WWW.CMF-NEDERLAND.NL

De kwaliteit VAN zorg

I N D I E N ST D E R G E N E Z I N G | M A A R T 2 012

Tijdschrift van de Christian Medical Fellowship Nederlandjaargang 41, nummer 1Kwartaaluitgave in oplage van 650 exemplarenISSN 1382-0656

RedactieNico Wolswinkel, hoofdredacteurEric Bac, Rianne Wisse-Roest, eindredacteurenAnnet Bos-van de Beek, Marleen Buijs, Geriska Poortman, Arjen van der Wal, Willemien Westerhuis, redacteurenJeroen Krijnsen, fotoredactieJacoline van Heukelum-van Bekkum, bestuursafvaardiging

Overige medewerkersFrank Visscher, columnistDr. Alfred Teeuw, columnistJanneke Wolswinkel, In opleiding

Kopij en opgave advertentiesNico WolswinkelAnker 16, 3904 PL VeenendaalTelefoon: (0318) 541 768E-mail: wolswinkel@xmsnet.nl

Richtlijnen voor het inzenden van kopijAantal woorden per artikel maximaal 1500. Verwijzingen en noten aan het eind van het artikel plaatsen. Aanleveren bij voorkeur als Word-bestand per e-mail; afbreekfunctie uit. De redactie behoudt zich te allen tijde het recht voor om ingezonden artikelen te redigeren c.q. in te korten.

Sluitingdata kopij Maartnummer: 15 januariJuninummer: 15 aprilSeptembernummer: 15 juliDecembernummer: 15 oktober

Vormgeving & drukFirst Concept Communications Telefoon: (0183) 623284

Contact CMF-NederlandCMF-Nederland secretariaatFaustdreef 183, 3561 LG UtrechtTelefoon: (030) 263 08 43Fax: (030) 262 20 50E-mail: info@cmf-nederland.nlInternet: www.cmf-nederland.nl

CMF-Nederland financiëelInformatie over lidmaatschap via het secretariaat.Giro 472146 t.n.v. CMF-Nederland te UtrechtOpzeggingen voor het volgende jaar dienen uiterlijk 30 november van het lopende kalenderjaar bij het secretariaat binnen te zijn. Losse nummers In Dienst Der Genezing € 7,50

Grondslag, visie en missie van CMF-NederlandDe grondslag van de vereniging is Gods openbaring in Christus, zoals deze in de Bijbel tot ons komt. De visie van de vereniging is, dat het geloof in Jezus Christus inspiratiebron is voor de persoon en het werk van de arts. De missie van de vereniging is haar leden door middel van onderlinge ontmoeting, bezinning en verdieping toe te rusten om zowel in hun beroep als daarbuiten aan haar visie inhoud te geven. De vereniging ziet het ook als haar missie om te participeren in de internationale christelijke medische gemeenschap.

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de redactie.

Colofon

INHOUD IN DIENST DER GENEZING n NUMMER 1 2012

04 Kwaliteit van leven: begrip, geschiedenis en ontwikkelingenStef Groenewoud

08 Huisarts: vroeger en nuEverhard van Balen

12 A(N)IOS in de dienst?Kors van der Ent

18 Kwaliteit van medische zorg in Zuidelijk Afrika in 2011Martien Bac

Kwaliteit

U ziet het goed: u hebt een nieuw nummer van In Dienst der Genezing in handen; niet meer in de bekende blauwtint, maar gewoon eigentijds ‘full color’. Nadat op de ledenvergadering in mei 2011 groen licht was gegeven om de vormgeving aan te pakken, is de redactie voortvarend te werk gegaan. Offertes zijn aangevraagd, stapels tijdschriften kritisch tegen het licht gehouden en uiteindelijk is de knoop doorgehakt. En nu, dik een half jaar later, ligt de eerste proeve er.Het gaat om de inhoud, maar de vormgeving doet er wel degelijk toe. Verschillende factoren bepalen samen de kwaliteit van een blad, zoals ook in

de zorg verschillende factoren samen de kwaliteit bepalen.Kwaliteit van zorg, alle beleidsbepalers hebben het er over. Maar wat is het precies? En hoe meet je het? Hoe kan de invulling verbonden zijn aan tijd en plaats? Sinds enige tijd is onze huisart-senpraktijk ‘geaccrediteerd’, een belo-ning voor werken aan kwaliteitsbeleid. Spannende vraag: wordt de patiënt er beter van, merkt hij/zij er iets van? Dat is nog helemaal niet zo duidelijk. Een aantal bijdragen vanuit de theorie en de praktijk zijn onder de vlag ‘kwaliteit van zorg’ bij elkaar verzameld.Terug naar ons blad: is een nieuwe outfit een garantie voor kwaliteit? Dat zeker niet. Maar de redactie hoopt natuurlijk dat u nog enthousiaster het

blad in handen neemt. En al is de vormgeving veran-derd, inhoudelijk houdt de redactie dezelfde lijn vast. We blijven er naar streven relevante artikelen aan te bieden, op het grensvlak van geloof en gezondheidszorg. Soms geschreven vanuit een meer theoretisch kader, soms meer vanuit de ervaring van de alledaagse praktijk.Een nieuwe jaargang kent meestal ook enkele nieuwe rubrieken en gezichten. Dat geldt ook voor deze jaargang. Frank Visscher, neuroloog in Goes, start met een nieuwe column. Janneke Wolswinkel gaat verder met de ru-briek ‘In opleiding’. Ze zal ervaringen met ons delen uit haar opleiding tot tropenarts.

Van de redactieNICO WOLSWINKEL

14 Jakobusovergebedvoor ziekenengenezing Liesbeth Lieverse

17 Dedrijfverenvan… Andran van Meeuwen

24 Oog,oor&blik Marleen Buijs

25 Boekrecensie Tja, wat zal ik zeggen Jan van Dijken

26 EvidencebasedChristianity Is christelijke ervaring niet louter

psychologisch? Ds. G.A. van den Brink

28 Zonderaanziendespersoons –Zorgvoorillegalen Annet Bos-van de Beek en

Willemien Westerhuis

nieuws23 Vandebestuurstafel Paul Lieverse

27 Agenda

30 Buitenlandsezaken Josephine van de Maat

31 Studentikoos Nieuws van het studentenbestuur Annet Bos-van de Beek

columns10 Inopleiding Tussen twee werelden Janneke Wolswinkel

11 Kwaliteit Frank Visscher

22Woordvoordearts Van kwaal tot erger Alfred Teeuw

Opinie STEF GROENEWOUD

Vrijdag in oktoberHet was een herfstige vrijdag in 2011. Ik haalde bij thuiskomst zoals gewoonlijk meteen de nieuwe Else-vier uit de brievenbus. Door het cellofaan keek een in OK-outfit gehulde dame mij indringend aan: ‘De beste ziekenhuizen. Waar kunt u rekenen op veilige en effectieve medische zorg? ’1 Nadat ik nieuwsgierig had doorgebladerd naar het hoofdartikel, kreeg ik diverse boodschappen te verwerken: drie van de 93 ziekenhui-zen behaalden de hoogste score en zes ziekenhuizen de laagste. Op dezelfde eerste pagina staat overzichtje met vijf meest en minst transparante klinieken; overi-gens op twee na allemaal andere ziekenhuizen dan de hoogst en laagst scorenden.“Maar waar hebben ze naar gekeken?” wil ik weten. Er blijkt gebruik gemaakt te zijn van 183 prestatie-indica-toren: ‘kwaliteitskenmerken die artsen en ziekenhuizen zelf hebben opgesteld ten behoeve van toezichthoudende overheden en verzekeraars’. Verder is gekeken naar gege-vens over wachtlijsten, naar patiëntenenquêtes, en ook is de financiële positie van ziekenhuizen doorgelicht aan de hand van jaarverslagen. Bovendien is een schatting gemaakt van de zorgzwaarte van ziekenhuizen: “hebben ze te maken met ‘zware’ dan wel ‘lichte’ patiënten?” En, zo meldt Elsevier: het onderzoek is ook dit jaar weer verbeterd! Voor het eerst tellen ook de ‘officiële, weten-schappelijke ‘volumenormen’ voor operaties mee: normen voor het minimale aantal operaties dat chirurgen in een ziekenhuis moeten verrichten, willen zij voldoende erva-ringen hebben om veilig en met succes te werken’. Ik ben onder de indruk. Ik heb dan nog wel niet ontdekt bij welke KNO-arts ik met mijn dochtertje van twee moet zijn, zodat zij van haar oorpijn af raakt en

ik weer aan mijn nachtrust toekom, maar ik ga er van-uit dat Elsevier mij dat feilloos gaat vertellen. Eindelijk zicht op kwaliteit van zorg!

Kwaliteit: vluchtig begrip of tastbare materie?Maar wat is dat eigenlijk: ‘kwaliteit van zorg’? Bedoelen we daarmee allemaal wel hetzelfde? Blijkbaar niet, want het is nog niet zolang geleden dat hetzelfde Elsevier een ranglijst presenteerde van ‘de beste ziekenhuizen’, terwijl er in het hele onderzoek geen medisch resultaat was bekeken en geen patiënt was geraadpleegd. Me-disch Contact publiceerde destijds een artikel waarin de Elsevier ranglijst was afgezet tegen de ‘AD-top-100 van ziekenhuizen’, met een volstrekt chaotische puntenwolk als resultaat2. Hetzelfde ziekenhuis kon dus nummer één zijn in de ene test en op plaats 80 eindigen in de andere! Beide onderzoeken keken naar heel andere onderwer-pen. Toegegeven: het laatste Elsevier onderzoek is com-pleter dan ooit, maar met betrekking tot (zorg)kwaliteit blijft het waar: ‘het is maar net hoe je er naar kijkt’.En dat is nu precies de kern van het begrip kwaliteit: ‘kwaliteit is een primair begrip; de betekenis is gelegen in het gebruik ervan’3. Andere karakteristieken van het be-grip kwaliteit maken het er allemaal niet tastbaarder op:Het is een subjectief begrip; het is een abstracte notie in de hoofden van mensen en de specifieke interpre-tatie is afhankelijk van het perspectief van degene die het oordeel velt4. Bijvoorbeeld: het perspectief van de collega-arts die als peer optreedt, is een ander perspec-tief dan dat van de patiënt of de zorgverzekeraar.Een kwaliteitsoordeel gaat altijd over een onderwerp van beschouwing en dat kan verschillende aggrega-tieniveaus betreffen. Bijvoorbeeld: het zorgstelsel, de ID

DG

n

M

AA

RT 2

012

4

Kwaliteit van leven: begrip, geschiedenis en ontwikkelingen

HAGRO, het ziekenhuis, de vakgroep, de afdeling of de individuele medisch specialist5;Het kwaliteitsoordeel bestaat altijd uit een of meerdere aspecten van kwaliteit. Een veel gehanteerde onderver-deling is die in de kwaliteit van de (infra)structuur, het zorgproces en de (medische) uitkomst6.Kwaliteit is een relatief begrip. Het is altijd de uitkomst van een vergelijking tussen een (subjectieve of meer objectieve) norm met hetgeen gerealiseerd is. In het individuele geval (kwaliteitsoordeel door een patiënt) gaat het om de confrontatie van een verwachting met een ervaring7.

Kwaliteit van zorg door de jaren heenHoewel Florence Nightingale al in 1855 had ontdekt dat betere hygiënische omstandigheden leidden tot een sterke daling van de postoperatieve mortaliteit, wordt als grondlegger van de hedendaagse kwaliteitszorg in de gezondheidszorg meestal genoemd de Amerikaanse chirurg Codman (zie tekstbox)8. Deze chirurg pro-beerde al omstreeks 1910 het effect van het chirurgisch handelen te evalueren door middel van het toetsen van het (nauwkeurig vastgelegde) handelen aan een norm, een gouden standaard of een gewenste situatie. In de Verenigde Staten kreeg daarop in 1919 het College of Surgeons de taak om vast te stellen of een zieken-huis geschikt was voor chirurgische ingrepen. Na een reeks fusies met beroepsverenigingen en koepels van

ziekenhuizen, ligt deze functie vanaf 1951 bij de ‘Joint Commission on Accreditation of Hospitals’. In Nederland gaat het kwaliteitsbeleid in de 20e eeuw vooral uit van professionele zelfregulering. De waarborg voor de kwaliteit van de (medische) zorg is gelegen in het systeem van intercollegiale toetsing en visitaties vanuit beroepsgroepen. Sinds de jaren ’80 en ’90 van de vorige eeuw is in een aantal landelijke conferenties en uiteindelijk via de kwaliteitswet zorginstellingen vastgelegd dat zorginstellingen zelf verantwoordelijk zijn voor een zorgvuldig kwaliteitsbeleid.

Sinds het begin van de 21e eeuw is de nadruk meer en meer komen te liggen op de externe verantwoording en transparantie van kwaliteit van zorg. Dit heeft on-der meer te maken met de steeds belangrijker worden-de rol van de patiënt (als kiezende consument) en van de verzekeraar (als selectieve zorginkoper)9.

Om de kwaliteit van zorg inzichtelijk te maken, begonnen de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), patiënten- en consumentenorganisaties en verzekeraars vanaf ca. 2003 steeds meer te werken met zogeheten prestatie- of kwaliteitsindicatoren: ‘kenge-tallen die een indicatie geven van de kwaliteit van een object of dienst’10. In eerste instantie was het vooral de IGZ die met kwaliteitsindicatoren inzicht wilden ID

DG

n

M

AA

RT 2

012

>>5

kwaliteit is een primair begrip; de betekenis is gelegen in het gebruik ervan

IDD

G n

M

AA

RT 2

012

6

verkrijgen in de kwaliteit van het zorgproces. Na 2005 veranderde het perspectief naar uitkomsten van zorg en gingen belanghebbende veldpartijen de indicatoren per zorgsector zelf benoemen. Zo ontstond binnen de IGZ een hele afdeling op het gebied van kwaliteitsin-dicatoren: het ‘Programma Zichtbare Zorg’.

Transparantie van kwaliteit? Ja, maar lees voor gebruik de bijsluiterInmiddels is het 2012 en weten we wat ruim 6 jaar transparantie van kwaliteit ons heeft gebracht. Laten we allereerst vaststellen dat het werken met kwaliteits-indicatoren een krachtige impuls heeft gegeven aan de kwaliteit van de Nederlandse zorg. Zo is –sinds de

De Amerikaanse chirurg Codman werkte in het begin van de twintigste eeuw in het ‘Mas-sachusetts General Hospital’. Het chirurgisch handelen lag onder vuur. Hoe-wel de verbetering van de anesthesie, de anti-sepsis, de bloedtransfusie en nieuwe chirurgi-sche technieken het vak met grote sprongen vooruit hadden geholpen, was de reputatie bij-zonder slecht. De werkzame chirurgen hadden weinig opleiding en een gebrek aan ervaring. Zij werden gemotiveerd door de grote groei en verdiensten van het vak en presteerden over het algemeen niet goed, wat bleek uit gerapporteerde fouten en grote variaties in het medisch handelen. De toestand in de ziekenhuizen was slecht en er bestond een sterke hiërarchie; er werd promotie gemaakt op basis van anciënniteit. Bij Codman leefde de wens om te werken en te worden beloond naar resultaat. Daarom verliet hij in 1912 het Mas-sachusetts General Hospital om in zijn eigen kliniek een systematische evaluatie van (eind)resultaten van zorgverle-ning op te zetten. Hiervoor gebruikte hij gestandaardiseerde gevalsbe-schrijvingen. Deze bevatten de afloop van een ingreep, de toestand van een behandelde patiënt bij ontslag, alsmede de toestand een jaar na de ingreep. Het sluitstuk vormde een oordeel over de gang van zaken.

Bijvoorbeeld: “[volgnummer] 301. Feb 23, 1916. Vrouw – 44 [jaar oud]. Kleine tumoren in beide borsten [symptoom]. Pre-operatieve diagnose: kanker van de rechter borst en cysten in beide borsten [klinische intuitie]. Operatie (EAC en ARB [namen operateurs], linker borst verwijderd [therapie] en direct onderzocht door Dr. Wright [patholoog anatoom] die de verdenking op maligniteit uitsprak [diagnose] en aanbeval de oksellymfklieren te verwijderen [therapie]. Rechter borst werd ook verwijderd. Geen verdere complicaties [follow-up]. Uiteindelijk pathologisch rapport: een aantal plaatsen in de borsten vertoont epitheel proliferaties, maar gen aanwijzin-gen voor een carcinoom. Resultaat: aug 9, 1916 –onderzocht door dr. B.- Littekens geen bijzonderheden, soms enige irri-tatie [follow up]. Verder maakt patiënte het goed [evaluatie]. Fout door gebrek aan diagnostische vaardigheden [oordeel”.

Tijdens de eerste Leidschendamconferen-ties in 1989/1990 hebben de veldpartijen afspraken gemaakt over de ontwikkeling van het gezamenlijk kwaliteitsbeleid voor de zorgsector. Dat betekende onder meer dat zij zelf de verantwoordelijkheid voor de kwaliteitsbewaking en –bevordering van de zorgverlening op zich namen. In de nota Kwaliteit van zorg (1991) sloot de over-heid aan bij deze afspraken. De overheid nam hiermee het tripartiete model over: zorgaanbieders, verzekeraars en patiën-

ten/consumenten als eerstverantwoordelijken voor de zorg. De overheid zelf kreeg de rol van kaderstellende en randvoorwaarden scheppende partij. Gedetailleerde regelgeving werd vervangen door een zogenoemde kaderwet, waarbij veldpartijen zelf zorgen voor invulling van details. De eerste Leidschendamconferentie kreeg in 1995 en in 2000 een vervolg.

In 1996 trad de Kwaliteitswet zorginstellingen (Stb.1996. 80) in werking, als kaderwet, die de verantwoordelijk-heid voor de formuleringen van normen voor kwalitatief goede zorg (veldnormen) en de vormgeving van syste-men voor kwaliteitsbewaking en –bevordering in eerste instantie bij de zorgaanbieders zelf legt. De Kwaliteitswet kwam in de plaats van het systeem van erkenningseisen op grond van de Ziekenfondswet en de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ). Kenmerkend voor de Kwaliteitswet is dat de concretisering van de normstelling geen statisch gegeven is, maar een dynamisch karakter heeft. Wat vandaag als kwalitatief goed en “state-of-the-art” geldt, kan morgen of overmorgen door veranderende (wetenschappelijke) inzichten, nieuwe technologieën, betere methoden, etc. als matig of slecht worden beoor-deeld. Het gaat daarom om een voortdurend proces van ontwikkeling van normen en standaarden, van handelen en toetsen, en op basis van dit laatste het (eventueel) bijstellen van handelen. Dit proces moet leiden tot ver-antwoorde zorg. Om dit gestructureerd te laten verlopen, dienen zorgaanbieders – zoals in de wet staat vermeld - een systeem van kwaliteitsborging toe te passen.

Codman: grondlegger kwaliteit van zorg

n Ernest Amory Codman

7

IDD

G

n

MA

ART

201

2

introductie van het ‘Kwa-liteitskader Verantwoorde Zorg Verpleging, Verzorging en Thuiszorg’ het percentage cliënten met doorligwonden in de Nederlandse verpleeg- en verzorgingshuizen jaren gedaald tot rond de 2%. Kwam het vijf jaar geleden nog voor dat slokdarmver-wijderingen in sommige ziekenhuizen slechts drie maal per jaar verricht wer-den, anno 2012 zijn voor dit soort hoog-complexe ingre-pen strenge volumenormen vastgesteld. Het is maar zeer de vraag of deze resultaten waren bereikt met het ‘oude kwaliteitsbeleid’ waarin professionals het monopolie hadden op het vaststellen en bewaken van goede zorg.

Anderzijds zijn er ook belangrijke valkuilen bij het meten, vergelijken en openbaar maken van kwaliteit. Deze hebben te maken met de te hoge verwachtingen die velen de laatste jaren –vaak vanuit een soort neo-liberaal maakbaarheidsideaal- hadden bij het werken met kwaliteitsindicatoren. Dit leidde tot diverse ongewenste effecten11. Deze kun-nen we als volgt onderverdelen. Ten eerste de prestatie-paradox, die nadelige gevolgen heeft voor de kennis over de kwaliteit van de zorg. Dit treedt bijvoorbeeld op wanneer de beoordeelde cijfers manipuleert, teneinde betere resultaten te behalen. Ten tweede perverse effecten, die een ongunstige uitwerking hebben op de kwaliteit van de zorg zelf. Een (waargebeurd) voorbeeld hiervan is het langer laten liggen van de patiënt in de ambulance omdat de wachttijd op de SEH een kwaliteitsindicator is. Beide typen effecten zullen eerder optreden naarmate er meer sprake is van een ‘rule-based’ in plaats van een ‘trust-based’ paradigma van kwaliteitsbevordering. Een goede balans daartussen is daarom cruciaal.

Nabije ontwikkelingenWelke ontwikkelingen kunnen we de komende jaren verwachten als het gaat om het meten, vergelijken en openbaar maken van kwaliteit van zorg?Ten eerste zal er steeds meer gelet worden op de com-binatie van kwaliteit en kosten; ofwel de toegevoegde waarde van zorg. Een mooi voorbeeld hiervan vormen de studies naar praktijkvariatie zoals die recent door bijvoorbeeld het SCP werden uitgevoerd. Ten tweede neemt, door slim gebruik te maken van bestaande (administratieve) gegevens, de registratielast voor zorgaanbieders af en neemt de kwaliteit van de gegevens verder toe. Momenteel wordt bijvoorbeeld

onderzocht of Patient Reported Outcome Measures (PROMs) en het declaratie verkeer tussen aanbieders en verzekeraars bruikbaar zijn voor kwaliteitsmeting.Tenslotte kantelt het paradigma van het instellings- (en dus aanbod-) naar het aandoenings- (en daarmee vraag)perspectief. In plaats van kwaliteitsinformatie over bijvoorbeeld het verpleeg- of verzorgingshuis komt de focus veel meer te liggen op kwaliteitsinformatie over de integrale zorg voor bijvoorbeeld van dementerenden.

Op zichzelf genomen zijn dit natuurlijk goede ontwik-kelingen, die meer recht doen aan waar het in de zorg daadwerkelijk om gaat, namelijk: een passend aanbod voor iedere zorgvraag, dat naar vermogen ‘state-of-the-art’ wordt geboden. Het is echter te hopen dat we ons daarbij niet blind staren op instrumenten en deze vervolgens tot doel verheffen. Daarmee is niemand ge-baat; niet de dokter maar zeker niet de patiënt, die dan al bladerend in zijn Elsevier toch de conclusie trekt dat het hem allemaal boven de pet gaat. n

Referenties (Endnotes)

1 Van Leeuwen, A. 2011. De Beste Ziekenhuizen Elsevier,

2 H. Maarse en M. van Velden (2004), Het ene beste ziekenhuis is het andere niet, in: Medisch Contact, nr. 44, pp 17-22

3 Harteloh, P.P.M. 1999. De betekenis van het begrip kwaliteit in de gezondheidszorg. Van intuïtie naar rationele reconstruc-tie. Dissertatie. HAVEKA, Alblasserdam. Stelling 1

4 Donabedian, A. 1980. Explorations in quality assessment and monitoring (vol 1). The definition of quality and ap-proaches to its assessment. Ann Arbor, Michigan, Health Administration Press; p. 79 ff

5 Ibrahim, J.E. 2001 Performance indicators from all perspecti-ves. International Journal for Quality in Health Care, 2001; 13 (6): 431-432

6 Campbell et al. 2000 Defining Quality of care. Social Science and Medicine 2000 (51): 1611-1625

7 Parasuraman et al. 1985. A conceptual model of Service Qua-lity and its implication s for research”. Journal of Marketing, 49, 41-50.

8 Harteloh, P.P.M. 1999. De betekenis van het begrip kwaliteit in de gezondheidszorg. Van intuïtie naar rationele reconstruc-tie. p. 39 ev.

9 Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, 2000. De Rollen Ver-deeld. http://www.rvz.net/publicaties/bekijk/de-rollen-verdeeld

10 Groenewoud, A.S. It’s your choice! A study of search and selection processes, and the use of performance indicators in different patient groups. Rotterdam, Erasmus University, dis-sertation, 2008.

11 Ibid.

n Dr. A.S. (Stef) Groenewoud is Senior Manager bij KPMG Plexus Health Care Advisory

Beschouwing EVERHARD VAN BALEN

Van solist naar groepspraktijkMijn gedachten gaan dan terug naar de tijd dat ik als jong huisarts startte in een dorpspraktijk in het mid-den van het land. Inmiddels woon en werk ik daar al meer dan 35 jaar.Ik had de eenjarige opleiding tot huisarts achter de rug. Ik behoorde tot één van de eerste lichtingen basis-artsen die in 1974 in Utrecht onder leiding van prof.dr. J.C. van Es (de eerste hoogleraar huisartsgeneeskunde in ons land) de huisartsenopleiding ging volgen. Deze opleiding was al een verbetering vergeleken met de tijd ervoor toen je als basisarts zonder specifieke opleiding zelf je weg in de dagelijkse praktijk moest vinden, wat menigmaal gepaard ging met vallen en opstaan.Tegenwoordig duurt de opleiding tot huisarts 3 jaar en is deze ook kwalitatief sterk verbeterd.De huisartsgeneeskunde is uitgegroeid tot een volwaardig specialisme naast de andere specialismen in de geneeskunde. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft hieraan in belangrijke mate bijgedragen door stimulering van weten-schappelijk onderzoek door huisartsen en door het uitgeven van de zogenaamde standaarden, protocollen voor het huis-artsgeneeskundig handelen.Iedere huisarts wordt geacht hiernaar (evidence based) te handelen.Dankzij deze ontwikkeling heeft de huisartsgenees-kunde een meer wetenschappelijke fundering gekre-gen. De romantiek van de alleskunnende en altijd klaarstaande huisarts zoals Anton Coolen die ooit beschreef in zijn boek ‘Dorp aan de rivier’ is langza-merhand helemaal verdwenen. Steeds meer huisartsen werken al of niet parttime samen in groepsverband vanuit een gezondheids-centrum. Dit heeft ongetwijfeld ook te maken met de feminisering van het beroep.

In de nabije toekomst zullen er mogelijk meer vrouwe-lijke dan mannelijke huisartsen zijn. Het is bekend dat vrouwelijke (huis)artsen een sterke voorkeur hebben voor parttime werken, om ook de nodige tijd te kun-nen besteden aan het gezin. Het beroep van huisarts leent zich hier goed voor. Wel dreigt hiermee de persoonlijke en continue zorg (de pijlers van de huis-artsgeneeskunde) soms wat in het gedrang te komen. Dit geldt ook voor de diensten buiten kantooruren, die vanuit regionale huisartsenposten worden gedaan. Zo goed als zeker tref je dan als hulpvrager een onbekende hulpverlener. Deze posten zijn rond de eeuwwisseling in het leven geroepen om de werkdruk van de huisarts te verlichten. In het algemeen betekende dit voor de

huisarts een goede ontwikkeling. Voor de pa-tiënt, die zijn eigen dokter om de hoek buiten de reguliere tijden niet meer kan consulteren, een minder goede.

PraktijkondersteuningZoals eerder opgemerkt is het beroep van de solistisch werkende mannelijke huisarts, die veelal samen met zijn echtgenote soms 24 uur per dag, wonend in hetzelfde dorp te midden van zijn patiënten met de praktijk aan huis, de ‘winkel’ dreef, vrijwel verdwenen. De huisarts is een teamspeler geworden, die naast gedi-plomeerde praktijkassistentes tegenwoordig

ook één of meer praktijkondersteuners in dienst heeft. Praktijkondersteuners (POH’s) zijn HBO-opgeleide krachten, aan wie de huisarts een belangrijk deel van de patiënten met chronische ziekten zoals diabetes mellitus type 2, cardiovasculaire aandoeningen en astma/COPD kan delegeren voor kwalitatief goede begeleiding, waar-bij de huisarts de supervisie en de eindverantwoorde-lijkheid houdt. Een zeer positieve ontwikkeling, temeer daar de druk op de huisarts de laatste jaren alleen maar is toegenomen. Niet alleen de vergrijzing is hiervan de oorzaak, maar vooral ook de substitutie van de (dure)

Huisarts: vroeger en nu

IDD

G

n

MA

ART

201

2

8

De redactie vroeg mij om een artikel te schrijven over de kwaliteit van de huisartsgeneeskunde vroeger en nu. Is de kwaliteit verbeterd? Of was de ouderwetse huisarts toch beter?

n Everhard van Balen is huisarts in Woudenberg

specialistische tweedelijnszorg naar de eerstelijns huis-artsenzorg.

AutomatiseringAls ik terugkijk naar allerlei ontwikkelingen in de afgelopen jaren, vond ik één van de meest ingrijpende, tijd- en energievretende veranderingen de automa-tisering, die begin jaren ’90 van de vorige eeuw ook in mijn praktijk zijn intrede deed en waar niet aan te ontkomen viel. Ik was vertrouwd met het (met de pen) noteren van de gegevens op de beroemde groene NHG-kaart, waarvan er vele honderden de kaarten-bak vulden. Het betekende voor mij, niet opgegroeid met en onderwezen in het omgaan met computers, een forse omschakeling en het moeten volgen van de nodige cursussen op dit terrein. Nu kan ik er redelijk mee uit de voeten en moet ik constateren dat dankzij de automatisering de dossier-vorming veel nauwkeuriger is, de controle op medi-cijngebruik sterk is verbeterd en ook de uitwisseling van gegevens met andere zorgaanbieders sneller en efficiënter is geworden.Een nadeel is de sterke afhankelijk-heid van de apparatuur en de nodige stress bij storingen.Maar dit geldt voor de hele moderne maatschappij.

Complexe problematiekOndanks allerlei technische ontwikkelingen en uit-breiding met ondersteunende beroepskrachten is het huisartsenberoep er niet makkelijker op geworden. Ik denk dan niet alleen aan de administratieve belasting die je als huisarts(ondernemer) hebt mede door de bureaucratisering in de zorg, maar vooral ook aan de toenemende complexe medische en zorgproblematiek en het samen met de hulpvrager zoeken naar de juiste wegen binnen het doolhof van de gezondheidszorg, waarvan je als huisarts de spil bent. Tegenwoordig is er de nostalgie naar de (ouderwetse) wijkzuster, die je persoonlijk goed kende en met wie je korte lijnen had voor overleg, zonder te stuiten op diverse hindernissen die de bureaucratie met zich meebrengt met als gevolg ergernis en tijdverspilling.

Iedere huisarts zijn eigen populatieNaast al de bovengenoemde veranderingen in het dagelijkse werk van de huisarts is er ook sprake van een mentaliteitsverandering van de bevolking, die toch ook wel de nodige druk geeft op de huisarts. In het dorp waar ik woon en werk met z’n overwegend autochtone, protestants-christelijke cultuur valt dit nog mee verge-leken met de verstedelijkte gebieden in ons land, maar

toch is ook bij ons de patiënt veel mondiger geworden. Op zichzelf is dit helemaal niet erg, als dit maar niet leidt tot grensoverschrijdende, irreële wensen en zelfs eisen die aanleiding kunnen zijn tot onaangename inter-acties tussen patiënt en huisarts met als gevolg defensief handelen door de huisarts uit vrees voor een aanklacht. Veranderingen in de het denken over medisch-ethische zaken, drank- en drugsgebruik, verschuivingen in normen- en waardenpatronen, het wegvallen van het sociale netwerk van kerk en vereniging door individua-lisering en secularisering met de daarbij behorende problematiek zijn ook bij ons merkbaar. Door al deze ontwikkelingen is de taak van de huisarts er niet makke-lijker op geworden.

Naast medische professionaliteit wordt

van hem/haar ook verwacht een antenne en een open houding te

hebben voor de eigen vragen van de patiënt, ook al vallen die buiten het eigen normen- en waardenpatroon.

Ook als huisarts met een christelijke levensbeschouwing moet je hulpverlener zijn voor iedere patiënt die een beroep op je doet zonder dat je daarbij je eigen mening hoeft te verloochenen. Soms kun je hierbij een (bescheiden) pastorale en/of maat-schappelijke functie vervullen. De praktijk leert overigens dat iedere huisarts geleide-lijk zijn/haar eigen populatie om zich heen verzamelt. De patiënt zoekt toch menigmaal een huisarts die bij hem/haar past, ook qua levensbeschouwing. Daarom ben ik een groot voorstander van een vrije (huis)art-senkeus, waarbij de patiënt ook de mogelijkheid heeft om te wisselen van huisarts als er onvoldoende ‘che-mie’ is. Trouwens: ook het omgekeerde moet mogelijk zijn, uiteraard met wederzijdse instemming. Een goede vertrouwensrelatie tussen huisarts en pati-ent is en blijft de basis voor goede hulpverlening.

Tot slot om terug te komen op de vraag van de redactie: het huisartsenvak heeft in de afgelopen jaren veel aan kwaliteit gewonnen en we hoeven zeker niet terug te ver-langen naar de ouderwetse solistisch werkende huisarts. En voor de medische student die dit stukje leest: het huisartsenvak is en blijft een uiterst boeiend en veelzijdig beroep, het overwegen meer dan waard bij het maken van een keuze voor specialisatie na het artsexamen. n

de huisarts is een teamspeler geworden

IDD

G

n

MA

ART

201

2

9

Kort daarna heb ik dienst op de verloskamer in Nederland. Een verloskundige belt over een patiënte die de vorige keer met een epiduraal bevallen is en dat nu weer wil. Ze komt naar ons ziekenhuis waar we tegen-woordig prachtige kraamsuites hebben. Zo nodig kun-nen moeder, kind én vader een paar dagen langer blij-ven. In de hoek staat een koffiezetapparaat met vers te malen koffiebonen. Aan het plafond ontbrak aanvankelijk goede verlichting. Protest van de assistenten heeft geluk-kig geholpen. De architect is er nu van overtuigd dat die lamp aan het plafond weliswaar niet in het ontwerp van de kamer past, maar wel echt noodzakelijk is. Bijna dacht ik mijn hoofdzaklamp voor in de tropen ook in Nederland te moeten gaan gebruiken. Patiënte arriveert, de bevalling verloopt voorspoedig. Ik leg uit dat ik denk dat pijnstilling via het infuus voor haar ook voldoende zal zijn. Gelukkig gaat ze hiermee akkoord en bevalt ze een uur later van een gezonde zoon.

Tussen twee werelden

IDD

G

n

MA

ART

201

2

10

Het is één uur ’s nachts, de telefoon gaat: “there is a delivery”. Ik ben in Ethiopië en het is een nieuwe

ervaring om niet mijn achterwacht te bellen maar zelf uit bed gebeld te worden. Enthousiast, en een

beetje gehaast, loop ik naar de kliniek. Het kan snel gaan met die Afrikaanse bevallingen… Patiënte,

zwanger van haar eerste kind, is net gearriveerd na een tocht van drie kwartier met een paardenkar. Ze

heeft negen centimeter ontsluiting. Na het breken van de vliezen en vijf keer persen bevalt ze van een

gezonde zoon. Een kwartier later staat ze alweer naast haar bed. Gelukkig heeft de paardenkar

gewacht en na een half uur vertrekt het kersverse gezin naar huis. Hier wil ik elke nacht wel voor uit

mijn bed gebeld worden. Wat kunnen die vrouwen bevallen zeg! Over pijnstilling hebben we het niet

gehad. Het is in heel Ethiopië niet te verkrijgen.

In opleidingJANNEKE WOLSWINKEL is tropenarts in opleiding

De geboortedata van deze twee jongetjes verschil-len ongeveer een week. Alle andere verschillen zijn levensgroot. Kraamverzorging, consultatiebu-reau, schoon drinkwater, elektriciteit, (gevarieerde) voeding, kleding, scholing, basis medische zorg: Nederlandse vanzelfsprekendheden die in grote delen van Afrika niet of onvoldoende aanwezig zijn. Ook de verloskundige basiszorg is erg beperkt. Er ontbreekt veel kennis bij patiënten. Als ze al op controle komen is dat pas nadat ze het kind voelen bewegen. Groei vervolgen is lastig zonder zekere a terme datum. Ze hebben er geen idee van bij welke klachten ze wel en bij welke ze niet naar het spreekuur hoeven te komen. Er wordt vaak tot laat in de zwangerschap zwaar fysiek werk gedaan. Het advies rustig aan te doen, durf ik met mijn blanke huidskleur bijna niet te geven. Bevallen doen veel vrouwen thuis, onder begeleiding van moeder, zus, buurvrouw… Soms is er een ‘wijze vrouw’ in het dorp die erbij geroepen wordt als er problemen zijn. Tradities en bijgeloof spelen een grote rol. Na het doornemen wordt de navelstreng bedekt met ontlasting van koeien. Met eenvoudige middelen als voorlichting kan hier zoveel bereikt worden.

Wat mogen we dankbaar zijn met ons goede gezondheidszorgsysteem in Nederland. De bege-leiding die gegeven wordt voor, tijdens en na de bevalling. De vele mogelijkheden die er zijn om snel in te kunnen grijpen als het niet volgens plan verloopt. Het comfort dat we kunnen bieden. Logisch dat de moeder- en kindsterfte in ons land zoveel lager is dan in Ethiopië. Een paar weken in een andere wereld helpt om de rijkdom in Nederland voldoende op waarde te kunnen schat-ten. Het roept ook vragen bij me op over sommige recente ontwikkelingen. Hoe ver kunnen en moe-ten we gaan? Hoeveel winst bereiken we ermee? En wat is eigenlijk noodzakelijk? n

een paar weken in een andere wereld helpt om de rijkdom in Nederland voldoende op waarde te kunnen schatten

IDD

G

n

MA

ART

201

2

11

Als neurologen over kwaliteit spreken, dan gaan ze allerlei getallen ophoesten. De door-to-needle tijd is zo’n parameter c.q. paradepaardje. Het gaat dan om de tijd die het ziekenhuis nodig heeft om een CVA-patiënt aan het infuus te leggen met een stolseloplosser, de zogenaamde thrombolyse. Wij deden het in 2010 maar matig, maar in de loop van 2011 is er een verbetertra-ject ingezet met medewerking van de ambulancedienst, de poortartsen, de verpleegkundigen van de spoedei-sende hulp, de laboranten van de CT-scan en van het klinisch-chemisch lab, alsmede de intensivisten van de IC. Ja, kwaliteitsbeleid gaat over vele schijven. Toch is er een kwaliteitscriterium, dat niet goed gemeten kan worden, maar toch heel belangrijk is: de kwaliteit van het contact tussen arts en patiënt. Het blijkt namelijk dat mensen zich beter voelen als ze het idee hebben dat er aandacht voor hen is. Helemaal onmeetbaar is het nu ook weer niet. Zo blijkt dat patiënten meer effect ervaren als de morfine aan het bed door arts of verpleegkundige zelf wordt toegediend, dan als het medicijn via afstandsbediening het lichaam in verdwijnt. Vermoedelijk gaat het hier om placebo-effecten die dus niks te maken hebben met zelfbedrog of iets dergelijks. Nee, het blijkt dat hersensappen als endorfinen en dopamine een essentiële rol spelen bij dit soort zaken.

Eigenlijk kende de mensheid dit effect al duizenden jaren. Ik citeer: “Vriendelijke woorden zijn als honingzeem, zoet voor de ziel en medicijn voor het gebeente”. (Spreuken 16: 24). Deze wijsheid vindt nu dus zijn weerklank in modern medisch onderzoek. Er wordt t.a.v. het contact tussen arts en patiënt dan ook wel gesproken van de ‘silent healer’! (The silent healer: The role of communi-cation in placebo effects. J.M. Benzing, W. Verheul in: Patient Education and Counseling (80) 293 – 299, 2010).Kijk, dat is nu ook kwaliteit, het inzetten van die vriende-lijke woorden als stille genezer. Het oude testament wist er al van, het nieuwe testament roept ons er toe op: ‘Uw vriendelijkheid zij alle mensen bekend’. (Fillipenzen 4:5). En dat is nu de uitdaging, juist ook voor christenen in de gezondheidzorg: vriendelijk blijven, ook bij die ver-zuurde klager of die onredelijke familie. Ook als je dienst gehad hebt en nauwelijks hebt geslapen. En als jezelf wel goed hebt geslapen, kan je je vermoeide collega wellicht wat opbeuren. Heilzaam die woorden! Maak er gebuik van. Dat is pas kwaliteitsdenken. n

Kwaliteit

FRANK VISSCHER is als neuroloog en kinderneuroloog verbonden aan het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis te Goes

Column

Beschouwing PROF. DR. C.K. VAN DER ENT

Artsen hadden er geen moeite mee, ze hadden een groot verantwoordelijkheidsgevoel voor de patiënt en voor het vak (dat was hun leven). Vaak speelde de echt-genoot de rol van assistent en hun kinderen groeiden op ‘met de praktijk’. De situatie hield stand omdat er ook veel tegenover stond: inkomen (in oudere dorpen was het grootste huis vaak de dorpspraktijk), onaantastbaar-heid (de meeste dingen kon je in je eentje beslissen en uitvoeren) en status (de pastoor, de burgemeester en de dokter waren samen de notabelen van het dorp). De persoon van de arts speelde een belangrijke rol (niet de dokter heeft de kennis, maar is de kennis), waardoor de arts-patiënt relatie vaak sterk persoonlijk gekleurd was, wat veel voldoening voor de dokter opleverde. Maar de ‘oude’ tijden zijn veranderd. Er is een maatschappelijke vraag naar verantwoording en als arts heb je ook behoefte aan ‘leven naast je werk’. Die ondoenlijke werktijden zijn er niet meer. De diensten zijn veel beter geregeld met verplichte compensatie na afloop. Er kwam verplichte nascho-ling, periodiek moet de arts zich laten herregistreren, waarbij hij of zij inzicht moet geven in een portfolio dat ver-slag doet van gedane verrichtingen, opgedane competenties en het bereik-te kennisniveau. De dokter werkt niet meer solitair maar in groepsverband, zijn gezin heeft eigen besognes en na vijven gaat ‘de dienst’ in. Om dit ‘nieuwe’ systeem te realiseren heb je drie à vier maal zo veel artsen nodig als in het ‘oude’ systeem. Die artsen zijn er natuurlijk helemaal niet, en bovendien is het de vraag of het wel zo efficiënt zou zijn om hoog-gekwalificeerde huisartsen of medisch specialisten alle

diensten te laten doen. Tenslotte is de pathologie die zich tijdens de dienst presenteert vaak maar een deel van wat de gemiddelde arts op zijn normale spreekuur ziet. Veel problemen die zich in de nacht voordoen kun-nen gerust tot de volgende morgen wachten. Dat schept mogelijkheden tot ‘functiedifferentiatie’: creëer speci-fieke functies voor specifieke takenpakketten. Zo zijn er op dit moment nogal wat huisartsen in Nederland die alleen diensten doen, en een nog groter aantal wil niets liever dan de diensten ‘afkopen’. Het is niet denkbeel-dig dat dit de kwaliteit van zorg ten goede kan komen. Wellicht ben je als patiënt met een infarct midden in de nacht beter af met een dokter die voortdurend alle in-farcten in de provincie opvangt, dan met een dokter die er af en toe een ziet in zijn wijk en die bovendien meer

geïnteresseerd is in de lange termijn bege-leiding van zijn chronische patiënten over-dag. De differentiatie kan nog verder gaan, wanneer de per-acute zorg in de dienst (en ook overdag) uitgevoerd wordt door daartoe geschoold ambulancepersoneel, dat via 1-1-2 snel adequate zorg kan verlenen. In veel (ziekenhuis-)praktijken is sprake van een systeem tussen ‘oud’ en ‘nieuw’. De specialist is niet meer 7x24 aanspreekbaar, maar er is ook zeker geen sprake van een gespecialiseerd dienstsysteem dat toegesne-den is op de problemen van de avond en de nacht. In die tussenvorm doet de assistent (al dan niet) in opleiding tot medisch specialist de ‘voordienst’. De argumenten die voor een

dergelijke tussenvorm worden aangevoerd, zijn vooral afkomstig vanuit de gedachten van het ‘oude’ systeem. Niet zo gek, want de specialisten die de assistenten in de voordienst zetten, zijn vaak zelf nog afkomstig uit het ‘oude’ systeem (het zijn ook ‘hun’ assistenten die

A(N)IOS in de dienst?

IDD

G

n

MA

ART

201

2

12

Het is nog niet eens zo heel lang geleden dat iedere arts ook buiten kantooruren het eerste aanspreekpunt was voor zijn of haar patiënten. Dat was ook heel vanzelfsprekend, de patiënt stond altijd op nummer één. De beroepsethiek leerde immers dat de arts ‘naar beste oordeel en vermogen’ het goede voor zijn patiënt voorop zou stellen. Daar moest het belang van de arts zelf, maar ook dat van zijn gezin, voor wijken. Gene-raties huisartsen hebben jarenlang solopraktijk gedaan, 7x24 uur bereikbaar, met op zijn best een waarne-mer tijdens een (korte) vakantie.

n Prof. Kors van der Ent is kinderlongarts in het Wilhelmina Kinderziekenhuis

werken voor ‘hun’ patiënten). Een belangrijk argument is dat het systeem nuttig is voor de specialisten zelf. Zij moeten tenslotte overdag kunnen voldoen aan de eisen van verantwoording, scholing en maatschap-pelijke verplichtingen. De assistent in de voordienst vangt veel van de nachtelijke telefoontjes weg en zorgt er voor dat de specialist veel minder vaak ‘s nachts het bed uit moet. Een tweede belangrijk argument is dat een A(N)IOS in de voordienst goed is voor de patiënt. Er is nu doorlopend een dokter in de buurt van de patiënt. In voorkomende gevallen hoeft de patiënt niet meer te wachten tot de specialist van thuis is gekomen, maar kan direct de eerst-noodzakelijke hulp worden geboden. Het derde argument is belangrijk om de A(N)IOS te overtuigen van het nut van het doen van voordiensten: hij of zij kan er zo goed het vak leren. In de dienst, daar gebeurt het. Dan kun je je vaardigheden opdoen, dingen zien en doen waar je overdag nooit aan toe komt. Je wordt pas een echte dokter wanneer je vele nachten in je witte jas door het ziekenhuis hebt gedwaald. Hoewel het systeem van A(N)IOS in de voordienst - mits er goede communicatie is tussen assistent en supervisor - redelijk kan functioneren, zijn de genoemde argumenten slechts ten dele juist en is het zeer de vraag of het systeem wel optimaal is. Het nut van een A(N)IOS in de voordienst voor de medisch specialist is onmiskenbaar. Er is in Nederland vrijwel geen praktijk meer zonder assistenten in de dienst en daar waar stafleden - om bezuinigingsrede-nen - weer voordiensten moeten gaan doen, komt veel verzet. Of de patiënt altijd gebaat is bij een A(N)IOS in de nacht, is zeer de vraag. Toename van het aantal

verschillende artsen is voor de patiënt meestal nadelig (een groot deel van ons vak is nu eenmaal commu-nicatie) en de kans op doublures, hiaten en (over-drachts-)fouten neemt aanzienlijk toe. Een onervaren dokter aan het bed kan - met alle goede bedoelingen - heel nadelig zijn voor de patiënt. Het grote nut van het huidige systeem voor de nachtelijke A(N)IOS in kwestie is nog het meest discutabel. Natuurlijk moet de specialist in opleiding (ruime) ervaring opdoen met de pathologie die zich in de dienst presenteert. Dat vraagt echter wel een solide leerproces, ook tijdens de dienst, met frequente en gedegen interactie tussen assistent en supervisor. En daar zal de supervisor toch van tijd tot tijd zijn of haar bed voor uit moeten komen. Maar van het twintigste infuus prikken, de achtste kop koffie, en de veertiende capsule temazepam voor de patiënt die de slaap niet kan vatten wordt de A(N)IOS echt niet wijzer. Ik kan me niet aan de indruk onttrekken dat de A(N)IOS in de dienst vaak meer gebruikt wordt als een klussenbus die ons systeem draaiend moet hou-den, dan dat hij of zij gezien wordt als de aankomend collega die optimaal wordt opgeleid. Onze overgang van het ‘oude’ naar het ‘nieuwe’ systeem, is zeker op het punt van organisatie van de diensten, nog maar halverwege. Van optimale ‘functie-differentiatie’ is in veel ziekenhuizen nog geen sprake. Creëer specifieke functies voor specifieke takenpak-ketten, waarbij medisch specialisten, A(N)IOS, nurse practitioners, physician assistants, verpleegkundigen en anderen toegesneden taken hebben. Slecht daarbij ook de barrières tussen afdelingen en specialismen en er is nog veel winst te behalen! n

je wordt pas een echte dokter wanneer je vele nachten in je witte jas door het ziekenhuis hebt gedwaald...

IDD

G

n

MA

ART

201

2

13

Studie LIESBETH LIEVERSE

Om meer zicht te krijgen op de betekenis en de bedoe-ling van de verzen 14 tot 16 van Jakobus 5 gaan we na wat er in de grondtekst staat van dit intrigerende Bijbelgedeelte. Bij de studie hierover heb ik dankbaar gebruik gemaakt van de Blue Letter Bible online; de Bijbelcitaten komen voornamelijk uit de HSV.

Jak. 5:14 Is iemand onder u ziek? Laat hij dan de ouderlin-gen van de gemeente bij zich roepen en laten die voor hem bidden en hem met olie zalven in de Naam van de Heere.Het woord in de Griekse grondtekst voor ziek zijn (astheneō) heeft mede de betekenis van zwak, fragiel en krachteloos zijn; het duidt op ernstig ziek zijn. Hippocrates zei van dit ziek zijn, dat je er dan erg aan toe bent.

We komen dit woord onder andere tegen bij: - Lazarus - de slaaf van de centurio uit Kafarnaüm die op ster-

ven lag - de zoon van de hoveling die de dood nabij was - Dorkas die aan haar ziekte overleed - Epafroditus die doodziek was - Trofimus die ernstig ziek werd achtergelaten in Milete

In een zestal andere teksten staan aanwijzingen dat de zieke ligt, of zorg behoeft.

Zalven van zieken met olie werd ook door de 12 discipelen gedaan toen ze door de Heer uitgezonden werden (Mar. 6:13). In het Oude Testament komen we zalven in naam van de HEER tegen bij de heiliging van priesters en koningen.

Jak. 5:15 En het gelovig gebed zal de zieke behouden en de Heere zal hem weer oprichten (laten opstaan - NBV). En als hij zonden gedaan heeft, zal hem dat vergeven worden. De voetnoot van de HSV vermeldt dat er letterlijk staat: het gebed van het geloof; op deze manier staat het ook in de Statenvertaling en diverse Engelse vertalingen. De beloften in dit vers worden met stelligheid neerge-zet: het ‘zal’ gebeuren. Heeft dit betrekking op gene-zing die steevast zal volgen op gelovig gebed of heeft dit vers een andere betekenis? Als stellige genezing bedoeld is, dan ligt er een spanningsveld met wat we in andere Bijbelboeken tegenkomen over ziekte bij gelovigen. We lezen over maag klachten bij Timotheüs, over de ernstig zieke Epafroditus, over Trofimus die ziek werd achtergelaten en over een doorn in het vlees bij Paulus. We zoomen nu in op de Griekse grondtekst in de hoop daar aanwijzingen te vinden waarmee we de vraag-stukken rondom dit vers verder kunnen ontrafelen.

Jakobus over gebed voor zieken en genezing

IDD

G

n

MA

ART

201

2

14

Studie n.a.v. een college over dit onderwerp van drs. M.W. Sebens, docent Grieks en Latijn.

Het onderwerp gebed voor genezing houdt de gemoederen bezig, ook onder artsen. Dit is begrijpelijk, want ziekte heeft grote impact op ons leven en we wenden alle mogelijke middelen aan om weer beter te worden. Het is daarbij belangrijk dat zieke broeders en zusters onze persoonlijke zorg en medeleven ervaren en dat we voor hen en met hen bidden. Er gaan tegenwoordig meer stemmen op voor ziekenzalving, als bediening die de kerk eeuwenlang heeft laten liggen.

Het Griekse woord wat hier vertaald is met gelovig (pistis) komt meer dan 200 keer voor in het Nieuwe Testament. Het is een zelfstandig naamwoord wat ner-gens anders vertaald wordt als bijvoeglijk naamwoord; dit sluit aan bij de genoemde voetnoot van de HSV.

Het woord voor gebed (euchē) is een bijzonder woord dat slechts drie maal in het NT voorkomt. Op de twee andere plaatsen wordt het vertaald met gelofte. Als je deze betekenis doortrekt naar dit vers dan zou er i.p.v. ‘het gebed van het geloof ’ staan: de gelofte van het geloof, ofwel het plechtig uitspreken van je geloof. Het verband van dit geloofsgebed of deze geloofsbelij-denis met het behouden en oprichten van de zieke staat verwoord in de parafrase aan het eind van de bespre-king van dit vers.

Het Griekse woord voor behouden of redden (sōzō) komt in de evangeliën twee keer vaker voor in de betekenis van eeuwig behoud dan van genezing. Jezus zei tegen de zondares die zijn voeten gezalfd had ‘Uw geloof heeft u gered; ga in vrede’. Ook in dit vers worden de termen geloof (pistis) en redden in één adem genoemd. Door de apostelen wordt het woord sōzō vrijwel uitslui-tend gebruikt in de zin van behouden worden; bij de brief van Jakobus komt het in vier andere verzen voor met deze betekenis. In de context gaat het in vers 19 en 20 over de bekering van een afgedwaalde gelovige, over het redden van de dood. Het gebed van een rechtvaardige kan veel tot stand brengen (vs. 16b-18); hier zelfs met een resultaat van eeuwigheidswaarde.

de Heer Jezus benadrukt het belang van vergeving als je broeder of zuster tegen je gezondigd heeft en dat persoonlijk komt belijden

IDD

G

n

MA

ART

201

2

15

>>

Het woord voor oprichten (egeirō) wordt in de brieven van Paulus en in de algemene brieven met name gebruikt met betrekking tot de opstanding uit de dood.

Gezien bovenstaande gegevens zou je vers 15 als volgt kunnen omschrijven: Als je je geloof belijdt door uit te spreken dat je in Jezus Christus gelooft, dan mag je er zeker van zijn dat je behouden bent en dat de Heer je zal laten opstaan uit de dood; en als je gezondigd hebt zal dat vergeven worden. Dit sluit aan bij wat Paulus in Romei-nen 10 schrijft:  Als u met uw mond de Heere Jezus belijdt en met uw hart gelooft dat God Hem uit de doden heeft opgewekt, zult u zalig worden (sōzō). (gered NBV; behouden NBG) 

Jak. 5:16 Belijd elkaar de overtredin-gen en bid voor elkaar, opdat u gezond wordt. Een krachtig gebed van een rechtvaardige brengt veel tot stand.In dit vers gebruikt Jakobus twee keer het woord elkaar, hierdoor richt hij zich nu tot een bredere groep gelovigen dan in de verzen hiervoor waar het om een ernstig zieke en de ouderlingen ging.

Belijd elkaar de overtredingen. Betekent dit dat je je zonden aan andere gemeenteleden opbiecht òf is de betekenis hiervan dat je specifiek je zonde belijdt aan de persoon tegen wie je gezondigd hebt? De Heer Je-zus benadrukt het belang van vergeving als je broeder of zuster tegen je gezondigd heeft en dat persoonlijk komt belijden. Verder leert Hij ons dat als je broeder tegen je gezondigd heeft, dat je dan naar hem toe moet gaan om hem onder vier ogen terecht te wijzen (Mat. 18). De aanmoediging die Jakobus hier geeft, sluit mijns inziens aan bij deze Bijbelgedeelten; of zie ik andere teksten over het hoofd die passen bij de eerstgenoemde visie? Reacties zijn welkom.

En bid voor elkaar, opdat u gezond wordt. Ook dit Griekse woord wat hier vertaald is met bidden (eucho-mai) en waarvan het eerdergenoemde woord voor gebed (euchē) afgeleid is, is niet het meest gebruike-lijke woord voor bidden; het komt zeven keer voor in het NT. Het wordt ook omschreven als wensen (Rom. 9:3; 3 Joh. 1:2).

Met andere woorden: je hebt de ander vergeving gevraagd voor wat je hem hebt aangedaan en nu bid je voor elkaar met de wens dat er in psychisch en fysiek opzicht herstel mag optreden van de breuk die in de relatie was ontstaan.

Nadenkend over deze verzen van Jakobus kan de vraag opkomen waarom Jakobus het nadrukkelijk over de opstanding uit de dood heeft. Wisten zijn toehoorders daar dan niet van af? De christenen in die tijd hadden de verwachting dat Jezus spoedig terug zou komen,

maar het duurt voor hun idee al zo lang. Jakobus roept hen eerder in dit hoofdstuk al op om geduldig te blijven wachten op de Heer. 

Ook Petrus schrijft dat bepaalde mensen zich afvroegen waar Jezus nu bleef; Hij had toch beloofd terug te komen? En nu was de oudere generatie al gestorven… Petrus antwoordt dat de Heer niet traag is met het na-komen van zijn belofte, maar dat Hij alleen maar geduld met hen heeft, omdat Hij wil dat iedereen tot inkeer komt en dat niemand verloren gaat. (2 Petr. 3)

Op de opvatting van sommige Korinthiërs dat de doden niet zullen opstaan, reageert Paulus fel: ‘Wanneer de doden niet worden opgewekt, kunnen we maar beter zeggen: ‘Laten we eten en drin-ken, want morgen sterven we. Maar Christus is werke-lijk uit de dood opgewekt, als de eerste van de gestorve-nen.’ (1 Kor.15:12-23)Ook Petrus en Paulus voelden de noodzaak om de reali-teit van de Wederkomst en opstanding te onderstrepen.

Tot slot een parafrase van Jakobus 5:14-1614 Laat iemand die doodziek is de ouderlingen of oudsten van de gemeente bij zich roepen; laten ze voor hem bidden en hem met olie zalven in de naam van de Heer. 15 De zieke zal doordat hij het christelijke geloof belijdt, voor eeuwig gered zijn, en de Heer zal hem la-ten opstaan uit de dood. Wanneer hij gezondigd heeft, zal het hem vergeven worden. 16 Belijd je zonde aan degene tegen wie je gezondigd hebt en bid voor elkaar, opdat je vergeving en herstel ontvangt. Want het krach-tige gebed van een rechtvaardige brengt veel tot stand.

Bij het verder overdenken van deze gevoelige en com-plexe materie wens ik u veel wijsheid en zegen toe. n

IDD

G

n

MA

ART

201

2

16

en bid voor elkaar, opdat u gezond wordt

n Liesbeth Lieverse is parttime werk-zaam als algemeen arts in een huisartspraktijk in Rotterdam

De drijfveren van...

Andran van

MeeuwenWaarom werd je arts?

Ik wist heel goed wat ik niet wilde, maar het was lastig te bepalen wat ik wel wilde. Ik was altijd geïn-

teresseerd in het menselijk lichaam en ik wilde graag iets doen waarbij ik veel met mensen in aanraking kwam. Zo kwam ik bij geneeskunde uit. Ik heb er

nog geen moment spijt van en kan nu dagelijks als huisarts deze dingen combineren.

Belangrijke leermeesters?Tijdens de beroepskeuze en studie heeft Jan

Spaan, huisarts in Sliedrecht, een grote rol gespeeld. Hij heeft me enthousiast gemaakt voor het huisartsenvak. Daarnaast wil ik mijn opleiders hier ook noemen: Michiel v.d. Ven (Dordrecht) en

Martien Bac (Pretoria).

Wat voor arts wil je zijn?Over de goede dokter wordt wel eens gezegd:

availability, affability and ability in that order. Oftewel: beschikbaarheid, beminnelijkheid en bekwaamheid

in die volgorde. Zo wil ik een arts zijn die dicht bij de mensen staat, iemand bij wie je je verhaal kwijt

kunt. Ik hoop dan op een (medisch) kundige manier hierop te reageren. Dat betekent scherp zijn, alert

blijven en kritisch naar jezelf kijken.

Hoe betrek je geloof in je werk?Bij deze vraag moet ik denken aan het thema dat bij een CMF-ontbijt bij Leo Kaptein in Bleskensgraaf centraal stond: pendelen tussen binnenkamer en spreekkamer. Ja, zo zou het moeten zijn, de een-zaamheid zoeken en afhankelijk zijn. Bij moeilijke gesprekken of visites merk ik dat ik meer afhankelijk ben en dat de Heere dan soms na een (kort) gebed echt uitkomst geeft. Maar ik schiet ook vaak te kort en daarom kan deze vraag ook wel weer als een spiegel voor mezelf dienen.

Hoe vind je een goede balans tussen werk en privé?We hebben de praktijk aan huis. Het is best een opgave om echt thuis te zijn, zeker op het moment als je nog wat werk hebt liggen. Ik probeer het dagelijkse werk rond 18.00 uur af te ronden en naar binnen te gaan en echtgenoot en vader te zijn. Als ik nog niet klaar ben, laat ik het liggen en ga ’s avonds als de kinderen op bed liggen nog wel eens wat werken. Op die manier probeer ik een evenwicht te zoeken tussen werk en privé.

Wat zou je anderen willen leren?Tijdens de consulten en visites zo goed moge-lijk contact proberen te krijgen met de patiënten door oprechte interesse te tonen voor de mensen. Daarnaast dienstbaar en betrouwbaar zijn.

IDD

G

n

MA

ART

201

2

17

Waarom werd je arts?Ik wist heel goed wat ik niet wilde, maar het was

lastig te bepalen wat ik wel wilde. Ik was altijd geïn-teresseerd in het menselijk lichaam en ik wilde graag

iets doen waarbij ik veel met mensen in aanraking kwam. Zo kwam ik bij geneeskunde uit. Ik heb er

Hoe betrek je geloof in je werk?

18

IDD

G

n

MA

ART

201

2

Beschouwing MARTIEN BAC

Dat is makkelijker gezegd dan gedaan om even een eerlijk stukje te schrijven over de kwaliteit van de gezondheidszorg in Zuidelijk Afrika. Mijn grootste dilemma is dat er zulke grote contrasten zijn en dat ik niet kan generaliseren. De medische opleiding in Zuid-Afrika staat goed bekend sinds vele jaren en de eerste harttransplantatie in Kaapstad door Chris Barnard is daar een voorbeeld van. Toen we in 1978 naar Zuid-Afrika vertrokken troffen we in het thuis-land Bophuthatswana een groot zendingsziekenhuis aan met ruim 1000 bedden en een westers georiën-teerde zorg. De enige dokter die er was wachtte in het ziekenhuis tot de zieken naar hem toe kwamen. Met de introductie van Primary Health Care in 1978 kwam daar een grote verandering in en konden er grote vor-

deringen gemaakt worden in de gezondheidszorg en de gezondheid van de bevolking.Na 20 jaar zijn we opnieuw terug in hetzelfde land en zie ik tot mijn schrik dat de kindersterfte hoger is dan in 1990. De moederlijke sterfte is de afgelopen 5 jaar met 20% toegenomen in plaats van afgenomen zoals de Millenium Development Goals het gepland hadden (afname van 75% tot 2015). De leeftijdsverwachting van de Zuid Afrikanen is vanaf 1950 gestegen van 48 jaar naar 63 jaar in 1990 maar sinds die tijd gedaald naar 43 jaar en is nu ongeveer 47 jaar. Dus hetzelfde als 60 jaar geleden ondanks alle moderne technologie en goede medische opleiding in dit land.

Laat ik maar met een paar voorbeelden illustreren hoe de zorg in dit land van contrasten is. Een goede kennis van ons kreeg pijn op zijn borst en vroeg zich af wat hij moest doen omdat hij geen medische verzekering had. Gezien zijn klachten en een verhoogd troponine gehalte raadde ik hem aan om direct naar het Pretoria Heart Hospital te gaan omdat hij mogelijk een vers infarct had en snel gedotterd moest worden. Ik zocht hem een uur later op en hij lag al op de CCU en een uur later werd hij gecatheteriseerd. Uitslag: ernstige aorta stenose en nauwelijks coronairsclerose. Hij kreeg het advies om op korte termijn een aortaklep vervanging te ondergaan. Kosten voor dit onderzoek 50.000 rand (ongeveer 5000 euro) en de geschatte kosten voor een aortaklepver-vanging 250.000 rand. Aangezien hij dat niet had werd hij verwezen naar het publieke academische Steve Biko hospital en staat hij daar op de wachtlijst. Een andere kennis had een missed abortion en werd gecuretteerd

Kwaliteit van medische zorg in Zuidelijk Afrika in 2011

19

>> IDD

G

n

MA

ART

201

2

in heel Mozambique is geen radiotherapie mogelijk en als je bestraald moet worden voor je cervixcarcinoom is de enige mogelijkheid verwijzing naar Zuid-Afrika

en werd ongeveer 3 uur in een privé ziekenhuis opge-nomen. Voor de ingreep kwam de narcotiseur langs en moest ze 2000 rand contant betalen (kreeg ter plaatse een kwitantie); de gynaecoloog kostte 1000 rand en het bed en operatiekamer 8500 rand. Dus 11500 rand voor een simpele curettage die verder snel gebeurde en prima verliep door ervaren dokters.In dezelfde week zie ik andere mensen die ernstige ziekten hebben bijvoorbeeld longtuberculose, AIDS of hartfalen. Ze zitten de hele dag op de poli en als ze geluk hebben worden ze gezien en krijgen ze de nodige onderzoeken: lab, foto’s, ECG, echo etc. want dat is beschikbaar ook in de staatsziekenhuizen. Moderne medicatie is beschikbaar en HAART (anti-retrovirale behandeling) is gratis. Maar de wachttijden in staat-ziekenhuizen en klinieken is schrikbarend en de organisatie rammelt aan alle kanten door onervaren managers. Dat komt voor een groot deel omdat de CEO’s van de ziekenhuizen benoemd worden vanwege hun banden met ANC politici. Dus zo kan het gebeu-ren dat een onderwijzer directeur van een ziekenhuis wordt ongeacht zijn of haar ervaring met de gezond-heidszorg of besturen van een grote organisatie. Appa-ratuur gaat stuk en wordt niet gerepareerd, medicijnen

zijn niet op voorraad omdat er te laat besteld wordt, vorige maand was INH en hydrochloorthiazide out of stock. En dat in het land met de hoogste TB-incidentie ter wereld en een groot probleem met MDR-TB en XDR-TB (resistente TB).

In andere delen van Zuidelijk Afrika zijn er ook problemen: in heel Mozambique is geen radiotherapie mogelijk en als je bestraald moet worden voor je cer-vixcarcinoom is de enige mogelijkheid verwijzing naar Zuid Afrika. De bibliotheek in de medische school in Maputo is voor een groot deel leeg en wat er op de oude metalen planken staat is soms tientallen jaren oud. In Zambia is er sinds kort morfine beschikbaar voor palliatieve zorg maar alleen in vloeibare vorm en patiënten met kanker krijgen sinds een jaar of twee een jerrycan van 5 liter met vloeibare morfine mee. Maar in vele Afrikaanse landen is morfine niet beschikbaar en moeten de mensen het doen met paracetamol en een NSAID.

Het is dus duidelijk dat de contrasten groot zijn en voor een groot deel bepaald worden door economische factoren, beschikbaarheid van geschoold personeel

maar ook van organisatorische capaciteiten. Naast het kiezen van een goede strategie bijvoorbeeld Primary Health Care en District Health System is de toewijding en commitment van de werkers in de gezondheids-zorg van groot belang. Ook dat is veranderd en de vakbonden hebben een grote invloed gekregen in de afgelopen 15 jaar. Zonder veel scrupules roepen ze een staking uit zoals vorig jaar en worden ziekenhuizen en klinieken voor weken lam gelegd. Mensen konden geen medicatie krijgen, operaties werden afgezegd, vrouwen in kraam werden naar huis gestuurd, kettin-gen aan de hekken en werkwilligen werden bedreigd. En dat in een land waar al zoveel resistentie tegen TB en HIV medicatie voorkomt. Geweld tegen artsen is hier geen uitzondering en dan bedoel ik geen scheld-partij door een ontevreden patiënt maar een vrouwe-lijke arts die in het ziekenhuis verkracht wordt door een patiënt. Of een jonge dokter van 28 jaar die in zijn spreekkamer in het ziekenhuis in Middelburg dood gestoken werd in mei 2011. In januari 2012 werd een straat verder het hoofd van de afdeling dermatologie, een jonge briljante zwarte dokter van 41 jaar, uit zijn auto gehaald en dood geschoten.

Tegen deze achtergrond is het wel te begrijpen dat Zuid Afrikaanse artsen zich in het buitenland vesti-gen. Recente berekeningen geven aan dat er ongeveer 10.000 Zuid Afrikaans opgeleide artsen in het buiten-land werken. De helft in Groot Brittannië en verder in de Verenigde Staten, Canada, Australië en Nieuw Zee-

land. Op het ogenblik zijn er 8 medische faculteiten die per jaar tussen de 1000 en 1200 artsen afleveren. Na een 6-jarige opleiding volgt er dan een internship van 2 jaar wat in ziekenhuizen gebeurd waar specialis-ten werken. Ook district ziekenhuizen vallen hieron-der omdat een Family Physician (huisarts) hier ook als een specialist geregistreerd wordt in tegenstelling tot een general practitioner die geen Masters in Family Medicine gedaan heeft. Daarna volgt er een verplicht jaar van community service en dit kan in elk zieken-huis gebeuren met name in ziekenhuizen waar er een tekort aan artsen is. Van de ruim duizend artsen die er per jaar afstuderen verdwijnt op termijn bijna 1/3 naar het buitenland, een groot deel gaat specialiseren en vestigt zich in de privé-sector. Dat betekent dat er uiteindelijk hooguit een paar honderd artsen per jaar overblijven die in de publieke sector aan de slag gaan, bij voorkeur in en rond de grote steden waar het wonen en leven comfortabeler is dan op afgelegen ziekenhuizen en klinieken op het platteland.

Hoe probeert men hier het tij te keren en de kwali-teit van de gezondheidszorg te verbeteren? Ik zal een aantal zaken op een rijtje zetten van wat er op het ogenblik gebeurd:Gratis AIDS behandeling van 1,4 miljoen mensen en daardoor sterven er minder jonge mensen en komen er minder weeskinderen bij dan aanvankelijk berekend.Massale gratis screening van mensen op HIV; nu zijn er 6,6 miljoen HIV positieve mensen geregistreerd in Zuid

IDD

G

n

MA

ART

201

2

20

Afrika en deze worden allemaal gescreend en zo goed mogelijk gevolgd om op tijd HAART te kunnen starten. Recent is besloten om de mensen eerder met HAART te laten beginnen, nu start men bij een aantal CD4 cellen van 350 terwijl dit eerst 200 was. Dus eerder behande-ling en voordat de weerstand zo slecht is dat de mensen met allerlei opportunistische infecties presenteren. PMTCT wordt steeds meer de regel en zwangeren die HIV-positief zijn, krijgen dus steeds vaker een ge-zond, niet besmet kind. In plaats van ruim 30% kans op een besmette baby neemt het risico met PMTCT behandeling af tot minder dan 5%. Er werden 60.000 besmette baby’s per jaar geboren en daardoor is het heel moeilijk om de kindersterfte omlaag te brengen. Als het aantal baby’s met HIV besmettingen verlaagd kan worden tot minder dan 10.000 per jaar is er al heel veel gewonnen. Eind 2011 is er besloten om het beleid rond borstvoe-ding te herzien en het advies is nu dat iedere vrouw borstvoeding geeft ook al is ze HIV positief. De baby krijgt dan profylaxe en de moeder behandeling en vanaf april 2012 wordt er geen melkpoeder meer gegeven aan HIV positieve moeders. De kans dat een baby overlijdt is 30% hoger als de baby geen borstvoe-ding krijgt en veel moeders zijn bang om hun kind te besmetten en gaven dus liever de gratis verstrekte melkpoeder van de kliniek met als resultaat een kin-dersterfte die maar niet wil zakken!Salarissen van mensen in de zorg zijn de laatste jaren flink verbeterd waardoor er minder reden is om vanwe-

ge financiële redenen naar het buitenland te vertrekken.Er komt een 9e medische faculteit bij in Polokwane in de Limpopo provincie.Er wordt op het ogenblik veel geld gestoken in het re-noveren en bouwen van nieuwe ziekenhuizen. Als men voor miljarden randen stadions kan bouwen voor de FIFA waarom kan er dan geen geld gestoken worden in het opknappen van ziekenhuizen?Innovatieve programma’s om een nieuw soort gezond-heidswerkers op te leiden voor de plattelandse district ziekenhuizen. Zelf werk ik mee aan zo’n programma aan de universiteit van Pretoria. We hebben ruim 200 studenten die in 3 jaar tot een soort hulpartsen (Clinical Associates) opgeleid worden. Ze komen voor grootste deel uit de plattelandsgebieden en de bedoe-ling is dat ze daar ook aan het werk gaan. Dus in de ziekenhuizen waar het het hardste nodig is worden er posten voor dit soort mensen gecreëerd. De eerste 44 Clinical Associates zijn in December afgestudeerd en

aan het werk gegaan in verschillende provincies en in 2012 hopen we ongeveer 90 CLINA’s af te leveren. In tussen zijn we druk aan het lobbyen om andere univer-siteiten zover te krijgen dat ze ook met deze opleiding starten. Het doel is om er 2000 op te leiden, vijf voor ieder district ziekenhuis in heel Zuid Afrika.In toenemende mate worden er afspraken gemaakt om geen gezondheidswerkers en artsen bij elkaar te recruteren, met name in die landen waar er een groot tekort is en de opleidingscapaciteit beperkt is. Zambia, Malawi en Zimbabwe leiden maar tussen de 60 en 80 artsen per jaar op.Er komen wel nieuwe medische scholen bij in Zuide-lijk Afrika: Namibië, Botswana en in Beira in Mozam-bique zijn in afgelopen paar jaar nieuwe opleidingen gestart. De Koreaanse kerken hebben plannen om een christelijke medische school te beginnen in Swaziland en collega’s van onze afdeling zijn in februari 2012 begonnen met een voorzichtige start daarvan.

Als er mensen zijn die hier graag een bijdrage wil-len leveren en hun gaven en talenten in willen zetten, overweeg dan de opties. Als medisch student kun je vaak weg in het kader van een uitwisselingsprogram-ma. AIOS huisartsgeneeskunde kunnen hier een stage doen in reizigersgeneeskunde in een ziekenhuis in White River via het Julius Centrum in Utrecht (collega Sjoerd Zwart).

Als arts kun je kijken of er mogelijkheden zijn via NGO’s of zendingsorganisaties maar dat wordt steeds minder. African Health Placements (AHP) werft artsen voor Zuid Afrika en kan je een heel eind op weg helpen om een baan bij de staat te krijgen. Verschil-lende CMF collega’s zijn bezig met AHP en recent zijn er weer Nederlandse artsen aan gesteld. n

geweld tegen artsen is hier geen uitzondering...

IDD

G

n

MA

ART

201

2

21

n Martien Bac woont en werkt (voor de tweede maal) in Zuid-Afrika.

Woord voor de arts ALFRED TEEUW is specialist ouderengeneeskunde in Ridderkerk en theoloog

Lukas DokterRecent lazen wij aan tafel uit het Evangelie van Markus de geschiedenis van de vrouw die twaalf jaar bloedvloei-ingen had. Ze zocht hulp bij dokters, maar het resul-taat viel tegen. Markus schrijft over haar – ik citeer de Herziene Statenvertaling – dat ze veel geleden had ‘door toedoen van veel dokters’ (Mk.6:26). Het lijden was niet alleen fysiek van aard, maar ook financieel: haar hele vermogen had ze er aan uitgegeven. En, voegt Markus er ten slotte aan toe, al die artsen hebben haar geen goed gedaan, ‘maar met wie het veeleer erger gewor-den was’. Kortom, een scherpe en ontnuchterende con-clusie. Artsen kunnen je blijkbaar veel leed bezorgen.

In het Evangelie van Lukas komt deze geschiedenis ook aan de orde. Lukas, zelf een dokter, blijkt enige moeite te hebben met deze geschiedenis. Hij mag dan volgens de roman van Tayler Caldwell (‘Lukas de heelmeester’) een briljant arts en atletisch sportman zijn geweest, maar wanneer het om de weergave gaat van deze geschiedenis, laat hij de strekking ‘van kwaal tot erger’ weg. Lukas volstaat met de woorden: ‘die al haar bezit-tingen aan dokters uitgegeven had, maar door niemand genezen had kunnen worden’. Kortom, een veel mildere conclusie. Artsen hebben haar niet kunnen helpen.

Fouten erkennenAls vanzelf roept dit de vraag op waarom Lukas deze toevoeging weglaat. Wist hij dit niet? Was dit gegeven hem onbekend, hoewel hij zeer zorgvuldig de details van het leven van Jezus natrok om aan zijn vriend Theofilus daar-van verslag te doen?

Prof. Lindeboom heeft in zijn boek Dokter Lukas een andere verklaring. ‘Het is Lukas als arts blijkbaar moeilijk gevallen hier zonder meer dat bedekte verwijt aan het adres der artsen over te nemen’. Hij wil de onmacht van de dokters wel erkennen, maar dat de artsen haar toe-stand verergerd hadden, gaat hem net te ver.

De werkelijke reden van Lukas zal ons onbekend blij-ven. Het punt dat hier wordt aangeroerd is echter nog steeds actueel. Medisch handelen heeft veel goede kanten – en hopelijk zien we daarvan dagelijks prach-tige voorbeelden – maar heeft ook een keerzijde. Een middel kan zwaarder worden dan de kwaal.

VerpleeghuisgeneeskundeJuist in de verpleeghuisgeneeskunde is dit een hot item. Als specialisten ouderengeneeskunde boeken we soms kleine succesjes in de strijd tegen allerlei ziekten. Maar deze succesjes spelen zich af in de fase van de dalende levenslijn. In die fase wordt de medische strijd uiteindelijk beslecht in het voordeel van de ouderdom. Dan slaat het weldoen van de artsen soms om in het toevoegen van lijden. Dan is het inderdaad van kwaal tot erger. Overigens kunnen we in die fase nog veel voor

patiënten betekenen. Denk nogmaals aan dokter Lukas. Als Paulus alleen is overgebleven en mogelijk aan het

einde van zijn leven is gekomen, schrijft hij aan Timotheüs: ‘alleen Lukas is bij mij’(2 Tim.4:11). Steunende aanwezigheid is in die fase het beste wat een dokter kan bieden. n

Van kwaal tot erger

IDD

G

n

MA

ART

201

2

22

Vijftien jaar geleden schreef drs. R. van der Ven, een ex-natuurarts, een boek onder de titel Van kwaal tot erger, waarin hij de meest uiteenlopende alternatieve geneeswijzen bespreekt en – grosso modo –afwijst. Hij volgt deze lijn zeer consequent, want medio vorig jaar verscheen opnieuw een boek van hem: Genezing uit het oosten? De boeddha op de voorpagina, met de linker arm in een mitella, belooft niet veel goeds. Nu acht ik mezelf niet zo deskundig op het terrein van de alternatieve geneeswijzen, dus beperk ik mij tot de reguliere geneeskunde. Want ook binnen die sector blijkt ‘van kwaal tot erger’ oude papieren te hebben.

Van kwaal tot ergerStudentenwerk en kantoorwerk Een jaar na het aanstellen van onze nieuwe studenten-werker hebben we als bestuur vastgesteld hoe belangrijk die functie is. Deze continue factor blijkt enorm nodig te zijn en werpt zijn vruchten af. In de meeste studentenste-den bloeit het studentenwerk op. Uiteraard is dat niet het werk van één persoon, van Annet. Actieve comités zijn in elke stad met het werk bezig. Zie de Agenda!

Ook zijn we heel blij dat we de ijverige en werklustige Otto Jan voor het kantoor hebben behouden. Met zijn vele ideeën is hij meer dan kantoormedewerker, en ook op andere gebieden een steun voor ons werk.

Voorjaarsconferentie op 12 mei – met Mart Jan Paul Op het moment dat u dit nummer van In Dienst der Genezing ontvangt, zullen alle details van de Voorjaarsconferentie bekend zijn en kunt u zich via de website opgeven. Het thema is ‘bidden voor zieken’. Het is een onderwerp waarover soms felle discussies gevoerd worden, maar we hopen ons binnen CMF te concentreren op uitwisseling van onze ervaringen en dat met respect voor mogelijke verschillen van opvat-ting. Daarnaast zien we uit naar verdieping van onze inzichten op dit gebied met praktische handreikingen voor ons werk als christen arts. We denken met de theoloog en ervaren ziekenhuispastor dr. Mart Jan Paul een boeiende en deskundige spreker gevonden te heb-ben. En onze eigen dr. Alfred Teeuw, die u kent van zijn columns in ons magazine, zorgt voor de dagopening vanuit Gods Woord. Daarnaast zijn er workshops.

Ledenvergadering op 12 meiTijdens de ledenvergadering zal naast het gebruike-lijke verantwoording afleggen door het bestuur ook gelegenheid zijn voor u om uw wensen, commentaar en suggesties naar voren te brengen. Heeft u zelf een bespreekpunt, dan is het fijn als u dat tevoren bij mij als voorzitter aanmeldt.

Najaar 2012Dit najaar zullen we opnieuw aanhaken bij het landelijke initiatief Geloof in zorg!, dat een congres is voor alle

werkers in de gezondheidszorg en dit jaar een twee-daagse is op 5 en 6 oktober. Maar een enquête onder de deelnemers leert dat veel leden daarnaast ook aan een eigen Najaarsconferentie deelnemen. Dat zal op 17 november plaatsvinden.

Kortom, weer activiteiten genoeg om direct in uw agen-da te noteren. Wellicht triggert het één en ander ook uw eigen creativiteit en werklust? Wanneer nog meer men-sen hun armen uit de mouwen steken, kunnen we nóg meer doen en dat vooral ook béter doen. Graag horen we van u, ook als u nog niet precies weet wat u kan bijdragen maar wel uw bereidheid wil laten weten.

Bij ons werk voor CMF beseffen we hoe waar het is wat we in 1 Korinthe 12 leren over de Gemeente, het Lichaam van Christus, hoe nodig we elkaar hebben. Want ook het lichaam bestaat niet uit één lid, maar uit vele. Als de voet zou zeggen: Omdat ik geen hand ben, ben ik niet van het lichaam, is hij daarom dan niet van het lichaam? En als het oor zou zeggen: Omdat ik geen oog ben, ben ik niet van het lichaam, is het daarom dan niet van het lichaam? Als het hele lichaam oog was, waar zou het gehoor zijn? Als het hele lichaam gehoor was, waar zou de reuk zijn? Maar nu heeft God de leden, elk van hen afzonderlijk, in het lichaam een plaats gegeven zoals Hij gewild heeft (vers 14 tot 18, HSV). n

IDD

G

n

MA

ART

201

2

23

Van de bestuurstafel PAUL LIEVERSE, voorzitter CMF-nederland

Hierbij weer een update van de ontwikkelingen. Want die zijn er weer vele!

OproepjeVan HCF Internationaal met wie we in een aantal projecten samenwerken ontvingen we de volgende vraag. Graag zou men in India zendingsartsen wil-len helpen op verlof te kunnen door hen voor 1 of 2 weken af te lossen. Dat noemen ze ‘aid4hospi-tals’. Ook zijn er in samenwerking met weer andere partners nog meer projecten, zoals HIV-aids voorlichting, een kliniek voor aidspatiënten en een opleiding voor verpleegkundigen. Belangstelling, misschien ook om een bijdrage te hebben? Mail ons kantoor om met hen in contact te komen.

Documentaire: Dodelijk dilemma

Hoe beleeft een huisarts euthanasie op een patiënt? Filmmaker Juul Bovenberg volgt drie huisartsen die in hun praktijk worden geconfronteerd met een verzoek om euthanasie. Ze worden geconfronteerd met hun eigen emoties, opvattingen en kijk op leven en dood. Toetsingscriteria als ‘kwaliteit van leven’ en ‘ondraag-lijk lijden’ blijken in de praktijk rekbare begrippen. Wie bepaalt wanneer de grens van een aanvaardbaar leven

is bereikt? De documentaire toont de overpeinzingen, eenzaamheid, angst en dilemma’s van de betrokken artsen. Wat opvalt is dat zij allen het verzoek om eutha-nasie ervaren als een loodzware last die op hun bordje wordt gelegd. Huisarts Johanna verwoordt het zo: “Ik ben niet opgeleid om mensen de dood in te jagen”. Tegelijk is de situatie van patiënten soms schrijnend en ligt er binnen de arts-patiënt relatie een laatste concrete hulpvraag. Een dodelijk dilemma.

Te zien via: www.hollanddoc.nl, zoek op ‘dodelijk dilemma’

Documentaires: Dood op verzoek revisited & Nabijheid tot het einde

Voor wie wil werken aan historisch besef: dit eerste deel uit de serie ‘Op sterven na dood’ schetst een aardig beeld van de ontstaansgeschiedenis van de euthana-siewetgeving in Nederland.In de vijftiger en zestiger jaren spreken artsen nauwelijks met hun patiënten over het naderende levenseinde, maar ze verrichten wel degelijk handelingen om de dood te bespoedigen. Om het taboe bespreekbaar te maken komt in de jaren zeventig de euthanasiebeweging op gang. Ook protestantse kerken doen van zich spreken met rapporten die euthanasie niet zondermeer afwijzen. Rode draad in de debatten is ‘barmhartigheid’. In de loop van de jaren tachtig komt in discussies steeds meer de nadruk te liggen op ‘zelfbeschikkings-recht’ waarbij de wil van de patiënt centraal staat en niet die van de arts. Het principiële debat is dan min of meer beslecht, het gaat nu vooral om regulering en toetsbaarheid om misbruik te voorkomen.

Regelmatig verschijnen er films en documentaires, die maatschappelijke ontwikkelingen in beeld bren-gen of die een proefballon oplaten over eventuele toekomstige scenario’s binnen de geneeskunde en de gezondheidszorg. Niet zelden vormen deze producties aanleiding tot gesprek en debat in het publieke domein over ethische vraagstukken, zoals: wat betekent het om mens te zijn, wat is goed leven en wat is goed sterven, welke nieuwe mogelijkheden biedt de voortschrijdende medische wetenschap en welke grenzen moeten we in acht nemen? In deze rubriek vindt u een thematische selectie van films, documen-taires, radiofragmenten, tentoonstellingen, krantenartikelen etc. die prikkelen tot nadenken over medisch-ethische thema’s en de cultuur waarin we leven en werken. Van ‘klassiekers’ tot recent verschenen projec-ten. Deze keer deel 1 van:

IDD

G

n

MA

ART

201

2

24

Oor, oog & blik MARLEEN BUIJS

Dilemma’s rondom het levenseinde

In 1994 zendt de IKON de documentaire ‘Dood op verzoek’ uit. Huisarts Wilfred Van Oijen werkt mee aan een verzoek om euthanasie van een ALS-patient. De documentaire eindigt met een registratie van de avond, waarop de huisarts de gevraagde injecties toe-dient. Het was voor het eerst in de TV-geschiedenis dat te zien was hoe een arts euthanasie toepast. De documentaire leidde tot zeer heftige reacties. Nederland kreeg in diverse buitenlanden het predikaat ‘van God los’, bepaald geen eretitel. Toch duurt het nog tot 2001 voordat de euthanasiewet zoals we die nu kennen er is. Aan het woord komen onder andere huisarts Wilfred van Oijen, antropologe Anne-Mei The, schrijver van het boek ‘Verlossers naast God’ en huisarts, hoogleraar en bestuurder Cor Spreeuwenberg, die een belangrijke rol speelde in de bepaling van het KNMG-standpunt over euthana-sie, en die zich inzette voor de bespreekbaarheid en acceptatie van euthanasie binnen de kerken.

In ‘Nabijheid tot het einde’, een ander deel van de serie ‘Op sterven na dood’, volgt LUX Marc Desmet, arts in het Jessa-ziekenhuis in Hasselt, België. Hij is daar hoofd van de palliatieve afdeling en is naast arts ook Jezuïet. Een belangrijke vraag voor hem is of er in ons begrip van menswaardigheid nog plaats is voor het lijden. Het hoort tot de waardigheid van de mens om het lijden te bestrijden, maar wat we ook doen, er blijft lijden. Intensieve zorg zou volgens Desmet veel meer moeten bestaan uit aandacht voor het familiele-ven van de patiënt tijdens het sterven. Al het mogelijke doen moet veel ruimer worden opgevat dan alleen levensverlengende en fysisch-technische aspecten. Kan in een samenleving die individualisme en autono-mie hoog in het vaandel draagt, een palliatieve afdeling een oase zijn waar wordt herontdekt wat gemeen-schap is? Desmet pleit voor ‘autonomie in relatie’ en stelt de prangende vraag of we elkaar nog tot last kunnen zijn.Mooi om te zien hoe deze dokter de kunst van gees-telijke begeleiding verstaat en aandachtige gesprekken voert met terminale patiënten en hun naasten.

Beide documentaires te zien via: www.luxmagazine.nl, klik op ‘lux’, vervolgens ‘op sterven na dood’ en kies een aflevering. n IDD

G

n

MA

ART

201

2

25

Boekrecensie DOOR JAN VAN DIJKEN

Tja, wat zal ik zeggen… Het boek is bedoeld voor zorgverleners die in de verpleging, verzorging of thuiszorg werken – en voor deze doelgroep is het waarschijnlijk zeer geschikt. Er is veel aan-dacht voor basisvaardig-heden van communicatie, zoals luisteren, begrijpen, empathie hebben en tonen, open vragen stellen. Dit zijn vaardigheden waarvan ik zou verwachten dat die in de opleiding voldoende aan de orde zouden moeten komen. Pas in het laatste hoofdstuk gaat het specifieker over spiri-tuele vragen.Bijzonder aan het boek is dat het vol staat met oefeningen, en dat deze zelfs worden onder-steund met (geënsceneerde) filmpjes die op de bijbehorende DVD staan. Daarmee kan het – voor mensen uit de doelgroep – een interessant boek zijn om in een groep samen te bespreken.Het hoofdstuk ‘Veelgestelde vragen’ (18 van de 160 pagina’s) vond ik als dokter (huisarts) nog wel interessant. Er staan vragen in als: “Wat als de cliënt niet wil praten over zijn spiritualiteit?”, “Hoe moet ik reageren op iemand met een naar mijn gevoel onwerkzame vorm van spirituali-teit?”, “Hoe kan ik iemand helpen die een heel andere spiritualiteit heeft dan ik?”. Helaas zijn de antwoorden wel heel kort en wordt bijvoor-beeld de spirituele anamnese binnen één pagina uitgewerkt.Dus: voor de doelgroep, zeker in groepsverband, lijkt me dit boek geschikt, maar voor artsen biedt het helaas te weinig diepgang.

Elizabeth Johnson TaylorTja, wat zal ik zeggen…ISBN 978-90-239-2453-1

Tja, wat zal ik zeggen…

Dit zijn vaardigheden waarvan ik zou

Evidence based Christianity DS.G.A. VAN DEN BRINK

Deze tegenwerping tegen het christelijke geloof is eerder gevoelsmatig dan argumentatief. Voordat je je laat meeslepen met dit statement, kun je het volgende eens overwegen:Er is inderdaad een behoorlijk hoge correlatie tus-sen de geografie van je geboorteplaats en je godsdienstige overtuiging op latere leeftijd. Maar dat betekent niet dat dit verband de oorzaak of reden van je geloof zou aangeven. Je bent, als het goed is, geen christen dóórdat (oorzaak) je in Nederland geboren bent en geen christen ómdat (reden) je in Nederland geboren bent.“Als ik in Bagdad was geboren, was ik moslim geweest”. Oké, laat dat waar zijn. “Dus is het christelijke geloof niet waar.” Hoezo…? “Als ik gisteren naar de kapper was geweest, was ik nu geknipt geweest.” Inderdaad. “Dus is het christelijke geloof niet waar.” Hoezo…? De gevolgtrekking in het tweede geval is duidelijk niet plausibel, maar in het eerste geval evenmin. Zelfs als we aannemen dat het inderdaad waar is dat ik moslim zou zijn geweest als ik in Bagdad was geboren, dan zegt dat nog niets over de waarheid van het christelijke geloof.

Als de moslim van Bagdad in Staphorst was geboren, was hij wellicht christen geweest. Maar geldt dan ook

dit: als ik in China was geboren, had ik mensenrechten niet zo belangrijk gevonden? Of: als ik (vroeger) in Zuid-Afrika was geboren, had ik de apartheid verde-digd? Enzovoort. Er zit een overkill in de kritiek. Niet alleen godsdienst, maar alles wordt op deze manier psy-chologisch. De kritiek veronderstelt impliciet een onge-nuanceerd relativisme. De tegenwerping gaat niet alleen uit van religieus, maar ook van moreel relativisme. Alle normen en waarden worden verpsychologiseerd.

Is christelijke ervaring niet louter psychologisch?

IDD

G

n

MA

ART

201

2

26

“Als ik in Bagdad was geboren, was ik moslim geweest”. Prof. René van Woudenberg schreef een boek met die titel. Hij gaat in het boek onder andere in op de veelvoorkomende gedachte dat godsdienst zuiver aangeleerd is. Je hebt geleerd om wat je ziet en vindt, te verwoorden met religieuze taal. De wereld noem je schepping en je fabriceert een god als wenselijk voorwerp van je dankbaarheid. Christelijke ervaring is louter psychologisch: je zit nu eenmaal in dit paradigma…

Agenda

3 april 2012Arts-assistentengroep UtrechtThema: de eed van HippocratesMeer informatie: http://www.cmf-nederland.nl

4-6 mei 2012IMPACT CongresWaar: KerkradeThema: volgt nogMeer informatie: http://www.impactnetwerk.nl/congres

10 mei 2012CMF artsenkring Gelderse ValleiWaar: EdeThema: het boek Gezag om te genezenMeer informatie: http://www.cmf-nederland.nl

12 mei 2012CMF voorjaarconferentieThema: Bidden voor ziekenWaar: DriebergenMeer informatie: http://www.cmf-nederland.nl

21 mei 2012Studentengroep UtrechtThema: Ik (...) eerbiedig zijn opvattingenMeer informatie: http://www.cmf-nederland.nl

17 november 2012CMF najaarsconferentieThema: volgtLocatie: DriebergenMeer informatie: http://www.cmf-nederland.nl

Juli 2014XV ICMDA World CongressLocatie: RotterdamMeer informatie volgt later op: http://www.cmf-nederland.nl

voor meer informatie of activiteiten in Nederland kijk op: http://www.cmf-nederland.nl voor overige internationale conferenties, zie: http://www.icmda.net

Prof. Van Woudenberg geeft zelf de volgende analogie: “Willem is een fysicus die werkt op het gebied van de kwantummechanica -hij gelooft allerlei dingen, bijvoorbeeld dat men nooit op hetzelfde tijdstip zowel de plaats als de snelheid van een bepaald deeltje exact kan meten. Laten we nu aannemen dat als Willem in de Middeleeuwen had geleefd, hij een alchemist zou zijn geweest (en alchemisten weten zo weinig van kwan-tummechanica als honden van hockey). Dan volgt daar toch ook niet uit dat er geen fysische waarheid is, of dat het niet uitmaakt wat hij gelooft, of dat wat hij nu gelooft volstrekt willekeurig is, of dat hij de kwantum-mechanica maar beter bij de schroothoop kan zetten?”

Bedenk dat er mensen zijn die van godsdienst veran-deren. Moslims worden christen, christenen worden moslim. Atheïsten worden gelovig en gelovigen wor-den atheïst. Je opvoeding is dus nooit deterministisch. Je zit niet in een godsdienstig paradigma gevangen. Er kunnen blijkbaar externe motieven zijn die mensen ertoe brengen van opvatting te veranderen. C.S. Lewis beschrijft zijn eigen bekering: “Je had me moeten zien in die zaal in Magdalen, avond aan avond. Telkens als ik mijn gedachten voor een moment losmaakte van mijn werk, was daar de aanhoudende, niet aflatende nadering van Hem die ik zo indringend niet wenste te ontmoeten. Dat wat ik zo uitermate vreesde, is tenslotte toch aan mij gebeurd. In de periode in 1929 toen ik op Trinity was, gaf ik me over en gaf ik toe dat God God was; ik knielde neer en bad. Misschien, die avond, de meest ontmoedigde en onwillige bekeerling van heel Engeland.”

Er is nog een specifiek christelijk argument te noemen. Juist het christelijke geloof legt veel nadruk op het grote belang van een persoonlijk geloof. Een moslim of Jood kan misschien zijn godsdienst beschouwen als een culturele gegevenheid; maar het christendom neemt geen genoegen met ‘naamchristenen’. In het geloof gaat het uiteindelijk niet om fijne gevoelens of sterke emoties, maar om krachtige overtuigingen. En die overtuigingen zijn zowel persoonlijk als objectief. Een christen gelooft de feiten, zoals dat God bestaat, dat Jezus een werkelijk, historische mens was en lichamelijk uit de dood is opgestaan. Die feiten zijn niet psychologisch en kunnen ook niet psychologisch worden wegverklaard. Zo werkt dat niet met feiten!Van Woudenberg vat samen: “Al komt ze uit Bagdad, Elsbeth blijft katholiek.” En hopelijk zeg jij: “Al leef ik in een seculier milieu, ik blijf christen.” n IDD

G

n

MA

ART

201

2

27

het christendom neemt geen genoegen met ‘naamchristenen’

Beschouwing ANNET BOS-VAN DE BEEK EN WILLEMIEN WESTERHUIS

U bent huisarts en de assistente vertelt dat zich een buitenlandse patiënt gemeld heeft, geen identiteitsbe-wijs, geen ziektekostenverzekering… Wat is uw eerste gevoel? “O nee, al die rompslomp, daar heb ik geen tijd voor…”, “Een illegaal helpen, kan dat eigenlijk wel, of moet ik de politie bellen?”, of “dat is geen probleem, wees welkom, vreemdeling!”Wij denken dat de laatste houding voor een christenarts de juiste is; in de bijbel wordt zorg voor vreemdelingen regelmatig – in een adem met de zorg voor weduwen en wezen – genoemd als iets wat we behoren te doen3. In de medische opleiding is er echter weinig of geen aandacht voor zorg voor illegalen, weinig dokters weten hoe het in de wet geregeld is. Schrijnende verhalen en moeizame discussies zijn daarvan het gevolg. Graag besteden we in dit artikel aandacht aan de zorg voor illegalen

Statistiek‘Ongedocumenteerden’, zoals Dokters van de Wereld illegalen liever noemt, zijn een diverse groep. Er zijn arbeidsmigranten, asielmigranten, slachtoffers van mensenhandel en volgmigranten, die illegaal bij fami-lie inwonen. Hun precieze aantal is niet te achterha-len, schattingen lopen uiteen van 74.000 tot 184.000 personen. Jaarlijks worden er 1200 tot 2000 illegale baby’s geboren. De gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven is zowel subjectief als objectief lager dan bij Nederlanders. Als gevolg van de vaak traumati-sche gebeurtenissen is er vaker sprake van psychische klachten dan bij de gemiddelde Nederlander. Ook huidklachten en infectueuze of parasitaire aandoe-ningen komen vaker voor. De klachten waarmee ze een huisarts bezoeken zijn relatief ernstiger, onder andere vanwege uitgesteld bezoek, en er is vaker een verwijzing of aanvullend onderzoek nodig. Daar staat

tegenover dat de frequentie van een bezoek aan de huisarts minder is.

Medische hulpIn het verleden is nagedacht over zorg voor illegalen. Onder andere in de Universele Verklaring voor de Rechten van de Mens4, in Internationale en Europese verdragen5 en in de KNMG gedragsregels6 is terug te vinden wat juridische en humanitaire kaders zijn. Toch zijn er zowel aan de kant van patiënten als aan de kant van de gezondheidszorg nog moeilijkheden. Bekende drempels van patiënten zonder geldige verblijfsstatus om een arts te bezoeken zijn de taal- en cultuurbarrière en de financiële barrière. Het gezondheidssysteem in Nederland zit bijvoorbeeld heel anders in elkaar dan in het land van herkomst, zodat patiënten zich niet reali-seren dat zij met problemen eerst een huisarts dienen te bezoeken en daar zo nodig een verwijzing voor een specialist krijgen. Een grote angst van patiënten is de angst opgepakt te worden, en daardoor voor officiële instanties. Wie weet belt de dokter direct de politie! Ook aan de kant van de arts bestaan de financiële en taal- en cultuurbarrière. Onwetendheid en soms de onwil tegen een toenemende werkdruk spelen hierin een grote rol.

Hoe dan wel?De zorg voor illegalen is in Nederland gelukkig goed geregeld, zeker in vergelijking met landen om ons heen. Zo is er een landelijk financieel vangnet als de ongedo-cumenteerde patiënt zijn rekening niet kan voldoen. Sinds 1 januari 2009 zijn een aantal compensatierege-lingen van kracht. Het CVZ vergoedt in de eerstelijn voor een onverzekerde patiënt die niet aan zijn financi-ele verplichten kan voldoen 100% van de rekening van verloskundigen en 80% van een huisartsconsult. Voor

Zonder aanzien des persoons

– Zorg voor illegalen

IDD

G

n

MA

ART

201

2

28

Naar aanleiding van de CMF thema-avond in Utrecht op 2 mei 2011, verzorgd door ‘Dokters van de Wereld1’ en ‘Time to Turn2’

gespecialiseerde zorg is per regio is er een ziekenhuis gecontracteerd die kosten mag declareren. Andere ziekenhuizen worden geacht ongedocumenteerde patiënten naar dit ziekenhuis door te sturen. Overigens geldt dit niet voor spoedeisende hulpafdelingen, deze zijn overal toegankelijk voor illegale patiënten. In een AWBZ- of GGZ-instelling of in een revalidatiecentrum werkt het net weer even anders. In dit geval wordt er met het CVZ een contract per individuele patiënt opgesteld. Als voorwaarde voor de goede financiële re-gelingen geldt dat men geprobeerd heeft de patiënt zijn rekening aanvankelijk zelf te laten betalen. “Dokters van de wereld” benadrukt het belang van een subtiele

manier van ter sprake brengen. Zij maken vaak mee dat patiënten deze vraag direct bij binnenkomst krijgen en van schrik weggaan om niet meer terug te komen.

Praktische tipsHet belangrijkste is dat een patiënt zich bij u veilig voelt. Als u huisarts bent, benadruk het beroepsgeheim. Maak duidelijk dat een patiënt altijd bij u welkom is. Probeer barrières te verkleinen, maak bijvoorbeeld gebruik van de tolkentelefoon en geef uitgebreide voorlichting over het functioneren van de Nederlandse gezondheidszorg. Vraag zijn of haar contactgegevens, ongedocumenteerden zijn over het algemeen mobiel wel bereikbaar. Achterhaal welk ziekenhuis in uw regio gecontracteerd is voor illegalenzorg, zodat u een patiënt juist verwijst. Span u extra in bij verwijzingen,

maak eventueel zelf de afspraak met een specialist. Zoals benoemd, dient u te vragen naar de financiële situatie van een patiënt, omdat zij naar kapitaalkracht dienen bij te dragen. Subtiliteit hierbij is noodzakelijk. In Nederland ondersteunt het MEDOC project van ‘Dokters van de Wereld’ deze groep patiënten, via in-formatie- en bemiddelingsspreekuren, groepsvoorlich-tingen, maar ook speciale spreekuren in de grote steden Amsterdam, Rotterdam en Den Haag. Zij hebben een helplijn7 en een patiëntenfolder, waar ook u als arts informatie kunt krijgen wanneer u vragen heeft. n

Noten

1. Dokters van de wereld: De medische ontwikkelingsorga-nisatie. Dokters van de Wereld maakt deel uit van de in-ternationale organisatie Médecins du Monde. Zij verlenen medische hulp aan kwetsbare groepen overal ter wereld, door de toegang tot en recht op gezondheidszorg te bevor-deren. (http://www.doktersvandewereld.org/over_ons)

2. Time to turn: Time to Turn is een beweging van jongeren die vanuit hun geloof willen kiezen voor rechtvaardige en duurzame levensstijl (http://www.timetoturn.nl/)

3. Leviticus 19:10, 33, 34; 25:35; Deuteronomium 10:18; 14:29; 26:12; Ezra 1:4

4. Het recht op de hoogst haalbare standaard van lichame-lijke en geestelijke gezondheid, artikel 25

5. ESCR, art 12, World Health Organisation6. (I.2) ‘aan ieder die zich tot hem wendt in zijn hoedanig-

heid als arts verleent hij de noodzakelijke behandeling…, overeenkomstig de eisen, die hem op grond van zijn be-roep en deskundigheid mogen worden gesteld’; (II.2) ‘de arts verleent hulp.. zonder aanziens des persoons’; advies-rapport ‘Arts en Vreemdeling’ (2007) via www.knmg.nl

7. Helplijn: 020-4083424

“een illegaal helpen, kan dat eigenlijk wel, of moet ik de politie bellen?”

IDD

G

n

MA

ART

201

2

29

Buitenlandse zakenJOSEPHINE VAN DE MAAT

Tipje van de sluierOm alvast een tipje van de sluier op te lichten, mag ik u hier de Bible Speaker voor het studentencongres aankondigen, namelijk voormalig IFES-directeur Lindsay Brown! De Bijbelopeningen zijn een goed begin van de dag en een belangrijk thematisch deel van het congres. Terugdenkend aan het ICMDA-congres in Uruguay kan ik me de Bible Talks (toen door Pablo Martinez) nog levendig voor de geest halen. Lindsay Brown studeerde geschiedenis in Oxford, the-ologie in Parijs en gaf jarenlang leiding aan IFES-world (International Fellowship of Evangelical Students). Ook nu is hij hier nog steeds nauw bij betrokken. Hij schreef het boek ‘Shining like stars’, waarin hij getuigenissen bundelt van studenten van over de hele wereld en in de meest uiteenlopende situaties. Gezien zijn theologische achtergrond en uitgebreide ervaring met studenten, lijkt hij ons een zeer geschikte spreker. We kijken uit naar zijn onderwijs!Een andere spreker die ik alvast wil noemen is John Wyatt, die voor ons zal spreken op het hoofdcongres. Voor degenen die hem al eens gehoord hebben: need

I say more? John Wyatt is een autoriteit op het gebied van de medische ethiek. De Britse kinderarts-neona-toloog kent de dilemma’s uit de praktijk, maar doorziet

tegelijkertijd haarscherp wat de onderliggende wereldbeelden en aanna-mes zijn in de discussie. En dat met alle nederig-heid en fijngevoeligheid die bij dit soort discus-sies zo belangrijk zijn. Hij

schreef het boek ‘Matters of life and death’, een must voor iedere (bijna) christenarts!

Public relationsKomend jaar zal naast het vragen van sprekers ook een belangrijk begin gemaakt worden met de PR van het congres. In het vorige schrijven werd de website al aangekondigd, deze zal zeer binnenkort actief worden. Wilt u precies weten wanneer? Word dan lid van de Facebook-groep ‘ICMDA World Congress 2014’ en blijf op de hoogte van de laatste ontwikkelingen.

Heeft u tenslotte zelf nog tips, ideeën, waarschuwingen of vragen? Mail dan naar ICMDA2014@cmf-nederland.nl! n

Waar u, ik en deze IDDG voor 2014 alleen het ICMDA Wereldcongres in de agenda hebben staan, ligt dat voor sommigen (lees: potentiële internationale sprekers) wat anders. Reden voor ons als congrescommis-sie om deze maanden druk bezig te zijn met sprekers bedenken, dit te bespreken met het ICMDA-bestuur en hen vervolgens te benaderen voor een lezing of seminar. Een leuke bezigheid, maar ook een hele uit-daging om een gevarieerd, gedegen en origineel scala aan sprekers te vinden. Het liefst zo divers mogelijk qua achtergrond, nationaliteit, leeftijd, geslacht etc… En dat alles binnen het reeds eerder aangekondigde thema: Serve Share Shine.

IDD

G

n

MA

ART

201

2

30

Het is 2012!! Nog lang geen 2014… Toch?

CMF activiteitenCMF Nederland organiseert tal van activiteiten. Het bekendst zijn de voor- en najaarsconferenties en het jaarlijkse congres voor studenten en arts-assistenten. Ook worden er in de diverse studentensteden regelmatig lezingen gehouden. Minder in het oog springen de CMF-kringen en de jaarlijkse gebedsweek. Daarom deze keer aandacht voor dit deel van het CMF verenigingsleven.

Huidige kringenMomenteel zijn er twee coassistentenkringen (in Leiden en in Amsterdam). Zo’n kring bestaat uit ongeveer tien coassistenten die eens in de zes weken bij één van de leden thuis komen om met elkaar te eten, ervaringen uit te wisselen en te discussiëren over een bepaald thema. In Utrecht, Amsterdam en Groningen zijn er arts-assistentenkringen. Naast de ‘gewone’ kring is er in Groningen ook een intervisiegroep. Op al deze kringen zijn nieuwe leden van harte welkom. Dit geldt overigens ook voor de diverse artsenkringen die er naast boven-genoemde kringen bestaan.

Nieuwe kringenIn andere plaatsen is nog geen CMF-kring. Wij zijn daarom benieuwd of er leden zijn die een nieuwe CMF-kring zouden willen oprichten, bijvoorbeeld in Rotterdam, Maastricht of Nijmegen. Of dat er leden zijn die lid zijn van een coassistentenkring (of artsenkring) die (nog) niet onder CMF valt, maar dat wel zou willen. Door een CMF-kring te worden, kan je actief kringge-noten werven onder CMF-leden. Ook kunnen wij artsen of studenten die een kring zoeken naar jullie kring ver-wijzen. Daarnaast proberen we de kringen inhoudelijk te ondersteunen. We hebben hiervoor een onderwerpen-lijst, diverse casuïstiek, boekentips en artikelen uit ons tijdschrift ter beschikking. Doel is om binnen afzienbare tijd ook een reader te hebben die gebruikt kan worden voor de voorbereiding van een kring.

Gebedsweek 11 t/m 17 maart 2012Aansluitend aan het CMF studentencongres op 9 en 10 maart 2012 zal, evenals vorig jaar, de CMF gebeds-week gehouden worden. De bezoekers van het stu-

dentencongres krijgen na afloop van het congres een hand-out mee met voor elke dag gebedspunten en een stukje om over na te denken. Op vrijdagavond 16 maart is er een CMF gebedssamenkomst in Utrecht, we hopen je daar ook te zien.

Antwerpen en verderTot slot zal in Antwerpen binnenkort een CMF avond plaats vinden, georganiseerd door enkele genees-kundestudenten uit Antwerpen die in 2011 ons stu-dentencongres in Driebergen bezochten. Wij zijn hier erg dankbaar voor omdat er in België geen CMF-tak bestaat. Hierover hopen we u later meer te vertellen. Verder zijn we als studentenbestuur actief met het bezoeken van onze zusterverenigingen in verschil-lende buurlanden: Duitsland, Groot-Brittannië en Denemarken. We hopen zo van elkaar te leren en natuurlijk hopen we dat we iedereen die we nu ontmoet hebben in 2014 in Nederland terug zien. n ID

DG

n

M

AA

RT 2

012

31

StudentikoosANNET BOS-VAN DE BEEK is studentenwerker van CMF Nederland en te bereiken via:studentenwerker@cmf-nederland.nl

Nieuws van het studentenbestuur

Neder land S tudenten

c h r i s t i a n m e d i c a l f e l l o w s h i p

Kijk op www.cmf-nederland.nl

E-mailstudentenwerker@cmf-nederland.nl

Contact Secretariaat CMF NederlandFaustdreef 181, 3561 LG Utrecht

CMF Nederland Studenten is een vereniging voor christelijke geneeskunde- en tandheelkunde studenten. Ons geloof in God de Vader, Zijn Zoon Jezus Christus en de Heilige Geest is de inspiratiebron voor ons als persoon én als toekomstig arts.

CMF Nederland is onderdeel van de International Christian

Medical and Dental Association (ICMDA).

iec

www.cmf-nederland.nl is ook vernieuwd!