Menselijke prestaties en patiëntveiligheid Marcus Rall – David M. Gaba – Steven K. Howard – Peter Dieckmann

Hoofdpunten:

- Klinische topkwaliteit wordt niet alleen bereikt door de toepassing van goede medische

kennis. Menselijke factoren, de interactie binnen een team en de organisatorische

omstandigheden in het zorgsysteem spelen ook een belangrijke rol. Daarom is het

onderzoeken van de menselijke prestaties en gerelateerde organisatorische zaken heel

belangrijk.

- Het zorgsysteem in het algemeen en ziekenhuizen in het bijzonder moeten geschikte

organisatorische kenmerken hebben om veilige patiëntenzorg te kunnen bieden (bijvoorbeeld

het verbeteren van de veiligheid en de integratie van systemen die incidenten effectief

verslaan en analyseren).

- Betrouwbare organisatietheorie beschrijft de kernpunten van systemen die complex en

gevaarlijk werk leveren met een laag percentage mislukkingen. Fouten komen wel voor in

zulke organisaties, maar de systemen zorgen ervoor dat de organisaties minder gevoelig zijn

voor fouten en de gevolgen (bestendigheid).

- In dynamische domeinen zoals anesthesie en doorlopende besluitvorming (zoals beschreven

in het cognitieve procesmodel) is het belangrijk om veilige patiëntenzorg te kunnen bieden.

- Verschillende foutmechanismen zijn aangetoond door onderzoek naar menselijke factoren.

Het begrijpen van deze psychologische “valkuilen” (bijvoorbeeld “fixatiefouten”) kan

anesthesisten helpen om deze te voorkomen of beperken.

- De invoering en verspreiding van crisis resource management (CRM), waarbij realistische

simulatieoefeningen horen, zorgen ervoor dat patiëntveiligheid verbetert in anesthesie en op

andere acute zorgdomeinen.

- Net als bij andere mensen, kan de prestatie van individuele anesthesie professionals negatief

worden beïnvloed door “prestatie-beïnvloedende factoren” zoals geluid, ziekte, leeftijd,

slaaptekort en moeheid.

- Het analyseren van de invloed van menselijke factoren helpt bij het begrijpen van het werk

van de anesthesist.

- Observatie van anesthesisten tijdens routineoperaties of tijdens negatieve gebeurtenissen

(door het gebruik van realistische patiëntsimulators) heeft de kennis over kritische

besluitvorming, teaminteractie en de impact van het gebruik van cognitieve ondersteuning,

zoals checklists en handleidingen wat te doen in geval van nood, verbeterd.

- Toekomstige vooruitgang van patiëntveiligheid in de anesthesie vergt interdisciplinaire

research en training, verbeteringen in de veiligheid van systemen, organisatorische training en

de betrokkenheid van alle niveaus in het zorgsysteem.

IMPACT VAN MENSELIJKE PRESTATIES OP PATIËNTVEILIGHEID

Het belangrijkste component van elke

anesthesiehandeling is de menselijke

uitvoering van de anesthesist en de relatie

tussen de handeling en de patiëntveiligheid.

Meer dan 70% van de incidenten worden

veroorzaakt door “menselijke factoren”.

Onderwijs en training van zorgprofessionals op

dit gebied moet verbeterd worden, omdat de

prestatie van de anesthesist –verankerd in het

grotere zorgsysteem, kritisch is en de meest

bepalende factor is om patiëntveiligheid te

bieden.

Anesthesie is een intrinsieke

gevaarlijke onderneming, maar ondanks de

gevaarlijke aard van de anesthesie is de

veiligheid goed gewaarborgd en een voorbeeld

Hoofdstuk 7

voor andere gebieden in de zorg.1 2 Het

Institute of Medicine (IOM) verklaart:

“Anesthesie is een gebied waarin

indrukwekkende verbeteringen in veiligheid

hebben plaatsgevonden.”3 4 Echter, de theorie

van organisatorische veiligheid leert ons dat

veiligheid een oneindig proces is: elke patiënt

die in onveiligheid wordt gebracht door een

anesthesist, is er een te veel (aansluitend bij de

“zero vision” statement van de U.S. Anesthesia

Patient Safety Foundation (APSF): “Geen

patiënt moet worden geschaad door

anesthesie”). Cooper en Gaba schreven:

Anesthesisten moeten zich bewust blijven van de

gevaren die ze tegenkomen, moeten trots zijn dat

ze de leiding nemen in patiëntveiligheid, en

moeten gemotiveerd blijven om de “no harm from

anesthesia” door te zetten met de passie die dit

vergt.

Omdat het meeste werk op menselijke

prestaties (en ook op simulatie) al is begonnen

en gefocust is op anesthesiologie in de

operatiekamer (OK) zal dit hoofdstuk vooral

ingaan op aspecten van prestaties en veiligheid

in de setting van de operatiekamer. Ondanks

dat de focus ligt op de operatiekamer, is het zo

dat de meeste principes en problemen

relevant zijn voor de Postanesthesia Care Unit

(PACU), de intensive care (IC), spoedmedicatie,

en (iets minder relevant) pijntherapie en

andere domeinen die belangrijk zijn voor

anesthesisten. Voor lezers die geïnteresseerd

zijn in de IC is er een selectie van referenties

om mee te beginnen.5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Veilige anesthesie hangt af van de juiste

toepassing van kennis over operationele

procedures door geschoolde anesthesisten, de

fysiologie van patiënten tijdens en na

anesthesie, de kenmerken van verdovende

medicijnen en hulpstoffen en het monitoren

van de patiënt en de life-supportapparatuur

gedurende de perioperatieve periode. In dit

hoofdstuk wordt de term “anesthesist”

gebruikt om te verwijzen naar elke anesthesist

die patiëntenzorg draagt, of het nou een arts

is, een verpleegkundige die gecertificeerd is

om verdoving toe te dienen, of een assistent

van de anesthesist.

Van een goed getrainde anesthesist

wordt verwacht dat hij adequaat handelt.

Afwijkingen van optimale uitkomsten worden

uitgelegd als een resultaat van imperfecties in

de wetenschap van de anesthesie. Dit heeft

geleid tot een sterke nadruk op het

wetenschappelijke en technische aspect van

anesthesietraining en -zorg. Het komt zelden

voor dat negatieve uitkomsten toegeschreven

worden aan de nalatigheid of de

incompetentie van de anesthesist. Vandaag de

dag wordt er meer waarde gehecht aan het

idee dat anesthesisten zelf, als professionals,

maar ook als mensen, krachten en zwaktes

hebben in hun werk. De prestaties van mensen

zijn heel flexibel en krachtig in sommige

aspecten, maar beperkt in andere. Mensen zijn

gevoelig voor afleiding, vooroordelen en

fouten. Dit hoofdstuk onderzoekt sommige

menselijke kernmerken die de prestaties van

anesthesisten bepalen. Deze kenmerken, ook

wel menselijke factoren genoemd, zijn niet

constant; een persoon kan bijvoorbeeld heel

effectief communiceren in een geval en in een

ander geval falen in de communicatie.

Het domein van de anesthesist is heel

veeleisend; het is zeker even moeilijk als

andere domeinen die meer tot de menselijke

verbeelding spreken, zoals de luchtvaart. Sinds

de jaren tachtig is er onderzoek gedaan naar

de aard en beperkingen van professionele

oordelen en besluitvorming in deze

dynamische en complexe wereld. Hoofdstuk

acht onderzoekt de ontwikkelingen in de

methodes van simulaties en

simulatietechnologie die hebben bijgedragen

aan dit onderzoek en die nieuwe

mogelijkheden kunnen geven om

anesthesisten voor te bereiden op de

uitdagingen die zij in hun werk tegenkomen.

Er is veel literatuur over menselijke

prestaties en patiëntveiligheid. Er zijn veel

standaardreferenties23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

(appendix 7-1) en dit hoofdstuk gebruikt

slechts een deel van deze literatuur, die het

dichtst gerelateerd is aan het werk van de

anesthesist. Ook bespreekt dit hoofdstuk de

interactie tussen mens en machine en de

fysieke opzet van de werkomgeving niet. Deze

aspecten van menselijke factoren, of

biotechnologie, zijn van groot belang voor de

anesthesie op hun eigen manier. De lezer kan

zich richten tot verschillende publicaties die

deze aspecten uitgebreid behandelt35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46.

DE AARD VAN HET OPERATIONELE DOMEIN VAN ANESTHESIOLOGIE

Het operationele domein van anesthesiologie

is een complexe, dynamische wereld met een

cognitief profiel dat overlapt met gebieden in

de echte wereld. Analyses van complexe,

dynamische werelden sinds 2000 gebruiken

oude concepties over besluitvorming als

uitgangspunt47. Klassieke

besluitvormingstechnieken, zoals bijvoorbeeld

besluittheorie, zijn wiskundige technieken die

van oudsher werden gebruikt als het

dominante framewerk voor het begrijpen van

menselijke prestatie. Deze technieken werkten

goed in simpele laboratoriumexperimenten op

besluitvorming en actie, maar sommige

onderzoekers hadden moeite met het

toepassen van deze benaderingen in de echte

wereld. Orasanu en collega’s hebben acht

factoren geïdentificeerd die zulke natuurlijke

complexe dynamische werelden kenmerken.

Deze factoren worden als volgt toegepast in de

anesthesie:

1. Moeilijk gestructureerde problemen. Er

is niet één beslissing te nemen, zoals in

traditionele besluitvormingsexperimenten.

Er moeten meerdere gerelateerde

besluiten worden genomen door de

anesthesist en de chirurg. Het lichamelijke

gedrag van de patiënt is geen

onafhankelijke willekeurige variabele,

maar is verbonden aan vorige beslissingen

en acties.

2. Onzekere dynamische omgeving.

Dynamiek ontstaat uit de frequentie van

routine en afwijkende veranderingen of

gebeurtenissen, de snelheid waarmee

gebeurtenissen ontstaan en de

onvoorspelbaarheid van de patiënt zijn

fysiologie en reactie op interventies. Een

patiënt die onder narcose is, bevindt zich

in een staat van constante verandering

tijdens de operatie, met veel

gebeurtenissen waar de anesthesist geen

invloed op heeft. Hoewel preventieve

maatregelen de kans op sommige

gebeurtenissen kunnen verminderen,

kunnen sommige andere gebeurtenissen

niet worden voorkomen, omdat ze

onvermijdelijke bijwerkingen zijn van de

medisch noodzakelijke procedures

(bijvoorbeeld bloedverlies).

Onvoorspelbare en dynamische

gebeurtenissen concurreren met de

vooruit geplande aspecten van het geval

en sturen de professionele acties van de

anesthesist. De echte staat van de patiënt

kan vaak niet direct gemeten worden. De

status van de patiënt moet worden

afgeleid uit onduidelijke patronen van

klinische observaties en data van

elektronische monitors. Deze data zijn

imperfect, omdat patiënten aangesloten

zijn aan monitors die de variabelen meten

die het makkelijkst te monitoren zijn,

voornamelijk met het gebruik van niet-

invasieve methoden. Dit is heel anders dan

in industriële systemen die ontworpen en

gebouwd worden met sensoren in

belangrijke gebieden om de belangrijke

variabelen te meten. De meeste

lichamelijke functies worden indirect

geobserveerd door zwakke signalen die op

het lichaamsoppervlak beschikbaar zijn en

dus gevoelig zijn voor verschillende

soorten elektronische en mechanische

interventies. Invasieve metingen zijn ook

gevoelig voor kunstmatigheden en

onzekerheden in interpretatie. Zelfs als de

anesthesist de exacte status van de patiënt

weet, kan de reactie van de patiënt op

interventies onvoorspelbaar zijn.

3. Tijdsdruk. Omdat de OK zo belangrijk en

druk is, is er een algehele tijdsdruk om de

OK zo efficiënt mogelijk te benutten. Een

nog heftigere directe tijdsdruk ontstaat in

geval van dynamische situaties, die snel

ontstaan en snel aangepakt moeten

worden.

4. Veranderende, slecht gedefinieerde of

concurrerende doeleinden. Verschillende

doeleinden van casemanagement

(bijvoorbeeld hemodynamische stabiliteit,

goede operatieomstandigheden voor de

chirurg, of vervroegd wakker worden uit de

narcose) kunnen met elkaar in conflict zijn.

De doelen van de chirurg kunnen soms

anders zijn dan de doelen van de

anesthesist. Al deze doelen veranderen als

de situatie van de patiënt verandert

gedurende de procedure.

5. Actie-feedback cirkel. De tijd tussen

acties en de effecten hiervan is kort,

variërend tussen secondes en minuten. Er

is een complete overlap van

besluitvorming en actie; deze functies

worden niet in losse cyclussen uitgevoerd.

De meeste besluiten en acties worden

toenemend geïmplementeerd en

geëvalueerd.

6. Grote belangen. Er is een groot risico,

zelfs bij operaties op gezonde patiënten,

met een altijd aanwezige kans op letsel,

hersenschade of zelfs de dood. Een

catastrofe is vaak het eindresultaat van

vele paden die beginnen met een

onschuldig lijkende veroorzakende

gebeurtenis. Elke interventie, zelfs als deze

gepast is, wordt geassocieerd met

bijwerkingen, waarvan sommige heel

serieus zijn. Sommige risico’s kunnen niet

worden vermeden. Terwijl een

commerciële vlucht vertraagd of

geannuleerd kan worden als er een

probleem ontstaat, kan dit normaal

gesproken niet op de OK en directe

operatie kan nodig zijn om een probleem

te behandelen dat levensbedreigend is.

Net als bij de militaire luchtvaart is het

afwegen van de risico’s van de actie

(anesthesie en operatie) tegen de risico’s

van niet ingrijpen heel moeilijk.

7. Meerdere spelers. Anesthesie betrekt

meerdere spelers vanuit verschillende

professionele achtergronden. Elk individu

heeft verschillende doelen, capaciteiten en

beperkingen. In sommige situaties

domineren persoonlijke interacties tussen

anesthesiepersoneel en ander OK-

personeel de werkomgeving.

8. Organisatorische doelen en normen. De

anesthesist werkt binnen de normen van

de OK, de anesthesieafdeling, het

ziekenhuis en het vak in het algemeen.

Beslissingen worden soms gemaakt

conform de normen, ook al staat de

anesthesist er zelf niet compleet achter.

Hoewel veel van deze kenmerken toepasbaar

zijn op andere domeinen in de

gezondheidszorg, is anesthesiologie uniek

omdat alle acht factoren prominent aanwezig

zijn. Wat anesthesie onderscheidt van andere

domeinen in de gezondheidszorg is de

intensiteit van de dynamiek, tijdsdruk, en

onzekerheid, met veel gevaren en risico’s.

VEILIGHEIDSCULTUUR IN DE OK- EN IC-OMGEVING

ANALYSE VAN HET PROFESSIONELE DOMEIN VAN DE ANESTHESIST: DE OPERATIONELE WERELD VERSUS DE ORGANISATORISCHE WERELD

Psychologen en cognitieve ingenieurs die echte

werkomgevingen bestuderen, beschrijven elk

veld als een domein. Elk domein heeft

specifieke kenmerken die zich onderscheiden

van andere domeinen, inclusief de aard van de

taken die elk domein moet uitoefenen, de

relaties tussen de taken, de tijd waarin de

taken moeten worden uitgevoerd, en de

criteria voor de succesvolle uitoefening van die

taken. Dit hoofdstuk gaat voornamelijk over

het operationele domein waarin de zorg van

anesthesie wordt verricht, voornamelijk in de

OK, de PACU en de IC (zie ook hoofdstuk 4, 109

en 110). Echter, zoals Reason48 49 50 51, Cook,

Woods en McDonald52 zeggen, wat er gebeurt

in het operationele domein wordt extensief

gevormd door de organisatorische en

bestuurlijke omgeving waarin het domein zich

bevindt, zelfs tot op het punt dat operationeel

personeel zichzelf als “slachtoffer” bestempelt

in problematische beslissingen verder terug in

het systeem.

In de alledaagse praktijk zijn deze

verschillen verborgen of vervaagd. De positieve

en negatieve bijdragen van de organisatorische

en managementelementen zijn vaak zo

ingebed in de normale routine, dat ze moeilijk

te isoleren zijn. Interessante informatie over

het systeem komt vaak voort uit abnormale

situaties en ongelukken in plaats vanuit

normale gebeurtenissen. Bijvoorbeeld,

onderzoek naar het kwijtraken van de

spaceshuttle Columbia onthulde een aantal

verborgen fouten binnen de procedures en

veiligheid bij de National Aeronautics and

Spece Administration (NASA): “Het ongeluk was

waarschijnlijk niet een abnormale, willekeurige

gebeurtenis, maar hoogstwaarschijnlijk

ingebed in NASA’s geschiedenis en de cultuur

van NASA’s programma”.53

Dit rapport legde veel druk op deze

factoren als de directe technische oorzaak van

het ongeval. Normaal gesproken wordt de

term “fout” gebruikt als er iets gebeurt omtrent

besluitvorming en acties die tot een misstap

leiden. De term “fout” wordt echter steeds

meer gezien als een verkeerde manier om dit

gedrag te beoordelen. De term “fout” moet

alleen gezien worden als een manier om

gedrag in een kritische situatie te identificeren.

In deze context moet worden begrepen dat

“fouten niet de oorzaak zijn van een ongeluk.”

Het is eerder zo dat fouten de consequentie

zijn van een combinatie van verschillende

onderliggende factoren. Daarnaast moeten

fouten gezien worden in combinatie met

andere omstandigheden die resulteren in een

ongeluk of een negatieve uitkomst.54 Dit

concept wordt geïllustreerd in Figuur 7-1.

Sommige fouten werden gemaakt in het

operationele domein, maar andere fouten

werden geconstateerd in de organisatorische

omgeving. James Reason, een psycholoog op

de Universiteit van Manchester, Engeland,

beschreef dit laatste met de term “verborgen

fouten”:

... fouten waarvan de negatieve consequenties

voor een lange tijd sluimerend zijn binnen het

systeem, die alleen duidelijk zichtbaar worden als

ze worden gecombineerd met andere factoren als

inbreuk op het systeem. [Ze zijn] waarschijnlijk

voortgebracht door mensen die weinig te maken

hebben met de directe controle: designers,

besluitvorming op hoog niveau, bouwwerkers,

managers en onderhoudspersoneel.

Verborgen fouten bestaan

waarschijnlijk in alle complexe systemen en

Reason gebruikt een medisch metafoor om ze

te beschrijven als “ingezeten

ziekteverwekkers”. Net als de micro-

organismen in het lichaam, blijven de

ingezeten ziekteverwekkers onder controle

totdat lokale omstandigheden “combineren

met deze ingezeten ziekteverwekkers in

subtiele en vaak onwaarschijnlijke manieren

om het afweersysteem van het lichaam aan te

vallen en leiden tot een catastrofale

breakdown (Fig. 7-2). Dit “bedreiging en fout

model” werd ook benoemd door de luchtvaart-

georiënteerde psycholoog Robert Helmreich

aan de Universiteit van Texas (Fig. 7-3).55

Verschillende verborgen tekortkomingen

kunnen bestaan in het domein van de

anesthesie. Deze tekortkomingen kunnen

bestaan uit de manier waarop operaties

ingepland worden, hoe verschillende gevallen

worden toebedeeld aan specifieke

anesthesisten, welke voorzieningen er zijn voor

de preoperatieve evaluatie van patiënten en

welke prioriteit gegeven wordt aan het snelle

verloop tussen operaties of het annuleren van

operaties om risico’s te voorkomen. Verborgen

fouten kunnen ook het resultaat zijn van het

ontwerp van de anesthesieapparatuur en het

gebruik van interfaces, wat ertoe kan leiden

dat anesthesisten vergissingen maken.

Defecten in het ontwerp en

onderhoudstekortkomingen zijn ook

voorbeelden van verborgen fouten.

Onderzoek naar onaangename

gebeurtenissen moet kijken naar zowel

verborgen als actieve fouten en moet zich

richten op zowel de organisatorische als de

operationele omgeving. Wanneer alleen

gekeken wordt naar actieve fouten, loop je het

risico dat het operationeel personeel

“slachtoffers van het systeem” wordt, in een

“catch-22”-situatie, waarin het personeel

gepusht worden om zo snel mogelijk te

werken, maar tegelijkertijd vermaand wordt

om wel veilig te werken. Als er alleen naar

acties wordt gekeken en niet naar de

verborgen druk waaronder de anesthesist

staat, kan de anesthesist zich verdedigend en

oncoöperatief opstellen. Cook, Woods, en

McDonald zeggen dat als wordt gekeken naar

de reeks van gebeurtenissen in een ongeluk of

een medische fout, er altijd wel een fout kan

worden gevonden aan de operationele kant,

dus aan de kant van de anesthesist. Als er niet

naar andere fouten wordt gezocht, kan het zo

zijn dat de anesthesist onterecht de schuld

krijgt voor een fout, terwijl de kern van het

probleem ligt bij verborgen fouten aan de kant

van de organisatie. Als de onderliggende

verborgen fouten nooit geïdentificeerd worden

of nooit worden opgelost, blijven ze hangen in

het systeem en worden ze waarschijnlijk de

oorzaak van een andere reeks fouten en

ongelukken in de toekomst. Deze situatie

wordt gevisualiseerd in Reason’s

ongelukkentraject, te zien in Figuur 7-2.

Naïeve benadering: fouten veroorzaken

ongelukken

Moderne benadering: diepere oorzaken leiden

tot fouten die resulteren in ongelukken

Figuur 7-1. Relatie tussen fouten (E) en

negatieve gebeurtenissen.

A, Fouten zijn niet de oorzaak van ongelukken,

maar in zeldzame gevallen leiden ze direct tot

een negatieve gebeurtenis. Meerdere

kernoorzaken (C1, C2, C3) leiden tot de fout (B).

Voor het grootste deel zijn de aanvullende

bijdragende factoren (CF4, CF5) nodig om de

fout te laten uitgroeien tot een negatieve

gebeurtenis. Systemen die fouten rapporteren

moeten proberen zoveel mogelijk

kernoorzaken en bijdragende factoren te

identificeren voor een ongeluk gebeurt en

deze systemen moeten proberen deze

factoren zodanig te beïnvloeden dat er geen

ongelukken gebeuren.

(Aangepast van Rall M, Manser T, Guggenberger

H, et al: Patient safety and errors in medicine:

development, prevention and analyses of

incidents [in German], Anasthesiol Intensivmed

Notfallmed Schmerzther 36:321-330, 2001 with

permission.)

Figuur 7-2. James Reason’s model voor de

oorzaken van ongelukken.

Verborgen fouten op het organisatorische

niveau kunnen samenhangen met

psychologische voorlopers en triggers voor

gebeurtenissen op het operationele niveau om

een ongeluk te initiëren. De meeste

ongelukken of medische fouten zitten

gevangen in een of meer lagen van het

systeem. De onvoorziene combinatie van

organisatorische en operationele fouten met

verborgen fouten en triggers kan ertoe leiden

dat het systeem faalt en daardoor kunnen

ongelukken plaatsvinden. Het diagram moet

gezien worden als driedimensionaal en

dynamisch, met “schilden” die bewegen rond

de gaten in het beschermingssysteem. (Uit

Reason JT: Human error, Cambridge, 1990,

Cambridge University Press.)

ASYMMETRIE TUSSEN VEILIGHEID EN PRODUCTIE

Een bijkomende moeilijkheid om optimale

veiligheid te garanderen is een inherente

asymmetrie tussen informatie en zorg over de

veiligheid versus de productie (Tabel 7-1).

Figuur 7-3. Universiteit van

Texas, bedreiging en

foutmodel. Dit model, die de

ontwikkeling van fouten

illustreert, wordt gebruikt in

de analyse van ongelukken

en medische fouten.

Tabel 7-1. Asymmetrie tussen

veiligheidssignalen en productiesignalen

Productie Veiligheid

Feedback over

productie is makkelijk

meetbaar en bijna

altijd gelijk (“omzet”,

“verdiensten”, “kosten”

en geeft succes aan op

een positieve manier.

Traditionele

veiligheidsmaatstaven

zijn indirect en ongelijk,

waardoor ze moeilijk te

interpreteren zijn en

bedrieglijk kunnen zijn.

Succes wordt “positief”

aangegeven

(bijvoorbeeld

toegenomen

verdiensten), werkt

versterkend en valt

op.

Feedback wordt

“negatief” gegeven

(minder ongevallen of

fouten) en heeft weinig

versterkende waarde op

zichzelf. Het valt alleen

op als een ongeluk is

gebeurd of een ongeluk

op het nippertje is

voorkomen.

De relatie tussen de

toepassing van

middelen (geld,

moeite, tijd) en

productiedoelen zijn

relatief zeker, dus is

het makkelijk om

feedback te

gebruiken.

Zelfs wanneer de relatie

tussen de toepassing van

middelen en de

veiligheidsdoelen goed

geïnterpreteerd wordt,

blijft de relatie onzeker,

wat het moeilijk maakt

om feedback te

gebruiken.

Aangepast vanuit Reason JT: Human error,

Cambridge, 1990, Cambridge University Press.

Investeringen in productie zijn altijd makkelijk

te plannen en te meten. Feedback over de

productie is makkelijk te verkrijgen en te

interpreteren. Het is moeilijk om investeringen

in veiligheid te plannen, en de kosten zijn

moeilijk meetbaar. Daarbij komt ook nog eens

dat feedback over veiligheid zwak en

dubbelzinnig is. Hoe kan je meten of een

ongeluk voorkomen had kunnen worden? Pas

na een catastrofe worden de kosten van een

fout die leidt tot een verminderde veiligheid

duidelijk.

Box 7-1. Aanbevelingen van het Institute of

Medicine Report To Err is Human

Maak patiëntveiligheid een duidelijk en serieus doel.

Geef sterke, duidelijke en zichtbare aandacht aan

veiligheid.

Implementeer systemen voor het rapporteren en

analyseren van fouten, zonder strafmechanisme.

Neem algemeen geaccepteerde veiligheidsprincipes

over, zoals het standaardiseren en simplificeren van

apparatuur en processen.

Zet interdisciplinaire programma’s op om het

teamwerk en de communicatie te verbeteren door

ervaring vanuit andere industrieën te gebruiken,

zoals simulatie.

Uit Kohn Lt, Corrigan JM, Donaldson MS: To err is

human: building a safer health system,

Washington DC, 1999, National Academy Press.

ORGANISATORISCHE VEILIGHEID

Sinds de jaren negentig hebben publicaties en

activiteiten het punt van patiëntveiligheid en

de organisatorische aspecten van

foutenbeperking aangekaart.56 57 58 59 60 61 62

Het rapport van de IOM in 1999, To Err Is

Human, zorgde voor een vergroot bewustzijn

van patiëntveiligheid in de Verenigde Staten.

De primaire literatuur samengevat:

“tienduizenden mensen sterven ieder jaar als

gevolg van fouten in de zorg en

honderdduizenden krijgen te maken met niet-

dodelijke verwondingen die een hogere

zorgkwaliteit in het zorgsysteem voor het

grootste deel zou kunnen voorkomen.” De

belangrijkste aanbevelingen van dit rapport

om het promoten van patiëntveiligheid te

stimuleren staan in Box 7-1.

Een ander rapport van het IOM

Committee on Quality of Health Care in

America, met de naam Crossing the Quality

Chasm: A New Health System for the 21st Century,

had een systematische aanpak om het

zorgsysteem te verbeteren. In het rapport

staat dat “tussen de zorg die we hebben en de

zorg die we zouden moeten hebben, ligt niet

alleen een gat, maar een kloof”, omdat het

zorgsysteem te vaak schade aanricht en

stelselmatig faalt om zijn potentiële waarde te

verwezenlijken. Het rapport concludeert: “Het

huidige zorgsysteem werkt niet goed genoeg.

Harder werken is geen oplossing. Een

verandering van het zorgsysteem kan wel een

oplossing vormen.” In de volgende tekst

bespreken we de organisatorische aspecten

van anesthesie en patiëntveiligheid.

Er zijn verschillende denkwijzen over

organisatorische veiligheid bij gevaarlijke

activiteiten. Er zijn twee theorieën die de

discussie over veiligheid in verschillende

domeinen domineren: normal accident theory

(NAT) en high-reliability organization theory

(HROT). Deze theorieën worden steeds vaker

individueel op de zorg toegepast sinds de jaren

tachtig.63

Tabel 7-2. Aanvullende benaderingen op HROT

versus NAT

HROT NAT

Ongelukken kunnen

worden voorkomen

door goed

organisatorisch design

en management

Ongelukken zijn

onvermijdelijk in

complexe en nauw

verbonden systemen.

Veiligheid is het eerste

doel met prioriteit.

Veiligheid is een van

de verschillende

doelen.

Omslachtigheid

verbetert de veiligheid:

duplicatie en overlap

kunnen een zeker

systeem creëren uit

verschillende

onbetrouwbare

onderdelen.

Omslachtigheid

veroorzaakt vaak

ongelukken omdat het

de interactieve

complexiteit en de

ondoorzichtigheid

vergroot.

Gedecentraliseerde

besluitvorming is

nodig om flexibele

reacties op

verrassingen toe te

laten.

Organisatorische

contradictie:

decentralisatie is nodig

om de complexiteit

aan te kunnen, maar

centralisatie is nodig

om nauw verbonden

systemen te managen.

Een “cultuur van

betrouwbaarheid” zal

de veiligheid vergroten

door het stimuleren

van uniforme en

gepaste reacties.

Een militair model van

discipline, socialisatie

en isolatie is

onverenigbaar met

democratische

waardes.

Doorgaande operaties,

training en simulaties

kunnen hoge

betrouwbaarheid

creëren.

Organisaties kunnen

niet getraind worden

op onvoorspelbare,

gevaarlijke of politiek

onwenselijke

operaties.

Trial-and-error (leren

van ongelukken) door

effectieve rapportage

kan effectief zijn en

worden aangevuld

door anticipatie en

simulatie.

Ontkenning van

verantwoordelijkheid,

slechte rapportage en

bevooroordeelde

reconstructie van

geschiedenis

bemoeilijken het leren.

NAT was in eerste instantie uitgevaardigd door

de socioloog Charles Perrow in de nasleep van

het Three Mile Island (Pennsylvania) nucleaire

ongeval.64 Sindsdien heeft hij de theorie

toegepast in diverse velden zoals de

commerciële luchtvaart, het maritieme

transport en het omgaan met nucleaire

wapens. HROT is uitgevaardigd door een groep

onderzoekers aan de Universiteit van

Californië in Berkeley. Deze theorie is ook

toegepast in diverse domeinen zoals in de

luchtvaart, olieplatformen,

luchtverkeerscontrole, nucleaire

wapenproductie en de financiële transactie-

industrie (Karlene Roberts, persoonlijke

communicatie). De visie van deze

organisatorische veiligheidswerkers zijn hier

kort samengevat, en ook in Tabel 7-2.

NORMAL ACCIDENT THEORY NAT focust primair op twee kenmerken van het

systeem: (1) de complexiteit van de interacties

tussen de elementen van het systeem en (2) de

aanwezigheid van een nauwe verbondenheid

tussen de elementen van het systeem. Een

systeem is nauw verbonden als een

verandering in een deel van het systeem snel

invloed heeft op andere delen van het

systeem. Bijvoorbeeld, sommige fysiologische

systemen worden gebufferd door

veranderingen in andere systemen en zekere

kerncomponenten, zoals zuurstoftoevoer en

bloedstroom nauw verbonden zijn en sterk

samenwerken. De fysiologie van de patiënt kan

nauw verbonden zijn met externe systemen,

zoals beademing en infusen met

hemodynamisch actieve medicatie. Wanneer

complexiteit en nauwe verbondenheid naast

elkaar bestaan, kunnen bepaalde abnormale

reeksen van gebeurtenissen soms verborgen

zijn en kan dit complexe en onvoorspelbare

consequenties hebben. Normaal gesproken

resulteren actieve fouten in het systeem niet in

een ongeluk, omdat ze op enig moment

opgevangen worden door een van de lagen

van de afweersystemen (zie Fig 7.2). Zelfs een

kleine storing kan ervoor zorgen dat het

systeem uit balans raakt wanneer complexe

interacties en strakke verbondenheid

voorkomen. Perrow noemde dit een “normal

accident”, omdat de storingen gebruikelijk zijn

en ontstaan uit systeemoperaties die anders

normaal zijn. Perrow stelde voor dat aandacht

gericht moet worden op het versterken van de

herstellende routes waarin kleine

gebeurtenissen gepast aangepakt kunnen

worden, voordat deze zich ontwikkelen in een

serieus ongeluk.

COMPLEXITEIT EN STRAKKE VERBONDENHEID: VERBORGEN FOUTEN IN ANESTHESIE Het domein van de anesthesie is betrokken bij

complexe interacties met nauwe

verbondenheid.65 De complexiteit ontaardt in

zekere mate van de verscheidenheid aan

apparatuur die gebruikt wordt en hoe deze

met elkaar zijn verbonden, maar deze zijn in

werkelijkheid makkelijker dan de complexiteit

gevonden in een olieraffinaderij, een 747

vliegtuig of een spaceshuttle. Een belangrijkere

bron van complexiteit is de

“onzekerheidscomplexiteit” van de patiënt. Het

menselijk lichaam is een heel complex systeem

met verschillende componenten waarvan de

interacties onderling moeilijk te begrijpen zijn.

Omdat veel systemen in het lichaam elkaar

beïnvloeden, komt er veel strakke

verbondenheid voor in de patiënt. Verder neigt

de anesthesie ertoe de buffers tussen

sommige verbonden systemen te ablateren,

waarbij de verbondenheid tussen de twee

wordt versterkt en ook de verbondenheid

tussen de patiënt en externe mechanische

support wordt versterkt. Galletly en Mushet

bestudeerden “systeemfouten” in de

anesthesie en observeerden dat een nauwe

verbondenheid wordt geassocieerd met het

“gebruik van neuromusculaire blocking

medicatie, de aanwezigheid van hartziekte,

bepaalde type operationele procedures en het

effect van algemene anesthesiemiddelen.66

Lossere verbondenheid wordt geobserveerd

bij het gebruik van hoge concentraties

zuurstof, preoxygenatie en spontane

ademhalingstechnieken.”

Volgens de NAT-theorie misleiden we

onszelf door te geloven dat we de gevaarlijke

technologieën kunnen controleren om rampen

te voorkomen. In de realiteit stijgen de

ondoorzichtigheid en de complexiteit van het

systeem alleen maar door de moeite die we

doen om het management en het design te

verbeteren, waardoor de kans op ongelukken

alleen maar groter wordt. De combinatie

tussen deze factoren zorgt voor vruchtbare

grond voor ongelukken –volgens NAT wordt

het zelfs onvermijdelijk dat sommige “normale”

fouten, misstappen en ongelukken zich

ontwikkelen tot tragische ongevallen. NAT

wordt vaak gezien als een “pessimistische”

theorie over de capaciteit van de organisaties

om gevaarlijke operaties zonder gevaarlijke

fouten uit te voeren.

Het concept van risico is

geconstrueerd en staat open voor

onderhandeling. Dit is het meest duidelijk

uitgelegd door Dianne Vaughan’s sterke

analyse van de explosie van de Challenger

spaceshuttle:

Risico is geen vast attribuut van een object, maar

wordt geconstrueerd door individuen op basis

van ervaringen in het verleden en huidige

omstandigheden, en toegekend aan het object of

de situatie. Individuen beoordelen risico zoals ze

andere dingen beoordelen –door de gefilterde

lens van een individuele kijk.

Vaughan’s belangrijkste punt is dat de

Challenger geëxplodeerd is, niet omdat

risicovolle activiteiten ondernomen werden

door managers die de “regels braken”, maar

omdat het systeem ontworpen is om groot

risico-onderdeel te maken van het “volgen van

de regels.” Dit gebeurt als reactie op de

“cultuur van productie” van het systeem, met

ingebedde productiedruk; het kwam vaak voor

dat afwijkende resultaten werden gezien als

normalisatie en “structurele geheimhouding”

werd geforceerd tussen departementen,

tussen fabrikanten en NASA en tussen

ingenieurs en managers. Helaas kwamen

dezelfde fenomenen opnieuw voor en leidden

tot het Columbia-ongeval. Helaas zijn al deze

systematische kenmerken ook aanwezig in de

preoperatieve setting.

HIGH-RELIABILITY ORGANIZATION THEORY Anders dan de pessimistische kijk op

organisatorische uitdagingen van veiligheid die

de NAT biedt, zegt HROT dat, ondanks dat het

niet makkelijk is, een goede organisatie van

mensen, technologie en processen ervoor

zorgt dat er toch goed omgegaan kan worden

met complexe en gevaarlijke activiteiten,

Figuur 7-4. High-reliability organisatie.

wanneer er goed gehandeld wordt.67 Hoewel

ongelukken nooit compleet uitgesloten kunnen

worden, moeten high-reliability organizations

(HRO) beoordeeld worden op de voordelen die

we halen uit hun activiteiten en hun kleine

kans op falen. Deze visie lijkt vooral geschikt in

de anesthesie, omdat het niet ondergaan van

operaties vaak geen optie is voor veel

patiënten. Soms wordt de veiligheid in gevaar

gebracht en hier moet meteen mee worden

omgegaan. Hoewel de concepten van HROT

veranderd zijn over de jaren, staan de

kernkenmerken van HRO’s in Box 7-2 en 7-3.68 69 70 Een kernaspect van HROT is de

veiligheidscultuur. Sinds de publicatie van

rapporten van het IOM is de zorg aandacht

gaan besteden aan zekere elementen van

“cultuur”. De meeste aandacht gaat naar de

“schuldcultuur”, een systeem waarbij

problemen vaak worden aangekaart in termen

van wie schuldig is, meer dan te kijken naar

wat er gedaan kan worden om deze

problemen te voorkomen. Veiligheidscultuur

gaat verder dan het concept schuld, omdat het

kijkt naar verschillende aspecten gerelateerd

aan hoe individuen hun werk doen. Cultuur is

opgebouwd uit waarden (wat is belangrijk),

geloof (hoe dingen moeten werken), en

normen (de manier waarop dingen werken).

Deze elementen zijn zichtbaar in Box 7-2. Het

is belangrijk dat de cultuur uniform is in de

hele organisatie en dat mensen elkaar

doorgaans controleren. Dit is belangrijker dan

het naleven van de regels.

HIGH-RELIABILITY ORGANIZATION THEORY IN DE ANESTHESIE

Anesthesiologie is van oudsher sterk in

sommige elementen van een HRO, in het

bijzonder in redundantie en technische

veiligheidsmaatregelen. Er is een groeiende

beweging in de anesthesie om HRO-filosofieën

en technieken beter te implementeren.

Anesthesisten promoten niet alleen

patiëntveiligheid in het algemeen, maar zijn

ook leiders in het toepassen van HROT-

principes in de zorg. In 2003 begon de APSF

met initiatieven in high-reliability

perioperatieve zorg (zie het speciale issue van

de ASPF-nieuwsbrief, zomer 2003, op

www.apsf.org).

Box 7-2. Elementen van een veiligheidscultuur*

Aangepast uit Weick KE: Organisational culture as

a source of high reliability, Calif Manage Rev

29:112-127, 1987.

*Deel van high-reliability organisatietheorie

zoals beschreven in Box 7-3.

Box 7-3 vat de kernelementen samen van een

HRO, die speciaal aangepast voor de zorg.

Waardes

Veiligheid is het belangrijkste doel,

belangrijker dan productie of efficiëntie.

De bezorgdheid ligt bij mogelijk “falen”, in

plaats van bij successen behaald in het

verleden.

Benodigde hulpmiddelen,

stimuleringsmaatregelen en beloningen

worden aangeboden voor optimale

veiligheid, niet voor optimale productie.

Geloof

Veiligheid moet actief gemanaged worden.

Zorgprocessen en zorgroutines zijn even

belangrijk (of belangrijker) voor veiligheid

als/dan individuele toewijding,

vaardigheden, of moeite.

Openheid over veiligheid en fouten is

essentieel; leren van normale en gevaarlijke

gebeurtenissen moet grondig gebeuren.

Normen

Het personeel moet veiligheidsproblemen

aan het licht brengen en dubbelzinnigheid

proberen te vermijden, ongeacht hiërarchie

of rang.

Vragen om hulp wordt toegejuicht en

gebeurt vaak, ook (of juist) bij ervaren

personeel.

Expliciete communicatie moet vaak

voorkomen.

De hiërarchie is horizontaal -leiders

luisteren naar lager gerangschikt personeel,

lager gerangschikt personeel laat van zich

horen, het vragen om hulp is routine

ongeacht de hiërarchie.

Mensen worden beloond voor het

uitspreken van hun zorgen, zelfs als deze

zorgen uiteindelijk ongegrond blijken te zijn.

TEAMS EN COMMUNICATIE

Het OK-team is anders dan bijvoorbeeld teams

in de luchtvaart, het leger en de politie en

brandweer, omdat de bevelstructuur

dubbelzinnig is. De chirurg en de anesthesist

zijn nominaal superieur aan verpleegkundigen

en technisch personeel, maar de chirurg en

anesthesist dragen een gelijke

verantwoordelijkheid voor de patiënt tijdens

de directe perioperatieve periode.

Box 7-3. Kernelementen van een High-

Reliability Organisatie in de zorg

Veiligheidscultuur (zie Box 7-2)

Optimale structuren en procedures

Besluitvorming ligt in de handen van de

mensen met de meeste kennis of ervaring

met specifieke zaken, ongeacht hun rang of

baan.

De unit integreert crews vanuit verschillende

departementen (bijvoorbeeld hartoperatie,

hartanesthesie, OK-verpleegkundigen,

perfusie, IC) in een samenwerkend klinisch

team. Teamwerk en veerkracht worden

benadrukt.

Er zijn formele procedures om de overdracht

van informatie naar alle teamleden te

maximaliseren voor een gebeurtenis

(bijvoorbeeld briefings of time-out

procedures).

Er worden roosters ontworpen om uren bij

te houden, zodat vermoeidheid voorkomen

wordt. Personeel dat onder zware druk staat,

wordt ondersteund of vervangen wanneer

nodig.

Gestandaardiseerde procedures, technieken

en apparatuur worden gebruikt wanneer

mogelijk, zodat gelijke taken of operaties

gelijk worden uitgevoerd, ongeacht welk

personeel erbij betrokken is; omgekeerd

moet het team zich kunnen aanpassen aan

de situatie zonder zich heel erg vast te

klampen aan de vaste routines in geval van

nood.

Het gebruik van vooraf geplande algoritmes,

checklists, en cognitieve hulpmiddelen wordt

actief gestimuleerd.

Makkelijke toegang tot huidige

informatiesystemen is aanwezig, ongeacht

tijd of locatie.

Training en oefening in routineprocedures en

simulaties

Debriefings worden uitgevoerd na elke

gebeurtenis.

Niet-strafbare beoordelingsinstrumenten

worden vaak gebruikt om actuele feedback

te geven en elementen aan te wijzen

waarvoor speciale training nodig is.

Er worden verschillende soorten simulatie

gebruikt (enkelvoudig disciplinetraining

versus multidisciplinaire training), zie

hoofdstuk 8.

Klinische crews en teams voeren periodieke

noodoefeningen uit, of simulaties van

kritische situaties in de OK, PACU en IC. Resident training uses a guided curriculum;

training goals and the level of responsibility

assigned to a resident match the cur-rent

proficiency level of the trainee with the

complexity of the procedure.

oRGANizATioNAL LEARNiNG

Robust mechanisms are in regular use for

organizational learning, both prospectively

(considering in advance how to optimize

protocols and procedures, such as failure

mode and analysis of effects) and

retrospectively (from analyzing reports of

adverse events, near misses, or problems

such as root cause analysis).

Problems are analyzed primarily to

determine what can be improved, rather

than whom to blame. Altered procedures

are assessed and adopted as appropriate.

Process changes reflect appropriate

analysis.

Chirurgen worden historisch gezien als de

“kapitein van het schip”, ondersteund door een

wettelijke achtergrond, die ze

verantwoordelijkheid geeft voor de acties van

alle andere OK-teamleden. Hoewel deze

wettelijke doctrine tegenwoordig formeel

gezien aan de kant wordt geschoven, blijven er

sporen van de doctrine te vinden in aspecten

van de organisatorische structuur en de

cultuur van OK-omgevingen. Wanneer de

anesthesist en de chirurg voor een patiënt

zorgen, zijn ze toch allebei even

verantwoordelijk voor de patiënt. Deze situatie

kan tot complexe problemen leiden wat betreft

bevelautoriteit, hiërarchie en controle.

Artsen, verpleegkundigen en technici

hebben een primair kennisterritorium, aparte

vaardigheden en verantwoordelijkheden, maar

er is veel overlap.

Een team wordt strikt omschreven als een

“herkenbare samenstelling van twee of meer

mensen die dynamisch, afhankelijk van elkaar

en adaptief samenwerken, met een gedeeld

doel, die allebei specifieke rollen en functies

hebben en waarbij het lidmaatschap van het

geheel niet oneindig is.” Een team is anders

dan een groep, omdat een groep een ad hoc

samenstelling van individuen is, zonder

specifiek doel en zonder specifieke rollen. In de

OK hebben alle teamleden het gezamenlijke

doel van een goede uitkomst voor de patiënt.

Er kan echter aanzienlijke onenigheid bestaan

over hoe dit doel bereikt moet worden en

welke elementen van patiëntenzorg de

hoogste prioriteit hebben. Deze verschillen zijn

waarschijnlijk terug te leiden naar het feit dat

het OK-team zelf bestaat uit verschillende

“crews” (bijvoorbeeld chirurgie, anesthesie,

verpleegkundigen, radiologie) waarbij elke

crew zijn eigen bevelhiërarchie heeft, zijn eigen

globale kenmerken (cultuur, tradities en

geschiedenis) en zijn eigen doelen voor het

behandelen van de patiënt. De verschillen

tussen de crews kunnen zo groot zijn dat ze

bijna kunnen worden gezien als verschillende

stammen (zoals beschreven in het Conference

on Human Error in Anesthesia, Asilomar, Calif.,

1991).

Elke “crew” heeft een of meer leden die

effectief samen moeten werken. De

verschillende crews vormen samen een team.

Een belangrijk component van het succes van

dit proces is de inrichting en onderhoud van

een gezamenlijk mentaal plaatje van de

situatie. Voor zover deze doelen kunnen

worden bereikt, zullen de verschillende

individuele doelen moeten samenkomen om

een gezamenlijk doel te vormen. Ervaring met

het werken als een crew of een team zal ervoor

zorgen dat het behalen van het gezamenlijke

doel gemakkelijker te bereiken is.

Cooke en Salas en hun partners

maakten interessante statements over teams

en teamkennis (Box 7-4).71 72 Zij vinden dat

“teamkennis” meer is dan de som van de

kennis van individuele teamleden. Deze

onderzoekers lieten zien dat er behoefte is aan

nieuwe methodes om teamkennis te

bevorderen (bijvoorbeeld een collectieve

holistische benadering). Cooke en Salas maken

onderscheid tussen het “team mentale model”

en het “team situatie model”. Om te kunnen

oordelen over teamkennis, is informatie nodig

over het bredere aspect van “teamcognitie”,

wat te maken heeft met teamkennis zelf,

teambesluitvorming, team-situatiebewustzijn

en teamperceptie. Figuur 7-5 laat deze

componenten van teamcognitie en teamkennis

zien.

DE EFFECTEN VAN STATUS EN HIËRARCHIE

De effecten van status en hiërarchie zijn

belangrijk in de prestaties van een team. Zeker

in crisissituaties neigen de crewmembers met

lagere status ernaar om over te dragen aan de

persoon met de hogere status, zelfs als deze

persoon slecht presteert. In de luchtvaart

kunnen sommige vliegtuigcrashes worden

toegeschreven aan overmoedige piloten, in

combinatie met onzekere ondergeschikten.

Het team kon hierdoor niet effectief reageren,

zelfs als de ondergeschikten wisten dat er iets

mis was.

De praktijk van de anesthesie lijkt op

de luchtvaart, in die zin dat training een

doorlopende activiteit is binnen het domein.

Hoewel de kapitein de leidinggevende is

tijdens de vlucht, wisselen de kapitein en de

andere piloot (die traint om kapitein te

worden) de rol van vliegende piloot tijdens de

vlucht. Deze rollen zijn voorzichtig omschreven

en hebben te maken met aparte, maar

gerelateerde taken. In de anesthesie zijn de

rollen van de leerling en de anesthesist bijna

nooit expliciet duidelijk tijdens de zorg voor de

patiënt. Van de leerling wordt vaak verwacht

dat hij alle taken uitvoert, met weinig

assistentie van zijn leidinggevende.

Box 7-4 Teamwerkprincipes

- Teamleiderschap is belangrijk

- Teamleden moeten duidelijke rollen

en verantwoordelijkheden hebben

- Het is belangrijk dat er onderling

begrip is over de taken, teamleden

en doelen

- Neem de tijd om een discipline

omtrent debriefing, prestatie en

postbriefing te ontwikkelen

- Klinische expertise is essentieel,

maar niet voldoende voor

patiëntveiligheid; samenwerking,

communicatie en

coördinatievaardigheden zijn

belangrijk.

- Teams moeten duidelijke en

gewaardeerde visies hebben.

- Kenmerken van teams die goede

prestaties leveren zijn leren van

fouten, zelfcorrectie en

aanpassingsvermogen.

Uit Salas E, Rosen MA, King H: Managing teams

managing crises: principles of teamwork to

improve patient safety in the emergency room

and beyond, Theoret Issues Ergonomics ScI

8:381-394, 2007.

De precieze verantwoordelijkheid voor

verschillende taken in een crisis wordt niet van

tevoren bepaald. Het is interessant dat twee

factoren die vaak geassocieerd worden met

ernstige ongelukken in anesthesie

“ontwikkelend leren” en “inadequaat toezicht”

zijn.73

Een specifiek probleem in de hiërarchie

staat bekend als cue giving and cue taking,

waarin mensen hints geven (vaak zonder dat

ze het zelf door hebben), die worden

aangenomen door anderen.74 Mensen die niet

aan de top staan zijn heel gevoelig voor hints

die worden gegeven door hun superieuren. De

hints die worden uitgezonden door personeel

met hoge status kunnen acties of vragen van

personeel met lagere status belemmeren. Een

effect van dit fenomeen is dat, hoewel er veel

mensen meekijken naar een patiënt met het

doel dat er veilige en weloverwogen

beslissingen worden genomen, dat doel niet

bereikt wordt omdat een persoon het denken

van de groep domineert.

PRODUCTIEDRUK

De sociale en organisatorische omgeving kan

ook een bron van productiedruk zijn voor

anesthesisten (zie ook hoofdstuk 3, 4, en 6).

Productiedruk bestaat uit de economische en

sociale druk die op werkers wordt gelegd met

het oog op productie en niet veiligheid, hun

primaire prioriteit. In de anesthesie betekent

dit vaak dat alles op de OK snel moet

gebeuren, met weinig annuleringen en

minimale tijd tussen operaties. In principe

kunnen veiligheid en efficiëntie tegelijk

bestaan. Veel aspecten van de anesthesie,

zoals standaard operatieprocedures,

procedurele briefings voor de operatie en het

afvlakken van de hiërarchie kunnen het

werken van het systeem bevorderen en het

tegelijkertijd veiliger maken. Het komt echter

vaak voor dat de druk op de doorstroom de

veiligheid in gevaar brengt.

Wanneer anesthesisten bijvoorbeeld

bezwijken onder de druk, slaan ze soms

vereiste preoperatieve evaluatie en planning

over, of controleren ze de apparatuur niet

goed genoeg van tevoren. Zelfs als er wel een

preoperatieve evaluatie wordt uitgevoerd, kan

open of verborgen druk van chirurgen (of

anderen) ervoor zorgen dat anesthesisten

doorgaan met de operatie, ondanks het

bestaan van serieuze of ongecontroleerde

medische problemen. Productiedruk kan

ervoor zorgen dat anesthesisten kiezen voor

technieken die ze anders niet hadden gekozen.

Figuur 7-5. Componenten van teamcognitie en

teamkennis.

Gaba en zijn collega’s schreven een paper over

een willekeurige enquête gehouden bij

anesthesisten in Californië over hun

ervaringen met productiedruk.75 Deze

onderzoekers kwamen erachter dat 49% van

de respondenten weleens in een situatie had

gezeten waarin de patiëntveiligheid werd

aangetast door druk op de anesthesist. 30%

van de respondenten liet weten dat er sterke

tot intense druk op hen werd uitgeoefend door

chirurgen om zo snel mogelijk te beginnen met

een operatie die zij zelf wilden annuleren.

Opvallend is dat 20% het eens was met de

stelling “als ik een operatie annuleer, kan ik

toekomstig werk met deze chirurg in gevaar

brengen.”

Productiedruk leidt ook tot haast bij de

anesthesist, een psychologische voorbode

voor onveilige acties. In de enquête

antwoordde 20% van de respondenten “soms”

op de stelling “ik heb mijn normale

handelswijze aangepast om het begin van de

operatie te versnellen,” terwijl 5% “vaak” als

antwoord gaf op deze stelling. 20% van de

respondenten vond de druk die chirurgen

uitoefenen om de anesthesie voorbereiding te

versnellen sterk of intens. Herhaalde

blootstelling aan deze conflicten kan ervoor

zorgen dat de anesthesist zich de druk eigen

gaat maken; 38% van de respondenten voelde

sterke interne druk om op goede voet te

blijven met de chirurgen en 48% liet weten dat

ze sterke interne druk voelden om het

vertragen van operaties te voorkomen.

Anesthesisten worden aangespoord om snel

door te werken met patiënten, zelfs als dit

tegen hun beter weten ingaat, ook als er geen

directe druk wordt uitgeoefend.

Het onderzoeken van deze aspecten van

de werkomgeving is moeilijk omdat zulke

relaties gedreven worden door economische

overwegingen en door de complexe

organisatorische en interpersoonlijke

netwerken die de verschillende medische

culturen met elkaar verbinden. Het veranderen

van de omgeving is ook heel moeilijk.

BEOORDELEN VAN RISICOFACTOREN IN ANESTHESIE

Een team van ingenieurs en anesthesisten

heeft een innovatieve poging gedaan om een

techniek genaamd probabilistic risk analysis

(PRA) toe te passen om opeenvolgende risico’s

en de effecten van verschillende soorten

organisatorische interventies in kaart te

brengen.7677 PRA wordt extensief gebruikt in

nucleaire energie en andere gevaarlijke

industrieën. Complete PRA-modellen zijn zeer

complex en extensief. In de anesthesie wordt

een gesimplificeerd PRA-model gebruikt om de

haalbaarheid van het toepassen van deze

techniek in de zorg te beoordelen. De PRA-

analyse van organisatorische veranderingen in

de anesthesie suggereren dat patiëntrisico het

beste verminderd kan worden door beter

toezicht te houden op patiënten, door het

gebruik van patiëntsimulators voor trainingen,

door hercertificering en door regelmatig

medisch onderzoek van anesthesisten of ze

nog wel geschikt en fit zijn. Het is nu nog niet

mogelijk geweest om een uitgebreid PRA-

model van de risico’s van anesthesie te

ontwikkelen, omdat het aantal beslissingen en

acties die genomen of ondernomen moeten

worden heel groot is en er weinig kennis is

over de kans op succes of falen van elke

beslissing en actie. De PRA-benadering kan

heel bruikbaar zijn om artsen te helpen

kritische besluitvorming en therapieproblemen

in kaart te brengen, maar het kan nooit een

betekenisvolle bijdrage leveren als een

kwantitatieve veiligheidsmanagementtechniek.

Er is toenemende interesse in het

toepassen van procesgeoriënteerde

systeemanalyse van patiëntenzorg. Een groep

in Tübingen, Duitsland, bijvoorbeeld, voerde

een procesgeoriënteerde systeemanalyse uit in

een medisch universiteitsziekenhuis om de

bekwaamheid van het systeem van de

anesthesie om variaties en verstoringen in het

werkproces te reguleren te beoordelen.78 Deze

onderzoekers lieten zien dat het interne

werkproces goed gereguleerd kan worden,

maar dat de hoge onderlinge afhankelijkheid

van het systeem van anesthesie met andere

systemen een grondige coördinatie behoeft.

KENMERKEN VAN SUCCESVOLLE SYSTEMEN DIE INCIDENTEN RAPPORTEREN

SYSTEMEN VOOR HET RAPPORTEREN VAN INCIDENTEN OM TE LEREN VAN PROBLEMEN

Een belangrijke strategie om de

patiëntveiligheid te bevorderen (en een

kernprincipe van HROT) is organisatorisch leren.

Zulk leren kan prospectief zijn (vooraf

afwegend of procesveranderingen de

veiligheid beïnvloeden), maar ook retrospectief

(leren van gebeurtenissen die al hebben

plaatsgevonden). De meeste gevaarlijke en

high-reliability industrieën hebben speciale

moeite gedaan om systemen voor

retrospectief organisatorisch leren te creëren.

Dit wordt vaak gedaan door zich toe te voegen

aan het rapporteren, onderzoeken en

analyseren van ongelukken of fouten, maar

ook van gebeurtenissen die bijna een

negatieve uitkomst hadden gehad.79808182 De

details van succesvolle systemen die

incidenten rapporteren (IRS) worden

besproken in een aantal publicaties (zie ook

hoofdstuk 6).8384858687888990919293949596979899100101102

Historisch gezien werd het onderzoek

van fouten in de zorg gehinderd door een

“schuldcultuur”103104, waarin het toekennen van

schuld als het belangrijkste werd gezien in het

rapporteren en analyseren van fouten en

ongelukken. Dit werd gezien als belangrijker

dan analyses van experts, die focussen op de

ontwikkeling van systematische

tegenmaatregelen. De schuldcultuur heeft het

kernidee dat fouten, ongelukken en bijna-

ongelukken het gevolg zijn van een gebrek aan

kennis, een slechte attitude of een gebrek aan

betrokkenheid bij patiënten. Dit leidt tot een

zware last op de schouders van personen

betrokken bij negatieve gebeurtenissen. Het

kan ook leiden tot negatieve geïnternaliseerde

gevoelens over het idee dat men heeft

bijgedragen aan het leed van de patiënt.105

De anesthesiologie was leidend in de

poging om deze schuldcultuur te veranderen

in een veiligheidscultuur, waarin veiligheid als

prioriteit werd gezien en waarin wordt

geprobeerd te begrijpen hoe fouten,

ongelukken en negatieve gebeurtenissen zich

ontwikkelen.106107108109110111112113114115

FOUTEN OP ZICH ZIJN NIET DE OORZAAK VAN ONGELUKKEN

Slechts een fractie van fouten leidt tot een

negatieve uitkomst voor de patiënt. Echter, een

“ongevaarlijke” fout kan wel wijzen op een

systematische zwakte (een verborgen

probleem) in het systeem. Dit kan, wanneer

het verder wordt onderzocht, leiden tot een

systematische verandering. Helaas is het

tegenovergestelde vaak het geval. Als een

negatieve uitkomst uitblijft, wordt het vaak

gezien als een “succes” in het systeem en

worden de onderliggende gevoeligheden

genegeerd. In de meeste gevallen zijn fouten in

complexe systemen niet de oorzaak van

ongelukken en leiden zelden tot een negatieve

gebeurtenis (zie Figuur 7-1, A). In werkelijkheid

zijn er waarschijnlijk onderliggende redenen

(C1 tot C3 in Figuur 7-1) waarom iemand een

fout maakt, en daarbij zijn er nog additionele

bijdragende factoren (CF4, CF5) “nodig” om het

ongeluk te laten ontstaan. Het idee van

moderne systemen die incidenten rapporteren

(IRS) is om factoren te identificeren die fouten

waarschijnlijker maken en ook om de

additionele factoren die een negatieve

uitkomst waarschijnlijker maken te

identificeren. Door het rapporteren en

analyseren van factoren C1 tot C3 en CF4 tot

CF5 in figuur 7-1, ongeacht de uitkomst, is het

mogelijk om de waarschijnlijkheid van schade

of letsel te elimineren of verkleinen voordat

het ongeluk überhaupt plaatsvindt.

Als de rapportage veilig is en bruikbare informatie

biedt vanuit expertanalyse, kan de

rapportageveiligheid meetbaar verbeteren.

Als systemen die incidenten rapporteren

(IRS) goed gestructureerd zijn en goed

functioneren, kunnen ze een substantieel

verschil maken in de systeemveiligheid (Figuur

7-6). De kennis over krachten en zwaktes van

het zorgsysteem die er al is kan eindelijk

worden onttrokken en beschikbaar worden

gemaakt voor anderen. Systemen die

incidenten rapporteren (IRS) worden vaak

“leersystemen” genoemd, gelijk aan de

National Reporting and Learning System of the

Figuur 7-6. Procesmodel van een rapportagesysteem dat gebouwd is als een compleet

systeem. De data moet worden verzameld, veilig worden bewaard en onafhankelijk worden

geanalyseerd. De resultaten moeten op een relevante manier gevisualiseerd worden, op een

handige manier aan de belanghebbenden worden verdeeld en concrete acties moeten

worden uitgelokt bij de rapportage-organisatie. Het zou mogelijk moeten zijn om alle

ongelukken en fouten te rapporteren, onafhankelijk van de uitkomst. Innovatieve systemen

moeten ook positieve rapporten bevatten. (Figuur door P. Dieckmann.)

National Patient Safety Agency in the

National Health and Service (NHS) of the

United Kingdom.

Effectieve systemen die incidenten

rapporteren geven nieuwe inzichten in het

zorgsysteem die anders moeilijk te

verkrijgen zijn. In dit kader kan het

rapporteringssysteem de “deuren naar

het systeem openen”.116

Het is niet voldoende om een

rapportformulier of een

informatiedatabase te hebben om een

effectief rapporteringssysteem te krijgen.

Formulieren en databases zijn alleen

effectief als ze opgebouwd zijn als een

compleet systeem (Figuur 7-7, zie ook

Figuur 7-6) en als ze succesvol in de

organisatie zijn verankerd. Als er aan een

van de vereisten niet wordt voldaan,

wordt het succes van het systeem

gelimiteerd.

Figuur 7-7. Omgaan met data in een modern rapportagesysteem

met de-identificatie. De binnenkomende rapporten worden eerst

volledig gedeïdentificeerd door een getrainde deïdentificator. Pas

na deze stap is het rapport klaar om geanalyseerd te worden. Het

is belangrijk dat de rapporten worden geanalyseerd door een

multi-professioneel team en dat aanbevelingen terugkomen bij

het management van de organisatie waar het rapport vandaan

kwam. De analyse en de feedback moeten transparant zijn voor

alle belanghebbenden.

Box 7-5 Belangrijke kenmerken van effectieve

rapportagesystemen

- Integratie van het rapportagesysteem in de

organisatie en volledige ondersteuning van

het management

- Afwezigheid van negatieve sancties voor

rapporteurs en betrokkenen

- Opties voor confidentiële of anonieme

rapportage, met actieve de-identificatie

(expertise vereist)

- Juridische bescherming en dataveiligheid

- Onafhankelijkheid van de organisatorische

hiërarchie: rapporten worden naar een

vertrouwde subunit gestuurd buiten de

hiërarchie van de organisatie of buiten de

organisatie (extern centrum, bijvoorbeeld

NASA of de ASRS)

- Oriëntatie op een systeem dat alle

belanghebbenden van patiëntveiligheid,

inclusief artsen, verpleegkundigen, technici

de kans geeft om makkelijk te rapporteren

- Snelle en makkelijke rapportage

- Training voor belanghebbenden om

waardevolle rapporten in te voeren

(bijvoorbeeld gefocust op menselijke

factoren, maar ook op medisch-technische

aspecten)

- Tijdige feedback over de ontvangst van het

rapport, de analyse en wat ervan geleerd is

- Analyse van elk rapport door experts (een

multiprofessioneel team met een

achtergrond niet alleen in het medische

domein, maar ook in problemen met

menselijke prestaties en analysemethoden)

- Extensieve analyse van geselecteerde

casussen door onderliggende oorzaken te

analyseren om het veiligheidssysteem in de

toekomst te verbeteren.

- Tijdige implementatie van verbeteringen om

de “reactiviteit” te bevestigen en een verschil

te maken

- Evaluatie van verbeteringen en het

voorkomen van “verbeteringen die het

slechter maken” (snelle oplossingen die de

onderliggende verborgen oorzaak niet

aanpakken)

- Organisatorische ondersteuning van

rapportage en analyse en implementatie van

verbeteringen

- Ondersteunt doorgaande verbetering van de

proactieve veiligheidscultuur

Data uit referenties 30, 87, 90, 116.

ASRS, Aviation Safety Reporting System;

NASA, National Aeronautics and Space

Administration.

WAT MOET ER GERAPPORTEERD WORDEN?

Onzekerheid over wat er gerapporteerd moet

worden is een van de barrières voor een

systeem dat incidenten rapporteert (IRS).117 In

de luchtvaart is het noodzakelijk om een

rapporteringssysteem voor “incidenten”

(zonder negatieve uitkomst) te creëren, dat

losstaat van systemen voor het rapporteren of

analyseren van ongelukken. Natuurlijk is de

gebeurtenis van een ongeluk in de luchtvaart

meestal meteen bekend en zulke

gebeurtenissen zouden nooit mogen

gebeuren. In de zorg komt het nou eenmaal

voor dat mensen ziek worden en doodgaan; de

meeste mensen sterven in de nabijheid van

medische zorg. Negatieve uitkomsten zijn

inherent aan de progressie van de ziekte, dus

bepalen welke uitkomsten het gevolg zijn van

“fouten” of “ongelukken” is veel moeilijker in de

setting van de zorg. Veel experts geloven

hierom dat het mogelijk moet zijn voor

rapportagesystemen in de zorg om alle

kritische incidenten te rapporteren, met of

zonder negatieve uitkomst. In feite kan het

systeem ook een beroep doen op rapporten

van “positieve gebeurtenissen” waarin de

uitkomst goed was, ondanks uitdagende

klinische omstandigheden. In het algemeen

zou het aantrekkelijk moeten zijn om te

rapporteren en de rapportages moeten alle

interessante gebeurtenissen in de zorg

reflecteren.

HOE MOET EEN RAPPORTAGEFORMULIER ERUITZIEN?

Rapportagesystemen die primair steunen op

een scala aan checkboxen om uit te kiezen

aangaande de oorzaken van het incident

blijken niet effectief te zijn. In de Aviation

Safety Reporting System (ASRS) wordt

bijvoorbeeld gedacht dat het tellen van

incidenten tijdsverspilling is (quote van Charles

Billings, oprichter van de ASRS). In een vrijwillig

rapportagesysteem heeft men geen manier

om de hoedanigheid van specifieke problemen

in te schatten. Op gelijke wijze is trendanalyse

niet uitvoerbaar, omdat de frequentie van

gebeurtenissen en de frequentie van

rapportage verschillen. Een beschrijving in de

rapporteurs’ eigen tekst blijkt effectiever te zijn

om te identificeren wat er geleerd kan worden

van het rapport. Deze benadering wordt

ondersteund door de richtlijnen van de World

Health Organization over het rapporteren van

incidenten:

Echter, veel wat leren over patiëntveiligheid

bevordert, komt tekort in scherp gedefinieerde

data, dus de meeste autoriteiten geloven dat het

belangrijk is voor rapporten om er een verhaal in

te verwerken om de juiste mening over te

brengen. Verhalende rapporten bieden de

mogelijkheid om de rijke context en verhaallijn te

vangen, waarin de omstandigheden die hebben

bijgedragen aan de fout kunnen worden ontdekt

en begrepen.

Sommigen geloven dat alleen verhalende

rapporten geschikt zijn om informatie te bieden,

waardoor waardevolle inzichten in de natuur van

de onderliggende systeemdefecten die het

incident hebben veroorzaakt kunnen worden

gevonden (Richard Cook, personal

communication).

Het is duidelijk dat geen enkel

rapportagesysteem alle problemen in een

klinische instelling kan duiden, zelfs niet een

systeem dat zeer gevoelig is. Tussen de 50% en

96% van de kritische ongevallen worden niet

gerapporteerd binnen het huidige

systeem,118119 hoewel nieuwere data een

toename in gerapporteerde gevallen onthuld.

JURIDISCHE MOEILIJKHEDEN VAN RAPPORTAGESYSTEMEN

Bepaalde juridische problemen beïnvloeden

rapportagesystemen, vooral in rechtsgebieden

waarin medische aansprakelijkheid

veelvoorkomend is. Voor sommige

gebeurtenissen in bepaalde settings zijn er

juridische eisen gesteld om de gebeurtenis te

melden bij de overheid. In de Verenigde Staten

is dit bijvoorbeeld het geval bij bepaalde

soorten negatieve medicatiegebeurtenissen of

bij falen van bepaalde medische hulpmiddelen.

Daarbij komt dat sommige staten zijn

begonnen met verplichte

rapportageprogramma’s over zogenaamde

“never events”: gebeurtenissen die nooit

zouden mogen gebeuren, behalve als het

systeem faalt. In het algemeen werken

vrijwillige systemen die incidenten rapporteren

compleet parallel met andere typen

rapportagesystemen.

Een belangrijke vraag voor de meeste

rapporteurs is of het rapport confidentieel of

anoniem is en of het rapport enige vorm van

immuniteit aan de rapporteur verleent.

Anonieme rapportage zorgt voor maximale

bescherming voor rapporteurs, maar limiteert

de hoeveelheid informatie die verkregen kan

worden over een evenement en de

overtuigingskracht van die informatie.

Confidentiële rapportage kan confidentiële

interactie tussen analisten en rapporteurs

toelaten, waardoor de analisten alle informatie

en de juiste context kunnen verkrijgen, maar

de link tussen het rapport en de identiteit van

de rapporteur stelt deze toch bloot aan risico’s,

zelfs als confidentialiteit formeel gezien wordt

aangeboden. De ASRS –waarop de meeste

rapportagesystemen zijn gebaseerd –

functioneert als een confidentieel systeem. Als

het rapport is ingevuld, wordt het anoniem

gemaakt. Verder maakte de ASRS het mogelijk

dat mensen die een rapport invulden minder

administratieve acties hoefden uit te voeren.

Dit was stimulerend voor mensen om een

rapport in te vullen.

Box 7-6 Kenmerken van het German National

Anesthesia and Intensive Care Incident Reporting

System PaSOS (www.pasos-ains.de)120121

- Het systeem wordt aangeboden door

twee Duitse anesthesieverenigingen en

wordt geleid door een professionele

interdisciplinaire groep.

- Elk anesthesie-afdeling en ambulance

anesthesie-afdeling is verplicht deel te

nemen. De basisfunctionaliteit, software,

opslagruimte en updates zijn gratis (een

service verleend door de verenigingen).

- Het systeem is gebaseerd op het internet

met een anonieme beveiligde login (SSL).

Data worden niet lokaal in de

ziekenhuizen opgeslagen, maar

gebruikers werken direct op de beveiligde

server met php technologie.

- De rapporten worden primair verstuurd

naar een andere afdeling voor de-

identificatie door de interdisciplinaire

patiëntveiligheidgroep (TuPASS) van het

systeem. Dit vergroot het vertrouwen van

werknemers in de veiligheid van het

systeem.

- Alle rapporten ondergaan professionele

vier-ogen anonimisatie en een de-

identificatieproces door experts, getraind

in rapportage en door het gebruik van

checklistprotocollen, om fouten in de de-

identificatie te voorkomen.

- Na de-identificatie kunnen de meeste

rapporten volledig gelezen worden door

alle werknemers. Het is de bedoeling dat

dit discussie over patiëntveiligheid

stimuleert en dat het stimuleert om je

eigen casussen te rapporteren. Het geeft

ook feedback aan de rapporteur, die zijn

of haar eigen rapport terug kan lezen.

- Elke afdeling heeft zijn eigen unieke

afdelings-login die er voor alle

werknemers is (bijvoorbeeld artsen,

verpleegkundigen, technici).

- Deze login geeft de mogelijkheid om

“jouw” rapporten te onderscheiden van

nationale rapporten. Elk departement

heeft dus zijn eigen “lokale”

rapportagesysteem binnen het grote

nationale systeem. Er zijn geen

persoonlijke logins, omdat het systeem

anoniem is.

- De meeste rapporten zijn te vinden in het

nationale IRS, toegankelijk voor alle

anesthesisten. Dit moet bijdragen aan de

nationale verspreiding van belangrijke

kritische veiligheidsinformatie. Natuurlijk

kan op dit niveau niemand zien waar de

rapporten vandaan komen. (Je kan “jouw”

rapporten selecteren met je

afdelingslogin, maar je kan niet de

oorsprong van deze rapporten zien als ze

in de nationale database staan.)

- Alle rapporten zijn handmatig voorzien

van steekwoorden voor effectieve

zoekresultaten: ze worden geclassificeerd

aan de hand van de U.K NHS NPSA factor

framework (zie referentie 52, 94, 95), en

ze worden ook gecategoriseerd aan de

hand van de CRM-kernpunten (zie tekst

en referentie 63).122

- Er is geen lokale de-identificeerder en

deze kan dus niet ondervraagd worden

door de autoriteiten.

- Een optionele module, “feedback en

analyse suggesties” is beschikbaar op

aanvraag; het geeft feedback over elk

rapport van het IRS team aan het

managementteam van de

organisatorische risico’s, inclusief

systeemveiligheidsanalyse en suggesties

voor tegenmaatregelen.

- Er moet aan verschillende

organisatorische vereisten worden

voldaan door afdelingen om deel te

nemen (organisatorische inbedding voor

het begin van het rapport). Bijvoorbeeld,

alle afdelingen moeten hun PaSOS

vertegenwoordigers een workshop geven

over briefing en de do’s en don’ts van IRS.

Ze krijgen ook een aantal slides en

informatie om de informatie te

verspreiden in hun afdelingen

(sneeuwbaleffect).

- Afdelingen die niet voldoen aan de

minimale vereisten mogen niet meedoen

of kunnen zelfs toegang tot het systeem

worden ontzegd.

Data uit referenties 63, 116, 120, 299.

CRM, Crisis Resource Management; IRS,

Incident reporting system; NHS NPSA, National

Health Service National Patient Safety Agency.

In de zorg zijn artsen vaak bang voor

processen waarin zij worden beschuldigd van

wangedrag. Het is niet mogelijk om

rapporteurs immuniteit van procesvoering te

bieden, hoewel immuniteit van een

administratieve taak binnen het ziekenhuis zelf

wel een stimulans kan zijn om te rapporteren.

Wettelijke bescherming. De Verenigde Staten

biedt wettelijke bescherming op zowel federaal

gebied als staatsgebied. Het V.S. Congres

voerde in 2005 de Patient Safety and Quality

Improvement Act in (Public Law 109-41). Deze

wet autoriseerde het Department of Health

and Human Services om organisaties die

patiëntveiligheid willen waarborgen (PSO) te

certificeren om confidentiële rapporten over

gebeurtenissen te verzamelen en deze

informatie te analyseren. De wet biedt sterke

wettelijke bescherming (privilege) tegen

verplichte vrijgave van de informatie.

Interne rapportagesystemen binnen

ziekenhuizen kunnen beschermd worden door

kwaliteitsverbeteringen. De wetten van de

staten variëren sterk. Daarbij komt dat de

beschermingen om de kwaliteit te verbeteren

vaak in twijfel getrokken worden tijdens

procesvoering. Of het privilege wordt

toegepast, hangt af van de rechter in elke

individuele zaak.

Rapportagesystemen in andere landen

gebruiken andere strategieën. In Duitsland,

bijvoorbeeld, hebben verschillende

rapportagesystemen zichzelf gevestigd als een

“perskantoor” (informatie gevend over de

anesthesie zoals het in een tijdschrift zou

worden geplaatst); hierdoor zijn de

rapportagesystemen beschermd door de “wet

op recht van vrije pers”. Dit maakt het bijna

onmogelijk om deze data te gebruiken tijdens

procesvoering.

De-identificatie voor informatie

Een veel voorkomende strategie van

confidentiële rapportagesystemen is om data

snel om te zetten in anonieme data door “de-

identificatie”. Hiervoor is het nodig om de

rapporten aan te passen en alle informatie die

gebruikt kan worden om personen en

organisaties te identificeren, te verwijderen.

Systemen variëren in welk niveau van de

analyse ze deze de-identificatie hanteren en

waar de balans is tussen het verkrijgen van de

benodigde informatie en het verwijderen van

mogelijk identificerende data. Een probleem in

alle rapportagesystemen, en met name in de

zorg, is dat de kernfeiten van vele

gebeurtenissen vaak uniek zijn en daarom

gevoelig zijn voor “intrinsieke identificatie”,

zelfs als alle objectieve kenmerken die

identificerend kunnen zijn, zijn verwijderd.

Veel landen hebben

rapportagesystemen met verschillende designs

en processen (zie Appendix 7-1). Veel systemen

zijn lokaal geïnstalleerd, maar meer en meer

nationale systemen worden ingevoerd. Box 7-6

laat sommige kenmerken zien van de lessen

die zijn getrokken uit verschillende Duitse

nationale rapportagesystemen.

Het anesthesie rapportagesysteem van

incidenten in de Verenigde Staten. In 2011

begon het Anesthesia Quality Institute,

aangesloten bij de American Society of

Anesthesiologists (ASA), met het Anesthesia IRS

(AIRS) om rapporten van kritische

gebeurtenissen in de anesthesie te verzamelen

(zie ook hoofdstuk 6). Incidenten kunnen

gerapporteerd worden via een beveiligde

datacollectie op het internet, confidentieel of

anoniem. Confidentiële rapportage geeft de

AIRS-analist de kans om contact op te nemen

met de persoon die het rapport heeft ingevuld

voor verduidelijking of opvolging. Sinds 2005 is

er wettelijke bescherming in de Verenigde

Staten, waarin staat dat rapportage en

analyses van rapportages niet mogen worden

gebruikt in procesvoering. De wet geeft ook

strenge richtlijnen over hoe confidentialiteit

behouden moet worden. De AIRS geeft elke

maand een column uit in de ASA Newsletter,

waarin ze in een gedeïdentificeerde vorm

vertellen over een bepaalde zaak en de analyse

hiervan door het AIRS-comité. Sinds januari

2013 zijn er 713 rapporten binnengekomen

(waarvan 95% confidentieel), met 16

uitgegeven zaken in de ASA Newsletter.

EEN ONAFHANKELIJKE ORGANISATIE VOOR ONDERZOEK VAN ONGELUKKEN IN DE ZORG?

In de VS worden ongelukken tijdens vervoer

onderzocht door de National Transportation

Safety Board (NTSB; http://www.ntsb.gov/), een

onafhankelijke federale overheidsorganisatie.

Er bestaan soortgelijke bureaus in de meeste

landen. Er worden al jarenlang suggesties

gedaan om een organisatie zoals de NTSB op

te zetten om ongelukken in de zorg te

onderzoeken. In de afgelopen jaren is de vraag

naar zo’n organisatie gegroeid. De

moeilijkheden en valkuilen van zo’n systeem

(inclusief het feit dat negatieve uitkomsten veel

vaker voorkomen in de zorg dan in

bijvoorbeeld de luchtvaart) hebben er tot nu

toe voor gezorgd dat er geen vooruitgang zit in

het creëren van zo’n programma. Desondanks

zouden de resultaten van zulke professionele

interdisciplinaire onderzoeken, gericht op hoe

zulke ongelukken voorkomen kunnen worden

in de toekomst, zeer bevorderlijk kunnen zijn.

De discussie over de haalbaarheid en

wenselijkheid van zo’n onderzoeksorganisatie

zal waarschijnlijk nog lang doorgaan.

PERSONEELSELECTIE OM VEILIGHEID TE BEVORDEREN

Elk beroep heeft speciale eisen voor het

personeel zodat het personeel zijn taken

optimaal kan vervullen. In de meeste landen

zorgt personeelselectie in de zorg voor een

hogere waardering van onderwijs en

kennisscores, maar legt weinig nadruk op het

meten van onderliggende cognitieve talenten.

Er zijn maar weinig formele selectiecriteria

voor de anesthesie, veel minder dan in de

luchtvaart. In plaats daarvan worden de

criteria bepaald door een selectiecomité van

leerlingen. Bijna elke leerling die voor

anesthesie kiest als specialisatie, zal

geaccepteerd worden door het

trainingsinstituut. Er zijn maar weinig

leerlingen die moeten stoppen met de training

–en dan vaak alleen vanwege normatieve

fouten zoals drugsmisbruik, mishandeling van

patiënten of collega’s, niet op komen dagen –

en niet omdat ze hun werk niet goed doen.

Sommigen hebben geprobeerd de

onderliggende capaciteit-kenmerken van een

succesvolle anesthesist op te sommen.

Greaves en Grant presenteerden een lijst met

16 kenmerken van “goede” anesthesie –kennis,

vakbekwaamheid, perceptie, zekerheid,

voorzichtigheid, waakzaamheid, vlotheid,

reactievermogen, goede manieren,

assertiviteit, goed management en goede

communicatie. Deze lijst kan dienen als basis

voor discussie van het werk van anesthesisten

en voor onderwijs en training. De auteurs van

deze lijst raadden aan om deze lijst te

gebruiken voor geformaliseerde feedback naar

leerlingen. Hierbij moet wel gezegd worden dat

de lijst niet officieel geldig en betrouwbaar

verklaard is. Een interdisciplinaire groep in

Duitsland heeft een andere lijst met

kenmerken van een anesthesist geëvalueerd,

die was gepubliceerd in het Duits.

MENSELIJKE FACTOREN

Dit onderdeel van het hoofdstuk gaat over

menselijke factoren in de breedste zin van het

woord. Anders dan in het vorige deel van het

hoofdstuk, waar het voornamelijk ging over

aspecten van het zorgsysteem en

organisatorische zaken, gaat dit stuk vooral

over de prestaties van individuen en teams en

factoren die invloed hebben op de prestaties,

evenals factoren die invloed hebben op het

voorkomen van actieve en passieve fouten.

Omdat meer dan 70% van alle fouten in de

zorg aan menselijke factoren te wijten is, in

plaats van problemen met kennis of praktische

vaardigheden, kan de impact van menselijke

factoren niet genoeg benadrukt worden.

Hierom zouden menselijke factoren eigenlijk al

70% van het hele boek moeten uitmaken.

Omdat dit hoofdstuk het aspect van menselijke

factoren niet in een grote samenvatting kan

bespreken, zullen veel onderwerpen kort

aangestipt worden. De lezer kan zich dan

richten tot de beschikbare literatuur. Wij

focussen ons vooral op de belangrijkste

aspecten van menselijke factoren die direct

relevant zijn voor anesthesisten.

NIET-TECHNISCHE VAARDIGHEDEN IN DE ANESTHESIE Sinds de jaren tachtig zijn de zorgberoepen

zich meer bewust geworden van het belang

van de “niet-technische vaardigheden” om

goede, veilige zorg te leveren. Deze herkenning

heeft ervoor gezorgd dat er meer vraag is naar

beoordeling, evaluatie en training van deze

vaardigheden. Patiëntsimulators waren

misschien wel de eerste mogelijkheid om deze

vaardigheden onder realistische, stressvolle

omstandigheden te laten zien.123124125 De

introductie van simulators en de bijbehorende

trainingen versnelden het begrip van deze

menselijke factoren in de medische omgeving.

Sommige benodigde

“crisismanagementvaardigheden”126 kunnen

getraind worden zonder het gebruik van

simulators, zoals wordt aangetoond in andere

domeinen (luchtvaart, olieplatforms,

leger).127128129 Het baseline niveau van

crisismanagement (CRM) is vrij laag.130

Helmreich stelde dat een eerste stap in het

opzetten van foutmanagementprogramma’s is

om een formele training in teamwerk op te

stellen, de aard van de fout te vinden en de

limieten van menselijke prestaties te erkennen.

Er bestaan verschillende manieren om

de niet-technische vaardigheden die belangrijk

zijn voor CRM-training te groeperen. Een

benadering is om onderscheid te maken

tussen twee categorieën van niet-technische

vaardigheden: (1) cognitieve en mentale

vaardigheden, zoals besluitvorming, planning

en bewustzijn van de situatie (zie Tabel 7-3) en

(2) sociale en interpersoonlijke vaardigheden,

inclusief aspecten van teamwerk,

communicatie en leiderschap. Een andere

benadering is om de niet-technische

vaardigheden op te delen in vijf algemene

groepen, zoals in Figuur 7-8.

Tabel 7-3: Niet-technische vaardigheden in de

anesthesie: classificatie, markers en

onderwijspunten

Concepten Elementen Categorieën Markers Reminders

Cognitieve en

mentale

vaardigheden

Plannen en voorbereiden

Prioriteiten stellen

Standaarden hooghouden

Identificeren en gebruik van

hulpmiddelen

Informatie verzamelen

Herkennen en begrijpen

Anticiperen

Opties identificeren

Risico’s en opties afwegen

en kiezen

Re-evalueren

Taak

management

Bewustzijn van

de situatie

Besluitvorming

Oriënteren op

de casus

Leiderschap

(ook een sociale

en

interpersoonlijk

e vaardigheid)

Plannen

Verdeling van

de werkdruk

Anticiperen

Oplettendheid

Voorbereiding

Re-evalueren

Anticipeer en plan

Ken je omgeving

Oefen leiderschap

Zet dynamische

prioriteiten

Gebruik cognitieve

hulpmiddelen

Verdeel de werkdruk

Mobiliseer alle

beschikbare

hulpmiddelen

Gebruik alle

beschikbare informatie

Verdeel aandacht

Anticipeer en plan

Voorkom en manage

fixatiefouten

Re-evalueer

herhaaldelijk

Sociale en

persoonlijke

vaardigheden

Coördinatie van activiteiten

met het team

Uitwisselen van informatie

Gebruik autoriteit en wees

assertief

Beoordelen van de capaciteit

Steun anderen

Teamwerk Onderzoek en

handhaving

Communicatie

feedback

Groepsklimaat

Volgerschap

Communiceer effectief

Teamwerk

Oefen leiderschap en

volgerschap uit.

Algemene

beoordeling

Niet van toepassing

Beoordelingen worden alleen

gemaakt op het niveau van

elementen en categorieën

Algemene niet-

technische

prestatie van de

primaire

anesthesist

Algemene niet-

technische

prestatie van het

hele team

Teamwerk!

Concentreer op wat

goed is, niet wie gelijk

heeft

CRISISMANAGEMENT

WAT IS CRISISMANAGEMENT PRECIES?

In de jaren tachtig werd cockpitmanagement

geïntroduceerd in de luchtvaart. Het wordt

gezien als een succesvolle aanpak in de

luchtvaart, maar ook in andere industriële en

militaire settings.131132133134 Crewmanagement

wordt nu systematisch onderwezen aan

crewleden van alle grote Amerikaanse

luchtvaartmaatschappijen en bij veel

luchtvaartmaatschappijen over de wereld.135

Een soortgelijk programma werd ontwikkeld in

de anesthesie door Gaba, Howard en collega’s

bij de Veterans Affairs (VA), Palo Alto Health

Care System and Stanford School of Medicine

in Palo Alto, California136, ook wel het

Anesthesia Crisis Resource Management

(ACRM) genoemd. Het ACRM-curriculum wordt

sindsdien toegepast in trainingscentra over de

hele wereld. Een gedetailleerde beschrijving

van de ACRM-cursus wordt hier gegeven.

Figuur 7-8. Vijf algemene groepen van niet-

technische vaardigheden. In deze

benadering is effectieve communicatie de lijm

die alle andere componenten samenhoudt.

CRM, Crisis Resource Management.

Crisismanagement betekent het

coördineren, gebruiken en toepassen van alle

beschikbare middelen om de patiënt zo goed

mogelijk te beschermen en te helpen.

Middelen bestaan uit al het betrokken

personeel met al hun vaardigheden, talenten

en attitudes –maar helaas ook uit hun

menselijke beperkingen. Machines, apparatuur

en informatiebronnen, inclusief cognitieve

hulpmiddelen, zijn ook essentiële middelen.

Box 7-7 Crisismanagement – Kernpunten in de zorg

1. Ken de omgeving.

2. Anticipeer en plan.

3. Vraag vroeg om hulp.

4. Oefen assertief leider- en volgerschap uit.

5. Verdeel de werkdruk (gebruik het 10-seconden-

voor-10-minuten principe).

6. Mobiliseer alle beschikbare hulpmiddelen.

7. Communiceer effectief – spreek je uit.

8. Gebruik alle beschikbare informatie.

9. Voorkom en ga om met fixatiefouten.

10. Dubbelcheck alles (ga nooit zomaar van iets uit).

11. Gebruik cognitieve hulpmiddelen.

12. Re-evalueer herhaaldelijk (gebruik het 10-

seconden-voor-10-minuten principe).

13. Gebruik goed teamwerk –coördineer met en

ondersteun anderen.

14. Verdeel je aandacht op een slimme manier.

15. Stel dynamische prioriteiten.

Aangepast vanuit Rall M, Gaba DM: Human

performance and patient safety. In Miller RD,

editor: Miller’s anesthesia, ed 6. Philadelphia,

2005, Churchill Livingstone.

Hoewel het crisismanagement heet, zijn de

principes ervan ook toepasbaar voordat een

crisis plaatsvindt. Bij CRM hoort het

voorkomen en onderscheppen van gevaren en

fouten en het minimaliseren van de negatieve

consequenties.

De kernpunten van crisismanagement

toegepast op de anesthesie worden vaak

geüpdatet en uitgebreid (Box 7-7). Tijdens

simulatie-trainingssessies worden kleine

kaarten met CRM-kernpunten aan de

deelnemers gegeven om te helpen met het

herinneren van deze punten in de echte

wereld (Fig. 7-9). Sommige principes lijken

vanzelfsprekend. Echter, vanuit de ervaring in

de simulatietraining blijkt dat het niet zinloos is

om deze principes toe te passen, of het nou

tijdens routinewerk is of tijdens een crisis.

Meer theoretische achtergrond over deze

principes kan worden gevonden in het boek

over ACRM geschreven door Gaba, Fish en

Howard137 en ook in gerelateerde

veiligheidsliteratuur.138139140141142

Zoals met bijna alle principes over

menselijke factoren, moet het toepassen van

de CRM-kernpunten op patiëntenzorg worden

ondersteund door goed leiderschap. Dit

leiderschap moet erop toezien dat deze

kernpunten ook daadwerkelijk worden

toegepast in de werkelijkheid. Het is zinloos

om deze principes te bestuderen (of ze te

oefenen in simulaties) als de druk en de

cultuur van “de echte OK” ervoor zorgt dat ze

niet worden toegepast op echte patiënten. Het

is een grote uitdaging om deze kernpunten

volledig te integreren in de structuur en het

proces van de klinische praktijk.

Ken de omgeving! (CRM Kernpunt 1) CRM

begint voordat een crisis plaatsvindt. Een van

de vereisten voor CRM is om de beschikbare

middelen te kennen en de details van de

specifieke werkomgeving. Middelen zijn

personeel, apparatuur (software, hardware,

cognitieve hulpmiddelen) en benodigdheden.

Het is belangrijk te weten wie er om hulp

gevraagd kan worden, wie er beschikbaar is op

verschillende momenten, hoe er snel om hulp

gevraagd kan worden en hoe lang het duurt

voor mensen om ter plaatse te komen. Wat

betreft apparatuur is het niet alleen nodig om

te weten wat er beschikbaar is en waar het te

vinden is, maar ook hoe er moet worden

omgegaan met deze apparatuur.

Figuur 7-9. Crisismanagement (CRM) kaarten

voor training. De kaarten worden aan

deelnemers gegeven tijdens

simulatietrainingssessies. De ene kant van het

kaartje laat de 15 CRM-kernpunten zien,

ontwikkeld door Rall en Gaba; de andere kant

geeft een hulpmiddel voor besluitvorming om

betere besluiten te nemen en fixatiefouten te

voorkomen. Het geeft ook een korte grafische

versie weer van het “10-seconden-voor-10-

minuten” principe. Dit herinnert de

deelnemers eraan om tijd te nemen om het

team te organiseren als dit nodig is. (Foto door

M. Rall).

De anesthesist is verantwoordelijk voor het

goed onderleggen van de operatie en alle

relevante apparatuur en moet gebruik maken

van handleidingen en andere cognitieve

hulpmiddelen om te leren hoe hij bepaalde

apparatuur moet gebruiken als back-up tijdens

patiëntenzorg.

Anticipeer en plan (CRM Kernpunt 2).

Anticipatie is een essentieel kernpunt voor

doelgeoriënteerd gedrag. Anesthesisten

moeten de vereisten van een operatie van

tevoren overwegen en goed vooruit plannen.

Ze moeten bedenken wat er fout kan gaan en

een plan opstellen voor elke mogelijke

complicatie. Slimme anesthesisten verwachten

het onverwachte en wanneer dit gebeurt

zullen ze anticiperen wat er als volgende kan

gebeuren en bereiden ze zich voor op de

eventuele volgende gebeurtenis.

Vraag vroeg om hulp (CRM Kernpunt 3). Het

kennen van je eigen beperkingen en het

vragen om hulp zijn tekenen van een sterk

karakter en een competent persoon. Het is

oneerlijk naar de patiënt toe als de anesthesist

alles in zijn eentje probeert op te lossen in een

kritieke situatie. Dit is gevaarlijk en onveilig. De

patiënt moet niet lijden om het ego en de trots

van de anesthesist te waarborgen. In geval van

nood of zelfs in het geval van een verwacht

noodgeval is het beter om vroeg om hulp te

vragen dan laat. Sommige typische

aanleidingen om hulp te vragen in het domein

van de anesthesie zijn (1) als er teveel taken te

doen zijn, (2) als de situatie al catastrofaal is

(bijvoorbeeld hartstilstand, moeite met het

vrijmaken van de luchtwegen), (3) als serieuze

problemen erger worden of als patiënten niet

reageren op de gebruikelijke manoeuvres (of

allebei) en (4) wanneer je niet weet wat er aan

de hand is. Het is belangrijk om van tevoren te

weten wie er beschikbaar is, hoe je om hulp

moet vragen en hoe je de hulp het beste kan

benutten.

Oefen leiderschap en volgen met

assertiviteit (CRM Kernpunt 4). Een team

heeft een leider nodig. Iemand moet de leiding

nemen, taken verdelen, informatie verzamelen

en kernbeslissingen nemen. Leiderschap

betekent bijna nooit dat je meer weet dan

anderen, alles alleen moet doen of andere

mensen moet afkraken. Leiderschap gaat over

planning, beslissingen nemen en het verdelen

van taken in heldere communicatie. Volgen is

ook een belangrijke vaardigheid. Volgers zijn

kernleden van het team die luisteren naar wat

de leider zegt en doen wat nodig is. Dit

betekent echter niet dat ze hun eigen

hersenen kunnen uitschakelen. Volgers

moeten assertief zijn als ze denken dat de

leider verkeerde beslissingen neemt. Het is

hun verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen

dat de leider zich bewust is van hun zorgen. Als

mensen samenwerken kunnen er conflicten

ontstaan: iedereen in het team moet proberen

de conflicten op te lossen zodat men zich op

de zorg van de patiënt te kan richten. Iedereen

moet geconcentreerd zijn op de vraag wat het

juiste is, niet wie er gelijk heeft.

Verdeel de werklast – 10 seconden voor 10

minuten principe (CRM Kernpunt 5). Een van

de grootste taken van een leider is de

verdeling van de werklast. Er is iemand nodig

die de taken benoemt, ervoor zorgt dat deze

taken goed worden uitgevoerd en dat alles bij

elkaar aansluit. Als het mogelijk is moet de

leider zo min mogelijk manuele taken

uitvoeren, zodat hij kan observeren, informatie

kan verzamelen en taken kan uitdelen.

Teamleden moeten actief op zoek gaan naar

dingen die gedaan moeten worden. Het is

geen goed team als de teamleider elk bevel

expliciet moet uitdelen en er anders niks wordt

gedaan.

Een gevolg hiervan staat bekend als

het “10 seconden voor 10 minuten” principe143,

wat inhoudt dat als een team zijn activiteiten

een klein beetje langzamer uit kan voeren, er

veel gewonnen kan worden in rationele

besluitvorming en planning. Hierdoor valt de

vertraging mee. De behoefte om rustiger aan

te doen lijkt het grootst te zijn in kritische

situaties zoals het begin van de diagnose en

planning van de behandeling, of wanneer het

team voelt dat ze vastzitten, omdat de normale

behandeling niet aanslaat (Fig. 7-10).

In Duitsland werd het “10-voor-10”

principe vaak gebruikt. Hierdoor verbeterden

de beslissingen die door het team werden

gemaakt en werd het teamwerk hechter

(Sascha Langewand, EMS Cooperation,

Schleswig-Holstein Ltd, wwwk.rkish.de,

personal communication).

Mobiliseer alle beschikbare middelen (CRM

Kernpunt 6). Iedereen die en alles dat zou

kunnen helpen met bij probleem moet

gemobiliseerd worden, inclusief mensen en

technologie ingebed in het organisatorische

proces. Naast mensen zijn de kennis en

vaardigheid van de anesthesist de

belangrijkste middelen, aangevuld door de

mensen die helpen. Apparatuur en

benodigdheden kunnen kennis omzetten in

actie. Sommige apparatuur zal al beschikbaar

zijn, maar bij andere apparatuur zal tijd kosten

om deze gemobiliseerd te krijgen.

Communiceer effectief – Zeg iets (CRM

Kernpunt 7). Communicatie is essentieel in

crisissituaties. Goed teamwerk hangt ervan af

of iedereen weet wat er gebeurt streven naar

hetzelfde doel; communicatie is de lijm die alle

losse leden van het team samenhoudt (zie Fig.

7-8). Effectieve communicatie is een uitdaging.

Figuur 7-10. Het “10-seconden-voor-10-minuten

principe”. Wanneer je een diagnose stelt of het

gevoel hebt dat je vast zit, gebruik dan een

time-out van het hele team van 10 secondes

om te ondervinden wat “het grootste probleem

is (het gevaarlijkste aspect op dit moment)”

(Probleem). Bespreek dit met alle mensen in

het team (Meningen). Verzamel alle beschikbare

informatie (Feiten). Plan de behandeling,

inclusief de gewenste volgorde van acties.

Verdeel de werklast door taken en

verantwoordelijkheden te verdelen. Check met

alle teamleden of er nog andere zorgen of

suggesties zijn.

Figuur 7-11. Een model dat het belang van

goede communicatie laat zien. Wanneer

complexe situaties zich onder tijdsdruk

voordoen, “bedoelen” mensen vaak veel, maar

“zeggen” ze weinig. Het is belangrijk om andere

teamleden te laten weten wat je denkt

(mentaal model). Niet alles wat gezegd wordt,

wordt per definitie gehoord door de mensen

die het zouden moeten horen. Dit is vaak de

“schuld” van de ontvanger; akoestisch horen

en mentaal begrip zijn niet hetzelfde. Het is

belangrijk voor de verzender en ontvanger van

een bericht om het communicatie-gat te

dichten. Sommige taken hebben tijd nodig om

af te ronden en kunnen fout gaan. Laat het

team alles weten.

Er zijn verschillende aspecten die

communicatie moeilijk maken: bijvoorbeeld,

het heeft alleen zin om iets te zeggen als wat je

zegt wordt ontvangen en begrepen (Fig 7-11).

Gebruik alle beschikbare informatie (CRM

Kernpunt 8). Anesthesie is complex omdat

informatie geïntegreerd moet worden vanuit

veel verschillende bronnen. Elk stukje

informatie kan helpen bij het begrijpen van de

status van een patiënt en bij het komen tot een

correcte diagnose. Informatiebronnen bestaan

uit bronnen die direct beschikbaar zijn (de

patiënt, monitors, het anesthesierecord),

secundaire bronnen zoals de status van de

patiënt en externe bronnen zoals cognitieve

hulpmiddelen of zelfs het internet.

Voorkom en ga om met fixatiefouten (CRM

Kernpunt 9). Menselijke acties zijn gebaseerd

op onmiddellijke mentale modellen van de

huidige situatie. Als het model van de situatie

verkeerd is, gaan de acties waarschijnlijk mis.

De term fixatiefout beschrijft fouten die

gemaakt blijven worden terwijl er genoeg

bewijs is om het te verbeteren. Een fixatiefout

is het hardnekkig falen om een diagnose te

herzien, als er bewijs beschikbaar is waaruit

blijkt dat de diagnose niet klopt. Dit type fout is

heel veelvoorkomend in dynamische situaties.

Er zijn drie soorten fixatiefouten.144145

Een type fixatiefout wordt “dit en

alleen dit” genoemd, soms ook wel cognitieve

tunnelvisie genoemd. In dit type fout wordt er

alleen aandacht besteed aan een mogelijkheid

en andere (mogelijke of echte) alternatieven

worden niet erkend.

Een andere fixatiefout is “allesbehalve

dit”, waarin er volhardend wordt gezocht naar

irrelevante informatie om een waarschijnlijke

oorzaak te behandelen, met serieuze

consequenties.

Misschien wel de meest verraderlijke

fixatiefout is de volhardende stelling dat alles

oké is, waarin alle informatie wordt

toegeschreven aan artefact en mogelijke

tekenen van een catastrofale situatie opzij

worden geschoven. Een andere vorm van de

“alles is oké” fixatiefout is het onvermogen om

van routinewerk over te schakelen naar het

handelen in geval van nood als de situatie dit

vergt.

Fixatiefouten kunnen gemanaged

worden door een nieuwe benadering toe te

passen–een second opinion –over de situatie

door iemand die zich onbewust is van de

vorige veronderstellingen. Hoewel het gepast

is om de nieuwe persoon in te lichten over de

situatie, is het het beste om de vooroordelen

van de persoon niet te beïnvloeden. Zeker als

een anesthesist alleen werkt, kan de

anesthesist expres van oogpunt veranderen

(fysiek of mentaal) en zoeken naar informatie

die niet past bij de situatie, alsof hij voor het

eerst de OK betreedt.

Het 10-voor-10 principe dat hiervoor

werd genoemd in punt 5 kan ook helpen bij

het managen van fixatiefouten. Meer

informatie over fixatiefouten worden gegeven

in het gedeelte over het kernproces.

Dubbelcheck – Neem nooit zomaar iets aan

(CRM Kernpunt 10). Dubbelchecken betekent

het correleren van informatie vanuit

verschillende bronnen. Er zijn vaak drie

onafhankelijke informatiebronnen om de

hartslag te meten (ECG, saturatiemeter, en

bloeddrukmonitor) en twee om ritme te meten

(ECG en saturatiemeter).

Een ander aspect van dubbelchecken heeft te

maken met het beoordelen van de status van

gedane acties of acties die momenteel bezig

zijn. De menselijke herinnering van acties in

het verleden is gevoelig en onbetrouwbaar,

zeker als er onderbrekingen hebben

plaatsgevonden. Daarbij komt dat, hoewel we

vaak dingen snel checken, deze snelle

observaties vatbaar zijn voor fouten. Het kan

beter zijn om nummers en instellingen op

apparatuur grondig te checken door ze aan te

raken en voorzichtig te kijken. Over het

algemeen is het het beste om niks aan te

nemen van tevoren: check alles meerdere

keren.

Box 7-8 Re-evalueren van de vragen – behoud van het

bewustzijn van de situatie

- Was de initiële beoordeling van de situatie of

de diagnose correct?

- Hebben de acties effect gehad? (Bijvoorbeeld

was de medicatie effectief voor de patiënt?)

- Wordt het probleem beter of erger?

- Heeft de patiënt last van bijwerkingen van

vorige acties?

- Zijn er nieuwe problemen of andere

problemen die in een eerder stadium zijn

gemist?

- Welke verdere ontwikkelingen kunnen er

worden verwacht in de toekomst?

Gebruik cognitieve hulpmiddelen (CRM

Kernpunt 11). Cognitieve hulpmiddelen zoals

checklists, handboeken, rekenmachines en

hotlines zijn er in verschillende vormen, maar

hebben dezelfde functie. Ze maken kennis

“expliciet” in plaats van dat het alleen impliciet

in iemands hersenen zit. Geheugen en

cognitief functioneren zijn gevoelig voor fouten

of compleet falen, zeker in stressvolle situaties.

Cognitieve hulpmiddelen ontlasten het

geheugen en stellen kritische items veilig als ze

later opgerakeld moeten worden. Ze helpen

ook met de actualisatie van de beste

technieken over wat te doen tijdens een crisis.

Mensen wenden zich in een crisis namelijk snel

tot wat ze in eerste instantie geleerd hebben in

plaats van naar wat de laatste adviezen zijn.

Het gebruik van cognitieve hulpmiddelen is

een teken van kracht. Cognitieve hulpmiddelen

worden uitgebreider besproken op een later

moment in dit hoofdstuk.

Re-evalueer herhaaldelijk – pas het “10

seconden voor 10 minuten” principe toe

(CRM Kernpunt 12). Acute zorg is dynamisch.

Wat nu wordt gezien als correct, kan het

volgende moment verkeerd zijn. Sommige

parameters veranderen langzaam en subtiele

veranderingen kunnen moeilijk merkbaar zijn.

Het monitoren van trends kan helpen om

langzame, maar verraderlijke veranderingen te

detecteren.

Verder maakt de dynamische aard van

de kritische gebeurtenissen het noodzakelijk

om de situatie constant te re-evalueren. Box 7-

8 laat een aantal vragen zien die herhaaldelijk

gesteld kunnen worden om te checken of het

probleem nog steeds zo effectief mogelijk

behandeld wordt.

Implementeer principes van goed

teamwerk – coördineer met anderen en

ondersteun anderen (CRM Kernpunt 13).

Teamwerk in multidisciplinaire teams ligt aan

de kern van patiëntmanagement in de OK en

de IC. Kernprincipes van teamwerk in

dynamische situaties zijn afgebakend, met

name in het werk van Eduardo Salas en zijn

collega’s op de Universiteit van Florida (zie Fig.

7-5). Coördinatie binnen een team begint

idealiter voordat het team bijeenkomt. Als alle

teamleden weten welke taken er uitgevoerd

moeten worden en wat hun rol is in deze

taken, is het coördineren makkelijker. Korte

briefings aan het begin van een taak zijn

veelvoorkomend in de luchtvaart en zijn de tijd

meer dan waard. Tijdens de acute fase van een

crisissituatie is het waardevol om wat tijd te

besteden aan het coördineren van de

activiteiten van het team (zie 10-voor-10 eerder

in CRM-kernpunt 5). “Dreamteams” steunen

elkaar constant, en iedereen zorgt voor elkaar.

Verdeel je aandacht slim (CRM Kernpunt

14). Menselijke aandacht is beperkt en

multitasken is heel moeilijk. Aandacht moet

verdeeld worden over de plekken waar het

nodig is. Er kunnen ritmes en patronen

ontworpen worden om dit te optimaliseren. De

opvang volgens de ABC-richtlijnen (airway,

breathing, circulation) is gebaseerd op dit

principe. Andere strategieën om af te wisselen

tussen het focussen op details en het focussen

op het grotere plaatje en het delegeren van

bepaalde verantwoordelijkheden, taken of

informatiestromen naar andere

gekwalificeerde teamleden (gegeven het feit

dat deze teamleden de leider periodiek op de

hoogte stellen van de situatie).

Stel dynamische prioriteiten (CRM

Kernpunt 15). Dynamische situaties vereisen

dynamische maatregelen met duidelijke en

zinnige beslissingen en acties die constant

gere-evalueerd en aangepast worden als er

nieuwe informatie beschikbaar komt of de

resultaten van de behandeling duidelijk

worden. Wat geen juiste handeling was op een

eerder moment, kan een juiste handeling

worden op een ander moment. Daarbij komt

dat een oplossing op het probleem niet

garandeert dat dit de beste oplossing is, of dat

er maar een probleem bestaat. Er is echter een

prioriteit die altijd voorop komt: zorgen dat de

patiënt voldoende zuurstof krijgt en de

perfusie van belangrijke organen.

HOE KUNNEN CRISISMANAGEMENT VAARDIGHEDEN WORDEN GELEERD EN WORDEN GETRAIND?

CRM wordt op verschillende manieren

onderwezen. Seminars met als onderwerp

menselijke factoren en CRM-principes

(bijvoorbeeld programma’s zoals TeamSTEPPS,

MedTeams, Medical Team Training,

LifeWings)146147148149150151152153 zijn populair,

hoewel de rol van zulke seminars ten opzichte

van simulaties nog niet geheel duidelijk zijn.

Seminars maken gebruik van didactische

sessies, groepsopdrachten en soms discussie

en analyse van video’s.

Zulke training lijkt nuttig voor het leren over de

CRM-principes en om te leren hoe deze

principes toegepast kunnen worden in de

werkomgeving van de anesthesie. Recenter

onderzoek wijst uit dat dit soort trainingen

leiden tot een verbetering in

patiëntuitkomsten. Met het oog op de ervaring

in de luchtvaartindustrie lijkt het nodig te zijn

om een combinatie tussen seminars en

oefeningen gebaseerd op simulatie te doceren.

Wij geloven dat het nodig is dat leerlingen

blootgesteld worden aan uitdagende klinische

situaties in realistisch gesimuleerde scenario’s,

gevolgd door gedetailleerde klassikale

debriefing (hier worden vaak video’s van de

simulatie voor gebruikt) om te analyseren wat

er gebeurd is, om de uitvoering van CRM-

vaardigheden te oefenen. Zoals gedetailleerd

wordt besproken in hoofdstuk 8, kan zulke

CRM-georiënteerde simulatietraining

beschikbaar gemaakt worden in speciale

simulatiecentra of als in situ simulatietraining

in de echte werkomgeving. Veel

simulatiecentra bieden ook mobiele training

aan, wat betekent dat ze de simulator en alles

wat ze verder nodig hebben (bijvoorbeeld

audio/videoapparatuur) kunnen meebrengen

naar het ziekenhuis om het personeel dat geen

simulator heeft te trainen, of om het personeel

dat de training niet kan volgen te trainen.

HOE KUNNEN CRISISMANAGEMENTVAARDIGHEDEN BIJDRAGEN AAN PATIËNTVEILIGHEID?

Hoewel 70% van alle fouten in de anesthesie

komen door menselijke factoren, zijn de

interventies die dit percentage kunnen

verbeteren nog niet helemaal doorgedrongen

in de industrie. CRM-georiënteerde training is

een component van een uitgebreide

benadering die menselijke factoren in de

anesthesie aankaart, maar het is nog geen

standaard onderdeel van de klinische training.

Tegelijkertijd toont onderzoek definitief aan

dat CRM-training patiëntenuitkomsten

verbetert, hoewel het soms heel moeilijk is om

zulk bewijs te verkrijgen.154155156157158

Desondanks is CRM-training een integraal en

geaccepteerd onderdeel van trainingen in de

luchtvaart, nucleaire energie en andere

industrieën waarin menselijke fouten kunnen

leiden tot catastrofale gebeurtenissen. Er is

geen reden om aan te nemen dat

anesthesisten minder gevoelig zijn voor fouten

of minder zouden hebben aan een CRM-

training gebaseerd op menselijke factoren dan

professionals in andere gevaarlijke

industrieën.

HET BEOORDELEN VAN NIET-TECHNISCHE VAARDIGHEDEN IS SUBJECTIEVER DAN HET BEOORDELEN VAN TECHNISCHE VAARDIGHEDEN

Een onderzoek van Morgan en Cleave-Hogg

concludeerde dat “de simulatoromgeving op

een of andere manier uniek is omdat er

verschillende soorten gedrag kan worden

beoordeeld”.159 Zoals Glavin en Maran stelden:

“Een scoresysteem dat de beoordeling van

klinische competentie probeert te omlijnen,

moet kijken naar zowel technische als niet-

technische vaardigheden.”160 Er is dus nog een

lange weg te gaan in het meten van prestaties.

Twee onderzoeksgroepen (VA Stanford

en de Universiteit van Basel in Zwitserland)

bestudeerden aanpassingen van de

verankerde subjectieve maatstaven die zijn

ontwikkeld door de NASA/Universiteit van

Texas Aerospace Crew Performance Project.

De VA-Stanford groep publiceerde preliminaire

data die de betrouwbaarheid van

tussenbeoordelaars van subjectieve

maatstaven voor gedrag bespreken op een vijf-

punten weegschaal.161 De onderzoekers

maakten gebruik van een redelijk strenge test

van de betrouwbaarheid van

tussenbeoordelaars (het onderwerp is vrij

complex in de statistische literatuur). De

onderzoekers kwamen erachter dat er maar

een gematigde betrouwbaarheid was, toen 5

getrainde tussenbeoordelaars een vijf-punten

weegschaal gebruikten om 14

anesthesieteams te beoordelen, waarvan elk

geconfronteerd werd met twee verschillende

complexe kritische gebeurtenissen in de

simulator (hyperthermie en hartstilstand).

Ondanks dat de operationele definities van elk

type gedrag moeilijk te bepalen waren, vonden

de onderzoekers de grote variabiliteit van elk

gedrag tijdens de duur van de simulatie het

grootste probleem. Bijvoorbeeld: een

anesthesiecrew zou laten zien dat er goed

werd gecommuniceerd op een bepaald

moment, maar op een ander moment

schreeuwden ze onsamenhangende bevelen in

de lucht. Het samenvoegen van zulk gedrag in

een eenduidige beoordeling was heel moeilijk,

ook al duurde het scenario maar kort. Deze

data demonstreren het belang van het

evalueren van prestaties door meer dan een

beoordelaar, omdat, hoe goed de

beoordelaars ook getraind zijn, de uiteindelijke

oordelen heel erg kunnen verschillen per

persoon. De onderzoekers stelden voor om de

scores van beoordelaars te combineren, met

een minimaal aantal beoordelaars van vijf,

omdat het duidelijk werd dat het gemiddelde

van 2 beoordelaars weinig kans had om te

verschillen van de beoordelingen van 5

beoordelaars. De markers voor gedrag en hun

score zijn te zien in Tabel 7-3 en worden

vergeleken met Fletcher’s scores voor niet-

technische vaardigheden (ANTS) voor

anesthesie, en de ACRM-kernpunten (zie Box 7-

7).

HET NIET-TECHNISCHE VAARDIGHEDENSYSTEEM VAN DE ANESTHESIE

Fletcher van de Industrial Psychology Group uit

Aberdeen, Schotland (een groep onder leiding

van Rhona Flin), in samenwerking met artsen

uit het Scottisch Clinical Simulation Centre

(Glavin en Maran), voerde een diepgaande

beoordeling uit over de rol van niet-technische

vaardigheden in de anesthesie. Fletcher stelde

dat niet-technische vaardigheden niet expliciet

genoemd worden in het traditionele onderwijs

en training voor anesthesisten, hoewel ze altijd

gedemonstreerd worden en gebruikt worden

tijdens klinisch werk. De groep analyseerde

foutenrapporten en observaties van echte

zaken, maar ook vragenlijsten en theoretische

modellen.162 Deze onderzoekers herkenden,

net als anderen, dat simulatie de kans biedt

om niet-technische vaardigheden te

identificeren, ontwikkelen, meten en trainen in

een veilige leeromgeving, zodat deze ook

kunnen worden gebruikt als significante

observaties tijdens realistische simulaties.163

Foutenrapporten bleken vrij beperkt te

zijn omdat ze “niet specifiek genoeg op de

informatie in konden gaan om te begrijpen

waar de vaardigheden tekortschoten”.164 Deze

mensen definieerden niet-technische

vaardigheden als “houdingne en gedrag die

niet direct gerelateerd zijn aan het gebruik van

medische expertise, medicijnen, of

apparatuur.” Hoewel niet-technische

vaardigheden onder het kopje menselijke

factoren vallen, wordt de voorkeur gegeven

aan de term “niet-technische vaardigheden”,

omdat dit specifieker is.

Taakmanagement – het organiseren van

hulpmiddelen en activiteiten om doelen te behalen,

of dit nou individuele plannen zijn voor een bepaald

geval of dingen zoals roosters maken op de lange

termijn. De vaardigheid bevat vier elementen:

plannen en voorbereiden, stellen van prioriteiten, je

vasthouden aan een bepaalde standaard en het

herkennen en gebruiken van hulpmiddelen.

Plannen en voorbereiden – het vooraf ontwikkelen

van strategieën en noodplannen. Deze plannen

moeten constant worden herzien en worden

geüpdatet als de doelen veranderen. Alles moet

gedaan worden om het plan mogelijk te maken.

Gedragskenmerken van goede uitvoering

Communiceren van plannen aan al het personeel

Het plan veranderen als er iets verandert

Legt de medicatie en hulpmiddelen alvast klaar

voor de operatie

Regelt zaken voor na de operatie voor de patiënt

Gedragskenmerken van slechte uitvoering

Plannen worden niet aangepast als er nieuwe

informatie beschikbaar komt

Vraagt pas op medicatie op het laatste moment

Heeft geen noodmedicatie of alternatieve medicatie

beschikbaar

Heeft geen postoperatief management plan

Stellen van prioriteiten – plannen van taken,

activiteiten, problemen, informatiekanalen,

enzovoort, in de juiste volgorde (bijvoorbeeld door

tijdsbeperkingen of andere plannen);

kernproblemen kunnen herkennen en aandacht

goed verdelen; niet afgeleid worden door minder

ernstige problemen

Gedragskenmerken van goede uitvoering

De belangrijkste problemen worden eerst

besproken

Denkt na over de volgorde van de lijst in overleg

met de chirurg

Geeft de volgorde van de acties door in kritieke

situaties

Gedragskenmerken van slechte uitvoering

Wordt snel afgeleid

Kan niet goed de aandacht verdelen

Kan de lijst niet aanpassen als de klinische

omstandigheden veranderen

Vasthouden aan een bepaalde standaard – garantie

van veiligheid en kwaliteit door je te houden aan de

anesthesieprincipes aan de hand van

behandelingsprotocollen en checklists.

Gedragskenmerken van goede uitvoering

Volgt gepubliceerde protocollen en richtlijnen

Dubbelcheckt de labels op het medicijn

Checkt de machine aan het begin van de operatie

Goede verslaglegging

Gedragskenmerken slechte uitvoering

Houdt zich niet aan de protocollen en richtlijnen

Controleert de patiënt niet met zijn notities

Overschrijdt de richtlijnen

Bevestigt de identiteit van de patiënt niet en slechte

verslaglegging

Uit Fletcher GCL, Flin R, Glavin RJ, Maran NJ:

Framework for observing and rating

anaesthesists’ non-technical skills:

anaesthesist’s non-technical skills (ANTS)

system V1.0, version 22, Aberdeen, Scotland,

2003, University of Aberdeen.

Net als in het ACRM-instructiemodel,

identificeerde Fletcher en zijn collega’s twee

categorieën niet-technische vaardigheden:

- Cognitieve en mentale vaardigheden,

zoals besluitvorming, plannen en

bewustzijn van de situatie

- Sociale en interpersoonlijke

vaardigheden, zoals teamwerk,

communicatie en leiderschap

Fletcher’s ANTS-schema wordt afgebeeld in

Tabel 7-4, samen met de gedragsmarkers van

Gaba’s team en de ACRM-kernpunten.165166 Een

beschrijving van de ANTS-categorieën en

elementen, inclusief voorbeelden van goede

en slechte uitvoering, worden afgebeeld in

Tabel 7-4.

De structuur van het nieuwe ANTS-schema was

afgeleid van een systeem van gedragsmarkers

dat al was ontwikkeld voor de luchtvaart in een

Europees project met de naam “NOTECHS”,

wat in zichzelf al een ontwikkeling van de UT-

markers van de Universiteit van Texas

(Helmreich) was. Een samengevatte

vergelijking tussen het luchtvaartsysteem en

uitleg over niet-technische markers voor

training en evaluatie kan worden gevonden in

het boek “Group Interaction in High Risk

Environments”, geschreven door een

internationale groep specialisten in menselijke

factoren. Er moeten een paar opmerkingen

over de ANTS-benadering besproken worden.

Het doel van ANTS is om alleen de

vaardigheden te beoordelen die

ondubbelzinnig herkend kunnen worden door

waarneembaar gedrag. Zo’n restrictie kan de

betrouwbaarheid van de oordelen verbeteren,

maar kan relevante persoonlijke factoren zoals

zelfpresentatie, stressmanagement en het

behouden van perspectief uitsluiten. ANTS

gaat ervan uit dat “communicatie” inbegrepen

is in andere categorieën en beoordeelt

communicatie niet als een aparte

vaardigheid.167

Deze benadering verschilt met anderen, die

geloven dat communicatie een specifieke

vaardigheid is die apart beoordeeld moet

worden. De categorie “taakmanagement” van

het ANTS bevat het volgende element:

“verzorgen en behouden van de standaard”,

wat een punt van discussie kan zijn omdat dit

een waarneembaar gedrag is dat “niet direct

gerelateerd is aan medische expertise”, zoals

in de beschrijving staat. Daarbij komt dat een

probleem kan ontstaan omdat er niet veel

geaccepteerde standaarden zijn in de zorg

(zoals bijvoorbeeld wel in de luchtvaart).

Ondertussen paste Flin’s groep niet-

technische vaardigheidsscoringsystemen aan

voor verschillende andere medische

domeinen, zoals voor chirurgen en voor de

IC.168169170171172173174175 Deze onderzoekers

hebben nog geen aanpassingen gemaakt die

de multidisciplinaire crews en teams volledig

bespreken.

Niet van alle niet-technische

vaardigheden wordt verwacht dat ze

geobserveerd worden tijdens elk scenario of

klinische situatie. Het is belangrijk om een

grens te trekken tussen “vereist gedrag” in een

bepaald scenario en het algemene gedrag. Als

een vereist gedrag niet geobserveerd wordt,

adviseert het scoringssysteem dat dit wordt

aangemerkt als een geval van slechte niet-

technische vaardigheden, terwijl de

afwezigheid van een bepaalde niet-technische

vaardigheid in andere situaties niet per se iets

betekent en dan beoordeeld moet worden als

“niet geobserveerd”. Zoals bij alle subjectieve

niet-technische gedragssystemen is het nodig

om de beoordelaars te trainen en te zorgen

dat ze dezelfde ideeën hebben.

Fletcher zijn collega’s evalueerden

ANTS door het gebruik van gescripte video’s

die zijn opgenomen in een realistische

simulator. Vijftig anesthesisten kregen vier uur

lang training als beoordelaars en moesten

toen 8 testscenario’s beoordelen van 4 tot 21

minuten lang (per scenario). Ze beoordeelden

de prestaties op het niveau van specifieke

elementen maar ook op het bredere niveau

van categorie (zie Tabel 7-3) door het gebruik

van een vier-puntsweegschaal (ze konden ook

zeggen dat ze een bepaald fenomeen niet

geobserveerd hadden). Drie anesthesist-

onderzoekers beoordeelden deze scenario’s

ook en kwamen uit op een

“referentiebeoordeling” die gebruikt kon

worden als maatstaf voor het onderzoek. Uit

vragenlijsten bleek dat het ANTS-systeem werd

gezien als relatief compleet, mogelijk met

overbodige elementen. Beoordelaars vonden

dat niet-technische vaardigheden vaak

waarneembaar waren en de meesten dachten

dat het niet moeilijk was om waargenomen

gedrag te relateren aan ANTS-elementen. De

betrouwbaarheid van de tussenbeoordelaar,

de nauwkeurigheid en interne consistentie van

de beoordelingen werden aangemerkt tussen

“goed” tot “acceptabel” en staan gepresenteerd

in Tabel 7-5

Tabel 7-5. Resultaten van een

evaluatieonderzoek van niet-technische

anesthesievaardigheden door Fletcher en

collega’s

Uit Fletcher R, Flin P, McGeorge R, et al:

Anesthaesists’ non-technical skills (ANTS):

evaluation of a behavioural marker system, Br J

Aneasth 90:580-588, 2003.

Maatstaf Score Reikwijdte Maximum/minimum Element/categorie

Overeenkomst

tussen

verschillende

beoordelaars

Element-niveau

Categorie-

Niveau

0.55-0.67

0.56-0.65

Hoogste element

Laagste element

Hoogste categorie

Laagste categorie

Identificeren/gebruiken van

hulpmiddelen

Herkennen/begrijpen

Taakmanagement

Teamwerk

Situatiebewustheid

Nauwkeurigheid

relatief aan de

score van de

beoordelaar

% binnen 1 punt

Gemiddelde absolute

afwijking

88%-97%

0.49-0.84,

afhankelijk

van

elementen

Hoogste element

Laagste element

Hoogste element

Laagste element

Herkennen van opties

Beoordelen van de

capaciteiten

Autoriteit/assertiviteit

Aanhouden van maatstaven

Hoewel het onderzoek goed is uitgevoerd, zijn

er nog steeds wat vraagtekens te plaatsen bij

deze data. Omdat er gescripte video’s werden

gebruikt als de basis voor beoordelingen, is het

mogelijk dat de waarneembaarheid of de

beoordeelbaarheid van dit gedrag groter is

dan in echte simulatiescenario’s. De gescripte

scenario’s waren kort (4 tot 21 minuten), wat

het misschien relatief makkelijk maakte om

bepaalde aspecten van de prestatie te

onthouden en de waarschijnlijkheid dat de

beoordelaars het probleem van het

samenvoegen van fluctuerend gedrag in een

langere periode tegenkwamen was kleiner. De

marge van “nauwkeurigheid” als “1 punt” op

een 4-punten weegschaal lijkt vrij groot.

Over het algemeen lijkt het ANTS-systeem een

bruikbaar mechanisme om beoordeling van

niet-technische vaardigheden in de anesthesie

en andere medische domeinen verder te

verbeteren, en de nauwkeurige afleiding van

een huidig systeem van niet-technische

beoordeling in de luchtvaart (NOTECHS) leidt

ertoe dat er vergelijken tussen de domeinen

kunnen worden gemaakt.

PRESTATIE-BEÏNVLOEDENDE FACTOREN

De voorgaande discussie van de prestatie van

anesthesisten ging er, met een paar

uitzonderingen, vanuit dat de anesthesisten fit

zijn, uitgerust zijn en werken in hun normale

werkomgeving. Ervaring met menselijke

prestaties in onderzoeken en in andere

domeinen suggereert dat interne en externe

prestatie-beïnvloedende factoren grote

effecten kunnen hebben op de capaciteiten

van zelfs zeer ervaren en getraind personeel.

Hoe de prestatie-beïnvloedende factoren de

prestatie van de anesthesist beïnvloeden is

zeer onzeker. In extreme gevallen, zoals zware

vermoeidheid, is er geen twijfel mogelijk dat

deze factoren de prestatie van de anesthesist

negatief beïnvloeden. Echter, deze extreme

omstandigheden komen niet vaak voor en het

is onduidelijk wanneer de prestatielevels echt

beïnvloed worden in specifieke werksituaties.

Hoewel het voor de anesthesie belangrijk is dat

de anesthesist aandachtig en vaardig is, vereist

het werk geen topprestaties. Het zou

onrealistisch zijn om topprestaties te

verwachten voor elke actie binnen de

anesthesie vanwege het grote aantal

handelingen en het grote aantal anesthesisten.

Hoewel het onrealistisch is om topprestaties te

verwachten voor elke casus, verwacht de

samenleving van anesthesisten dat ze

voorbereid te werk gaan en niet verzwakken.

Zoals wordt genoemd in de ASA-richtlijnen

voor ethische uitoefening van anesthesie

hebben de anesthesisten ethische

verantwoordelijkheden naar zichzelf toe.

De richtlijn gaat verder met de volgende

woorden:

De praktijk van goede anesthesie vereist dat

anesthesisten hun fysieke en mentale gezondheid

en hun zintuiglijke capaciteiten behouden. Als er

enige twijfel bestaat over hun gezondheid,

moeten anesthesisten medische evaluatie en zorg

zoeken. Tijdens deze evaluatieperiode of tijdens

hun behandeling moeten anesthesisten hun werk

aanpassen of staken.

Met deze voorbehouden in gedachten zijn

sommige prestatie-beïnvloedende factoren

potentieel ernstig genoeg om zorgwekkend te

zijn. Omgevingsgeluiden, muziek, moeheid,

slaaptekort, veroudering, ziekte, drugsgebruik

en houdingen worden later besproken. Andere

zaken die niet worden besproken zijn licht en

omgevingstemperatuur. Deze factoren kunnen

ook de prestatie beïnvloeden, blijkt uit

onderzoek, maar het is onzeker in hoeverre zij

effect hebben op de prestaties in de OK. In het

huidige systeem ligt de verantwoordelijkheid

voor fitheid alleen bij de individuele arts. In

HRO’s implementeert het ziekenhuis

maatregelen om prestatie-beïnvloedende

factoren te beperken.

OMGEVINGSGELUID EN MUZIEK IN DE OK

De OK is een relatief luidruchtige

werkomgeving (zie ook hoofdstuk

6).176177178179180 Gemiddelde geluidsniveaus zijn

aanzienlijk hoger dan in de meeste kantoren of

controlekamers (het geluid van lucht dat door

een luchtfilter gaat is een veelvoorkomende

bron van geluid) en soms is het geluid heel

hard. Sommige bronnen van geluid zijn

onvermijdelijk, zoals boren en alarmen; andere

bronnen zijn controleerbaar, zoals conversatie

en muziek (zie later). De literatuur bewijst dat

geluid een negatief effect kan hebben op de

menselijke prestatie. Verder wijzen

onderzoeken door Murthy en collega’s uit dat

het opnieuw afspelen van opnames van OK-

geluid significant storen tijdens

laboratoriumtesten.181182 Het OK-geluid

veroorzaakte ook een significante daling in de

prestatie van deelnemers op psychometrische

tests en tests van het kortetermijngeheugen.

De potentiële storing door geluid van

communicatie en bewustheid van de situatie

van het OK-personeel is zorgwekkend voor

degenen die verantwoordelijk zijn voor het

optimaliseren van teamwerk in deze complexe

werkomgeving.

Er wordt vaak muziek geluisterd in de

OK. Veel zorgprofessionals geloven dat muziek

de werkdag verbetert en ervoor kan zorgen dat

het team beter samenwerkt als alle mensen in

het team van de muziek genieten. Een

controversieel onderzoek door twee sociale

psychologen, Allen en Blascovich, suggereert

dat muziek die was uitgekozen door de chirurg

de prestatie van de chirurg bevorderde op het

gebied van een rekensom en dat zijn

autonomische reactiviteit verminderde (hij was

relaxed) in vergelijking met de omstandigheid

dat de muziek niet door hemzelf werd

uitgekozen of wanneer er helemaal geen

muziek was.183 De methodologie van dit

onderzoek is bekritiseerd.184

Als reactie op Allen en Blascovich

voerden verschillende anesthesisten het idee

aan dat de muziekkeuze van de chirurg boven

de behoeften van andere teamleden moest

staan.185 Dit genereerde aanzienlijke

controversie onder chirurgen en

anesthesisten. Als reactie op sommige brieven

naar de editor van het onderzoek, stelden

Allen en Blascovich het volgende:

De brieven suggereren dat niet iedereen in het

operatieteam het type muziek gekozen door de

chirurg kan waarderen, en anesthesisten in het

bijzonder lijken de voorkeur te geven aan stilte op

de OK. Toen we chirurgen in ons onderzoek

vroegen naar dit probleem, vertelden ze ons dat

de omgeving van de operatie zich niet leent voor

een democratisch proces en dat muziek

onderdeel van de omgeving is waar zij zich het

meest comfortabel in voelen.186

Murthy en zijn collega’s bestudeerden

de effecten van OK-geluid (80 tot 85 dB) en

muziek op de capaciteit van hechtingen in een

laparoscopische simulator. Ze vonden geen

verschil in tijd of kwaliteit van de hechting in de

geteste omstandigheden en concludeerden

dat chirurgen geluid en muziek effectief

kunnen blokkeren. Het commentaar dat bij het

artikel wordt geplaatst stelt belangrijke vragen:

wat voor impact heeft geluid op andere leden

van het operationele team, hoe beïnvloedt

geluid de communicatie tussen teamleden,

heeft geluid effect op beoordelingen en andere

onbeantwoorde vragen.

De kwestie van de rol van muziek in de

OK heeft geen simpel antwoord. Het is

duidelijk dat optimale patiëntenzorg het

primaire doel is. In sommige ziekenhuizen

verbiedt het OK-personeel muziek in de OK.

Een vaker voorkomende benadering van veel

OK-teams is dat elk teamlid het geluid of de

muziek aan mag passen als men denkt dat het

hun werk beïnvloedt.

LEZEN IN DE OK EN ANDERE AFLEIDINGEN

De observatie dat sommige anesthesisten

lezen in de OK leidde tot een heftige discussie

over de gepastheid van zo’n soort activiteit.187

Hoewel het onmiskenbaar is dat lezen kan

afleiden van patiëntenzorg, laat een onderzoek

door Slagle en Weinger in 2009 zien dat als het

lezen gebeurt in de fases van de patiëntenzorg

waar er een lage werkbelasting is, het geen

effect heeft op de waakzaamheid (zie later)188.

Volgens Slagle en Weinger is een beleid dat

lezen verbiedt gedoemd te mislukken, omdat

lezen afleidt van mogelijke verveling in

sommige situaties. Verder is lezen niet per se

heel anders als afleiding dan andere vormen

van activiteiten die niet verbonden zijn aan de

patiëntenzorg die wel algemeen geaccepteerd

worden, zoals gesprekken tussen OK-

teamleden. Het probleem was niet per se

gerelateerd aan een vermindering van

waakzaamheid door lezen, maar meer

vanwege de impact van de negatieve perceptie

hiervan door chirurgen en patiënten (wanneer

zij zich hier bewust van waren). Slagle en

Weinger vroegen zich ook af wat de impact van

het internet is, wat een groeiend fenomeen is.

Wax en zijn collega’s keken naar elektronische

anesthesiedossiers van meer dan 1000

casussen van 171 anesthesisten.189 Al deze

anesthesisten gebruikten een

computersysteem om hun dossiers te maken

en op deze computer was ook internet

beschikbaar. De onderzoekers correleerden

hemodynamische variabiliteit en negatieve

hemodynamische uitkomsten versus het

gebruik van het internet tijdens en tussen

operaties. Ze vonden geen significante impact

van het internet op deze variabelen. Echter,

deze methodologie beoordeelt niet direct de

waakzaamheid van de anesthesist. Zoals

Domino en Sessler stellen is het vastgesteld

dat het gebruik van mobiele telefoons en

sms’en een negatief effect heeft op

waakzaamheid en het vergroot het risico op

ongelukken.190

Zoals bijna alle auteurs op dit

onderwerp stellen, is het belangrijkste als

volgt, om Slagle en Weinger te citeren: “(1) de

patiënt moet de eerste prioriteit zijn en (2)

afgeleid zijn of het uitvoeren van niet-kritieke

taken tijdens kritieke of instabiele situaties is

ongepast en gevaarlijk.” In onze

trainingscursus van ACRM stellen wij dat de

anesthesist verantwoordelijk is voor het

moduleren van alle controleerbare afleidingen,

bijvoorbeeld het gebruik van muziek tijdens

routinewerk (als al het personeel het hiermee

eens is), lezen, of het gebruik van internet.

Deze dingen moeten echter wel geschrapt

worden als de situatie complexer of urgenter

wordt. Hoewel ziekenhuizen geen vast beleid

hebben over lezen in de OK (of over

conversatie), wordt van de anesthesist

verwacht dat hij direct van potentiële

afleidingen afziet als het nodig is, om

maximale aandacht voor de patiënt te hebben.

Het probleem van potentiële

afleidingen in het algemeen, inclusief “alle

verschillende stimuli die de concentratie

kunnen verminderen”, werd bestudeerd door

Campbell en collega’s.191192 Deze onderzoekers

keken ook naar onderbrekingen –“een stimulus

die kort de aandacht van de anesthesist vergt”.

Met zulke brede definities varieerden de

afleidingen en onderbrekingen behoorlijk: van

werkgerelateerde tot niet-werkgerelateerde

conversaties; manoeuvreren in de OK; muziek,

pagers, telefoontjes en geluid; en zelfs

gesprekken met de patiënt om hem/haar op

zijn/haar gemak te stellen. Afleidingen kwamen

gemiddeld een keer in de 2 tot 7 minuten voor,

afhankelijk van de fase van de operatie. Iets

meer dan 20% van de afleidingen –

voornamelijk onderbrekingen –werd

geassocieerd met een waarneembare

negatieve impact. Zulke gebeurtenissen zijn

met name problematisch wanneer ze het

prospectieve geheugen aantasten. Dit is het

geheugen waarin men zich herinnert dat er

iets gedaan moet worden in de toekomst.

Verstoringen in het prospectieve geheugen is

ook een probleem in de luchtvaartveiligheid,

net als in de zorgveiligheid193194195196197198199200

en dit onderzoek liet zien dat er een bijzonder

risico is voor onderbrekingen in de anesthesie.

SLAAPTEKORT EN VERMOEIDHEID*

*Dit onderdeel is aangepast door Steve Howard,

Veterans Affairs Palo Alto Health Care System and

Stanford University

Algemene principes. Wetenschappers zijn

nog bezig met het ontdekken van het belang

van een adequate hoeveelheid slaap voor de

menselijke prestatie. Er is consensus door

leiders in het veld en deze stelden het

volgende:

(We) evalueerden wetenschappelijke en

technische rapporten die keken naar de verdeling

van medische incidenten over 24 uur (zoals

hartaanvallen en beroertes) en prestatie-falen

(zoals ongelukken met voertuigen en menselijke

fouten in industriële en technische operaties die

de veiligheid beïnvloeden). We vonden dat deze

gebeurtenissen voornamelijk voorkomen op de

tijden die het brein associeert met slapen. Het lijkt

er dus op dat de gebeurtenis van catastrofale

fenomenen beïnvloed wordt door slaap

gerelateerde processen op manieren waar we

hiervoor nog geen weet van hadden.201

Het onderzoek gaat verder door

voorbeelden te geven van catastrofes die in

ieder geval deels voortkwamen uit slaaptekort

of vermoeidheid.

Onderzoeken in andere complexe

industrieën (luchtvaart, nucleaire energie,

zeevaart) hebben moeheid geïdentificeerd als

de waarschijnlijke oorzaak of een bijdragende

factor van veel ongelukken. De

transportindustrieën hebben een instantie –de

NTSB –die actief de oorzaken van ongelukken

evalueert, inclusief prestatie-beïnvloedende

factoren zoals vermoeidheid en slaaptekort.

De zorg heeft niet zo’n instantie. In formele

analyse is vermoeidheid vaak geïmpliceerd in

ongelukken. Bijvoorbeeld, vermoeidheid

speelde zeker een rol in het Exxon Valdez

ongeluk (in Alaska), in de nucleaire ramp van

Three Mile Island (in Pennsylvania) en in

Chernobyl (in Oekraïne). We hebben geen

mechanisme voor het evalueren van

vermoeidheid als oorzaak bij medische

ongelukken.

Op basis van deze resultaten echter, is

het waarschijnlijk dat chronisch slaaptekort,

abnormaliteiten in het bioritme en

vermoeidheid zeker een oorzaak is voor

negatieve patiëntenuitkomsten. Zoals hiervoor

al werd vermeld, publiceerde de IOM in 1999

een rapport dat uitwees dat duizenden

patiënten jaarlijks worden benadeeld door een

fout die had kunnen worden voorkomen.

Sommige van deze fouten worden

toegeschreven aan vermoeidheid, en dit zou

actief onderzocht moeten worden. Het is

echter moeilijk om te bepalen in hoeverre dit

waar is, omdat vermoeidheid bijvoorbeeld niet

getest kan worden middels een bloedtest.

Hoewel deze factoren lang geminimaliseerd of

genegeerd werden door zorgprofessionals, is

het begrijpen van het gevaar hiervan

essentieel om de patiëntveiligheid te

optimaliseren. Dit wordt aangetoond in de

onderzoeken.202203

Er kan eindelijk een einde komen aan

het negeren van deze problemen. In december

2011 publiceerde de Joint Commission een

“Sentinel Event Alert”, waarin de impact van

vermoeidheid op patiëntveiligheid werd

gepresenteerd.204 De Joint Commission

suggereerde dat er actie ondernomen moest

worden door organisaties om

veiligheidsschendingen door vermoeidheid te

verlagen (Appendix 7-2;

www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_48.

pdf).

Normale slaap. Carskadon en collega’s

beschreven slaap als een omkeerbare

gedragsstaat van perceptuele terugtrekking

van de omgeving en ongevoeligheid naar de

omgeving, die vaak gepaard gaat met een

passieve lighouding, rust, gesloten ogen en

andere indicatoren die vaak geassocieerd

worden met slapen.205 Slaap kan gezien

worden als een fysiologische staat gelijk aan

honger of dorst en is nodig om alertheid,

prestatie en welzijn te behouden (zie ook

hoofdstuk 14). De intensiteit van deze impuls

kan worden afgeleid uit hoe snel een individu

in slaap valt. Net als eten en drinken honger en

dorst stillen, keert slapen het verlangen om te

slapen om.

De hoeveelheid benodigde slaap van

elk individu is genetisch bepaald en is de

hoeveelheid slaap waarmee dat individu

wakker en alert is gedurende de dag. De

gemiddelde hoeveelheid slaap die

jongvolwassenen nodig hebben is 7 tot 8 uur

per 24 uur. Dit kan 15% variëren per persoon.

Deze vereisten veranderen niet naarmate

mensen ouder worden en mensen kunnen

weinig doen om zich fysiek te trainen om te

functioneren met minder slaap dan nodig is.

Slaaptekort. Als iemand niet genoeg slaap

heeft gehad om wat voor reden dan ook, wordt

diegene overdag moe en wordt zijn

prestatievermogen beperkt. Slaapverlies is

cumulatief en resulteert in slaaptekort. Een

individu die een optimale hoeveelheid slaap

heeft gehad is beter voorbereid om te

presteren voor langere periodes dan iemand

met slaaptekort.

Vanwege de bijkomende effecten van

chronisch slaaptekort kan zelfs een klein

nachtelijk slaaptekort zich opbouwen tot een

substantieel slaaptekort.206 De enige manier

om hiervan af te komen is om meer te slapen.

Slaaptekort komt veel voor in onze

cultuur. De enquête van de National Sleep

Foundation liet zien dat Amerikanen elke dag

chronisch 60 tot 90 minuten slaap te kort

komen

(http://www.sleepfoundation.org/article/sleep-

america-polls/national-sleep-foundation-

bedroom-poll). Ploegendiensten, lange en

onregelmatige uren en de eisen van familie en

ontspanning leiden tot onregelmatige

slaappatronen en voorkomen een rustige

slaap. Dit geldt in het bijzonder voor artsen, die

vaak ploegendienst hebben, lang moeten

werken en vaak gedurende langere tijd voor

patiënten moeten zorgen.

Bioritmes. Ritmes die fluctueren op een

tijdschaal van 24 uur heten bioritmes. De

biologische klok die verantwoordelijk is voor

deze ritmes zit in de suprachiasmatische

nucleus in het menselijk brein. De meest

bekende bioritmes zijn lichaamstemperatuur,

hormoonafscheiding, metabolisme en de

slaapcyclus. Het bioritmische systeem is

gesynchroniseerd tot een dag van 24 uur door

externe stimuli die “zeitgebers” heten. De

meest invloedrijke “zeitgeber” is de cyclus van

licht en donker (dag en nacht).

Het biosysteem bestaat uit twee fases,

omdat het een staat van toegenomen neiging

om te slapen produceert en tegelijkertijd de

prestatiecapaciteit tijdens twee periodes van

deze dag beperkt: tussen 2 uur ’s nachts en 6

uur ’s ochtends en tussen 2 uur ’s middags en

6 uur ’s avonds. Deze periodes worden soms

de dieptepunten van het bioritme genoemd.

Dit zijn periodes waarin we gevoeliger zijn voor

incidenten en ongelukken, omdat onze

lichaamsklok “uit” staat. De biologische klok is

zeer resistent voor verandering en past zich

niet makkelijk aan, zoals bijvoorbeeld

veranderingen in het ritme veroorzaakt door

een jetlag of door ploegendiensten. Verstoring

van het normale bioritme of incomplete

bioritmische aanpassing leidt tot acuut en

chronisch slaaptekort, verminderde alertheid,

toegenomen vermoeidheid en verminderde

fysieke en mentale prestaties.207

Slaperigheid en alertheid. Slaperigheid en

alertheid zijn tegenpolen. Slaperigheid overdag

is het meest duidelijke effect van slaaptekort.

Gezonde volwassenen zijn ‘s ochtends het

meest alert. Dit wordt gevolgd door het

dieptepunt in het bioritme in de vroege

middag (dit is waarom er in sommige culturen

een siësta is ingevoerd), hogere alertheid in de

vroege avond en uiteindelijk verhoogde

slaperigheid waardoor je ’s avonds in slaap

valt.

De meest extreme periodes van

slaperigheid manifesteren zich als je niet

synchroon loopt met je biologische klok (dit

gebeurt wanneer je wakker bent terwijl de

biologische klok om slaap vraagt of slapen

terwijl de klok alertheid vergt). Data van het

U.S. Department of Transportation laten zien

dat het meeste ongelukken met een voertuig

plaatsvinden in de vroege ochtenduren,

wanneer mensen het bioritmische dieptepunt

hebben bereikt. Deze ongelukken resulteren

naar verwachting door onoplettendheid van de

bestuurder door slaperigheid.208

Bepalende factoren in slaperigheid. De

grootste factoren die slaperigheid veroorzaken

zijn een verminderde hoeveelheid slaap,

slechte slaapkwaliteit (slaapfragmentatie

doordat je verschillende keren wakker wordt of

een abnormale progressie van de slaapfases),

verstoorde bioritmes en het gebruik van

bepaalde medicatie. De hoeveelheid slaap die

je krijgt is direct gerelateerd aan slaperigheid

overdag. Als slaap beperkt is bij gezonde

volwassenen, manifesteert de slaperigheid zich

de volgende dag. Langer slapen leidt tot

hogere alertheid, is aangetoond door

onderzoek. De slaapkwaliteit wordt beïnvloed

door meerdere factoren. Slaapfragmentatie

beïnvloedt voornamelijk oudere volwassenen

en patiënten met slaapaandoeningen, zoals

slaapapnoe en periodieke beweging van

ledematen. Slaapfragmentatie komt vaak voor

bij artsen die wakker gemaakt worden om voor

patiënten te zorgen als ze in het ziekenhuis

zijn.

Cafeïne en andere stimulerende

producten staan erom bekend dat ze

nachtelijke slaap beperken als ze worden

ingenomen vlak voor het slapengaan. Daarom

verminderen deze producten de slaapkwaliteit

en de slaapkwantiteit.209 Sterke stimulerende

producten, zoals amfetamines, produceren

een verhoogde alertheid en verhoogde

prestaties, maar hebben significante

bijwerkingen en zijn geen optie voor

zorgpersoneel (het individu moet bijvoorbeeld

een substantiële hoeveelheid “herstelslaap”

hebben nadat de effecten zijn uitgewerkt).

Nieuwere medicijnen zonder amfetamine die

de alertheid verhogen (bijvoorbeeld modafinil)

worden onderzocht en worden gebruikt in

ploegendienst, ook in de zorg (zie het latere

deel op tegenmaatregelen van moeheid).

Stemming. Lange werkuren, vermoeidheid en

slaaptekort kunnen consistente en

dramatische veranderingen in stemming en

emoties bewerkstelligen.210211 Depressie,

onrust, prikkelbaarheid, boosheid en

depersonalisatie zijn allemaal aanwezig bij

chronische vermoeidheid. Deze emoties zijn

een duidelijke bron van stress bij het

anesthesie personeel. De relatie tussen

stemming en prestatie (en daarmee

patiëntveiligheid) moet nog worden

vastgesteld.

Alertheid. Alertheid wordt gedefinieerd als

“alerte oplettendheid”. Alertheid is essentieel,

hoewel onderzoek naar de prestaties van

anesthesisten uitwijst dat alertheid niet het

enige belangrijke kenmerk is van een goede

anesthesist. Alertheid is nodig, maar is niet

voldoende om patiëntveiligheid te bieden. Als

alertheid en andere aspecten van

besluitvorming aangetast worden door

prestatie-beïnvloedende factoren als

slaaptekort en vermoeidheid, is de kans op een

negatieve uitkomst groter.

Het monitoren van een langzaam

veranderende stimulans is een klassieke taak

om alertheid te testen en dit maakt een groot

deel uit van het werk van de anesthesist. Dit

type taak is het meest gevoelig voor de

degraderende effecten van slaperigheid en

moeheid. Tijdens het uitvoeren van deze

langdurige taken waarbij je alert moet zijn, zijn

de meest voorkomende tekortkomingen een

langere reactietijd, tijdelijke periodes van

gedachteloosheid en een kleinere

waarschijnlijkheid dat een alarm gedetecteerd

wordt. Dit type prestatiebeperking wordt al

gemeten tijdens een taak na 30 minuten en is

nog duidelijker als het individu al slaperig is

aan het begin van de taak.

Micro-slaapgebeurtenissen. De meest

extreme oorzaak van beperkte alertheid is het

fenomeen van echte slaapepisodes (micro-

slaap), waarna je snel weer ontwaakt.

Gebeurtenissen tijdens de micro-slaap duren

vaak een paar seconden tot een paar minuten.

Ze worden onderbroken aan het begin en het

voorvallen van zo’n gebeurtenis is moeilijk te

voorspellen. De meeste mensen

onderschatten hun slaperigheid wanneer ze

objectief gezien zeer slaperig zijn en hierdoor

wordt het probleem nog gevaarlijker. Met

andere woorden: iemand kan in slaap vallen

en hier niet bewust van zijn. Dit heeft

significante betekenis in de werkomgeving,

maar ook als iemand naar huis moet rijden na

een lange werkperiode. Micro-slaap episodes

zijn de waarschijnlijke oorzaak van veel

ongelukken op de weg waarbij maar een auto

betrokken is.

Micro-slaap is een teken van extreme

slaperigheid en is een voorbode van langere

slaapperiodes. Micro-slaap komt vaak voor in

tijden van lage werkdruk of weinig stimulatie

en wanneer iemand extreem slaperig is.

Daarbij komt dat de prestatie van een individu

tussen deze micro-slaap episodes beperkt is.

Frequente en langere micro-slaap episodes

vergroten het aantal fouten.

Het is minder gevaarlijk om te rijden

als je slaperig bent, dan om zorg te leveren als

je slaperig bent. Het is makkelijk om te

bedenken dat als een bestuurder in micro-

slaap verkeert voor een paar secondes terwijl

hij 100 km/u rijdt, dit zeer gevaarlijk is en de

kans op een ongeluk zeer groot is. Hoewel de

werkomgeving van de anesthesist meestal niet

zo mobiel en snel is als die van de bestuurder,

zijn de veiligheidsgevaren van slapen tijdens de

zorg duidelijk.212

Onderzoekers aan het NASA Ames

Research Center in Mountain View, Californië,

bestudeerden micro-slaap episodes bij piloten

tijdens lange vluchten.213 Door deze vluchten

werd er vaak van tijdzone veranderd met

lange, onregelmatige werktijden en constante

verstoring van bioritmes. Deze situatie

veroorzaakt vermoeidheid, slaperigheid en

beperkte prestaties. Dit schijnt een grote

impact te hebben op de vluchtveiligheid. Dit

specifieke protocol vergelijkt twee groepen

piloten die gelijke vluchten vlogen: een

controlegroep (die geen dutjes deed) en een

groep die wel dutjes deed. De piloten werden

gemonitord om te bepalen hoeveel micro-

slaap episodes er waren en ook om te zien of

de piloten daadwerkelijk konden slapen als ze

hier de kans toe kregen. Het onderzoek wees

uit dat (1) crewleden konden slapen in de

cockpit als ze hier de kans voor kregen, (2) de

crew zonder dutjes significant meer micro-

slaap episodes hadden tijdens kritieke fases

van de vlucht dan de crew die wel had

geslapen en (3) prestatie op een

gestandaardiseerde test van visuele reactietijd

was slechter in de groep die niet had geslapen

dan in de groep die wel had geslapen. Dit

onderzoek laat zien dat micro-slaap

gebeurtenissen vaak voorkomen in een

werkomgeving waarin slapen strikt verboden is

en waarin de werkuren streng gereguleerd

worden. Het doen van dutjes lijkt een redelijke

tegenmaatregel om de kans op micro-slaap te

verminderen en om de prestaties te

verbeteren. Ander onderzoek naar het doen

van dutjes ondersteunt deze conclusies.

Hebben anesthesisten last van micro-

slaap gebeurtenissen? Het antwoord is bijna

zeker ja. Anekdotes, maar ook

ongepubliceerde rapporten van onze eigen

enquêtes, wijzen uit dat deze gebeurtenissen

af en toe voorkomen. Micro-slaap

gebeurtenissen kwamen voor bij een

onderzoek naar anesthesisten die werk deden

in een gesimuleerde omgeving.214 Onderzoek

van de Harvard Work Hours and Safety Group

wees uit dat stagiairs die diensten hadden op

de IC veel gevoeliger waren voor micro-slaap

gebeurtenissen tijdens hun dienst dan

individuen die kortere diensten werkten.

Ploegendienst. Praktisch gezien blijft

ploegendienst de gebruikte methode om 24

uur zorg te kunnen leveren in het

ziekenhuis.215216217 Personeel en managers

moeten leren hoe biologische factoren,

slaapgerelateerde factoren en sociale factoren

de levens van het personeel beïnvloeden.

Ziekenhuisorganisaties moeten het een

prioriteit maken dat het personeel goed

uitgerust is en ze moeten ervoor zorgen dat

het personeel niet beperkt wordt door drugs of

alcohol tijdens het werk. Met de huidige kennis

over ploegendiensten en de factoren die een

individu beïnvloeden, is het duidelijk dat er

geen “beste” planning is voor ploegendienst.

Het ene personeel tolereert systemen dat

ander personeel als bezwarend ervaart. Als ze

de keus hebben, kiezen de meeste mensen

voor suboptimale ploegendienstrotaties, zodat

ze meer betaald krijgen of meer vrij hebben.

Methodes om slaperigheid te beoordelen. Er

zijn verschillende methodes om te beoordelen

hoe slaperig een persoon is. Er zijn

gedragsindicators, subjectieve maatstaven en

fysiologische maatstaven (zie ook hoofdstuk

14). Gedragsindicators van slaperigheid zijn

gapen, hangende oogleden, verminderde

sociale interactie, en micro-slaap

gebeurtenissen. Veel van deze gedragingen

zijn moeilijk te kwantificeren.

Subjectieve maatstaven omvatten

verschillende soorten numerieke of visuele

analoge schalen die proberen te meten hoe

slaperig de persoon zich voelt. Deze methodes

worden vaak gebruikt bij onderzoeken naar

slaperigheid, omdat ze makkelijk te

implementeren zijn; echter, subjectieve

gevoelens van vermoeidheid en slaperigheid

worden vaak onderschat in verhouding tot hun

fysiologische slaperigheid. Zowel

gedragsslaperigheid als subjectieve

slaperigheid kan gemaskeerd worden door een

stimulerende omgeving, hoewel de persoon

lichamelijk gezien slaperig blijft. Als de

stimulatie van de omgeving verdwijnt,

manifesteert de lichamelijke slaperigheid

zichzelf als een overweldigende neiging om te

gaan slapen. Een persoon die lichamelijk alert

is, ervaart geen slaperigheid als de stimulatie

vanuit de omgeving minder wordt.

Bijvoorbeeld, zonder lichamelijke slaperigheid

kan een persoon zich gaan vervelen tijden een

lezing, maar hij valt niet in slaap.

Lichamelijke (objectieve) maatstaven

van slaperigheid worden vaak gebruikt in

slaaponderzoek en slaapmedicatie.

Richardson, Carskadon, Dement en collega’s

ontwikkelden de Multiple Sleep Latnecy Test

(MSLT). Dit is de standaardmethode geworden

om slaperigheid overdag te testen.218219 De

MSLT test de neiging van een persoon om

overdag in slaap te vallen in een

slaapverwekkende omgeving. Als de persoon

snel in slaap valt, is dit een teken van

verhoogde slaperigheid. Als het lang duurt

voor een persoon in slaap valt, betekent dit dat

hij niet slaperig is. Een normale MSLT-score is

hoger dan 10 minuten. Pathologische

dagslaperigheid wordt geduid op een MLST-

score van minder dan 5 minuten.

Pathologische niveaus worden vaak gevonden

bij personen met narcolepsie of slaapapneus

of bij gezonde personen die 24 uur of langer

niet hebben geslapen.

Evaluatie van lichamelijke slaperigheid bij

anesthesisten. Howard en zijn collega’s

evalueerden de lichamelijke dag-slaperigheid

van anesthesisten (met de MSLT-test) onder

drie verschillende omstandigheden: (1)

“baseline” (dagdienst, geen oproepbare

periode tijdens de afgelopen 48 uur), (2) “post-

oproep” (direct na een periode van 24 uur

werken of oproepbaar zijn geweest), en (3)

“slaap-verlengd”.220 Tijdens de slaap-verlengde

omstandigheid werd de anesthesisten verteld

dat ze hun slaap moesten maximaliseren. Ze

mochten vier dagen achter elkaar om 10 uur

op hun werk komen (3 of 4 uur later dan

normaal), voordat ze getest werden. Ze waren

niet oproepbaar tijdens deze periode. De

slaap-verlengde omstandigheid werd

toegevoegd aan het onderzoek om een

effectieve controlegroep te creëren waarin de

anesthesist optimaal uitgerust en alert is.

In dit onderzoek hadden anesthesisten

een MSLT-score van 6.7 (5.3 minuten) in de

“baseline” omstandigheid en 4.9 (4.7 minuten)

in de “post-oproep” omstandigheid; beide

scores laten een bijna pathologisch level van

slaperigheid overdag zien, vergelijkbaar met

mensen met narcolepsie of slaapapneus. De

“baseline” groep sliep gemiddeld 7.1 uur per

nacht, terwijl de “post-oproep” groep ongeveer

6.3 uur per nacht sliep. Tijdens de “slaap-

verlengde” omstandigheid sliepen de personen

meer dan 9 uur per nacht en waren hun MSLT-

scores weer normaal: 12.0 (6.4 minuten). Deze

resultaten laten duidelijk zien dat medisch

personeel dat niet oproepbaar, was niet

“uitgerust” was in verhouding met het

“uitgeputte” personeel. Deze data laten ook

zien dat onder “normale”

werkomstandigheden de artsen lichamelijk

slaperig waren op een bijna pathologisch

niveau. Deze data onthullen een hiervoor

onbekende hoeveelheid slaaptekort bij artsen.

Deze data trekken eerdere onderzoeken in

twijfel, die de prestaties van personeel testten

in de veronderstelling dat de artsen “normaal”

uitgerust waren (zie ook hoofdstuk 9).

Evaluatie van subjectieve slaperigheid. In

het onderzoek dat hiervoor werd besproken,

onderzochten Howard en zijn collega’s ook het

verschil tussen de subjectieve slaperigheid

(hoe slaperig ze zich voelden) en de

lichamelijke slaperigheid (hoe snel ze in slaap

vielen). Subjectieve slaperigheid werd gemeten

op een numerieke schaal (Stanford Sleeping

Scale); de lichamelijke slaperigheid werd

gemeten met de MSLT, zoals eerder

beschreven. De score die de deelnemers aan

hun eigen slaperigheid verbonden kwam in het

algemeen niet overeen met hun MSLT-score.

Zoals ook werd aangetoond in eerdere

onderzoeken, kwam de subjectieve

slaperigheid meer overeen met de lichamelijke

slaperigheid als de deelnemers extreem alert

of extreem slaperig waren.

De onderzoekers kwamen ook tot de

conclusie dat deelnemers slecht konden

bepalen of ze echt in slaap waren gevallen

tijdens de MSLT-test. Bijvoorbeeld, in 51% van

de gevallen waarin de apparatuur liet zien dat

de deelnemer in slaap was gevallen, dachten

de deelnemers dat ze wakker waren gebleven

gedurende de test. Deze resultaten

ondersteunen het idee dat medisch personeel

lichamelijk gevoelig is voor verminderde

alertheid, maar dit zelf niet op tijd merkt. Een

anesthesist zou dus in slaap kunnen vallen

tijdens een casus, daarna wakker worden en

zich compleet onbewust zijn dat hij een

periode minder alert is geweest.

Slaaptekort en moeheid bij medisch

personeel. Menselijke fouten vormen een

groot risico voor patiënten. Naar schatting

spelen menselijke fouten een rol bij meer dan

70% van de fouten in de anesthesie.221 Dit is

gelijk aan het foutenpercentage in cognitief

gelijke werkomgevingen, zoals de luchtvaart.222

Het is duidelijk dat de lichamelijke capaciteiten

en beperkingen van de mens in de complexe

werkomgeving centraal blijven staan voor

veilige en productieve uitvoering van het werk.

De constante eisen van medische zorg lijken

op de lichamelijke uitdagingen van het werk in

andere domeinen; er is echter minimale data

beschikbaar om de risico’s bij prestatie

gerelateerd aan moeheid te meten bij medisch

personeel.

Het bieden van goede zorg vereist dat

artsen aandacht besteden aan details die

belangrijk zijn, zoals het monitoren van de

functies, het toedienen van de juiste medicatie,

de juiste hoeveelheid medicatie en het nemen

van cruciale beslissingen om optimale

patiëntenzorg te garanderen. Artsen worden

beïnvloed door alle lichamelijke,

psychologische en gedragseisen die hun

werkomgeving kenmerken, waardoor ze

constant waakzaam moeten zijn. Echter, terwijl

een groot deel van het zorgsysteem terugvalt

op ploegendiensten (bijvoorbeeld

verpleegkunde) om de 24 uur rond te komen

(wat geen perfect systeem is), werken artsen

vaak langere periodes en ervaren vaak

slaaptekort, verstoring van het bioritme en

vermoeidheid. Zelfs minimale slaaptekorten

(bijvoorbeeld twee uur minder slaap dan dat

de persoon nodig heeft) kan leiden tot een

verminderde prestatie, verhoogde lichamelijke

slaperigheid overdag (inclusief micro-slaap) en

stemmingswisseling.223 De verminderde

prestatie en alertheid draagt zeker bij aan

medische fouten.

Urenregulaties. In juli 2003 stelde het

Accreditation Council for Graduate Medical

Education (ACGME) in de Verenigde Staten de

eerste lijst van urenregulaties op voor alle

trainingsprogramma’s. In 2011 publiceerde de

ACGME hernieuwde richtlijnen in reactie op

het 2008 IOM-rapport met de naam Resident

Duty Hours: Enhancing Sleep, Supervision, and

Safety. De huidige ACGME-richtlijnen zijn te

vinden op www.acgme.org en luiden als volgt:

- Tachtig uur per week is gemiddeld

over een periode van 4 weken.

- Gemiddeld een dag (24 uur) per week

moet helemaal vrij zijn over een

periode van vier weken.

- Ervaren artsen moeten niet vaker

oproepbaar zijn dan een keer in de

drie dagen, gemiddeld over een

periode van vier weken.

- Maximale werkperiodes:

* Beginnende artsen mogen niet

langer dan 16 uur achter elkaar

werken.

* Ervaren artsen mogen maximaal 24

uur werken in het ziekenhuis. Er zijn

programma’s die artsen moet

stimuleren om alertheidsstrategieën

toe te passen. Strategisch slapen,

zeker na 16 uur constant werken en

tussen 10 uur ’s avonds en 8 uur ’s

ochtends, wordt sterk aangeraden.

* Artsen mogen geen aanvullende

verantwoordelijkheden krijgen na een

24-uursdienst.

- Oproepperiodes in het ziekenhuis

mogen niet langer zijn dan 24 uur;

artsen mogen 6 uur langer werken om

mee te doen aan trainingen of

onderwijs, het overdragen van

patiënten naar een ander team en om

de continuïteit te verzekeren.

- Er mogen geen nieuwe patiënten

worden geaccepteerd na 24 uur achter

elkaar werken.

- Artsen mogen niet meer dan 6

nachten achter elkaar werken.

- Artsen moeten een periode van 10 uur

tussen alle dagelijkse werkperiodes

hebben en moeten 8 uur vrij zijn na

een dienst. Ze moeten minstens 14

uur vrij zijn nadat ze 24 uur hebben

gewerkt.

- Extra uren moeten opgeteld worden in

het 80-uren limiet en mogen niet

botsen met de capaciteit van de arts

om de doelen van het onderwijs te

behalen.

- Uitzonderingen: een speciaal comité

kan uitzonderingen toestaan met een

maximale toename van 10% in de 80-

uur limiet (maximale toename tot 88

uur per week).

De meest significante verandering in deze

vereisten beïnvloeden stagiairs. Anesthesie

trainingsprogramma’s die ook stagiairs trainen,

moeten zich aan deze vereisten houden.

Trainingsprogramma’s zijn nooit ingesteld in

hoe ze zich aan deze richtlijnen moeten

houden, maar de meeste trainingen hebben

de vereisten goed toegepast. Er worden geen

werkrestricties gegeven voor huisartsen. Er is

geen bewijs dat de verandering een positief of

negatief effect heeft op patiëntveiligheid of de

veiligheid van de arts. Hier is veel discussie

over.224225 Onderzoek wijst uit dat de

hoeveelheid negatieve drugservaringen binnen

het ziekenhuis constant is gebleven na het

opleggen van de vereisten en dat de

uitkomsten van operaties niet werden

beïnvloed door de vereisten.226227

Landrigan en collega’s hebben de

naleving van deze vereisten onderzocht.228 In

een enquête afgenomen bij stagiairs bleek dat

meer dan 80% een overtreding van deze

vereisten meldde in een maand. Er werd wel

minder gewerkt en meer geslapen dan in de

tijd waarin er helemaal geen vereisten waren.

Het rapporteren van naleving door individuen

wordt gecompliceerd door meerdere factoren,

dus het is onmogelijk te weten hoe lang er nou

daadwerkelijk gewerkt wordt. Veel

programma’s hebben gevraagd om een

extensie van 10% in deze richtlijnen, maar het

is onduidelijk hoeveel aanvragen er doorheen

zijn gekomen.

Europese en Australische

regelgeving. Regelgeving over werktijden in de

EU en in Australië en Nieuw-Zeeland is veel

strenger dan in Amerika. In 2009 werden de

maximum werkuren voor medisch personeel

in de NHS in Engeland verlaagd van 58 naar 48

onder Europese wetgeving. Dit is een grote

uitdaging voor de zorg en vereist nieuwe

werkmethodes. De NHS National Workforce

Projects is de hoofdorganisatie om de NHS te

ondersteunen in het vinden en implementeren

van oplossingen voor de werkomgeving

(http://www.healthcareworkforce.nhs.uk/). De

resultaten van deze beperkingen op

patiëntveiligheid wordt nog onderzocht en

deze resultaten kunnen impact hebben op

verdere beperkingen, die dan weer kunnen

worden doorgevoerd in Amerika. Empirische

onderzoeken over het effect van de Europese

veranderingen zijn er nog niet, hoewel

verschillende argumenten voor en tegen de

vereisten gepresenteerd zijn.229230

Harvard werktijden, gezondheid en

veiligheidsgroepsonderzoeken. Er zijn een

aantal interessante onderzoeken gepubliceerd

door het Brigham and Women’s Hospital in

Boston.231232 De onderzoekers voerden een

willekeurig onderzoek waarin IC-stagiairs

tijdens hun normale werktijden (een keer in de

drie nachten oproepbaar met diensten langer

dan 24 uur) werden vergeleken met

verminderde werktijden (minder dan 17 uur)

en het aantal uren gewerkt per week. Stagiairs

maakten 35.9% meer ernstige medische fouten

en hadden twee keer zo weinig aandacht

(micro-slaap) gedurende het normale

werkschema. Stagiairs die het normale schema

volgden werkten meer uren per week (85 in

plaats van 65 uur) en sliepen minder (5.8 uur),

wat ertoe leidde dat de onderzoekers

concludeerden dat het elimineren van lange

werkdiensten leidt tot minder fouten en

minder slaperigheid.

Deze onderzoekers hielden ook een

maandelijkse nationale enquête onder

stagiairs om het risico van ongelukken met

motorvoertuigen tijdens langere werktijden te

onderzoeken.233 Ze vonden een verhoogde

kans op auto- en motorongelukken en bijna-

ongelukken na langere diensten en een

toegenomen maandelijks risico als de

hoeveelheid diensten steeg.

De Harvard Group deed ook

onderzoek naar percutane verwondingen

tijdens werk.234 Ze vonden dat uit een totaal

van 17,003 maandelijkse enquêtes met

stagiairs er 498 percutane verwondingen

werden gerapporteerd (0,029 per stagiair per

maand). Verslapping in concentratie en

vermoeidheid werden gezien als grote

bijdragende factoren voor deze verwondingen

(64% en 31% van de verwondingen). Percutane

verwondingen kwamen vaker voor tijdens

lange werkperiodes in verhouding met kortere

werkperiodes (1.31 op de 1000 versus 0.76 op

de 1000). Verwondingen kwamen vaker ’s

nachts voor dan overdag (1.48 op de 1000

versus 0.70 op de 1000). Het is duidelijk dat

vermoeidheid zowel de patiënt als de arts kan

schaden.

Slaap en prestatie. Vorige onderzoeken keken

naar de effecten van slaaptekort en

vermoeidheid op de prestatie van de arts en

ook op welzijn (zie ook hoofdstuk 14). Er is

maar weinig consensus te vinden in al deze

onderzoeken.235236 Er zijn wat gebreken

gevonden in de bestaande literatuur:

1. De mate van acuut slaaptekort wordt

slecht gedefinieerd en er wordt geen

analyse gemaakt van chronische

vermoeidheid. Onderzoeken bouwen

op de hoeveelheid slaap van de nacht

ervoor als het niveau van “moeheid”,

terwijl de onderzochte individuen ook

al chronisch vermoeid hadden kunnen

zijn in de controlegroep. Dit kan de

mate van beperking als resultaat van

acute moeheid maskeren. Dit blijft de

grootste zwakte in onderzoeken van

vermoeide zorgverleners.

2. Het meten van echte klinische

prestatie is moeilijk. De meeste

onderzoeken bouwen op simpele

cognitieve taken die het

kortetermijngeheugen triggerden, de

onmiddellijke reactie testten en keken

naar de simpele reactietijd. De

validatie van zulke simpele tests om

zulke complexe prestaties te meten

wordt in twijfel getrokken, omdat deze

simpele tests niet de hogere cognitieve

functies beoordelen, die juist kritiek

zijn voor goede zorg.

3. De meeste prestatietests duurden

maar heel kort (3 tot 5 minuten).

Onderzoek heeft uitgewezen dat

uitgeputte mensen prima kunnen

presteren bij korte taakjes, als ze maar

gemotiveerd zijn.

4. Er werd te weinig gekeken naar

praktijkeffecten. Als de deelnemers

voor een bepaalde prestatietest niet

genoeg hadden geleerd om maximale

prestatie te behalen, lijken latere tests

al gauw een verbetering, omdat de

deelnemer de taak beter kende.

Sommige onderzoeken die aanhoudende,

langdurige alertheidstaken aan hun

deelnemers geven, laten wel degelijk zien

dat de prestatie van uitgeputte artsen

wordt aangetast. Dit type taken, die

langdurig oog voor detail vereisen, zijn

zeer relevant voor de taken van de

anesthesist en deze taken zijn het meest

gevoelig voor de effecten van slaaptekort

en moeheid.

Ervaren anesthesisten moeheid als een

probleem? De enquête door Gaba en zijn

collega’s liet zien dat meer dan 50% van de

respondenten geloofden dat ze een klinische

fout hadden begaan als gevolg van

vermoeidheid.237 In een andere enquête voor

anesthesisten liet de meerderheid (61%) weten

dat ze een keer een fout hadden gemaakt met

het toedienen van medicatie/verdoving als een

gevolg van vermoeidheid.238 Data van deze

enquêtes laten zien dat slaperigheid en

vermoeidheid als oorzaken van verminderde

patiëntveiligheid worden ervaren door

anesthesisten.239

Howard en collega’s deden onderzoek

naar uitgeruste versus uitgeputte

anesthesisten. Ze gebruikten voor dit

onderzoek een realistische patiëntsimulator.

Meerdere maatstaven van prestatie werden

verzameld tijdens dit vier uur durende

experiment (bijvoorbeeld psychomotorische

tests, reactie op klinische gebeurtenissen). In

de uitgeruste hoedanigheid hadden

deelnemers vier achtereenvolgende dagen

langer geslapen (hun werkdag begon om 10

uur ’s ochtends). In de vermoeide

hoedanigheid waren de anesthesisten 25 uur

lang wakker gebleven (tijdens een oproepbare

periode) voordat ze de simulatie uitvoerden.

De uitgeruste anesthesisten sliepen twee uur

meer dan in de normale situatie.

Psychomotorische tests wezen uit dat er

verbetering was in alertheid, stemming en

prestatie tijdens de oproepbare periode en

ook op de dag van de simulatie. De reactietijd

was langzamer na slaaptekort, hoewel dit

statistisch gezien maar in een van de drie

gevallen zo bleek. Er was geen verschil in het

uitvoeren van casussen –beide soorten

deelnemers maakten significante fouten. De

alertheid bij vermoeide anesthesisten was

anders dan bij de uitgeruste anesthesisten.

Maar zelfs de uitgeruste anesthesisten

presteerden niet perfect, hoewel ze geen

gedragsindicatoren van slaperigheid

vertoonden (bijvoorbeeld het sluiten van de

ogen). Vermoeide deelnemers vertoonden

soms slaperig gedrag en de meest beperkte

gevallen vertoonden dit gedrag voor meer dan

25% van het experiment (60 minuten).

Maatregelen tegen moeheid. Onderzoeken

zoals hiervoor beschreven laten het werkelijke

plaatje van slaperigheid en vermoeidheid zien

bij medisch personeel. Uit andere

onderzoeken op het gebied van moeheid in

andere domeinen blijkt dat professionals

toenemend gevoelig worden voor de

beperkende effecten van slaperigheid

naarmate het slaaptekort toeneemt. Het kan

moeilijk zijn om een causaal verband te leggen

tussen de vermoeidheid van de anesthesist en

de uitkomst in de behandeling van de patiënt.

Het is echter duidelijk dat als de anesthesist

niet wakker is, hij ook niet alert kan zijn. Zulke

beperkingen in alertheid zijn onacceptabel.

Verder kunnen anesthesisten slaperigheid niet

voorkomen door wilskracht alleen, omdat het

een fundamentele lichamelijke drijfveer is. De

eisen die gesteld worden aan de zorg moeten

afgewogen worden tegen de kans op

verminderde alertheid en de toename van

fouten bij vermoeide artsen, anesthesisten en

chirurgen.

Omdat vermoeidheid zo’n groot en

gevaarlijk probleem is, is het belangrijk om

manieren te vinden die deze vermoeidheid

tegengaan. Strategieën die ziekenhuizen

kunnen toepassen om de negatieve effecten

van vermoeidheid te beperken, omvatten het

volgende:

- Onderwijs

- Betere slaapgewoontes

- Pauzes tijdens het werk

- Strategische dutjes

- Medicatie

- Lichttherapie

Onderwijs. De eerste stap in het

aankaarten van slaperigheid en vermoeidheid

bij medisch personeel is om artsen en andere

zorgverleners te onderwijzen over de impact

van slaapproblemen op werkprestatie,

stemming, tevredenheid over het werk en

gezondheid (zie hoofdstuk 9). Onderwijs is een

relatief makkelijke en goedkope

tegenmaatregel die direct geïmplementeerd

kan worden. Educatieve programma’s over

slaaptekort, verstoringen in het bioritme,

vermoeidheid en tegenmaatregelen zijn

enthousiast opgenomen in de luchtvaart.240241

Gelijksoortige programma’s moeten

ontworpen worden voor de zorg. Onderwijs op

zichzelf is voldoende voor sommige individuen

en instellingen om het werk en de

slaapgewoontes of het rooster te veranderen.

Het is echter duidelijk dat onderwijs niet

genoeg is om het probleem van vermoeidheid

volledig aan te pakken. Andere factoren (zoals

de productiedruk) zijn zeer belangrijk en

moeilijk te managen voor artsen.

Betere slaapgewoontes. De

belangrijkste factor is om genoeg slaap te

krijgen –de meeste volwassenen hebben

minstens 8 uur nodig. Goede slaapgewoontes

omvatten het volgende: regelmatigheid in de

tijden waarop je naar bed gaat en opstaat;

genoeg tijd voor langere slaap; restrictie van

alcohol, cafeïne en nicotine voor het

slapengaan; beweging, gezonde voeding en

omgevingsfactoren zodat ze hun slaap kunnen

verbeteren in plaats van verstoren. Een

regelmatig slaapschema is een belangrijk

onderdeel van optimale slaapgewoontes, maar

dit is vaak niet haalbaar voor medisch

personeel, omdat ze onregelmatige diensten

werken (soms 24 uur lang). Medisch personeel

moet harder zijn best doen om een constant

slaapschema aan te houden (of in ieder geval

zo constant mogelijk) en om hun

slaapmogelijkheden te maximaliseren voor en

na periodes van minder slaap.

Sociaal drugsgebruik kan significante

effecten hebben op slaap. Artsen gebruiken

vaak cafeïne om wakker te blijven als ze

oproepbaar zijn, maar het gebruik van deze

middelen kan vaak strategischer. Strategisch

gebruik (bijvoorbeeld gebruik wanneer

alertheid nodig is) van cafeïne vereist kennis

over de inwerkingstijd en duur van deze

middelen. Naast het effect dat de alertheid

vergroot wordt door het gebruik van cafeïne,

vergroot het ook het aantal verstoringen in de

slaap en vermindert het de totale slaaptijd als

het korte tijd voor het slapengaan is

ingenomen. Mensen die grote hoeveelheden

cafeïne innemen en verstoringen in hun slaap

ervaren, moeten hun inname van cafeïne

verminderen. Het gebruik van cafeïne op de

lange termijn, wat vaak voorkomt in de zorg,

produceert een tolerantie voor de effecten

ervan en dit moet dus vermeden worden als je

cafeïne strategisch wil gebruiken. Nicotine is

een stimulans die soortgelijke effecten

teweegbrengt. Alcohol wordt vaak gebruikt als

hulpmiddel om in slaap te vallen, maar de

effecten van alcohol op de slaap kunnen

vernietigend zijn. Na het drinken van alcohol

kom het vaak voor dat je meerdere keren

wakker wordt, wat betekent dat je

zenuwstelsel actiever is. Dit manifesteert zich

als hoofdpijn, zweten en tachycardie. Het

gebruik van deze middelen zou moeten

worden beperkt voor het slapengaan.

Artsen hebben vaak geen gezond

voedingspatroon, zeker wanneer ze langere

diensten werken. Maaltijden worden

overgeslagen of snel naar binnen gewerkt, als

er überhaupt tijd is om te eten. Als je honger

hebt voor het slapen, kan je eten of drinken

het beste vermijden, omdat dit de slaap ook

kan aantasten.

De effecten van ouder worden kunnen

het moeilijk maken om een goed slaappatroon

te creëren, omdat je nog steeds evenveel slaap

nodig hebt. Als je ouder bent dan 45, wordt je

vaker wakker in de nacht, wat leidt tot een

mindere efficiëntie van de slaap. De

mogelijkheid om op welk moment van de dag

dan ook te slapen vermindert als je 25 jaar of

ouder bent, en “uitslapen” om slaap in te halen

wordt moeilijker als je ouder wordt.

Slaapgerelateerde aandoeningen zoals

verstoringen in de ademhaling (slaapapneus)

en periodieke beweging van de ledematen

komen ook vaker voor als je ouder bent.

Idealiter slaap je in een donkere, stille

kamer zonder verstoringen zoals huisdieren,

telefoons of kinderen. Het bed en de

omgevingstemperatuur moeten comfortabel

zijn. Lichamelijke stressfactoren verhogen de

kans om wakker te worden en kan de kwaliteit

en kwantiteit van slaap aantasten.

Bijvoorbeeld, het nadenken over de

gebeurtenissen van die dag of het plannen van

de activiteiten van morgen terwijl je in slaap

wilt vallen, helpen niet mee om in slaap te

vallen. Je moet je best doen om je werkdag af

te sluiten met een periode waarin je kan

relaxen voordat je gaat slapen.

Pauzes tijdens het werk. Hoewel

andere industrieën de realiteit van

verminderde alertheid als resultaat van

vermoeidheid en slaperigheid openlijk

erkennen, doet het zorgsysteem dat niet.

Pauzes en het rouleren van taken zijn verplicht

voor luchtverkeerscontroleurs en zijn ook

standaard in de scheepvaart om verminderde

alertheid te voorkomen. Korte pauzes leiden

tot een verhoogde productiviteit en zorgen

ervoor dat je meer voldoening haalt uit je

werk. Ook helpen ze om verveling tegen te

gaan. In trainingsprogramma’s voor de

anesthesie krijgen artsen vaak overdag pauze,

maar dit is vaak niet het geval voor artsen met

een privépraktijk vanwege fiscale redenen. Er

zou een “extra” professional nodig zijn om

deze mogelijkheden te creëren.

De optimale duur en timing van

pauzes zijn onbekend, maar periodieke pauzes

moeten wel worden ingelast wanneer dit

mogelijk is. Cooper en zijn collega’s

onderzochten de effecten van de intra-

operatieve roulatie van

anesthesiepersoneel.242243 Hoewel het in

sommige gevallen problemen veroorzaakte,

kwam dit vaak door onderliggende oorzaken.

Het positieve effect van pauzes hangt af van de

kwaliteit van overdracht. Er wordt onderzoek

gedaan naar gestandaardiseerde

overdrachten.

Als de anesthesist geen pauze kan

nemen tijdens een langere werkperiode, kan

hij andere maatregelen nemen om alert te

blijven. Men kan interactie opzoeken met

ander OK-personeel (gesprekken), hoewel dit

ook afleidend kan zijn. Hierdoor word je wel

meer gestimuleerd door je omgeving.

Rondlopen en staan zijn ook technieken die

subjectieve (maar niet lichamelijke)

slaperigheid tegengaan. Als een anesthesist

last heeft van micro-slaapgebeurtenissen, wat

vaak eerder opvalt bij zijn collega’s dan bij

hemzelf, is de vermoeidheid al ernstig en is

volledige slaap snel nodig. In zo’n situatie moet

de arts extra assistentie vragen in het

behandelen van de patiënt en als het nodig is

pauze nemen om te slapen.

Strategische dutjes. Als je tijdens de

nacht niet genoeg hebt geslapen, kunnen

dutjes gebruikt worden om de slaperigheid te

verminderen en de prestatie te verbeteren. De

optimale duur van een dutje is 45 minuten

voor de meeste mensen; deze duur verbetert

de alertheid en prestatie en vermindert de

kans op sloomheid wanneer je wakker wordt.

Dutjes van tien minuten hebben ook een

positief effect op alertheid. Een dutje van 90

tot 120 minuten genereert een volledige

slaapcyclus en kan de alertheid en prestatie

ook bevorderen, meer nog dan kortere dutjes.

Data van NASA-onderzoeken in de luchtvaart

tonen aan dat dutjes over het algemeen een

functionele tegenmaatregel zijn voor

vermoeidheid en slaaptekort.

Smith-Coggins en collega’s

bestudeerden de effecten van dutjes tijdens de

nachtdienst van zorgverleners op een drukke

SEH. Het personeel moest een nachtdienst

draaien zonder rust (zoals de norm in dit

ziekenhuis was) of kregen een kans om een

dutje van 40 minuten te doen om 3 uur ’s

nachts. De onderzoekers vonden dat een dutje

op dit tijdstip de prestatie op sommige

gebieden verbeterde. Het meest belangrijke

resultaat van dit onderzoek is misschien wel

het feit dat alle deelnemers (1) deze strategie

succesvol konden gebruiken in de echte

werkomgeving en (2) dat de alertheid en

prestaties verbeterden.

Onderzoekers in het VA Hospital in

Palo Alto, Californië, ontwikkelden een

Strategic Nap Program dat succesvol is getest

op twee plekken binnen het Veterans’ Affairs

systeem. Dit programma is geïmplementeerd

op de IC, maar is ook toepasbaar op andere

risicovolle, dynamische domeinen zoals de OK.

Componenten van het programma omvatten

een formeel onderwijsprogramma, richtlijnen

voor individuele artsen en het ziekenhuis en

andere hulpmiddelen voor implementatie.

Bepaalde zaken compliceren het

gepaste gebruik van dutjes door medische

professionals. Artsen neigen ernaar om het

effect van vermoeidheid en slaaptekort te

negeren of te relativeren. De zorgcultuur ziet

pauze en dutjes als tekenen van zwakte. Het

leger heeft dezelfde houding opgemerkt over

“power napping”. Troepen worden

aangemoedigd om dutjes van 10 minuten tot 1

uur te nemen als de situatie het toelaat om

hun kracht en prestatie te verbeteren. Deze

benadering stelt dutjes in een positief licht als

een teken van intelligentie en kracht, in plaats

van het idee dat dit zwak is.

Sufheid. Sufheid verwijst naar de

periode waarin je minder goed functioneert

direct na het wakker worden.244 Dit fenomeen

komt normaal gesproken voor als mensen

wakker worden uit de “Slow Wave Sleep” (SWS)

en manifesteert zich in chagrijnigheid en

verminderde prestatie. Dit kan 15 tot 30

minuten na het wakker worden voorkomen.

Sufheid kan ook voorkomen nadat je wakker

wordt uit een normale slaap en komt het

meest voor in de ochtend van de biologische

cyclus (2 uur ’s nachts tot 6 uur ’s ochtends).

Afhankelijk van hoe moe je ervoor was, lopen

mensen die dutjes langer dan 40 minuten

doen een groter risico op sufheid na wakker

worden. Sufheid is belangrijk voor

zorgprofessionals die wakker worden gemaakt

in hun diepe slaap om noodhulp te verlenen

aan patiënten (bijvoorbeeld een

noodkeizersnede of intubatie). Als urgent werk

geanticipeerd kan worden, moet de arts op tijd

wakker gemaakt worden, zodat hij genoeg tijd

(minstens 15 minuten) heeft om de sufheid te

laten verdwijnen. Als sufheid onvermijdelijk is,

wordt aangeraden om om hulp te vragen tot

deze sufheid verdwijnt.

Medicijnen. Een aantal onderzoeken

evalueerden het gebruik van kalmerende

slaapmiddelen voor het verbeteren van de

slaap voor artsen die niet hoeven te werken

(bijvoorbeeld om te helpen slapen na een

nachtdienst). Er blijven veel vragen

onbeantwoord over de kwaliteit van de slaap

nadat je slaapmiddelen hebt gebruikt, de ernst

van de “katereffecten” en het potentiële risico

van misbruik. Melatonine is veelbelovend om

te helpen overdag te slapen omdat het niet

verslavend is, maar de resultaten van

onderzoeken zijn controversieel.

Stimulansen kunnen een rol spelen in

het behouden van alertheid tijdens periodes

van extreme slaperigheid. Modafinil is een

non-amfetamine medicijn dat alertheid

verhoogt en wordt voorgeschreven bij

narcolepsie en slaapstoornissen bij mensen

die ploegendiensten werken.245 De

bijwerkingen van dit medicijn lijken minimaal

te zijn en worden grondig onderzocht door het

leger en ploegendienstwerkers als een niet-

verslavende toevoeging om alert te blijven. Het

gebruik van modafinil in de zorg wordt ook

onderzocht, maar kan nog niet worden

bekrachtigd.246 Het gebruik van

kalmeringsmiddelen en stimulansen om slaap

te manipuleren wordt niet gezien als een

gepaste optie voor anesthesisten. Cafeïne

wordt vaak gebruikt om de alertheid tijdelijk te

verbeteren, maar heeft valkuilen, zoals eerder

besproken. Cafeïne moet strategisch gebruikt

worden om de effecten ervan te

maximaliseren wanneer het echt nodig is.

Strategisch gebruik van cafeïne omvat (1)

kennis over de inwerking ervan (15 tot 30

minuten) en de duur van het hulpmiddel (3 tot

4 uur) en (2) gebruik wanneer alertheid nodig

is en de kans op slaap minimaal is.

Tegenmaatregelen kunnen onderzocht

en geïmplementeerd worden in de zorg. Er

wordt weinig gedaan om de huidige situatie te

veranderen. Als anesthesisten weten dat ze

beperkt worden (door vermoeidheid of door

andere redenen), moeten zij om hulp vragen

bij collega’s, zodat de patiëntveiligheid niet in

het geding komt.

Lichttherapie. Getimede cyclussen

van fel licht en duisternis worden in sommige

omstandigheden gebruikt om mensen te

helpen zich aan te passen aan

ploegendiensten. Blootstelling aan fel licht

(>7000 tot 12,000 lux) en duisternis op gepaste

tijdstippen in de biologische cyclus kan helpen

om de biologische cyclus te resetten. Dit

belangrijke onderzoeksresultaat toont aan dat

er vrij snel belangrijke veranderingen in het

bioritme gemaakt kunnen worden.247 Echter,

het resetten van de biologische cyclus is

afhankelijk van timing, intensiteit en duur van

de blootstelling tot licht en duisternis. Als je er

ook maar een uur naast zit, kan het beoogde

effect volledig uitblijven. Het feit dat je aan

zulke kritieke tijdstippen vastzit is onhandig

voor de anesthesist, omdat er veel werk-

gerelateerde en sociale factoren meespelen. Er

wordt nog steeds onderzoek gedaan naar

lichttherapie en dit kan uiteindelijk resulteren

in praktischere behandelingen.

OUDER WORDEN

Iedereen begrijpt dat hun capaciteiten niet

oneindig houdbaar zijn naarmate ze ouder

worden (zie ook hoofdstuk 80). Gemiddeld

gezien gaat de prestatie op motorisch en

cognitief gebied achteruit naarmate je ouder

wordt.248 Echter, het verschil tussen personen

hierin is groot. Behalve in gevallen van

extreem falen in prestatie (bijvoorbeeld

wanneer je zicht of gehoor ernstig beperkt is),

is het extreem moeilijk om de bijdrage van

geïsoleerde veranderingen in het lichaam of

cognitieve prestatie te relateren aan echte

werksituaties.249 De werkomgeving zit vaak vol

met hints voor de zintuiglijke bepalingen.

Technologische compensatie is ook een optie,

zoals het gebruik van gehoorapparaten of een

bril. Ook is het zo dat, hoewel je lichamelijk

achteruit gaat naarmate je ouder wordt, je ook

meer ervaring vergaart met verschillende

situaties. De lessen die uit ervaring getrokken

zijn, kunnen compenseren voor de lichamelijke

beperkingen die komen kijken bij ouder

worden. Deze compensatie is bewezen bij

typisten, schaakspelers en bridgespelers.

Mensen van middelbare leeftijd kunnen, beter

dan jonge mensen, hun ervaring gebruiken om

problemen op te lossen. De compensatie van

ervaring is echter meestal niet genoeg om

volledig te compenseren voor de cognitieve

vertraging. Leeftijd heeft invloed op het

kortetermijngeheugen/werkgeheugen en er is

bewijs dat ouder personeel gevoeliger is voor

onderbrekingen in hun aandacht, wat zo vaak

voorkomt in dynamische omgevingen.250

Desondanks worden deze beperkingen maar

weinig gedocumenteerd in complexe

werkomgevingen, voornamelijk omdat het zo

moeilijk is om prestatie te meten in deze

domeinen. Het probleem van ouder wordende

anesthesisten brengt veel vragen met zich

mee.

Wat doen andere industrieën met dit

probleem? Van 1959 tot het einde van 2007

werden piloten in Amerika gedwongen om met

pensioen te gaan als ze 60 werden, ongeacht

hun gezondheid of competenties. Toen de “Age

60 Rule” geïmplementeerd werd, werd dit

onderbouwd met het idee dat “de hogere

snelheden en hoeveelheid passagiers in

commerciële luchtvaart grotere druk plaatsen

op piloten met het oog op hun fysieke fitheid

en vliegvaardigheden.” Sommige experts

zeggen dat de toenemende uitdagende aard

van de anesthesie ook een grotere druk legt op

anesthesisten dan voorheen.

Na verhitte discussies en vele

onderzoeken sinds de jaren tachtig251252, die

suggereerden dat piloten tussen de 60 en 65

niet per se een groter risico vormen, werd de

wet eind 2007 aangepast (HR 4343). De nieuwe

regel stelt dat piloten mogen vliegen tot ze 65

zijn, hoewel er op internationale vluchten dan

wel altijd een copiloot van jonger dan 60

aanwezig moet zijn.

De regelgeving van de Federal Aviation

Administration (FAA) eist dat de piloten elke

zes maanden een “class I” medisch onderzoek

ondergaan. Het medisch onderzoek lijkt echter

veel meer gericht op het identificeren van

mensen met chronische medische

aandoeningen die een risico vormen voor

plotselinge arbeidsongeschiktheid

(bijvoorbeeld coronaire hartziekten). Of de

piloot een risico vormt tijdens vluchtfases met

een hoge werkdruk, werd getest in simulaties.

Dit leidde tot een significant aantal crashes,

zelfs als er een tweede piloot aanwezig was.

Deze lichamelijke onderzoeken kunnen er

piloten met ernstige cognitieve of motorieke

beperkingen uit pikken, maar zijn niet

ontworpen om subtiele veranderingen in

prestatie gerelateerd aan leeftijd te meten. Er

zijn geen vereisten voor medisch onderzoek

van anesthesisten en er is ook geen

leeftijdslimiet voor het uitoefenen van de

anesthesie.

Waarschijnlijk veroorzaakt leeftijd op

zichzelf niet een significante daling in

prestaties, maar leeftijd correleert met andere

factoren die de prestaties kunnen beïnvloeden.

De zorg over ouder wordende anesthesisten

gaat steeds meer over het verlies van kennis

en vaardigheid naarmate de professional

verder verwijderd is van zijn initiële training.

Het gaat niet zozeer om een verlies van de

mentale capaciteit. De arts die in eerste

instantie goed getraind was, maar zich wel

bezighoudt met het veranderende klimaat en

vaak oefent, is waarschijnlijk minder beperkt

door zijn leeftijd dan de arts waarvan de

kennis en vaardigheid al een tijd stilstaan na

het afronden van trainingen en de arts die in

een omgeving met lage complexiteit werkt. De

FAA-regelgeving pakt dit probleem voor piloten

aan door elke zes maanden een evaluatie van

hun prestaties uit te voeren. Deze evaluaties

worden uitgevoerd tijdens echte vluchten en in

realistische simulators. Ze checken of de piloot

nog fit is om te vliegen, ongeacht zijn leeftijd.

Zo’n programma is er nog niet voor de

anesthesie. Periodieke hercertificering is een

eis gesteld door het American Board of

Anesthesiology, voor artsen die hun

certificering na 2000 hebben behaald, maar dit

is niet verplicht en deze onderzoeken zijn niet

intensief en komen niet zo vaak voor als bij

piloten. Het probleem van

leeftijdsgerelateerde effecten op de anesthesie

blijft dus waarschijnlijk bestaan in de nabije

toekomst.

ZIEKTE EN DRUGSGEBRUIK

Elke anesthesist is gevoelig voor ziektes, wat in

sommige gevallen de prestaties kan

verminderen (zie hoofdstuk 110). Al het

personeel is gevoelig voor chronische

medische aandoeningen die direct of indirect

hun fitheid en prestaties kunnen beïnvloeden.

De zorgcultuur leidt er vaak toe dat sommig

personeel doorgaat met werken terwijl ze ziek

zijn, waar andere mensen waarschijnlijk thuis

waren gebleven of naar een dokter waren

gegaan. De prestatievormende effecten van de

ziekte kunnen verergerd worden door het

gebruik van medicatie. De mate waarin ziekte

en medicatie professionele prestaties

beïnvloedt in de anesthesie is onbekend.

Een serieus probleem voor

anesthesisten is drugsmisbruik (zie hoofdstuk

110).253254255256257258 Naar schatting kan 8% van

de artsen geclassificeerd worden als alcoholist.

In een anonieme enquête voor anesthesisten

bleek dat 75% van de respondenten regelmatig

dronk. Gemiddeld dronken ze 1.6 drankjes per

dag op 2.7 dagen per week. Minder dan 10%

van de respondenten gaven aan met een kater

naar hun werk te komen. 40% gaf aan dat ze

hadden gewerkt binnen 12 uur na hun

alcoholconsumptie. 84% stelde dat alcohol hun

prestatie nooit negatief had beïnvloed.

De mate waarin kleine doseringen

alcohol of een kater de prestatie beïnvloedt in

complexe, realistische situaties, is onduidelijk.

Sommige onderzoeken in de luchtvaart

suggereren dat de effecten van een kater de

prestatie negatief kunnen beïnvloeden, zelfs

als er meer dan acht uur is verstreken sinds de

alcoholconsumptie en de alcohol niet terug

kan worden gevonden in het bloed.259260261

Desondanks zijn deze veranderingen in

prestatie niet functioneel significant. Deze

onderzoeken suggereerden ook interacties

binnen leeftijd, werkdruk en de ernst van de

kater in het beïnvloeden van de prestatie. Het

leeftijdsaspect werd gedefinieerd als 31 jaar of

ouder en werd vergeleken met piloten in hun

twintiger jaren. Het is moeilijk om deze

resultaten te koppelen aan de anesthesie.

Desondanks laat de geschiedenis van

het misbruik van alcohol, cocaïne, kalmerings-

of verdovende middelen in de anesthesie zien

dat de cognitieve prestaties zeker worden

belemmerd bij het gebruik van deze middelen.

Verslavingsspecialisten laten echter weten dat

werkprestatie vaak een van de laatste

domeinen in het leven van de verslaafde is dat

wordt aangetast.262263 Om deze reden is de tijd

waarin de prestatie van de verslaafde

anesthesist in de OK significant beperkt wordt

relatief klein, vergeleken met de totale tijd

waarin het drugsmisbruik plaatsvindt. Hoewel

dit het gedrag van de anesthesist geenszins

goedpraat, kan het een reden zijn dat het vaak

voorkomt dat anesthesisten zich schuldig

maken aan drugsmisbruik: omdat de

patiëntveiligheid relatief weinig in het geding

komt als gevolg hiervan.

De anesthesie is leidend in het omgaan

met medisch personeel dat problemen heeft.

Het omgaan met personeel dat zich schuldig

maakt aan drugsmisbruik is

gestandaardiseerd264, maar de vraag of deze

mensen weer aan het werk kunnen is

controversieel, zelfs als ze terugkeren onder

toezicht. Het grootste risico is de veiligheid van

de anesthesist zelf, hoewel de patiëntveiligheid

natuurlijk altijd een belangrijke kwestie blijft.

In het huidige systeem is de

anesthesist zelf verantwoordelijk om te zorgen

dat zijn prestaties goed zijn. Piloten hebben

een checklist om de effecten van potentiële

gedrags-beïnvloedende factoren te meten en

hen wordt aangeraden niet te vliegen als ze

om wat voor reden dan ook belemmerd

worden. Wat het moeilijk maakt in de

anesthesie (en ook in zekere zin in de

luchtvaart), is dat de organisatie en drijfveren

van de echte praktijk geen mechanismes

bieden voor het personeel om zichzelf te

excuseren als ze tijdelijk belemmerd worden.

Ironisch genoeg zijn er betere middelen om

een verslaafde arts te identificeren en te

ondersteunen, dan voor de meer

voorkomende situaties als slaaptekort of

beperkingen door een normale of chronische

ziekte.

ONDERZOEK NAAR MENSELIJKE PRESTATIE

Onderzoek naar menselijke prestatie omvat

modellen die verschillen van de modellen die

normaal gesproken worden gebruikt in de

wetenschap en de anesthesie. Er zijn veel

obstakels in het verkrijgen van harde,

statistisch relevante data over menselijke

prestaties. Er zijn geen duidelijke voorbeelden

van perfecte menselijke prestatie.

Professionele prestatie kan ook niet worden

onderzocht met het typische onderzoeksobject

van de psycholoog: een student aan de

universiteit. Het is moeilijk om anesthesisten

zover te krijgen om zichzelf als

onderzoeksobject op te stellen. Dan is er ook

nog het probleem van selectievertekening

onder degenen die zich wel opgeven.

Onderzoeken naar menselijke prestatie

worden sterk beïnvloed door zaken als

procesvoering, referenties en confidentialiteit,

zeker als de onderzoeken worden uitgevoerd

tijdens echte patiëntenzorg en dit maakt het

moeilijk om deze onderzoeken te

optimaliseren.

Verder is de variatie tussen individuele

anesthesisten groot, omdat anesthesisten

verschillend op dezelfde situatie reageren en

elk individu zich anders kan gedragen op

verschillende dagen of op verschillende tijden

op dezelfde dag. De omvang van deze intra-

individuele variatie is bijna gelijk aan de

interindividuele variatie.

“Prestatie” zelf in een intuïtief concept

dat moeilijk te definiëren is. Er zijn geen

universele standaarden voor de klinische

beslissingen en acties van de anesthesist. Ze

zijn sterk afhankelijk van de context van

specifieke situaties. Daarbij komt dat het

beoordelen van het werk van de anesthesist, of

dit werk nou succesvol of onsuccesvol is,

betekent dat er wordt gekeken naar zijn

mentale processen. Deze kunnen niet

makkelijk gemeten worden. Experimentele

ontwerpen gebruiken kunstmatige taken in

een onderzoeksruimte om de prestatie

objectief te meten, maar deze taken staan ver

van de echte wereld van de anesthesie. Het

onderzoeken van de echte prestatie van artsen

in de echte wereld betekent dat er vooral naar

subjectieve en indirecte data moet worden

gekeken. Het begrijpen van de prestatie van de

anesthesist lijkt op het oplossen van een

puzzel. Stukjes van de puzzel komen voort uit

een verscheidenheid aan bronnen, waarvan

geen op zichzelf het volle plaatje

vertegenwoordigt. Deze stukjes omvatten

objectieve data van kunstmatige

onderzoekstaken, observatie van normale

patiëntenzorg, analyse van rapporten over

medische fouten of bijna-fouten en observatie

van de reacties op gesimuleerde

gebeurtenissen. Om de situatie zo goed

mogelijk te begrijpen, is het nodig om data te

accepteren die heel subjectief zijn. Omdat de

onderzoeksmethodologie onbekend kan zijn

voor de anesthesisten, wordt verder in dit

hoofdstuk onderzoek naar de prestaties van

de anesthesist besproken.

WAAROM MOET ER ONDERZOEK WORDEN GEDAAN NAAR MENSELIJKE PRESTATIE IN DE ANESTHESIE?

Hoe kan een verbeterd begrip van de

menselijke prestatie van anesthesisten helpen

bij het verlenen van veilige patiëntenzorg, in

een grotere verscheidenheid aan klinische

situaties, met grotere efficiëntie en met een

hogere tevredenheid aan de kant van zowel

patiënten als zorgverleners? De mogelijkheden

omvatten het volgende:

1. Verbeterde operationele protocollen

en verbeterde training van

anesthesisten. De manier waarop

anesthesisten zorg verlenen is

gedeeltelijk gebaseerd op hun begrip

van de beperkingen van hun

prestaties. Technieken voor

anesthesisten halen het beste uit de

capaciteiten van de anesthesisten naar

boven en beperken hun zwaktes. De

capaciteiten van de anesthesist

worden zwaar beïnvloed door training.

Het begrijpen van de vereisten voor

prestatie en inherente menselijke

beperkingen leidt tot verbeterde

training, die de sterke punten van de

anesthesist verbetert en de

gevoeligheden in zijn werk tegengaat.

Dit proces moet patiëntenzorg veiliger,

minder stressvol en efficiënter maken.

2. Een meer rationele kijk op

professioneel werk en

verantwoordelijkheid (zie

hoofdstukken 10 en 11). Moderne

zorg, zeker in Amerika, wordt sterk

beïnvloed door juridische zaken. Het

wetgevingssysteem heeft een groot

vooroordeel bij de selectie van zaken,

omdat elke zaak die aan het licht komt

een negatieve uitkomst voor de

patiënt belichaamt. De taak van de

anesthesist is om zorg te verlenen als

een “redelijke en zorgvuldige”

specialist op het gebied van

anesthesie. Wat is redelijk en

zorgvuldig? Welke prestaties worden

verwacht van getrainde mensen in een

complexe en dynamische omgeving?

Door de menselijke prestatie te

begrijpen ontstaat er mogelijk een

meer rationele kijk op de

zorgstandaard.

3. Een effectievere werkomgeving.

Anesthesisten gebruiken verschillende

technologieën, waarvan de meeste

niet geschikt zijn om de anesthesist

optimaal te laten werken. Door de

taken van de anesthesist en de

vereisten voor prestatie te begrijpen,

kunnen de hulpmiddelen en

technologieën verbeterd worden om

de anesthesist te ondersteunen bij

moeilijke taken. Dit kan ook leiden tot

een grotere veiligheid, efficiëntie en

tevredenheid over het werk.

4. Een efficiënter organisatorisch

systeem (zie hoofdstuk 4). Anesthesie

is ingebed in een groter systeem van

zorg en betrekt interacties tussen

meerdere ziekenhuizen, organisaties

en professionele domeinen. Een beter

begrip van het werk van de anesthesist

relateert aan het grotere systeem en

kan zorgen voor de ontwikkeling van

een meer rationele, efficiëntere

informatiestroom en organisatorische

controle.

Hoewel anesthesisten de analyse van

menselijke prestatie baseren op individuele

acties, individuele beslissingen, mentale

modellen en de invloed van organisatorische

factoren en de veiligheidscultuur, wordt hun

belang voor de zorg slechts relatief recentelijk

gewaardeerd.265

COGNITIEF PROCESMODEL VAN DE ANESTHESIST

De empirische data kunnen het best

geïnterpreteerd worden in combinatie met een

expliciet model van de cognitie. Verschillende

onderzoekers hebben geschreven over de

cognitieve elementen in de

anesthesie.266267268269270271272273274275 Het model

dat hier ontwikkeld is, is expliciet, uitgebreid en

specifiek voor de anesthesie. Het wordt

gedetailleerd beschreven als een framewerk

om de empirische data te begrijpen en biedt

een basis voor discussie van de elementen van

zowel succesvolle als onsuccesvolle prestaties

van anesthesisten. Dit model gebruikt het werk

van een aantal andere onderzoekers die

menselijke prestatie hebben onderzocht in

complexe, dynamische

werkomgevingen.276277278

BESLUITVORMING BETREKT MEERDERE NIVEAUS VAN MENTALE ACTIVITEIT

Het gehele model, afgebeeld in Figuur 7-12,

beschrijft de anesthesist als werkzaam op vijf

verschillende cognitieve niveaus om het

kernproces van observatie, besluitvorming,

actie en re-evaluatie (Box 7-9) te

implementeren en controleren. Het

kernproces moet geïntegreerd worden in het

gedrag van andere teamleden en in de

beperkingen van de werkomgeving.

De verdeling van mentale activiteiten

in niveaus komt voort uit het werk van

Rasmussen en Reason.279280 De opdeling in

niveaus ondersteunt parallelle verwerking (het

uitvoeren van meer dan een taak tegelijk) en

multitasking (uitvoeren van een taak tegelijk

maar snel switchen tussen taken). De

taakanalyses van de anesthesie281282283284285 en

de directe observaties van anesthesisten in

Toronto en Tübingen286287288289 hebben bewijs

geleverd dat parallelle verwerking en

multitasking voorkomt. Tabel 7-6 geeft een

overzicht van de mentale activiteitenniveaus.

Op het sensomotorische niveau

vinden activiteiten plaats waarbij zintuiglijke

perceptie of motorische acties plaatsvinden

zonder bewuste controle; ze zijn soepel,

geoefend en geïntegreerd in het

gedragspatroon van de persoon. Op het

procedurele niveau voeren de anesthesisten

normale routines uit in een bekende

werksituatie. Deze routines zijn afgeleid en

geïnternaliseerd uit training en werkervaring.

Het niveau van abstract beredeneren wordt

gebruikt tijdens preoperatieve planning. Het

wordt intra-operatief gebruikt bij onbekende

situaties waarvoor geen ervaringsexpertise of

routine beschikbaar is.

DYNAMISCHE TOEPASSING VAN HET DENKPROCES VAN DE ANESTHESIST

Het model van Rasmussen werd uitgebreid

door de toevoeging van twee niveaus van

mentale activiteit, die meer ingaan op de

dynamische toepassing van het denkproces

van de anesthesist. Deze vaardigheid om “te

denken over denken” om je eigen mentale

activiteiten strategisch te controleren, is een

belangrijk component van het werken in

complexe, dynamische domeinen.

Toezichthoudende controle houdt zich bezig

met het dynamisch verdelen van de aandacht

tussen routinematige acties en acties die niet

binnen de routine vallen, tussen verschillende

problemen of thema’s, verspreid over vijf

cognitieve niveaus. Het management van

hulpmiddelen controleert de beschikbare

hulpmiddelen zoals teamwerk en

communicatie.

KERNPROCES

Een overzicht van het kernproces en zijn

elementen wordt gegeven in Box 7-9. De

elementen worden gedetailleerd besproken in

de volgende punten:

Observatie. Om goed om te gaan met snel

veranderende situaties, is het nodig dat de

anesthesist een grote verscheidenheid aan

informatiebronnen kan beoordelen, inclusief

visuele observatie van de patiënt en het

operatieveld, visuele inspectie van

verschillende elektronische monitors, visuele

observatie van de activiteiten van

verpleegkundigen, luisteren naar normale en

abnormale geluiden van de patiënt en de

apparatuur, interpretatie van röntgenfoto’s en

het lezen van rapporten van

laboratoriumtestresultaten. Omdat het

menselijk brein slechts een of twee dingen

tegelijk kan doen, moet de anesthesist bepalen

welke informatie hij eerst behandelt en hoe

vaak hij alles wil observeren.

Figuur 7-12. Het cognitieve procesmodel van het probleemoplossende gedrag van de anesthesist (zie

tekst voor gedetailleerde beschrijving). De vijf cognitieniveaus werken parallel. Het kernproces

bevat een algemeen circuit (de dikgedrukte pijltjes) van observatie, beslissing, actie en re-evaluatie.

Het kernproces wordt gestuurd door twee niveaus van metacognitie die betrekking hebben op

toezichthoudende controle, verdeling van de aandacht en management van hulpmiddelen (boven het

kernproces). Elk component van het model vereist verschillende cognitieve vaardigheden en elk

component is gevoelig voor ander soort prestatiefouten of falen. BP, Blood Pressure, CO, cardiac

output; MAP, mean arterial pressure, SVR, systemic vascular resistance. (Uit Gaba DM, Fish KJ,

Howard SK: Crisis management in anesthesiology. New York, 1994, Churchill Livingstone.)

Het multitasking dat te pas kwam bij

het observeren van meerdere datastromen

werd onderzocht door onderzoekers die de

secundaire prestatie en alertheid maten. De

realistische simulatieonderzoeken toonden

aan dat er een groot aantal informatiebronnen

werd gebruikt tijdens de reactie op een

klinische gebeurtenis. Routine-onderdelen van

het kernproces opereren primair op het

zintuiglijk-, sensomotorisch en procedurele

niveau en worden herhaaldelijk uitgevoerd

gedurende een behandeling. Resultaten van de

Universiteit van Californië, San Diego (UCSD)

en van het Department of Veterans Affairs and

Stanford University (UCSD/VA-Stanford Group)

over de alertheid van ervaren anesthesisten

versus nieuwe anesthesisten suggereerden dat

nieuwe anesthesisten hun kernproces nog niet

volledig ontwikkeld en geautomatiseerd

hadden. Hierdoor waren routine-activiteiten

voor hen mentaal zwaarder.

Box 7-9 Elementen van het mentale

kernproces

1. Observatie

2. Verificatie

3. Probleemherkenning

4. Voorspellen van toekomstige staat

5. Besluitvorming

a. Toepassing van vooraf opgestelde

reacties

(herkenningsbesluitvorming)

b. Besluitvorming met gebruik van

heuristiek en waarschijnlijkheid

c. Besluitvorming door abstract

redeneren

6. Actie implementatie

7. Re-evaluatie (vermijden van

fixatiefouten)

8. Begin weer met 1 (de cyclus gaat

verder)

VERIFICATIE

In de OK-omgeving is de beschikbare

informatie niet altijd betrouwbaar. De meeste

monitors zijn non-invasief en indirect. Dit is

kwetsbaar voor fouten en valse data. Zelfs

directe klinische observaties zoals auscultatie

kunnen dubbelzinnig zijn. Er kan in hele korte

tijd iets gebeuren, maar dit lost zichzelf vaak

op. Om te voorkomen dat op dit soort situaties

meteen actie wordt ondernomen, wat

significante bijwerkingen kan hebben, moeten

de kritieke observaties eerst geverifieerd

worden voordat de arts er iets mee doet.

Verificatie gebruikt een aantal methodes, zie

Tabel 7-7.

Tabel 7-6. Niveaus van mentale activiteit

ACRM, Anesthesia crisis resource management.

Bij twijfel moet er altijd worden aangenomen

dat de patiënt risico loopt. Weten hoe en

wanneer data geverifieerd moet worden, is

een goed voorbeeld van strategische kennis

(metacognitie). De anesthesist moet bepalen

onder welke omstandigheden het zinvol is om

tijd, aandacht en energie te steken in het

opstarten van een nieuwe informatiebron

(bijvoorbeeld een pulmonaire arterielijn)

tijdens een operatie, of dat hij moet blijven

vertrouwen op de meer indirecte

informatiebronnen die al beschikbaar zijn.

PROBLEEMHERKENNING

Anesthesisten wordt aangeleerd dat het

belangrijk is om hun apparatuur en omgeving

te scannen, maar ze moeten deze observaties

gebruiken om te bepalen of de patiënt “op de

goede weg is” of dat er een probleem is.

Als er een probleem wordt gevonden, moet er

een beslissing worden genomen over de

identiteit en het belang van het probleem. Dit

proces van probleemherkenning (ook bekend

als situatiebeoordeling) is een centraal

kenmerk van verschillende cognitietheorieën

in complexe, dynamische werelden.290291292

Probleemherkenning betekent dat je

een aantal hints in de omgeving oppikt om

patronen te herkennen die specifiek zijn voor

bepaalde problemen. Omdat er veel

onzekerheid heerst in de anesthesie, kunnen

de informatiebronnen die beschikbaar zijn niet

altijd het bestaan van een probleem

garanderen of uitsluiten. Zelfs als ze een

probleem vaststellen, specificeert de

informatiebron nog niet de identiteit of de

herkomst van het probleem. Het experiment

van Westenskow en zijn collega’s met

intelligente alarmsystemen onderzocht deze

onderdelen van probleemherkenning. In dit

experiment werden deelnemers

Controleniveau Uitleg Opmerkingen

Niveau van het

hulpmiddelen-

management

Beheersing van en

controle over alle

hulpmiddelen

inclusief teamwerk

en communicatie

Ongelukkenanalyse laat zien dat een gebrek aan

hulpmiddelenmanagement en communicatievaardigheden bijdragen

aan de ontwikkeling van ongelukken; het belang van deze factoren komt

terug in de ACRM-principes en simulatietrainingscursussen (zie

hoofdstuk 8).

Toezichthoudend

controleniveau

Metacognitie: denken

over denken

Dynamische aanpassing van het denkproces, besluitvorming

(bijvoorbeeld het voorkomen van fixatiefouten), plannen en het

herinneren van acties (geheugentaken).

Abstract

redeneringsniveau

Gebruik van

fundamentele

medische kennis,

zoektocht naar

analogieën, deductief

redeneren

Vaak parallel met andere niveaus: in noodsituaties vaak te langzaam en

te gevoelig voor afleidingen bij situaties met een hoge werkdruk.

Procedureel niveau Vooraf opgestelde

reacties, volgt

algoritmes,

heuristiek, “reflexen”

Besluitvorming op basis van herkenning -experts in het vak zitten vaker

op dit niveau; speciale fouten kunnen voorkomen als een gevolg van het

niet checken van de juistheid van de procedure; minder ervaren

personeel kan misbruik maken van dit niveau voor slechte beslissingen

die ze direct overnemen uit studieboeken.

Sensomotorisch

niveau

Gebruik van alle

zintuigen en manuele

acties: “voelen, doen,

horen”; soms

onbewuste controle

van acties

Experts voeren hun acties soepel uit en controleren hun acties door

directe feedback vanuit hun gevoel (bijvoorbeeld bij intubatie); fouten

vanwege te weinig vaardigheid kunnen voorkomen.

gewaarschuwd dat er een probleem was door

een alarm, zodat ze meteen hun aandacht op

de informatiebronnen voor ventilatie konden

richten. In elf gevallen kon de fout niet worden

achterhaald, maar de compensatie voor de

fout was wel succesvol.293

Het toezichthoudende controleniveau

bemiddelt de beslissing als er geen eenduidige

diagnose kan worden gesteld. Anesthesisten

en andere dynamische besluitvormers

gebruiken schattingsstrategieën om

dubbelzinnige situaties op te lossen;

psychologen noemen zulke strategieën

heuristiek.294 Een heuristische methode is om te

categoriseren wat een van de “generieke”

problemen is. Elk van deze problemen omvat

een andere onderliggende omstandigheid. Een

andere heuristische methode is te gokken op

een diagnose (gebaseerd op kans) door de

meest voorkomende gebeurtenis te kiezen.

Tijdens de preoperatieve planning moet de

anesthesist een verdenking hebben van wat de

patiënt heeft, op basis van specifieke

problemen die hij verwacht. De anesthesist

moet ook beslissen of een enkele

onderliggende diagnose alle data bekrachtigt,

of dat de data misschien meerdere oorzaken

heeft. Deze beslissing is belangrijk, omdat

meerdere pogingen om de diagnose bij te

stellen heel kostbaar kan zijn wat betreft

aandachtverdeling. Aan de andere kant kan

een premature diagnose leiden tot een

inadequate of verkeerde behandeling.

Anesthesisten maken vaak gebruik van

heuristiek, omdat het heel veel tijd scheelt. Het

heeft echter ook nadelen. Gokken op basis van

kans en een onjuiste aandachtverdeling die

alleen gericht is op verwachte problemen kan

serieuze consequenties hebben voor het

oplossen van het probleem.

Tabel 7-7. Methodes voor verificatie van

kritieke observaties

ECG, Electrocardiogram.

VOORSPELLEN VAN TOEKOMSTIGE STATEN

Problemen moeten worden beoordeeld op

hun belang voor de toekomstige staat van de

patiënt. Problemen die al kritiek zijn, of

waarvan wordt verwacht dat zij zich

ontwikkelen tot kritieke incidenten, krijgen de

hoogste prioriteit. Het voorspellen van de

toekomstige staat beïnvloedt ook de planning

van acties, doordat er moet worden gekeken

naar het timeframe dat voor elke actie nodig is.

Cook en zijn collega’s beschreven incidenten

waarin de toekomstige staat van de patiënt

niet was meegenomen in de beoordeling, toen

vroege manifestaties van het probleem

duidelijk zichtbaar waren.295 Het is ook bekend

uit psychologisch onderzoek dat het menselijk

brein niet heel goed is in het voorspellen van

toekomstige staten, zeker als dingen

veranderen op een niet-lineaire manier. Onder

zulke omstandigheden, die niet ongebruikelijk

zijn bij natuurlijke systemen zoals het

menselijk lichaam, is de verandering bijna niet

te voorspellen en zijn mensen vaak verrast

door de uitkomst.

Langzaam, maar stabiel bloedverlies bij een

kind tijdens een operatie kan resulteren in een

paar subtiele veranderingen in de

hemodynamische situatie. Dan decompenseert

het kind ineens. Als de zwakke signalen van het

ontwikkelende probleem niet vastgesteld

werden, leek het alsof de ramp “ineens”

plaatsvond.

BESLUITVORMING

Hoe reageert de anesthesist als hij een

probleem heeft herkend? Het klassieke model

voor besluitvorming geeft een voorzichtige

vergelijking tussen het bewijs en de causale

hypotheses die de situatie kunnen verklaren.

Dit wordt gevolgd door een voorzichtige

analyse van alle mogelijke acties en

oplossingen voor het probleem. Deze

benadering, hoe effectief ook, is relatief

langzaam en werkt niet goed met dubbelzinnig

of schaars bewijs. In complexe, dynamische

situaties zoals in de anesthesie, vereisen veel

problemen “besluiten in onzekerheid”296, met

snelle acties om escalatie tot een catastrofaal

negatieve uitkomst te voorkomen. Voor deze

Methode Uitleg en voorbeeld

Herhalen De observatie of meting wordt herhaald om tijdelijk verkeerde waardes uit te sluiten

Checken van

trendinformatie

De korte termijntrend wordt geobserveerd om de plausibiliteit van de echte waarde te

bepalen. Trends of lichamelijke parameters volgen altijd curves, geen stappen

Observatie van

een overbodig

kanaal

Een bestaand overbodig kanaal wordt gecontroleerd (bijvoorbeeld invasieve arteriële

druk is overbodig, of hartslag van een ECG en pulsoximeter)

Correleren Meerdere gerelateerde (maar niet overbodige) variabelen zijn gecorreleerd om de

plausibiliteit van de parameter te bepalen (bijvoorbeeld als het ECG een flatline en

asystolie laat zien, maar de invasieve bloeddruk curvegolven heeft)

Activeren van

een nieuwe

monitor

Een ander hulpmiddel is geïnstalleerd (bijvoorbeeld het plaatsen van een pulmonaire

arterie katheter). Dit geeft een extra dimensie voor de correlatie

Opnieuw

kalibreren van

een instrument

of het testen van

zijn functie

De kwaliteit en betrouwbaarheid van de apparatuur wordt gecontroleerd en zijn

functionaliteit wordt getest (bijvoorbeeld als de CO2 sensor geen waardes laat zien, dan

ademt de anesthesist er doorheen om te kijken of hij werkt). Observatie van overbodige

kanalen kan ook helpen om een waarde te verifiëren (zie hierboven)

Vervangen van

een instrument

Als er twijfel bestaat over de werking van een hulpmiddel, kan er een nieuw hulpmiddel

of een alternatieve back-up worden geïnstalleerd

Vragen om hulp Als de beslissing over de waarde onduidelijk blijft, moet je op tijd om hulp vragen: een

second opinion van ander ervaren personeel

problemen gaat het formeel deductief

redeneren te langzaam.

VOORAF OPGESTELDE REACTIES EN ABSTRACT REDENEREN. In complexe, dynamische

domeinen komen de eerste reacties van de

experts meestal voort uit een vooraf

opgestelde regel of reactieplan om om te gaan

met een bepaalde situatie. Deze methode staat

ook wel bekend als de besluitvorming op basis

van herkenning297, omdat de reactie vaak

bekend is als de gebeurtenis is geduid. In de

anesthesie komen deze reacties vaak voort uit

persoonlijke ervaring, hoewel er een groeiend

besef is dat het handig zou zijn om een kritisch

respons-protocol op te stellen. Ervaren

anesthesisten passen de reacties vaak aan aan

de toestand van de patiënt, de operatie en de

verwachte problemen.298 Idealiter worden

vooraf opgestelde reacties op

veelvoorkomende problemen gepast

ontvangen en snel uitgevoerd. Als de precieze

aard van het probleem niet duidelijk is, zijn er

een aantal generieke reacties gepast voor de

algemene situatie. Als er bijvoorbeeld een

probleem is met de ademhaling, kan de

anesthesist overgaan tot handmatige

ventilatie, terwijl verdere diagnostische acties

worden onderzocht.

Echter, experimenten met

realistische299300301 computersimulaties hebben

aangetoond dat zelfs ervaren anesthesisten

grote variatie laten zien in hun reacties op

kritieke situaties.302303304

Zelfs het ideale gebruik van vooraf

opgestelde reacties is gedoemd te mislukken,

als het probleem niet de verwachte oorzaak

heeft, of wanneer er niet wordt gereageerd op

de normale acties. Anesthesie kan niet worden

toegediend puur op basis van vooraf

opgestelde procedures. Abstract redeneren

over het probleem door het gebruik van

fundamentele medische kennis vindt parallel

plaats met deze vooraf opgestelde reacties,

zelfs als er snel actie ondernomen moet

worden. De twee benaderingen werken nauw

samen en dit vergt deductief redeneren met

behulp van medische en technische kennis van

alle mogelijke oplossingen. Anesthesisten

betrokken in het oplossen van gesimuleerde

crisissen, combineren hun vooraf opgestelde

reacties met abstracte medische concepten.

Het is echter onduidelijk of de abstracte

medische concepten slechts wordt toegepast

voor zelfrechtvaardiging. Het is tot nu toe nog

onduidelijk in welke mate abstract redeneren

nodig is voor optimaal intra-operatief

crisismanagement.

ACTIE ONDERNEMEN

Een kenmerk van anesthesie is dat de

anesthesist niet alleen maar opdrachten in de

status van de patiënt schrijft; hij is direct

betrokken bij het implementeren van de

benodigde acties.

Hoewel zo’n nauwe betrokkenheid veel

voordelen heeft wat betreft punctualiteit en

flexibiliteit, heeft het ook bepaalde risico’s.

Implementatie van actie kan een groot deel

van de tijd van de anesthesist opslokken en

het kan afleidend zijn. Dit is een probleem als

andere taken onderbroken of tijdelijk

opgeschort worden. Het “prospectieve

geheugen” dat hem eraan herinnert dat deze

taken nog afgemaakt moeten worden, kan de

anesthesist in de steek laten. (Voor een meer

gedetailleerde uitleg van het prospectieve

geheugen, zie later in dit hoofdstuk.) Daarbij

komt dat anesthesisten die betrokken zijn in

een manuele procedure, sterk belemmerd

worden in het uitvoeren van andere taken,

zoals werd aangetoond in de onderzoeken

naar de mentale werkdruk en alertheid die

eerder zijn beschreven.

Fouten in het uitvoeren van taken

worden misstappen genoemd. Misstappen zijn

anders dan fouten, omdat ze niet plaatsvinden

zoals ze gepland zijn. Misstappen zijn

ongepland, zoals het indrukken van de

verkeerde knop of het omwisselen van twee

injectiespuiten. Wanneer onderzoeken305 het

over “technische fouten” hebben, zijn dit dus

misstappen, terwijl “beoordelingsfouten” echte

fouten zijn. Een specifiek soort fout, de

instellingsfout, komt steeds vaker voor in alle

domeinen, naarmate er meer apparatuur met

microprocessors wordt gebruikt. In een

instellingsfout zijn de acties die geschikt zijn

voor een bepaalde instelling van apparatuur

ongeschikt voor een andere instelling. Een

voorbeeld in de ventieltje van de

beademingsballon bij het ademhalingscircuit,

dat de keuze maakt tussen twee soorten

ventilatie. Als het niet lukt om de ventilator in

de “ventilatorstand” te activeren, kan dit

catastrofaal zijn. Instellingsfouten gebeuren

ook met monitors, als er verschillende functies

worden afgebeeld op dezelfde display.

Gevaarlijke misstappen in uitvoering

kunnen worden aangepakt door

veiligheidsapparatuur dat incorrecte acties

fysiek voorkomt. Bijvoorbeeld, de nieuwere

anesthesieapparatuur heeft een vergrendeling

die fysiek voorkomt dat er meer dan een

vervliegend geneesmiddel kan worden

toegediend. Andere vergrendelingen

voorkomen dat er een gasmengsel wordt

toegediend met minder dan 21% zuurstof.

Bepaalde zeer complexe zaken,

betreffende de interactie tussen mens en

machine en de manier waarop

technologiegedrag in complexe

patiëntenzorgomgevingen aantast, worden

niet besproken in dit hoofdstuk. Andere

publicaties gaan wel in op deze zaken.306

RE-EVALUATIE EN BEWUSTHEID VAN DE SITUATIE

Om om te gaan met de snelle veranderingen

en de diagnostische en therapeutische

onzekerheden in de anesthesie, moet het

kernproces constante re-evaluatie van de

situatie bevatten. De re-evaluatie stap brengt

de anesthesist terug naar de observatiefase

van het kernproces, maar met specifieke

beoordelingen in gedachten (zoals getoond in

Box 7-7 en CRM-kernpunt 12, “Re-evalueer

herhaaldelijk”).

Het proces van het continu updaten

van de beoordeling van de situatie en het

monitoren van de doeltreffendheid van

gekozen acties wordt ook wel bewustheid van

de situatie307308 genoemd. Bewustheid van de

situatie is een interessant en belangrijk

onderwerp in het analyseren van prestaties en

redenen voor het maken van fouten.309310 Er is

een uitgebreid onderzoek naar problemen met

situatiebewustheid in de anesthesie

gepubliceerd.

MANAGEMENT EN COÖRDINATIE VAN HET KERNPROCES

Empirisch onderzoek heeft laten zien dat het

verdelen van de aandacht nodig is op

verschillende vlakken: op cognitief niveau,

tussen taken en tussen problemen. De

intensieve druk die op de anesthesist ligt, kan

de beschikbare mentale hulpmiddelen

aantasten. Daarom moet de anesthesist een

balans vinden tussen snel reageren op elke

kleine verstoring (wat een hoop aandacht

vergt) en het aannemen van een meer

afwachtende houding. De anesthesist moet

constant switchen tussen de ene en de andere

houding, naarmate de situatie verandert.

Echter, tijdens een gesimuleerde crisissituatie

lieten artsen een grote terughoudendheid zien

om te switchen tussen de twee gedragingen,

zelfs als er serieuze problemen werden

geconstateerd. Het neigen naar een

afwachtende houding is een fout die heel

catastrofaal kan zijn.

Naast het feit dat er veel geëist wordt

van de aandacht van de anesthesist, zit de OK-

omgeving ook nog eens vol met afleidingen.

Routinegebeurtenissen, zoals het draaien van

de tafel of het herpositioneren van de patiënt,

leiden de aandacht af van het grote

anesthesieproces. Er is veel geluid, met

hoogtepunten in geluid die luider zijn dan een

snelweg. Artsen krijgen te maken met valse

alarmen van monitors of andere apparatuur

die afleiden.311312313 Andere afleidingen zijn

onderwijs314, telefoontjes, achtergrondmuziek

en gesprekken tussen OK-personeel. Ervaren

anesthesisten negeren de geluiden als de

werkdruk hoog is en laten ze toe als de

werkdruk laag is (om het moraal en

teambuilding te bevorderen).

ACTIEF MANAGEMENT VAN DE WERKDRUK

Een groot aspect van de strategische verdeling

van de aandacht is het actief managen van de

werkdruk. In plaats van passieve

veranderingen in werkdruk te accepteren, gaat

de anesthesist op een actieve manier met de

werkdruk om. Schneider, Detweiler en Gopher

beschreven de theoretische basis van

verschillende strategieën om de werkdruk te

managen. Deze strategieën werden specifiek

toegepast in de anesthesie door verschillende

onderzoekers. De anesthesist gaat om met de

werkdruk door het gebruik van de volgende

technieken:

Vermijden van situaties met hoge

werkdruk. Experts kunnen technieken

toepassen die de werkdruk verlagen (zeker

wanneer er beperkte hulpmiddelen zijn), ook al

zijn deze technieken marginaal vanuit

technisch oogpunt. Een anesthesist kan er

bijvoorbeeld voor kiezen om een high-tech

monitor zoals transoesofagiale

echocardiografie (TEE) niet te gebruiken,

omdat het veel moeite kost om deze monitor

goed te laten werken.

Verdelen van de werkdruk over de tijd. De

anesthesist kan zich voorbereiden op

toekomstige taken als de huidige werkdruk

laag is (voorbereiding) en kan taken met lage

prioriteit uitstellen als de werkdruk hoog is

(uitstellen). Hulpmiddelen die veel tijd nodig

hebben om voor te bereiden, zoals een

intraveneus infuus, worden vaak klaargemaakt

voor het begin van de operatie. Multitasking is

ook een manier om werk te verdelen over de

tijd. Elke taak bestaat uit verschillende

deeltaken die een bepaalde tijd duren. Omdat

niet al deze deeltaken even veel aandacht

nodig hebben, kunnen ze in de tussentijd

minder aandacht krijgen (multiplexing).

Multiplexe taken moeten gepland en

gecoördineerd worden op het

toezichthoudende controleniveau.

Verdelen van de werkdruk over het

personeel. Als de werkdruk niet compleet

verdeeld kan worden over de tijd of als er extra

hulpmiddelen beschikbaar zijn, kunnen de

taken over deze hulpmiddelen verdeeld

worden. Sommige hulpmiddelen zijn specifiek

voor de anesthesist, terwijl andere

hulpmiddelen extra personeel vergen.

Bijvoorbeeld, een anesthesist kan in zijn eentje

tegelijkertijd de patiënt handmatig beademen,

zijn hartritme bepalen en de patiëntenzorg

bespreken met de chirurg. Een anesthesist kan

in zijn eentje niet tegelijkertijd een katheter

inbrengen en beademen. Als deze taken

tegelijkertijd uitgevoerd moeten worden, is

extra personeel nodig.

De aard van de taak veranderen. De aard

van de taak staat niet vast. Chirurgie en

anesthesie kunnen soms worden uitgesteld of

afgebroken worden. Taken kunnen uitgevoerd

worden op verschillende prestatieniveaus; als

de standaarden minder streng worden, is er

een minder hoge werkdruk. Bijvoorbeeld,

tijdens periodes van excessief bloedverlies

focust de anesthesist primair op het toedienen

van bloed en vloeistoffen en minder op het

monitoren van de bloeddruk. In zulke gevallen

worden minder belangrijke taken achterwege

gelaten om de werkdruk te verlagen.

SELECTEREN VAN ACTIES EN PLANNEN

Er kunnen altijd meerdere dingen te doen zijn

tijdens de anesthesieprocedure. Het uitvoeren

van al deze taken is intrinsiek wenselijk, maar

het is onmogelijk om al deze taken tegelijk uit

te voeren. Simulatorexperimenten hebben

aangetoond dat anesthesisten soms moeite

hebben met het selecteren en plannen van

acties.

De anesthesist moet de volgende factoren in

overweging nemen:

1. Er zijn bepaalde randvoorwaarden

vereist om de acties uit te voeren (het

is bijvoorbeeld onmogelijk om de

cardiac output te meten als er geen

pulmonaire arteriekatheter geplaatst

is).

2. Er zijn beperkingen op de voorgestelde

acties (sommige acties komen niet

overeen met andere aspecten van de

situatie: het is bijvoorbeeld onmogelijk

om de diameter van de pupillen te

checken als het hoofd bedekt is tijdens

de operatie).

3. Bijwerkingen van de voorgestelde

acties spelen vaak een bepalende rol

in het kiezen van medicatie.

4. De snelheid en het gemak van

implementatie van voorgestelde acties

zijn ook factoren; acties die makkelijk

en snel uitgevoerd kunnen worden,

worden verkozen boven de acties die

meer tijd, aandacht en vaardigheid

vereisen.

5. Zekerheid van succes wordt vaak

afgewogen tegen snelheid en gemak

van implementatie (onder sommige

omstandigheden rechtvaardigt de

zekerheid van succes het feit dat het

langer duurt om deze actie uit te

voeren).

6. De omkeerbaarheid van de actie en de

gevolgen van het fout uitvoeren

worden overwogen. Acties die

makkelijk omgekeerd kunnen worden,

worden verkozen boven

onomkeerbare acties, zeker als de

potentiële effecten hiervan significant

zijn.

7. De kosten van de actie wat betreft

aandacht, hulpmiddelen en geld

worden ook overwogen.

Experts in andere complexe, dynamische

domeinen gaan vaak in hun hoofd na of hun

plannen verborgen fouten bevatten.315

Anesthesisten lijken in simulaties het plan vaak

eerst in hun hoofd af te spelen, maar in

hoeverre dit in het echt gebeurt, is onbekend.

Omdat de meeste acties stapsgewijs worden

uitgevoerd, zoals in het titreren van medicatie,

kunnen negatieve consequenties vaak pas

ontdekt worden als er re-evaluatie plaatsvindt.

MANAGEMENT VAN DE HULPMIDDELEN

De vaardigheid van de anesthesist om alle

hulpmiddelen te gebruiken en te controleren,

heet het management van hulpmiddelen (dit

concept werd eerst beschreven in de

luchtvaart, maar is even toepasbaar in de

anesthesie; zie het eerdere gedeelte over de

CRM-kernpunten). Het management van

hulpmiddelen omvat het omzetten van de

kennis over wat er moet gebeuren bij een

effectieve teamactiviteit door te overwegen

wat er gedaan moet worden en het in

gedachten houden van de beperkingen van de

complexe OK, PACU, of IC. Het management

van hulpmiddelen vergt teamwerk en

coördinatie van de crew. Het is niet dat de

anesthesist weet wat hij moet doen om de taak

in zijn eentje uit te voeren. De anesthesist kan

maar een bepaald aantal dingen doen binnen

de tijd en sommige taken kunnen alleen

uitgevoerd worden door ander ervaren

personeel (bijvoorbeeld onderzoek of het

maken van röntgenfoto’s). Als de werkdruk

toeneemt en de werkdruk de hulpmiddelen

overschrijdt, moet de anesthesist taken

verdelen onder het aanwezige personeel. Veel

problemen in het management van

hulpmiddelen zijn nog niet goed onderzocht en

worden nu dus actief onderzocht door

cognitieve wetenschappers en experts in veel

complexe en dynamische domeinen.316317318

Onderzoek in de luchtvaart heeft al uitgewezen

dat veel vliegtuigongelukken veroorzaakt

worden door fouten van de crews. De

kenmerken van het management van

hulpmiddelen worden afgeleid uit deze

onderzoeken en worden uitgebreid besproken

in de eerdere sectie over CRM-kernpunten.

Dynamisch prioriteren van taken. Complexe

simulaties met verschillend personeel werden

gebruikt om het management van

hulpmiddelen te onderzoeken. Hoewel de data

van deze onderzoeken nog voorbarig zijn, lijkt

het erop dat slecht toezicht en slecht

management van hulpmiddelen substantiële

componenten waren van slecht management

bij gesimuleerde crisissen. Met andere

woorden: de anesthesisten hadden, net als de

piloten, de benodigde kennis en technische

vaardigheden om de patiënt te behandelen,

maar ze faalden in het managen van hun

omgeving om succes te behalen (de CRM-

vaardigheden of niet-technische

vaardigheden).

PROSPECTIEF GEHEUGEN

Prospectief geheugen beschrijft de vaardigheid

om te onthouden om een taak uit te voeren in

de toekomst.319 Dit geheugen wordt vaak

verstoord door onderbrekingen van andere

taken. Verstoringen komen vaak voor in het

alledaags leven en worden ook geconstateerd

bij piloten en

luchtverkeerspersoneel.320321322323324 In de

anesthesie gebeurt dit ook. Als de anesthesist

tijdelijk stopt met beademen (om bijvoorbeeld

een röntgenfoto te laten maken), hangt het

doorgaan met de beademing af van het

prospectieve geheugen. Dit kan snel worden

vergeten. Chisholm en zijn collega’s voerden

een onderzoek uit op de SEH en zochten naar

“onderbrekingen” en “pauzes in een taak”. Zij

vonden dat er tijdens een periode van 3 uur 30

onderbrekingen waren en meer dan 20 pauzes

in een taak. Waarschijnlijk zouden gelijke

resultaten worden gevonden op de IC.325

Er zijn verschillende methodes om het

prospectieve geheugen te behouden. Visuele

of geluidsherinneringen kunnen worden

gebruikt (de monitor slaat vaak alarm), hoewel

zulke methodes minder effectief lijken te zijn

dan je zou verwachten. Speciale acties, zoals je

vinger op de knop van de beademing houden,

kunnen worden ingezet om te helpen

herinneren dat er iets moet gebeuren.

FIXATIEFOUTEN

Verkeerde re-evaluatie, inadequate

afstemming van het plan of een gebrek aan

situatiebewustheid, kunnen resulteren in

fixatiefouten. Fixatiefouten worden

beschreven door alle onderzoekers die

experimenteel onderzoek doen naar de

reacties van anesthesisten op abnormale

situaties.326 Het voorkomen van fixatiefouten in

de anesthesie is CRM-kernpunt 9 en wordt

besproken in het gedeelte over de CRM-

kernpunten.

GEVAARLIJKE ATTITUDES

De houding van de anesthesist kan zijn

prestatie even sterk beïnvloeden als

lichamelijke prestatie-beïnvloedende factoren.

Psychologen die gedrag in de luchtvaart

bestudeerden hebben vijf typen gedrag

geconstateerd die gevaarlijk zijn. Ook hebben

ze gedachten ontwikkeld die kunnen worden

aangewend om deze houdingen tegen te gaan.

Deze gedragingen worden toegepast op de

anesthesie in Tabel 7-8. De psychologen

raadden aan om de tegengedachten hardop te

zeggen wanneer ze een gevaarlijke attitude

bemerkten bij zichzelf.

Tabel 7-8 Voorbeelden van gevaarlijke attitudes

en gedachten die kunnen worden aangewend

om deze houdingen tegen te gaan

De onaantastbaarheid en macho houdingen zijn

met name gevaarlijk voor anesthesisten. Ze

ontstaan door productiedruk, die ervoor zorgt

dat ze meer patiënten moeten behandelen in

kortere tijd, met minder annuleringen en

minder kansen voor preoperatieve evaluatie.

Het gevoel dat het “mij toch niet kan gebeuren”

en dat perfecte prestaties altijd mogelijk zijn

om rampen te voorkomen, leidt tot haastig en

onbezonnen gedrag en slechte planning. Het

kan snel leiden tot een fixatiefout, wanneer de

anesthesist denkt dat alles toch wel oké is.

In 1984 schreef Cooper het volgende over

onderzoeken naar kritieke incidenten in de

anesthesie:

Misschien wel het grootste gevaar in de

anesthesie is zijn relatieve veiligheid. De

individuele anesthesist is bijna nooit

verantwoordelijk voor een serieuze, door medisch

ingrijpen veroorzaakte complicatie. Wij krijgen de

indruk dat de klein lijkende fouten niet serieus

worden genomen en dat het risico puur wordt

gemanaged door de vaardigheid van de

anesthesist om instinctief te reageren telkens als

een probleem zich voordoet.

Gevaarlijke attitude Gedachte die kan worden

aangewend om deze houding

tegen te gaan

Anti-autoriteit: “Vertel me

niet wat ik moet doen. De

richtlijnen zijn voor

iemand anders.”

“Volg de regels. Ze hebben

meestal gelijk.”

Impulsiviteit: “Doe snel

iets –wat dan ook!”

“Niet zo snel. Eerst nadenken.”

Onaantastbaarheid: “Dit

gebeurt mij niet. Het is

gewoon een

routinegeval.”

“Het kan mij wel gebeuren.

Serieuze problemen kunnen zich

ook in routinegevallen

ontwikkelen.”

Machogedrag: “Ik laat wel

even zien dat ik het kan

doen.”

“Neem geen risico’s. Hou er

rekening mee dat je het fout kan

hebben.”

Overgave: “Wat heeft het

voor zin? Het ligt niet

meer in mijn handen. Het

is nu aan de chirurg.”

“Ik kan wel wat doen. Ik kan een

verschil maken. Er is altijd iets

dat ik kan proberen wat kan

helpen.”

Menselijke prestatie van de anesthesist

is een sterk hulpmiddel om de patiënt veilig te

stellen. Het is echter succesvoller te plannen

om catastrofes te voorkomen, in plaats van ze

tegen te gaan.

DE TAKEN VAN DE ANESTHESIST

Het onderzoeken van complexe

werkomgevingen begint meestal met een

taakanalyse (beoordelingen van deze techniek

werden gepubliceerd in het tijdschrift Human

Factors327). Je kunt een abstracte analyse van de

werkdoelen en beperkingen uitvoeren en

vervolgens de taken afleiden die nodig zijn om

het doel te behalen. Aan de andere kant kan je

kijken naar wat ervaren artsen eigenlijk doen

tijdens hun werk en deze acties classificeren in

taakelementen. Vaak worden deze technieken

gecombineerd. In dit onderdeel van het

hoofdstuk wordt abstract gekeken naar de

taken van de anesthesist. Vervolgens wordt de

benadering van de empirische taakanalyse

beoordeeld. De twee fases van anesthesie zijn

als volgt: (1) preoperatieve evaluatie, plannen

en voorbereiden; en (2) het uitvoeren van de

anesthesie en de directe postoperatieve zorg.

PREOPERATIEVE EVALUATIE EN PLANNING

Er is weinig data beschikbaar over hoe goed de

anesthesist belangrijke omstandigheden die te

maken hebben met de patiënt kan definiëren.

Een veelvoorkomend organisatorisch obstakel

is de moeilijkheid van het verkrijgen van het

medische rapport van de patiënt. De prestatie

van de anesthesist in het selecteren van de

juiste onderzoeksresultaten is vaak niet al te

best. Roizen en zijn collega’s stelden het

volgende:

Zelfs wanneer artsen afspreken om minder te

testen (dit wordt ondersteund door specifieke,

vooraf afgesproken criteria om te kunnen

selecteren uit medische historie en fysieke

beoordeling), maken ze hierin nog steeds veel

fouten. Ongeveer 30% tot 40% van de patiënten

die bepaalde testen zouden moeten ondergaan…

krijgt ze niet, en 20% tot 40% krijgt testen die ze

niet zouden moeten krijgen.328

Roizen wilde vragen voor de patiënt

automatiseren en hij wilde een

geautomatiseerde selectie van onderzoektests

ontwikkelen. Hij droeg bij aan de ontwikkeling

van commerciële hulpmiddelen om dit voor

elkaar te krijgen. Of deze hulpmiddelen, in

combinatie met menselijke follow-up bij

patiënten met medische problemen, de

efficiëntie en accuraatheid van preoperatieve

evaluatie bevorderen, is nog de vraag. De

prestatie van de anesthesist in het

interpreteren van ECG’s en röntgenfoto’s lijkt

ook slecht te zijn vergeleken met specialisten

in deze domeinen. De mate waarin deze factor

het ontwerp van de anesthesie en het resultaat

voor de patiënt beïnvloedt, is nog onbekend.

PLAN VAN DE ANESTHESIST

Voor het ontwerpen van het plan gebruikt de

anesthesist de preoperatieve evaluatie van de

patiënt. Hij kijkt hoe deze evaluatie aansluit bij

de technische vereisten van de operatie en hoe

de lichamelijke kenmerken van de patiënt

aansluiten bij de mentale, fysieke en

technologische hulpmiddelen die beschikbaar

zijn. Een typisch plan van de anesthesist bevat

verschillende elementen. Bijvoorbeeld, een

algemeen plan voor anesthesie bevat keuzes

over de manieren om anesthesie toe te

dienen, het veiligstellen van de luchtwegen en

de zorg voor goede ventilatie, ervoor zorgen

dat de medicatie gelijk blijft, zorgen dat de

patiënt goed ontwaakt en het controleren van

postoperatieve pijn. Het plannen is een even

kritisch element als het uitvoeren van veilige

patiëntenzorg. Als een belangrijk kenmerk van

de situatie wordt gemist in het opstellen van

het plan, kan dit de patiënt kwetsbaar maken,

ongeacht hoe goed het plan wordt uitgevoerd.

De technische vereisten van een

operatie zijn algemeen bekend. De meeste

patiënten hebben geen medische problemen

die het plan van de anesthesist echt kunnen

beïnvloeden, hoewel Gibby en zijn collega’s

vonden dat 20% van de patiënten in

omstandigheden kwamen waarin er moest

worden afgeweken van het “standaard” plan.329

Als een procedure nieuw of uitdagend is, als de

patiënt een onderliggende ziekte heeft of

wanneer de vereiste hulpmiddelen niet

beschikbaar zijn, is het nodig om creatief te zijn

met de planning om een lichamelijk doel te

stellen. Standaardplannen voor

routineoperaties kunnen worden aangepast of

gecombineerd, om een beter plan op te stellen

dat past bij de doelen en de beperkingen van

de situatie.

Het proces van het opstellen van de

plannen wordt weinig onderzocht. De meeste

bestaande literatuur over preoperatieve

planning focust puur op de medische en

lichamelijke aspecten van onderliggende

ziektes en de effecten die deze ziektes hebben

op de anesthesie. Er is nog geen systematisch

onderzoek gedaan naar hoe afwegingen

worden gemaakt of hoe standaardplannen

voor de anesthesie worden aangepast in

specifieke situaties.

VOORBEREIDING VOOR GEBRUIK EN HET BEKEND WORDEN MET DE APPARATUUR

Nadat het plan is gemaakt, moet de

anesthesist de werkomgeving voorbereiden.

De juiste apparatuur en hulpmiddelen moeten

verkregen worden, de injectiespuiten en

medicatie moeten worden voorbereid en de

life-supportapparatuur moet worden

gecontroleerd (zie hoofdstuk 44). De prestatie

van anesthesisten op dit gebied is niet

optimaal. Buffington en zijn collega’s toonden

aan dat maar 3% van de anesthesisten die een

machine beoordeelden op bruikbaarheid, de 5

fouten die de machine had kon benoemen; de

meeste anesthesisten vonden er maar 2 van

de 5.330 Bijna 30% van de anesthesisten miste

enorme tekortkomingen, zoals de verwisseling

van oxide- en zuurstofcilinders.

De Food and Drug Administration (FDA), de

ASA, de APSF en experts in de wetenschap

ontwikkelden een aantal aanbevelingen voor

het controleren van de

anesthesieapparatuur.331 Deze checklist werd

verspreid door de ASA en de APSF. Echter, de

checklist werd minimaal gebruikt en de mate

waarin de apparatuur vooraf gecontroleerd

werd was zeer variabel. Een recenter

onderzoek werd uitgevoerd om de controle

van anesthesieapparatuur te vergelijken met

en zonder het gebruik van de

controleprocedure van de FDA.332 De meeste

fouten werden slechts gezien door minder dan

50% van de deelnemers, ongeacht of de

checklist werd gebruikt. Alleen voor het falen

van de zuurstof-lachgas verhouding had de

FDA-checklist duidelijke voordelen: bij het

gebruik van de checklist werd de fout door

65% opgemerkt. Wat gek is, is dat 34% van de

fouten die niet werden opgemerkt, ook gemist

werden door artsen die wel drie vragen over

de fout correct hadden beantwoord. Dit

resultaat lijkt aan te duiden dat, hoewel

sommige mindere prestaties gerelateerd

kunnen zijn aan een gebrek aan kennis, er nog

steeds een substantieel deel van die mindere

prestaties komt door het niet kunnen

toepassen van abstracte kennis in de

praktische werkelijkheid.

De eerste checklist werd sterk

bekritiseert omdat hij zo complex was.333 Een

gestroomlijnde versie van de checklist werd

door de FDA gepubliceerd in 1994.334 Een

onderzoek naar deze nieuwe checklist liet

echter geen voordeel zien van het gebruik van

deze checklist en een ernstig laag percentage

aan mensen die de fouten konden detecteren

(ongeveer 50%).335 In een ander onderzoek

bleken de “makkelijke fouten” er sneller

uitgehaald te worden met het gebruik van een

elektronische checklist (opgesteld door Blike

en Biddle), maar de moeilijke fouten werden

nog steeds gemist.336 Een recenter onderzoek

dat de invloed van moeheid op de prestatie

meet in een simulator, liet zien dat deelnemers

in zowel de uitgeruste als vermoeide

omstandigheid, grote delen van de controle

achterwege lieten.

In 2013 vroeg de APSF voorstellen aan

om de implementatie van een meer algemene

checklist voor anesthesisten te onderzoeken,

met als doel het vinden van problemen die te

voorkomen zijn, nog voor de anesthesie echt

begonnen is. Het doel van de APSF is om

algemene checklists onderdeel te maken van

de algehele praktijk.

NOODCHECKLISTS OF NOODHANDLEIDINGEN

Een aspect van voorbereid zijn op mogelijke

noodgevallen is het mentaal oefenen hoe je

met een noodgeval om moet gaan (zie ook

hoofdstuk 33 en 102). Een andere benadering

bestaat uit de bereidheid en de vaardigheid

om nood-cognitieve hulpmiddelen te

gebruiken, in het bijzonder noodchecklists of

noodhandleidingen (ook wel bekend als

noodreactieprotocollen). Ondanks de vele

pogingen, is het gebruik van cognitieve

hulpmiddelen nog steeds geen standaard

onderdeel van de medische cultuur.

In 2003 ontwikkelde de U.S.

Department of Veterans Affairs National

Center for Patient Safety een aantal

noodchecklists in samenwerking met de VA

Palo Alto-Stanford groep, uit het boek Crisis

Management in Anesthesiology. De VA Health

Administration plaatste deze gelamineerde

noodchecklists in elke OK in 105 ziekenhuizen.

Andere noodchecklists zijn elektronisch

beschikbaar.337338 Een onderzoek naar het

gebruik van de VA cognitieve hulpmiddelen

toonde aan dat deze checklists positieve

invloed hadden op de anesthesisten.339 Ander

onderzoek toonde aan dat (1) medische en

technische prestaties erop vooruitgingen

tijdens gesimuleerde crisissen door het

gebruik van cognitieve hulpmiddelen340 en (2)

het de anesthesist die een team leidt heel erg

kan helpen als een “lezer” aanwezig is die de

relevante checklist voorleest aan het team en

bijhoudt of de relevante taken worden

uitgevoerd.341 Een groep in Boston publiceerde

twee artikelen over simulatietesten van twaalf

“crisischecklists”. Deze testen wezen uit dat er

minder fouten werden gemaakt toen de

checklists werden gebruikt.342343

De Stanford Anesthesia Cognitive Aid

Group (SACAG) testten cognitieve

hulpmiddelen die waren bedoeld voor echte

intra-operatief gebruik. De hulpmiddelen

werden steeds beter door het grafisch

ontwerp. SACAG heeft de Emergency Manual:

Cognitive Aids for Perioperative Critical Events

opgesteld. Dit boek bevat 23 geoptimaliseerde

noodchecklists (Figuur 7-13). (Veel van het

werk in de Emergency Manual was

overgenomen uit de “Appendix of Crisis

Management Algorithms in Anesthesia” in de

Manual of Clinical Anesthesiology, aangepast

door Stanford-anesthesisten Larry Chu en

Andrea Fuller en uitgegeven door Lippincott

Williams & Wilkins in 2011). In 2013 werden

deze cognitieve hulpmiddelen gebruikt in alle

Stanford ziekenhuizen.

Figuur 7-13. A, Voorkant van de Stanford

Anesthesia Cognitive Aid Group (SACAG)

Emergency Manual. Om kosten te besparen,

wordt de handleiding geprint op

geplastificeerd papier: alleen de voor- en

achterkant zijn gelamineerd. De handleiding

kan worden opgehangen. Op de voorpagina

staan alle noodsituaties. Dit maakt het

makkelijk om naar de juiste pagina te gaan.

Ervaring leert dat artsen bekend moeten zijn

met de handleiding voor optimaal gebruik. B

en C, Twee pagina’s uit de Emergency Manual

checklist voor “anafylaxie”: de inhoud en het

ontwerp zijn geoptimaliseerd door grafisch

ontwerp en een goede woordkeuze voor

makkelijk en ergonomisch gebruik in de OK in

geval van nood. (Foto’s door D. Gaba.)

De Emergency Manual is gratis elektronisch

beschikbaar als een pdf-bestand. Gebruikers

kunnen de Emergency Manual printen. Er

worden instructies gegeven op wat soort

papier je het beste kan printen (bijvoorbeeld

niet-ontvlambaar papier of papier dat

makkelijk schoon te maken is), hoe de

handleiding gebonden kan worden en waar de

handleiding geplaatst moet worden in de

perioperatieve setting. Dit soort cognitieve

hulpmiddelen worden tegenwoordig steeds

vaker gebruikt. Er is een Emergency Manual

Implementation Collaborative opgezet om

verschillende centra samen te brengen, zodat

de ontwikkeling en verspreiding van deze

hulpmiddelen wordt geoptimaliseerd.

UITVOERING EN AANPASSING VAN PLANNEN

Plannen in de anesthesie zijn dynamisch. De

anesthesist moet een plan in de gaten houden

terwijl het wordt uitgevoerd en moet het

aanpassen aan de hand van dynamisch

veranderende gebeurtenissen. De

kernkenmerken van deze taak zijn (1) het

checken of er belangrijke mijlpalen zijn bereikt

en (2) het plannen van aanpassing. Deze

kenmerken worden schematisch afgebeeld in

Figuur 7-14. Op verschillende punten in de

procedure moeten er mijlpalen worden

behaald om het originele plan te behouden.

Als deze mijlpaal niet wordt behaald, moet de

anesthesist beslissen of de volgende actie

moet worden uitgesteld, of het plan moet

worden aangepast, of dat de procedure moet

worden afgebroken. In sommige gevallen

worden de mijlpalen expliciet van tevoren

gedefinieerd, terwijl andere mijlpalen impliciet

zijn.

De anesthesist moet ook reageren op

een groot aantal andere mogelijkheden.

Sommige mogelijkheden kunnen van tevoren

voorspeld worden, gebaseerd op de

voorgeschiedenis van de patiënt en het type

operatie, maar op andere mogelijkheden kan

niet worden geanticipeerd. Inkomende

datastromen moeten constant worden

onderzocht en herzien (zie de “politieauto’s in

Figuur 7-14) om te bepalen of een verwachte

of onverwachte mogelijkheid zich voordoet. Als

dit zo is, kan het zijn dat het bestaande plan

moet worden aangepast. Als de plannen

worden veranderd, moet er actie worden

ondernomen, waardoor aspecten van het

vorige plan ontkracht worden, waardoor het

plan nog verder aangepast moet worden. In

sommige gevallen moeten zelfs de originele

doeleinden van het plan aangepast worden.

Figuur 7-14. Schematisch diagram van de

dynamische aanpassing van preoperatieve

plannen. De anesthesist begint met IV-inductie

van de anesthesie zoals gepland (bovenaan

links). Om de mijlpaal van succesvolle inductie

te behalen wordt de bloeddruk (BP)

gecontroleerd, voordat er wordt doorgegaan

met de laryngoscopie en intubatie (midden).

Als de bloeddruk niet naar wens is, kan de

volgende stap worden uitgesteld en kan het

plan worden aangepast om de bloeddruk te

optimaliseren. Wanneer nodig, kan de

procedure zelfs worden afgebroken op dit

punt. Gedurende de procedure moet de

anesthesist alert zijn voor nieuwe problemen

(de politieauto’s). Als er een probleem wordt

gesignaleerd, start er een proces van reactieve

probleemoplossing, wat kan resulteren in

nieuwe aanpassingen op het plan (in dit geval,

behandeling van het bronchospasme). HR,

hartslag. (Uit Gaba DM: Human error in

dynamic medical environments. Hillsdale, NJ,

1994, Lawrence Erlbaum, pp. 197-224.)

FREQUENTIE VAN GEBEURTENISSEN DIE ACTIEVE INTERVENTIE VAN DE ANESTHESIST BEHOEVEN

De voorgaande analyse van Figuur 7-14

suggereert dat anesthesisten voorbereid

moeten zijn om dynamisch te reageren op

veranderende gebeurtenissen. Hoe vaak is dit

nou echt nodig? In het Multicenter Study of

General Anesthesia344 had 86% van de

patiënten in ieder geval een ongewenste

uitkomst. Hoewel de meeste gebeurtenissen

onbeduidend waren en geen letsel

veroorzaakten bij de patiënt, kwam bij meer

dan 5% van de patiënten een ernstige

gebeurtenis voor, waardoor “significante

behandeling, met of zonder volledig herstel”

moest plaatsvinden. Deze frequentie is

waarschijnlijk hoger bij ernstige

gebeurtenissen, omdat de criteria van dit

onderzoek de ernstig zieke patiënten en

noodoperaties uitsloten, waarin de kans op

ernstige problemen waar interventie nodig is

hoog is.

In een ander onderzoek door Cooper

en collega’s345 kwamen impactgebeurtenissen,

gedefinieerd als “onwenselijke, onverwachte

gebeurtenissen die op zijn minst gematigde

morbiditeit kunnen veroorzaken” voor bij 18%

van de patiënten op de OK en de PACU. 3% van

alle gevallen was een “serieuze” gebeurtenis.

Deze percentages zijn waarschijnlijk lager

vanwege de technische reden dat het

onderzoek patiënten uitsloot die direct na de

operatie naar de IC gingen.

Moller en collega’s rapporteerden 4439

“impactgebeurtenissen” bij 10,312 patiënten in

de OK (2441) of in de PACU (1998).346 Ook hier

kwamen bij sommige patiënten meerdere

gebeurtenissen voor, terwijl bij andere

patiënten helemaal geen gebeurtenissen

plaatsvonden. De onderzoekers keken niet

naar de frequentie van ernstige

gebeurtenissen, maar over het algemeen lijken

deze data overeen te komen met eerdere

onderzoeken.

HET MODEL VAN DE ONTWIKKELING VAN EEN GEBEURTENIS

De resultaten die hiervoor zijn besproken en

het grotere systeem ontworpen door Reason

en Perrow, worden samengevat in het model

van de ontwikkeling van een gebeurtenis

(Figuur 7-15).

Figuur 7-15. Keten van gebeurtenisontwikkeling

in de anesthesie. Net als in Reason’s model zijn

onderliggende verborgen fouten (en de

organisatorische cultuur) vatbaar voor het

veroorzaken van een negatieve gebeurtenis bij

de apparatuur, de patiënt, de chirurg, de

anesthesist of ander personeel. Deze

ontketening kan worden voorkomen door

profylactische maatregelen, zoals de

preoperatieve evaluatie, behandeling van de

patiënt en de controle van de apparatuur voor

de operatie. Als een probleem zich voordoet,

kan het beperkt blijven of zich verder

ontwikkelen in de keten van

gebeurtenisontwikkeling. Door dynamische

besluitvorming moet de anesthesist zo vroeg

mogelijk de problemen die ontstaan

detecteren en oplossen. Onderbreking van de

keten is moeilijker als er nauwe verbondenheid

bestaat binnen het systeem, met meerdere

problemen die aan elkaar gerelateerd zijn, of

wanneer problemen het herstel bemoeilijken.

Efficiënt gebruik van incidentanalyse kan het in

de toekomst makkelijker maken om

problemen te voorkomen of te onderbreken.

(Overgenomen met aanpassingen door Gaba DM,

Fish KJ, Howard SK: Crisismanagement in

anesthesiology. New York, 1994, Churchill

Livingstone.)

Soortgelijke modellen die dezelfde kenmerken

gebruiken, worden ook beschreven.347

Onderliggende aspecten van het systeem

kunnen verborgen systeemfouten genereren.

Door willekeur of door de interacties tussen de

onderliggende fouten, kan een gebeurtenis

ontstaan in een van de vier componenten van

het operationele systeem in de OK: de

anesthesist, de chirurg, de patiënt of de

apparatuur. Anesthesisten zijn over het

algemeen meer geïnteresseerd in

gebeurtenissen die invloed hebben op zichzelf

(bijvoorbeeld een onverwacht moeilijke

intubatie), hoewel eigenlijk alle gebeurtenissen

ontstaan door een combinatie van

onderliggende ziekte van de patiënt en andere

triggerende factoren. De meeste problemen

zijn niet direct gevaarlijk voor de patiënt, tenzij

ze zich verder ontwikkelen. Mogelijkheden

voor de ontwikkeling van het probleem

omvatten het volgende:

1. Een enkel probleem verergert en leidt

tot een negatieve uitkomst.

2. Het probleem begint zich te

ontwikkelen, maar blijft beperkt

zonder interventie.

3. Meerdere kleine problemen

ontwikkelen zich tot een groter

probleem, dat kan leiden tot een

negatieve uitkomst; de eerste

problemen zouden op zichzelf niet

verder zijn ontwikkeld zonder de

bijkomende problemen.

4. Een enkel probleem triggert een ander

probleem, welke leidt tot een

negatieve uitkomst.

5. Een ontwikkelend probleem kan

worden gestopt, er volgt geen herstel.

6. Twee problemen ontstaan. Aandacht

voor het ene (kleine) probleem leidt de

aandacht af van de ontwikkeling van

het andere (serieuze) probleem.

Het systeem heeft een aantal plaatsen

waarin er kan worden stilgestaan hoe fouten

kunnen worden voorkomen (preoperatieve

evaluatie van patiënten en de controle van de

apparatuur voor de operatie). Bovendien,

hoewel het veel dynamischer is dan de meeste

medische domeinen, is anesthesie relatief

langzaam in verhouding tot veel menselijke

activiteiten zoals sport, autorijden en vliegen.

Gebeurtenissen ontwikkelen zich dus

langzaam genoeg dat ze kunnen worden

tegengegaan voordat een negatieve uitkomst

voor de patiënt ontstaat. De onderbreking van

een fout correspondeert met Reason’s model

en met het herstel na een normaal ongeluk in

Perrow’s model (zie figuur 7-2 en 7-3 en het

overzicht van NAT in tabel 7-2).

In de eerder beschreven prospectieve

onderzoeken van intra-operatieve

gebeurtenissen was het percentage

ongewenste situaties verrassend hoog, terwijl

het werkelijke percentage waarin patiënten

schade opliepen vrij laag was. De

patiëntveiligheid werd vaak in stand gehouden

door interventie van een ervaren anesthesist.

Dit is anders in de commerciële luchtvaart,

hoewel er maar weinig ongelukken gebeuren

in de luchtvaart. Elke dag gaan er ongeveer

30.000 vliegtuigen in de Verenigde Staten de

lucht in en ongelukken en fouten komen

weinig voor, hoewel het precieze aantal

onbekend is. Het totale aantal ongelukken van

alle oorzaken (behalve terroristische aanslagen)

voor geplande vluchten van 2002 tot 2011 was

0.29 per 100.000 vluchten. Ongelukken waarin

een of meerdere mensen stierven, kwamen bij

0.009 per 100.000 vluchten voor. Volgens de

National Transportation Safety Board was er

tussen de jaren 2007 en 2011 maar een fataal

vliegtuigongeluk.

Hoe deze getallen relateren aan de

criteria van “impactgebeurtenissen” is

onbekend, maar er komen zeker 100 keer

meer impactgebeurtenissen voor dan

ongelukken. Zelfs dan nog komen ongelukken

in de luchtvaart veel minder vaak voor dan in

de anesthesie, waarin het percentage van

“significante” impactgebeurtenissen tussen de

3% en de 5% ligt. Op basis van deze data is het

duidelijk dat het managen van de intra-

operatieve, abnormale, dynamisch

veranderende gebeurtenissen het

allerbelangrijkste is in de anesthesie.

EMPIRISCH ONDERZOEK NAAR DE TAKEN VAN DE ANESTHESIST

Sinds de jaren zeventig zijn er verschillende

onderzoeken gedaan naar de intra-operatieve

activiteiten van de anesthesist.348349350351

Daarbij komt dat een toenemend aantal

onderzoeken wordt uitgevoerd in realistische

simulatieomgevingen.352353354355356357358359360361

362363364365366367368

De eerste onderzoeken gebruikten

foto’s van tijdsverloop in een aantal casussen,

door de frames een voor een te analyseren.

Een belangrijk resultaat in de eerste

taakanalyse, gevonden door Drui en zijn

collega’s in 1973, was dat de “aandacht van de

anesthesist vaak niet op de patiënt en de

operatie gericht was”.369 In daaropvolgende

onderzoeken bleek dat de anesthesist

ongeveer 40% tot 50% van de tijd niet kijkt

naar de patiënt op de operatietafel. McDonald

en Dzwonczyk onderzochten casussen uit 1981

en classificeerden directe patiëntactiviteit als

“activiteit waarin de anesthesist contact heeft

met de patiënt en naar het operatieveld kijkt”.

Deze onderzoekers stelden dat de “observatie

van huidskleur”, het voelen naar pulsaties en

het luisteren naar hart en longen allemaal

directe patiëntactiviteiten zijn. Observeren van

de arteriële druk of het ECG en het observeren

of aanpassen van de apparatuur of de

intraveneuze infusie werden genoemd als

indirecte patiëntactiviteiten. In dit onderzoek

besteedde de anesthesist 83% van zijn tijd aan

dingen die geen directe patiëntactiviteiten

waren. Dezelfde groep herhaalde dit

onderzoek in 1985 en toonde een veel hoger

percentage van directe patiëntactiviteit aan

dan in 1981 (44.8% versus 16.8%). Deze groep

schreef het verschil toe aan de overstap van

beademen met de hand (wat veel visuele

aandacht van de anesthesist behoefde) naar

het gebruik van beademingsmachines in 1985,

waardoor de anesthesist veel meer tijd had om

de patiënt te observeren.

Het is waar dat observatie van de

patiënt en het operatieveld een kenmerk is van

een goede arts. Tegenstanders van de

technologie keuren het overmatige gebruik

van monitors en andere hulpmiddelen af,

omdat ze de aandacht van de anesthesist

afleiden. Er moet echter een belangrijk

onderscheid worden gemaakt tussen de

aandacht van de anesthesist, die inderdaad

gericht moet zijn op wat de patiënt nodig heeft

en het blikveld van de anesthesist. Het blikveld

van de anesthesist kan soms beter gericht zijn

op iets anders dan de patiënt, om een

optimale uitkomst te garanderen. Veel van de

taken in het onderzoek van McDonald en

Dzwonczyk waren sterk gerelateerd aan

patiëntmanagement, hoewel ze geen directe

visualisatie of patiëntcontact behoefden. De

belangrijke vraag, die taakanalyse niet kan

beantwoorden is: als anesthesisten kijken naar

het operatieveld, hoe vaak verzamelen ze dan

informatie en hoe vaak kijken ze “gewoon”?

Wat is de toegevoegde waarde van de

observaties die worden gemaakt en wat is hun

relatie met de taken en de doelen van een

veilige behandeling?

Drui en zijn collega’s vroegen artsen

welke informatie zij verkrijgen van de directe

patiëntactiviteiten. Deze onderzoekers

beschreven echter niet welke informatie

beschikbaar was bij elke activiteit, hoewel ze

aannamen dat het slecht was als de

anesthesist zijn blik afwendde van de patiënt

en het operatieveld. Boquet en zijn collega’s

onderzochten niet alleen het blikveld van de

anesthesisten (door het gebruik van een

oogvolgsysteem), maar vroegen de

anesthesisten ook om het belang van

verschillende visuele doelen en manuele taken

te rangschikken. De “patiënt” werd als

belangrijkste genoemd. Het “operatieveld, dat

25% van de tijd van de anesthesist in beslag

nam, werd door anesthesisten helemaal niet

genoemd als belangrijk punt. Misschien

dachten ze dat het operatieveld onderdeel was

van de patiënt.

Een ander belangrijk resultaat uit het

onderzoek door Drui en zijn collega’s was dat

de anesthesist 40% van de tijd werd

omschreven als “inactief”, wat betekent dat er

geen duidelijke taak werd gezien op de

opgenomen video. In 1988 stelden McDonald

en Dzwonczyk dat hun onderzoek en andere

onderzoeken “lieten zien dat de anesthesist de

meeste tijd besteedt aan het uitvoeren van

taken die secundair of niet gerelateerd zijn aan

de patiëntenzorg”. Echter, in Drui’s eerste

artikel herkenden Drui en zijn collega’s

duidelijk dat de afwezigheid van visueel

duidelijke activiteit niet meteen betekende dat

de anesthesist lui was of niks deed; de

onderzoekers stelden dat de anesthesist deze

tijd gebruikte om beslissingen te nemen over

de zichtbare taken.

De meest gedetailleerde taakanalyses

vonden plaats in een aantal onderzoeken

uitgevoerd door de UCSD/VA-Stanford

Group.370 Deze analyses gebruikten meer

taakcategorieën (11 tot 28 tot 32) om de

activiteiten van beginnende en ervaren

anesthesisten te analyseren. De onderzoeken

toonden aan dat een klein aantal taken die

vaak werden herhaald, de meeste tijd kostten.

Vier taken (observeren van monitors,

verslaglegging, praten met personeel en het

verstellen van de monitors) namen 50.1% van

de tijd in beslag. Specifieke activiteiten zoals

het vrijstellen van de luchtwegen (bijvoorbeeld

masker ballonbeademing of laryngoscopie)

gebeuren in korte, intense clusters (Figuur 7-

16). Omdat er zoveel taakcategorieën werden

benoemd in dit onderzoek, werd de

anesthesist ineens niet meer beschreven als

“lui” of “inactief”.

Onderzoeken van deze groep

probeerden te bepalen of er een verschil

bestaat in taakpatronen tussen beginnende en

ervaren anesthesisten. De verwachtingen

werden bevestigd: nieuwelingen voeren veel

dezelfde taken uit als ervaren personeel in

specifieke fases van de operatie, maar de

nieuwelingen deden gemiddeld langer over

elke taak. Deze onderzoeken lieten zien dat

ervaren anesthesisten minder verschillende

taken hadden en efficiënter werkten.371

Wat ook niet onverwacht was, was dat

nieuwelingen meer tijd namen om met het

andere personeel te praten (11% van de pre-

intubatietijd) dan ervaren anesthesisten. De

implicaties van deze resultaten zijn niet

duidelijk. Nieuwelingen deden er langer over

om de voorbereidingen af te maken en de

inductie uit te voeren. Deze extra tijd werd een

beetje gecompenseerd omdat er wat taken

werden verdeeld, waardoor de nieuwelingen

er maar zes minuten langer over deden. De

onderzoeken lieten ook zien dat wanneer er

meer taken waren, er minder lang werd

getreuzeld bij taken, en als er meer tijd was,

een taak meer tijd kostte. Dit resultaat heeft

belangrijke consequenties voor hoe

anesthesisten hun aandacht verdelen (zie het

eerdere gedeelte over management en

coördinatie van het kernproces).

Figuur 7-16. Verdeling van de taken van de

anesthesist tijdens een operatieprocedure. De

anesthesist werd direct geobserveerd door een

onderzoeker die een aantal codenummers

voor elke taak had (er waren 28 taakcodes).

Bepaalde taken, zoals masker

ballonbeademing, kwamen vaak voor in

specifieke fases, terwijl andere taken, zoals het

observeren van monitors, gedurende de hele

procedure vaak voorkwamen.

TAAKANALYSE EN DICHTHEID VAN DE ACTIES

Een interdisciplinaire onderzoeksgroep

bestaande uit het Work and Organisational

Psychology Department van het Swiss Federal

Institute of Technology in Zürich en het Center

for Patien Safety and Simulation van het

Department of Anaesthesiology van de

University of Tübingen, voerden verschillende

taakanalyses uit die de Flexible Interface

Technique (FIT) systeem372 gebruikten (Figuur

7-17), wat de analyse van verschillende

parallelle en overlappende acties makkelijker

maakt. De groep stelde 41 observatiecodes op

die allemaal een actie voorstellen (Tabel 7-9).

Omdat de methode het mogelijk maakte om

overlappende acties te zien, was het mogelijk

om een waardevolle dichtheid van taken te

beschrijven in de takenketen van de

anesthesist.

Figuur 7-18 en 7-19 laten voorbeelden

van observaties in 24 OK-onderzoeken zien. De

data bevatten veel korte termijn-fluctuaties

(punten); het bewegende gemiddelde van de

dichtheid van acties van de vorige 5 minuten

werden ook geregistreerd (lijnen). Figuur 7-18

laat een complete anesthesieprocedure zien,

met duidelijke stijgingen in dichtheid van acties

tijdens de inductie en het ontwaken uit de

narcose. Figuur 7-19 laat twee eindfases zien

van hartoperaties met een cardiopulmonaire

bypass. De beschreven techniek van

taakanalyse werd succesvol toegepast door de

groep in Tübingen, die de actieketen

onderzocht in een simulator en de resultaten

vergeleek met resultaten op de OK, om de

waarde van de simulators te evalueren (zie

hoofdstuk 8).

Figuur 7-17. Flexible Interface Technique

systeem. Dit systeem zorgt voor makkelijke

reorganisatie van de items in taakanalyse en

categorieën en kan overlappende acties

eenvoudig oplossen. OK, de operatiekamer.

Tabel 7-9. Observatiecodes die gebruikt

worden om taken en acties te classificeren.

IV, Intraveneus; OK, operatiekamer.

AUTOMATISERING

Vroege taakanalyses benoemden herhalende

taken die geen substantiële informatie of

therapeutisch voordeel leken te geven en

stelden dat deze taken geschikt waren voor

automatisering. Drui en zijn collega’s

benoemden het invullen van anesthesie

verslagen, het meten van de bloeddruk en het

aanpassen van de IV-infusen. Kennedy en zijn

collega’s benoemden datadisplay en het in

kaart brengen van trends.373 Veel van deze

taken zijn geautomatiseerd sinds de jaren

negentig. Loeb, van de universiteit van

Californië, Davis (UCD), toonde aan dat

anesthesisten gemiddeld 1 à 2 seconden per

10 tot 20 seconden de monitors observeren en

dat het meestal meerdere observaties duurt

voordat ze een subtiele hint op de monitor

zien.374 Gurushanthaiah en zijn collega’s

bestudeerden het effect van een verfijndere

systeemmodaliteit op het oppikken van

signalen door anesthesisten en constateerden

dat betere monitors de reactievertraging in

onderzoeksruimtes verbeterde, in verhouding

met monitors die alleen ruwe cijfers laten

zien.375 Echter, de toepasbaarheid van dit

resultaat op de complexe signaaldetectie

tijdens patiëntenzorg is onzeker. Ervaring in de

luchtvaart suggereert dat automatisering van

monitors en therapeutische apparatuur zijn

eigen problemen veroorzaakt in de interactie

tussen mens en machine en dat het een

causale of bijdragende factor kan zijn bij

negatieve uitkomsten. Sommige negatieve

gebeurtenissen als gevolg van automatisering

in de luchtvaart worden nu onderzocht in de

anesthesie.

De impact van automatisering op

taakverdeling is onzeker. De overstap naar

mechanische beademing beïnvloedde de

analyses van McDonald en Dzwonczyk, zoals

eerder werd beschreven. Een onderzoek door

Allard en zijn collega’s toonde aan dat de tijd

die besteed wordt aan het observeren niet

omlaag gaat als er geautomatiseerde

observatietechnologie wordt gebruikt.376 De

UCSD/VA-Stanford samenwerking publiceerde

echter data die lieten zien dat er een afname

van 20% was in de tijd die aan observeren en

verslaglegging werd besteed door het gebruik

van geautomatiseerde apparatuur tijdens

cardiale anesthesie. De onderzoekers vonden

een kleine, onbelangrijke toename van de tijd

die werd besteed aan directe

patiëntactiviteiten door het gebruik van

elektronische verslaglegging. Er is geen

duidelijk bewijs dat elektronische

verslaglegging leidt tot een verbetering van de

vaardigheid van de anesthesist om andere

taken uit te voeren, hoewel elektronische

Taakgroep Acties

Monitoren Patiëntendossier lezen, observatie van de patiënt, observatie van de monitors, observatie

van de apparatuur, observatie van het druppelen van het infuus, observatie van de

injectiespuiten, meten, observatie van de omgeving

Maten IV-plaatsing, toediening van medicijnen, aanpassen van het infuus,

maskerballonbeademing, intubatie of extubatie, aanpassen van de apparatuur, gebruik

van andere apparatuur, uitzetten van alarmen, uitzuigen

Communicatie (1) Actieve gesprekken met verpleegkundigen, assistenten, chirurg, OK-

verpleegkundige, patiënt en anderen;

(2) Responsieve conversatie met de verpleegkundige, assistenten, chirurg, OK-

verpleegkundige, patiënt en anderen;

(3) Reageren op de pieper

Documentatie Labelen van het patiëntendossier (medicatie, onderzoeksresultaten)

Aanvullende acties Positioneren van de patiënt, verplaatsen van de patiënt, taken van anderen, herstellen van

de werkomgeving, conversatie met observanten, andere taken, verlaten van de OK (met

mogelijk audiovisueel contact met de OK)

verslaglegging wel andere voordelen kan

opleveren. De UCD en UCSD/VA-Stanford

groepen demonstreerden dat elektronische,

geautomatiseerde verslaglegging niet leidt tot

een mindere alertheid bij de anesthesist.377378

Figuur 7-18. Diagram over de dichtheid van

acties, illustreert de afgeleide “dichtheid van

acties” van onder narcose brengen tot het

ontwaken uit de narcose bij echte anesthesie.

De gele lijn in de grafiek laat de algemene

dichtheid van acties zien en de punten laten het

bewegende gemiddelde van de dichtheid zien.

De blauwe lijn laat de bijdrage van een

taakgroep zien, bijvoorbeeld “monitoren”. De

tabel in de onderste grafiek laat de compositie

van de data zien voor alle acht taakgroepen in

dezelfde casus. OK, Operatiekamer.

Figuur 7-19.

Dichtheid van acties tijdens ontkoppeling van

de cardiopulmonaire bypass (CPB), zonder en

met complicaties. De linker grafiek is het

diagram van dichtheid in een

ongecompliceerde casus (casus B) met een

“vlak” diagram van de dichtheid van acties

tijdens (tussen de twee verticale lijnen) en na

ontkoppeling van de CPB. Casus C,

daarentegen, in de rechter grafiek, heeft

complicaties na de ontkoppeling van de CPB;

een intense dichtheid van acties wordt gevold

door een verhoogde dichtheid met nog meer

pieken na de ontkoppeling.

MENTALE WERKDRUK BIJ HET TOEDIENEN VAN ANESTHESIE

De zichtbare taken vertellen niet het hele

verhaal over de taken van de anesthesist. Zoals

Drui en zijn collega’s suggereren is er mentale

activiteit, zelfs als het lijkt alsof de anesthesist

niets doet of inactief is. Wat is dan de precieze

mentale werkdruk in de anesthesie? Mentale

werkdruk is een ander concept dat wel wordt

begrepen maar moeilijk te definiëren is. Er zijn

verschillende manieren om de mentale

werkdruk te meten, maar geen van deze

manieren zijn ideaal.

PRIMAIRE TAAKPRESTATIEMAATSTAF

De primaire maatstaf om prestatie te meten

beoordeelt de prestatie van de anesthesist op

standaardtaken die steeds moeilijker worden

door de hoeveelheid taken te verhogen, de

dichtheid van taken te verhogen of de

complexiteit van taken te verhogen. Aan het

begin kan de anesthesist nog prima

meekomen met de toenemende werkdruk,

maar op enig moment overschrijdt de

werkdruk de vaardigheid van de anesthesist

om deze werkdruk te managen, en hierdoor

neemt de prestatie af. Het nadeel van de

primaire taakprestatiemaatstaf is dat er in veel

complexe taakdomeinen geen geaccepteerde

manier bestaat om de prestatie van de

persoon objectief te meten, behalve als de

werkdruk wordt opgevoerd tot het punt dat er

een catastrofale fout begaan wordt, die wel

makkelijk te herkennen is. In echte risicovolle

domeinen kan dit niet worden getest, omdat

catastrofale fouten niet zomaar uitgelokt

mogen worden. Hoewel dit soort

experimenten in principe mogelijk zijn met

simulators, is dit nog niet geprobeerd.

SECUNDAIR TAAKONDERZOEK

Een handigere manier om de werkdruk te

meten is secundair taakonderzoek. Dit

onderzoek test de anesthesist met een

minimaal storende secundaire taak die wordt

toegevoegd aan de primaire taken. De

secundaire taak is simpel en de prestatie

hiervan kan objectief gemeten worden. De

anesthesist wordt geïnstrueerd dat primaire

zorgtaken voor de patiënt voorgaan op de

secundaire taak. Ervan uitgaande dat de

secundaire taak dezelfde mentale middelen

vereist als de primaire taak, is de prestatie op

de secundaire taak een indirecte reflectie van

de overgebleven capaciteit om hiermee om te

gaan; het is dus een omgekeerde maatstaf van

de primaire werkdruk (hoe meer vrije

capaciteit, hoe lager de werkdruk). Secundaire

taken, zoals reactietijd (met of zonder keuze),

tikken van de vingers en rekenkundigheid,

worden gebruikt voor deze techniek in het

onderzoeksruimtes, simulators en soms in

echte werkomgevingen.

Gaba en Lee deden een onderzoek

waarbij ze rekensommen lieten zien op een

computerscherm in de

anesthesiewerkomgeving. Deze rekensommen

veranderden ongeveer elke 45 seconden

willekeurig.379 De vertraging in het reageren op

de som en de hoeveelheid overgeslagen

sommen werd bijgehouden en correleerde

met een taakanalyse met zes categorieën. De

dynamische eb en vloed van de mentale

werkdruk tijdens casussen die verschillende

niveaus van complexiteit hadden, werd

gedocumenteerd. Bijvoorbeeld,

cardiopulmonaire bypass werd gezien als een

tijd waarin de werkdruk heel laag was voor de

anesthesist, terwijl de tijd van het onder

narcose brengen werd gezien als een tijd

waarin de werkdruk heel hoog was. Manuele

taken en praten met de arts werden

gecorreleerd met een vertraagde of afwezige

reactie op de secundaire taak.

Andere onderzoeken door de

UCSD/VA-Stanford groep en de UCD-groep380

gebruikten de reactietijd op een veranderende

display in de omgeving van de klinische

monitors als een secundaire taak, om de

mentale werkdruk en alertheid te beoordelen.

Bij de UCSD/VA-Stanford groep werd een rood

licht naast de algemene monitor geplaatst. De

secundaire taak was analoog aan, maar

compleet apart van de standaard klinische

taken. Als de secundaire taak ingebed was in

de normale werktaken, werd het een

ingebedde taak genoemd. De UCD-groep

gebruikte een secundaire taak die te maken

had met het herkennen van veranderingen op

een display op een ongebruikt kanaal van de

klinische monitor (een parameter met de naam

“Vig” op de monitor veranderde tussen de 5 en

10). Deze taak was deels ingebed omdat,

hoewel men een echte klinische monitor

gebruikte, het op een ongebruikt kanaal

gepresenteerd werd en het klinisch niet

significant was. De VA-Stanford groep

experimenteerde met volledig ingebedde

secundaire taken tijdens simulatortests waarin

de waardes van de echte klinische variabelen

gemanipuleerd konden worden, om de

reactietijd van de anesthesist te meten.

De gemiddelde reactietijd op het rode

licht gebruikt door de UCSD/VA-Stanford groep

was minder dan 60 seconden, voor ervaren

anesthesisten in zowel de fase van het onder

narcose brengen als de fase erna, maar

nieuwelingen hadden veel meer tijd nodig

tijdens de fase van het onder narcose brengen

(Figuur 7-20). Het onderzoek is niet frequent

genoeg uitgevoerd om de echte variatie in

werkdruk te meten. De reactietijd in de UCD-

taak kwam vaak binnen 60 seconden (56%),

maar in 16% van de gevallen werd er niet

gereageerd binnen 5 minuten (27% tijdens de

fase van het onder narcose brengen). De

conclusie was dat de overgebleven mentale

capaciteit beperkt kan zijn door de werkdruk in

sommige fases van de anesthesie. Deze

onderzoeken hebben verschillende

tekortkomingen. Een daarvan is de

verhindering van het “reactiekanaal”. Als het

reageren op het onderzoek manuele activiteit

vereist, met een muis of toetsenbord (zoals bij

Gaba en Lee en de UCD-groep), kan hij niet

worden uitgevoerd als de anesthesist bezig is

met een manuele taak. Dit is zeker het geval

tijdens een steriele procedure. Daarom is het

onmogelijk om onderscheid te maken tussen

een hoge primaire werkdruk (geen

overgebleven capaciteit om de secundaire taak

uit te voeren) en een lage primaire werkdruk

die het gehele manuele reactiekanaal vereist.

Echter, in het onderzoek van Gaba en Lee

kwam 37% van de sommen die werden

overgeslagen niet voor tijdens een manuele

taak. Alle onderzoeken van de UCSD/VA-

Stanford groep boden verschillende

reactiekanalen (manueel, stem, gebaar), dus

hier was dat probleem niet aan de orde.

Een bijkomend probleem in deze

onderzoeken is dat zelfs deze simpele taken

afleidden wanneer ze vaak herhaald werden.

Er werd een afweging gemaakt tussen het nut

van de maatstaf en de mate waarin deze

maatstaf het proces verstoorde. Er is

controversie over de vraag of deze

onderzoeken echt de “alertheid” of “werkdruk”

meten, hoewel dezelfde technieken

waarschijnlijk beide aspecten van prestatie

meten.

Figuur 7-20. Een test op de alertheid van de

anesthesist. Afgebeeld is zijn de gemiddelde

reactietijd van onervaren anesthesisten en

ervaren anesthesisten in reactie op een rood

licht naast de ECG-monitor tijdens een echte

operatieprocedure. In beide groepen was de

reactietijd sneller in de fase na het onder

narcose brengen dan in de fase van het onder

narcose brengen. Nieuwelingen reageerden

langzamer dan ervaren anesthesisten. Omdat

de verdeling van reactietijden scheef en

vertekend is, worden foutbalken eruit gelaten.

Als de onderzoeken niet vaak worden

uitgevoerd, subtiel zijn, meerdere

reactiekanalen hebben en worden uitgevoerd

bij een lage werkdruk, meten ze de alertheid

waarschijnlijk beter; als ze frequent worden

uitgevoerd, duidelijk merkbaar zijn, een

manuele reactie vereisen en worden

uitgevoerd bij een hoge werkdruk, meten ze

waarschijnlijk de overgebleven capaciteit en

werkdruk beter.

Slagle en zijn collega’s beoordeelden

bestaande methodologie van klinische

taakanalyse op betrouwbaarheid. Een

getrainde observeerder beoordeelde 20

routinecasussen. Hij beoordeelde eerst

casussen op de OK en keek dan naar dezelfde

casus op video. Een andere observeerder

bekeek dezelfde video twee keer. Er werd een

taakanalyse met 38 taakcategorieën gebruikt.

De resultaten lieten een hoge

betrouwbaarheid zien en een hoge

overeenstemming tussen de echte analyse en

de videoanalyse. Dit resultaat is belangrijk,

omdat echte observatie vaak onmogelijk is. Dit

onderzoek ervaarde problemen in het

analyseren van gelijksoortige taken, omdat het

moeilijk voor de observeerder was om te

bepalen hoe lang elke taak duurde. Dit

probleem van gelijksoortige taken (twee of

meer) werd opgelost door Manser en zijn

collega’s in Tübingen.381

SUBJECTIEVE MAATSTAVEN

Een derde mogelijkheid om de werkdruk te

meten bestaat uit subjectieve maatstaven

waarin anesthesisten worden gevraagd,

achteraf of tijdens een operatie, hoeveel

werkdruk ze ervaren. Subjectieve maatstaven

kunnen objectieve maatstaven aanvullen,

omdat de percepties van de anesthesist een

belangrijke bron van stress kunnen zijn;

omgekeerd kan een anesthesist de werkdruk

subjectief onderschatten in omstandigheden

waarin de objectieve maatstaf laat zien dat er

weinig overgebleven capaciteit is.

Er zijn verschillende methodes om de

dimensies van mentale werkdruk te meten.

Echter, Gaba en Lee hebben een aantal

methodes van NASA aangepast en lieten zien

dat de werkdruk in elke methode ongeveer

gelijk was. In andere onderzoek van de

UCSD/VA-Stanford groep werd een enkele

dimensie van de werkdruk beoordeeld die

vooroordelen minimaliseerde. Deze groep

demonstreerde dat een neutrale observeerder

de subjectieve werkdruk van de anesthesist

kan inschatten en dat dit vaak overeenkomt

met de werkdruk die de anesthesist zelf

ervaart. Subjectieve werkdruk was het hoogst

tijdens het onder narcose brengen en het

ontwaken uit de narcose, zeker bij

beginnelingen.

LICHAMELIJKE MAATSTAVEN

Ook lichamelijke maatstaven kunnen de

werkdruk meten. Visuele of auditieve

hulpmiddelen worden succesvol gebruikt om

mentale werkdruk te beoordelen, maar deze

techniek kan alleen worden gebruikt in een

onderzoeksruimte. Hartslag is redelijk

makkelijk meetbaar en deze kan veranderen

naarmate de werkdruk verandert. Toung en

zijn collega’s toonden aan dat de hartslag van

de anesthesist toeneemt tijdens intubatie.

Hoeveel de hartslag toeneemt is gerelateerd

aan de ervaring en medische training van deze

anesthesist.382 Azar en zijn collega’s

demonstreerden dat de hartslag en bloeddruk

van de anesthesist toenamen tijdens het onder

narcose brengen. Bij een anesthesist

ontwikkelde zich een significante ST-segment

depressie.383 Bitetti en zijn collega’s

bevestigden de veranderingen in hartslag

tijdens het verloop van de anesthesie, maar

zagen dat deze veranderingen niet altijd

overeenkwamen met hoe de anesthesisten zelf

stress ervoeren.384

Omdat er veel factoren zijn die de

hartslag kunnen beïnvloeden, vinden sommige

onderzoekers verschillen tussen de hartslagen

een betere indicator van de mentale werkdruk.

De frequentie van de hartslag kan worden

gemeten door spectrale analyse; een

component van 0.1 Hz wordt gekoppelt aan de

mentale werkdruk. Hoewel verschillende

groepen data over hartslag bij anesthesisten

hebben verkregen, wordt er nog weinig

onderzoek gedaan naar de analyse van de

frequentiecomponenten.

TOEPASSINGEN VAN TAAKANALYSE EN WERKDRUKMETHODOLOGIEËN

De resultaten van taakanalyses en

werkdrukmaatstaven hebben in eerste

instantie objectieve bevestiging gegeven van

verschillende intuïtieve gedachten over de

anesthesie. Het wezenlijke belang van deze

onderzoeken is dat er een coherente

methodologie is ontwikkeld, die kan helpen bij

het bestuderen van verschillende interessante

vragen.385 De vraag van de impact van

elektronische, geautomatiseerde systemen van

verslaglegging werd eerder al genoemd. Een

andere vraag betreft de TEE. Deze

monitorapparatuur wordt steeds vaker

gebruikt tijdens cardiale anesthesie en

anesthesie bij andere patiënten met

cardiovasculaire ziektes die complexe

operaties ondergaan. Het is algemeen bekend

dat het evalueren van TEE-afbeeldingen en het

manipuleren van TEE-onderzoek substantiële

visuele en mentale aandacht vereist.

De UCSD/VA-Stanford groep heeft data

gepubliceerd die suggereert dat alertheid

(gemeten door trage reacties op een rood licht)

substantieel lager was wanneer de anesthesist

betrokken was bij het manipuleren, aanpassen

of het bestuderen van de TEE-afbeeldingen

dan wanneer andere patiëntactiviteiten

werden uitgevoerd (Figuur 7-21).

Figuur 7-21. Alertheid testdata tijdens

anesthesietaken met en zonder automatische

apparatuur om de verslaglegging te doen. De

data van vier taakcategorieën wordt

gepresenteerd op twee manieren: met

elektronisch geautomatiseerde verslaglegging

(EARK) en manuele verslaglegging (MAN). Elke

box bevat 50% van de data voor die subgroep

(de bovenste limiet van de box is het 75e

percentiel; de laagste limiet is het 25ste

percentiel), terwijl het maximum en minimum

worden aangegeven door de bovenste en

onderste horizontale strepen. De vertraging in

reactie tijdens het vastleggen verschilde niet

veel tussen geautomatiseerde en manuele

vastlegging. In beide groepen hadden de

deelnemers significant tragere reacties als ze

het transoesofagiale echocardiogram (TEE)

observeerden of aanpasten dan bij het

vastleggen, het observeren van de monitors en

het aanpassen van de IV-vloeistof. Deelnemers

van beide groepen hadden een snellere reactie

als ze de monitors observeerden, omdat het

rode licht daar geplaatst was. *P <0.5; ✝ <0.5.

(Uit Weinger MB, Herdon OW, Gaba DM: The

effect of electronic record keeping and

transesophageal echocardiography on task

distribution, workload, and vigilance during

cardiac anesthesia, Anesthesiology 87:144,145,

1997).

Dit resultaat reflecteert deels de indeling van

de werkruimte. De TEE-machine is groot en

staat vaak aan de linkerkant van het hoofd van

de OK-tafel, terwijl de beademingsmachine en

andere monitors vaak aan de rechterkant van

het hoofd van de OK-tafel staan. Andere

displays die bij de primaire monitor horen,

staan ook aan de rechterkant. Deze indeling

maakt het fysiek moeilijk om van de ene

monitor naar de andere te kijken. De mate

waarin mentale concentratie vereist is om TEE

te gebruiken en in hoeverre dit afdoet aan de

alertheid voor andere signalen, moet nog

verder bepaald worden.

Het is belangrijk om onderscheid te

maken tussen de verschillende gebruiken van

TEE. Als TEE gebruikt wordt om specifieke

klinische vragen te beantwoorden, die zijn

getriggerd door gebeurtenissen of mijlpalen

tijdens de procedure, kan de waarde van de

informatie het waard zijn, ondanks de

vermindering van de alertheid. Wanneer TEE

wordt gebruikt als een doorgaande monitor

voor myocardiale ischemie of tijdens een

getailleerd routineonderzoek, moet de

vermindering in alertheid wel in acht worden

genomen wanneer de potentiële voordelen

van de technologie worden overwogen.

Sommige artsen beschrijven bijzondere

manieren om met de vereiste aandacht voor

TEE om te gaan, waaronder het aanscherpen

van de alarmen (bijvoorbeeld

geluidswaarschuwingen wanneer waardes

veranderen) en het delegeren van specifieke

monitorfuncties aan anderen tijdens het

plaatsen en beoordelen van de TEE.

Veel andere interessante vragen over

de prestaties van anesthesisten zijn nog steeds

onbeantwoord en kunnen wellicht worden

beantwoord door de technieken van

taakanalyse en door de beoordeling van

alertheid en werkdruk, inclusief de volgende:

1. Hoe verschillen werkdruk en de

dichtheid van taken tussen de

privésfeer en academische

omgevingen?

2. Zijn er karakteristieke “patronen” voor

experts en beginnelingen (of moeten

we zeggen “goede” en “slechte”

anesthesisten?) in de analyse van

taken en hun dichtheid? En zo ja,

a. Hoe veranderen de werkpatronen

van nieuwe anesthesisten in meer

ervaren werkpatronen? Hoe kan

training van nieuwe anesthesisten

focussen op het ontwikkelen van deze

veranderingen? Is suboptimale

prestatie van de nieuwe anesthesist

merkbaar in analyses van

taakverdeling en mentale werkdruk?

b. Kunnen werkpatronen gekoppeld

worden aan veilige uitvoering van

anesthesie, of kunnen sociale

patronen worden gekoppeld aan

onveilig gedrag? Misschien kan dit

worden onderzocht door het

beoordelen van simulatorscenario’s

met een hoge werkdruk. In een

proactieve veiligheidscultuur kan dit

de mogelijkheid geven om zulke

collega’s te herkennen en ze

individueel te trainen.

3. Hoeveel werkdruk kan de gemiddelde

anesthesist aan? Hoe zijn taken

verdeeld onder het personeel

(bijvoorbeeld tussen CRNA en de

toezichthouder, en tussen

verschillende anesthesisten) tijdens de

periodes van patiëntenzorg met een

hoge werkdruk? Deze vraag wordt pas

sinds kort aangepakt door het

toepassen van de technieken van

taakanalyse zoals eerder beschreven

op video-opnames van echte

operaties. Met het gebruik van deze

video-opnames kan de takenketen van

verschillend anesthesiepersoneel los

van elkaar onthuld worden, net als de

communicatie die de anesthesisten

gebruiken om hun activiteiten te

coördineren.

ANDERE ONDERZOEKEN NAAR “ALERTHEID” EN BESLUITVORMING DOOR ANESTHESISTEN

Alertheidsonderzoeken

De mentale activiteit van de anesthesist wordt

meestal gemeten door een alertheidstaak.

“Alertheid” is het motto van de ASA. Wat is

alertheid en in welke mate is dit te meten in de

complexe werkomgeving van de anesthesist?

“Alertheid, of voortdurende aandacht, gaat

over de vaardigheid van de anesthesist om zijn

focus of aandacht te behouden en alert te

blijven voor stimuli tijdens langere periodes” (J.

Warm, presentatie bij het Panel on Vigilance,

ASA jaarlijkse meeting, 1992). Er is veel

geschreven over alertheid. Veel onderzoeken

hebben een daling van alertheid aangetoond

bij langere alertheidstaken die verergerd of

versterkt worden door verschillende factoren.

Deze onderzoeken stuitten op controversie.

Sommige psychologen geloven dat de

resultaten van deze alertheidsonderzoeken

weinig nut hebben in de complexe

werkelijkheid.386387 Het is zeker belangrijk voor

een anesthesist om alert te zijn, omdat het

werk niet goed kan worden uitgevoerd als

nieuwe prikkels niet worden opgemerkt.

Echter, de taak van de anesthesist is veel

complexer dan simpelweg alert zijn op

prikkels. Daarom is alertheid nodig, maar dat is

lang niet genoeg voor een goede prestatie.

Verschillende onderzoeken hebben

geprobeerd om de alertheid van anesthesisten

te kwantificeren in simulaties die niet heel

betrouwbaar waren. Beatty en zijn collega’s

lieten anesthesisten kijken naar veranderingen

in displays van zes vitale functies op een

videomonitor.388 Denisco en zijn collega’s

gebruikten videotapes met abnormale

veranderingen in de instellingen van het meten

van de flow en op monitordisplays.389 De ruwe

reactietijd werd niet gedocumenteerd, maar

slechts de “alertheidsscores”. Zulke

onderzoeken probeerden een verlaging van

prestatie te demonstreren bij anesthesisten

die slaaptekort hadden, maar de onderzoeken

hadden methodologische tekortkomingen.

Bijvoorbeeld, in het onderzoek van Denisco en

zijn collega’s, kregen de deelnemers helemaal

niet te horen welke veranderingen ze moesten

doorgeven.

Daarbij komt dat de werkomgeving van

de anesthesist veel complexer is dan de

omgeving die werd gebruikt in deze simulaties.

Hoewel het kan zijn dat complexiteit de

alertheid vermindert, is dat niet noodzakelijk

het geval. Complexiteit kan verveling

tegengaan, wat een grote mogelijkheid is bij

experimenten met alertheid. Ook geeft de

echte werkomgeving veel meer

waarschuwingen wanneer er veranderingen

plaatsvinden.

Een onderzoek van goed uitgeruste

anesthesisten in een realistische

anesthesiesimulatie onderzocht de

detectietijden (de eerste bewustwording van

een probleem) voor verschillende intra-

operatieve gebeurtenissen ingebed in een

realistische situatie. Een gebeurtenis die

alarmen meteen liet afgaan, zoals ventriculaire

tachycardie of ventrikelfibrillatie, werd binnen

10 seconden opgemerkt (dit bevestigt de

waarheidsgetrouwheid, maar vaak duurde het

langer voor er werd gereageerd). Een andere

gebeurtenis, verstopping van de IV-lijn, was

alleen merkbaar door visuele observatie in de

tegenovergestelde richting van de monitors.

Het duurde een aantal minuten (gemiddeld)

om deze gebeurtenis te detecteren, maar

nadat het gedetecteerd was, werd het snel

opgelost. De overdaad van hints in het

taakdomein werd bevestigd door het feit dat er

zes verschillende apparaten werden gebruikt

om endobronchiale intubatie te detecteren bij

in ieder geval een van de negentien

deelnemers.

Andere onderzoeken naar alertheid

focusten op het waarnemen van het verlies

van monitormodaliteit tijdens echte

patiëntenzorg. In een onderzoek390 werd de

oesofagiale scoop geblokkeerd na een

opzettelijke afleiding (conversatie of een hard

geluid). Deelnemers namen de verstopping

waar door het observeren van de klem, maar

ze detecteerden niet dat het geluid weg was.

Hoewel dit onderzoek een verschil in alertheid

met toepassing op de apparatuur om

bloeddruk te meten wilde demonstreren, kan

de kunstmatige afleiding de resultaten hebben

beïnvloed; de deelnemers horen de

afwezigheid van het geluid dan niet. Een

significant resultaat werd maar bij een groep

geconstateerd. Dit kwam misschien door de

lengte van de training. Een ander onderzoek391

dat de reactietijd op het verlies van oesofagiale

scopie uitgebreider onderzocht, liet zien dat

13% van de verstoppingen na een minuut werd

gedetecteerd. Echter, dit onderzoek vereiste

een handmatige reactie en de onderzoekers

kwamen erachter dat in sommige gevallen van

vertraging de deelnemer betrokken was bij een

andere manuele activiteit, zoals het toedienen

van medicatie of bloed.

Duidelijke verminderingen in alertheid

kunnen veroorzaakt worden door een

verminderde capaciteit om meteen op alle

prikkels te reageren, of door een vermindering

in de algemene alertheid van de anesthesist.

Verbeteringen in de display en verkondigingen

van relevante informatie kan een bruikbare

strategie zijn om het de alertheid te

verbeteren, in het geval van verminderde

capaciteit om meteen op prikkels te reageren.

Deze strategie is niet zinvol als de anesthesist

over het algemeen minder alert is, zoals bij

slaaptekort of ziekte. De invloed en de impact

van vermoeidheid en mogelijke

tegenmaatregelen worden eerder in dit

hoofdstuk besproken.

EMPIRISCH ONDERZOEK NAAR COMPLEXE BESLUITVORMING EN ACTIE VAN ANESTHESISTEN

Traditionele concepten van besluitvorming in

de zorg zijn voornamelijk gefocust op relatief

statische, gestructureerde beslissingen.

Bijvoorbeeld, moet patiënt A met een

verhoogde bloeddruk worden behandeld voor

hypertensie met medicijn X, of moet er niet

behandeld worden? Andere onderzoekers

keken alleen naar “diagnose” als een

geïsoleerde taak (specifiek “diagnostische

uitleg”).392393394 Deze benaderingen van

besluitvorming kijken niet naar de unieke

aspecten van dynamiek, tijdsdruk en

onzekerheid, dingen die vaak wel voorkomen

in de anesthesie. Sinds de jaren tachtig is er

een nieuw model ontwikkeld wat betreft

besluitvorming en actie in complexe,

realistische situaties. Het cognitieve model van

dynamische besluitvorming werd eerder al

beschreven. Meerdere anesthesieteams

streven ernaar om een beter begrip van de

complexe prestaties van de anesthesist te

ontwikkelen. Hun werk is gebaseerd op een

klein aantal nieuwe experimenten (vaak met

anesthesiesimulators), herinterpretaties van

eerdere experimenten, directe en indirecte

observatie van de uitvoer van de anesthesie en

generalisaties van andere industrieën. Elk

experiment onderzoekt verschillende aspecten

van besluitvorming en actie. Dit wordt

beschreven in het volgende gedeelte van het

hoofdstuk.

REAGEREN OP GESIMULEERDE ERNSTIGE INCIDENTEN

Er worden veel onderzoeken die simulaties

gebruiken uitgevoerd en gepubliceerd. Omdat

de resultaten van later onderzoek grotendeels

overeenkomen met eerder onderzoek,

beschrijven we de eerdere onderzoeken als

voorbeelden die overeenkomen met recentere

literatuur.395396397398399400401402403404

Gaba en DeAnda bestudeerden, met

het gebruik van een realistische simulator, de

reactie van beginnende anesthesisten en

ervaren anesthesisten op zes vooraf geplande

ernstige incidenten met verschillende

gradaties van ernst405:

1. Beademingsslangen te kort om de

tafel 180 graden te draaien, wat de

chirurg wil

2. Endobroncheale intubatie (EI) als

resultaat van chirurgische manipulatie

van de tube

3. Verstopping van intraveneuze lijnen

4. Atriumfibrillatie (AF) met snelle

ventrikelrespons en hypotensie

5. Ontkoppeling tussen de endotracheale

tube en het beademingsapparaat

6. Ventriculaire tachycardie of fibrillatie

Deze onderzoekers maten de detectietijd

(zoals eerder beschreven in het gedeelte over

alertheid) en de correctietijd (de tijd van het

begin van de gebeurtenis tot het moment dat

een herstellende actie wordt uitgevoerd). Ze

onderzochten de informatiebronnen waardoor

deelnemers de incidenten detecteerden,

bevestigden en vervolgens het probleem

diagnosticeerden. Ze vroegen deelnemers om

“hardop te denken”, om subjectieve analyse

van hun besluitvormingsstrategieën mogelijk

te maken. Een samenvatting van de data staat

in Figuur 7-22.

Figuur 7-22. Reactietijd van anesthesisten met

verschillende ervaringsniveaus op vier

gesimuleerde ernstige incidenten: A,

endobronchiale intubatie; B, verstopping van

de IV-lijn; C, atriumfibrillatie; en D,

ontkoppeling van de beademingsslang.

Detectietijd wordt getoond met gele cirkels en

correctietijd met blauwe cirkels (zie de tekst

voor definities van deze tijden). Behalve

wanneer er overlap bestaat tussen

reactietijden, geeft elke cirkel een anesthesist

weer. De reactietijden zijn verschillend bij elke

gebeurtenis. Verschillen tussen incidenten en

tussen mensen is substantieel. Ondanks dat er

een trend is die laat zien dat meer ervaring

leidt tot betere prestaties, werden er grote

fouten gemaakt door mensen uit alle groepen.

CA1, Eerstejaars anesthesisten; CA2,

tweedejaars anesthesisten. (Uit DeAnda A, Gaba

Dm: Role of experience in the response to

simulated critical incidents, Anesth Anaig 72:308-

315, 1991.)

De belangrijkste resultaten uit deze

onderzoeken zijn de volgende:

1. Gebeurtenissen verschilden van elkaar

in hoe makkelijk de oplossing was.

Sommige gebeurtenissen

(bijvoorbeeld disconnectie van de

beademingsslang) werden snel

gedetecteerd en gecorrigeerd.

Sommige problemen (bijvoorbeeld

verstopping van de IV-lijn) waren

moeilijk te detecteren, maar als ze

eenmaal gedetecteerd waren, werd er

snel een diagnose gesteld en

gehandeld. Andere problemen

(endobronchiale intubatie, AF) waren

makkelijk te detecteren door andere

informatiebronnen te gebruiken, maar

hadden extra tijd nodig om de

abnormaliteit te bevestigen, een

diagnose te stellen en te beginnen met

de juiste behandeling. Diagnose,

plannen en het monitoren van de

behandeling vergen een groot aantal

informatiebronnen (11 voor

endobronchiale intubatie; 9 voor AF).

2. Voor elk incident was er een groot

verschil tussen personen in de

detectie- en correctietijd. Er was ook

een groot verschil in de gebruikte

informatiebronnen en in de

ondernomen acties. Elke

ervaringsgroep had in ieder geval een

iemand die meer tijd nodig had om het

probleem op te lossen, of iemand die

het probleem helemaal niet kon

oplossen. In elke ervaringsgroep zat

ook tenminste een iemand die grote

fouten maakte. Deze fouten hadden

een substantiële impact kunnen

hebben op de klinische uitkomst van

de patiënt. Bijvoorbeeld, een ervaren

anesthesist heeft geen elektrische

shocks gebruikt om ventrikelfibrillatie

te behandelen. Een arts behandelde

de endobronchiale intubatie alsof het

een “bronchospasme” was en

beoordeelde de symmetrie van de

beademing niet. Een beginnende

anesthesist heeft nooit de disconnectie

van de beademingsslang

gedetecteerd.

3. De gemiddelde prestatie van de

anesthesisten werd beter naarmate ze

meer ervaring hadden, hoewel dit ook

verschilde per incident. De prestatie

van de ervaren groepen was niet per

definitie beter dan de prestatie van de

tweedejaars anesthesisten (die op dat

moment in hun laatste jaar van

training zaten). Veel (maar niet alle)

nieuwe anesthesisten presteerden

hetzelfde als meer ervaren

deelnemers.

4. De elementen van suboptimale

prestatie waren technisch en cognitief.

Technische problemen omvatten het

kiezen van de juiste

defibrillatietechniek, het verwisselen

van ampullen en het onjuist opblazen

van het ballonnetje van de

endotracheale tube, wat resulteerde in

een lek. Cognitieve problemen

omvatten het onjuist verdelen van de

aandacht en fixatiefouten.

Schwid en O’Donnell, van de Universiteit van

Washington, gebruikten de Anesthesia

Simulator Consultant (ASC) simulator (Anesoft

Corp,. Issaquah, Wash.) (Tabel 7-10) om een

experiment uit te voeren dat lijkt op het

experiment van Gaba en DeAnda met een

realistische simulator. Deze methode gaf hen

de kans om sommige elementen van het

gedrag van de anesthesist beter te evalueren,

hoewel ze beperkt werden door de presentatie

van de OK op een scherm. Na verschillende

oefencasussen zonder ernstige incidenten,

werd elke deelnemer gevraagd om drie tot vier

casussen te managen met vier ernstige

incidenten (intubatie in de slokdarm, ischemie

van het myocard, anafylaxie en hartstilstand).

De voortgang van elke gebeurtenis werd

beoordeeld door de fysiologische en

farmacologische modellen, door de acties van

de deelnemers te beoordelen. De training en

de ervaring van de anesthesisten wisselde. Een

groep bestond uit tien beginnende

anesthesisten met in ieder geval een jaar

training, terwijl de andere twee groepen

bestonden uit tien ervaren anesthesisten en

tien artsen. De belangrijkste resultaten van dit

onderzoek waren de volgende:

1. Significante fouten in diagnose of

behandeling werden door elke

ervaringsgroep gemaakt. De fouten

werden gemaakt in zowel de diagnose

van problemen en in het beslissen en

implementeren van een juiste

behandeling. Bijvoorbeeld, 60% van de

deelnemers stelde niet de diagnose

anafylaxie, hoewel er informatie over

de hartslag, bloeddruk, een piepende

ademhaling en huiduitslag

beschikbaar was. Er kwamen

meerdere fouten voor bij de

behandeling van het myocard (Tabel 7-

11).

2. 30% van de deelnemers herstelde

ernstige abnormaliteiten niet toen ze

diagnostische behandelingen aan het

overwegen waren.

3. Fixatiefouten kwamen vaak voor,

waarbij de eerste diagnoses en

plannen nooit werden herzien, zelfs als

duidelijk was dat de eerste diagnoses

en plannen niet correct waren.

Tabel 7-10. Aantal compleet correcte diagnoses

of behandelingen met gesimuleerde ernstige

incidenten met het gebruik van de anesthesie

simulatoradviseur

Uit Schwid HA, O’Donnel D: Anesthesiologists’

management of simulated critical incidents,

Anesthesiology 76:495-501, 1992.

Tabel 7-11. Hoeveelheid fouten in de

behandeling van gesimuleerde ischemie van

het myocard met de anesthesie

simulatoradviseur

Uit Schwid HA, O’Donnell D: Anesthesiologists’

management of simulated critical incidents,

Anesthesiology 76:495-501, 1992.

Westenskow en zijn collega’s gebruikten een

testlong en op afstand ingestelde fouten in het

beademingsapparaat om te testen of de

anesthesist fouten gerelateerd aan de

ventilatie en het beademingsapparaat kon

benoemen na het horen van een alarm. Een

groep deelnemers gebruikte

standaardalarmen van de monitor, waar een

capnograaf op was aangesloten. De andere

groep gebruikte dezelfde monitor waar de

alarmen uitgeschakeld waren in combinatie

met een intelligent alarm aangesloten op het

zenuwstelsel en een systeem om fouten te

herkennen. De gemiddelde “menselijke

reactietijd” (de tijd tussen het afgaan van het

eerste alarm en het herkennen van de

gebeurtenis), verschilde tussen ongeveer

vijftien seconden voor disconnectie van de

beademingsslang, tot ongeveer 90 seconden

voor een lek in het ballonnetje van de

endotracheale tube. De tien anesthesisten die

getest werden met het standaardalarm

konden in elf gevallen de fout niet binnen twee

Incident Anesthesisten (%) Anesthesiebezoeken Anesthesisten in praktijk

Diagnose van oesofagiale intubatie 80 100 100

Behandeling van ischemie van het

myocard

20 40 20

Diagnose van anafylaxie 20 60 40

Behandeling van hartstilstand 40 30 20

Incident Anesthesisten Anesthesiebezoeken Anesthesisten in praktijk

Onbehandelde tachycardie 30 50 70

Onbehandelde hypotensie 40 60 20

Onjuiste medicatie 20 10 0

Anesthesist kan zich de infusiedosis

niet herinneren

50 20 10

Anesthesist kan de infusieverhouding

niet berekenen

70 40 40

minuten identificeren –vijf lekkages van het

ballonnetje, drie luchtwegobstructies en drie

open uitademingskleppen. Echter, ze

ondernamen dan wel compenserende acties,

terwijl ze doorgingen met het zoeken naar de

oorzaak (bijvoorbeeld het verhogen van het

verse zuurstof om te compenseren voor de

lekkage van het ballonnetje).

Het intelligente alarm gebruikte data

van drie sensoren (capnograaf, spirometer en

luchtwegdruk). Een neuraal netwerk bepaalde

of een van de zeven fouten aanwezig was, en

als dit zo was, kwam er een bericht die de fout

benoemde, samen met een geanimeerd

diagram van de longen, luchtweg en het

ademhalingssysteem, waarin het component

dat niet goed meer werkte rood gemarkeerd

was. Het intelligente alarmsysteem had

gemiddeld iets meer tijd nodig om een fout te

detecteren dan het standaardalarm (25 versus

21 seconden), maar de menselijke reactietijd

was significant lager bij drie van de zeven

fouten. Er werden geen statistisch significante

verschillen gevonden tussen beginnende

anesthesisten en ervaren anesthesisten bij

beide alarmen.

De onderzoekers suggereerden dat de

specifiekere alarmmeldingen in het intelligente

alarmsysteem de aandacht van de anesthesist

beter kon sturen naar de specifieke

problemen. Hierdoor zou de werkdruk en de

kans op fixatiefouten verminderen. Ze stelden

dat de voordelen van zo’n systeem nog groter

zouden zijn in een realistische werkomgeving,

waarin de anesthesist meerdere complexe

taken moet uitvoeren, in plaats van alleen

gebeurtenissen gerelateerd aan de ventilatie

detecteren en benoemen.

Loeb en Fitch ontwikkelden en testten

een geluidsdisplay van zes fysiologische

variabelen.406 Aangemoedigd door het geluid

van de saturatiemeter407408409, onderzochten

deze onderzoekers of de toevoeging van

geluidshints de kans en snelheid van het

opmerken van gebeurtenissen zou verbeteren.

De resultaten lieten zien dat de

gecombineerde display (visueel en geluid) leidt

tot een snellere detectie van gebeurtenissen,

hoewel er maar iets vaker een juiste

identificatie werd gesteld (80% versus 88%). De

detectie van veranderingen in lichamelijke

variabelen zou nog beter kunnen worden met

meer geavanceerde displaytechnologie.

Hierdoor kan de “effectieve alertheid” van

anesthesisten ook worden verbeterd.

COMPLEXE SIMULATIES VAN ANESTHESIECRISISSEN MET VERSCHILLEND PERSONEEL

De literatuur bevat verschillende onderzoeken

naar complexere simulaties van intra-

operatieve gebeurtenissen met meerdere

anesthesisten, die moeten samenwerken met

spelers die andere artsen spelen (bijvoorbeeld

chirurgen of verpleegkundigen) of met echte

artsen. Omdat ook hier de recente literatuur

vrijwel geheel overeenkomt met de eerste

onderzoeken, worden deze eerdere

onderzoeken besproken, maar de lezer wordt

verwezen naar recenter onderzoek.410411412413

In het proces van het evalueren van een nieuw

type crisismanagementtraining voor

anesthesisten, verzamelden Howard en zijn

collega’s data in de vorm van anekdotes over

de reacties van anesthesieteams, chirurgen en

verpleegkundigen op geplande (en

ongeplande) ernstige gebeurtenissen. Deze

experimenten bevestigden in grote lijnen de

resultaten van de eerder beschreven

onderzoeken. Deze experimenten waren een

aanvulling op eerdere onderzoeken, omdat ze

meer complexe managementproblemen en

teaminteracties bevatten. Howard en zijn

collega’s vonden een substantiële frequentie

van moeilijkheden in het tegelijkertijd omgaan

met meerdere problemen, aandacht geven aan

de meest kritieke behoeftes, leiderschap

tonen, communiceren met het personeel en

het gebruiken van alle beschikbare OK-

hulpmiddelen.

Botney en zijn collega’s analyseerden

gelijksoortige video’s van 18 verschillende

simulatortrainingssessies over

crisismanagement.414 Bij een simulatie was er

apparatuur om narcosegassen te doen

oplossen die op 4% bleef staan verstopt onder

een uitdraai van de bloeddrukmonitor.

Tegelijkertijd ontstond er een mechanische

fout van de capnograaf, wat het onmogelijk

maakte om endotracheale intubatie met de

meting van koolstofdioxide te bevestigen. Deze

gebeurtenis probeerde de anesthesist expres

op het verkeerde been te zetten, door hem te

laten fixeren op de endotracheale tube, terwijl

andere relevante informatie werd genegeerd.

Vijf van de achttien deelnemers hebben nooit

de overdosis van de narcose ontdekt, hoewel

het catastrofale effecten had op de bloeddruk

en de hartslag. Er was ook voldoende bewijs

dat de endotracheale tube correct geplaatst

was. Bij degenen die het probleem van het

teveel aan narcosegassen wel zagen, duurde

het gemiddeld bijna vier minuten voordat de

anesthesist hierachter kwam. Sommige

deelnemers deden er langer over dan twaalf

minuten.

In de tweede gebeurtenis die werd

onderzocht was er een verlies van de slang van

de zuurstoftoevoer, terwijl de anesthesist bezig

was met een ernstig zieke patiënt die een FiO2

van 100% nodig had om het benodigde

zuurstofgehalte van het bloed te bereiken. De

zuurstofcilinder van de machine was leeg (hij

was dus niet gecontroleerd door de

anesthesist die weg was gegaan omdat hij ziek

was geworden). De fout in de slang werd snel

ontdekt (binnen 19 seconden), maar de

reacties varieerden enorm en veroorzaakten

verschillende problemen. Vijf van de achttien

anesthesisten sloten de beademingsmachine

af (wat de bestaande zuurstof in het circuit

houdt), maar alle vijf schakelden over naar

manuele ventilatie met het gebruik van de

lucht in de kamer of naar mond-naar-tube

ventilatie. Vijf van de achttien konden de

reserve zuurstofcilinder niet openen, omdat ze

de sleutel die vastzat aan de machine niet

konden vinden (meestal is deze te vinden

tussen twee gascilinders). Verschillende teams

hadden moeite met de bevestiging van een

nieuwe zuurstoftank aan de

anesthesiemonitor. Er waren veel problemen

met het afdichten van de tank. De individuen

leken geen plan te hebben om met deze

gebeurtenis om te gaan en coördineerden hun

acties niet optimaal met hun assistenten en

het andere OK-personeel.

Een onderzoek door Byrne en Jones

keek naar verschillen in de prestatie van

ervaren en minder ervaren

anesthesiepersoneel. Ze gebruikten een zelf-

ontwikkeld patiëntsimulatorsysteem om de tijd

tot behandeling en de tekortkomingen in de

patiëntenzorg te meten in 180 simulaties. De

resultaten toonden significante verschillen

tussen de eerste- en tweedejaars

anesthesisten. Net als in andere onderzoeken,

kwamen significante fouten voor op alle

ervaringsniveaus en de meeste anesthesisten

weken af van de richtlijnen. Deze onderzoeken

bevestigen het belang van herhaalde

trainingen voor ervaren anesthesisten en het

feit dat ervaring niet gelijkstaat aan

uitmuntendheid.

De lezer wordt verwezen naar

hoofdstuk 8 voor de discussie van nieuwere

onderzoeken met het gebruik van

patiëntsimulators en de beoordeling van

prestaties.415416417418419

INDIRECTE OBSERVATIE VAN ANESTHESISTEN BETROKKEN IN MOEILIJKE CASUSSEN

De ongewone benadering van indirecte

observatie van echte operaties werd gebruikt

door Cook en zijn collega’s op de Ohio State

University in Columbus. In plaats van het

verzamelen van data over de operatie zelf,

maakten deze onderzoekers een transcriptie

van de discussies van interessante operaties.

Deze discussies werden gevoerd op de

wekelijkse kwaliteitsbespreking. Deze

onderzoekers stelden dat deze benadering ze

de kans gaf om een “neutraal

observeerdercriterium” toe te passen op het

gedrag van de anesthesist. De onderzoekers

erkenden de risico’s van het feit dat de

bespreking achteraf werd gehouden en de

vertekening als gevolg van selectie met deze

methodologie, maar ze suggereerden dat hun

techniek een unieke blik op menselijke

prestaties gaf.

57 casussen werden geanalyseerd,

waarvan er 21 een volledig cognitieve analyse

hadden in het eindrapport. De onderzoekers

classificeerden het verloop van de gebeurtenis

in 1 van 5 categorieën: acuut ongeval, een

incident dat toch fout gaat, een incident met

een onvermijdelijke uitkomst, een incident met

de luchtwegen en een incident “zonder

incident”. Voor elke zaak was de cognitieve

analyse “gebaseerd op de kennis van

cognitieve eisen van het taakdomein en data

over arts-activiteiten om de strategieën van

informatieverwerking en doelen van de arts te

analyseren, rekening houdend met de

hulpmiddelen en belemmeringen van de

situatie”. De onderzoekers waren in de

veronderstelling dat er een cognitieve cyclus is,

die onderdeel is van het in werking stellen van

kennis, observatie en actie.

Cook en zijn collega’s focusten op

verschillende problemen die voorkomen in

hun cognitieve analyse van deze casussen,

inclusief de volgende:

1. Meerdere thema’s. In veel gevallen

gebeurden er meerdere zorgwekkende

dingen tegelijk, waarvan elke

gebeurtenis verbonden kon zijn met

een andere gebeurtenis (nauwe

verbondenheid). Elke gebeurtenis had

meerdere mogelijke manieren om

ermee om te gaan. Het behoud van

“bewustheid van de situatie” was

belangrijk. De meerdere thema’s

zorgden er soms voor dat er meerdere

concurrerende doelen waren.

Aanpassend plannen (zoals

beschreven in het gedeelte over

abstracte taakanalyse) was soms

nodig.

2. Ongewone situaties. De grootste

expertise werd getoond tijdens

ongewone of ongebruikelijke situaties,

meer dan tijdens normale situaties.

3. Verdeling van de aandacht. Verdeling

van de aandacht over relevante

prikkels of het kiezen van de

belangrijkste gebeurtenis was

belangrijk. Het verdelen van de

aandacht werd soms niet goed

ondersteund door de alarmen en

displaytechnologieën.

4. Cognitieve werkdruk. Anesthesisten

probeerden hun cognitieve werkdruk

te verlagen wanneer dit mogelijk was.

5. Teaminteractie. Samenwerken,

teaminteractie en communicatie

waren problematisch in verscheidene

gevallen. Deze problemen kwamen

voort uit zowel individuele als

organisatorische fouten om informatie

over te brengen.

DIRECTE OBSERVATIE VAN ANESTHESISTEN

Een team van cognitieve wetenschappers en

anesthesisten op de Universiteit van Toronto

voerden directe observaties van anesthesisten

uit en creëerden verbale “hardop denken”

protocollen tijdens echte operaties. De groep

in Tübingen voerde ook directe observaties uit

voor hun taakanalyseonderzoek. Devitt en zijn

collega’s voerden een onderzoek uit om de

geldigheid van prestatiebeoordelingen tijdens

gesimuleerde scenario’s te onderzoeken.

VIDEOANALYSE VAN ECHTE TRAUMARESUSCITATIE EN ANESTHESIE

Mackenzie en Xiao en hun collega’s waren de

eerste die een analyse van echte klinische zorg

van anesthesisten verrichtten op basis van

video’s. Hun focus lag op traumaresuscitatie en

anesthesie voor traumapatiënten op de

Maryland Shock Trauma Unit in

Baltimore.420421422423424 Hun verfijnde

opnameapparatuur nam audio, video en de

vitale functies op. Het enige wat nodig was,

was dat artsen een video aanzetten om het

systeem op te starten.425 Analyse van deze

gevallen onthulde tekortkomingen in de

beschikbaarheid en verdeling van

monitorapparatuur. Ook liet de analyse zien

dat er geen of dubbelzinnige communicatie

plaatsvond. Tegelijkertijd begonnen een aantal

groepen over de wereld met het gebruiken van

video’s voor taakanalyse en de beoordeling

van prestaties voor onderzoek en training.

Hierover wordt nu niet verder

gesproken.426427428429430431432

Problemen die alle onderzoekers

tegenkwamen, waren een gebrek aan

geaccepteerde standaarden voor objectieve en

subjectieve evaluatie voor de prestatie van

anesthesisten en de afwezigheid van een

overeengekomen methodologie voor het

analyseren en beschrijven van de prestatie van

de anesthesist. Verschillende groepen die

eerder werden vermeld, werken aan het

creëren van methodologieën voor het

evalueren van technische- en gedragsaspecten

van prestaties. Het meten van complexe

prestaties is een lastig probleem en het zal nog

een tijd duren voordat er een duidelijke

maatstaf voor beoordeling is ontwikkeld.

Appendix 7-1

Links

Links naar patiëntveiligheid crisismanagement

hulpmiddelen:

National Patient Safety Foundation:

http://www.npsf.org/

Veterans Affairs patient safety information:

www.patientsafety.va.gov

The Joint Commission:

http://www.jointcommission.org/

United Kingdom National Health Service

National Patient Safety Agency:

www.npsa.nhs.uk

Veterans Affairs Palo Alto Health Care System–

Stanford School of Medicine simulator:

http://anesthesia.stanford.edu/

VASimulator World Health Organization (WHO)

Patient Safety Curriculum:

http://www.who.int/patientsafety/education/cu

rriculum/en/

Patient Safety Education Programme:

http://www.patientsafetyeducationproject.org/i

ndex.php

Australian patient safety site:

http://www.safetyandquality.gov.au/our-

work/national-perspectives/australian-safety-

andquality-framework-for-health-care/

Links naar verschillende

incidentenrapportagesystemen:

The American Society of Anesthesiologists

reporting system:

https://www.aqihq.org/airs/airsIntro.aspx

United Kingdom National Health Service

National Patient Safety Agency reporting

system: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/report-a-

patient-safety-incident/

Patient Safety Reporting System:

http://psrs.arc.nasa.gov/

Pronovost’s intensive care unit safety reporting

system: reference 85

Belangrijke bronnen:

WHO Draft Guidelines for Adverse Event

Reporting and Learning Systems—From

Information to Action

www.who.int/patientsafety/events/05/Reportin

g_Guidelines.pdf

U.S. Department of Veterans Affairs Patient

Safety Reporting System

http://www.psrs.arc.nasa.gov

U.S. Patient Safety and Quality Improvement

Act Agency for Healthcare Research and

Quality patient safety organization

information:

http://www.pso.ahrq.gov/psos/overview.htm

Root-cause analysis tools

http://www.patientsafety.va.gov/professionals/

onthejob/rca.asp and

http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/collecti

ons/root-cause-analysis/

Failure modes and effects analysis tools

http://www.patientsafety.va.gov/professionals/

onthejob/HFMEA.asp

Appendix 7-2: The Joint Commission Sentinel

Event Alert*

Vermoeidheid bij personeel in de zorg en

patiëntveiligheid

* Van de Joint Commission: Sentinel Event Alert,

Issue 48, 14 December 2011.

Uitgegeven voor organisaties die zijn

aangesloten bij de Joint Commission en

geïnteresseerde zorgprofessionals.

De relatie tussen vermoeidheid bij de

zorgprofessional en negatieve gebeurtenissen

is bekend. Veel onderzoeken tonen aan dat

een hoge werkdruk bijdraagt aan

vermoeidheid en verminderde productiviteit.

Deze onderzoeken en anderen laten zien dat

vermoeidheid de kans op negatieve

gebeurtenissen vergroot, de patiëntveiligheid

in gevaar brengt en zijn eigen veiligheid en

welzijn ook. Hoewel het erkend is dat er

meerdere factoren zijn die bijdragen aan

vermoeidheid (zoals bijvoorbeeld een

personeelstekort, hoge werkdruk) is het doel

van deze waarschuwing het bekendmaken van

de risico’s van te lange werkdagen.

De impact van vermoeidheid

Vermoeidheid komt voort uit een tekort aan

slaap of een lage kwaliteit slaap voor een

langere periode. Dit kan leiden tot

verschillende problemen, zoals:

- Moeite om te focussen en

verminderde aandacht

- Verminderde motivatie

- Slechtere probleemoplossing

- Verwarring

- Irritatie

- Verminderd geheugen

- Minder goede communicatie

- Vertraagde verwerking van informatie

en beoordeling

- Vertraagde reactietijd

- Onverschilligheid en verlies van

empathie.

Bijdragende factoren aan moeheid en

patiëntrisico’s

De lengte van de dienst en werkroosters

hebben een significant effect op de kwantiteit

en kwaliteit van de slaap van het

zorgpersoneel, en daarmee automatisch op

hun prestaties, de veiligheid van de patiënten

en hun eigen veiligheid. Dit feit komt voort uit

meerdere onderzoeken. Resultaten van een

belangrijk onderzoek in 2004 van 393

verpleegkundigen in meer dan 5300 diensten

toonden aan dat verpleegkundigen die

diensten van 12,5 uur of langer werken, drie

keer zoveel kans hebben om een fout te

maken in de patiëntenzorg. Ander onderzoek

toont aan dat langere diensten het risico op

fouten vergroot. Dit heeft te maken met een

verminderde alertheid. Hoewel de gevaren van

langere diensten (meer dan twaalf uur) bekend

zijn, worden veranderingen in de zorg toch niet

snel doorgevoerd.

“We kunnen niet makkelijk accepteren dat we

fysieke beperkingen hebben en dat we

eigenlijk helemaal niet gebouwd zijn voor de

dingen die we doen,” zegt Ann Rogers, een

nationale slaapexpert. Hoewel er beperkingen

zijn opgelegd aan de diensturen in 2003, welke

ervoor zorgde dat diensten maximaal 30 uur

mogen duren en niet meer dan 80 uur per

week mogen bedragen, tonen andere

onderzoeken nog steeds risico’s aan met deze

werktijden. In september 2010 publiceerde de

ACGME de nieuwe richtlijnen, die ingingen in

juli 2011 (www.acgme-2010standards.org).

Een artikel in November 2007 in Joint

Commission Journal on Quality and Patient Safety

concludeerde dat het erop lijkt dat langere

diensten de kans op vermoeidheid vergroten

en de prestaties en veiligheid verminderen. Dit

artikel gaf aan dat artsen die met normale

roosters werken, met herhaaldelijke 24

uursdiensten:

- 36% meer fouten maken bij negatieve

gebeurtenissen dan personen die niet

langer dan 16 uur achter elkaar

werken.

- Vijf keer zoveel ernstige diagnostische

fouten maken.

- Twee keer zo vaak hun aandacht

verliezen.

- 61% meer pijn ervaren tijdens het

werk na het twintigste uur van hun

dienst.

- Maken 300% meer voorkombare

negatieve fouten die leiden tot de

dood van een patiënt.

Een ander onderzoek in 2009 liet zien dat er

meer complicaties in nachtoperaties

voorkwamen als de arts minder dan zes uur

had geslapen.

“We hebben een harde werkcultuur en

de impact van vermoeidheid is geen onderdeel

van ons bewustzijn,” zegt Christopher P.

Landrigan, MD, MPH, directeur van het Sleep

and Patient Safety Program, Brigham and

Women’s Hospital. Hij benadrukt het belang

van minder lange diensten en van onderwijs

over vermoeidheid om personeel te helpen

hun grenzen te laten herkennen. “De meeste

mensen weten niet genoeg van hun

vermoeidheid en in hoeverre dit hun prestatie

beïnvloedt.”

Voorgestelde acties door de Joint Commission

Er zijn een aantal acties die zorginstanties

kunnen ondernemen om de risico’s van

vermoeidheid als resultaat van lange diensten

te verminderen. Hierdoor kan de

patiëntveiligheid dus beschermd worden.

Voor alle organisaties:

1. Beoordeel de instantie op

vermoeidheidsrisico’s. Kijk naar de

lengte van de diensten, hoe lang het

personeel vrij heeft, hoe lang een

gemiddelde dienst duurt en de

richtlijnen.

2. Omdat de overdracht van patiënten

veel risico’s met zich meebrengt –zeker

voor vermoeid personeel –moet er

gekeken worden naar

overdrachtsprocedures om ervoor te

zorgen dat de patiënten worden

beschermd.

3. Vraag het personeel om input voor het

opstellen van werkroosters om de

kans op vermoeidheid te verminderen.

4. Implementeer een plan dat

vermoeidheid tegengaat, met

specifieke strategieën. Deze

strategieën kunnen zijn: in gesprek

gaan met anderen (niet alleen

luisteren en knikken), iets fysieks doen

(stretchen), strategische

cafeïneconsumptie (gebruik geen

cafeïne als je al alert bent of als je bijna

naar bed gaat) en korte dutjes (korter

dan 45 minuten). Deze strategieën

komen voort uit onderzoeken van de

National Aeronautics and Space

Administration (NASA). Zij denken dat

succes gemaximaliseerd kan worden

door het gebruik van verschillende

tegenmaatregelen om te zien wat het

beste individueel werkt. De NASA-

onderzoeken benadrukken dat slapen

de enige manier is om vermoeidheid

tegen te gaan. Strategieën voor het

bepalen van dienstlengtes en het

gebruik van cafeïne om vermoeidheid

tegen te gaan kan worden gevonden in

hoofdstuk 8 van Patient Safety and

Quality: An Evidence-Based Handbook

for Nurses.

5. Instrueer het personeel over slaap en

de effecten van vermoeidheid op de

patiëntveiligheid. Ze moeten genoeg

slapen (door bijvoorbeeld dutjes),

proberen een goed slaapritme te

krijgen (lezen voor het slapen) en

vermijden van eten, alcohol of andere

stimulansen voor het slapengaan.

Veiligheidscultuur (voor alle organisaties):

6. Biedt het personeel de kans om te

zeggen dat ze moe zijn. Ondersteun

vermoeid personeel en onderneem de

juiste acties.

7. Stimuleer teamwerk als een strategie

om vermoeidheid te voorkomen.

8. Als er een negatieve gebeurtenis wordt

beoordeeld, moet vermoeidheid altijd

als bijdragende factor worden

overwogen.

Voor organisaties met regels over

slaappauzes:

9. Beoordeel de omgeving voor

slaappauzes om te zorgen dat er echt

lekker geslapen kan worden. De slaap

moet van goede kwaliteit zijn, dus

zonder onderbrekingen en in een

donkere omgeving.

REFERENTIELIJST:

1 Cooper JB, Gaba D: No myth: anesthesia is a

model for addressing patient safety,

Anesthesiology 97:1335-1337, 2002.

2 Gaba DM: Anaesthesiology as a model for

patient safety in healthcare, BMJ 320:785-788,

2000.

3 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS: To err is

human: building a safer health system.

Washington, DC, 1999, National Academy

Press.

4 Lagasse RS: Anesthesia safety: model or

myth? A review of the published literature and

analysis of current original data,

Anesthesiology 97:1609-1617, 2002.

5 Beckmann U, Baldwin I, Hart GK, Runciman

WB: The Australian Incident Monitoring Study

in Intensive Care: AIMS-ICU. An analysis of the

first year of reporting, Anaesth Intensive Care

24:320- 329, 1996.

6 Bracco D, Favre JB, Bissonnette B, et al:

Human errors in a multidisciplinaryintensive

care unit: a 1-year prospective study, Intensive

Care Med 27:137-145, 2001.

7 Buckley TA, Short TG, Rowbottom YM, Oh TE:

Critical incident reporting in the intensive care

unit, Anaesthesia 52:403-409, 1997.

8 Cullen DJ, Sweitzer BJ, Bates DW, et al:

Preventable adverse drug events in

hospitalized patients: a comparative study of

intensive care and general care units, Crit Care

Med 25:1289-1297, 1997.

9 Donchin Y, Gopher D, Olin M, et al: A look into

the nature andcauses of human errors in the

intensive care unit, Crit Care Med23:294-300,

1995.

10Frey B, Kehrer B, Losa M, et al:

Comprehensive critical incident monitoring in a

neonatal-pediatric intensive care unit:

experience with the system approach,

Intensive Care Med 26:69-74, 2000.

11 Leape L: Why should we report adverse

incidents? J Eval Clin Pract 5:1-4, 1999.

12 Pronovost P, Wu AW, Dorman T, Morlock L:

Building safety into ICU care, J Crit Care 17:78-

85, 2002.

13 Wu AW, Pronovost P, Morlock L: ICU incident

reporting systems, J Crit Care 17:86-94, 2002.

14 Pronovost PJ, Jenckes MW, Dorman T, et al:

Organizational characteristicsof intensive care

units related to outcomes of abdominal aortic

surgery, JAMA 281:1310-1317, 1999.

15 Vande Voorde KM, France AC: Proactive error

prevention in the intensive care unit, Crit Care

Nurs Clin North Am 14:347-358, 2002.

16 Breslow M: Assessing ICU performance using

administrative data, J Crit Care 16:189-195,

2001.

17 Lighthall GK, Barr J, Howard SK, et al: Use of

a fully simulated ICU environment for critical

event management training for internal

medicine residents, Crit Care Med 31:2437-

2443, 2003.

18 Smith JR, Cole FS: Patient safety: effective

interdisciplinary teamwork through simulation

and debriefing in the neonatal ICU, Crit Care

Nurs Clin North Am 21:163-179, 2009.

19 Campino A, Lopez-Herrera MC, Lopez-de-

Heredia I, Valls-i-Soler A: Educational strategy

to reduce medication errors in a neonatal

intensive care unit, Acta Paediatr 98:782-785,

2009.

20Niles D, Sutton RM, Donoghue A, et al:

“Rolling refreshers”: a novel approach to

maintain CPR psychomotor skill competence,

Resuscitation 80:909-912, 2009.

21 Reader TW, Flin R, Mearns K, Cuthbertson

BH: Developing a team performance

framework for the intensive care unit, Crit Care

Med 37:1787-1793, 2009.

22 Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, et al: Errors

in administration of parenteral drugs in

intensive care units: multinational prospective

study, BMJ 338, 2009. b814.

23 Colliver JA, Schwartz MH: Assessing clinical

performance with standardized patients, JAMA

278:790-791, 1997.

24 Devitt JH, Kurreck MM, Cohen MM, Cleave-

Hogg D: The validity of performance

assessments using simulation, Anesthesiology

95:36-42, 2001.

25 Gaba DM, Howard SK, Flanagan B, et al:

Assessment of clinical performance during

simulated crises using both technical and

behavioral ratings, Anesthesiology 89:8-18,

1998.

26 Greaves JD, Grant J: Watching anaesthetists

work: using the professional judgement of

consultants to assess the developing clinical

competence of trainees, Br J Anaesth 84:525-

533, 2000.

27 Mackieh A, Cilingir C: Effects of performance

shaping factors on human error, Int J Indust

Ergonom 22:285-292, 1998.

28 Xiao Y, Hunter W, Mackenzie CF, et al: Task

complexity in emergency medical care and its

implications for team coordination, Hum

Factors 38:636-645, 1996.

29 Salas E, Fowlkes JE, Stout RJ, et al: Does CRM

training improve teamwork skills in the

cockpit? Two evaluation studies, Hum Factors

41:326-343, 1999.

30 Flin R, O’Connor P, Crichton M: Safety at the

sharp end: a guide to non-technical skills.

Aldershot, UK, 2007, Ashgate.

31 St. Pierre M, Hofinger G, Buerschaper C:

Crisis management in acute care setting:

human factors and team work in a high stakes

environment. Berlin, 2008, Springer.

32 Runciman WB, Baker GR, Michel P, et al: The

epistemology of patient safety research, Int J

Evid Based Healthc 6:476-486, 2008.

33 Wachter R: Understanding patient safety, ed

2. New York, 2012, McGraw-Hill.

34 Vincent C: Patient safety, ed 2. New York,

2011, John Wiley & Sons. 35 Weinger MB, Smith NT, Ehrenwerth J,

Eisenkraft JB: Vigilance, alarms, and integrated

monitoring systems. St. Louis, 1993, Mosby–

Year Book.

36 Loeb R, Weinger MB, Englund CE, et al:

Ergonomics of the anesthesia workspace. In

Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, editors: Anesthesia

equipment: principles and applications.

Malvern, Pa, 1993, Mosby–Year Book.

37 Weinger MB, Englund CE: Ergonomic and

human factors affecting anesthetic vigilance

and monitoring performance in the operating

room environment, Anesthesiology 73:995-

1021, 1990.

38 Gosbee J: Human factors engineering and

patient safety, Qual Saf Health Care 11:352-

354, 2002.

39 Fraind DB, Slagle JM, Tubbesing VA, et al:

Reengineering intravenous drug and fluid

administration processes in the operating

room. Step one: task analysis of existing

processes, Anesthesiology 97:139-147, 2002.

40 Held J, Bruesch M, Zollinger A, et al:

Participation-oriented analysis of the

anesthesia workplace: a work system for

anesthesia in a multidisciplinary operating

room [in German], Anaesthesist 51:110-115,

2002.

41 Schulz-Stubner S, Jungk A, Kunitz O, Rossaint

R: Analysis of the anesthesiologist’s vigilance

with an eye-tracking device: a pilot study for

evaluation of the method under the conditions

of a modern operating theatre [in German],

Anaesthesist 51:180-186, 2002.

42 Weinger MB, Pantiskas C, Wiklund ME,

Carstensen P: Incorporating human factors

into the design of medical devices, JAMA

280:1484, 1998.

43 Weinger MB: Anesthesia equipment and

human error, J Clin Monit Comput 15:319-323,

1999.

44 Beuscart-Zephir MC, Anceaux F, Renard JM:

Integrating users’ activity analysis in the design

and assessment of medical software

applications: the example of anesthesia, Stud

Health Technol Inform 77:234-238, 2000.

45 Berguer R, Loeb RG, Smith WD: Use of the

virtual instrumentation laboratory for the

assessment of human factors in surgery and

anesthesia, Stud Health Technol Inform

39:187-194, 1997.

46 Holst D, Rudolph P, Wendt M: Practical

realization of a patientaccompanying concept

in anesthesia and intensive care [in German],

Anasthesiol Intensivmed Notfallmed

Schmerzther 35:25-29, 2000.

47 Orasanu J, Connolly T, Klein G, et al: The

reinvention of decision making. Norwood, NJ,

1993, Ablex.

48 Reason J: The contribution of latent human

failures to the breakdown of complex systems,

Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 327:475-484,

1990.

49 Helmreich RL, Merritt AC, Wilhelm JA: The

evolution of crew resource management

training in commercial aviation, Int J Aviat

Psychol 9:19-32, 1999.

50 Secker-Walker J, Taylor-Adams S, Vincent C:

Clinical incident reporting. In Clinical risk

management: enhancing patient safety.

London, 2001, BMJ Books, pp 419-438.

51 Reason JT, Carthey J, de Leval MR: Diagnosing

“vulnerable system syndrome”: an essential

prerequisite to effective risk management,

Qual Health Care 10(Suppl 2):ii21-ii25, 2001.

52 Cook RI, Woods DD, McDonald JS: On

attributing critical incidents to factors in the

environment [letter], Anesthesiology 71:808,

1989

53 Columbia Accident Investigation B: Columbia

accident investigation board report, vol. 1.

<http://www.nasa.gov/columbia/home/CAIB_

Vol1.html/> (Accessed 10.11.13.)

54 Reason J: Human error. Cambridge, 1994,

Cambridge University Press.

55 Helmreich RL: On error management:

lessons from aviation, BMJ 320:781-785, 2000.

56 Committee on Quality of Health Care in

Anesthesiology: Institute of Medicine: crossing

the quality chasm: a new health system for the

21st century. Washington, DC, 2001, National

Academy Press.

57 Berwick DM, Leape LL: Reducing errors in

medicine: it’s time to take this more seriously,

BMJ 319:136-137, 1999.

58 Gaba DM: Anesthesiology as a model for

patient safety in health care, BMJ 320:785-788,

2000.

59 Leape LL, Berwick DM: Safe health care: are

we up to it? [editorial], BMJ 320:725-726, 2000.

60 Vincent C, Taylor-Adams S, Chapman EJ, et al:

How to investigate and analyse clinical

incidents: clinical risk unit and association of

litigation and risk management protocol, BMJ

320:777-781, 2000.

61 Landrigan CP, Parry GJ, Bones CB, et al:

Temporal trends in rates of patient harm

resulting from medical care, N Engl J Med

363:2124-2134, 2010.

62 Jha AK, Prasopa-Plaizier N, Larizgoitia I, Bates

DW: Patient safety research: an overview of the

global evidence, Qual Saf Health Care 19:42-47,

2010.

63 Rall M, Dieckmann P: Safety culture and

crisis resource management in airway

management: general principles to enhance

patient safety in critical airway situations, Best

Pract Res Clin Anaesthesiol 19:539-557, 2005.

64 Perrow C: Normal accidents. New York, 1984,

Basic Books. 65 Gaba DM, Maxwell M, DeAnda A: Anesthetic

mishaps: breaking the chain of accident

evolution, Anesthesiology 66:670-676, 1987.

66 Galletly DC, Mushet NN: Anaesthesia system

errors, Anesth Intensive Care 19:66-73, 1991.

67 Gaba DM: Safety first: ensuring quality care

in the intensely productive environment—The

HRO model, Anesth Patient Saf Found Newsl

18:13-14, 2003.

68 Roberts KH, Rousseau DM, La Porte TR: The

culture of high reliability: quantitative and

qualitative assessment aboard nuclear

powered aircraft carriers, J High Technol

Manage Res 5:141-161, 1994

69 Schulman PR, Roberts K: The analysis of high

reliability organizations: a comparative

framework. New York, 1993, Macmillan.

70 Roberts KH: Managing high reliability

organizations, Calif Manage Rev 32:101-114,

1990.

71 Cooke NJ, Salas E, Cannon-Bowers JA, Stout

RJ: Measuring team knowledge, Hum Factors

42:151-173, 2000.

72 Cooke NJ, Gorman JC, Duran JL, Taylor AR:

Team cognition in experienced command-and-

control teams, J Exp Psychol Appl 13:146-157,

2007.

73 Cooper JB, Newbower RS, Kitz RJ: An analysis

of major errors and equipment failures in

anesthesia management: considerations for

prevention and detection, Anesthesiology

60:34-42, 1984.

74 Sagan S: Toward a political theory of

organizational reliability, J Contingencies Crisis

Management 2:228-240, 1994.

75 Gaba DM, Howard SK, Jump B: Production

pressure in the work environment: California

anesthesiologists’ attitudes and experiences,

Anesthesiology 81:488-500, 1994.

76 Pate-Cornell ME, Lakats LM, Murphy DM,

Gaba DM: Anesthesia patient risk: a

quantitative approach to organizational factors

and risk management options, Risk Anal

17:511-523, 1997.

77 Pate-Cornell E: Finding and fixing systems

weaknesses: probabilistic methods and

applications of engineering risk analysis, Risk

Anal 22:319-334, 2002.

78 Rall M, Decker K, Manser T: Enhancing

patient safety on a system level: results of an

interdisciplinary process-oriented analysis of

the organisational context in anaesthesia

(Erhöhung der Patientensicherheit auf

Systemebene: Ergebnisse einer

interdisziplinären, prozessorientierten Analyse

der organisationalen). Unpublished

manuscript, 2004.

79 Rasmussen J: The role of error in organizing

behaviour, Qual Saf Health Care 12:377-383,

2003.

80 Reason J: Human error: models and

management, West J Med 172:393-396, 2000.

81 Helmreich RL: Managing human error in

aviation, Sci Am 276: 62-67, 1997.

82 Flin R: Safety in health care: research on

safety is happening, BMJ 336:171, 2008.

83 Pronovost PJ, Thompson DA, Holzmueller

CG, et al: Toward learning from patient safety

reporting systems, J Crit Care 21: 305-315,

2006.

84 Thompson DA, Lubomski L, Holzmueller C, et

al: Integrating the intensive care unit safety

reporting system with existing incident

reporting systems, Jt Comm J Qual Patient Saf

31:585-593, 2005.

85 Holzmueller CG, Pronovost PJ, Dickman F, et

al: Creating the web-based intensive care unit

safety reporting system, J Am Med Inform

Assoc 12:130-139, 2005.

86 Leape L: Reporting of adverse events, N Engl

J Med 347:1633-1638, 2002.

87 World Health Organization (WHO): WHO

draft guidelines for adverse event reporting

and learning systems: from information to

action. Geneva, 2005, WHO World Alliance for

Patient Safety, pp 1-72.

88 Runciman WB, Sellen A, Webb RK, et al: The

Australian Incident Monitoring Study: errors,

incidents and accidents in anaesthetic practice,

Anaesth Intensive Care 21:506-519, 1993.

89 Staender S, Davies J, Helmreich B, et al: The

anaesthesia critical incident reporting system:

an experience based database, Int J Med

Inform 47:87-90, 1997.

90 Leape LL: Reporting of adverse events, N

Engl J Med 347: 1633-1638, 2002.

91 Morgan C: Incident reporting in anaesthesia,

Anaesth Intensive Care 16:98-100, 1988.

92 Williamson J: Critical incident reporting in

anaesthesia, Anaesth Intensive Care 16:101-

103, 1988.

93 Runciman WB, Webb RK, Lee R, Holland R:

The Australian Incident Monitoring Study.

system failure: an analysis of 2000 incident

reports, Anaesth Intensive Care 21:684-695,

1993.

94 Schwilk B, Muche R, Bothner U, et al: Quality

control in anesthesiology: results of a

prospective study following the

recommendations of the German Society of

Anesthesiology and Intensive Care [in

German], Anaesthesist 44:242-249, 1995.

95 Short TG, Oregan A, Jayasuriya JP, et al:

Improvements in anaesthetic care resulting

from a critical incident reporting programme,

Anaesthesia 51:615-621, 1996.

96 O’Leary M, Chappell SL: Confidential incident

reporting systems create vital awareness of

safety problems, ICAO J 51:11-13, 27, 1996.

97 Vincent C, Stanhope N, Crowley-

Murphy M: Reasons for not reporting adverse

incidents: an empirical study, J Eval Clin Pract

5:13-21, 1999.

98 Thomas AN, Pilkington CE, Greer R: Critical

incident reporting in UK intensive care units:

postal survey, J Eval Clin Pract 9:59-68, 2003.

99 Barach P, Small SD: Reporting and

preventing medical mishaps: lessons from

non-medical near miss reporting systems, BMJ

320:759-763, 2000.

100 Rall M, Manser T, Guggenberger H, et al:

Patient safety and errors in medicine:

development, prevention and analyses of

incidents [in German], Anasthesiol Intensivmed

Notfallmed Schmerzther 36: 321-330, 2001

101 Rall M, Reddersen S, Zieger J, et al: Incident

reporting systems in anesthesiology: methods

and benefits using the example of PaSOS [in

German], Anasthesiol Intensivmed Notfallmed

Schmerzther 43:628-632, 2008.

102 Chamberlain JM, Shaw KN, Lillis KA, et al:

Creating an infrastructure for safety event

reporting and analysis in a multicenter

pediatric emergency department network,

Pediatr Emerg Care 29:125-130, 2013.

103 Hilfiker D: Facing our mistakes, N Engl J Med

310:118-122, 1984. 104 Wu AW: Medical error: the second victim:

the doctor who makes the mistake needs help

too [editorial], BMJ 320:726-727, 2000.

105 Dieckmann P, Wehner T, Rall M, Manser T:

Prospektive Simulation: Ein Konzept zur

methodischen Ergänzung von medizinischen

Simulatorsettings, Z Arbeitswissenschaft

59:172-180, 2005. 106 Vincent CA: Analysis of clinical incidents: a

window on the system not a search for root

causes, Qual Saf Health Care 13:242-243, 2004.

107 Vincent C: Understanding and responding to

adverse events, N Engl J Med 348:1051-1056,

2003.

108 Vincent C, Taylor-Adams S: The investigation

and analysis of clinical incidents. In Clinical risk

management: enhancing patient safety.

London, 2001, BMJ Books, pp 439-460

109 Flin R, Burns C, Mearns K, et al: Measuring

safety climate in health care, Qual Saf Health

Care 15:109-115, 2006.

110 Runciman WB, Merry A: A tragic death: a

time to blame or a time to learn? Qual Saf

Health Care 12:321-322, 2003.

111 Runciman B, Merry A, Smith AM: Improving

patients’ safety by gathering information, BMJ

323:298, 2001.

112 Williamson JA, Webb RK, Sellen A, et al: The

Australian Incident Monitoring Study, Human

failure: an analysis of 2000 incident reports,

Anaesth Intensive Care 21:678-683, 1993.

113 Runciman WB: Report from the Australian

Patient Safety Foundation: Australasian

Incident Monitoring Study, Anaesth Intensive

Care 17:107-108, 1989.

114 Pronovost PJ, Martinez EA, Rodriguez-Paz

JM: Removing “orange wires”: surfacing and

hopefully learning from mistakes, Intensive

Care Med 32:1467-1469, 2006.

115 Pronovost PJ, Berenholtz SM, Goeschel CA,

et al: Creating high reliability in health care

organizations, Health Serv Res 41:

1599-1617, 2006. 116 Rall M, Dieckmann P: Characteristics of

effective incident reporting systems: to

enhance patient safety, to learn from

problems, errors and good solutions. In

Bannister J, editor: Euroanesthesia 2007.

Munich, 2007, European Society of

Anaesthesiology, pp 179-186.

117 Firth-Cozens J: Barriers to incident

reporting, Qual Saf Health Care 11:7, 2002.

118 Leape LL: A systems analysis approach to

medical error, J Eval Clin Pract 3:213-222, 1997.

119 Cullen DJ, Bates DW, Small SD, et al: The

incident reporting system does not detect

adverse drug events: a problem for quality

improvement, Jt Comm J Qual Improv 21:541-

548, 1995.

120 Rall M, Martin J, Geldner G, et al:

Characteristics of effective incident reporting

systems for the increase of patient safety [in

German], Anaesthesiol Intensivmed 47:9-19,

2006.

121 Buerschaper C, Harms H, Hofinger G, Rall M:

Problemlösefähigkeiten in der Anästhesie,

Forum Qualitative Sozialforschung [Forum:

Qualitative Social Research; online journal] 4,

2003.

122 Howard SK, Gaba DM, Fish KJ, et al:

Anesthesia crisis resource management

training: teaching anesthesiologists to handle

critical incidents, Aviat Space Environ Med

63:763-770, 1992.

123 DeAnda A, Gaba DM: Unplanned incidents

during comprehensive anesthesia simulation,

Anesth Analg 71:77-82, 1990.

124 Gaba DM, DeAnda A: A comprehensive

anesthesia simulation environment: re-

creating the operating room for research and

training, Anesthesiology 69:387-394, 1988.

125 Gaba DM: Human error in anesthetic

mishaps, Int Anesthesiol Clin 27:137-147, 1989.

126 Shirely PJ: Reducing error, improving safety:

crew resource management training should be

mandatory in anaesthesia, BMJ 321:508-509,

2000.

127 Salas E, Bowers CA, Edens E: Improving

teamwork in organizations: applications of

resource management training. Mahwah, NJ,

2001, Lawrence Erlbaum.

128 Salas E, Prince C, Bowers CA, et al: A

methodology for enhancing crew resource

management training, Hum Factors 41:161-

172, 1999.

129 Salas E, Rhodenizer L, Bowers CA: The

design and delivery of crew resource

management training: exploiting available

resources, Hum Factors 42:490-511, 2000.

130 Jacobsen J, Lindekaer AL, Ostergaard HT, et

al: Management of anaphylactic shock

evaluated using a full-scale anaesthesia

simulator, Acta Anaesthesiol Scand 45:315-319,

2001.

131 Helmreich RL, Foushee CH, Benson R,

Russini W: Cockpit resource management:

exploring the attitude-performance linkage,

Aviat Space Environ Med 57:1198-1200, 1986.

132 Helmreich RL: Does CRM training work? Air

Line Pilot 60:17-20, 1991.

133 Federal Aviation Administration: Crew

resource management training, Advisory

circular no. 120-51C, Washington, DC, Federal

Aviation Administration, 1998.

134 Salas E, Wilson KA, Burke CS, Wightman DC:

Does crew resource management training

work? An update, an extension, and some

critical needs, Hum Factors 48:392-412, 2006.

135 Reader TW, Flin R, Mearns K, Cuthbertson

BH: Interdisciplinary communication in the

intensive care unit, Br J Anaesth 98: 347-352,

2007.

136 Holzman RS, Cooper JB, Gaba DM, et al:

Anesthesia crisis resource management: real-

life simulation training in operating room

crises, J Clin Anesth 7:675-687, 1995.

137 Gaba DM, Fish KJ, Howard SK: Crisis

management in anesthesiology. New York,

1994, Churchill Livingstone.

138 Pan E, Cusack C, Hook J, et al: The value of

provider-to-provider telehealth, Telemed J E

Health 14:446-453, 2008.

139 Thomas EJ, Taggart B, Crandell S, et al:

Teaching teamwork during the Neonatal

Resuscitation Program: a randomized trial, J

Perinatol 27:409-414, 2007.

140 Reader T, Flin R, Lauche K, Cuthbertson BH:

Non-technical skills in the intensive care unit,

Br J Anaesth 96:551-559, 2006.

141 Yule S, Flin R, Paterson-Brown S, Maran N:

Non-technical skills for surgeons in the

operating room: a review of the literature,

Surgery 139:140-149, 2006.

142 Gaba DM, Howard SK, Flanagan B, et al:

Assessment of clinical performance during

simulated crises using both technical and

behavioral ratings, Anesthesiology 89:8-18,

1998.

143 Gaba DM, Howard SK, Flanagan B, et al:

Assessment of clinical performance during

simulated crises using both technical and

behavioral ratings, Anesthesiology 89:8-18,

1998.

144 DeKeyser V, Woods DD, Masson M, Van

Daele A: Fixation errors in dynamic and

complex systems: descriptive forms,

psychological mechanisms, potential

countermeasures, Technical report for NATO

Division of Scientific Affairs, Brussels, North

Atlantic Treaty Organization, 1988.

145 DeKeyser V, Woods DD, Colombo AG,

Bustamante AS: Fixation errors: failures to

revise situation assessment in dynamic and

risky systems. In Systems reliability

assessment. Dordrecht, Germany, 1990,

Kluwer Academic, p 231

146Risser DT, Rice MM, Salisbury ML, et al: The

potential for improved teamwork to reduce

medical errors in the emergency department:

the MedTeams Research Consortium, Ann

Emerg Med 34:373-383, 1999.

147 Morey JC, Simon R, Jay GD, et al: Error

reduction and performance improvement in

the emergency department through formal

teamwork training: evaluation of results of the

MedTeams project, Health Serv Res 37:1553-

1581, 2002.

148 Rosen MA, Salas E, Wu TS, et al: Promoting

teamwork: an eventbased approach to

simulation-based teamwork training for

emergency medicine residents, Acad Emerg

Med 15:1190-1198, 2008.

149 Birnbach DJ, Salas E: Can medical simulation

and team training reduce errors in labor and

delivery? Anesthesiol Clin 26:159-168, viii, 2008.

150 Sundar E, Sundar S, Pawlowski J, et al: Crew

resource management and team training,

Anesthesiol Clin 25:283-300, 2007.

151 Nielsen PE, Goldman MB, Mann S, et al:

Effects of teamwork training on adverse

outcomes and process of care in labor and

delivery: a randomized controlled trial, Obstet

Gynecol 109:48-55, 2007.

152Marshall DA, Manus DA: A team training

program using human factors to enhance

patient safety, AORN J 86:994-1011, 2007.

153 Dunn EJ, Mills PD, Neily J, et al: Medical team

training: applying crew resource management

in the Veterans Health Administration, Jt

Comm J Qual Patient Saf 33:317-325, 2007.

154 Neily J, Mills PD, Young-Xu Y, et al:

Association between implementation of a

medical team training program and surgical

mortality, JAMA 304:1693-1700, 2010.

155 Mills P, Neily J, Dunn E: Teamwork and

communication in surgical teams: implications

for patient safety, J Am Coll Surg 206: 107-112,

2008.

156 Dunn EJ, Mills PD, Neily J, et al: Medical team

training: applying crew resource management

in the Veterans Health Administration, Jt

Comm J Qual Patient Saf 33:317-325, 2007.

157 Draycott TJ, Crofts JF, Ash JP, et al: Improving

neonatal outcome through practical shoulder

dystocia training, Obstet Gynecol 112:14-20,

2008.

158 Draycott T, Sibanda T, Owen L, et al: Does

training in obstetric emergencies improve

neonatal outcome? BJOG 113:177-182, 2006.

159 Morgan PJ, Cleave-Hogg D: Evaluation of

medical students’ performanc using the

anaesthesia simulator, Med Educ 34:42-45,

2000.

160 Glavin RJ, Maran NJ: Development and use

of scoring systems for assessment of clinical

competence, Br J Anaesth 88:329-330, 2002.

161 Gaba DM, Botney R, Howard SK, et al:

Interrater reliability of performance

assessment tools for the management of

simulated anesthetic crises [abstract],

Anesthesiology 81:A1277, 1994.

162 Gaba DM, Howard SK, Small SD: Situation

awareness in anesthesiology, Hum Factors

37:20-31, 1995.

163 Undre S, Sevdalis N, Healey AN, et al:

Teamwork in the operating theatre: cohesion

or confusion? J Eval Clin Pract 12:182-189,

2006.

164 Fletcher G, Flin R, McGeorge P, et al:

Anaesthetists’ non-technical skills (ANTS):

evaluation of a behavioural marker system, Br J

Anaesth 90:580-588, 2003.

165 Howard SK, Gaba DM, Fish KJ, et al:

Anesthesia crisis resource management

training: teaching anesthesiologists to handle

critical incidents, Aviat Space Environ Med

63:763-770, 1992.

166 Gaba DM, Howard SK, Fish KJ, et al:

Simulation-based training in anesthesia crisis

resource management (ACRM): a decade of

experience, Simulation Gaming 32:175-193,

2001.

167 Roberts KH, Tadmor CT: Lessons learned

from non-medical industries: the tragedy of

the USS Greeneville, Qual Saf HealthCare

11:355-357, 2002.

168 Yule S, Flin R, Maran N, et al: Surgeons’ non-

technical skills in the operating room: reliability

testing of the NOTSS Behavior Rating System,

World J Surg 32:548-556, 2008.

169 Flin R, Yule S, Paterson-Brown S, et al:

Teaching surgeons about non-technical skills,

Surgeon 5:86-89, 2007.

170 Yule S, Flin R, Paterson-Brown S, et al:

Development of a rating system for surgeons’

non-technical skills, Med Educ 40:1098-1104,

2006.

171 Flin R, Patey R: Improving patient safety

through training in non-technical skills, BMJ

339, 2009. b3595.

172 Flin R, Patey R, Glavin R, Maran N:

Anaesthetists’ non-technical skills, Br J Anaesth

105:38-44, 2010.

173 Mitchell L, Flin R, Yule S, et al: Development

of a behavioural marker system for scrub

practitioners’ non-technical skills (SPLINTS

system), J Eval Clin Pract 19:317-323, 2013.

174 Rutherford JS, Flin R, Mitchell L: Teamwork,

communication,and anaesthetic assistance in

Scotland, Br J Anaesth 109:21-26, 2012.

175 Shields A, Flin R: Paramedics’ non-technical

skills: a literature review, Emerg Med J 30:350-

354, 2013.

176 Koch ME, Kain ZN, Ayoub C, Rosenbaum SH:

The sedative and analgesic sparing effect of

music, Anesthesiology 89:300-306, 1998.

177 Hawksworth C, Asbury AJ, Millar K: Music in

theatre: not so harmonious. A survey of

attitudes to music played in the operating

theatre, Anaesthesia 52:79-83, 1997.

178 Hawksworth CR, Sivalingam P, Asbury AJ:

The effect of music on anaesthetists’

psychomotor performance, Anaesthesia

53:195-197, 1998.

179 Morris GN: Reading in the operating

theatre, Anaesthesia 50: 1089-1090, 1995.

180 Miles C, Auburn TC, Jones DM: Effects of

loud noise and signal probability on visual

vigilance, Ergonomics 27:855-862, 1984.

181 Murthy VSSN, Malhotra SK, Bala I,

Raghunathan M: Detrimental effects of noise

on anaesthetists, Can J Anaesth 42:608-611,

1995.

182 Murthy VSSN, Malhotra SK, Bala I,

Raghunathan M: Auditory functions in

anaesthesia residents during exposure to

operating room noise, Indian J Med Res

101:213-216, 1995.

183 Allen K, Blascovich J: Effects of music on

cardiovascular reactivity among surgeons,

JAMA 272:882-884, 1994.

184 Weinger MB: Cardiovascular reactivity

among surgeons: not music to everyone’s ears,

JAMA 273:1090-1091, 1995.

185 Stevenson GW, Hall SC: Cardiovascular

reactivity among surgeons: not music to

everyone’s ears [letter], JAMA 273:1090, 1995.

186 Allen K, Blascovich J: Cardiovascular

reactivity among surgeons: not music to

everyone’s ears. In reply [letter], JAMA

273:1091, 1995.

187Schneider W, Detweiler M: The role of

practice in dual-task performance: toward

workload modeling in a connectionist/control

architecture, Hum Factors 30:539-566, 1988.

188 Slagle JM, Weinger MB: Effects of

intraoperative reading on vigilance and

workload during anesthesia care in an

academic medical center, Anesthesiology

110:275-283, 2009.

189 Wax DB, Lin HM, Reich DL: Intraoperative

non-record-keeping usage of anesthesia

information management system workstations

and associated hemodynamic variability and

aberrancies. Anesthesiology 117:1184-1189,

2012.

190 Domino KB, Sessler DI: Internet use during

anesthesia care: does it matter?

Anesthesiology 117:1156-1158, 2012.

191 Campbell G, Arfanis K, Smith AF: Distraction

and interruption in anaesthetic practice, Br J

Anaesth 109:707-715, 2012.

192 Campbell G, Arfanis K, Smith AF: Critical

phase distractions during anaesthesia,

Anaesthesia 66:751-752, 2011; author reply

752.

193 Dieckmann P, Reddersen S, Wehner T, Rall

M: Prospective memory failures as an

unexplored threat to patient safety: results

from a pilot study using patient simulators to

investigate the missed execution of intentions,

Ergonomics 49:526-543, 2006.

194 Monk CA, Boehm-Davis DA, Trafton JG:

Recovering from interruptions: implications for

driver distraction research, Hum Factors

46:650-663, 2004.

195 Kliegel M, Martin M, McDaniel MA, Einstein

GO: Complex prospective memory and

executive control of working memory: a

process model, Psychologische Beitrage

44:303-318, 2002.

196 Reason JT: Combating omission errors

through task analysis and good reminders,

Qual Saf Health Care 11:40-44, 2002.

197 McGann D, Ellis JA, Milne A: Conceptual and

perceptual processes in prospective

remembering: differential influence of

attentional resources, Mem Cognit 30:1021-

1032, 2002.

198 Stone M, Dismukes K, Remington R:

Prospective memory in dynamic environments:

effects of load, delay, and phonological

rehearsal, Memory 9:165-176, 2001.

199 Graf P, Uttl B: Prospective memory: a new

focus for research, Consciousness Cogn

10:437-450, 2001.

200 Brandimonte M, Einstein GO, McDaniel M:

Prospective memory: theory and applications.

Mahwah, NJ, 1996, Lawrence Erlbaum.

201 Mitler MM, Carskadon MA, Czeisler CA, et al:

Catastrophes, sleep, and public policy:

consensus report, Sleep 11:100-109, 1988.

202 Gaba DM, Howard SK: Patient safety: fatigue

among clinicians and the safety of patients, N

Engl J Med 347:1249-1255, 2002.

203 Howard SK, Gaba DM, Rosekind MR,

Zarcone VP: The risks and implications of

excessive daytime sleepiness in resident

physicians, Acad Med 77:1019-1025, 2002.

204 The Joint Commission: Sentinel event alert.

<www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_48

.pdf> (Accessed 06.01.13.)

205 Carskadon MA, Dement WC, Kryger MH,

Roth T: Normal human sleep: an overview.

Philadelphia, 2000, Saunders.

206 Carskadon MA, Dement WC: Cumulative

effects of sleep restriction on daytime

sleepiness, Psychophysiology 18:107-113,

1981.

207 Doran SM, Van Dongen HP, Dinges DF:

Sustained attention performance during sleep

deprivation: evidence of state instability, Arch

Ital Biol 139:253-267, 2001.

208 Akerstedt T, Kecklund G: Age, gender and

early morning highway accidents, J Sleep Res

10:105-110, 2001.

209 Akerstedt T, Ficca G: Alertness-enhancing

drugs as a countermeasure to fatigue in

irregular work hours, Chronobiol Int 14:145-

158, 1997.

210 Engel W, Seime R, Powell V, Doe J: Clinical

performance of interns after being on call,

South Med J 80:761-763, 1987.

211 Friedman RC, Kornfeld DS, Bigger TJ:

Psychosocial problems associated with sleep

deprivation in interns, J Med Educ 48:436-441,

1973.

212 Pankratz H: Witness: doctor dozed, Denver

Post, 01.09.95. 213 Rosekind MR, Gander PH, Miller DL, et al:

Fatigue in operational settings: examples from

the aviation environment, Hum Factors 36:327-

338, 1994.

214 Howard SK, Gaba DM, Smith BE, et al:

Simulation study of rested versus sleep-

deprived anesthesiologists, Anesthesiology 98:

1345-1355, 2003.

215 Costa G: The problem: shiftwork,

Chronobiol Int 14:89-98, 1997. 216 Harma M: Sleepiness and shiftwork:

individual differences, J Sleep Res 4:57-61,

1995.

217 Roth T, Roehrs T, Zorick F: Sleepiness: its

measurement and determinants, Sleep 5:S128-

S134, 1982.

218 Richardson GS, Carskadon MA, Flagg W, et

al: Excessive daytime sleepiness in man:

multiple sleep latency measurement in

narcoleptic and control subjects,

Electroencephalogr Clin Neurophysiol 45:621-

627, 1978.

219 Carskadon MA, Dement WC, Mitler MM, et

al: Guidelines for the Multiple Sleep Latency

Test (MSLT): a standard measure of sleepiness,

Sleep 9:519-524, 1986.

220 Howard SK, Rosekind MR, Katz JD, Berry AJ:

Fatigue in anesthesia: implications and

strategies for patient and provider safety,

Anesthesiology 97:1281-1294, 2002.

221 Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek

B: Preventable anesthesia mishaps: a study of

human factors, Anesthesiology 49:399-406,

1978.

222 Billings CE, Reynard WD: Human factors in

aircraft incidents: results of a 7-year study,

Aviat Space Environ Med 55:960-965, 1984.

223 Dinges DF, Pack F, Williams K, et al:

Cumulative sleepiness, mood disturbance, and

psychomotor vigilance performance

decrements during a week of sleep restricted

to 4-5 hours per night, Sleep 20:267-277, 1997.

224 Fletcher KE, Davis SQ, Underwood W, et al:

Systematic review: effects of resident work

hours on patient safety, Ann Intern Med

141:851-857, 2004.

225 Fletcher KE, Underwood W 3rd, Davis SQ, et

al: Effects of work hour reduction on residents’

lives: a systematic review, JAMA 294:1088-1100,

2005.

226 Mycyk MB, McDaniel MR, Fotis MA,

Regalado J: Hospitalwide adverse drug events

before and after limiting weekly work hours of

medical residents, Am J Health Syst Pharm

62:1592-1595, 2005.

227 Kaafarani HM, Itani KM, Petersen LA, et al:

Does resident hours reduction have an impact

on surgical outcomes? J Surg Res 126:167-171,

2005.

228 Landrigan CP, Barger LK, Cade BE, et al:

Interns’ compliance with Accreditation Council

for Graduate Medical Education work-hour

limits, JAMA 296:1063-1070, 2006.

229 Costa G, Sartori S, Akerstedt T: Influence of

flexibility and variability of working hours on

health and well-being, Chronobiol Int 23:1125-

1137, 2006.

230 Costa G, Akerstedt T, Nachreiner F, et al:

Flexible working hours, health, and well-being

in Europe: some considerations from a SALTSA

project, Chronobiol Int 21:831-844, 2004.

231 Lockley SW, Cronin JW, Evans EE, et al:

Harvard Work Hours, Health and Safety Group:

effect of reducing interns’ weekly work hours

on sleep and attentional failures, N Engl J Med

351:1829- 1837, 2004.

232 Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW, et

al: Effect of reducing interns’ work hours on

serious medical errors in intensive care units,

N Engl J Med 351:1838-1848, 2004.

233 Barger LK, Cade BE, Ayas NT, et al: Harvard

Work Hours, Health and Safety Group:

extended work shifts and the risk of motor

vehicle crashes among interns, N Engl J Med

352:125-134, 2005.

234 Ayas NT, Barger LK, Cade BE, et al: Extended

work duration and the risk of self-reported

percutaneous injuries in interns, JAMA

296:1055-1062, 2006.

235 Weinger MB, Ancoli-Israel S: Sleep

deprivation and clinical performance, JAMA

287:955-957, 2002.

236 Howard SK, Gaba DM: Factors influencing

vigilance and performance of anaethetists,

Curr Opin Anaesthesiol 11:651-657, 1998.

237 Gaba DM, Howard SK, Jump B: Production

pressure in the work environment: California

anesthesiologists’ attitudes and experiences,

Anesthesiology 81:488-500, 1994.

238 Gravenstein JS, Cooper JB, Orkin FK: Work

and rest cycles in anesthesia practice,

Anesthesiology 72:737-742, 1990.

239 Gander PH, Merry A, Millar MM, Weller J:

Hours of work and fatigue-related error: a

survey of New Zealand anaesthetists, Anaesth

Intensive Care 28:178-183, 2000.

240 Rosekind MR, Neri DF, Gregory KB, et al: A

NASA education and training module on

alertness management: a survey of

implementation and application [abstract],

Sleep 24(Suppl):A415, 2001.

241 Smith-Coggins R, Howard SK, Mac DT, et al:

Improving alertness and performance in

emergency department physicians and nurses:

the use of planned naps, Ann Emerg Med

48:596-604, 2006.

242 Cooper JB, Long CD, Newbower RS, Philip JH:

Critical incidents associated with intraoperative

exchanges of anesthesia personnel,

Anesthesiology 56:456-461, 1982.

243 Cooper JB: Do short breaks increase or

decrease anesthetic risk? J Clin Anesth 1:228-

231, 1989.

244 Jewett ME, Dijk DJ, Kronauer RE, Dinges DF:

Dose-response relationship between sleep

duration and human psychomotor vigilance

and subjective alertness, Sleep 22:171-179,

1999.

245 Czeisler CA, Cajochen C, Turek FW, et al:

Melatonin in the regulation of sleep and

circadian rhythms. Philadelphia, 2000,

Saunders.

246Gill M, Haerich P, Westcott K, et al: Cognitive

performance following modafinil versus

placebo in sleep-deprived emergency

physicians: a double-blind randomized

crossover study, Acad Emerg Med 13:158-165,

2006.

247 Czeisler CA, Johnson MP, Duffy JF, et al:

Exposure to bright light and darkness to treat

physiologic maladaptation to night work, N

Engl J Med 322:1253-1259, 1990.

248 Rendell PG, Craik FI: Virtual week and actual

week: age-related differences in prospective

memory, Appl Cogn Psychol 14:S43-S62, 2000.

249 Denney NW, Poon LW, Rubin DC, Wilson BA:

Everyday problem solving: methodological

issues, research findings, and a model.

Cambridge, 1989, Cambridge University Press.

250 Leirer VO, Yesavage JA, Morrow DG:

Marijuana, aging, and task difficulty effects on

pilot performance, Aviat Space Environ Med

60:1145-1152, 1989.

251 Morrow D, Leirer V, Yesavage J, Tinklenberg

J: Alcohol, age, and piloting: judgement, mood,

and actual performance, Int J Addict 26:669-

683, 1991.

252 Johnson MM: Age differences in decision

making: a process methodology for examining

strategic information processing, J Gerontol

45(2):P75-P78, 1990.

253 Talbott GD: The impaired physician

movement, Md Med J 37: 216-217, 1988.

254 Talbott GD: The impaired physician: the role

of the spouse in recovery, J Med Assoc Ga

76:190-192, 1987.

255 Talbott GD: Treating impaired physicians:

fourteen keys to success, Va Med 113:95-99,

1986.

256 Talbott GD: Alcoholism and other drug

addictions: a primary disease entity, J Med

Assoc Ga 75:490-494, 1986.

257 Spiegelman WG, Saunders L, Mazze RI:

Addiction and anesthesiology, Anesthesiology

60:335-341, 1984.

258 Menk EJ, Baumgarten RK, Kingsley CP, et al:

Success of reentry into anesthesiology training

programs by residents with a history of

substance abuse, JAMA 263:3060-3062, 1990.

259 Yesavage JA, Leirer VO: Hangover effects on

aircraft pilots 14 hours after alcohol ingestion:

a preliminary report, Am J Psychiatry 143:1546-

1550, 1986.

260 Morrow D, Yesavage J, Leirer V, Tinklenberg

J: Influence of aging and practice on piloting

tasks, Exp Aging Res 19:53-70, 1993.

261 Morrow D, Leirer V, Yesavage J: The

influence of alcohol and aging on radio

communication during flight, Aviat Space

Environ Med 61:12-20, 1990.

262 Spiegel K, Leproult R, Van Cauter E: Impact

of sleep debt on metabolic and endocrine

function, Lancet 354:1435-1439, 1999.

263 Spiegelman WG, Mazze RI: Addiction and

anesthesiology, Anesthesiology 60:335-341,

1984.

264 Talbott GD, Gallegos KV, Wilson PO, Porter

TL: The Medical Association of Georgia’s

Impaired Physicians Program. Review of the

first 1000 physicians: analysis of specialty,

JAMA 257:2927-2930, 1987.

265 Pierce EC Jr: Anesthesiologist’s leadership in

patient safety, Probl Anesth 13:425-429, 2001.

266 Gaba DM, Evans DA, Patel VL: Dynamic

decision-making in anesthesiology: cognitive

models and training approaches. Berlin, 1992,

Springer.

267 Cook RI, Woods DD: Implications of

automation surprises in aviation for the future

of total intravenous anesthesia (TIVA), J Clin

Anesth 8:29s-37s, 1996.

268 Xiao Y, Milgram P, Doyle DJ: Incident

evolution and task demands: an analysis and a

field study of “going sour” incidents [abstract].

Presented at the 36th annual meeting of the

Human Factors Society, Atlanta, 1992, pp 1279-

1283.

269 Gaba DM: Human performance issues in

anesthesia patient safety, Probl Anesth 5:329-

350, 1991.

270 Cook RI, Woods DD, Howie MB, et al:

Unintentional delivery of vasoactive drugs with

an electromechanical infusion device, J

Cardiothorac Anesth 6:238-244, 1992.

271 Cook RI, Potter SS, Woods DD, McDonald JS:

Evaluating the human engineering of

microprocessor-controlled operating room

devices, J Clin Monit 7:217-226, 1991.

272 Sonenberg EA, Lawrence JA, Zelcer J:

Modeling disturbance management in

anesthesia: a preliminary report, Artif Intell

Med 4:447- 461, 1992.

273 Klemola UM, Norros L: Analysis of the

clinical behavior of anesthesia professionals:

recognition of uncertainty as a basis for

practice, Med Educ 31:449-456, 1997.

274 Mackenzie MD, Horst RL, Mahaffey MA:

Group decision-making during trauma patient

resuscitation and anesthesia. Presented at

37th annual meeting of the Human Factors

and Ergonomics Society, Santa Monica, CA,

1993, pp 372-376.

275 Weinger MB, Slagle J: Human factors

research in anesthesia patient safety.

Presented at symposium of the American

Medical Informatics Association, 2001, pp 756-

760.

276 Klein GA: Recognition-primed decisions, Adv

Man Machine Sys Res 5:47-92, 1989.

277 Rasmussen J: Skills, rules, and knowledge:

signals, signs, and symbols, and other

distinctions in human performance models,

IEEE Trans Syst Man Cybern 13:257-266, 1983.

278 Norman DA: Categorization of action slips,

Psychol Rev 88:1-15, 1981.

279 Reason J, Rasmussen J, Duncan K, Leplat J:

Generic error-modeling system (GEMS): a

cognitive framework for locating common

human error forms. Chichester, UK, 1987,

Wiley.

280 Reason J: Modelling the basic error

tendencies of human operators, Reliab Eng

Syst Safe 20:137-153, 1988.

281 Boquet G, Bushman JA, Davenport HT: The

anaesthetic machine, a study of function and

design, Br J Anaesth 52:61-67, 1980.

282 McDonald JS, Dzwonczyk RR: A time and

motion study of the anaesthetist’s

intraoperative time, Br J Anaesth 61:738-742,

1988.

283 McDonald JS, Dzwoncyzk R, Gupta B, Dahl

M: A second timemotion study of the

anesthesia professional’s intraoperative

period, Br J Anaesth 64:582-585, 1990.

284 Weinger MB, Herndon OW, Zornow MH, et

al: An objective methodology for task analysis

and workload assessment in anesthesia

providers, Anesthesiology 80:77-92, 1994.

285 Weinger MB, Herdon OW, Gaba DM: The

effect of electronic record keeping and

transesophageal echocardiography on task

distribution, workload, and vigilance during

cardiac anesthesia, Anesthesiology 87:144-155,

1997.

286 Manser T, Wehner T: Analysing action

sequences: variations in action density in the

administration of anaesthesia, Cognition Tech

Work 4:71-81, 2002.

287 Manser T, Dieckmann P, Wehner T, Rall M:

Comparison of anaesthetists’ activity patterns

in the operating room and during simulation,

Ergonomics 50:246-260, 2007.

288 Manser T: Dichte als Merkmal komplexer

Arbeitshandlungen. In Wehner T, Manser T,

editors: Komplexes Handeln in der Anästhesie.

Lengerich, Germany, 2003, Pabst, pp 100-174.

289 Manser T, Rall M, Schaedle B, et al:

Comparison of action density patterns

between simulator and clinical settings

[abstract], Eur J Anaesthesiol 20:843-844, 2003.

290 Sarter NB, Woods DD: Situation awareness:

a critical but illdefined phenomenon, Int J Aviat

Psychol 1:45-57, 1991.

291 Hartman BO, Secrist GE: Situational

awareness is more than exceptional vision,

Aviat Space Environ Med 62:1084-1089, 1991.

292 Secrist GE, Hartman BO: Situational

awareness: the trainability of the near-

threshold information acquisition domain,

Aviat Space Environ Med 64:885-892, 1993.

293 Westenskow DR, Orr JA, Simon FH, et al:

Intelligent alarms reduce anesthesiologist’s

response time to critical faults, Anesthesiology

77:1074-1079, 1992.

294 Tversky A, Kahneman D: Judgement under

uncertainty: heuristics and biases, Science

185:1124-1131, 1974.

295 Cook RI, Woods DD, McDonald JS: Human

performance in anesthesia: a corpus of cases.

Columbus, Ohio, 1991, Cognitive Systems

Engineering Laboratory, Department of

Industrial and Systems Engineering, Ohio State

University.

296 Hall KH: Reviewing intuitive decision-making

and uncertainty: the implications for medical

education, Med Educ 36:216-224, 2002.

297 Klein GA, Klein G, Orasanu J, et al: A

recognition-primed decision (RPD) model of

rapid decision making. Norwood, NJ, 1993,

Ablex.

298 Schwid HA, O’Donnell D: Anesthesiologists’

management of simulated critical incidents,

Anesthesiology 76:495-501, 1992.

299 Rall M, Dieckmann P, Stricker E: Erhöhung

der Patientensicherheit durch effektive

incident reporting Systeme am Beispiel von

PaSIS. In Ennker J, Pietrowski D, Kleine P,

editors: Risikomanagement in der operativen

Medizin. Darmstadt, Germany, 2007, Steinkopf,

pp 122-137.

300 DeAnda A, Gaba DM: Role of experience in

the response to simulated critical incidents,

Anesth Analg 72:308-315, 1991.

301 Botney R, Gaba DM, Howard SK, Jump B:

The role of fixation error in preventing the

detection and correction of a simulated volatile

anesthetic overdose [abstract], Anesthesiology

79:A1115, 1993.

302 Gaba DM: Improving anesthesiologists’

performance by simulating reality [editorial],

Anesthesiology 76:491-494, 1992.

303 Kurrek MM, Fish KJ: Anesthesia crisis

resource management training: an intimidating

concept, a rewarding experience, Can J Anesth

43:430-434, 1996.

304 Holzman RS, Cooper JB, Gaba DM, et al:

Anesthesia crisis resource management: real-

life simulation training in operating room

crises, J Clin Anesth 7:675-687, 1995.

305 Cooper JB: Toward prevention of anesthetic

mishaps, Int Anesthesiol Clin 22:167-183, 1984.

306 Feigal DW, Gardner SN, McClellan M:

Ensuring safe and effective medical devices, N

Engl J Med 348:191-192, 2003.

307 Grosjean V, Terrier P: Temporal awareness:

pivotal in performance? Ergonomics 42:1443-

1456, 1999.

308 Sloan FA, Whetten-Goldstein K, Stout EM, et

al: No-fault system of compensation for

obstetric injury: winners and losers, Obstet

Gynecol 91:437-443, 1998.

309 Shrestha LB, Prince C, Baker DP, Salas E:

Understanding situation awareness: concepts,

methods, and training, Hum Technol Interact

Complex Syst 7:45-83, 1995.

310 McNeese M, Salas E, Engbers FH: New

trends in cooperative activities: understanding

system dynamics in complex environments.

Santa Monica, Calif, 2001, Human Factors and

Ergonomics Society.

311 McIntyre JWR: Ergonomics: anaesthetists’

use of auditory alarms in the operating room,

Int J Clin Monit Comput 2:47-55, 1985.

312 Stanford LM, McIntyre JWR, Hogan JT:

Audible alarm signals for anaesthesia

monitoring equipment, Int J Clin Monit Comput

1:251- 256, 1985.

313 Stanford LM, McIntyre JWR, Nelson TM,

Hogan JT: Affective responses to commercial

and experimental auditory alarm signals for

anaesthesia delivery and physiological

monitoring equipment, Int J Clin Monit Comput

5:111-118, 1988.

314 Cooper J: An analysis of major errors and

equipment failures in anesthesia management:

considerations for prevention and detection,

Anesthesiology 60:34-42, 1984.

315 Woods DD: Modeling and predicting human

error. Boston, 1993, Academic Press, pp 248-

274.

316 Paris CR, Salas E, Cannon-Bowers JA:

Teamwork in multi-person systems: a review

and analysis, Ergonomics 43:1052-1075, 2000.

317 Salas EC, Burke CS, Bowers CA, Wilson KA:

Team training in the skies: does crew resource

management (CRM) training work? Hum

Factors 43:641-674, 2001.

318 Swezey RW, Owens JM, Bergondy ML, Salas

E: Task and training requirements analysis

methodology (TTRAM): an analytic

methodology for identifying potential training

uses of simulator networks in teamwork-

intensive task environments, Ergonomics

41:1678-1697, 1998.

319 Dieckmann P, Reddersen S, Wehner T, Rall

M: Prospective memory failures as an

unexplored threat to patient safety: results

from a pilot study using patient simulators to

investigate the missed execution of intentions,

Ergonomics 49:526-543, 2006.

320 Hazlehurst: The cockpit multiple activity

system: a computational model, Int J Aviat

Psychol 13:1-22, 2003.

321 Altman EM, Gray WD: Memory for goals: an

activation-based model, Cogn Sci 26:39-83,

2002.

322 Dismukes K: Cockpit interruptions and

distractions, ASRS Directline 10:4-9, 1998.

323 Stone M, Dismukes K, Remington R:

Prospective memory in dynamic environments:

effects of load, delay, and phonological

rehearsal, Memory 9:165-176, 2001.

324 Marsh RL: The demands of an ongoing

activity influence the success of evidence-

based prospective memory, Psychon Bull Rev

9:604-610, 2002.

325 Chisholm CD, Collison EK, Nelson DR,

Cordell WH: Emergency department workplace

interruptions: are emergency physicians

“interrupt-driven” and “multitasking”? Acad

Emerg Med 7:1239- 1243, 2000.

326 Schwid HA, O’Donnell D: Educational

computer simulation of malignant

hyperthermia, J Clin Monit 8:201-208, 1992.

327 Cognitive task analysis [special issue], Hum

Factors 42:1-101, 2000. 328 Roizen MF, Foss JF, Fischer SP, Miller RD:

Preoperative evaluation. New York, 2000,

Churchill Livingstone.

329 Gibby GL, Gravenstein JS, Layon AJ, Jackson

KI: How often does the preoperative interview

change anesthetic management [abstract]?

Anesthesiology 77:A1134, 1992.

330 Buffington CW, Ramanathan S, Turndorf H:

Detection of anesthesia machine faults, Anesth

Analg 63:79-82, 1984.

331 Anesthesia apparatus checkout

recommendations, Fed Reg 52:36- 37, 1987.

332 March MG, Crowley JJ: An evaluation of

anesthesiologists’ present checkout methods

and the validity of the FDA checklist,

Anesthesiology 75:724-729, 1991.

333 Lees DE: FDA preanesthesia checklist being

evaluated, revised, Anesth Patient Saf Found

Newsl 6:25-27, 1991.

334 FDA publishes final version of revised

apparatus checkout: Anesth Patient Saf Found

Newsl 9:35, 1994.

335 Manley R, Cuddeford JD: An assessment of

the effectiveness of the revised FDA checklist,

AANA J 64:277-282, 1996.

336 Blike G, Biddle C: Preanesthesia detection of

equipment faults by anesthesia providers at an

academic hospital: comparison of standard

practice and a new electronic checklist, AANA J

68:497-505, 2000.

337 Berkenstadt H, Yusim Y, Ziv A, et al: An

assessment of a point-ofcare information

system for the anesthesia provider in

simulated malignant hyperthermia crisis,

Anesth Analg 102:530-532, 2006.

338 Berkenstadt H, Yusim Y, Katznelson R, et al:

A novel point-of-care information system

reduces anaesthesiologists’ errors while

managing case scenarios, Eur J Anaesthesiol

23:239-250, 2006.

339 Neily J, DeRosier JM, Mills PD, et al:

Awareness and use of a cognitive aid for

anesthesiology, Jt Comm J Qual Patient Saf

33:502-511, 2007.

340 Harrison TK, Manser T, Howard SK, Gaba

DM: Use of cognitive aids in a simulated

anesthetic crisis, Anesth Analg 103:551-556,

2006.

341 Burden AR, Carr ZJ, Staman GW, et al: Does

every code need a “reader?” Improvement of

rare event management with a cognitive aid

“reader” during a simulated emergency: a pilot

study, Simul Healthc 7:1-9, 2012.

342 Ziewacz JE, Arriaga AF, Bader AM, et al: Crisis

checklists for the operating room:

development and pilot testing, J Am Coll Surg

213:212-217, 2011.

343 Arriaga AF, Bader AM, Wong JM, et al:

Simulation-based trial of surgical-crisis

checklists, N Engl J Med 368:246-253, 2013.

344 Forrest JB, Cahalan MK, Rehder K:

Multicenter study of general anesthesia. II.

Results, Anesthesiology 72:262-268, 1990.

345 Cooper JB, Cullen DJ, Nemeskal R, et al:

Effects of information feedback and pulse

oximetry on the incidence of anesthesia

complications, Anesthesiology 67:686-694,

1987.

346 Moller JT, Johannessen NW, Espersen K, et

al: Randomized evaluation of pulse oximetry in

20,802 patients: II. Perioperative events and

postoperative complications, Anesthesiology

78:445-453, 1992.

347 Philip JH, Raemer DB: Selecting the optimal

anesthesia monitoring array, Med Instrum

19:122-126, 1985.

348 Weinger MB, Slagle J, Jain S, Ordonez N:

Retrospective data collection and analytical

techniques for patient safety studies, J Biomed

Inform 36:106-119, 2003.

349 Slagle J, Weinger MB, Dinh MT, et al:

Assessment of the intrarater and interrater

reliability of an established clinical task analysis

methodology, Anesthesiology 96:1129-1139,

2002.

350 Weinger MB, Vredenburgh AG, Schumann

CM, et al: Quantitative description of the

workload associated with airway management

procedures, J Clin Anesth 12:273-282, 2000.

351 Weinger MB: Vigilance, boredom, and

sleepiness, J Clin Monit Comput 15:549-552,

1999.

352 Devitt JH, Kurrek MM, Cohen MM, et al:

Testing internal consistency and construct

validity during evaluation of performance in a

patient simulator, Anesth Analg 86:1160-1164,

1998.

353 Gaba DM: Simulators in anesthesiology, Adv

Anesth 14:55-94, 1997. 354 Gordon JA: The human patient simulator:

acceptance and efficacy as a teaching tool for

students, Acad Med 75:522, 2000.

355 Rosenblatt MA, Abrams KJ, New York State

Society of Anesthesiologists, et al: The use of a

human patient simulator in the evaluation of

and development of a remedial prescription

for an anesthesiologist with lapsed medical

skills, Anesth Analg 94:149-153, 2002.

356 Byrne AJ, Jones JG: Responses to simulated

anaesthetic emergencies by anaesthetists with

different durations of clinical experience, Br J

Anaesth 78:553-556, 1997.

357 Byrne AJ, Greaves JD: Assessment

instruments used during anaesthetic

simulation: review of published studies, Br J

Anaesth 86:445-450, 2001.

358 Forrest FC, Taylor MA, Postlethwaite K,

Aspinall R: Use of a highfidelity simulator to

develop testing of the technical performance

of novice anaesthetists, Br J Anaesth 88:338-

344, 2002.

359 Gaba DM, Howard SK: Simulated

anaesthetic emergencies, Br J Anaesth 79:689-

690, 1997.

360 Gaba DM, Howard S, Smith B, Weinger MB:

Simulators in anesthesiology education,

Anesth Analg 89:805-806, 1999.

361 Halamek LP, Howard SK, Smith BE, et al:

Development of a simulated delivery room for

the study of human performance during

neonatal resuscitation, Pediatrics

100(Suppl):513-524, 1997.

362 Issenberg SB, McGaghie WC, Hart IR, et al:

Simulation technology for health care

professional skills training and assessment,

JAMA 282:861-866, 1999.

363 Morgan PJ, Cleave-Hogg D, McLlory J, Devitt

JH: Simulation technology: a comparison of

experimental and visual learning for

undergraduate medical students,

Anesthesiology 96:10-16, 2002.

364 Weller JM, Bloch M, Young S, et al:

Evaluation of high fidelity patient simulator in

assessment of performance of anaesthetists,

Br J Anaesth 90:43-47, 2003.

365 Schwid HA, Rooke GA, Carline J, et al:

Evaluation of anesthesia residents using

mannequin-based simulation: a

multiinstitutional study, Anesthesiology

97:1434-1444, 2002.

366 Yule S, Flin R, Maran N, et al: Surgeons’ non-

technical skills in the operating room: reliability

testing of the NOTSS behavior rating system,

World J Surg 32:548-556, 2008.

367 Manser T, Howard SK, Gaba DM: Adaptive

coordination in cardiac anaesthesia: a study of

situational changes in coordination patterns

using a new observation system, Ergonomics

51:1153-1178, 2008.

368 Undre S, Sevdalis N, Healey AN, et al:

Observational teamwork assessment for

surgery (OTAS): refinement and application in

urological surgery, World J Surg 31:1373-1381,

2007.

369 Drui AB, Behm RJ, Martin WE: Predesign

investigation of the anesthesia operational

environment, Anesth Analg 52:584-591, 1973.

370 Weinger MB, Herndon OW, Gaba DM: The

effect of electronic record keeping and

transesophageal echocardiography on task

distribution, workload, and vigilance during

cardiac anesthesia, Anesthesiology 87:144-155,

1997.

371 Weinger MB, Herndon OW, Paulus MP, et al:

Objective task analysis and workload

assessment of anesthesia providers,

Anesthesiology 80:77-92, 1994.

372 Held J, Krueger H, Landau K: FIT fur die

Mensch-Maschine- Schnittstelle, Mensch-

Maschine-Schnittstellen. Stuttgart, Germany,

1998, Institut fuer Arbeits-und Organisation

Psychologie, pp 130-134.

373 Kennedy PJ, Feingold A, Wiener EL, Hosek

RS: Analysis of tasks and human factors in

anesthesia for coronary artery bypass,

Anesth Analg 55:374-377, 1976. 374 Loeb RG: Monitor surveillance and vigilance

of anesthesia residents, Anesthesiology

80:527-533, 1994.

375 Gurushanthaiah K, Weinger MB, Englund CE:

Visual display format affects the ability of

anesthesiologists to detect acute physiologic

changes: a laboratory study employing a

clinical display simulator, Anesthesiology

83:1184-1193, 1995.

376 Allard J, Dzwonczyk R, Yablock D, et al: Effect

of automatic record keeping on vigilance and

record keeping time, Br J Anaesth 74:619-626,

1995.

377 Weinger MB, Herndon OW, Gaba DM: The

effect of electronic record keeping and

transesophageal echocardiography on task

distribution, workload, and vigilance during

cardiac anesthesia, Anesthesiology 87:144-155,

1997.

378 Loeb RG: Manual record keeping is not

necessary for anesthesia vigilance, J Clin Monit

11:9-13, 1995.

379 Gaba DM, Lee T: Measuring the workload of

the anesthesiologist, Anesth Analg 71:354-361,

1990.

380 Loeb RG: A measure of intraoperative

attention to monitor displays, Anesth Analg

76:337-341, 1993.

381 Manser T, Dieckmann P, Wehner T, Rall M:

Comparison of anaesthetists’ activity patterns

in the operating room and during simulation,

Ergonomics 50:246-260, 2007.

382 Toung TJK, Donham RT, Rogers MC: Effect of

previous medical training on the stress of

giving anesthesia [abstract], Anesthesiology

65:A473, 1986.

383 Azar I, Sophie S, Lear E: The cardiovascular

response of anesthesiologists during induction

of anesthesia [abstract], Anesthesiology

63:A76, 1985.

384 Bitetti J, Hartwell P, Chin ML, et al: Stress in

the attending anesthesiologist [abstract],

Anesthesiology 73, 1990.

385 Harrison TK, Manser T, Howard SK, Gaba

DM: Use of cognitive aids in a simulated

anesthetic crisis, Anesth Analg 103:551-556,

2006.

386 Mackie RR: Vigilance research: are we ready

for countermeasures? Hum Factors 29:707-

723, 1987.

387 Adams JA: Criticisms of vigilance research: a

discussion, Hum Factors 29:737-740, 1987.

388 Beatty J, Ahern SK, Katz R, Mackie RR: Sleep

deprivation and the vigilance of

anesthesiologists during simulated surgery.

New York, 1977, Plenum.

389 Denisco RA, Drummond JN, Gravenstein JS:

The effect of fatigue on the performance of a

simulated anesthetic monitoring task, J Clin

Monit 3:22-24, 1987.

390 Kay J, Neal M: Effect of automatic blood

pressure devices on vigilance of anesthesia

residents, J Clin Monit 2:148-150, 1986.

391 Cooper JO, Cullen BF: Observer reliability in

detecting surreptitious random occlusions of

the monaural esophageal stethoscope, J Clin

Monit 6:271-275, 1990.

392 Patel VL, Groen GJ, Frederiksen CH:

Differences between medical students and

doctors in memory for clinical cases, Med Educ

20: 3-9, 1986.

393 Patel VL, Evans DA, Kaufman DR: Reasoning

strategies and the use of biomedical

knowledge by medical students, Med Educ

24:129-136, 1990.

394 Patel VL, Groen GJ, Arocha JF: Medical

expertise as a function of task difficulty, Mem

Cognit 18:394-406, 1990.

395 Yang CW, Yen ZS, McGowan JE, et al: A

systematic review of retention of adult

advanced life support knowledge and skills in

healthcare providers, Resuscitation 83:1055-

1060, 2012.

396 Kenmoku K: Importance of practical

simulation training for troubleshooting the

heart-lung machine, J Artif Organs 12:67-72,

2009.

397 Dieckmann P, Rall M, Ostergaard D: The role

of patient simulation and incident reporting in

the development and evaluation of medical

devices and the training of their users, Work

33:135-143, 2009.

398 Donoghue AJ, Durbin DR, Nadel FM, et al:

Effect of high-fidelity simulation on pediatric

advanced life support training in pediatric

house staff: a randomized trial, Pediatr Emerg

Care 25:139-144, 2009.

399 Weinstock PH, Kappus LJ, Garden A, Burns

JP: Simulation at the point of care: reduced-

cost, in situ training via a mobile cart, Pediatr

Crit Care Med 10:176-181, 2009.

400 Robertson B, Schumacher L, Gosman G, et

al: Simulation-based crisis team training for

multidisciplinary obstetric providers, Simul

Healthc 4:77-83, 2009.

401 Hunt EA, Walker AR, Shaffner DH, et al:

Simulation of in-hospital pediatric medical

emergencies and cardiopulmonary arrests:

highlighting the importance of the first 5

minutes, Pediatrics 121:e34-e43, 2008.

402 Issenberg SB, Scalese RJ: Simulation in

health care education, Perspect Biol Med

51:31-46, 2008.

403 Scalese RJ, Obeso VT, Issenberg SB:

Simulation technology for skills training and

competency assessment in medical education,

J Gen Intern Med 23(Suppl 1):46-49, 2008.

404 Scott DJ, Cendan JC, Pugh CM, et al: The

changing face of surgical education: simulation

as the new paradigm, J Surg Res 147:189-193,

2008.

405 Gaba DM, DeAnda A: The response of

anesthesia trainees to simulated critical

incidents, Anesth Analg 68:444-451, 1989.

406 Loeb RG, Fitch WT: A laboratory evaluation

of an auditory display designed to enhance

intraoperative monitoring, Anesth Analg

94:362-368, 2002.

407 Runciman WB, Webb RK, Barker L, Currie M:

The Australian Incident Monitoring Study. The

pulse oximeter: applications and limitations—

an analysis of 2000 incident reports, Anaesth

Intensive Care 21:543-550, 1993.

408 Morris RW, Montano SR: Response times to

visual and auditory alarms during anaesthesia,

Anaesth Intensive Care 24:682-684, 1996.

409 Craven RM, McIndoe AK: Continuous

auditory monitoring: how much information

do we register? Br J Anaesth 83:747-749, 1999.

410 Nishisaki A, Hales R, Biagas K, et al: A multi-

institutional highfidelity simulation “boot

camp” orientation and training program for

first year pediatric critical care fellows, Pediatr

Crit Care Med 10:157-162, 2009.

411 Knudson MM, Khaw L, Bullard MK, et al:

Trauma training in simulation: translating skills

from SIM time to real time, J Trauma 64:255-

263, 2008; discussion 263-264.

412 Rall M, Stricker E, Reddersen S, et al: Mobile

“in-situ” crisis resource management training:

simulator courses with videoassisted

debriefing where participants work. In Kyle R,

Murray BW, editors: Clinical simulation:

operations, engineering, and management.

Burlington, Mass, 2008, Academic Press, pp

565-581.

413 Rudy SJ, Polomano R, Murray WB, et al:

Team management training using crisis

resource management results in perceived

benefits by healthcare workers, J Contin Educ

Nurs 38:219-226, 2007.

414 Botney R, Gaba DM, Howard SK, Jump B:

The role of fixation error in preventing the

detection and correction of a simulated volatile

anesthetic overdose [abstract], Anesthesiology

79:A1115, 1993.

415 Schwid HA, Rooke GA, Michalowski P, Ross

BK: Screen-based anesthesia simulation with

debriefing improves performance in a

mannequin-based anesthesia simulator, Teach

Learn Med 13:92- 96, 2001.

416 Schwid HA, Rooke GA, Ross BK, Sivarajan M:

Use of a computerized advanced cardiac life

support simulator improves retention of

advanced cardiac life support guidelines better

than a textbook review, Crit Care Med 27:821-

824, 1999.

417 Reznek M, Smith-Coggins R, Howard S, et al:

Emergency medicine crisis resource

management (EMCRM): pilot study of a

simulation- based crisis management course

for emergency medicine, Acad Emerg Med

10:386-389, 2003.

418 Gaba DM: Two examples of how to evaluate

the impact of new approaches to teaching

[editorial], Anesthesiology 96:1-2, 2002.

419 Weinger MB, Vora S, Herndon CN, et al:

Evaluation of the effects of fatigue and

sleepiness on clinical performance of on-call

anesthesia residents during actual nighttime

cases and in simulated cases. In Proceedings of

enhancing patient safety and reducing errors

in health care, Rancho Mirage, Calif, 1999,

National Patient Safety Foundation, pp 306-

310.

420 Mackenzie CF, Hu PF, Horst RL: An audio-

video system for automated data acquisition in

the clinical environment: LOTAS Group, J Clin

Monit 11:335-341, 1995.

421 Mackenzie CF, Martin P, Xiao Y: Video

analysis of prolonged uncorrected esophageal

intubation: Level One Trauma Anesthesia

Simulation Group, Anesthesiology 84:1494-

1503, 1996.

422 Xiao Y, Hunter WA, Mackenzie CF, et al: Task

complexity in emergency medical care and its

implications for team coordination: LOTAS

Group. Level one trauma anesthesia

simulation, Hum Factors 38:636-645, 1996.

423 Mackenzie CF, Xiao Y, Jaberi M, et al:

Strengths and weaknesses of airway

teleconsultation, J Clin Monitor 14:526-527,

1998.

424 Xiao Y, MacKenzie C, Orasanu J, et al:

Information acquisition from audio-video-data

sources: an experimental study on remote

diagnosis. The LOTAS Group, Telemed J 5:139-

155, 1999.

425 Mackenzie CF, Hu PF, Horst RL: An audio-

video system for automated data acquisition in

the clinical environment. LOTAS Group, J Clin

Monit 11:335-341, 1995.

426 Phipps D, Meakin GH, Beatty PC, et al:

Human factors in anaesthetic practice: insights

from a task analysis, Br J Anaesth 100: 333-343,

2008.

427 Sanderson PM, Watson MO, Russell WJ, et

al: Advanced auditory displays and head-

mounted displays: advantages and

disadvantages for monitoring by the distracted

anesthesiologist, Anesth Analg 106:1787-1797,

2008.

428 Undre S, Sevdalis N, Healey AN, et al:

Observational teamwork assessment for

surgery (OTAS): refinement and application in

urological surgery, World J Surg 31:1373-1381,

2007.

429 Salas E, Rosen MA, Burke CS, et al: Markers

for enhancing team cognition in complex

environments: the power of team performance

diagnosis, Aviat Space Environ Med 78:B77-

B85, 2007.

430 Friedman Z, Katznelson R, Devito I, et al:

Objective assessment of manual skills and

proficiency in performing epidural anesthesia:

video-assisted validation, Reg Anesth Pain Med

31:304-310, 2006.

431 Guerlain S, Adams RB, Turrentine FB, et al:

Assessing team performance in the operating

room: development and use of a “blackbox”

recorder and other tools for the intraoperative

environment, J Am Coll Surg 200:29-37, 2005.

432 Weinger MB, Gonzales DC, Slagle J, Syeed M:

Video capture of clinical care to enhance

patient safety, Qual Saf Health Care 13:136-

144, 2004.