Eindpublicatie project In voor beter, leven in vrijheid

In voor beter, leven in vrijheidIn vrijheid beter leven

Leven in vrijheid

Beter leven

Vrijheid

Vrij

Lees over, en leer van, de intensieve verandertrajecten bij

7 organisaties in de ouderen- en gehandicaptenzorg om de

vrijheid van hun cliënten te vergroten.

In voor beter, leven in vrijheidIn vrijheid beter leven

Leven in vrijheid

Beter leven

Vrijheid

Vrij

Eindpublicatie project In voor beter, leven in vrijheid

‘Als de mens er niet in slaagt gerechtigheid en vrijheid te verzoenen, dan slaagt hij nergens in’

Albert Camus

Inhoud

Vooraf 7

H 1 Wat is vrijheid? 8

H 2 Project ‘In voor beter’ 12

H 3 Hoe het begon 16

H 4 De dilemma’s 20

1. Simpel en complex 22

2. Vrijheidsbeleving en vrijheidsbeperking 24

3. Vrijheid en veiligheid 26

4. Perspectief van medewerker en cliënt 28

5. Bovenstroom en onderstroom 30

6. Praktijk en theorie 32

7. Steunen en sturen 34

H 5 Leren en veranderen 36

H 6 De coach als schakel 42

H 7 Wat we geleerd hebben 46

H 8 Wat het opleverde 50

H 9 Hulpmiddelen en methodieken 54

H 10 Deelnemers aan het woord 68

Literatuurlijst 98

Bijlage: Overzicht interventies 103

5

In dit boek leest u meer over onze ervaringen met

het project In voor beter, leven in vrijheid. We laten

zien welke inzichten en hulpmiddelen we ontwik-

keld hebben in nauwe samenwerking met zeven

bevlogen zorgorganisaties uit de ouderen- en de

gehandicaptenzorg. Zij hebben veel geïnvesteerd

in het vergroten van de vrijheid van hun cliënten

of bewoners. Bijzonder om te zien dat er - ondanks

bezuinigingen en reorganisaties - nog zo veel

energie en passie te vinden is voor datgene

waar het om gaat in de zorg: de ander.

De kracht van cliënten en hun naasten, de passie van mede­werkers en de nieuwe visie op vrijheid maken duidelijk dat er veel goeds gebeurt in de langdurende zorg. Toch blijft vrijheid een complex thema. We staan daarom ook stil bij de dilemma’s die in dit project naar voren kwamen. We hopen dat onze verhalen en inzichten u verder helpen bij het werken aan optimale vrijheid voor uw cliënten én uw medewerkers.

Laat u inspireren!

Jennie Mast, projectleider

Vooraf

Het is bijzonder dat ondanks bezuinigingen en reorganisaties er nog zo veel energie en passie te vinden valt.

76

Wat is vrijheid? Mevrouw de Vries is dement. De laatste weken verzet ze zich als ze bij de

douche komt. Ze wil haar sokken niet uit. De verzorgende spreekt met

haar af dat ze haar sokken aan mag houden. Nu geeft het douchen geen

enkel probleem. Maar later, aangekleed en wel in haar kamer: ‘Zuster,

ik heb natte voeten.’ Beteuterd kijkt ze langs haar benen naar beneden.

‘Zullen we dan maar even droge sokken aan doen?’ Dat vindt ze goed.

Even later zit ze tevreden aan haar koffie.

Dagelijkse keuzesWat betekent vrijheid? Vaak gaat het om dingen waar we niet bij stilstaan. Juist omdat ze zo vanzelfsprekend zijn in de ouderenzorg, maar ook in de zorg voor mensen met een ver­standelijke beperking. Kiezen naar welke muziek je luistert, welke film je gaat zien, waar je je vakantie doorbrengt. Doodnormale dagelijkse keuzes. Maar niet als je afhankelijk bent van langdurende zorg. Dan bepalen anderen ineens wat goed voor je is. Wat je eet, wanneer je doucht en hoe vaak je naar buiten mag. En als je daar onrustig van wordt of protes­teert? Dan word je in het ongunstigste geval afgezonderd of krijg je kalmerende medicatie.

Naast de cliëntHet kan anders. Dat bewezen zeven organisaties in de lang­durende zorg de afgelopen anderhalf jaar. Drie organisaties in de ouderenzorg en vier in de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking volgden een intensief traject om blijvende veranderingen door te voeren. Dat kan alleen als de hele organisatie, van de Raad van Bestuur tot de receptie­medewerker, bereid is een nieuwe grondhouding te ontwikkelen. Waarin niet de regels centraal staan, maar de wensen van de cliënt. Waarin zorgmedewerkers naast de cliënt staan en de zorg en ondersteuning inrichten vanuit zijn perspectief. Zo’n nieuwe grondhouding begint bij het naden­ken over vrijheid.

H 1 Wat is vrijheid?

8 9

Door het vertellen van verhalen kunnen mensen betekenis geven aan wat om hen heen gebeurt.

11

De kracht van verhalen‘Het verhaal van klein duimpje laat zien dat vernieuwing letterlijk en

figuurlijk klein begint, bij de kleinste en jongste persoon, met kleine

stapjes. Kleinheid wordt daarmee de kracht van de vernieuwing, en

zonder dat je het verwacht kan vernieuwing dan ineens vaart krijgen

met zevenmijlslaarzen’ (de Jong & van der Veer, 2011).

We hebben in het project veel gebruik gemaakt van verhalen. Verhalen van cliënten en medewerkers uit de dagelijkse praktijk. Een verhaal kan soms veel beter en waar­devoller laten zien waar het om gaat. Het doel van het werken met verhalen was:• Medewerkers krijgen zin om hun verhalen en ervaringen

op constructieve wijze te delen.• De verhalen laten mensen op een andere manier denken

over de vrijheid van cliënten.

Het werken met verhalen lijkt een opkomende trend in de zorg gebaseerd op de narratieve psychologie. Door het vertellen van verhalen kunnen mensen betekenis geven aan wat om hen heen gebeurt. De verhalen geven inhoud aan de visie van een organisatie en de dieperliggende waarden. Vinke noemt het luisteren naar het verhaal van de medewerkers zelfs ‘de uitdaging voor de organistaties van morgen’ (van Loon & Wijsbek, 2003).

Tijdens bijeenkomsten hebben we films laten zien met verhalen van cliënten. Daarbij hebben we een lesbrief ontwikkeld. We hebben een ervaringsdeskundige verhalen laten ophalen bij cliënten. Zo hebben we gestimuleerd dat verhalen uit de zorg ver­teld en vastgelegd worden. Naast alle voordelen is het vooral ook inspirerend en leuk om met verhalen te werken.

Wat betekent het voor mij? Voor mijn cliënten? Mag je onder de douche je sokken aanhouden? Vijf boterhammen met hagelslag eten als je overgewicht hebt? ’s Nachts een uurtje ronddwalen in je kamer?

Geef vrijheid een kansEen heldere visie op vrijheid die door iedereen gedeeld wordt is het begin. Maar voor blijvende verandering is meer nodig. Ook scholing alleen leidt onvoldoende tot anders werken. Een echte verandering in gedrag vraagt om een brede aanpak waarin leren van ervaringen centraal staat. Medewerkers moeten hiervoor van het management de ruimte en de mogelijkheden krijgen. Fouten (mogen) maken, kansen signale­ren, oplossingen bedenken en uitvoeren en daar weer van leren. Alleen op die manier krijgt vrijheid een kans. Zeven organisaties bewezen dat het kan.

Unieke verhalenGeen project zonder plan en fasering. Het biedt houvast en structuur. Daar­binnen heeft elke organisatie een eigen uniek traject te gaan, passend bij de context en de visie. Juist die verschil­len en dilemma’s zijn vaak het meest interessant. Dit boekje gaat vooral daarover. Niet over de blauwdrukken en structuren, maar over unieke verhalen en werkwijzen.

H 1 Wat is vrijheid?

10 11

Project ‘In voor beter’In mei 2013 heeft het ministerie van VWS het Actieprogramma Onvrijwillige

Zorg naar de Tweede Kamer gestuurd. Daarin beschrijft VWS activiteiten en

aanbevelingen om vrijheidsbeperking terug te dringen. Zoals werken vanuit

een visie, organiseren van randvoorwaarden, communicatie met de cliënt en

zijn vertegenwoordiger(s), samenwerking tussen zorgprofessionals, in- en

externe deskundigheid, werken met zorgplannen, en verantwoordelijkheden

binnen de organisatie (VWS, IGZ, 2013).

Insteek op twee niveausVWS heeft Vilans gevraagd hier een bijdrage aan te leveren in de vorm van een landelijk traject waaraan zeven zorgorganisa­ties meewerkten. De probleemstelling luidde:

In de VVT en VG is handelingsverlegenheid zichtbaar op twee niveaus: vanuit de organisatorische kant in het scheppen van de juiste randvoorwaarden en het bieden van vrijheid aan medewerkers. En aan de kant van de professional die hande­lingsverlegenheid ervaart in het terugdringen van vrijheidsbe­perking en het omgaan met moeilijk verstaanbaar gedrag.

Afwegen en onderbouwenInzetten op het vergroten van de vrijheid van cliënten betekent niet dat er nooit onvrijwillige zorg kan plaatsvinden. Goede zorg en ondersteuning bieden, betekent soms ook dat moet worden ingegrepen in de vrijheid van cliënten. Maar altijd na een zorgvuldige afweging en met een goede onderbouwing van de keuze. De uitgangspunten, gebaseerd op nieuwe wet Zorg en Dwang (VWS, 2013), zijn:

SubsidiariteitEr is aantoonbaar gezocht naar minder belastende alternatie­ven. Bijvoorbeeld een ombouw om het bed in plaats van een onrustband.

1212 13

H 2 Project ‘In voor beter’

15

We hebben dit als volgt georganiseerd:

Fase 1 Voorbereiding en werving:

sept 2013 – maart 2014

Bedoeld om het traject in te richten en te bepalen welke inhoudelijke en veranderkundige interventies we wilden toepassen. Ook hebben we de indicato­ren vastgesteld: wanneer is het traject geslaagd en hoe gaan we dat te meten? We hebben in het landelijke projectteam vooral aandacht besteed aan:• de projectstructuur inrichten• instrumenten ontwikkelen• het meetplan• veranderkundige en inhoudelijke

interventies bepalen • organisaties werven• communicatie

We hebben elke organisatie bezocht en gesproken met medewerkers en de cliëntenraad om een goed beeld te krij­gen van de stand van zaken, de actuele vraagstukken en de veranderopgave van elke organisatie. Het verslag van deze ‘scan’ vormde de basis voor het plan van aanpak.

Daarnaast hebben we in deze fase de formele bekrachtiging van deelname geregeld met de bestuurders. In een bijeenkomst met de directeur­generaal van het ministerie van VWS hebben de bestuurders hun handtekening gezet.

Vervolgens heeft elke deelnemende organisatie een projectleider benoemd. Hij of zij formeerde een projectteam en schreef een plan van aanpak.

Fase 2 Uitvoering:

maart 2014 – april 2015

In de uitvoering hebben we organisaties op verschillende manieren ondersteund:

Bijeenkomsten voor bestuurdersBij de formele startbijeenkomst hebben we met alle bestuurders besproken wat we met het project wilden: aansluiten bij de ontwikkelingen binnen de organisa­ties, vernieuwen waar het kan, stimu­leren van veranderingen en inzichtelijk maken van de resultaten. Het spreekt voor zich dat de betrokkenheid van de bestuurders van groot belang was. Ge­durende het traject hebben we daarom nog twee bijeenkomsten georganiseerd.

Een coach voor een dag per weekDe rol van deze coach was het onder­werp ‘vrijheid’ blijvend op de agenda te krijgen en de beweging in de organisatie te steunen en te stimuleren. De coach deed dit door het bijwonen van overleg­gen, trainingen en bijeenkomsten met medewerkers en cliënten.

Invitational masterclassesOm de projectteams te voorzien van de informatie die zij op dat moment nodig hadden, hebben we masterclas­ses georganiseerd. Bij de start van het project ging het vooral over de impact van vrijheid op het leven van bewoners en cliënten, daarna lag de nadruk meer op het in gesprek gaan en blijven met in­ en externe partijen die van belang zijn voor het project.

Communicatie binnen de eigen organisatieBijvoorbeeld door een inspirerende kick­off bij de start of prikkelende acties tussendoor.

Fase 3 Afronding:

mei- juni 2015

Het project is afgerond met een slotcon­ferentie voor een groot publiek, waarin we de opbrengsten van het project hebben gepresenteerd. De opbrengst uit de evaluaties met bestuurders en de projectleiders nemen we mee in toekomstige projecten.

ProportionaliteitHet gekozen middel staat in verhouding tot het doel dat je wilt bereiken. Voor iemand die zichzelf voortdurend krabt, is een krabhandschoen minder belastend dan een vastgebonden arm.

DoelmatigheidHet gekozen middel draagt bij aan het doel dat je wilt berei­ken. De kamerdeur op slot omdat een cliënt twee jaar geleden voortdurend uit bed kwam, is nu misschien niet meer nodig.

Doel van het trajectHet bieden van optimale vrijheid aan cliënten die zorg en ondersteuning krijgen van een zorgaanbieder (VVT en VG), dat was ons doel. Vanuit de visie dat cliënten het recht hebben zoveel mogelijk hun eigen leven in te richten en zorg­professionals hun daarbij helpen. We bereiken dit door organisaties intensief te ondersteunen bij veranderingen in cultuur en gedrag van de medewerkers. De deelnemen­de zorgaanbieders hebben geleerd bewust om te gaan met vrijheidsbeperking. Ons doel was hen koploper te maken in hun sector, zodat zij bekend en herkend worden als goed voorbeeld. Daarnaast was ons doel de ervaringen, lessen en voorbeelden breed te delen met het veld.

DeelnemersAan het traject deden zeven organisaties mee. Vanuit de ouderenzorg:• De Wever in Tilburg• Het Baken in Elburg• Valkenhof in Valkenswaard

Vanuit de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking:• Philadelphia in Nunspeet• Zuidwester in Middelharnis• Pluryn in Nijmegen• Dichterbij in Gennep

AanpakWe hebben steeds twee sporen naast elkaar laten lopen. Het landelijke traject gericht op de meerwaarde voor de hele sector, en het traject van iedere deel­nemende organisatie met zijn eigen dynamiek en lessen.

Het doel was optimale vrijheid bieden aan cliënten.

14 15

H 2 Project ‘In voor beter’

Hoe het begonWeten waar je moet beginnen is een belangrijke eerste stap. Wij voerden

daarom in iedere organisatie een scan uit. Zo kregen we een goed en com-

pleet beeld van cultuur, sterke kanten, verbeterkanten en voorwaarden voor

een succesvolle aanpak om vrijheidsbeperking en onvrijwillige zorg terug te

dringen. Twee adviseurs spraken een dag lang met medewerkers, cliënten

en familie. Na analyse van de scans bleek al snel dat organisaties vaak met

dezelfde vragen en uitdagingen zitten.

Wat opviel bij visie en beleid• Een externe prikkel (bijvoorbeeld een bezoek van de Inspec­

tie) was in een aantal gevallen de reden om opnieuw het beleid rond vrijheid en vrijheidsbeperking te beoordelen en te starten met het project In voor beter, leven in vrijheid.

• Alle organisaties hadden een beleid rond vrijheidsbeperking, maar dit beleid werd niet overal op dezelfde manier uitge­voerd. Er was spanning tussen organisatiebeleid en de eigen regie van teams. Het beleid was nog te sterk ingevuld vanuit de wet BOPZ (IGZ, 2014) – dus gericht op het voorkomen van vrijheidsbeperking – en nog te weinig vanuit de nieuwe Wet zorg en dwang (VWS, 2013) met een bredere invulling (gericht op het voorkomen van onvrijwillige zorg).

• Een goed hanteerbare visie op vrijheid ontbrak bij de meeste deelnemers. Meestal was dit ingebed in de algemene visie waardoor het te weinig benoemd werd en niet duidelijk in beeld kwam.

• Er was weinig aandacht voor de cultuur rond vrijheids­beperking. Dit heeft te maken met de omslag in denken die nodig is vanuit de nieuwe Wet zorg en dwang. Vrijheid vergroten omvat daarin veel meer dan het terugdringen van maatregelen als het fixeren of isoleren.

• In alle deelnemende organisaties gebeurde al veel op het thema vrijheid. Reorganisaties, transities in denken, herplaatsing van medewerkers en andere initiatieven moesten meer worden gestroomlijnd en met elkaar in verbinding gebracht.3

21616 17

H 3 Hoe het begon

Wat opviel bij familie en verwanten• Organisaties spraken nog te weinig

met familie en naasten over het the­ma vrijheid. Dat vergrootte het risico op strijd achteraf. Familie werd nog onvoldoende gezien als partner in de zorg.

• Een meer cliëntgerichte aanpak was belangrijk. Ook voor familie is het vaak zoeken hoe zij invloed kunnen uitoefenen en wat wel of niet kan.

• Afstemmen met familie en verwanten had een enorme invloed op wel of niet inzetten van vrijheidsbeperkende middelen.

Ondersteuning op maatAl deze bevindingen en invalshoeken vormden de basis voor het plan van aanpak. De algemene doelstelling van het project was de hoofddoelstel­ling. Daarnaast koos iedere organisatie een aantal specifieke doelen die pasten bij hun eigen doelen en ontwikkelfase. Zo kon een organisatie uit de gehandicaptenzorg zich meer richten op het thema vrijheidsbeleving en was een andere organisatie meer bezig met het vergroten van de professionali­teit van de medewerkers en het aansluiten bij de vragen die zij hadden rond vrijheid. Juist die verschillen en dilemma’s zijn vaak het meest interessant. Door daarnaar te luisteren leveren we ondersteuning ‘op maat’.

• De nieuwe wet is nog niet goedgekeurd, maar de Inspectie toetst al wel naar de geest van de wet. De interne audits zorgden daarom voor onzekerheid over het eigen handelen.

• Er was veel behoefte aan duidelijkheid over wat goed gaat en wat beter kan. De Alternatievenbundel van Vilans geeft houvast, maar riep ook weer veel vragen op. Het nadenken over de eigen keuzes en het benoemen van dilemma’s is van groter belang dan de specifieke kennis over alle alternatieven.

• Er was behoefte aan verheldering van de kaders. Wat is de juiste weg? Wat wil de Inspectie? Wat gaat er gebeuren rond de wetgeving? Wat voor keuzes maken we hierin?

Wat opviel bij de medewerkers• Medewerkers zoeken houvast en steun in hun dagelijkse dilemma’s. Een manier

van omgaan met deze onzekerheid is het vasthouden aan de eigen handelswijze met als gevolg ‘gewoontegedrag’.

• Teams gingen verschillend om met vrijheidsbeperking. Vaak had dit te maken met inconsequent of onduidelijk beleid en teveel aandacht voor de beheersmatige kant en de benadering vanuit de BOPZ. Dit leidde tot onzekerheid, handelingsverlegen­heid en onvoldoende professionaliteit bij de medewerkers.

• Medewerkers gaven aan breder inzicht nodig te hebben in de betekenis van vrijheidsbeperking.

• Medewerkers hadden weinig speelruimte en durfden geen risico’s te nemen uit angst voor incidenten en de gevolgen daarvan, zoals onderzoeken van bijvoorbeeld de Inspectie.

• Medewerkers gaven weinig feedback op elkaars functioneren. Vaak was er te weinig tijd en aandacht voor reflectie op de problematiek.

• Transities en reorganisaties gaven veel onrust en deden een groot appel op medewerkers. Hun werk gaat immers ‘gewoon’ door, ondanks alle onrust. De ruimte voor medewerkers om hun werk te doen zoals zij willen lijkt hierdoor beperkt of in elk geval onduidelijk.

• Medewerkers hadden last van de impliciete norm die maatschappij en media hen opleggen: goede zorg zonder risico’s. Terwijl de doelgroepen steeds complexer worden, mede door het overheidsbeleid.

• De nadruk lag, net als bij visie en beleid, op het verminderen van vrijheids­beperkende maatregelen in plaats van het vergroten van de vrijheid.

• Medewerkers maakten niet vanzelfsprekend de koppeling tussen eigen regie en vrijheidsbeperking. Vaak werden maatregelen bekeken als op zichzelf staand.

• Medewerkers hadden behoefte aan minder (werk)druk.

Wat opviel bij de organisaties• Rollen en verantwoordelijkheden van

medewerker, leidinggevende, arts, gedragskundige en management wa­ren niet altijd duidelijk. De verbinding tussen de verschillende functionaris­sen en het primaire proces over het thema ontbrak.

• Registratiesystemen werkten nog niet optimaal en waren niet altijd eenduidig.

• Om personeelsproblemen op te los­sen werd naar alternatieven gezocht, zoals domotica. De implicaties hier­van op vrijheid waren nog onvoldoen­de besproken.

• Er was behoefte aan een intern steunpunt met specifieke kennis over het thema vrijheid.

• Organisaties werkten vaak met interne audits. De manier waarop dit gebeurt, is bepalend voor de sfeer rond het thema, de beheersmatigheid en de speelruimte van de medewer­kers.

18 19

H 3 Hoe het begon

De dilemma’s‘Niemand is gebaat bij het weergeven van een stralend vergezicht waar

vrijheidsbeperkende maatregelen tot het verleden behoren. De werkelijkheid

is nu eenmaal niet volmaakt. Beter is het hiermee rekening te houden dan te

nemen maatregelen te baseren op een utopie.’

Aldus de voorzitter van de Denktank complexe zorg in de tussenrapportage ‘Wegen naar vrijheid’. Opdracht van VWS aan deze Denktank was ‘te verkennen hoe schijnbaar perspectiefloze zorgsituaties rond ernstige vrijheidsbeperkingen kunnen worden vlotgetrokken’. De Denktank was onderdeel van een actieprogramma dat VWS in 2013 startte om vrijheidsbeperking terug te dringen (VWS, Denktank complexe zorg, 2012).

Dat was niet het enige initiatief in de afgelopen jaren om vrijheidsbeperking terug te dringen. Zo verscheen al in 2008 een intentieverklaring van alle betrokken partijen met twee concrete doelen (IGZ, 2012):• In 2011 zijn geen onrustbanden meer in gebruik; alleen in uitzonderlijke situaties

is het gebruik hiervan onder strenge eisen nog toegestaan. • In 2011 zijn ook andere vormen van vrijheidsbeperking fors verminderd.

Vrijheidsbeperking wordt uitsluitend toegepast als er voor de cliënt geen minder ingrijpende alternatieven voorhanden zijn. Bovendien moet verantwoorde toe­passing van vrijheidsbeperking onder deze voorwaarden altijd gebonden zijn aan strikte kwaliteitseisen.

Toch is er nog veel te doen. Dat bleek ook tijdens het project In voor beter, leven in vrijheid dat ons confronteerde met de dagelijkse realiteit. We hebben benoemd wat ondanks alle goede inten­ties moeilijke opgaven blijven en welke dilemma’s medewerkers en organisa­ties tegenkomen in hun dagelijkse werk en bij het organiseren van de gewenste verandering. We laten in dit hoofdstuk de belangrijkste dilemma’s zien, aange­vuld met goede voorbeelden, hulpmid­delen en geleerde lessen.

21

H 4 De dilemma’s

20

23

Rond het thema vrijheid is niets simpel. Wensen en behoeftes kunnen botsen met de normen van de hulpverlening of de regels van de Inspectie. Er spelen zóveel belangen dat het moeilijk is het goede te doen. Om het nog ingewik­kelder te maken: het goede doen in een zorgorganisatie is per definitie aan grenzen gebonden. De achteruitgang van een oudere is niet te stoppen en voor iemand met een verstandelijke beperking blijft de eigen regie beperkt. Het budget voor de zorg zal niet groeien en organisaties moeten hierin keuzes maken. Dát is de harde dagelijkse realiteit.

Tip Een top-downbenadering met doelstellingen rond het terugdrin-gen van vrijheidsbeperking voldoet niet. De cliënt, zijn naasten en de medewerkers hebben een cruciale rol in het veranderen van de huidi-ge werkwijze en het vergroten van de vrijheid van cliënten. Luister daarom vooral ook naar de cliënt en de medewerker als het gaat om dit thema.

dilemma 1

Simpel en complexWerken aan vrijheid begint met nadenken over de

betekenis ervan en het loslaten van oude patronen

die belemmerend werken. De realiteit van de cliënt,

de familie en de zorgmedewerkers is leidend.

Het gaat om hele simpele dingen: het stellen van de juiste vra­gen en het loslaten van regels die niet zinvol zijn. Dat blijkt in de praktijk niet eenvoudig te zijn. Zorgmedewerkers beseffen dat de situatie van cliënten niet ideaal is en ervaren tegelij­kertijd dat zij beperkt zijn in middelen en mogelijkheden om daar iets aan te veranderen. ‘Het moet anders’ wordt dan snel gevoeld als: ‘ik doe het nu niet goed, maar ik kan niet anders’.

Patronen loslaten geeft ruimte Het team heeft besloten dat op de afdeling Somatiek niet meer vanzelfsprekend iedereen ’s ochtends op dezelfde manier geholpen wordt met wassen en aankleden. Afspraak is dat medewerkers vragen wat de cliënt zélf graag wil op dat moment. De een wil graag douchen, een ander wil een snelle wasbeurt bij de wastafel en weer een ander vindt de doekjes van verzorgend wassen fijn.

De cliënt begint de dag nu op een andere manier. Verzor­genden op de afdeling zien dat er veel meer mogelijk is dan ze dachten. Ze ervaren meer vrijheid van handelen, ook op andere gebieden. De familie is blij met de zorg op maat. De manager constateert dat de sfeer aanzienlijk verbetert en dat het nieuwe werken geen extra tijd kost.

Ook in de gehandicaptenzorg zijn veel voorbeelden te vinden over dit dilemma. Het lijkt zo simpel om de dartpijltjes af te pakken als een verstandelijk gehandicapte jongere daarmee dreigt. Maar als darten zijn hobby is? Als dat het enige is waar hij rustig van wordt? Hoe zit het met ‘eigen keuzes’ en ‘de cliënt centraal’? Wat gebeurt er als hij daadwerkelijk iemand verwondt?

Jan’s pannenkoekenJan is een verstandelijke gehandicapte man. Hij heeft met het team besproken dat hij graag in het weekend pannenkoeken wil eten. Met wat geregel is dit nu de afspraak. Het pannen­koekenmeel wordt op dinsdag besteld en in de voorraadkast gezet. Maar Jan maakt zich op woensdag al zorgen of het wel goed komt met zijn pannenkoeken. Hij wordt dan onrustig en opgewonden. Na een paar vervelende weken voor het team en voor Jan vinden ze de oplossing: het pannenkoekenmeel wordt voortaan in de huiskamer bewaard waar Jan het dagelijks kan zien. Hij weet nu dat het er is en dat het goed komt met zijn weekendmaaltijd. Dat maakt hem veel rustiger.

Uit de praktijk2222 23

H 4 De dilemma’s

Uit de praktijk

Vrijwel alle zorgorganisaties zijn bezig met het afbouwen van vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen. Dat is ook terug te zien in de rapporten van de Inspectie rond dit thema. Hoewel concrete cijfers ontbreken (er is namelijk geen landelijk registratiesysteem), constateerde de Inspectie (IGZ, 2012) tijdens haar bezoeken dat zorgaanbieders en zorgverleners zich aantoonbaar inspannen om fixatie met een onrustband, afzonderen en separeren terug te dringen. TegelijkertIijd groeit het bewustzijn dat het anders en beter kan door veel meer uit te gaan van vrijheidsbe­leving dan van vrijheidsbeperking. Dat vraagt om een andere visie en een andere zorgcultuur.

Met kleren aan naar bedTalloze kinderen heeft Sietske ter wereld geholpen. Meer dan dertig jaar was ze vroedvrouw. Nu is ze 75 en opgenomen op de psychogeriatrische afdeling van een verpleeghuis. Elke avond is het een gevecht om haar in haar pyjama en in bed te krijgen. In het multidisciplinair overleg wordt besloten de familie te raadplegen. Dan blijkt dat Sietske vroeger altijd met haar kleren aan naar bed ging. Ze kon immers elk moment gebeld worden voor een bevalling. Begeleiders en familie besluiten haar niet meer in een pyjama te dwingen. Dat werkt. Ze blijft rustig liggen, de gevechten zijn verleden tijd.

Uit bedFrits – een jongere met een beperking – komt erg laat uit bed, gaat er vroeg weer in en slaapt ook nog tussen de middag. Hij wil niets en ligt het liefst de hele dag op bed. Frits laat zich niet makkelijk afleiden en wordt boos als hij naar zijn idee te veel ‘moet’. De begeleiders maken een plan om hem te activeren met een duidelijke, vaste structuur. Zijn ‘vrijheid’ om op bed te liggen wordt daardoor beperkt, maar of dat slecht is?

Tip Ontwikkel met elkaar een visie op ‘leven in vrijheid’. Wat betekent dit begrip voor uw or-ganisatie, voor uw doel groepen, voor uw mede werkers en voor uw cliënten? Een visie alleen is niet genoeg. Met elkaar geef je handen en voeten aan die visie. Bekijk de hulpmiddelen en methodieken in hoofstuk 9 die je kunt gebruiken om deze samen vorm te geven.

dilemma 2

25

Vrijheidsbeleving en vrijheidsbeperkingIn veel beleidsstukken staat het terugdringen van vrij-

heidsbeperking – en dan vooral de middelen en maat-

regelen – centraal. Niet alleen bij het ministerie, maar

ook bij zorgorganisaties en medewerkers.

Onrustbanden, bedhekken en separeren zijn de

beperkende maatregelen die iedereen kent en

probeert te vermijden.

De nieuwe Wet zorg en dwang (VWS, 2013) kijkt veel breder. Het uitgangspunt is ‘nee, tenzij’. Dat wil zeggen dat vrijheidsbeperking (of ‘onvrijwillige zorg’ zoals het in deze wet heet) niet mag worden toegepast ténzij ernstig nadeel ontstaat.

Wet zorg en dwang In de toepassing van deze wet (VWS, 2013) en de daarop berustende bepalin­gen wordt onder onvrijwillige zorg verstaan: zorg waarmee de cliënt of zijn vertegenwoordiger niet heeft ingestemd of waartegen de cliënt zich verzet en die zich richt op:a. het toedienen van voeding, vocht of medicatie voor een somatische

aandoening;b. het toedienen van medicatie die van invloed is op het gedrag of de

bewegingsvrijheid van de cliënt, vanwege de psychogeriatrische aan­doening of verstandelijke handicap, of vanwege een daarmee gepaard gaande psychische stoornis of een combinatie hiervan;

c. maatregelen die tot gevolg hebben dat de cliënt gedurende enige tijd in zijn bewegingsvrijheid wordt beperkt;

d. maatregelen waarmee toezicht op de cliënt wordt gehouden; e. beperkingen in de vrijheid het eigen leven in te richten,

die tot gevolg hebben dat de cliënt iets moet doen of nalaten.

Vooral de tekst onder ‘e’ laat zien dat het wetsvoorstel op een andere, bredere visie is gebaseerd dan voorgaande wetten en regels.

24 25

H 4 De dilemma’s

Uit de praktijk

dilemma 3

Naar de slijterDe medewerkers van een afdeling die gespecialiseerd is in de zorg voor mensen met het syndroom van Korsakoff willen de eigen regie en de vrijheid van de cliënten vergroten. Ze spreken af dat cliënten vaker alleen naar buiten mogen. Een van de cliënten gaat meteen de volgende ochtend naar de slijter om een fles drank te kopen. De familie is boos want het is toch duidelijk dat dit het probleem is.

Familie gaat voor veiligheidLocatiemanager: Nee, cliënten leven nog niet volstrekt in vrijheid, want we zijn nog niet in staat om te gaan met moeilijke gevallen. Zoals het aanbrengen van bedhekken als iemand vaak uit bed valt. Dit is nog een moeilijk gebied voor medewerkers: wanneer doe je iets wel en wanneer niet? Ook voor familie is dit niet eenvoudig, want zij denken vaak alleen maar aan veiligheid.

Tip Ga met iedereen die betrokken is bij de cliënt in gesprek om de risico’s te bespreken, alter-natieven te bedenken en de overwegingen goed vast te leggen. Sluit hierbij zo goed als mogelijk aan bij de (levens)geschiedenis van de cliënt. Dergelijke gesprekken met familie zijn essen- tieel.

Er is dus al veel geregeld en bedacht. Maar algemene regels lossen het dilemma rond vrijheid en veiligheid niet op. Een standaardaanpak voor alle cliënten bestaat immers niet. Wat voor de één prima werkt, heeft op de ander een averechtse uitwerking. Alleen een individuele benadering werkt, met af­spraken over wat reëel is, welke risico’s je kunt en wilt nemen en hoe je je keuzes verantwoordt.

Familie en naasten kijken vaak anders naar vrijheid en veilig­heid dan de cliënt of de medewerkers. Dat maakt het maken van afwegingen vaak nog complexer. Een bekend geluid in de ouderzorg is bijvoorbeeld dat familie en naasten vooral een veilige plek willen. Hun familielid moet niet kunnen weglopen, vallen, stikken of suf in de stoel zitten. De zorgmedewerker bemiddelt dan vaak tussen het vrijheidsperspectief en het veiligheidsdenken. Dat vraagt goed overleg, tijd en ruimte.

Het erkennen van dit dilemma is essentieel. Alle verschillende perspectieven kunnen niet door een individuele hulpverlener worden opgelost. Hij heeft hierbij, net als de cliënt, steun nodig. Dat vraagt om een organisatiebrede visie, afspraken, gesprekken en serieuze afwegingen. Leren in dit dilemma gaat letterlijk over vallen en (hopelijk) weer opstaan.

27

Vrijheid en veiligheidCliënten in zorgorganisaties wonen daar niet zonder reden. Ze zijn in

meer of mindere mate afhankelijk en kwetsbaar waardoor ze niet in

staat zijn zelfstandig hun eigen leven te leven. Ze hebben bescher-

ming, steun en stimulans nodig. Maar ook verantwoorde, professio-

nele zorg.

Zorgverleners willen die zorg graag leveren maar hebben tegelijkertijd de reële, op kennis en ervaring gebaseerde angst dat er iets mis kan gaan met hun cliënt. Je wilt immers een oudere cliënt met valrisico niet vinden met een gebroken heup. En de cliënt die zich vaak verslikt? Die gun je graag dat kopje koffie, maar wat als het misgaat? In de gehandicaptenzorg speelt bovendien dat de vrijheid van de één vaak de grens is van de ander. Van een agressieve of onrustige cliënt hebben andere bewoners heel direct last. Afzonderen mag dan de voor de hand liggende oplossing zijn, de vraag is of dat ook voor de cliënt zelf geldt. En mag een medewerker die slecht geslapen heeft aangeven dat hij die ochtend niet met een agressieve cliënt wil werken? Het gaat bij dit soort voorbeelden om echte, soms levensbedreigende risico’s die een zwaar appel doen op alle betrokkenen.

Normen voor verantwoorde zorg, risico’s voorkomen en ‘een goede hulpverlener zijn’ botst soms met de uitgangspunten voor en de visie op vrijheid.

Oog voor vrijheidDörenberg e.a. schetsen in hun rapport Oog voor de vrijheid (Dörenberg et al., 2013) een mooi beeld over de verhouding tussen wettelijke regels, normen en randvoor­waarden.

Informed consentOp grond van de Wet op de geneeskundige behandelings­overeenkomst (Wgbo) zijn hulpverleners verplicht om cliënten te informeren en toestemming te krijgen voor onderzoek en/of behandeling (VWS, 2014). Die combina­tie van informeren en toestemming krijgen is essentieel. Daarom spreekt de literatuur van ‘informed consent’ ofwel ‘geïnformeerde toestemming’.

Goed hulpverlenerschapOp grond van de Wgbo moeten hulpverleners de ‘zorg van een goede hulpverlener’ in acht nemen en handelen in overeenstemming met de verantwoordelijkheid die op hen rust als gevolg van de geldende professionele standaard. In de literatuur wordt dit ‘goed hulpverlenerschap’ genoemd.

Verantwoorde zorgOp grond van de Kwaliteitswet Zorginstellingen (KWZ) moeten zorgaanbieders ‘verantwoorde zorg’ verlenen (IGZ, 1996). Verantwoorde zorg is zorg van een goed niveau die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de cliënt.

26 27

H 4 De dilemma’s

Uit de praktijk

dilemma 4

Boodschappen doenEen cliënt in een instelling wil met haar scootmobiel zelf boodschappen doen. Deskundigen en familie twijfelen echter over de veiligheid van haar én die van andere weggebruikers. Wat als er een ongeluk gebeurt?

Een andere maaltijdEen afdeling in een verzorgingshuis heeft besloten de maaltijden an­ders aan te pakken. Zo zijn er geen servieswagens meer zichtbaar in de huiskamer. Ook worden de maaltijden niet meer geserveerd vanuit de wagen, maar wordt het eten in schalen op tafel gezet. De tafels worden gedekt met placemats: mensen kunnen daardoor hun bord beter zien. Aan elke tafel zit een medewerker; de pauzes zijn daarvoor speciaal aangepast. Een zorghulp op de afdeling constateert: 'Doordat mensen het eten zien, kiezen ze veel bewuster voor de gerechten die ze lekker vinden. Ze kiezen nu dus écht zelf. Er wordt veel beter gegeten en er blijft minder over.'

Ongeremd gedragEen verstandelijk gehandicapte bewoner in een groep vertoont sek­sueel ontremd gedrag. Er zijn afspraken gemaakt over wat hij wel en niet mag doen en dit is met hem besproken. Een medewerkster van de groep vindt het moeilijk als hij ook naar haar ontremd gedrag vertoont. Ze voelt zich niet meer veilig als ze met hem alleen is. Ook vraagt het corrigeren van zijn gedrag veel van haar tijd die ze daardoor niet aan de andere bewoners kan geven.

29

Steun medewerkers Geef als midden-management medewerkers steun bij dit soort veranderingen. Vaak gaat het immers om lastige vragen waarop geen eenduidig antwoord mogelijk is. Emo-tionele dilemma’s en complexe vragen zijn niet eenvoudig op te lossen en de afwegingen en keuzes voor de zorgme-dewerker zijn dan zwaar. Het midden-management heeft hierin een belangrij-ke steunende rol door goed te luisteren naar de dilemma’s en de complexiteit van alledag serieus te nemen.

Perspectief van medewerker en cliëntEen cliëntgerichte benadering creëert onzekerheid. Elke cliënt, elke

situatie, vraagt immers een eigen aanpak. Dat lijkt simpel, maar

juist hier ontstaat de spanning. Welke rechten heeft de oude dame

met de ziekte van Alzheimer die ’s avonds naar huis wil? Hoe cliënt-

gericht is het om een meisje met een licht verstandelijke beperking

te verbieden naar buiten te gaan omdat er loverboys actief zijn in de

wijk? Waarom moeten alle bewoners om 11.45 uur samen de warme

maaltijd nuttigen in de huiskamer? Wanneer beslist een medewerker

dat iets niet kan en wat zijn dan reële kaders en grenzen?

Medewerkers moeten op zoek naar de betekenis van vrijheid voor hun cliënt. Zij moeten van hun organisatie de ruimte krijgen om flexibel om te gaan met vragen van cliënten en hun naasten zodat zij kunnen leren hoe ze maximale keuzevrijheid voor cliënten kunnen creëren zonder de veiligheid van de cliënt, zijn omgeving of zichzelf uit het oog te verliezen. Dat betekent: ruimte voor overleg om cliëntsituaties te bespre­ken en vanuit verschillende perspectieven te belichten. Maar ook ruimte om andere dingen te proberen en soms fouten te maken. Mag een cliënt die niet wil opstaan blijven liggen? Wat betekent dat voor de werkdruk van andere collega’s of de planning van andere activiteiten?

Het vergroten van vrijheid van de cliënt vraagt een goede en continue dialoog met de cliënt en de familie. Daarbij gaat het om vragen als: Welke signalen geeft de cliënt? Wat bete­kent zijn of haar gedrag? Door het gesprek hierover met de verwanten van de cliënt aan te gaan, ontstaat een sfeer van samen durven loslaten, in het vertrouwen dat beiden het beste voor de cliënt willen. De dialoog aangaan betekent met elkaar in contact staan én blijven, en zo in gezamenlijkheid werken aan een betere situatie voor de cliënt.

28 29

H 4 De dilemma’s

dilemma 5

Context bepaalt verschillenMet zeven deelnemende organisaties hadden we een jaar de tijd om samen veranderingen te organiseren. Iedereen volgde ongeveer hetzelfde stramien: het maken van een projectplan inclusief een meetplan, verbeteracties, evalueren en bijstellen, vervolg­ verbeteracties, verspreiden en borgen, evalueren en opnieuw bij­stellen. Na negen maanden hebben we de processen met elkaar vergeleken, samen met projectleiders en coaches. Het bleek een illusie te denken dat een verander­proces lineair te organiseren is. Er gebeurt daarvoor te veel tegelijkertijd in orga­nisaties, waarbij met name de onderstroom rond het thema vrijheid een grote rol speelt. Als medewerkers niet gesteund worden in ander gedrag of bang zijn fouten te maken, zal dit grote invloed hebben op de voortgang van het project. Vrijheid voor cliënten betekent ook vrijheid voor medewerkers.

TrotsMeer aandacht voor het thema brengt al zoveel moois met zich mee. Dat bleek op een druk bezochte studiedag. Er werd een filmpje vertoond dat medewerkers zelf spontaan hadden gemaakt. Daaruit sprak een enorme trots: ‘Kijk eens wat we voor elkaar hebben gekregen!’

Tip | Aandacht voor onderstroomRob van Es stelt dat bij de meeste verandervraagstukken (te) veel nadruk ligt op de bovenstroom, waardoor de onderstroom geen recht wordt gedaan: ‘Als je daar-aan voorbijgaat kun je wel van bovenaf reorganiseren maar niet van onderop ontwikkelen’. Meer aandacht geven aan de onder-stroom? Ga dan het gesprek aan met mensen en kijk heel goed naar patronen en waarden achter de dagelijkse realiteit.

Vrijheid voor cliënten betekent ook vrijheid voor medewerkers.

Uit de praktijk31

Bovenstroom en onderstroomIn zijn boek ‘de Veranderdiagnose’ (2008) stelt Rob van Es dat

driekwart van de verandertrajecten mislukt doordat veranderaars

wel kijken maar weinig zien. Van Es onderscheidt een onderstroom

en een bovenstroom in organisaties. De bovenstroom bestaat uit het

bewust, rationeel, directief en bedrijfsmatig denken. Bijvoorbeeld bij

het maken van plannen en budgetten, het voldoen aan externe eisen

en waarborgen van de continuïteit. In de onderstroom gaat het veel

meer om het onbewuste, emotionele en intuïtieve voelen en handelen.

Dit speelt ook in projecten rond het vergroten van vrijheid. We bedenken hoe we aan de slag willen. We brengen de risico’s in kaart, bespreken onze overwegingen in een multidisciplinair overleg en maken keuzes. We probe­ren, stellen bij en evalueren. Maar in de onderstroom spelen vaak hele andere processen. Daar zoeken we naar een manier om om te gaan met de dagelijk­se werkelijkheid. Die dagelijkse werke­lijkheid is vaak niet zo simpel te vangen in rationele afspraken en plannen. Het is niet fijn als je niet kunt voldoen aan de wensen van je cliënt, omdat je te druk bent. Als je moet werken in een omgeving die fysiek niet aansluit bij je doelgroep. En als collega’s of managers je frustratie daarover niet horen.

Bovendien is het beperken van vrijheid een ingrijpende interventie en bij het be­spreken van de dilemma’s komen vaak emoties naar boven. Want hoe vrij is een bewoner in een zorgorganisatie bij het maken van zijn keuzes? Hoe ingrijpend

is het om niet zelfstandig naar buiten te kunnen en geobserveerd te worden door camera’s of sensoren? Hoe moeilijk is het om altijd in een groep te moeten leven? Dit soort vragen raken aan hele basale waarden en gevoelens van cliënten en medewerkers. Logisch dat dit ook speelt bij projectteamleden en anderen in de organisatie. Deze ‘onderstroom’ serieus nemen en stil­staan bij de impact ervan heeft gevolgen voor de keuzes en afwegingen.

Kortom: veel zaken uit de onderstroom beïnvloeden de bovenstroom en zorgen voor een schurende werkelijkheid. Vermaak beschrijft in zijn boek ‘Plezier beleven aan taaie vraagstukken’ (2009) dat dit twee soorten reacties oproept: stoppen (en vluchten) of nog harder op dezelfde manier doorgaan. Omdat stop­pen vaak geen optie is, gaan we meestal door op dezelfde manier zonder energie te spenderen aan wat niet veranderbaar is. ‘Wat kan ik er aan doen?’ is dan een veelgehoorde opmerking.

30 31

H 4 De dilemma’s

Uit de praktijk

dilemma 6

Wonen zoals thuis?Zorgprofessionals moeten verantwoording afleggen over hun handelen. Bijvoorbeeld in het zorgdossier. Ze moeten vol­doen aan professionele normen, maar ook aan de eisen van bijvoorbeeld de zorgverzekeraar of de Inspectie. ‘Prima dat we moeten verantwoorden wat we doen’, zegt een van de deel­nemende managers. ‘Zo houden we de kwaliteit van de zorg hoog. Maar de druk van buiten is soms wel erg groot. Dat gaat ten koste van de ruimte om na te denken of te experimente­ren met nieuwe mogelijkheden. Je kunt nog zo’n mooie visie hebben, in de praktijk worden je keuzes soms toch beperkt door regels en wetten. Want hoe laat je je cliënten ‘wonen zoals thuis’ als de tandpasta en de schilmessen achter slot en grendel moeten?’

33

Tip Verhalen, goede voorbeelden, beel-den en filmpjes dragen bij aan een ge-zamenlijk inzicht hóe het anders kan en de overtuiging dát het anders kan. Start daarom vanuit praktijkervaringen en koppel dit aan kleinschalig verbeteren in teams of op de afdelingen. Probeer iets nieuws, praat erover, pas het aan en probeer het opnieuw. Dit ‘leren van elkaar’ versterkt de beweging (zie hoofd-stuk 5, Leren en veranderen).

Ook tussen de theorie over eigen regie van de cliënt en het daarnaar handelen door zorgverleners bestaat nog een kloof. Hoe bereik je bijvoorbeeld dat het gesprek tussen de cliënt en de zorgver­lener helpt de vrijheid van de cliënt te vergroten? Hoe organiseer je gesprek­ken tussen zorgverleners onderling over hun dilemma’s? Hoe kun je dit als ma­nager ondersteunen? Het zijn dit soort praktische en belemmerende vragen die maken dat het voor zowel zorgverleners als voor managers en bestuurders lastig is om in de praktijk met de visie op vrijheid aan de slag te gaan.

De ‘handelingsverlegenheid’ is niet al­leen groot bij medewerkers, maar doet zich ook voor bij managers, beleids­makers en bestuurders. Er is immers nog te weinig inzicht in wat echt helpt. Praktijk en theorie versterken elkaar op dit punt nog onvoldoende. Te vaak start men bijvoorbeeld met goede intenties vanuit de theorie, maar blijven deze intenties steken in visies en plaatjes die niet landen in de dagelijkse praktijk.

Praktijk en theorieHet thema ‘omgaan met vrijheid’ kent nog maar

weinig theoretische onderbouwing. De aandacht voor

het thema komt vooral vanuit morele overwegingen

en is nog niet voldoende vertaald naar erkende inter-

venties of werkwijzen die zichzelf bewezen hebben.

Het huidige materiaal is dan ook vaak puur ontleend

aan goede voorbeelden of praktijkervaringen.

Een van de doelen van het project In voor beter, leven in vrijheid was daarom om met het veld te onderzoeken wat zij nodig hebben aan ondersteuning rond dit thema. Daarbij ging het niet alleen om passende hulpmiddelen en methodieken te verzamelen en te ontwikkelen, maar ook de theorie die er is rond het verbeteren van vrijheid van cliënten op een brede en toegankelijke manier naar de praktijk te brengen.

In hoofdstuk 9 is een overzicht te vinden van hulpmiddelen en methodieken. In de bijlage geven we een overzicht van de meest recente publicaties over weten schappelijke interventies bij het terugdringen van vrijheidsbeperking.

Niet alleen is er nog te weinig onderbouwde kennis, er is ook een kloof tussen de theorie van verantwoorden en de realiteit van alledag. Inspectie en de zorgverzekeraars vragen – terecht – om een goede verantwoording van de geboden zorg. Voor medewerkers levert dit vaak dilemma’s op. Zij willen immers vanuit de visie vrijheid bieden, maar moeten tegelijkertijd de messen achter slot en grendel bewaken om risico’s te vermijden.

3232 33

H 4 De dilemma’s

dilemma 7

Het eerlijke verhaalDe moeder van Marco Wisse heeft de ziekte van Alzheimer. Ze wordt ver­zorgd in een verpleeghuis van Vivium waarvan Marco zelf bestuurder is. In de Volkskrant (3­1­2015) vertelt hij over het omgaan met deze spanning en de soms irreële verwachtingen die er zijn rond de zorg. Een deel uit dit interview:

Zal ik nu in de welkomstfolder voor nieuwe cliënten en familie van mijn verpleeghuis zetten: ‘Welkom in ons verpleeghuis. Vanaf vandaag zal het alleen maar slechter gaan met uw vader of moeder maar wij zullen er alles aan doen om uw geliefd familielid een zo menswaardig mogelijke laatste

levensfase te bezorgen. Wij raken net zo vaak iets van uw vader of moeder kwijt als toen u nog voor haar zorgde, ook wij zijn wel eens even uit de huiskamer als wij denken dat er geen ongelukken gebeuren. Net als u toen u verantwoordelijk was voor de zorg en veiligheid. Met de 18 uur zorg per week die in de indicatie van uw vader of moeder staan, hebben wij half zoveel tijd ter beschikking voor de cliënten als de gemiddelde mantelzorger. Met dit verschil dat wij aan 32 controlerende instanties verantwoording af moeten leggen en u alleen aan de naaste familie.’

Dat zou een eerlijk verhaal zijn maar ook een ongebruikelijke manier van verwachtingsmanagement. Laat ik het maar niet doen.

Een bestuurder die deze spanning en dit dilemma serieus neemt, geeft een hele duidelijke boodschap ook aan zijn organisatie mee. We doen wat we kunnen en soms gaat er iets mis. We kunnen niet alles oplossen wat er speelt, maar we praten erover en we blijven zoeken naar oplossingen.

35

Uit de praktijk

We kunnen niet alles oplossen wat er speelt, maar we praten erover en we blijven zoeken naar oplossingen.

Steunen en sturen Leven in vrijheid van cliënten vraagt om vrijheid voor de medewer-

kers. Zo hebben we het in het projectplan verwoord. Dit sluit aan bij

een beweging die al een aantal jaren gaande is, namelijk de omslag

naar zelfsturende organisaties en meer ruimte voor de professionals

onder invloed van voorbeelden als Buurtzorg.

Deze nieuwe werkwijze past bij de door de overheid ingezette transitie naar een meer op participatie gerichte samen leving en bijpassende zorgstructuur. De organisatie stuurt de professionals niet meer aan, maar steunt en faciliteert hen om te werken zoals zij dat wensen. In het vertrouwen dat de professional met de cliënt samenwerkt aan de juiste oplossin­gen. Over deze werkwijze is al veel gepubliceerd. Ook zijn er diverse studies gedaan naar de effecten ervan (In voor zorg!, 2013).

De medewerker in een zelfsturend of zelforganiserend team moet omgaan met emotionele en morele dilemma’s. Leven in vrijheid is zo’n dilemma. Hoe weet je of je een juiste beslissing neemt en wat zijn de gevolgen? Wat gebeurt er als je die dame met valrisico niet vastzet in haar stoel? De familie vindt bedhekken veilig en nodig, maar wat gebeurt er als iemand eroverheen klimt en valt? En als het eens misgaat, krijg je dan steun van je collega’s en je leidinggevende?

‘Door te reflecteren op onze eigen ervaringen en die van anderen in de organisatie krijgen we toegang tot inzichten die voorheen verborgen bleven en ontstaat de mogelijkheid om op productieve in plaats van defensieve wijze om te gaan met de spanningen die er zijn. Dit geldt voor bestuurders, coaches, projectleiders, managers en medewerkers.’ (van der Spek, 2014).

34 35

H 4 De dilemma’s

Leren en veranderenVrijheid vergroten kan niet zonder leren en veranderen. Maar leren en

veranderen is in veel organisaties nog niet integraal aan elkaar verbonden.

Er is een afdeling die gaat over scholing, er is een kwaliteitsafdeling, de

BOPZ- commissie gaat over het terugdringen van vrijheidsbeperking en

er zijn managers die de kwaliteit sturen. Hoe kun je als organisatie op een

geïntegreerde manier veranderen en leren van en in de praktijk?

Motto’s van het nieuwe lerenWerken aan vrijheid vraagt om stimulans en sturing van verschillende partijen in een organisatie. Ook hierin zoeken veel organisaties naar vernieuwing en een betere aansluiting bij de vragen en de behoeftes van de medewerkers. Zoals Ruijters (2006/2014) zo mooi aangeeft hebben we het nu over nieuwe motto’s:

Opleiden is uit, leren is in

Lerend werken, werkend leren

Leren doe je op de werkplek

Van aanbodgericht naar vraaggestuurd leren

Van individueel naar collectief leren

Gezamenlijk leren van en in de praktijk is de rode draad. Voordat we uiteenzetten hoe je dat in de praktijk kunt bereiken, leggen we een aantal essentiële begrippen uit rond de theorie van het nieuwe leren die specifiek van belang zijn bij het werken aan vrijheid in zorg organisaties.

36 37

H 5 Leren en veranderen

Leren – de praktijkWat betekenen die nieuwe ideeën over leren en leertheorieën voor ons thema en voor het veranderen van dieper liggende patronen in organisaties?

Aan de slag op verschillende niveausWerken aan vrijheid vraagt om stimulans en sturing van allerlei partijen in een organisatie. Onze aanpak richtte zich – naast de specifieke inhoudelijke verandering – op verschil­lende niveaus van de organisatie. We gebruikten daarvoor onder andere het ‘drieslagsleren’ van Wierdsma, waarbij essentiële principes waarop de organisatie is gebaseerd ter discussie komen te staan. Elk niveau vraagt een eigen aanpak en strategie. Een stuurgroep vormde de leidende coalitie die mensen bij elkaar brengt om te werken aan (complexe) ver­anderingen. Zo organiseerden we betrokkenheid van belang­rijke sleutelpersonen en medewerkers. Denkers en doeners werken samen om tot gezamenlijk handelen en gezamenlijke reflectie te komen.

Leerstrategie afstemmen op de belangen Ruijters (2006/2014), geeft aan dat veel factoren van invloed zijn op het leren van organisaties. We noemen de factoren die ook in ons project van groot belang bleken te zijn:• De strategie van de organisatie: moet passen bij de

organisatiedoelen.• De motivatie en de behoeften van de deelnemers:

moet aansluiten bij de praktijk.• De kloof tussen de opleidingssituatie en de werksituatie.• Individuele verschillen in het leren van medewerkers.• Ontwerpen vanuit het concept leren in plaats van opleiden.

Voor ons thema betekende dit dat we alle afwegingen en belangen goed in kaart moesten brengen en de leerstrategie daarop ontwerpen. Een training van een dag over de Wet zorg en dwang is niet voldoende. Leren moet georganiseerd en be­geleid worden in de dagelijkse praktijk. Dit kan door specifieke medewerkers of werkcoaches te benoemen die een bepaald thema als aandachtsveld hebben. Ook managers kunnen dit begeleiden. De vragen die dit oplevert, zorgen ervoor dat het meer formele leren veel slimmer en effectiever kan worden ingezet.

Het‘drieslagleren’

VISIEWAARDEN

Wat willen we? Wat vinden we?

vernieuwen

drievoudig lerenreflecteren

dubbelvoudig lerenverbeteren

enkelvoudig leren

STRATEGIE ACTIESWat doen we?

RESULTATEN

Leren – de theorieDe lerende organisatieVaak gebruiken we de term ‘lerende organisatie’ als we het hebben over leren van en in de praktijk. Een lerende organisatie is een organisatie die zich­zelf ontwikkelt doordat de medewerkers voortdurend hun eigen competenties en die van collega’s vergroten om de gewenste resultaten te behalen. Zij is in staat flexibel in te spe­len op veranderingen in de omgeving en noden van de organisatie (Senge, 1992).

Kenmerken van de lerende organisatie:• Gedeelde visie: vermogen van een

organisatie om een gemeenschap­pelijk (gedragen) toekomstbeeld te ontwerpen.

• Zelfreflectie: medewerkers worden gestimuleerd in het onderzoeken van eigen mentale overtuigingen.

• Persoonlijk meesterschap: mede­werkers worden gestimuleerd in continue professionele groei.

• Teamleren: dialoog waarbij de leden van een team leren om samen te denken zonder vooroordelen.

• Systeemdenken: een lerende organisatie bestaat uit structuren die individuele acties bepalen.

Het ‘drieslagleren’ Leren en veranderen in organisaties vindt op verschillende niveaus plaats in zogenoemde ‘feedbackloops’. Wierdsma (Wierdsma & Swieringa, 2011) onder­scheidt enkelvoudig, dubbelvoudig en drievoudig leren.

Collectief lerenCollectieve leerprocessen zijn niet hetzelfde als de optelsom van individuele leerpro­cessen. Dat zullen HRM’ers herkennen: iemand is naar een opleiding geweest, maar eenmaal terug op de werkplek verandert er weinig in het werkgedrag en van een groter effect is helemaal niets te zien. Wierdsma (Wierdsma & Swieringa, 2011) zegt daarover: het dieperliggende patroon in de context verandert niet zomaar.

10-20-70 principe Jennings (Jennings, 2013) introduceerde de leertheorie van het 10­20­70 principe:• 10% van wat we leren bereiken we door middel het formele (traditionele)

leren in scholing. • 20% van wat we leren bereiken we door samenwerking en interactie: informeel

leren gebaseerd op coaching en feedback. • 70% van wat we leren vindt plaats op de werkvloer: informeel leren door en

tijdens het werk.

Blijvende resultaten zijn alleen mogelijk in combinatie. Leertrajecten moeten zo worden ingericht dat formeel en informeel leren elkaar afwisselen.

Patronen loslaten is niet eenvoudigVeranderingen rond een ingrijpend thema roepen angst en onzekerheid op. Het valt niet mee om patronen los te laten die houvast geven of om de rauwheid van de da­gelijkse realiteit te erkennen en daarop te reflecteren. Ingraven en over je heen laten komen is een verdedigingsmechanisme, net als het vasthouden aan de bekende re­gels en routines. In de literatuur (van der Loo, 2010) worden dit ook wel vormen van sociale afweer genoemd (social defenses). Zoals individuen afweermechanismen hebben tegen gevoelens van onzekerheid of spanning, zo hebben systemen dat ook. Een fenomeen dat overigens niet alleen voor de zorg geldt.

Ruimte om te leren in de praktijkKennen en kunnen worden dan misschien wel gefaciliteerd, maar het doen in de ei­gen werkpraktijk niet, betogen Van der Spek en Gerritsen (van der Spek & Gerritsen, 2009). Een manier om de dagelijkse realiteit mee te nemen in het vergroten van het handelingsrepertoire van medewerkers, is om meer ruimte te bieden aan reflectie en zelfanalyse. Intervisie, supervisie, coaching, mentoring en rolanalyses zijn metho­den om hier vorm aan te geven.

Bron: Lerend organiseren en veranderen (Wierdsma & Swieringa, 2011)

38 39

H 5 Leren en veranderen

Kleinschalig verbeterenDe kracht van onze werkwijze: samen met de teams vaststellen wat beter kan, direct testen en gegevens verzamelen over wat werkt en wat niet. We stellen voortdurend bij. Deze werkwijze levert voor alle partijen veel op. In hoofdstuk 9 (Hulpmiddelen en methodieken) gaan we hier dieper op in.

Werken vanuit een visieOrganisaties werken vanuit een drijfveer. Een wens om tegemoet te komen aan de vragen en behoeften van ouderen of verstandelijk gehandicapten. Elke organisatie heeft tegenwoordig een keurig geformuleerde visie die vaak een duidelijke plek heeft op de website. Maar werken volgens die visie en daarmee handen en voeten geven aan cultuurelementen in een organisatie is veel lastiger te realiseren. Alle mede­werkers moeten dan de visie kennen, delen en uitdragen. Die visie moet houvast bieden bij de dilemma’s. Bestuurders, hoger management en ondersteunende dien­sten moeten hierover in gesprek met diegenen die de zorg vormgeven in hun contact met cliënten en familie.

ContainmentOmgaan met dilemma’s vraagt om goed luisteren en stilstaan bij de dagelijkse schurende realiteit. Aanwezig zijn en luisteren is een eerste stap, anderen helpen hiermee om te gaan en gevoelens te verdragen is stap twee. Deze terugkoppeling en het gevoelig zijn voor de emoties die daarbij horen, is een belangrijke taak voor de teamleider of middenmanager. We noemen dit ‘containment’, een van de eigen­schappen voor goed leiderschap. Als deze taak niet goed of te ver van de werkvloer wordt georganiseerd, ontstaat het risico op burn­out of vluchten in routinematig werken.

Begeleiding door externe coachIn de figuur hiernaast is de coach degene die de verschillende elementen verbindt en de beweging op gang brengt. Het is belangrijk dat een externe partij dit proces begeleidt en zo nodig kan bijsturen. Binnen het traject In voor beter hebben de deel­nemende organisaties steun gehad van een externe coach voor één dag in de week. Meer hierover leest u in het volgende hoofdstuk.

Alle medewerkers moeten dan de visie kennen, delen en uitdragen.

VeranderprincipesDe projecten die we tot nu toe hebben uitgevoerd, hebben ons veel geleerd over de aanpak van veranderen bij complexe vraagstukken. Een greep: • Zorg voor Beter: goede voorbeelden en leren van elkaar

staat centraal. Insteek: lokaal, kleinschalig verbeteren met en in teams.

• In voor zorg!: coaching ter plekke op organisatieprocessen.• In voor beter: combinatie van Zorg voor Beter en In voor

zorg!. Coaching van de coaches als nieuw element geïntroduceerd, in co­creatie in plaats van voorschrijvend.

• Design thinking: nieuwe aanpak voor ingewikkelde vraagstukken.

In de figuur hieronder laten we zien welke kernelementen van In voor zorg! en Zorg voor Beter we hebben gebruikt voor dit thema. Vanuit Zorg voor Beter is dat het veranderen op een zorginhoudelijk thema, en het leren van, met en tussen organisaties. Vanuit In voor zorg! hebben we het intensief coachen overgenomen. In de combinatie van deze verschillende manieren van ondersteunen, komen we tot het volgende plaatje:

EIGEN REGIECOACH LEREN STEUN VISIE

cliënt en naasten medewerker manager bestuurder COACH:verbinden en in beweging

zetten

40 41

H 5 Leren en veranderen

De coach als schakelOm organisaties extra steun te geven bij de complexe veranderingen hebben

we coaching ingezet: een tijdelijke samenwerking tussen deelnemers en een

externe coach. Een coach vertelt niet hoe het moet, maar leert de organisatie

juist het op de eigen manier te doen. Werken met een coach helpt een organi-

satie om anders naar zichzelf te kijken, vergroot het vermogen om te verande-

ren en biedt zo een grotere garantie dat het gewenste resultaat wordt bereikt.

VerantwoordelijkhedenDe deelnemende organisaties waren eigenaar van het project en organiseerden de faciliteiten om het project uit te kunnen voeren. De bestuurder was opdrachtgever voor het project. De interne projectleider was de eerste aanspreekpersoon voor de coach en voor de opdrachtgever. De coach overlegde met de projectleider en de stuurgroep over zijn/haar taken. De projectleider en de coach legden samen verantwoording af aan de opdrachtgever over de resultaten en de voortgang. De coach bewaakte de kwaliteit van het project, deed aan­bevelingen, en gaf aan als het traject dreigde te ontsporen door onvoorziene omstandigheden.

De rollen van de coach:• procesbegeleider;• ambassadeur van In voor beter, leven in vrijheid

en daarmee stimulerend voor de visie en werkwijze;• versterker van de eigen kracht van cliënt, medewerker

en organisatie;• kritische sparring partner en medestander voor de

interne projectleider;• inhoudelijk wegwijzer naar expertise rond vrijheids­

beperkende maatregelen;• sparring partner voor het management rond

leven in vrijheid.

42 43

H 6 De coach als schakel

Uit de praktijk Coach: Volgens mij zitten we in de zorg nog teveel in de protocollen. Het moet gaan over de leefwereld van de cliënt.Bestuurder: Zorg kan in je denken, zitten maar moet ook in je hart zitten.

“

Begeleiding van de coachVilans heeft voor de coaches begeleide intervisie geregeld, zodat zij van elkaar konden leren en samen thema’s en vraag­stukken konden uitdiepen. Het USBO leverde de begeleiding van deze intervisie. Twee uitgangspunten waren hierbij van belang:• Werken vanuit het psychodynamisch perspectief. Dit

betekent dat voor het begrijpen van processen in organisaties kennis nodig is van de rationele én de emotionele kant van organisaties.

• Werken met de Organisatie Rol Analyse. Dit betekent dat elk vraagstuk vanuit het perspectief van de rol, het systeem, de persoon en de context werd bekeken.

Thema’s bij coachingBij de start van het project heeft elke organisatie een plan van aanpak gemaakt met daarin het doel en hoe men daaraan wil werken. Deze voorbereidende fase van het project roept vaak veel vragen op:• Waarom wil de organisatie dit project?• Wie wordt projectleider en waarom?• Hoe gaan we het project inrichten en wie zijn

daarvoor nodig?• Wat gaan we doen?• Wie schrijft het plan?• Wat kost het?

In deze fase moet de coach een relatie opbouwen met de bestuurder, de projectleider en het projectteam. De coach onderzoekt werkenderwijs met de projectleider en zo moge­lijk de bestuurder wat er speelt in de organisatie. Een deel van deze verkenning wordt ondervangen door de scan: in gesprekken met stakeholders maken we een overzicht van de sterke en zwakke kanten van de organisatie. Belangrijk in deze fase is het bespreken van de wederzijdse verwachtingen, het verduidelijken van rollen en verantwoordelijkheden en het bewaken van de voortgang.

Bewaken van de essentie van het project

In de dagelijkse drukte is de aandacht voor dat ene, nieuwe project vaak al snel weer weg. Medewerkers gaan over tot de orde van de dag en vaak zijn er weer andere projecten die de aandacht vragen. Voor de coach en voor het projectteam is het dan juist belangrijk om de essentie van het project te bewaken en de verbinding met het doel en de visie van de organisatie te blijven zoeken. Naast alle regelzaken, plannen en overleggen gaat het om:• het centraal stellen van de cliënt en zijn naasten;• luisteren naar de medewerker; • denken vanuit mogelijkheden in plaats van belemmeringen.

Versterken verbeterkrachtNiets menselijks is een projectleider en een projectteam vreemd. Ook in dit project zagen we dat sommige onderdelen goed verliepen en andere minder. Dit heeft vaak te maken met de sterktes en zwaktes van de mensen in de organisa­ties. Welke competenties zijn nodig voor welke taak en wie kan dat dan het beste doen? Deze vragen zijn heel relevant en worden mogelijk nog te weinig gesteld. Projectleiders hebben vaak een complexe taak in het stimuleren, verbinden en bedenken van alternatieven en het zoeken van oplossingen bij knelpunten. De coach signaleert dit sneller omdat hij van buiten komt en objectiever kan kijken. Ook kan de coach op organisatieniveau onafhankelijk meekijken en signaleren waar verbeterkracht te mobiliseren is. De coach kan nieuwe, andere oplossingen aandragen die het potentieel van de organisatie om zelf te veranderen, vergroten.

44 45

H 6 De coach als schakel

Wat we geleerd hebbenWe hebben veel geleerd over de aanpak van complexe vraagstukken.

We zetten de belangrijkste lessen op een rijtje.

Co-creatie is noodzakelijk voor een succesvol verbeterproces.

46 47

H 7 Wat we geleerd hebben

Verbinden van verschil-lende initiatieven rond hetzelfde thema Veel organisaties zijn druk. Door ver­schillende projecten die naast en langs elkaar lopen, subsidieredenen, druk van buiten of door een eigen koers. Als dit niet goed op elkaar aansluit, werkt dat weerstand of ‘wegduikgedrag’ in de hand. Dus:• Verbind de projecten die de kern

raken van wat de organisatie wil verbeteren of veranderen.

• Creëer ruimte door het aantal projecten te verminderen.

• Minimaliseer de druk van buitenaf.

Whole system approachBestuurder, projectleider, manager, HRM / opleiden, medewerkers, facilitai­re dienst, cliënten en familie; iedereen heeft zijn eigen inbreng en betrokken­heid bij het realiseren van leven in vrijheid. Dus:• Een heldere rolverdeling en

samenwerking zijn noodzakelijk. • Een andere manier van samenwer­

ken is nodig.

Een externe coach Werken aan vrijheid is een intensief proces dat veel aandacht en kennis vereist. Binnen het traject In voor beter hebben we de externe coach als sparringpartner voor het projectteam geïntroduceerd. Deze steun en stimu­lans bleken zeer behulpzaam voor de deelnemende organisaties. Dus:• Externe steun rond een complex

project helpt een organisatie met extra kennis en steun.

• Een niet­belanghebbende adviseur kan spiegelen en confronteren. Dit is voor een interne beleidsmedewerker vaak lastiger.

• Projectmatig werken en plannen schrijven is niet voor elke project­leider dagelijks werk. Organisaties hebben ervaren dat de coach kan helpen het overzicht te bewaren en mee kan denken om het project slim en efficiënt te organiseren.

49

Een niet belanghebbende adviseur kan spiegelen en confronteren.

Verbeteren is geen lineair proces

Te vaak wordt bij het uitwerken van projectplannen de mening van de mensen om wie het gaat – cliënten en medewerkers ­ vergeten. Dus:• Ook binnen een organisatie is

co­creatie noodzakelijk voor een succesvol verbeterproces.

• Andere werkwijzen zijn nodig om co­creatie te realiseren.

Eerst proberen, dan verankeren Door veel te investeren in de plannen bestaat het risico dat het plan een doel op zich wordt. Ook zijn plannen vaak te abstract en te ver van de dagelijkse realiteit geformuleerd. ‘De regie van de cliënt vergroten rond leven in vrijheid’ klinkt prachtig, maar wat betekent het in de praktijk? Naast een organisatie­breed plan van aanpak moeten er ook plannen per afdeling komen. Dus:• De regie op het verbeteren moet meer

bij de teams en de afdelingen zelf liggen.

• Verbeteren kleinschalig organiseren, door de teams/afdelingen zelf te sturen.

Aansluiten bij wat leeft bij de medewerkers

Leven in vrijheid en werken in vrijheid is een thema dat aansluit bij de kern van werken in de zorg. Dus: • Situaties duidelijk maken aan de hand

van (praktijk)verhalen en voorbeelden werkt.

• Het gebruik van beelden, foto’s, tekeningen, filmpjes et cetera helpt daarbij.

• Sleutelfiguren dicht bij het primaire proces mobiliseren en versterken.

Juiste voorwaarden scheppen

Het systeem in een organisatie schept voorwaarden voor het verbeteren van leven in vrijheid en werken in vrijheid. Vertrouwen in teams/afdelingen en de dilemma’s die daar spelen serieus nemen is van groot belang. Dus:• De juiste voorwaarden scheppen met

de ruimte om te leren en proberen.• Wel verantwoorden, maar geen extra

bureaucratie.• Successen vieren.• Leren van elkaar.• Aansluiten bij de vragen en dilemma’s

uit de dagelijkse praktijk.• Samen zoeken naar oplossingen of

alternatieven.

4848 49

H 7 Wat we geleerd hebben

Wat het opleverdeWerken aan de vrijheid van cliënten levert veel op. In de eerste plaats natuur-

lijk voor cliënten zelf. Maar ook de medewerkers waren blij met de resulta-

ten. Wat uiteindelijk zijn weerslag heeft op de hele organisatie en iedereen

die bij de cliënt betrokken is.

Op cliëntniveauHet versterken van de mening van de cliënt en zijn naasten was een belang­rijk onderdeel van het traject. Vilans heeft veel materialen ontwikkeld om dit “goede gesprek” aan te gaan. Het gesprek kan individueel maar ook met groepen cliënten, zoals bijvoorbeeld met behulp van spiegelgesprekken. Alleen dan kom je erachter welke wensen en behoeften je cliënt heeft. Ook als hij niet kan communiceren of zeer beperkt is in zijn uitingsvormen. De basis is een open, respectvolle houding, goed luiste­ren en niet invullen voor een ander.

51

H 8 Wat het opleverde

50

Cliënten vullen vrijheid vaak anders in dan medewerkers, zo bleek uit de spiegelgesprekken. Oudere cliënten ervaren een algemene achteruitgang bijvoorbeeld als zeer vrijheidsbeper­kend. Medewerkers staan daar niet altijd bij stil.

Uit de praktijk ‘Mijn moeder heeft groene vingers. Door haar aandoeningen kan ze niet meer in de tuin werken, wat haar ernstig belemmert in haar vrijheden. Ze is dement en zit in een rolstoel. Ze kijkt nu uit op de beleeftuin, maar zelf plantjes verzorgen is er niet meer bij.‘

Dit voorbeeld laat zien dat de beperkin­gen die cliënten ervaren door hun ziekte of aandoening vaak veel meer impact hebben dan op een vaste tijd eten of naar bed gaan. Gesprekken over deze beperkingen, individueel en in groepen, zijn de basis voor werken aan vrijheid.

Op het niveau van de cliëntenraadOok de cliëntenraad vertegenwoordigt de mening van de cliënten, maar op een ander, meer algemeen, niveau. Dat kan op verschillende manieren, zie hiervoor het volgende hoofdstuk over hulpmiddelen en methodieken. Ook tijdens dit contact met het bestuur is het belangrijk om de zorgen en behoeftes van cliënten rond vrijheid te bespreken. Nog te vaak lijkt het of informatie uit gesprekken en overleggen minder relevant zou zijn dan cijfers. We hopen dat dit boekje en de resultaten van dit project laten zien dat dit niet klopt. Deze ‘zachte’ informatie is net zo relevant of missschien wel relevanter.

MedewerkersniveauIn de scangesprekken kwam vaak naar voren dat medewerkers ‘zich meer bewust moeten zijn van hoe zij omgaan met het thema vrijheid’. Maar hoe meet je bewust­zijn? In eerdere projecten hebben we goede resultaten geboekt met de zogenoemde geeltjesmeting: ieder ‘incident’ wordt genoteerd op een geeltje (gele post­it) en op een poster geplakt. De poster hangt op de afdeling en maakt direct zichtbaar wat er mis gaat zodat medewerkers er gemakkelijker over kunnen praten. Vaak neemt het aantal meldingen eerst toe, om daarna af te buigen naar een afname.

Bij de deelnemende organisaties bleek dat veel medewerkers zich wel bewust waren van het vrijheidsbeperkende effect van hun handelen, maar zich beperkt of niet voldoende gesteund voelden om alternatieven toe te passen. Het is lastig om vrijheid van cliënten te versterken als dat gevaar oplevert voor andere bewoners of voor de cliënt zelf. Ook beperkingen in het personeelsbudget waren van invloed op de mo­gelijkheden van medewerkers. Steun en stimulans helpen medewerkers om vaste patronen los te durven laten en dilemma’s te durven bespreken.

OrganisatieniveauBij de beginmeting op organisatieniveau viel op dat de deskundigheid van medewer­kers een aandachtspunt is. Een aantal organisaties heeft er daarom voor gekozen om medewerkers te trainen of coachen in het omgaan met vrijheid of het terugdrin­gen van vrijheidsbeperking. Dit is één van de opties die een organisatie kan gebrui­ken om vrijheid van bewoners of cliënten te vergroten.

De visie van de organisatie zou letterlijk en figuurlijk het kompas moeten zijn bij het werken aan dit thema. Het bepaalt het doel en de richting. Het helpt medewerkers om hun vrijheid en verantwoordelijkheid te nemen.

De randvoorwaarden belemmeren soms de vrijheid van cliënten. Die zijn wat minder makkelijk te beïnvloeden. Het is immers niet eenvoudig om een locatie die bouw­technisch niet past bij een bepaalde cliëntengroep aan te passen of nieuwbouw te regelen. Wel hebben we gekeken naar zo goed mogelijke alternatieven of naar innovatieve aanpassingen, bijvoorbeeld met technologie.

ProjectniveauHet project heeft zijn meerwaarde laten zien. Bij alle deelnemers is een proces op gang gekomen dat niet meer te stoppen is. Bestuurders, projectteams maar vooral medewerkers spelen hierin een belangrijke rol. Met zeven organisaties hebben we gewerkt aan het vergroten van vrijheid. Tijdens de bijeenkomsten zagen we crea­tiviteit en passie. Dat het nog niet klaar is, is ook duidelijk. We hebben van en met elkaar geleerd van het proces en de lessen gedeeld. Het project maakt duidelijk wat goed is gegaan en waar we nog verder mee kunnen. Met alle partijen gaan we in gesprek over een mogelijk vervolg.

52 53

H 8 Wat het opleverde

Hulpmiddelen en methodiekenZorgorganisaties die de vrijheid van cliënten willen vergroten hebben twee dingen nodig.

• Betrokken medewerkers die achter de nieuwe manier van werken staan en bereid zijn

zich die nieuwe manier eigen te maken.

• Inzicht in de wensen en behoeften van cliënten. Cliënten betrekken bij de keuzes die

organisaties maken, is nog lang niet altijd vanzelfsprekend.

We geven u een overzicht van hulpmiddelen en methodieken die u op weg helpen.

Deze fases zijn ontleend aan het instrument Ullie (de uil), een instrument van Vilans om het effect van een project te bepa­len. Maar ook om het doel van mogelijke interventies scherp te krijgen. Voor de start van het project is het belangrijk om op verschillende manieren te kijken naar het beoogde effect.

Elke organisatie is uniek. Ga daarom eerst na in welke fase jouw organisatie zit, welke doelen je als organisatie nastreeft en wat medewerkers daarvoor nodig hebben. Kies vervolgens uit het overzicht een of meer hulpmiddelen of methodieken die daarbij passen.

Hulpmiddelen en methodieken om medewerkers te betrekken

Wilt u aan de slag met het vergroten van de vrijheid

van uw cliënten? Dan kan de volgende fasering

houvast bieden.

fase 1 Bewust worden - medewerkers zien het belang van vrijheidsbeleving.

fase 2 Doen - medewerkers hebben genoeg kennis en vaar-digheden om hun manier van werken te veranderen.

fase 3 Voelen - vrijheidsbeleving zit in het hart en de handen van de medewerkers.

fase 4 Behouden - de organisatie staat achter de nieuwe manier van werken en dat is zichtbaar.

54 55

H 9 Hulpmiddelen en methodieken

met elkaar beslissen wat de volgorde is. Bijvoorbeeld door elkaar te bevragen over de reden waarom gekozen wordt voor een bepaalde volgorde. Doel is om met elkaar in gesprek te komen over de zwaarte van vrijheidsbeperkende maatregelen.

ObservatieObservatie is een methode waarbij een medewerker een groep cliënten observeert. Deze observatie kan een uur of langer duren. Na de observatie bespreekt de medewerker dit met de cliënt(en). Bijvoorbeeld: ‘Hé, ik zie dat je een vast programma hebt, wie heeft dat eigenlijk bepaald? Mag je zelf kiezen welke activiteiten erop staan? En als je hier nou eens geen zin in hebt?’. Op deze manier kan een medewerker heel direct inspelen op wat er op dat moment gebeurt. Doel van observeren is om medewerkers bewust te maken en het gesprek met de cliënt aan te gaan over vrijheid.

Luisteren naar verhalenBij Luisteren naar verhalen vertellen cliënten en/of verwanten (in een bijeen­komst met medewerkers) een persoon­lijk verhaal over hoe zij vrijheidsbeper­king binnen de zorg ervaren. Dit verhaal vormt de inleiding voor een gesprek hierover. Naar keuze kunnen één of meerdere ‘vertellers’ een bijdrage leve­ren. Het verhaal kan tijdens de bijeen­komst verteld worden, maar ook vooraf worden gefilmd. Een interviewvorm kan het makkelijker maken om te vertel­len. Toehoorders zijn andere cliënten, medewerkers, bestuurders, managers en teamleiders. Samen nemen zij deel aan de dialoog onder leiding van een gespreksleider. De duur van de bijeen­komst is één tot anderhalf uur.

Verder lezen Meer lezen over methoden gericht op het ver-groten van vrijheid van cliënten? Op onze kennispleinen vind je van veel hulpmiddel en methodieken met een uitgebreide beschrijving. > Kijk voor gehandicaptensector

op: www.kennisplein- gehandicaptensector.nl

> Kijk voor ouderenzorg op www.zorgvoorbeter.nl

SpiegelbijeenkomstEen spiegelbijeenkomst is een kring­gesprek met cliënten en/of hun naasten waarbij een onafhankelijke gespreks­leider vraagt hoe zij de omgang met vrij­heid en vrijheidsbeperking ervaren. Ook wordt gevraagd naar wensen en tips. De deelnemers brengen zelf onderwerpen naar voren waarover ze willen vertellen. Ter verduidelijking stelt de gespreks­leider vragen vanuit het perspectief van de afdeling of betrokken medewerkers. Op de achtergrond zijn alle betrokken medewerkers als toehoorders aanwezig. Zij krijgen meer inzicht in de beleving van cliënten en hun naasten.

BEWUST WORDEN Medewerkers zien het belang van vrijheidsbeleving

In organisaties die vanuit deze fase aan de slag gaan, werken mede-

werkers bij wie het thema ‘vrijheidsbeleving van cliënten’ nog niet

(erg) leeft. De hulpmiddelen voor deze fase hebben dan ook als doel

medewerkers bewust(er) te maken van het belang van het vergroten

van vrijheid bij cliënten. Medewerkers gaan daardoor open staan

voor een bepaalde verandering in hun eigen handelen, team en or-

ganisatie. Ze zijn geïnspireerd en hebben zin om aan de slag te gaan

met de nieuwe manier van werken!

Kick-offDe Kick­offbijeenkomst is bedoeld voor alle betrokkenen binnen de organisatie die zich gaan richten op het vergroten van vrijheid van cliënten. Bedoeling is om het project geza­menlijk ‘af te trappen’. Een sterke gezamenlijke start levert tijdens het hele project profijt op. Het biedt tevens een podium voor de betrokkenen om medewerkers te enthousiasmeren, voor te lichten, te activeren of samen een eindbeeld te vormen.

GeeltjesmetingDe Geeltjesmeting brengt in kaart hoe vaak vrijheidsbeperking bij cliënten wordt toegepast. Het doel is om medewerkers hiervan bewust te maken. De geeltjesmeting werkt als volgt: op een afdeling worden een week lang de afgesproken en niet afgesproken maatregelen gemeten via het plakken van gele post­its op een poster. Een afgesproken maatregel wil zeggen dat deze is opgenomen in het zorgleefplan met instemming van de cliënt en/of zijn vertegenwoordiger. Het aantal niet afgesproken maatregelen dat na een week op de poster hangt geeft dus aan in hoeverre de vrijheid van een cliënt nog (ver­der) vergroot kan worden. De resultaten komen aan de orde in een teamoverleg of in een specifieke themabijeenkomst. De volgende stap is dat verbeteracties worden ingezet volgens het principe van kleinschalig verbeteren, het werken met de kwaliteitscyclus (zie fase 3).

Walk the lineWalk the line is als werkvorm te ge­bruiken in een bijeenkomst met de betrokkenen die zich met het vergroten van vrijheid van cliënten bezig gaan houden. Steeds wordt een stelling of vraag weergegeven. Als die op de mede­werker van toepassing is of als de medewerker het ermee eens is, dan steekt hij over naar de kant waar hij zich goed bij voelt. Doel is om elkaar duide­lijk te maken waar je staat en om met elkaar het gesprek hierover aan te gaan.

StrokenspelHet Strokenspel bestaat uit dertig stroken met daarop lichte en zware vrijheidsbeperkende maatregelen. Voorbeelden zijn: kleding die een cliënt niet zelf uit kan doen (scheurpak), bewegingsmelders of een plank onder een stoel om opstaan te voorkomen. De groepsopdracht is om de stroken op volgorde te leggen van licht naar zwaar. De groep medewerkers moet steeds

Fase

1

56 57

H 9 Hulpmiddelen en methodieken

Fase

2

DOEN Medewerkers hebben genoeg kennis en vaardigheden om hun manier van werken te veranderen

Medewerkers van organisaties die methoden uit

fase 2 inzetten weten dat ze aandacht moeten

geven aan vrijheidsbeperking bij cliënten.

Ze hebben genoeg kennis en vaardigheden om

hun manier van werken te veranderen, maar

voeren dit nog niet zelfstandig uit.

Met behulp van onderstaande hulpmiddel(en)

kunnen de medewerkers de vertaalslag naar

de dagelijkse werkvloer maken.

Free-learning moduleDe Free­learning module is een website van ZonMw voor medewerkers die zich online nieuwe vaardigheden eigen willen maken. In de module over vrijheidsbeperkende maat­regelen leren medewerkers wat deze maatregelen zijn en doen ze ideeën op over hoe je ze zo veel mogelijk kunt voor­komen. De module is te vinden op www.free­learning.nl.

Films van Verhaal op maatBij Films van Verhaal op maat bekijken medewerkers geza­menlijk filmpjes over vrijheidsbeperking, om er vervolgens over in gesprek te gaan onder leiding van een gespreksleider. Doel van deze films is het herkennen van onbewuste patronen en mechanismen rond vrijheidsbeperking. De dvd met films is te koop in de Vilans webwinkel.

Werken met de PDSA cyclusDe PDSA­cyclus (ook wel ‘Deming cirkel’) is een model voor de verbetering van kwaliteit. De cyclus bestaat uit de vier herhalende stappen Plan, Do, Study en Act.• PDSA = niet praten, maar doen!• Met PDSA’s test je verbeterideeën uit in de eigen praktijk• In een verbetertraject heeft iedereen altijd één PDSA in

uitvoering.• Wat goed werkt, wordt geborgd en verspreid: het wordt

vastgelegd in de werkprocessen en verspreid naar alle medewerkers.

• Wat niet goed werkt, gaat in de prullenbak. Test opnieuw met een nieuwe PDSA, net zolang tot het resultaat wel goed is.

Meer informatie zie de website van Vilans (www.vilans.nl) en In voor zorg! (www.invoorzorg.nl).

Naderhand krijgen de medewerkers, de cliënten en hun naasten de gelegenheid verhelderende vragen aan elkaar te stellen. Doel is dat de medewerkers zicht krijgen op het perspectief van de cliënten en/of hun naasten (de Wit, Mul & Bal, 2008), (In voor zorg!. 2012).

Focusgroep VrijheidsbeperkingEen focusgroep Vrijheidsbeperking is een groepsgesprek met zes tot tien personen (medewerkers, cliënten, naasten). Hierin worden de meningen, ervaringen, wensen en verwachtingen van cliënten en naasten ten aanzien van de zorgverlening en hun vrijheid / vrijheidsbeperking bespronken onder leiding van een onafhankelijke gespreksleider. Dit biedt de mogelijkheid voor cliënten in een veilige setting dieper op bepaalde thema’s in te gaan. Een focusgroep duurt één tot anderhalf uur. Er kunnen meerdere opeenvolgende focusgroepen georganiseerd worden. Van elke bijeenkomst wordt een verslag gemaakt als input voor een verbeterplan, maar het verslag kan ook de input vormen voor een volgende bijeenkomst. Er zijn geen toehoorders aanwezig. Doel is het verdiepen en verkennen van thema’s die van belang zijn om vrijheid van de deelnemers te vergroten.

Foto- en filmsafariDe foto­ en filmsafari is een gesprek tussen medewerkers onderling over de vraag hoe vraaggericht zij zijn en in hoeverre de cliënt bij hen echt centraal staat. Het gesprek wordt gevoerd aan de hand van foto’s en films van praktijksituaties. Dit maakt de beleving van vrijheidsbeperking bij cliënten concreet en geeft zicht op de huidige situatie, de gewenste situatie en mogelijke knelpunten. Op die manier kunnen medewerkers gericht actie ondernemen. Voor deze safari zijn verschillende benaderingen mogelijk: cliënten brengen hun ervaring in beeld, medewerkers brengen hun ervaring in beeld of cliënten en medewerkers doen dat samen. Zowel cliënten als naasten, medewerkers, managers en teamleiders kunnen deelnemen aan het gesprek. Het doel is inzicht te krijgen in hoe naasten, medewerkers en/of cliënten de zorg in de organisatie beleven.

De wandelingDe wandeling is een methode waarbij verwanten/cliënten al wandelend in gesprek gaan met een medewerker. In het gesprek delen de cliënten hun ervaringen met vrijheidsbeperking met de medewerker. Ervaringen worden na de wandeling plenair teruggekoppeld en lessen met elkaar gedeeld. Deze methode is geschikt voor een dialoog tussen cliënten, medewerkers van uiteenlopende disciplines en managers. Deelname van ongeveer zeven cliënten/mantelzorgers en zeven medewerkers is een maximum. Het doel is om cliënten en hun verwanten op een ontspannen manier de mogelijkheid te geven om ervaringen te delen met een medewer­ker en visa versa. Een handleiding voor het uitvoeren van deze methodiek is verkrijgbaar via Vilans.

58 59

H 9 Hulpmiddelen en methodieken

Verder lezen Meer lezen over de hulpmiddelen en methodieken om als organisatie te kunnen werken aan het thema Vrijheid van cliënten? Op onze kennis-pleinen zijn van veel hulpmidde-len en methodieken uitgebreide beschrijvingen te vinden. Kijk voor gehandicaptensector op: www.kennispleingehandicapten-sector.nl en voor ouderenzorg op www.zorgvoorbeter.nl.

VOELEN Vrijheidsbeleving zit in het hart en de handen van de medewerkers

Bij organisaties die methoden in deze fase inzetten werken

medewerkers die bekend zijn met het onderwerp en ook weten

hoe ze vrijheidsbeperking kunnen voorkomen. Toch is het in het

werk nog geen tweede natuur.

Na het inzetten van onderstaande methoden is de veranderde manier van werken wél een feit. Medewerkers passen met passie (hart) en kunde (handen) de nieuwe kennis en werkwijze als vanzelfsprekend toe. Het gaat er op dit niveau vooral om, de aandacht hiervoor vast te blijven houden, en dus het gesprek te blíjven voeren en reflectie te geven. Gebruik in teamoverleg vooral eigen casussen.

AfbouwformulierHet afbouwformulier wordt gebruikt bij gesprekken tussen de cliënt /familie en medewerker. Doel is om een afgesproken maatregel gezamenlijk met de cliënt te stoppen en mogelijk alternatieven uit te proberen. Het beëindigen van een al langer bestaande situatie lukt niet van de ene op de andere dag. Er zijn dan ook waar­schijnlijk meerdere gesprekken nodig. Deelnemers van het Zorg voor Beter traject gebruikten het formulier afbouw MDO als leidraad voor het multidisciplinaire overleg. Download het formulier via www.zorgvoorbeter.nl.

Moreel beraadEen moreel beraad is een gestructureerd groepsgesprek tussen medewerkers over een morele vraag naar aanleiding van een concrete ervaring. De kwaliteit (zoals methode, gesprekshouding, participatie, proces en uitkomst) en voortgang worden bewaakt door een daartoe opgeleide gespreksleider. Doel van een moreel beraad kan zijn om een concreet antwoord te vinden op de vraag hoe je zouden moeten handelen in situatie X met cliënt Y of medewerker Z.

BEHOUDEN De organisatie staat achter de nieuwe manier van werken en dat is zichtbaar

Het nieuwe gedrag is onderdeel

geworden van de werkwijze van

de hele organisatie. Alle mede-

werkers passen de geleerde

kennis en vaardig heden toe en

de nieuwe werkwijze is onder-

deel geworden van de cultuur.

Fase

3 Fase

4

60 61

H 9 Hulpmiddelen en methodieken

NIVEAU 1 Cliënt individueel (met een medewerker)

Op dit eerste niveau gaat het over de directe relatie tussen de

individuele cliënt, c.q. bewoner en de hulpverlener. Het gaat hier in

de basis om het open gesprek vanuit vertrouwen en respect voor

elkaar en voor elkaars positie.

Meestal denken we hierbij puur en alleen aan gesprekken, maar er zijn ook heel andere manieren van individueel contact mogelijk. Zoals goed observeren en luisteren. Hieronder geven we een aantal voorbeelden.

Informeren en voorlichtenHet is goed om te beginnen met informeren en voorlichten om cliënten bewust te maken van wat vrijheid en vrijheidsbeperking inhoudt en dat hun mening daarover belangrijk is. En ook: dat hun inbreng nodig is om samen tot goede oplossingen voor dilemma’s te komen.

De informatie, het voorlichtingsmateriaal, kan op verschillende manieren vormgege­ven worden (zie tip). Een goede werkvorm is om het materiaal samen met cliënten te bedenken en te ontwikkelen.

ObservatieObservatie is een geschikte methode om het gesprek over vrijheid aan te gaan met cliënten. Je kunt hierbij heel direct inspelen op wat er op enig mo­ment gebeurt in het leven van die cliënt.

Luisteren naar verhalenOok de methodiek Luisteren naar verhalen is zeer bruikbaar om het gesprek over de zorg en de inzet van vrijheidsbeperking op gang te helpen. De beleving van de cliënt vormt hier het vertrekpunt.

De wandelingDe wandeling leent zich goed voor een ontspannen dialoog tussen cliënten, medewerkers van uiteenlopende disciplines en managers.

Een uitgebreidere beschrijving van de methoden Observatie, Luisteren naar Verhalen en De wandeling vind je op pagina 57 en 58.

Tip Gebruik – afhankelijk van de voorkeur van de cliënt – pictogrammen, plaatjes of gesprekskaarten of maak een informatiefolder / boekje. Je kunt ook korte filmpjes maken (voor cliënten - door cliënten) die je opneemt in de voor hen vertrouwde omgeving, met situaties die heel herkenbaar zijn. Ook de Inspiratiekaarten Welbevinden (verkrijgbaar via de Vilans webwinkel) zijn heel geschikt om het gesprek over vrijheid aan te gaan.

Hulpmiddelen en methodieken om cliënten te betrekken

Wat vrijheid betekent voor een cliënt weet je pas

als je het vraagt. Dat lijkt heel simpel. Toch hebben

we gemerkt dat het betrekken van cliënten bij

veranderingen nog lang niet overal vanzelf-

sprekend is.

Veel organisaties worstelen ermee en zoeken naar manieren om die betrokkenheid – of cliëntenparticipatie – op een goede manier vorm te geven. In dit hoofdstuk geven we een overzicht van hulpmiddelen en methodieken die kunnen helpen bij het betrekken van cliënten bij het maken van keuzes.

We onderscheiden vier niveaus bij het betrekken van cliënten:

1. Cliënt individueel (met een medewerker)

2. Cliënten collectief (op afdeling, locatie of huiskamer)

3. Cliëntenraad naar achterban (lokale raden en individuele cliënten)

4. Cliëntenraad naar Raad van Bestuur, management

Per niveau geven we een aantal methodieken om cliënten te betrekken bij het maken van keuzes. Soms is de methode al eerder beschreven bij de hulpmiddelen om medewerkers te betrekken. In die gevallen verwijzen we daarnaar.

62 63

H 9 Hulpmiddelen en methodieken

methode kan uitgevoerd worden in een toekomstpanel (een groep cliënten vormt samen een panel dat over de toekomst gaat nadenken), een droom­bijeenkomst (cliënten worden gestimu­leerd te ‘dromen’ over het afgesproken thema) of een loterijvraag (als geld geen belemmering zou zijn, hoe zou de toe­komst er dan uitzien?). Doel is inzicht te krijgen in de werkelijke wensen van cliënten. Het levert vaak verrassende en inspirerende resultaten op.

Lunchtafel of Appeltje schillen met de Raad van BestuurLunchtafel of Appeltje schillen met de Raad van Bestuur is een methode waar­in een willekeurige groep cliënten en/of de cliëntenraad een gesprek heeft met de Raad van Bestuur of de divisieleiding. Cliënten vertellen in een informele setting over hun ervaringen met de zorg van de organisatie. Het gesprek geeft geen compleet beeld, maar creëert wel bij de Raad van Bestuur / divisieleiding gevoel voor de ervaringen van cliënten. Alles is bespreekbaar. Het gesprek kan aan tafel plaatsvinden maar ook creatief ingevuld worden. Besproken ervarin­gen worden goed gedocumenteerd, zodat verbeterpunten kunnen worden overgedragen naar andere lagen in de organisatie en uitwerking van verbeter­acties mogelijk is met alle betrokken medewerkers. Doel is om bestuurders

en beleidsmakers snel een beeld te geven van goede en minder goede ervaringen van cliënten met de zorg organisatie.

Instellings- of afdelingsschouw Bij een instellings­ of afdelingsschouw lopen cliënten met medewerkers en/of ma­nagers/bestuurders door de locatie van de zorginstelling. Tijdens de schouw geven deelnemers knelpunten aan, geven ze aan wat ze goed vinden en doen ze suggesties voor verbeteringen van hun leefomgeving. De schouw kan zich specifiek richten op omgevingsaspecten die invloed hebben op de vrijheidsbeleving van cliënten en per­soneel. Na afloop bespreken zij met elkaar hun ervaringen. Op deze manier worden cliënten actief betrokken bij het opsporen en verbeteren van knelpunten. Doel van de instellings­ of afdelingsschouw is om inzicht te krijgen in verschillende standpunten en ideeën voor oplossingen van meerdere partijen (cliënten, medewerkers, directie en familie). Zo ontstaat een breed draagvlak voor de gekozen oplossingsrichting.

TheaterTheater is een voorlichtingsbijeenkomst waarin via theater de praktijk wordt verbeeld. Deelnemers herkennen in een sketch de problematiek zonder dat zij hun persoonlijke situatie hoeven te verwoorden. Cliënten, medewerkers en managers gaan over het thema in gesprek. Ze stellen elkaar vragen, wisselen informatie en ervaringen uit en krijgen zo beter zicht op elkaars leefwereld, wensen en behoeften. Het doel van deze methode is om te komen tot gedeelde ervaringen en oplossings­richtingen. Het maakt ervaringen concreet en knelpunten en vraagstukken herken­baar voor verschillende partijen.

NIVEAU 2Cliënten collectief (op afdeling, locatie of huiskamer)

Alle methodieken die je kunt inzetten om op het

niveau van individuele cliënten en medewerkers

een gesprek te voeren kun je ook voor een groep

cliënten gebruiken. Daarnaast zijn er ook veel

methodieken die specifiek voor groepen

bedoeld zijn.

Hieronder geven we een aantal voorbeelden. De eerste vier methoden (Geeltjesmeting, Spiegelbijeenkomst, Focusgroep en Foto­ en film safari en) zijn uitgebreider beschreven op pagina 56, 57 en 58.

SpiegelbijeenkomstEen spiegelbijeenkomst kan veel inzicht opleveren over de beleving van cliënten en hun naasten.

Focusgroep VrijheidsbeperkingDe Focusgroep Vrijheidsbeperking biedt de mogelijkheid in een veilige setting voor cliënten dieper op bepaalde thema’s in te gaan.

Foto- en filmsafariDe methode Foto­ en filmsafari maakt de beleving van vrijheidsbeperking bij cliënten concreet.

Geeltjesmeting voor cliëntenDe Geeltjesmeting die medewerkers ervan bewust maakt hoe vaak ze een vrijheidsbeperkende maatregel toepassen, kan ook gebruikt worden om het cliëntperspectief in beeld te brengen. In dat geval laat je cliënten geeltjes plakken als ze iets moeten van iemand of wanneer ze het gevoel hebben in hun vrijheid te worden beperkt. De hoeveelheid geeltjes die na een week op de poster hangen, geeft aan in hoeverre de

vrijheid van een cliënt vanuit cliëntenperspectief gezien nog verder vergroot kan worden. Doel is om cliënten (én medewer­kers!) bewust te maken van de frequentie waarmee zij beperkt zijn in hun vrijheid.

Rollen omdraaien Rollen omdraaien kan nieuwe inzichten opleveren. Je vraagt cliënten na te denken over de vraag welke regels en afspraken zij zouden maken als zíj de begeleiding waren en de bege­leiding de cliënten. Dat kan in een groepsgesprek, eventueel nadat cliënten daar eerst zelf over hebben nagedacht. Ook een rollenspel of korte toneelstukjes zijn mogelijk. Een andere invulling is om samen met cliënten te bedenken welke vijf regels écht weg moeten. Om vervolgens samen alternatie­ven bedenken. Het gaat dan wel specifiek om de collectieve afspraken, niet om de individuele afspraken. Doel van deze methode is om cliënten nieuwe inzichten te geven in de regels en afspraken die bestaan tussen hen en de begeleiders.

Nominale groepstechniek Nominale groepstechniek is een groepsgesprek via een gestructureerde werkwijze. Hierin vraag je cliënten om te adviseren over leven in vrijheid aan de hand van een situa­tie die voor hen herkenbaar is. Op die manier reflecteren ze eigenlijk op zichzelf (‘wat heb ik nodig?’) zonder dat je ze dat direct vraagt. Dit gesprek bestaat uit vier fasen: genereren van ideeën, het opschrijven ervan, het verhelderen van de ideeën en tot slot het prioriteren en stemmen.

Toekomstmethode Bij de Toekomstmethode krijgen cliënten de opdracht zich voor te stellen hoe de toekomst rondom verschillende thema’s eruit zou moeten zien. De gespreksleider geeft aan over welk thema het toekomstbeeld moet gaan. Hij stimuleert de cliënten om buiten de haalbaarheid te denken. De Toekomst­

64 65

H 9 Hulpmiddelen en methodieken

Hulpmiddelen en methodieken Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4

Informeren en voorlichten x x

Observatie x x

De wandeling x x

Geeltjesposter voor cliënten x

Rollen omdraaien x

Top 5 x

Nominale groepstechniek x

Spiegelbijeenkomst x x

Focusgroep Vrijheidsbeperking x

Foto­en filmsafari x x

Lunchtafel of Appeltje schillen met directeur x x

Toekomstmethode x

Instellings­ of afdelingsschouw x x

Theater x

Luisteren naar verhalen x x x

Lijst met verbeterpunten voor cliëntenraden x x

De menselijke maat ­ Handleiding voor cliëntenraden in de ouderenzorg

x x

Ondersteunende diensten LSR en LOC x x

Niveau 1. Cliënt individueel (met een medewerker)Niveau 2. Cliënten collectief (op afdeling, locatie of huiskamer)Niveau 3. Cliëntenraad naar achterban (lokale raden en individuele cliënten)Niveau 4. Cliëntenraad naar Raad van Bestuur, management

Overzicht welke hulpmiddelen en methodieken je op welk niveau kunt inzettenNIVEAU 3 EN 4Cliëntenraad naar achterban (lokale raden en individuele cliënten) en bestuurders

Als het gaat om het vergroten van vrijheid is het belangrijk dat ook op

organisatieniveau de cliënten en naasten gehoord worden. Hiervoor

is het nodig dat de cliëntenraad goed contact heeft met de achterban

en weet wat hun wensen zijn. Tevens is nodig dat er op een goede

manier met de bestuurder of het management contact is over deze

wensen of behoeftes.

Hieronder een paar voorbeelden voor dit onderdeel.

Lijst met verbeterpunten voor cliëntenraden Een lijst met verbeterpunten kan door cliëntenraden gebruikt worden bij het agenderen en het bespreken van het thema ‘cliëntenparticipatie’. De lijst geeft overzichtelijk en visueel aandachtspunten voor cliëntenraden aan. Doel van deze lijst is het bevorderen van uitwisseling tussen de cliëntenraden en de bestuurder over Vrijheid en vrijheidsbeperking bij cliënten. De publicatie ‘Lijst met verbeterpunten voor cliëntenraden’ is te vinden op www.participatiekompas.nl.

De menselijke maat - Handleiding voor cliëntenraden in de ouderenzorgDe ‘menselijke maat – Handleiding voor cliëntenraden in de ouderenzorg’ is een handleiding die uitgebreide informatie biedt aan cliëntenraden over het op de agenda zetten van het thema ‘bejegening’ met hun achterban en met bestuurders. Hoewel de handleiding is geschreven voor de ouderenzorg biedt het ook voor de gehandicaptensector zeer bruikbare tips en adviezen. Doel van de handleiding is om cliëntenraden aan te sporen het thema ‘bejegening’ met de achterban en bestuur­ders te bespreken. Meer informatie vind je op www.participatiekompas.nl.

Ondersteunende diensten LSR en LOCCliëntenraden kunnen ondersteuning vragen aan de LSR en het LOC. Beide orga­nisaties bieden cursussen, diensten en advies op maat en kunnen cliëntenraden helpen met hun activiteiten op het gebied van leven in vrijheid. Binnen het project Zorg voor leven in vrijheid (LOC, V&VN, Iederin) worden diverse methodieken voor cliëntenraden ontwikkeld.

Verder lezen Meer lezen over hoe je cliënten kunt betrekken bij het werken aan optimale vrijheid? Op onze kennispleinen vind je van veel hulpmiddelen en methodieken een uitgebreide beschrijving. Kijk voor de gehandicaptensector op: www.kennispleingehandicapten-sector.nl en voor de ouderenzorg op www.zorgvoorbeter.nl.

Tip De methoden Spiegelbijeen-komst, Foto- en filmsafari, Lunchtafel of Appeltje schillen met de directeur, Instellings-/afdelingsschouw en Luisteren naar verhalen zijn ook goed bruikbaar op het niveau 4: Van cliëntenraad naar bestuurders.

66 67

H 9 Hulpmiddelen en methodieken

Deelnemers aan het woordHet traject dat de deelnemers van In voor beter,

Leven in vrijheid doorliepen was intensief. We

vonden het mooi om te zien dat elke organisatie

zijn eigen weg koos en vond naar meer vrijheid.

Iedereen kwam daarbij vergelijkbare dilemma’s

tegen, maar ging er op zijn eigen manier mee om.

Die dilemma’s en de algemene lessen die we

geleerd hebben, heeft u in dit boek kunnen lezen.

Maar juist omdat elk traject uniek was, laten we

in dit deel graag de deelnemers zelf aan het woord

over hoe zij het afgelopen jaar keihard gewerkt heb-

ben om het thema Leven in vrijheid vorm te geven.

Startpunt Wij willen voorkomen dat het project te veel vanuit een eigen denkkader gaat opereren en de ambitie blijft hangen bij ‘het huis op orde’ brengen. Daarom hebben wij in de projectopdracht voorgesteld om een VOORT­innovatietraject onderdeel te laten uitmaken van het project. Wij gebruiken de methode om de ambities van Dichterbij verder uit te werken naar concrete resultaten en toekomstige nieuwe innovaties op het gebied van het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen te ontwikkelen.

Samenvattend gaat het om de volgende ambities:• Het ontwikkelen van een visie op Leven in vrijheid en

vrijheidsbeleving. Deze visie sluit aan bij onze ODE en de toekomstige Wet Zorg en Dwang.

• Het zoeken naar vernieuwende concepten (alternatieven voor vrijheidsbeperkende maatregelen) die bijdragen aan het verder terugdringen (preventie) van vrijheidsbeperkende (of wel beschermende) maatregelen.

• Inzet om vrijheidsbeperkende maatregelen te voorkomen. Dat betekent dat het project zal leiden tot een afbouw van vrijheidsbeperkende maatregelen.

• Specifieke aandacht voor het niet meer toepassen van kamerverwijzingen waarbij de deur op slot gaat. De VBM Kamerdeur op slot afbouwen, wordt een centraal thema in ons project.

• De focus leggen op bewustwording in relatie tot kennis en vaardigheden. Meer vertrouwen op het eigen professionele handelen.

• Duidelijke informatieverstrekking met behulp van een herkenbare en gebruikersvriendelijke registratiemethode die voldoet aan alle relevante wet­ en regelgeving.

Dichterbijaan het woord

Met deelname aan het programma In voor beter, leven in vrijheid

spreekt Dichterbij de ambitie uit om zich zoveel mogelijk in te zetten

om aan de ODE van de organisatie te blijven voldoen. Dit betreft

zowel cliënten, verwanten als medewerkers. Centraal daarbij staan

het bevorderen van de eigen regie van de cliënten, ondersteuning bij

het nastreven van hun dromen en ervoor zorgen dat ze in alle vrijheid

kunnen leven.

68 69

H 10 Deelnemers aan het woord

Hoe past dit bij de visie?Dichterbij streeft ernaar om cliënten zin aan en in het leven te (kunnen) geven. Daarbij is het wenselijk dat ze zoveel mogelijk zelf de regie kunnen voeren. Voor de één betekent dit: zelf bepalen hoe hij wil wonen, werken en zijn vrije tijd besteden. Voor de ander is het kunnen maken van eenvoudige keuzes het meest haalbare.

Om zelf zoveel mogelijk de regie te kunnen voeren, is het nodig dat de cliënt zijn zorg­ en dienstverleners kan vertrouwen en zich veilig bij hen voelt. Ze dienen hem gelijkwaardig en respectvol te bejegenen en te stimu­leren om zoveel mogelijk zelfstandige keuzes te maken.

Dichterbij en Leven in vrijheidHet toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen is strijdig met de belang­rijkste waarden van de dagelijkse om­gang tussen begeleider en cliënt, zoals beschreven in de ODE van Dichterbij. Namelijk: gelijkwaardigheid, respect­volle bejegening, vrijheid van keuzes en optimale sturing van het eigen bestaan. Het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen is strijdig met het recht van elke cliënt op een eigen woonplek waar hij zich thuis, veilig en vertrouwd voelt en huiselijkheid en gezelligheid centraal staan.

WerkwijzeBinnen het project onderscheiden wij twee verschillende sporen (ontwikkeltra­jecten). Het eerste spoor noemen wij ‘het op orde brengen van het huis’. Binnen dit spoor staan de ambities en resultaten uit het scanverslag centraal. Hiermee wordt voldaan aan de eisen van het thema ‘terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen’ uit het jaarplan 2014 van Dichterbij. Het tweede spoor noemen wij ‘innoveren (vernieuwen)’. Via dit tweede spoor gaan wij als organisatie op zoek naar vernieuwende concepten, die kunnen bijdragen aan het verder terugdringen (anders omgaan) met vrijheidsbeperkende (of wel beschermende) maatregelen.

Spoor 1: Het op orde brengen van het huis• Het inrichten en organiseren van regionale kennissessies

over de uitvoering van de wetten WGBO en BOPZ in relatie tot het eigen professioneel handelen van medewerkers.

• Het inrichten en organiseren van regionale leernetwerk­bijeenkomsten waar medewerkers van experts en van elkaar kunnen leren met als doel: een bewustwordings­proces op gang brengen, het bespreekbaar maken van dilemma’s die men in de praktijk tegenkomt, alternatieven voor vrijheidsbeperkende maatregelen bedenken en hoe vrijheidsbeperkende maatregelen kunnen worden voor­komen (preventie).

• Het ontwikkelen van een werkwijze die medewerkers moet ondersteunen bij het uitvoeren van administratieve hande­lingen en registratie van vrijheidsbeperkende maatregelen, conform het beleid van Dichterbij en de richtlijnen en eisen vanuit de WGBO en BOPZ (IGZ).

• Gedurende het project wordt regionaal uitvoering gegeven aan het meetplan van Vilans. Hiervoor worden de instru­menten en/of werkvormen die in het meetplan beschreven staan, door het projectteam voorbereid, geïmplementeerd en gecontroleerd op naleving van de verschillende metingen. Na de analyse door Vilans worden de resultaten regionaal (en Dichterbij breed) teruggekoppeld.

• Dichterbij ontwikkelt een methode voor het niet meer toepassen van kamerverwijzingen met de deur op slot. Vanuit spoor 2 ontwikkelen wij een alternatief voor deze vrijheidsbeperkende maatregel.

Spoor 2: Innoveren (vernieuwen)In onze ODE wordt gesproken over eigen keuzes maken en leven in vrijheid. Hoe verhoudt zich dit tot vrijheidsbeperkende en/of beschermende maatregelen? Vanuit het cliëntperspec­tief streven wij naar een daadwerkelijke en/of optimale vrijheidsbeleving, waarbij eigen regie en/of beleefde eigen re­gie centraal staan. Daarom ontwikkelen wij een visie rondom de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen. Deze visie is afgeleid van onze ODE en voldoet aan de geldende wet­ en regelgeving. Deze visie is van toepassing op al ons handelen waarbij we in contact treden met cliënten. Naast de visie ontwikkelen wij minimaal drie nieuwe concep­ten met alternatieven voor vrijheidsbeperkende maatregelen. Een van deze concepten betreft een alternatief voor de VBM kamerverwijzing met de deur op slot. Deze concepten leveren we op in de vorm van Mini New Business Cases (MNBC’s). Deze MNBC’s betreffen zowel interventies als preventieve maatregelen en zijn toepasbaar voor alle cliëntgroepen. De MNBC’s (de twee andere alternatieven) zullen eind 2015 heb­ben geleid tot een reductie van het aantal vrijheidsbeperkende met vijftig procent, vergeleken met het peiljaar 2013.

Gedurende het project hebben wij het projectteam verdeeld over de twee sporen. Een groep medewerkers is aan de slag gegaan met het eerste spoor. Dat betrof bijvoorbeeld het orga­niseren van de kennissessie, de leernetwerkbijeenkomsten en uitvoering geven aan het meetplan. Elke RVE leverde hiervoor vier verbeterteams, bestaande uit de medewerkers van het team, de leidinggevende en de gedragsdeskundige. Nadat de eerste geeltjesmeting had plaatsgevonden, werden er

Dichterbij streeft ernaar om cliënten zin aan en in het leven te (kunnen) geven.

teamafspraken gemaakt betreffende de afbouw en/of aanpak van vrijheidsbeperkende maatregelen. Inzichten en ervaringen van de leernetwerkwerk bijeenkomsten werden op teamniveau teruggekoppeld.

De tweede groep richtte zich volledig op het tweede spoor. In het innovatieteam waren ook de groepen cliënten en verwanten vertegenwoordigd. Vanuit de groep cliënten nam een ervarings­deskundige en vanuit de groep verwanten een moeder deel. Gedurende het innovatietraject werden klantfricties (problemen die men in de praktijk tegenkwam) getoetst bij verschillende klantpanels (ervaringsdeskundigen, verwanten en medewer­kers van Dichterbij). Later in het traject werden de alternatieven die waren bedacht voor het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen opnieuw getoetst in dezelfde klantpanels, aan­gevuld met een vierde groep deskundigen in de verstandelijke gehandicaptenzorg (Vilans en de projectleiders deelnemende organisaties aan het programma Leven in vrijheid).

In mei 2015 zijn de drie alternatieven voor vrijheidsbeperkende maatregelen en de aangepaste visie opgeleverd aan de Raad van Bestuur en de directie van Dichterbij. Uiteindelijk bepaalt de opdrachtgever met welke alternatieven voor vrijheidsbe­perkende maatregelen Dichterbij verder gaat. Hiervoor zal een aanvullende businesscase geschreven worden en een nieuw ontwikkel­ en implementatieteam ingesteld worden.

70 71

H 10 Deelnemers aan het woord

Dichterbij ondersteunt – in het stroomgebied van de Maas – mensen met een verstandelijke beperking, hun ouders en verwanten. We helpen hun met het nastreven van hun dromen, want dromen geven richting aan persoonlijke groei.

We zorgen voor de middelen, relaties en begeleiding die de cliënt nodig heeft om met vertrouwen uitdagingen tegemoet te treden. Op deze manier creëren we kansen om voldoening te halen uit het dagelijks leven.

Medewerkers van Dichterbij ondersteunen mensen met een verstandelijke beperking bij het ontdekken van zichzelf en de wereld. Ze grijpen de kans om – met vakman­schap en intuïtie – aan te sluiten bij de individuele vragen van elke cliënt. Door de ontplooiing van de mede­ werkers te stimuleren, reikt Dichterbij voortdurend naar een hogere kwaliteit van dienstverlening. Je kunt alleen het beste van jezelf geven als je het beste van jezelf kunt worden.

Dichterbij streeft actief naar een ongedeelde maatschappij, waar­aan mensen met een verstandelijke beperking vrij en volwaardig kunnen deelnemen. We stimuleren de samen­leving om mensen met beperkingen ook hun mogelijkheden en talenten te laten ontdekken en te benutten. Door randvoorwaarden voor ontmoe­tingen te scheppen, nodigt Dichterbij iedereen uit om samen het volle leven te vieren. Dichterbij stelt haar ambities hoog in de overtuiging dat, wie het ultieme nastreeft, het hoogst haalbare kan realiseren.

Successen en opbrengsten• Werkvormen die bruikbaar blijken in de verbeterteams:

geeltjesmetingen zijn niet zozeer een meetinstrument maar bleken vooral een heel goede manier om bewustwording op gang te brengen. Ook leernetwerken zijn middelen waarmee men mensen van de teams snel bewustzijn bijbrengt. Voor­beelden van vormen die effectief zijn: filmpjes van de dvd Leven in vrijheid bekijken en bespreken, strokenspel, tachtig alternatieven bespreken om tot oplossingsrichtingen te ko­men, dialoog voeren rondom casussen. Het idee is ook om tijd aan de voorkant te benutten zodat aan de achterkant minder overleg nodig is. De deelnemers onderschrijven dit.

• Scholing: op dit terrein hebben we meer aandacht voor gespreksvormen en alternatieven. Dit in plaats van omgaan met vrijheidsbeperkingen en materiaalkennis. Dat laatste is wel belangrijk maar er is nog veel dat in een eerder stadium gedaan kan worden als het gaat om preventie.

• Het innovatiespoor leidde tot drie innovatieve alternatieven voor vrijheidsbeperkende maatregelen. Een alternatief voor medewerkers in de vorm van Vrij­Alert APP, wat de maat­regel uit de anonimiteit moet halen, medewerkers bewust maakt over de duur van de toepassing en ze met behulp

van de APP op de hoogte brengt over de voortgang van de ondernomen interventies. Alle gegevens worden gekoppeld aan het ECD.

Het tweede alternatief is het meten van stress bij medewer­kers. Medewerkers leren beter om te gaan met het ervaren stressniveau en tijdig uit de stressvolle situatie te stappen. Ook gaat er een preventieve werking vanuit.

Het laatste alternatief betreft een oplossing voor de kamerdeur die op slot gaat. Door gebruik te maken van

technologie, ervaart de cliënt de kamer niet meer als strafruimte maar als een ruimte waarin hij zich veilig voelt. Daardoor heeft hij minder behoefte om te gaan dwalen. De kamerdeur hoeft zodoende niet meer op slot.

• Op dit moment wordt de laatste hand gelegd aan de aanpassing van de huidige visie op vrijheidsbeperkende maatregelen. In de nieuwe visie wordt de nadruk gelegd op het kunnen leven in vrijheid en het creëren van een opti­male vrijheidsbeleving voor onze cliënten. De nadruk ligt allereerst op leven in vrijheid. Daarna op wat er preventief mogelijk is. En tenslotte: als het niet anders kan, hoe pas je de maatregelen dan toe? De realisatie is eind mei 2015.

Tips van Dichterbij voor anderen die hiermee aan de slag willen

• Al onze lessen. • Vóór de start van een project van deze omvang, is het

noodzakelijk om een heldere analyse van de omgeving te maken (zowel intern als extern). Ook dient er commitment bij directie en management te zijn.

• De ervaring leert dat het veel energie kost om draagvlak en enthousiasme te behouden als de interne organisatie in een turbulente fase van veranderingen verkeert en er bij aanvang van het project nog geen duidelijkheid is over welke keuzes er gemaakt worden.

Over Dichterbij

Belangrijkste lessen• Samenstelling werkgroep: de werkgroep zou meer draag­

vlak en invloed in de organisatie moeten hebben. Zo zou er minimaal een medewerker op managementniveau en een gedragskundige deel moeten nemen, naast mensen van de werkvloer en verwanten/cliënten. Het advies is om per regio een werkgroep Vrijheid samen te stellen.

• Focus van het project: de focus lag nu erg op het terug­dringen van vrijheidsbeperkingen in aantallen. De ervaring van de teams die meededen, leert dat richten op preventie en vrijheidsbeleving positiever beleefd wordt en meer past bij de visie van Dichterbij. Die beweging sluit ook aan bij de ontwikkeling naar zelforganisatie. Daarbij stellen en spreken de teams ook teamdoelen over deze materie af.

• Draagvlak voor het project: om het project succesvol voort te zetten is er meer draagvlak in de regio’s en vanuit de expertise nodig. Zonder tijdsinvestering lukt dat niet.

Ook zal de directie en het management het belang meer moeten onderkennen en meer moeten aansturen op deelname. De boodschap moet positief gebracht worden in plaats van het op cijfers blijven hameren (teveel nadruk op cijfers leidt niet tot betrokkenheid en draagvlak bij teams).

• Zorg dat de digitale omgeving kloppend is. Dit betreft het beter registreren van vrijheidsbeperkingen, vooral de niet BOPZ­maatregelen. Nu ligt de nadruk veel te sterk op de BOPZ, terwijl die al in een systeem goed voor het voetlicht komt. Maar er dient ook meer nadruk te liggen op preventie en alternatieven.

• In een tijd van een grote reorganisatie blijkt het lastig om dit project goed van de grond te krijgen. Het project kleiner maken, qua aantal doelen of aantal deelnemende locaties, is dan een optie.

72 73

H 10 Deelnemers aan het woord

StartpuntBij de eerste scan werd duidelijk dat Philadelphia de afge­lopen jaren hard heeft gewerkt aan het op orde brengen van de organisatie voor wat betreft BOPZ en vrijheidsbeperking. Recht op vrijheid strekt echter veel verder dan het niet toepas­sen van middelen en maatregelen. Iets nalaten wat de cliënt wil, kan voor de cliënt net zo nadelig zijn als iets doen wat de cliënt niet wil. ‘We willen werken aan optimale vrijheidsbe­leving van de cliënt. Vrijheidsbeleving is het samenspel van waarnemingen, gevoelens, gedachten en gedrag van de cliënt waarin hij of zij vrijheid ervaart. Het is geen vrijheid in de zin van volledige onafhankelijkheid. Daarom kiezen we er binnen Philadelphia voor om het bewustzijn van dit recht op vrijheid te vergroten. Bij het bewustzijn begint tenslotte de verandering.’ Door deze benadering wordt direct duidelijk dat dit een zeer breed thema is dat op alle doelgroepen van toepassing is.

Tijdens de start van het project blijkt al snel hoeveel raak­ vlakken er zijn met de koers van Philadelphia die we ‘De Bedoeling’ noemen. Vaak wordt er binnen organisaties gewerkt in de volgorde: systeemwereld > leefwereld > de bedoeling. Net als bij ‘De Bedoeling’ werken we bij vrijheidsbeleving van binnen naar buiten.

De Bedoeling De Bedoeling is het cultuurveranderprogramma van

Philadelphia. Het doel is, onder andere, om de cliënten centraal te stellen en te helpen om in hun kracht te komen en een zo volwaardig en zelfstandig mogelijk leven te laten leiden. Maar ook om het beste uit de medewerkers te halen. Daarbij zijn zo regelarm mogelijk werken en een initiatiefrijke mentaliteit van groot belang.

Philadelphiaaan het woord

Van vrijheidsbeperking naar vrijheidsbeleving. Dat is onze missie. In

2015 hebben wij ingezet op het vergroten van het bewustzijn van onze

medewerkers over wat vrijheid voor cliënten betekent en dat vrij-

heidsbeperkende middelen en maatregelen kunnen worden terug-

gedrongen. Deelname aan het project Leven in vrijheid was voor ons

een kans om hier een extra impuls aan te geven. Daarmee willen we

bereiken dat onze medewerkers handelen en reflecteren vanuit het

bewustzijn dat vrijheid een fundamenteel recht is. Want dat is nog

geen vanzelfsprekendheid.

WerkwijzeOnze werkwijze: direct toepassen in het dagelijks werk. Binnen de looptijd van Leven in vrijheid (mei 2014 tot en met mei 2015) richt de aandacht zich op het cluster Intensieve zorg. Vanaf juni 2015 wordt gestart met de verspreiding naar de andere clusters.

Bij aanvang van het traject is een bewuste keuze gemaakt om het thema Leven in vrijheid niet als losstaand project binnen de organisatie neer te zetten maar zoveel mogelijk aan te laten sluiten bij bestaande, lopende trajecten en gebruik te maken van al aanwezige ondersteuningsstructuren en werk­wijzen. Het voordeel van deze werkwijze is dat borging en implementatie direct een wezenlijk onderdeel is van het traject: je implementeert direct in het hier en nu en niet via een structuur van pilots, trainingen, et cetera. Betrekken managersVoor de uitvoering van het traject is be­keken welke rollen/functies binnen het cluster een belangrijke spil zouden kunnen zijn voor het onder de aandacht brengen en houden van het thema.

Zorgcoaches en locatiemanagers spelen beiden, vanuit een andere invalshoek en focus, een essentiële rol bij het inspireren van teams. De zorgcoach is, onder ande­re, verantwoordelijkheid voor het trainen en/of coachen van zorgmedewerkers en/of teams. In het traject werken zij samen.

Zowel zorgcoaches als locatiemanagers zijn door middel van een themamiddag, geïnstrueerd over het thema en hun specifieke rol hierin.

Betrekken teamsDaarnaast is gekozen voor het op systematische wijze kijken naar de behoeftes binnen de teams. Hiervoor is gebruik gemaakt van ‘de uil­tool’ van Vilans, waarin niveaus van effect omschreven worden. Per team is, aan de hand van onder andere de geeltjesmeting, een laagdrempelig en to the point actieplan gemaakt. Daardoor is inzichtelijk geworden op welke niveaus er binnen het betreffende team gewerkt en geleerd moet worden.

We gebruikten de uil om inzichtelijk te krijgen waar het betreffende team stond in de ontwikkeling. De uil hielp ook om te zien op welk vlak interventies zouden moeten worden toegepast.

Op een laagdrempelige en aansprekende manier zijn op intranet de niveaus te vin­den met een keur aan interventiemiddelen per niveau. Hier is wisselend gebruik van gemaakt: teams hebben de ruimte om op eigen wijze, passend bij de eigen vraag en situatie, handen en voeten te geven aan de verbeteracties.

Training Met de collega’s van de afdeling opleidingen binnen Philadelphia is overeengekomen dat er geen aparte training voor het thema Vrijheidsbeleving nodig is, maar dat het wordt opgenomen in bestaande trainingen, zoals communicatietraining en training gericht op het omgaan met de cliënt (bijvoorbeeld trainingen ‘Belevingsgerichte zorg’ en ‘Anders omgaan met de cliënt’).

74 75

H 10 Deelnemers aan het woord

Philadelphia Zorg is een landelijke zorginstelling die ondersteuning biedt aan mensen met een verstandelijke beperking. Dat gebeurt op zo’n 600 kleinschalige locaties verspreid in het land.

Philadelphia wil vanuit een Christelijke visie eraan bijdragen dat mensen met een verstandelijke beperking gelukkig kunnen zijn en het beste uit zichzelf kunnen halen. Philadelphia is een

grote organisatie. Toch is onze zorg voor cliënten altijd maatwerk. Philadelphia heeft zo’n 7800 cliënten, die ondersteund worden door ruim 7000 medewerkers en 4000 vrijwil­ligers, verdeeld over drie clusters ingericht naar cliëntgroepen:

• Zorg & Wonen: voor cliënten die bij Philadelphia wonen.

• Intensieve zorg: voor cliënten die bij Philadelphia wonen en intensieve

begeleiding nodig hebben of gespecialiseerde zorg, bijvoorbeeld

bij algemene dagelijkse levens­ verrichtingen.

• Werk & Begeleiding: voor cliënten die deels zelfstandig wonen, deels bij Philadelphia of bij een andere zorgverlener en begeleiding nodig hebben bij werk, zelfstandig wonen of hun gezin. Ook zijn er verschillen­de vormen van dagbesteding voor cliënten.

Successen en opbrengstenAl vanaf het begin blijkt dat het thema vrijheidsbeleving medewerkers inspi­reert. Locatiemanagers zijn enthousiast en gemotiveerd door de mooie gesprek­ken die er los komen. Medewerkers voelen zich makkelijk aangesproken en willen graag nadenken over hoe zij de cliënten meer vrijheid kunnen geven. Het Philadelphia­congres Leven in Vrijheid, in november 2014, waarin veel goede voorbeelden vanuit de locaties zijn gedeeld, was daarbij een goede start. Met succes zijn ambassadeurs voor het thema geworven. Zij kunnen waar nodig ingezet worden op diverse acties.

In het traject is duidelijk gestuurd op verhoging van het bewustzijn bij medewerkers, met als doel dit bewustzijn terug te zien in hun handelen en reflecteren. Het resultaat is bevredigend. De resultaten die zijn geboekt, liggen vooral op het vlak van bewustwording en kritisch kijken naar de maatregelen. Hier komen vaak mooie gesprekken uit voort.

Een aantal voorbeelden • Veel medewerkers waren na het congres vol van het verhaal van Willem de Ruiter,

die uitlegde hoe belangrijk het is om probeerruimte te krijgen. De medewerkers tekenden zijn uitleg na voor hun team en keken kritisch naar hoe vaak ze zelf mis­schien wel te veel zorg gaven in situaties waar het goed zou zijn om de cliënt meer probeerruimte te geven. Maar ook hoe belangrijk het is om zelf probeerruimte te krijgen binnen de organisatie. En hoe je anders om kan gaan met risico’s dan alleen om proberen ze te voorkomen.

• Ervaren cliënten veiligheid/vrijheid door een bedhek omhoog te doen? Is dat een opgelegde maatregel of een wens van de cliënt? Vergroot deze maatregel de bele­ving van veiligheid voor de cliënt of van de begeleider? Welke risico’s durven we te nemen?

• Quote: ‘Medewerkers schrokken toen ze zich ervan bewust werden hoe vaak ze ‘nee’ zeggen tegen cliënten.’

• Een coördinerend begeleider gaf aan: ‘Door deelname aan het project Leven in Vrijheid, zetten we de rolstoel van een cliënt niet meer automatisch op de rem tijdens het eten. Dat geeft de cliënt de vrijheid om zelf te bepalen of hij aan tafel wil blijven zitten of niet.’

• Een ander: ‘Ik kan nog niet echt aangeven dat er supergoe­de en zichtbare resultaten zijn behaald. Wel zie ik heel veel enthousiasme bij medewerkers en bewustwording, zeker door met elkaar het spel te doen en te ervaren dat er geen goed of fout is maar dat er ruimte is om met elkaar hierover in gesprek te gaan.’

• Bij diverse cliënten werd gedragsmedicatie afgebouwd.• Bij cliënt B staat de kamerdeur overdag open. • Bij cliënt C is de riem in de rolstoel vaker los. De tv op zijn

kamer laten we langer aan. Met de nachtdienst is afgespro­ken dat zij de tv uitzetten om 23.00 uur.

• De woonkamer is meer aangekleed, er is meer uitdaging voor de cliënten en het is gezelliger.

• Het thema levert ook sommige verwanten nieuwe inzichten op. Zo hebben we het project besproken in de familieraad. Som­migen ouders gaven aan dat zij een dergelijk project onzin en overtrokken vonden. Maar er kwamen ook andere reacties. Zo vertelde een ouder dat zij elk jaar haar dochter meeneemt naar een kerstdienst maar dat zij elke keer na tien minuten weer weg moet om­dat haar dochter een insult krijgt. Tijdens andere uitjes gaat het ook vaak zo. De moeder vroeg zich nu af: wie wil dit nou eigenlijk? ‘Mijn dochter geeft heel duidelijk aan dat ze het niet wil terwijl wij het als gezin voor haar bepalen.’

Een belangrijk ‘hard’ resultaat is de borging van het thema binnen de organisatie. Door de start van het traject is ervoor gezorgd dat (bewustwording over) het thema verankerd is geraakt in de missie en werkwijze van de organisatie.

Tips van Philadelphia voor anderen die hiermee aan de slag willen

• Zet het project niet als losstaand traject neer maar laat het aansluiten bij al bestaande structuren en trajecten. Het voordeel van deze werkwijze is dat borging en implementatie direct een wezenlijk onderdeel zijn van het traject.

• Stuur op verhoging van het bewustzijn van medewerkers met als doel dit terug te zien in hun reflecteren en

handelen.

Het thema vrijheidsbeleving inspireert medewerkers.

Over Stichting Philadelphia Zorg

76 77

H 10 Deelnemers aan het woord

StartpuntDe uitgangspunten van het project sluiten aan bij onze visie. Ieder mens heeft recht op gelijke kansen en mogelijkheden. Ook als degene een handicap heeft of als de problematiek complex is. Het individuele doel van de cliënt is leidend voor ons. In ons werk gaan we een respectvolle relatie aan met mensen. Het vertrekpunt daarbij is dat iedereen zoveel mogelijk zelf vorm moet kunnen geven aan zijn of haar leven.

Het hoofddoel van het programma Leven in vrijheid is het terugdringen van het aantal vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen. Als het nodig is om toch een vorm van vrijheids­beperking toe te passen, dan dient deze zo licht mogelijk te zijn en zo snel mogelijk weer afgebouwd te worden. Het gaat om een Plurynbreed verandertraject, dat betekent dat het programma zich richt op alle doelgroepen die de organisatie bedient.

WerkwijzeProjectteamBij de samenstelling van het projectteam hebben we ervoor gezorgd dat zowel de verschillende locaties van Pluryn als de verschillende geledingen (behandelaars, (persoonlijk) begelei­ders, management, OR, directie) vertegenwoordigd zijn. De taken van het projectteam zijn:• Inhoudelijk meedenken en adviseren over de maatregelen

vanuit de eigen expertise en de rol in de organisatie. • Bewaken van de samenhang tussen de verschillende

maatregelen.• Verspreiden van de resultaten van het project.• Bewaken van een goede borging. • Signaleren van problemen.

Plurynaan het woord

Pluryn had al langer de wens om organisatiebreed aan de slag te

gaan met het thema vrijheidsbeperkende middelen en maatregelen.

Deelname aan het Vilansproject In voor beter, leven in vrijheid gaf

de mogelijkheid om vorm hieraan te geven. Gelijktijdig nodigde

IGZ ons uit om een verbeterplan op te stellen rondom het thema vrij-

heidsbeperking. Besloten werd om beide initiatieven te combineren

en een organisatiebreed programma Leven in vrijheid te lanceren.

Betrekken cliënt Cliënten zijn op verschillende manieren betrokken bij het programma Leven in vrijheid. Zo heeft de Centrale Cliëntenraad actief bijgedragen aan de totstandkoming van het projectplan. Verder is er vanuit de CCR een speciale commissie opgericht (Commissie Vrijheid) die het programma vanuit cliëntperspectief begeleidt. De pro­grammaleider spreekt minstens een keer per twee maanden met deze commissie de voortgang van het programma door.

Leden van deze commissie zijn ook lid van een lokale cliëntenraad. In de commissie is onlangs besproken hoe cliënten betrokken kunnen worden bij het programma Leven in vrijheid. Een idee is om voor en door cliënten een filmpje te laten maken waarin uitgelegd wordt wat vrijheidsbeperking is en hoe er binnen Pluryn mee om­gegaan wordt. Verder worden er per locatie kick­off bijeenkomsten georganiseerd om het programma Leven in vrijheid lokaal te lanceren. Daarbij is een belangrijke rol ingeruimd voor cliënten en verwanten.

Betrekken medewerkersOp 23 oktober 2014 hebben we een startconferentie georganiseerd voor de verschil­lende locaties. Vanuit alle locaties waren medewerkers met verschillende functies uitgenodigd, zodat een dwarsdoorsnede van de organisatie vertegenwoordigd was. Deze groep is gevraagd om een implementatieplan voor de eigen locatie te ontwik­kelen. Bij de kick­off bijeenkomsten die per locatie zijn/worden georganiseerd, zijn alle medewerkers betrokken die een rol spelen bij de vrijheidsbeperking van cliën­ten. Verder worden vanuit het centrale programmamanagement themabijeenkom­sten aangeboden aan groepen medewerkers om het gedachtegoed rondom Leven in vrijheid te borgen in de organisatie.

Betrekken managementHet management van Pluryn is vanaf het begin betrokken bij de ontwikkeling van het programma Leven in vrijheid. Het programma is opgedeeld in deelprojecten, met een directeur en/of manager als eigenaar. De directeuren en de managers zijn verantwoordelijk voor het vertalen van de programmadoelen naar de betreffende locatie. Er is frequent overleg tussen de programmaleider en de directeuren/ managers over de voortgang van de implemen tatie van het programma.

VerspreidingWe verspreiden op zoveel mogelijk verschillende momenten en manieren informatie over het programma. Zo is Leven in vrijheid in reguliere overleg­momenten een vast agenda­onderdeel geworden. Op deze manier kunnen bevindingen en resultaten uit het programma verankerd worden in de dagelijkse gang van zaken (= tegelijker­tijd borging).

Verder gebruiken we de verschillende communicatiekanalen binnen Pluryn (zoals e­nieuws, Weekjournaal voor en door cliënten, digitale nieuwsbrief voor cliënten) om nieuws over het program­ma en aankondigingen van activiteiten te verspreiden. Ook is er een aparte intranetpagina waar alle informatie over het programma te vinden is. Alle locaties hebben een eigen deelpagina. Momenteel bereiden we een serie ‘best practices’ uit de organisatie voor over veranderingen op het gebied van Leven in vrijheid.

78 79

H 10 Deelnemers aan het woord

BorgingHet programma Leven in vrijheid kent een cultuurverande­ringsdeel en een “huis op orde” deel. Met name de activiteiten die uitgevoerd zijn in het “huis op orde” deel, hebben tot doel een duurzame borging van de cultuurverandering te garande­ren. Activiteiten waren onder andere:• Het expliciet uitschrijven van de Plurynvisie op

Leven in vrijheid.• Het uitschrijven van het proces vrijheidsbeperking waarin

vigerende wet­ en regelgeving is verwerkt. Ook wordt al rekening gehouden met de Wet Zorg en Dwang.

• Het invoeren van nieuwe software zodat alle toepassingen van vrijheidsbeperking op eenvormige wijze geregistreerd worden. De software helpt de gebruiker tevens met het proces. Vanuit de software wordt stuurinformatie op alle niveaus van de organisatie gegenereerd (= van cliënt ­ tot Raad van Bestuursniveau).

• Het opnieuw vormgeven van de structuur van de commis­sies Vrijheid en Veiligheid, zowel op inhoud als op bemen­sing, voor het monitoren en evalueren van de toepassing van het beleid rondom Leven in vrijheid. Er zijn commissies Vrijheid en Veiligheid op zowel lokaal als centraal niveau.

• Opnieuw beschrijven van rollen en verantwoordelijkheden van behandelaars als het gaat om vrijheidsbeperking.

• Opnieuw beschrijven van rol en verantwoordelijkheden van BOPZ­artsen als het gaat om vrijheidsbeperking.

Het Programma Leven in vrijheid wordt nog tot eind 2015 voortgezet.

Successen/opbrengsten• Inspirerende centrale bijeenkomst waar cliënten/verwanten

en medewerkers van alle locaties en verschillende geledin­gen bij elkaar kwamen om samen het programma Leven in vrijheid op te starten. In de ochtend werden deelnemers uitgedaagd door een vorm van regietheater. ’s Middags werd deelnemers gevraagd hoe per locatie vorm gegeven zou kunnen worden aan Leven in vrijheid. Deze startbijeenkomst heeft het programma Leven in vrijheid in één keer op een positieve manier op de kaart gezet.

• Er is een breed gedragen visie op Leven in vrijheid ontwik­keld waarin zowel rekening gehouden wordt met vigerende wet­ en regelgeving als met de Wet Zorg en Dwang. De visie is op verschillende momenten aan cliënten en medewerkers voorgelegd. Verbetervoorstellen zijn zo veel mogelijk geïntegreerd.

• Cliënten zijn in alle fases van het programma zoveel moge­lijk betrokken. Bij de totstandkoming van het programma­plan hebben cliënten aangegeven dat er een opleiding moet komen waarin ze leren hoe ze elkaar kunnen ondersteunen bij het voorkomen van situaties die zouden kunnen leiden tot vrijheidsbeperking. Deze opleiding wordt nu voor en door cliënten ontwikkeld.

• In een relatief korte tijd zijn de verschillende processen, protocollen, beleidsnoties en dergelijke aangepast aan de vernieuwde visie Leven in vrijheid. In het projectplan was per activiteit beschreven wie eigenaar was, wie meewerkten aan de uitvoering ervan en binnen welke termijn een en ander gerealiseerd moest worden.

• Iedere locatie heeft een eigen implementatieplan zodat specifieke eisen en behoeften van de verschillende cliëntgroepen die Pluryn bedient, verweven worden met de hoofdlijnen van het programma Leven in vrijheid.

Blijf luisteren naar feedback.Tips van Pluryn voor anderen die hiermee aan de slag willen

• Blijf positief en enthousiast.• Zet veel kleine stappen richting die gezamenlijke stip aan

de horizon.• Betrek alle niveaus van de organisatie bij alle fases van het

project (opstellen van het plan / uitvoeren van het plan /monitoring / evaluatie / borging et cetera). Alleen gezamenlijk kun je een dergelijke groot programma tot een succes maken!

• Blijf in gesprek / blijf luisteren naar feedback van key­acto­ren in het project. Blijf bereid het projectplan aan te passen op basis van voortschrijdend inzicht!

Pluryn is een innovatieve orga­nisatie die regionaal en landelijk actief is in de gehandicaptenzorg, jeugdzorg en GGZ. De organisatie heeft vestigingen in Gelderland en Noord­Limburg. Ruim 3000 cliënten maken gebruik van de diensten van Pluryn. Pluryn behandelt en inspireert jongeren en (jong) volwassenen

met complexe zorgvragen om zich maximaal te ontplooien en zo volwaardig mogelijk deel te nemen aan de maatschappij in alle facet­ten van het dagelijks leven. Maatschappelijke integratie en (arbeids)participatie van cliënten worden ondersteund met specialistische behandeling, opleidingen en leerwerktrajecten.

Over Pluryn

80 81

H 10 Deelnemers aan het woord

Het doel van de deelname is om de vrijheid, en de beleving daarvan, voor alle cliënten te vergroten. Daarnaast willen wij een heldere visie en bruikbaar beleid ontwikkelen om zowel cliënt als medewerker te ondersteunen. Het beleid dient ondersteund te worden door gebruiksvriendelijke en transparante systemen, waarin ieders rol en verant­woordelijkheid is vastgelegd conform de wettelijke eisen.

Onze organisatie is er voor mensen met een verstandelijke beperking. Wij hebben binnen deze categorie een hele brede range. De mate van verstandelijke

beperking varieert van zeer ernstig tot en met licht. Bovendien kan er ook sprake zijn van lichamelijke beperkingen. Ons project richt zich op iedereen die binnen Zuidwester zorg en/of ondersteuning krijgt.

StartpuntWij motiveren, bekrachtigen en ondersteunen. Wij stimuleren de mogelijkheden van ieder mens. Het erkennen van gelijkwaardigheid is daarbij een belangrijk uitgangs­punt. Ieder mens heeft dromen, verlangens en doelen in het leven. De betrokkenheid, rol en positie van familie en het persoonlijk netwerk van de cliënt, in en met de samenleving, zijn belangrijke aspecten van onze dienstverlening.

Vrijheid is een van de kernwaarden die bijdraagt aan kwaliteit van leven. Vrijheid dient dus ook binnen de structurele focus van de medewerker te liggen. Vanuit hun positie spelen medewerkers daar immers een zeer bepalende rol in. De organisatie dient op haar beurt medewerkers hierbij te ondersteunen.

Zuidwesteraan het woord

De aanleiding voor Stichting Zuidwester om mee te doen aan het

project is gebaseerd op drie gronden:

• De ambitie om kwalitatief betere zorg te leveren. Vrijheid is in onze

optiek een kernwaarde als het gaat om kwaliteit van leven.

• In de voorgaande jaren heeft de Inspectie ons gewezen op een

aantal aandachtspunten op het gebied van cultuur en gedrag.

• De ambitie om ook op landelijk niveau deel te nemen aan nieuwe

ontwikkelingen.

WerkwijzeProjectteamHet projectteam diende een afspiegeling te zijn van de organisatie. Dit betekent dat het projectteam bestaat uit afgevaardigden vanuit iedere regio en vanuit alle betrokken disciplines en de cliënt(vertegenwoordiging).

Betrekken cliëntHet projectplan heeft de formele route afgelegd binnen onze organisatie. Dat betekent dat de Centrale Cliënten Raad ook haar fiat heeft moeten geven. In onze optiek is dat een goede zaak. Het project is gericht op cliënten en verwanten. Om die reden vinden wij dat met name de direct betrokkenen de grootste inspraak moeten hebben. De deelnemende teams zijn ook bij hun eigen cliënten (en verwanten) nagegaan wat hun wensen zijn.

Betrekken medewerkersMedewerkers nemen deel aan de projectgroep en de daaruit voortvloeiende werkgroepen/gebruikersgroepen. Hun inbreng wordt zeer gewaardeerd en hun betrokkenheid is van groot belang. Adviezen op het gebied van implementatie komen ook grotendeels uit deze hoek. Daarnaast richten wij ons, door middel van workshops voor de teams, op het activeren van het team zelf. Zij krijgen handvatten om zelf aan de slag te gaan, voor en met hun cliënt te werken aan het vergroten van vrijheid. Betrekken managementDe direct leidinggevenden worden ook uitgenodigd voor de workshops. Er wordt hen gevraagd, daar waar nodig, te coör­dineren en te ondersteunen. Daarnaast staat het project op diverse managementagenda’s met het accent op verspreiding en borging.

VerspreidingWij hebben gekozen voor diverse vormen van verspreiding. Enerzijds is gekozen voor de inzet van alle formele communicatielijnen (e­mail, intranet, projectpagina).

Anderzijds hebben losse acties plaatsgevonden (deurhangers). Het ambassadeurschap is het belangrijkste middel. Als me­dewerkers zich kunnen verbinden met het thema en dit actief uitdragen, dan is het effect het grootst. Social media is zeer schaars ingezet. De vraag is of daar nog winst uit te halen valt.

BorgingVanaf het begin was het de bedoeling dat het project uiteinde­lijk zou opgaan in bestaande organen en/of platformen. Daarmee worden de resultaten en verdere doelen geborgd binnen de PDCA­cyclus van die organen. Visie & Beleid wordt overgedragen aan de BOPZ­commissie en de afdeling Kwaliteit. Ook de afdeling Scholing is betrokken bij de borging en de verspreiding van de kennis binnen de organisatie.

Het onderdeel Ondersteuning en Infrastructuur ligt bij Applicatiebeheer en de BOPZ­cie. Zij zullen door middel van klantenpanels de wensen van de medewerkers op dit vlak goed gaan volgen en de laatste wettelijke eisen blijven verwerken. Het Leercentrum speelt ook een rol als het gaat om de verspreiding van nieuwe informatie en het eventueel bijbrengen van nieuwe vaardigheden aan de medewerkers.

Het onderdeel Gedrag & Cultuur wordt ingebed in het Leercentrum, dat het traject in het aanbod heeft opgenomen. Het management zal in de toekomst een grote rol spelen met betrekking tot de daadwerkelijke inkoop van deze scholing. Door middel van het ambassadeurschap zal dat gerealiseerd worden.

VervolgDe drie werkgroepen gaan nog door tot aan de zomer. Vooral de borging wordt verder ingezet. Ook de werking van het vernieuwde systeem dient goed gevolgd te worden. De tweede tranche loopt ook nog door en krijgt mogelijk een vervolg. Met name de Lessons learned uit die tranche kunnen van grote waarde zijn voor de borging ervan.

82 83

H 10 Deelnemers aan het woord

Successen en opbrengsten• Een succesvol traject voor alle teams om aan de slag te gaan met cliënten en ver­

wanten rondom het thema vrijheid: de workshops richten zich op bewustwording enerzijds (veel van onze patronen zijn routine geworden) en activering anderzijds (hoe gaan jullie ermee aan de slag?). Op deze manier wordt het voor iedere betrokkene een actief traject. Ook gericht aandacht schenken aan de cliënt en zijn of haar verwanten en vragen wat zij er zelf van vinden, is waardevol gebleken. Iedereen wordt op deze wijze betrokken en kan motivatie vinden om zich in te zetten voor dit thema.

• Het beleid is herzien: het vertrekpunt was een heldere notitie, die aan alle wette­lijke voorwaarden voldoet, maar niet leefde op de werkvloer. Een herinrichting van dit beleid zorgde ervoor dat de uitgangspunten helder zijn voor iedereen (mede­werkers en cliënten). Bovendien is het nu ook gebruiksvriendelijk en transparant, middels zoekfuncties op thema’s, een duidelijke opbouw en geactualiseerde werkinstructies. Hiermee streven wij eenduidigheid, efficiëntie en transparantie na.

• Het aanpassen van de werksystemen: in het oude systeem werd gebruik gemaakt van drie verschillende platforms. Daarmee was er niet alleen veel overlap van handelingen maar liep ook de workflow grote risico’s op discontinuï­teit. Een herziening van het systeem heeft ruim zestig minuten tijdsbesparing per registratie opgeleverd. Daarnaast wordt er nu in één systeem gewerkt, waardoor

Belangrijkste lessenVrijheid versus veiligheid was en is nog steeds een groot dilemma. Niet ieder experiment slaagt of levert op wat beoogd was. Indien dit van tevo­ren niet voldoende is gedeeld met alle betrokkenen en er weinig aandacht is geweest voor het creëren van draag­vlak, dan is het zelfs een afbreukrisico. Indien men succesvol aan de slag wil gaan met dit thema, dan dient men alle betrokkenen in een vroeg stadium mee te nemen. Inspraak is van groot belang. Onze ervaring leert dat mensen over het algemeen best bereid zijn om over hun gewoontes en routines heen te kijken, mits hun bedenkingen serieus worden genomen. Ook het goed gebruiken van de aanwezige tools (risico­inventarisa­ties) kunnen daaraan bijdragen.

Een leerpunt is het motiveren en mobiliseren van mensen rondom het thema. Motiveren is relatief eenvoudig. Er zal geen mens tegen het vergroten van vrijheid zijn. Maar het verkrijgen van commitment en inzet is soms lastiger. De waan van de dag verdringt het thema gemakkelijk naar de achtergrond.

Tips van Zuidwester voor anderen die hiermee aan de slag willen

• Organiseer dicht bij de cliënt. Hoe verder de organisatie in, hoe minder bereidheid tot aansluiting en/of animo.

• Betrek de cliënt en zijn/haar verwanten. Het is vaak verassend om hun mening te horen. Vaak gaat het niet eens over de grote thema’s, maar kunnen voor ons ogenschijnlijk kleine dingen voor hen van groot belang zijn.

• Praat met medewerkers, laat hen nadenken over wat passend, haalbaar en goed zou zijn. Als medewerkers even de ruimte en de tijd krijgen om over de dagelijkse praktijk na te denken, dan zijn de ideeën vaak talloos.

• Betrek management en behandelaars in het traject. Ondersteuning en continuering zijn van groot belang en verdienen structurele aandacht. Zij kunnen daar als cultuurdragers aan bijdragen.

• Zet mensen vooral aan het werk. Erover praten is goed, maar er iets mee doen, is beter.

• Stel vragen. Probeer niet in te steken op zaken die niet goed lopen. Geef aan dat er altijd ruimte is voor verbetering.

iedere betrokkene weet waar de melding te vinden is. De medewerkers worden ondersteund door reminders en registraties worden automatisch weggeschreven. Daarnaast worden de wettelijke termijnen in het systeem ondersteund en wordt men herinnerd aan het nakomen van de wettelijke verplichtingen. Doordat nu in één systeem geregistreerd wordt, is het verkrijgen van managementinforma­tie opeens veel gemakkelijker. Deze informatie kan op haar beurt weer bijdragen aan een grotere bewust­wording op het gebied van het toe­passen van middelen en maat regelen. Daarnaast kan deze informatie ook ingezet worden op het meetbaar terugdringen daarvan.

Over ZuidwesterIn een werkgebied omgeven door water biedt Stichting Zuidwester zorg en dienstverlening aan kwetsbare burgers. Met ongeveer 1800 mede­werkers zet Zuidwester zich in om de kwaliteit van leven van haar cliënten te optimaliseren.

Wij signaleren daarbij een aantal trends en ontwikkelingen in ons werkveld. Het persoonlijk netwerk van kwetsbare burgers, waaronder men­sen met een verstandelijke beperking, wordt steeds belangrijker. De cliënt krijgt en wil meer eigen verantwoorde­lijkheid. Zuidwester signaleert een terugloop in de aanmelding van mensen met een ernstige tot matige

verstandelijke beperking en een toename van ouderen met een verstandelijke beperking. Ook het aantal mensen met een licht verstandelijke beperking met (sterke) gedragsproblemen, dat een beroep doet op onze zorg en dienstverlening, neemt toe. Het is de uitdaging om tijdig in te spelen op deze ontwikkelingen en adequate oplossingen te bedenken. Zuidwester moet daarom strategische keuzes maken ten aanzien van meer differentiatie in en behoefte aan regie bij cliënten, hogere verwachtingen van de geboden kwaliteit, bezuinigingen en krapte op de arbeidsmarkt. Onze focus ligt op waardevol leven en

zinvol werk voor cliënten én mede­werkers. Deze focus en ambitie zijn haalbaar als we koers en samenhang aanbrengen in onze expertise en de leiderschapsstijl, gefundeerd op de kernwaarden: eigenheid, gastvrijheid en samen.

Verder acht Zuidwester de inzet van technologie een onontbeerlijk middel in het primaire proces. De organi­satie spant zich in om technologie een volwaardige plek in de zorg­ en dienstverlening te geven, waarbij de inzet bepaald wordt door vraagsturing en ontwikkeling door co­creatie.

Het verkrijgen van commitment en inzet is soms lastig.

84 85

H 10 Deelnemers aan het woord

StartpuntHet doel van het project is om onze visie op vrijheid te concretiseren. Het project sluit naadloos aan bij onze visie: ‘Elke mens is uniek, een volwaardig individu met eigen behoeftes, wensen en verlangens, voortkomend uit een eigen levensbeschouwing. Elke mens, dus ook de mens met beperkingen van welke aard dan ook, heeft in principe het recht die tot uiting te laten komen in eigen keuzes, als het gaat om zijn/haar lijf en/of levensinvulling. Dit fundamentele recht op zelfbeschikking maakt dat de vraag van de cliënt leidend is bij alles wat wij doen.’

Het Bakenaan het woord

In een eerder stadium heeft Het Baken meegedaan aan het project

Ban de Band. Wij zijn nu een bandenvrije organisatie. Daarna ont-

stond het besef dat, met de komst van de nieuwe Wet Zorg en Dwang,

het thema vrijheid veel groter is dan alleen het voorkomen van de

inzet van middelen en maatregelen. Dit besef was de aanleiding om

deel te nemen aan het programma In voor beter, leven in vrijheid.

Bovendien is Het Baken, met het oog op de toekomst, bezig met een transitie. Het Vilansproject – in Het Baken vertaald naar Samen Werken aan Vrijheid – vormt een logisch onderdeel van dit proces.

DoelgroepHet thema is op iedereen van toepassing: cliënten, mantelzorgers, het sociale netwerk, vrijwilligers en medewerkers. Vanuit deze brede scope, geven we aan welke impact het project Vrijheid heeft op de verschillende niveaus en op de onderlinge samen­hang. Centraal in het project staat de bewustwording van medewerkers, zodat ze doordrongen worden van de visie op vrijheid en daarnaar handelen.Uiteindelijk resulteert dit in zelfbewuste, intrinsiek gemotiveerde medewerkers, die zelf nadenken, keuzes maken, de samenwerking zoeken, verbinding leg­gen, de dialoog aangaan met cliënten, mantelzorgers, vrijwilligers en collega’s, en de samenhang van de dingen zien. Dit draagt bij aan het welbevinden van cliënten om hun leven in te richten zoals zij dat zelf wensen.

Werkwijze In het projectplan zijn concrete doelstellingen geformuleerd op cliëntniveau (gericht op bevordering van de eigen regie en kwaliteit van leven), op medewerkersniveau (gericht op doelmatige inzet van zorg, arbeidsproductiviteit en professionaliteit) en op organisatieniveau (gericht op besluitvorming, slagkracht en het verbinden van mensen en processen rondom het thema vrijheid).

ProjectgroepWe hebben een projectgroep geformeerd waarin alle geledingen van de organisatie vertegenwoordigd zijn. Mede op basis van de uitkomsten van de scan, is er een projectplan geschreven met doelen op cliënt, medewerker­ en organisatieniveau. We hebben de samenwerking gezocht met de Centrale Cliëntenraad en de BOPZ­commissie. Ook werkten we tijdens het project samen met bestaande werkgroepen en commissies die al bezig waren met de uitwerking van een specifieke taak of doelstelling. Gaandeweg het proces hebben we geleerd het projectplan los te laten, zodat we beter aan konden sluiten op de behoeften en intrinsieke motivatie van medewerkers.

Betrekken medewerkersHet project is Bakenbreed uitgevoerd. Door te werken met coaches werd de onder­steuning op een laagdrempelige en effectieve manier ingezet. De coach ondersteunt medewerkers bij het werken volgens de visie en daarmee bij het vergroten van de vrijheid van de cliënt. Het is de bedoeling dat medewerkers van de units deze rol later in het proces zelf zullen overnemen en met elkaar een nieuwe werkwijze ontwikkelen.

Het Baken werkt aan een verandering en een omslag in de organisatie. Dat medewerkers vrijheid ervaren om het eigen werk professioneel uit te voeren, is hierbij essentieel. De relatie, de ontmoeting tussen cliënt en medewerker, staat centraal in het proces. Essentieel is de kwaliteit van zorg die de cliënt ervaart en de arbeidsvreugde en zelfactualisatie van de medewerker.

86 87

H 10 Deelnemers aan het woord

Concrete acties en verspreiding• Plan van aanpak opgesteld en

goedgekeurd door MT.• Kick­off met deurhangers en brief

aan medewerkers waardoor mede­werkers geattendeerd werden op het thema.

• Roadshow met afvaardiging van het projectteam naar alle locaties, waarbij met een filmpje en een gesprek geïnventariseerd is welke dilemma’s spelen bij de teams. Ook was dit een eerste stap in de bewustwording van de noodzaak om met elkaar het gesprek aan te gaan over dit thema.

• Start rondetafelgesprekken met cliënten/familie.

• Beginmeting rondom vrijheids­ beperking: doel bewustwording van medewerkers.

• Bakenbrede Coalitie over het thema Samen werken aan vrijheid.

• Verbindingen leggen met werk­ groepen rond community’s, EVV­ers en de werkgroep BOPZ.

BorgingHet thema vrijheid krijgt in Het Baken een permanent karakter. De huidige projectgroep en de BOPZ­commissie worden geïntegreerd in een nieuw te vormen entiteit.

Tips van Het Baken voor anderen die hiermee aan de slag willen

• Sluit aan bij wat leeft en speelt in de organisatie.• Toon lef: durf af te wijken van ingezette acties en plannen.• Zoek verbinding.• Creëer draagvlak.

Successen en opbrengsten• Er is een begin gemaakt met bewustwording en het creëren van draagvlak in de

organisatie en de Centrale Cliëntenraad. • Er zijn coaches en aandachtsvelders op de afdelingen.• Er is verbinding gelegd met allerlei commissies en werkgroepen en aangesloten

bij natuurlijke processen.• De dialoog tussen alle partijen is op gang gebracht. Er wordt wederzijds begrip

gecreëerd tussen medewerkers, cliënten en familieleden door middel van rondetafelgesprekken.

• Er is een werkwijze ontwikkeld die aansluit bij de transitie.• Er is lef getoond om het bestaande project los te laten en aan te sluiten bij de

behoeften van medewerkers.• Er is op een laagdrempelige en effectieve wijze ondersteuning op maat geboden

door coaching op de units.

Belangrijkste lessenGaandeweg het proces zijn wij van koers veranderd. Het opgestelde projectplan sloot niet meer aan bij de in gang gezette transitie en de uiteindelijke transforma­tie naar een nieuwe, toekomstbestendige organisatie. Dit vroeg om een omslag in het denken en een andere werkwijze, waarbij het projectteam het voortouw nam. Dat betekende niet dat we alle plannen los moesten laten maar wel dat er opnieuw keuzes gemaakt moesten worden. Met elkaar gezocht moest gezocht worden naar nieuwe mogelijkheden.

We hebben ervoor gekozen om een mengvorm toe te passen van gepland veran­deren en ruimte laten voor spontaniteit. De projectgroep heeft vervolgens de keus gemaakt om te werken met een coach per unit. De coach ondersteunt de medewer­kers op de unit en helpt bij het opstellen van een plan van aanpak, specifiek gericht op de eigen unit. Ook ondersteunt hij/zij de medewerkers bij het leggen van verbindingen (bijvoorbeeld tussen formele zorg en informele zorg). Het team van coaches en het projectteam delen regelmatig hun ervaringen. Ze leren van elkaar en bespreken vervolgstappen voor het plan van aanpak.

Over Het BakenHet Baken is een VVT­instelling op de Noordwest Veluwe (Elburg, Oldebroek, Nunspeet, Hattem) met zes locaties, Zorg Thuis, dagopvang en een Behandel & Advies Centrum (1ste lijn). We bedienen ruim 300 intramurale cliënten, er werken 700 medewerkers en 500 vrijwilligers.Het Baken werkt vanuit een eman­cipatorische zorgvisie, met als belangrijk kenmerk dat de cliënt zelf richting geeft aan zijn/haar leven.

Daarbij zijn de volgende principes leidend: • De stem van de cliënt. • Vertrouwd en dichtbij.• Nemen en stimuleren van

eigenaarschap.• Het altijd zoeken naar een

oplossing.• Het tonen van lef.

Er is lef getoond om het bestaande project los te laten.

88 89

H 10 Deelnemers aan het woord

Het nastreven van optimaal welzijn, optimale bewegings­ vrijheid en een optimale kwaliteit van leven van de cliënt staat bij Valkenhof centraal. Terughoudendheid in het gebruik van middelen en maatregelen, is dan ook vereist.Belangrijk is dat iedereen die bij ons woont en werkt op de hoogte is van deze visie. Valkenhof wil graag verdere kwali­teitsverbeteringen doorvoeren als het gaat om het onderwerp ‘eigen regie voor cliënten’. Daarom vindt de organisatie het van groot belang deel te nemen aan het traject In voor beter, leven in vrijheid.

StartpuntIn de afgelopen jaren is er al behoorlijke vooruitgang geboekt in het terugdringen van de inzet van VBM’s. Ook vrijheidsbe­perkende maatregelen zijn regelmatig onderwerp van discus­sie geweest. Dit betreft ook beperkingen die niet vallen onder de formele VBM’s maar wel degelijk de vrijheid van een cliënt kunnen beperken. Bijvoorbeeld keuzes op het gebied van eten en drinken. Het is van groot belang dat medewerkers zich hiervan bewust worden. De doelen die vooraf werden gesteld:

Op cliëntniveau• Cliënten ervaren eigen regie en autonomie/vrijheid.• Cliënten hebben maximale zeggenschap in de organisatie

ten aanzien van vrijheid.• De toegepaste vrijheidsbeperkende middelen zijn van

lichtere aard dan die van het voorgaande jaar.• Het aantal vrijheidsbeperkende middelen is na een jaar

substantieel gedaald ten opzichte van de nulmeting.

Op medewerkersniveau• Medewerkers en vrijwilligers zijn op de hoogte van de visie

en het beleid ten aanzien van optimale vrijheid van de cliën­ten en handelen daarnaar.

• Medewerkers hebben de mogelijkheid om dilemma’s en vragen rondom het thema vrijheid te bespreken en tot een oplossing te komen.

Op organisatieniveau• Er is een actuele gedeelde visie (en beleid) over vrijheid die

invulling geeft aan optimale vrijheid.

Valkenhofaan het woord

Valkenhof streeft ernaar om zo weinig mogelijk gebruik te maken van

middelen en maatregelen in de zorg voor cliënten. Sinds 2013 maakt

deze visie deel uit van het beleid. De organisatie verwacht van haar

medewerkers dat zij actief nadenken over alternatieven die ingezet

kunnen worden als deze situaties zich toch voordoen.

Kort gezegd hanteert Valkenhof het uitgangspunt:

gebruik geen vrijheidsbeperkende maatregelen, tenzij…

Werkwijze Projectteam Voor de uitvoering van het project is een projectorganisatie in het leven geroe­pen. De projectorganisatie bestaat uit de opdrachtgever, een projectgroep, aangestuurd door een projectvoorzitter, en diverse werkgroepen. De directeur Specialistische Zorg heeft de opdracht aan de interne projectleider gegeven. Dit is gebeurd in samenwerking met de bestuurder van Valkenhof. Zij hebben ook een belangrijke rol gespeeld bij de opstart van het traject. De (interne) projectleider wordt ondersteund door een coach van Vilans en rapporteert re­gelmatig aan de directie en de bestuur­der. Verder is er in het voorjaar van 2014 een projectteam opgestart, dat aan de slag is gegaan met het projectplan dat de interne projectleider inmiddels had opgesteld. In het projectteam zijn mede­werkers van diverse locaties en functies vertegenwoordigd.

Betrekken cliënt De vertegenwoordiging van de cliënten is in eerste instantie ingevuld door de deelname van de voorzitter van de Cliëntenraad aan de projectgroep. Na enkele verkennende vergaderingen is een aantal doelstellingen opgesteld met bijbehoren­de indicatoren. Hierna zijn de bijbehorende acties benoemd. Ook is besloten welke meetinstrumenten ingezet worden om de resultaten van de acties te monitoren. Het project is vervolgens ingedeeld in tijdskaders, zodat de vaart erin gehouden kon worden.

Verspreiding Toen de actieplannen gereed waren, zijn, verspreid over de organisatie, een aantal kick­off bijeenkomsten gehouden. Formeel was dat de start van het project. Maar door de eerder ingezette acties leefde het project inmiddels al bij veel medewerkers. Een aantal artikelen over het project in de Nieuwsbrief, heeft hier zeker aan bijgedragen. Ook is het project besproken in het management team om op alle niveaus draag­kracht te creëren. Voor de details verwijzen wij naar het projectplan, waarin de uitvoering uitgebreider wordt beschreven.

Pilot projectenEr zijn twee twee pilots van start gegaan, namelijk:• Werkgroep Eten en Drinken• Werkgroep Terugdringen Psychofarmaca

Bij deze twee pilots is heel bewust gekozen voor de uitwerking van concrete thema’s, uitgaande en/of bedacht door de medewerkers op de afdelingen zelf. Deze initiatie­ven zijn ook voortgekomen uit werkbezoeken aan andere organisaties die al eerder met dergelijke thema’s aan de slag zijn gegaan.

Zorg met ’n zachte

90 91

H 10 Deelnemers aan het woord

Werkgroep Eten en DrinkenDe werkgroep Eten en Drinken heeft betrekking op alle handelingen rondom de maaltijd. Met het team van een PG­afdeling is gekozen voor de insteek: het zien en ruiken van de maaltijd bevordert de eetlust van cliënten. Doordat medewerkers zelf konden aangeven wat er op welke manier verbeterd moest worden, voelen ze zich meer betrokken bij het project. Er zijn allerlei maatregelen bedacht die ertoe moeten leiden dat mensen meer (keuze)vrijheid hebben bij het eten en drinken en daardoor ook meer genieten van de maaltijd. Sindsdien is er behoorlijk wat veranderd rondom het maaltijdmoment. Zo zijn er geen karren meer zichtbaar in de huiskamer. Ook worden de maaltijden niet meer geserveerd vanuit de wagen, maar wordt het eten in schalen op tafel gezet. De tafels worden gedekt met placemats: mensen zien daardoor beter hun bord. Aan elke tafel zit een nu medewerker. De pauzes zijn daarvoor speciaal aangepast.

De maatregelen hebben effect. Een zorghulp die op de afdeling werkt, vertelt: ‘Doordat mensen het eten zien, kiezen ze veel bewuster voor de gerechten die ze lekker vinden. Ze kiezen nu dus écht zelf. We zien ook dat er veel beter gegeten wordt. Er blijft minder over.’ Een andere verzorgende vult aan: ‘De pilot maakt collega’s bewust van hun handelen en geeft inzicht in hun eigen gedrag. Daar leren mensen enorm van.’ Ter ondersteuning van het project is de toolkit Eten en Drin­ken van Vilans aangeschaft . Ook bij andere onderwerpen wordt deze werkwijze nu toegepast.

Werkgroep Terugdringen PsychofarmacaDe werkgroep Terugdringen Psychofarmaca heeft zich als doel gesteld om een jaar na het starten van de pilot het aantal voorgeschreven psychofarmaca met 25% te verminderen. Hiertoe is inmiddels een plan van aanpak geschreven en zijn twee pilotafdelingen gekozen. Ook wordt een werkbezoek afgelegd bij een collega­instel­ling die al ervaring heeft met een dergelijk project. Na de pilot wordt, afhankelijk van de resultaten en de leerervaringen, het project uitgerold over de organisatie.

Borging en vervolgDe bedoeling is dat het project nog één à anderhalf jaar doorloopt en vervolgens ingebed wordt in de organisatie. Dit dient op zodanige wijze te gebeuren dat de projectgroep en de vervolggroep in 2016 opgeheven kunnen worden. Momenteel is men bezig met het bedenken van de structuur voor deze werkwijze. De huidige pilots zullen nog enige tijd doorlopen. Ongetwijfeld zullen er ook nieuwe onderwerpen naar voren komen. Hoe het project geborgd moet worden, is nog een punt van aandacht. De huidige projectgroep buigt zich momenteel over deze kwestie. Het onderwerp leeft inmiddels op alle afdelingen van Valkenhof. Medewerkers zijn op de hoogte van het project en staan er volledig achter. Ook zij zijn enthousiast over het idee van een fixatievrije instelling.

Belangrijkste lessenHet centrale leerpunt voor onze instel­ling is dat wij deze projecten het beste kunnen uitvoeren door uit te gaan van wat er op de afdelingen leeft en op die punten ondersteuning te bieden. Het is vanzelfsprekend dat dit uitgangs­punt aansluit bij onze formele visie. De bottum­up benadering, gecom­bineerd met kleinschalige projecten, levert het meeste op voor cliënten en medewerkers. Deze werkwijze geeft energie en ruimte aan lokaal enthou­siasme. Belemmeringen, zoals soms ervaren bij strakkere formele structu­ren, worden hiermee voorkomen.

Een valkuil in het gehele traject was om niet continu terug te grijpen op oude structuren en oplossingen. Om echt te kunnen innoveren is het van belang om met een open mind te kijken naar nieuwe strategieën en oplossingen.

Het eigenaarschap is ook een belangrijk issue. Daarbij gaat het niet alleen om: wie is verantwoordelijk? Maar ook om: wie voelt zich verantwoordelijk? Dat is een belangrijke motivatie voor iedereen, ongeacht formele rol en functie in de organisatie. Eigenaarschap gaat over managers, medewerkers en, last but not least, familie en contactpersonen.

Tips van Valkenhof voor anderen die hiermee aan de slag willen

• Laat medewerkers zelf onderwerpen ter verbetering kiezen.• Houd het ondanks de ernst van het onderwerp ook luchtig.• Bespreek het onderwerp vooral op de werkvloer. • Bespreek de dilemma’s die kunnen optreden en draag ook

zorg voor een veilig organisatieklimaat waar deze dilemma’s besproken kunnen worden.

• Is er angst voor het onbekende, maak dit dan bespreekbaar.• Ga, naast een centrale opzet, vooral uit van lokale

initiatieven. • Draag zorg voor een goede communicatie, zodat iedereen

meegenomen wordt in het project.• Koppel het project aan al lopende initiatieven/projecten,

zodat deze elkaar kunnen versterken.• Grijp niet terug op oude structuren en oplossingen.

Over ValkenhofValkenhof is een middelgrote zorgorganisatie. Onze kernwaarden – respectvol, betrouwbaar, gepassioneerd, vakmanschap en onder nemend – vormen de basis van alles wat we doen. Valkenhof biedt verzorgingshuiszorg, verpleeghuis­zorg, thuiszorg, dagcentra, palliatief terminale zorg, een Korsakov­afdeling en tijdelijk verblijf. Er zijn vijf verblijflo­

caties. De visie van Valkenhof: ‘Ieder­een houdt graag zo lang mogelijk grip op zijn of haar eigen leven. Zeggen­schap houden over het eigen leven en het kunnen inrichten naar eigen inzichten is van groot belang. Wij zoeken daarom samen met de cliënt naar de optimale zorgvorm. Valkenhof wil de kwaliteit van leven ondersteunen vanuit een

cliëntgerichte en vraaggestuurde cultuur. Dit doen we vanuit de vier domeinen van verantwoorde zorg: wonen, mentaal welbevinden, licha­melijk welbevinden en participatie.’

Medewerkers/cliënten:• 750 medewerkers (430 FTE)• 400 vrijwilligers• 400 cliënten (+120 thuiszorg)

92 93

H 10 Deelnemers aan het woord

StartpuntDe visie op Leven in vrijheid past geheel binnen de visie van De Wever. De uitgangspunten in een visie zijn echter globaal om­schreven en daardoor voor iedereen op verschillende manie­ren te interpreteren. Onderdeel van het project is geweest om, op basis van de algemene visie, concrete bouwstenen voor het beleid rondom Leven in vrijheid te formuleren, namelijk:

• Competenties medewerkers.• Inventarisatie scholing.• Overzicht scholing icm competenties (gestart, nog niet

gereed).• Vragenlijsten voor alle medewerkers, ook behandelaren.• Cliëntinformatie over het thema (gestart, nog niet gereed).• Acties binnen teams als reminderthema.

• Bijeenkomst medewerkers BOPZ­afdeling rondom het thema. Casuïstiekbespreking en uitwisselen ideeën en mo­gelijkheden.

• Boekje vrijheidsbeperking, locatie Kievitshorst, aangemeld voor UKON prijs.

• Aanpassen PREZO­kwaliteitsinstrument voor de interne auditoren.

• Bijeenkomst aandachtsvelders BOPZ Weverbreed.• Afspraak om te gaan werken met de elf bouwstenen van

Innovatiekring Dementie (IDé).• Aanpassing functionaliteit elektronisch zorgdossier met

betrekking tot VBM en invoer daarvan Weverbreed. Met deze functionaliteit worden de verantwoording en de evaluatie­momenten veel inzichtelijker.

De Weveraan het woord

De laatste jaren heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ)

diverse woonzorgcentra van De Wever bezocht. Zo ook twee woon-

zorgcentra van het cluster Centrum e.o. Het laatste Inspectiebezoek in

november 2013, vooral gericht op de Wet Bijzondere Opname Psy-

chiatrisch Ziekenhuis (BOPZ), heeft veel teweeg gebracht binnen het

cluster Centrum e.o. Mede door dit bezoek zijn we aangezet om anders

te gaan kijken naar en om te gaan met BOPZ / vrijheidsbeperking.

De Wever had al veel ontwikkeld op allerlei gebieden die betrekking hebben op of raakvlakken hebben met het omgaan met vrijheidsbeperking. Ondanks dat, was het nog niet gelukt om voldoende vorm te geven aan het terugdringen van vrijheidsbeper­king. Bij de zoektocht naar informatie over het terugdringen van vrijheidsbeperking zijn we in contact gekomen met het traject van Vilans: In voor beter, leven in vrijheid.

Werkwijze Bij de start van het traject, zijn we als cluster aan de slag gegaan. We hebben met het clusterteam besproken wat de bedoeling was. Waar staan we? En hoe willen we een aantal zaken oppakken? Na de scan zijn we gestart met de opzet van een project­ en een stuurgroep. In de projectgroep participeer­den, onder andere, een specialist ouderengeneeskunde, een afdelingshoofd, een kwaliteitsfunctionaris, managers en een verpleegkundige. Van de stuurgroep maakten onder meer een directeur cluster en een lid van de Raad van Bestuur deel uit.

Betrekken management We wilden direct aan de slag gaan. Het maken van een plan van aanpak was noodzakelijk maar niet altijd makkelijk. Van­wege de reorganisatie in de instelling, was het soms moeilijk om enthousiast te blijven. Het waren spannende tijden. Zo heeft een aantal leden van de projectgroep (na assessment) een andere functie gekregen. Maar we merkten ook dat an­dere locaties, dan die van het cluster, werkten aan het thema. Dat betekende dat we Weverbreed steeds de verbinding moes­ten (en wilden) blijven zoeken. Binnen een grote organisatie is afstemming zoeken met elkaar essentieel om te voorkomen dat het wiel steeds opnieuw uitgevonden moet worden.

Betrekken cliënten We hebben een klankbordgroep cliënten opgericht. Het duur­de helaas even voordat deze voltallig was. Het was lastig om cliënten volledig deelgenoot te maken van het traject omdat er geen concrete dilemma’s met hun besproken waren. Dit onderdeel hadden we beter vorm moeten geven. Er zijn ook positieve zaken te melden. Zo waren de twee spiegelbijeenkomsten, eenmaal met cliënten en eenmaal met vertegenwoordigers van cliënten, zeer geslaagd. Het is ieder­een goed bevallen. Ze gaven aanleiding om concrete zaken op te pakken. Daarna hebben twee bewoners ook verschillende keren enthousiast gereageerd op stukjes in de huisbladen en input gegeven voor het thema. De meeste bewoners vinden het echter een moeilijk onder­werp. Het duurt even voordat ze snappen waar het precies over gaat. Als ze in een woonzorgcentrum komen wonen, gaan ze, bewust of onbewust, erg snel mee in de dagelijkse gang van zaken. De projectgroep is zich nu wel bewuster geworden van dit proces. Ze weten nu dat medewerkers cliënten bewust moeten vragen naar hun mening en wensen. Cliënten accep­teren veel ‘omdat het nu eenmaal zo is’.

Betrekken medewerkersVanuit het cluster zijn we in alle teams gestart. Daarna bleek al snel (vooral door de geeltjesmeting) dat de teams op heel verschillende niveaus met dit thema bezig zijn. Op bijvoor­beeld BOPZ­afdelingen is het thema bekend en zijn medewer­kers gewend om erover te praten en na te denken. Verzor­gingshuisteams waren grotendeels onbekend met het thema. Dat betekent dat er voor de verschillende teams een andere aanpak bedacht moet worden. De geeltjesmetingen gaven aanleiding tot acties op verschil­lende niveaus: van bewustwording tot praktische uitwerkin­gen. De aansturing van teammanagers en managers­zorg vroeg extra aandacht. Sommige wachtten totdat er een op­dracht werd gegeven, anderen gingen pro­actief aan de slag. Essentieel is verder dat er mensen op de locatie aanwezig zijn die kritisch durven te zijn, die ideeën (durven te) hebben en koppelingen tussen thema’s kunnen benoemen. Op die manier houd je elkaar fris.

Betrekken managementHet management was vertegenwoordigd in de project­ en de stuurgroep. Gedurende het traject zijn er, vanwege de reorganisatie, veel wisselingen geweest in het MT. Momenteel maken ook locatiemanagers deel uit van het MT. Er is geen clusterdirecteur meer. Locatiemanagers kunnen de stappen over het algemeen makkelijker volgen en implementeren dan de clusterdirecteuren, die verder van de praktijk afstaan. Met name de locatiemanagers waren dan ook erg blij met het initiatief.De andere MT­leden (niet zorg gebonden) hebben meer afstand tot het proces. De Raad van Bestuur was enthousiast over het traject. De nieuwe visie werd daardoor al snel door iedereen gedragen.

VerspreidingHet traject voor de teams is met name in het cluster vormge­geven. Het MT is wel geïnformeerd en zij hebben per locatie een (gedeelte) uitgedragen. Nu is het de uitdaging om de gehele Wever te betrekken. Daarvoor hebben we de interne huisbladen gebruikt. Volgende keer zal informatie worden gegeven in het Weverbrede huisblad. Ook intranet speelt een belangrijke rol, evenals het Opleidingsplein.

verzorging - verplegingrevalidatie - thuiszorg

94 95

H 10 Deelnemers aan het woord

BorgingHet project is niet alleen gericht op de locaties van het cluster, maar ook op de totale organisatie. Zo zijn de opleidin­gen, die met het thema samenhangen, geïnventariseerd en competenties van medewerkers beschreven. Op basis van de competenties en de inventari­satie wordt een schema gemaakt zodat locatiemanagers opleidingen gericht kunnen inzetten. Verder is er een Weverbrede visie (Bouwstenen Beleid) ontwikkeld. Ook alle activiteiten van de BOPZ­commissie en adviesteams gelden Weverbreed. Het houden van spiegelgesprekken zal in de toekomst Weverbreed gestimuleerd gaan worden. Het gehele proces van verantwoord, be­wust en gemotiveerd omgaan met vrij­heidsbeperking en vrijheidsbeperkende maatregelen, wordt door aanpassingen in het digitale zorg/behandelplan enorm gestimuleerd.

VervolgDe projectgroep maakt een plan van aanpak om het thema Weverbreed ver­der vorm te geven, ook met de nieuwe uitgangspunten van Innovatiekring Dementie (IDé). De visie zal in allerlei onderdelen verwerkt en uitgedragen worden. De bestaande commissies en werkgroepen worden geëvalueerd.Voor bewoners, medewerkers en bezoekers wordt goede schriftelijke communicatie gemaakt. Daarnaast zal het competen­tie­overzicht met de diverse scholingen afgemaakt worden.

Successen en opbrengsten:• Het gebruik van de methode spiegelgesprekken met cliënten en hun vertegen­

woordigers. Drie voorbeelden van ondernomen acties naar aanleiding van deze gesprekken:

­ Cliënten gaven aan dat het prettig zou zijn als ze de keus hebben om ‘s avonds warm te eten in plaats van ‘s middags. Op één van de deelnemende locaties is deze mogelijkheid nu bijna gerealiseerd en wordt zowel ‘s middags als ‘s avonds een verse warme maaltijd aangeboden.

­ Cliënten gaven aan dat ze ’s nachts soms erg lang moeten wachten voordat er op de bel wordt gereageerd. Ze begrijpen dat er niet altijd iemand direct kan reageren omdat de bezetting ‘s nachts niet groot is. Wat men dan wel wenst, is begrip van de verzorging dat cliënten niet zomaar bellen. Vaak zijn mensen in de nacht wat angstig. Alleen al het gevoel dat je niet lastig bent als je belt, zorgt ervoor dat je rustiger kunt slapen. Verder bleek tijdens het kringgesprek dat het oproepsysteem niet altijd gebruikt wordt, omdat mensen niet precies weten hoe het werkt. Op deze locatie zijn acties geweest met betrekking tot de bejegening van de verzorging in de nacht en extra uitleg over de werking van het oproe­psysteem.

­ Een cliënt die afhankelijk is van een rolstoel en zuurstof, bleek vaker niet in het restaurant te kunnen eten, omdat de batterij voor de zuurstof niet altijd opge­laden was. Op deze locatie is gekozen voor een extra stopcontact bij de tafel, zodat geen verlengsnoeren gebruikt hoeven te worden. Het risico op valgevaar voor andere restaurantgebruikers wordt daarmee vermeden.

• Bewustwording dat medewerkers de tijd moeten nemen om aan vertegenwoor­digers/mantelzorgers te vragen of zij nog bespreekpunten of wensen hebben buiten de zorgleefplanbesprekingen om. Op dit punt moet nog meer actie ingezet worden. Binnen Familiezorg wordt dit een belangrijk item.

Belangrijkste lessenWe hebben geleerd om meer en anders Weverbreed met elkaar over het thema te communiceren. Ook de samenhang tussen werkgroepen en commissies moet wederom bekeken worden. Dit is nog steeds een leerpunt. Naar aanleiding van de nieuwe visie bouwsteen moeten we alle werkgroepen en commissies opnieuw kritisch bekijken.

Over De Wever

Tips van De Wever voor anderen die hiermee aan de slag willen

• Zorg dat er op iedere locatie een kartrekker is, die kritisch is en een helicopterview kan bewaken over de verschillende zaken die op de locatie spelen.

• Zorg dat overwinningen ook gevierd worden en kenbaar worden gemaakt bij anderen.

• Blijf kritisch naar elkaar.• Maak afspraken en zorg dat iedereen ze nakomt. Creëer

draagvlak en reële doelen. • Zorg ervoor dat de juiste personen, die passen bij de doelen

die zijn gesteld, deel uit maken van de stuurgroep.• Het project Leven in vrijheid houdt veel meer in dan alleen

het terugdringen van vrijheidsbeperking. Ben je hiervan bewust.

De Wever claimt dé ouderenorgani­satie in Tilburg te zijn. De Wever biedt zorg, behandeling en diensten op een locatie of bij de cliënt thuis. De Wever verleent zorg en behande­ling aan ongeveer 2500 cliënten1 en er zijn 2500 medewerkers en 1100 vrijwilligers actief.

De Wever is een marktgerichte, maatschappelijke onderneming die zich naast het leveren van individuele diensten inzet voor het woon­ en leef­klimaat in Tilburg. De Wever heeft innovatie en ontwik­keling hoog in het vaandel staan. Daarnaast willen we vertrouwd en vriendelijk zijn naar onze cliënten.

Er is ruimte voor spiritualiteit en zingevingvragen vanuit cliënten, welke levensbeschouwelijke achtergrond men ook heeft. Medewerkers van De Wever wer­ken met de kernwaarde Vertrouwd, Gastvrij, Energiek en Klantgericht. Daarnaast streeft De Wever na om een goede werkgever te zijn.

96 97

H 10 Deelnemers aan het woord

98 99

LiteratuurlijstDerksen, K. & Boers, H. (2015). Werkboek teamontwikkeling, In voor zorg, Utrecht.

Dorenberg, V. et al. (2013). Oog voor vrijheid, kwaliteitscriteria voor vrijheidsbeperking in de zorg voor jongeren en jong volwassenen met een lichte verstandelijke beperking; Hogeschool Leiden, leiden.

Es, R. van. (2008). De Veranderdiagnose, Kluwer, Deventer.

Gaskin, C.J., K.R. McVilly & J.A. McGillivray. (2013). Initiatives to reduce the use of seclusion and restraints on people with developmental disabilities: a systematic review and quantitative synthesis. Research in Developmental Disabilities. 34:3946­3961.

Gooiker, C.M.C., Vliet. M. van, Herps. M. & Heeringa, N. (2011). Minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg. Verkregen van, www.vilans.nl.

Grossett, D. L. (2011)Williams, D. E. & Grossett, D. L. (2011). Reduction of restraint of people with intellectual disabilities: an organizational behavi-or management (OBM) approach. Research in Developmental Disabilities. 32:2336­2339.

Gulpers, M.J.M., M.H.C. Bleijlevens, T. Ambergen et al. (2013). Reduction of belt restraint use: long-term effects of the EXBELT intervention. JAGS. 61:107­112.

Hamers, J. (2010). Minder vrijheidsbeperking in verpleeghuizen. Verkregen van, www.zorgvoorbeter.nl.

Heinze, C., T. Dassen & U. Grittner. (2011). Use of physical restraints in nursing homes and hospitals and related factors: a cross-sectional study. Journal of Clinical Nursing. 21:1033­1040.

Hill, N.L., A.M. Kolanowski, P. Milone­Nuzzo et al. (2011). Culture Change Models and Resident Health Outcomes in Long-Term Care. Journal of Nursing Scholarship. 43(1):30­40.

IGZ. (1996). Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ).Verkregen van, www.igz.nl.

IGZ. (2012). Extra inspanning noodzakelijk voorterugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg. Verkregen van, www.rijksoverheid.nl.

IGZ. (2014). Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische zieken-huizen (Wet Bopz). Verkregen van, www.dwangindezorg.nl.

In voor zorg!. (2012). Spiegelgesprek. Verkregen van, www.invoorzorg.nl.

In voor zorg!. (2013). Zelfsturende teams in de thuiszorg, hand-leiding voor managers, projectleiders en bestuurders, Vilans, Utrecht.

Jennings, C. (2013). 70:20:10 Framework Explained 2013.

Jensen, C.C., T. Lydersen, P.R. Johnson et al. (2012). Choosing staff members reduces time in mechanical restraint due to self-injurious behaviour and requesting restraint. JARID. 25:282­287.

Jong, T. de. & Veer, S. van der. (2011). We presteerden nog lang en gelukkig, een sprookjesboek voor organisatieverbetering, Van duuren management, Culemborg.

Koczy, P., C. Becker, K. Rapp et al. (2011). Effectiveness of a multifactorial intervention to reduce physical restraints in nursing home residents. JAGS. 59:333­339.

Köpke, S., I. Mühlhauser, A. Gerlach et al. (2012). Effect of a Guideline-Based Multicomponent Intervention on Use of Physical Restraints in Nursing Homes. JAMA. 307(20):2177­84.

Loo, E. van der. (2010). Waarom leren gevaarlijk is. Management en organisatie, 4, 52­63.

Loon, R. van. & Wijsbek, J. (red.) (2003). De organisatie als ver-haal, dialoog en reflectie als uitgangspunt voor de ontwikkeling van organisaties, leiders, teams en medewerkers, Koninklijke van Gorcum, Assen.

Miller, S.C., M. Lepore, J.C. Lima et al. (2014). Does the introduction of NH culture change practices improve quality? JAGS. 62:1675­1682.

Möhler, R., T. Richter, S. Köpke et al. (2011). Interventions for preventing and reducing the use of physical restraints in long-term geriatric care. The Cochrane Library. 4.

Mostert, H., et al. (2009). Het goede gesprek, Vilans.Verkregen van, www.invoorzorg.nl.

Moyle, W., J.E. Murfield, S. O’Dwyer et al. (2013). The effect of massage on agitated behaviours in older people with dementia: a literature review. Journal of Clinical Nursing. 22:601­610.

Roekel – Kolkhuis Tanke, I. van. (2012). Leren ‘tussen de neuzen’ André Wierdsma over collectief leren, interview; O&O, 5, 5­9.

Romijn, A. & B.J.M. Frederiks. (2012). Restriction on Restraints in the Care for People With Intellectual Disabilities in the Nether-lands: Lessons Learned from Australia, UK, and United States. Journal of Policy and Practice in Intellectual Disabilities. 9(2):127­133.

Rotmans, J. (2012). In het oog van de orkaan, Aeneas, Uitgeverij voor Vakinformatie.

Ruijters, M. (2006/2014). Liefde voor leren, over diversiteit van leren en ontwikkelen in en van organisaties, Kluwer, Deventer.

Senge, P. (1992). De vijfde discipline: de kunst en praktijk van de lerende organisatie. Scriptum Books, Schiedam.

Smalbrugge, M., Eefsting, J.A.Zwijsen, S.A., Smalbrugge, M., Eefsting, J.A., et al. (2014).Coming to grips with challenging behavior: a cluster randomized controlled trial on the effects of a multidisciplinary care program for challenging behavior in dementia. JAMDA. 15:531.e1­531.e10

Spek, M. van der. & Gerritsen, H. (2009). Kennen én kunnen en doen; over ervaringsleren met professionals op het terrein van bestuurs- en organisatiewetenschap.

Spek, M. van der. (2014) Werken met onbewuste dynamiek in organisaties, Management en consulting, 2014, 6, p. 48­ 53.

Struijs, A. en S. van de Vathorst (2009). Dilemma’s van ver-pleegkundigen en verzorgenden, Den Haag, RVZ: Centrum voor ethiek en gezondheid.

Testad, I., T.E. Mekki, O. Førland et al. (2015). Modeling and evaluating evidence-based continuing education program in nursing home dementia care (MEDCED)-training of care home staff to reduce use of restraint in care home residents with dementia. A cluster randomized controlled trial. International Journal of Geriatric Psychiatry.

Thomas, K.S., K. Hyer, N.G. Castle et al. (2012). Patient Safety Culture and the Association with Safe Resident Care in Nursing Homes. The Gerontologist. 52(6):802­811.

Vervolg literatuurlijst >>

98 99

Literatuurlijst

100 101

Veiligheidsprogramma, VMS (n.d.). Evaluatie patiëntveiligheids-beleid. Tool: Spiegelgesprek. Verkregen van, www.patientenparticipatie.nl.

Verbeek, H., S.M.G. Zwakhalen, E. van Rossum et al. (2014). Effects of small-scale, home-like facilities in dementia care on residents’ behavior, and use of physical restraints and psychotropic drugs: a quasi-experimental study. International Psychogeriatrics. 26(4):657­668.

Vermaak, H. (2009). Plezier beleven aan taaie vraagstukken, werkingsmechanismen van vernieuwing en weerbarstigheid, Kluwer, Deventer.

Vliet, M, van. (2014) Grens tussen vrijheid en veiligheid, Boardroom zorg, 2: 20­22.

VWS, Denktank complexe zorg. (2012). Wegen naar vrijheid, communiceren en methodisch (samen) werken in de zorg voor cliënten die ernstig in hun vrijheid worden beperkt. Tussenrapportage.

VWS. (2013). Brief van Rijn, Kamerbrief Actieprogramma Onvrijwillige Zorg.

VWS. (2013). Wetstekst voorstel 2013, beleidsstuk nr. 31. 996 Wet zorg en dwang.

VWS. (2014). Wet op de geneeskundige behandelingsovereen­komst (WGBO). Verkregen van, www.dwangindezorg.nl.

Wierdsma, A.F.M. & Swieringa, J. (2011). Lerend organiseren en veranderen. Groningen: Noordhoff Uitgevers.

Wit, F. de., Mul, M., & Bal, R. (2008). Leren van patiënten. Spiegelbijeenkomsten leveren zorgverleners nuttige feedback. Medisch Contact, 63(23). Verkregen van, www.medisch contact.artsennet.nl.

100 101

Literatuurlijst

102 103

bijlageOverzicht interventies

102102 103

104 105104

Overzicht literatuur over de effectiviteit van interventies bij het terugdringen van vrijheids- beperkende maatregelen (VBM)

Dit overzicht bevat een weergave van actuele (inter)nationale

literatuur naar interventies, programma’s of ‘best practices’ die erop

gericht zijn om de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen

te verminderen. Het bevat zowel literatuur over verpleeghuizen als

de verstandelijke gehandicaptenzorg.

De volgende vraag was uitgangspunt bij het samenstellen van het overzicht:

Welke interventies, programma’s of best practices (hierna interventies genoemd) zijn in de (inter)nationale literatuur beschreven met als doelstelling het aantal vrijheidsbeper­kende maatregelen in de zorg voor ouderen en verstandelijk gehandicapten te reduceren?

MethodenBij de review van de literatuur is specifiek gekeken naar stu­dies die verschenen zijn tussen september 2009 en april 2015 met betrekking tot (het verminderen van) vrijheidsbeperking in verpleeghuizen en tussen januari 2011 tot april 2015 met betrekking tot (het verminderen van) vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg. Studies gericht op andere sectoren zoals algemene en psychiatrische ziekenhuizen zijn niet in deze review meegenomen.

De volgende databases zijn geraadpleegd:

Pubmed, Medline, Psycinfo en de Cochrane library met (combinaties van) de trefwoorden: ‘nursing home, long term care, (physical)/(mechanical) restraint(s), siderails, bedrails, (waist) belt(s), sensor mat, infrared, restraint reduction, nursing home quality, restraint free environment, intellectual disabilities, developmental disability, mental retardation, restraint reduction (programme)’. Daarnaast zijn literatuurlijsten van artikelen doorgenomen.

De meest studies die gevonden zijn hebben betrekking op verpleeghuizen. Slechts een aantal studies richt zich op de verstandelijke gehandicaptenzorg.

Deze weergave pretendeert geen volledig overzicht te zijn van alle studies naar toegepaste interventies om vrijheidsbeper­kende maatregelen te verminderen/te voorkomen, maar geeft een actueel beeld van de meeste interventies.

InterventiesDe interventies zijn onderverdeeld naar interventies gericht op cliënten en interventies gericht op medewerkers/omgeving. De meeste studies laten de gevolgen zien van interventies op het gebruik van fysieke VBM, zoals banden (bed, stoel, romp, ledematen), bedhekken en tafelblad op rolstoel. Een aantal keer wordt ook het gebruik van psychofarmaca meegenomen. Separatie wordt eenmaal benoemd, eveneens wordt eenmaal een definitie van vrijheidsbeperking gebruikt, die uitgaat van alle beperkingen in iemands (bewegings)vrijheid. We hebben geen literatuur kunnen vinden dat gaat over specifieke afspra­ken met cliëntenhuisregels of toezichthoudende domotica.

Meer lezen over interventies gericht op minder vrij-heidsbeperking uit de periode voor dit overzicht?

• Lees de publicatie van Hamers (2010) over minder vrijheids­beperking in verpleeghuizen op zorgvoorbeter.nl.

• Lees de literatuurstudie van Gooiker, van Vliet, Herps en Heeringa (2011) over minder vrijheidsbeperking in de verstandelijke gehandicaptenzorg op zorgvoorbeter.nl.

Toelichting bijlage

Er zijn twee soorten interventiesInterventies op cliëntniveau gericht op het verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelen>> vanaf pagina 106

Interventies op omgeving / medewerkersniveau gericht op het verminderen van vrijheidsbeperkende maatregelen>> vanaf pagina 112

“

104 105

Bijlage Overzicht interventies

Interventies op cliëntniveau

Auteur (+ jaar publicatie) Doelstelling Inhoud/ componenten Omvang Setting (n=) Soort studie UitkomstmatenConclusie (specifiek voor effect interventies op gebruik VBM)

Gaskin, C.J. et al. (2013) Onderzoeken of het toepas­sen van afzondering en VBM bij mensen met een verstandelijke beperking verminderd kan worden.

Systematische review en kwantitatieve synthese. Gericht op diverse alternatieve interventies om het gebruik van VBM bij agitatieve en agressieve cliënten en bij zelfbeschadigend gedrag te voorkomen.

­ 14 onderzoeken voldeden aan de inclusiecriteria. Het zijn allen single­subject designs, met de focus op initiatieven om fysieke of mechanische VBM te verminderen.

Niet gecontroleerd VBM gebruik om agitatie en agressie te managen.

VBM gebruik om zelfbeschadiging te voorkomen.

Tussen de start interventie fase is vermindering van de frequentie en duur van VBM gebruik zichtbaar, respectievelijk 79% (SD=21%, n=13 van 7 onderzoeken) en 45% (SD=58%, n=10 van 6 onderzoeken). De bevindingen zijn aanmoedigend, er is echter meer onderzoek nodig, met grotere aandacht voor striktere onderzoeksopzetten, toepassingen en analyses.

Gulpers et al. (2013) Vaststellen van de lange­ termijn effecten van het EXBELT interventie programma.

EXBELT bevat vier componenten: een beleidswijziging, een scholings­programma, consultatie en beschikbare alternatieve interventies.

24 maanden 13 verpleeghuizen (6 in de interventiegroep en 7 in de controle groep) n=689.

Gecontroleerd Primair: Gebruik van banden 24 maanden na de implementatie.

Secundair: Andere typen van VBM.

Er is een verband tussen de EXBELT interventie en vermindering van banden gebruik bij verpleeghuisbewoners op de lange termijn.

Jensen, C.C. et al. (2012) Verminderen van mecha­ nische VBM gebruik door zelf begeleiders/verzorgers te mogen kiezen.

Eigen keuze van medewerkers die haar verzorgen. Vergelijking tussen om de dag zelf kunnen kiezen van begeleiders voor de PM shift (manager kiest andere dag) en elke dag zelf kunnen kiezen.

n=1 Het onderzoek betreft een 28 jarige vrouw met autisme, bipolaire stoornis, statische cerebrale encefalopathie, matige verstandelijke beperking, hypotonie en deformiteiten aan het bewegingsapparaat. Om zelfbeschadiging met risico op blijvend letsel te voorkomen werd mecha­nische VBM ingezet als ze zichzelf beet, dit probeerde of er zelf om vroeg.

Niet gecontroleerd Frequentie en tijdsduur van VBM gebruik, pogingen tot bijten en verzoeken om VBM.

Wanneer ze zelf haar begeleiders/ verzorg­ers mocht kiezen, nam de duur van het gebruik van (mechanische) VBM met 81% af in de AM shift en 10% in de PM shift.

Deze tabel gaat verder op de volgende pagina.

106 107

Bijlage Overzicht interventies

Interventies op cliëntniveau

Auteur (+ jaar publicatie) Doelstelling Inhoud/ componenten Omvang Setting (n=) Soort studie UitkomstmatenConclusie (specifiek voor effect interventies op gebruik VBM)

Koczy, P et al. (2011) Evalueren van de effectiviteit van een multifactoriële interventie om het gebruik van fysieke VBM bij bewoners in verpleeghuizen te verminderen.

Personen die verantwoordelijk zijn voor de interventie in de verpleeghuizen ontvingen een 6­uur durende training met als thema’s: redenen van VBM gebruik, de nadelige effecten van het gebruik, alternatieven die ze kunnen toepassen. Technische hulpmiddelen, zoals heup­beschermer en sensor­matten werden beschikbaar gesteld.

3 maanden 45 verpleeghuizen in Duitsland (n=333).

Gecontroleerd Aantal en duur gebruik VBM per dag.

Aantal valincidenten en fracturen.

Percentage vallende bewoners.

Gebruik psychofarmaca.

Vertoond probleemgedrag.

De interventie verminderde het VBM gebruik, zonder een significante toename van val­incidenten, probleemgedrag of psycho­farmaca gebruik.

Moyle, W. et al. (2013) Review op de literatuur, gericht op het toepassen van massage om agitatie bij ouderen met dementie waar mogelijk te beperken, de werkzaamheid vast te stellen als een niet­farmacologische benadering en voorzien van aanbevelingen voor verder onderzoek.

Gericht op mate en soort geagiteerd gedrag, mate van dementie en soort massage.

­ 13 studies voldeden aan de inclusiecriteria en werden onderworpen aan de Validity Rating Tool (VRT). Slechts 1 studie werd voor deze review van voldoende methodologische kwaliteit aangemerkt.

Niet gecontroleerd Effecten van massage op geagiteerd gedrag bij ouderen met dementie.

Er is grote schaarste aan onderzoek aangaande de effecten van massage op het omgaan met agitatie bij ouderen met dementie. Er kunnen geen conclusies verbonden worden aan de ene studie die meegenomen is in deze review, echter deze studie laat zien dat massagegebruik ingezet kan worden als een non­farmacologische benadering om agitatie bij ouderen met dementie te beperken. Meer onderzoek van betere methodologische kwaliteit is nodig.

Deze tabel gaat verder op de volgende pagina.

108 109

Bijlage Overzicht interventies

Interventies op cliëntniveau

Auteur (+ jaar publicatie) Doelstelling Inhoud/ componenten Omvang Setting (n=) Soort studie UitkomstmatenConclusie (specifiek voor effect interventies op gebruik VBM)

Williams, D.E.; Grossett, D.L. (2011)

Het toepassen van een organisatorische gedrags­management benadering om een groei van gedrags­interventieplannen te bewerkstelligen en het gebruik van mechanische VBM verminderen.

De organisatorische gedragsmanagement benadering betrof:

1. Identificatie en opstellen van gedrags­interventie plannen voor degene die zichzelf beschadigen of agressief gedrag vertonen en hiervoor gebruik gemaakt wordt van mechanische VBM.

2. Een gedragsdata systeem voor

monitoring en feedback instellen van de geïdentificeerde personen.

3. Organisatorische beleid en werkwijzen

voor het toepassen van mechanische VBM invoeren.

17 maanden Een grote instelling voor mensen met een verstandelijke beperking (n=925).

Niet gecontroleerd Het gedragsdata­systeem bevat:

Aantal incidenten als gevolg van zelfbeschadigend gedrag.

Aantal incidenten als gevolg van agressief gedrag van anderen. Aantal mechanische VBM.

Psychofarmaca doseringen.

Directe observaties van zelf­beschadiging of agressie.

In de 17 maanden zijn de gedrags­ interventie­plannen meer dan verdubbeld en de mechanische VBM afgenomen met bijna 80%. Agressie incidenten en aantal zelfbeschadigingen zijn in de tijd bijna gelijk gebleven, waaruit blijkt dat minder VBM niet resulteert in meer incidenten.

Zwijsen, S.A. et al. (2014) Door het implementeren van het zorgprogramma ‘Grip op Probleemgedrag’ (GRIP) werd verondersteld dat probleemgedrag zou afnemen en het voorschrijven van psychofarmaca zou verminderen zonder dat VBM gebruik zou toenemen. In dit onderzoek worden de effecten onderzocht.

Om de multidisciplinaire aanpak van probleemgedrag bij dementie te verbeteren werd met het project GRIP een zorgprogramma ontwikkeld dat professionals helpt gestructureerd en methodisch te werk te gaan.

20 maanden 17 speciale dementie af­delingen van verschillende verpleeghuizen (n=659).

Gecontroleerd Primair: Diverse soorten probleem­ gedrag. Secundair: Gebruik van antipsychotica. Gebruik van VBM.

Overig: Leeftijd, geslacht, type en ernst dementie, opname duur. Mate van implementatie.

Uit het effectonderzoek blijkt het gebruik van het zorgprogramma te leiden tot afname van verschillende vormen van probleemgedrag en een afname van het gebruik van anti­ psychotica en antidepressiva. Het gebruik van VBM bleef gelijk. Daar waar het zorgprogramma beter geïmplementeerd werd, werden grotere effecten behaald.

110 111

Bijlage Overzicht interventies

Interventies op omgeving/medewerkersniveau

Auteur (+ jaar publicatie) Doelstelling Inhoud/ componenten Omvang Setting (n=) Soort studie UitkomstmatenConclusie (specifiek voor effect interventies op gebruik VBM)

Heinze, C. et al. (2011) De factoren onderzoeken welke gerelateerd zijn aan het gebruik van VBM in Duitse verpleeghuizen en zieken­huizen. Specifiek wordt het aantal verpleegkundigen/ verzorgenden genoemd als beïnvloedende factor ge­noemd en onderzocht.

Geschoolde verpleegkundigen vergaar­den de data middels gestandaardiseerde vragenlijsten, gericht op prevalentie van VBM bij de karakteristieken genoemd bij uitkomstmaten.

Dataverzameling in april 2009

76 verpleeghuizen (n = 5521) en 15 ziekenhuizen (n = 2827) in Duitsland.

Niet gecontroleerd De prevalentie van VBM op in­dividueel niveau, op basis van de volgende karakteristieken:

Zorgafhankelijkheid, leef­tijd, geslacht, valincidenten, polyfarmacie, hoog risico op vallen, incontinentie, desori­entatie, beperkte mobiliteit, bedgebonden.

De prevalentie van VBM op afdelingsniveau, op basis van de volgende karakteristieken:

Aantal patiënten/bewoners per verpleegkundige/ verzorgende, soort afdeling in ziekenhuis.

Onder ziekenhuis patiënten was de prevalentie van VBM hoger bij vrouwen, oudere patiënten, patiënten met hoge zorgafhankelijkheid, desoriëntatie en bedgebondenheid. In verpleeghuizen waren de bewoners met VBM significant jonger, meer zorgafhankelijk, hadden minder valincidenten en waren vaker incontinent, gedesoriënteerd en bedgebonden. Het aantal verpleegkundigen/ verzorgenden bleek niet significant gerelateerd aan het gebruik van VBM in ziekenhuizen en verpleeghuizen.

Hill, N et al (2011) Onderzoeken van weten­schappelijk bewijs van het effect van de implementatie van een uitgebreid cultuurveranderingsmodel op gezondheidsuitkomsten van bewoners in de langdurige zorg.

Literatuurstudie ­ 11 artikelen Niet gecontroleerd Objectieve en zelfmetingen door bewoners betreffende 2 uitkomsten:

Psychosociale gezondheid (o.a. kwaliteit van leven, au­tonomie, eenzaamheid, VBM gebruik)

Fysieke gezondheid (o.a. ADL, activiteitenparticipatie, incontinentie, valincidenten, cognitie)

Bewijs betreffende het effect op de implementatie van uitgebreide cultuur­ veranderingsmodellen op de gezondheids­uitkomsten van bewoners in de langdurige zorg is inconsistent. Echter, de geïntegreerde bevindingen laten door de onderzoeken heen een potentie van positieve resultaten zien op psychosociale gezondheidsuitkomsten in de langdurige zorg.Klinische relevantie: Verpleegkundige/ verzorgenden hebben een cruciale rol bij het al dan niet slagen van cultuurverandering en de gezondheidsuitkomsten van bewoners.

Deze tabel gaat verder op de volgende pagina.

112 113

Bijlage Overzicht interventies

Interventies op omgeving/medewerkersniveau

Auteur (+ jaar publicatie) Doelstelling Inhoud/ componenten Omvang Setting (n=) Soort studie UitkomstmatenConclusie (specifiek voor effect interventies op gebruik VBM)

Kopke, S. et al. (2012) Verminderen van prevalentie VBM in verpleeghuizen, door het toepassen van een op richtlijn­ en theorie­ gebaseerde multicomponen­ten interventie.

De interventie is gebaseerd op een specifiek ontwikkelde evidence­ based richtlijn en berust op de theorie van gepland gedrag. Componenten zijn groepssessies voor al het verpleegkundig personeel, additionele scholing voor aangewezen 'sleutel­verpleegkundigen' en ondersteunend materiaal voor verpleegkundigen, bewoners, verwanten en wettelijk vertegenwoordigers. De controle groep ontving standaard informatie.

6 maanden Verpleeghuizen werden geschikt bevonden als bij meer dan 20% van de bewoners (fysieke) VBM werd gebruikt. 18 verpleeghuizen werden geselecteerd in de interven­tiegroep vanuit een steek­proef (n=2283) en 18 in de controlegroep (n=2166).

Gecontroleerd Primair:Percentage bewoners met (fysieke) VBM zes maanden na start interventie.

Secundair:VBM gebruik na drie maanden.

Valincidenten.

Valgerelateerde fracturen.

Psychofarmaca voorschrijvingen.

Alle (fysieke) VBM werden minder frequent gebruikt in de interventiegroep. Uitkomsten waren stabiel na 3 en 6 maanden. Er is geen statistisch significant verschil in valincidenten, valgerelateerde fracturen en psychofarmaca voorschrijvingen. Geconcludeerd wordt dat een op richtlijn­ en theorie­ gebaseerde multicomponenten interventie in vergelijking met standaard informatie het (fysieke) VBM gebruik verminderd in verpleeghuizen.

Miller, S.C. et al. (2014) Achterhalen of de introductie van cultuurveranderingen in verpleeghuizen verband heeft met verbeterde kwaliteit.

Gegevens uit een nationale survey (09/10) onder verpleeghuizen over cultuurveran­dering zijn gebruikt om verpleeghuizen op hoogte van praktijkimplementatie in te delen.

Cultuurveranderingen zijn met name gericht op kleinschaligere inrichting (minder geïnstitutionaliseerd), cliëntgerichte zorg en empowerment van zorgmedewerkers.

­ 824 Amerikaanse verpleeg­huizen, survey onder bestuurders/directeuren (217 hoge score, 607 overig).

Niet gecontroleerd Prevalentie van 7 zorgproces­sen (o.a. percentage VBM en antipsychotica gebruik in de afgelopen 7 dagen).

3 cliëntgerelateerde uitkomsten

Survey deficiënties t.a.v. gezondheidsfactoren en kwaliteit van leven.

Gemiddeld aantal ziekenhuis­opnames per bewoner per jaar.

Voor verpleeghuizen met een hoge mate van implementatie van de cultuurverandering in de praktijk, gaat cultuurverandering samen met betere uitkomsten op sommige zorg­ processen en gezondheidsuitkomsten. Het leidt o.a. tot een significante afname van de prevalentie van VBM.

Deze tabel gaat verder op de volgende pagina.

114 115

Bijlage Overzicht interventies

Interventies op omgeving/medewerkersniveau

Auteur (+ jaar publicatie) Doelstelling Inhoud/ componenten Omvang Setting (n=) Soort studie UitkomstmatenConclusie (specifiek voor effect interventies op gebruik VBM)

Mohler, R. et al. (2011) 1. Het evalueren van de effectiviteit van interven­ties om het gebruik van fysieke beperkingen (VBM) te voorkomen dan wel te verminderen bij ouderen die afhankelijk zijn van langdurige zorg (thuis of in een instelling).

2. Evalueren van de complexe interventies door gedetail­leerde implementatiedata te achterhalen.

3. Benoemen van de kwali­teit en kwantiteit van de beschikbare onderzoeks­resultaten en het opstel­len van een agenda voor toekomstig onderzoek.

Systematische review naar educatieve interventies. Een tweetal met aanvullend advies en een tweetal met aanvullende begeleiding voor verpleegkundig personeel.

Follow up vond van 6 tot 12 maanden na de interventie plaats.

Systematische review van vijf cluster­randomized control­led studies, allen gericht op intramurale langdurige zorg.

In totaal omvat de review 802 bewoners voor de interventies en 749 voor de controle groepen.

Gecontroleerd Primair:Aantal personen met ten minste 1 vrijheidsbeperkende maatregel.

Voorkomen van (nieuwe) inzet van VBM.

Verminderen / stoppen van inzet van VBM.

Secundair:Soort VBM.

Duur van toepassing VBM.Voorschrijven van psycho­ farmaca.

Kwaliteit van leven van bewoners en zorgverleners.

Onbedoelde bijeffecten van ingezette interventies.

Duur van effect van interventie. Incidenten en overlijdens­ gevallen gedurende het onderzoek.

Er is onvoldoende bewijs om de effectiviteit van educatieve interventies voor verpleeg­kundigen/ verzorgenden gericht op het voorkomen en verminderen van het toepassen van VBM in de langdurige zorg, aan te tonen.

De review is gebaseerd op een beperkt aantal onderzoeken. De methodologische kwaliteit van de onderzochte studies was laag. De resultaten waren inconsistent. 1 onderzoek van goede methodologische kwaliteit, liet een toename van het gebruik van VBM zien in zowel de interventie als de controlegroep, terwijl de andere onderzoeken een afname van VBM in de interventiegroep toonden.

Het blijft onduidelijk welke componenten een educatief programma moet bevatten om afname van VBM te bereiken.

Deze tabel gaat verder op de volgende pagina.

116 117

Bijlage Overzicht interventies

Interventies op omgeving/medewerkersniveau

Auteur (+ jaar publicatie) Doelstelling Inhoud/ componenten Omvang Setting (n=) Soort studie UitkomstmatenConclusie (specifiek voor effect interventies op gebruik VBM)

Romijn, A. en B.J.M. Frederiks (2012)

Internationaal inzicht in toepassing van wet­ en regelgeving over terug­ dringen van gebruik van VBM in de praktijk en aanbevelingen doen voor beleidsontwikkeling in Nederland om gebruik van VBM terug te dringen bij mensen met een verstandelijke beperking.

Literatuurstudie Vergelijking met literatuur uit Australië, Engeland en Amerika.

­ Niet gecontroleerd Vergelijking regelgeving met praktijk.

Elementen die bijdragen aan terugdringen gebruik VBM, te weten:sterk leiderschap, geschoold personeel, strikt monitorings­systeem, gedragsverandering t.a.v. gebruik van VBM.

In alle onderzochte landen is het gebruik van VBM bij mensen met een verstandelijke beperking alleen gerechtvaardigd als uiterste maatregel. De praktijk is echter niet altijd in lijn met deze wet­/regelgeving. Diverse onderzoeken over best practices hebben een aantal gelijke elementen geïdentificeerd welke bijdragen aan het beperken van inzet van VBM. De elementen zijn: sterk leiderschap gericht op navolging van nationaal beleid, geschoold personeel, een strikt monitoringssysteem en gedragsverandering in het toepassen van VBM.

Deze tabel gaat verder op de volgende pagina.

118 119

Bijlage Overzicht interventies

Interventies op omgeving/medewerkersniveau

Auteur (+ jaar publicatie) Doelstelling Inhoud/ componenten Omvang Setting (n=) Soort studie UitkomstmatenConclusie (specifiek voor effect interventies op gebruik VBM)

Testad, I. et al. (2015) Evalueren van de effectiviteit van een 7 maanden durende trainingsinterventie op maat 'Trust before Restraint' om het gebruik van VBM, agitatie en antipsychotica bij demen­terende bewoners van zorgin­stellingen te verminderen.

De training is gebaseerd op de effectieve Relation Related Care (RRC) interven­tie, het decision­making proces (DMP), de Noorse wetgeving op het gebied van vrijheidsbeperking en best practices voor persoonsgerichte zorg.

De training bestond uit 2 fases: 1. Scholing van klinisch verpleegkundigen

(train­de­trainer) en afstemming/aan­passing training op basis van discussies en rollenspellen.

2. Start interventie na ophalen van basis­data, bestaande uit 2­daagse seminar, opgevolgd door maandelijks een uur begeleiding (7 step guidance RRC) gedurende 6 maanden met als doel medewerkers te ondersteunen bij het vinden van alternatieven voor VBM en toepassen van psychofarmaca door les en coaching.

De manager werd verplicht deel te nemen. De controle groep ontving alleen gebruikelijke begeleiding gedurende de 7 maanden.

2 jaar (2011­2013) 24 zorginstellingen met in totaal 274 bewoners.

Gecontroleerd Uitkomstmeting vond plaats bij begin en einde van het onderzoek, door een interview met het zorgteam.

Primaire uitkomstmaat was het gebruik van VBM.

Secundaire uitkomstmaten waren agitatie en gebruik van psychofarmaca.

Dit onderzoek laat een statistisch significante vermindering in gebruik van VBM in zorgin­stellingen zien, zowel voor als tijdens de 7 maanden interventie periode, in zowel de interventie als de controle groep. Met een neiging tot een grotere afname in de controle groep, mogelijk door bewustere (en meer) registratie van VBM in de inter­ventiegroep. Gezien het algehele lage VBM gebruik bij de start van het onderzoek kan binnen de context van het huidige klimaat van educatieve initiatieven om VBM te verminderen en een toenemende focus op het belang van persoonsgerichte zorg, laat dit onderzoek ook het potentiële succes zien wat bereikt wordt met Noorse nationale trainingsprogramma’s voor zorgverleners.

Deze tabel gaat verder op de volgende pagina.

120 121

Bijlage Overzicht interventies

Interventies op omgeving/medewerkersniveau

Auteur (+ jaar publicatie) Doelstelling Inhoud/ componenten Omvang Setting (n=) Soort studie UitkomstmatenConclusie (specifiek voor effect interventies op gebruik VBM)

Thomas, K.S. et al. (2012) Het onderzoeken van de rela­tie tussen 'top management 's ratings' t.a.v. de patiënt­ veiligheidscultuur (PVC) in verpleeghuizen, het zorgproces en de veiligheids­uitkomsten.

Toetsen van drie hypothesen:

1. Hogere PVC scores zijn geassocieerd met een beter zorgproces (lagere prevalentie van VBM).

2. Een slecht zorgproces (VBM gebruik) is geassocieerd met een slechte patiënt veiligheidsuitkomst (valincidenten) in verpleeghuizen.

3. Hogere PVC scores zijn geassocieerd met gewenste patiënt veiligheidsuitkom­sten (minder valincidenten), onafhanke­lijk van VBM gebruik.

Onderzoek over data van 1 jaar (2008)

Uitkomsten gebruikt van ‘top management ‘s ratings’ uit een nationale represen­tatieve steekproef van 3557 gecertificeerde zelfstandige verpleeghuizen.

Niet gecontroleerd Gebaseerd op Donabedian’s Structure, Process and Outcome (SPO) raamwerk:

Structuur (PVC)

Proces (toepassing VBM ­ fysieke beperkingen langer dan 7 dagen toegepast)

Uitkomst (valincidenten)

Hogere PVC scores lijken significant gerelateerd te zijn aan lagere prevalentie van VBM (odds ratio [OR] = 0.997, 95% confidence interval [CI] = 0.995­0.999) en het aantal bewoners die zijn gevallen. In praktische terminologie: de bevindingen impliceren dat een 10% toename van de PVC score in een gemiddeld verpleeghuis van 110 bedden zich vertaald in 3­4 minder bewoners met VBM.

Verbeek, H. et al. (2014) Effecten meten van klein­schalige, huiselijke faciliteiten op het gedrag van bewoners met dementie, het gebruik van fysieke VBM en psychofarmaca.

Focus op gebruik van (fysieke) VBM, psychofarmaca, neuro­psychiatrische symptomen en (mate van) sociale betrokkenheid.

Vragenlijst ontwikkeld op basis van literatuur en voorgaande studies over kleinschalige woonfaciliteiten gebruikt om mate van kleinschaligheid te meten.

12 maanden (follow up na 6 en 12 maanden)

In totaal waren 259 bewoners betrokken. 124 in kleinschali­ge woonfaciliteiten (uit 28 huizen) en 135 in de controle groep (van 21 traditionele PG afdelingen).

Gecontroleerd Neuro­psychiatrische sympto­men, depressieve symptomen, sociale betrokkenheid.

Additionele variabelen: ADL mogelijkheden, cognitie, gebruik van (fysieke) VBM, psychofarmaca, type demen­tie, stadium van dementie, comorbiditeit.

Socio­demografische variabelen: leeftijd, geslacht, opna­meduur, leefsituatie voor opname.

Dit onderzoek laat positieve effecten zien van kleinschalige woonfaciliteiten op het gebruik van (fysieke) VBM en psychofarmaca. Echter de resultaten voor het gedrag zijn wisselend. Verder onderzoek is nodig om inzicht te krijgen op de relatie tussen dementiezorg en andere bewoners­ gerelateerde uitkomsten.

122 123

Bijlage Overzicht interventies

AuteursJennie MastPauline van Tienhoven

OntwerpEnof creatieve communicatie, enof.nl

VilansVilans, kenniscentrum voor lang durende zorg, ontwikkelt vernieuwende en praktijkgerichte kennis en versnelt de processen die nodig zijn om nieuwe kennis en goede voorbeelden succesvol door te voeren en te implementeren. Dat doen we samen met verpleeg kundigen en verzorgenden, huisartsen en specia­listen, bestuurders, beleidsmakers, management en patiëntenorganisaties. En in samenwerking met andere kennis centra en onderzoeksinstituten.

Zo houden we met elkaar de langduren­de zorg aan ouderen, gehandicapten en chronische zieken efficiënt, betaalbaar en van goede kwaliteit.

Meer informatie vindt u op www.vilans.nl

© Vilans, mei 2015

Vilans Postbus 82283503 RE Utrecht(030) 789 23 00www.vilans.nl

info@vilans.nlTwitter: @VilansNLwww.facebook.com/VilansNL