In opdracht van: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid ... · wat in de praktijk leidt tot...
178
CENTRUM VOOR ZIEKENHUIS- EN VERPLEGINGSWETENSCHAP ACADEMISCH CENTRUM VOOR HUISARTSGENEESKUNDE FACULTEIT GENEESKUNDE KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN KAPUCIJNENVOER 35 B-3000 LEUVEN In opdracht van: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin (MB 18/12/’08) Onderzoek naar de toekomst van transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen Eindrapport november 2009 Prof. Dr. W. Sermeus Prof. Dr. A. Vleugels Dr. K. Vanhaecht Mevr. H. Alewaters Mevr. A. Glorieux Mevr. E. Van Gerven Prof. Em. Dr. J. Heyrman Prof. Dr. B. Aertgeerts Prof. Dr. J. De Lepeleire Prof. Em. Dr. J. Peers KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN
Transcript of In opdracht van: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid ... · wat in de praktijk leidt tot...
CENTRUM VOOR ZIEKENHUIS- EN VERPLEGINGSWETENSCHAP ACADEMISCH CENTRUM VOOR HUISARTSGENEESKUNDE FACULTEIT GENEESKUNDE KATHOLIEKE UNIVERSITEIT LEUVEN KAPUCIJNENVOER 35 B-3000 LEUVEN
In opdracht van: Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin
(MB 18/12/’08)
Onderzoek naar de toekomst van transmurale
zorgpaden binnen Vlaanderen
Eindrapport november 2009
Prof. Dr. W. Sermeus
Prof. Dr. A. Vleugels
Dr. K. Vanhaecht
Mevr. H. Alewaters
Mevr. A. Glorieux
Mevr. E. Van Gerven
Prof. Em. Dr. J. Heyrman
Prof. Dr. B. Aertgeerts
Prof. Dr. J. De Lepeleire
Prof. Em. Dr. J. Peers
KATHOLIEKE UNIVERSITEIT
LEUVEN
I
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave...............................................................................................................................I
Lijst van tabellen...........................................................................................................................III
Lijst van figuren ............................................................................................................................III
Lijst van grafieken ....................................................................................................................... IV
Samenvatting ............................................................................................................................... V
1. Inleiding .....................................................................................................................................1
2. Literatuurstudie..........................................................................................................................4
2.1 Een beschrijving van de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen...................................4
2.2 Een beschrijving van de tweedelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen ...............................15
2.3 Een model voor transmurale zorg......................................................................................21
2.4 Van klinische paden naar zorgpaden ................................................................................25
2.5 Terminologielijst Vlaams zorglandschap ...........................................................................60
3. Terreinverkenning & inventarisatie van de huidige initiatieven binnen Vlaanderen ................61
3.1 Methode.............................................................................................................................61
3.2 Resultaten terreinverkenning van de huidige initiatieven binnen Vlaanderen ...................69
3.2.1 Transmurale paden in Vlaanderen binnen het Belgisch Nederlands Netwerk
Klinische Paden ...................................................................................................................69
3.2.2 Transmurale zorgpaden binnen ZORGNET Brussel...................................................74
3.2.3 Transmurale zorgpaden Koning Boudewijnstichting ...................................................79
3.2.4 Zorgtrajecten ...............................................................................................................86
3.2.5 Therapeutische projecten geestelijke gezondheidszorg .............................................89
II
4. Internationale terreinverkenning..............................................................................................90
4.1 Methode internationale terreinverkenning .........................................................................90
4.2 Resultaten internationale terreinverkenning ......................................................................91
4.2.1 Casus Schotland .........................................................................................................91
4.2.2 Casus Nederland ........................................................................................................96
4.2.3 Casus Italië .................................................................................................................98
5. Sensibilisering van de zorgsector binnen Vlaanderen ..........................................................102
6. SWOT-analyse van transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen ..........................................104
6.1 Methode...........................................................................................................................104
6.2 Resultaten SWOT-analyse transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen .........................105
7. Discussie en conclusie (incl. beleidsaanbevelingen) ............................................................122
Literatuur ...................................................................................................................................130
Bijlagen......................................................................................................................................140
III
Lijst van tabellen
Tabel 1: Verschillen en overeenkomsten tussen praktijkrichtlijnen en zorgpaden .................................................. 43
Tabel 2: Exclusieredenen screeningsfase................................................................................................................ 64
Tabel 3: Overzicht profiel respondenten................................................................................................................... 67
Tabel 4: Aantal en soort organisaties aangesloten bij het NKP met de verdeling over CBO, CZV en UCL .......... 70
Tabel 5: Structuur NHS............................................................................................................................................. 91
Lijst van figuren
Figuur 1: patiënt bermuda driehoek............................................................................................................................ 5
Figuur 2: overzicht eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen.................................................................................. 6
Figuur 3: SIT’s Vlaanderen ....................................................................................................................................... 11
Figuur 4: Werkgebied SEL - regionale stad (14) ...................................................................................................... 14
Figuur 5: overzicht tweedelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen .............................................................................. 16
Figuur 6: Het Chronic Care Model ............................................................................................................................ 21
Figuur 7: The Innovative Care for Chronic Conditions ............................................................................................. 23
Figuur 8: Chain-hub-webmodellen voor zorgpaden ................................................................................................. 34
Figuur 9: Voorbeeld lay-out gestandaardiseerd klinisch pad voor heelkundige ingreep ......................................... 35
Figuur 10: Leuven Klinische Pad Kompas Netwerk Klinische Paden K.U. Leuven................................................. 41
Figuur 11: Overzichtsschema terreinverkenning...................................................................................................... 61
Figuur 12: 30 stappenplan methodiek Klinische Paden ........................................................................................... 63
Figuur 13: Deel Nationale Performance Framework ................................................................................................ 92
Figuur 14: Integrated cycle of Improvement ............................................................................................................. 92
Figuur 15: 14 NHS boards in Schotland ................................................................................................................... 93
Figuur 16: National standards for mental health ...................................................................................................... 94
Figuur 17: Drie niveau's van ontwikkeling van transmurale zorg ............................................................................. 97
Figuur 18: Model voor ontwikkeling en opvolging van zorgpaden ......................................................................... 100
IV
Figuur 19: SWOT-analyse diagram ........................................................................................................................ 104
Figuur 20: SWOT-analyse de toekomst van transmurale zorgpaden in Vlaanderen ............................................ 105
Lijst van grafieken
Grafiek 1: Inventarisatie op basis van bronbestanden ............................................................................................. 62
Grafiek 2: Clustering patiëntengroepen.................................................................................................................... 64
Grafiek 3: Histogram van het aantal zorgpaden per discipline in Vlaanderen......................................................... 71
Grafiek 4: Zorgepisode van zorgpaden in Vlaanderen............................................................................................. 71
Grafiek 5: Meest voorkomende transmurale zorgpaden in Vlaanderen .................................................................. 72
Grafiek 6: Taartdiagram van de transmurale samenwerking in het kader van zorgpaden...................................... 72
Grafiek 7: Staafdiagram van het belang van transmurale zorg voor de directie...................................................... 73
Grafiek 8: Staafdiagram van de top 5 van de meest vernoemde partners bij transmurale samenwerking............. 73
Grafiek 9: Staafdiagram van de top 5 van de moeilijkheden bij transmurale samenwerking.................................. 74
V
V
Samenvatting
Internationaal gezaghebbende auteurs zoals het Institute of Medicine (2001) en Michael
Porter van Harvard Business School (2007) pleiten ervoor om de zorg in de eerste plaats te
organiseren en op te volgen rondom zorgprocessen (care cycles) eerder dan rondom de
professionals of diensten. Wanneer wij kijken naar de actuele situatie blijkt dat de coordinatie
en de organisatie van de zorg hoofdzakelijk worden uitgevoerd op twee niveaus: 1) het
strategische – structurele niveau en 2) het individuele patiëntenniveau. Voorbeelden van het
eerste zijn de strategische afspraken op ziekenhuisniveau of tussen ziekenhuizen, de
samenwerkingsinitiatieven eerstelijnszorg (SEL) of de samenwerkingsinitiatieven thuiszorg
(SIT), of structurele afspraken rond opvang en doorverwijzing van patiënten via
echelonnering. Voorbeelde van het tweede zijn de dagelijkse contacten tussen
zorgverstrekkers, ontslagmanagement uit ziekenhuizen, zorgbemiddelaars,…. De afstand
tussen het strategisch-structurele niveau en het individuele patiëntenniveau is vaak erg groot
wat in de praktijk leidt tot concrete afstemmingsproblemen.
Interdisciplinaire samenwerking, binnen en over de grenzen van de eigen organisatie of
praktijk, wordt dus één van de belangrijkste uitdagingen voor de gezondheidszorg in
Vlaanderen. Hierbij dient rekening gehouden te worden met de verschillende spelers in de
extramurale omgeving, alsook met de dynamische structuren en de organisaties die
verantwoordelijke zijn voor de intramurale zorg.
Zorgpaden worden internationaal erkend als het instrument bij uitstek om de zorg te
organiseren en op te volgen. Ze worden gedefinieerd als complexe interventies om de
gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken
voor een specifieke groep van patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader. Zorgpaden
kunnen in vier implementatieniveaus worden onderverdeeld: standaard zorgpaden,
operationele zorgpaden, toegewezen zorgpaden en doorlopen zorgpaden. De verschillende
niveaus alsook de concepten en methoden voor de ontwikkeling, implementatie, evaluatie en
continue opvolging van zorgpaden, worden in dit rapport toegelicht.
VI
De Vlaamse overheid heeft via een ministerieel besluit van 18 december 2008 aan de
Katholieke Universiteit Leuven de opdracht werd gegeven om een beleidsadvies te
formuleren op het vlak van:
a) de terreinverkenning en inventarisatie van de huidige initiatieven
b) de sensibilisering van de sector over zorgpaden
c) de verduidelijking van de terminologie betreffende dit onderwerp
d) het opmaken van een SWOT analyse over transmurale zorgpaden
e) onderzoek naar de meerwaarde van een coördinatiecentrum
Het onderzoek werd toegewezen aan het Centrum voor Ziekenhuis- en
Verplegingswetenschap dat ervoor opteerde dit onderzoek uit te voeren in nauwe
samenwerking met het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, K.U.Leuven. Het
onderzoeksteam stond onder leiding van Prof. Dr. Walter Sermeus. De stuurgroep, met
vertegenwoordigers uit de zorgsector en de Vlaamse overheid, werd voorgezeten door Prof.
Em. Dr. Jan Peers.
Uit het terreinverkennend onderzoek blijkt dat 138 transmurale zorgpaden konden
geïdentificeerd worden in verschillende initiatieven. Het betreft zorgpaden die werden
opgezet in het kader van projecten van het Netwerk Klinische Paden van de K.U.Leuven, de
Koning Boudewijn Stichting, Zorgnet Brussel, de zorgtrajecten voor chronische zorg en de
therapeutische zorgtrajecten voor geestelijke gezondheidszorg. Na een meer gedetailleerde
screening werden 20 transmurale projecten geselecteerd voor verdere analyse. Deze 20
projecten werden door het onderzoeksteam gevisiteerd en via diepte-interviews geëvalueerd.
In totaal werden 44 zorgverstrekkers geïnterviewd. De resultaten van deze interviews
werden samengevat in een sterkte-zwakte (SWOT) analyse. Naast de verkenning van het
terrein in Vlaanderen werd tevens contact opgenomen met vergelijkbare internationale
initiatieven uit Schotland, Nederland en Italië.
Tijdens dit terreinverkennend onderzoek werden de verschillende contactpersonen uit een
waaier van meer dan 50 verschillende organisaties tevens gesensibiliseerd over de
noodzaak van transmurale werking alsook de verdere transmurale uitbouw van de huidige
zorgprocessen. Daarnaast werd tijdens verschillende bijeenkomsten met de sector de
noodzaak van transmurale werking besproken. Een internationaal seminarie met
vertegenwoordigers van de Schotse National Health Service werd georganiseerd.
VII
Met het oog op de verduidelijking van de terminologie betreffende zorgpaden en transmurale
samenwerking werd door het onderzoeksteam een lijst opgesteld waarin 32 termen
gedefinieerd worden met, indien van toepassing, een verwijzing naar de respectievelijke
geldende wetgeving.
Op basis van de verschillende interviews en gesprekken werd een SWOT analyse van de
huidige transmurale zorgpaden in Vlaanderen uitgewerkt. In het rapport wordt ieder
aandachtspunt uit de vier domeinen toegelicht en wordt verwezen naar enkele relevante
uitspraken vanwege de verschillende respondenten.
1
1. Inleiding
Het Institute of Medicine (2001) alsook Michael Porter van Harvard Business School (2007)
adviseren om de zorg in de eerste plaats te organiseren en op te volgen rondom
zorgprocessen (care cycles) eerder dan rondom de professionals of diensten.
Wanneer gekeken wordt naar de actuele organisatie van de gezondheidszorg, wordt deze
hoofdzakelijk uitgevoerd op twee niveaus: 1) het strategische – structurele niveau.
Voorbeelden hiervan zijn de samenwerkingsinitiatieven eerstelijnszorg (SEL) of de
samenwerkingsinitiatieven thuiszorg (SIT), structurele afspraken rond opvang en
doorverwijzing van patiënten via echelonnering en 2) het individuele patiëntenniveau:
voorbeelden hiervan zijn de dagelijkse contacten tussen zorgverstrekkers,
ontslagmanagement uit ziekenhuizen, zorgbemiddelaars,…De afstand tussen het
strategisch-structurele niveau en het individuele patiëntenniveau is hierdoor erg groot wat in
praktijk leidt tot concrete afstemmingsproblemen.
Interdisciplinaire samenwerking, binnen en over de grenzen van de eigen organisatie of
praktijk, wordt dus één van de belangrijkste uitdagingen voor de Vlaamse gezondheidszorg.
De structuur waarlangs vandaag de gezondheidszorg geregeld is en verstrekt wordt, is niet
aangepast aan de huidige omstandigheden en de vergrijzing: de grootste groep van
personen waaraan zorg wordt verleend, wordt geconfronteerd met een langdurig vaak
blijvend probleem. Ook de acute, complexe en zeer gespecialiseerde zorg zou meestal tot
betere resultaten leiden mits afstemming tijdens de voorbereiding en gecoördineerde
opvolging van de nadien ontstane situatie. Hierbij wordt gedacht aan de samenwerking
tussen huisartsen, thuiszorgorganisaties, specialisten in de eerste lijn, specialisten in
ziekenhuizen, mantelzorgers, rust- en verzorgingstehuizen en ziekenhuizen. Hoewel hiervoor
al initiatieven ondersteund worden, zal een verdere optimalisering van deze samenwerking
leiden tot een hogere mate van coördinatie en een transparanter zorglandschap. Dat opent
kansen voor:
betere resultaten van de gezondheidszorg met efficiënter gebruik van middelen
een betere kans op participatie en zelfredzaamheid voor de patiënt
het herstellen van de voldoening uit hun beroepsuitoefening voor (huis)artsen en
andere gezondheidswerkers met duidelijkheid over de rol van mantelzorgers
een betere coördinatie met een meer optimaal gebruik van informatie- en
communicatietechnologie (ICT)
2
De samenwerking die het meeste rendement kan opbrengen, is het opzetten van een
systeem waar de zorgkeuze (diagnostiek en therapie) in overleg tussen alle actoren
genomen wordt en het verloop van het zorgproces door elke deelnemer kan gevolgd worden.
Wereldwijd wordt de methodiek van zorgpaden gebruikt om een zorgproces te organiseren
en op te volgen. Ook in Vlaanderen is deze methode al in gebruik binnen ziekenhuizen,
eerste lijn en transmuraal (vb. Netwerk Klinische Paden, K.U. Leuven of borstkankerproject
LISTEL-ZOL).
Op korte termijn zal de overheid geconfronteerd worden met vragen over de toekomst van
zorgpaden. Dient deze methodiek verder ondersteund te worden? Zijn er nu reeds
pilootprojecten uitgevoerd met goede resultaten voor zowel de patiënt als de professionals?
Hoe kunnen deze uitgewerkte zorgpaden continu opgevolgd worden?
In het kader van de ontwikkeling van transmurale zorgpaden werd het project “onderzoek
naar transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen” toegewezen aan een onderzoeksgroep van
het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap van de Katholieke Universiteit
Leuven. Een eerste fase van dit onderzoek omvat een terreinverkenning en sensibilisering
van de zorgsector. Deze fase wil een overzicht bieden van het actuele gebruik, de
opportuniteiten en bedreigingen van transmurale zorgpaden. Er wordt informatie
aangeleverd vanuit diverse bronnen; oa ZORGNET Brussel, Koning Boudewijn Stichting,
RIZIV,…Op basis van de informatie die bij de verschillende stakeholders in Vlaanderen
verkregen wordt, wordt een SWOT-analyse opgesteld. Tijdens de terreinverkenning gebeurt
eveneens een sensibilisering van de zorgsector. Naast de Vlaamse terreinverkenning en
sensibilisering vindt er een internationale terreinverkenning plaats in samenwerking met
experten uit Nederland, Schotland en Italië. In deze landen is er momenteel al expertise
aanwezig over het gebruik van zorgpaden tussen eerste en tweede lijn. Aanvankelijk zou het
onderzoekscentrum een voorstel uitwerken over aanpassing van de methodologie voor de
ontwikkeling en continue opvolging van zorgpaden. Deze opdracht werd tijdens een
bespreking van het tussentijds rapport in aanwezigheid van Dhr. Dewolf en Mevr. Van
Dingenen bijgestuurd in de opmaak van een lijst met terminologie uit het Vlaams
zorglandschap. Tevens wordt in het onderzoek nagegaan of een coördinatiecentrum een
meerwaarde kan betekenen en worden beleidsadviezen geformuleerd aan Vlaams minister
voor welzijn, volksgezondheid en gezin.
3
Dit onderzoek staat beschreven in het Ministerieel besluit van 18/12/2008 houdende de
toekenning van een subsidie aan het Centrum voor Ziekenhuis- en verplegingswetenschap
voor de eerste fase van het onderzoek naar de toekomst van transmurale zorgpaden in
Vlaanderen (zie bijlage 1).
Bij aanvang van het onderzoeksproject werd een projectstructuur opgezet waarbinnen een
stuurgroep en een operationeel onderzoeksteam actief is.
De stuurgroep is samengesteld uit vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen,
organisaties uit de eerste lijn, een vertegenwoordiger van de huisartsen, institutionele
organisaties, de academische wereld en de overheid. Bijlage 2 geeft een overzicht van de
samenstelling van de stuurgroep.
De stuurgroep kwam op 06 mei 2009 voor het eerst samen. Tijdens deze vergadering werd
het onderzoeksproject voorgesteld alsook de stand van zaken van dit project. Vervolgens
hadden leden uit de stuurgroep de mogelijkheid om hun bevindingen, reflecties,
opmerkingen betreffende dit onderzoeksproject te geven.
Op 05 november 2009 kwam de stuurgroep nogmaals samen. Tijdens deze meeting werden
de onderzoeksresultaten toegelicht. Aansluitend werd de mogelijke invulling van een
expertise-ondersteuningscentrum besproken en bediscussieerd.
Het onderzoek werd uitgevoerd door een operationeel onderzoeksteam, bestaande uit 10
personen. De onderzoekers waren allen vertrouwd met het onderwerp zorgpaden, hetzij
vanuit de academische wereld, hetzij vanuit het werkveld. De leden van het onderzoeksteam
worden vermeld in bijlage 2.
De eerste hoofdstukken van dit rapport bestaan uit de probleemstelling en een
literatuurstudie. De methode en de resultaten van de terreinverkenning en inventarisatie van
de huidige initiatieven binnnen Vlaanderen worden in het derde hoofdstuk besproken. Het
vierde hoofdstuk geeft de resultaten van de internationale terreinverkenning weer. De
sensibilisering van de zorgsector binnen Vlaanderen wordt in het vijfde hoofdstuk
beschreven. Het zesde hoofdstuk van dit rapport omvat de SWOT-analyse van transmurale
zorgpaden binnen Vlaanderen. In het laatste hoofdstuk wordt de discussie beschreven en
worden beleidsaanbevelingen geformuleerd met betrekking tot de toekomst van transmurale
zorgpaden binnen Vlaanderen.
4
2. Literatuurstudie
2.1 Een beschrijving van de eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen
De snel evoluerende gezondheidszorg, de toenemende vergrijzing, de technologische
vooruitgang en tal van andere factoren zorgen ervoor dat de verschillende organisaties en
zorgverleners binnen de gezondheids-en welzijnssector niet meer los van elkaar kunnen
functioneren. Het gezondheidszorgsysteem vergt meer coördinatie, integratie en continuïteit.
De afgelopen jaren zijn er tal van initiatieven genomen om de kwaliteit van zorg te verhogen
oa transmurale zorgpaden. In het huidige zorglandschap, dat gekenmerkt wordt door een
veelheid en complexiteit aan actoren, vormt dit een grote uitdaging.
In dit hoofdstuk wordt de organisatie & structuur van de zorg onder de loep genomen. De
veelheid en complexiteit aan actoren komt aan bod, dit om zicht te krijgen op de huidige
toestand binnen het zorglandschap en de invloed hiervan op transmurale zorg.
Huisartsenkringen, ziekenhuizen, SEL’s, LOGO’s, GDT’s, dienstencentra, thuiszorg…Ze
hebben ieder expertise in hun vakgebied maar ze zijn vooral allemaal anders georganiseerd
met eigen taken, verantwoordelijkheden en procedures. Berwick (1991) schrijft deze
toenemende differentiatie in de gezondheidszorgsystemen toe aan drie hoofdcomponenten:
decentralisatie, specialisatie en professionalisering. De outcomes van deze componenten
kunnen enerzijds gezien worden als een sterkte, anderzijds is hier ook een keerzijde
verbonden. Ze dragen namelijk bij tot een staat van differentiatie die gezien kan worden als
fragmentatie. De fragmentatie kan onderverdeeld worden in organisatorische, klinische en
culturele fragmentatie. Organisatorische fragmentatie is voornamelijk het gevolg van
decentralisatie van de gezondheidszorgsystemen dat aangepast wordt aan het proces van
specialisatie. Grotere afdelingen worden hierbij opgesplitst in kleinere klinische eenheden.
Klinische fragmentatie is vooral het gevolg van toenemende specialisaties waarbij variaties
optreden in klinische procedures. Deze variaties zijn te wijten aan de eigen praktijkvoering en
de terughoudendheid van zorgverleners tov nieuw evidence based materiaal. Decentralisatie
en professionalisering versterken de culturele fragmentatie waarbij gemeenschappelijke
waarden onder zorgverleners moeilijk te ontwikkelen en te delen zijn (Berwick, 1991).
Omwille van deze verschillende vormen van fragmentatie is het voor de patiënt onduidelijk
waar hij zich bevindt. Berwick noemt dit dan ook de Bermuda driehoek, “where patients get
lost”.
5
Figuur 1: patiënt bermuda driehoek (Berwick, 1991)
De complexiteit van het gezondheidszorgsysteem voor de Vlaamse patiënt wordt vergroot
door de verschillende regelgevingen en financieringen. Artsen en verpleegkundigen hangen
vb. af van federale financiering en regelgeving. De gezins- en bejaardenhulp is dan weer
afhankelijk van gewestelijke financiering en regelgeving (De Lepeleire, Paquay, 2002). Alles
bij elkaar genomen is het zorglandschap allerminst overzichtelijk en transparant voor
patiënten, maar evenzeer voor zorgverleners, mutualiteiten en overheid. De zorg wordt
traditioneel ingedeeld in termen van eerste-, tweede- en derdelijnszorg. Deze termen leggen
de nadruk op echelonnering waarbij huisartsen de rol van poortwachter zouden hebben in
het doorverwijzen van problemen naar tweedelijn, en deze op hun beurt naar de derdelijn.
De efficiëntie van dit concept wordt vandaag in vraag gesteld. Het concept is erg statisch in
de snel evoluerende gezondheidszorg. Bovendien is het erg simplistisch voor een
gezondheidszorg die zich in alle complexiteit aan het ontwikkelen is (Heyrman, 2005).
In de volgende paragrafen, gebaseerd op “de organisatie van thuiszorg in Vlaanderen,
Wallonië en Brussel” (De Lepeleire & Paquay, 2002), wordt allereerst een overzicht geboden
van de actoren die actief zijn in de eerste lijn. Vanuit deze organisatie- & structuurvormen
wordt getracht de coördinerende mechanismen in de eerste lijn te duiden aan de hand van
een model.
6
Figuur 2: overzicht eerstelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen
a) Bouwstenen in de eerste lijn
Kenmerken voor de eerste lijn is de diversiteit van zorgverstrekkers in de ruime zin van het
woord. De eerste lijn wordt vertegenwoordigd door individuele zorgverstrekkers, diensten,
netwerken en instellingen.
Individuele zorgverstrekkers
Huisartsen, apothekers, vroedvrouwen, verpleegkundigen, paramedici,…Dit zijn slechts een
aantal gezondheidsberoepen die de eerste lijn vertegenwoordigen. De individuele actoren
hebben de mogelijkheid een vast samenwerkingsverband aan te gaan onder de vorm van
een groepspraktijk waarin twee of meer leden participeren. Huisartsen kunnen aansluiten bij
een huisartsenkring (HAK) die optreedt als hun vertegenwoordiger. De andere zorg- en
hulpverleners kunnen deel uitmaken van een beroepsvereniging die hun belangen behartigt
en verdedigt.
7
Diensten en netwerken
In wat volgt worden volgende diensten en netwerken besproken: de diensten voor
gezinszorg, teams voor thuisverpleging, de lokale en regionale dienstencentra, de diensten
voor oppashulp, medische huizen, centra voor geestelijke gezondheidszorg en
expertisecentra.
Een dienst voor gezinszorg betreft een hulp- en dienstverleningsaanbod dat bestaat uit
personenverzorging, huishoudelijke hulp en schoonmaakhulp, alsook daarmee verband
houdende algemene psychosociale en pedagogische ondersteuning en begeleiding.
Het doel van deze ondersteuning is om de cliënt in staat te stellen zich zo lang mogelijk in de
thuissituatie te handhaven, dit met de nadruk op zelfredzaamheid van deze cliënt.
Deze diensten kunnen aangeboden worden door een vzw, de erkende diensten OCMW, een
vereniging van OCMW’s. Ze worden gefinancierd vanuit de gewesten (De Lepeleire, Paquay,
2002).
Teams voor thuisverpleging worden door de Vlaamse overheid erkend om de kwaliteit,
samenwerking en continuïteit van verpleegkundige thuiszorg te waarborgen.
Het takenpakket van de verpleegkundigen bestaat uit zorgverlening, preventie,
gezondheidsvoorlichting- en opvoeding. Tevens hebben de verpleegkundigen aandacht voor
gezins- en sociale omstandigheden. Elk team van verpleegkundigen dat structureel
samenwerkt en minstens vijf voltijdse verpleegkundigen telt, kan erkend worden. De
erkenning wordt toegekend voor een periode van max. 4 jaar (Vlaams Agentschap Zorg en
Gezondheid, 2009). Naar aanleiding van het woonzorgdecreet dat op 01/01/2010 in werking
treedt zullen teams voor thuisverpleging erkend kunnen worden als een dienst voor
thuisverpleging (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2009).
Een dienstencentrum is een centrum dat er vooral voor zorgt dat diensten van materiële,
hygiënische en sociale aard worden verleend aan bejaarden van een wijk, teneinde hen te
helpen zo lang mogelijk hun zelfstandigheid en hun integratie in de gemeenschap te
behouden. Het decreet van 14 juli 1998 houdende de erkenning en de subsidiëring van
verenigingen en welzijnsvoorzieningen in de thuiszorg verdeelt een dienstencentrum onder
in 2 niveaus nl. lokale en regionale dienstencentra. Een lokaal dienstencentrum (1/15 000
inwoners) heeft een tweeledige opdracht. Enerzijds biedt het centrum de gebruiker
informatie, recreatie en vorming aan, dit met het oog op het versterken van zijn sociale
netwerk.
8
Dit kan in samenwerking met lokale socioculturele verenigingen gebeuren. Anderzijds
ondersteunt het gebruikers in activiteiten van het dagelijkse leven, in het bijzonder
hygiënische zorgen. Ook het leveren van warme maaltijden, huishoudelijke klussen,
personenalarmen,... behoren tot deze ondersteuning. Lokale dienstencentra ontvangen voor
hun werking jaarlijks een subsidie-enveloppe vanuit de gewesten (De Lepeleire, Paquay,
2002). De opdrachten van een regionaal dienstencentrum sluiten enigszins aan bij die van
lokale dienstencentra. Een regionaal dienstencentrum (1/100 000 inwoners) organiseert en
ondersteunt informatie-, vormings- of voorlichtingscursussen voor mantelzorgers, vrijwilligers
of gebruikers. Net zoals lokale dienstencentra ontvangen regionale dienstencentra voor hun
werking jaarlijks een subsidie-enveloppe vanuit de gewesten. In de praktijk nemen de
mutualiteiten de inrichting van regionale dienstencentra op zich (De Lepeleire, Paquay,
2002).
Een dienst voor oppashulp (1/ 100 000 inwoners per provincie) betreft de hulp en bijstand die
bestaat uit het bieden van gezelschap en toezicht aan de gebruiker en dit bij afwezigheid van
mantelzorg of met het oog op een tijdelijke vervanging van de mantelzorg. Thuisoppas is een
aanvulling op professionele hulp en mantelzorg en verzekert gezelschap, veiligheid en
basiszorg voor de gebruiker. De dienst coördineert vraag en aanbod van oppashulp in
samenwerking met vrijwilligers. Een dienst voor oppashulp moet jaarlijks minstens 5000 uren
oppas door vrijwilligers coördineren om voor subsidiëring in aanmerking te komen. De
subsidiëring vanuit de gewesten wordt jaarlijks vastgelegd aan de hand van maximaal aantal
subsidiabele uren vrijwilligersoppas (De Lepeleire, Paquay, 2002).
Medische huizen zijn zelfbestuurde verenigingen die de eerste medische zorgen verlenen.
Ze hanteren het systeem van forfaitaire zorgverlening. De huisartsen ontvangen in dit geval
een vast bedrag per ingeschreven patiënt, ongeacht het aantal prestaties. De forfaitaire
terugbetaling bestaat ook voor verpleegkundigen en kinesitherapeuten. De patiënt dient zich
gratis te abonneren bij de praktijk en hoeft de consultaties niet meer te betalen. De zorgen
verstrekt door een andere artsenpraktijk worden dan wel niet door de mutualiteit vergoed.
Deze groepspraktijken zijn vooral een stedelijk fenomeen en trekken een gemiddeld sociaal
en economisch zwakker publiek aan. In Vlaanderen spreekt men van wijkgezondheidscentra,
in Brussel en Wallonië worden ze maisons médicals genoemd (De Lepeleire, Paquay, 2002).
Een centrum voor geestelijke gezondheidszorg is een erkende verzorgingsvoorziening die op
multidisciplinaire wijze ambulante geestelijke gezondheidszorg verleent in een extramuraal
kader aan personen wiens geestelijke gezondheid verstoord is.
9
Men kan er terecht voor ambulante en gespecialiseerde hulp bij problemen van psychische,
relationele of psychosomatische aard. De loon- en werkingskosten van de CGG’s worden
gefinancierd door de Vlaamse overheid (De Lepeleire, Paquay, 2002).
Een Palliatief Netwerk is een overkoepelend samenwerkingsverband tussen
vertegenwoordigers van eerstelijns hulpverleners, organisaties, instellingen, verenigingen en
diensten, dat erkend wordt door de Vlaamse overheid en dat gericht is op het ondersteunen
van palliatieve zorg (1). Het Netwerk wordt erkend en gesubsidieerd binnen een regio die
minstens 300.000 en hoogstens 1.000.000 inwoners telt. Diezelfde Netwerken worden door
de federale overheid Samenwerkingsverbanden genoemd, de subsidies komen gedeeltelijk
van de federale overheid en gedeeltelijk van de Vlaamse gemeenschap. De erkenning
gebeurt door de Vlaamse gemeenschap (2). Op federaal niveau werden
samenwerkingsverbanden opgericht voor regio’s van 200 000 tot 1 000 000 inwoners. Hun
opdracht bestaat uit informatieverstrekking, bevorderen van expertise van zorgverleners,
coördinatie van projecten rond palliatieve zorgen en ontwikkelen van protocollen,…(De
Lepeleire, Paquay 2002). De federatie van Palliatieve Zorg Vlaanderen, die ondermeer
vertegenwoordigd wordt door de 15 palliatieve netwerken in Vlaanderen, startte onlangs het
project rond de ontwikkeling van een multidisciplinair zorgpad palliatieve zorg in de thuiszorg.
De Vlaamse regering heeft deze opdracht van de Federatie vastgelegd in het Convenant
voor de periode 2009-2011(Federatie palliatieve zorg Vlaanderen vzw, 2009).
Aanvullend zijn er nog van tal andere diensten oa expertisecentra, netwerken, OCMW,
verenigingen voor gebruikers en mantelzorgers, ..ea. met verschillende regelgeving en
financiering.
Instellingen
Achtereenvolgens worden residentiële opvang, dagopvangcentra en centra voor kortverblijf
besproken als instellingen binnen de eerste lijn.
Onder residentiële opvang worden rusthuizen, rust- en verzorgingstehuizen en serviceflats
verstaan.
Rusthuizen worden in het gecoördineerde decreet inzake voorzieningen voor bejaarden
(18/12/1991) beschreven als één of meer gebouwen waar ouderen op collectieve wijze
10
duurzaam kunnen verblijven met geheel of gedeeltelijk gezins- en huishoudelijke verzorging.
De overheid kende aan rusthuizen ook rust- en verzorgingsbedden toe.
Deze rust- en verzorgingstehuisbedden (RVT-bedden) zijn bedoeld voor zwaar
zorgbehoevende personen. De tegemoetkoming voor verzorging en bijstand (algemene
dagelijkse levensverrichtingen) en de tegemoetkoming voor geneeskundige verzorging voor
verstrekkingen in rust- en verzorgingstehuizen (RVT) en rustoorden voor bejaarden (ROB)
worden federaal gefinancierd. Serviceflats en woningcomplexen met dienstverlening worden
omschreven als één of meer gebouwen die functioneel een geheel vormen, bestaande uit
individuele woongelegenheden waar bejaarden zelfstandig wonen en uit
gemeenschappelijke voorzieningen voor dienstverlening waarop zij beroep kunnen doen (De
Lepeleire, Paquay, 2002).
Een dagverzorgingscentra is een voorziening die verbonden is aan een rusthuis en haar
gebruikers en mantelzorgers ondersteuning biedt. Deze dienstverlening heeft een tijdelijke
overname van zorg tot doel. Naast tijdelijke opvang biedt een dagverzorgingscentrum ook
hygiënische en verpleegkundige hulp, activering en revalidatie, animatie en ontspanning en
psycho-sociale ondersteuning (De Lepeleire, Paquay, 2002).
Een centrum voor kortverblijf is eveneens een voorziening verbonden aan een rusthuis.
Het biedt zijn gebruikers en hun mantelzorgers hulp- en dienstverlening aan. Kortverblijf
neemt de zorg over gedurende korte periodes, met een maximum van 60 opeenvolgende
dagen en 90 dagen op jaarbasis. De hulp- en dienstverlening wordt zowel 's nachts als
overdag gegarandeerd. Naast huisvesting omvat het hulp- en dienstverleningspakket van
een centrum voor kortverblijf ook revalidatie, activering, verzorging, animatie, psycho-sociale
ondersteuning ed. (De Lepeleire, Paquay, 2002).
b) Coördinatiemechanismen in de eerste lijn
Zoals reeds beschreven, opereren in Vlaanderen de verschillende actoren binnen de eerste
lijn vanuit hun eigen werkveld. In 1990 trachtte de Vlaamse Overheid de thuiszorg via
structuren in te vullen, teneinde een betere samenwerking en een betere kwaliteit in de zorg
te bekomen.
Dit deed ze aan de hand van samenwerkingsinitiatieven in de thuiszorg, SIT’s genaamd.
Deze zijn beschreven in het besluit van de Vlaamse Regering houdende coördinatie en
11
ondersteuning van de thuisverzorging van 21 dec 1990, gewijzigd bij het Besluit van de
Vlaamse Regering d.d 07/04/1998.
SIT
Het SIT (samenwerkingsinitiatief in de thuiszorg) functioneert in eerste instantie als
overlegplatform voor de eerste lijn. In een SIT zijn verscheidende disciplines uit de thuiszorg
verplicht vertegenwoordigd; vertegenwoordigers van de representatieve huisartsenkringen
of wachtdiensten, erkende diensten voor gezins- en bejaardenhulp en erkende centra voor
algemeen welzijnswerk in het kader van de ziekenfondsen, drie andere vertegenwoordigers
uit medische of paramedische beroepsverenigingen of instanties). Een SIT moet
daarenboven gestructureerd samenwerken met OCMW’s uit de regio, maar ook met
vrijwilligersorganisaties en groeperingen van thuisverzorgers. De betrokkenen kunnen
gezamenlijk een beleid uitstippelen en acties ondernemen om de thuiszorg te verbeteren, ze
worden hierin ondersteund door een coördinator (De Lepeleire, Paquay, 2002).
Samenwerkingsinitiatieven inzake thuisverzorging (SIT's) kunnen erkend en gesubsidieerd
worden binnen een regio die ten minste 25.000 inwoners telt. Per regio kan één
samenwerkingsinitiatief inzake thuisverzorging erkend worden.
.
Samenwerkingsintiatieven SIT Brasschaat
SIT regio Izegem Ingelmunster
SIT Lommel
SIT regio Rupel
SIT Thuisgezondheidszorg
SIT Thuiszorgoverleg Mechelen
SIT Brussels Overlegplatform
SIT Noord-Hageland
SIT Oostkust
SIT Zennevalei
SIT Diamant
SIT Platform Roeselare
SIT regio Tielt
SIT regio Oostende
SIT Zuid-West_Vlaanderen
SIT regio Diksmuide Veurne
SIT regio Brugge
SIT regio Ieper
SIT Goal
SIT Arrondissement Turnhout
SIT Netwerk Thuiszorg
SIT Listel
Ovosit
Geen Sit's
Samenwerkingsinitiatieven
Figuur 3: SIT’s Vlaanderen
Als overlegplatform moet het samenwerkingsinitiatief de thuisverzorging bekend maken en
stimuleren, actief informatie verspreiden inzake thuisverzorging, taakafspraken maken,
12
gemeenschappelijke initiatieven opzetten ter bevordering van de kwaliteit van de thuiszorg
en ter ondersteuning van de thuisverzorger, vrijwilligerswerk ondersteunen en stimuleren,
vorming volgen of organiseren en zorgbemiddeling organiseren (De Lepeleire, Paquay,
2002).
Bijkomend ondersteunt en coördineert het SIT de zorg-en hulpverlening rond de patiënt,
onder meer via zorgplannen. De zorgbemiddelaar, aangeduid door de patiënt, stelt samen
met de betrokken zorg- en hulpverleners een zorgplan op. Het zorgplan is bedoeld om
aangepaste zorg- en hulpverlening te waarborgen die de zelfzorg van de zorgbehoevende
persoon maximaal bevordert en de thuisverzorger ondersteunt. Het zorgplan wordt tevens
gebruikt als basis voor de financiering van de SIT’s (De Lepeleire, Paquay, 2002).
Geïntegreerde diensten voor thuisverzorging (GDT)
De GDT’s werden door de federale overheid opgezet als soortgelijke structuur naast het
Vlaamse initiatief van SIT. De Geïntegreerde Dienst voor Thuisverzorging (GDT) is een
gezondheidsvoorziening die, per zorgzone, het geheel van de patiëntenzorg versterkt via
praktische organisatie en ondersteuning van verstrekkingen in het kader van de
thuisverzorging, waarbij de tussenkomst van beroepsbeoefenaars van verschillende
disciplines vereist is. GDT’s zijn net zoals SIT’s overlegstructuren die multidisciplinaire
samenwerking binnen de thuiszorg stimuerelen en faciliteren. Bovendien vallen ze
geografisch samen. Enkel erkende SIT’s kunnen in Vlaanderen ook erkend worden als GDT.
Zorgregio’s
De SIT werking kent een groot aantal sterktes, maar ook zwaktes werden zichtbaar. Eén van
deze zwaktes zijn de zogenaamde blinde vlekken, de regio’s waar geen overlegplatform
aanwezig is (De Lepeleire, Paquay, 2002). Algemeen wordt gesteld dat vele
samenwerkingsverbanden en overlegstructuren berusten op historische, strategische of
filosofische overwegingen aan de aanbodzijde, eerder dan op reële behoeftenanalyse en
gerichtheid van de bevolking. De ruimtelijke afbakening van de werkingsgebieden is hierdoor
zeer heterogeen. Ook treden er overlappingen van werkgebieden op (Memorie van
toelichting bij decreet van 23 mei 2003 betreffende de indeling in zorgregio’s en betreffende
de samenwerking en programmatie van gezondheidszorg-voorzieningen en
welzijnsvoorzieningen, 2003).
13
Vanuit deze probleemstelling werd in 1998 het principe van de territorialiteit organisatie en
de regio als basis voor de gezondheidszorg beschreven voor de Vlaamse regering. Het
regiogebaseerd structureren vertrekt vanuit een territorium en volgt een kubus- of
“Matroesjka” principe. Binnen dit principe past elke kleinere regio in een grotere
regiostructuur. Elke regio mag zijn zone afbakenen op voorwaarde dat een (fusie)
gemeentegrens wordt gerespecteerd (Federatie palliatieve zorg Vlaanderen vzw, 2009).
Het territoriaal model vormde reeds de basis voor de wetgeving op de huisartsenkringen
waarbij de huisartsenkringen zijn opgedeeld in huisartsenzones met één of meerdere
wachtdienstzones. Tevens vormde het de basis voor de wetgeving rond geïntegreerde
diensten thuisverzorging vanuit de federale regering. De zorgzones worden hierbij als
coveringsgebied beschreven (Heyrman, 2005). De Vlaamse regering engageerde zich om
zorgzones te bepalen en erover te waken dat deze het ganse grondgebied zouden
bestrijken. Dit werd gerealiseerd via het decreet betreffende de indeling in zorgregio’s en
betreffende de samenwerking en programmatie van gezondheidszorg- en
welzijnsvoorzieningen van 23 mei 2003. De indeling in zorgregio’s zorgt ervoor dat
overlegstructuren en samenwerkingsverbanden gebaseerd zijn op één hiërarchische indeling
zodat het hele grondgebied bereikt wordt zonder overlappingen. Hierdoor zal ook de
efficiëntie van het overleg en de zorg verhogen. Het ontwerp van het decreet voorziet de
mogelijkheid van een gefaseerde invoering van de zorgregio’s.
Bij nieuwe regelgeving of bij aanpassingen van bestaande structuren of voorzieningen vb
eerstelijnsgezondheidszorg zal hier logischer wijze van meet af aan rekening mee worden
gehouden (Memorie van toelichting bij decreet van 23 mei 2003 betreffende de indeling in
zorgregio’s en betreffende de samenwerking en programmatie van gezondheidszorg-
voorzieningen en welzijnsvoorzieningen, 2003).
Van SIT naar SEL
Via het decreet van 3 maart 2004 betreffende de eerstelijnsgezondheidszorg en de
samenwerking tussen zorgaanbieders engageert de Vlaamse regering zich om de
geïntegreerde diensten voor thuisverzorging te erkennen en een wetgeving op te stellen die
toelaat bijkomende opdrachten te enten op de werking van de geïntegreerde diensten voor
thuisverzorging. De Samenwerkings-initiatieven Eerstelijnsgezondheidszorg (SEL’s) vormen
een hoeksteen binnen dit decreet.
14
Een SEL is een samenwerkingsverband in een gebied van een regionale stad, zoals bepaald
in het Zorgregiodecreet, tussen vertegenwoordigers van zorgaanbieders en evt.
vertegenwoordigers van mantelzorgers- en gebruikers dat gericht is op het optimaliseren van
zorg. Ze fungeren als aanspreekpunt voor de verschillende zorgverleners in de eerste lijn, de
overheid, de zorgverleners in tweede lijn en de burgers (Vlaams Agentschap Zorg en
Gezondheid, 2009). Samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg (SEL's) kunnen
erkend en gesubsidieerd worden binnen een gebied van een regionale stad als vermeld in
het gewijzigde zorgregiodecreet. Per regio kan slechts 1 SEL erkend worden. Vlaanderen telt
vanaf 01 januari 2010 14 SEL’s (zie figuur 4).
Figuur 4: Werkgebied SEL - regionale stad (14)
De organisatorische activiteiten van een SEL kunnen omschreven worden als afstemming
van zorg op de noden van zorg- en hulpvragers, onderlinge afstemming van werking van
verschillende zorgaanbieders, transmurale afspraken maken, navorming organiseren,
communicatiemiddelen uitwerken, informatie aanbieden, ed. (Vlaams Agentschap voor Zorg
en Gezondheid, 2009). Voor een concrete opdrachten- en taakomschrijving wordt verwezen
naar het besluit van de Vlaamse regering betreffende samenwerkingsinitiatieven
eerstelijnsgezondheidszorg.
De benaming van de reeds bestaande structuur “Samenwerkingsinitiatieven In de
Thuisverzorging” werd niet behouden omwille van een aantal redenen. In de eerste plaats
dekt het woord “thuisverzorging” de lading niet meer van alle actoren in de eerste lijn. De
SEL’s zullen immers een overlegstructuur vormen voor gezondheidszorgvoorzieningen én
welzijnszorgvoorzieningen binnen de eerstelijnszorg.
15
Ook de subsidiëring op basis van het aantal ingediende zorgenplannen (cfr. SIT) maakt
plaats voor een vaste financiering (€ 60 000) per SEL met een bijkomende financiering van
€ 0,20 per inwoner. Bovendien breidt het werkingsgebied uit. De invoering en toepassing van
de zorgregio’s zorgt ervoor dat er noch blinde vlekken noch overlappingen aanwezig zijn in
de werkingsgebieden van de SEL’s. (Vlaams Agentschap voor zorg en gezondheid, 2009).
Met het oog op vereenvoudiging en vermindering van structuren worden alle opdrachten van
de geïntegreerde diensten voor thuisverzorging uitgevoerd door de SEL’s en worden de
taken van de reeds bestaande SIT’s eveneens opgenomen door de SEL’s. Concreet
betekent dit dat de Vlaamse Overheid de SEL’s vanaf 01 januari 2010 erkent en subsidieert.
Vanaf dan zullen de SEL’s en de GDT’s samenvallen in Vlaanderen en zullen de erkende
SEL’s ook erkend worden als GDT. De regelgeving van de SIT vervalt bijgevolg op 31
december 2009 (Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, 2009).
LOGO’s
LOGO staat voor locoregionaal gezondheidsoverleg en –organisatie en richt zich op het
preventieve gezondheidsbeleid in Vlaanderen. De belangrijkste opdracht van de Logo’s is
het bundelen en coördineren van de lokale krachten om de Vlaamse
gezondheidsdoelstellingen waar te maken. Concreet uit zich dit in het lokaal implementeren
van gezondheidsprojecten en het ontwikkelen van een integraal gezondheidsbeleid in
bedrijven, scholen, gemeenten of andere settings (Vlaamse logo’s, 2009). In Vlaanderen en
Brussel zijn momenteel 26 logo’s werkzaam. Dit aantal wordt vanaf 01 januari 2010
teruggebracht naar 15 logo’s omwille van de nieuwe indeling op basis van het
zorgregiodecreet (Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid, 2009).
2.2 Een beschrijving van de tweedelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen
De tweede lijn wordt gekenmerkt door ziekenhuizen. Onder de terminologie van
ziekenhuizen vallen zowel private ziekenhuizen als publieke ziekenhuizen. Private
ziekenhuizen worden uitgebaat door een privaat-rechterlijk persoon. Publieke ziekenhuizen
worden beheerd door een OCMW, een publiekrechterlijke vereniging of een intercommunale,
een provincie, een gemeenschap of de Staat (Peers, Callens, 2008)
16
Figuur 5: overzicht tweedelijnsgezondheidszorg in Vlaanderen
a) Bouwstenen in de tweede lijn
Volgende bouwenstenen kunnen in de tweede lijn onderscheiden worden:
Algemene of acute ziekenhuizen
Algemene of acute ziekenhuizen zijn ziekenhuizen waarin patiënten in de acute fase van een
ziekteproces kunnen worden opgenomen voor een waaier aan pathologieën.
Categorale ziekenhuizen
Categorale ziekenhuizen zijn ziekenhuizen die bepaalde patiënten behandelen zonder dat er
sprake is van een acuut probleem. Het betreft voornamelijk ziekenhuizen die beschikken
over sp-diensten, al dan niet in combinatie met H- (gewone hospitalisatie), T- (diensten
neuropsychiatrie voor behandeling van volwassen patiënten) of G-(geriatrie) diensten. Deze
ziekenhuizen worden ook wel gespecialiseerde ziekenhuizen genoemd (Peers, Callens,
2008).
Psychiatrische ziekenhuizen
Psychiatrische ziekenhuizen zijn ziekenhuizen uitsluitend bestemd voor psychiatrische
patiënten. Deze ziekenhuizen beschikken over één of meerdere van volgende diensten: A
(dienst neuropsychiatrie voor observatie en behandeling, K (dienst neuropsychiatrie voor
kinderen), Sp (gespecialiseerde dienst voor psychogeriatrie) en T (dienst neuropsychiatrie
voor behandeling) (Peers, Callens, 2008).
17
Universitaire ziekenhuizen
Universitaire ziekenhuizen horen bij een universiteit die over een faculteit geneeskunde
beschikt. Een universitair ziekenhuis biedt niet alleen consultaties en zorg in alle medische
vakgebieden aan. Het leidt ook artsen op, verricht wetenschappelijk onderzoek en ontwikkelt
nieuwe technologieën (Peers, Callens, 2008). Universitaire ziekenhuizen behoren eveneens
tot de derde lijn.
b) Coördinatiemechanismen binnen de tweede lijn
De jongste jaren opereerden Vlaamse ziekenhuizen in een turbulente omgeving:
schaalvergrotingen, de toenemende concurrentie, de toegenomen mondigheid van
patiënten, de introductie van pathologiefinanciering en budgetfinanciering getuigen van de
dynamiek in de omgeving. Tegenover deze dynamiek moeten we echter vaststellen dat de
organisatie van de gezondheidszorg (op micro- en macroniveau) gedurende tientallen jaren
weinig of niet veranderde. Op microniveau bleven de ziekenhuizen bijvoorbeeld functioneel
gestructureerd (Gemmel, Van den Holen, Deraedt, Maeseneer, 2008). Op sectorniveau zien
we dat ziekenhuizen gedurende een lange tijd autonoom functioneerden waarbij elk
ziekenhuis het volledige spectrum aan zorgverlening trachtte te realiseren. Verder bestond er
weinig aandacht voor het proces dat de patiënt doorliep voor en na de acute fase van
opname in het ziekenhuis. De integratie op basis van de patiëntenbehoeften stopte als het
ware aan de muren van het ziekenhuis.
Het ziekenhuismanagement besefte echter in toenemende mate dat de huidige wijze van
organisatie steeds minder geschikt was om tegemoet te komen aan de veranderende eisen
van de omgeving. Sinds enige jaren merken we echter wereldwijd een toenemende interesse
in de mogelijkheden die samenwerking biedt tussen zorginstellingen. Aangenomen wordt dat
meer integratie of samenwerking zal leiden tot hogere kwaliteit en betere kosten-effectieve
gezondheidszorg. De redenen van samenwerking waarvoor ziekenhuizen zich verbinden zijn
zeer uiteenlopend. De samenwerking kan plaatsvinden in het kader van een bepaalde
zorgregio met als opdracht het aanbod van de voorzieningen optimaal af te stemmen op de
huidige en toekomstige behoeften van de bevolking van die regio. De samenwerking kan
eveneens tot stand komen in functie van een bepaalde pathologie, waarbij een
zorgprogramma (bijvoorbeeld cardiologie of oncologie) wordt ontwikkeld of een zorgcircuit
wordt uitgewerkt. De bedoeling is om patiënten een optimale, integrale en naadloze zorg aan
te bieden voor wat betreft een specifieke pathologie.
18
Een mogelijke andere reden van samenwerking tussen instellingen is de gezamenlijke
exploitatie van specifieke diensten en gespecialiseerde zware apparatuur. Deze
overeenkomst wordt aangegaan om hoog oplopende kosten te verdelen en omwille van
strikte reglementering vanuit de overheid (vb. gemeenschappelijke exploitatie NMR). Ook in
functie van opleiding, uitwisseling van expertise onderzoek en innovatie wordt samenwerking
aangegaan. Teneinde de communicatie tussen eerste en tweede lijn te verbeteren wordt ook
samengewerkt onder de vorm van kleinschalige initiatieven rond transmurale zorg (Malfait,
2007).
De overheid legde enkele juridische kaders vast met betrekking tot samenwerking, die
aanzetten tot uniformiteit. De huidige Belgische wetgeving laat drie vormen van
samenwerking toe tussen ziekenhuizen, zijnde de associatie, de groepering en de fusie.
Fusie van ziekenhuizen
Een fusie wordt omschreven als een samenvoeging van meerdere autonome ziekenhuizen tot
een nieuwe entiteit met één beheerder en met één erkenning. De verschillende campussen
kunnen zich wel op verscheidene vestigingsplaatsen bevinden.
Een fusie is een complex gebeuren vermits het leidt tot een totaal nieuwe entiteit met een
eigen rechtspersoonlijkheid. Dit betekent dan wel het verdwijnen van één of meer bestaande
rechtspersonen, wat kan gebeuren ofwel door een echte fusie (opgaan in een nieuwe
rechtspersoon) of door een opslorping (opgaan in een reeds bestaande rechtspersoon). Bij
een fusie komt het er op neer dat twee of meerdere ziekenhuizen samen één ziekenhuis
worden. Dit kan beschouwd worden als de meest verregaande vorm van samenwerken en
wordt vaak gedaan om het voortbestaan van de ziekenhuizen te garanderen (noodzakelijke
schaalvergroting). Op die manier tracht men meer investeringsmogelijkheden te vrijwaren, de
kwaliteit van de aangeboden zorg te verbeteren en/of om louter de financiële positie te
optimaliseren (Renkens, 2009).
Groepering van ziekenhuizen
Een groepering is een juridisch geformaliseerd samenwerkingsverband tussen ziekenhuizen.
Er worden afspraken gemaakt rond taakverdeling en complementariteit (zowel op het vlak
van aanbod van diensten, en disciplines als uitrustingen). Het doel is om beter te
beantwoorden aan de behoeften van de bevolking en de kwaliteit van het
gezondheidszorgaanbod te optimaliseren.
19
Groepering betekent het instellen van samenwerkingsverbanden op het vlak van de
taakverdeling met het oog op het optimaliseren van de complementariteit. De groepering
biedt verschillende voordelen. De hoofdgeneesheren en de diensthoofden mogen hun
werkzaamheden uitoefenen in één of meer ziekenhuizen van de groepering. De artsen
kunnen verschillende praktijken hebben in de verschillende ziekenhuizen. Groepering biedt
het voordeel dat niet absoluut moet overgegaan worden tot de oprichting van een
afzonderlijke rechtspersoon. Groepering wordt al eens omschreven als een “verloving”
tussen ziekenhuizen. Wel is het zo dat die op termijn meestal wel overgaan tot het “huwelijk”
(fusie) (Renkens, 2009).
Associatie van ziekenhuizen
Deze samenwerkingsvorm is eenvoudiger en flexibeler dan de fusie of groepering. Het is een
juridisch geformaliseerd duurzaam samenwerkingsverband tussen ziekenhuizen, gericht op
de gemeenschappelijke exploitatie van één of meerdere zorgprogramma’s,
ziekenhuisdiensten, -functies, -afdelingen, medische diensten, medisch-technische diensten
of zuiver technische diensten.
Een associatie zal (door gezamenlijke exploitatie) leiden tot een verhoging van de kwaliteit
van de zorgverlening en tot het optimaliseren van de werking of de infrastructuur (Renkens,
2009).
Netwerken
Netwerken vormen een belangrijk thema voor het toekomstige Vlaams zorglandschap. De
vorming van netwerken tussen Vlaamse zorginstellingen is geen theoretisch gegeven meer,
in de praktijk kent het de laatste jaren een sterke groei; nieuwe netwerken worden opgericht
en bestaande netwerken worden uitgebreid en/of uitgediept. Gemmel et. al (2008) beschrijft
in het rapport Toekomstig ziekenhuislandschap in Vlaanderen een aantal casussen van
netwerken waaronder ‘het Vlaams ziekenhuisnetwerk K.U. Leuven’ en ‘de samenwerking
tussen ziekenhuizen in de provincie Limburg.’
De statische concepten van eerste, tweede en derdelijn maken stilaan plaats voor
coördinatiemechanismen binnen de zorg. Samenwerkingsinitiatieven en netwerken kennen
in Vlaanderen een sterke groei. De coördinatie binnen de eerste lijn in Vlaanderen gebeurt
tot eind 2009 door de SIT’s. Vanaf 2010 worden de SEL’s (samenwerkingsinitiatieven
eerstelijnsgezondheidzorg) in het leven geroepen.
20
Binnen de tweede lijn ontstaan er netwerken waarbij efficiënter gebruik van middelen,
uitwisselen van expertise, patiëntgerichtheid als mogelijke redenen worden beschreven.
Schaarste (financiering en personeel), regelgeving (oa zorgprogramma’s) en een evolutie in
het managementdenken (patiëntgerichtheid) hebben een belangrijke impact op
netwerkvorming. Coördinatiemechanismen zijn zoals beschreven aanwezig in eerste lijn en
in tweede lijn, maar er wordt opgemerkt dat het aan coördinatie tussen deze beide ontbreekt.
Het voorgaande heeft dan ook belangrijke consequenties voor de wijze waarop zorg
georganiseerd wordt. De zorgvraag van mensen wordt langduriger en complexer van aard.
In de volgende paragraaf wordt een zorgmodel voorgesteld dat een antwoord biedt op de
nood aan gecoördineerde zorgverlening.
Het zorgproces van de patiënt wijzigt ook hierbij, gezien bepaalde delen van het zorgproces
niet meer binnen de muren van het ziekenhuis zullen verlopen maar binnen de eerste lijn
zullen verstrekt worden door huisartsen, thuiszorgdiensten en andere. Dit impliceert een
betere afstemming tussen de verschillende zorgverstrekkers en dit over de grenzen heen.
De klinische paden dienen verder vertaald te worden naar zorgpaden waarbij coördinatie
tussen eerste en tweede lijn tot stand kan komen. In het laatste deel van deze
literatuurstudie (2.4 Van klinische paden naar zorgpaden) zal dan ook worden stilgestaan bij
het theoretisch kader van zorgpaden.
21
2.3 Een model voor transmurale zorg
In 1998 ontwikkelde E. Wagner, arts en directeur van het Mc Coll instituut in Seattle, het
Chronic Care Model als gids voor de ontwikkeling en verbetering van chronische zorg in de
VS. Aanleiding was de noodzaak om in de 1ste lijn de zorg beter te organiseren. Een groot
deel van de chronische zorg speelde zich af in de 1ste lijn en diende anders georganiseerd &
benaderd te worden dan acute zorg. Het Chronic Care Model bood hiertoe een oplossing.
Het is een conceptueel model , gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en expertise, dat
de bouwstenen van hoog kwalitatieve chronische zorg omschrijft. Het model moet bijdragen
aan betere klinische en functionele uitkomsten van zorg door een productieve interactie
tussen de “geïnformeerde, participerende actieve patiënt” en “een voorbereid en pro-actief
werkend team van professionals” (Wagner, Austin, Davis, Hindmarsh, Schaefer, Bonomi,
2001).
Het Chronic Care Model (CCM) bestaat uit zes componenten. Twee componenten zijn vooral
gericht op de context en de organisatie van de gezondheidszorg, namelijk de ‘community
resources’ en de ‘health care organisation of health system’ (Wagner et al., 2001). Verder
worden de componenten self management support, delivery system design, decision support
en clinical information systems toegelicht.
Figuur 6: Het Chronic Care Model (Wagner, Bodenheimer, Grumbach, 2002)
Community resources en policies (lokale ondersteuning)
Specifieke interventies bij de component community resources richten zich verder dan op
zorg alleen. Voorbeelden van interventies zijn activiteiten die de zelfredzaamheid
bevorderen, stimulatie van patiënten om aan locale bewegingsprogramma’s deel te nemen…
22
Deze component benadrukt ook het leggen van contacten (vb afsluiten van overeenkomsten)
met welzijns-, patiënten- of ouderenorganisaties om hiaten in zorg op of aan te vullen.
Health care organisation of health system (organisatie van de gezondheidszorg)
De component health care organisation of health system benadrukt de rol van de leiding en
de aandacht voor het continu verbeteren van de zorg. Een goede structurele organisatie, een
aangepast financieringsysteem en een duidelijke strategie ondersteunen de organisatie van
zorg. Incentives voor goede kwaliteit van zorg en een open cultuur waarin leren centraal
staat, zijn van belang. Fouten en problemen kunnen hier besproken worden met behulp van
technieken zoals SWOT-analyse of Plan-Do-Check-Act-cyclus. Ook richt deze component
zich op de scharniermomenten van zorg; om continuïteit van zorg te waarborgen moeten
indien nodig afspraken gemaakt worden met andere organisaties of professionals.
Self management support (patiëntenondersteuning)
Self management support wil de patiënten activeren en responsabiliseren om informatie te
verwerven over de ziekte en om met de ziekte om te gaan. Voorbeelden van self-
management zijn het maken van een actie- of zorgplan samen met de professional, het zelf
monitoren van het verloop van de ziekte,.… Richtlijnen en educatoren worden ter
beschikking gesteld om de zelfredzaamheid van de patiënten te verhogen.
Delivery system design (organisatie van het zorgproces)
De component delivery system design richt zich vooral op de effectieve organisatie van het
zorgproces; het managen van zorgprocessen, werken met multidisciplinaire teams,
organiseren van follow-ups, het leveren van begrijpelijke informatie (rekening houdend met
de achtergrond van de patiënt)
Decision support (beslissingsondersteuning)
In het component ‘decision support’ zijn interventies opgenomen die zorgverleners
ondersteunen in het nemen van beslissingen. Voorbeelden hiervan zijn evidence based
richtlijnen, leren werken met kwaliteitsindicatoren, educatie van professionals, het
consulteren van andere professionals of specialismen, maar ook het delen van kennis over
evidence based zorg met de patiënt om zijn betrokkenheid en rol te vergroten (Wagner et al.,
2001).
23
Clinical information system (klinische informatiesystemen)
De component informatiesystemen sluit hierop aan op decision support met interventies als
het ontwikkelen van patiëntenlijsten, verzenden van reminders voor patiënt en hulpverlener,
faciliteren van een goede coördinatie door het delen van informatie tussen zorgverleners, het
registreren van de bereikte resultaten…
Voortgaand op het Chronic Care Model (Wagner et al., 2002) ontwikkelde het MacColl
Institute for Healthcare innovation samen met de World Health Organization (WHO) een
aangepaste versie van het CCM vanuit een globaal perspectief nl. het model Innovative care
for Chronic Conditions (ICCC). Het kader biedt een flexibele maar allesomvattende basis om
het gezondheidszorgsysteem te herdenken weliswaar aangepast aan de lokale context. Het
kader omvat componenten op microniveau (patiënt en familie), mesoniveau
(gezondheidsorganisatie en gemeenschap) en macroniveau (beleid) (WHO, 2002).
Het ICCC model stelt de patiënt (en zijn familie) centraal als volwaardige partner in de zorg.
Het model geeft bovendien aanleiding tot veranderingen in de organisatie van de zorg,
gericht op meer samenhang en continuïteit enerzijds en effectievere inzet en betere
taakverdeling tussen verschillende professionals anderzijds. Het legt daarbij meer nadruk op
preventie (WHO, 2002).
Figuur 7: The Innovative Care for Chronic Conditions (Epping-Jordan, Pruitt, Bengoa, Wagner, 2004)
24
Micro niveau
Daar waar het Chronic Care Model de nadruk legt op productieve interactie tussen de
“geïnformeerde, actieve” patiënt en een “voorbereid en pro-actief werkend” team van
professionals, breidt het ICCC framework de interacties uit naar drie partners nl. de patiënt
en zijn familie, de medische teams en de gemeenschapspartners. Elk lid uit deze triade
communiceert en werkt samen met elkaar. Zij worden beïnvloed en ondersteund door de
gezondheidsorganisatie, de gemeenschap en het beleid. In het kader van het ICCC zijn
patiënten niet alleen geinformeerd en geactiveerd maar tevens ook voorbereid. Deze
verandering werd doorgevoerd vanuit een globaal perspectief. In ontwikkelingslanden
bijvoorbeeld, is activatie van een patiënt niet voldoende. De patiënt moet ook toegang
hebben tot noodzakelijke medicatie, toestellen ed. (Epping-Jordan, Pruitt, Bengoa, Wagner,
2004)..
Meso niveau
Ook op meso niveau worden de componenten bekeken vanuit een breder perspectief, de
minder ontwikkelde gezondheidszorg wordt hierbij in rekening genomen. Het ICCC kader
pleit voor georganiseerde en goed uitgeruste gezondheidszorgteams in plaats voor
beslissingsondersteuning (CMM). Deze laatste component is noodzakelijk maar vaak
ondermaats in ontwikkelingslanden waar onderzoek, diagnose en medicatie minimaal is.
Het kader legt eveneens sterke nadruk op continuïteit en coördinatie van
gezondheidszorgdiensten. De gemeenschap krijgt hierin een belangrijke rol. Ze vormt als het
ware een brug tussen de georganiseerde gezondheidszorg en de patiënt. De ondersteuning
wordt geboden op vlak van preventie en self-management bij chronische aandoeningen
(Epping-Jordan et al.,2004)..
Macro niveau
Een positief politiek klimaat is van belang om het beleid van chronische aandoeningen te
kunnen ondersteunen. Voorbeelden van beleidsondersteuningen op macro niveau zijn in het
ICCC kader: wetgeving, leiderschap, integratie van het beleid, partnerships, financiering en
inzet van personeel (Epping-Jordan et al., 2004).
25
2.4 Van klinische paden naar zorgpaden
Het volgende literatuurgedeelte is gebaseerd op een herwerkte versie van het artikel “van
klinische paden naar zorgpaden” in Handboek Gezondheidseconomie, aflevering 44, blz.
123-160. Kluwer, Mechelen.
1. Inleiding
Klinische paden zijn ontstaan uit planningsmethoden die in de jaren ’50 in de industrie zijn
ontwikkeld. Deze methoden worden gebruikt om complexe processen beter te kunnen
plannen en organiseren. Voorbeelden zijn complexe bouwprojecten, ruimtevaartprojecten
e.d. Het eerste gebruik in de gezondheidszorg vinden we in de jaren ’70. De ervaringen zijn
echter zeer beperkt. Het is pas op het einde van de jaren ’80 (Zander & Bower, 2000) dat de
methodologie wat meer ingang vindt in de gezondheidszorg. Het ontbreekt de
gezondheidszorg duidelijk niet aan complexe processen en projecten. Er is wel een gebrek
aan geloof dat planningsystemen een zinvolle bijdrage kunnen leveren. De onzekerheid, het
onvoorspelbare, de sterke nood aan individualisering, de therapeutische vrijheid zijn allemaal
argumenten die de verspreiding van meer systematische planningssystemen voor de
primaire patiëntenzorg hebben verhinderd. Dit heeft geleid tot de huidige vormgeving van
klinische paden waarin voornamelijk het accent ligt de interdisciplinaire samenwerking,
evidence-based medicine, betrokkenheid van patiënten, het gebruik van klinische
indicatoren. De kenmerken van industriële planningsmethoden komen beperkt via methoden
van zorglogistiek aan bod.
Het daadwerkelijke gebruik van klinische paden is pas in de laatste 10 jaar tot ontwikkeling
gekomen. Een aantal redenen liggen hieraan aan de grondslag. Een eerste reden is
kostenbeheersing. In meer en meer landen wordt de financiering van gezondheidszorg
gebaseerd op een forfaitaire betaling per pathologiegroep (bijvoorbeeld op basis van DRGs).
In België wordt dit concreet vertaald in een nationaal gemiddelde verblijfsduur per DRG die
als norm of ‘verantwoorde’ verblijfsduur is verheven. Gelijkaardige mechanismen vinden we
terug in de terugbetaling van farmaceutische specialiteiten, klinische biologie, radiologie en
(voorlopig nog theoretisch) geneeskundige verstrekkingen voor een aantal
standaardpathologieën (op basis van DRGs). Dit geeft uiteraard een sterke prikkel tot
kostenbeheersing en verkorting van de verblijfsduur. De tweede reden is de groeiende
bewustwording en bekommernis omtrent kwaliteitsvolle en patiëntgerichte zorg. Dit impliceert
een verschuiving van een aanbodsgerichte naar een vraaggerichte organisatie.
26
Dit betekent dat belangen van patiënten (dienstverlening, tegemoetkoming aan specifieke
noden en verwachtingen, …) primeren op de belangen van de instelling, diensten en
medewerkers (tijdsbeheer, personeelsinzet, rendement van investeringen,
inkomsten/inkomen, …).
Dit vereist interdisciplinaire samenwerking. Dit vraagt een ziekenhuisorganisatie die
ontworpen is om een goede professionele en tegelijkertijd patiëntgerichte zorg mogelijk te
maken. Dit vraagt een systematische evaluatie van de kwaliteit en veiligheid.
We merken dan ook nationaal en internationaal dat heel wat initiatieven zijn genomen om de
kwaliteit van de zorg te verbeteren waarbij men tegelijkertijd bewaakt of de inzet van
middelen verantwoord is. Zorgprocessen krijgen hierbij steeds meer aandacht. Een
zorgproces is het proces dat de patiënt/klant volgt doorheen een organisatie of over de
grenzen van organisaties. In haar rapport Crossing the Quality Chasm (2001), adviseert het
Institute of Medicine om de zorg meer rondom patiëntengroepen te organiseren waardoor er
meer vraaggericht en veiliger gewerkt zal worden. Michael Porter herhaalt dit advies in 2007
in JAMA als “organise care around care cycles” waarmee hij tevens de transmurale zorg wil
benadrukken. Deze adviezen worden momenteel wereldwijd vertaald in concrete
actiepunten, zowel met betrekking tot kwaliteit als efficiëntie van zorg. Hierbij denken we aan
care bundles, het integreren van lean management en six sigma methodieken alsook aan
meer pathologie gerichte financieringsmodellen. Klinische paden worden vanuit dit
perspectief als één van de belangrijkste methoden erkend om de zorgprocessen enerzijds
beter te structureren, te standaardiseren maar tevens ook op te volgen.
Klinische paden zijn eind van de jaren ’90 in België en Nederland geïntroduceerd naar
aanleiding van een overzichtspublicatie over klinische paden in het handboek
verpleegkundge innovatie in 1996 (Sermeus, 1996). Het is de aanzet geweest van enkele
pilootstudies waarin de ontwikkeling en het opzet van klinische paden in de Belgische
ziekenhuizen is verkend (Vanhaecht el.al., 2000). Dit vormde dan op zijn beurt de aanzet
voor het Vlaams-Nederlands Netwerk Klinische Paden (NKP) dat in maart 2000 door het
Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap is opgestart met acht ziekenhuizen.
Ondertussen is het Netwerk uitgegroeid tot een samenwerkingsinitiatief waarin in 2009 meer
dan 100 organisaties participeren. Bij de start was het Netwerk voornamelijk gericht op
algemene ziekenhuizen. Ondertussen is dit verruimd tot thuiszorgorganisaties, revalidatie-
instellingen, psychiatrische instellingen.
27
Het Netwerk is via een samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg
(CBO) uitgebreid naar Nederlandse instellingen en via een samenwerking met de Ecole
Santé Publique van de Université Catholic de Louvain uitgebreid naar Franstalig België. Uit
een recente rondvraag binnen het Netwerk blijkt dat meer dan 1100 klinische paden
ondertussen in gebruik of nog in ontwikkeling zijn.
Het initiatief van het Netwerk Klinische Paden staat niet alleen. De Federale Overheidsdienst
voor Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu heeft vanaf de zomer
van 2003 in het kader van beleidsondersteunende studies (BOS) een aantal pilootinitiatieven
voor de ontwikkeling van klinische paden in de ziekenhuizen ondersteund, gaande van
klinische paden voor chirurgische ingrepen, patiënten met dementie tot later complexe
projecten in de samenwerking van eerste en tweede lijn met betrekking tot de zorg voor
obesitas. (http://www.health.fgov.be). Het Centrum voor Ziekenhuis- en
Verplegingswetenschap K.U.Leuven stond in voor de wetenschappelijke begeleiding van
deze projecten. De Koning Boudewijn Stichting financiert sinds 2006 een driejarig project
voor de ontwikkeling van zorgpaden voor de oncologische zorg (in concreto borst- en
prostaatkanker) in drie regio’s (Brugge, Leuven, Genk/Hasselt) waarbij voornamelijk de
samenwerking tussen eerste en tweedelijn centraal staat.
Internationaal vinden we gelijkaardige initiatieven. In 2004 werd de European Pathway
Association (E-P-A) opgericht om alle initiatieven rond de ontwikkeling van klinische paden
internationaal te bundelen. In 2005 werd in 23 landen een survey naar het gebruik van
klinische paden verricht (Vanhaecht et.al., 2006) waaruit blijkt dat in verschillende landen
zich gelijkaardige ontwikkelingen als deze in België en Nederland afspelen. De wijze van
samenwerking en kennisdeling, via een netwerk waaraan enkel organisaties en geen
individuen kunnen deelnemen, is dan weer wereldwijd uniek.
2. Definitie
Zowel de benaming als definitie van klinische paden is niet eenduidig. De National Library of
Medicine gebruikt als MeSH-term voor wat we klassiek als klinische paden benoemen de
term "critical pathways" en definieert dit als "Schedules of medical and nursing procedures,
including diagnostic tests, medications, and consultations designed to effect an efficient,
coordinated program of treatment".
28
Deze term is afkomstig uit Mosby's Medical, Nursing & Allied Health Dictionary, 4th ed van
1996. De term “critical pathway” verwijst nog sterk naar de oorsprong van de critical pathway
methodiek uit de industrie zoals de Critical Path Method (CPM) of Program Evaluation and
Review Technique (PERT).
Deze methoden inventariseren de kritieke weg tussen punt A en B en beschrijven de kritieke
punten op de weg die het totale traject zullen verlengen. De bewaking van de doorlooptijd
van een project staat hierbij centraal. In de gezondheidszorg staat doorlooptijd gelijk aan
verblijfsduur, wat daardoor de interesse van deze methode verklaart op het moment dat
DRGs ingang vinden in de gezondheidszorg. Bij de verruiming van het concept naar kwaliteit
en inhoudelijke invulling van de zorg, wordt de benaming van critical pathway grotendeels
verlaten ten voordele van “clinical pathway” / “klinische” paden wat gelijkaardig klinkt maar
tegelijkertijd toch de nodige accentverschillen legt. “Clinical pathway” is nog steeds de meest
gebruikte term in de hedendaagse literatuur, maar zoeken in Pubmed gebeurt nog
hoofdzakelijk via de MeSH-term van critical pathways.
Een gelijkaardige verschuiving treedt momenteel op van klinische paden naar zorgpaden. In
Nederland leidt klinische paden tot heel wat spraakverwarring omdat klinisch hier eng
verwijst naar de opgenomen patiënten, daar waar klinische paden de gehele zorgketen en
dus ook het poliklinische traject mee in ogenschouw nemen. In Vlaanderen klinkt “klinische
paden” erg ziekenhuisgericht wat het moeilijk maakt om de aansluiting van eerste en tweede
lijn mee in rekening te nemen. Gelijkaardige overwegingen vinden we terug in andere talen.
In analogie met het UK waar men reeds langer de benaming “integrated care pathways”
gebruikt, heeft de European Pathway Association (www.E-P-A.org) er voor gekozen om de
term “care pathways” of “zorgpaden” te gebruiken omdat dit wellicht de meest brede en
aanvaarde term is. Hierbij hoopt E-P-A dat enige standaardisatie in terminologie zal
bijdragen tot het verminderen van verwarring rond het concept “care pathways”.
De definitie van zorgpaden is even heikel. In een systematische literatuurstudie van Debleser
et.al. (2006) werden voor een periode van januari 2000 tot december 2003 niet minder dan
84 verschillende definities gerapporteerd. Op basis hiervan is een geïntegreerde definitie
ontwikkeld. Deze is met enkele kleine aanpassingen aanvaard door de European Pathway
Association. Vanhaecht et.al. (2007) hebben deze nog verscherpt op basis van bevindingen
uit wetenschappelijk onderzoek.
29
Volgende definitie wordt nu gehanteerd door het Netwerk Klinische Paden en werd
overgenomen door E-P-A: “Een zorgpad/klinisch pad is een complexe interventie om de
gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken
voor een specifieke groep van patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader.
De eigenschappen van een zorgpad (defining characteristics) zijn:
a) Een expliciete vermelding van de doelen en de sleutelinterventies gebaseerd op
evidentie, best practice en patiëntverwachtingen en kenmerken;
b) Het faciliteren van de communicatie tussen teamleden en met patiënten en hun
familie;
c) Het coördineren van het zorgproces door het coördineren van de rollen en de
opeenvolging van de activiteiten van het multidisciplinaire team, de patiënten en hun
familie;
d) Het documenteren, opvolgen en evalueren van afwijkingen en resultaten; en
e) Het identificeren van de verantwoorde middelen.
Het streefdoel van een zorgpad is de kwaliteit van zorg, over de grenzen van een organisatie
heen, te verbeteren door het verbeteren van “risk-adjusted” resultaten, het bevorderen van
patiëntveiligheid, het verhogen van de patiënttevredenheid en het optimaliseren van het
middelengebruik.” (Vanhaecht, De Witte, Sermeus, 2007).
Zorgpaden onderscheiden zich van zorgprogramma’s en zorgtrajecten. Een zorgprogramma
is het geheel van klinische en organisatieprocessen rondom een patiënt of patiëntengroep.
De Belgische Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen gaf reeds in 1994 in een advies
aan de overheid een definitie van een zorgprogramma. Het werd omschreven als “een
coherent georganiseerd antwoord op een gezondheidsprobleem van de patiënt in een
gestructureerd geheel van diensten en dienstverlening waarbij, in een gecoördineerd reëel
multidisciplinair verband, aan de patiënt de voor zijn concrete situatie meest geëigende
ziekenhuiszorg, op de meest doelmatige en de meest kosteffectieve manier, wordt gevonden
in een continuüm van diagnostiek, behandeling en revalidatie, en dit onder de voor de patiënt
meest geëigende vorm, door opname, polikliniek of als ééndagsbehandeling.”
30
De wet op de ziekenhuizen bepaalt de inhoud van een zorgprogramma als “ een afbakening
van de doelgroep, bepaling van aard en inhoud van de zorg, het minimaal activiteitsniveau,
de vereiste structuur, de vereiste medische en niet-medische personeelsomkadering en
deskundigheid, de kwaliteitsnormen en normen inzake kwaliteitsopvolging,
bedrijfseconomische criteria en de geografische toegankelijkheidscriteria”. In de praktijk is
de overheid bij de erkenning van zorgprogramma's veel dichter bij een aanbodsgedreven
invulling via diensten en specialismen gebleven. Ondertussen zijn reeds enkele
zorgprogramma’s erkend: zorgprogramma's reproductieve geneeskunde (KB 15/2/1999), de
zorgprogramma's cardiale pathologie (KB 15/7/2004), zorgprogramma voor kinderen (KB
13/7/2006), zorgprogramma voor de geriatrische patiënt (KB 29/1/2007), gespecialiseerd
oncologisch zorgprogramma voor borstkanker (KB 26/4/2007).
Zorgtrajecten dienen gekaderd te worden binnen het RIZIV. Ze zijn opgestart in de schoot
van het Nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen 2006-2007 van 20 december 2005,
en later in nieuwe akkoorden hernomen, als maatregel om zowel de rol van de huisarts als
van de geneesheer-specialist te valoriseren en deze van de patiënt aan te moedigen. Een
zorgtraject wordt hierbij gedefinieerd als een gestructureerde aanpak voor de verzorging van
patiënten met een chronische aandoening (bijv. diabetes, nierinsufficiëntie, astma, …) die
een complexe behandeling nodig hebben. Concreet wordt een zorgtraject vertaald in een
verbintenis tussen 3 actoren: de patiënt, zijn huisarts en zijn geneesheer-specialist. Om die
verbintenis te concretiseren, wordt door de betrokken actoren een contract voor vier jaar
opgesteld en ondertekend. Het belangrijkste voordeel van een een zorgtraject is dat de
patiënt gecoördineerde verzorging krijgt. De toestand van de patiënt wordt opgevolgd door
de huisarts en geneesheer-specialist, in samenwerking met andere gezondheidwerkers. De
huisarts speelt in dit traject de rol van coördinator. Voor de huisarts en de geneesheer-
specialist is een forfaitair ereloon vastgelegd op 80 EUR per patiënt en per jaar. Behalve een
betere kennis en aanpak van zijn gezondheidstoestand, zal de patiënt die zich tot een
zorgtraject verbindt, de meeste raadplegingen die noodzakelijk zijn in het kader van de
opvolging van zijn ziekte volledig vergoed krijgen. Op alle consultaties bij de huisarts zal de
patiënt, die een zorgtraject contract heeft, geen remgeld meer hoeven te betalen. Het
opstellen van de contracten tussen een patiënt, zijn huisarts en zijn specialist zal per regio
van huisartsenkringen (met niet minder dan 75.000 inwoners) ondersteund worden. Hiervoor
worden “zorgtrajectpromotoren” aangeduid. De huisarts zal het zorgtraject coördineren maar
zal hierbij ondersteund worden door een zorgtrajectpromotor. De concrete uitwerking van dit
nieuwe concept heeft wat tijd gevraagd. Als eerste toepassing werden zorgtrajecten voor
patiënten met diabetes type 2 en voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie uitgewerkt.
31
De samenhang tussen zorgpaden, zorgtrajecten en zorgprogramma’s is in de praktijk
allerminst helder en worden voortdurend semantisch met elkaar verward. Als houvast zijn
zorgprogramma’s in België momenteel voornamelijk structureel en zijn ze verbonden met
erkenning van activiteiten en functies in de ziekenhuizen. Zorgtrajecten zijn contracten,
binnen de portefeuille van het RIZIV, die tussen zorgverstrekkers onderling en met
individuele patiënten worden afgesloten voor chronische aandoeningen en daardoor
aanleiding geven tot specifieke financiële voordelen. Zorgtrajecten handelen over
transmurale zorg waarbij de huisarts als coördinator zal optreden. Zorgpaden hebben geen
wettelijk kader of toepassing. Wellicht zijn deze bruikbaar om zowel in het kader van
zorgprogramma’s als van zorgtrajecten de zorg te structureren en te organiseren. Belangrijk
is hierbij op te merken dat zorgpaden de organisatorische vertaling kunnen zijn van
zorgprogramma’s en/of zorgtrajecten.
Vanuit het wettelijke kader zal voornamelijk de inhoud van de zorg beschreven worden,
waaraan ook financiële afspraken of erkenningregels gekoppeld zijn. Een organisatie, of
regio indien het voor transmurale afspraken gaat, zal deze afspraken nog moeten
concretiseren en organiseren. De taak van het lokale multidisciplinaire netwerk en de
zorgtrajectpromotor, bij praktische vertaling van de zorgtrajecten in de dagelijkse
patiëntenzorg, zal hierbij fundamenteel worden. Zorgpaden worden aldus gezien als een
belangrijk vehikel of methode om de gemaakte afspraken (op politiek niveau) te helpen
vertalen in de dagelijkse praktijk, rekening houdende met de kenmerken en beschikbare
middelen van de betrokken partijen en organisaties. Dit brengt met zich mee dat een
zorgprogramma of zorgtraject op nationaal niveau uitgewerkt wordt, een zorgpad is dan weer
organisatie- of regiospecifiek.
3. Invulling van zorgpaden
Een zorgpad wordt gedefinieerd als een complexe interventie (Vanhaecht et al, 2007,
Panella, 2008). Een complexe interventie is een interventie die bestaat uit een aantal
onderdelen die essentieel zijn voor het functioneren van deze interventie maar waarvan de
actieve component moeilijk te duiden is (MRC, 2000). Een klassiek voorbeeld van een
complexe interventie is een stroke-unit. In de literatuur is het effect van stroke-units op de
outcome van patiënten zoals inzake mortaliteit als kwaliteit van leven voldoende aangetoond.
Maar wat is de actieve component die dit veroorzaakt? Is dit het gespecialiseerd karakter
van deze interventie? Is dit de geïntegreerde benadering? Is dit de gezamenlijke doelstelling.
32
Dit is moeilijk te duiden. Een ander voorbeeld van complexe interventie is de care bundle.
Steeds vaker wordt deze patiëntveiligheidtechniek gebruikt binnen de gezondheidszorg. Bij
een care bundle worden een beperkte set van evidence based activiteiten gelijktijdig en
samen aangeboden of geïmplementeerd. De verschillende onderdelen samen zorgen voor
de meerwaarde. Welk van deze onderdelen (actieve componenten) nu net zorgt voor de
optimalisatie van de veiligheid is onduidelijk, het is net het samen aanbieden van de
activiteiten die de meerwaarde levert. Ook voor zorgpaden is het moeilijk om de actieve
componenten te duiden en af te bakenen. We volstaan met het opsommen van deze actieve
componenten die in zorgpaden terug te vinden kunnen zijn. De actieve componenten kunnen
we opdelen in 4 groepen: het zorgpad als concept, als proces, als methode en als product.
3.1. Zorgpaden als concept.
Zorgpaden veronderstellen een patiëntgerichte visie. Alhoewel deze visie via
opdrachtsverklaringen wordt beleden, is de praktijk vaak anders. De gezondheidszorg is
duaal en gefragmenteerd gestructureerd waarbij er weinig systematische communicatie is
tussen de eerste en de tweede lijn. Ook binnen het ziekenhuis loopt de communicatie tussen
het ziekenhuisbeheer, de geneesheren en verpleegkundig departement vaak mank.
Bovendien zijn de doelstellingen van de organisatie vaak bepaald door het aanbod: goede
capaciteitsbenutting, een batig financieel saldo, marktaandeel. Vraag- of patiëntgerichte
doelstellingen zoals tevreden patiënten, goede kwaliteit van zorg, vlotte service komen
slechts met mondjesmaat voor in de operationele kengetallen van een zorgorganisatie.
Het is duidelijk dat dit een nieuw soort gezondheidszorg vraagt: “from fragmentation to
collaboration” (Mintzberg, 1997). Sermeus & Vleugels (2001) noemen dit de service-line
organisatie die de patiënt als uitgangspunt neemt voor structurering van de zorg. Het
klinisch proces is de centrale as waarrond de organisatieprocessen vorm krijgen.
Kenschetsend is hierbij dat het klinisch proces vanuit het perspectief van de patiënt en "in
globo" wordt gezien en zich dus niet beperkt tot de activiteit van de arts. Zorgpaden zijn geen
synoniem voor een patiëntgerichte organisatie. Ze zijn een hulpmiddel om patiëntgerichte
zorg te organiseren in de dagelijkse praktijk.
Een patiëntgericht visie is echter noodzakelijk om te slagen. Wanneer eigen professioneel of
organisatiebelang de overhand heeft op het patiëntenbelang, dan heeft een klinisch pad
weinig nut en dito slaagkans.
33
3.2. Zorgpad als proces
Hoewel op het internet zorgpaden te koop worden aangeboden, is de waarde hiervan erg
beperkt. Het proces om een zorgpad zelf te ontwikkelen, wordt door de betrokkenen als even
belangrijk (of vaak zelfs als belangrijker) ervaren dan het product dat hieruit resulteert. Uit
recent onderzoek blijkt dat de organisatie van het zorgproces al tijdens de ontwikkeling van
het zorgpad verbetert (Vanhaecht et al, 2007). De ontwikkeling van een zorgpad vraagt
teamwerk waarbij de patiëntenpopulatie wordt afgebakend, het team wordt samengesteld, de
huidige praktijk wordt bediscussieerd en nieuwe voorstellen ter verbetering worden
aangebracht. We merken dat dit soort gesprekken over de globale aanpak van patiënten erg
verrijkend is voor de teamvorming. Zelfs teams die reeds jaren op individueel vlak goed
hebben samengewerkt, ontdekken vaak dat de impliciete veronderstelling dat alle
beslissingen en activiteiten naadloos in mekaar grijpen in praktijk niet steeds worden
gerealiseerd. Vaak heeft dit te maken met personeelswissels in de teams, onduidelijkheid
over de doelstellingen, de te vervullen rollen en functies e.d. Het systematisch doorlopen van
het proces voor de ontwikkeling van zorgpaden zoals beschreven in het 30-stappenplan
(Vanhaecht & Sermeus, 2002) is daarom erg belangrijk om een succesvolle implementatie te
verzekeren. Momenteel wordt het 30 stappenplan bijgestuurd en herwerkt tot een zeven
fasen model op basis van de ervaringen binnen het Netwerk Klinische Paden en recente
onderzoeksbevindingen (Vanhaecht & Sermeus, 2009, intern document Netwerk Klinische
Paden).
Het belang van dit proces is trouwens één van de basisredenen dat de implementatie van
praktijkrichtlijnen zo moeilijk verloopt. Het is niet omwille van het feit dat de effectiviteit van
een interventie bewezen is dat iedereen deze richtlijn zondermeer zal opvolgen.
Gehele teams van zorgverstrekkers moeten hiervan overtuigd zijn en dergelijke wijze van
werken willen hanteren. De organisatie moet dit mogelijk maken en ondersteunen. De
voordelen in functie van benodigde tijd en impact moeten voldoende wezenlijk zijn. In praktijk
merken we dat, omwille van het implementatieprobleem, de invoering van praktijkrichtlijnen
meer en meer aan zorgpaden wordt gekoppeld.
3.3. Zorgpad als methode
Zorgpaden maken gebruik van een arsenaal aan zorgbeheersingsmethoden. Centraal in
deze keuze is 1) de mate van voorspelbaarheid waarin het probleem, de diagnostiek of de
behandeling zich voltrekt en 2) de consensus en mate van overeenstemming die tussen
zorgverstrekkers bestaat omtrent de aanpak.
34
In functie hiervan worden een drietal coördinatiemechanismen beschreven die in zorgpaden
kunnen worden ingebouwd: 1) chain 2) hub en 3) web (zie figuur 8).
Figuur 8: Chain-hub-webmodellen voor zorgpaden (Glouberman, Mintzberg, 2001)
a) Chain-benadering: In een chain benadering is het zorgproces goed voorspelbaar en is er
een hoge mate van consensus over de aanpak. Dit heeft tot gevolg dat men niet telkens voor
elke nieuwe patiënt de aanpak moet bespreken maar dat men kan terugvallen op een
gestandaardiseerd zorgpad dat voor een groep van patiënten kan worden gebruikt. Heelwat
zorgpaden voor chirurgische aandoeningen vallen onder de groep. Voor een aantal
medische aandoeningen ligt dit wat anders en is het noodzakelijk om bepaalde beslispunten
te voorzien, maar vaak zijn bepaalde deelprocessen binnen het volledige traject hieronder te
brengen zoals bijvoorbeeld een diagnostische op-puntstelling, de toediening van specifieke
chemotherapieschema’s, de acute zorg aan patiënten met een beroerte, een welbepaalde
behandeling en opvolging e.d. Bij beroertezorgpatiënten blijkt dat deze zorg best plaatsvindt
op een stroke-unit. Kenmerkend aan deze stroke units is de hoge mate van coördinatie,
organisatie en operationele afspraken binnen het multidisciplinaire team.
Chain modellen, ook gekend als gestandaardiseerde zorgpaden worden gebruikt voor een
goed voorspelbaar zorgproces op niveau van een patiëntengroep. Bij deze klinische paden is
het verloop enerzijds in grote mate voorspelbaar en anderzijds is er een voldoende mate van
overeenstemming binnen het multidisciplinaire team. De interventies en doelstellingen
worden gestandaardiseerd op niveau van de patiëntenpopulatie en in een Gantt Chart of
time-task matrix weergegeven (figuur 9). Uiteraard vraagt elk zorgpad nog een
daadwerkelijke vertaling en aanpassing voor elke patiënt.
35
Figuur 9: Voorbeeld lay-out gestandaardiseerd klinisch pad voor heelkundige ingreep
b) Hub-benadering: De tweede methode vraagt meer aanpassing. Het traject is minder
voorspelbaar en/of er is minder consensus over de juiste aanpak. Het is noodzakelijk om af
en toe, waar nodig, een zijsprong in te bouwen. Dit betekent dat er geen standaardplan voor
de standaardpatiënt beschikbaar is maar dat dit moet worden uitgeschreven voor elke
patiënt afzonderlijk. Een dergelijk pad is aangewezen wanneer de zorg op niveau van de
populatie minder of onvoorspelbaar is, maar dit niet totaal onvoorspelbaar is voor een
individuele patiënt wanneer zijn verschillende noden en behoeften concreet in rekening
worden gebracht. Een voorbeeld van zulk pad is psychiatrische zorg, complexe internistische
diagnosestellingen of de revalidatie na een beroerte. Bij dit laatste voorbeeld zijn op niveau
van de patiëntengroep de uitgebreidheid van de beroerte, de functionele stoornissen en de
recuperatiemogelijkheden moeilijk in te schatten.
Dit betekent dat in een eerste week via een gestandaardiseerd pad een uitgebreide
multidisciplinaire anamnese wordt uitgevoerd en dat de patiënt wordt gestabiliseerd.Op basis
van de toestand van de patiënt en de resultaten uit de verschillende onderzoeken kan de
verdere revalidatie in een patiëntspecifiek klinisch pad uitgetekend worden. De bouwstenen
voor dergelijk pad worden standaard vastgelegd, maar elke patiënt doorloopt echter zijn
eigen pad omwille van de lagere mate van voorspelbaarheid. Vaak vraagt dit tevens een
bijkomende inzet van een zorgverstrekker (case-manager) die de coördinatie van het traject
voor zijn rekening neemt. Hij voert als het ware een hub-functie uit. Het hub-principe wordt
ontleend uit de luchtvaartindustrie waarbij bepaalde luchthavens functioneren als draaischijf
of hub voor het luchtverkeer. Daarnaast is een “hub” ook binnen de internettechnologie
gekend om signalen te verdelen en door te sturen.
36
c) Web-benadering: Patiëntenpopulaties die een weinig of onvoorspelbaar verloop hebben,
vragen een erg flexibele benadering. Voorbeelden hiervan zijn patiënten die via
spoedopname zijn opgenomen met een ernstige, weinig voorspelbare pathologie, patiënten
die niet-routinematig op de intensieve zorgafdeling verblijven, patiënten met multi-
orgaanfalen, bepaalde psychiatrische zorg, e.d. Dagelijks interdisciplinair overleg is hiervoor
noodzakelijk. Voor deze populaties is een web-benadering aangewezen. Dit betekent dat
voor een individuele patiënt wordt vastgesteld welke zorgverstrekkers moeten betrokken
worden, hoe en hoe vaak best wordt overlegd en hoe er gecommuniceerd zal worden. Wie
de zorg best coördineert hangt af van de specifieke problematiek en kan wijzigen doorheen
het verloop van het traject. Flexibiliteit en veelvuldig overleg zijn noodzakelijk. Hierbij kunnen
we weinig terugvallen op een uitgeschreven plan van aanpak maar gebeurt de coördinatie
via menselijke interactie. Deze aanpak wordt vaak aangeduid als case management. De taak
van deze case manager wordt door Zander en Bower (2000) omschreven als “a living and
breathing clinical pathway”. Deze persoon coördineert de zorg voor een specifieke patiënt.
De verschillende leden van het team worden op elkaar afgestemd en de doelstellingen
worden bepaald, opgevolgd en indien nodig aangepast. Indien mogelijk maakt de case
manager voor de meer voorspelbare onderdelen van het zorgproces gebruik van
gestandaardiseerde paden. Case managers kunnen en worden zowel ingezet bij de hub- als
de web-benadering.
De groep van gestandaardiseerde paden (chain benadering) wordt op 60% van de
patiëntenpopulaties geschat. De hub-benadering en web-benadering worden beiden op 20%
geschat. Dit betekent dat 60% van de patiëntenpopulaties in een algemeen ziekenhuis
ondersteund zouden kunnen worden door een gestandaardiseerd pad, dit betekent niet dat
ze momenteel allen op deze wijze georganiseerd en gecoördineerd verlopen.
3.4. Zorgpad als product
Zorgpaden zijn moeilijk te vatten. Een reductionistische benadering is dat een zorgpad een
stapeltje documenten is. Uiteraard worden zorgpaden op papier vastgelegd of in een
software systeem geïntegreerd, maar het is echter veel meer dan een document of software
applicatie. Een zorgpad is het best te vergelijken met een partituur voor een
concertuitvoering. Een partituur is inderdaad een document, maar een specialist kan door
een partituur te lezen de muziek vaak reeds horen. Een partituur bevat een tijdslijn, het
samenspel, maar wordt meestal door 1 persoon, de componist, geschreven.
37
Er komt vaak een arrangement aan te pas om bepaalde instrumenten in te passen in het
groter geheel. Een dirigent kan een bepaalde interpretatie geven aan de partituur. Een
partituur komt maar eerst tot leven als ze gespeeld wordt. Hetzelfde geldt in meer of mindere
mate ook voor zorgpaden. Een zorgpad geeft ook alle interacties en afspraken tussen alle
zorgverstrekkers weer. Een zorgpad wordt gecomponeerd door een multidisciplinair team. Bij
de hierboven beschreven chain-benadering (standaard paden) is er geen dirigent nodig, het
standaard zorgpad neemt de rol van de dirigent (case manager) over. Zorgpaden worden
niet ingeoefend zoals partituren, hoewel dit wellicht geen overbodige luxe zou zijn.
Technieken als crew resource management zouden eveneens bij zorgpaden kunnen
toegepast worden. Zorgpaden worden dan wel meer opgevoerd aangezien ze voornamelijk
voor hoog voorspelbare en hoog volume patiëntenpopulaties ontwikkeld worden. Maar zoals
het geldt voor partituren ligt de schoonheid van zorgpaden ook in de uitvoering. Een goed
zorgpad is prettig om in te werken, geeft de nodige ruggesteun en zorgt ervoor dat de
professionele kwaliteiten van ieder van de medewerkers het best tot zijn recht komen. Dit
betekent dan wel dat de verschillende medewerkers de basiscompetenties dienen te hebben
om hun deel van het zorgpad uit te voeren. Er is echter niet zoiets als één type zorgpad. Er
bestaat een verzameling van zorgpaden: a) het standaard zorgpad, b) het operationele
zorgpad, c) het toegewezen zorgpad, d) het doorlopen zorgpad en e) de patiëntenversie.
a) Het standaardpad, ook gekend als modelpad (Model Pathway) wordt ontwikkeld voor een
groep van patiënten en houdt nog geen rekening met organisatiespecifieke kenmerken
(capaciteiten etc.). Op basis van een ideaal/verwacht klinisch verloop worden de
sleutelinterventies (meest belangrijke activiteiten en op te volgen outcomes) van de zorg
uitgetekend: welke activiteiten dienen er te gebeuren, welke outcomes worden opgevolgd,
welke ontslag- of transfertcriteria moeten behaald worden, wie doet wat wanneer, de
beslissingsmomenten, de aanvragen en voorschriften, de informatie, …. De basis voor een
standaardpad zijn de inzichten uit evidence based medicine, klinische ervaring, en
patiëntenverwachtingen. Het zijn deze standaard zorgpaden of model pathways die in de
literatuur worden gepubliceerd.
b) Het operationele zorgpad (Operational Pathway) wordt uitgewerkt op basis van de
informatie uit een standaard zorgpad maar wordt organisatorisch vertaald door rekening te
houden met organisatie-specifieke kenmerken: wie is wanneer aanwezig, welke capaciteiten
zijn beschikbaar, welke toestellen zijn er, welke algemene afspraken zijn er binnen de
organisatie, wie heeft welke rol, …
38
Het operationele zorgpad wordt eveneens ontwikkeld voor een groep van patiënten. In heel
wat gevallen is het standaard zorgpad (nog) niet beschikbaar en wordt tijdens de
ontwikkeling van het operationele zorgpad zowel de inhoud als de organisatie van zorg
besproken en gedesigned.
c) Het toegewezen pad (Assigned Pathway): Dit is de toepassing van een operationeel
zorgpad voor een individuele patiënt. Een voorbeeld maakt het verschil duidelijk. In een
standaard zorgpad is bijvoorbeeld aangegeven dat tijdens de opname een CT-thorax moet
gebeuren om de diagnose te kunnen stellen. In een operationeel zorgpad werden afspraken
gemaakt wanneer dit onderzoek wordt uitgevoerd, met welk toestel en waar. In een
toegewezen zorgpad zal dit geconcretiseerd worden naar datum en uur waarop de CT
plaatsvindt door eveneens rekening te houden met de specifieke noden, mogelijkheden en
voorkeuren van de individuele patiënt en hulpverlener.
d) Het doorlopen zorgpad (Completed Pathway): Dit is het proces dat de patiënt ex post
facto reëel heeft doorlopen. Dit kan iets sneller of trager gebeuren dan voorafgaand verwacht
in het operationele zorgpad. De vooropgestelde klinische outcomes zijn al dan niet
gerealiseerd. Er zijn veel of weinig afwijkingen ten aanzien van het oorspronkelijke pad
vastgesteld en gedocumenteerd. Afwijkingen of varianties t.a.v. het zorgpad worden hierin
gedocumenteerd. Men onderscheidt vier soorten afwijkingen (Sermeus, 1996).
Wijzigingen als gevolg van de toestand van de patiënt of familie. Mogelijk laat de conditie
van de patiënt een bepaalde behandeling niet toe of herstelt de patiënt minder snel of sneller
dan verwacht. Wijzigingen als gevolg van tekortkomingen van de organisatie. Een
onderzoek dat uitgesteld wordt omwille van overbezetting op de onderzoeksafdeling.
Wijzigingen als gevolg van beslissingen van de hulpverlener. Een arts of verpleegkundige
kan het wenselijk achten een bepaalde zorg niet uit te voeren. Een vierde en laatste vorm
van variantie zijn de wijzigingen door maatschappelijke factoren. De patiënt is ontslagklaar
maar is er geen opvang mogelijk. De variantierapporten worden gebruikt voor de
rapportagedoeleinden en voor de verdere evaluatie en bijsturing van het klinisch pad.
e) De patiëntenversie van het zorgpad: Het pad wordt uitgeschreven in een patiëntenversie.
Meestal vinden we dit terug in brochurevorm waarin het team wordt voorgesteld en stap voor
stap het klinische proces wordt beschreven en uitgelegd. Meestal is de patiëntenversie een
mix van het standaard pad en het operationele pad en waarin duidelijk vermeld wordt dat
elke patiënt uniek is en kan/zal afwijken van het voorgesteld pad.
39
Een belangrijk onderdeel in de patiëntenversie is een beschrijving van datgene wat van de
patiënt verwacht wordt en wat hij zelf kan/moet doen. Dit is vergelijkbaar met het programma
dat u koopt als u naar het concert gaat: de belangrijkste uitvoerders worden voorgesteld. U
vindt er een tijdsindeling (Wanneer is er pauze? Hoeveel delen zijn er). U vindt een kort
verhaal, soms een bespreking of meer details over een specifiek onderdeel. En als u naar de
Nights of the Proms of Vlaanderen Zingt gaat, vindt u ook de tekst wanneer gevraagd wordt
om mee te zingen.
4. Ontwikkeling van zorgpaden
De ontwikkeling van een pad is soms tijdrovend, omwille van het feit dat de praktijk complex
is en teams niet altijd een hoge mate van overeenstemming hebben. Het is wat vergelijkbaar
met een luchtvaartmaatschappij die een nieuwe bestemming aanvliegt. Vooreerst wordt
gekeken of hiervoor voldoende belangstelling bestaat en in welke mate deze vluchten
aansluiten bij een bepaalde nood of zich voldoende differentiëren ten overstaande van het
bestaande aanbod. Indien wordt beslist om op deze bestemming te vliegen, vraagt het
ongeveer een volledig jaar om deze nieuwe route vliegklaar te krijgen. De nodige
landingsrechten en landingslots moeten worden aangevraagd.
Piloten en bemanning moeten worden gemonsterd. Soms vraagt dit een bijkomende
opleiding. Vliegtuigen moeten worden toegewezen. Nieuwe afspraken met de catering
moeten worden voorzien. Boekingsprocedures moeten worden uitgewerkt. Het inrichten van
een nieuwe vlucht vraagt een draaiboek dat systematisch moet worden gevolgd en
uitgevoerd. Dit is niet anders voor de zorg. Een fundamenteel verschil is evenwel dat zelden
een nieuw programma wordt opgestart, maar dat in hoofdzaak bestaande programma's
worden herwerkt.
Uit een review van Harkleroad et al. (2000) blijkt dat er een variëteit van methoden wordt
gebruikt om een klinisch pad te ontwikkelen en te implementeren. Het succes van de
implementatie hangt grotendeels af van 4 factoren: 1) de gestelde doelstellingen, 2) de mate
waarin het team en de organisatie in het proces worden betrokken, 3) de mate waarin een
helder klinisch concept in de systemen van de organisatie wordt verankerd, 4) de mate
waarin op een systematische wijze het veranderingsproces, Plan – Do – Check – Act cyclus
(Deming, 1982), wordt aangepakt. Het succes vraagt 1) commitment van de leiding van de
organisatie (top-down) en 2) eigenaarschap van de basis (ownership bottom-up).
40
Voor de verankering van dit zorgconcept in de organisatie wordt gebruik gemaakt van het
«service profit chain» model van Heskett et al. (1997) dat voor de marketing in de
dienstensector is uitgewerkt. Het model bestaat uit 4 stappen. De eerste stap bestaat uit de
afbakening van de doelpopulatie. Het falen van vele organisaties komt vaak voort uit een
gebrekkige kennis en afbakening van de doelpopulatie. Een sterke focus is vaak een
succesfactor voor dienstverlenende organisaties. De tweede stap is de ontwikkeling en
formulering van het concept. Wat heeft men als zorgteam te bieden ? Waarin verschilt deze
aanpak van anderen? Het concept moet dusdanig worden uitgewerkt en voorgesteld dat ze
de doelpopulatie kan aanspreken. In een derde stap wordt de organisatie uitgetekend. Hierbij
wordt de rolverdeling van de verschillende medewerkers in tijdschema's vastgelegd. De
vierde stap bestaat uit het ondersteunen van de organisatie met de nodige systemen. Hierbij
wordt verwezen naar infrastructuur, mensen, materiële voorziening, informatiesystemen, e.d.
Hoe verder dat men hierin doorgaat (bv. bouw van specifieke voorzieningen), hoe sterker het
concept verankerd wordt.
Een geleidelijke verandering blijkt meestal succesvoller dan een grote schok. Doorgaans is
het daarom verstandiger veranderingsprocessen te faseren en vanaf de eerste fase de
belangrijkste teamleden te betrekken in dit proces. Het is het team zelf dat deze verandering
moet verwezenlijken (zie hoger beschreven als « zorgpad als proces »). De concrete
ontwikkeling en implementatie van een pad verloopt via een 30-stappenplan dat gebaseerd
is op de Deming cyclus in 4 fasen: plan-do-check-act (Deming, 1982). Deze aanpak is in
detail uitgeschreven door Vanhaecht en Sermeus in 2002.
In een eerste fase (plan-fase) wordt de patiëntenpopulatie afgebakend en in functie hiervan
het interdisciplinaire team samengesteld en worden de doelstellingen van het zorgpad
vastgelegd. In de tweede fase (do-fase) worden alle gegevens verzameld die moeten helpen
om bovenstaande doelstellingen te realiseren. Deze fase is arbeidsintensief en neemt
meestal meerdere maanden in beslag. Hierbij kan men gebruik maken van een hele waaier
van technieken zoals dossieranalyse, een voormeting van een beperkt aantal indicatoren,
een patiëntensurvey, een documentenanalyse van de huidige administratie,
procesmappingstechnieken, peer-review e.d.m. In een derde fase (check of study fase)
worden de verzamelde gegevens door het team bestudeerd en wordt de eerste versie van
het klinisch pad vervolledigd en bijgestuurd. Deze fase duurt 1 tot 2 maanden. De vierde fase
(Act-fase) is de fase van implementatie. Het implementeren van een klinisch pad is een
veranderingsproces.
41
Het zal belangrijk zijn dat de leden van de werkgroep tijdens de ontwikkelingsfase
voortdurend contact houden met de andere leden van het team, opdat mede-eigenaarschap
en betrokkenheid kan tot stand komen. Het leer- en confrontatie- model is hiervoor het meest
geschikte model. Het model werkt volgens de principes van mede-eigenaarschap,
tweezijdige communicatie en open confrontatie. De leiding van de dienst heeft vooral een
“faciliterende” rol. Naast deze educatieve en motiverende opdracht is het belangrijk dat het
klinisch pad in de bestaande systemen wordt verankerd en het werk van ieder van de
medewerkers vereenvoudigt. Daarna volgt een continue evaluatie en opvolging van het pad,
wat uiterst noodzakelijk is. Voor deze opvolging kan gebruik gemaakt worden van het
Klinisch Pad Kompas (zie figuur 10). Dit werd ontwikkeld op basis van de Balanced
Scorecard (www.bscol.com) (Kaplan & Norton, 1992), het Value Compas volgens Nelson
(Nelson et al, 1995), , het Value Compas volgens Hill (Hill 1998), het Value Compas volgens
Tabet (Tabet, 1995) en de DataMap® (Zander & Hill, 2001). Het kompas deelt indicatoren in
5 domeinen (Vanhaecht, & Sermeus, 2003):
Figuur 10: Leuven Klinische Pad Kompas Netwerk Klinische Paden K.U. Leuven (Vanhaecht, Sermeus, 2003)
a) Klinische indicatoren (bv. infectiegraad, pijn, zelfredzaamheid bij ontslag,
zelfzorgvermogen, heropname,…)
b) Service-indicatoren (bv. patiëntentevredenheid, patiëntenverwachtingen,
veiligheidsgevoel, angst, …)
c) Team-indicatoren (teameffectiviteit, jobsatisfactie, communicatie, …)
d) Proces-indicatoren (bv. is het zorgtraject verlopen in overeenstemming met het
klinisch pad, variantie-analyse, …).
e) Financiële indicatoren (bv. inkomsten, kosten, verblijfsduur, …).
42
Van elk van deze domeinen worden door het interdisciplinaire team per domein enkele
kritische indicatoren (61) vastgelegd. Deze indicatoren moeten het mogelijk maken om te
evalueren of de doelstellingen van het programma door het klinisch pad worden gerealiseerd
en behouden blijven. Deze indicatoren worden gemeten voor en na de implementatie van het
klinisch pad zodat de effecten van de ontwikkeling en implementatie duidelijk worden.
Tijdens de voormeting zullen de resultaten het team in staat stellen kritisch de huidige
zorgorganisatie in kaart te brengen. In het kader van een continue kwaliteitsbewaking, wordt
aanbevolen om deze indicatoren op een meer continue basis, bijvoorbeeld om de 6 maand,
op te volgen. De timing zal afhankelijk zijn van de indicator.
Naast de keuze van de indicator, het meetinstrument, de ratio en de timing van
gegevensverzameling, is het noodzakelijk te beschrijven aan wie en hoe de gegevens
gerapporteerd zullen worden. Hierbij wordt geadviseerd om de blauwdruk van indicatoren te
gebruiken zoals beschreven wordt door de Joint Commission Indicators of deze van de
Agency for Healthcare Research and Quality.
Momenteel wordt binnen het onderzoeksteam van het NKP-KULeuven de laatste hand
gelegd aan de omvorming van het 30 stappenplan voor de ontwikkeling, implementatie en
evaluatie van klinische paden, naar het 7 fasenmodel voor zorgpaden.
5. Bouwstenen van zorgpaden
Zorgpaden bevatten vier essentiële bouwstenen: 1) de wetenschappelijke klinische
evidentie, 2) de interdisciplinaire samenwerking of de expertise binnen het multidisciplinaire
team, 3) de inbreng van patiënten en 4) de eigenschappen en beperkingen van de
zorgorganisatie of zorglogistiek. Elk van deze bouwstenen hebben in de voorbije jaren aan
belang gewonnen en zijn sterk geëvolueerd.
5.1. Wetenschappelijke klinische evidentie
De doelstellingen en specifieke focus van praktijkrichtlijnen en klinische paden is duidelijk
verschillend. Praktijkrichtlijnen zijn gericht op de klinische inhoud en de verantwoording
daarvan. Zij zijn als het ware gericht op de “wat”- en “waarom”-vraag. Ze zijn gericht op
“clinical appropriateness” of het doen van de juiste dingen. Wat is de beste behandeling?
Wat is de meest effectieve zorg? Welke diagnostische test heeft de grootste predictieve
waarde? Praktijkrichtijnen helpen de clinicus bij het nemen van de juiste beslissingen bij
diagnosestelling en behandeling.
43
Vaak zijn deze praktijkrichtlijnen uitgewerkt in complexe beslissingsbomen waarlangs een
diagnosestelling of behandeling het meest effectief kan worden uitgevoerd. Zorgpaden
daarentegen zijn gericht op de organisatorische inbedding van dit klinisch proces. Zij zijn als
het ware gericht op de “wie”-, “wanneer”- en “hoe”-vraag. Zij zijn gericht op zowel “clinical
appropriateness” als “organisational appropriateness” of het op de juiste wijze uitvoeren van
de juiste dingen. Wie moet wanneer welke activiteit uitvoeren? Hebben we hiervoor op het
juiste ogenblik de juiste middelen voorhanden? Hoe wordt dit aan deze uitvoerder
gecommuniceerd? Welke resultaten moeten wanneer bij wie bekend zijn voor een volgende
stap in het beslissingsproces.
De ontwikkeling van richtlijnen varieert van lokaal tot nationaal en recentelijk, en gelukkig,
steeds vaker internationaal. Met name de nationaal en internationaal ontwikkelde richtlijnen
hebben, gezien hun brede toepassingsgebied, een hoge generaliseerbaarheid. Zorgpaden
zijn per definitie lokaal ontwikkeld, omwille van de organisatorische (on)mogelijkheden (zie
verder “zorglogistiek”). Hierdoor hebben zij een lage generaliseerbaarheid op operationeel
niveau en zijn ze organisatiespecifiek. Richtlijnen beschrijven de gewenste situatie; wat is de
optimale zorg in deze specifieke situatie? Klinische paden kijken eveneens naar de
gewenste situatie, maar kijken eveneens naar wat er daadwerkelijk gebeurt en noteren de
afwijkingen (variaties ten opzichte van de gewenste situatie). Door deze variaties te
analyseren, kan bijsturing van het zorgproces plaatsvinden.
Tabel 1: Verschillen en overeenkomsten tussen praktijkrichtlijnen en zorgpaden (Van Zelm, Sermeus, 2005)
Richtlijnen zijn er in allerlei soorten en maten. Deze kunnen zowel mono- als interdisciplinair
zijn. Er zijn specifieke richtlijnen in relatie tot een specifiek probleem. Er zijn specifieke
richtlijnen met betrekking tot een specifieke behandeling. In feite kan elke klinisch
beslissingsproces door een richtlijn worden ondersteund. Klinische paden zijn veel meer een
instrument van integratie. Klinische paden zijn per definitie interdisciplinair en beschrijven als
het ware de reis van de patiënt door de fasen van een ziekteproces.
44
Klinische paden kunnen een beperkt deel van dit verhaal (bv. alleen het post-operatieve
deel) of kunnen het gehele verhaal vertellen (bv. vanaf het eerste consult bij de huisarts tot
het laatste follow-up bezoek).
Er is maar 1 klinisch pad per patiënt (terwijl er per definitie meerdere richtlijnen zouden
kunnen actief zijn). Dit vraagt extra aandacht voor de afstemming, inbouw van verschillende
richtlijnen in klinische paden (zie tabel 1).
De evaluatie van klinische richtlijnen gebeurt via een meting van compliance (wordt de
richtlijn gevolgd). De evaluatie van zorgpaden gebeurt door het registreren van de
afwijkingen en door opvolging van de resultaten. De opvolging van afwijkingen is geen maat
van compliance van het totale pad maar wel op het niveau van elke sleutelinterventie, als
vorm van procesindicator. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen oneigenlijke
afwijkingen (bv. omwille van een gebrekkige organisatie) en eigenlijke afwijkingen (bv.
omwille van veranderingen in de conditie van de patiënten, specifieke voorkeuren van
patiënten, sneller of trager herstel e.d.). De outcome-opvolging gebeurt op 5 assen te weten
klinische, service, team, proces en financiële indicatoren (zie eerder figuur 10).
Het is evident dat zowel inhoudelijk als organisatorisch de juiste zorg moet worden
aangeboden. Klinische paden en praktijkrichtlijnen zijn dan ook onlosmakelijk aan elkaar
verbonden. Het meest gevaarlijk zijn immers situaties waarin op een goed georganiseerde
wijze niet de juiste klinisch zorg worden aangeboden. Dat deze vrees niet geheel onterecht
is, is overtuigend aangetoond in het BOS project klinische paden waarbij zorgpaden voor
totale heupprothese afkomstig uit vijf verschillende ziekenhuizen in functie van hun
overeenstemming met 29 key-interventies op basis van de gangbare praktijkrichtlijnen zijn
geëvalueerd. Voor 41% van de interventies was een grote mate van evidentie aanwezig
(level 1a of 1b). Voor 38% van de interventies was geen wetenschappelijke evidentie
voorhanden. 20% van de interventies waren echter tegengeïndiceerd of was er evidentie dat
alternatieve producten/interventies waren aangewezen (Sermeus et al., 2005). Daarnaast
geeft een recente niet gepubliceerde studie binnen het Netwerk Klinische Paden aan dat de
inhoud van zorgpaden voor normale vaginale bevalling zeer variabel is.
45
In analogie met richtlijnen, kunnen we spreken van evidence-based zorgpaden, naarmate
het zorgpad meer gebaseerd is op goed onderbouwde wetenschappelijke literatuur. Deze
vertonen twee kenmerken:
1) Een explicitering van een aantal sleutelinterventies waarbij zowel de selectie als de
inhoud gebaseerd zijn op wetenschappelijke evidentie. De inhoud wordt dan
ondersteund door EB-richtlijnen
2) Een opvolging van het effect van het klinisch pad op basis van een selectie van
EB-indicatoren
Sleutelinterventies van een zorgpad zijn een verzameling van diagnostische, therapeutische,
verzorgende, informatieverstrekkende activiteiten die de kern uitmaakt van het zorgpad.
Deze activiteiten hebben een impact op de kwaliteit of de doorlooptijd van het proces. Het is
wenselijk dat deze sleutelinterventies geselecteerd zijn op grond van hun wetenschappelijke
evidentie. Deze sleutelinterventies zouden in elk klinisch pad (ongeacht het ziekenhuis) voor
deze patiëntenpopulatie moeten terug te vinden zijn. Het Center for Case Management
(www.cfcm.com) heeft bijvoorbeeld voor een twintigtal klinische paden op basis van clinical
evidence (www.clinicalevidence.com) dergelijke sleutelinterventies geïdentificeerd. Een
voorbeeld van een sleutelinterventie is de opstart van trombolyse binnen de 3 uur na een
acute ischemische beroerte. Dit vereist eveneens dat een CT-scan of MRI-onderzoek binnen
deze periode wordt opgestart om een herseninfarct of -bloeding van elkaar te kunnen
onderscheiden. Eén van de meest belovende initiatieven in dit verband is Map of Medicine
(www.mapofmedicine.com) die de klinische evidentie onder de vorm van algoritmen met
sleutelinterventies voor een 400-tal zorgpaden in kaart hebben gebracht.
Hetzelfde geldt min of meer voor indicatoren. Indicatoren worden afgeleid uit de
sleutelinterventies en geven een indicatie voor de mate van succes van het zorgpad. Het is
wenselijk dat indicatoren worden gekozen waarop het zorgpad een invloed kan uitoefenen,
die voldoende gevoelig en eenduidig zijn om de effectiviteit van de uitvoering van het
zorgpad te kunnen beoordelen. Zo is bijvoorbeeld mortaliteit een veel gehanteerde klinische
indicator in tal van indicatorensets, maar is deze waarschijnlijk te ruw, te indirect om de
effectiviteit van een zorgpad te kunnen beoordelen. Voorbeelden van veel gehanteerde
indicatoren in het kader van klinische paden zijn de mate van post-operatieve pijn, 30-, 100-
en 200-meter stappen na een totale knieprothese, de afwezigheid van veel voorkomende
complicaties zoals DVT, decubitus, …. e.d.
46
Bij indicatoren dienen zowel procesindicatoren als outcome indicatoren opgevolgd te
worden. De procesindicatoren geven de compliance ten opzichte van de sleutelinterventies
weer, waarnaast de outcome indicatoren het eindresultaat/gevolg van het proces
objectiveren. Binnen het domein van zorgpaden dient bij outcome-indicatoren zowel rekening
gehouden worden met finale outcomes (op het einde van het zorgproces) als intermediaire
outcomes. Als voorbeeld verwijzen we terug naar knieprothese waar 90° knieflexie op dag 8
postoperatief een finale outcome indicator kan zijn. Hierbij is het dan noodzakelijk dat rond
dag 6 reeds 60° knieflexie bereikt wordt.
De groeiende beschikbaarheid van deze evidentie vraagt wellicht een andere aanpak. Tot
dusver werden zorgpaden voornamelijk bottom-up ontwikkeld. Dit betekent dat elk team
vertrekt vanuit verbeteringen in de huidige praktijkvoering. Dit leidt tot evenveel verschillende
zorgpaden als er organisaties zijn. Een evidence-based aanpak vereist dat de beschikbare
evidentie wordt in kaart gebracht, dat sleutelinterventies en kernindicatoren worden
vastgelegd. De ontwikkeling van een operationeel zorgpad bestaat er dan in om deze
algemene spelregels dan te vertalen naar de lokale zorgcontext. Dit betekent dat er elk
zorgpad nog steeds uniek en organisatiespecifiek is, maar tegelijkertijd toch dezelfde
sleutelinterventies en op te volgen indicatoren bevat.
5.2.Interdisciplinaire samenwerking of expertise binnen het team
Zorgpaden zijn per definitie interdisciplinair omdat men vertrekt vanuit het perspectief van de
zorgvrager en niet vanuit het perspectief van het aanbod. De ontwikkeling van deze
interdisciplinaire teams is hierin cruciaal. Gaandeweg groeit het vermogen om deze teams te
benoemen. Chilingerian & Clavin (1994) creëren hierbij het concept van tijdelijke of
“temporary” teams. Voor elk patiëntencontact wordt een tijdelijk team, onder leiding van de
behandelende arts, geactiveerd. Zij worden op tijdelijke basis vanuit de verschillende
afdelingen naar dit team gedetacheerd. Herzlinger (1997) en Heskett et.al. (1997)
beschrijven de "focused factory" als het meest optimale organisatiemodel, waarbij de gehele
ziekenhuisorganisatie wordt uitgetekend rondom één enkel, homogeen patiëntenprogramma.
Het prototype voorbeeld is het Shouldice ziekenhuis in Toronto dat wereldvermaard is
omwille van de chirurgische behandeling van liesbreuken. De 12 chirurgen van dit kleine
ziekenhuis van 89 bedden verrichten 7000 ingrepen per jaar. Door deze gerichte focus zijn
zij in staat om de beste kwaliteit te combineren met een efficiënte organisatie en een
uitgesproken patiëntgerichtheid.
47
Het begrip “clinical microsystems” zoals gedefinieerd door Nelson & Batalden (2007) is
momenteel intuitief het best te begrijpen waarover het precies gaat. Een klinisch
microsysteem “bestaat uit een kleine groep mensen die op regelmatige basis met elkaar
samenwerkt om zorg te geven aan een eenduidige subpopulatie van patiënten. Het heeft
klinische en bedrijfsmatige doelstellingen, processen die aan elkaar gerelateerd zijn en deelt
dezelfde informatie. Het microsysteem bestaat zowel uit de zorgverstrekkers, de patiënten
als het informatiesysteem.”
De grootte en samenstelling van dit microsysteem varieert van patiëntengroep tot
patiëntengroep, van organisatie tot organisatie. Abersnagel en Van Vliet (1998) geven
bijvoorbeeld aan dat in het gemiddeld proces van opname voor een open hartoperatie in het
Academisch ziekenhuis Utrecht, de patiënt gedurende zijn 8 tot 10 dagen durend verblijf, vijf
afdelingen doorloopt, achttien disciplines en circa 100 medewerkers ontmoet. Het Geisinger
Wyoming Valley Medical Center heeft sinds februari 2006 voor coronary bypass operatie
Proven Care ingevoerd. Proven Care maakt gebruik van 40 sleutelinterventies die
nauwgezet worden uitgevoerd en opgevolgd. Het heeft Geisinger de mogelijkheid gegeven
om een 90-dagen garantie te geven op het eventuele optreden van complicaties. Toen Dr.
Steele, algemeen directeur, in 2007 eveneens voor een bypass-operatie was opgenomen,
heeft men na afloop alle toegangen tot het electronisch patiëntendossier gecheckt. Hieruit
bleek dat 107 zorgverstrekkers toegang hadden gehad tot het dossier. Geen enkel daarvan
bleek onterecht wat Dr. Steele de reactie ontlokte dat hij wist dat patiëntenzorg teamwerk
was, maar dat de teams zo omvangrijk waren, had hem toch verbaasd.
En wellicht zijn er naast deze 107 mensen misschien nog evenveel voor Dr. Steele aan het
werk geweest die geen toegang hadden tot zijn persoonlijk dossier: medewerkers van het
labo, administratie, poetsdiensten e.d. De samenwerking binnen deze teams is sinds
geruime tijd voorwerp van onderzoek. Pieter Degeling van de Universiteit van Durham
onderzocht in 2000 en 2003 de verschillen in percepties van artsen, verpleegkundigen en
managers (N=3065) met betrekking tot de modernisering van de gezondheidszorg zoals
deze zich momenteel in de National Health Service (UK) voltrekt (Degeling et al., 2000;
Degeling et al., 2006).
Hierbij worden vier veranderingen als essentieel aangeduid : 1) (h)erkenning van de relatie
tussen klinische besluitvorming en de inzet van middelen, 2) transparante verantwoording 3)
een systematische aanpak en 4) multidisciplinaire samenwerking. Het is opvallend dat artsen
negatief staan tegen alle 4 elementen van verandering.
48
Dit geldt trouwens ook grotendeels voor de verpleegkundigen die alleen positief staan
tegenover de interdisciplinaire samenwerking. Zij staan echter onverschillig ten overstaan
van de systematische aanpak en negatief tegenover beide andere veranderingen. Dit staat in
schril contrast met de managers die grotendeels deze verschillende elementen van
verandering ondersteunen. De verschillen in perceptie blijken stabiel in de tijd en ruimte.
Dezelfde percepties zijn terug te vinden in Engeland, Wales, Nieuw-Zeeland en Australië.
Niet enkel bij zorgverstrekkers met ervaring werd dit beschreven, tevens werden
gelijkaardige resultaten beschreven bij de studentengemeenschap van deze verschillende
disciplines. Dit geeft aan dat concepten en methoden voor organisatie van zorg, binnen de
basisopleiding van de verschillende teams dient opgenomen te worden.
Het belang van goede teamwerking mag niet onderschat worden. Gittel (2000) onderzocht
de relatie tussen goede teamwerking en patiëntenoutcomes. Goede teamwerking werd
gedefinieerd op basis van het concept van “relational coordination” waarbij de onderlinge
relaties tussen teamsleden op basis van 5 dimensies werd beoordeeld. Voor THP patiënten
werd een sterke relatie teruggevonden tussen relational coordination en patiëntenoutcomes
zoals mobiliteit en pijn maar tevens in een kortere verblijfsduur en betere communicatie. De
relatie tussen een goede teamwerking en patiëntenoutcomes werd bevestigd door
Vanhaecht et al (2007) (zie verder resultaten).
5.3.Betrokkenheid van patiënten
De gezondheidszorg is een schoolvoorbeeld van een dienstverlenende organisatie. Een
dienst is een activiteit of een serie van activiteiten die min of meer ontastbaar zijn, die
meestal geproduceerd worden in interactie tussen klant en dienstverlenend bedrijf door
middel van medewerkers, apparatuur en/of systemen. Omwille van het ontastbare karakter
ontstaat bij elk contact tussen klant en dienstverlener een soort ‘moment of truth’.
Op dergelijk 'moment van de waarheid' staat elke dienstverlener, of het nu een
bankbediende, verpleegkundige of arts is, voor de zware opdracht om te laten zien wat de
organisatie voor deze klant te betekenen heeft. De medewerkers die met klanten in contact
komen, dienen allen in staat te zijn om zelfstandig, in de lijn van de doelstellingen en de
waarden van de organisatie, problemen te kunnen aanpakken. Dienstverlenende
organisaties verkopen dan ook in de eerste plaats geen "producten" maar wel "oplossingen",
die meestal van de eerste maal honderd procent conform de standaard moeten zijn. Crosby
noemt dit “zero defects”. De klant kan heel sterk in dit proces worden betrokken.
49
Dienstverlening impliceert altijd een relatie tussen klant en dienstverlener. Wanneer deze
voor beide voldoening schept, kan zij uitgroeien tot een levenslange vertrouwensvolle relatie.
Enkel zeer tevreden klanten blijven loyaal aan een organisatie en worden als het ware
apostelen of ambassadeurs.
Deze intrinsieke kenmerken van dienstverlening zijn vaak onvoldoende onderkend in de
klassieke ziekenhuis-patiënt relatie. Artsen beslissen vaak eenzijdig over de medische
behandeling die een patiënt moet ondergaan. Shared decission making heeft nog een lange
weg te gaan. Verpleegkundigen hebben de neiging om voor patiënten te zorgen, waarbij ze
de controle over de activiteiten van het dagelijkse leven, rust en slaappatroon voor de patiënt
uit handen nemen. Denken we hierbij maar aan het wegnemen van de thuismedicatie bij
opname in het ziekenhuis. De zogenaamde kennisassymmetrie tussen artsen, zorgverleners
en patiënten wordt gebruikt om deze aanpak te verantwoorden. Hierin komt geleidelijk
verandering. De gezondheidszorg wordt overdonderd door een explosie van populaire
lifestyle-tijdschriften en gezondheidsrubrieken. Internetsites overbruggen deze assymmetrie
in kennis en informatie. Het is niet ongewoon dat patiënten zwaar beladen met informatie
naar de consultatie komen en kritische vragen stellen over de voorgestelde therapie.
Bovendien verschuift algemeen de rol van de klant van een passieve naar een actieve rol
(Prahadad & Ramaswamy, 2000).
In toenemende mate wordt erkend dat het succes van behandeling ook afhangt van de mate
waarin de patiënt overtuigd is van het nut van de behandeling (en dus geneigd zal zijn om de
therapie te volgen - therapietrouw genoemd), wat o.a. beïnvloed zal worden door de mate
waarin hij zich betrokken voelt bij de besluitvorming. Deze betrokkenheid wordt eveneens
beïnvloed door de mate waarin de patiënt op een actieve wijze in zijn behandeling of
herstelproces kan/mag participeren. Dit vraagt dat de patiënt een actieve plaats krijgt in het
zorgpad dat voor hem wordt uitgetekend.
Stel dat een patiënt een heup breekt en in het ziekenhuis voor een heelkundige ingreep
wordt opgenomen. Laten we stellen dat de chirurg een prachtige job verricht en de ingreep
perfect verloopt. De patiënt blijft ongeveer 2 weken in het ziekenhuis en begint dan aan een
langdurige revalidatie om terug te kunnen stappen zoals voorheen. Het is duidelijk dat voor
de patiënt het resultaat van de ingreep niet wordt afgewogen direct na de operatie, maar
wellicht na één jaar nadat het volledige revalidatieproces achter de rug is. Uit onderzoek
blijkt dat patiënten sneller en beter herstellen en revalideren als zij actief in dit proces worden
betrokken door oefeningen en opdrachten, realistische doelstellingen, door partners en
familie in dit proces te betrekken.
50
Het centrale concept is het stimuleren van de zelfzorg van de patiënt (Evers, 1998).
Hulpverleners, in belangrijke mate verpleegkundigen, maar ook artsen, kinesisten, moeten
ervan uitgaan dat hetgene de patiënt zelf kan, hij ook zelf doet. De activiteiten van de
hulpverleners moeten erop gericht zijn om te ontdekken wat de zelfzorg van patiënten in de
weg staat. Indien de patiënt de nodige kracht ontbeert, zal de hulpverlener de nodige
handelingen in de plaats van de patiënt stellen maar er vooral op toezien dat de patiënt de
nodige kracht herwint. Indien de patiënt de nodige kennis mist, gaat de aandacht naar
educatie en training van de patiënt, opdat deze zo snel mogelijk voor zichzelf zou kunnen
zorgen. Indien de patiënt de nodige motivatie of wilskracht ontbeert, ligt de functie van de
professional in het motiveren, assisteren, ondersteunen. Eén van de belangrijkste
eigenschappen van een goede zorgprofessional is dit onderscheidingsvermogen: een goede
beoordeling van wat de patiënt aankan, gericht handelen en een nauwkeurige opvolging
over de vooruitgang die wordt geboekt. Professionele zorg onderscheidt zich door de
benadering die de meeste garantie biedt dat de patiënt zijn zelfzorgvermogens herwint.
Het uitgangspunt is dat kwaliteit gezien wordt als de verhouding tussen datgene wat
patiënten (mogen) verwachten en datgene dat ze uiteindelijk ervaren. Deze benadering werd
gevolgd in een toonaangevend onderzoek (SERVQUAL) naar de kwaliteit van de
dienstverlening (Zeithaml et.al., 1990).
Volgens dit onderzoek is het advies van de klant aan dienstverlenende organisatie heel
duidelijk: zorg dat alles er goed uitziet, lever de dienst zo snel en veilig mogelijk, wees
geloofwaardig en bereikbaar, luister naar en toon begrip voor de klant, vergeet de scholing
en klantvriendelijkheid niet, maar vooral … doe wat je als organisatie hebt beloofd te doen.
Ondanks het feit dat elke ziekenhuis patiëntgerichtheid hoog in het vaandel draagt, is het
met de klantgerichtheid vaak slecht gesteld. Vaak is er binnen een ziekenhuis onvoldoende
kennis aanwezig over de verwachtingen en ervaringen van patiënten. Binnen de ontwikkeling
van een zorgpad kan dit gebeuren via patiënteninterviews, focusgroepen, walkthroughs.
In plaats van patiënten als passieve ontvangers van informatie te zien, ontstaat er een trend
om patiënten als co-actoren actief in dit proces te betrekken. Een eerste manier kan
gebeuren door de ervaringskennis van patiënten op zijn waarde in te schatten. Veel
patiënten zijn inderdaad goed over hun ziekte geïnformeerd. Zij verschijnen op consultatie
beladen met afdrukken van internet, tijdschriften, encyclopedieën, etc. Vele artsen vinden de
grote beschikbaarheid van gezondheidsinformatie eerder vervelend en reageren door deze
informatie en kennis te negeren en naast zich neer te leggen.
51
Een meer constructieve benadering bestaat erin om op deze informatie verder te bouwen,
door deze te nuanceren, te kaderen zodat de kennis van de patiënt zich verder kan
opbouwen.
Een tweede manier om deze kennis te valoriseren, is door er meer gebruik van te maken.
Dit kan gebeuren door steekproefsgewijs de ervaringen van patiënten actief te bevragen bij
ontslag zoals gebruikelijk in het meten van patiëntentevredenheid of door het actief
betrekken van zelfhulporganisaties die heel wat ervaring hebben opgebouwd die erg
bruikbaar is voor het gericht informeren van patiënten.
Een recente ervaring ondersteunt deze bevindingen. Onlangs voerden we een focusgroep bij
patiënten met glaucoom. Alle patiënten die we hiervoor hadden uitgenodigd, waren op het
afgesproken tijdstip aanwezig. Meer nog, één van de patiënten was op dat moment met
vakantie aan zee en vond het belangrijk genoeg om hiervoor de vakantie te onderbreken en
terug naar het binnenland af te reizen. De meeste patiënten waren reeds geruime tijd patiënt
op de afdeling. Voor sommige betrof dit enkele maanden, voor andere enkele jaren. Wat
opviel is de sterke identificatie van deze patiënten met de afdeling. Zij waren daar niet alleen
patiënt. Het was hun afdeling. Zij vonden het daarom ook heel normaal dat hun mening werd
gevraagd. Het was hun programma. Zij voelden zich allen persoonlijk aangesproken. Deze
sterke identificatie met de zorg wordt over het algemeen sterk onderschat en
ondergewaardeerd.
5.4.Zorglogistiek & Organisatie
Zorgpaden en zorglogistiek gaan hand in hand. Zorglogistiek is het zodanig organiseren van
het zorgproces voor de patiënt dat vanaf het ontstaan van de zorgvraag tot het einde van de
zorgvraag: 1) het traject logisch voor de patiënt is ingericht, 2) aan doelstellingen van goede
service is voldaan, 3) snelle toegang en korte wachttijden zijn verzekerd, 4) zo veel mogelijk
gecombineerd in zo min mogelijk bezoeken van de patiënt, 5) met urgentie zorgvraag is
rekening gehouden, 5) zorgvraag en zorgaanbod goed op elkaar zijn afgestemd, 6) zo
doelmatig mogelijk wordt gewerkt (Vissers, 2008). Vanuit zorgpaden ligt het accent op wat
men ketenlogistiek noemt. Hierbij wordt voornamelijk service centraal gesteld. Doelmatigheid
die vooraan staat in unit-logistiek, wordt hieraan ondergeschikt gesteld. Indien beide
evenwaardig worden beoordeeld, wordt dit netwerk-logistiek genoemd.
52
Een hele waaier van inzichten, technieken en methoden staat hierbij ter beschikking. Een
voorbeeld is Goldratt’s Theory of Constraints (Dettmer, 1997). Goldratt beschrijft in deze
theorie “drum, buffer, rope”. De “drum” is de activiteit in het proces die het ritme van het
proces aangeeft. In de meeste chirurgische klinische paden zou men de operatie zelf als
drum aanzien. Toch is het mogelijk dat bijvoorbeeld een specifiek onderzoek voor de
operatie het ritme van het proces aangeeft. Het herkennen van deze drum is van belang bij
het opstellen van de sleutelinterventies in het klinisch pad. Bij problemen bij de drum zal het
verdere verloop van het proces in het gedrang komen. “Buffer” is een systeem van
veiligheidsmarges. Voor, tussen of na bepaalde activiteiten (sleutelinterventies) moet men in
bepaalde gevallen een veiligheids- of tijdmarge inbouwen. Indien de activiteit zelf te traag of
niet op het correcte moment plaatsvindt, dan kan door deze marge het vervolgproces
normaal plaatsvinden. Bij het berekenen van capaciteiten op bijvoorbeeld medisch
technische diensten, moet men met deze buffers rekening houden. Een bekend voorbeeld
van een buffer bij de organisatie van raadplegingen is na elke 10de raadpleging een
raadpleging vrij te laten zodat de 12de raadpleging op het voorziene uur kan starten. Het
begrip “Rope” geeft de samenhang tussen bepaalde sleutelinterventies weer. Een voorbeeld
hiervan is de samenhang tussen een preoperatief onderzoek en de operatie.
Wanneer het preoperatief onderzoek uitgesteld wordt, dient eveneens de operatie uitgesteld
te worden als er een minimumtijd tussen beide activiteiten moet zijn. Deze ropes zijn van
belang bij de planning van de verschillende sleutelinterventies. In het kader van klinische
paden is het van belang de drum, buffers en ropes te kennen om een optimale planning te
kunnen organiseren.
Een tweede voorbeeld is lean management dat ontstaan is uit het Toyota Production
System. De centrale vraag bij lean management is het vermijden van “waste” en alleen nog
datgene te doen dat leidt tot een toegevoegde waarde voor patiënten. Het ligt voor de hand
dat dergelijke analyse voor de ontwikkeling van een zorgpad heel veel waarde creëert: zijn
deze onderzoeken noodzakelijk? moet de patiënt noodzakelijk worden opgenomen? Moet de
patiënt noodzakelijk door de arts worden gezien of kan dit ook anders? Hoeveel follow-up
raadplegingen zijn echt noodzakelijk e.d.
53
6. Resultaten
Op basis van de literatuur (Medline (2000-2004), the Cochrane Library, Cinahl, the British
Nursing Index, Journal of Integrated Care Pathways (2001-2005) zijn er elf review artikels
over het effect van klinische paden verschenen en geëvalueerd (KCE-rapport).
Effecten worden gemeten op basis van kwaliteitsindicatoren, afwijkingen t.o.v. het zorgpad of
op basis van interviews en percepties van zorgverstrekkers en patiënten.
Kwaliteitsindicatoren en patiëntenoutcomes worden voornamelijk gegroepeerd op basis van
hun focus op klinische performatie, patiëntentevredenheid, teameffectiviteit, efficiëntie en
kost (Vanhaecht & Sermeus, 2003).
De meeste studies hebben geen erg sterk design. Dit is niet verwonderlijk. Zorgpaden zijn
complexe interventies die zich niet gemakkelijk laten randomizeren. Het is immers
onmogelijk om binnen eenzelfde organisatie patiënten te randomizeren in een zorgpad en
niet- zorgpadgroep zoals dit wel mogelijk is met individuele interventies. Dit betekent dat het
meest optimale design een cluster randomized trials, waar geen patiënten maar organisaties
worden gerandomizeerd. Dit vraagt per definitie multicenter studies die omwille van de
omvang best internationaal worden uitgevoerd. Dit soort van onderzoek is momenteel
schaars.
De European Pathway Association (www.E-P-A.org) heeft zopas, met ondersteuning van
een Educational grant door Pfizer, twee van dergelijke trials (COPD en proximale
femurfractuur) opgestart in 5 Europese landen (Vanhaecht et al., 2008).
Het meest gebruikelijk design is pre- posttest design wat gevaren inhoudt van selectiebias,
history en Hawthorne-effecten. Het risico op history-effecten is goed geïllustreerd door
Holmboe et al. (1999), die de reductie in verblijfsduur in 32 ziekenhuizen in Connecticut heeft
onderzocht. Bij vergelijking van pre- en posttest vond hij een significante daling van de
verblijfsduur in de ziekenhuizen die werken met klinische paden. De daling was echter niet
significant groter dan in de ziekenhuizen die geen klinische paden gebruiken, omwille van
een algemene trend in de daling van de verblijfsduur in alle ziekenhuizen.
Verschillende studies rapporteren een positief effect van zorgpaden op de klinische outcome.
In een review van Van Herck et al. (2004) rapporteren 65,5% van de studies een positief
effect, 32% geen effect en 2,4% een negatief effect. Bandolier (2003) rapporteert verbeterde
klinische resultaten voor totale heup en knie operaties, femur fracture, astma, COPD,
hartfalen, luchtweginfecties, bronchiolitis en keizersnede.
54
Hindle & Yazbeck (2004) beschrijven positieve resultaten voor geriatrische patiënten met
depressie, orthopedische chirurgie, pijn management, neonatale intensieve zorg, peri-
operative zorg, amputatie, urologie, asthma care en totale heup en knie operaties.
In tegenstelling met deze bevindingen vonden Bryson & Browning (1999) weinig evidentie
van verbeterde klinische resultaten. Every et al. (2000) vonden geen verschil in klinische
outcomes noch in heropnameratios. Slechts in één van de zes onderzoeken in de review
word een gedaald voorkomen van ziekenhuisinfecties gerapporteerd. (Every et al., 2000).
Ook Cannon et al. (2002) vonden geen evidentie van verbeterde patiëntenoutcomes bij
coronair lijden. Rotter et al (2008) beschrijven een betere organisatie met geen significant
impact op complicaties of heropnameratio. Kwan & Sandercock (2004) vonden dat
zorgpaden voor revalidatie na beroerte positief geassocieerd waren met een optreden van
een lager aantal complicaties en negatief met kwaliteit van leven. Panella et al (2008)
beschreven een significant lager mortaliteit bij hartfalenpatiënten in ziekenhuizen waarbij de
zorg ondersteund werd door een zorgpad (mortaliteit 5,6%) ten aanzien van patiënten die
opgenomen werden in ziekenhuizen zonder pad (mortaliteit 15,4%) (Panella et al, 2008)
Ondanks de mogelijk beperkte klinische resultaten is er een sterke impact op kostenreductie.
In de review van Van Herck et al. (2004) rapporteren 82,5% van de studies een positief
effect op. 13,5% melden geen effect and 4% een negatief effect (Van Herck et al., 2004).
Hindle and Yazbeck (2004) rapporteren een kostendaling voor meer dan 20 aandoeningen.
Ook Every et al. (2000) beschrijft een verkorting van verblijfsduur en kostendaling. In een
review van zorgpaden voor coronair lijden vond Cannon (2002) een verkorting van
verblijfsduur op spoedgevallen, intensieve zorgen en de gehele verblijfsduur in het
ziekenhuis. De bevindingen voor verkorting van de verblijfsduur worden bevestigd door
Bandolier (2003), Renholm et al. (2002) en Kim et al. (2003). Dy et al. (2003) evalueerden 48
chirurgische zorgpaden in het Johns Hopkins Hospital. Zij vonden dat zorgpaden effectief
waren in de reductie van de post-operatieve verblijfsduur bij 27% van de ingrepen. Hierbij
waren 2 vaststellingen van belang. Klinische paden bleken vooral effectief bij ingrepen met
een lager graad van severity. Een recent verschenen meta-analyse waarin in totaal 17
onderzoeken (n= 4070 patiënten) werden opgenomen, toont een significante
verblijfsduurdaling aan in 12 van de 16 onderzoeken die verblijfsduur beschreven. Voor
chirurgische paden werd een sterkere verblijfsduurdaling beschreven dan voor niet
chirurgische paden (Rotter et al, 2008).
55
Zorgpaden hebben een positief effect op patiënttevredenheid. In de review van Van Herck et.
al., rapporteren 62% van de studies een positief effect op patient tevredenheid. 29,7%
rapporteren geen verschil en 8,1% een negatief effect (Van Herck et al., 2004). Bandolier
rapporteert een hogere patiëntevredenheid m.b.t. pijnmanagement bij een keizersnede.
Renholm et al. (2002) rapporteert een hogere patiënt tevredenheid bij zorgpaden in de
ambulante chirurgie. Bryson and Browning (1999) vonden een hogere patiënt tevredenheid
en minder angst bij patiënten waarvoor klinische paden zijn gebruikt. On Kwan and
Sandercock (2004) vonden daarentegen een lagere patiëntentevredenheid bij CVA-
patiënten. Van Herck et al. (2004) rapporteren positieve effecten op teamwork in 83,3% van
de studies. Hindle and Yazbeck (2004) rapporteren een positief effect op stress en frustatie,
verbeterde communicatie tussen verpleegkundigen bij de dienstoverdracht. Bryson and
Browning (1999) vonden dat zorgpaden uitstekende instrumenten waren voor bijscholing van
verpleegkundigen en andere zorgverstrekkers.
Tenslotte worden positieve effecten op procesverbeteringen gerapporteerd door de invoering
van klinische paden in 86% of de studies. Geen effect of negatieve effecten werd telkens
gevonden in 7% van de studies (Van Herck et al., 2004). Cannon et al. (2002) rapporteerden
een verbetering in het gepast gebruik van medicatie, een daling in het aanvragen van
overbodige onderzoeken en een verbeterde timing van de behandeling bij acuut coronair
lijden. Bandolier (2003) rapporteerde een reductie van het voorschrijven van labo-
onderzoeken met 70% zonder noemenswaardig impact op het verder verloop van de zorg.
Een meer gestandardiseerd gebruik van antibiotica en labo-onderzoek werd gerapporteerd
door Trowbridge et.al. (2001). Bryson & Browning (1999) rapporteert een verbeterde
rapportering in patiëntendossiers terwijl de tijd die men hieraan besteedde daalde.
Naast de indeling van de resultaten op basis de vijf domeinen van het klinisch pad kompas,
vermelden we een recent multicenter onderzoek in België en Nederland. In dit onderzoek,
dat uitgevoerd werd binnen het Netwerk Klinische Paden, werd de impact van klinische
paden op de organisatie van zorgprocessen onderzocht (Vanhaecht, De Witte, Sermeus,
2007, 2008). Een instrument voor het meten van de organisatie van zorgprocessen werd
ontwikkeld en gevalideerd; de ZorgProces ZelfEvaluatieTool (ZPZET) (Vanhaecht et al.,
2007). Dit zelfevaluatie instrument bestaat uit vijf subschalen: 1) de patiëntgerichtheid van de
organisatie, 2) de coördinatie van het zorgproces, 3) de communicatie met patiënten en
familie, 4) de samenwerking met de eerstelijn en 5) de opvolging van het zorgproces.
56
Het wordt door multidisciplinaire teams gebruikt om de organisatie van hun zorgproces mee
te scoren waarna mede op basis van deze scores de doelstellingen van een verbeterproject
worden uitgeschreven. Uit een onderzoek waarin meer dan 140 zorgprocessen werden
geëvalueerd met de ZPZET, bleek dat klinische paden een significant positieve impact
hadden op de coördinatie van het zorgproces, de opvolging van het zorgproces alsook op de
algemene organisatie van het zorgproces. Zelfs tijdens de ontwikkelingsfase van een pad
werden betere scores op organisatie van zorg beschreven. De hoogste scores werden
behaald in de zorgprocessen waar een zorgpad recentelijk (minder dan een jaar) in werking
was. Indien het zorgpad al langer gebruikt werd, daalden de scores op de organisatie van
het zorgproces. Dit wijst op de nood aan continue opvolging en bijsturing. In een
daaropvolgende fase van het onderzoek werd de relatie tussen het gebruik van zorgpaden,
de organisatie van het zorgproces (n=39 teams) en outcomes bij prothesechirurgie patiënten
(n=737) onderzocht.
Verblijfsduur werd significant gedetermineerd door het gebruik van zorgpaden, de
coördinatie van het zorgproces en communicatie binnen het multidisciplinaire team.
Wachttijd op ontslag werd significant bepaald door het gebruik van klinische paden en de
coördinatie van het zorgproces. Voor zowel verblijfsduur als wachttijd op ontslag werd een
significant statistisch interactie-effect beschreven tussen het gebruik van klinische paden en
de coördinatie van het zorgproces. Dit betekent dat zorgpaden en coördinatie zeer nauw
verbonden zijn. Indien men wil werken aan de coördinatie van zorg, dan is zorgpaden een
goede methodiek, werken aan zorgpaden zonder rekening te houden met
coördinatieproblemen zal dan ook weinig effect hebben op de resultaten van zorg.
7. Discussie
Ondanks het feit de klinische paden interdisciplinair zijn, blijkt dat ze in praktijk voornamelijk
door verpleegkundigen worden gebruikt. Waarschijnlijk hangt dit samen met de sterk
coördinerende rol die de verpleegkundige in het interdisciplinaire team vervult. Skalkidis
(1996) geeft aan dat 93% van de verpleegkundigen vindt dat klinische paden een
meerwaarde voor informatie en educatie vervullen. 92.8% beschrijft het meer systematisch
werken als positief resultaat. 76.4% omschrijft een klinisch pad als een gemakkelijk
instrument dat voor 93.3% van de ondervraagde verpleegkundigen verstaanbaar en niet te
tijdsinvesterend (64.7%) is. 70% van het team geeft aan dat het leidt tot een betere
patiëntenzorg.
57
In het onderzoek van Kathryn de Luc (2000) waarin 100 organisaties die lid zijn van het
National Pathway Association uit het Verenigd Koninkrijk werden ondervraagd, blijkt dat
klinische paden gebruikt worden omwille van de positieve resultaten wat betreft klinische
effectiviteit, efficiëntie, stroomlijnen van de zorg, verbeterde communicatie en het patiënt
centraal werken. Bryson & Browning (1999), evalueerden in 1999 een driejarig project in
Schotland op basis van het gebruik van 133 klinische paden bij 1400 patiënten. Zij bevelen
klinische paden sterk aan als " a clinical management tool with great potential". De voordelen
liggen vooral op vlak van documentering van zorg, als vehikel voor de introductie van
praktijkrichtlijnen en best practice, ter verbetering van de kwaliteit van communicatie en
informatie-overdracht naar patiënten en op vlak van impact naar verblijfsduur en kwaliteit van
zorg.
Deze bevindingen worden bevestigd door de resultaten van de BOS-studie klinische paden
waarbij in 2005 in België 783 zorgverstrekkers vanuit verschillende disciplines werd
bevraagd over klinische paden. 50% had reeds gehoord van klinische paden. 35% werkte
met klinische paden en hiervan was 86% betrokken geweest bij de ontwikkeling ervan. 65%
van de zorgverstrekkers die klinische paden kenden, stond hier positief tegenover variërend
van 58% voor de geneesheer-specialisten en kinesisten tot 83% van de diëtisten. Het was
opmerkelijk dat, met uitzondering van de kinesisten, de zorgverstrekkers die persoonlijk
ervaring hadden met klinische paden, meer positief stonden (73%) dan diegenen die er geen
persoonlijke ervaring mee hadden (60%). De verwachtingen ten overstaan van klinische
paden liggen vooral (top 5) op het bevorderen de multidisciplinaire teamwerking, het bieden
van een overzicht van de verschillende activiteiten die bij een bepaalde patiënt dienen te
gebeuren, de verlaging van de kans op complicaties, verbeteren de samenhang en de
continuïteit van de zorg, en het overzicht om duidelijk te maken wat door wie op welk
moment moet gebeuren binnen de zorg voor een patiënt. Het merendeel deel van de klinisch
paden is ontwikkeld binnen ziekenhuizen. Een recente bevraging binnen het Netwerk
Klinische Paden leert dat 9% van de klinische paden in de thuiszorg of transmurale zorg
worden ontwikkeld.
Een veel gehoorde kritiek op klinische paden is dat het zou leiden tot
“kookboekgeneeskunde” waarin de unieke arts–patiënt relatie teniet wordt gedaan. Ebener
et al. (1996) omschrijven dit als “McDonaldisatie van de zorg”. Deze bemerking is onterecht.
Interdisciplinaire samenwerking vereist standaardisatie en onderlinge afspraken en maken
het expliciet design van een zorgpad onontbeerlijk.
58
Elke clinicus (arts, verpleegkundige, andere zorgverstrekkers) heeft echter op elk moment
het recht en de plicht om af te wijken van het klinisch pad. In het variantierapport wordt
aangegeven waarom de patiënt afwijkt en welke acties er ondernomen zijn. Op deze wijze
wordt de zorgverlening continu geëvalueerd en kan deze worden bijgestuurd (Vanhaecht &
Sermeus, 2002).
Op basis van het multicenteronderzoek in België en Nederland werden 5 aanbevelingen
gedaan voor beleidsmakers, clinici and managers (Vanhaecht, De Witte, Sermeus, 2007):
a) Investeren in zorgprocessen betekent investeren in de coördinatie van het zorgproces, de
communicatie met patiënten en familie, de samenwerking met de eerstelijn en de opvolging
van het zorgproces en dit alles binnen een patiëntgericht kader.
b) Zorgpaden hebben impact op de organisatie van het zorgproces en op resultaten van
zorg maar niet alle zorgpaden zijn goed georganiseerd.
c) Patiëntenverwachtingen en karakteristieken dienen verder geanalyseerd en geïntegreerd
te worden in de huidige zorgpaden.
d) De Zorgproces ZelfEvaluatie Tool (ZPZET) is een gevalideerd instrument dat
multidisciplinaire teams en het management kan helpen om een juistere kijk te hebben op de
organisatie van het zorgproces. Dit instrument dient gebruikt te worden in combinatie met op
evidentie gebaseerde proces en outcome indicatoren. Teams die werken met zorgpaden
hebben een logischer beeld en meer inzicht in de organisatie van hun zorgproces.
e) Zorgpaden zijn meer dan enkel het ontwikkelen en implementeren van een nieuw
document of een structuur van het zorgproces. Zorgpaden zijn een complexe interventie die
de relatie tussen de structuur, het multidisciplinaire proces alsook de resultaten van het
zorgproces in leven houden. Zorgpaden dienen gebruikt te worden als methode om een
vooraf bepaald resultaat te bekomen.
8. Besluit
Een klinisch pad of zorgpad is een complexe interventie, het is procesbeheersingmethode
voor de klinische zorg, die kan helpen om de resultaten op klinische outcome, service,
procesbeheersing, financieel bilan en teamwerking te verbeteren. De ontwikkeling,
implementatie en evaluatie van klinische paden vraagt een systematische benadering waarin
het interdisciplinair klinisch team en het managementteam samen betrokken zijn.
59
Door de aard van de zorg heeft elk klinisch pad impact op de gehele organisatie. Bandolier
(2003) concludeert in zijn overzichtsartikel over klinische paden dat “in industry, clinical
pathways would be called something else.
A mix, perhaps, of good practice and quality control, plus a large helping of ongoing quality
improvement. After all, care pathways involve not one action, but many, often in a complex
package of care. In these complex packages, it is the combining of individual interventions in
a management framework suited to local needs and abilities that is the critical factor.”
60
2.5 Terminologielijst Vlaams zorglandschap
In de voorgaande literatuurstudie kwamen diverse termen uit het Vlaams zorglandschap aan
bod. Dit betrof zowel organisaties, diensten als methodieken die gerelateerd zijn aan de
gezondheidsheidzorg binnen Vlaanderen. Ten einde duidelijkheid te scheppen, werd een
overzicht gemaakt van deze termen met een korte beschrijving. Deze terminologielijst is
alfabetisch geordend en is terug te vinden in bijlage 3 van dit rapport.
61
3. Terreinverkenning & inventarisatie van de huidige initiatieven
binnen Vlaanderen
In dit hoofdstuk wordt de methode en aansluitend de resultaten van de terreinverkenning en
inventarisatie van de huidige initiatieven binnen Vlaanderen toegelicht. De internationale
terreinverkenning wordt beschreven in hoofdstuk 4.
3.1 Methode
De terreinverkenning binnen dit onderzoek omvatte een aantal fasen. Onderstaand schema
brengt duidelijkheid in de verschillende fasen. De eerste fase nl. de inventarisatie op basis
van bronbestanden werd uitgevoerd door raadpleging van diverse bronnen “back office”. De
overige fasen kwamen tot stand in samenwerking met zorgverleners en andere betrokkenen
uit het werkveld. Dit bracht een sterk sensibiliserend effect teweeg. De medewerking zette
aan tot reflectie over het karakter van een transmuraal zorgpad en over de methodiek van
zorgpaden.
Figuur 11: Overzichtsschema terreinverkenning
62
Inventarisatie van bronbestanden
De inventarisatie van de huidige initiatieven rond transmurale zorgpaden gebeurde op basis
van gegevens uit het coördinerende Netwerk Klinische Paden en vanuit de overheid.
Deze inventarisatie toonde aan dat er 138 “transmurale” zorginitiatieven binnen het Vlaamse
landschap aanwezig zijn.
Vanuit het Netwerk Klinische Paden (NKP) werden 80 zorgpaden opgetekend, vanuit
ZORGNET Brussel (ZNBXL) 6 en vanuit de Koning Boudewijn Stichting werden er (KBS) 4
projecten geïnventariseerd. Er werden 46 initiatieven vanuit het RIZIV gededecteerd binnen
de Therapeutische Zorgtrajecten Geestelijke Gezondheidszorg (THZT) en 2 binnen de
zorgtrajecten voor Chronische Zorg (CZT) (zie figuur). Teneinde de focus van het onderzoek
duidelijk af te lijnen werden deze initiatieven allemaal kritisch bekeken en onderzocht welke
in aanmerking kwamen voor dit onderzoek.
Grafiek 1: Inventarisatie op basis van bronbestanden
Screening op basis van de definitie van een transmuraal zorgpad en de gradatie van
transmuraliteit
In het onderzoeksproject werden enkel zorgpaden opgenomen met een transmuraal
karakter. Van de 138 geïnventariseerde projecten werden vooraf de 46 therapeutische
zorgtrajecten geestelijke gezondheidszorg geëxcludeerd voor de screening daar deze per
definitie transmuraal zijn cfr. ministerieel besluit. Ook de twee zorgtrajecten vanuit het RIZIV
werden niet mee opgenomen in de screening gezien deze zich tijdens dit onderzoeksproject
in een opstartfase bevonden.
Zo werden uiteindelijk 90 van de 138 projecten gescreend op basis van de definitie van
transmuraal zorgpad (E.P.A) en op hun transmuraal karakter, dat werd omschreven als
“meer dan 1 partner betrokken bij het project waarvan minstens 1 partner een instelling
betreft en minstens 1 partner zich situeert in de eerstelijnszorg”.
NKP 80
KBS 4ZNBXL 6
CZT 2
THZT 46
63
Zorgpaden die niet werden gekenmerkt door een transmurale factor of die aan geen enkele
eigenschap van een zorgpad voldeden, werden geëxcludeerd. Aanvullend werden de
zorgpaden gescreend op de graad van transmuraliteit of intensiteit. Deze intensiteit werd
gemeten aan de hand van het aantal betrokken partners en de gebruikte methodologie (maw
zijn de partners betrokken in de 4 grote fasen (plan-do-check-act) van de ontwikkeling van
het zorgpad).
De screening had tot doel te achterhalen of het werkelijk ging om een zorgpad al dan niet om
een checklist of ontslagdocument. Het screenen gebeurde aan de hand van een eenvoudige
checklist, waarbij de deelnemers via mail of handmatig konden screenen op onderstaande
gegevens. Deze checklist is terug te vinden in bijlage. De checklist voor een bepaald
zorgpad werd vaak door verschillende partners van dit pad ingevuld, wat toeliet een
genuanceerd en volledig beeld te krijgen over het betrokken zorgpad.
Figuur 12: 30 stappenplan methodiek Klinische Paden
Uit de screening bleek dat 62% van de nagevraagde transmurale zorgpaden niet
beantwoorden aan de inclusiecriteria, hoewel ze vooraf omschreven waren door de
betrokken organisatie als zijnde transmuraal. Tabel 2 op de volgende pagina biedt een
overzicht van deze exclusieredenen.
64
Redenen van exclusie
Samenwerking uitsluitend tussen tweede en derde lijn Uitblijven respons Zorgpad in embryonaal stadium Zorgpad nog niet ontwikkeld Uitsluitend intern zorgpad (vb. enkel ziekenhuis) Geen zorgpad, enkel infoavond vanuit ziekenhuis voor huisartsen Titel dekt lading niet (enkel ontslagdocument, checklist,…)
Tabel 2: Exclusieredenen screeningsfase
Clusteren van leerrijke initiatieven
Van de 34 transmurale zorgpaden, alsook via bijkomende informatie verkregen vanuit
contacten met het werkveld werden 20 transmurale projecten weerhouden. De keuze van
deze projecten werd gemaakt op basis van regionale verschillen, inhoudelijke verschillen,
diversiteit in patiëntengroepen, diversiteit in initiatiefnemers en betrokken partners en
gradatie van transmuraliteit. De clustering betrof zowel succesverhalen als leerrijke
projecten. Op basis van informatie verkregen vanuit het werkveld zijn twee projecten vanuit
de therapeutische zorgtrajecten voor geestelijke gezondheidszorg heropgenomen in het
onderzoek en geselecteerd.
Uit het overzicht van de geselecteerde zorgpaden komen diverse patiëntengroepen aan bod
die zowel de acute zorg als de chronische zorg omvatten. De lijst met weerhouden
transmurale zorgpaden zijn geclusterd per regio of per thema (zie grafiek 2). Voor elk
initiatief werden een aantal relevante partners bevraagd. Deze lijst is niet limitatief en kan
aangevuld worden op basis van verkregen inzichten tijdens de terreinverkenning. De lijst
werd tevens aangevuld met informatie van relevante personen uit de sector, los van een
concreet zorgpad.
Grafiek 2: Clustering patiëntengroepen
65
• Uit de resultaten van de screening van ZORGNET BRUSSEL Brussel blijkt dat van de
6 transmurale zorgpaden er 50% geïmplementeerd zijn en dat deze drie
implementaties hebben geleid tot tien zorgpaden. Dit aantal wordt verklaard door de
inhoudelijke variatie binnen de verschillende ziekenhuizen (kernen) en directe
omgeving.
o Het transmuraal Zorgpad totale heupprothese (4 kernen)
o Het transmuraal Zorgpad totale knieprothese (4 kernen)
o Het transmuraal Zorgpad zwangerschap (2 kernen)
• De projecten, ondersteund door de Koning Boudewijn Stichting, zijn alle 4
opgenomen in de terreinverkenning, daar deze zijn opgestart vanuit een duidelijk
transmurale insteek en deze naar uitwerking toe een heel verschillend traject hebben
afgelegd.
o Het transmuraal Zorgpad prostaatkanker (regio Brugge)
o Het transmuraal Zorgpad prostaatkanker (regio Leuven)
o Het transmuraal Zorgpad borstkanker (regio Leuven)
o Het transmuraal Zorgpad borstkanker (regio Genk/ Hasselt)
• Vanuit het Netwerk Klinische Paden werden 14 % van de zorgpaden (Cfr. 3.2.1.)
doorgegeven als zijnde transmuraal. Deze werden allen gescreend op basis van de
definitie en de graad van transmuraliteit. Hieruit bleek dat heel wat lovende
initiatieven niet ‘transmuraal’ te noemen waren ; de term ‘transmuraal’ dekte niet altijd
de lading. Een aantal initiatieven hadden zelfs geen concrete vorm gekregen. In het
kader van de scope van het onderzoek werd dit effect op zich ook als leerrijk
beschouwd.
o Het transmuraal zorgpad Complexe zorg (regio Oostende)
o Het transmuraal zorgpad COPD (regio Tongeren)
o Het transmuraal zorgpad pré-, per- en postoperatieve zorg bij
Dagziekenhuispatiënten (regio Geel)
o Het transmuraal zorgpad inzake Dementie, van “detectie tot overlijden” ( regio
Zoersel /Malle)
o Het transmuraal zorgpad Hartfalen (regio Antwerpen)
o Het transmuraal zorgpad Hartfalen (regio Limburg)
66
o Het transmuraal zorgpad Valpreventie (regio Aalst)
o Het transmuraal zorgpad Zwangerschap (regio Limburg)
o De diverse initiatieven inzake transmurale zorg aangestuurd door de eerstelijn,
met name de huisartsen (regio Turnhout)
o De diverse initiatieven inzake transmurale zorg aangestuurd door de
tweedelijn (regio Dendermonde)
• De 46 Therapeutische Zorgtrajecten inzake Geestelijke Gezondheidszorg (RIZIV)
werden niet gescreend, daar deze per definitie transmuraal zijn, cfr. Het Ministerieel
Besluit. Deze zijn eerder onder te brengen onder de vorm van casemanagement en
zouden ons te ver leiden in de scope van het onderzoek. Bij de screening bleek dat
de therapeutische projecten geestelijke gezondheidszorg, in 2 regio’s, de aanzet
waren om samen te zitten rond de uitwerking van een transmuraal zorgpad. Deze
transmurale zorgpaden werden opgenomen in de terreinverkenning.
o Het transmuraal zorgpad rond Ouderen met Stemmingsstoornissen
(regio Vlaams Brabant)
o Het transmuraal zorgpad Suicidepreventie (regio Mechelen)
• De Zorgtrajecten inzake Chronische Zorg (RIZIV) hadden op het ogenblik van de
terreinverkenning nog niet geleid tot concrete overeenkomsten. Wel bleek dat er
binnen dit kader al enkele waardevolle initiatieven waren die de methodologie van
een zorgpad volgen. Deze initiatieven werden ook opgenomen in het interview.
o Het RIZIV dubbelproject Leuven/Aalst inzake de zorg voor type 2-diabetes
patiënten (regio Aalst)
Alle bovenstaande projecten werden geselecteerd voor de volgende fase van het onderzoek
nl. de interviews.
67
Interviews
De interviews werden afgenomen ahv een semi-gestructureerde vragenlijst (zie bijlage 6).
Het betreft open vragen die geclusterd werden in vier vragenreeksen: een vragenreeks over
de samenwerkingsverbanden binnen de regio, een vragenreeks over de inhoud van het
zorgpad, een vragenreeks over het ontwikkelingsproces en een vragenreeks over de externe
factoren. Waar mogelijk werd de vragenlijst vooraf bezorgd, zodat de respondent zich kon
voorbereiden.
Het doel van deze interviews was tweeledig. Enderzijds wenste men via de interviews de
zorgsector te sensibiliseren over de noodzaak en het nut van de samenwerking. Anderzijds
wilde men op het terrein materiaal verzamelen om een SWOT-analyse te kunnen opstellen
over de werking van transmurale zorgpaden in Vlaanderen. Deze zou de basis vormen om
een advies te leveren over strategische keuzes die de overheid dient te maken betreffende
de toekomst van zorgpaden.
De interviews werden afgenomen bij zorgverleners uit zowel eerste als tweede lijn.
De diversiteit werd bewaakt om vanuit de verschillende invalshoeken transmurale zorgpaden
te bevragen. Tabel 3 geeft een overzicht van het profiel van de respondenten.
Profiel Aantal
Geneesheer-specialist 7
Huisarts 4
Bestuurders 7
Thuisverpleegkundigen (eerste lijn) Hoofdverpleegkundigen (tweede lijn)
6
Middelmanagement eerste lijn 7
Middelmanagement tweede lijn 9
Vertegenwoordigers patiëntenverenigingen 2
Vertegenwoordigers koepel- en overlegorganisaties 2
Tabel 3: Overzicht profiel respondenten
Er vonden 44 interviews plaats over 20 transmurale projecten. Een aantal respondenten
werden tesamen bevraagd owv participatie aan hetzelfde initiatief. Een aantal respondenten
werden over meerdere projecten bevraagd waaraan ze hadden deelgenomen. De totale duur
van de interviews varieerde van 30 minuten tot 120 min.
68
Tijdens deze interviews werden fieldnotes genomen. Deze werden achteraf uitgeschreven in
verslagen. De interviews werden niet opgenomen op band. Naast individuele gesprekken
werd ook deelgenomen aan groepsgesprekken.
In de periode juli 2008 tot januari 2009 werd binnen het Netwerk Klinische Paden tevens een
onderzoek uitgevoerd naar de stand van zaken rond zorgpaden binnen organisaties
aangesloten bij het Belgisch Nederlands Netwerk Klinische Paden (www.nkp.be). Dit
onderzoek bestond uit twee deelonderzoeken: een kwantitatief onderzoek waarbij via een
vragenlijst een overzicht werd gevraagd van de in ontwikkeling zijnde en geïmplementeerde
zorgpaden en daarnaast een kwalitatief onderzoek. Het kwalitatieve onderzoek leverde een
respons op van 97%. 59 aangesloten organisaties uit Vlaanderen namen deel aan het
kwantitatieve gedeelte wat een respons van 100% opleverde. De resultaten van dit
onderzoek worden weergegeven in 3.2.1. en worden als secundaire analyse beschouwd in
dit onderzoeksproject.
69
3.2 Resultaten terreinverkenning van de huidige initiatieven binnen Vlaanderen
In onderstaand hoofdstuk worden de resultaten uit de terreinverkenning en de sensibilisering
toegelicht. Transmurale zorgpaden worden hierbij vanuit verschillende bronnen beschreven.
Een eerste beschrijving vanuit het Belgisch-Nederlands Netwerk levert kwantitatieve en
kwalitatieve informatie op over het actuele gebruik van transmurale zorgpaden in
Vlaanderen. De beschrijving van het pilootproject ZORGNET Brussel geeft inzicht in de
werking van transmurale zorgpaden vanuit operationeel standpunt. Ook de beschrijving van
de projecten vanuit de Koning Boudewijnstichting levert hiertoe een belangrijke bijdrage. Ook
de zorgtrajecten met het pilootproject rond diabetes in Aalst worden in de resultaten
beschreven. Als laatst geselecteerd initiatief binnen Vlaanderen komen de therapeutische
projecten in de geestelijke gezondheidszorg aan bod.
3.2.1 Transmurale paden in Vlaanderen binnen het Belgisch Nederlands Netwerk Klinische Paden
Het Belgisch Nederlands Netwerk Klinische Paden is het grootste kwaliteitsnetwerk van de
Lage Landen. 106 organisaties nemen deel aan dit vormingsinitiatief dat opgestart werd door
het Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap van de Katholieke Universiteit
Leuven in 2000.
Momenteel worden de activiteiten voor de Nederlandse organisaties georganiseerd in
samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en voor de
ondersteuning van Franstalige organisaties is er een samenwerking met de Ecole de Santé
Publique van de Université Catholique de Louvain. De 106 deelnemende organisaties zijn 87
algemene ziekenhuizen, acht revalidatiecentra, acht thuiszorgorganisaties, twee
psychiatrische ziekenhuizen en één transmurale organisatie. Hiervan zijn 20 organisaties
aangesloten via het CBO, 23 organisaties via de UCL en 63 organisaties via het CZV-
KULeuven (zie tabel 4).
70
AANTAL
ORGANISATIES
Aansluiting via
CBO
Aansluiting via CZV-
KULeuven
Aansluiting via
UCL
Totaal
Algemeen Ziekenhuis 19 48 20 87
Eerste lijn 0 8 0 8
Transmurale
organisatie
0 1 0 1
Revalidatiecentrum 1 4 3 8
Psychiatrisch
ziekenhuis
0 2 0 2
Totaal 20 63 23 106
Tabel 4: Aantal en soort organisaties aangesloten bij het NKP met de verdeling over CBO, CZV en UCL (NKP, 2009)
In de periode juli 2008 tot januari 2009 werd een onderzoek uitgevoerd naar de stand van
zaken rond zorgpaden binnen organisaties aangesloten bij het Belgisch Nederlands Netwerk
Klinische Paden (www.nkp.be). Dit onderzoek bestond uit twee deelonderzoeken: een
kwantitatief onderzoek waarbij via een vragenlijst een overzicht werd gevraagd van de in
ontwikkeling zijnde en geïmplementeerde zorgpaden en daarnaast een kwalitatief
onderzoek. In dit kwalitatieve onderzoek werden de sterktes en zwaktes, de opvolging en de
interne organisatie van zorgpaden, tevens de toekomstplannen van de organisaties en de
verwachtingen beschreven.
Daarnaast werd het doel van de directie met zorgpaden, transmurale samenwerking,
patiëntenbetrokkenheid, elektronische ondersteuning, integratie van KP’en in de dossiers,
gebruik van evidence based practice, betrokkenheid van de artsen, de competenties van de
coördinator, begeleider en arts binnen een project KP en de visie op de activiteiten van het
NKP bevraagd. Het kwalitatieve onderzoek leverde een respons op van 97%.
59 aangesloten organisaties uit Vlaanderen namen deel aan het kwantitatieve gedeelte wat
een respons van 100% opleverde.
I. Kwantitatief onderzoek
Binnen het Belgisch Nederlands Netwerk Klinische Paden zijn in totaal 1057 projecten
geïmplementeerd of in ontwikkeling. Uit het kwantitatieve onderzoek blijkt dat zorgpaden het
71
frequentst worden ontwikkeld binnen de medische disciplines orthopedie, gynaecologie &
verloskunde en cardiovasculaire aandoeningen (zie grafiek 3 volgende pagina).
Aantal zorgpaden per medische discipline in Vlaanderen (n=636)
112107
58 5239 36 35 32
24 21 18 15 11 11 9 8 8 7 7 7 5 4 4 4 1 10
20
40
60
80
100
120
Gynae
colog
ie - Verl
oskun
de
Orthope
die
Cardio v
ascula
ire aa
ndoe
ninge
n ..
Abdom
inale
Heelku
nde
Urolog
ie
Neurologie
Neuroch
irurgi
e
Endoc
rinolog
ie
Neus - K
eel -
Oren
Pneum
ologie
Gastro
-enterol
ogie
Psych
iatrie
Ophtalm
ologie
/Oog
heelk
unde
Nefrolog
ie
Kaakc
hirurg
ie
Geriatr
ie
Anesth
esiol
ogie
Reumato
logie
Palliat
ieve zo
rgen
Chemoth
erapie
Andere
Valpreve
ntie
Plastis
che c
hirurgie
Pediat
rie
Oncolo
gie (and
ere)
Hematologie
Grafiek 3: Histogram van het aantal zorgpaden per discipline in Vlaanderen
In Vlaanderen zijn er 636 zorgpad-projecten geïmplementeerd of in ontwikkeling. Van deze
636 projecten blijkt dat 14% transmuraal is (zie grafiek 4). De drie meest voorkomende
transmurale zorgpaden zijn totale heupprothese, diabetes en totale knieprothese (zie grafiek
5).
Grafiek 4: Zorgepisode van zorgpaden in Vlaanderen
Zorgepisode (n=636)
86%
14%
Binnen organisatieTransmuraal
72
Meest voorkomende transmurale zorgpaden in Vlaanderen (n=91)
0 1 2 3 4 5 6 7
Totale Heup ProtheseDiabetes
Totale Knie ProtheseTotale Radicale Prostatectomie
Borstkanker / MammacarcinoomGewicht in Evenwicht
HartfalenLaminectomie
Lap. LiesbreukNormale bevalling
Sectio
In gebruikIn ontwikkeling
Grafiek 5: Meest voorkomende transmurale zorgpaden in Vlaanderen (NKP, 2009)
II. Transmurale karakter van zorgpaden – kwalitatief onderzoek
Grafiek 6 geeft weer of de zorgpaden binnen de organisaties transmuraal zijn uitgewerkt of
niet. Op de vraag “Werkt u samen met de andere lijn?” antwoordde 68% van de organisaties
ja, 32% antwoordde nee.
Transmurale samenwerking in kader van KP'en (n=57)
68%
32%
ja nee
Grafiek 6: Taartdiagram van de transmurale samenwerking in het kader van zorgpaden (NKP, 2009)
Transmurale zorg werd in dit onderzoek begrepen als samenwerking ‘over de grenzen heen’
en niet enkel met de eerste lijn. In hoeverre dat er transmurale samenwerking bestaat, hangt
in grote mate samen met welk belang de directie hecht aan deze samenwerking. Dit belang
wordt weergegeven in grafiek 7.
Iets meer dan 70% van de directies vindt dat transmurale samenwerking erg belangrijk is
aangezien het ziekenhuis slechts een tussenstop in de gezondheidszorg vormt. Eén
organisatie geeft aan dat transmuraliteit het doel is van zorgpaden, een andere organisatie
geeft aan dat het belang afhankelijk is van het soort zorgpad. Niet elke ingreep behoeft
nadien evenveel nazorg.
73
Belang transmurale zorg voor de directie? (n=51)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
groot belang, ZH = tussenstop
geen prioriteit
niet van belang
transmuraliteit = doel van KP'en
afhankelijk van zorgpad
Grafiek 7: Staafdiagram van het belang van transmurale zorg voor de directie (NKP, 2009)
In grafiek 8 wordt de top vijf van partners bij transmurale samenwerking weergegeven. Op de
eerste plaats komen de huisartsen en huisartsenkringen. Daarna volgen ziekenhuizen, SITs
en GDTs, thuiszorg (o.a. gezinszorg en thuisverpleging) en zelfstandige verpleegkundigen
en vroedvrouwen.
Transmurale samenwerking wordt als erg moeilijk ervaren. Grafiek 9 geeft aan met welke
moeilijkheden organisaties kampen in de samenwerking met de andere lijn. 19 organisaties
gaven aan dat de versnippering en de verschillende actoren binnen de eerste lijn de grootste
knelpunten zijn.
Top 5 van partners bij transmurale samenwerking (n=57)
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
huisartsen en huisartsenkringen
ziekenhuizen
SIT, GDT
thuiszorg
zelfstandige VPK & vroedvrouwen
Grafiek 8: Staafdiagram van de top 5 van de meest vernoemde partners bij transmurale samenwerking
74
Top 5 knelpunten transmurale samenwerking
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
versnipperd, veel verschillende actoren
moeilijke contacten, geen eenduidigaanspreekpunt
verschillende visie, belangen, verwachtingen
bereidheid tot samenwerking
geen financiële incentives
Grafiek 9: Staafdiagram van de top 5 van de moeilijkheden bij transmurale samenwerking
De moeilijkheid van transmurale samenwerking werd in het onderzoek ook aangehaald in de
vertaling van de verwachtingen ten opzichte van het NKP, waar 9% van alle aangesloten
organisaties verwacht dat het NKP de transmurale samenwerking zal ondersteunen.
Daarnaast vindt 11% van alle ondervraagde organisaties dat zorgpaden een methodiek zijn
om de samenwerking met de andere lijn te vergemakkelijken.
Uit bovenstaande kan besloten worden dat transmurale zorg strategisch zeer belangrijk is,
maar moeilijk blijft o.w.v. de versnippering van de eerste lijn en het grote aantal verschillende
actoren. 68% van de organisaties werkt wel samen met één of meerdere partners in de
eerste lijn.
3.2.2 Transmurale zorgpaden binnen ZORGNET Brussel
ZORGNET Brussel is ontstaan als alternatief voor een Nederlandstalig ziekenhuis in het
Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Het concept rond ZORGNET Brussel werd in 2002
gelanceerd door prof. J. Peers op een symposium van de Doktersgilde van Helmont. Na een
haalbaarheidsstudie kreeg ZORGNET Brussel in 2005 de structuur van een vzw. In oktober
2005 werd de oprichting toegelicht op een symposium van de Van Helmont gilde, de
Brusselse Huisartsenkring en een aantal huisartsen uit de Vlaamse Rand en Brussel
(Alewaters, 2009).
ZORGNET Brussel heeft als doel ondersteuning te geven aan Nederlandskundige
zorgverstrekkers zodat ze voor de Nederlandstalige patiënt de meest kwaliteitsvolle zorg,
inbegrpen goede communcatie in de eigen taal, kunnen verzekeren. ZORGNET Brussel zet
75
zich in voor de Nederlandstalige gezondheidszorg in Brussel ten behoeve van inwoners uit
Brussel en de Vlaamse Randgemeenten. De samenwerking tussen artsen en andere
zorgverleners door de ontwikkeling van zorgpaden en informatietoepassingen. De
zorgverleners verbinden zich ertoe om personen de mogelijkheid te bieden om in hun eigen
taal behandeld te worden. In het kader van de integrale zorgorganisatie gaat ZORGNET uit
van een centrale positief van de huisarts binnen het gehele zorgproces een centrale positie.
Hij coördineert de zorg in overleg met de patiënt én met respect voor professionele
verantwoordelijkheid van alle betrokkenen (Alewaters, 2009). De organisatie maakt in haar
werking gebruik van de methodiek van zorgpaden. De ontwikkeling van een zorgpad is een
complex en tijdrovend gebeuren. De eerste stap is de selectie van een zorgpad. Deze
gebeurt op basis van de prevalentie van de pathologie, de voorspelbaarheid en planbaarheid
van de vereiste zorg, de maatschappelijke relevantie voor Brussel en de Rand en de
opportuniteiten die zich binnen de huidige gezondheidszorg voordoen.
In de opstartfase wordt een synthese gemaakt van de nodige stappen die een patiënt dient
te doorlopen tijdens een bepaalde aandoening. Dit noemen we een standaard zorgpad. In dit
standaard zorgpad wordt weinig rekening gehouden met invloeden uit de dagelijkse praktijk
zoals beschikbare middelen, expertise eigen aan één organisatie of de therapeutische
vrijheid. Het standaard zorgpad is een blauwdruk en dient nadien vertaald te worden binnen
een specifieke organisatie of multidisciplinair team. Het standaard zorgpad dient met andere
woorden geoperationaliseerd te worden voor de specifieke organisatie die ermee wil werken.
“Een operationeel zorgpad vertrekt vanuit een standaard zorgpad en neemt er deze
managementomstandigheden in op die eigen zijn aan één specifieke organisatie. Een
operationeel zorgpad brengt klinische evidentie samen met deze organisatorische realiteit.
Door het samenvoegen van de evidence en de operationele kenmerken van een organisatie
wordt getracht om de efficiëntie en effectiviteit van de zorg te verhogen.
Een optimalisatie van de communicatie en coördinatie tussen zorgverleners wordt hierbij één
van de belangrijkste aandachtspunten. Het opmaken van een standaard zorgpad en de
operationele zorgpaden die er uit voortvloeien, gebeurt door multidisciplinaire werkgroepen.
ZORGNET Brussel biedt methodische ondersteuning aan deze werkgroepen bij het
doorlopen van dit ontwikkelingsproces en de evaluatie ervan. De operationele zorgpaden
dienen nog toegepast te worden voor een individuele patiënt. Dit betekent dat een patiënt
wordt toegewezen aan een individueel zorgpad: het vooraf bepaalde traject wordt aan zijn
specifieke behoefte aangepast. De huisarts beheert het individuele zorgpad in samenspraak
met de patiënt. Alle zorgverleners die betrokken zijn bij dit traject én de patiënt en zijn/haar
76
familie weten dankzij zorgpaden beter wat hun specifieke rol is, wat van hen verwacht wordt
en op welke wijze ze beter kunnen samenwerken. Het doel van zorgpaden is de organisatie
van het zorgproces te optimaliseren over de grenzen van disciplines en organisaties heen”.
Binnen ZORGNET Brussel zijn vier kernen actief. Een kern bestaat uit alle mogelijke
gezondheidswerkers rond een ziekenhuis en doorbreekt hiermee de grenzen van de
gezondheidszorg. Alle disciplines uit de eerste en tweede lijn worden hierbij betrokken. De
vier kernen opereren rond Kliniek Sint-Jan, Sint-Elisabeth, Sint-Michiel en het UZ Brussel. Vandaag bestaat het zorgpadenaanbod uit drie zorgpaden per kern: 'totale knieprothese',
‘totale heupprothese’ en 'normale zwangerschap en bevalling. Tegen eind 2009 wordt dit
aanbod aangevuld met 'diabetes' en 'chronisch nierinsufficiëntie'. Zo sluit de ondersteuning
van ZORGNET Brussel aan op initiatieven rond zorgtrajecten vanuit het RIZIV (Alewaters,
2009).
Zorgpad totale knie-totale heupprothese
Het zorgpad totale knieprothese behandelt patiënten die in de betrokken kern (UZ Brussel,
Kliniek Sint- Jan, Sint Michiel, Sint Elisabeth) een totale knieprothese ondergaan vanaf de
diagnose tot en met de postoperatieve opvolging. De chirurg includeert de patiënt in het
zorgpad, eventueel op advies van een huisarts. De communicatie tussen 1ste en 2de lijn start
met een verwijsbrief. Alle documenten en resultaten worden vervolgens meegegeven met de
patiënt.
Het standaard zorgpad is gebaseerd op de National Institutes of Health consensus statement
uit 2003 & de CBO herziening consensus totale heupprothese (1994) en werd aangevuld
met expertise de staf orthopedie van de betrokken kernen en huisartsen.
ZORGNET Brussel gebruikte de methodiek van zorgpaden voor de ontwikkeling en
implementatie van zijn totale knie/totale heupprothese De ontwikkeling van het zorgpad
totale knie/totale heupprothese startte begin 2006 met de oprichting van een voorbereidende
werkgroep. De werkgroep werd vertegenwoordigd door leden uit zowel eerste als tweede lijn
die representatief waren voor de pathologie. Volgende leden waren aanwezig: vier
orthopedisten uit de betrokken kernen en één huisarts. In de eerste voorbereidende
vergaderingen werden de doelstellingen van het zorgpad uitgeschreven alsook een eerste
versie van het standaard zorgpad. Het standaard zorgpad werd vervolgens per kern
uitgewerkt. De kern Sint Michiel en de kern Sint Elisabeth van de Europaziekenhuizen
vormden één operationele werkgroep. In de operationele werkgroep participeerden een
77
orthopedist, een hoofdverpleegkundige, een maatschappelijk assistente en een kinesist en
een huisarts. ZORGNET Brussel zorgde voor de ondersteuning. Eind 2007 werden de vier
zorgpaden geïmplementeerd. De bekendmaking vond plaats op een congres (Alewaters,
2009).
Zorgpad zwangerschap
Dit zorgpad behandelt patiënten met een normale zwangerschap met een
ziekenhuisbevalling van preconceptie tot en met postnatale medische consultatie. De
inclusie gebeurt door de zorgverlener (huisarts, vroedvrouw of gynaecoloog). Bij twijfel over
inclusie wordt het advies van de gynaecoloog gevraagd. De opvolging en de communicatie
tussen de verschillende zorgverleners gebeurt aan de hand van de zwangerschapsmap van
Kind & Gezin. Resultaten, medische of echografische gegevens worden in de
zwangerschapsmap genoteerd of eraan toegevoegd.
Ongunstige resultaten van echografieën worden onmiddellijk besproken met de patiënt en
worden verder opgevolgd in 2de lijn. Het zorgpad zwangerschap is gebaseerd op de NICE
guidance uit 2003, het KCE reports 6A uit 2004, WVVH aanbeveling uit 2006 en werd
aangevuld met de expertise van de staf gynaecologie van de betrokken kernen (voorlopig
enkel UZ Brussel - Kliniek Sint-Jan) en Brusselse huisartsen, vroedvrouwen, Brusselse Kine
Kring, Kind & Gezin en het Expertisecentrum kraamzorg Volle Maan.
ZORGNET Brussel gebruikte ook hier de methodiek van zorgpaden (30 stappenplan) voor
de ontwikkeling en implementatie van zijn zorgpad zwangerschap. De ontwikkeling van het
zorgpad zwangerschap startte begin februari 2007 met de oprichting van een
voorbereidende werkgroep. ZORGNET Brussel legde contacten met de 1ste lijn vanuit het
Brussels overleg Thuiszorg, contacten met de 2de lijn werden gelegd via de contactpersonen
binnen de kernen.
De werkgroep werd vertegenwoordigd door leden uit zowel eerste als tweede lijn die
representatief waren voor de pathologie. Volgende leden waren aanwezig: Brussels
gezondheidscoördinator, gynaecoloog, Brusselse Welzijnsraad en Expertisecentrum
kraamzorg. In de eerste voorbereidende vergadering werden de doelstellingen van het
zorgpad uitgeschreven alsook een eerste versie van het standaard zorgpad. In de tweede
voorbereidende vergadering werd aandacht besteed aan het inplannen van de prenatale
onderzoeken en de overgang van de ziekenhuissituatie naar de thuissituatie. De leden uit de
voorbereidende werkgroep informeerden in tussentijd collega’s uit de kernen over het
standaard zorgpad en het te operationaliseren zorgpad. Op de derde voorbereidende
78
vergadering werden vier organisaties uitgenodigd met expertise op vlak van
informatieverstrekking: Familiehulp, Solidariteit voor het Gezin, Kind & Gezin & Het
expertisecentrum kraamzorg. Deze organisaties gaven aan welke informatie en diensten zij
konden bieden in de begeleiding van zwangerschap en bevalling. De voorbereidende
werkgroep werd aangestuurd en begeleid door een stafmedewerker van ZORGNET Brussel
met ondersteuning van het NKP. In oktober 2007 werd na een personeelswissel en een
nieuw organisatiemodel in de werkgroep aanzet gegeven tot operationalisering van het
standaard zorgpad in de vier kernen. Het operationeel maken gebeurde door een
multidisciplinair team van zorgverleners verbonden aan de specifieke kern in samenwerking
met zorgverleners uit de 1ste lijn. De stafmedewerkers van ZORGNET Brussel begeleidden
de operationele werkgroepen gedurende het proces van ontwikkeling. De eerste
operationele werkgroep werd na grondige voorbereiding opgestart op 6 juni 2008 in de kern
Kliniek Sint-Jan.
Het doel was de omzetting van het standaard zorgpad naar het operationeel zorgpad met
concrete taakafspraken over de overgang tussen eerste en tweede lijn. In augustus 2008
werd na drie vergaderingen het standaard zorgpad voor Kliniek Sint-Jan operationeel.
Ondertussen was ook de operationele werkgroep rond kern UZ Brussel gestart (juli 2008).
In tegenstelling tot Kliniek Sint Jan, waar twee gynaecologen participeerden in de
operationele werkgroep, nam de hele staf verloskunde deel aan de operationele werkgroep
in het UZ Brussel. Een dertiental leden uit de verschillende beroepsgroepen (vroedvrouwen,
huisartsen, verpleegkundigen, gynaecologen,…) zaten aan tafel en stemden de klinische
inhoud voor het zorgpad zwangerschap op elkaar af. Eind september werd ook het zorgpad
na drie werkvergaderingen in de kern UZ Brussel operationeel.
Binnen de Europaziekenhuizen (Sint Michiel en Sint Elisabeth) zijn de operationele
werkgroepen tot op heden niet opgestart. Interne problemen liggen hier aan de basis. In het
onderzoek zijn deze zorgpaden dus opgenomen als standaard zorgpaden. Kort na de
operationalisering startte de implementatiefase. De voorbereidende werkgroep werd
uitgenodigd op een voorstelling van de operationele zorgpaden in oktober 2008. Via inbreng
van de diverse werkgroepleden werd een actieplan opgesteld ter bekendmaking van het
zorgpad aan de betrokken beroepsgroepen. Diverse kanalen werden hiervoor gebruikt:
artikels, interactieve voorstellingen op de LOK groepen en in de thuiszorgorganisaties,
informatiemailings,…In maart 2009 werd deze fase afgerond. De opmerkingen, suggesties
en aanbevelingen vanuit de diverse beroepsgroepen werden in april ’09 afgetoetst met de
gynaecologen van de betrokken kernen en het zorgpad werd aangepast waar nodig. De
79
evaluatie van het zorgpad zwangerschap is gepland voor zomer ‘09. De effecten van dit
zorgpad mbt proces, financiën, service,..zijn echter moeilijk te achterhalen gezien er
verschillende zorgverleners uit verschillende organisaties instaan voor de begeleiding en
opvolging van de patiënt in het gehele zorgproces. Een meting hiervan is moeilijk te
realiseren en te objectiveren. Een algemene evaluatie onder de betrokken zorgverleners leek
wel een haalbare oplossing. Op basis van een semi-gestructureerde vragenlijst werden tien
ZORGNET Brussel leden in een diepte-interview bevraagd over de
samenwerkingsverbanden, het ontwikkelingsproces van het zorgpad, de doelstellingen en
resultaten van het zorgpad en de externe factoren (Alewaters, 2009).
Uit bevraging bleek dat de ontwikkeling van het zorgpad door de ZORGNET Brussel leden
als positief ervaren werd door hun betrokkenheid, hun minimale werkbelasting en de
transparantie in het gehele proces. Het zorgpad werd als een evidence based instrument
gezien dat duidelijk gestructureerd en afgelijnd was waarbij de patiënt gedurende het gehele
zorgproces centraal werd gesteld.
Het gebruik van het zorgpad hing echter van de “goodwill” van de zorgverleners af. De
terughoudendheid en het scepticisme van de huisartsen, de Brusselse complexiteit (taal,
cultuur, aanbod), het prestatiefinancieringssysteem en de onvoldoende bekendheid van
transmurale zorg worden als grote belemmering aanzien voor het gebruik van transmurale
zorgpaden. Toch werden transmurale zorgpaden als opportuniteit beschouwd voor het
invullen van specifieke behoeften vanuit eerste en tweede lijn, het verhogen van de kwaliteit
van zorg, het verzekeren van Nederlandstalig zorgaanbod en een betere afstemming wat
betreft communicatie en taakafspraken tussen de verschillende organisaties (Alewaters,
2009).
3.2.3 Transmurale zorgpaden Koning Boudewijnstichting
Het project ‘zorgpaden in de oncologie’ vanuit de Koning Boudewijnstichting startte in 2006
en wordt gecoördineerd door het Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde en het
Centrum voor Ziekenhuis-en Verplegingswetenschap van de Katholieke Universiteit Leuven.
Het doel van dit project is om alle actoren in de oncologische zorg vanuit de eerste en
tweede lijn op elkaar af stemmen, zodat beter rekening wordt gehouden met de behoeften
van de patiënt. Via de methodiek van zorgpaden wordt de transmurale samenwerking met
betrekking tot borst- en prostaatkanker in Leuven, Brugge en Limburg geconcretiseerd. De
uitgewerkte zorgpaden voor de oncologische patiënten moeten resulteren in een
optimalisatie van het management van deze zorgprocessen (Koning Boudewijn Stichting,
2009).
80
ZORGPAD totale radicale prostatectomie (regio Brugge)
In augustus 2004 startte het AZ Sint-Jan AV een intramuraal klinisch pad totale radicale
prostatectomie op. Uit de resultaten van de eerste metingen bleek de gemiddelde ligduur
reeds statistisch significant gedaald te zijn van 11,85 dagen naar 8,45 dagen. Deze
verminderde opnameduur bracht een sneller ontslag met zich mee. De noodzaak tot een
goede samenwerking met thuiszorg werd hierdoor groter. Vanaf juni 2005 breidde het pad uit
naar SIT Brugge, SIT Oostkust en de HABO en werd het een transmuraal zorgpad.
De doelstelling van dit pad zijn een verkorting van de verblijfsduur, een verminderde
heropname omwille van plasproblemen, een hogere patiëntentevredenheid door verbeterde
informatieverstrekking, een optimalisatie van de communicatie met de thuiszorg en het
verhogen van de kwaliteit van zorg door structurering en door taakafspraken tussen de
verschillende zorgverleners. Vanuit de thuiszorg wordt de operationalisering en
optimalisering van de communicatie binnen het zorgproces vooropgesteld. Daarenboven
willen ze een naadloze overgang garanderen bij ontslag.
In het kader van het KBS project werd in 2006 een werkgroep opgericht om het zorgpad te
evalueren en bij te sturen. De eerste evaluatie van het zorgpad stond in het teken van de
KZP map. Vervolgens werden er een aantal metingen uitgevoerd om het zorgpad
systematisch te evalueren. Op basis van virtuele walktroughs met de patiënten, interviews
met betrokken zorgverleners en een vragenlijst rond relationele coördinatie werden de eerste
data verzameld. Tijdens de tweede fase werden data verzameld uit de vragenlijst met
patiënten.
De verbeterpunten werden opgenomen in een duidelijk actieplan; in de preoperatieve fase
werd een consult met de prostaatverpleegkundige en een sessie kinesitherapie voorzien.
Er werden concrete taakafspraken gemaakt rond ontslagmanagement en er werd een
vorming georganiseerd voor de eerstelijn omtrent de Davinci procedure binnen het
ziekenhuis. Deze initiatieven zorgden voor meer duidelijkheid in communicatie en
taakafspraken bij zorgverleners uit zowel eerste- als tweedelijn (Heyrman, Van Houdt,
Vanhaecht, Sermeus, 2009).
ZORGPAD totale radicale prostatectomie (regio Leuven)
In 2005 zag de hospitalisatiedienst urologie van het UZ Leuven een opportuniteit in het
optimaliseren van het zorgproces bij patiënten met een radicale prostatectomie. Ook het Wit-
Gele kruis zag verbetermogelijkheden, zowel naar communicatie als doorverwijzing van
81
patiënten. De opleiding “klinische paden” van het NKP bood beide partijen de mogelijkheid
om samen een transmuraal zorgpad uit te bouwen.
In de eerste fase werd een multidisciplinaire werkgroep samengesteld waarin zowel
ziekenhuis als thuiszorg vertegenwoordigd waren. De patiëntenpopulatie werd in deze
werkgroep afgebakend als: “patiënten in de pre- en postoperatieve fase die binnen UZ
Leuven een open radicale prostatectomie ondergaan, zowel ‘nerve-sparing’ als ‘non-nerve-
sparing’, woonachtig binnen de provincie Vlaams-Brabant”.
De doelstellingen van het pad werden geformuleerd ahv indicatoren; klinische outcomes,
kosten, proces, service en team. Dit zowel vanuit het ziekenhuis als vanuit de thuiszorg. In
2005 volgde een eerste meting van het zorgproces. Vijf patiënten die een een radicale
prostatectomie ondergingen werden bevraagd. Deze gegevens werden gebruikt voor het
inventariseren van knelpunten in het toenmalige zorgproces en het formuleren van
verbetermogelijkheden (Heyrman, Van Houdt, Vanhaecht, Sermeus, 2009).
De opstart van het KBS project bracht de eerstelijnszorg onder de aandacht. Tot op heden
was de samenwerking beperkt gebleven tot het ziekenhuis en de regionale thuiszorg. Deze
focus zorgde ook voor een verandering in de samenstelling van de werkgroep. De
doelstellingen en de knelpunten binnen het zorgproces werden opnieuw besproken. Het
uiteindelijke doel van dit project was een succesvolle implementatie van het zorgpad binnen
de eerstelijnszorg. Binnen de werkgroep werden enkele metingen uitgewerkt en uitgevoerd
om het zorgproces te evalueren. Op basis van de resultaten uit de virtuele walktroughs, de
interviews en de vragenlijst “relationele coördinatie” werden tijdens een multidisciplinair
overleg de verschillende stappen van het zorgpad gedetailleerd uitgeschreven.
Tijdens een volgend multidisciplinair overleg werden tussen alle betrokken actoren duidelijke
afspraken vastgelegd; oa de opstart van een gerandomiseerde studie om het effect van
preoperatieve kinesitherapie op de fysieke activiteit bij TRP-patiënten na te gaan, een
herziening van de informatiebrochure, het up to date houden van een lijst met
gespecialiseerde kinesitherapeuten dmv weblinks,..Deze afspraken, die voortvloeien uit de
metingen, worden in september 2009 geïmplementeerd (Heyrman, Van Houdt, Vanhaecht,
Sermeus, 2009).
82
Borstzorg (regio Leuven)
Naar aanleiding van de nood aan gestructureerd overleg tussen het Medisch Centrum voor
Huisartsen en het UZ Leuven werd in 2002 TALKS (‘Taakafspraken tussen Artsen van
Leuvense Kringen en Specialisten’) opgericht. Dit is een overlegplatform tussen ziekenhuis
en huisartsen uit de regio groot-Leuven. TALKS startte in 2002 het project ‘borstzorg’ op.
Een werkgroep, vertegenwoordigd uit tweede lijn en huisartsen, had tot doel taakafspraken
te maken rond de follow-up van borstkankerpatiënten. De focus van de werkgroep was de
follow-up tot 10jaar postoperatief.
Het doel van dit project was het uitwerken van een zorgprogramma dat aansloot op het
klinisch pad voor borstkanker. Ook een efficiëntere opvolging van patiënten tussen de
huisarts en specialist werd als doelstelling vooropgesteld. Taakafspraken en een verbetering
van communicatie tussen eerste en tweede lijn stonden hierbij centraal.
Het zorgpad vanuit het multidisiciplinair borstcentrum UZ Leuven werd als basis gebruikt
voor de uitwerking van de follow-up. Er werd een leidraad opgesteld voor een optimale
follow-up en er werd een borstzorgboekje ontwikkeld voor de patiënten. Binnen dit project
werden implementatiemoeilijkheden van het borstzorgboekje aangegeven als knelpunt. Ook
onvoldoende expertise omtrent de methodiek van zorgpaden, tijdsgebrek en administratieve
overbelasting werden als knelpunt ervaren (Heyrman, Van Houdt, Vanhaecht, Sermeus,
2009).
Naar aanleiding van het KBS project werd deze werkgroep vanaf 2007 ondersteund en
begeleid door een onderzoeker. Deze zou expertise aanbrengen over de methodiek van
zorgpaden en metingen en zou de gemaakte afspraken notuleren en opvolgen. Een aantal
moeilijkheden belemmerden echter de vooruitgang van dit project; de weerstand van het
ziekenhuis tov veranderingen en het uitvoeren van metingen, de moeilijke samenwerking
tussen eerste en tweedelijn, niet afgelijnde taakafspraken,…
Omwille van bovengenoemde moeilijkheden werd vanuit de onderzoeksequipe een overleg
georganiseerd met het verantwoordelijk diensthoofd en de vertegenwoordiger van de
huisartsen omtrent verdere afbakening en planning. Naar aanleiding van dit overleg werd de
tijdsperiode van het zorgpad beperkt tot de episode vanaf de verwijzing voor chirurgie tot het
tweede postoperatief multidisciplinair oncologisch consult. Ook de patiëntenpopulatie werd
afgebakend tot patiënten waarvan de huisarts in een welomschreven regio rond Leuven
woont en aangesloten is bij het LISA systeem. Op basis van informatie uit de eerste
83
driebordenmethode werd door de onderzoeker een eerste draft van het zorgproces
uitgeschreven, dat werd aangevuld door de leden uit de werkgroep. De huisartsen werden
geïnformeerd over het project via opleidingen in de regio en er werd een nieuwe verwijsbrief
ontwikkeld om de doorverwijzing tussen eerste en tweede lijn vlotter te laten verlopen. Ook
een transmuraal borstverpleegkundige werd aangesteld ten einde de continuïteit tussen
eerste en tweede lijn te verzekeren. Om de ervaren knelpunten te inventarisen worden
enkele metingen gepland; virtuele walktroughs, de oprichting van een focusgroep om de
knelpunten in het zorgproces te analysen, het opstellen van indicatoren (proces, structuur en
outcome) ifv meting van kwaliteit van zorg, het invullen van vragenlijsten door patiënten en
door zorgverleners (Heyrman, Van Houdt, Vanhaecht, Sermeus, 2009).
Borstcarcinoom (regio Limburg)
De projecten rond borstcarcinoom werden opgestart naar aanleiding van de ervaren nood
binnen de ziekenhuizen, thuiszorg en de opportuniteiten van de Koning Boudewijn Stichting.
Zowel het Virga Jesse ziekenhuis als het Ziekenhuis Oost-Limburg zagen een meerwaarde
in het werken met transmurale zorgpaden.
Bij de start van het project werd het Limburgs Oncologisch Centrum (LOC) uitgenodigd als
projectpartner. Deze vzw beheert en exploiteert de radiotherapiedienst, die is ondergebracht
in het Virga Jesse Ziekenhuis en in het Ziekenhuis Oost-Limburg. Ook de SIT’s werden
uitgenodigd om te participeren in dit project.
Binnen het ZOL werden in 2003 reeds klinische paden ontwikkeld voor borstamputatie met
okselevidement, tumorectomie met okselevidement en tumorectomie met sentinel zonder
okselevidement. Patiënten ontvingen “Ariane”, een informatiebrochure geïllustreerd met
getuigenissen en praktische raadgevingen. Het Virga Jesse Ziekenhuis had reeds het
klinisch pad tumorectomie en mastectomie ontwikkeld voor patiënten met een
borstcarcinoom. De patiënten kregen in dit klinisch pad het borstzorgboekje aangeboden.
Het KBS project werd in 2006 opgestart met twee informatievergaderingen (regio Genk én
regio Hasselt). Het doel was een toelichting te geven over het project, de doelstellingen, de
methodiek van zorgpaden en de relevante bestaande paden binnen het ziekenhus. Op deze
startvergadering werden twee bestaande overleginstanties uitgenodigd nl. de leden van de
lokale begeleidingscommissie en de stuurgroep huisartsenkringen aangevuld met personen
en instanties voorgedragen door LISTEL vzw. Deze laatste zou de coördinatiefunctie op zich
nemen om de samenwerkingsstructuur binnen de eerste lijn op te zetten en mensen af te
vaardigen (Heyrman, Van Houdt, Vanhaecht, Sermeus, 2009).
84
ZOLISTEL
Aan het begin van het project werd een multidisciplinaire werkgroep samengesteld uit
vertegenwoordigers vanuit eerstelijn (incl patiëntenorganisaties) en vertegenwoordigers
vanuit de tweedelijn. In totaal namen 16 personen deel aan de werkgroep. ZOLISTEL
opteerde om een zorgpad te ontwikkelen voor borstkankerpatiënten met een chirurgische
ingreep vanaf ontslag tot zes weken na ontslag. Op termijn zou een zorgpad ontwikkeld
worden voor de nabehandelingsfase. Het doel van dit project was een inventaris te maken
van de knelpunten in eerste en tweede lijn en de onderlinge communicatie te optimaliseren.
De knelpunten werden geinventariseerd door geincludeerde patiënten van het zorgpad ahv
een registratieformulier. Een nieuw ontwikkelde web-applicatie zorgde ervoor dat de
knelpunten ingevoerd en verwerkt konden worden.
Uit analyse bleek dat voorschriften en ontslagdocumenten vaak onvolledig waren. Ook de
behoefte aan betere informatie, afstemming en opvolging van mobiliteit van de arm en
oedeemvorming kwamen aan bod.
Tijdens het project vond ook een bevraging van patiënten plaats. De patiënten scoorden
hierbij de samenwerking goed. De informatie voor de patiënt en de taakafspraken werden
minder gescoord. Ook de zorgverleners vulden een vragenlijst in met betrekking tot de
multidisciplinaire samenwerking. Uit de resultaten bleek een zeer lage score voor
communicatie, zowel naar frequentie, tijdigheid als nauwkeurigheid. De scores voor het op
de hoogte zijn van de rol en het respecteren van de rol lagen hoger.
De multidisciplinaire werkgroep kwam vijf maal samen in 2008. Tijdens deze vergaderingen
werden de tussentijdse resultaten besproken. De werkgroep stelde in 2009 de voorlopige
resulaten van de knelpuntenregistratie voor. Twee casussen werden beschouwd als adverse
event. De resultaten en de adverse events werden besproken met als doel aandachtspunten
te formuleren voor optimalisatie van zorg. Tijdens de wetenschappelijke Raad op 19 feb
2009 werden een aantal resultaten ivm onderzoek naar borstkanker voorgesteld en werd een
toelichting gegeven bij het belang van transmurale zorgpaden en de rol van SIT/Listel in
deze zorgpaden (Heyrman, Van Houdt, Vanhaecht, Sermeus, 2009).
Borstcarcinoom (regio Hasselt)
Ook in regio Hasselt werd een multidisciplinair team samengesteld met vertegenwoordigers
vanuit eerste en tweede lijn. Er werd geopteerd voor een zorgpad voor borstkankerpatiënten
met een chirurgische ingreep van ontslag tot de start van nabehandeling. Doelstellingen
85
waren een betere communicatie en meer overleg, inzicht verwerven in de werkwijze van de
verschillende partners in zorg en het inventariseren van de huidige knelpunten. Voor de
patiënt werd gestreefd naar een toename van comfort, voor de artsen en verpleegkundigen
een hogere arbeidstevredenheid.
In het kader van het KBS project werden vier metingen uitgevoerd nl. klinische indicatoren bij
ontslag en preoperatief consult in het ziekenhuis, de vragenlijst relationele coördinatie en
een vragenlijst over het borstzorgzoekje. 44 patiënten gaven hun toestemming voor
deelname aan het project.
De klinische indicatoren werden opgemeten bij 15 patiënten. De vragenlijst van relationele
coördinatie werd door 138 zorgverleners ingevuld, waarvan 55 uit de eerstelijn. Uit de
resultaten bleek dat het team relatief hogere scores geeft aan de communicatie met het
ziekenhuis tegenover lagere scores aan de zorgverleners thuis. Zorgverleners thuis
scoorden wel hoger op de andere dimensies. Uit de resultaten van de patiëntenvragenlijst
bleek dat patiënten voldoende en begrijpelijke informatie kregen over hun ziekte en
behandeling. Uit de vragenlijst mbt het borstzorgzoekje bleek dat 82% van de patiënten het
zorgborstboekje altijd bij heeft.
Algemeen
Het doel van het KBS-project was inzicht te verwerven in de mogelijkheden en beperkingen
van transmurale toepassingen van zorgpaden en van daaruit een knelpuntenlijst, een
opportuniteitskader, een aangepast instrumentarium en een aanbevolen implementatie-
strategie te ontwikkelen. Dit doel werd bereikt door vier zowel startende als bestaande
projecten rond de afstemming van de samenwerking rond transmurale oncologische zorg te
begeleiden en op te volgen. De projecten hanteerden daarbij de methodiek van zorgpaden
als hulpmiddel, maar hadden de mogelijkheid om deze aan de eigen behoeften en expertise
aan te passen. Vanuit de centrale onderzoeksploeg werd het proces opgevolgd door middel
van (participerende) observatie, interviews en de analyse van documenten. Bovendien
werden in totaal negen vergaderingen met de stuurgroep, bestaande uit vertegenwoordigers
van de projecten, patiëntenverenigingen, het Wit-Gele Kruis en de centrale onderzoeksploeg
georganiseerd. Tijdens deze vergaderingen werden ervaringen uitgewisseld en nieuwe input
gegeven. Tot slot werd een reflectienamiddag georganiseerd om vanuit de ervaringen van de
projecten een aantal leerpunten te formuleren.
De selectie van de projecten gebeurde op basis van bestaande opportuniteiten. Bovendien is
zowel borst- als prostaatkanker in Vlaanderen de meest voorkomende kanker bij
86
respectievelijk vrouwen en mannen. Deze beide kankers hebben bijgevolg de grootste
oncologische draagwijdte en zijn maatschappelijk dus zeer relevant.
De vier lokale projecten hebben veel tijd en energie geïnvesteerd in de uitbouw van
structuren, samenwerking en afspraken. Zonder deze uitbouw bestaat het risico dat proces
in een latere fase vastloopt. Niettemin kan de uitgebouwde structuur, samenwerking en
afspraken ook voor andere (volgende) zorgpaden en projecten gebruikt worden. Als globaal
kader komt uit de gevolgde projecten als tijdskader naar voren: voor de uitbouw van de
structuur en samenwerking blijkt de eerste keer een termijn van één jaar nodig.
In de vier opgevolgde projecten verliep het uitbouwen van deze structuur innovatief en dus
moeizaam. Met betrekking tot het uitvoeren van metingen kan zelf een termijn bepaald
worden, naargelang de gekozen thema’s en methodes. In de opgevolgde projecten werd
gedurende een half jaar tot een jaar gemeten. Daarna kan het zorgpad bijgestuurd worden
en een concrete planning voor de implementatie opgesteld worden, waarna het zorgpad echt
operationeel wordt. De opgevolgde projecten zijn na drie jaar projectbegeleiding de finalisatie
van de eerste Check-fase van het zorgpad aan het afwerken en de eerste implementatie aan
het voorbereiden. Na de implementatie van de zorgpaden wordt eind dit jaar een nameting
georganiseerd om het effect van het zorgpad op de kwaliteit van de zorg na te gaan
(Heyrman, Van Houdt, Vanhaecht, Sermeus, 2009).
3.2.4 Zorgtrajecten
Een zorgtraject is een begrip dat door het RIZIV werd geïntroduceerd als maatregel om
zowel de rol van de huisarts als de rol van de specialist te valoriseren en deze van de patiënt
aan te moedigen. In het KB van 21 januari 2009 (publicatiedatum 06 feb ’09) wordt een
zorgtraject gedefinieerd als: “de georganiseerde tenlasteneming van een chronische patiënt
met een welbepaalde pathologie op basis van een zorgtrajectcontract. Het traject begint na
ondertekening van een “zorgtrajectcontract”. Dit contract bepaalt voor een initiële periode
van vier jaar de samenwerking tussen huisarts, specialist en de patiënt met het oog op
verbintenissen en gepersonaliseerde doelstellingen die gebaseerd zijn op evidence based
aanbevelingen van goede praktijk. Deze worden ondersteund door geïntegreerde
tegemoetkomingen van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
uitkeringen voor de rechthebbende, huisarts en specialist. Ze worden tevens onderbouwd
door klinische gegevens. Een budget van bijna 19 miljoen is vrijgemaakt voor de
zorgtrajecten. Momenteel komen patiënten met chronische nierinsufficiëntie en diabetes type
87
2 onder bepaalde voorwaarden in aanmerking. Op termijn zou er sprake zijn van
zorgtrajecten voor meerdere chronische aandoeningen (Claes, 2009).
Een zorgtraject is een nieuw begrip waarbij de relatie met zorgpaden nog niet helemaal
duidelijk is. Wellicht kan de methodologie van zorgpaden helpen om een zorgtraject concreet
uit te werken en gestalte te geven. Een zorgpad houdt immers rekening met de lokale
kenmerken en de beschikbare middelen van een specifieke organisatie. Daardoor zullen de
verschillende zorgpaden voor diabetes die uitgewerkt worden door lokale teams, op basis
van de inhoud van een zorgtraject, van elkaar kunnen verschillen (Sermeus, Vanhaecht,
2009).
Zorgtrajecten hebben volgens het RIZIV meerdere voordelen, zowel voor de patiënt als voor
de artsen. Het belangrijkste voordeel voor de patiënt is een gecoördineerde verzorging. De
raadplegingen bij huisarts en specialist worden in het kader van het zorgtraject volledig
vergoed.
De patiënt krijgt makkelijker toegang tot materiaal, educatie en raadplegingen (indien
noodzakelijk) en ontvangt bijkomende informatie om zelf de ziekte aan te pakken dmv een
persoonlijk zorgplan. Artsen kunnen dmv zorgtrajecten hun patiënten beter opvolgen en zo
de kwaliteit van zorg verbeteren. Ze ontvangen een jaarlijkse forfaitaire vergoeding voor elke
patiënt die bij hen een zorgtrajectcontract afsluit. Ook de samenwerking tussen
zorgverleners wordt dmv zorgtrajecten versterkt (RIZIV, 2009).
Deze samenwerking is één van de fundamentele pijlers van het zorgtrajectensysteem zoals
het is georganiseerd in het koninklijk besluit van 21 januari 2009. Die samenwerking loopt in
het bijzonder tussen de huisarts en de geneesheer-specialist, maar ook met andere
zorgverleners. In het kader van deze doelstelling werd een oproep gedaan tot het opstarten
van Lokale Multidisciplinaire Netwerken. Deze kunnen een belangrijke ondersteuning bieden
voor de betrokken actoren. Het is niet de bedoeling om nieuwe structuren ter coördinatie van
de zorg op te zetten, maar de bestaande actoren in hun samenwerking en interactie te
ondersteunen met een financiële stimulus. De lokale huisartsenkring(-en) en de GDT kunnen
een lokaal samenwerkingsinitiatief ontwikkelen. Een aantal actiepunten moeten binnen dit
initiatief uitgewerkt worden. Deze taak zal grotendeels door de zorgtrajectpromotor
opgenomen worden in samenwerking de betrokken zorgverleners (RIZIV, 2009)..
Het diabetesproject Aalst (DPA) is een dubbelproject (Universiteit Gent, Universiteit
Antwerpen en K.U. Leuven) dat gefinancierd wordt door het RIZIV en als pilootproject kan
beschouwd worden voor de zorgtrajecten. Het is een verkenning naar de voorwaarden om
88
de chronische zorg voor diabetes type 2 patiënten in ons land te verbeteren. Op basis van
het internationaal gehanteerde Chronic Care Model (cfr. 2.3) werd een regionaal
zorgprogramma uitgewerkt. Centraal hierin staat de realisatie van een multidisciplinaire
samenwerking tussen de eerste- en tweedelijnszorg via een bottum-up benadering.
Voor dit project werd de geografische afbakening gebaseerd op de SIT-regio, met een
populatie van ca. 76000 inwoners waarvan ca. 2300 diabetes mellitus type 2-patiënten.
Verder werd één zorgcoördinator en twee diabeteseducatoren aangeworven.
De zorgcoördinator staat in voor de organisatorische aspecten van het project (o.a.
zorgnetwerk uitbouwen, bevragingen organiseren, werkgroepen opstarten…), terwijl de
educatoren met de patiënten zelf werken. Een lokale stuurgroep, later geëvolueerd naar een
‘coördinatiecel diabetes’ stond in voor de dagelijkse leiding van het project. Het project nam
een aanvang met een bevraging van alle zorgverstrekkers in de Aalsterse regio: huisartsen,
diëtisten, podologen, apothekers, endocrinologen, verpleegkundigen, oogartsen en
verzorgenden. Op deze manier werd inzicht verkregen in de taakopvattingen, noden en
knelpunten in de diabeteszorg. Vervolgens werd de participerende huisartsen gevraagd hun
DM2-patiënten te registreren, om inzicht in de kwaliteit van de verstrekte zorg te verkrijgen.
Deze gegevens vormden ook de aanzet voor een regionale databank. Om interdisciplinaire
taak- en werkafspraken te maken werden door de zorgcoördinator intra- en interdisciplinaire
werkgroepen opgezet, van waaruit vervolgens een interdisciplinair zorgprotocol werd
opgesteld. Hierin werden afspraken opgenomen rond preventie, educatie, verwijscriteria,enz.
Uitgangspunt van het project is de centrale, coördinerende rol van de huisarts inzake
diabeteszorg. De huisarts stelt de diagnose en verwijst naar het DPA. In samenwerking met
de huisartsen werd tevens een regionaal educatieprogramma uitgewerkt, waarin het
bevorderen van de zelfzorg centraal staat. Deze taak wordt opgenomen door de 2
diabeteseducatoren. Ook de zorgverstrekkers zelf krijgen ondersteuning, o.a. door
deskundigheidsbevordering via infosessies, documenten, website, enz. Er werd tevens een
‘diabetes wijzer’ voor hen opgesteld. In samenwerking met de tweede lijn werd ook nog een
programma uitgewerkt voor de opstart van insulinetherapie in de eerste lijn. Op deze manier
wordt ook de verwijzing naar het ziekenhuis verzekerd.
De resultaten van het DPA werden positief bevonden. Er werd zowel verbetering vastgesteld
wat betreft medische einddoelen (bv. daling bloeddruk, meer consultaties oogarts of
voetonderzoek, ed.) als wat betreft de tevredenheid van alle participerende patiënten en
zorgverstrekkers. Als belangrijkste pluspunten werden naar voor geschoven: de
multidisciplinaire aanpak; de deskundigheid van alle partners werd “gerespecteerd” (cf.
89
duidelijke taakafspraken) waardoor er complementariteit i.p.v. concurrentie ontstond; alle
disciplines hadden inspraak op alle niveaus (dus niet top-down opgelegd); patiënten en
zorgverstrekkers werden met “raad en daad” bijgestaan; enz. (Gemmel et al.,2008).
Het project Aalst rond diabeteszorg heeft aangetoond dat lokale multidisciplinaire netwerken
een belangrijke ondersteuning kunnen bieden voor de betrokken actoren. Vanuit dit oogpunt
startte het RIZIV in 2009 de zorgtrajecten met zijn lokaal multidisciplinaire netwerken op.
3.2.5 Therapeutische projecten geestelijke gezondheidszorg
In een beleidsnota van 01 mei 2005 kondige voormalig federaal minister van
Volksgezondheid Rudy Demotte de therapeutische projecten binnen de geestelijke
gezondheidszorg aan.
Met de therapeutische projecten wil de federale overheid het overleg rond de patiënt
organiseren en/of coördineren binnen een bepaalde patiëntendoelgroep en daarmee
samenhangende sociologische kenmerken. De zorg wordt hierbij georganiseerd in termen
van zorgcircuits en netwerken (zie woordelijst bijlage 3). Er wordt niet langer uitgegaan van
de voorzieningen maar van de patiënten en hun zorgnoden. Dit moet leiden tot zorg op maat
en zorgcontinuïteit voor de patiënt door het verbeteren van de samenwerking tussen de
betrokken diensten, voorzieningen onderling en het leefmilieu van de patiënt.
De therapeutische projecten worden gefinancierd vanuit het RIZIV en leggen de focus op
cliëntgebonden overleg. Ze zijn opgestart op 01 april 2007. Ze zouden aanvankelijk over een
periode van drie jaar lopen maar zijn intussen verlengd tot 31 maart 2011. Het RIZIV
financierde oorspronkelijk 78 therapeutische projecten, momenteel zijn dit er 69. Ze richten
zich tot patiënten met een langdurige en complexe problematiek. De projecten vormen altijd
een samenwerking tussen voorzieningen uit de eerste, tweede en derde lijn (Therapeutische
projecten, 2009).
90
4. Internationale terreinverkenning
4.1 Methode internationale terreinverkenning
De internationale terreinverkenning gebeurde op basis van gegevens uit de European
Pathway Association (E-P-A). Deze organisatie werd in 2004 opgericht om alle initiatieven
rond de ontwikkeling van zorgpaden internationaal te bundelen. Ze vormde in dit onderzoek
dan ook een belangrijke basis voor de inventarisatie en selectie van internationale
initiatieven rond transmurale zorgpaden. Gezien het tijdskader en de mogelijkheden binnen
dit onderzoeksproject werd geopteerd om volgende landen in hun werking rond zorgpaden te
selecteren nl. Schotland, Nederland, Italië.
De reeds bestaande contacten vanuit de European Pathway Association werden benut om
de internationale terreinverkenning tot stand te laten komen. Dr. El Ghorr en mr. Sean
Doherty vanuit de NHS werden in eerste instantie uitgenodigd om over hun ervaringen met
transmurale zorgpaden te komen spreken. Aan deze presentatie gingen twee conference
calls vooraf waarin de inhoud van de presentatie werd afgestemd. Op 22 en 23 oktober 2009
gaven zij een presentatie over transmurale zorgpaden in Schotland aan beleidsmensen en
zorgverleners uit de sector.
Ook Prof. C. Spreeuwenberg (Nederland) en Prof. Panella M. (Italië) werden als expert
aangeschreven over het onderzoeksproject “de toekomst van transmurale zorgpaden in
Vlaanderen”. Prof. Spreeuwenberg toonde zich bereid om de Nederlandse casus aan de
onderzoekers van dit project toe te lichten op 30 oktober ‘09 in Maastricht. Prof. Panella M.
en Dr. Alberto De Ales lichtten de Italiaanse status praesens van zorgpaden toe in
september en november 2009. De resultaten van deze internationale terreinverkenning zijn
terug te vinden in het volgende hoofdstuk.
91
4.2 Resultaten internationale terreinverkenning
In dit hoofdstuk wordt de casus Schotland, de casus Nederland en de casus Italië
beschreven met betrekking tot de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van transmurale
zorg(paden).
4.2.1 Casus Schotland
In Schotland wordt de gezondheidsheidszorg voornamelijk verstrekt via de National Health
Service (NHS). Het aandeel private gezondheidszorg is hier miniem. Het ontwikkelen,
implementeren en evalualeren van transmurale zorgpaden komt tot stand binnen een
uitgebouwde structuur:
Scottisch Government Health Directorate Sets policy and targets
NHS Quality Improvement Scotland (NHS QIS)
Leads the use of knowledge to promote improvement in the quality of healthcare for the people of Scotland
14 NHS boards Responsible for delivering NHS services to specific geografical areas
32 Local Authorities Provide social work & other services that interface with NHS services
Voluntary organisations Provide a wide range of supporting services
Tabel 5: Structuur NHS (Doherty, El-Ghorr, 2009)
Scottisch Government
De Schotse overheid stelt in zijn economische strategie een aantal doelstellingen voorop om
van Schotland een succesvol en welvarend land te maken. De 5 strategische doelstellingen
met name wealther & fairer, smarter, healthier, safer & stronger en greener worden op hun
beurt ondersteund door 15 nationale “outcomes” die meer in detail beschrijven wat de
overheid over een periode van tien jaar wil bereiken. Eén van deze nationale outcomes met
betrekking tot gezondheidszorg bestaat uit langer en gezonder leven. De voortuitgang van
deze resultaten wordt gemeten aan de hand van indicatoren en targets. Deze
resultaatsgerichte aanpak van de overheid resulteert voor de gezondheidszorg in 32 targets
“for Health Chief Executives” (HEAT).
92
HEAT staat voor; health improvement, efficiency, acces en treatment (Scottisch Government,
2009).
Figuur 13: Deel Nationale Performance Framework (Scottisch Government)
NHS Quality improvement Scotland (NHS QIS)
Het NHS Quality improvement Scotland heeft een prominente rol in het adviseren,
ondersteunen en evalueren van de NHS boards in Schotland om de kwaliteit van
gezondheidszorg in Schotland te verbeteren. Ze ondersteunen 14 NHS boards door het
geven van advies en het begeleiden van de klinische praktijk (vb. het ontwikkelen van
standaarden), het ondersteunen van kwaliteitsverbetering en tevens het beoordelen van de
prestaties via rapportage en publicaties. Deze taken kunnen als een cyclus gezien worden in
de continu verbetering van kwaliteit binnen de gezondheidszorg (NHS Quality Improvement
Scotland, 2009).
De NHS QIS werd in 2003 opgericht door de Schotse overheid, maar werkt als
onafhankelijke instantie. Ze worden jaarlijks gefinancierd vanuit de overheid.
Figuur 14: Integrated cycle of Improvement (NHS QIS)
93
NHS Boards
De gezondheidszorg in Schotland wordt georganiseerd door 14 boards die geografisch zijn
afgebakend. Elke board levert zorg via ziekenhuizen, huisartsen en andere zorgverstrekkers.
De boards met hun lokale coördinatoren worden door de NHS QIS ondersteund in de
vertaling van nationale standaarden naar integrated care pathways. Deze laatste zijn een
aanpassing aan de lokale context van de board. Huisartsen (GP’s) in een board hebben
bijkomende financiële incentives via het Quality and outcomes framework (QOF), een pay for
quality systeem. Dit is een programma dat de goede praktijken van huisartsen beloont met
bijkomend honorarium (tot 30%). Het stimuleert de artsen om de kwaliteit van zorg te
verhogen. De boards worden door de overheid gefinancieerd voor ondersteuning op lokaal
niveau.
Figuur 15: 14 NHS boards in Schotland (Doherty, El-Ghorr, 2009)
Local Authorities & Voluntary organisations
Schotland telt 32 local authorities. Deze bieden sociale ondersteuning en andere diensten vb
onderwijs die in verbinding staan met de NHS diensten. De vrijwilligersorganisaties worden
in Schotland ook ondersteund door de NHS QIS. Ze bieden een breed scala van
ondersteunende diensten (Doherty, El-Ghorr, 2009).
94
Ontwikkeling, implementatie en evaluatie van zorgpaden
Schotland stelt in zijn gezondheidszorg een continue kwaliteitsverbetering tot doel. Aan de
hand van de integrated cycle of improvement kan de ontwikkeling, implementatie en
evaluatie van zorgpaden geduid worden. Een eerste stap binnen dit proces is het opstellen
van nationale standaarden. Deze standaarden voor zorgpaden worden ontwikkeld vanuit een
gezamelijke benadering. Alle stakeholders worden in dit proces betrokken. Dit gaat van
zorgverleners, mantelzorgers, vrijwilligersorganisaties,… tot overheid. Deze samenwerking
geeft toegang tot de expertise die nodig is om standaarden te ontwikkelen (NHS Quality
Improvement Scotland, 2007). De guidelines, gepubliceerd door Schottisch Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN) en National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
vormen de belangrijkste empirische basis voor de standaarden. Ook ervaringen en inzichten
vanuit de praktijk worden gebruikt om standaarden te bepalen (NHS Quality Improvement
Scotland, 2007).
Zo werd in 2006 door de NHS QIS een project opgezet om standaarden te ontwikkelen voor
integrated care pathways binnen de geestelijke gezondheidszorg. Dit project is gelinkt aan
HEAT targets vanuit het Schotse beleid inzake geestelijke gezondheidszorg. Zestig
gezondheids-en welzijnsorganisaties werden bij elkaar gebracht in dit project. Meer dan 120
betrokkenen werden onderverdeeld in zeven subgroepen om standaarden voor schizofrenie,
bipolaire stoornissen, depressie, dementie en borderline persoonlijkheidsstoornis te
ontwikkelen. Een multidisciplinaire stuurgroep leidde de groepen in de ontwikkeling van deze
standaarden. Dit was een complex en tijdrovend proces maar de betrokkenheid van alle
stakeholders maakt dat er draagvlak werd gecreëerd om deze standaarden lokaal verder te
ontwikkelen tot zorgpaden.
Figuur 16: National standards for mental health (NHS QIS, 2007)
95
De standaarden voor zorgpaden voor de geestelijke gezondheidszorg bestaan uit vier
hoofdelementen; processtandaarden vb. procesmapping algemene zorgstandaarden
vb.afname van een assessment, conditie-specifieke zorgstandaarden vb. zorgplanning bij
levenseinde (dementie), service improvement standaarden vb. variantie-analyse. Op deze
manier wordt het hele systeem in rekening gebracht (NHS Quality Improvement Scotland,
2007).
In een tweede fase van de integrated cycle of improvement worden de nationale
zorgstandaarden vertaald naar integrated care pathways, aangepast aan de lokale context.
Een team van nationale ICP coördinatoren (3VTE van NHS QIS) ondersteunt de lokale
coördinatoren (boards) in deze vertaling. Deze ondersteuning kan gezien worden als ICT
ondersteuning, stake holder analyse, proces mapping, training, netwerking,…Ze ontwikkelen
tevens de nodige werkdocumenten en tools om de integratie van zorgpaden mogelijk te
maken (Doherty, El-Ghorr, 2009).
Een derde fase van het proces betreft de accreditatie die gegeven wordt aan integrated care
pathways op board level. Het doel van deze accreditatie is het creëren van een cultuur van
continu kwaliteitsverbetering. De accreditatie is gebaseerd op de standaarden voor
zorgpaden en is gelinkt aan de HEAT targets die de overheid stelt. De nadruk ligt bij
accreditie van zorgpaden op patiëntgerichte zorg, resultaatsmetingen en organisatorische
verbeteringen.
Samenvattend kan gesteld worden dat er op nationaal niveau een framework wordt opgezet
dmv zorgstandaarden, die lokaal kunnen uitgewerkt worden tot zorgpaden. Het is van belang
op ieder niveau (zowel nationaal als lokaal) alle actoren te betrekken om een draagvlak te
creëeren en een dynamiek teweeg te brengen. De kwaliteitverbetering van processen, de
HEAT targets vanuit de overheid, de quality and outcomes framework met financiële
incentives voor de huisartsen en de accredatie gelinkt aan zorgpaden vormen de drijvende
krachten achter deze ontwikkeling. De moeilijkheden zijn vooral organisatorisch te
bemerken; het betrekken van alle stakeholders, de beschikbaarheid van zorgverleners en
projectteam, de informaticasystemen die enkel lokaal aanwezig zijn. De voordelen van
zorgpaden zijn te vinden in een meer en betere uitwisseling van klinische en
organisatorische informatie tussen eerste en tweede lijn, gecoördineerde zorg, holistische
zorg die gebaseerd is op de behoeften en noden van de patiënt, betere resultaten voor
patiënten en familie, financiële incentives en duidelijke targets vanuit de overheid (Doherty,
El-Ghorr, 2009).
96
4.2.2 Casus Nederland
Het concept van transmurale zorg werd in 1994 in het Nederlandse
gezondheidszorgsysteem geïntroduceerd met als doel de eerste en tweede lijn te verbinden
met elkaar. De eerste transmurale projecten begin jaren ‘90 richtten zich op de continuïteit
van zorg bij chronisch zieken (C.Spreeuwenberg, interview, oktober 30, 2009). Het disease
management programma METADOR werd in 2000 opgezet waarin gespecialiseerde
verpleegkundigen een primaire verantwoordelijkheid voor een concrete patiënt (diabetes,
astma en/of COPD) kregen toegewezen. Hoewel dit programma goed functioneerde, werd
het systeem in Nederland rond diabeteszorg gewijzigd in een systeem waarbij de huisarts
een “aanneemsom”, een budget ontvangt waarmee de gehele zorg voor een diabetes type 2
patiënt dient georganiseerd te worden.
De ontwikkeling, implementatie en evaluatie van transmurale zorg kan in Nederland
gesitueerd worden op drie niveau’s.
a. Zorgstandaarden
Het eerste niveau vertrekt vanuit zorgstandaarden op nationaal niveau. Deze kunnen als
raamwerk beschouwd worden voor transmurale zorgpaden. Zorgstandaarden (voor
chronische aandoeningen) vormen een aanvulling op richtlijnen.
Naast de inhoud van zorg beschrijven zij hoe de zorg het best kan georganiseerd worden,
wat de rol van de patiënten hierbij is en hoe zorgverleners patiënten kunnen ondersteunen.
Hierbij dient opgemerkt te worden dat zorgstandaarden geen specifieke interventies van de
zorgverlener beschrijven, maar wel de compententies waaraan de zorgverlener moet
voldoen om kwalitatieve zorg te leveren (C.Spreeuwenberg, interview, oktober 30, 2009).
Op deze manier blijft het mogelijk om de zorg aan lokale omstandigheden aan te passen. De
zorgstandaarden, die kunnen gezien worden als norm, komen tot stand op basis van
evidence based medicine, inzichten uit de praktijk van de zorgverleners (mbt organisatie van
zorg) en patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast bevatten zorgstandaarden indicatoren
mbt zorgproces vb. procesindicatoren. De zorgstandaarden worden ontwikkeld vanuit het
concept van het Chronic Care Model (Wagner et al., 2002). Het doel vanuit dit concept is een
verbetering van de functionele uitkomsten door nadruk te leggen op activering van de patiënt
en ondersteuning van het zelfmanagement van de patiënt. Deze benaderingswijze van
zorgstandaarden verbindt de inhoud van zorg met organisatie, structuur, financiering en
overige randvoorwaarden (Platform Vitale Vaten, 2009).
97
Een voorbeeld van een zorgstandaard is deze van vasculair risicomanagement. Deze
standaard kwam tot stand onder toezicht van het Platform Vitale Vaten. Het Platform Vitale
Vaten is een initiatief van de patiëntenorganisaties op het terrein van hart- en vaatziekten,
inclusief beroerte en Diabetesvereniging Nederland. In totaal bundelen 29 organisaties hun
krachten in het Platform Vitale Vaten ter realisatie van goed vasculair risicomanagement
(Platform Vitale Vaten, 2009).
Om te voorkomen dat er zorgstandaarden ontstaan vanuit verschillende visies, functies en
presentaties nam de ZonMW commissie zorgstandaarden de benaderingswijze van het
Chronic Care model mee op in een rapport met aanbevelingen aan de minister.
b. Transmurale afspraken
Op het tweede niveau worden de zorgstandaarden ingevuld. Dit gebeurt op basis van
transmurale afspraken op lokaal niveau. In deze transmurale afspraken wordt vastgelegd wie
welke taken op zich neemt in het zorgproces rond de patiënt. Hierbij worden lokale regio’s
afgebakend rond een ziekenhuis waarin ook huisartsenverenigingen en andere
zorgverleners uit de eerste lijn betrokken worden. ZonMW ondersteunt 23 praktijkgroepen
van zorgverleners die met zorgstandaarden werken om de vertaling naar het lokale niveau te
maken. De begeleiding van deze praktijkgroepen is uitbesteed aan een consulting bedrijf.
(C.Spreeuwenberg, interview, oktober 30, 2009).
c. Centrale zorgverlener
Het derde en laatste niveau is het niveau van de lokale centrale zorgverlener die zich in de
praktijk bevindt. Hij is het centrale aanspreekpunt voor de patiënt en het gehele
behandelteam. De zorgverlener ziet er op toe dat de afspraken aansluiten op de
behoeften/wensen van de patiënt. Tevens bewaakt hij de afstemming en de naleving van
deze afspraken. De centrale zorgverlener is meer dan alleen een case manager, hij is
geschoold, deskundig en vaardig in zowel inhoud en organisatie van zorg als ondersteuning
van het zelfmanagement van de patiënt. Deze zorgverlener fungeert dus als front-office voor
zijn patiënt en als back-office voor het netwerk van zorgverleners (Spreeuwenberg, 2009).
Figuur 17: Drie niveau's van ontwikkeling van transmurale zorg
98
Uit systematische reviews blijkt dat interventies die gebaseerd zijn op het Chronic Care
Model, zoals toegepast in het Nederlands model, in specifieke situaties kunnen leiden tot
een verbetering van proces- en uitkomstindicatoren. Omdat er in de literatuur echter geen
indicatoren (structuur, proces,..) terug te vinden zijn die toegepast kunnen worden voor
meerdere patiëntenpopulaties, worden deze momenteel in Nederland ontwikkeld in het kader
van een ZonMW project naar de meerwaarde van certificering.
In de vooropgestelde studie worden betrouwbare indicatoren en meetinstrumenten
ontwikkeld, waarmee het effect van certificering kan vastgesteld worden.
In Nederland worden in het huidige systeem kwaliteitseisen gesteld voor zorgstandaarden
vanuit de ZonMW standaarden commissie. Wanneer er wordt voldaan aan deze eisen, kan
er vanaf 01 januari 2010 financiering verkregen worden vanuit de zorgverzekering voor
specifiek disease management. Met deze stap is er een proces ingezet dat geleidelijk zal
evolueren. Accreditering is hierbij een mogelijk eindresultaat (C.Spreeuwenberg, interview,
oktober 30, 2009).
Op vlak van IT-technologie staat in Nederland het EPD (elektronisch patiëntendossier) op til
voor de gehele zorgsector. Aanvankelijk was dit goedgekeurd in de tweede kamer, maar de
eerste kamer heeft dit onder discussie gebracht owv privacyredenen. Informatieoverdracht
van patiëntengegevens tussen verschillende zorgverleners blijft wel noodzakelijk. Op de
dienst cardiologie in Maastricht vb. wordt momenteel het patiëntendossier beheerd door de
patiënt zelf aan de hand van een cardiostick. Deze stick bevat alle medische gegevens van
de patiënt (C.Spreeuwenberg, interview, oktober 30, 2009).
4.2.3 Casus Italië
Het gezondheidszorgsysteem
Het gezondheidszorgsysteem in Italië is zowel nationaal als regionaal gestructureerd. Italië
telt 20 regio’s die ieder op zich bepalen hoe de zorgorganisatie verloopt. Op nationaal niveau
worden een aantal minimale zorg- en organisatiestandaarden bepaald, de Livelli Essenziali
di Assistenza (L.E.A.). Deze hebben voornamelijk te maken met de randvoorwaarden waar
elke regio aan moet voldoen om de minimale zorg aan elke patiënt te kunnen waarborgen.
De financiële middelen worden op nationaal niveau verdeeld maar zijn afkomstig van de
regionale belastingen. Bij de bepaling van het budget tussen de regio’s zijn er vormen van
solidariteit op basis van historische ontwikkelingen, structuren en demografische cijfers. Elke
regio maakt een overeenkomst met de nationale overheid over het jaarlijkse budget volgens
de Conferenza Stato Regioni.
99
Wat betreft wetgeving dient zowel rekening gehouden te worden met nationale als regionale
regelgeving. Het is op regionaal niveau dat de zorg georganiseerd en gecoördineerd wordt.
Dit brengt met zich mee dat er tal van verschillen zijn tussen de 20 regio’s. Ieder van deze
regio’s kan onafhankelijk van elkaar afspraken maken over erkenning en programmering.
Ook wat betreft de samenwerking tussen eerstelijn en tweedelijn bestaan er tal van
verschillen. Daarnaast bestaan er verschillen tussen de regio’s wat betreft de relatie tussen
de curatieve en preventieve gezondheidszorg.
Op het regionale niveau is er enerzijds een regionale minister voor gezondheidszorg die
wordt bijgestaan door een administratie, met aan het hoofd een directeur, en een “regional
healthcare agency”, een agentschap dat ondersteunend werkt voor de minister. Ook hier zijn
er verschillende invullingen mogelijk per regio. Binnen elke regio zijn er Health Authorities,
die verder onder verdeeld worden in districten. Het is op het niveau van de Health Athority
dat het budget voorhanden is. De health authority wordt geleid door een algemene directeur,
die wordt aangesteld door de regionale minister voor gezondheidszorg. Deze algemene
directeur wordt bijgestaan door een medisch en administratieve directeur. Samen zijn ze
verantwoordelijk voor het organiseren en opvolgen van de gezondheidszorg die verleend
wordt binnen de verschillende districten binnen hun respectievelijke Health Authority. Elk
district heeft een directeur die verantwoordelijk is voor het besteden en opvolgen van het
district-budget. Binnen deze health authority wordt zowel intramurale, eerstelijns- als
preventieve zorg georganiseerd en uitgevoerd. Eveneens wat betreft de verschillen en
gelijkenissen met betrekking tot de organisatievormen en operationele afspraken bestaan er
verschillen tussen de regio’s. De operationele werking van het volledige systeem gebeurt op
Health Authority en district niveau. Op Health Authority niveau worden de beslissingen
genomen wat betreft strategie en algemene aanpak. Het is op district niveau (gemiddeld per
100.000 inwoners) dat de operationele afspraken tussen de lijnen, organisaties, curatieve en
preventieve zorg en tussen de verschillende professionals worden genomen.
De plaats van zorgpaden in het gezondheidszorgsysteem
Zorgpaden worden in verschillende regio’s gebruikt om de zorg ook daadwerkelijk te
organiseren. Hierbij wordt rekening gehouden met de standaarden op nationaal niveau en de
inhoud van de contracten tussen de regionale en nationale overheid. In verschillende regio’s
(bijvoorbeeld Abruzzo, Emilia Romagna, Piemonte, Sardegna, Marche) is er een relatie
tussen zorgpaden, performantie-indicatoren en accreditatie.
100
Panella, Noto en Di Stanisloa hebben in 2006-2007 een model ontwikkeld waarin de
ontwikkeling en opvolging van zorgpaden op regionaal niveau en health authority niveau
wordt uitgewerkt en opgevolgd (zie figuur 18).
Op regionaal niveau wordt door een team van experten en vertegenwoordigers van de
overheid een lijst opgesteld met ziektebeelden die prioritair moeten geoptimaliseerd worden
of specifieke aandacht moeten krijgen. Deze lijst wordt opgesteld op basis van socio-
demografische factoren, beschikbare middelen, incidentiecijfers, complexiteit, mate van
integratie tussen de betrokken sectoren en variaties in het huidige systeem. De groep van
klinische experten wordt zodanig gekozen dat er ondersteuning is van de opinion leaders uit
de verschillende organisaties en professionele groepen.
Pathways Experimentation
Priority setting
Frequency
Chronic
Resources
Integration
SocialSector
Complexity
Variations
Analysis of actual pathways
InformationSystem
Re-alignment
Pathways Re-engineering
InformationSystem Testing
(Clinics)
InformationSystemMapping
InformationSystem Testing(Organization)
Hospital care
Home care facilities
Long term facilities
The customer (patient)
Drugs & Interventions
Exams
Consultancies
Social interventions
Regional Planning
DiabetesStroke
AMI…
Pathway as-is
Activationof OperativeNetworking
IdentificationEducational
Needs
ImplementationEducationalIntervention
DevelopmentEducational
Plan
Regional Network
Unnecessaryvariations
Critical areas
Synthesis of evidences
Benchmarking withbest practices
Pathway to-be
SmallAreas
(District)
Indicators:•costs•outcomes•processes
Multi-disciplinary
TeamWorking
Sharing ofIndicatorsSystem
Variationsgrids analysis
PerformanceEvaluation
Figuur 18: Model voor ontwikkeling en opvolging van zorgpaden
Voor het geselecteerde ziektebeeld wordt in een eerst fase de actuele situatie in kaart
gebracht (analysis of actual pathways). Het spreekt voor zich dat objectieve gegevens over
variatie, niveau van evidence based werken en de huidige flow in kaart worden gebracht.
Hierbij worden zowel de klinische outcomes, de organisatie van het proces als de financiële
indicatoren geanalyseerd. De verschillende ondersteunende systemen (informatiesystemen
en samenwerkingsakkoorden) worden eveneens geanalyseerd.
101
Dit gebeurt op zeer operationeel niveau met de verschillende spelers uit het veld. Het
spreekt voor zich dat het district niveau hierbij van belang is. Het is op dit lokale niveau dat
de afspraken worden gemaakt en dat de analyse van de variaties zichtbaar gemaakt moet
worden. De onnodige variaties in zorg, zowel wat betreft outcome indicatoren als de
uitwerking en opvolging van het proces, worden in kaart gebracht en gerapporteerd aan de
verschillende betrokkenen.
Op basis van deze kritische analyse uit de vorige fase en de wijze waarop omgegaan wordt
met de feedbackrapporten door de verschillende betrokkenen, wordt een aanpassing van het
zorgproces voorgesteld. Natuurlijk is de kennis uit evidence based bronnen in deze fase een
belangrijk aandachtspunt maar is eveneens een rol weggelegd voor de klinisch experten.
Samen met de organisatie van het zorgproces wordt eveneens nagegaan welke
opleidingsnoden de organisaties en zorgverstrekkers hebben. Op basis van dit alles wordt
een opleidingsplan en implementatieplan opgesteld. Het is tijdens deze fase dat de
betrokken multidisciplinaire teams op district niveau samen het toekomstige zorgproces
zullen uittekenen (pathway-to-be).
De afspraken die gemaakt worden door de vertegenwoordigers van de verschillende
professionele groepen en organisaties zal getest worden in de dagelijkse praktijk. Tijdens
deze fase is er specifieke aandacht voor de opvolging van het zorgproces en de variaties die
(nog steeds) mogelijk zijn. Via eenvoudige statistische technieken wordt het zorgproces
opgevolgd en bijgestuurd. Resultaten op performantie-indicatoren tussen de verschillende
districten en Health Authorities worden uitgewisseld en vergeleken om op die wijze alle
teams aan te zetten tot verdere optimalisatie. Een continue verbetercyclus wordt geïnitieerd.
Op basis van de best practices en leercurves wordt het meest optimale pad nagestreefd voor
de volledige Health Authority en regio.
Conclusie
Zorgpaden vormen een onderdeel van het gezondheidszorgsysteem op regionaal gebied in
Italië. Ze worden gebruikt als operationeel systeem om de zorgprocessen te structureren
alsook om best practices te implementeren in de dagelijkse praktijk. Leren van elkaar op
basis van transparante processen en benchmarking van indicatoren vormen een wezenlijk
onderdeel van het systeem. Omwille van de grote verschillen op structureel, cultureel en
operationeel niveau tussen de verschillende regio’s waar zorgpaden gebruikt worden, heeft
de casus Italië een belangrijk leerpotentieel voor Vlaanderen.
102
5. Sensibilisering van de zorgsector binnen Vlaanderen
Reeds van bij de aanvang werden de 54 deelnemende gezondheids- en welzijnsorganisaties
alsook expetisecentra (bijlage 8) betrokken in het onderzoeksproject waarbij sensibilisering
een centrale plaats innam. Er werd regelmatig informatie vanuit het project teruggekoppeld
naar deze organisaties en hun zorgverleners. Op deze manier werden de zorgverleners
bewust gemaakt van datgene wat er leeft rond zorgpaden en konden ze mee reflecteren
over de bevorderende en belemmerende factoren bij het werken met transmurale
zorgpaden. Ook werd op deze wijze duidelijk dat ook de overheid actief bezig is met dit
thema en samen met de sector wil zoeken hoe zij haar bijdrage kan leveren tot de
optimalisatie van de transmurale zorgverlening via zorgpaden. De 44 interviews hadden
eveneens tot doel de respondenten te sensibiliseren over het nut en de noodzaak van
samenwerking over de grenzen van de organisatie heen.
Ook op de coördinatorenvergadering en het dagelijks bestuur van het Netwerk Klinische
Paden werd de nodige aandacht geschonken aan sensibilsering. Tijdens een plenaire
coördinatorenvergadering op 20 maart 2009 werd het project voorgesteld en werd
aangegeven op welke wijze zij konden participeren en vooral hoe essentieel hun deelname
was voor het onderzoeksproject. De coördinatoren werden informeel en formeel op de
hoogte gehouden van de huidige status praesens van het onderzoek. Op de volgende
coördinatorenvergadering, 18 december 2009 worden de onderzoeksresultaten toegelicht
aan deze groep. Het dagelijks bestuur van het Netwerk Klinische Paden werd eveneens
gesensibiliseerd tijdens de vergadermomenten in 2009.
In het kader van de sensibilisering werden ook dr. El Ghorr en mr. Doherty van de NHS
Schotland uitgenodigd om over hun ervaring met transmurale zorgpaden te spreken. Beide
heren zijn verantwoordelijk voor de organisatie en implementatie van zorgpaden in
Schotland. Hun expertisedomein betreft voornamelijk de geestelijke gezondheidzorg.
Een eerste presentatie vond plaats op 22 oktober 2009. Deze werd bijgewoond door
beleidsmensen uit eerste en tweede lijn, door de administratie en door het
onderzoekersteam. In deze drie uur durende presentatie en discussie lag de focus
voornamelijk op het beleidsmatig aspect van transmurale zorgpaden. De volgende dag, 23
oktober 2009, werd een internationale lezing gegeven over zorgpaden in de psychiatrie.
Deze lezing werd bijgewoond door vertegenwoordigers vanuit verschillende geledingen van
het werkveld; zorgverleners en managers uit thuiszorg, ziekenhuis, IT, centra voor
geestelijke gezondheidszorg, netwerken,…
103
In totaal namen 24 personen deel aan deze studievoormiddag. Deze lezing maakte
voornamelijk de zin en onzin van zorgpaden in de psychiatrie bespreekbaar.
0p 07 januari 2010 vindt een laatste sensibilisering plaats tijdens een studienamidddag over
de toekomst van transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen. Tijdens deze namiddag zullen
de onderzoeksresultaten uit dit project worden toegelicht aan de gehele zorgsector.
Zoals eerder vermeld, vond de sensibilisering gedurende het gehele onderzoeksproject
plaats. Toch zijn de reacties hiervan moeilijk te objectiveren. Een van voornaamste oorzaken
hierbij is de opstart van de zorgtrajecten. Deze zorgde voor een doorkruising met het
federale project transmurale zorgpaden dat in diezelfde periode van start ging.
104
6. SWOT-analyse van transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen
6.1 Methode
De SWOT analyse is een doeltreffend kader voor het intern analyseren van sterke punten en
zwakke punten en het extern analyseren van kansen en bedreigingen (in het Engels:
Strenghts, Weaknesses, Opportunities and Threats). Sterktes zijn interne factoren
(eigenschappen, vaardigheden, middelen,..) waarover een organisatie beschikt om succes te
realiseren. Zwaktes zijn interne factoren die ontbreken of niet goed ontwikkeld zijn om
succes te kunnen bekomen (Sabbaghi, Vaidyanathan, 2004). Sterktes en zwaktes kunnen in
dit rapport beschouwd worden als interne factoren waarover de methodiek van zorgpaden
beschikt. Kansen en bedreigingen zijn externe factoren die moeilijk controleerbaar en
beïnvloedbaar zijn. Vb welke mogelijkheden zijn er buiten de organisatie gezien die
succesvol zijn (kansen) of vb welke ontwikkelingen worden er buiten de eigen organisatie
gezien die mogelijk succes in de weg staan? In dit rapport worden de kansen en
bedreigingen gezien als externe factoren nl. de omgeving, het zorgpadlandschap,…
SWOT
Figuur 19: SWOT-analyse diagram
De SWOT analyse verschaft informatie over de huidige middellen en mogelijkheden van
transmurale zorgpaden in de Vlaamse context. Dit inzicht kan tevens gebruikt worden voor
verdere strategiekeuzes.
De uitgeschreven resultaten uit de diepte- interviews en gesprekken werden vertaald in
sterktes, zwaktes, opportuniteiten of bedreigingen voor transmurale zorgpaden binnen
Vlaanderen. De SWOT-analyse werd na deze vertaling besproken binnen het
onderzoeksteam. Tot slot werd de SWOT-analyse afgetoetst in het brede onderzoeksteam
waarbij op het einde deze consensusvergadering een validatie van deze tot stand kwam.
105
In de volgende paragraaf worden de resultaten van de SWOT-analyse toegelicht. De
sterktes, zwaktes, opportuniteiten en bedreigingen die uit het onderzoek naar voor komen
worden allen gedefinieerd. Bovendien worden ze onderbouwd door quotes die tijdens de
interviews aan bod kwamen. Deze quotes betreffen zowel een primaire analyse van
interviews over de twintig geselecteerde zorgpaden (code 1 tem 20) als een secundaire
analyse van interviews die uitgevoerd werden in het kader van het Netwerk Klinische Paden
waarbij ook andere transmurale projecten bevraagd werden. (code 21 tem 39) (cfr. 3.2.1).
6.2 Resultaten SWOT-analyse transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen
De resultaten van het onderzoek werden vertaald naar sterktes, zwaktes, opportuniteiten en
bedreigingen voor transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen. Onderstaande SWOT-analyse
wordt gehanteerd om de verschillende uitkomsten verder toe te lichten.
Figuur 20: SWOT-analyse de toekomst van transmurale zorgpaden in Vlaanderen
106
Sterktes
Geïntegreerd zorgcontinuüm
Uit de resultaten van het onderzoek komt een geïntegreerd zorgcontinuüm als eerste sterkte
naar voor. Een geïntegreerd zorgcontinuüm gaat uit van zorg die verleend wordt door
verschillende zorgverleners en instellingen, doorheen de tijd geïntegreerd en in functie van
de behoeften van de patiënt. In het huidige gezondheidszorgsysteem ontbreekt vaak de
complementariteit, de integraliteit en de samenhang om aan de zorgvraag tegemoet te
komen. Een zorgpad wil hiervoor een oplossing bieden. Ze verbindt de zorg vanuit de 1ste lijn
met de gespecialiseerde zorg uit de 2de lijn. Daarbij stemmen één of meerdere organisaties
of zorgverleners zich op elkaar af naargelang de problematiek. Wanneer de bijdragen van de
verschillende zorgverleners op elkaar zijn afgestemd en het zorgproces één geheel vormt,
kunnen we spreken van een geïntegreerd zorgcontinuüm.
“Een zorgpad is zeer belangrijk in functie van continuïteit en kwaliteitsvolle zorg naar
de patiënt toe” (21)
“Een zorgpad is zeer belangrijk want de zorg stopt niet na een ziekenhuisopname” (22)
“Zorgpaden zijn een moment om met de huisarts over het klinische aspect te praten ipv
enkel over doorverwijzing” (28)
Brengt mensen en organisaties bij elkaar
Zorgpaden bieden de mogelijkheid om andere organisaties en zorgverleners te leren
kennen. Ze doorbreken als het ware de muren tussen de wereld van het ziekenhuis en die
van de thuiszorg. Door samenwerking en afstemming, krijgt men aandacht en respect voor
elkaar. Men leert elkaars wereld, elkaars “kunnen” kennen. Hierdoor groeit ook het
vertrouwen tussen de verschillende partners.
“Er is een duidelijke evolutie in het samenwerken, er zijn muren gesloopt” (zorgpad 8)
“Het zorgpad hartfalen was een zeer positieve ervaring nl. elkaars wereld leren kennen
ook op inhoudelijk vlak” (12)
“Het zorgpad is “het alibi” om met elkaar te praten, het werkt drempelverlagend” (17)
“De methodiek van zorgpaden heeft er eigenlijk toe geleid om contacten te leggen”(4)
107
Patiëntgerichte zorg
Zorgpaden worden door de respondenten gezien als een hulpmiddel om patiëntgerichte zorg
gestalte te geven. Ze stellen de patiënt gedurende het volledige zorgproces centraal. De
zorg wordt verstrekt met respect voor de eigen voorkeuren, behoeften, verwachtingen en
waarden van de individuele patiënt. Elke zorgbeslissing van een zorgverlener wordt getoetst
aan de waarden van de patiënt. Wederzijds respect, het delen van informatie en
samenwerking tussen patiënten, familie en zorgverleners zijn de hoekstenen van de
patiëntgerichte benadering. Wanneer eigen professioneel- of organisatiebelang de overhand
heeft op het patiëntenbelang, dan heeft een zorgpad weinig nut en slaagkansen.
“Het zorgpad is een steun en meerwaarde voor de patiënt, het geeft eenduidige info en
er is meer gerichte zorg en observatie” (15)
“Door transmurale samenwerking wordt de patiënt beter geïnformeerd” (23)
“Een zorgpad gaat niet over personen, het gaat over het goede pad voor de patiënt” (5)
Meer expliciete zorgcoördinatie
Door de toename van het aantal chronische aandoeningen zijn vaak verschillende
zorgverleners vanuit verschillende disciplines en organisaties bij eenzelfde zorgsituatie
betrokken. De nood aan integratie en coördinatie stijgt hierdoor. Een zorgpad wordt als een
goede methodiek beschouwd om die coördinatie van zorg te verbeteren door coördinatie van
de rollen en het bepalen van de volgorde van de activiteiten van het interdisciplinair team, de
patiënten en hun verwanten.
“De methodologie van zorgpaden zorgt voor een naadloze overgang van ziekenhuis
naar thuiszorg, ze is tevens niet instellingsgebonden” (8)
“Zorgpaden zijn een perfecte tool om betere afstemming tussen de verschillende
actoren te bekomen” (24)
Patiëntenbetrokkenheid
De patiënt evolueert binnen de gezondheidszorg van een “passieve” patiënt die een
behandeling ondergaat naar een “actieve” patiënt die in zijn behandeling kan participeren en
zich betrokken voelt bij de besluitvorming. Dit veronderstelt dat de patiënt ook betrokken
wordt in het zorgpad dat voor hem wordt uitgetekend.
108
Deze betrokkenheid komt in het onderzoek meermaals als sterkte naar voren. Hierbij dient
een onderscheid gemaakt te worden tussen betrokkenheid op stuurgroepniveau en
betrokkenheid op operationeel niveau. De deelname aan werkgroepen in het kader van het
ontwikkelen, implementeren en evalueren van een zorgpad verwijst naar het niveau van de
stuurgroep. Patiënten (of vertegenwoordigers) kunnen hierbij in een multidisciplinaire
werkgroep waardevolle input leveren wat betreft noden/behoeften vanuit hun perspectief of
beleving. De patiënt kan mee beslissen over welke stappen in het zorgproces uitgevoerd
moeten worden, zodat er niet alleen zorg plaatsvindt vanuit het standpunt van de
professionals, maar vooral ook vanuit het standpunt van de patiënten. Op operationeel
niveau kunnen patiënten input leveren door deelname aan metingen. Deze metingen geven
inzicht in elementen die patiënten als belangrijk ervaren. De verwachting is dat als de
ervaringsdeskundigheid van de patiënt meer wordt benut, dit de relevantie, kwaliteit en
uitkomsten van het zorgproces ten goede komt. Patiëntenbetrokkenheid kan in dit opzicht
leiden tot een hogere patiëntentevredenheid.
“De patiënt wordt door middel van een zorgpad betrokken in zijn eigen zorgproces”(25)
“De patiënten en hun familie voelen aan dat er nu gestructureerd gewerkt wordt” (8)
“Dit pad is stilgevallen, wat een spijtige zaak is want het werd gekenmerkt door een
grote patiëntentevredenheid” (12)
Beproefde methodologie voor complexe zorgorganisaties
Zorgpaden komen voort uit methoden die in de industrie werden gebruikt om complexe
processen beter te plannen en te organiseren. Vanaf de jaren ’70 vindt de eerste toepassing
in de gezondheidszorg plaats. In de huidige vormgeving van zorgpaden ligt het accent
voornamelijk op interdisciplinaire samenwerking, wetenschappelijke klinische evidentie,
betrokkenheid van patiënten en het gebruik van klinische indicatoren. De concrete
ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een pad verloopt via een 30 stappenplan dat
recent gewijzigd werd in een 7 fasen model. Dit 7 fasenplan kan beschouwd worden als
leidraad doorheen het complexe en tijdrovende proces van ontwikkeling. Het is volgens de
respondenten uit het onderzoek een hulpmiddel voor teams die een zorgpad op een
systematische wijze willen uitbouwen en opvolgen.
“Het werken met zorgpaden brengt een duidelijk professionalisme met zich mee door
de aard van de methodologie, wat zich ook uit naar de patiënt toe” (8)
109
Definiëring van zorgpaden op Europees niveau – beschikbare kennis en expertise
In 2007 koos de European Pathway Association (E-P-A) voor een brede en allesomvattende
term “care pathways” of “zorgpaden”. De definiëring van ‘zorgpaden’ bracht niet alleen
duidelijkheid in terminologie maar veranderde ook het denkkader. De definitie versterkte het
proces van transmuraal denken door het zorgproces over de grenzen van organisaties heen
te beschrijven. De definiëring op Europees niveau wordt als belangrijke meerwaarde
beschouwd voor de verdere uitwerking van zorgpaden binnen Vlaanderen. De definitie stelt
dat een zorgpad/klinisch pad een complexe interventie is om de gemeenschappelijke
besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken voor een specifieke
groep van patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader. De eigenschappen van een
zorgpad (defining characteristics) zijn: Een expliciete vermelding van de doelen en de
sleutelinterventies gebaseerd op evidentie, best practice en patiëntverwachtingen en
kenmerken; Het faciliteren van de communicatie tussen teamleden en met patiënten en hun
familie; Het coördineren van het zorgproces door het coördineren van de rollen en de
opeenvolging van de activiteiten van het multidisciplinaire team, de patiënten en hun familie;
Het documenteren, opvolgen en evalueren van afwijkingen en resultaten; en het identificeren
van de verantwoorde middelen.
“Een duidelijk definiëring zorgt voor minder verwarring bij de zorgverleners” (27)
Bestaan van het Netwerk Klinische Paden
De resultaten uit de interviews tonen aan dat het Netwerk Klinische Paden als een
belangrijke sterkte kan gezien worden. Het Belgisch-Nederlands Netwerk Klinische Paden
(NKP) werd in 2000 als vormingsinitiatief van de K.U.Leuven opgericht en is momenteel het
grootste kwaliteitsnetwerk in de gezondheidszorg in België en Nederland met 106
aangesloten ziekenhuizen, revalidatiecentra en organisaties in de eerstelijn. Het Netwerk
heeft ervaring met de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van klinische paden, een
methode om zorgprocessen te organiseren en optimaliseren, en is wereldwijd uniek in zijn
opzet en werking. Dankzij het Netwerk worden zorgorganisaties samengebracht en worden
ze begeleid in de ontwikkeling en het gebruik van zorgpaden. Het NKP heeft vier belangrijke
pijlers met name opleiding, meetings, werkgroepen en onderzoek.
“Het Netwerk Klinische Paden bracht ons in contact met andere organisaties” (30)
“Dankzij de ondersteuning vanuit het Netwerk werden al veel zorgpaden ontwikkeld en
geïmplementeerd” (29)
110
Zwaktes
Gebrek aan inhoudelijke standaardisatie
“Evidence based” zorgpaden zijn zorgpaden die gebaseerd zijn op goed onderbouwde
wetenschappelijke literatuur. Deze literatuur kan de basis vormen voor selectie van
sleutelinterventies binnen het zorgpad. Sleutelinterventies zijn een verzameling van
diagnostische, therapeutische, verzorgende en informatieverstrekkende activiteiten die de
kern zijn van het zorgpad. Ze hebben een impact op de kwaliteit of de doorlooptijd van het
proces. Deze sleutelinterventies zijn bij voorkeur identiek voor zorgpaden binnen dezelfde
patiëntenpopulatie. Uit een intern rapport (NKP) over het gebruik van zorgpaden in de
verloskunde en voor knie- en heupprothesen blijkt dat er nog steeds een grote variatie
bestaat tussen de organisaties. Voor huisartsen en zorgverleners uit de eerste lijn impliceert
dit het gevaar dat zij met verschillende transmurale zorgpaden geconfronteerd worden
naargelang het ziekenhuis waar ze mee samenwerken.
“ Elk ziekenhuis werkt anders, het zorgpad verschilt hierdoor inhoudelijk wat het
moeilijk maakt voor de eerste lijn” (31)
“ De thuiszorg vindt het vervelend dat ziekenhuizen met verschillende zorgpaden
werken, wanneer de inhoud eigenlijk hetzelfde zou moeten zijn” (32)
“De verschillende sleutelinterventies zouden afgestemd moeten worden op elkaar” (33)
Beperkte verspreiding van kennis van zorgpaden
Het Netwerk Klinische paden heeft een cruciale rol gespeeld in de verspreiding van het
concept zorgpaden. Aanvankelijk was het Netwerk gericht op de acute ziekenhuiszorg maar
naar aanleiding van een aantal adviezen rond de organisatie van zorgprocessen (IOM, 2001;
Porter, 2007) groeide de aandacht voor zorg over de grenzen heen. Zo werd de werking van
klinische paden uitgebreid naar thuiszorgorganisaties, revalidatie-instellingen, psychiatrische
instellingen. Deelnemers van het Belgisch-Nederlands Netwerk Klinische Paden zijn allen
organisaties en geen individuen. De versnippering van het zorglandschap verhindert echter
een optimale verspreiding van deze kennis.
“ Mensen van buiten het ziekenhuis kennen geen zorgpaden” (34)
“Als vroedvrouw was het niet evident, ik had geen voorkennis over het concept
zorgpaden en Evidence Based Medicine” (3)
111
“We willen als overlegplatform wel meer ondersteuning bieden, maar we ervaren intern
nog te weinig kennis van zorgpaden” (7)
Gebrek aan standaardisatie ivm terminologie
In de literatuur worden vele termen gebruikt voor het definiëren van een klinische pad; critical
pathway, clinical pathway, care pathway. Uitgezonderd enkele nuanceverschillen hebben
deze verschillende benamingen betrekking op hetzelfde concept. Uit dit onderzoek blijkt dat
ook in Vlaanderen de diverse termen tot verwarring leiden. In Vlaanderen klinkt de benaming
“klinische paden” erg hospitalocentrisch zonder stil te staan bij de samenwerking met
eerstelijnsorganisaties. In Nederland, waar de term zorgketen wordt gebruikt, overheerst
dezelfde gedachte. In de UK wordt reeds lange tijd de benaming “integrated care pathways”
gebruikt. Om de verwarring rond de verschillende benamingen te verminderen koos de
European Pathway Association (E-P-A) voor een brede en allesomvattende term “care
pathways” of “zorgpaden”. Voor de omschrijving of definiëring van “zorgpad” wordt verwezen
naar het literatuurgedeelte rond zorgpaden. Voor een verklarende woordenlijst van
concepten in de gezondheidszorg wordt verwezen naar bijlage.
“ De verschillende partijen hebben een verschillende visie en gebruiken een
verschillend jargon” (35)
“Sommige mensen hanteren het begrip zorgpaden, andere het begrip klinische paden”
(24)
Ontbreken van kwaliteitslabel voor transmurale zorgprocessen
Aan welke voorwaarden dienen transmurale zorgpaden te voldoen om kwaliteit van zorg te
garanderen? Momenteel heerst hierover grote onduidelijkheid. Het ontbreken van een
kwaliteitslabel kan hierbij als zwakte beschouwd worden. In dit kader zouden vereisten
kunnen opgelegd worden voor de ontwikkeling van zorgpaden vb. een zorgpad dient
sleutelinterventies te bevatten die voldoen aan de meest recente wetenschappelijke
inzichten. Accreditatie van zorgpaden is hierbij een mogelijkheid. Deze zou kunnen
uitgevoerd worden door een onafhankelijk accreditatie-orgaan.
“Zorgpaden zouden een rating moeten krijgen vb AAA” (9)
“Een link tussen zorgpaden en ziekenhuisaccreditatie zou interessant zijn” (36)
112
Gebrek aan opvolging en evaluatie van bestaande paden
Eén van de eigenschappen van het zorgpad betreft het documenteren, opvolgen en
evalueren van afwijkingen en resultaten. Het gebrek aan coördinatie en afstemming van het
transmurale aspect van het zorgproces veroorzaakt echter onvoldoende transparantie in dit
proces waardoor het moeilijk is om de resultaten van zorg van nabij op te volgen en te
monitoren. Het registreren en terugkoppelen van structuur-, proces- en outcome indicatoren
zou de transparantie in de resultaten kunnen verbeteren maar deze zijn echter moeilijk te
meten owv verschillende betrokken organisaties en zorgverleners, het ontbreken van een
centraal patiëntendossier ed.
“Outcome indicatoren zijn opgesteld, doch worden niet geregistreerd. Er wordt weinig
feedback gegeven” (8)
“ Het opvolgen en naleven van afspraken is niet evident door de versnippering van
werknemers over de grenzen van diverse locaties” (8)
“Wat de outcome van het zorgpad betreft wordt gesteld dat men niet kan nagaan welke
patiënten al dan niet geïncludeerd zijn” (9)
Gebrek aan individuele begeleiding in een toegewezen zorgpad
Niet alleen het ontwikkelen, implementeren en evaleren van een zorgpad vereist coördinatie,
ook het toewijzen en opvolgen van een individuele patiënt aan een zorgpad dient
gecoördineerd te worden.Het gebruik van het zorgpad hangt anders immers af van de
motivatie van de zorgverleners. Het uitblijven van initiatief zou in dat geval kunnen leiden tot
nalatige communicatie en gebrekkige taakafspraken. Door coördinatie van het transmurale
proces, kunnen patiënten in de eerste plaats in het zorgpad geïncludeerd worden maar
tevens gedurende het ganse zorgproces opgevolgd en begeleid worden. De individuele
begeleider kan ook een belangrijke bijdrage leveren in de selectie en recrutering van
patiënten in het kader van metingen.
“Wie eerst bij de patiënt komt, start het zorgpad op maar indien er geen opstart
plaatsvond is er ook geen doorstroming vanuit de eerste lijn naar de ziekenhuizen” (14)
“Het is niet eenvoudig om een patiënt op te volgen doorheen het volledige pad, wie
doet dit?” (37)
113
Opportuniteiten
Bestaan van overlegstructuren in de eerste lijn
De overlegstructuren in de eerste lijn stimuleren de samenwerking tussen huisartsen,
verpleegkundigen, gezins- en bejaardenhulp en andere thuisgezondheidswerkers door
coördinatie en ondersteuning. De uitbouw van zorgpaden tussen eerste en tweede lijn dient
verder ondersteund en gecoördineerd te worden. Ook de respondenten uit dit onderzoek
wijzen op het belang van het SIT als neutraal coördinatieorgaan voor deze initiatieven. Ook
de opdrachten van de toekomstige SEL’s sluiten aan bij het doel van transmurale zorgpaden
nl. betere afstemming en coördinatie tussen de verschillende zorgverleners binnen een
regio. Volgens de respondenten uit het onderzoek kunnen de toekomstige SEL’s de uitbouw
van zorgpaden verder stimuleren en mee ontwikkelen, maar hierbij dient rekening gehouden
te worden met de verschilende werkwijze tussen SIT’s/SEL’s.
“De SIT-kernen zijn zeer belangrijk voor de informatiedoorstroming want transmurale
zorgpaden blijven een regionale aangelegenheid” (7)
“ De coördinator van het SIT contacteert de andere partners in de eerste lijn om mee te
werken aan een zorgpad project” (38)
“Vergeet niet dat alle SIT’s niet op dezelfde wijze werkt of projecten ondersteunt” (39)
Bestaan van zorgprogramma’s in ziekenhuizen
Een zorgprogramma is het geheel van klinische en organisatieprocessen rondom een patiënt
of patiëntengroep. Zorgprogramma’s zijn in België voornamelijk structureel. Ze zijn
verbonden met de erkenning van activiteiten en functies in ziekenhuizen. De overheid kan
aanzet geven tot de ontwikkeling van zorgpaden door het opstellen van zorgprogramma’s.
Vanuit het wettelijk kader wordt de inhoud van zorg voornamelijk beschreven. Deze inhoud
dient door de organisatie nog vertaald te worden in concrete afspraken tussen de
verschillende zorgverleners. De methodiek van zorgpaden wordt beschouwd als hulpmiddel
om deze zorgprogramma’s te concretiseren en te organiseren.
“Zorgprogramma’s stimuleren de opstart van zorgpaden vanuit de ziekenhuizen” (40)
“Zorgprogramma’s dienen natuurlijk vertaald te worden per organisatie, zorgpaden
helpen daarbij” (41)
114
Opstart van zorgtrajecten en promotoren
Zorgtrajecten zijn contracten, binnen de portefeuille van het RIZIV, die tussen
zorgverstrekkers onderling en met individuele patiënten worden afgesloten voor chronische
aandoeningen. Ze handelen over zorg tussen drie actoren nl. patiënt, huisarts en specialist.
Ook in het kader van zorgtrajecten worden zorgpaden aanzien als bruikbare methode om de
zorg te organiseren en te structureren. De zorgtrajectpromotor zal in deze vertaling een
fundamentele rol spelen.
“Zorgtrajecten bieden de kans om te komen tot zorgpaden” (5)
“De zorgtrajecten zijn een impuls voor de huisartsen” (12)
Bestaan van evidence based bronnen
Uit het onderzoek komt goed onderbouwde wetenschappelijke informatie, evidence based
bronnen genaamd, als grote opportuniteit voor zorgpaden naar voren. Zij kunnen bijdragen
tot inhoudelijke standaardisatie van zorgpaden en kunnen hierbij de verschillende
zorgverleners op één lijn brengen. Goed wetenschappelijk onderbouwde literatuur vertoont
twee kenmerken. Enerzijds een explicitering van een aantal sleutelinterventies waarbij zowel
de selectie als de inhoud gebaseerd zijn op wetenschappelijke evidentie. Anderzijds vertoont
het een opvolging van het effect van het zorgpad op basis van een selectie van EB-bronnen.
“ Het is belangrijk dat er kennis wordt aangeleverd om zorg te faciliteren,
bijvoorbeeld door Map of Medicine” (9)
“Die EB bronnen zouden, indien ze toegankelijk zijn, ons wel verder kunnen helpen om
interne discussies op te lossen” (36)
Bruikbare IT-technologie
Het belang van ICT in de zorgsector groeit gezien dit de laatste jaren ook meer in dienst
komt te staan van primaire en ondersteunende processen. ICT kan volgens de resultaten
van dit onderzoek een belangrijke rol spelen in de werking van zorgpaden om informatie
beter, sneller en op elke locatie beschikbaar te stellen voor patiënt, huisarts, specialist en
andere zorgverleners. Elke stap binnen een zorgpad van een patiënt kan elektronisch
geregistreerd en centraal opgeslagen worden voor verdere raadpleging.
115
De ontwikkeling en het gebruik van een grensoverstijgend ICT systeem zou de
communicatie tussen de zorgverleners en de organisaties kunnen vergemakkelijken en
dossiervorming op een uniforme wijze mogelijk maken.
“De motor om transmuraal te kunnen werken is de IT” (12)
“Een win-win situatie kan maar tot stand komen als er een vlotte
informatiedoorstroming is, dit toont de noodzaak aan van IT-ondersteuning” (4-7)
“De samenwerking met de eerste lijn zou kunnen vergemakkelijkt worden via een e-
platform.” (21)
“Regelmatig overleg tussen de betrokken partijen is noodzakelijk voor de ontwikkeling
van een KP. Een gemeenschappelijk IT-systeem zou ideaal zijn!” (26)
Commitment tot transmurale shift vanuit organisatiebeleid
Een goede ondersteuning en betrokkenheid vanuit het beleid van de verschillende
organisaties wordt als noodzaak gezien voor het slagen van een zorgpad. Zorgpaden zijn
grensoverschrijdend en vragen een organisatiebrede aanpak. Het management is tevens
verantwoordelijk voor het beschikbaar stellen van geld, tijd en middelen aan het projectteam.
Hun steun is dus onontbeerlijk.
“Er is daadwerkelijk veel steun gegeven door de directie bij de uitwerking van het
project” (10)
“Zorgpaden zijn prioritair voor onze organisatie en daarom ook opgenomen in de
strategische doelen” (11)
“Deze initiatieven winnen steeds meer aan belangstelling bij de directie” (1-2)
“Als je vanuit het ziekenhuis aan zo’n projecten wilt werken, is het belangrijk dat het
beleid van het ziekenhuis erachter staat” (4-7)
Vlaanderen in actie – Medisch centrum 2020
De Vlaamse regering lanceerde in 2006 “Vlaanderen In Actie”, dit om Vlaanderen een
krachtige-sociale impuls te geven en om Vlaanderen op duurzame wijze zich te laten
profileren op Europees topniveau. Vlaanderen in Actie heeft vijf essentiële doorbraken
geformuleerd.
116
Deze vijf doorbraken moeten Vlaanderen, samen met een slagkrachtige overheid, tegen
2020 naar de top vijf van de Europese regio's loodsen. Eén van deze vijf doorbraken betreft
“Medisch Centrum Vlaanderen”. Deze doorbraak stelt dat Vlaanderen een uitstekende en
hoogstaande gezondheidszorg kent. Om deze troef ook in de toekomst te behouden en te
versterken, moet er rekening gehouden worden met de uitdagingen van de vergrijzing en
de snelle ontwikkelingen in deze sector. Vlaanderen In Actie wordt als een grote opportuniteit
gezien om zorgpaden verder uit te bouwen. De uitbouw van medische kennis en voorziening
op vlak van ICT kunnen de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van zorgpaden immers
ten volle faciliteren en ondersteunen.
“Vlaanderen In Actie heeft een centrale rol in de integratie van informatie- en
communicatietechnologie, deze integratie kan het werken met zorgpaden zeker en vast
faciliteren” (33)
“Vlaanderen In Actie beschouw ik als een grote opportuniteit voor zorgpaden” (28)
Bedreigingen
Voorrang aan interne zorgpaden
Hoewel zorgpaden de laatste jaren meer ingang vinden in de gezondheid- en welzijnssector,
wordt in dit onderzoek vastgesteld dat organisaties nog vaak de eigen organisatie van
zorgprocessen als prioriteit stellen. Ook de cijfers van het Netwerk Klinische Paden
bevestigen dat zorgpaden binnen Vlaanderen voor 86% intramuraal worden ontwikkeld.
“Momenteel is het nog moeilijk genoeg om in huis een pad te ontwikkelen; men is nog
niet toe aan transmurale samenwerking” (24)
“De directie vindt transmurale paden heel erg belangrijk, maar ze zijn momenteel geen
prioriteit door de fusie.” (31)
“Transmurale zorgpaden zijn wel belangrijk maar niet prioritair: het project moet eerst
intern vlot verlopen.” (30)
Versnippering van het zorglandschap
Vlaanderen wordt gekenmerkt door een sterke versnippering van het zorglandschap. Dit
zowel wat betreft de eerste lijn als de institutionele partners van de tweede lijn.
117
Het multidisciplinair en specialistisch werken maakt er dat er vele partners binnen de zorg
aanwezig zijn; huisartsen, specialisten, verpleegkundigen, kinesisten, vroedvrouwen,
maatschappelijk werkers,…Uit het onderzoek blijkt dat vele zorgverleners deze versnippering
als een bedreiging ervaren voor het ontwikkelen, implementeren en evalueren van
zorgpaden.
Ook de vrijheid van de organisatie maakt dat elke discipline zich vermenigvuldigt en zich
groepeert op basis van ideologische, geografische en/of filosofische achtergrond. Op deze
manier ontstaan er vele entiteiten die de ontwikkeling van zorgpad negatief kunnen
beïnvloeden. Binnen dit complexe landschap is het op die manier moeilijk om elkaar als
zorgverlener te ontmoeten en om een draagvlak te creëren waarbinnen het zorgpad kan
uitgroeien tot een volwaardig pad.
“Ik ervaar dat het eerstelijnslandschap sterk versnipperd is door de vele partners” (11)
“De groep van de eerste lijn is een grote groep en de samenwerking strandt vaak bij
het invullen van formaliteiten.” (27)
“Een knelpunt voor transmurale zorg is de brede spreiding van de eerste lijn.” (23)
“Er zijn veel verschillende disciplines en actoren in de thuiszorg, het is hiervoor moeilijk
om iedereen op dezelfde lijn te krijgen & iedereen te informeren over het zorgpad.”(31)
“Er is geen centraal aanspreekpunt, er zijn veel verschillende huisartsenkringen.” (37)
Overlappende initiatieven
De laatste jaren worden diverse initiatieven rond samenwerking opgezet vanuit verschillende
instanties. Op deze manier ontstaat veel verwarring wanneer vb. het concept “zorgpad”
naast andere concepten in de organisatie van de gezondheidszorg wordt geplaatst;
zorgtrajecten, zorgplannen, zorgprogramma’s. Naast een aantal overeenkomsten, bestaan
er wel degelijk verschillen wanneer deze concepten met elkaar vergeleken worden (cfr.
bijlage 3)
“De zorgtrajecten zijn zeer positief maar de overlap met zorgpaden zorgt voor
verwarring” (28)
“Moeten we nu werken aan zorgpaden of aan patiëntveiligheid of aan
ontslagmanagement?” (36)
118
“Zijn het nu zorgpaden of zorgtrajecten, ik weet het niet meer” (26)
Sterke focus op prestatiefinanciering
Het huidige gezondheidszorgsysteem wordt gekenmerkt door een sterke
prestatiefinanciering. Dit systeem werkt volgens de ondervraagden fragmentering in de hand.
De vergoedingen per verstrekking zorgen ervoor dat een samenhangend zorgproces wordt
opgedeeld in diverse eenheden.
Hierdoor is er onvoldoende afstemming is tussen de verschillende organisaties in eerste en
tweede lijn en tussen de zorgverleners binnen de organisatie. Dit financieringssysteem, dat
geen incentives geeft tot samenwerking, vormt een bedreiging voor transmurale zorgpaden
waarbij afstemming en samenwerking in functie van patiëntgericht zorg centraal komen ten
staan.
“Indien er meer financiële incentives zouden zijn, zou er meer engagement zijn.” (8)
“Alles is zeer nomenclatuurgericht, er zijn veel prestaties die niet vergoed worden maar
wel evidence based zijn.” (7)
“Transmurale samenwerking is heel moeilijk, aangezien hiervoor geen financiële steun
voorzien is.” (34)
“Verschillende belangen owv financieringssysteem per prestatie,
houden goede transmurale zorg tegen.” (21)
Vrees voor opvolging en evaluatie van bestaande paden
Er wordt vanuit het onderzoek niet alleen een gebrek aan opvolging en evaluatie van
bestaande paden ervaren, maar tevens een vrees ervoor. Deze vrees betreft zowel vrees
voor hoe deze paden dienen opgevolgd te worden als vrees voor de resultaten van
opgestelde indicatoren. Dit wordt dan ook als een bedreiging gezien voor de verdere uitbouw
van zorgpaden.
“Wie is er bevoegd voor de opvolging van een transmuraal zorgpad?” (1-4)
“De patiënten in het zorgpad zijn niet zichtbaar, wat de opvolging en evaluatie sterk
bemoeilijkt, alsook de zichtbaarheid van de resultaten” (25)
119
Ontbreken van een neutrale transmurale zorgcoördinator
Het ontwikkelen, implementeren en evalueren van zorgpaden heeft slechts slaagkansen
indien deze gecoördineerd worden door een aansturingspunt. Onder dit aansturingspunt
wordt een neutraal coördinerend figuur verstaan die het geheel kan faciliteren maar ook
inhoudelijk het zorgpad kan voeden, implementeren, verankeren en opvolgen. Uit het
onderzoek blijkt dat er binnen Vlaanderen zorgpadcoördinatoren actief zijn vanuit de eigen
organisatie of vanuit een overkoepelende organisatie vb. Listel, SIT, ZORGNET Brussel.
Deze coördinatoren treden enkel op als facilitator en administrator. Vanuit de eigen
organisaties moeten er bovendien tijd en personele middelen vrijgemaakt worden om de
ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een zorgpad te coördineren.
“Er is nood aan een coördinator, een centrale neutrale figuur, belangrijk is dat deze
voor continuïteit kan zorgen en overkoepelend kan werken” (12)
“Transmuraal werken staat duidelijk in de missie van het ziekenhuis, maar werkt enkel
indien er een persoonsgebonden engagement is” (14)
“Als neutrale instantie kan je alle partners makkelijker samenbrengen” (1-4)
Niet-gepercipieerd eigenaarschap zorgpad
De betrokken zorgverleners dienen zich voldoende eigenaar te voelen van het zorgpad. Dit
gevoel van eigenaarschap verhoogt de kans dat de individuele zorgverlener de gemaakte
afspraken aanvaardt en dat er volgens de afgesproken manier gewerkt wordt. Uit de
gesprekken in dit onderzoek is gebleken dat er onvoldoende eigenaarschap wordt ervaren.
Het gevoel van eigenaarschap wordt beïnvloed door de mate van betrokkenheid via de
vertegenwoordiger van de eigen discipline of de eigen persoon. Bovendien dient de
zorgverlener een meerwaarde te ervaren in een zorgpad. Deze meerwaarde bestaat in het
optimaliseren van de kwaliteit van zorg voor de individuele patiënt; het verduidelijken van het
zorgproces, het verduidelijken van de relatie tot de patiënt en tot de andere betrokken
zorgverleners, administratieve ontlasting…
“Per patiëntengroep zou er een zwaartepunt moeten bepaald worden voor coördinatie
vb. voor diabetes in eerste lijn, voor een chirurgische ingreep in tweede lijn” (24)
“Ik denk dat bij ons de initiatiefnemers de eigenaars zijn en dat het eigenaarschap er bij
de anderen er helemaal niet gekomen is” (1-4)
120
Praktische organisatie van vergader- en overlegmomenten
De ontwikkeling van een zorgpad vereist de samenkomst van verschillende partners vanuit
diverse disciplines. Gegeven de grote kwantiteit van disciplines, diensten en organisaties is
het onmogelijk om alle zorgverleners bij de ontwikkeling van het zorgpad actief te betrekken.
Bijgevolg worden per discipline vertegenwoordigers gezocht. Deze vertegenwoordigers
hebben elk een eigen werkwijze en planning, waardoor het organiseren van een vergadering
niet altijd evident is. Bijgevolg werd dit ook als zwakte voor transmurale zorgpaden ervaren.
“De complexiteit van deze regio is groot, het is niet evident om samen te komen” (19)
“Er zijn teveel overlegmomenten door de versnippering en er is niet altijd
vertegenwoordiging van de achterban” (14)
“Niet iedereen is mee op vlak van klinische paden of automatisering, praktisch is het
ook moeilijk (bv. moeilijk om tijdstip te vinden dat voor iedereen mogelijk is.)” (28)
Gebrek aan informatiedoorstroming naar achterban
De leden die deelnemen aan de ontwikkeling van een zorgpad, hebben als taak hun
achterban te vertegenwoordigen, te informeren en feedback te vragen. Door de
versnippering van het zorglandschap en door de (strakke) vooropgestelde planning van de
ontwikkeling van het zorgpad blijkt het verspreiden van informatie naar achterban geen
sinecure te zijn. Vaak bereikt de informatie niet of te laat haar achterban waardoor dit
gegeven ook als zwakte wordt beschouwd.
“De eerste lijn bestaat uit veel individuen en losse actoren, deze volledige achterban
vertegenwoordigen is heel moeilijk” (8)
“In het kader van dit project is het belangrijk dat alle informatie naar de achterban
verspreid wordt” (1-4)
“Bij ons hebben we gemerkt dat de terugkoppeling naar de achterban bijna niet gelukt
is” (1-4)
121
Onvoldoende evidence based bronnen voor welzijnssector
Uit de gesprekken met zorgverstrekkers en experten uit de welzijnssector (oa diensten voor
thuiszorg) is gebleken dat er grote verschillen zijn tussen gezondheidssector en
welzijnssector wat betreft wetenschappelijke informatie. Dit wordt als een mogelijke
bedreiging ervaren voor zorgpaden die tenslotte over grenzen van organisaties heen lopen.
“We dienen constant datgene wat voor de ziekenhuizen ontwikkeld is, te vertalen naar
de thuiszorg” (15)
“Het is heel moeilijk om welzijnsindicatoren te ontwikkelen, er heerst geen cultuur van
metingen in de thuiszorg” (8)
Weinig coherent regulerend kader voor de zorgpaden
Zorgpaden hebben in tegenstelling tot zorgtrajecten (RIZIV) en zorgprogramma’s (FOD)
geen wettelijk kader. Vanuit de regelgeving wordt veelal de inhoud van zorg omschreven
alsook de financiering en erkenningsregels vastgelegd. Het ontbreken van deze regelgeving
voor zorgpaden wordt hierdoor als zwakte beschouwd. Zorgpaden worden in de praktijk
meestal opgestart vanuit eigen initiatief van zorgverleners of zorgorganisaties zonder enige
contractuele verbintenis of financiële incentive.
“Zorgpaden mogen dwingender zijn maar het neutrale aanspreekpunt moet
gewaarborgd blijven” (8)
“Een probleem voor transmurale zorgpaden blijft uiteraard de vrijblijvendheid” (20)
“Het is moeilijk om iedereen de afspraken te laten naleven” (39)
“Er is geen overheidsbeleid om dit te ondersteunen” (42)
7. Discussie en conclusie (incl. beleidsaanbevelingen)
In de literatuurstudie van dit rapport werd allereerst een beschrijving gegegeven van de
bouwstenen en coördinatiemechanismen die aanwezig zijn in de eerste lijn. Hierbij wordt
vastgesteld dat er een diversiteit aan actoren binnen de eerste lijn werkzaam is wat een
versnippering van het zorglandschap teweeg brengt. De coördinatiemechanismen zoals SIT
hebben als doel de verschillende partners in eerste lijn bij elkaar te brengen. Deze SIT’s
functioneren binnen een regio van minstens 25 000 inwoners. Met de komst van het
zorgregiodecreet zullen de SEL’s (voormalige SIT’s) niet langer binnen functioneren binnen
dezelfde regio maar zullen zij georganiseerd worden op het niveau van een regionale stad.
Deze nieuwe indeling roept bij SIT’s echter een aantal vragen op naar organisatorische en
administratieve werkbaarheid om wille van de grootheid van de regio.
Vervolgens werden de bouwstenen van de tweede lijn beschreven. Binnen de tweede lijn is
er een sterke evolutie aan de gang inzake netwerken, fusies, …Zowel de eerste lijn als de
tweede lijn hebben elk op zich coördinatiemechanismen, er ontbreekt echter een
coördinatiemechanisme tussen eerste en tweede lijn. De methodiek van zorgpaden kan
hierbij als mogelijk antwoord geformuleerd worden.
In de volgende hoofdstukken werden de huidige initiatieven inzake transmurale zorg
geschetst, dit zowel vanuit het Vlaamse kader, als vanuit internationaal kader. De
internationale casussen zijn voorbeelden van transmurale zorg, binnen het systeem van het
eigen land. Deze casussen verschaffen ons in eerste instantie inzicht in de getrapte opbouw
waarbinnen transmurale zorg(paden) tot stand kunnen komen. Er is een duidelijk relatie naar
de evidentie bij de verschillende internationale casussen. Hierbij dienen we wel rekening te
houden met de specifieke context (regelgeving, financiering) waarbinnen de
gezondheidszorg is georganiseerd. Deze aandachtspunten worden mee opgenomen in de
hierna volgende beleidsaanbevelingen.
Bij aanvang van het onderzoeksproject werd stilgestaan bij de keuze van de
onderzoeksmethode. Er werd voor een kwalitatief onderzoek gekozen, dit om voldoende
inzicht te krijgen in de sterktes, zwaktes, die door de respondenten aan bod kwamen. Om de
methodologische kwaliteit van het onderzoek te vrijwaren werden er een aantal
kwaliteitsgaranties ingebouwd. De interne validiteit van het onderzoek werd gewaarborgd
door toepassing van een aantal strategieën.
Een eerste strategie betreft data-triangulatie; de onderzoeker maakte voor de analyse niet
alleen gebruik van de resultaten uit de diepte-interviews, er werd tevens gebruik gemaakt
van interviews uit het onderzoek van het Netwerk Klinische paden (cfr. 3.2.1), daarenboven
werden documenten (verslagen en rapporten) verzameld en bestudeerd om de consistentie
van de gegevens te bereiken.
In het kader van de interne betrouwbaarheid werden de bekomen gegevens van de
onderzoeker vergeleken met de data van een andere onderzoeker die hetzelfde
meetinstrument hanteerde. De gegevens konden op deze manier vergeleken worden,
waarbij er overeenkomsten werden vastgesteld in de data. Er werd per interview tevens een
verslag (samenvatting) opgemaakt. De externe betrouwbaarheid werd bewaakt door een
beschrijving van het verloop van het onderzoek (audit trail).
Naast de gebruikte onderzoeksmethode wordt stilgestaan bij de gebruikte
waarnemingsmethode en analysemethode. Er werd voor de diepte-interviews gebruik
gemaakt van een open vragenlijst. Het semi-gestructureerde interview gaf de onderzoeker
de mogelijkheid om een standaardisering van het interview te bekomen over de
verschillende respondenten heen.
Gezien het beperkte tijdsbestek van dit onderzoek was het niet mogelijk om alle betrokkenen
van het transmuraal zorgpad te bevragen. De diversiteit van de geselecteerden werd wel
bewaakt (geneesheer-specialisten/ huisartsen/verpleegkundigen/ projectleiders/
vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen en expertisecentra). Op basis van 44 diepte-
interviews met verschillende respondenten werd getracht een zo representatief mogelijk
beeld te schetsen van transmurale zorgpaden binnen Vlaanderen. Om een volledig
representatief beeld te schetsen dienen echter verschillende andere stakeholders
(mutualiteiten, overheid, …) betrokken te worden in dit onderzoeksproject.
De resultaten uit de diepte-interviews werden vertaald naar sterktes, zwaktes,
opportuniteiten en bedreigingen voor de toekomst van transmurale zorgpaden in Vlaanderen.
Hierbij dient opgemerkt te worden dat een aantal resultaten zowel bij zwaktes als bij
bedreigingen naar voor komen. Deze resultaten worden als interne factor én externe factor
beschouwd.
De bevindingen uit het onderzoeksrapport “De toekomst van transmurale zorgpaden in
Vlaanderen” laten toe enkele beleidsaanbevelingen te formuleren. Deze
beleidsaanbevelingen werden opgesteld op basis van de hierboven beschreven SWOT
analyse. Het doel van deze beleidsaanbevelingen is een raamwerk te creëren waardoor de
sterkten verder versterkt worden, de zwakten omgevormd worden tot sterkten, de
opportuniteiten benut worden en de bedreigingen worden afgeleid. De vertaling van de
SWOT analyse in de beleidsaanbevelingen werd uitgevoerd door het onderzoeksteam.
Tijdens vijf bijeenkomsten werd de SWOT analyse opgesteld, besproken en verduidelijkt.
Tijdens een daarop volgend overleg werd een eerste lijst van aanbevelingen geformuleerd
die daarna getoetst werd bij enkele experts uit het werkveld. Deze lijst werd uiteindelijk
binnen het onderzoeksteam nogmaals besproken en gevalideerd. De beleidsaanbevelingen
worden gegroepeerd volgens drie aandachtsgebieden. Daarnaast worden een aantal
algemene aanbevelingen voor de toekomst van zorgpaden in Vlaanderen geformuleerd.
Drie aandachtsgebieden voor de ondersteuning van zorgpaden in Vlaanderen:
Zorgpaden hebben te maken met de feitelijke organisatie van zorgverleningprocessen zoals
die op het terrein gebeuren. Zorgpaden bieden daardoor een opportuniteit om op het niveau
Vlaanderen, met de huidige bevoegdheden en structuren de kwaliteit en de efficiëntie van
zorg verder te optimaliseren. Ze bieden een mogelijkheid om de complexe zorg waarbij
meerdere disciplines, patiënten en familie betrokken zijn, op een meer transparante wijze te
organiseren en op te volgen.
Omdat de finale beslissing over de zorgkeuze bij de patiënt, zijn familie en de zorgverlener(s)
ligt, moeten zorgpaden aan al deze zorgpartners de kans bieden het finale zorgpad te
bepalen en een methode aanreiken om tijdens het verloop het zorgproces te kunnen sturen.
De promotie van zorgpaden moet er dan ook op gericht zijn om zowel aan de patiënt als aan
zorgverstrekkers de nodige ondersteuning en de hulpmiddelen te bieden om deze werkwijze
in de praktijk te kunnen realiseren. Hierbij is naast een rol voor de professionals eveneens
een rol weggelegd voor het Vlaams patiëntenplatform en de patiëntenverenigingen. De
onderzoeksgroep meent dat hiervoor niet de oprichting van een extern centraal
coördinatiecentrum maar wel het aanbieden van toegankelijke ondersteuning voor
toepassing op het lokale niveau de goede beleidsoptie is. Om deze ondersteuning vorm te
geven adviseren wij acties binnen drie aandachtsgebieden: 1) Expertise-uitbouw op het
niveau Vlaanderen, waarbij de nadruk ligt op kennis die toepasbaar moet zijn voor alle
projecten in Vlaanderen en die tevens beleidsnuttige informatie moet geven aan de Vlaamse
overheid, 2) Ondersteuning op het niveau Vlaanderen, waarbij de nadruk ligt op het
faciliteren van locale projecten, en 3) Ondersteuning op lokaal niveau, waarbij de nadruk ligt
op de lokale teams die de zorg daadwerkelijk samen rondom concrete patiëntengroepen
organiseren en opvolgen.
1) Expertise op niveau Vlaanderen:
Wat betreft de verdere uitbouw van de expertise op het niveau Vlaanderen zien we vijf
concrete aandachtspunten:
a) Conceptuele expertise: Standaardisering van de terminologie en kennis over het
concept, de methodiek en opvolging dienen verder ondersteund te worden en kenbaar
gemaakt aan alle deelnemers in het zorgproces. Opleidingsinitiatieven en sensibilisering
rond transmurale werking zijn hierbij het belangrijkste aandachtspunt.
b) Zorginhoudelijke expertise: Zorgpaden zijn complexe interventies om goede
multidisciplinaire zorg ook goed, concreet en controleerbaar te organiseren. Dit betekent dat
cruciale sleutelinterventies die algemeen geldend zijn en afgeleid worden uit het beschikbare
wetenschappelijk onderzoek, centraal en éénmalig worden geïnventariseerd op basis van de
meest recent beschikbare informatie en bruikbaar gesteld voor alle zorgpaden die op het
terrein worden gebruikt. Dit laat toe dat dit niet steeds lokaal moet worden herhaald wat leidt
tot verlies van zowel tijd als kwaliteit. Dit leidt tot zogenoemde “Standaard Zorgpaden”, die
hoofdzakelijk bestaan uit deze evidence based bouwstenen die dan in tweede instantie in
lokale “Operationele Zorgpaden” kunnen worden ingebouwd en opgevolgd. Door de
diversiteit van de beschikbare kennis is een netwerkbenadering waarin universiteiten,
wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en andere kenniscentra een rol
spelen, wellicht het meest aangewezen om deze zorginhoudelijke expertise te realiseren.
c) Methodologische expertise: Breed bruikbare en wetenschappelijk geëvalueerde
kennis over de ontwikkeling, implementatie, evaluatie en continue opvolging van zorgpaden
dient centraal uitgebouwd te worden. De ontwikkeling van standaarden voor een
kwaliteitsopvolging en accreditatie per zorgpad dient hiervan een onderdeel te zijn.
Daarnaast dient tevens specifieke expertise ontwikkeld te worden betreffende
multidisciplinaire teamwerking, zorgcoördinatie en organisatie van chronische zorg.
d) Beleidsexpertise: Beleidsvoorbereidend werk en beleidsaanbevelingen dienen op
Vlaams niveau uitgewerkt te worden op basis van de aggregatie van objectieve gegevens uit
de lokale projecten.
e) Internationale kennisuitwisseling: Leren en kennis delen met andere regio’s, op
Europees en internationaal niveau, dient verder verkend te worden.
2) Ondersteuning op het niveau Vlaanderen:
Naast kennis is ondersteuning belangrijk. Ondersteuning betekent hier het faciliteren van
regionale en lokale projecten. Hierbij dient rekening gehouden te worden met vier vormen
van ondersteuning:
a) Inhoudelijke ondersteuning. Deze ondersteuning is wenselijk om de bouwstenen uit
de standaard zorgpaden te vertalen naar de lokale organisatie van de gezondheidszorg
waarbij rekening gehouden wordt met organisatiespecifieke kenmerken en doelstellingen.
b) Ondersteuning bij ontwikkeling en implementatie. Lokale teams en
beleidsmedewerkers dienen beroep te kunnen doen op ondersteuning wat betreft methoden
en technieken.
c) Evaluatie-ondersteuning: Lokale teams en beleidsmedewerkers dienen beroep te
kunnen doen op ondersteuning wat betreft (continue) evaluatie & analysetechnieken. In
nauwe relatie hiermee staat de eventuele relatie met zorgpad specifieke accreditatie, die dan
tevens ondersteund dient te worden.
d) Transmurale ondersteuning: Zorgpaden kunnen teamleden vanuit de verschillende
organisaties, lijnen en professionele groepen dichter bij elkaar brengen. De organisatie van
deze ontmoetingen kan regionaal ondersteund worden en moet op een werkbaar
operationeel niveau georganiseerd worden. De wereldgezondheidsorganisatie (WGO) stelt
dat een “local and district” level, werkbaar is.
3) Ondersteuning op lokaal niveau:
Zorgverlening wordt uiteindelijk geleverd, georganiseerd en opgevolgd op het lokale terrein
door multidisciplinaire teams die rekening moeten houden met enerzijds de inhoud van de
zorg maar tevens met organisatiespecifieke kenmerken en lokale systemen, culturen en
afspraken. Op lokaal niveau zien we twee belangrijke vormen van ondersteuning om de
slaagkansen van zorgpaden ter verhogen:
a) Projectondersteuning: Zorgpaden worden door lokale multidisciplinaire teams
uitgewerkt, waarbij de ondersteuning door een (neutrale) lokale (transmurale) coördinator
van belang is. Dit dient afgestemd te worden met de coördinatiemechanismen uit andere
initiatieven (SEL, zorgtrajecten, lokale multidisciplinaire netwerken, …).
b) Coördinatie- en communicatieondersteuning: Coördinatie en communicatie zijn de
sleutel tot succes. Hierbij is het noodzakelijk dat een gemeenschappelijk platform van
Informatie- en Communicatie Technologie (ICT) uitgewerkt en ter beschikking gesteld wordt.
De integratie van deze applicaties en platformen dienen enerzijds gekoppeld te worden aan
bestaande (federale) initiatieven en anderzijds opgenomen te worden in Vlaanderen In Actie
– Medisch Centrum Vlaanderen 2020.
Algemene beleidsaanbevelingen voor de toekomst van zorgpaden in Vlaanderen:
1) Terminologie. Gebruik van de term “zorgpad” als Nederlandse vertaling van
“care pathway” als aanduiding van de complexe interventies om de gemeenschappelijke
besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken voor een specifieke
groep van patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader (volgens de definitie van de
European Pathway Association). Wanneer het “gedefinieerde tijdskader” voor een specifieke
groep van patiënten de zorgprocessen in meerdere zorgorganisaties bevat, hanteren we het
begrip “transmuraal zorgpad”. De termen standaard, operationeel, toegewezen en doorlopen
zorgpad definiëren de verschillende implementatieniveaus.
2) Gezondheidszorgbeleid heeft te maken met patiënten en patiëntenzorg en
in daaraan ondergeschikte orde met financiering. Algemene gezondheids-doelstellingen
moeten zodanig geformuleerd worden dat die kunnen vertaald worden in meetbare
zorgdoelstellingen. Deze meetbare zorgdoelstellingen veronderstellen het bestaan van
proces en outcome indicatoren. Zorgpaden zijn een complexe interventie om een
patiëntgericht zorgproces te organiseren, maar het ook op te volgen. Zij kunnen daarom in
het algemene Vlaamse kwaliteitsbeleid opgenomen worden voor zowel intramurale,
extramurale als transmurale zorg.
3) Maak gebruik van de bestaande structuren. De omvorming van SIT naar SEL
bijvoorbeeld biedt opportuniteiten. Wij bevelen echter aan om, de spanwijdte van de
operationele eenheid waarin de zorgpaden worden ontwikkeld en geïmplementeerd, zo te
bepalen dat binnen lokale regio’s werkbare afspraken kunnen gemaakt worden. De huidige
grootte van de SEL (gemiddeld 400.000 inwoners en aldus ook vele multidisciplinaire
teamleden en organisaties) is hiervoor niet optimaal. Werkbare operationele eenheden met
een grootte van ongeveer 100.000 inwoners, conform aan de “local and district levels” zoals
de WGO deze definieert, zullen zich beter lenen tot het maken van operationele afspraken
tussen de verschillende teamleden en organisaties.
4) Integreer zorgpaden in de verschillende pijlers van Vlaanderen in Actie –
Medisch Centrum 2020. Zorgpaden bieden een opportuniteit voor het uitvoeren van
translationeel onderzoek en zijn tevens op zich al een vorm van translationeel onderzoek. Zij
vertalen evidence based wetenschappelijke inzichten in concrete verantwoorde zorg. Zij
vormen daarom een belangrijk instrument in de uitbouw van een duurzame witte economie.
Door de geavanceerde know-how die terzake in Vlaanderen aanwezig is, vormt de
zorgpadbenadering een potentieel sterk exportprodukt dat een antwoord kan leveren voor
gelijklopende zorgvragen in andere landen. Zorgpaden vormen daarnaast de inhoudelijke
ruggengraat van een ICT systeem waarbij de zorg van patiënten/zorgvragers binnen en over
de grenzen van organisaties gestuurd en opgevolgd dient te worden. ICT toepassingen,
waarbij de aandacht gaat naar communicatie, coördinatie en integratie, vormen een
belangrijke sleutel tot het succes om optimale zorg ook optimaal te organiseren en op te
volgen. Dit vormt de basis van een tweede zorgpadgeassocieerd exportprodukt.
5) Maak gebruik van een aantal opportuniteiten geboden door huidige initiatieven op
federaal niveau. Hierbij denken we aan de recente opstart van de RIZIV zorgtrajecten. De
daaraan gekoppelde zorgtrajectpromotoren en de in Vlaanderen reeds voluit geïnstalleerde
lokale multidisciplinaire netwerken bieden opportuniteiten voor de verdere uitwerking van
zorgpaden in Vlaanderen. Andere RIZIV initiatieven om een platform te ontwikkelen dat als
“Digital Library for Health” o.a. de uitbouw van de zorgtrajecten moet ondersteunen, dient
verder opgevolgd en indien mogelijk geïntegreerd te worden.
6) Integreer zorgpaden in de huidige visitatie & erkenning van ziekenhuizen. Dit kan
enerzijds voor processen binnen éénzelfde organisatie maar dit kan tevens leiden tot
incentives voor de uitwerking van zorgpaden over de grenzen van organisaties en op die
wijze transmurale samenwerking ondersteunen.
7) Koppel de opvolging van zorgpaden aan de verdere uitbouw van performan-
tiemetingen en kwaliteitsopvolging. Wanneer doelstellingen of zorgstandaarden
geformuleerd worden per patiëntengroep is de uitwerking van (waar nodig ook transmurale)
kwaliteitsindicatoren gewenst. Deze informatie kan later toepasbaar zijn in een mogelijke
vorm van erkenning, accreditering of certificering en tevens gebruikt worden voor
beleidsondersteuning.
8) Onderzoek de mogelijke relaties tussen zorgpaden en accreditering.
Zorgpaden laten toe om een geintegreerd kwaliteitsbeleid te bouwen en concreet op te
volgen. Dit gebeurt zowel in de richting van het inbouwen van evidence-based bouwstenen
in operationele zorgpaden als door een systematische rapportering van de resultaten aan de
hand van voor zorpaden relevante kwaliteitsindicatoren. Deze wisselwerking kan de basis
vormen voor het vastleggen van accrediteringsvoorwaarden en mogelijk een stimulans
inhouden om enerzijds de zorgpaden blijvend verder op te volgen en anderzijds continu te
optimaliseren.
9) Ondersteun de participatie van patiëntenverenigingen bij de ontwikkeling van
zorgpaden. Huidige pilootstudies geven aan dat de ondersteuning van zorgpaden door
patiëntenverenigingen en zelfhulpgroepen een meerwaarde biedt. De samenwerking en
afstemming met patiëntenverenigingen situeert zich op de drie aandachtsgebieden:
Expertise op Vlaams niveau, Ondersteuning op Vlaams niveau en het lokale
ondersteuningsniveau. In elk van deze aandachtsgebieden leveren patiënten en
patiëntenverenigingen een belangrijke bijdrage. Het Vlaams Patiëntenplatform kan hierbij
een coördinerende rol vervullen.
Literatuur
Abersnagel, E., Van Vliet, J. (1998). De invulling van kwaliteitsniveau 5. Tijdschrift voor
verpleegkundigen, 17, 506-507.
Alewaters, H. De opportuniteiten en bedreigingen van transmurale zorgpaden binnen Brussel
en de Vlaamse Rand. KU Leuven Faculteit Geneeskunde : projectthesis.
Bandolier. (2003). Independent evidence-based health care. On Care Pathways.
Beschikbaar op 03 nov, 2009 via http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/Extraforbando/Forum2.pdf
Berwick D (1991). Controlling Variation in Health Care: A Consultation from Walter Shewhart.
Medical Care 12: 29-33.
Besluit van de Vlaamse Regering van 21 december 1990 houdende coördinatie en
ondersteuning van de thuisverzorging B.S. 21 maart 1991.
Besluit van de Vlaamse Regering van 03 mei 1995 houdende erkenning en subsidiëring van
palliatieve netwerken B.S. 18 augustus 1995.
Besluit van de Vlaamse regering van 19 december 2008 betreffende de
samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg (SEL’s) B.S. 31 maart 2009.
Bower, K. & Zander, K. (2000). Clinical Path Assessment. Center For Case Management
South Nattic, Massachusetts. Niet gepubliceerd
Bryson, A. & Browning, J. (1999). Clinical audit and quality using integrated pathways of care
(Rep. No. CA96/01). Edinburgh: CRAG, Clinical Resource and Audit Group.
Callens, S. Peers, J. (2008). Organisatie van de gezondheidszorg. Antwerpen: Intersentia.
Cannon, C. P., Hand, M. H., Bahr, R., Boden, W. E., Christenson, R., Gibler, W. B. et al.
(2002). Critical pathways for management of patients with acute coronary syndromes: an
assessment by the National Heart Attack Alert Program. Am.Heart J., 143, 777-789.
Chilingerian, J., Clavin, M.(1994). Temporary firms in community hospitals: elements of a
managerial theory of clinical efficiency. Medical care review, 51 (3): 289-335.
Claes, V. (2009) Van theorie naar praktijk. Artsenkrant. Speciale editie zorgtrajecten.
De Bleser, L., Depreitere, R., Waele, K. D., Vanhaecht, K., Vlayen, J., & Sermeus, W.
(2006). Defining pathways. J.Nurs.Manag., 14, 553-563.
Decreet van 23 mei 2003 betreffende de indeling in zorgregio’s en betreffende de
samenwerking en programmatie van gezondheidszorgvoorzieningen en
welzijnsvoorzieningen, B.S. 6 juni 2003.
Decreet van 23 mei 2003 betreffende de indeling in zorgregio’s en betreffende de
samenwerking en programmatie van gezondheidszorgvoorzieningen en
welzijnsvoorzieningen, B.S. 6 juni 2003.: Memorie van toelichting.
Gecoördineerd decreet van de Vlaamse Regering van 18 december 1991 inzake de
voorzieningen voor ouderen. B.S. 20 augustus 1992.
Decreet van 3 maart 2004 betreffende de eerstelijnsgezondheidszorg en de samenwerking
tussen de zorgaanbieders, B.S. 20 april 2004: Memorie van toelichting.
Decreet van 3 maart 2004 betreffende de eerstelijnsgezondheidszorg en de samenwerking
tussen de zorgaanbieders, B.S. 20 april 2004.
Decreet van 14 juli 1998 houdende de erkenning en de subsidiëring van verenigingen en
welzijnsvoorzieningen in de thuiszorg B.S. 05 september 1998
Decreet van 18 mei 1999 betreffende de geestelijke gezondheidszorg B.S.17 juli 1999.
Decreet van 21 november 2003 betreffende het preventieve gezondheidszorgbeleid B.S. 03
februari 2004
De Lepeleire J, Van Houdt S, Aertgeerts B, Buntinx, F. (2007). Rapport Het effect van een
multidisciplinair zorgplan in de thuiszorg. Leuven: ACHG.
De Lepeleire, J., Paquay, L. (2002). De organisatie van de thuiszorg in Vlaanderen, Wallonië
en Brussel. (aanvullen)
De Luc K (2000). Care pathways:an evaluation of their effectiveness. Journal of Advanced
Nursing, 32, 485-496.
Degeling, P., Hill, M., Kennedy, J., Coyle, B., Maxwell, S. (2000). A cross-national study of
differences in the identities of nursing in England and Australia and how this has affected
nurses' capacity to respond to hospital reform. Nurs Inq, 7(2):120-35.
Degeling, P., Zhang, K., Coyle, B., Xu, L., Meng, Q., Qu, J., Hill, M. (2006). Clinicians and
the governance of hospitals: a cross-cultural perspective on relations between profession
and management. Soc Sci Med, 63(3):757-75.
Deming, W. E. (1982). Out of the crisis. Melborne: Syndicate of the University of Cambridge.
Dettmer, H.W. (1997). Goldratt’s theory of constraints. A systems approach to continuous
improvement. Wisconsin: American Society for Quality Press.
DIEP (2009). Diabetes Interactief Educatie Programma. Beschikbaar op 03 november, 2009
via www.diep.info
Doherty S., El Ghorr A. (2009). Scotland Mental Health ICP’s. Edinburgh: NHS Quality
Improvement Scotland: presentatie.
Dy, S. M., Garg, P. P., Nyberg, D., Dawson, P. B., Pronovost, P. J., Morlock, L. et al. (2003).
Are critical pathways effective for reducing postoperative length of stay? Med.Care, 41, 637-
648.
Federatie Palliatieve zorg Vlaanderen (2009). Netwerken. Beschikbaar op 16 oktober, 2009
via www.palliatief.be
Ebener, K.M., Baugh, K., Mansheim Formella, N. (1996). Proving that less is more: linking
resource to outcomes. Journal of nursing care quality, 10 (2): 1-9.
Evers, G. (1998). Meten van zelfzorg, verpleegkundige instrumenten voor onderzoek en
klinische praktijk. Leuven: Universitaire Pers.
Every, N. R., Hochman, J., Becker, R., Kopecky, S., & Cannon, C. P. (2000). Critical
pathways:a review. Circulation, 101, 461-65.
Gecoördineerde decreet van de Vlaamse Regering van 18 december 1991 inzake de
voorzieningen voor ouderen B.S. 20 augustus 1992
Gemmel, P., Van den Holen, P., Deraedt, L. & De Maeseneer, J. (2008). Eindrapport
Toekomstig ziekenhuislandschap in Vlaanderen. Leuven: Steunpunt Welzijn,
Volksgezondheid en Gezin.
Gittell, J. H., Fairfield, K. M., Bierbaum, B., Head, W., Jackson, R., Kelly, M. et al. (2000).
Impact of relational coordination on quality of care, postoperative pain and functioning, and
length of stay: a nine-hospital study of surgical patients. Med.Care, 38, 807-819.
Glouberman, S. & Mintzberg, H. (2001). Managing the Care of Health and the Cure of
Disease-Part II: Integration. Health Care Management Review, 26, 70.
Harkleroad, A., Schirf, D., Volpe, J., & Holm, M. B. (2000). Critical pathway development: an
integrative literature review. Am.J.Occup.Ther., 54, 148-154.
Herzlinger, R. (1997). Market-Driven Healthcare: Who wins, Who loses in the Transformation
of America’s Largest Service Industry. New York: Perseus Books Group.
Heskett, J. L., Sasser, J., Earl, W., & Schlesinger, L. A. (1997). The service-profit chain: how
leading companies link profit and growth to loyalty, satisfaction, and value. New York: The
Free Press.
Heyrman, J. Regionalisering van de basisgezondheidszorg: een terreinvoorbeeld. Paper
gepresenteerd op “Zorgregio’s: tussen schijn en werkelijkheid”, in Knokke, K.U.Leuven
Permanente Vorming , Centrum voor Ziekenhuis� en verplegingswetenschap., 09-12-2005.
Heyrman, J., Van Houdt, S., Vanhaecht, K., Sermeus, W. (2009). Eindrapport zorgpaden in
de oncologie . Brussel: Koning Boudewijn Stichting.
Hill, M. (1998). The development of care management systems to achieve clinical
integration. Adv.Pract.Nurs.Q., 4, 33-39.
Hindle, D. & Yazbeck, A. M. (2004). Report of a survey of clinical pathways and strategic
asset planning in 17 EU countries. EU Health Property Network and the Netherlands Board
of Health Policy.
Holmboe, E. S., Meehan, T. P., Radford, M. J., Wang, Y., Marciniak, T. A., & Krumholz, H. M.
(1999). Use of critical pathways to improve the care of patients with acute myocardial
infarction. Am.J.Med., 107, 324-331.
Institute of Medicine (2001). Qrossing the Quality Chasm. A New Health System for the 21st
Century. Washington DC: National Academic Press.
Kaplan, R. S. & Norton, D. P. (1992). The Balanced Scorecard: Measurement that drives
Performance. Harvard Business Review.
K.B. van 08 juli 2002 tot vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning van
geïntegreerde diensten voor thuisverzorging B.S. 05 oktober 2002
K.B. van 08 juli 2002 tot vaststelling van de opdrachten verleend aan de huisartsenkringen
B.S. 05 oktober 2002.
K.B van 21 januari 2009 tot uitvoering van artikel 36 van de wet betreffende de verplichte
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994,
wat betreft de zorgtrajecten B.S. 06 februari 2009.
Kenniscentrum Mantelzorg vzw (2009). Belangrijke termen in de thuiszorg. Beschikbaar op
24 september, 2009 via http://www.kenniscentrummantelzorg.be/begrippenlijst.php
Kim, S., Losina, E., Solomon, D. H., Wright, J., & Katz, J. N. (2003). Effectiveness of clinical
pathways for total knee and total hip arthroplasty: literature review. J.Arthroplasty, 18, 69-74.
Klein Lankhorst E., Spreeuwenberg C. (2008). The Nederlands. In: Nolte E., Knai C., McKee
M. Managing chronic conditions: experience in eight countries. Copenhagen: The European
Observatory on Health Systems and Policies (WHO).
Koning Boudewijn Stichting (2009). Ondersteunend project: ‘Zorgpaden in de oncologie; een
grotere betrokkenheid van de kankerpatiënt gedurende het hele zorgproces’. Beschikbaar op
mei 03, via www. Kbs-frb.be
Kwan, J. & Sandercock, P. (2004). In-hospital care pathways for stroke.
Cochrane.Database.Syst.Rev., 18, CD002924.
Maastricht transmurale diabetes organisatie (2000). Matador protocol. Maastricht: Maastricht
transmurale diabetes organisatie.
Malfait, S. (2007). De samenwerking tussen eerste en tweede lijn in degezondheidszorg:
knelpunten, barrières en succesfactoren. KULeuven Faculteit Geneeskunde: projectthesis.
Medical Research Council. (2000). A framework for development and evaluation of RCTs for
complex interventions to improve health. Medical Research Council
Moons, P., Cnuts, R., Decat, W., Goeminne, D., Halans, N., Verbeke, J., Verdoodt, R.,
Marquet, K., Pasquasy, N. & Gosset, C. 2005. Performantiemaatstaven voor
ontslagmanagement: een aanzet tot kwaliteitsmeting. Acta Hospitalia, 45: 51-64.
Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen (1994). Definiëring zorgprogramma.
Document Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen.
Nelson, E. C., Batalden, P. B., & Godfrey, M. M. (2007). Quality by Design: A Clinical
Microsystems Approach. Center for the Evaluative Clinical Sciences at Dartmouth; Jossey-
Bass/Wiley.
Nelson, E. C., Batalden, P. B., Plume, S. K., Mihevc, N. T., & Schwarz, W. G. (1995).
Improving Health Care, Part 1: The Clinical Value Compass. The Joint Commission Journal
on Quality Improvement, 21, 155-166.
Netwerk Klinische Paden (2009). Wat zijn klinische paden? Beschikbaar op maart 03, 2009,
via http://www.nkp.be/00000095de07fde01/00000095de0ed732a/index.html
NHS Quality Improvement Scotland. Support for Scotland’s Healthcare professionals.
Beschikbaar op 10 november, 2009 via http://www.nhshealthquality.org
NHS Quality Improvement Scotland (2007). Standards for integrated care pathways for
mental health. Scotland: NHS Quality Improvement Scotland.
Organieke wet 8 juli 1976 betreffende de Openbare Centra voor Maatschappelijk Welzijn
B.S. 5 augustus 1976
Panella, M., Marchisio, S., Barbieri, A., & Di, S. F. (2008). A cluster randomized trial to
assess the impact of clinical pathways for patients with stroke: rationale and design of the
Clinical Pathways for Effective and Appropriate Care Study [NCT00673491]. BMC.Health
Serv.Res., 8, 223.
Platform Vitale Vaten (2009). Zorgstandaards professionals. Beschikbaar op 04 november,
2009 via http://www.vitalevaten.nl
Porter, M & Teisberg, E. (2007). How psysicians can change the future of health care. JAMA,
10, 1103-1111.
Porter, M. & Teisberg, E.(2006). Redefining Health Care. Boston: Harvard Business School
Press.
Prahalad, C.K., Ramaswamy, V. (2000). Co-opting customer competence. Harvard Business
review, 79-87.
Renholm M, Leino-Kilpi H, & Suominen T (2002). Critical pathways:a systematic review.
Journal of Nursing Administration, 32, 196-202.
Renkens, L. (2009). Samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen. KU Leuven Faculteit
Geenskunde: projectthesis.
RIZIV (2009) Zorgtrajecten. Beschikbaar op 07 september, 2009 via http://zorgtraject.be
Rotter, T., Kugler, J., Koch, R., Gothe, H., Twork, S., van Oostrum, J. M. et al. (2008). A
systematic review and meta-analysis of the effects of clinical pathways on length of stay,
hospital costs and patient outcomes. BMC.Health Serv.Res., 8, 265.
Sabbaghi, A., Vaidyanathan, G. (2004). SWOT analysis and theory of Constraint in
Information Technology Projects. Information Systems Education Journal, 2 (23). Chicago:
EDSIG.
Schoenmakers, B., De Lepeleire, J. & Buntinx, F. 2009 Supporting family caregivers of
dementia patients: from idea to evidence. Doctoraatscriptie Faculteit Geneeskunde, KU
Leuven, Leuven: Acco.
Scottisch Government (2007). Scottisch budget spending review 2007. A nationale
performance framework. Beschikbaar op 10 november, 2009 via
http://www.scotland.gov.uk/Publications/2007/11/13092240/9
Sermeus, W., De Bleser, L., Depreitere, R., De Waele, K., Vanhaecht, K., & Vlayen, J.
(2005). An introduction to clinical pathways. In S.in Devriese, M. L. Lambert, M. Eyssen, S.
Van De Sande, J. Poelmans, H. Van Brabandt, W. Sermeus, J. Vlayen, & D. Ramaekers
(Eds.), The use of clinical pathways and guidelines to determine physicians' hospital fees
prospectively: easier said than done. ( Brussels: Belgian Healthcare Knowledge Centre
(KCE).KCE Reports, Volume 18A,
http://www.kce.fgov.be/index_nl.aspx?SGREF=5270&CREF=5603.
Sermeus, W. & Vanhaecht, K. (2009). Van klinische paden naar zorgpaden.In Handboek
gezondheidseconomie (p. 123-160). Mechelen:Kluwer.
Sermeus, W. Klinische paden voor de verpleegkundige praktijk. In van Beek, C.C., van
Dorsten, T.C. & Boekholdt, M.G.(1996). Handboek Verpleegkundige Innovatie,
Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.
Sermeus, W., Vanhaecht, K., & Vleugels, A. (2001). The Belgian - Dutch Clinical Pathway
Network. Journal of Integrated Care Pathways, 5, 10-14.
Sermeus, W., Vleugels, A. (2002). Patiëntgestuurde organisatie. Diegem: Kluwer.
Skalkidis, Y., Stavropoulou, A. (1996). Critical paths: monitoring and evaluating the quality of
patient care. European Nurse, 1 (3): 159-166.
Spreeuwenberg, C. Chronic Care Model (CCM): essentiële aspecten bij zorgverbetering.
Presentatie op “(meer) hart in de zorg” in Bilthoven, Nederlandse hartstichting hart voor
mensen, 23 april 2009.
Spreeuwenberg, C., Pop, P., Beusmans, G.H.M.I., Winkens, R.A.G., Van Zutphen, H.
(2000). Handboek transmurale zorg. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
Tabet, J. (2000). Process re-engeneering in clinical healthcare services. Impossible
challenge or opportunity? Leuven: Leerstoel Deloitte & Touche: lezing.
Therapeutische projecten (2009). Therapeutische projecten in de geestelijke
gezondheidszorg. Beschikbaar op 04 november, 2009 via http://therapeutischeprojecten.be
Van Herck, P., Vanhaecht, K., & Sermeus, W. (2004). Effects of Clinical Pathways: do they
work? Journal of Integrated Care Pathways, 8, 95-105.
Van Zelm, R., Sermeus, W. (2004). Klinische paden in Van Everdingen et al. Evidencebased
richtlijnontwikkeling: een leidraad voor de praktijk. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.
Vanhaecht K, Sermeus W, Paridaens R, Thomas J, & Peeters, G. (2000). Development and
use of a clinical pathway for the diagnosis and staging of lymphoma (in Dutch).
Verpleegkunde, 15, 81-90.
Vanhaecht, K., Sermeus, W., Peers, J., Deneckere, S., Lodewijckx, C., Panella, M. (2008).
The European Quality of Care Pathway Study. European Pathway Association: Unpublished
research protocol.
Vanhaecht, K., Sermeus, W. (2009). Intern document Netwerk Klinische Paden.
Vanhaecht, K. & Sermeus, W. (2002). Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie en
evaluatie van een klinisch pad. 30 stappenplan van het Netwerk Klinische Paden. Acta
Hospitalia, 2, 13-27.
Vanhaecht, K. & Sermeus, W. (2003). The Leuven Clinical Pathway Compass. Journal of
Integrated Care Pathways, 7, 2-7.
Vanhaecht, K., Bollmann, M., Bower, K., Gallagher, C., Gardini, A., Guezo, J. et al. (2006).
Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries - an international survey by the
European Pathway Association E-P-A.org. Journal of Integrated Care Pathways, 10, 28-34.
Vanhaecht, K., De Witte, K., Depreitere, R., Van Zelm, R. T., De Bleser, L., Proost, K. et al.
(2007). Development and validation of a Care Process Self-Evaluation Tool (CPSET). Health
Services Management Research, 20, 189-202.
Vanhaecht, K., De Witte, K., Sermeus, W. (2007b). The impact of clinical pathways on the
organization of care processes. Doctoraatscriptie Faculteit Geneeskunde K.U. Leuven,
Leuven: Acco.
Vissers, J., Beech, R. (2005). Health Operations Management. Routlegde
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (2009). Zorgaanbod. beschikbaar via
http://www.zorg�en�gezondheid.be/).
Vlaamse logo’s. Loco-regionaal gezondheidsoverleg en –organisatie. Beschikbaar op 09
september, 2009 via http://www.vlaamselogos.be/
Wagner, E.H., Austin, B.T., Davis, C., Hindmarsh, M., Schaefer, J., Bonomi, A. (2001)
Improving chronic illness care: translating evidence into action. Heath Affairs, 20, (6), 64-78.
Wagner, E.H., Bodenheimer, T., Grumbach, K. (2002). Improving primary care for patients
with chronic illness. JAMA, 288 (14); 1775-1779.
Wagner, E.H., Glasgow, R.E., Davis, C., Bonomi, A.E., Provost, L., McCulloch, D., Carver,
P., Sixta, C. Quality improvement in chronic illness are: a collaborative approach. Jt Comm J
Qual Improv, 27, 63-80.
Wet van 14 januari 2002 houdende maatregelen inzake gezondheidszorg
World Health Organization (2002). Innovative Care for Chronic conditions: building blocks for
action. Geneve: World Health Organization.
Zander, K. & Hill, M. (2001). The Datamap. New Definition, 16, 1-4.
Zeitham, L.V., Parasuraman, A., Berry, L. (1990). Delivering Quality Service, Balancing
Customer Perceptions and Expectations. New York: The Free Press.
Bijlagen
Bijlage 1: Ministerieel Besluit 18/12/2009
Bijlage 2: Overzicht stuurgroep & projectteam
Bijlage 3: Woordenlijst
Bijlage 4: Tijdstabel
Bijlage 5: Screeningslijst
Bijlage 6: Vragenlijst
Bijlage 7: Lijst van interviews
Bijlage 8: Lijst van organisatie
Bijlage 2: Overzicht stuurgroep en onderzoeksteam
Stuurgroep Aantal
Federatie thuiszorgdiensten 3
Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde 1
Domus Medica 1
Vlaams Patiëntenplatform 1
ZORGNET Vlaanderen 1
Vlaams Agentschap voor Zorg en Gezondheid 1
Kabinet van het Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin 1
Onderzoeksteam K.U. Leuven 5
Dagelijks bestuur Netwerk Klinische Paden 2
Onderzoeksteam Functie
Prof. Dr. Arthur Vleugels Directeur CZV-K.U.Leuven
Prof. Dr. Walter Sermeus Gewoon hoogleraar K.U. Leuven
Prof. Dr. Em. Jan Peers Voorzitter stuurgroep transmurale zorgpaden
Dr. Kris Vanhaecht Secretaris generaal European Pathway Associaton
Mevr. Hilde Alewaters Wetenschappelijk medewerker CZV
Mevr. Annemie Glorieux Wetenschappelijk medewerker CZV
Mevr. Eva Van Gerven Wetenschappelijk medewerker CZV en dagelijks coördinator Netwerk Klinische Paden
Prof. Dr. Em. Jan Heyrman Gewezen directeur ACHG
Prof. Dr. Bert Aertgeerts Directeur ACHG
Prof. Dr. Jan De Lepeleire Hoofddocent K.U Leuven
Bijlage 3: Woordenlijst
Terminologie Definitie Bron Datum
Centra voor Geestelijke Gezondheidszorg
De erkende verzorgingsvoorziening die op multidisciplinaire wijze ambulante geestelijke gezondheidszorg verleent in een extramuraal kader aan personen wiens geestelijke gezondheid verstoord is
Volgens het art. 2, 1° van het decreet betreffende de geestelijke gezondheidszorg
18 mei 1999
Centra voor kortverblijf
Een centrum voor kortverblijf is een voorziening die als opdracht heeft de gebruiker, in daartoe bestemde lokalen, 's nachts of gedurende een beperkte periode, verblijf, alsmede geheel of gedeeltelijk, de gebruikelijke gezinsverzorging en huishoudelijke verzorging te bieden.
Volgens het art. 12 van het decreet houdende de erkenning en de subsidiëring van verenigingen en welzijnsvoorzieningen in de thuiszorg
14 juli 1998
Dagverzorgingscentra Een dagverzorgingscentrum is een voorziening die als opdracht heeft, de gebruiker van 65 jaar of ouder, in daartoe bestemde lokalen, zonder overnachting, dagverzorging, alsmede geheel of gedeeltelijk, de gebruikelijke gezinsverzorging en huishoudelijke verzorging te bieden.
Volgens art. 10 van het decreet houdende de erkenning en de subsidiëring van verenigingen en welzijnsvoorzieningen in de thuiszorg
14 juli 1998
Diensten voor gezinszorg
Het hulp- en dienstverleningsaanbod dat bestaat uit persoonsverzorging, huishoudelijke hulp en schoonmaakhulp, alsook de daarmee verband houdende algemene psychosociale en pedagogische ondersteuning en begeleiding.
Volgens art 1, 1° van het besluit van de Vlaamse regering houdende de erkenning en de subsidiëring van verenigingen en welzijnsvoorzieningen in de thuiszorg
18 december 1998
Diensten voor oppashulp De hulp en bijstand die bestaat uit het bieden van gezelschap en toezicht aan de gebruiker en dit bij afwezigheid van mantelzorg of met het oog op een tijdelijke vervanging van de mantelzorg;
Volgens bijlage VI, art 1, 1° van het besluit van de Vlaamse Regering houdende de erkenning en subsidiering van verenigingen en welzijnsvoorzieningen in de thuiszorg
18 dec 1998
Doorlopen zorgpad Het doorlopen zorgpad (Completed Pathway): Dit is het proces dat de patiënt ex post facto reëel heeft doorlopen. Dit kan iets sneller of trager gebeuren dan voorafgaand verwacht in het operationele zorgpad. De vooropgestelde klinische outcomes zijn al dan niet gerealiseerd. Er zijn veel of weinig afwijkingen ten aanzien van het oorspronkelijke pad vastgesteld en gedocumenteerd. Afwijkingen of varianties t.a.v. het zorgpad worden hierin gedocumenteerd.
Sermeus & Vanhaecht 2009
GDT De Geïntegreerde Dienst voor Thuisverzorging (GDT) is een gezondheidsvoorziening die, per zorgzone, het geheel van de patiëntenzorg versterkt via praktische organisatie en ondersteuning van verstrekkingen in het kader van de thuisverzorging, waarbij de tussenkomst van beroepsbeoefenaars van verschillende disciplines vereist is. De Vlaamse overheid erkent de GDT’s die door de federale overheid gefinancierd worden sinds 2002.
Vlaams Agentschap voor zorg en gezondheid
Volgens art 1 , 1° van het koninklijk besluit tot vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning van geïntegreerde diensten voor thuisverzorging
8 juli 2002
HAK Een huisartsenkring (HAK) is een vereniging, welke alle vrijwillig toegetreden praktijkvoerende artsen groepeert, die binnen een welbepaalde geografisch omschreven een aaneengesloten zone hun beroepsactiviteit uitoefenen, ten einde hun beschreven opdrachten uit te voeren.
Volgens art. 1, 2° van het koninklijk besluit tot vaststelling van de opdrachten verleend aan de huisartsenkringen
08 juli 2002
LOGO Loco-regionaal Gezondheidsoverleg- en organisatie (LOGO) coördineert de preventieve gezondheidszorg in een bepaalde streek. Het bouwt aan een netwerk van loco-regionale organisaties die meewerken aan gezondheidsbevordering en ziektepreventie. LOGO’s ontwikkelen en organiseren lokale acties en initiatieven om gezondheid te promoten in samenwerking met hun partners. Omwille van een reorganisatie worden de LOGO’s vanaf 01 januari 2010 teruggebracht van 26 naar 15 binnen Brussel en Vlaanderen op basis van het zorgregiodecreet.
Volgens Portaalsite Vlaamse logo’s
Volgens art 2, 19° van het decreet betreffende het preventie gezondheidsbeleid
21 november 2003
LOK Lokale kwaliteitsgroepen (LOK) of peer-review zijn een onderdeel van de accreditering waarbij de zorgverlener medewerking verleent aan initiatieven voor het evalueren van de kwaliteit die worden georganiseerd door ambtsgenoten. Om te worden geaccrediteerd moet de arts toetreden tot een LOK en jaarlijks minstens deelnemen aan 2 bijeenkomsten.
Koninklijk Besluit 1996
Lokale dienstencentra Een dienstencentrum is een centrum dat er vooral voor zorgt dat diensten van materiële, hygiënische en sociale aard worden verleend aan bejaarden van een wijk, teneinde hen te helpen zo lang mogelijk hun zelfstandigheid en hun integratie in de gemeenschap te behouden.
Een lokaal dienstencentrum (1/15000 inw) voorziet in de lokale ontwikkeling van een sociaal netwerk met recreatie, vorming ed. Verder geeft het ondersteuning aan de activiteiten van het dagelijks leven onder andere via toelevering van warme maaltijden, doen van boodschappen, huishoudelijke klussen, leveren van personenalarmsystemen, buurthulp, organisatie van verbetering mobiliteit ed. In de praktijk worden lokale dienstencentra vaak georganiseerd door de OCMW’s.
Volgens art. 6 van het decreet houdende de erkenning en de subsidiëring van verenigingen en welzijnsvoorzieningen in de thuiszorg
De Lepeleire & Paquay
14 juli 1998 2002
Lokaal multidisciplinair netwerk
Lokale multidisciplinaire netwerken (LMN) zijn pilootprojecten ter ondersteuning van de zorgtrajecten, gefinancierd door het Riziv. Deze netwerken werven één of meerdere zorgtrajectpromotors aan om de samenwerking tussen de verschillende zorgverleners, namelijk huisarts specialist en andere zorgverleners, in het kader van de zorgtrajecten te ondersteunen. De initiatiefnemers voor deze projecten zijn de huisartsenkringen in samenwerking met de geïntegreerde diensten thuiszorg (GDT).
RIZIV 2009
Mantelzorg Alle niet-beroepsmatige hulp- en dienstverlening die een persoon op geregelde basis aan een zorgbehoevende persoon uit zijn omgeving geeft. Deze zorg vloeit voort uit een affectieve/sociale relatie tussen de mantelzorger en de zorgbehoevende persoon.
Kenniscentrum mantelzorg vzw 2009
Mantelzorger Een mantelzorger is elke persoon die vanuit een zekere vanzelfsprekendheid op regelmatige basis zorg biedt aan een hulpbehoevende uit zijn directe omgeving waarbij naast de zorgrelatie sprake is van een verwantschapsrelatie en waarbij de zorgverlener niet op formele basis bezig is met zorg.
Schoenmakers, De Lepeleire, Buntinx 2009
OCMW
Elke persoon heeft recht op maatschappelijke dienstverlening. Deze heeft tot doel eenieder in de mogelijkheid te stellen een leven te leiden dat beantwoordt aan de menselijke waardigheid. Er worden Openbare Centra voor Maatschappelijk Welzijn (OCMW’s) opgericht die, onder de door deze wet bepaalde voorwaarden, tot opdracht hebben deze dienstverlening te verzekeren.
Organieke wet op de OCMW’s 8 juli 1976
Ontslagmanagement De fasische en gestructureerde ontslagvoorbereiding die start bij opname in het ziekenhuis, waarbij voor patiënten met een complexe of continuïteitsproblematiek en hun mantelzorgers een geïndividualiseerd zorgpakket, interdisciplinair en in overleg met externe hulpverleners wordt samengesteld en uitgevoerd. Dit zorgpakket omvat zowel klinische, organisatorische als financiële aspecten, en beoogt een optimale reïntegratie in het thuismilieu. De methodiek van dit zorgproces wordt gecoördineerd en opgevolgd door de ontslagmanager."
Moons et al.
2005
Operationeel zorgpad Het operationele zorgpad (Operational Pathway) wordt uitgewerkt op basis van de informatie uit een standaard zorgpad maar wordt organisatorisch vertaald door rekening te houden met organisatie-specifieke kenmerken: wie is wanneer aanwezig, welke capaciteiten zijn beschikbaar, wie heeft welke rol, … Het operationele zorgpad wordt eveneens ontwikkeld voor een groep van patiënten. In heel wat gevallen is het standaard zorgpad (nog) niet beschikbaar en wordt tijdens de ontwikkeling van het operationele zorgpad zowel de inhoud als de organisatie van zorg besproken en gedesigned.
Sermeus & Vanhaecht 2009
Palliatief netwerk Een Palliatief Netwerk is een overkoepelend samenwerkingsverband tussen vertegenwoordigers van eerstelijns hulpverleners, organisaties, instellingen, verenigingen en diensten, dat erkend wordt door de Vlaamse overheid en dat gericht is op het ondersteunen van palliatieve zorg. Een palliatief Netwerk wordt erkend en gesubsidieerd binnen een regio die minstens 300.000 en hoogstens 1.000.000 inwoners telt. Diezelfde Netwerken worden door de federale overheid Samenwerkingsverbanden genoemd, en de subsidies komen gedeeltelijk van de federale overheid en gedeeltelijk van de Vlaamse gemeenschap. De erkenning gebeurt door de Vlaamse gemeenschap.
Volgens art. 1,2° en art 2 van het besluit van de Vlaamse regering houdende erkenning en subsidiering van palliatieve netwerken
03 mei 1995
Patiëntenversie zorgpad De patiëntenversie van het zorgpad: Het pad wordt uitgeschreven in een patiëntenversie. Meestal vinden we dit terug in brochurevorm waarin het team wordt voorgesteld en stap voor stap het klinische proces wordt beschreven en uitgelegd. Meestal is de patiëntenversie een mix van het model pad en het toegewezen pad en waarin duidelijk vermeld wordt dat elke patiënt uniek is en kan/zal afwijken van het voorgesteld pad. Een belangrijk onderdeel in de patiëntenversie is een beschrijving van datgene wat van de patiënt verwacht wordt en wat hij zelf kan/moet doen.
Sermeus & Vanhaecht 2009
Regionale dienstencentra
Een dienstencentrum is een centrum dat er vooral voor zorgt dat diensten van materiële, hygiënische en sociale aard worden verleend aan bejaarden van een wijk, teneinde hen te helpen zo lang mogelijk hun zelfstandigheid en hun integratie in de gemeenschap te behouden.
De regionale dienstencentra hebben als opdracht om informatie te verstrekken, vorming te voorzien, advies te geven aan mantelzorgers en vrijwilligers, vrijwilligerszorg te ondersteunen. Er is een maximale programmatie van 1 per 100000 inw per provincie. In één regio kunnen verschillende regionale dienstencentra erkend worden. In de praktijk worden deze centra ingericht door de mutualiteiten.
Volgens art. 8 van het decreet houdende de erkenning en de subsidiëring van verenigingen en welzijnsvoorzieningen in de thuiszorg
De Lepeleire & Paquay
14 juli 1998 2002
RVT/ROB één of meer gebouwen die functioneel een inrichting voor collectief verblijf vormen waar, onder welke benaming ook, aan bejaarden die er op duurzame wijze verblijven, huisvesting wordt gegeven alsmede geheel of gedeeltelijk, de gebruikelijke gezins- en huishoudelijke verzorging;
Volgens art. 2, 6° van de decreten inzake voorzieningen voor bejaarden gecoördineerd
18 dec 1991
SEL Samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg (SEL) is een samenwerkingsverband in een gebied van een regionale stad, zoals bepaald in het zorgregiodecreet, tussen vertegenwoordigers van zorgaanbieders en evt. vertegenwoordigers van mantelzorgers- en gebruikers dat gericht is op het optimaliseren van de zorg. De Vlaamse overheid erkent en subsidieert de SEL’s vanaf 01 januari 2010. Vanaf dan zullen de SEL's en de GDT's samenvallen in Vlaanderen en zullen enkel de erkende SEL's ook erkend worden als GDT.
Vlaams Agentschap voor zorg en gezondheid
Volgens art. 2, 11° van het decreet betreffende de eerstelijnsgezondheidszorg en de samenwerking tussen zorgaanbieders
03 maart 2004
SIT Samenwerkingsinitiatieven inzake thuisverzorging (SIT) is een samenwerkingsverband in een bepaalde regio tussen vertegenwoordigers en huisartsenkringen, erkende teams thuisverpleging, erkende diensten gezins- en bejaardenhulp, erkende centra voor algemeen welzijnswerk en ten minste 3 andere vertegenwoordigers van medische of paramedische beroepsverenigingen. Er zijn 21 SIT’s erkend in Vlaanderen. De regelgeving van de SIT’s vervalt op 31 december 2009.
Vlaams Agentschap voor zorg en gezondheid
Volgens art. 7 van het besluit van de Vlaamse Regering houdende coördinatie en ondersteuning van de thuisverzorging
2009
21 december 1990
Standaard zorgpad Het standaardpad, ook gekend als modelpad (Model Pathway) wordt ontwikkeld voor een groep van patiënten en houdt nog geen rekening met organisatie specifieke kenmerken (capaciteiten etc.). Op basis van een ideaal/verwacht klinisch verloop worden de sleutelinterventies (meest belangrijke activiteiten en op te volgen outcomes) van de zorg uitgetekend: welke activiteiten dienen er te gebeuren, welke outcomes worden opgevolgd, welke ontslag- of transfertcriteria moeten behaald worden, wie doet wat wanneer, de aanvragen en voorschriften, de informatie, …. De basis voor een standaardpad zijn de inzichten uit evidence based medicine, klinische ervaring, en patiëntenverwachtingen. Het zijn deze standaard zorgpaden die in de literatuur worden gepubliceerd.
Sermeus, Vanhaecht 2009
Teams voor thuisverpleging
Teams voor thuisverpleging worden door de Vlaamse overheid erkend om de kwaliteit, samenwerking en continuïteit van verpleegkundige thuiszorg te waarborgen. Naast de verpleegkundige zorgverlening hebben de verpleegkundigen ook aandacht voor gezins- en sociale omstandigheden. Tot hun taken behoren ook preventie, gezondheidsvoorlichting en –opvoeding. Elk team van verpleegkundigen die structureel samenwerken, en dat samengesteld is uit minimaal vijf voltijdse verpleegkundigen of het equivalent daarvan), kan als team voor thuisverpleging erkend worden.
Vlaams Agentschap voor zorg en gezondheid
Volgens art. 1 van het besluit van de Vlaamse Regering houdende coördinatie en ondersteuning van de thuisverzorging
2009
21 december 1990
Toegewezen zorgpad Het toegewezen pad (Assigned Pathway): Dit is de toepassing van een operationeel zorgpad voor een individuele patiënt. Een voorbeeld maakt het verschil duidelijk. In een standaard zorgpad is bijvoorbeeld aangegeven dat tijdens de opname een CT-thorax moet gebeuren om de diagnose te kunnen stellen. In een operationeel zorgapd werden afspraken gemaakt wanneer dit onderzoek wordt uitgevoerd, met welk toestel en waar. In een toegewezen zorgpad zal dit geconcretiseerd worden naar datum en uur waarop de CT plaatsvindt door eveneens rekening te houden met de specifieke noden, mogelijkheden en voorkeuren van de individuele patiënt en hulpverlener.
Sermeus & Vanhaecht 2009
Zorgbemiddelaar Persoon, aangewezen door een gebruiker of mantelzorger, die de taken van de zorgaanbieders, mantelzorgers en vrijwilligers op elkaar afstemt en op de behoeften van de gebruiker.
Volgens art. 1, 17° van het besluit van de Vlaamse Regering betreffende de samenwerkingsinitiatieven eerstelijnsgezondheidszorg
19 december 2008
Zorgcircuits "het geheel van zorgprogramma's die worden georganiseerd door middel van een netwerk van zorgvoorzieningen, die de bedoelde doelgroep of subdoelgroep achtereenvolgens kan doorlopen".
Volgens artikel 55 van de wet houdende maatregelen inzake gezondheidszorg
14 januari 2002
Zorgpaden/
klinische paden
Een zorgpad/klinisch pad is een complexe interventie om de gemeenschappelijke besluitvorming en organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken voor een specifieke groep van patiënten gedurende een gedefinieerd tijdskader.
De eigenschappen van een zorgpad zijn:
- een expliciete vermelding van doelen en de sleutelinterventies gebaseerd op evidentie, best practice en patiëntverwachtingen en kenmerken; - het faciliteren van de communicatie tussen teamleden en met patiënten en hun familie; - het coördineren van het zorgproces door het coördineren van de rollen en de opeenvolging van de activiteiten van het multidisciplinaire team, de patiënten en hun familie; - het documenteren, opvolgen en evalueren van afwijkingen en resultaten; - het identificeren van de verantwoorde middelen.
Het streefdoel van een zorgpad is de kwaliteit van zorg, over de grenzen van een organisatie heen, te verbeteren door het verbeteren van “risk-adjusted” resultaten, het bevorderen van patiëntveiligheid, het verhogen van patiënttevredenheid en het optimaliseren van middelengebruik.
European Pathway Association
Vanhaecht, De Witte, Sermeus
2005
2007
Zorgplannen
Een zorgplan is een multidisciplinair ontwikkeld plan gebaseerd op
- identificatie van het probleem - een adequate beoordeling van de problemen - het formuleren van zorgdoelen - het plannen van de zorg in functie van de zorgdoelen - het actief evalueren of het proces goed loopt.
De Lepeleire, Van Houdt, Aertgeerts, Buntinx
2007
Zorgprogramma’s Een zorgprogramma is een coherent georganiseerd antwoord op een gezondheidsprobleem van de patiënt in een gestructureerd geheel van diensten en dienstverlening, waarbij, in een gecoördineerde reëel multidisciplinair verband, aan de patiënt de voor zijn concrete situatie meest geëigende ziekenhuiszorg, op de meest doelmatige en de meest kosteffectieve manier, wordt gevonden in een continuüm van diagnostiek, behandeling en revalidatie, en dit onder de voor de patiënt meest geëigende vorm, door opname, polikliniek of als ééndagsbehandeling.
Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen
1994
Zorgregio (ZR) Een aaneenliggende geografische zone waarbinnen alle gezondheidsactoren, de zorginfrastructuren en de medisch-technische voorzieningen die nodig zijn om aan de objectieve behoefte van de bevolking te voldoen, verenigd zijn. Tussen alle actoren van het systeem van geneeskundige verzorging in een zelfde zorgregio moet ten dienste van de patiënt een efficiëntecoördinatie en samenwerking tussen de zorgverstrekkers bestaan.
De notie van zorgregio kan ook gedefinieerd worden als een structurering en programmering van het zorgaanbod dat kan variëren volgens: • de sociaal-geografische en socio-gezondheidsrealiteiten van de betrokken bevolking; • de te behandelen ziekten; • de eventuele graad van vereiste specialisatie van de voorzieningen en zorgprogramma’s om een globale behandeling te verzekeren.
Algemene beleidsnota minister Sociale Zaken en Volksgezondheid
03 december 2004
Zorgtrajecten Een zorgtraject is een gestructureerde aanpak voor de verzorging van patiënten met een chronische aandoening (vb. diabetes, nierinsuffiëntie, astma,…) die een complexe behandeling nodig hebben. Een zorgtraject vertrekt van een samenwerking tussen patiënt, huisarts en specialist. Het traject begint na ondertekening van een “zorgtrajectcontract” en loopt gedurende 4 jaar.
RIZIV 2009
Bijlage 4: Tijdstabel
Bijlage 5: Screeningslijst
TOEKOMST VAN DE TRANSMURALE ZORGPADEN IN VLAANDEREN (MB.dd. 18/12/08)
1. Terreinverkenning en overzicht van de huidige initiatieven en sensibilisering van de zorgsector
Fase 3:
Screening met bevraging van :
- het transmurale aspect
- de gevolgde methodologie (is dit een zorgpad)
Transmurale aspect
De onderzoeksopdracht is hierin heel duidelijk, de scope betreft zorgpaden met een transmuraal karakter.
1. Dit aspect wordt als volgt gedefineerd:
Er is meer dan 1 partner betrokken bij het project
en
minstens 1 van de partners betreft een institutionele instelling
en
minstens 1 van de partners situeert zich binnen de eerstelijnszorg.
Dit is een determinerende factor om verder betrokken te worden bij het onderzoek.
2. Het aspect transmuraal heeft ook een intensiteitsfactor:
Hoe groot is de betrokkenheid van de diverse partners, blijft dit beperkt tot informatieve kennis of is men
daadwerkelijk betrokken bij de totstandkoming van het volledige zorgproces.
Deze betrokkenheid wordt getoetst door een bevraging van de 4 grote fasen bij de ontwikkeling van een
zorgpad : de Plan, Do, Check, Act fase.
Zorgpad
Voor de omschrijving of definiëring van “zorgpad” wordt verwezen naar de geïntegreerde definitie
weerhouden door de European Pathway Association.
Vanhaecht el.al. (2007) hebben deze nog verscherpt op basis van bevindingen uit wetenschappelijk onderzoek.
Deze definitie wordt nu gehanteerd door het Netwerk Klinische Paden en de E-P-A:
“Een zorgpad/klinisch pad is een complexe interventie om de gemeenschappelijke besluitvorming en
organisatie van zorgprocessen te verwezenlijken voor een specifieke groep van patiënten gedurende een
gedefinieerd tijdskader.
De eigenschappen van een zorgpad (defining characteristics) zijn:
- Een expliciete vermelding van de doelen en de sleutelinterventies gebaseerd op evidentie, best
practice en patiëntverwachtingen en kenmerken;
- Het faciliteren van de communicatie tussen teamleden en met patiënten en hun familie;
- Het coördineren van het zorgproces door het coördineren van de rollen en de opeenvolging van de
aktiviteiten van het multidisciplinaire team, de patiënten en hun familie;
- Het documenteren, opvolgen en evalueren van afwijkingen en resultaten; en
- Het identificeren van de verantwoorde middelen.
Het streefdoel van een zorgpad is de kwaliteit van zorg, over de grenzen van een organisatie heen, te
verbeteren door het verbeteren van “risk-adjusted” resultaten, het bevorderen van patiëntveiligheid, het
verhogen van de patiënttevredenheid en het optimaliseren van het middelengebruik.”
(Vanhaecht, De Witte, Sermeus, 2007).
Het is zeker niet de opzet om de bestaande projecten te evalueren omtrent de kwaliteit van de inhoud van het
zorgpad of over de kwaliteit en rigoureusheid van de gevolgde methodologie.
De telefonische/mail screening heeft enkel tot doel om te achterhalen of , in de brede zin , van het woord kan
gesproken worden van een (operationeel) zorgpad en het bijvoorbeeld niet enkel gaat over een checklist of
ontslagdocument en of een meer uitgebreid diepte-interview is aangewezen.
Bijlage 1: checklist
NAAM PROJECT :
NAAM VAN DE CONTACTPERSOON:
VRAAG 1
Welke partners zijn betrokken bij het project :
Enkel duidelijk aanwijsbare organisaties of groepen komen in aanmerking, en deze bij naam noemen
1.
2.
3.
4.
….
Indien slechts 1 partner kan benoemd worden, stopt hier de screening.
VRAAG 2
Hoe groot is de betrokkenheid van de diverse partners bij de totstandkoming van het zorgpad?
Omschrijving Niet betrokken ……. Sterk betrokken
Plan Fase (1-6) populatie afbakenen, team samenstellen en eerste versie zorgpad
opbouwen
Do Fase (7-13) gegevens verzamelen over huidige werkwijze en best practice
Check/Study Fase (14-20) —gegevens fase 2 interpreteren en het zorg pad bijwerken op basis
van resultaten
Act Fase (21-30) —Implementatie van het pad en opvolging
Indien in de 4 fasen het antwoord zich uiterst links situeert, stopt hier de screening.
VRAAG 3:
Zijn volgende aspecten aanwezig bij het ontwikkelde zorgpad
Omschrijving Niet duidelijk Weinig duidelijk Heel duidelijk
Inclusiecriteria De afbakening van de doelpopulatie
Tijdskader —Het expliciteren van de duur waarbinnen het zorgpad loopt
Stappenplan Het uitschrijven van de verschillende stappen in de zorgvraag
(sleutelinterventies e.d.)
Multidisciplinair er zijn meer dan 2 beroepsgroepen bij betrokken, (niet enkel
interprofessioneel)
Outcome-indicatoren —Er zijn indicatoren bepaald om het klinisch pad te evalueren Zie ook vraag 4 Zie ook vraag 4
Evidence based Het raadplegen van literatuur en richtlijnen
Patientenverwachtingen Er is een patientenversie van het klinisch pad , er zijn
patientevredenheidsmetingen, enz.
VRAAG 4:
Welke indicatoren zijn bepaald om het klinisch pad te evalueren ?
Omschrijving Nee Ja Welke
—Klinische indicatoren bv. infectiegraad, pijn, zelfredzaamheid bij ontslag,
zelfzorgvermogen, heropname,…
Service-indicatoren —bv. patiëntentevredenheid, patiëntenverwachtingen,
veiligheidsgevoel, angst, …
Team-indicatoren —bv. teameffectiviteit, jobsatisfactie, communicatie, …
Proces-indicatoren —bv. is het zorgtraject verlopen in overeenstemming met het
klinisch pad, variantie-analyse, …).
Financiële indicatoren bv. inkomsten, kosten, verblijfsduur,…
Indien in VRAAG 3 en VRAAG 4 de antwoorden zich overwegend links situeren, stopt hier de screening.
Indien blijkt dat het hier wellicht om een duidelijk uitgewerkt transmuraal zorgpad gaat, wordt als aanzet naar de veldscreening, nog bijkomende
informatie ingewonnen
VRAAG 5: VRIJE AANVULLENDE INFORMATIE
Hierbij wordt gepolsd, indien niet eerder aan bod gekomen, of er initiatieven zijn genomen binnen de 5 domeinen /karakteristieken van een goed georganiseerd
zorgproces ((VANHAECHT, The impact of clinical pathways on the organisation of care process, 2007) , zijnde :
- de patientgerichtheid van de betrokken partners/organisaties
- de coördinatie van het zorgproces
- de communicatie met patiënten en familie
- de samenwerking met de eerstelijn
- de opvolging van het zorgproces
Bijlage 6: Vragenlijst diepte-interviews
A. BASISGEGEVENS: Naam van het zorgpad: Startdatum: Betrokken actoren (intramuraal/extramuraal): Vrijgestelde actoren in FTE: Geografisch gebied: Aantal geincludeerde patiënten: Status: Embryonaal, In ontwikkeling, In gebruik, Verankerd , Niet meer up to date, Stopgezet B. KERNBEGRIPPEN
1. SAMENWERKINGSVERBAND (Draagvlak, Onderlinge relaties, Commitment)
Op welke wijze zijn de verschillende f actoren bij elkaar gebracht ?
Indien er vertrokken is vanuit een bestaande samenwerking , is deze geformaliseerd in een overeenkomst of een structurele entiteit ?
Is er een centraal aansturingspunt, coördinator binnen het samenwerkingsverband ?
Hoe ervaart u deze regio naar samenwerking toe (complexiteit, veelheid aan actoren, de geografische dichtheid, …)
Is het voor jou duidelijk wie de deelnemers/gesprekspartners zijn binnen dit project ?
Hoe ervaart u de slagkracht van de aanwezige deelnemers (vertegenwoordiging van de achterban, beslissingsbevoegdheid,..)
Worden de andere partners als concurrenten of als zorgverleners met een complementair zorgaccent beschouwd ? Welke spanningsvelden/opportuniteiten brengt dit met zich mee ?
Kan je beschrijven welke gemeenschappelijke visie of belangen jullie bindt ?
Zijn er eerder al initiatieven geweest waarbij met deze actoren is samengewerkt , m.a.w. hoe goed kennen jullie elkanders werkterrein en specifieke rol binnen de zorgverlening ?
Worden deze eerdere ervaringen als belemmerend of bevorderend ervaren ?
Is transmuraal werken vervat in de missie, opdrachtsverklaring van jullie organisatie ?
In hoeverre worden dergelijke initiatieven daadwerkelijk gesteund door het topmanagement van uw eigen organisatie ?
Zijn er interne ontwikkelingen of gebeurtenissen die een samenwerking bevorderen of belemmeren ?
Heb je als organisatie of als individuele hulpverlener het gevoel dat dit engagement een win-win situatie voor jou , m.a.w. dat deelnemen jou voordelen biedt , zo ja welke ? zo niet, waarom werk je er dan aan mee ?
Vind je dat het Netwerk Klinische Paden dergelijke transmurale initiatieven voldoende ondersteunt en faciliteert ?
2. ZORGPAD Doelstellingen, Inhoud, Resultaat)
Is het voor u duidelijk wat het project omvat en op welke manier het kan bijdragen tot een betere en adequate patiëntenzorg ?
Vindt u dat het zorgpad voldoende evidence-based onderbouwd is ?
Hebt u voldoende toegang tot de bronnen van evidence-based zorg ?
Op welke wijze is de patient/familie betrokken bij dit zorgpad ?
Welke meerwaarde biedt het werken met een zorgpad voor de patiënt en zijn familie ?
Voelt u zich als professional direct betrokken bij de inhoud van dit project ?
Heeft dit zorgpad de communicatie met de betrokken professionals verbeterd ?
Welke nieuwe richtlijnen of protocollen zijn hieruit voortgevloeid ?
Welke outcome-indicatoren zijn weerhouden en hoe gebeurt de feedback hierover ?
Hoe heeft dit zorgpad bijgedragen tot een verbetering van het zorgproces ?
3. PROCES (Aansturing, Implementatie, Verankering, Borging)
Hoe wordt het project , met zijn vele actoren, gecoördineerd en aangestuurd ?
Is er een projectstructuur (stappenplan, vergaderfrequentie, budget, timing,..) uitgeschreven ?
Kan je een centrale figuur aanduiden die als motor, facilitator of “trekker” fungeert ?
Voelt u zich als professional direct betrokken bij de projectmatige sturing van dit project ?
Hoe transparant ervaart u de gehele projectwerking, (zijn de verschillende stappen duidelijk, weet je welke en hoeveel patiënten in het pad zijn ?,…)
Hoe gebeurt de registratie van het zorgpad (aantal patiënten, bijhouden outcome-resultaten e.d.) ?
Hoe ervaart u de tijdsbesteding aan dit project ?
Zijn er elementen in dit project die door anderen kunnen worden aangeleverd om zo de workload te verlichten ?
Moest dit zorgpad er niet meer zijn, zou u dit als een verarming, gemis ervaren ?
Staat dit zorgpad op zich of is het ingebed in andere meeromvattende initiatieven ?
Vind je dat het NKP voldoende kennisoverdracht en ondersteuning biedt bij dergelijk proces ?
4. EXTERNE FACTOREN( Beleid en wet- en regelgeving van de overheid, Financiële aspect
Welke rol kan de overheid Vlaams of Federaal/RIZIV spelen bij dergelijke initiatieven ?
Welke financieringsbronnen of geldelijke incentives zijn er voor dit transmuraalzorgpad ?
Welke financiële barrières/opportuniteiten ervaart u om al dan niet aan transmurale zorg te doen ?
Op welke wijze kan transmurale zorg leiden tot een meer kosteneffectieve zorgverlening ?
Welke rol kunnen de verzekeringsinstellingen (mutualiteiten) spelen bij dit project?
Bijlage 7: Lijst interviews Vlaanderen
Dhr. Antierens A., verpleegkundig en paramedisch directeur Belgisch Zee-instituut voor
Orthopedie, 14 mei 2009
Dhr. Baetens D., AZ Blasius Dendermonde, 05 mei 2009
Mevr. Braet S., stafmedewerker hoofdgeneesheer AZ Blasius Dendermonde, 05 mei 2009
Dr. Breugelmans M., gynaecologe UZ Brussel, 21 april 2009
Prof. Dr. Casteleyn P.P., orthopedisch chirurg UZ Brussel, 22 april 2009
Mevr. Claes M., verpleegkundige dienst nursingbegeleiding Wit-Gele kruis Limburg, 29 april
2009
Dhr. Coenen J., kwaliteitscoördinator AZ Vesalius, 29 april 2009
Mevr. Cremie K., kwaliteitscoördinator AZ Sint Maarten, 02 juni 2009
Dhr. De Beukeleer M., kwaliteitscoördinator UZ Brussel, 21 april 2009
Dhr. De Becker P., afgevaardigd bestuurder Emmaüsgroep, 05 juni 2009
Mevr. Debièvre A., programmamanager geriatrie OLV Aalst, 22 mei 2009
Dr. De Clippel K., gynaecologe Kliniek Sint-Jan, 29 april 2009
Mevr. De Jonge J., coördinator Solidariteit voor het Gezin, 22 april 2009
Mevr. Eben J., klinisch padcoördinator Familiehulp, 30 april 2009
Prof. Dr. Foulon W., gynaecoloog UZ Brussel, 21 april 2009
Mevr. Franquet D., stafmedewerker expertisecentrum kraamzorg Volle Maan, 22 april 2009
Dr. Geivers, huisarts regio Turnhout, 03 juni 2009
Mevr. Gillis M., coördinator klinische paden AZ Sint Dimpna Geel, 03 juni 2009
Mevr. Gorissen I., diensthoofd verpleging-zorgbeleid en externe relaties Wit-Gele kruis
Limburg, 29 april 2009
Prof. Dr. Em. Heyrman J., Emeritus Faculteit Geneeskunde K.U. Leuven, 25 september 2009
Dr. Laubach M., gynaecologe UZ Brussel, 21 april 2009
Mevr. Lemmens L., stafmedewerker Vlaams patiëntenplatform, 25 mei 2009
Mevr. Lorent A., hoofdvroedvrouw UZ Brussel, 21 april 2009
Mevr. Maselis E., projectleider klinische paden Familiehulp, 30 april 2009
Dhr. Molkens R., verpleegkundig zorgcoördinator AZ Sint Jozef Zoersel, 27 mei 2009
Dr. Nobels F., endocrino-diabetoloog OLV Aalst, 22 mei 2009
Mevr. Polfliet M., diensthoofd zorgkwaliteit en innovatie, Wit Gele Kruis Vlaams Brabant, 02
juni 2009
Mevr. Reenaers M., thuisverpleegkundige Wit-Gele kruis Limburg, 29 april 2009
Dr. Roex M., Brusselse Huisartsenkring, 17 april 2009
Dhr. Saelens M., directeur patiëntenzorg Ziekenhuis Netwerk Antwerpen, 13 mei 2009
Dr. Seurinck, huisarts en voorzitter SIT-Oostende, 14 mei 2009
Mevr. Tanghe H., sociaal assistente Belgische Zee- instituut voor Orthopedfie, 14 mei 2009
Dhr. Uyttersprot T., stafmedewerker kwaliteit Ziekenhuis Netwerk Antwerpen, 07 mei 2009
Dhr. Van Aken P., directeur patiëntenzorg Universitair Ziekenhuis Antwerpen, 13 mei 2009
Mevr. Vandendries T., sociaal assistente PZ Betanie Zoersel, 27 mei 2009
Dr. Vandenheuvel P., cardioloog Ziekenhuis Netwerk Antwerpen, 7 mei 2009
Dr. Van der Mussele H., cel strategie en beleid Gasthuiszusters Antwerpen, 13 mei 2009
Mevr. Vandevelde A., kwaliteitscoördinator OLV Aalst, 22 mei 2009
Mevr. Van Houdt S., wetenschappelijk medewerker Academisch Centrum
Huisartsengeneeskunde, 09 juni 2009
Dhr. Van Laere F., verpleegexpert Wit-Gele Kruis West Vlaanderen, 25 mei 2009
Mevr. Van Loon H., directeur zorgbeleid Wit-Gele kruis Antwerpen, 13 mei 2009
Mevr. Van Meer N., coördinator vzw Listel, 29 april 2009
Dr. Verlinde C., gezondheidscoördinator Brussel, 20 april 2009
Mevr. Weegmans I., coördinator Vlaams patiëntenplatform, 25 mei 2009
Internationaal
Dr. De Ales R., regional healthcare authority, marche region, 17 september 2009
Dhr. Doherty S., NHS Quality Improvement Scotland, 22 oktober 2009
Dr. El-Ghorr A., NHS Quality Improvement Scotland, 22 oktober 2009
Prof. Panella M., professor in public health, amedeo avogadro university of eastern piemont,
2-10-16 november 2009
Prof. Spreeuwenberg C., Emeritus hoogleraar universiteit Maastricht, 30 oktober 2009
Bijlage 8: lijst organisaties
A.Z. St.-Lucas Brugge
Academisch Centrum voor Huisartsengeneeskunde
ASZ Aalst
AZ Damiaan Oostende
AZ Groeninge Kortrijk
AZ Herentals
AZ Nikolaas
AZ Sint Jan Brugge av
AZ Sint Jozef Turnhout
AZ Sint-Blasius Dendermonde
AZ Sint-Dimpna Geel
AZ Sint-Lucas Gent
AZ Sint-Maarten Mechelen
AZ St Jozef Malle
AZ Vesalius Tongeren
Belgisch Zeeinstituut voor Orthopedie
Brusselse Huisartsenkring
CBO
Centrum geestelijke gezondheidszorg Mechelen
Centrum voor Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap
De Mick – Brasschaat
Domus Medica
Emmaüsgroep
Expertisecentrum kraamzorg “Volle Maan”
Familiehulp
Gezondheidszorg Oostkust - Knokke/Blankenberge
Henri Serruys Ziekenhuis Oostende
Hof ter Schelde Antwerpen
Huisartsenkring Turnhout
Kliniek Sint-Jan
Koning Boudewijn Stichting
Listel
Netwerk Klinische Paden
O.L.Vrouwziekenhuis Aalst
RZ Sint-Trudo
S.I.T Oostende
S.I.T. Brugge
Sint-Franciskus ziekenhuis Heusden-Zolder
Solidariteit voor het Gezin
Universitair Ziekenhuis Antwerpen
UZ Brussel
Virga Jesseziekenhuis
Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid
Vlaams Patiëntenplatform
Wit-Gele Kruis Antwerpen
Wit-Gele Kruis Limburg
Wit-Gele Kruis Oost-Vlaanderen
Wit-Gele Kruis Vlaams-Brabant
Wit-Gele Kruis West-Vlaanderen
Ziekenhuis Maas en Kempen
Ziekenhuis Netwerk Antwerpen
Ziekenhuis Oost Limburg
Zorgnet Brussel
Zorgnet Vlaanderen
