betrekking tot de zelfzorg opvolgen.

Datum:…………………… Handtekening:……………………………

Mondhygiënepraktijk Smile & Shine

Erasmusweg 471

2532 CN Den Haag

Tel: 06- 28 24 17 72

Informed consent formulier afzien van (vervolg) parodontale behandeling Hierbij verklaar ik:

Naam : Geboortedatum : Adres : Postcode : Woonplaats : Dat bij mij door mondhygiënist Mw. J. Ramzan, een parodontitis is geconstateerd. Dit betekent ontsteking van het steunweefsel, m.n. in het kaakbot en tegelijkertijd in het tandvlees. Als gevolg hiervan gaat er weefsel verloren dat belangrijk is voor de houvast van het gebit. De mondhygiënist heeft mij voldoende uitgelegd wat de consequenties hiervan zijn voor de toekomst van mijn gebit en de risico’s voor de algemene gezondheid. Om het proces van weefselafbraak tot stilstand te brengen is er professionele behandeling volgens het paroprotocol nodig . Dit betekent plaque-kleuring, instructie mondhygiëne en grondige reiniging van het gebit. Daarnaast is consequente dagelijkse mondhygiëne een zeer belangrijke eigen bijdrage voor een goed behandelresultaat. Door het nemen van deze beslissing, waarbij ik afzie van noodzakelijke behandeling conform het paroprotocol, of de noodzakelijke behandeling conform het paroprotocol tussentijds wil stoppen, ben ik mij ervan bewust dat - Het uitsluitend verwijderen van tandsteen onvoldoende is om de tandvleesontsteking tot staan te brengen. - Dat de huidige tandvleesontsteking zonder (verdere) behandeling zal voortschrijden met negatieve gevolgen voor het steunweefsel van het gebit. - Dat door afbraak van het kaakbot, als gevolg van een voortschrijdende tandvleesontsteking, de tanden en kiezen los kunnen gaan staan en er uiteindelijk uit kunnen vallen. - De risico's van het niet aangaan van de volledige behandeling conform het paroprotocol worden door mij aanvaard. Na het hier bovenstaande zorgvuldige doorgelezen te hebben, teken ik hierbij voor:

- het afzien van de noodzakelijke behandeling conform het paroprotocol of

- het tussentijds stoppen van de noodzakelijke behandeling conform het paroprotocol:

Datum: …………………………. Naam: …………………………. Plaats: ………………………….

Handtekening: ………………………….