UNIVERSITEIT GENTFACULTEIT ECONOMIE

EN BEDRIJFSKUNDE

ACADEMIEJAAR 2000-2001

HHEETT EEFFFFEECCTT VVAANN SSCCHHAAAALLVVEERRGGRROOTTIINNGG

OOPP DDEE KKWWAALLIITTEEIITT VVAANN DDEE DDIIEENNSSTTVVEERRLLEENNIINNGG

EENN DDEE PPRROODDUUCCTTIIVVIITTEEIITT IINN DDEE

ZZIIEEKKEENNHHUUIISSSSEECCTTOORR

Scriptie voorgedragen tot het bekomen van de graad van:licentiaat in de toegepaste economische wetenschappendoor

Nancy Terras

onder leiding van

Prof. Dr. P. Gemmel

II

«Ondergetekende Nancy Terras bevestigt hierbij dat de onderhavige scriptie

mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gefotokopieerd. Bij het citeren

moet steeds de titel en de auteur van de scriptie worden vermeld.»

I

WWOOOORRDD VVOOOORRAAFF

Bij het begin van dit werk zou ik graag een aantal mensen willen bedanken die rechtstreeks of

onrechtstreeks hebben bijgedragen tot het totstandkomen van deze scriptie:

In de eerst plaats mijn promotor, Professor P. Gemmel die mij de mogelijkheid heeft gegeven

om een onderwerp uit te werken dat mijn interesse wegdraagt en ook omdat hij mij de nodige

hulp en positieve suggesties heeft gegeven.

De mensen van het AZ Sint-Lucas die ondanks hun zeer druk werkschema toch de nodige tijd

wilden vrijmaken voor een interview. Met name Meneer Peter Degadt - Algemeen directeur,

Meneer Filip Decruynaere - Verantwoordelijke Communicatie, Meneer Henk Maes -

Kwaliteitscoördinator, Eerwaarde Zuster Beata - Dienstverantwoordelijke van de afdeling

Orthopedie, Mevrouw Hilde Lippens - Dienstverantwoordelijke van de afdeling

Gynaecologie, Mevrouw Veronique Desterke - Directiesecretaresse, Mevrouw Katia

Dhuyvetter - Verantwoordelijke voor de aankoop en distributie, Mevrouw Lagaert Linda -

Dienstverantwoordelijke van de spoedgevallen dienst, Mevrouw Gerda Verschoot -

Dienstverantwoordelijke van de afdeling Neurologie en Geriatrie en Meneer Hugo

Dierckxsens - medisch directeur

Mijn ouders die mij steeds alle kansen hebben gegeven om mij te ontwikkelen. Dankzij hen

heb ik deze boeiende studies kunnen afwerken. Ik bedank hen ook voor hun financiële steun,

die noodzakelijk was om mijn thesis tot een goed einde te brengen.

Mijn vriend Pedro die ondanks het voor hem minder interessante onderwerp altijd bereid was

om mijn teksten na te lezen op fouten. En ook omdat hij steeds begrip toonde voor mijn

tijdrovende thesisactiviteiten en omdat hij me de nodige motivatie gaf tijdens de moeilijkere

momenten.

II

Mijn kameraad Frederik, die mij op alle mogelijke tijdstippen de mogelijkheid gaf zijn

computer te gebruiken om het internet te raadplegen en mijn zus Katty die altijd bereid was

om mij naar het ziekenhuis te brengen.

Mijn vriendin Iemke en nog eens mijn vriend Pedro en mijn kameraad Frederik, die ervoor

zorgden dat ik na de inspanning ook een beetje ontspanning kon nemen.

III

IINNHHOOUUDDSSOOPPGGAAVVEE

ALGEMENE INLEIDING 1

CORPUS : LITERATUURSTUDIE 4

1. SCHAALVERGROTING 4

1.1 Groeivormen 4

1.1.1 Groei op eigen kracht 4

1.1.2 Groei door samenwerking 5

1.1.3 Groei door overname 7

1.1.4 Besluit 8

1.2 Redenen van de groei 9

1.2.1 Stijging van de Toegevoegde Waarde 9

a) Stijging van de efficiëntie 10

b) Synergie 10

c) Diversificatie 11

1.2.2 Horizontale integratie en marktmacht 12

1.2.3 Verticale integratie 14

1.2.4 Marktontwikkeling 15

1.2.5 ‘Winner’s curse’ en ‘Hubris’ 16

1.2.6 Managementverbeteringen 18

1.2.7 Belastingvoordeel 18

1.2.8 Besluit 19

2. Kwaliteit 20

2.1 Benadering van de ziekenzorg als een dienst 20

2.2 Kwaliteit van een dienst 22

2.2.1 Inleiding 22

2.2.2 Wat houdt kwaliteit binnen de gezondheidszorg in ? 22

2.2.3 Het belang van kwaliteit 23

IV

2.2.4 De eigenschappen van kwaliteit 24

2.2.5 De verschillende dimensies van kwaliteit 26

a) Technische kwaliteit 26

b) Functionele kwaliteit 27

c) Besluit 28

2.2.6 Het verschil tussen kwaliteit en tevredenheid 29

2.3 Hoe wordt de kwaliteit van de zorgverlening gemeten ? 29

2.3.1 Het kwaliteitsdecreet 30

a) Waarom een kwaliteitsdecreet ? 31

b) De uitvoering van het kwaliteitsdecreet 32

c) Kwaliteitshandboek en kwaliteitsplan van de gezondheidsvoorzieningen 33

d) De kwaliteitscoördinator 34

2.3.2 Am. organisaties ter ondersteuning van de kwaliteit van de gezondheidszorg 34

a) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 35

b) The National Commission for Quality Assurance (NCQA) 35

c) The Agency of Health Care Policy and Research (AHCPR) 36

3. Productiviteit 37

3.1 Definitie 37

3.2 Productiviteitsmetingen 37

3.2.1 Productiviteitsmetingen van diensten 38

3.2.2 Productiviteitsmetingen in de gezondheidszorg 39

a) Rol van de overheid 39

b) Minimale Klinische Gegevens (MKG) 40

c) Minimale Verpleegkundige Gegevens (MVG) 42

d) Problemen i.v.m. productiviteitsmetingen in de gezondheidszorg 42

4. Schaalvergroting in de Belgische ziekenhuissector 44

4.1 Het verschil tussen de industrie en de sector van de gezondheidszorg 44

4.2 De rol van de overheid 45

4.2.1 In België 45

4.2.2 In Amerika 49

4.3 De belangrijkste vormen van schaalvergroting in de Belgische ziekenhuissector 50

V

4.3.1 Samenwerkingsvormen van 1987 tot nu 51

4.3.2 De wettelijk erkende vormen van schaalvergroting in de Belg. ziekenhuissector 54

a) De groepering 54

b) De associatie 55

c) Netwerken van zorgvoorzieningen en zorgcircuits 57

d) Samenwerkingsverbanden 57

e) Fusies 58

4.3.3 Verticale en horizontale integratie 58

a) Verticale integratie 59

b) Horizontale integratie 61

4.4 Fusies en de ‘Bigger is better’-strategie 64

4.4.1 Kostenreductie 64

4.4.2 ‘Bigger is better’-strategie gaat niet op 65

4.4.3 Kritiek op de fusies 67

4.5 De voordelen van schaalvergroting in de gezondheidssector 68

4.5.1 Verbreding van het zorgenspectrum 69

4.5.2 De uitbouw van de stafdiensten 69

4.5.3 Jobrotatie geeft medewerkers en teams ‘verse lucht’ 70

4.5.4 Economische schaalvoordelen 70

4.6. De mogelijke ‘bijwerkingen’ van schaalvergroting 71

4.6.1 Gevaar voor inhoudelijke nivellering en verarming 71

4.6.2 Het verdwijnen van de dynamiek, het initiatief en de creativiteit 72

4.6.3 Het Mattheuseffect 72

4.7 Het belang van de organisatievorm 73

4.7.1 Te vermijden : het bureaucratisch organisatiemodel 73

4.7.2 Nieuwe organisatievorm: gedecentraliseerde structuur 75

CORPUS : CASESTUDIE 78

1. Werkwijze 78

2. Case: AZ Sint-Lucas 79

2.1 De fusie 79

2.1.1 Het verloop van de fusie 80

VI

2.1.2 Omgevingsanalyse 81

2.1.3 AZ Sint-Lucas: huidige stand van zaken 83

2.1.4 De aanleidingen en de redenen van de fusie 84

a) De overheid 85

b) Interne motieven 86

c) Andere spelers op de markt 88

2.1.5 De structuur voor en na de fusie 88

2.1.6 Obstakels en problemen van de fusie 91

2.1.7 De visie van het personeel op de fusie 93

2.2 De kwaliteit 95

2.2.1 Het kwaliteitsbeleid 95

2.2.2 Het effect van de fusie op de kwaliteit 96

a) De visie van het bestuur 96

b) De visie van het personeel 97

2.3 Productiviteit 99

2.4 Besluit 102

ALGEMEEN BESLUIT 103

1. Inleiding 103

2. Schaalvergroting 103

3. Kwaliteit 104

4. Productiviteit 105

5. Effecten van schaalvergroting in de Belgische ziekenhuissector 106

6. Besluit 110

LIJST VAN GERAADPLEEGDE WERKEN

BIJLAGEN

VII

LLIIJJSSTT VVAANN DDEE TTAABBEELLLLEENN

Tabel 1 : De verschillende groeivormen en de bijhorende voor- en nadelen

Tabel 2 : Redenen van de groei en de bijhorende voor- en nadelen

Tabel 3 : De evolutie van het aantal ziekenhuizen in Vlaanderen

Tabel 4 : Het aantal acute ziekenhuizen en acute ziekenhuiscampussen volgens capaciteits-

grootte en volgens provincie

Tabel 5 : Het aantal groeperingen per provincie

Tabel 6 : Het aantal associaties van ziekenhuizen in Vlaanderen per provincie

Tabel 7 : Het aantal erkende fusieziekenhuizen en het aantal campussen per fusieziekenhuis

per provincie in Vlaanderen

Tabel 8 : Aantal erkende bedden per dienst en per ziekenhuis

Tabel 9 : De plaats van de ziekenhuizen Heilige Familie en Sint-Vincentius in de regio

1

AALLGGEEMMEENNEE IINNLLEEIIDDIINNGG

Megafusies, allianties, opslorpingen,… je kunt vandaag de dag geen krant meer openslaan of

geen nieuwsbericht aanhoren of deze termen duiken steeds opnieuw op. De meest opvallende

fusies doen zich voor in de bank- en verzekeringswereld, de autoindustrie en de

informaticasector. De bedoeling is steeds dezelfde: het realiseren van economische

schaalvoordelen, het versterken van de concurrentiepositie, het spreiden van de

ontwikkelingskosten,…

Het laatste decennium zien we ook in de ‘social profit’ sector een belangrijke tendens tot

schaalvergroting. Dit gebeurt meestal niet op eigen initiatief van de instellingen, maar onder

impuls - en in sommige gevallen onder dwang - van de overheid. Voorbeelden hiervan zijn

de fusies en de groeperingen van scholen en ziekenhuizen. In de welzijnssector is de

fusiegolf iets later begonnen. De eerste stap in de richting van schaalvergroting binnen het

algemeen welzijnswerk kwam er eind jaren ‘80. In een tweede fase werden in 1998

verschillende vzw’s in grotere fusiecentra gegroepeerd. Ook de verschillende diensten van de

geestelijke gezondheidszorg werden onlangs op dezelfde manier gegroepeerd tot grotere

organisatie-eenheden. Voor de bijzondere jeugdzorg en de gehandicaptensector is het nog

even afwachten welke richting het zal uitgaan en dat zal wellicht blijken tijdens de volgende

legislatuur.

In deze scriptie willen we een beeld geven van de schaalvergrotingsactiviteiten binnen de

ziekenhuissector. Het is tevens de bedoeling om na te gaan wat hiervan de gevolgen zijn,

vooral op het vlak van de kwaliteit en de productiviteit.

In het eerste deel van deze scriptie zullen we op basis van een grondige literatuurstudie een

aantal theoretische aspecten naar voren brengen i.v.m. schaalvergroting, kwaliteit en

productiviteit. In het eerste hoofdstuk zullen we ons concentreren op schaalvergroting.

Schaalvergroting is het gevolg van de groei van een onderneming. In principe zijn er drie

verschillende soorten groeivormen te onderscheiden: groei op eigen kracht, groei door

samenwerking en groei door overname. In het begin van dit hoofdstuk zullen we deze

groeivormen en de bijhorende voor- en nadelen ervan bespreken. Vervolgens zullen we

2

dieper ingaan op de redenen van de groei (met bijhoren voor- en nadelen): een stijging van de

toegevoegde waarde, horizontale integratie en marktmacht, verticale integratie,

marktontwikkeling, ‘winner’s curse’ en ‘hubris’, managementverbeteringen en als laatste het

belastingvoordeel. We zullen ons hierbij vooral concentreren op fusies. Vooral omdat de

fusie blijkbaar de belangrijkste groeivorm is van de laatste decennia en omwille van het feit

dat het vooral de fusie is die aan bod komt in de literatuur over schaalvergroting van

ziekenhuizen.

In het tweede hoofdstuk zullen we de kwaliteit in de ziekenhuissector onder de loep nemen.

Aangezien deze sector een dienst verleent, moeten we rekening houden met de speciale

aspecten van een dienst. Daarom zullen we eerst de kenmerken van een dienst bespreken en

de impact hiervan op de kwaliteit bekijken. Vervolgens zullen we nagaan wat kwaliteit

precies inhoudt, zowel in het algemeen als specifiek voor de ziekenhuissector en wat het

belang ervan is. Tenslotte zullen we een beeld geven van de manier waarop de kwaliteit in de

ziekenhuissector gemeten wordt.

In het derde hoofdstuk zullen we eerst het begrip productiviteit definiëren en vervolgens

zullen we kort nagaan hoe de productiviteit wordt gemeten, eerst bij diensten in het algemeen

en daarna in de sector van de gezondheidszorg. We besteden hierbij ruime aandacht aan de

rol van de overheid, aan de MKG (= Minimale Klinische Gegevens) en de MVG (= Minimale

Verpleegkundige Gegevens) en tenslotte aan de problemen die bij deze

productiviteitsmetingen voorkomen.

In het vierde hoofdstuk zullen we eerst het verschil tussen de industrie en de

gezondheidssector bespreken. Op het belangrijkste verschil, namelijk de rol van de overheid,

zullen we dieper ingaan. Vervolgens geven we een overzicht van de belangrijkste vormen

van schaalvergroting in de Belgische ziekenhuissector. Daarna zullen we nagaan of er wel

degelijk schaalvoordelen zijn in de ziekenhuizen, en zo ja zullen we de specifieke voordelen

van dichterbij bekijken alsook de mogelijke bijwerkingen van die schaalvergroting. Tenslotte

zullen we nagaan of het door het ziekenhuis gehanteerde organisatiemodel een invloed heeft

op het al dan niet ervaren van voordelen door de schaalvergroting

3

In het tweede deel van deze scriptie, de praktijkstudie, zullen we de theoretische aspecten uit

de literatuurstudie toetsen aan de (Belgische) werkelijkheid, onder de vorm van een

casestudie. In deze casestudie zullen we ons richten op het AZ Sint-Lucas in Gent, dat het

resultaat is van een fusie (in 1997) tussen het AZ Sint-Vincentius en het AZ Heilige familie.

Deze case zal opgebouwd worden aan de hand van interviews met enkele belangrijke

personen die nauw betrokken waren bij de fusie, en met een aantal andere verpleegkundigen

met een hogere functie.

In het derde en laatste deel van deze scriptie, het algemeen besluit, zullen we de theorie en de

praktijk met elkaar vergelijken en daaruit onze conclusies trekken.

4

CCOORRPPUUSS:: LLIITTEERRAATTUUUURRSSTTUUDDIIEE

1. Schaalvergroting

Schaalvergroting is het gevolg van de groei van een onderneming. In principe zijn er drie

verschillende soorten groeivormen te onderscheiden. In het begin van dit hoofdstuk zullen we

deze groeivormen en de bijhorende voor- en nadelen ervan bespreken. Vervolgens zullen we

dieper ingaan op de redenen van de groei. We zullen ons hierbij vooral concentreren op

fusies. Vooral omdat de fusie blijkbaar de belangrijkste groeivorm is van de laatste decennia

en omwille van het feit dat het vooral de fusie is die aan bod komt in de literatuur over

schaalvergroting van ziekenhuizen. Aan de hand van de algemene redenen voor

schaalvergroting en de bijhorende voor- en nadelen zullen we dan later kunnen nagaan of

deze ook toepasbaar zijn op ziekenhuizen.

1.1 Groeivormen

Algemeen kunnen we stellen dat er drie grote soorten groeivormen zijn die leiden tot

schaalvergroting van een onderneming: groei op eigen kracht, groei door samenwerking en

groei door overname. Deze groeivormen gaan we in deze paragraaf eens van dichtbij

bekijken.

1.1.5 Groei op eigen kracht

“Een groei die gerealiseerd wordt zonder gebruik te maken van productiemiddelen van een

andere onderneming, noemt men groei op eigen kracht.” (Ignas De Grefte, 1989, p. 26)

Het belangrijkste voordeel van groei op eigen kracht is de precisie die ermee bereikt kan

worden. Bij groei zal men namelijk activiteiten ontplooien die men in die vorm of omvang

nog niet eerder heeft uitgevoerd. Dat betekent dat er extra productiemiddelen nodig zijn,

5

zoals o.a. extra personeel, andere reclame, nieuwe machines en andere kennis en ervaring. Bij

groei op eigen kracht kan men die nieuwe productiemiddelen stuk voor stuk aantrekken,

precies in die vorm en die hoeveelheid die men nodig heeft. Dus kan men met grote precisie

een zo efficiënt en een zo effectief mogelijke opzet voor nieuwe activiteiten tot stand brengen.

Een tweede voordeel van groei op eigen kracht is het feit dat het de meest motiverende

groeivorm is voor de medewerkers. Het woord zegt het zelf: het is een groei die men

helemaal aan de eigen kracht van de onderneming te danken heeft. Het geeft een brede groep

talentvolle managers, technici en marketeers een concrete uitdaging om zich als interne

ondernemer te manifesteren. (Ignas De Grefte, 1989, p. 27)

Er zijn echter ook enkele nadelen verbonden aan deze vorm van groei. Als grootste nadeel

wordt wel eens de traagheid ervan aangehaald. Het kost inderdaad veel tijd vooraleer men

alle nieuwe productiemiddelen bij elkaar krijgt. Voor fysieke hulpmiddelen zoals machines

en gebouwen valt dat nog wel mee, maar productiemiddelen zoals naambekendheid of goede

contacten met afnemers en leveranciers zijn niet van de ene op de andere dag beschikbaar.

Nochtans is traagheid maar in een aantal gevallen een echt probleem. Alleen als het om

nieuwe producten gaat, is het belangrijk om als eerste op de markt te komen. Maar als het

gaat om het betreden van een markt die door anderen al is ontwikkeld, dan is haast veel

minder belangrijk. De enige haast die dan nog overblijft, is de haast van ambitieuze managers

die snel succes willen boeken. Een tweede nadeel van groei op eigen kracht is dat je in zo’n

geval een klankbord mist. Het is onbekend terrein dat wordt betreden. In zo’n geval is het

handig om op de één of andere manier te kunnen profiteren van de kennis en ervaring van een

andere onderneming. Als dat niet het geval is, loopt men het risico dat er dingen over het

hoofd worden gezien of verkeerd worden ingeschat. Bij groei op eigen kracht is het dus

aangeraden om actief op zoek te gaan naar een klankbord. Voor een deel kan dat gevonden

worden binnen de eigen onderneming, bij collega’s, of buiten de onderneming bij

commissarissen of externe adviseurs. (Ignas De Grefte, 1989, p. 28)

1.1.6 Groei door samenwerking

“Samenwerking betekent in dit verband dat twee of meer zelfstandige ondernemingen een

deel van hun productiemiddelen combineren om daarmee bepaalde activiteiten te gaan

6

uitvoeren. Dat kunnen heel verschillende activiteiten zijn zoals onderzoek en ontwikkeling,

marketing, inkoop, productie van halffabrikaten of distributie. Samenwerking kan in de

praktijk variëren van een paar losse afspraken tot een volledige integratie. De bekendste

vormen van samenwerking zijn:

• Alliantie: afspraken tussen ondernemingen om bepaalde deelactiviteiten op elkaar af te

stemmen of gezamenlijk aan te pakken.

• Co-makership: samenwerking bij de ontwikkeling van halffabrikaten tussen leverancier en

afnemer, vaak gekoppeld aan afspraken over ‘just-in-time’-leveringen.

• Licensing: samenwerking waarbij de ene partij het recht krijgt van de andere om volgens

een beschermd ontwerp te gaan produceren, of om exclusief een bepaald product te gaan

verhandelen.

• Franchising: een samenwerkingsvorm tussen leverancier en detaillist, waarbij op z’n

minst de marketing gezamenlijk wordt uitgevoerd.

• Joint-venture: een samenwerkingsvorm waarbij de gezamenlijke activiteiten in een aparte

onderneming worden ondergebracht, waarvan alle samenwerkingspartners aandeelhouder

zijn.

• Fusie: dit is de meest vergaande vorm van samenwerken, nl. een volledige integratie: het

opgaan van twee bestaande ondernemingen in een nieuwe onderneming. Dit is overigens

meteen het belangrijkste verschil tussen een fusie en een overname. Bij een overname

blijft één onderneming bestaan en gaat de andere daar geheel of gedeeltelijk in op (zie

paragraaf 1.1.3).”

(Ignas De Grefte, 1989, p. 28-29)

De voordelen van groei door samenwerking kunnen zijn dat het de gelegenheid biedt tot een

samensmelting van kennis en dat het slechts beperkte uitgaven vergt. Samenwerking vergt

namelijk meestal slechts beperkte uitgaven omdat beide partijen de productiemiddelen ‘in

natura’ kunnen inbrengen. Als het goed is, zit de samenwerking zo in elkaar dat beide

partijen elkaar op de één of de andere manier aanvullen. Dat kan alleen maar als elk zijn

eigen unieke productiemiddelen zoals kennis en ervaring inbrengt. Samenwerken impliceert

dus het samenbrengen van bestaande productiemiddelen. Vooral als je over weinig liquide

middelen beschikt kan dat een belangrijk voordeel zijn. Het bundelen van kennis en het

leereffect voor de eigen onderneming kan dus een belangrijke overweging zijn. (Ignas De

Grefte, 1989, p. 29-30)

7

Eén van de nadelen van groei door samenwerking ligt nogal voor de hand: men zal de

opbrengsten moeten delen met de samenwerkingspartners. Een ander nadeel van deze

groeivorm is het potentiële samenwerkingsprobleem. Waar twee of meer zelfstandige

ondernemingen samen activiteiten moeten ondernemen die voor elk van de partners van

strategisch belang zijn, is de kans natuurlijk groot dat er meningsverschillen zullen ontstaan.

In sommige samenwerkingsvormen zijn die problemen zelfs ‘ingebouwd’, zoals bijvoorbeeld

in franchising: de franchisenemer en franchisegever hebben nl. per definitie tegengestelde

belangen als het gaat over de verdeling van de marges. (Ignas De Grefte, 1989, p. 30) Het is

bij groei door samenwerking dus van groot belang om van tevoren maatregelen te nemen om

conflicten in een later stadium te voorkomen. Een belangrijke bron van conflicten is

bijvoorbeeld het verschil in bedrijfscultuur tussen de fusionerende ondernemingen. Een mooi

bewijs hiervan is de studie uitgevoerd door Coopers & Lybrand in 1992: van de 100

onderzochte falende of in moeilijkheden verkerende fusies vonden 85% van de directieleden

dat het verschil in organisatiepraktijken en managementstijl de grootste oorzaak was van de

moeilijkheden. (Toby T. Tetenbaum, Autumn 1999, p. 22-36)

1.1.7 Groei door overname

“Onder een overname verstaan we de gebeurtenis waarbij een onderneming goedschiks of

kwaadschiks het eigendom van een andere onderneming verwerft en die onderneming geheel

of gedeeltelijk integreert in de eigen onderneming. Bij een overname is er dus sprake van

twee ongelijke partijen: iemand neemt over en iemand anders wordt overgenomen. (Ignas De

Grefte, 1989, p. 31)

Groei door overname kan twee belangrijke voordelen hebben: het is een snelle manier van

groeien en het kan toegang verschaffen tot unieke productiemiddelen.” De snelheid bij groei

door overname is natuurlijk een belangrijk voordeel, maar dat voordeel wordt in de praktijk

nogal eens overdreven. Men vergeet dan dat aan een geslaagde overname een lange

voorbereidingstijd voorafgaat en ook dat groei door overname niet gerealiseerd wordt op het

moment dat het eigendom wordt overgedragen, maar pas op het moment dat de gewenste

integratie tot stand is gekomen. Dat laatste blijkt in de praktijk zelfs vaak eerder een kwestie

van jaren dan van maanden te zijn. Maar soms is een overname toch de enigste geschikte

8

groeivorm omdat men alleen door een bedrijf over te nemen op korte termijn over bepaalde

unieke productiemiddelen kan beschikken. (Ignas De Grefte, 1989, p. 31)

Maar groei door overname kent ook nadelen. Als het om de overname van een gezond

bedrijf gaat, is het over het algemeen een erg kostelijke vorm van groei. Daarmee bedoelen

we het omgekeerde van wat we bij groei op eigen kracht als ‘precisie’ omschreven. Bij een

overname wordt namelijk in één keer een compleet pakket productiemiddelen verworven.

Een deel daarvan kan in de eigen onderneming geïntegreerd worden, maar een ander deel zal

bestaan uit productiemiddelen waar de overnemende onderneming zelf ook al over beschikt.

Dat zijn dus zaken waarvoor wel moet betaald worden, maar die eigenlijk niet gewenst zijn.

Hoe groot dat nadeel is, hangt af van de overnamekandidaat. Hoe beter die de eigen

productiemiddelenstructuur aanvult, hoe kleiner de overlapping zal zijn. Een tweede nadeel,

dat dankzij het toenemend aantal rapporten en artikels over mislukte overnames steeds

bekender wordt, zijn de problemen die kunnen ontstaan als gevolg van de noodzakelijke

integratie van verschillende ondernemingsculturen. (Dit kwam reeds kort aan bod in

paragraaf 1.1.2) De overgenomen onderneming moet geheel of gedeeltelijk in de eigen

onderneming geïntegreerd worden. Deze integratie vereist het op gang brengen van een

daadwerkelijke samenwerking tussen verschillende mensen. Een voorwaarde in dit geval is

dus dat die mensen tot samenwerken bereid zijn. Hoe groter de verschillen in

ondernemingscultuur tussen het overgenomen en het overnemende bedrijf, hoe moeilijker dat

in de praktijk zal zijn. (Ignas De Grefte, 1989, p. 32)

1.1.8 Besluit

Tenslotte kunnen we de verschillende groeivormen van deze paragraaf, met de bijhorende

voor- en nadelen, samenvatten in de volgende tabel:

9

Tabel 1: De verschillende groeivormen en de bijhorende voor- en nadelen

Groeivorm Voordelen Nadelen

Op eigen kracht • Precisie

• Motivatie voor de

medewerkers

• Traagheid

• Ontbreken van een

klankbord

Door samenwerking • Beperkte uitgaven

• Kennisbundeling

• Gedeelde opbrengsten

• Potentiële samen-

werkingsproblemen

Door overname • Snelheid

• Toegang tot unieke

productiemiddelen

• Kostelijk

• Cultuurverschillen

1.2 Redenen van de groei

In deze paragraaf zullen we de verschillende redenen voor de groei van een onderneming

bespreken. Eigenlijk zijn deze redenen de doelstellingen die een onderneming wil bereiken

door te groeien. Aan elke reden zijn er ook enkele voor- en nadelen verbonden. De redenen

van groei zijn een stijging van de Toegevoegde Waarde, horizontale integratie en marktmacht,

verticale integratie, marktontwikkeling, ‘winner’s curse’ en ‘hubris’, management-

verbeteringen en als laatste het belastingsvoordeel. We zullen in de deze paragraaf vooral

dieper ingaan op de redenen voor het aangaan van een fusie met de daarbij horende voor- en

nadelen. Want zoals reeds gezegd en later zal blijken (zie hoofdstuk 2) vormen fusies één van

de belangrijkste groeivormen, zowel in de bedrijfswereld als in de ziekenhuissector.

1.2.1 Stijging van de Toegevoegde Waarde

Een goede definitie van Toegevoegde Waarde of ‘added value’ vinden we bij management en

businessguru John Kay want volgens hem is added value immers de moeder aller (financiële)

criteria voor het meten van het succes van een onderneming. Volgens Kay is added value het

verschil tussen de waarde van de output en de kost van de door de onderneming gebruikte

10

input. Het is de fundamentele link tussen al de mogelijke manieren om de waarde van een

onderneming te schatten. (John Kay, June1993, p. 121-122)

Een stijging van de Toegevoegde Waarde bij fusies kan op verschillende manieren bereikt

worden, namelijk door een stijging van de efficiëntie, door het bereiken van een synergie of

door diversificatie. Deze verschillende manieren zullen we nu achtereenvolgens behandelen.

(J. Fred Weston, Kwang S. Chung, Juan A. Siu, 1998, p. 75)

a) Stijging van de efficiëntie

Stijging van efficiëntie bij fusies is het resultaat van een combinatie van ondernemingen met

een andere bestuursvorm. Een relatief efficiënte bieder kan zich bijvoorbeeld een relatief

inefficiënte doelonderneming aanschaffen. In dit geval wordt de Toegevoegde Waarde van

beide ondernemingen samen dan verhoogd doordat de efficiëntie van de doelonderneming

verbetert. De bieder kan anderzijds een fusie aangaan met een efficiënte doelonderneming

omdat het management van de doelonderneming de efficiëntie van de bieder kan verhogen.

M.a.w. de doelonderneming kan ook relatief betere groeikansen hebben dan de bieder. Ook

het bereiken van de ideale grootte of het beter kunnen benutten van dure en gespecialiseerde

investeringen kan de efficiëntie doen stijgen. (J. Fred Weston, Kwang S. Chung, Juan A. Siu,

1998, p. 76)

b) Synergie

De betekenis van de term synergie wordt het best verduidelijkt in het volgende citaat:

“Synergy refers to the ability of a corporate combination to be more profitable than the

individual profits of the firms that were combined.” (Patrick A.Gaughan, 1991, p. 102)

Synergie verwijst dus naar het effect dat zich voordoet als men twee factoren combineert

waarbij het resultaat van deze twee factoren samen, groter is dan de som van de resultaten van

de individuele factoren.

We kunnen twee belangrijke types van synergieën onderscheiden: de operationele en de

financiële synergieën. De belangrijkste reden voor operationele synergie is de kostenreductie

11

die voortvloeit uit de combinatie van twee ondernemingen. De reden hiervoor is logisch: de

vaste kosten kunnen immers verdeeld worden over een grotere output. Andere redenen voor

operationele synergie is een efficiënter gebruik van de kapitaalmiddelen en een hogere

specialisatie van arbeid en management. Financiële synergie houdt in dat de kapitaalkost en

het ondernemingsrisico verlaagd worden: door de combinatie van twee ondernemingen met

niet perfect gecorreleerde cash-flow-stromen en door een lagere volatiliteit van de cash-flow

als gevolg van de fusie, wordt de kans op faillissement van de onderneming verminderd.

(J. Fred Weston, Kwang S. Chung, Juan A. Siu, 1998, p. 76 en 78)

c) Diversificatie

“Diversificatie kan o.a. inhouden dat men met een nieuw product op een nieuwe markt gaat

opereren. Deze groeirichting is niet altijd goed, maar ook niet altijd fout.” (Ignas De Grefte,

1989, p. 21). In veel gevallen vindt diversificatie plaats door de overname van een bestaande

onderneming. Dit komt enerzijds omdat de overnemende onderneming misschien niet

beschikt over de interne groeimogelijkheden, maar anderzijds kan men ook een overname

verkiezen omdat de diversificatie dan vlugger kan plaatsvinden. (J. Fred Weston,

Kwang S. Chung, Juan A. Siu, 1998, p. 77-78)

Het belangrijkste voordeel van diversificatie is risicospreiding. De externe omstandigheden

op een specifieke markt hebben minder vat op de onderneming als geheel doordat er

verschillende producten op verschillende markten opereren. Positieve en negatieve

ontwikkelingen op de verschillende markten zullen elkaar gedeeltelijk opheffen waardoor het

totale ondernemingsrisico verkleind wordt. Daarenboven kunnen door diversificatie de markt

en de behoeften van de consument veranderd worden. Een derde, weinig vermelde, reden

voor diversificatie is de mogelijkheid om raakvlak-efficiëntie te realiseren. “Raakvlak-

efficiëntie houdt het volgende in: met dezelfde kennis wordt meer geproduceerd, omdat die

kennis het raakvlak vormt tussen twee verschillende product-marktcombinaties binnen

hetzelfde bedrijf.” (Ignas De Grefte, 1989, p. 22)

Een nadeel bij diversificatie is dat de onderneming een volledig onbekend terrein betreedt,

want niet enkel de markt óf het product is nieuw, maar ze zijn beiden nieuw. Het grootste

nadeel van diversificatie is echter de complexiteit van een gediversifieerde onderneming. Dat

12

het managen van een gediversifieerde onderneming wegens de complexiteit ervan tot

problemen leidt, hebben reeds vele bedrijven aan den lijve ondervonden en velen zijn er ook

aan bezweken. De complexiteit die voortvloeit uit diversificatie is logisch want hoe meer

verschillende activiteiten er binnen een onderneming plaatsvinden, hoe minder het

topmanagement zich in al die activiteiten kan verdiepen. Uiteindelijk wordt het kritieke punt

gepasseerd en weet het topmanagement dan te weinig van de individuele activiteiten om nog

adequaat op externe veranderingen te kunnen reageren. (Ignas De Grefte, 1989, p. 23)

1.2.2 Horizontale integratie en marktmacht

“Horizontal integration involves the mergers of firms selling a similar product or service.”

Het resultaat van dergelijke fusies is concentratie van de industrie. Concentratie wordt

gedefinieerd als het percentage van de totale industriële activiteit (gemeten aan de hand van

de totale inkomsten) dat gecontroleerd wordt door de grootste ondernemingen in die industrie.

Hoe groter het percentage dat gecontroleerd wordt door een kleiner aantal ondernemingen,

hoe geconcentreerder de industrie is. (Patrick A. Gaughan, 1989, p. 125)

Vooral door deze concentratie van de industrie is er veel kritiek op fusies en overnames. Vele

critici stellen dat deze concentratie leidt tot een verstikking van de competitie en tot een

verlaging van de mogelijkheid van kleinere ondernemingen om te concurreren. (Patrick

A. Gaughan, 1989, p. 125) Dit blijkt o.a. uit het volgende citaat: “In a horizontal merger, the

acquisition of a competitor could increase market concentration and increase the likelyhood of

collusion. The elimination of head-to-head competition between two leading firms may result

in unilateral anticompetitive effects.” (U.S. DOJ and FTC, Department of Justice and Federal

Trade Commission, 15 September 1993)

Toch resulteren de meeste horizontale combinaties niet in een monopolie, maar eerder in een

verhoogde concentratie of in een oligopolistische marktstructuur. Want bij een hogere

concentratie in de industrie, komen steeds grotere concurrenten tevoorschijn waarbij de ene

nog lagere economische en financiële kosten heeft dan de andere. Anderzijds kan de

concentratie resulteren in een situatie waarbij één grote onderneming het opneemt tegen vele

kleine concurrenten. Dan kan de grote onderneming genieten van een duidelijk competitief

13

voordeel. Nochtans is dit meestal niet het geval, omdat de kleinere ondernemingen de drang

zullen hebben om zich samen te voegen, zodat ze de mogelijkheid behouden om te

concurreren. (Patrick A. Gaughan, 1989, p. 125-127)

Maar voor de bedrijven zelf die aan horizontale integratie doen, zijn er wel veel voordelen.

Een duidelijk voordeel is efficiëntie-verhoging (zie reeds paragraaf 1.2.1.a) gecombineerd met

synergie en schaalvoordelen (zie reeds paragraaf 1.2.1.b). Scherer en Ravenscraft

verwoorden dit als volgt: “The merger brought the infusion of competent and highly

motivated management that cracked production bottlenecks, instituted better production

scheduling, and began a drive to improve badly eroded labor relations.” (David

J. Ravenscraft, Frederick M. Scherer, 1987, p. 401-405) Bij deze vorm van schaalvergroting

kan de onderneming niet enkel de kosten verlagen door de zonet aangehaalde schaalvoordelen

maar ook door een lager risico ten gevolge van diversificatie. (zie reeds paragraaf 1.2.1.c)

Een ander voordeel van horizontale integratie voor de betrokken ondernemingen is de stijging

van de monopoliemacht. De onderneming kan, in de mate van het mogelijke, hogere prijzen

eisen voor zijn goederen en/of diensten zonder vrees voor een lagere verkoop wegens de

prijscompetitie. Dé maatstaf voor de marktmacht van een bedrijf is volgens Lowell Bryan, de

merger-specialist van McKinsey, ‘market capitalisation’ of marktkapitalisatie.

Marktkapitalisatie is de hoeveelheid waarde die de markt aan een bedrijf toekent. Hoe groter

de marktkapitalisatie van een onderneming, hoe goedkoper het voor die onderneming is om

een ander bedrijf te kopen, en hoe moeilijker het is voor andere bedrijven om die

onderneming te kopen. De marktkapitalisatie van een bedrijf wordt bepaald door de ‘physical

size’ en door de ‘performance’ (in termen van gegenereerde return on capital). Organisaties

die noch groot zijn, noch goed presteren hebben dus niet veel marktmacht en zijn zeer

gemakkelijk over te nemen. De enige organisaties die echt alles goed onder controle hebben

zijn diegenen die physical size combineren met performance. (Lowell Bryan, juni 1999,

p. 60-65)

14

1.2.5 Verticale integratie

“Vertical integration involves the acquisition of firms that are closer to the source of supply or

to the ultimate consumer.” (Patrick A. Gaughan, 1991, p. 137) Bij verticale integratie is het

dus van belang te bekijken hoeveel stappen van het productieproces door de onderneming zelf

worden uitgevoerd. (Luís M. B. Cabral, 2000, p. 40) Verticale integratie komt dus voor onder

twee vormen: het kan een ‘backward integration’ (achterwaartse integratie) of een ‘forward

integration’ (een voorwaartse integratie) zijn. Wanneer de onderneming activiteiten gaat

uitvoeren die voorheen door de leveranciers werden gedaan, spreekt men van achterwaartse

integratie. Wanneer de onderneming activiteiten gaat uitvoeren die voorheen door afnemers

werden gedaan, spreekt men van voorwaartse integratie. (Patrick A. Gaughan, 1991, p. 138)

Verticale integratie kan door een overname, maar ook door groei op eigen kracht of door

samenwerking plaatsvinden. Achterwaartse integratie bij samenwerking bijvoorbeeld is dan

het co-makership waarbij de leverancier en de afnemer nauw samenwerken. Bij voorwaartse

integratie door samenwerking is franchising de meest voorkomende vorm. (Ignas De Grefte,

1989, p. 24)

Belangrijkste redenen voor een onderneming om verticaal te integreren zijn o.a. de

toenemende invloed op de leveranciers of op de distributeurs en het verhogen van de inkoop-,

verkoop- of logistieke efficiëntie. Voor sommige ondernemingen is een grotere invloed op de

leveranciers of op de distributeurs van buitengewoon belang. Vooral als de wijze waarop de

groot- en detailhandel zijn taak vervult, het succes of het falen van de onderneming bepaalt.

Maar een onderneming kan ook meer invloed wensen om de kwaliteit van de producten

voortdurend te kunnen beheersen of om een te grote leveranciersmacht te ontwijken. Zoals

bij de andere groeivormen kan ook hier een hogere efficiëntie bereikt worden. Eerst en vooral

omdat het verkoop- of inkoopproces (afhankelijk van voor- of achterwaartse integratie) en

alle kosten daaraan verbonden, volledig wegvallen. In de plaats daarvan komt wel een vorm

van planning en de daarbijhorende kosten. Het saldo tussen deze meer- en minderkosten

worden verkoop- resp. inkoop-efficiëntie genoemd. Vervolgens kan men ook nog de

logistieke efficiëntie verhogen, want doordat de onderneming meer invloed heeft op de

levering of op de distributie kan ze er ook voor zorgen dat het productieproces efficiënter

verloopt door het nastreven van een betere planning en een optimale benutting van de

15

productiemiddelen. Nochtans kan verticale integratie op termijn ook zorgen voor

inefficiëntie. De sturende werking van vraag en aanbod voor het bepalen van de prijs gaat

immers verloren en de stimulans van de concurrentie verdwijnt. (Ignas De Grefte, 1989,

p. 24-25) “A vertical merger can harm competition by making it difficult for competitors to

gain acces to an important component product or to an important channel of distribution. This

is called a ‘verical foreclosure’ or ‘bottleneck’ problem. (U.S. DOJ and FTC, Department of

Justice and Federal Trade Commission, 15 September 1993) Zo kan blijken dat het

aanzienlijk goedkoper kan zijn om bepaalde taken uit te besteden in plaats van ze zelf uit te

voeren. (Ignas De Grefte, 1989, p. 25)

1.2.6 Marktontwikkeling

“Het betreden van een nieuwe markt met hetzelfde product wordt marktontwikkeling

genoemd. Met ‘nieuwe markt’ kunnen twee dingen bedoeld worden. In de eerste plaats kan

het een geografisch nieuwe markt betekenen: hetzelfde soort afnemers maar dan in een ander

deel van het land of van de wereld. Maar een nieuwe markt kan ook een nieuwe groep

afnemers in hetzelfde geografische gebied zijn.” (Ignas De Grefte, 1989, p. 17)

Ook marktontwikkeling heeft zijn voor- en nadelen. Het belangrijkste voordeel is dat het tot

een hogere productie-efficiëntie kan leiden en dat het er eventueel ook kan voor zorgen dat

men een gunstigere concurrentiële omgeving kan betreden (bijvoorbeeld geografische nieuwe

markt, nieuwe doelgroep,…). Maar de verbetering van de efficiëntie zal niet zo spectaculair

zijn, want de marktspecifieke productiemiddelen zoals distributiekanalen, het opgebouwde

imago en het verkoopapparaat moeten eerst afgestemd worden op de specifieke gewoontes en

verwachtingen van de afnemers op de nieuwe markt. De efficiëntieverhoging bij de

productspecifieke productiemiddelen is veel gemakkelijker te realiseren. Het gaat hier

namelijk over een nieuwe markt, maar niet over een nieuw product, vandaar dat er hier

gesproken wordt over een verbeterende productie-efficiëntie. Want zowel bestaande

machines en hulpmiddelen als functies zoals inkoop en onderzoek, worden beter benut omdat

men meer van hetzelfde gaat doen en omdat men met iets grotere inspanningen beduidend

meer omzet realiseert. Vervolgens kan men met marktontwikkeling een concurrentieel

16

gunstigere omgeving betreden. Zo kan men een verzadigde thuismarkt omzeilen door te

exporteren naar niet-verzadigde buitenlandse markten. (Ignas De Grefte, 1989, p.17)

Tenslotte zijn er ook twee belangrijke nadelen, namelijk de onbekendheid van de markt en de

productverwatering. Het is logisch dat het verkennen van een nieuwe onbekende markt een

risico inhoudt. Vooral het betreden van buitenlandse markten zorgt voor problemen als er

grote cultuurverschillen bestaan. Maar ook een ander soort klant (bijvoorbeeld de overheid in

plaats van bedrijven) betekent een andere cultuur. Een goede voorbereiding is dus zeer

belangrijk wil men slagen in marktontwikkeling. Het tweede nadeel, de productverwatering,

komt minder voor en is dan ook minder bekend. Door de marktontwikkeling moet hetzelfde

product of dezelfde dienst plots geschikt zijn voor verschillende soorten afnemers, terwijl het

product dan voor één van de specifieke soort afnemers niet meer het optimale product zal zijn.

Om dit probleem op te lossen kan men het product of de dienst lichtjes aanpassen of ‘in een

nieuw jasje’ steken en tegelijk trachten de gewonnen productefficiëntie te behouden. (Ignas

De Grefte, 1989, p.18)

1.2.7 ‘Winner’s curse’ en ‘Hubris’

“Richard Roll onderzoekt de rol van de ‘hubris’, dit is de trots van de managers in de

overnemende ondernemingen, bij het verklaren van overnames. De hubris-hypothese

impliceert dat managers andere ondernemingen willen overnemen uit eigen persoonlijk

belang en dat de zuivere economische belangen voor de overnemende onderneming niet de

belangrijkste motivatie vormen. Roll gebruikt deze hypothese om te verklaren waarom

managers een hogere prijs betalen voor een bedrijf waarvan de prijs reeds door de markt juist

was geschat. Dit wordt de winnaarsvloek (‘winner’s curse’) genoemd en vormt de basis van

Rolls’ theorie. Deze stelt dat wanneer er vele bieders of concurrenten zijn voor een bedrijf

met een onzekere waarde, er dan verschillende uiteenlopende bedragen zullen aangeboden

worden. De moeilijkheidsgraad bevindt zich in het schatten van de waarde en de

meestbiedende zal dan typisch teveel bieden en betalen om het eigendom te bemachtigen. De

winnende bieder is daarom ‘vervloekt’ omdat zijn bod de waarde van de transactie overstijgt,

waardoor de onderneming geld verspilt. Roll analyseerde dit effect in verband met

overnames. In de veronderstelling van marktefficiëntie op alle markten zal de heersende

17

marktprijs van de doelonderneming reeds de volledige waarde van de onderneming

weerspiegelen. De overschatting van de echte economische waarde van de doelonderneming

door de bieders, komt dan voort uit de hubris (overdreven zelfvertrouwen, trots, arrogantie).

Dus is hubris één van de factoren die aan de basis ligt van de winnaarsvloek. Roll stelt

eveneens dat zelfs in het geval van één bieder de potentiële competitie van andere bieders er

toe leidt dat die ene bieder teveel zal betalen. Tenslotte veronderstelt Roll dat managers

tijdens het evalueren van fusiemogelijkheden fouten maken die te wijten zijn aan hubris.

(Richard Roll, April 1986, p. 197-214)

Om in de praktijk aan te tonen dat de hubris-hypothese overnames verklaart, stelt Roll dat

volgende gebeurtenissen zullen plaatsvinden bij een overname of fusie gebaseerd op hubris:

eerst zal de aandeelprijs van de biedende onderneming dalen, eens de markt op de hoogte is

van het overnamebod. Dit zou moeten gebeuren aangezien de overname niet voordelig is

voor de aandeelhouders van de biedende onderneming en de overname voor hen geen

efficiënte verdeling van hun welvaart is. Ten tweede zou de aandeelprijs van de

doelonderneming moeten stijgen door het overnamebod. Vooral omdat de biedende

onderneming niet enkel een premie maar een extra premie zal betalen die de waarde van de

doelonderneming overtreft. Tenslotte zal de combinatie van de gestegen waarde van de

doelonderneming en de gedaalde waarde van de biedende onderneming negatief zijn. (Patrick

A. Gaughan, 1991, p. 147)

Verschillende studies bevestigen de veronderstellingen van Roll. In studies van o.a. Dodd

wordt (statistisch) vastgesteld dat de aankondiging van een overname inderdaad zorgt voor

een daling van de aandeelprijs van de biedende onderneming. (P. Dodd, June 1980, p. 105)

Sommige andere studies kwamen tot gelijkaardige conclusies, maar toch niet allemaal. Paul

Asquith bijvoorbeeld slaagde er niet in om een consistent patroon van dalende aandeelprijzen

als gevolg van de aankondiging van een overname te vinden. (Paul Asquith, April 1983,

p. 78) Er is echter meer overeenstemming over de positieve prijseffecten van de overname

voor de doelonderneming. Bradley, Desai, and Kim bijvoorbeeld tonen aan dat een

overnamebod resulteert in winsten voor de aandeelhouders van de doelonderneming. (Michael

Bradley, Anand Desai, E. Han Kim, April 1983, p. 202)

18

Toch wou Roll met zijn hubris-hypothese niet alle overnames verklaren. Hij wou enkel

bewijzen dat menselijke factoren een belangrijke rol spelen wanneer personen over de

overname van een bedrijf onderhandelen. (Patrick A. Gaughan, 1991, p. 147)

1.2.8 Managementverbeteringen

Sommige overnames worden doorgevoerd omdat de doelonderneming beter zal kunnen geleid

worden door het management van de overnemers en daardoor zal de waarde van de

doelonderneming stijgen. Dit argument is vooral toepasselijk op overnames van kleinere

groeiende ondernemingen door grote ondernemingen. De kleinere groeiende bedrijfjes die

een uniek product of een unieke dienst leveren die goed verkoopt, hebben mogelijkheden om

sterk te groeien. Maar die groei vereist wel een ander soort management dan in een kleine

onderneming. Het gebrek aan managementervaring kan een struikelblok vormen voor een

groeiende onderneming en kan een beperking vormen om te concurreren. Het zijn juist die

managementvaardigheden die een grotere onderneming dan kan aanbieden bij een overname.

Jammer genoeg bestaat er in dit verband weinig empirisch onderzoek omdat het ingewikkeld

is om verbeterd management als reden te isoleren en te onderzoeken. (Patrick A. Gaughan,

1991, p. 147-148)

1.2.9 Belastingvoordeel

Belastingvoordelen kunnen een belangrijk motief zijn voor overnames. “A target can become

more valuable, for example, if it has transferable tax losses that an acquirer can use to offset

income.” (Patrick A. Gaughan, 1991, p. 149) In empirische onderzoeken wordt vastgesteld

dat belastingvoordelen een belangrijke reden, maar toch niet de basisreden vormen voor een

overname. Succesvolle fusies of overnames zijn vooral gebaseerd op een degelijke uitbating

en op economische principes. Belastingen vormen hierbij eerder een versterkende invloed

dan de hoofdinvloed. ( J. Fred Weston, Kwang S. Chung, Juan A. Siu., 1998, p. 83)

19

1.2.8 Besluit

De redenen van de groei en de bijhorende voor- en nadelen die we besproken hebben, worden

in de volgende tabel samengevat:

Tabel 2: Redenen van de groei en de bijhorende voor- en nadelen

Redenen Voordelen Nadelen

Stijging van de

Toegevoegde Waarde• Efficiëntiestijging

• Synergie

- Kostenreductie en lager

ondernemingsrisico

• Diversificatie

- risicospreiding, markt-

verruiming en raakvlak-

efficiëntie

• Diversificatie

- onbekend terrein en

complexiteit

Horizontale integratie

en marktmacht• Efficiëntiestijging en synergie

• Lager risico

• Monopoliemacht of

oligopoliemacht

• Verstikking van de competitie

Verticale integratie • Grotere invloed op

leveranciers of distributeurs

• Verhogen van de inkoop-

verkoop- of logistieke

efficiëntie

• Hogere planningskosten

• Stimulans van de concurrentie

verdwijnt

Marktontwikkeling • Hogere productie-efficiëntie

• Gunstige concurrentiële

omgeving

• Onbekendheid van de markt

• Productverwatering

Winner’s curse

en Hubris• Een te hoge prijs betalen

Management-

verbeteringen• Stijging van de

managementervaring

Belastingvoordeel • Minder belastingskosten

20

2. Kwaliteit

Het is de dus de bedoeling in deze scriptie om de evolutie van de kwaliteit te meten bij

schaalvergroting in de ziekenhuissector. Aangezien deze sector een dienst verleent, moeten

we rekening houden met de speciale aspecten van een dienst. Daarom zullen we eerst de

kenmerken van een dienst bespreken en de impact hiervan op de kwaliteit bekijken.

Vervolgens zullen we nagaan wat kwaliteit precies inhoudt, zowel in het algemeen als

specifiek voor de ziekenhuissector en wat het belang ervan is. Tenslotte zullen we een beeld

geven van de manier waarop de kwaliteit in de ziekenhuissector gemeten wordt.

2.1 Benadering van de ziekenzorg als een dienst

Eerst en vooral dient erop gewezen te worden dat de dienstensector in het algemeen drie

basiskenmerken heeft:

“- diensten zijn immaterieel;

- er is bij dienstverlening direct contact tussen de dienstverlenende organisatie en de

klanten;

- de klant participeert in de productie van diensten op actieve wijze”

(Faes W. en Van Tilborgh C., 1984, p. 50)

Een goede definitie van een dienst vinden we bij Kotler: “A service is any act or performance

that one party can offer to another that is essentially intangible and does not result in the

ownership of anything. Its production may or may not be tied to a physical product.”

(Kotler P., 2000, p. 428)

De twee hoofdkenmerken van een dienst zijn ‘intangibility’ (ontastbaarheid) en

‘simultaneity’ van productie en consumptie (simultaneïteit of gelijktijdigheid, in sommige

handboeken ook wel inseparability genoemd). (Van Looy B., Van Dierdonck R. en Gemmel

P., 1998, p. 4) Met het eerste kenmerk (ontastbaarheid) wordt bedoeld dat de dienst een

immaterieel karakter heeft. Een dienst is een proces, een activiteit, die we niet kunnen

meenemen. Er treedt dus geen transfer van bezit op. Met het tweede kenmerk (de

21

gelijktijdigheid) wordt bedoeld dat minstens een gedeeltelijke overlapping bestaat tussen de

productie van een dienst en de consumptie ervan. De klant neemt deel aan het

productieproces en de dienst wordt geconsumeerd terwijl hij geproduceerd wordt.

(Van Dierdonck R. en Vereecke A., 1994, p. 27-28)

Naast de twee hoofdkenmerken heeft een dienst nog twee andere kenmerken, die een logisch

gevolg zijn van de hoofdkenmerken: ontastbaarheid impliceert ‘perishability’

(vergankelijkheid) en gelijktijdigheid impliceert ‘heterogeneity’ (heterogeniteit).

Vergankelijkheid betekent dat diensten niet kunnen worden opgeslagen of in voorraad

gehouden, omdat ze ontastbaar zijn. Heterogeniteit betekent dat diensten zeer variabel zijn

omdat door de gelijktijdigheid de dienst verschilt naargelang de omgeving, de

dienstverlener(s) en de klant. (Van Looy B., Van Dierdonck R. en Gemmel P., 1998,

p. 5-10).

Het is dus vrij duidelijk dat de bovengenoemde kenmerken van een dienst perfect toepasbaar

zijn op de ziekenzorg. Zo is de verzorging van een patiënt immaterieel (ontastbaar), waarbij

er een direct contact is tussen de patiënt, de verpleegkundigen en de dokters. De patiënt

participeert op actieve wijze in de productie van de dienst aangezien de verzorging direct

betrekking heeft op het lichaam van de patiënt. (Minjoon Jun, Robin T. Peterson,

George A. Zsidisin, 1998, p. 83) Het feit dat de productie en de consumptie van de

verzorging dus gelijktijdig gebeurt, bemoeilijkt de kwaliteitscontrole van de ziekenzorg.

(Mefford R. N., 1993, p. 406) De dienst is heterogeen want het verplegend personeel levert

verschillende diensten ten opzichte van elkaar en naargelang het moment. De dienst verschilt

door een verschillende opleiding, ervaring en individuele factoren. De verzorging van de

patiënt is ook afhankelijk van persoon tot persoon, sommige patiënten hebben een regelmatige

check-up nodig, anderen moeten een zeer intensieve behandeling ondergaan. Noden en

prestatieniveau’s kunnen ook schommelen naargelang het seizoen, de dag of de week en zelfs

naargelang de periode van de dag. Interacties tussen dokters, verplegend personeel,

administratieve bedienden, patiënten en de tijd worden op oneindig veel manieren

gecombineerd en hebben telkens een bepaalde invloed op de kwaliteit van de geleverde

dienst. (Minjoon Jun, Robin T. Peterson, George A. Zsidisin, 1998, p. 83)

22

2.2 Kwaliteit van een dienst

In deze paragraaf zullen we nagaan wat kwaliteit precies inhoudt, zowel in het algemeen als

binnen de gezondheidssector. Vervolgens gaan we na waarom kwaliteit zo belangrijk is. Dan

zullen we de verschillende eigenschappen en dimensies van kwaliteit bespreken. Om af te

sluiten zullen we het verschil tussen kwaliteit en tevredenheid toelichten.

2.2.1 Inleiding

Kwaliteit in het algemeen kan verschillende betekenissen hebben, zo worden uitdrukkingen

als ‘value for money’, ‘excellence’ en ‘exceeding customer expectations’ vaak gebruikt als

synoniemen van kwaliteit. (Ragsdale Cliff T., Houck Ernest C., 1995, p. 1704) De

verschillende visies over wat kwaliteit precies inhoudt, worden goed samengevat door

Steffen: “Quality can be measured only with a reference to a goal. The more completely the

goal is achieved, the higher the quality.” (Steffen G., juli 1988, p56-59)

2.2.2 Wat houdt kwaltiteit binnen de gezondheidszorg in?

Vooral in de ziekenhuissector wordt de definitie van kwaliteit fel bediscussieerd.

Wetenschappers hebben reeds vele pogingen ondernomen om de basisdimensies van de

kwaliteit van de dienst binnen de ziekenhuissector vast te leggen. (Bowers M.R., Swan J.E.,

Koehler W.F, 1994, p. 49) Het grootste probleem daarbij is het definiëren van de kenmerken

van kwaliteit en het meten van een ontastbare dienst. (Minjoon Jun, Robin T. Peterson,

George A. Zsidisin, 1998, p. 82) Er zijn namelijk verschillende percepties van kwaliteit

mogelijk afhankelijk van de persoon die de kwaliteit definieert. We kunnen kwaliteit

bekijken vanuit het perspectief van de patiënten, de dokters, de geldschieters of de

gemeenschap. Zo krijgen we telkens een andere definitie van kwaliteit.

(Ragsdale Cliff T., Houck Ernest C., 1995, p1704) In dit verband stellen Gaucher en Coffrey

dan ook: “A workable definition of what constitutes quality continues to elude the field of

health care because it is not very clear who should define quality of conformances.”

(Gaucher E. J., Coffrey R. J., 1993, p 17)

23

Om verder te bouwen op de zopas vermelde definitie van Steffen (zie 2.2.1) kunnen we de

patiënten beschouwen als de directe ontvangers van de verzorging, waardoor de kwaliteit van

de verzorging kan gedefinieerd worden als de aspecten van de verzorging die de capaciteit

hebben om de behoeften van de patiënt te bevredigen. (Steffen G., juli 1988, p. 56-59)

2.2.3 Het belang van kwaliteit

Slechts weinig concepten zijn belangrijker en tegelijk ongrijpbaarder dan het

kwaliteitsconcept in de huidige ziekenhuissector. Informatie over kwaliteit is zowel voor de

consumenten als voor de producenten belangrijk. Daarom kunnen de essentiële kenmerken

van kwaliteit op verschillende manieren geïnterpreteerd en gerangschikt worden naargelang

de consument en naargelang de professionele groep. Zo zullen dokters zich baseren op

objectieve en technische kwaliteitsmetingen, terwijl patiënten zich meer zullen baseren op

subjectievere begrippen zoals de mate van tevredenheid. (Anonymous,

http://www.health.state.ri.us/consumer.pdf, p. 1)

Het strategisch belang van kwaliteit in de ziekenhuissector is zeer duidelijk. De

wetenschappelijke literatuur vermeldt dat een concurrentievoordeel van een

dienstenorganisatie zoals een ziekenhuis, het gemakkelijkst wordt behaald door een

kwaliteitsvolle dienst en klantentevredenheid na te streven. (Minjoon Jun, Robin T. Peterson,

George A. Zsidisin, 1998, p. 82) Managers van dienstenondernemingen beseffen dan ook wel

dat kwaliteit één van de belangrijkste steunpilaren is van hun succes. ( Mefford R. N., 1993,

p. 407) “The focus of any health care provider, such as a hospital, is on assessing and

improving the well-being of the people in the system’s target area, and it is this focus that

differentiates health care providers from other enterprises.” (Mercier S., Fikes J., May 1998,

p. 35)

Een kwaliteitsvolle gezondheidszorg is om verschillende redenen belangrijk. Ten eerste

vinden de dienstverleners, vooral in de ziekenhuissector, het gewoon ‘ethisch correct’ om

kwaliteit te leveren. Ten tweede wordt het gedrag van de klant beïnvloedt door de

klantentevredenheid. In dat verband ontwikkelde Legnick-Hall een conceptueel model over

de contributie van de klant tot de kwaliteit. Dit model bevat een omschrijving van de relatie

24

van de geobserveerde kwaliteit met de tevredenheid en met de motivatie van de patiënt om

zijn gedrag te wijzigen. Dit is van belang als we de positieve relatie tussen de

patiëntentevredenheid en de inschikkelijkheid van de patiënt met de medische behandeling in

rekening brengen. (Salimbene S., februari 1999, p. 23-35) Vervolgens staat het vast dat de

kwaliteit verbetert als de verwachtingen stijgen. Volgens Moore en Berry moeten

dienstenorganisaties de verwachtingen van de klant namelijk niet enkel bevredigen maar

overtreffen aangezien de consumenten zich steeds meer bewust zijn van kwaliteit.

(Moore S.A, Schlegelmilch B.B., 1994, p. 83-92) Zo kunnen ze ‘delighted’ klanten winnen.

(Saunders P. M., Scherer R. F., Brown H. E., 1995, p. 101) Maar wat gebeurt er als aan de

verwachtingen niet voldaan wordt? In dat geval is het noodzakelijk om de negatieve reacties

van de consumenten op te vangen en te beheren, indien dit niet gebeurt zal het verlies van

marktaandeel en van klantentrouwheid het dramatische gevolg zijn. (Zifko-Baliga,

Robert Kampf, Spring 1997, p. 28) Daarom is het belangrijk voor de managers van

ziekenhuizen om de verwachtingen van de klant te anticiperen en om ze uiteindelijk te kunnen

overtreffen. (Sherden W.A, 1988, p. 45-48) Een andere belangrijke reden voor een

kwaliteitsvolle dienstverlening is dat een betere kwaliteit, via dalende kosten en een betere

competitiepositie, de winst kan doen stijgen. Dit geldt ook voor ziekenhuizen. (Taylor S.A.,

1994, p. 221-236) Er zijn dus voldoende redenen die het belang van kwaliteitsmetingen

aantonen.

2.2.4 De eigenschappen van kwaliteit

Vele wetenschappers bestudeerden de kwaliteit van een dienst en allen hadden ze wel een

andere visie over de eigenschappen van kwaliteit. Volgens Donabedian komt kwaliteit in

verschillende gradaties voor in de technische en interpersonele aspecten van de medische

zorg. Hij stelde enkele criteria vast om een kwaliteitsvolle zorgverlening te omschrijven.

Aan de hand van de structuur (i.v.m. fysische omgeving en faciliteiten), het proces (i.v.m.

interactie tussen de patiënt en het personeel) en de resultaten van de interactie, ontwikkelde

Donabedian 7 kenmerken van de kwaliteit van de zorgverlening:

25

Ø ‘efficacy’ : het beste resultaat van een bepaalde diagnose

Ø ‘effectiveness’ : de doeltreffendheid van de verzorging

Ø ‘efficiency’ : een maatstaf voor de kost of de minst kostelijke behandeling van twee

identieke efficiënte behandelingen

Ø ‘optimality’ : kosten-opbrengsten eva luatie

Ø ‘acceptability’ : aanpassing van de diensten aan de wensen, verwachtingen en waarden

van de consumenten en hun familieleden

Ø ‘legitimacy’ : de visie van de gemeenschap op de zorgverlening

Ø ‘equity’ : de principes die gehanteerd worden om te bepalen wat juist of eerlijk

is bij de distributie van de diensten

(Donabedian A., 1980, Ann Arbor MI Health Administration Press, p. 54-63)

Voor elk criterium dat Donabedian hanteerde, stelde Zifko-Baliga enkele aspecten voor die

volgens hem het belangrijkste zijn om de kwaliteit te beoordelen: het voorgaande model werd

dan ook door Zifko-Baliga als volgt uitgebreid:

Ø structuur - gebouwen / technische omgeving

- dingen die het leven veraangenamen (‘amenities’)

- parkingmogelijkheden

- betalingsprocedures

Ø proces (dokter) - professionele expertise

- interactie met de patiënt

- interactieve communicatie

- imago

- prestaties

Ø proces (verpleegkundige) - interactieve zorg

- professionele efficiëntie

- individuele betrouwbaarheid

Ø proces (personeel) - inzicht

- vaardigheden

Ø resultaat - fysieke/psychische genezing

(Zifko-Baliga, Robert Kampf, Spring 1997, p. 28)

Daarnaast bekeken deze wetenschappers ook de verwachtingen en de percepties van diensten.

Volgens Lytle en Mokwa is de kwaliteit van een dienst afhankelijk van twee variabelen: de

26

verwachte dienst en de waargenomen dienst. Ze zijn ook van mening dat: “A health care

service product is a ‘bundle’ of tangible and intangible benefits that satisfy patients needs and

wants”. (Lytle R.S., Mokwa M.P., 1992, p. 4-16)

Het is ook belangrijk om verder te kijken dan die aspecten van kwaliteit die voor de hand

liggen. Zo verbonden twee verschillende onderzoeksgroepen de waargenomen kwaliteit van

de dienst door de consumenten aan de mate waarin het personeel tevreden is met hun werk.

Beide onderzoeksgroepen ondervonden dat factoren zoals de functie, de duidelijkheid over

het werk en de mate van zelfstandigheid, een effect hebben op de houding van het personeel.

Die houding heeft uiteindelijk een weerslag op de ervaringen van de patiënt. Deze besluiten

benadrukken dat de minder voor de hand liggende aspecten, die de perceptie van de patiënt

beïnvloeden, ook in rekening gebracht moeten worden. (Steffen Teresa M., Paul C Nystrom,

Stephen J. O’Connor, Fall 1996, p. 34)

2.2.5 De verschillende dimensies van kwaliteit

Er zijn volgens Jun et al. twee kwaliteitsdimensies, namelijk de technische en de functionele

kwaliteit. (Minjoon Jun, Robin T. Peterson, George A. Zsidisin, 1998, p81)

a) Technische kwaliteit

De technische kwaliteit wordt als volgt gedefinieerd: “the material content of the buyer-seller

interaction, or what the customer receives”. (Minjoon Jun, Robin T. Peterson, George A.

Zsidisin, 1998, p81) Met technische kwaliteit wordt dus verwezen naar de kernaspecten van

de verzorging die kunnen bereikt worden door de expertise van de dokters en de juiste keuze

van testen en behandelingen. Deze kernaspecten hebben een directe invloed op de

gezondheid van de patiënt. (Caper P., Spring 1988, p. 55)

Volgende aspecten van de zorgverlening kunnen hieronder geklasseerd worden:

Ø ‘competence’ (professionele expertise, kwalificaties)

Ø ‘patient outcomes’ (genezingsgraad, sterftegraad)

27

Vooral dokters maken gebruik van de voorgaande aspecten om kwaliteit te definiëren.

Dokters weten namelijk welke medische procedures toegepast moeten worden om een

optimaal resultaat te bereiken, maar patiënten daarentegen verstaan deze dimensies niet

volledig. De definitie van technische kwaliteit gaat volgens Anderson en Zwelling volledig

op voor de eerste vier kenmerken van Donabedian’s lijst (zie reeds 3.2.3); ‘efficacy’,

‘effectiveness’, ‘efficiency’, ‘optimality’. Samengevat is uitmuntendheid in technische

kwaliteit een garantie voor het bereiken van de beste clinische resultaten. (Anderson

Elizabeth, Leonard Zwelling, Spring 1996, p. 68-73) Uit de technische attributen van de

dokters bracht O’Brien volgende technische aspecten van kwaliteit uit: ‘accessibility’,

‘appropriateness’, ‘effectiveness’, ‘continuity’, ‘efficiency’. Hij voegde er nog de

klantentevredenheid bij, maar dit aspect leunt aan bij de functionele aspecten van de kwaliteit

(zie verder). De klantentevredenheid moet volgens hem geëvalueerd worden op de verwachte

resultaten van de verzorging, het respect ten opzichte van de patiënt en de mate van

bezorgdheid en interesse van de verpleegkundigen tijdens de zorgverlening.

(O’Brien James L., Edward F.X. Hughes, 1991, p. 33-45)

b) Functionele kwaliteit

Anderson en Zwelling onderscheiden de technische kwaliteit van de functionele kwaliteit

door deze laatste te definiëren als de perceptie van de consument over de ontvangen diensten

gerelateerd aan hun verwachtingen over de dienstverlening. (Anderson Elizabeth,

Leonard Zwelling, Spring 1996, p. 74-77) De meeste empirische onderzoeken over

kwaliteitsmetingen van diensten meten het verschil tussen de percepties en de verwachtingen.

(Cleveland Health Quality Choice, April 1993, p.28)

De functionele kwaliteit omvat het proces waarbij de patiënt een dienst ontvangt. Deze

kwaliteit kan verwijzen naar de ondersteunende rol van de dokter en de psychologische

aspecten van de dokter-patiënt verhouding. (Caper P., Spring 1988, p. 55) Vaak bepaalt het

administratief personeel, de verpleegkundigen en de andere medische personeelsleden hoe de

diensten geleverd worden. Deze functionele aspecten van de verzorging hebben geen directe

impact op de patiënten, maar ze spelen wel een indirecte rol bij het verstrekken van een

kwaliteitsvolle dienst. Bovendien zijn het vooral de functionele aspecten die de perceptie van

de patiënt over de algemene kwaliteit van de verstrekte verzorging beïnvloeden.

28

(Davidow. W., oktober 1989, p. 15) Patiënten verstaan de functionele aspecten beter omdat

ze gerelateerd zijn met aspecten die eigen zijn aan hun ervaringen. Een ander goed voorbeeld

van functionele kwaliteit is de kwaliteit van de omgeving. (Anderson Elizabeth, Leonard

Zwelling, Spring 1996, p. 76)

c) Besluit

Enerzijds is het gemakkelijk om de technische en functionele aspecten van kwaliteit van

elkaar te onderscheiden, maar anderzijds is het wel moeilijk om de meting van deze concepten

te integreren. Anderson en Zwelling zijn van mening dat een hoog niveau van technische en

functionele kwaliteit moet behouden worden door de medische staf. Ze vragen zich daarbij

wel af indien een hoog functioneel kwaliteitsniveau bijdraagt tot de perceptie van een hoger

technisch kwaliteitsniveau en indien de functionele kwaliteit voor een onderscheid zorgt

tussen producenten met een gelijke technische kwaliteit. Want de beste technische kwaliteit

mag geen excuus zijn voor een slechte functionele kwaliteit en daarbij komt nog dat patiënten

trouwens niet naar dat ziekenhuis zullen willen gaan. Hetzelfde geldt voor de beste

functionele kwaliteit die een slechte technische kwaliteit niet kan goedmaken, want als er een

slechte verzorging is zullen de patiënten bang zijn om in dat ziekenhuis opgenomen te

worden. (Anderson Elizabeth, Leonard Zwelling, Spring 1996, p. 78)

Ondanks het belang van beide dimensies worden de technische en de functionele kwaliteit

volledig geïsoleerd om metingen uit te voeren. Dit is niet het geval bij de ‘Cleveland Health

Quality Choice Program’ want het is een poging om tot een geïntegreerde meting te komen

van de kwaliteit. In het programma tracht men zowel de technische als de functionele

kwaliteit te evalueren. De technische kwaliteit wordt geëvalueerd aan de hand van

resultaatmetingen en de functionele kwaliteit wordt geanalyseerd door middel van enquêtes

over de klantentevredenheid. (Anonymous, http://www.health.state.ri.us/consumer.pdf, p.1)

Het is wel interessant om op te merken dat een studie heeft uitgewezen dat vrouwen meer

belang hechten aan de functionele aspecten van de verzorging, dan mannen. De technische

aspecten van de verzorging worden daarentegen zowel door mannen als door vrouwen even

belangrijk gevonden. (Ragsdale Cliff T., Houck Ernest C., 1995, p. 1705)

29

2.2.6 Het verschil tussen kwaliteit en tevredenheid

Vaak worden de termen kwaliteit en tevredenheid afwisselend gebruikt alsof ze dezelfde

betekenis zouden hebben. Hoewel ze sterk gerelateerd zijn, is het belangrijk om een

onderscheid te maken tussen deze twee termen. De kwaliteit van een dienst is volgens

Parasuraman gelijkaardig aan een houding, daarom is kwaliteit wel gerelateerd met

tevredenheid, maar betekent het toch niet hetzelfde. (Parasuraman A., Zeithaml V. A.,

Berry L.L., 1988, p. 12-40) Andere onderzoekers zoals Cronin en Taylor vragen zich eerder

af wat het objectief van een dienstverlener moet zijn. Moeten ze trachten consumenten te

hebben die tevreden zijn of moeten ze op zoek gaan naar consumenten die de dienstverlening

zien als een dienst die de maximale kwaliteit biedt? Daarom stellen ze het volgende

onderscheid voor:

Ø De perceptie van de kwaliteit van een dienst moet beschouwd worden als een lange

termijn houding van de klanten.

Ø De tevredenheid moet beschouwd worden als de interactie-specifieke, korte termijn visie

van de klant. (Cronin J. Joseph Jr., Stephen A. Taylor, July 1992, p. 55-68)

De wetenschappelijke literatuur wijst wel op de positieve relatie tussen de kwaliteit van de

dienst en de tevredenheid van de patiënt over de verstrekte zorg vergezeld van de wil om

terug te keren naar het ziekenhuis of om het ziekenhuis aan te raden aan familie en vrienden.

(Peyrot M., Cooper P.D., Schnapf D, 1993, p. 24-33) Oswald en Taylor bijvoorbeeld stellen

ook dat er een sterke relatie bestaat tussen de klantentevredenheid en de perceptie over de

kwaliteit van de zorgverstrekking. Volgens hen kunnen de patiënten de medische behandeling

op zich niet beoordelen (want ze zijn niet medisch geschoold), maar baseren deze zich op hun

perceptie over het verplegend personeel en over het ziekenhuis om hun ervaring te evalueren.

(Oswald Sharon, Douglas E. Turner, Robin L. Snipes, Daniel Butler, Spring 1998, p. 19)

2.3 Hoe wordt de kwaliteit van de zorgverlening gemeten?

Kwaliteitsmanagement en kwaliteitsmetingen zijn tegenwoordig de belangrijkste hoofdpunten

in de ziekenhuissector. Er gebeuren steeds meer gestructureerde inspanningen om

kwantificeerbare en technische componenten, zoals infectie- en hospitalisatiegraden, te meten.

30

Er worden daarnaast ook meer inspanningen geleverd om de processen en de resultaten te

verbeteren (zie volgende hoofdstuk over productiviteit). Vervolgens worden er pogingen

ondernomen om de minder tastbare componenten van kwaliteit, zoals klantentevredenheid, te

meten. Toch ontbreekt er binnen de ziekenhuissector nog steeds een algemeen model om de

verschillende componenten van kwaliteit te analyseren en te meten. (Anonymous,

http://www.health.state.ri.us/consumer.pdf, p.1)

In vergelijking met een geproduceerd goed, waarvan de kwaliteit effectief kan gecontroleerd

worden, is een dienst een vluchtig en abstract goed dat moeilijk te definiëren en te meten is.

De wetenschapper Ross stelde een klantgerichte kwaliteitsmeting voor. Hij merkte op dat de

diensten geen acties of handelingen op zichzelf zijn waarvan de kwaliteit gemakkelik kan

gemeten worden, maar dat het vooral de manier is waarop die handelingen geïnterpreteerd

worden door de klanten die belangrijk is. (Ross G. R., 1995, p. 316) Het subjectieve karakter

van de kwaliteit van een dienst maakt de meting ervan nog complexer. De complexiteit van

het meten van de kwaliteit vloeit voort uit 3 specifieke kenmerken van diensten:

‘intangibility’, ‘heterogeneity’ en ‘inseparability’. De ziekenhuissector is geen uitzondering

in het opzicht van de complexiteits- en efficiëntieproblemen van de kwaliteitsmeting (zie 2.1).

(Parasuraman A., Zeithaml V. A., Berry L.L, 1985, p. 42)

Toch trachten velen een beeld te krijgen van de kwaliteit. Sinds enkele jaren zijn de

ziekenhuizen in Vlaanderen van overheidswege verplicht kwaliteitsmetingen uit te voeren aan

de hand van het kwaliteitsdecreet. In wat volgt zullen we eerst dat kwaliteitsdecreet

bespreken. In België wordt de kwaliteit dus ondersteund door de overheid, maar in Amerika

is de ziekenhuissector veel competitiever en zijn er enkele organisaties die de kwaliteit in de

gezondheidszorg ondersteunen. Enkele van deze organisaties zullen we ook bespreken.

2.3.1 Het kwaliteitsdecreet

De Belgische gezondheidszorg staat internationaal aangeschreven als hoogwaardig,

kwalitatief en betaalbaar. Toch kunnen er nog steeds dingen verkeerd lopen in complexe

zorgorganisaties en komen er steeds een aantal zaken in aanmerking voor verbetering. M.a.w.

een behoorlijk kwaliteitsniveau vormt weliswaar het uitgangspunt, maar het streefdoel moet

31

zich altijd op een hoger niveau situeren. In deze paragraaf zullen we, gebaseerd op het

kwaliteitsdecreet dat het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap uitvaardigde op 25

februari 1997, de belangrijkste elementen uit dit kwaliteitsdecreet aanhalen.

De Vlaamse overheid heeft wel niet de bedoeling om de voorzieningen zonder meer een

kwaliteitsbeleid voor te schrijven. Wel willen ze een aantal minimale verwachtingen op het

vlak van kwaliteitszorg kenbaar maken. Het is belangrijk om te weten dat de Vlaamse

Gemeenschap met het kwaliteitsdecreet haar bevoegdheden niet overschrijdt. Dit werd beslist

door het Arbitragehof nadat er enkele beroepen werden aangetekend tegen het

kwaliteitsdecreet. Op 15 juli 1998 werden namelijk alle beroepen die tegen het

kwaliteitsdecreet waren ingesteld door het Arbitragehof vernietigd. Meteen werden ook de

eerste Vlaamse erkenningsnormen voor ziekenhuizen door het Arbitragehof bekrachtigd.

a) Waarom een kwaliteitsdecreet?

Alle verzorgingsvoorzieningen die door de Vlaamse overheid worden erkend, vallen onder de

toepassing van het Vlaamse kwaliteitsdecreet voor verzorgingsvoorzieningen. De Vlaamse

overheid beslist welke verzorgingsvoorzieningen in Vlaanderen en welke unicommunautaire

Vlaamse voorzieningen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest erkend worden. Een

erkenning door een overheid houdt in dat de betrokken voorziening voldoet aan een aantal

basisvereisten die vanuit de overheid worden opgelegd. Oorspronkelijk beperkten deze eisen

of normen zich tot de basisstructuur en/of -uitrusting van voorzieningen. Gaandeweg werden

ook normen uitgevaardigd die betrekking hadden op de organisatie van de voorziening. In de

loop van de jaren ’90 werd duidelijk dat niet enkel structuren van voorzieningen, maar ook de

processen en de resultaten van het zorggebeuren in de voorzieningen kunnen worden

gemeten, opgevolgd en getoetst. De overheid wil dan ook dat er op een continue en

systematische wijze wordt gewerkt aan de kwaliteitsverbetering van het zorgaanbod. Dat is

meteen ook de bedoeling van het kwaliteitsdecreet. Continue aandacht voor kwaliteitszorg in

een Vlaamse verzorgingsvoorziening wordt dus door de Vlaamse overheid noodzakelijk

geacht. Bovendien vroeg de Wereldgezondheidsorganisatie aan zijn lidstaten om tegen het

jaar 2000 structuren en processen te voorzien waarmee de continue verbetering van de

kwaliteit van de zorgverlening, alsook een geschikte ontwikkeling en gebruik van

technologieën, kan worden gegarandeerd. Dit doel spreekt de bevoegde overheden

32

rechtstreeks aan op hun verantwoordelijkheid in de gezondheidszorg, vandaar dus ook het

kwaliteitsdecreet.

Met het kwaliteitsdecreet wil de Vlaamse overheid benadrukken dat de

verzorgingsvoorzieningen zelf verantwoordelijk zijn voor het eigen kwaliteitsbeleid. De

Vlaamse overheid, in haar hoedanigheid van erkennende instantie, meent dat de

verzorgingsvoorzieningen een publieke verantwoordingsplicht hebben. Daarom vereist de

Vlaamse Gemeenschap in het kader van de erkenning dat de voorzieningen een aantoonbaar

kwaliteitsbeleid voeren. De concrete invulling ervan blijft echter de verantwoordelijkheid van

de voorzieningen zelf.

b) De uitvoering van het kwaliteitsdecreet

De Vlaamse overheid verwacht dat de zorginstellingen de kwaliteit gaan meten aan de hand

van enkele opgelegde indicatoren. De ziekenhuizen moeten vijf (drie verplichte, twee vrije)

thema’s meten en andere zorginstellingen moeten slechts drie (twee verplichte, één vrij)

thema’s uitwerken. De verplichte thema’s worden gekozen door de minister en na

goedkeuring door de Vlaamse Regering en publicatie in het Staatsblad, worden ze van kracht.

Het ligt in de bedoeling van de Vlaamse overheid om elke drie à vijf jaar nieuwe thema’s op

te leggen. De vrije thema’s worden door de voorziening zelf vastgelegd, maar dienen wel aan

te sluiten bij de in het kwaliteitsdecreet beschreven aspecten van kwaliteit van zorg.

Als voorbeeld zullen we kort de uitvoering van het kwaliteitsdecreet bespreken dat op de

meeste ziekenhuizen van toepassing is De drie verplichte thema’s zijn ‘onthaal’,

‘geneesmiddelendistributie’ en ‘ziekenhuisinfecties’. Voor het eerste verplichte thema

‘onthaal’ zijn er twee indicatoren. Eerst en vooral wordt de tevredenheid van de patiënt

omtrent de kwaliteit van de verschillende deelaspecten van het onthaal bekeken. Dit wordt

gemeten door een enquête bij de patiënten. De tweede indicator is het tijdsverschil tussen de

afspraak en de zorgverstrekking. Dit wordt gemeten door de verpleegkundige van dienst die

het tijdstip van aankomst en het tijdstip van behandeling dient te noteren. Het tweede

verplichte thema is de ‘geneesmiddelendistributie’. Dit thema wordt ook gemeten aan de

hand van twee indicatoren waarvan de eerste het percentage is van de onvolledige

medicatieschema’s. Ter verduidelijking verschaft het kwaliteitsdecreet een gedetailleerde lijst

33

van elementen om ondubbelzinnig te kunnen bepalen of het schema correct ingevuld werd of

niet. De tweede indicator voor dit thema is het percentage medicatie dat is klaargezet en dat

niet overeenstemt met de gegevens op het medicatieschema. Tenslotte is er het derde

verplichte thema ‘ziekenhuisinfecties’. Hierbij moeten drie soorten infecties in categoriën

geplaatst worden om de graad van de infectie weer te geven. Vervolgens moeten de infecties

gemeten worden volgens de voorgeschreven procedure. Enkel dit laatste thema is niet

verplicht voor de psychiatrische ziekenhuizen en werd vervangen door het verplichte thema

‘zorgcommunicatie’.

c) Kwaliteitshandboek en kwaliteitsplan van de gezondheidsvoorzieningen

In het kwaliteitshandboek worden de visie op en de doelstellingen van het kwaliteitsbeleid

van de voorziening beschreven. Het kwaliteitsbeleid omkadert alle maatregelen die in een

voorziening worden getroffen om de medewerkers in staat te stellen op een coherente manier

te werken aan de verbetering van de zorg in de organisatie. De vrije thema’s van het

kwaliteitsbeleid van de voorziening moeten hierin worden omschreven en gemotiveerd.

Daarnaast zullen ook de door de overheid verplichte thema’s worden opgenomen in het

kwaliteitshandboek. Per thema zal een stappenplan moeten worden uitgeschreven dat de weg

naar een mogelijke verbetering aangeeft. Een dergelijk stappenplan moet de Demingcyclus

(‘plan, do, check, act’) volgen. Om een continue verbetering te realiseren dient deze cyclus

voortdurend te worden herhaald. Indien blijkt dat de doelstelling kan worden gerealiseerd of

indien verbetering mogelijk wordt gemaakt, dan worden de procedures en/of instructies die

daartoe hebben geleid, beschreven en opgeslagen als deel van een kwaliteitssysteem en

opgenomen in het kwaliteitshandboek.

Het kwaliteitsplan geeft de concrete maatregelen en verbeteringsacties weer die de

verzorgingsvoorziening heeft genomen en voorziet te treffen om haar doelstellingen op het

vlak van kwaliteitsbeleid te verwezenlijken, evenals de termijnen binnen dewelke de

verzorgingsvoorziening deze doelstellingen wil bereiken. Vertrekkend vanuit de in het

handboek opgenomen thema’s of onderwerpen worden zowel de bestaande uitgangssituatie,

als de operationele doelstellingen geformuleerd. Het kwaliteitsplan vormt m.a.w. de concrete

vertaling in acties van de intenties die in het kwaliteitshandboek staan beschreven.

34

Het kwaliteitshandboek en het kwaliteitsplan moeten binnen de zes maanden na de publicatie

van de verplichte kwaliteitsthema’s in het Belgische Staatsblad opgestuurd worden naar de

Administratie Gezondheidszorg waar ze nagekeken en bestudeerd worden door de

inspectiedienst. Bij een gunstige evaluatie worden deze documenten bijgehouden door de

Administratie en bij het erkenningsdossier gevoegd. De voorziening ontvangt in dat geval

een positieve reactie. Indien een reactie toch langer dan twaalf maanden zou uitblijven, dan

worden de documenten geacht stilzwijgend te zijn goedgekeurd. Bij een ongustige evaluatie

(‘onvoldoende’) wordt de voorziening schriftelijk op de hoogte gebracht van de motivatie van

een dergelijke evaluatie. Bij zorginstellingen die niets insturen of een onvoldoende krijgen,

zal in eerste instantie de erkennning opgeschort worden, en na een evaluatie eventueel

geschrapt.

d) De kwaliteitscoördinator

De overheid verplicht de zorginstellingen ook om een kwaliteitscoördinator aan te werven.

Deze persoon fungeert dan als aanspreekpunt en begeleidt de kwaliteitsinspanningen van de

voorziening. Van de kwaliteitscoördinator wordt verwacht dat hij het kwaliteitsbeleid

coördineert en de stuwende kracht vormt achter het kwaliteitsbeleid van de voorziening. Het

profiel van de kwaliteitscoördinator moet er als volgt uitzien: hij heeft de methodiek van de

kwaliteitsverbetering onder de knie, kent de verwachtingen van de overheid en adviseert

vanuit deze kennis het beheer of de directie, de diensten, de afdelingen of de personen in de

voorziening die betrokken worden bij het kwaliteitsbeleid.

2.3.2 Amerikaanse organisaties ter ondersteuning van de kwaliteit van de

gezondheidszorg

In deze paragraaf zullen we enkele Amerikaanse organisaties bespreken die de kwaliteit van

de gezondheidszorg willen verbeteren of die de consumenten willen duidelijk maken dat er

verschillen zijn in de kwaliteit van de zorgverstrekkers. Dit is een gevolg van het feit dat de

ziekenhuissector in Amerika veel competitiever is.

35

a) Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)

De JCAHO tracht de kwaliteit van de ziekenzorg te verbeteren door het

gezondheidszorgsysteem en de verbonden diensten, die de prestatieverbeteringen in de

gezondheidszorg ondersteunen, te accrediteren. Deze organisatie ontwikkelde reeds in 1917

de Minimumstandaard voor ziekenhuizen. Tegenwoordig verschaft de organisatie uitgebreide

kwaliteitsprogramma’s voor ziekenhuizen en andere zorgverlenende organisaties. De

gebruikte standaarden concentreren zich op een twaalftal algemene categorieën waaronder

zorgverlening aan de patiënt, leiderschap van het personeel, administratie, milieumanagement,

rechten van de patiënten en opleiding van de patiënt en de familieleden. Deze programma’s

kunnen gebruikt worden als een geldig alternatief voor de staats- en federale inspecties. In

1998 vroeg de JCAHO aan de ziekenhuizen en aan de lange termijn zorgverlenende

organisaties om hun resultaten en andere performantiemaatstaven te integreren in het

accreditatieproces gebruik makend van een database ontworpen door de JCAHO. De

indicators van deze database omvatten maatstaven zoals periodieke operatieve data,

chirurgische data en andere zeer meetbare componenten. De methode van datagedreven

continu onderzoek vervolledigt de bestaande standaardgebaseerde beoordeling en zal

eventueel in een standaardset van performantiemaatstaven resulteren die dan kan gebruikt

worden in het accreditatieproces. (Anonymous, http://www.health.state.ri.us/consumer.pdf,

p. 9-10)

b) The National Commission for Quality Assurance (NCQA)

De NCQA beoordeelt en rapporteert over de kwaliteit van de gezondheidszorgplannen. Deze

commissie verschaft informatie die consumenten het verschil in kwaliteit moet duidelijk

maken zodat ze betere beslissingen kunnen nemen in verband met de gezondheidszorg. Deze

informatie is ook interessant voor de organisaties omdat ze zich hiermee kunnen situeren ten

opzichte van hun concurrenten. (Anonymous, http://www.health.state.ri.us/consumer.pdf,

p. 10-11)

36

c) The Agency of Health Care Policy and Research (AHCPR)

De AHCPR is een deel van ‘the U.S. Department of Health and Human Services’ en

ondersteunt onderzoeken als die tot doel hebben de kwaliteit van de zorgverlening te

verbeteren, de kosten te verlagen en de toegang tot de diensten te verbreden. Dit agentschap

verschaft ook praktische, wetenschappelijk-gebaseerde informatie aan medisch personeel en

aan consumenten. Hun centrum voor kwaliteitsmeting en -verbetering voert en ondersteunt

onderzoeken over metingen en verbeteringen van de kwaliteit van de zorgverlening. Zelf

voeren ze dus ook klantenstudies en tevredenheidsmetingen uit. (Anonymous,

http://www.health.state.ri.us/consumer.pdf, p. 11)

37

3. Productiviteit

In dit hoofdstuk zullen we eerst het begrip productiviteit definiëren en vervolgens zullen we

kort nagaan hoe de productiviteit wordt gemeten, eerst bij diensten in het algemeen en daarna

in de sector van de gezondheidszorg. We besteden hierbij ruime aandacht aan de rol van de

overheid, aan de MKG (= Minimale Klinische Gegevens) en de MVG (= Minimale

Verpleegkundige Gegevens) en tenslotte aan de problemen die bij deze

productiviteitsmetingen voorkomen.

3.1 Definitie

“Productiviteit is de verhouding van de output van een transformatieproces ten opzichte van

de input.” Vanuit het standpunt van de klant is output het resultaat van een

uitwisselingsproces tussen de dienstenorganisatie en de klant. Bedrijven daarentegen zien

output in termen van verbruikte input gedurende het transformatieproces. (Van Looy B.,

Gemmel P., Desmet S., Van Dierdonck R., Serneels S., 1998, Vol. 9, p. 1) Dit verschil in

visie tussen de klant en het bedrijf mogen we dus niet uit het oog verliezen wanneer we de

productiviteit bekijken.

3.2 Productiviteitsmetingen

Productiviteitsmetingen drukken de relatie uit tussen de output van een

dienstverleningsproces en de inputs die nodig zijn om de dienstverlening uit te voeren. Een

juiste definitie van output en input is hierbij van zeer groot belang om een correcte

productiviteitsanalyse uit te voeren, want indien de output en input niet juist gedefinieerd zijn

door de procesanalyse en daardoor aan de verkeerde metingsmethode gelinkt worden, dan is

de productiviteitsmeting van de diensten gedoemd om te mislukken. (Hornbrook M. C., 1982,

p.1-42) In deze paragraaf zullen we eerst productiviteitsmetingen van diensten in het

algemeen bekijken en vervolgens specifiek voor de gezondheidssector. Daarbij zullen we

38

nagaan hoe de productiviteit in de ziekenhuissector gemeten wordt, welke rol de overheid

speelt bij deze metingen en welke problemen er bij deze metingen er kunnen rijzen.

3.2.1 Productiviteitsmetingen van diensten

Terwijl in de industrie productiviteitsmetingen reeds lang uitgevoerd worden, kwam de

ontwikkeling van productiviteitsmetingen in de dienstensector slechts traag op gang. Dit is

vooral te wijten aan de specifieke karakteristieken van diensten (zie reeds 2.1) die het

moeilijker maken om de productiviteit te meten. (Fitzsimmons & Fitzsimmons, 1994,

p. 93-102) Het is namelijk voor diensten niet zo eenvoudig om de input en de output correct

te omschrijven en te meten. (Gadrey J., 1988, p. 67-76)

Wegens deze specifieke kenmerken kan men niet zomaar de productiviteitsmetingen

overnemen uit de bedrijfswereld. Neem nu bijvoorbeeld één van de veelgebruikte methodes

en een eenvoudige techniek zoals ‘process mapping’ In de traditionele productie-

ondernemingen kan men met deze techniek het productieproces gemakkelijk in kaart brengen.

Maar in dienstenorganisaties bestaat ‘het afgewerkte product’ niet. Aangezien, zoals

Mc. Lukan zegt, ‘the proces is the product’, wordt process mapping complexer. Diensten zijn

immers ontastbaar (of toch gedeeltelijk) waardoor ze moeilijker opvolgbaar zijn. Daarbij

komt ook nog de heterogeniteit van diensten ten gevolge van de interactie met de klant tijdens

het dienstverleningsproces, die het nog moeilijker maakt om een overzicht te krijgen over het

proces met al zijn verschillende situaties. (Van Looy B., Gemmel P., Desmet S.,

Van Dierdonck R., Serneels S., 1998, Vol. 9, p. 1)

Veel wetenschappers onderzochten het probleem van de productiviteitsmetingen in de

dienstensector en elk hadden ze wel een andere visie over de oplossing van dit probleem.

Drucker stelde voor om ‘proxies’ (benaderingen) toe te passen, zoals bijvoorbeeld het aantal

kerkgangers te meten in plaats van het ondefinieerbare aantal geredde zielen. Flipo stelde dan

weer voor om de controleerbare ontastbaarheden te scheiden van de oncontroleerbare, en om

vervolgens de controleerbare te meten en indien mogelijk tastbaar te maken.

(Curtis P. Mc Laughlin, Sydney Coffey, 1990, Vol. 1 (1), p. 47-48)

39

Maar managers van dienstenorganisaties hebben wel degelijk nood aan

productiviteitsmetingen om o.a. de werkmethodes te evalueren, de kwaliteit te verbeteren, het

gebruik van de werkkrachten te evalueren en om eerlijke en motiverende

vergoedingssystemen te ontwikkelen. Vooral in de ziekenhuissector is het belangrijk om

productiviteit te kunnen meten, omdat hier de druk om de kosten te verlagen zeer hoog is.

(Bolster C. J., Binion R., 1987, p. 67-75)

Toch bestaan er reeds meerdere algemene en nuttige methodes om de productiviteit van een

dienstenorganisatie te controleren. Zo zijn er de verschillende ‘output-input ratios’, de ‘work-

measurement’-methodes, de statistische vergelijkingen, de deterministische modellen,…

(Curtis P. Mc Laughlin, Sydney Coffey, 1990, Vol. 1 (1), p. 46-61) Op deze methodes gaan

we hier echter niet verder in, omdat we vooral geïnteresseerd zijn in de meer specifieke

productiviteitsmetingen die gebruikt worden in de ziekenhuissector.

3.2.2. Productiviteitsmeting in de gezondheidszorg

Niet enkel de kwaliteismetingen maar ook de productiviteitsmetingen worden in de

gezondheidszorg van overheidswege opgelegd. De overheid baseert zich op de

productiviteitsmetingen om de ziekenhuizen te financieren.

a) Rol van de overheid

De regering besliste in 1999 om de reële groeinorm van de uitgaven in de ziekteverzekering te

verhogen van 1,5 naar 2,5% om zo in het pakket van verzekerde zorg ruimte te voorzien voor

de terugbetaling van nieuwe technologieën, producten en materialen. Door de snelle

technologische ontwikkeling, de veroudering van de bevolking en het toegenomen chronisch

karakter van aandoeningen, maar ook door de bestaande prestatie-, voorschrijf- en

consumptiepatronen is de druk op de uitgaven zodanig dat de realisatie van deze doelstelling

niet vanzelfsprekend is, ook niet met een groeinorm van 2,5%. Daarom moeten de

beschikbare middelen doelmatiger worden besteed, met behoud en zelfs met verbetering van

de kwaliteit van de aangeboden zorg. (zie hoofdstuk 2) Om dit te bereiken zijn een aantal

40

structurele maatregelen noodzakelijk. (Frank Vandenbroucke, 21 oktober 1999,

http://vandenbroucke.fgov.be/T)

De overheid gebruikt de productiviteitsmetingen o.a. voor financieringsdoeleinden. Maar

zoals Minister Frank Vandenbroucke zelf zegt, is de financiering van de gezondheidszorg in

België hopeloos ingewikkeld. Daarom zullen we niet dieper ingaan op de

financieringsgevolgen van de productiviteitsmetingen. Bovendien is dit ook niet echt

noodzakelijk aangezien het voldoende is om te weten dat ze bestaan. Daarnaast gebruikt de

overheid productiviteitsmetingen om een zicht te krijgen op de aard van de pathalogie

(aandoening) die in de Belgische ziekenhuizen wordt behandeld, en om een beeld te krijgen

van de variatie in medische praktijkvoering voor eenzelfde pathologie en de hiermee gepaard

gaande variatie in kosten. Het is tevens de bedoeling om ziekenhuizen de mogelijkheid te

bieden om hun eigen gegevens, gedrag en performantie op een oordeelkundige manier te

analyseren, en vervolgens te vergelijken met bijvoorbeeld eigen performantie in het verleden

of met een nationale referentie. (Frank Vandenbroucke, 4 februari 2000, Brussel,

http://vandenbroucke.fgov.be/T)

b) Minimale Klinische Gegevens (MKG)

Eén van de belangrijkste bronnen van productiviteitsmetingen in onze ziekenhuissector is de

registratie van de Minimale Klinische Gegevens (MKG). Deze is sinds 1990 verplicht voor

alle ziekenhuizen en vanaf registratiejaar 1995 werd niet alleen de informatie aangaande

klassieke ziekenhuisverblijven geregistreerd, maar werd deze ook uitgebreid met de gegevens

i.v.m. daghospitalisatieverblijven. (Frank Vandenbroucke, 21 oktober 1999,

http://vandenbroucke.fgov.be/T). De MKG-methode houdt in dat men in het ziekenhuis bij

iedere aankomst van een patiënt noteert welk soort aandoening hij heeft. Als de patiënt het

ziekenhuis verlaat, wordt aangeduid hoe lang hij in het ziekenhuis gelegen heeft (aantal

ligdagen). Aan de hand van deze gegevens van alle ziekenhuizen in Vlaanderen wordt dan

het gemiddelde aantal ligdagen per soort aandoening berekend. Aangezien de overheid de

kosten van de gezondheidszorg wil beperken, weigeren ze nog te betalen voor ondoelmatig

gebruikte bedden. Om de mate van de financiering en de grootte van de boetes van de

ziekenhuizen te bepalen, hanteert de overheid het PAL-NAL-systeem. In dit systeem worden

de MKG van het ziekenhuis in een tabel vergeleken met het nationaal gemiddelde. Als het

41

aantal ligdagen het nationaal gemiddelde overschrijdt (= PAL = Positief Aantal Ligdagen) dan

wordt het ziekenhuis beboet. Ligt het aantal ligdagen daarentegen onder het nationaal

gemiddelde dan spreekt men van NAL (= Negatief Aantal Ligdagen). De mate waarin men

onder het nationaal gemiddelde ligt, bepaalt de financiële stimulus. (Frank Vandenbroucke,

4 februari 2000, Brussel, http://vandenbroucke.fgov.be/T)

Om allerlei verschillende redenen werd beslist om in het jaar 2000 de MKG-databank te

koppelen aan de MFG-databank (MFG = Minimale Financiële Gegevens) m.b.t. de

ziekenhuisopnames. Een technische cel met experten uit het RIZIV en het Ministerie van

Volksgezondheid is bevoegd voor de validering en de koppeling van de gegevens en de

terbeschikkingstelling ervan aan de administratie en aan derden. Deze databank laat toe per

pathologie een overzicht te geven van de omvang en de spreiding van de medische

consumptie op het vlak van klinische biologie, medische beeldvorming, technische prestaties,

verblijfsduur, geneesmiddelen, … Deze geaggregeerde cijfers zulen onmiddellijk gevolgd

worden door een feedback naar de individuele instellingen. De ziekenhuizen zullen m.a.w. op

de hoogte gebracht worden over hoe hun medische consumptie en productiviteit voor

eenzelfde pathologie zich verhoudt tot de consumptie en de productiviteit van het gemiddelde

Vlaamse ziekenhuis.

(http://www.minsoc.fgov.be/press_releases/nl/peers/peers_visie_vandenbroucke.htm)

De feed-back naar de ziekenhuizen is hierbij van groot belang op voorwaarde dat de

ziekenhuizen er gebruik van maken om hun eigen positie ten opzichte van het Vlaamse

gemiddelde kritisch te analyseren en te bespreken, bijvoorbeeld voor wat de gemiddelde

ligduur per pathologie betreft. De bijkomende informatie die de gekoppelde databank

verschaft zal de ziekenhuizen meer inzicht geven in het eigen ‘productiepakket’ en hen

ondersteunen bij het beoordelen van de eigen prestaties, in bedrijfseconomische termen, zoals

het gebruik van de collectieve middelen en de inzet van eigen productiemiddelen.

(Frank Vandenbroucke, 15 mei 2000, http://vandenbroucke.fgov.be/T) Het positieve van dit

systeem is dat de ziekenhuizen zich kunnen situeren op de markt en dat ze (financieel)

gestimuleerd worden om inefficienties weg te werken en de productiviteit op te voeren. Sinds

begin dit jaar is de ziekenhuisfinanciering nog meer gebaseerd op de verrichte activiteiten en

minder op de aanbodstructuur en erkenningsnormen, zoals vroeger het geval was.

(Frank Vandenbroucke, 4 februari 2000, Brussel, http://vandenbroucke.fgov.be/T)

42

c) Minimale Verpleegkundige Gegevens (MVG)

Een andere methode waaruit de productiviteit kan afgeleid worden is de MVG-methode

(Minimale Verpleegkundige Gegevens). Deze methode registreert de verpleegkundige

activiteit voor alle patiënten die onder toezicht van een hoofdverpleegkundige staan en die op

een begrensde eenheid worden verzorgd, en niet langer uitsluitend voor de gehospitaliseerde

patiënten. Voor de MVG moeten de verpleegkundigen per patiënt alle nodige activiteiten en

behandelingen noteren die nodig zijn voor de verzorging van de patiënt. Aangezien deze

meting zeer tijdsintensief is, moet ze slechts 4 keer per jaar gedurende 2 weken uitgevoerd

worden voor alle patiënten. De overheid kiest dan at random 3 datums waarvoor de gegevens

moeten opgestuurd worden. Deze gegevens zijn dus bedoeld om een zicht te krijgen op de

activiteiten van het medisch personeel. Eventueel kunnen er zo inefficiënties opgespoord

worden. (Frank Vandenbroucke, 31 maart 2000, http://vandenbroucke.fgov.be/T) Want aan

de hand van deze gegevens kunnen er weer nationale gemiddelden berekend worden. Zo kan

men uitrekenen dat een operatie van een appendix bijvoorbeeld gemiddeld 2 uur duurt. Ieder

ziekenhuis kan dan voor zichzelf uitmaken of er boven of onder het gemiddelde gewerkt

wordt en nagaan waarom. Want het ter beschikking stellen van de gegevens aan de

ziekenhuizen is een noodzakelijke maar onvoldoende voorwaarde voor het realiseren van de

uiteindelijke doelstelling. Daarvoor moet op basis van de informatie de discussie over de

kwaliteit en de efficiëntie van het medisch handelen starten. De verschillen tussen de

verzorgingsinstellingen gaan grotendeels terug op belangrijke verschillen inzake medische

praktijk tussen artsen en ook op een verschillend gedrag van de beheerders. Ook de opleiding

van de zorgverstrekkers kan in belangrijke mate bijdragen tot een verschillende diagnotische

en therapeutische benadering van een zelfde probleem. Uiteindelijk gaat het er niet om de

verschillen te verklaren, maar het zoeken en bespreken van mogelijke verklaringen is wel

essentieel om een antwoord te bieden op de kernvraag: zijn deze verschillen gerechtvaardigd?

(Frank Vandenbroucke, 15 mei 2000, http://vandenbroucke.fgov.be/T)

d) Moeilijkheden i.v.m. productiviteitsmetingen in de gezondheidszorg

Een belangrijke beperkende factor is het feit dat de MKG en de MVG enkel een

momentopname bieden. Omdat we geen informatie hebben over wat voorafgaand aan de

opname met de patiënt is gebeurd en aansluitend op het ontslag zal gebeuren (uitgezonderd de

43

heropname, op voorwaarde dat die in dezelfde instelling gebeurde), kan met niet aan

trajectopvolging doen. (Frank Vandenbroucke, 15 mei 2000, http://vandenbroucke.fgov.be/T)

In het Nederlands tijdschrift ‘Gezondheidszorg in tel’ wordt aandacht besteed aan de

productiviteitsontwikkeling door deze voor een aantal deelsectoren te berekenen. In de

jaarlijkse rapportages wordt uitdrukkelijk gewezen op meetproblemen. Vooral

ontwikkelingen als zorgvernieuwing, zorg op maat en veranderingen in kwaliteit maken het

moeilijk de kwantitatieve uitkomsten goed te interpreteren. (NZf, 1998, p. 30) Bij een andere

vergelijkende studie van productiviteitscijfers viel het hen op dat de verschillende

gepubliceerde productiviteitscijfers een verwarrend beeld te zien geven, die vooral het gevolg

is van het gebruik van uiteenlopende concepten. Daarom is het van belang om te streven naar

een uniforme aanpak. Bij de berekening van productiviteitscijfers verdient het meten van de

productiviteit via het aantal ziektegevallen volgens hen de voorkeur boven het aantal

verrichtingen en verpleegdagen. De ingewikkelde samenhang tussen de verrichtingen en

behandelingen wordt volgens hen zo het meeste recht gedaan, want uit het onderzoek komt

meer dan eens de relatie tussen ‘dure’ verpleegdagen en een korte opname naar voren en in

een verrichtingenaanpak zou dit uitsluitend als inefficiëntie worden gemeten. Tevens dient bij

de ingezette middelen rekening te worden gehouden met de samenstelling van die middelen.

Verder zouden arbeidsproductiviteitscijfers vanwege hun partiële karakter een minder

prominente plaats moeten krijgen. (Samenvatting Sociale en Culturele Studies 26,

11 december 1998, p. 7) Er m.a.w. geen eenduidige productiviteitsomschrijving, zoals in het

begin van dit hoofdstuk reeds aangehaald, waardoor een uniforme meeteenheid ontbreekt..

Waargenomen productiviteitswinsten kunnen dus zowel het gevolg zijn van toenemende

efficiëntie (bijvoorbeeld snellere verzorging) als van kwaliteitsverlies (minder goede

verzorging). Noodgedwongen wordt de kwaliteit bijvoorbeeld constant verondersteld bij de

Nederlandse productiviteitsmetingen. (NZf, 1998, p. 30)

44

4. Schaalvergroting in de Belgische ziekenhuissector

In dit hoofdstuk zullen we eerst het verschil tussen de industrie en de gezondheidssector

bespreken. Op het belangrijkste verschil, namelijk de rol van de overheid, zullen we dieper

ingaan. Vervolgens geven we een overzicht van de belangrijkste vormen van

schaalvergroting in de Belgische ziekenhuissector. Daarna zullen we nagaan of er wel

degelijk schaalvoordelen zijn in de ziekenhuizen, en zo ja zullen we de specifieke voordelen

van dichterbij bekijken alsook de mogelijke bijwerkingen van die schaalvergroting. Tenslotte

zullen we nagaan of het door het ziekenhuis gehanteerde organisatiemodel een invloed heeft

op het al dan niet ervaren van voordelen door de schaalvergroting.

4.1 Het verschil tussen de industrie en de sector van de

gezondheidszorg

In deze volgende paragraaf zullen we het voornaamste verschil toelichten tussen de

bedrijfswereld en de sector van de gezondheidszorg. We gaan hierbij vooral in op het verschil

in transactiekosten en informatie.

De gezondheidszorgsector kan niet op dezelfde basis beoordeeld worden als een onderneming

omdat de markt van de gezondheidszorg twee onderliggende assumpties van de vrije markt-

theorie schendt. Er zijn namelijk geen transactiekosten en ook geen geïnformeerde

consumenten. Deze uitzonderlijke situatie heeft de ongewone marktstructuur van de

hospitaalindustrie gecreëerd, die de economische stimulansen kan milderen. Dit kan

verduidelijkt worden met een voorbeeld: als een consument een televisie koopt, dan is hij er

zich volledig van bewust wat het product hem biedt en hoe de verschillende functies van het

product gewaardeerd worden. Dit in tegenstelling tot een patiënt-consument die niets weet

over het type van medische diensten die kunnen verschaft worden of hoe de aangeboden

diensten gewaardeerd worden. Patiënten vertrouwen volledig op hun dokter die bepaalt welke

diensten zullen “aangekocht” worden, maar zelfs de keuze van de dokter is niet zo eenvoudig,

45

want deze geschiedt ongeïnformeerd en gebaseerd op trial-and-error of zelfs volledig

willekeurig. (Robert Yafchak, herfst 2000, p. 72)

In theorie verhindert een competitieve markt dat de kwaliteit daalt, omdat de ontevreden

klanten vrij zijn om ergens anders te gaan. Maar in de sector van de gezondheidszorg zit men

opgezadeld met de hierboven beschreven informatie-assymmetrieën en consumenten die

‘gevangen’ zijn. (Anonymous, Augustus 1996, p. 364) Dit resulteert dan in moeilijkheden

indien de patiënt wil veranderen van ziekenhuis of van dokter en zo wordt de keuze van de

patiënt beperkt. Een nieuwe dokter weet immers niet alle details van de ziekte van een

nieuwe patiënt of een ander ziekenhuis ligt misschien enkele kilometers verder waardoor een

patiënt die zeer ziek is en moeilijk kan vervoerd worden geen andere mogelijkheid heeft dan

te blijven, ongeacht zijn persoonlijke voorkeur. Uiteindelijk komt het er op neer dat de

patiënt zeer weinig weet over wat hij aankoopt ondanks de belangrijke implicaties die de

aankoopbeslissing kan hebben. (Robert Yafchak, herfst 2000, p. 72-73)

Een ander belangrijk verschil tussen de industrie en de sector van de gezondheidszorg is de

rol van de overheid. Maar aangezien deze factor een rechtstreekse link vormt met het waarom

van schaalvergroting in de ziekenhuissector, wijden we hieraan een aparte paragraaf.

4.2 De rol van de overheid

De overheid speelt een belangrijke rol bij de fusiegolf van de laatste jaren. Zowel in België

als elders laat de overheid zijn autoriteit gelden i.v.m. schaalvergrotingen. In deze paragraaf

bespreken we eerst de situatie in België en vervolgens die in Amerika.

4.2.1 In België

De ziekenzorg kan ook beschouwd worden als een publiek goed. De voordelen van een

gezonde en lichamelijk sterke bevolking komen ten goede aan de bedrijven en de

samenleving. (Robert Yafchak, herfst 2000, p. 73)

46

De komende decennia zal België sterk vergrijzen als gevolg van het verouderen van de na-

oorlogse geboortegolf. In 2035 zal een kwart van de bevolking uit 65-plussers bestaan,

terwijl al veel eerder ongeveer de helft van de kosten van de gezondheidszorg besteed zal

worden aan personen van 70 jaar en ouder. Doordat diagnostische en therapeutische ingrepen

steeds minder invasief worden, waardoor ze ook op hoge leeftijd kunnen worden uitgevoerd,

zullen over het algemeen ziekten eerder ontdekt worden en zal sterfte worden uitgesteld. Dit

zal de toename van het aantal chronisch zieken en zorgbehoeftigen nog aanzienlijk versnellen.

Daarnaast kan een toename van kortdurende en chronisch psychische ziekten en van

psychogeriatrische problematiek worden verwacht. De vraag naar gezondheidszorg zal

bijgevolg de komende decennia sterk stijgen door de aanwezigheid van meer (chronische)

ziekten, door de beschikbaarheid van nieuwe diagnostische en therapeutische interventies, die

niet alleen op levensverlenging zijn gericht maar vooral ook op verbetering van de kwaliteit

van het leven, en door een krachtiger vraag ten gevolge van een beter geïnformeerde

populatie. Deze sterke toename van de reële vraag zal tot grote problemen op het gebied van

toegankelijkheid en verdeling van zorg leiden en daarmee grote gevolgen hebben voor

financiering en ziektekosten-verzekering. (dr. P.J. van der Maas,

(http://www.eur.be/fgg/onderzoek/dokumenten/beleidsvisie.pdf)

Daarom is het niet verwonderlijk dat de ziekenhuissector streng gereguleerd wordt door de

overheid. De Belgische overheid besliste reeds in 1983 dat een ziekenhuis een

minimumcapaciteit moest hebben van 150 bedden, alle ziekenhuizen die daar niet aan

voldeden moesten sluiten of dienden te fusioneren. In 1993 stelde minister Anselme zelfs

voor om de minimumcapaciteit op te trekken naar 250 bedden, maar dit werd door de

Nationale Raad voor Ziekenhuisvoorzieningen negatief geadviseerd. (Herbert Lecompte,

oktober 1996, De Standaard) Feit is wel dat in Vlaanderen de overheid en de

verzorgingsvoorzieningen zich degelijk bewust zijn van de potentiële voordelen van

schaalvergroting. Volgens hen vormt schaalvergroting van ziekenhuizen een belangrijke

hefboom om de kwaliteit van zorg te optimaliseren, alsook om de financiële middelen

zuiniger aan te wenden. Ze geloven dat een grotere omvang toelaat een kwalitatievere zorg te

verstrekken door o.a. meer complementaire diensten, meer mogelijkheden voor

(sub)specialisatie en grotere kritische patiëntenaantallen. Ziekenhuizen van een grotere

omvang kunnen, voor gegeven types van patiënten, tegen lagere kosten werken omwille van

schaalvoordelen, omwille van minder duplicatie van diensten met relatief belangrijke vaste

kosten en omwille van een grotere kritische massa (bv. volumekortingen bij aankoop van

47

geneesmiddelen, materiaal, voeding,…). In Vlaanderen werden dan ook verscheidene

specifieke initiatieven genomen om samenwerking aan te moedigen en ziekenhuizen

realiseerden al diverse vormen van samenwerking. (Administratie Gezondheidszorg van het

Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur van het Ministerie van de Vlaamse

Gemeenschap, 1999, p. 5)

Het aantal ziekenhuizen daalt dan ook. Enkele cijfers om dit te staven: in 1980 waren er 483

ziekenhuizen in België, in 1998 waren dit er nog maar 193. Het betreft hier een daling met

56%, die onmiddellijk moet genuanceerd worden door te wijzen op de toename van de

omvang van de ziekenhuizen, als gevolg van fusies. Dit wordt duidelijk indien we, naast de

gegevens inzake aantallen ziekenhuizen de cijfers over de ziekenhuisbedden plaatsen: in 1980

telde ons land nog meer dan 68.000 ziekenhuisbedden, in 1998 iets meer dan 57.000, een

daling met ‘slechts’ 16%. Anders uitgedrukt waren er gemiddeld 156 bedden per ziekenhuis

in 1980 tegenover 296 in 1998. Het is dus duidelijk dat ons land de laatste jaren een zeer

groot aantal fusies gekend heeft en dat de meeste acute ziekenhuizen daardoor over meerdere

campussen beschikken. (http://vandenbroucke.fgov.be/T)

De regering ziet een dubbele uitdaging voor iedereen die begaan is met gezondheidszorg: in

de eerste plaats moet er een kwalitatief hoogstaande en verantwoorde zorg aangeboden

worden, maar tegelijkertijd moet die zorg toegankelijk en betaalbaar gehouden worden.

Vooral de kwaliteit van de aangeboden zorg moet de voornaamste drijvende kracht zijn bij het

gezondheidsbeleid, daarom mag er geen te groot aanbod en onterechte consumptie komen.

Want onnodige en dus onverantwoorde medische consumptie kan de kwaliteit van de

geleverde zorg compromitteren. Daarbij riskeert een te groot aanbod op macro-economisch

vlak te leiden tot een onbetaalbare gezondheidszorg, wat dan weer de toegankelijkheid van

-eventuele andere- zorgvormen hypothekeert. Bovendien wordt dan ook de micro-

economische leefbaarheid van te kleine entiteiten problematisch.

(http://vandenbroucke.fgov.be/T)

De overheid ziet dan ook de geneeskunde van de toekomst als de geneeskunde van de

samenwerking. Samenwerking is volgens hen de essentiële voorwaarde om tot

aanbodbeheersing te komen. In het verleden hadden een aantal maatregelen niet altijd het

gewenste resultaat omdat er niet zozeer voor kwantitatieve programmacriteria werd gekozen,

maar eerder voor kwalitatieve erkenningsnormen. Maar het is vooral de bedoeling dat in de

48

sector van de gezondheidszorg de vrije aanbodsvorming gecorrigeerd wordt en dat er een

planning van de voorzieningen tot stand komt. Want de overheid oefent vooral druk uit op de

ziekenhuizen om samen te werken of om te fusioneren omdat het aantal ziekenhuizen in

belangrijke mate de behoefte op het terrein overtreft en omdat de budgettaire middelen die

hiervoor door de regering werden vrijgemaakt onvoldoende zijn. De gespecialiseerde

spoedgevallendiensten zijn daar een voorbeeld van. Daarom voorzag het financieringsbesluit

vanaf 1 januari 2000 een basisfinanciering die volstaat om de kost van zes verpleegkundigen

in een spoedgevallendienst te dekken. Daarnaast kwamen de diensten in functie van de

verrichte activiteiten in aanmerking voor bijkomende financiering. Ook werden extra

middelen voorzien waardoor meer instellingen dan vroeger kunnen rekenen op een

financiering overeenkomstig de personeelsnorm die voorzien is voor een gespecialiseerde

spoedgevallendienst. Maar het was daarbij niet de bedoeling deze garantie te geven aan de

meer dan 150 erkende gespecialiseerde spoedgevallendiensten. In een aantal gevallen zijn er

namelijk te weinig activiteiten om een dergelijke financiering te verantwoorden. Als voor een

bepaalde dienst of functie geen planning bestaat, en als iedereen dus de mogelijkheid krijgt

om deze dienstverlening aan te bieden, kan men niet verwachten dat elk initiatief ten volle

zou worden gefinancierd zonder rekening te houden met de activiteit die in deze diensten

wordt gerealiseerd. Daarom moest de regeling voor het jaar 2000 als een overgangsregeling

beschouwd worden. Samen met de sector worden deze regelingen opnieuw bekeken.

(http://vandenbroucke.fgov.be/T)

De regering gaat ervan uit dat de ziekenhuizen de middelen samenbrengen om op lokaal vlak

een rationele dringende geneeskundige hulpverlening te organiseren. Om deze

samenwerkingsakkoorden tot stand te brengen zullen de nodige financiële stimuli worden

voorzien en éénmaal de samenwerking tot stand is gekomen, zal voor een voldoende

financiering moeten gezorgd worden. Indien nodig zullen de nodige middelen moeten

vrijgemaakt worden. Volgens Minister Vandenbroucke is er niet zozeer een tekort aan

middelen, maar worden de middelen op een te versnipperde manier aangewend. Voor de

overheid is het vooral van belang dat er een verschuiving van de middelen moet gebeuren van

de minder presterende instellingen naar de meer performante.

(http://vandenbroucke.fgov.be/T)

49

4.2.2 In Amerika

Het is ook interessant om eens kort stil te staan bij de rol van de overheid in Amerika omdat

ook in de Amerikaanse ziekenhuissector heeft de overheid ook zijn bevoegdheid laten gelden.

De belangrijkste interventie van de overheid in de ziekenzorg is daar de nationale anti-trust

wetgeving gestipuleerd onder de ‘Sherman Antitrust Act’. (Robert Yafchak, herfst 2000,

p. 73-74) In 1993 brachten de twee anti-trust organen van de Amerikaanse regering namelijk

nieuwe richtlijnen uit. Deze richtlijnen stipuleren dat de anti-trust organen geen enkele fusie

tussen twee ziekenhuizen zullen aanvechten als één van die twee ziekenhuizen een

gemiddelde lager dan 100 bedden heeft over de laatste drie jaar én als het dagelijkse

gemiddelde van geïnterneerde patiënten lager is dan 40 over de laatste drie jaar, buiten

uitzonderlijke omstandigheden. De anti-trust wetgeving wordt ook niet toegepast op

ziekenhuizen jonger dan vijf jaar. (Erwin A. Blackstone, Joseph P. Fuhr JR., december 1998,

p. 950) Deze nieuwe richtlijnen ontstonden in het besef dat ziekenhuizen met minder dan 100

bedden en een dagelijks gemiddelde van minder dan veertig geïnterneerde patiënten, nooit de

efficiëntie van grotere ziekenhuizen kunnen bereiken. Enkel een fusie kan leiden tot

vergelijkbare kostenbesparende efficiënties. (U.S. DOJ and FTC, 1993, p. 4-5)

Anderzijds reageert de overheid met de anti-trustwetgeving op de stijgende versmelting van

de ziekenhuizen, niet enkel omdat ze vindt dat het behoud van competitie tussen ziekenhuizen

belangrijk is, maar ook omdat het van fundamenteel belang is voor de gemeenschap. De vele

veranderingen van de laatste jaren in zowel de publieke als in de private

terugbetalingssystemen van de ziekenhuizen hebben geleid tot een dramatische transformatie

van de ziekenhuissector. Enerzijds hebben die veranderingen wel de prijs en de

kwaliteitscompetitie tussen ziekenhuizen bevorderd en daarbij een golf van consolidatie

teweeggebracht. Door de gestegen competitie hebben de ziekenhuizen een manier moeten

vinden om hun hoge kosten en hun overcapaciteit weg te werken. Maar jammer genoeg zal

additionele consolidatie tot hogere prijzen leiden en verdere inspanningen om efficiëntes te

bereiken zullen verloren gaan. De consolidatie zou eveneens toegangsbarrières opwerken of

toekomstige ontwikkeling tegenwerken. Juist het verlagen van de toegangsdrempel en het

bevorderen van toekomstige vooruitgang vormde de kernkracht achter het creëeren van een

competitieve omgeving voor ziekenhuizen en andere zorgverstrekkende organisaties. Met

andere woorden probeert de Amerikaanse overheid te vermijden dat enkele grote

50

ziekenhuizen te veel macht krijgen of dat er door de hevige consolidatie een monopolie

ontstaat waardoor de economische werking niet meer efficiënt zou zijn, en waarbij de

consument weer de dupe zou worden van de gestegen prijzen. Elke aanvraag voor fusie

wordt daarom in verschillende stappen geanalyseerd. Eerst gaat men na of de transactie

marktmacht zal creëeren of de macht zal vergroten, en of deze macht zal kunnen uitgeoefend

worden in de vorm van hogere prijzen. Er wordt tegelijkertijd ook nagegaan of de competitie

op vlakken zoals kwaliteit, diensten en innovatie afgezwakt wordt of niet. Vervolgens wordt

de marktsituatie bekeken waarbij nagegaan wordt welke alternatieven de consumenten nog

hebben indien de fusie doorgaat. Dan worden ook nog de productmarkt, de geografische

markt, de marktconcentratie en competitieve effecten bekeken. Tenslotte worden de

mogelijkheden van nieuwe intreders en de herpositioneringskansen van de ondernemingen

reeds aanwezig op de markt nagegaan, en ook de efficiënties en de kansen op falen van de

onderneming, indien de fusie niet plaatsvindt, worden gecontroleerd. (Robert F. Leibenluft,

ESQ, oktober 1999, p. 1-6)

4.3 De belangrijkste vormen van schaalvergroting in de Belgische

ziekenhuissector

Het is dus vooral onder dwang van de overheid dat ziekenhuizen de stap zetten naar

schaalvergroting. Volgens het nieuwe ziekenzorgbeleid moet de patiënt centraal staan en dit

houdt dan ook in dat er moet overgestapt worden naar een globaal gezondheidsbeleid. Tussen

de diverse soorten van voorzieningen moeten volgens de overheid bruggen worden gecreëerd

om een continuïteit in het zorgproces mogelijk te maken en een geïntegreerde uitbouw van de

voorzieningen te realiseren. Indien een ziekenhuis niet over alle zorgprogramma’s beschikt,

moet de patiënt kunnen worden doorverwezen naar een ander ziekenhuis. Dit veronderstelt

dat er tussen de ziekenhuizen goede afspraken qua taakverdeling worden gemaakt. Idealiter

wordt dit gerealiseerd binnen netwerken van ziekenhuizen, over alle ideologische grenzen

heen. (Beleidsnota van de minister van Sociale Zaken en Pensioenen, 13 november 2000)

In deze volgende paragraaf zullen we terugblikken op de historiek van samenwerkingsvormen

in de ziekenhuissector en vervolgens bespreken we de samenwerkingsvormen die wettelijk

erkend zijn. Daarna gaan we dieper in op de verticale en de horizontale schaalvergroting.

51

4.3.1 Samenwerkingsvormen van 1987 tot nu

Samenwerking tussen algemene ziekenhuizen resulteert in schaalvergroting, de optimalisering

van de infrastructuur, een meer rationele organisatie, taakverdeling en complementariteit, een

convergentie van middelen enz. Via samenwerking kan een betere kwaliteit van zorg aan de

patiënten worden aangeboden. Er is reeds een lange weg afgelegd om dichter bij dit doel te

komen. (Administratie Gezondheidszorg van het Departement Welzijn, Volksgezondheid en

Cultuur van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1999, p. 68-69) Hierna volgt een

beknopt chronologisch overzicht van de verschillende vormen van samenwerking tussen

ziekenhuizen die tot nu toe in Vlaanderen gestalte kregen.

Het jaar 1987 vormt het begin van de structurele en organisatorische

samenwerkingsverbanden tussen de algemene ziekenhuizen. Sindsdien kwamen

ziekenhuisgroeperingen, fusies van ziekenhuizen, en tien jaar na het begin, ook associaties

van ziekenhuizen tot stand. Voor dit proces van samenwerking hebben de bevoegde

overheden de nodige wetgeving tot stand gebracht voor het ziekenhuislandschap, dat reeds

sinds 1982 sterk in beweging is. In 1989 werd het fusiebegrip geïntroduceerd en het

fusieziekenhuis genormeerd volgens het ‘fusienormenbesluit’ (KB 31 mei 1989). Het jaar

1997 luidde opnieuw een belangrijke vernieuwing in binnen de samenwerkingsverbanden

tussen ziekenhuizen via het KB van 25 april 1997 dat de associatie van ziekenhuizen als

contractuele en structureel-flexibele samenwerkingsvorm instelde. Via deze laatste

samenwerkingsvorm kunnen algemene en ook psychiatrische ziekenhuizen uit een regio hun

middelen bundelen om zo beter in te spelen op de zorgbehoeften van de bevolking binnen een

attractiezone. Gelijktijdig en als stimulans tot samenwerking tussen ziekenhuizen werden de

fusieregels versoepeld: de verplichting om tot één campus te integreren werd definitief

opgeheven en de maximale afstand tussen fusionerende ziekenhuizen werd verhoogd.

Vrijwillige fusies werden aangemoedigd door de afschaffing van de 5%-bedvermindering

(de 5%-bedvermindering hield in dat bij fusies van ziekenhuizen er van overheidswege werd

opgelegd dat het beddenaantal met 5% moest dalen, om o.a. het zorgaanbod onder controle te

krijgen). De groeperingsregels werden wel verstrengd. De groepering als reddingsplank voor

de verdere erkenbaarheid van ziekenhuizen die niet voldeden aan het basisconcept van

algemeen acuut ziekenhuis, werd definitief verlaten. Via onder meer het groeperingsplan

moeten taakverdeling en complementariteit tussen de groeperingspartners efficiënt en reëel

52

worden ingevuld. Intussen werden nieuwe concepten voor zorgstructuren voorbereid en

uitgewerkt. Op Vlaams niveau zag ‘het ziekenhuisconcept Vlaanderen’ definitief het daglicht

in juli 1997. In 1998 werden de mogelijkheden tot fusievorming tussen ziekenhuizen

ressorterend onder verschillende typen van rechtspersonen verbeterd. Tenslotte werden in

1999 de nieuwe concepten ‘netwerk’ en ‘zorgcircuit’ ingeschreven. (Administratie

Gezondheidszorg van het Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur van het

Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1999, p. 68-69)

Door diverse bedverminderingsoperaties en beddenreconversies, en door het stimuleren van

samenweringsvormen tussen ziekenhuizen, is het aantal algemene ziekenhuizen in het laatste

decennium sterk gedaald. In januari 1999 telde Vlaanderen 104 algemene ziekenhuizen, die

kunnen verdeeld worden in twee groepen: 83 ‘algemene acute ziekenhuizen’ (met een acuut

ziekenhuis wordt bedoeld een algemeen ziekenhuis met een eigen beheer dat minstens een

dienst voor diagnose aanbiedt aangevuld met een heelkundige of een geneeskundige

behandeling) en 21 ‘categorale ziekenhuizen’. De categorale ziekenhuizen vormen binnen de

algemene ziekenhuizen een aparte groep: vroeger waren het vooral geïsoleerde V-diensten, nu

zijn het Sp-diensten (gespecialiseerde diensten voor revalidatie en behandeling). Na

afronding van de erkenning van de fusies zullen die aantallen binnenkort nog meer dalen.

Uitzonderlijk komen ze nog voor in combinatie met een (subacute) geriatrie-dienst

(kenletter G). Eind 1993 telde Vlaanderen 19 categorale ziekenhuizen en 76 algemene acute

ziekenhuizen. Dit aantal evolueert goed in de richting van 65 tot 70 ziekenhuizen tegen 2005.

Deze capaciteit werd door de Vlaamse minister van Gezondheidsbeleid vooropgesteld om de

ziekenhuiszorgbehoeften in Vlaanderen te dekken. (Vlaams minister voor Financiën,

Begroting en Gezondheidsbeleid, 7 juli 1997) In de tabel hieronder vatten we de evolutie van

het aantal ziekenhuizen in Vlaanderen nog eens samen:

Tabel 3: De evolutie van het aantal ziekenhuizen in Vlaanderen

Evolutie Algemene acute

ziekenhuizen

Categorale

ziekenhuizen

Totaal

1986 151 28 (V-diensten) 179

1994 einde 104 26 (Sp, soms met G) 130

1999 januari 83 21 (Sp, soms met G) 104

1999 later 76 19 (Sp, soms met G) 95

53

(Administratie Gezondheidszorg van het Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur

van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1999, p. 70)

Het is dus de bedoeling van de overheid om het zorgaanbod te concentreren, daarom werd er

een minimumcapaciteit van 150 bedden opgelegd (zie reeds 4.2.1). Begin 1999 waren er in

Vlaanderen nog drie ziekenhuizen met minder dan 150 acute bedden. Zij zijn betrokken in

een geprogrammeerde fusievorming. Na de erkenning van deze fusies zal geen enkel Vlaams

acuut ziekenhuis minder dan 150 acute bedden tellen. Ter illustratie geven we het aantal acute

ziekenhuizen (Zh) en acute ziekenhuiscampussen (Ca) volgens capaciteitsgrootte weer in de

volgende tabel.

Tabel 4: Het aantal acute ziekenhuizen en acute ziekenhuiscampussen volgens

capaciteitsgrootte en volgens provincie

Provincie <150

bedden

150-

199

bedden

200-

249

bedden

250-

399

bedden

400-

499

bedden

500-

599

bedden

>= 600

bedden

Totaal

Zh Ca Zh Ca Zh Ca Zh Ca Zh Ca Zh Ca Zh Ca Zh Ca

Antwerpen -- 4 4 7 4 10 4 7 6 1 3 1 2 2 23 32

Vlaams-Brabant -- 3 1 4 2 1 4 3 -- -- 1 1 2 2 10 14

Limburg -- 7 -- 4 2 2 3 1 1 1 1 1 1 -- 8 16

Oost-Vlaanderen 2 6 5 5 3 4 5 5 2 2 2 1 2 2 21 25

West-Vlaanderen 1 4 3 5 5 6 8 8 1 1 -- 1 3 1 21 26

Vlaanderen 3 24 13 25 16 23 24 24 10 5 7 5 10 7 83 113

(Administratie Gezondheidszorg van het Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur

van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1999, p. 72)

54

4.3.2 De wettelijk erkende vormen van schaalvergroting in de Belgische

ziekenhuissector

Nadat we in de vorige paragraaf een overzicht gaven van de evolutie van de samenwerking in

de ziekenhuissector zullen we in wat volgt de wettelijk erkende vormen van schaalvergroting

in België bespreken. Deze vormen zijn: de groepering, de associatie, de netwerken, de

duurzame samenwerkingsverbanden en de fusies.

a) De groepering

“De groepering is een juridisch geformaliseerd duurzaam samenwerkingsverband tussen

ziekenhuizen, waarbij afspraken worden gemaakt tot taakverdeling en complementariteit op

het vlak van aanbod van diensten, disciplines of uitrustingen, om aldus beter te beantwoorden

aan de behoeften van de bevolking en de kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren.” De

groepering mag niet leiden tot monospecialistische vestigingen, met uitzondering van

subacute geriatrie- en Sp-diensten (gespecialiseerde diensten voor behandeling en revalidatie).

(art. 8 KB van 30 januari 1989)

In de loop van 1987 kwam meer dan de helft van de groeperingsovereenkomsten tot stand.

Zij vormden voor de betrokken ziekenhuizen de ‘reddingsplank’ om als ziekenhuis verder

erkenbaar te zijn. Door de vernietiging van het ‘aanvullend normenbesluit-1986’ werd de

erkenning van de groeperingen uitgesteld tot de uitvaardiging van het nieuwe KB van 30

januari 1989. Vermits de groepering daardoor niet kan dienst doen als reddingsoperatie en de

administratieve formaliteiten gevoelig zijn uitgebreid, zijn de voordelen verbonden aan de

groepering veeleer van juridisch-reglementaire aard. Van overheidswege zijn niet meteen

financiële stimuli voorzien om de groepering te bevorderen. De groepering is beperkt tot

ziekenhuizen die ieder wel over minstens 150 bedden beschikken maar die vanuit hun

bezorgdheid tot taakverdeling en complementariteit een samenwerkingsakkoord wensen af te

sluiten. Van 1987 tot 1999 kwamen 21 groeperingen tot stand, waarin 49 ziekenhuizen

participeerden. De overgrote meerderheid van de groeperingen is overgegaan naar

fusievorming, ofwel tussen de groeperingspartners zelf, ofwel met een ander ziekenhuis. De

groepering kwam dan ten einde, tenzij de nieuwe partners de groepering toch wensten voort te

55

zetten. Van de 21 groeperingen waren er in 1999 nog 8 lopende, waarin 19 ziekenhuizen

betrokken waren. Hiervan zouden door fusievorming nog drie groeperingen op korte termijn

worden beëindigd. Dit soort akkoorden moet van overheidswege worden aangemoedigd in de

mate deze effectief leiden tot een meer rationele ziekenhuisorganisatie. In de volgende tabel

geven we het aantal groeperingen per provincie weer op 27/01/1999:

Tabel 5: Het aantal groeperingen per provincie (27/01/1999)

Provincie Aantal groeperingen Aantal betrokken ziekenhuizen

Erkend Toe-

komstige

fusie

Voorzien Erkend Toe-

komstige

fusie

Voorzien

Antwerpen -- --

Vlaams-Brabant 1 2

Limburg 2 + 1 4 + 2

Oost-Vlaanderen 4 - 3 11 -9

West-Vlaanderen 1 2

Vlaanderen 8 - 3 + 1 19 - 9 + 2

(Administratie Gezondheidszorg van het Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur

van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1999, p. 73-74)

b) De associatie

“De associatie is het juridisch geformaliseerd duurzaam samenwerkingsverband tussen twee

of meerdere ziekenhuizen, gericht op het gezamenlijk exploiteren van één of meerdere

zorgprogramma’s, ziekenhuisdiensten, -functies, -afdelingen, medische diensten, medisch-

technische diensten of technische diensten, dat erkend is door de minister die de erkenning

van de ziekenhuizen onder zijn bevoegdheid heeft.” In tegenstelling tot fusie en groepering,

56

is associatie mogelijk tussen acute, categorale en psychiatrische ziekenhuizen. (art. 2,1° van

het KB van 25 april 1997)

De ziekenhuisassociatie heeft een ruim toepassingsgebied. Aan de oprichting van een

associatie is geen beddenafbouw gekoppeld. Het toetreden tot een associatie houdt geen

exclusiviteitsverbintenis in. Een ziekenhuis heeft de mogelijkheid om tot meerdere

associaties toe te treden. Gezamelijke exploitatie op maat (niet het gehele ziekenhuis zoals bij

fusie of groepering) maakt rationalisatie mogelijk, wat leidt tot een verhoging van de kwaliteit

van de zorgverlening en een optimalisering van de werking of van de infrastructuur. De

wijziging van de initiële associatiewetgeving heeft evenwel eerst geleid tot ontdubbeling van

diensten of programma’s, wat uiteraard nooit de bedoeling is geweest van de overheid.

Daarom werd beslist de wetgeving aan te passen. Incentives zullen gecreëerd worden om

associaties te helpen tot stand komen. Associaties tussen ziekenhuizen nemen een trage en

voorzichtige start. Uit de aanvragen komen tot nu toe twee elementen naar voor die

aansporen tot associatievorming: enerzijds voldoen aan de erkenningsnormen voor de

materniteiten en de pediatriediensten, anderzijds de beperkte programmatiemogelijkheden

voor de Sp-diensten. De volgende tabel heeft het aantal associaties van ziekenhuizen weer in

Vlaanderen op 15/02/1999:

Tabel 6: Het aantal associaties van ziekenhuizen in Vlaanderen per provincie (15/02/1999)

Provincie Voorwerp van associatie Aanvragen

Antwerpen Pediatriedienst

Sp-palliatieve dienst

1

1

Vlaams-Brabant Functie klinische biologie

Pediatrie en Materniteit

1

1

Limburg -- --

Oost-Vlaanderen Materniteit 1

West-Vlaanderen Sp-palliatieve dienst 2

Vlaanderen 7

(Administratie Gezondheidszorg van het Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur

van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1999, p. 74)

57

c) Netwerken van zorgvoorzieningen en zorgcircuits

“Een netwerk van zorgvoorzieningen is een geheel van zorgaanbieders, zorgverstrekkers,

instellingen en diensten, die samen, voor een door hen nader te omschrijven doelgroep van

patiënten en binnen een door hen te motiveren gebiedsomschrijving, één of meerdere

zorgcircuits aanbieden, in het kader van een instellingsoverstijgende juridisch geformaliseerde

samenwerkingsovereenkomst.” Het zorgcircuit wordt dan omschreven als “het geheel van

zorgprogramma’s en andere zorgvoorzieningen, georganiseerd door middel van een netwerk

die de hierboven bedoelde doelgroep of subdoelgroep achtereenvolgens kan doorlopen.”

(Belgisch Staatsblad, 6 februari 1999, art. 191 van de wet van 25 januari 1999 houdende

sociale bepalingen tot invoeging van een art. 9ter in de wet op de ziekenhuizen)

Deze recent ingevoerde rechtsfiguur, voornamelijk bedoeld om rond bepaalde doelgroepen

zorgcircuits te creëren, kan ook worden aangewend om allianties tussen instellingen tot stand

te brengen. Bij deze netwerken kunnen meerdere ziekenhuizen en niet-ziekenhuizen

aansluiten om binnen een bepaalde regio een rationele organisatie van de gezondheidszorg tot

stand te brengen. (Administratie Gezondheidszorg van het Departement Welzijn,

Volksgezondheid en Cultuur van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1999,

p. 19-20)

d) Samenwerkingsverbanden

Via een aanvulling van art. 9bis van de Wet op de Ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus

1987, wordt het mogelijk gemaakt om samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen en

diensten voor andere domeinen dan louter verzorgingsdomeinen op te richten. De

ziekenhuizen kunnen samenwerken omtrent veel domeinen die niet strikt met verzorging te

maken hebben, maar die zich veeleer op het organisatorisch en logistiek domein bevinden.

Bovendien moet samenwerking inzake verzorging met een breed impact -en niet beperkt tot

een bepaald domein- mogelijk zijn. Een band met de gezondheidszorg zal evenwel steeds

nodig zijn om een beroep te kunnen doen op de hier bedoelde rechtsfiguur. Bovendien dienen

de samenwerkingsverbanden steeds in functie te staan van een betere organisatie van de

gezondheidszorg en beperkt te worden tot aangelegenheden die tot de bevoegdheid van de

58

federale overheid behoren. (Wet van 25 januari 1999 houdende sociale bepalingen, Belgisch

Staatsblad 6 februari 1999)

e) Fusies

De wettelijke definitie van een ziekenhuisfusie is: “het samenbrengen van twee of meerdere

afzonderlijk erkende ziekenhuizen, die al of niet van een verschillende macht afhangen en die

zich op verschillende vestigingsplaatsen bevinden, onder één enkel beheerder met één enkele

erkenning. Concreet impliceert de fusie bijgevolg het verdwijnen van één of meer

rechtspersonen die opgaan in een nieuwe (echte fusie) of een bestaande (opslorping)

rechtspersoon.” (art. 2 KB 31 mei 1989) Uit de literatuur blijkt dat de overnames als een

bijzondere vorm van fusies worden geïnterpreteerd.

4.3.3 Verticale en horizontale integratie

De ziekenhuiszorg is een geïntegreerd proces. Patiënten worden verzorgd in de dagkliniek

(pre-ziekenhuiszorg), eventueel worden ze opgenomen voor acute verzorging en daarna

worden ze verwezen naar andere zorgverlenende organisaties om de verzorging af te ronden

(post-ziekenhuiszorg). Aangezien het volume van de acute dienstverlening of het aantal

ligdagen sterk gedaald is vanwege overheidsreglementeringen (zie reeds 3.2.2 a.), hebben

ziekenhuizen er voordeel bij om hun diensten uit te breiden en een geïntegreerd systeem voor

zorgverlening op te stellen. Dit blijkt ook uit de verschillende wettelijk erkende vormen van

schaalvergroting in de ziekenhuissector, die we ruim besproken hebben in de vorige

paragraaf. (Robinson J. C., 1994, p. 259-275) Dit kan zowel verticaal als horizontaal, zoals

we reeds besproken hebben in Hoofdstuk 1. Deze twee integratiemethodes zullen we in de

volgende twee paragrafen nu gaan bekijken vanuit het standpunt van de ziekenhuizen.

59

a) Verticale integratie

Verticale integratie was een belangrijke trend vanaf de jaren ’80. Vele ziekenhuizen kozen

toen voor een geïntegreerd systeem. De integratie in ziekenhuizen is het proces waarbij het

volledige zorgproces in één systeem wordt samengebracht om een kost-efficiënte

zorgverlening aan te bieden. Een volledig geïntegreerd systeem is dan een

samenwerkingsvorm tussen alle schakels van het zorgproces van betalers van de dienst tot de

leveranciers, nl. ziekenhuizen, dokters, verpleegkundigen, thuiszorgorganisaties,

farmaceutische organisaties en leveranciers van medische apparatuur. (Stahl Dulcelina A.,

juli 1995, p. 20-21) Hierbij is de integratie van de pre-ziekenhuiszorg bedoeld om potentiële

patiënten voor acute verzorging te verzamelen en is de integratie van de post-ziekenhuiszorg

bedoeld om de kosten voor het verblijf van een patiënt te reduceren. (Pegels C. C.,

Rogers K. A., 1988, p. 59) Het aantal ligdagen dat opgelegd wordt door de overheid mag

namelijk niet overschreden worden, gebeurt dit wel dan moet er een fikse boete betaald

worden. (http://vandenbroucke.fgov.be/T) Vooral senioren zouden aangetrokken worden

door ziekenhuizen die een volledige zorgverlening, van opname tot thuiszorg, kunnen

verstrekken. Verder werd er verwacht dat verticale integratie de financiële positie zou

verbeteren, de controle zou kunnen behouden over de patiëntenstroom en een maximale

marktpenetratie zou garanderen. (Evashwick C. J., Read W. L, 1984, p. 60-70) Dit zijn echter

niet de enige verwachtingen, in Amerika bijvoorbeeld zijn de meest voorkomende redenen

voor integratie-initiatieven de volgende:

Ø Behouden of verhogen van het marktaandeel: streven naar het grootste marktaandeel,

financieel succes en/of overleving van de onderneming

Ø Plaatsen van een tegenzet t.o.v. een concurrent uit noodzaak om de basiszorg, het

klantenbestand of de dienstenomgeving te behouden.

Ø Veranderen van kerntaken: bijvoorbeeld i.p.v. acute zorgverlener een geïntegreerde

zorgverlener worden.

Ø Toevoegen van waarde aan de onderneming en een betere competitieve positie innemen:

vb. het verlenen van een kwalitatievere zorg, dienst en/of bereikbaarheid, lage kosten,

verhoogde efficiëntie, betere patiëntenfocus,…

Ø Positioneren van de onderneming om zo veel mogelijk winst te behalen.

(Coddington Dean C., Moore Keith D., Fischer Elizabeth A., Sept./Okt. 1996, p. 46-47)

60

Maar nu blijkt dat men lange tijd niet wist of verticale integratie effectief patiënten heeft

aangetrokken of een effect heeft gehad op de financiële positie van een ziekenhuis. De

wetenschappelijke studie van Marisue Cody bijvoorbeeld wijst uit dat zowel pre- als post-

ziekenhuiszorg integratiestrategieën wel voor een belangrijke groei zorgden van de totale

inkomsten maar dat deze integratie-inspanningen wel tijd nodig hebben om de doelstellingen

te bereiken. De stijging van de inkomsten is dus een langetermijn effect. (Marisue Cody,

Fall 1996, p. 344) Dat verticaal (maar ook horizontale) geïntegreerde systemen geen

bewijzen kunnen voorleggen van verbeterde medische resultaten is een veel gehoorde kritiek.

Inderdaad maakt de primitieve status van de inspanningen om gegevens te verzamelen en te

analyseren het onmogelijk om te bewijzen welk type van organisatie -de horizontaal of

verticaal geïntegreerde, de versplinterde of andere- de meest kwalitatieve zorg verstrekt.

Toch blijkt uit een onderzoek dat er veel belang gehecht wordt aan CQI ( Continuous Quality

Improvement) in de geïntegreerde systemen. Men zoekt actief naar manieren om de kwaliteit

te verhogen. (Coddington Dean C., Moore Keith D., Fischer Elizabeth A., Sept./Okt. 1996,

p. 47-48)

Op het einde van de jaren ’90 was er dus plots meer onzekerheid over de effectiviteit van de

verticale integratiestrategieën. Een andere kritiek luidt als volgt: verticale integratie is niets

anders dan een strategie om ziekenhuizen veilig te stellen. Het is inderdaad waar dat de

verticale integratie gedoemd is om ziekenhuizen in problemen te redden. Het is anders wel

een zeer zwakke en achterlopende strategie voor elk ziekenhuis, want verticale integratie is

een kapitaal intensief en tijdrovend proces. Daarbij kunnen de meeste voordelen slechts

enkele jaren later gerealiseerd worden. Ziekenhuizen met problemen zijn dus beter af met een

vorm van horizontale integratie, een overname of een sluiting. Maar de meeste ziekenhuizen

zien verticale integratie niet als de laatste redding, ze zijn eerder op zoek naar een manier om

een competitief voordeel te behalen of te behouden, of naar één van de eerder opgesomde

redenen voor integratie. Een tweede kritiek is de volgende: ‘Verticale integratie was de trend

in de jaren ’80 en ’90.’ Ook dit is een terechte kritiek, want nu ligt de nadruk op nieuwe

tendensen zoals fusies van ziekenhuizen, e.a. Maar het is wel een feit dat bij de besprekingen

van deze nieuwe tendensen er wel wordt teruggekomen op de nood aan kapitaal die kan

voldaan worden door verticale integratiestrategieën af te sluiten. Tenslotte was er nog de

kritiek dat verticaal geïntegreerde systemen geen bewijzen kunnen voorleggen van verbeterde

medische resultaten, maar dit hebben we wel al eerder in deze paragraaf genuanceerd.

(Coddington Dean C., Moore Keith D., Fischer Elizabeth A., Sept./Okt. 1996, p. 46-48)

61

De oorsprong van deze kritieken ligt in het feit dat verticale integratie teveel gezien wordt als

een resultaat, terwijl het moet gezien worden als een instrument. Verticale integratie brengt

organisaties voort die meer activiteiten en bronnen onder één controlesysteem hebben. Het

creëert omstandigheden waarbij activiteiten beter gecoördineerd kunnen worden omdat ze

voorheen uitgevoerd werden door meerdere zorgverleners met verschillende motieven,

waarden en prikkels. Nochtans is er geen enkele zekerheid over het succes van de integratie.

Uiteindelijk hangt het positieve, negatieve of neutrale effect van de integratie af van wat er

precies wordt gedaan en hoe het wordt gecontroleerd. Op de vraag of alle integratie-

inspanningen goed zullen aflopen, is het antwoord: nee! Vele ziekenhuizen zijn gedoemd om

te mislukken vooraleer ze beginnen aan de integratie. Velen beginnen namelijk om de

verkeerde redenen en anderen hebben niet de juiste integratiepartners of marktvoorwaarden

om succes te garanderen. Maar de juist uitgevoerde integratiestrategieën zijn wel moeilijk te

verslaan. (Coddington Dean C., Moore Keith D., Fischer Elizabeth A., Sept./Okt. 1996,

p. 48-49)

b) Horizontale integratie

Wetenschappers constateren tegenwoordig een trend naar horizontale integratie, dus

combinaties van ziekenhuizen en samenwerkingsverbanden met dokters in plaats van ze aan

te werven. De motieven achter deze integratiestrategieën en fusies zijn niet ver te zoeken:

Ø reduceren van de kosten

Ø verhogen van het marktaandeel

Ø opvijzelen van de klinische kennis

Ø behalen van administratieve efficiëntie

Ø verbeteren van de coördinatie van de zorg

Ø ontwikkelen van betere banden met de patiënten door een hogere kwaliteit

(Edlin Mari, maart 2001, p. 26-30)

Van de horizontale integratievormen zijn de fusie en de overname het populairste in de

ziekenhuissector. De fusie en overname van ziekenhuizen wordt door de overheid wettelijk

erkend. (art. 2 KB 31 mei 1989) De overheid heeft het samenvoegen van ziekenhuizen zelfs

aangemoedigd. Ze willen daarbij wel vermijden dat alle ziekenhuizen uitgroeien tot

mastodonten. Om het begrip fusie tot zijn juiste toedracht te herleiden is het wel noodzakelijk

62

het maximum aantal bedden van een ziekenhuis voortaan te beperken. Ingeval een ziekenhuis

uit meerdere campussen bestaat, raadt de overheid aan dat deze zich complementair ten

opzichte van elkaar opstellen, zodat het geheel van het ziekenhuis functioneel is. (Beleidsnota

van de minister van Sociale Zaken en Pensioenen, 13 november 2000)

Vanaf begin 1987 tot januari 1999 zijn er in België 31 fusieziekenhuizen gevormd en erkend.

Ze vertegenwoordigen 37% van het actueel aantal algemene ziekenhuizen. Het eerste

fusieziekenhuis in Vlaanderen was het Heilig Hartziekenhuis in Roeselare dat een ‘fusie avant

la lettre’ kan worden genoemd en onder één erkenningsnummer kon functioneren vanaf 1

januari 1987. In de periode 1987-1988 werden 11 fusieziekenhuizen erkend. Eén

fusieziekenhuis ‘defusioneerde’ en gaf drie jaar later ontstaan aan twee nieuwe

fusieziekenhuizen. Zes fusieziekenhuizen zijn reeds aan een tweede fusiebeweging toe:

hiervan zijn reeds vier nieuwe fusies erkend. Zeventien ziekenhuizen, waaronder twee

fusieziekenhuizen, waren in 1999 betrokken in een reeds geprogrammeerde fusie en leidden

tot acht erkende fusieziekenhuizen, waardoor het aantal fusieziekenhuizen 37 zal bereiken in

1999. Het aantal fusiecampussen is dan vrij hoog: 37 fusieziekenhuizen omvatten 82

campussen (gemiddeld 2,2 campussen per fusie). Sinds de nieuwe fusiebeweging in 1998 is

het aantal ééncampusziekenhuizen gedaald tot vier fusieziekenhuizen, 24 fusieziekenhuizen

hebben twee campussen. In de volgende tabel geven we een overzicht van het aantal erkende

fusieziekenhuizen en het aantal campussen per fusieziekenhuis en per provincie op

27/01/1999:

Tabel 7: Het aantal erkende fusieziekenhuizen en het aantal campussen per fusieziekenhuis

per provincie in Vlaanderen (27/01/1999)

Provincie 1

campus

2

campussen

3

campussen

4

campussen

Totaal fusie-

ziekenhuizen

Antwerpen 1 6 3 -- 10

Vlaams-Brabant -- 4 -- 1 5

Limburg 1 4 1 1 7

Oost-Vlaanderen 1 6 -- 1 8

West-Vlaanderen 1 4 2 -- 7

Vlaanderen 4 24 6 3 37

63

(Administratie Gezondheidszorg van het Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur

van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1999, p. 72-73)

Een principe dat volgens de overheid hand in hand gaat met een ‘goede’ fusie is de

rationalisatie van het medisch aanbod, van de niet-medische werking, van de uitrustingen en

van de diensten. Sommige uitgaven blijven, andere zullen zelfs toenemen, maar het principe

moet zijn dat meeruitgaven gecompenseerd worden door besparingen dankzij de

rationalisatie. In de private sector slagen fusies pas wanneer zij zich voltrekken in een kort

tijdsbestek. Dit is in de Belgische ziekenhuissector niet altijd het geval. Soms blijven de

campussen gewoon los van elkaar functioneren. De overheid raadt de ziekenhuizen aan hun

beheer te optimaliseren daarbij verwijzend op het belang van een degelijk strategisch plan.

Binnen het verpleegdagprijssysteem bijvoorbeeld zorgt een fusie van ziekenhuizen op

sommige punten voor een meerinkomen, op andere vlakken veroorzaakt ze een

minderinkomen. We kunnen er niet omheen dat fusies leiden tot één enkel

verpleegdagbudget voor het totale ziekenhuis en dat de campussen moeilijk nog als

afzonderlijke entiteiten kunnen worden beschouwd. (http://vandenbroucke.fgov.be/T)

België heeft dus de laatste jaren een zeer groot aantal fusies gekend en de meeste acute

ziekenhuizen beschikken vandaag over meerdere campussen. (zie reeds 4.2.1) Dat fusies en

overnames tegenwoordig de belangrijkste groeivormen zijn, niet enkel in België, blijkt uit de

fusie- en overname-activiteit in de andere Westerse landen en in de V.S. In de V.S. is de

fusie- en overname-activiteit de laatste periode sterk gestegen en daar speelt de

ziekenhuissector een belangrijke rol in. Zo waren er 135 aangekondigde fusies en overnames

in de sector van de gezondheidszorg gedurende het tweede kwartaal van 2000. Deze sector

zorgde voor 50% van het totale aantal fusies en overnames waaronder vooral de

ziekenhuissector. Het was reeds het derde opeenvolgende kwartaal dat de ziekenhuissector de

meest actieve sector van de totale industrie was. In de ziekenhuisovereenkomsten waren 45

ziekenhuizen met een totaal van 7.400 bedden en een bedrag van $1,6 miljard betrokken. De

hoofdredacteur van ‘Irving Livin Associates, research and healthcare publishing firm’, die de

resultaten bekend maakte, gaf zijn indruk over de resultaten:“The hospital sector appears to be

re-establishing itself at the cornerstone of the health care services industry and attracting the

lion’s share of attention in the M&A (Mergers and Acquisition) market.” ( Anonymous,

September 2000, p. 7)

64

4.4 Fusies en de ‘Bigger is better’-strategie

Waarom gaan ziekenhuizen, waaronder sommige sinds jaar en dag rivalen, een fusie aan met

elkaar? De fusies zijn gebaseerd op de stelling ‘When it comes to survival, bigger is better’,

omdat de ziekenhuizen vooral kostendalingen verwachten van een fusie: “Hospitals hope that

merging will help them reap economies of scale by reducing expenses for personnel, overhead

facilities, and marketing. By becoming larger, yet leaner and more efficient so that they can

lower the prices of their services, they hope to beat out the competition in negotiations with

insurers, employers, and HMO’s (Health Management Organizations).” (Jerome P. Kassirer,

M.D., 14 Maart 1996, p. 722) In deze paragraaf zullen we nagaan of er wel effectief een

kostenbesparing voortvloeit uit een schaalvergroting. Vervolgens zullen we nagaan of de

fusie wel een goede strategie is, want er is veel kritiek op deze aanpak. Daarom zullen we

ook enkele kritieken bespreken.

4.4.4 Kostenreductie

De belangrijkste reden voor een fusie is het behalen van verschillende soorten

schaalvoordelen. Kostenreductie wordt vaak gezien als het belangrijkste schaalvoordeel:

“when long run average cost falls as output rises.” (M.L. Katz, H.S. Rosen, 1994, p. 291).

Er werden reeds vele studies uitgevoerd om na te gaan of de gemiddelde kost lager is in

ziekenhuizen met meer bedden en die meer patiënten verzorgen. De resultaten zijn divers.

De basis voor het onderzoek van schaalvoordelen in de ziekenhuissector werd gelegd op het

einde van de jaren ’60 – begin jaren ’70 door o.a. een studie uitgevoerd door Carr en Feldstein

in 1967. Dit onderzoek wijst op enige, maar weinig conclusieve bewijzen voor het effectieve

bestaan van lichte kostenreducties. Carr en Feldstein kwamen tot het besluit dat

schaalvoordelen bestonden en dat de gemiddelde kosten op lange termijn een minimum

bereikten bij ongeveer 190 patiënten. (J.Carr, P. Feldstein, 4 juni 1967, p. 45-65) Maar later

onderzochten ene J. en L. Lave schaalvoordelen in de vorm van kostenreducties en zij

kwamen tot de conclusie dat een uitbreiding van de grootte van een ziekenhuis (uitgedrukt in

aantal bedden) slechts insignificante schaalvoordelen oplevert. “If economies of scale exist in

the hospital industry, they are not very strong.” (J. Lave, L. Lave, juni 1970, p. 394) In

65

tegenstelling tot de vorige onderzoeken, constateerden bijvoorbeeld Friedman en Pauly dat de

gemiddelde kosten van een ziekenhuis licht stijgen bij een stijging van de grootte.

(B. Friedman, M. Pauly, 1981, p. 620-624) Een recenter onderzoek werd uitgevoerd door

Dranove, hij onderzocht of het vormen van filialen schaalvoordelen veroorzaakte. Dit werd,

zoals reeds uitvoerig besproken, namelijk steeds belangrijker in de jaren ’90 aangezien vele

regionale ziekenhuissystemen samengevoegd werden om een grotere efficiëntie en

marktmacht te bereiken. Toch vond hij niet echt bewijzen van lagere kosten voor filialen.

(D. Dranove, 1995, p. 74) Maar in één van zijn latere studies (in 1998) komt hij echter tot de

conclusie dat er wel degelijk kostenreducties zijn in ziekenhuizen, maar dat deze voordelen

uitgeput zijn als het ziekenhuis meer dan 10.000 patiënten per jaar rehabiliteert. Daarbij

vermelde hij ook dat verschillende ziekenhuisfusies, die aangevochten werden door de anti-

trust organen, meer dan 10.000 patiënten per jaar rehabiliteerden. Dranove wees ook nog op

het volgende: “Efficiency gains in non-revenu producing cost centers will be small, and could

easily be offset by nominal price increases.” (D.Dranove, januari 1998, p. 69-83) Mobley en

Frech vonden dan weer tijdens hun onderzoek in California dat er kostenreducties optraden in

ziekenhuizen met meer dan 325 bedden. Daaruit concludeerden ze dat een efficiënt

ziekenhuis minstens 100 tot 200 bedden moet hebben. (Lee Rives Mobley, H.E. Frech III,

1994, p. 77-93) Thomas E. Getzen trad hen bij door te stellen dat kleinere ziekenhuizen

hogere dagelijkse kosten hebben. (Thomas E. Getzen, 1997, p. 190-191)

We kunnen dus gerust stellen dat de meningen over de theorie van kostenreducties als

schaalvoordelen in de ziekenhuissector over de tijd heen sterk uiteenlopen en dat de

verdediging van schaalvoordelen niet zo eenvoudig is, ondanks het feit dat schaalvoordelen de

mogelijkheid van efficiënties vergroten. Maar de huidige financiële problemen van de

ziekenhuizen, onstaan door de vele beleidsveranderingen, leiden ertoe dat fusies vaak als

efficiënste manier worden beschouwd om financieel te overleven. (Erwin A. Blackstone,

Joseph P. Fuhr JR, Dec. 1998, p. 949)

4.4.5 ‘Bigger is better’- strategie gaat niet op

Ondanks de veelbelovende vooruitzichten die men voor ogen heeft wanneer men een fusie wil

aangaan, zijn er toch veel fusies die mislukken. Zo beseften reeds meerdere gefusioneerde

66

ziekenhuizen dat de ‘bigger is better’-strategie, die de ondernemingswereld in de jaren

negentig in zijn ban hield, niet voor iedereen werkt. Zo is er het voorbeeld van de

Amerikaanse Hershey en Geisinger ziekenhuizen die ironisch genoeg hadden gehoopt dat hun

fusie zou leiden tot een besparing van $115 miljoen. Die besparing zou voortvloeien uit

kostenbesparingen en bereikte synergieën, die de medische opleiding, onderzoek en

ziekenhuisdiensten zouden ten goede komen. Deze verwachtingen werden echter nooit

ingelost. Beide partijen beweren dat onverzoenbare culturele verschillen hen uit elkaar

gedreven hebben. Hershey concentreerde zich namelijk op medisch onderzoek en opleiding

en kon zich niet verzoenen met de gedisciplineerde bedrijfsstijl van Geisinger. Toch slaagden

de twee partners erin om verschillende administratieve functies zoals human resource

management, marketing en planning succesvol te integreren. Maar op het belangrijkste vlak,

namelijk het klinische vlak, klikte het niet. De directeur van Hershey, de heer Evarts, trekt

een belangrijke les uit die scheiding: “The lessons learned were that you need to make

absolutely certain that you do due diligence in regard to possible cultural differences, and you

need very specific financial due diligence.” (Cinda Becker, juli 2000, p. 2-6)

Deze bevindingen komen volledig overeen met de besproken nadelen van schaalvergroting en

de constatatie dat vele fusies mislopen wegens cultuurverschillen. (zie reeds 1.1.2)

De combinaties die niet goed doordacht waren, gaan nu ten onder aan het gewicht van hun

eigen valse veronderstellingen, beloftes en managementmislukkingen. Vele gefusioneerde

ziekenhuizen gaan weer uit elkaar omdat de verwachte synergieën niet bereikt werden en

veelal omdat er onoverbrugbare culturele verschillen bleken te zijn. De redenen voor de

mislukking van fusies zijn echter zeer ruim en gaan van cultuurverschillen, problemen in

verband met geldverdelingen, moeilijke klinische integratie tot politieke vermengingen.

Nog andere ziekenhuizen die participeerden aan de fusierage kwamen er nooit toe om het

management te herstructureren, de diensten te realloceren en de werkzaamheden te

rationaliseren. Dus blijkbaar zijn dergelijke mislukkingen niet zo uitzonderlijk en niet zo

verrassend. De uitdagingen voor de betrokken ondernemingen zijn zo moeilijk dat de kansen

op succes zeer klein zijn. In de bedrijfswereld slaagden 2 op 3 fusies er niet in om waarde toe

te voegen aan de aandeelhouder. En we moeten niet verbaasd zijn als hetzelfde niet zou waar

zijn voor de ziekenhuissector. (J. Duncan Moore Jr, Mei 2000, p. 24-28)

67

4.4.6 Kritiek op de fusies

Fusies blijken soms niet alleen te mislukken, maar lokken ook veel kritiek uit. Vooral de

‘fusie’-druk van de Belgische overheid op de ziekenhuizen met minder dan 150 bedden is

onderhevig aan veel kritiek. In wat volgt beschrijven we de opinie vanuit de ziekenhuissector

a.d.h.v. een artikel van Herbert Lecomte, Administratief Directeur van het Sint-

Vincentiusziekenhuis in Deinze. Volgens H. Lecomte is de overheid vooral bezeten -onder

druk van de 3%-norm van Maastricht- door de dwanggedachte dat grotere entiteiten in se

kostenbesparend zouden werken. Want zonder rekening te houden met het kwaliteits- en

activiteitsniveau van de instellingen is ieder ziekenhuis hetzelfde lot beschoren: fusioneren of

sluiten. Zo wordt er teruggekeerd naar het oude uitgangspunt: ‘wat er in een ziekenhuisbed

gebeurt, en hoe, is niet langer belangrijk, wel hoeveel ziekenhuisbedden er in een ziekenhuis

zijn’. Terwijl de stelling van kostenbesparende mastodonten nooit wetenschappelijk

onderbouwd geweest is. Integendeel, volgens H. Lecomte wijzen studies zelfs uit dat het

(financieel) resultaat van een ziekenhuis onafhankelijk is van de grootte, of m.a.w. kleine

ziekenhuizen kunnen perfect financieel gezond zijn, grotere entiteiten verlieslatend en vice

versa. Ook het feit dat een fusie tussen ziekenhuizen op termijn kostenbesparend werkt, is

nog steeds niet onderbouwd. Met de fusies gaat men volgens hem ook voorbij aan de tendens

die zich bijvoorbeeld in Nederland reeds duidelijk laat voelen. Jaren geleden is men daar

reeds overgegaan tot massale fusie-operaties onder de ziekenhuizen. Midden jaren ’90 is men

echter tot de conclusie gekomen dat die grote entiteiten niet steeds werkbaar zijn. We wijzen

in dit verband op een verklaring aan De Telegraaf, waarin de Nederlandse minister van

Volkswelzijn, dr. Els Borst, de rol van de kleine instellingen in het Nederlandse

ziekenhuislandschap beklemtoont. (Herbert Lecompte, okt 1996, De Standaard)

Vervolgens stelt H. Lecomte zich de vraag: als de kostenbesparende factor niet de

doorslaggevende is, wat kan dan wel de reden zijn voor de sluiting van ziekenhuizen met

minder dan 150 bedden? Vroeger durfde men wel eens te stellen dat grotere entiteiten ook

garant staan voor betere kwaliteit. Dus met de veronderstelling dat een ziekenhuis

met 800 bedden een betere kwaliteit biedt dan een ziekenhuis met 150 bedden. Het is wellicht

interessant te verwijzen naar een besluit van de grootscheepse enquête van Test Aankoop: het

is namelijk pijnlijk vast te stellen dat twee van de vier materniteiten waar de

patiëntentevredenheid hoger ligt dan het gemiddelde deel uitmaken van de groep

68

ziekenhuizen die door de overheidsmaatregelen gedwongen worden te fusioneren of te

sluiten. Blijkbaar is de patiëntentevredenheid geen criterium voor de evaluatie van

ziekenhuizen. Toch zijn er kwaliteitsnormen opgelegd door de overheid, maar H. Lecomte

stelt dat er allerlei normen werden ontworpen aangaande spoed, intensieve zorgen, neo-natale

dienst, pediatrie en materniteit, waaraan de regionale ziekenhuizen (zowel kleine als grote)

onmogelijk zullen kunnen voldoen. In de wandelgangen wordt meer en meer gesuggereerd

dat die normen weinig of niets met kwaliteit te maken hebben, maar veeleer bedoeld zijn om

het nog steeds stijgende aanbod van artsen alsnog werk en een inkomen te bezorgen.

(Herbert Lecompte, okt 1996, De Standaard)

Tenslotte gaat de overheid door het opleggen van fusies aan ziekenhuizen met minder dan

150 bedden volgens H. Lecomte ook voorbij aan de geografische toegankelijkheid van de

gezondheidszorgen, een beginsel dat vroeger nochtans belangrijk was. De ervaring leert

immers dat, bij een fusie van twee instellingen, na verloop van tijd, geopteerd wordt (al dan

niet gedwongen door de overheid) voor één campus. Voor alle duidelijkheid is het dan de

kleinste entitiet die logischerwijze verdwijnt. Volledige delen in het ziekenhuislandschap

zullen dus niet meer bediend worden en patiënten zullen vaak kilometers moeten rijden voor

een gewone appendix-operatie of voor een bevalling, om nog maar te zwijgen van meer

spoedeisende ingrepen en de behandeling van geriatrische patiënten in de eigen omgeving.

Met andere woorden de patiënt als kind van de rekening. Bij grote rampen heeft iedereen wel

de mond vol over de geografische spreiding van de ziekenhuizen, maar nauwelijks een jaar

later is men al die voornemens al lang vergeten en lijkt dit allemaal niet meer nodig te zijn.

(Herbert Lecompte, okt 1996, De Standaard)

4.5 De voordelen van schaalvergroting in de gezondheidssector

In wat volgt zullen we enkele specifieke voordelen van schaalvergroting voor de

gezondheidssector bespreken. Deze kunnen op hun beurt leiden tot meer algemene

schaalvoordelen zoals kwaliteitsverbeteringen en stijgingen van de efficiëntie/productiviteit.

69

4.5.1 Verbreding van het zorgenspectrum

De verschillende deelorganisaties, zowel van een fusie als van de andere

samenwerkingsverbanden, vormen samen één geheel, waarbinnen elke organisatie haar eigen

zorgaanbod aanbrengt. Dit leidt in eerste instantie tot een grotere variatie, een verbreding van

de aanbodzijde, een betere regionale spreiding, een grotere verscheidenheid aan zorgvormen,

zorgvisies en methodieken, een verruiming van de doelgroep,… De grotere nabijheid van

uiteenlopende projecten, visies, teams,… en de toegenomen uitwisselingsmogelijkheden die

deze nabijheid inhoudt, kan ook de inhoudelijke dynamiek versterken. Dit is verrijkend.

Losse samenwerkingsverbanden tussen verschillende autonome organisaties houden

aantrekkelijke mogelijkheden in, maar het samenwerken onder één koepel is ongetwijfeld nog

meer bevorderlijk voor de zorgafstemming en de coördinatie, omdat op deze manier dubbele

sociale onderzoeken worden vermeden, de patiënt minder van het kastje naar de muur wordt

gestuurd en de keuzevrijheid van de patiënt groter wordt. M.a.w. neemt de kans dat een

patiënt met een bepaalde hulpvraag snel en efficiënt geholpen wordt toe. Toch moeten we

hier al onmiddellijk een bedenking bij formuleren. Want het feit dat een ziekenhuis ‘alles’ in

huis heeft en zorg kan aanbieden ‘van de wieg tot het graf ’ houdt ook een zeker risico in. Als

het ziekenhuis zogezegd een kant-en-klaarantwoord heeft voor alle hulpvragen, kan dit de

patiënt en de zorgverstrekkers ervan weerhouden toch nog op zoek te gaan naar eventueel

bestaande, nog beter aangepaste zorgvormen. Wanneer men anderzijds verplicht wordt om in

het ‘externe’ netwerk op zoek te gaan naar antwoorden op bepaalde hulpvragen en noden,

komt men automatisch in contact met andere en/of nieuwe dingen, houdt men de blik

voldoende ruim en kan men blijvend van de ander leren. (Herman Roose, lente 1999,

Oranjekrant, p. 3)

4.5.2 De uitbouw van de stafdiensten

Een organisatie binnen de zorgsector is het best gebaat met medewerkers en teams die

voldoende professionaliteit in huis hebben om hun opdracht in zeer ruime mate zelfstandig uit

te voeren. Voor een beperkt aantal niet-zorggebonden domeinen (boekhouding, financieel

beheer, arbeidsrecht, informatica, wetgeving,…) kan een grote organisatie specialisten in huis

halen. De coördinatoren van kleinschalige projecten daarentegen moeten vaak duizendpoten

70

zijn, ze moeten niet enkel inhoudelijk sterk staan en een team kunnen leiden, maar

daarenboven ook kaas hebben gegeten van arbeidsrecht, financieel beheer, informatica,…

Dat dit duur en inefficiënt is en de kans op beoordelingsfouten vergroot, hoeft geen betoog.

(Herman Roose, lente 1999, Oranjekrant, p. 3)

4.5.3 Jobrotatie geeft medewerkers en teams ‘verse lucht’

Een medewerker van een klein ziekenhuis is professioneel ingesloten binnen de grenzen van

het project. In kleinschalige ziekenhuizen groeit meestal een hecht team van aan elkaar

gekluisterde medewerkers. Voor de individuele verpleegkundige die ook eens andere

professionele horizonten wil verkennen, is ontslag nemen de enige oplossing en voor het team

is ontslag geven de enige manier om van een ‘opgebrande’ medewerker af te geraken. Binnen

een ziekenhuis dat bestaat uit meerdere deelprojecten biedt jobrotatie in deze gevallen een

uitweg. Een team dat wat uitgeblust is, kan een nieuwe stimulans krijgen van een nieuw

teamlid die de opdracht wel nog als een uitdaging ziet. Een medewerker die wat uitgekeken is

op een bepaalde opdracht, kan binnen een ander project op zoek gaan naar nieuwe

uitdagingen. Overigens biedt de mogelijkheid om verpleegkundigen binnen de deelprojecten

te verschuiven niet alleen voordelen voor de verpleegkundigen en de teams zelf, ook de

patiënten varen er wel bij. Voor hen brengt de komst van een nieuwe medewerker immers

beweging, nieuwe uitdagingen en nieuwe mogelijkheden mee. Tot slot stellen we vast dat de

uitwisseling van verpleegkundigen tussen teams ook geestverruimend werkt, in die zin dat

gemuteerde verpleegkundigen steeds hun eigen visie, kennis en aanpak meebrengen. Dit

verstoort het evenwicht binnen het team vaak op een positieve manier, vastgeroeste patronen

en gewoonten worden losgeweekt en er ontstaat een nieuwe dynamiek. (Herman Roose,

lente 1999, Oranjekrant, p.3)

4.5.4 Economische schaalvoordelen

Eerst en vooral vergroot het financiële draagvlak, want eventuele financiële problemen van

een deelproject kunnen opgevangen worden door de hoofdgroep. Op voorwaarde natuurlijk

dat er een intern solidariteitssysteem bestaat. Niet-gesubsidieerde zorgvormen, zoals

71

experimentele of innovatieve zorginitiatieven, kunnen dan in de experimentele fase door de

hoofdgroep gefinancierd worden. Het is ook vaak financieel interessant om grote

hoeveelheden af te nemen bij de leveranciers. Voor de leveranciers is een groter ziekenhuis

een belangrijkere klant die ze niet graag kwijtspelen, daarom zullen ze vlugger bereid zijn om

te onderhandelen over de prijzen, de leveringstermijn,… Vervolgens kunnen bij

samenwerking dubbele aankopen vermeden worden, terwijl een kleinschalig project steeds

volledig uitgerust moet zijn. Zo heeft niet elk deelproject zijn eigen (duur)

boekhoudprogramma nodig of kan er een centrale uitleendienst worden opgericht zodat niet

elk project moet investeren in divers materiaal. Ten slotte is samenwerking voordelig op vlak

van logistiek, een groter ziekenhuis kan zich namelijk een technische dienst permitteren

terwijl dat niet zo evident is voor een klein ziekenhuis. (Herman Roose, lente 1999,

Oranjekrant, p.3-4)

4.6. De mogelijke ‘bijwerkingen’ van schaalvergroting

Vooral de manier waarop de schaalvergroting wordt doorgevoerd, zal bepalen of de nieuwe

organisatie er beter dan wel kwetsbaarder van wordt. Wanneer de overheid schaalvergroting

voorschrijft, zou ze daar eigenlijk een bijsluiter moeten bijvoegen waarin de mogelijke

bijwerkingen duidelijk worden vermeld. In bepaalde gevallen wegen de voordelen immers

niet op tegen de nadelen. De ‘bijwerkingen’ van schaalvergroting zijn uiteraard nauw met

elkaar verbonden en versterken elkaar vaak. In deze paragraaf onderzoeken we deze

mogelijke valkuilen van schaalvergroting.

4.6.1 Gevaar voor inhoudelijke nivellering en verarming

Elke sector is gebaat bij een voldoende grote heterogeniteit, variatie of bandbreedte. Wanneer

samenwerking gepaard gaat met fusie, is het gevaar reëel dat de opgeslorpte ziekenhuizen op

de duur hun eigen identiteit moeten prijsgeven. Leerrijke verschillen tussen ziekenhuizen

dreigen op termijn te vervagen. Integratieprocessen zoals fusies leiden immers vaak tot

nivellering, waardoor de zo belangrijke rijkdom die verscheidenheid in zich draagt, verloren

dreigt te gaan. Op iets langere termijn kunnen deelprojecten zelfs klonen worden van elkaar,

72

met een gedeelde visie, een identiek beleid, eenzelfde methodiek,… Het gevaar voor

inhoudelijke inteelt is dan niet ondenkbeeldig. (Herman Roose, lente 1999, Oranjekrant, p. 4)

4.6.2 Het verdwijnen van de dynamiek, het initiatief en de creativiteit

Bij schaalvergroting moeten de ziekenhuizen zich hergroeperen en reorganiseren om de

uitbreiding te verwerken en te beheersen. Soms neemt het management daarbij zijn toevlucht

tot een doorgedreven centralisatie, een grotere controle en een striktere opvolging, opdat de

deelprojecten in de pas zouden blijven lopen. Om toch nog voldoende vat te blijven houden

op het geheel, worden vaak striktere procedures en bureaucratische systemen ingevoerd. Het

nadeel hiervan is dat de flexibiliteit van het ziekenhuis evenredig afneemt. De efficiëntie

neemt weliswaar toe, maar op middellange termijn dreigen inhoudelijke verschraling en

verarming op te treden. Dit legt een zware hypotheek op het aanpassingsvermogen van het

ziekenhuis, waardoor die het moeilijker krijgt om de uitdagingen van morgen het hoofd te

bieden. (Herman Roose, lente 1999, Oranjekrant) In paragraaf 4.7 zullen we hier dieper op

ingaan.

4.6.3 Het Mattheuseffect

Schaalvergroting gaat in principe gepaard met een evenredige toename van macht en invloed.

Dit is één van de betekenissen van het Matheuseffect: ‘hoe meer middelen, macht en invloed

men heeft, hoe meer men er bijkomend kan verwerven’. Schaalvergroting gaat per definitie

ook samen met een verhoging van de beschikbare drukkingsmiddelen, een uitbreiding van het

relatienetwerk, een grotere controle over de aanbodzijde en een toegenomen impact op het

beslissingsniveau. In extremis kan zelfs een soort monopolieposite ontstaan. Dit hoeft op

zich nog geen kwalijke zaak te zijn, op voorwaarde dat redelijk wordt omgesprongen met de

daarmee samenhangende macht. Daarom is er nood aan een morele gedragscode. Voldoende

tegengewicht en interne en externe kritiek moeten het evenwicht in stand houden. De

overheid oefent dan ook controle uit om te vermijden dat er misbruik wordt gemaakt van een

machtigere positie. (Herman Roose, lente 1999, Oranjekrant, p. 5)

73

4.7 Het belang van de organisatievorm

Schaalvergroting kan dus een aantal specifieke voordelen inhouden, maar veel hierbij hangt af

van welke organisatievorm bij deze schaalvergroting wordt toegepast. In deze paragraaf

bespreken we eerst waarom een bureaucratisch model niet gewenst is. Vervolgens stellen we

een nieuwe organisatievorm voor, namelijk een gedecentraliseerde structuur. Als men voor

de schaalvergroting binnen de organisatieontwikkeling zou gebruik maken van deze nieuwe

organisatievorm, kan men misschien optimaal genieten van de voordelen van de

grootschaligheid terwijl men toch de voordelen van de kleinschaligheid kan behouden. Wat

volgt is een poging in deze richting. Het centrale idee is een ‘netwerkachtige’ structuur,

waarvan we de mogelijkheden en beperkingen aan een nader onderzoek onderwerpen.

4.7.1 Te vermijden: het bureaucratisch organisatiemodel

Het klassieke bureaucratisch organisatiemodel is de oudste vorm onder de organisatievormen.

Dit model wordt vooral gekenmerkt door zijn uniformiteit: één missie, één beleid, één

methodiek, kortom een totaal gebrek aan verscheidenheid. In de praktijk vertaalt dit zich in

een duidelijke taakverdeling met nauw daarmee samenhangende, welomlijnde

deelverantwoordelijkheden en specialisaties. Elke medewerker kent zijn taak, het werk is

volgens eenduidige en efficiënte procedures en afspraken geregeld en er is een sterk

uitgebouwd controlesysteem. Via interne nota’s wordt ondubbelzinnig vastgelegd wat kan en

wat niet kan. Daardoor zijn er ook weinig conflicten en worden de opdrachten op een

efficiënte manier uitgevoerd. De medewerker, die in een dergelijke gekende en voorspelbare

omgeving werkt, wordt vooral beoordeeld naar zijn vermogen om zich te conformeren; het

aanbrengen van nieuwe ideeën wordt maar zelden geapprecieerd. Er valt met deze

organisatievorm nog te leven op voorwaarde dat de organisatie niet al te groot is, de directie

voldoende oog en interesse heeft voor de ideeën en initiatieven van het personeel, en de aard

van de activiteiten zich leent voor een routinematige en gestandaardiseerde aanpak. Jammer

genoeg zijn dit nu net geen kenmerken van de diensten die verleend worden in de

gezondheidssector. (Herman Roose, lente 1999, Oranjekrant, p.6-7)

74

De kwetsbaarheid van de bureaucratische organisatievorm neemt toe naarmate de omvang van

de organisatie toeneemt en/of naarmate de aard van de activiteiten creativiteit, vernieuwing en

evolutie vereist. Bij toenemende schaalgrootte wordt de top van de organisatie loodzwaar,

want de bovenbouw moet worden uitgebreid om voldoende controle en sturing van op het

directieniveau toe te laten. Deze traditionele structuur leidt ook tot het omhoogstuwen van

problemen, omdat er geen interdepartementele overlegstructuren functioneren op het niveau

van de werkeenheden, worden de problemen tussen (leden van) afdelingen naar boven

gestuwd. In plaats dat problemen opgelost worden waar ze zich stellen, worden ze behandeld

door een -met dit soort problemen overvraagde- directie, die bovendien minder goed geplaatst

is om ze op te lossen. Voorbeelden hiervan zijn het behandelen op het niveau van het

directiecommité van het toewijzen van lokalen aan individuele medewerkers van kleine

infrastructurele verbeteringen, van het aantrekken van secretariaatsmedewerkers,… Nog een

gevolg is dat de tijd dat een voorstel erover doet om van het onderste naar het bovenste niveau

binnen de hiërarchie te geraken en vervolgens, vergezeld van een advies, terug te keren naar

de basis, ontzettend lang wordt. De kans dat nieuwe initiatieven of ideeën worden aanvaard

die iets afwijken van de bekende weg, is gering. Soepel en snel reageren wordt onmogelijk,

wat nefast is voor de motivatie van de medewerkers. Opmerkingen in de aard van: “je krijgt

hier ook nooit iets gedaan”, “weten ze daarboven eigenlijk wel waar we hier op de vloer mee

bezig zijn?”, “om een balpen te krijgen moet je al een bestelbon invullen”, vallen dan ook niet

uit de lucht. De algemene leiding wil greep houden op alles wat binnen de organisatie

gebeurt, zelfs voor de onmiddellijke aanpak van een acuut probleem is de toestemming van

hogerhand nodig. Het langetermijngevolg is een verhoogde kans op een explosie van

geaccumuleerde spanningen. Uiteraard hebben we het hier over extreme gevallen en biedt de

realiteit doorgaans een wat milder en genuanceerd beeld. Maar toch is de leiding van een

groot ziekenhuis meer dan een eenvoudige uitvergroting van de leiding van een kleiner

ziekenhuis. De vraag dient echter gesteld of een groot ziekenhuis wel in al zijn aspecten van

bovenaf kan worden geleid en of een eenduidig beleid voor alle deelprojecten in de praktijk

haalbaar is. (Administratie Gezondheidszorg van het Departement Welzijn, Volksgezondheid

en Cultuur van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1999, p. 127)

Het ziekenhuis van ‘gisteren’ had vele kenmerken van een facilitair bedrijf. Ziekenhuizen

waren organisaties waar artsen hun patiënten konden behandelen en laten verzorgen. Het

ziekenhuisbestuur leverde het personeel en de hotelvoorzieningen, maar hield zich niet bezig

met de kerntaak, met name geneeskunde. Dit was dus een duale of ‘gespleten’ organisatie,

75

met een artsenkorps en de eigenlijke ziekenhuisorganisatie die eigenlijk vrij los van elkaar

opereerden (een ‘professionele bureaucratie’ volgens Minzberg). Als ‘zelfstandige

ondernemers’ hebben artsen -veralgemenend gesteld- een zekere lauwheid en desinteresse

voor het algemene ziekenhuisbeleid. Voor dit beleid brengen ze weinig begrip op, omdat het

ziekenhuis als een externe entiteit wordt ervaren, waarbinnen ze zich niet echt

medeverantwoordelijk voelen, en over wiens dienstverlening ze vaak bijzonder kritisch zijn.

(Administratie Gezondheidszorg van het Departement Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur

van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1999, p. 124) Maar toen van

overheidswege een beleid werd gevoerd om de stijging van de kosten voor gezondheidszorg

te beperken en daartoe meer efficiëntie te eisen, werd dit model disfunctioneel. Kenmerkend

voor deze orfanisatievorm is immers dat er geen of nauwelijks afstemming is tussen het

medische gebeuren en de ziekenhuisorganisatie. Juist deze afstemming is noodzakelijk voor

de efficiëntie in een omgeving,waarin met beperkte middelen moet worden gewerkt.

Onvoldoende integratie van professionals in de ziekenhuisorganisatie leidt onder meer tot een

ondoelmatige bedrijfsvoering, vermijdbare kosten, matige productiviteit, matige integrale

kwaliteit en matige arbeidstevredenheid. (C. Van Krimpen en J. Moen, juli 1997, p. 19-21)

4.7.2 Nieuwe organisatievorm: gedecentraliseerde structuur

Het is in deze paragraaf de bedoeling om een nieuwe kijk te verwerven op de organisatievorm

van een zeer bewegende sector. De gezondheidssector is namelijk onderhevig aan talrijke

invloeden en veranderingen waardoor een ziekenhuis steeds meer op een bedrijf begint te

lijken qua organisatie en beleid. De laatste trend in de bedrijfswereld is decentralisatie en

empowerment, m.a.w. niet alles wordt van bovenaf gestuurd, er wordt meer gedelegeerd en

gecontroleerd, de medewerkers krijgen meer bewegingsvrijheid en verantwoordelijkheid. De

decentralisatiebehoefte is een algemene behoefte voor grote organisaties. In een

gedecentraliseerde organisatiestructuur staat de topleiding een vrijwel volledige autonomie

toe aan het middenmanagement dat leiding geeft aan de divisies. Wel worden vooraf de te

behalen resultaten afgesproken en worden de bereikte resultaten achteraf bewaakt. Typisch

voor deze organisatiestructuur is een omvangrijk middenmanagement en

resultaatverantwoordelijkheid van dit middenmanagement. (M. Demenint-De Jong,

J. H. F. Treur, 1993, p. 57-65) Het ziekenhuis is ook niet langer een caritatieve instelling,

maar kan maar in leven blijven mits management en bedrijfsvoering, analoog aan die van

76

bedrijven in andere sectoren. We kunnen ons dus afvragen wat de decentralisatiemethode

oplevert in een ziekenhuis.

Vooral in de gezondheidszorg hebben we nood aan krachtige, flexibele organisaties met

medewerkers die in hun voelen, denken en handelen de patiënt op elk moment centraal

stellen, m.a.w. organisaties die zich organiseren in functie van de behoeften van de patiënt.

Dit houdt in dat alle personen die zorgverlening nodig hebben en ook hun omgeving er terecht

kunnen met al hun vragen. Op elke hulpvraag moet op relatief korte tijd een kwalitatief

antwoord volgen, dat eventueel kan bestaan in een (begeleide) doorverwijzing. Daarbij

mogen ze niet gehinderd worden door al te zware veritcale beslissings-, rapporterings- en

controlestructuren. Hiërarchisch georganiseerde regelstructuren en procedures verlammen de

organisatie. (Herman Roose, lente 1999, Oranjekrant, p. 6-7) Er is dus ook een

decentralisatiebehoefte in de ziekenhuizen, omwille van de beheersbaarheid van de

organisatie. Hierbij wordt nogal eens de metafoor van de mamoettanker gebruikt, die wel

veel kan vervoeren, maar slechts traag kan bijsturen. Deze mamoettanker moet worden

vervangen door een vloot kleine, wendbare schepen, die wel dezelfde koers moeten varen.

(J. W. Hoorn, 1993, p. 3)

Op het niveau van de organisatie zou dit kunnen betekenen dat de schaalvergroting

‘gecompenseerd’ wordt door een interne decentralisatie op basis van zelfsturende teams met

een welomlijnde maar ruime autonomie en bevoegdheid. Deze autonomie dient evenwel

samen te gaan met een evenredig grote responsabilisering. De basismedewerkers binnen de

rechtstreekse zorgverlening en hun directe oversten worden dan beschouwd als de ‘top’ van

de organisatie. De interne spanning tussen deze zelfsturende teams draagt dan bij tot de

dynamiek, de creativiteit en de vernieuwingsdrang. De kerntaak van de directie bestaat dan

niet zozeer in het coördineren, het verzorgen en het bijsturen van de overkoepelende

organisatieprocessen, maar vooral in het creëren van de nodige ruimte waarbinnen de

dynamiek zich kan ontplooien, en in het coachen van de projectcoördinatoren in verband met

de inhoudelijke en organisatorische processen die de projecten met zich meebrengen.

Kortom, de directies dienen in de eerste plaats de voorwaarden en de middelen te creëren,

zodat het aanwezige potentieel bij de medewerkers en projecten zich maximaal kan

ontplooien. (Herman Roose, lente 1999, Oranjekrant, p. 6)

77

De overheid ziet de decentralisatie als een omvorming van een functiegerichte structuur naar

een procesgerichte structuur. De huidige functiegerichte structuur is een ziekenhuis waar de

verschillende beroepsgroepen elk een eigen afdeling of departement hebben

(verpleegkundigen, medici, administratieve medewerkers, technici). Met een procesgerichte

structuur wordt een groepering van deze diverse beroepsgroepen bedoeld in relatief autonome

werkeenheden (clusters, divisies, zorglijnen, zorgcentra, patiëntenprogramma’s), gegroepeerd

rond het primair proces. Voorbeelden hiervan zijn zorgcentra als hart- en vaatstelsel, moeder

en kind,… (Administratie Gezondheidszorg van het Departement Welzijn, Volksgezondheid

en Cultuur van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, 1999, p. 126)

Eens de nieuwe zorgeenheden geïntegreerd moet er bij dit alles ruimte zijn voor

verscheidenheid, en dit kan dus door er bewust voor te kiezen om de afdelingen een grote

mate van zelfbestuur en autonomie te geven. Om dit te realiseren is het nodig om het

afdelingshoofd, in overleg met de verpleegkundige, de verantwoordelijkheid te geven voor het

organiseren van de zorg, de dagelijkse aankopen, de verdeling van de arbeidsuren, het beheer

van het toegewezen budget,… Uiteraard worden de afdelingen, evenredig met het volume en

de kwaliteit van de zorg die ze realiseren, geresponsabiliseerd. De responsabilisering verloopt

dus in fasen en het is duidelijk dat niet alle afdelingen op een bepaald moment hetzelfde

niveau van autonomie bereiken. Ook de steun van directie of stafdiensten die een afdeling

nodig heeft, verschilt van project tot project. Dit betekent dat elke deelorganisatie binnen de

grenzen van de overkoepelende opdracht of missie zijn eigen deelmissie moet hebben en een

strategisch plan moet ontwikkelen. Vervolgens is er een nood aan verbindende elementen,

want als alle projecten gewoon los van elkaar zouden evolueren, zou het netwerk al vlug

desintegreren en uiteenvallen in een hele resem aparte kleine organisaties waarbij de

onmiskenbare voordelen van het deeluitmaken van een groter geheel verloren zouden gaan.

Daarom zijn de verbindende elementen tussen de deelprojecten van groot belang. (Herman

Roose, lente 1999, Oranjekrant, p. 8-12)

78

CCOORRPPUUSS:: PPRRAAKKTTIIJJKKSSTTUUDDIIEE

Werkwijze

Na de theorie uit het vorige deel gaan we ons in dit deel concentreren op de praktijk. We

zullen nagaan in hoeverre de redenen en gevolgen van de fusie en de technieken voor

kwaliteitsmeting en productiviteitsmeting overeen komen met wat we in de literatuurstudie

hebben aangehaald. We zullen ons hierbij richten op een Belgische ziekenhuis dat onlangs

ontstaan is door een fusie. We kozen in overleg met Prof. Paul Gemmel voor het AZ Sint-

Lucas te Gent. We hebben contact opgenomen met dit ziekenhuis door eerst telefonisch na te

gaan welke persoon het best aangeschreven werd voor dit onderwerp. Vervolgens hebben we

een persoonlijke geadresseerde brief gestuurd met uitleg over de studie en de vraag voor

medewerking. Tenslotte hebben we het ziekenhuis telefonisch gecontacteerd om een afspraak

te vast te leggen. Ik zou hier trouwens van de gelegenheid willen gebruik maken om alle

mensen van AZ Sint-Lucas die hebben meegeholpen nog eens hartelijk te bedanken voor hun

tijd en medewerking.

Om goed voorbereid op interview te gaan en om zo alle gewenste informatie te kunnen

verzamelen, stellen we eerst een ‘topic’-lijst op. Hierbij baseren we ons natuurlijk op de

literatuurstudie uit het vorige deel. We volgen daarbij nagenoeg dezelfde structuur. Meer

concreet betekent dit dat we in de betreffende ziekenhuizen de volgende topics onderzoeken:

Ø De fusie: de aanleidingen, de redenen, de gevolgen

Ø De kwaliteit: het belang, het beleid, de kwaliteitsmetingen

Ø De productiviteit: het belang, het beleid, de productiviteitsmetingen

Deze topics onderzoeken we vanuit het standpunt van de directie en de personeelsleden. Voor

de volledige topic-lijst verwijzen we naar bijlage 1.

79

Case

Deze studie is gebaseerd op verschillende interviews met directie en personeelsleden:

Ø op vrijdag 30 maart 2001: interview met Peter Degadt (Algemeen directeur), met Filip

Decruynaere (Verantwoordelijke Communicatie) en met Henk Maes

(Kwaliteitscoördinator)

Ø op dinsdag 3 april 2001: interview met Zuster Beata (Dienstverantwoordelijke van de

afdeling Orthopedie), met Hilde Lippens (Dienstverantwoordelijke van de afdeling

Gynaecologie), met Veronique Desterke (Directiesecretaresse) en met Katia Dhuyvetter

(Verantwoordelijke voor de aankoop en de distributie)

Ø op donderdag 5 april 2001: interview met Lagaert Linda - Dienstverantwoordelijke van de

spoedgevallendienst en met Gerda Verschoot - Dienstverantwoordelijke van de afdeling

Neurologie en Geriatrie

Ø op vrijdag 27 april 2001: interview met Hugo Dierckxsens (Medisch directeur)

2.1 De fusie

In deze eerste paragraaf bespreken we eerst het verloop van de fusie, vervolgens komen de

aanleidingen en de redenen van de fusie aan bod. Vervolgens bespreken we de verandering

van de structuur van het ziekenhuis. Daarna worden de tegenindicatoren en de problemen van

de fusie zowel door de personeelsleden als door de algemeen directeur belicht. Tenslotte

bespreken we wat de algemeen directeur de resultaten van de fusie vindt.

80

2.1.1 Het verloop van de fusie

Op 1 januari 1998 werd het algemeen ziekenhuis Sint-Lucas in Gent definitief erkend als

fusieziekenhuis van het vroegere AZ Sint-Vincentius en het AZ Heilige Familie. Beide

ziekenhuizen hadden het uitzonderlijk kenmerk dat ze naast elkaar zijn gelegen. De

fusionerende ziekenhuizen hadden beide een privaatrechtelijk statuut. Het AZ Heilige

Familie was een exploitatie-vzw, die reeds in 1991 een autonome structuur kreeg ten aanzien

van de stichtende congregatie, de zustergemeenschap van de Heilige Jozef te Gent-Centrum.

Het AZ Sint-Vincentius was een initiatief van de vzw Zusters van Liefde van J.M., die op het

ogenblik van de fusie zowel eigenaar als exploitant van het ziekenhuis was.

Reeds in 1995 werd er principieel overeengekomen om tot een fusie over te gaan tussen het

AZ Sint-Vincentius en het AZ Heilige Familie. Deze principiële beslissing tot fusie werd

verwoord in een basisovereenkomst, die door de betrokken partijen ondertekend werd op 28

september 1995. In deze overeenkomst werd een voorlopige beleidsstructuur gecreëerd,

namelijk een paritair samengestelde stuurgroep bestaande uit vier beheerders en twee artsen,

aan wie de bestaande raden van beheer de nodige bevoegdheden delegeerden om het

fusieproces op gang te brengen. Om partijdigheid te voorkomen werd er in 1996 op halftijdse

basis een fusiecoördinator, Meneer Peter Degadt (die wij geïnterviewd hebben), aangetrokken

om in opdracht van de stuurgroep de fusie te helpen implementeren. Op 1 augustus 1996

werd een CAO afgesloten die de gevolgen van de fusie regelde op sociaal- en

arbeidsrechtelijk vlak. Vervolgens werd er op 30 september 1996 een overeenkomst

ondertekend door de fusiepartijen waarin de overgangsregeling en de modaliteiten waaronder

de overdracht van de bevoegdheden (op 1 januari 1997) geregeld was. De nieuwe vzw Sint-

Lucas werd op 4 november 1996 opgericht, om op 1 januari 1997 de bevoegdheden van de

bestaande beheersstructuren van de fusieziekenhuizen over te nemen. In 1997 werd de fusie

uiteindelijk intern doorgevoerd en werd Mr. Degadt algemeen directeur van het eengemaakte

ziekenhuis. De aanvraag tot erkenning van de fusie door het ministerie van de Vlaamse

Gemeenschap werd op 17 maart 1997 ingediend. Tenslotte werd de fusie officieel erkend in

1998.

81

De fusie van AZ Heilige Familie en AZ Sint Vincentius was eigenlijk een logisch gevolg van

hun ligging en een beslissing die toevallig gepaard ging met economische voordelen. Er

werden dan ook maar een beperkt aantal onderzoeken uitgevoerd om de haalbaarheid van de

fusie na te gaan. Alles werd zoals Mr. Degadt zelf zegt ‘met gezond verstand’ beredeneerd.

Wel werd er een grondige analyse gemaakt van de activiteiten, de diensten, de

circulatiepatronen enz., om op langere termijn tot een volledige integratie van beide

ziekenhuizen te komen. Deze analyse resulteerde in een Masterplan dat op 17 juni 1997 werd

goedgekeurd door de Vlaamse minister van Financiën, Begroting en Gezondheidsbeleid. Om

de financiële haalbaarheid van de investeringen en de haalbaarheid van het Masterplan na te

gaan, werd bijgaand een business plan voor de komende tien jaar opgemaakt. Dit plan was

een inschatting van de verwachte evolutie van de opbrengsten en de kosten met als

uitgangspunt het gebudgetteerde resultaat voor 1996 van beide ziekenhuizen. Het werd

geactualiseerd op 26 oktober 1998. De onderliggende hypothesen van de voorspellingen

steunden op conclusies van een omgevingsanalyse, gemaakt in het kader van het Masterplan.

Aanvullend aan het businessplan werd een prognose gemaakt van de cashflow voor de

komende tien jaar, waaruit bleek dat de fusie van het AZ Heilige Familie en het AZ Sint-

Vincentius niettegenstaande het geplande zware investeringsprogramma wel, mits grondige

reorganisaties en herstructurering, alle kansen tot slagen had.

2.1.2 Omgevingsanalyse

De voormalige ziekenhuizen Heilige Familie en Sint-Vincentius lagen in het noorden van

Gent. In 1995, toen tot de fusie werd beslist, waren de andere algemene ziekenhuizen in de

stad: deVolkskliniek (200 bedden), Institut Moderne (90 bedden), de Bijloke (588 bedden) en

het Sint-Jozefgesticht in Gentbrugge (150 bedden). Iets verder, maar toch nog binnen het

rekruteringsgebied van de ziekenhuizen Heilige Familie en Sint-Vincentius liggen de

ziekenhuizen Maria Middelares (404 bedden), het Universitair Ziekenhuis (1066 bedden), de

H-Hartkliniek in Eeklo (214 bedden), de Stadskliniek in Lokeren (175 bedden) en het

Emmanuelziekenhuis in Wetteren (120 bedden). Ondertussen is de situatie wel veranderd,

omdat enkele van deze ziekenhuizen ook een fusie hebben doorgevoerd. Sinds 1998 wordt de

fusie tussen de Bijloke en het Institut Moderne officieel erkend. Maria Middelares en het

82

Sint-Jozefgesticht (Gentbrugge) zijn ondertussen ook gefusioneerd en het AZ Sint-Lucas

voert nu een fusie door met de Volkskliniek.

Onderstaande tabel geeft het aantal erkende bedden weer per dienst van het AZ Heilige

Familie en het AZ Sint-Vincentius in 1996:

Tabel 8: aantal erkende bedden per dienst en per ziekenhuis (1996)

Diensten AZ Heilige

Familie

AZ Sint-

Vincentius

Totaal

Diagnose en heelkundige

behandeling (C)

164 96 260

Diagnose en geneeskundige

behandeling (D)

147 66 213

Kindergeneeskunde (E) 40 20 60

Kraaminrichting (M) 38 24 62

Geriatrie (G) 28 57 85

Gespecialiseerde dienst voor

behandeling en revalidatie (Sp)

12 12

TOTAAL 417 275 692

In tabel 9 bekijken we het relatieve belang qua aanbod van bedden van de ziekenhuizen

Heilige Familie en Sint-Vincentius voor Gent en de wijde omgeving. Op het ogenblik van de

fusie was het Sint-Vincentiusziekenhuis het enige ziekenhuis met een dienst voor palliatieve

zorgen. Bij de fusie werd het aantal E-bedden vrijwillig gereduceerd van 60 naar 45. Na de

fusie werd het nieuwe ziekenhuis op het Universitair Ziekenhuis na het grootste medische

centrum van de Gentse regio.

Een aanvullende studie wees uit dat 87% van de patiënten afkomstig is uit de

arrondissementen Gent en Eeklo, waarvan het grootste deel uit Gent zelf (ongeveer 50% in

1995). Ook Evergem en Lochristi zijn van groot belang. 83,2% van de patiënten is afkomstig

83

uit de volgende gemeenten: Gent, Evergem, Lochristi, Zelzate, Destelbergen, Lovendegem,

Wachtebeke, Merelbeke, Assenede, Lokeren en Aalter.

Tabel 9: De plaats van de ziekenhuizen Heilige Familie en Sint-Vincentius in de regio

Diensten Aantal bedden

Heilige Familie en

St-Vincentius

Totaal aantal

bedden algemene

ziekenhuizen Gent

Aandeel Heilige

Familie en St-

Vincentius

Neuro-psychiatrie (observatie

en behandeling ) (A)

-- 120 --

Diagnose en heelkundige

behandeling (C)

260 1.458 17,8%

Diagnose en geneeskundige

behandeling (D)

213 1.213 17,5%

Kindergeneeskunde (E) 60 271 22,1%

Geriatrie (G) 85 442 19,2%

Kraaminrichting (M) 62 245 25,3%

Sp-Palliatief 12 12 100%

Chronische ziekten -- 29 --

Neonatologie -- 31 --

Totaal erkende bedden 692 3780 18,3%

2.1.3. AZ Sint-Lucas: huidige stand van zaken

Bij het AZ Sint-Lucas zijn er tegenwoordig (2000) 23.000 opnames en 50.000 ambulante (niet

in het ziekenhuis verblijvende) patiënten per jaar. Het medisch korps telt 150 artsen en er

werken 1600 personeelsleden; 61% hiervan zijn verpleegkundigen, 18% behoort tot het

huishoudelijke departement (keuken, schoonmaak, linnen), 12% is administratief personeel

(onthaal, opname, boekhouding, facturering, aankoop), 7% zijn paramedici (labo,

fysiotherapie, logopedie,… ) en 2% is technisch personeel. Het AZ Sint-Lucas is een groot

regionaal centrum voor geneeskundinge en heelkundige behandelingen en voor

84

kindergeneeskunde. Ook de kraamafdeling is met 2400 bevallingen per jaar het tweede

grootste centrum in Vlaanderen.

2.1.4 De aanleidingen en de redenen van de fusie

Hoewel beide ziekenhuizen elk afzonderlijk ruimschoots voldeden aan de minimale wettelijke

normen, hebben de beheersinstanties toch beslist om tot een fusie over te gaan. Het AZ

Heilige Familie en het AZ Sint Vincentius waren geografisch uiterst goed gelegen om een

fusie uit te voeren, ze bevonden zich namelijk al een eeuw vlak naast elkaar. Nochtans dacht

het bestuur van deze ziekenhuizen er geruime tijd anders over. Beide ziekenhuizen werden

beheerd door hun eigen congregatie, die een fusie niet zagen zitten. De sfeer werd benadrukt

door de dikke muur tussen de beide instellingen die bovenaan bemetseld was met

glasscherven. In 1995 was de algemeen directeur van het AZ Sint-Vincentius bijna

pensioengerechtigd en overleed de Eerwaarde zuster directrice van het AZ Heilige Familie.

Wegens dit overlijden nam het beheer de macht over van de zusters en brak de periode van

onderhandelingen aan. Dit vormde de aanleiding die de fusie mogelijk maakte.

Volgens Mr. Degadt ontstaan vele vormen van samenwerking spontaan en op operationeel

beslissingniveau, maar bij deze fusie benadrukt hij de strategische dimensie. Bij de beslissing

tot fusie is het bestuur niet over één nacht ijs gegaan en hadden ze ook zware argumenten

nodig om de verschillende actoren in beweging te krijgen. Nochtans zat één van de

ziekenhuizen in financiële problemen (Sint-Vincentius), waardoor er moest bespaard worden

op personeelsleden en onderhoud van de gebouwen. De mogelijkheid om een fusie aan te

gaan gaf hoop op een betere financiële situatie en was de ideale kans om te saneren en te

renoveren. De motieven tot strategische schaalvergroting brengt Mr. Degadt samen onder

drie rubrieken. Ofwel vinden we de redenen bij de overheid, ofwel in de eigen dynamiek van

de ziekenhuisorganisatie (interne motieven) ofwel in de relatie tot andere spelers op de markt.

Uiteraard gaat het in werkelijkheid volgens hem meestal om een combinatie van motieven.

85

a) De overheid

Volgens Mr Degadt is er dus ten eerste de overheid die reeds enkele jaren een ‘lichte’ druk

uitoefent om tot schaalvergroting over te gaan. Niet alle ziekenhuizen in Vlaanderen kunnen

namelijk een subsidie ontvangen om gespecialiseerde apparatuur aan te kopen. Daarom heeft

de overheid bijvoorbeeld beslist om slechts 20 ziekenhuizen als pijncentra te erkennen en die

ziekenhuizen te subsidiëren voor de benodigde apparatuur. Dus om bij de kanshebbers te zijn

en om specialisatie te kunnen behouden groeide het besef binnen de ziekenhuissector dat

fusies de enige oplossing waren. Het resultaat is dat er van de 115 ziekenhuizen in

Vlaanderen nu nog slechts 65 zijn. M.a.w. toch een drastische vermindering.

De regelgeving van de overheid kan situaties opleggen, maar kan ook stimulansen bevatten

om een gewenste situatie te bereiken. Een fusie dringt zich op bij het niet behalen van de

minimumnorm van het ziekenhuis. Dit is de situatie waarbij de fusie ‘un marriage de raison’

is. Want ziekenhuizen die investeringssubsidies aanvragen moeten een zorgstrategisch plan

opmaken. En dit plan moet een set van criteria bevatten waarbij wordt nagegaan of het

ziekenhuis beantwoordt aan een (geografische) behoefte, en of het ziekenhuis performant is,

dus in staat is die behoefte op een effectieve en efficiënte manier in te vullen. Wie

onvoldoende scoort op de criteria en toch investeringssubsidies wil, kan aangemaand worden

samen te werken met andere ziekenhuizen, of campussen af te bouwen of een andere

bestemming te geven. Het is ook de overheid die een programmatie uitvaardigt van zware

medische en medisch-technische diensten. Velen voelen zich geroepen, maar weinigen zijn

uitverkoren. De toekenning van investeringsintensieve materialen zoals PET-scans, cath labs,

lineaire versnellers, dialysecentra of MUG-diensten is aan zeer strikte voorwaarden

verbonden. Associaties en fusies zijn soms middelen om bepaalde minima te halen. Bij deze

fusies zijn de redenen hoofdzakelijk budgettair. De overheid test nu ook nieuwe concepten en

financieringsvormen uit omdat ze meer globaal en forfaitair per medisch programma willen

financieren. Al naargelang het niveau van programma (A, B, C) worden hogere eisen gesteld.

Maar ook hier worden stimulansen tot samenwerking ingebouwd.

86

b) Interne motieven

Naast het overheidsoptreden waren er ook interne motieven om de schaalvergroting na te

streven. Op medisch vlak kan er zo een grotere groep specialisten gevormd worden. Dit is

voordelig voor meerdere redenen: er kunnen wachtdiensten gedeeld worden, financiën

worden beter afgestemd, de apparatuur wordt beter bezet zodat de investeringen

teruggewonnen worden en er kan een breder medisch aanbod gerealiseerd worden. Terwijl in

Sint-Vincentius zich de laatste jaren voor de fusie vooral de heelkundige activiteit en de

oncologie hebben ontwikkeld, zijn het de inwendige disciplines en de verloskunde die in de

Heilige Familie tot volle ontplooiing waren gekomen. De integratie van de

ziekenhuisactiviteiten was de gelegenheid bij uitstek om de sterke punten van de

complementaire functies te laten gelden. Bepaalde subspecialiteiten waren voor de fusie

reeds in één van beide ziekenhuizen toegankelijk (neuro-pediatrie, kindercardiologie,

steenverbrijzeling, pijntherapie, interventionele radiologie, sportgeneeskunde,....). De fusie

moest de uitbouw van deze diensten bevorderen tot een ware aantrekkingspool. De oprichting

en de uitbouw van andere subspecialismen zou door de schaalvergroting wellicht mogelijk

worden (bijvoorbeeld hoofd- en halschirurgie in multidisciplinair verband,

vruchtbaarheidsbegeleiding,....).

Door de fusie worden de kosten ook beter beheerst en zelfs gereduceerd. Dit komt vooral

omdat het ziekenhuis door de fusie een sterkere positie heeft dan voorheen. Dit kan

geïllustreerd worden aan de hand van de inkopen van voedsel en geneesmiddelen. Sinds de

fusie is het ziekenhuis een belangrijkere klant geworden en kan ze meer eisen stellen qua

levertermijnen wegens de grote bestelhoeveelheden.

Op het vlak van Human Resource Management is het voor een ziekenhuisorganisatie een

grote uitdaging om goede en voldoende medewerkers aan te trekken. Men moet volgens Mr.

Degadt er niet naar streven een mastodontinstelling te worden, maar een iets grotere dimensie

stelt hen nu wel in staat een loopbaanbeleid voor de personeelsleden te ontwikkelen, met

aantrekkelijke mogelijkheden tot promotie, jobrotatie, jobverruiming, training, verlofstelsels

en gezinsvriendelijke arbeidssystemen.

87

Vervolgens is er de mogelijkheid tot een beter kwaliteitsbeleid, want in een grote organisatie

kunnen medewerkers worden vrijgesteld voor steunfuncties zoals kwaliteitszorg,

organisatieontwikkeling, communicatie, informatica, ombudsdienst, enz. De zorgprocessen

kunnen geformaliseerd worden in protocollen en standing orders, wat een hefboom is voor

inscholing, kwaliteitsmeting en kwaliteitsbevordering. In beide fusionerende ziekenhuizen

werden reeds voor de fusie belangrijke inspanningen gedaan om een kwaliteitsbeleid te

voeren en een toetsing van de medische zorgverlening te verrichten via eigen middelen of

door vrijwillige medewerking aan extramurale of nationale projecten. Bij deze fusie werd

tevens gezorgd voor een overkoepelende structuur van kwaliteitsbewaking, zowel wat betreft

de medische als de verpleegkundige zorg (enerzijds via de hoofdgeneesheer en diensthoofden,

anderzijds via een verpleegkundige kwaliteitscoördinator). Dankzij de fusie van beide

ziekenhuizen was het mogelijk een hoger niveau van kwaliteitsnormen te bereiken, waartoe

ieder van beide afzonderlijke ziekenhuizen moeilijk in staat zou zijn geweest. Dat was in

belangrijke mate mogelijk doordat de medische activiteiten of het medisch profiel van beide

ziekenhuizen zich de laatste jaren complementair hebben ontwikkeld. De twee naast elkaar

gelegen ziekenhuizen waren immers reeds enkele jaren door een groeperingsovereenkomst

verbonden. Als gevolg van deze overeenkomst verbond het AZ Heilige Familie er zich toe

geen radiotherapie of neurochirurgie uit te bouwen, vermits deze diensten in het andere

ziekenhuis sterk vertegenwoordigd waren. Het AZ Sint-Vincentius verbond zich tot hetzelfde

i.v.m. de hemodialyse en de spoedgevallendienst, die reeds in de kliniek Heilige Familie

waren uitgebouwd.

Tenslotte is er nog een beter economische beleid als intern motief voor de fusie.

Kwaliteitsmotieven en economische motieven zijn meestal tegenstrijdig, maar volgens Mr.

Degadt moet men een evenwicht proberen na te streven tussen een hoge kwaliteit en een

economisch verantwoord activiteitsniveau. Dankzij de schaaleffecten kan de efficiëntie, en

bijgevolg ook de productiviteit, van het economisch gebeuren in de ziekenhuisorganisatie

verhoogd worden.

88

c) Andere spelers op de markt

Maar er zijn natuurlijk ook nog andere spelers op de markt. Ten eerste de patiënten.

Daarmee wordt bedoeld dat de ziekenhuizen hun rol opnieuw moeten definiëren in het gehele

gezondheidslandschap vertrekkend vanuit de zorgbehoefte van de patiënt. Want als we op

een iets langer tijdsbestek terugkijken zien we dat zich een grootscheepse patiëntenmigratie

heeft voltrokken. Daarmee bedoelt Mr. Degadt dat de acute ziekenhuizen steeds acuter zijn

en andere patiënten in andere zorgvormen werden ondergebracht. Zo verwijst hij naar de

reconversie van de verplegingsdiensten, revalidatiecentra en allerlei vormen van thuiszorg en

kortverblijf. Het idee hierachter is: een acuut ziekenhuis is een zwaar technisch ondersteund

bedrijf, het is duur voor de gemeenschap en een nodeloos lange verblijfsduur is niet goed voor

de patiënt. Ook laten chirurgische technieken toe het ziekenhuisverblijf in te korten en heel

wat ingrepen te verrichten onder daghospitalisatie of short stay. In de financiering van de

verpleegdagprijs werden ook prikkels ingebouwd om de ziekenhuizen ertoe te bewegen de

verblijfsduur te beperken. En zo moest het ziekenhuis zijn rol anders gaan definiëren. Een

nieuwe visie krijgt stilaan vorm, vertrekkend vanuit de zorgbehoefte van de patiënt en niet

vanuit het aanbod van de instelling.

Buiten de patiënt als andere speler op de markt zijn er ook de andere ziekenhuizen.

Ziekenhuizen onder elkaar zullen strategische allianties afsluiten. Aangezien de

gespecialiseerde medische programma’s en de zware medisch-technische diensten door de

overheid selectief zullen toebedeeld worden, komt het erop aan complementair te werken in

eenzelfde regio. Het ziekenhuismanagement ziet deze noodzaak wel in, maar het is niet altijd

even gemakkelijk om de betrokken medische equipes op een zelfde lijn te krijgen. In elk

geval dwingt deze situatie de ziekenhuisorganisaties uit zichzelf te treden en strategische

keuzes te maken.

2.1.5 De structuur voor en na de fusie

Voor de fusie zetelden de zusters van de congregatie in de Raad van Bestuur, maar sinds de

fusie zijn er enkel nog zusters aanwezig op de Algemene Vergadering. De strategische

beslissingen situeren zich op het niveau van de Raad van Bestuur die uit 6 leden bestaat, met

89

name Mr. G. De Wilde, Mr. W. Van den Bossche, Mr. T. Van Parys, Mr. J. Smets, Mr. H.

Bulté en Mr. F. Verheeke. Waaronder 3 leden van het vroegere AZ Heilige Familie en 3

leden van het vroegere AZ Sint-Vincentius. De Algemene Vergadering bestaat uit de 6 leden

van de Raad van Bestuur aangevuld met telkens 2 leden per congregatie; dus zetelen ze met

een totaal van 10 personen. De dagelijkse leiding wordt waargenomen door de algemeen

directeur, namelijk Mr. Peter Degadt. Daarnaast zijn er nog de volgende vijf departementen:

het medisch departement, het zorgdepartement, het administratief departement, het

huishoudelijk departement en het departement infrastructuur. De verantwoordelijken van

deze departementen vergaderen wekelijks om het dagelijks beleid van de organisatie te

bepalen en te evalueren. Het volledige organogram kan geraadpleegs worden in bijlage 2.

De fusie ging gepaard met een grondige bedrijfsreorganisatie met als doel de exploitatie te

verbeteren. Specifiek voor de ziekenhuizen Heilige Familie en Sint-Vincentius is de

onafscheidelijke band tussen het fusieproces en de realisatie van het Masterplan (zie 2.1.1).

Doordat beide ziekenhuizen naast elkaar zijn gelegen, werd geopteerd voor een volledige

integratie tot één functioneel geheel (dus één gebouw), waarbij alle medische diensten en alle

dubbele voorzieningen van ondersteunende functies op termijn worden geëlimineerd. De

integratie gebeurde stapsgewijs en werd ondersteund door een afvloeiregeling vastgelegd in

een CAO. Want zoals reeds vermeld was het ook noodzakelijk om te saneren, dit gebeurde

dan voor de som van 65 miljoen. Daarbij zijn er 40 mensen afgevloeid. Het waren vooral

personeelsleden van de technische en ondersteunende diensten en allen waren ze 55-plussers,

waardoor ze binnen het kader van het brugpensioen vielen.

De volgende reorganisaties werden doorgevoerd:

Vanaf 1/1/1997:

Ø centralisatie van het management van beide ziekenhuizen in de administratieve gebouwen

van Sint-Vincentius (met eigen middelen)

Ø centraal mortuarium in nieuwbouw Heilige Familie (gesubsidieerd)

Ø centraal computersysteem en integratie van het informatica-team (eigen middelen)

Ø reorganisatie van de parkings met een afzonderlijke bezoekers- en personeelsparking

(partieel gesubsidieerd)

90

Vanaf 1/6/1997:

Ø centralisatie van de technische diensten met een centrale werkplaats in de vernieuwde

gebouwen van de Heilige Familie

Ø integratie van de aankoopdienst met een centraal magazijn in de vernieuwde gebouwen in

de Heilige Familie (gesubsidieerde vernieuwing)

Vanaf de fusiedatum 1/1/1998

Ø centralisatie van de keuken in de nieuwbouw in de Heilige Familie (gesubsidieerd)

Ø centraal onthaal, telefonie en uniforme signalisatie

Ø centrale apotheek in de apotheek Sint-Vincentius

Ø samenvoeging van de labo’s in de Heilige Familie (eigen middelen)

Ø samenvoeging pediatrie en materniteit in de Heilige Familie (eigen middelen)

Ø samenvoeging van de administratieve diensten (boekhouding, tarificatie- en

facturatiedienst, personeelsdienst) (eigen middelen)

Een fusie van twee ziekenhuizen kan volgens Mr Degadt ook maar slagen als er een

daadwerkelijke fusie wordt gerealiseerd van een aantal medische diensten. Dergelijke

operaties resulteren dan in een kostenbesparing en kwaliteits- en productiviteitsverbeteringen

door een efficiëntere organisatie en subspecialisatie. Daarom was het noodzakelijk dat de

grote medisch-technische diensten zo snel mogelijk fusioneerden. In het AZ Sint-Lucas zijn

tijdens het eerste jaar na de fusie volgende medische diensten gefusioneerd: medisch

laboratorium, medische beeldvorming, radiotherapie, oncologie-nucleaire geneeskunde,

materniteit, pediatrie, pneumologie, chirurgie, anesthesie en urologie. Sedert de start van de

fusie werden ook samenwerkingsakkoorden met andere ziekenhuizen uit de regio afgesloten

onder de vorm van een netwerk, met name voor de diensten radiotherapie, neurochirurgie en

nucleaire geneeskunde.

Naar de toekomst toe zou het AZ Sint-Lucas zijn functiegerichte structuur willen kantelen en

evolueren naar een procesgerichte structuur. De term kantelen verwijst naar een de verticale

structuur die tot een horizontale structuur wordt omgevormd. Na de fusie werd er reeds een

nieuwe organisatiestructuur uitgewerkt. De ziekenhuiswet koos in die tijd voor een

departementale structuur. Elk departement (medisch, verpleegkundig,…) heeft daarbij een

eigen structuur en hiërarchie. Maar deze structuur werd toch meer en meer in vraag gesteld,

omdat ze niet aangepast was aan de organisatie van patiëntgerichte programma’s. Deze

91

organisatiestructuur bleek ook niet opgewassen tegen de fusiegolf, want als na de fusie

meerdere volwaardige campussen overblijven, is een andere organisatiestructuur vereist dan

bij één campus. De wet kende toen trouwens maar dat ene model, dat bovendien niet echt

modern was. Het AZ Sint-Lucas verkoos dan ook eerder een vlotte decentrale werking met

de mogelijke schaalvoordelen door samenwerking en concentratie. De taken van de directie

en stafleden werden herschikt, zodat geïntegreerd kon worden gewerkt, los van de campus

van oorsprong. Het AZ Sint-Lucas liep dus voor op de feiten, want de overheid stelt nu pas

zelf voor om een decentrale structuur te hanteren en in de toekomst over te gaan naar een

procesgerichte structuur (zie reeds 4.7).

Nadat het eerste post-fusiejaar volledig in het teken stond van de interne reorganisatie en

herstructurering van de middelen, zowel inzake infrastructuur, personeel en medische

bestaffing, spelen externe relaties nu ook een grote rol. Samenwerking met andere

ziekenhuizen uit de regio, onder de vorm van netwerken of associaties en de fusie met de

Volkskliniek, zijn zich aan het ontwikkelen. Op deze manier wordt gehoopt om samen met

deze andere ziekenhuizen door een gezamelijke inzet van middelen een kwaliteitsvolle en

prijsbewuste zorg te kunnen aanbieden.

2.1.6 Obstakels en problemen van de fusie

Mr. Degadt is wel van mening dat groter niet altijd beter is, want op verschillende vlakken

ontstaan er juist problemen wegens de fusie. Communicatie is daar een voorbeeld van; die

verloopt niet meer zo vlot als in een kleiner ziekenhuis. Om toch een vlotte communicatie te

verzekeren, moet er meer gestandardiseerd en geformaliseerd worden. Daarvoor moet er

meer gebruik worden gemaakt van een computersysteem en gestandaardiseerde formulieren,

maar dat verloopt niet zonder tegenstand van het personeel. Ze aanvaarden deze ingrijpende

handelingen niet zomaar omdat ze voorheen een veel lossere werksfeer gewend waren. Door

de grotere omvang van het ziekenhuis zijn er dus meer steunfuncties nodig, zoals een

verantwoordelijke voor de communicatie, een coördinatieverantwoordelijke, een

kwaliteitsverantwoordelijke,… Terwijl vroeger de hoofdverpleegster kon zorgen voor het

opstellen van de dienstroosters, het controleren van de kwaliteit en het verzorgen van de

communicatie, wordt dit nu overgenomen door de steunfuncties. Daardoor kunnen de

92

verpleegkundigen zich meer concentreren op hun kernactiviteit: de verzorging van de

patiënten. Dit is ook nodig want er is een algemeen nijpend tekort aan verpleegkundigen in

de ziekenhuissector, dus moeten ze ook efficiënt ingezet worden.

Maar vooral de grote cultuurverschillen en de valse beeldvorming die de partijen over elkaar

hadden opgebouwd, zorgden voor problemen. Enkele mensen verkozen hun ontslag in te

dienen boven het samenwerken met personeelsleden van het andere ziekenhuis. Dit was niet

enkel het geval voor de verpleegkundigen, maar ook voor hogere kaderfuncties, zo verkozen

bijvoorbeeld de technische directeur en de administratieve directeur van één van de twee

ziekenhuizen om op te stappen. De problemen bij de fusie waren dus vooral te wijten aan het

verkeerde beeld dat beide partijen over elkaar hadden. Het ene ziekenhuis (Heilige Familie)

had de naam eerder bezocht te worden door de welgestelde klasse, waardoor er ook Frans

gesproken werd onder de personeelsleden. Het andere ziekenhuis had een losser imago en

was gekend voor zijn ruimdenkendheid, maar het werd ook afgeschilderd als een ziekenhuis

voor allochtonen. Dit waren beeldvormingen die volledig fout bleken te zijn. Aan de hand

van cijfergegevens controleerde Mr. Degadt bijvoorbeeld de stelling over de allochtone

patiënten. Zowel het AZ Sint Vincentius als het AZ Heilige Familie hadden ongeveer 10%

allochtone patiënten. Er bleek dus helemaal geen verschil te zijn. Er waren ook problemen

tussen de twee labo’s, elk labo was er namelijk van overtuigd de beste methoden te hanteren

en de beste resultaten te behalen. Pas nadat het diensthoofd zijn ontslag had ingediend, kon

hier de samenwerking beginnen.

De directie wachtte niet af tot de storm vanzelf ging liggen, maar deed extra inspanningen om

de samenwerking tussen de personeelsleden te bevorderen. Zo werden er verschillende

trainingen, vormingen, week-end’s en sessies met een bedrijfspsycholoog georganiseerd om

de 900 verpleegkundigen en andere personeelsleden te leren omgaan met elkaar zonder

vooroordelen. Uit de interviews met enkele personeelsleden blijkt dat die vormingen wel

degelijk effectief waren. Het beeld dat iedereen zich had gevormd van het andere ziekenhuis

is nu vervaagd en bijna alle personeelsleden beschouwen zich nu als lid van Sint Lucas.

Zoals reeds vermeld moest er ook gesaneerd worden (voor de som van 65 miljoen) en hierbij

zijn er 40 mensen afgevloeid. Het waren vooral personeelsleden van de technische en

ondersteunende diensten en allen waren ze 55-plussers, waardoor ze binnen het kader van het

brugpensioen vielen.

93

Ook administratief rezen er vooral problemen omdat de administratie voor alle diensten

drastisch en snel moest hervormd worden. Alles moest herleid worden op één

informaticaplatform en dit zorgde voor technische problemen en ook voor

medewerkingsproblemen vanwege het personeel.

2.1.7 De visie van het personeel op de fusie

Voor deze scriptie is het eveneens belangrijk om de reactie van het personeel op de fusie na te

gaan. Want zoals we besproken hebben in de literatuurstudie, heeft de mate waarin de

verpleegkundigen tevreden zijn met hun werk een weerslag op de perceptie van de klant over

de kwaliteit.

Uit de interviews met de verschillende personeelsleden bleek dat er uiteenlopende visies en

reacties waren op het bericht van de fusie.De reacties waren aanvankelijk negatief. De

verpleegkundigen van de twee ziekenhuizen hadden een slecht beeld over elkaar en zagen dus

ook op tegen de verplichte samenwerking. De fusie werd dus als bedreigend ervaren wegens

de cultuurverschillen. Daarbij kwam ook nog de herstructurering van de functies en bijgevolg

ontstond er twijfel over de werkzekerheid. Maar zoals reeds eerder gezegd (zie 2.1.6) werden

deze problemen aangepakt door team-building week-end’s, gesprekken met

bedrijfspsychologen,… Alle geïnterviewde personeelsleden hebben van die momenten nog

levendige herinneringen en allen zijn ze het ermee eens dat deze initiatieven vruchten hebben

afgeworpen. Iedereen begon dan te beseffen dat de verkeerde beeldvorming moest

weggewerkt worden. De meesten begonnen de positieve kanten van de fusie in te zien, zoals

de voordelen van de nieuwe infrastructuur en de indeling per specialisatie. Want door de

fusie werden gebouwen gerenoveerd en waren er meer financiële middelen beschikbaar.

De collegialiteit is nu veel verbeterd, iedereen had gewoon tijd nodig om elkaar te leren

kennen. Toch beperkt die collegialiteit zich tot de groepen en de afdelingen die verplicht zijn

om met elkaar samen te werken. Het is namelijk onmogelijk om iedereen van alle afdelingen

te kennen. Over het algemeen is de anonimiteit toch wel groter dan in de vroegere

ziekenhuizen. Die ziekenhuizen waren kleiner, iedereen kende iedereen en alles verliep veel

94

informeler. Het AZ Sint-Lucas probeert de samenwerking wel te bevorderen door het

oprichten van werkgroepen, waardoor de contacten verruimen.

Niet enkel de contacten tussen de personeelsleden onderling zijn veranderd. Alle

geïnterviewde personeelsleden waren ook van mening dat het contact met het bestuur veel

formeler verloopt dan vroeger. Ze voelen meer aan dat het ziekenhuis eigenlijk meer een

bedrijf is geworden. Vooral het feit dat een aanvraag een lange hiërarchische weg moet

doorlopen, is volgens hen een slecht punt. De structuur is nu veel ingewikkelder en alles

verloopt informeler, waardoor de respons op een aanvraag langer uitblijft. Sommige

personeelsleden vinden dat het bestuur en het management niet meer op het werkveld

aanwezig zijn en de situatie niet meer kunnen inschatten. Daardoor ervaren ze persoonlijk

minder steun vanwege het bestuur. Er worden wel inspanningen gedaan om dit te verbeteren,

zo krijgen de diensthoofden meer ‘carte-blanche’. Tot op een bepaald niveau mogen ze dus

zelf beslissingen nemen zonder hogere instanties te moeten raadplegen. Deze grotere

autonomie wordt als zeer positief ervaren en bevordert de dynamiek.

Het bestuur heeft veel inspanningen geleverd om de fusie vlot te doen verlopen, maar soms

moest er toch een compromis gesloten worden. Eén van de gevolgen van de fusie die nog

veel personeelsleden dwars zit, is de slechte uurregeling. In het voormalige AZ Sint-

Vincentius werd er 8 uur per dag gewerkt, waardoor de personeelsleden om de vier weken één

dag verlof konden nemen. In het AZ Heilige Familie werd er 7 uur en 36 minuten per dag

gewerkt. Bij de besprekingen over de fusie, wou geen van beide ziekenhuizen een toegeving

doen. Uiteindelijk werd er beslist om als compromis het gemiddelde van de twee regelingen

te nemen. Zo wordt er nu 7 uur en 44 minuten per dag gewerkt en zijn er nog slechts 4 extra

verlofdagen per jaar. Dit zorgt voor verschillende praktische problemen, vooral voor

personeelsleden van het voormalige Sint-Vincentius die niet voltijds, maar bijvoorbeeld aan

75% van de uren werken. Ze moeten 12 dagen per jaar meer komen werken, ze hebben dus

meer vervoerskosten, meer opvangkosten voor de kinderen,…

95

2.2 De kwaliteit

Kwaliteit was reeds voor de fusie van groot belang in beide ziekenhuizen, en dit werd ook

overgenomen in het ééngemaakte ziekenhuis. In de missie van AZ Sint-Lucas wordt dan ook

verwezen naar kwaliteit: “De hoofdopdracht is het aanbieden van kwaliteitsgeneeskunde aan

betaalbare prijzen, aan al wie op het ziekenhuis een beroep wenst te doen, ongeacht zijn

godsdienstige, filosofische of politieke overtuiging, zijn ras, huidskleur of geslacht, zijn

sociale of culturele herkomst, zijn financiële of maatschappelijke status. Het aanbod van de

verzorging zal inspelen op de evoluerende behoeften en er voor zorgen dat de

wetenschappelijke vooruitgang iedereen ten goede komt. Daarom ook zal een samenwerking

met de eerstelijnszorg, met andere ziekenhuizen en andere verzorginstellingen worden

nagestreefd. Het AZ Sint-Lucas wil een ziekenhuis zijn waar beheer, directie, artsen en alle

medewerkers, in een harmonieus verband, elk voor het realiseren van zijn specifieke opdracht,

samenwerken. Beroepsbekwame medewerkers in nauwe samenwerking met mekaar en met

wederzijds respect voor elkaars discipline, staan in dienst van de patiënt die centraal staat. De

motivatie, de inzet, de dienstbaarheid en de samenwerking van alle medewerkers en diensten

bepalen in grote mate de kwaliteit van de dienstverlening.”

2.2.1 Het kwaliteitsbeleid

De kwaliteitszorg in het AZ Sint-Lucas wordt verzorgd door de kwaliteitscoördinator de heer

Henk Maes, die de opdrachtsverklaring concretiseerde voor het kwaliteitsbeleid. Daarin

wordt besproken voor wie, met wie en waarom een kwalitatieve ziekenhuiszorg wordt

aangeboden. Het is de bedoeling aan acuut zieke patiënten een professionele, hoogstaande

(humaan en technologische) medische en paramedische ziekenzorg aan te bieden. Ze willen

zorg dragen voor iedereen die bij hen komt aankloppen of die naar hen doorverwezen wordt,

zowel voor rijke als arme patiënten en met respect voor ieders overtuiging of religie. Een

eigen uitdaging voor het ziekenhuis vormt de migrantenpopulatie en de inwoners van de

achtergestelde wijken in het industriële stadsgedeelte waar het ziekenhuis gelegen is. Samen

met de artsen en de medewerkers van het ziekenhuis wil men een gemotiveerde groep vormen

om op basis van professionele deskundigheid en in overleg met de verschillende medische

disciplines en deskundige medewerkers een passend en geïndividualiseerd zorgaanbod te

96

creëren. De bewogenheid van iedere hulpverlener om een ander persoon te helpen en de

christelijke eigenheid van het ziekenhuis vormen de christelijke mens- en maatschappijvisie

van waaruit het zorgaanbod in het ziekenhuis wordt georganiseerd en geëvalueerd.

2.2.2 Het effect van de fusie op de kwaliteit

In wat volgt trachten we te achterhalen wat het effect van de fusie geweest is op de kwaliteit

van de dienstverlening. Daarom hebben we navraag gedaan bij de personeelsleden en bij het

bestuur, want aangezien er in geen van beide ziekenhuizen kwaliteitsmetingen werden

uitgevoerd voor de fusie, maar enkel na de fusie ten gevolge van het opgelegde

kwaliteitsdecreet, kunnen we geen verglijking van de kwaliteit uitvoeren op basis van

cijfergegevens. In wat volgt bespreken we op basis van de interviews eerst de

kwaliteitsveranderingen vanuit het perspectief van het bestuur en vervolgens vanuit het

perspectief van de personeelsleden. Het had ook interessant geweest de

kwaliteitsveranderingen te bekijken vanuit het perspectief van de patiënten, maar dit was om

allerlei praktische redenen niet haalbaar. Ten eersten moesten de patiënten namelijk reeds in

één van de voormalige ziekenhuizen opgenomen geweest zijn en de kans dat er genoeg

dergelijke patiënten aanwezig waren en die bereid waren om mee te werken was klein. Ten

tweede zou dit moeten opgezocht worden in de patiëntendossiers en wegens de bescherming

van de privacy van de patiënt was dit niet wenselijk.

a) De visie van het bestuur

Door de schaalvergroting werd het mogelijk andere subspecialismen op te richten en uit te

bouwen. De uitbreiding van de medische staf, de subspecialisatie van sommige stafleden en

de rationalisatie van de infrastructuur laten in het ziekenhuis een betere taakverdeling (wat

ook leidt tot meer efficiëntie) en meer interne specialisatie toe. Alsdus kon worden voldaan

aan de strenge normen voor de spoedgevallendienst, de afdeling intensieve zorgen en de

mobiele urgentieverlening (MUG). Door de schaalvergroting werd het ook mogelijk de

afdeling intensieve zorgen op te splitsen in een chirurgische en een interne afdeling, geleid

door artsen met de nodige supplementaire erkenning voor intensieve zorgen. Daarbij werd

97

het mogelijk een bijkomende specifieke en inslapende wacht voor de intensieve zorgen te

organiseren (24/24u), naast de twee reeds bestaande inslapende wachtdiensten (algemene

wacht voor het ziekenhuis en wacht in de spoedgevallendienst). Deze maatregelen werken

ongetwijfeld kwaliteitsbevorderend.

Door de schaalvergroting kon de infrastructuur en de personeelsomkadering voor technieken

van interventionele radiologie verbeterd worden en de afdelingen neuro-chirurgie en nucleaire

geneeskunde werden uitgerust met moderne apparatuur. Al deze kwaliteitsbevorderende

uitbreidingen van de infrastructuur en de bijkomende zware medische apparatuur waren

moeilijk te verwezenlijken door ieder ziekenhuis afzonderlijk, maar werden wel mogelijk

door de schaalvergroting. Hetzelfde geldt voor de uniformering van het informaticasysteem

en de aankoop van degelijke software. Zeer belangrijk is de moeder-kindfunctie in het AZ

Sint-Lucas. Door de samenvoeging van de beide materniteiten zou het aantal bevallingen

zich tussen 2300 en 2500 situeren. Deze schatting kwam uit, want zoals reeds vermeld (zie

2.1.3) is het AZ Sint-Lucas met 2400 bevallingen per jaar het tweede grootste centrum in

Vlaanderen. Door de subspecialisatie op dit vlak werd het ook mogelijk om op een

kwalitatief verantwoorde manier de fertiliteitsproblematiek te benaderen, in een

samenwerkingsverband met het Gentse Universitair Ziekenhuis.

b) De visie van het personeel

Alle geïnterviewde personeelsleden zijn van mening dat de infrastructuur en het materiaal

veel moderner is sinds de fusie. De moderne infrastructuur is vooral van belang voor de

perceptie van de klant over de kwaliteit terwijl de technisch modernere apparatuur van belang

is voor een kwalitatievere behandeling van de patiënt. De modernere infrastructuur en het

beter materiaal was vooral nodig voor het AZ Sint-Vincentius. Die gebouwen waren namelijk

dringend aan renovatie toe. Er werd ook een een informaticasysteem ingevoerd op de

verschillende verpleegkundige diensten met de bedoeling de patiëntendossiers elektronisch bij

te houden. Dit voorkomt fouten door bijvoorbeeld een onduidelijk handschrift.

Door de fusie werden de twee ziekenhuizen ook effectief met elkaar verbonden doordat er een

verbindingsgebouw tussen de twee ziekenhuizen werd aangebouwd. De huidige

gebouwenstructuur wordt geschetst in bijlage 3. Het gevolg is wel dat de afstanden nu veel

98

groter zijn. Zowel de personeelsleden als de patiënten klagen hierover. Een verpleegkundige

verliest veel tijd door de lange afstanden en voor de patiënten is het vermoeiend. Om dit op te

vangen wordt er meer beroep gedaan op verpleegkundige stagiairs om de patiënten te

vervoeren. Maar het gevolg hiervan is dat de verpleegkundigen van de afdeling waar de

patiënt ligt, minder en minder contact hebben met die patiënten. Maar het contact met de

patiënt is niet enkel daardoor verminderd. Door de algemeen hogere werklast in de sector, het

groter aantal bedden per afdeling sinds de fusie en de opgelegde maximale verblijfsduur van

de patiënten, moeten de verpleegkundigen meer zorgen verstrekken aan een groter aantal

patiënten op een kortere termijn. Veel tijd om de patiënt eens zijn hart te laten luchten blijft

er dus niet over en dit vinden de verpleegkundigen jammer, want het sociale aspect van hun

job is de laatste jaren toch sterk verminderd. De fusie is daar niet de hoofdoorzaak van, maar

draagt daar wel toe bij. I.v.m. de grote patiëntenrotatie wegens de maximaal opgelegde

ligdagen, zijn de verpleegkundigen trouwens zeer negatief. Vroeger mocht een patiënt die

bijvoorbeeld een operatie van de appendix had ondergaan, een week of zelfs langer blijven.

Maar nu wil de overheid dit niet meer bekostigen en wil men dat de patiënt zo snel mogelijk

naar huis wordt gestuurd. Dit heeft als gevolg dat de verpleegkundigen veel

arbeidsintensiever moeten werken en de patiënt zo vlug mogelijk moeten ‘oplappen’. De

patiënt krijgt de mogelijkheid niet om rustig te herstellen. De verpleegkundigen zijn er allen

van overtuigd dat deze hogere productiviteit niet ten goede komt aan de patiënt.

Door de samensmelting van de gebouwen is er voor de verpleegkundigen ook veel onbekend

terrein bijgekomen en zijn er veel onbekende dokters aanwezig. Vroeger was er meer

persoonlijk contact met de geneesheren, maar omdat er nu veel meer geneesheren zijn,

verloopt het contact veel afstandelijker en zijn er veel meer communicatieproblemen. Dit

komt de kwaliteit uiteraard niet ten goede.

Op administratief vlak is er ook veel werk bijgekomen. Dit is blijkbaar een algemene trend in

de sector, maar volgens de personeelsleden is het ook deels te wijten aan de fusie. Want door

de pc-implementatie van de dossiers wordt er veel vergaderd en gewerkt in werkgroepen.

Voor elk nieuw project wordt er trouwens een werkgroep opgesteld zoals bijvoorbeeld een

kwaliteitsgroep. Rond het thema fusie werd er ook een werkgroep opgericht met

verpleegkundigen van iedere afdeling, om de integratie te bevorderen. De personeelsleden

vinden deze werkgroepen wel nuttig, maar vinden het jammer dat er zoveel administratief

werk komt bij kijken. Dit neemt veel tijd in beslag en houdt hen van hun kerntaken.

99

De verpleegkundigen konden ook enkele klachten weergeven van Sint-Lucas-patiënten die

vroeger in één van de twee voormalige ziekenhuizen opgenomen waren. De meest

voorkomende klachten hadden te maken met de lange afstanden en de benaming van de

gangen als ‘straten’. Ook vonden vele patiënten het eten in het AZ Heilige Familie veel beter.

Vele van deze klachten kunnen wel gerelativeerd worden. Volgens de verpleegkundigen zijn

dergelijke klachten te wijten aan het feit dat de patiënten zich binden aan een bepaald

ziekenhuis en doen ze daarom wat moeilijk als ze niet meer in hun vertrouwde omgeving

terechtkomen. Want in de recentste kwaliteitsmetingen scoort het eten van AZ Sint-Lucas

bijvoorbeeld zeer goed.

Tijdens de fusieperiode werd ook het kwaliteitsdecreet ingevoerd door de overheid. Los van

de fusie is de aandacht voor de kwaliteit en ten gevolge de kwaliteit zelf daardoor na de fusie

gestegen. Sommige verpleegkundigen vinden dat er gemeten wordt om te meten, zonder

doelstellingen en zonder verbeteringen. Maar vele anderen daarentegen vinden

kwaliteitsmetingen wel nuttig, maar niet op korte termijn. Daarvoor moeten ze te lang

wachten op feed-back over de resultaten van de metingen. Maar ze zijn er wel van overtuigd

dat het op langere termijn resultaten zal opleveren.

2.3 Productiviteit

Volgens paragraaf 3.2.2.b en 3.2.2.c zijn de ziekenhuizen sinds 1990 verplicht om MKG

(Minimale Klinische Gegevens) en MVG (Minimale Verpleegkundige Gegevens) op te

meten. In het AZ Sint-Lucas wordt dit uiteraard ook gedaan. Spijtig genoeg konden de

geïnterviewde personen van AZ Sint-Lucas op het gebied van productiviteit geen exact

cijfermateriaal ter beschikking stellen omdat de productiviteitscijfers worden beschouwd als

bedrijfsgeheim en niemand is er happig op om een dergelijk geheim prijs te geven. Gelukkig

konden we ons aan de hand van de verschillende interviews wel een algemeen beeld vormen

van de productiviteit in Sint-Lucas.

Voor de MKG wordt er in Sint-Lucas voor elke opname een formulier verwerkt door de

afdeling medische zorg. Op zo’n formulier wordt ingevuld welke aandoening de patiënt

heeft, hoeveel dagen dagen hij in het ziekenhuis verblijft en of het al dan niet een heropname

100

is. De productiviteit wordt vervolgens nagegaan door het aantal opnames, het aantal ligdagen

en de ligduur te bekijken. Deze productiviteitscijfers worden maandelijks per dienst, per

afdeling en per arts berekend. Dit gebeurt maandelijks om flexibel te zijn en zo snel te

kunnen inspelen op evoluties. Als er bijvoorbeeld een sterke productiviteitsdaling wordt

vastgesteld bij een arts, dan kan er vlug gereageerd worden. In zo’n geval probeert men de

redenen van de productiviteitsdaling op te sporen. Zo kan het zijn dat de betrokken arts een

tijdje ziek is geweest is, maar het kan evengoed zijn dat de patiënten niet meer tevreden zijn

en wegblijven. Dit wordt dan nagetrokken. Daarom vindt het bestuur van Sint-Lucas het

belangrijk om ook maandelijks feed-back te geven aan de artsen, de diensthoofden en de

afdelingshoofden.

Voor de MVG wordt er per patiënt bijgehouden welke verzorging en behandeling nodig is,

wie dit uitvoert en hoe lang er over gedaan wordt. Deze gegevens duiden op de zwaarte van

de verpleegkundige verzorging en wijzen op de productiviteit van de verpleegkundigen. Ook

deze gegevens worden maandelijks berekend en de verpleegkundigen krijgen eveneens een

maandelijkse feed-back via de diensthoofden en de afdelingshoofden.

Noch de arten, noch de verpleegkundigen van Sint-Lucas waren aanvankelijk blij met deze

productiviteitsmetingen. In het begin van deze metingen was er dan ook veel protest. Maar

tegenwoordig zijn zowel de artsen als de verpleegkundigen vertrouwd met dit systeem. Ze

vinden het vooral positief dat er een maandelijkse feed-back is en dat de beoordeling niet

zolang uitblijft als die van overheidswege.

Buiten de opgelegde productiviteitsmetingen hanteren de meeste ziekenhuizen ook hun eigen

maatstaven of methodes. In het AZ Sint-Lucas wordt ook nog gebruik gemaakt van

boordtabellen (zie bijlage 4). In een dergelijke boordtabel wordt voor verschillende

maatstaven de evolutie berekend per dienst. Zoals men ziet in de bijlage bekijkt men per

dienst de hoeveelheid bedden, opnames, tijdelijke verblijven (dagkliniek), ligdagen, ligduur

en bezettingsgraad. Als de berekening bijvoorbeeld gebeurt voor januari en februari 2001,

wordt dit vergeleken met dezelfde maanden van het voorgaande jaar. Zo berekend men de

evolutie in absolute cijfers en in percentages. Naast het totaal van alle parameters (voorlaatste

rij van de boordtabel) wordt ook de afwijking van het totaal aantal ligdagen ten opzichte van

het quotum berekend (laatste rij). Het quotum is het totaal aantal ligdagen per jaar dat door de

overheid wordt toegekend. Het reëel aantal ligdagen t.o.v. het quotum duidt aan hoeveel het

101

reëel aantal ligdagen afwijkt van de toegekende ligdagen. De ligdagen die het quotum

overtreffen worden niet vergoed. Om dus zo dicht mogelijk bij het quotum te komen, wordt

daarom het totaal aantal ligdagen begroot. Voor de nieuwe berekeningen van het begroot

aantal ligdagen wordt er dus ook rekening gehouden met het verschil tussen het werkelijke

aantal ligdagen en het begroot aantal ligdagen van de vorige keer. In de laatste kolom van de

boordtabel wordt er steeds aangegeven hoeveel reële bedden er tijdens die maanden

beschikbaar waren per dienst. Want het kan soms zijn dat er een aantal bedden niet

beschikbaar zijn omwille van bijvoorbeeld herstellings- of verfraaiingswerken in een aantal

kamers.

Enkel de MKG en MVG moeten regelmatig opgestuurd worden naar de overheid. Daar

worden alle gegevens van alle ziekenhuizen geaggregeerd tot een nationaal gemiddelde. Alle

gegevens van elk ziekenhuis worden met het betreffende nationaal gemiddelde vergeleken.

De overheid brengt de ziekenhuizen ook onder in decielen. Een ziekenhuis dat zich in het

eerste deciel bevindt, weet dat slechts 10% van de ziekenhuizen minder productief zijn, maar

dat 90% van de ziekenhuizen productiever zijn. Volgens dezelfde redenering weet een

ziekenhuis dat zich in de negende deciel bevindt dat slechts 10% van de ziekenhuizen

productiever zijn, maar dat 90% minder productief zijn. Het AZ Sint-Lucas bevindt zich

volgens Meneer Dierckxsens steeds in de middelmaat, dus schommelend rond het vijfde

deciel.

De productiviteit van het AZ Sint-Lucas schommelt dus rond het nationaal gemiddelde. Maar

volgens Meneer Dierckxsens was het wel opmerkelijk dat de productiviteit de eerste twee jaar

na de fusie sterk steeg. Dit was het gevolg van meer opnames, meer heelkundige ingrepen en

meer behandelingen in het algemeen. De reden van deze stijging is volgens Meneer

Dierckxsens te vinden in een stijging van de aantrekkingskracht van het ziekenhuis. Volgens

hem gaan de patiënten er namelijk van uit dat een groter ziekenhuis over meer en betere

apparatuur en artsen beschikt. Het is natuurlijk wel een feit dat er na de fusie relatief meer

artsen werden tewerkgesteld en elke arts brengt dan zijn patiënten mee. Na de fusie was er,

zoals reeds meerdere keren gezegd, ook een evolutie naar subspecialisatie en zowel huisartsen

als patiënten verkiezen een arts die veel ervaring en kennis heeft over een bepaald deelaspect

van de verzorging dan een arts die een beetje van alles iets weet. Ten gevolge van de

subspecialisatie werken de artsen ook productiever. Tijdens de eerste drie maanden van dit

102

jaar (2001) is er echter wel een stabilisatie van de productiviteit waar te nemen, maar eigenlijk

is het volgens Meneer Dierckxsens nog te vroeg om hieruit verregaande conclusies te trekken.

Toch relativeert hij de impact van de fusie. Het kan namelijk ook zijn dat de hogere

productiviteit een algemene trend is in de ziekenhuissector. Daar kunnen we ons jammer

genoeg niet over uitspreken, omdat de overheid slechts dit jaar bezig is met de verwerking

van de gegevens uit 1998. Sint-Lucas kan zich (net zoals de andere ziekenhuizen trouwens)

dus niet positioneren t.o.v. het nationale gemiddelde omdat de overheid drie jaar achterop zit

met de berekeningen.

2.4 Besluit

Volgens Mr. Degadt werden de verwachtingen van de fusie grotendeels ingelost; de financiële

resultaten verbeteren elk jaar en de uitgaven zijn relatief gedaald. Vooral het feit dat het

personeel steeds beter met elkaar opschiet geeft volgens Mr. Degadt te kennen dat de fusie als

geslaagd mag beschouwd worden. Toch is uit de interviews met het personeel gebleken dat er

nog communicatiestoornissen zijn zowel tussen het personeel onderling als met de patiënten.

Samengevat creëerde de fusie door complementariteit, (sub)-specialisatie, schaaleffect op

(modernere) apparatuur en ondersteunende diensten en rationalisatie van de infrastructuur de

omstandigheden om de kwaliteit en de productiviteit van de zorgverlening te bevorderen.

103

AALLGGEEMMEEEENN BBEESSLLUUIITT

1. Inleiding

We hebben in het eerste deel van deze scriptie (de literatuurstudie) een theoretisch beeld

gegeven van de concepten schaalvergroting (en de redenen hiervan) (Hoofdstuk 1), kwaliteit

(Hoofdstuk 2) en productiviteit (Hoofdstuk 3). In het vierde hoofdstuk worden de voorgaande

termen dan geïntegreerd. Hierin wordt de schaalvergroting bekeken binnen de

gezondheidssector en het effect ervan op de kwaliteit en de productiviteit. Aan de hand van

de case AZ Sint-Lucas, hebben we vervolgens in het tweede deel van deze scriptie (de

praktijkstudie) nagegaan hoe een schaalvergroting (in dit geval een fusie) in werkelijkheid

verloopt, wat de redenen zijn en wat het effect ervan is op de kwaliteit en de productiviteit.

De casestudie is gebaseerd op 10 uitgebreide interviews met verschillende personeelsleden,

zodat zowel de visie van het bestuur als de visie van de personeelsleden aan bod komen. In

dit derde en laatste deel van deze scriptie (het algemeen besluit) zullen we de theorie en de

praktijk met elkaar vergelijken en hieruit onze conclusies trekken.

2. Schaalvergroting

In het eerste hoofdstuk hebben we het gehad over schaalvergroting in het algemeen.

Meerbepaald over de verschillende soorten groeivormen en de redenen van schaalvergroting,

met telkens de bijhorende voor- en nadelen. Uit de literatuur konden we 3 groeivormen

onderscheiden, namelijk groei op eigen kracht, groei door samenwerking en groei door

overname. Verder in de literatuurstudie (Hoofdstuk 4) zagen we dat de groei door

samenwerking (voornamelijk in de vorm van een fusie) de populairste groeivorm is in de

ziekenhuissector. In onze case-studie hebben we dan ook de fusie van twee ziekenhuizen

(AZ Heilige Familie en AZ Sint-Vincentius) besproken en zowel de aangehaalde theoretische

voor- als nadelen nagegaan t.o.v. de realiteit. Zo heeft het AZ Sint-Lucas inderdaad de

104

uitgaven kunnen beperken en meer kennis kunnen bundelen door de fusie. Maar er zijn

inderdaad ook samenwerkingsproblemen opgetreden tussen de personeelsleden. Deze

problemen hadden vooral te maken met cultuurverschillen, maar deze laatste werden op een

efficiënte manier weggewerkt door het bestuur.

Vervolgens bespraken we de mogelijke redenen voor schaalvergroting: een stijging van de

Toegevoegde Waarde, horizontale integratie en marktmacht, verticale integratie,

marktontwikkeling, Winner’s curse en Hubris, managementverbeteringen en tenslotte

belastingvoordelen. Natuurlijk heeft elke reden tot schaalvergroting zowel zijn voordelen als

zijn nadelen. Om een duidelijk overzicht te geven, hebben we op het einde van hoofdstuk 1

naast de verschillende groeivormen ook de mogelijke redenen voor schaalvergroting, met

telkens de bijhorende voor- en nadelen, in een tabel ondergebracht. Zo konden we deze

algemene redenen later gemakkelijker vergelijken met de specifieke redenen binnen de

ziekenhuissector (Hoofdstuk 4). Verder in dit algemeen besluit zullen we hierop nog

terugkeren.

3. Kwaliteit

In het tweede hoofdstuk hebben we nadruk gelegd op het feit dat de gezondheidszorg een

dienst is, en er bijgevolg rekening moet gehouden worden met de specifieke kenmerken van

een dienst. Deze specifieke kenmerken zorgen namelijk voor problemen bij het definiëren

(van de kenmerken) van kwaliteit en bij het meten van de kwaliteit van de dienstverlening.

Vooral in de ziekenhuissector wordt de definitie van kwaliteit fel bediscussieerd. Er zijn

namelijk verschillende percepties van kwaliteit mogelijk, afhankelijk van de persoon die de

kwaliteit definieert. Zo kunnen we de kwaliteit bekijken vanuit het perspectief van de

patiënten, de dokters, de verpleegkundigen, de geldschieters of de gemeenschap. Op die

manier krijgen we telkens een andere definitie van kwaliteit. Vervolgens hebben we het

belang van kwaliteit (in de gezondheidszorg) besproken. Een kwaliteitsvolle dienst levert

namelijk een concurrentievoordeel op en heeft een belangrijke invloed op het gedrag van de

patiënt en op de klantentevredenheid. Ondanks het feit dat vele wetenschappers een andere

visie hebben op de eigenschappen van de kwaliteit van een dienst, hebben we toch getracht

een overzicht te geven van de belangrijkste opvattingen. Naast de eigenschappen van

105

kwaliteit hebben we ook nog de twee kwaliteitsdimensies besproken, namelijk technische en

functionele kwaliteit. Tenslotte hebben we ook kort het verschil tussen de termen kwaliteit en

tevredenheid toegelicht omdat deze vaak als synoniemen worden gebruikt.

Een volgende belangrijke vraag die we ons bij kwaliteit kunnen stellen is hoe de kwaliteit van

de zorgverlening gemeten wordt. Zoals we reeds vermeld hebben, is dit niet zo eenvoudig

aangezien een dienst een vluchtig en abstract goed is dat moeilijk te meten valt. Ondanks

deze moeilijkheden tracht men in de ziekenhuissector toch een zicht te krijgen op de kwaliteit.

De overheid speelde hierbij een belangrijke rol door in 1997 het kwaliteitsdecreet in te

voeren. Dit decreet verplicht de ziekenhuizen in Vlaanderen om kwaliteitsmetingen en -

verbeteringen uit te voeren. We hebben hierbij kort besproken waarom er juist een

kwaliteitsdecreet werd ingevoerd en hoe de ziekenhuizen dit decreet moeten uitwerken. De

rol van de overheid bij de kwaliteitsmetingen is dus zeker niet te onderschatten. Dit bleek ook

uit de case-studie. Want het AZ Sint-Lucas begon pas echt met kwaliteitsmetingen na de

invoering van het kwaliteitsdecreet. Toch werd er hiervóór ook veel belang gehecht aan

kwaliteit maar het probleem zat hem in het feit dat men niet goed wist hoe de kwaliteit moest

opgevolgd worden. Het kwaliteitsdecreet vormde dus een welgekomen concreet middel om

de kwaliteit effectief te gaan beheren.

4. Productiviteit

In hoofdstuk 3 hebben we eerst productiviteit gedefinieerd en vervolgens besproken hoe

productiviteitsmetingen van diensten worden uitgevoerd. Net zoals bij de kwaliteitsmetingen

van diensten maken de specifieke karakteristieken van een dienst de productiviteitsmetingen

een stuk moeilijker. Het is namelijk niet zo eenvoudig om de input en de output van een

dienst correct te omschrijven en te meten. Toch bestaan er meerdere algemene en nuttige

methodes om de productiviteit van een dienstenorganisatie te controleren. Op deze methodes

zijn we echter niet verder ingegaan, omdat we vooral geïnteresseerd zijn in de meer specifieke

productiviteitsmetingen die worden gebruikt in de ziekenhuissector. En ook hier speelt de

overheid weer een belangrijke rol. Sinds 1990 werd de registratie van de MKG (Minimale

Klinische Gegevens) en de MVG (Minimale Verpleegkundige Gegevens) verplicht voor alle

ziekenhuizen. Deze productiviteitsgegevens worden door de overheid vooral gebruikt om

106

over de financiering van de ziekenhuizen te beslissen, maar a.d.h.v. de nationale gemiddelden

die de overheid op basis hiervan berekent, kan een ziekenhuis zich ook positioneren t.o.v. de

andere ziekenhuizen. Maar zoals bleek uit de case van het AZ Sint-Lucas, zijn de cijfers van

de overheid pas drie jaar later beschikbaar. En aangezien de gezondheidssector veel

veranderingen ondergaat, kan er al veel veranderd zijn op drie jaar tijd. We kunnen hieruit

besluiten dat de overheid niet flexibel genoeg werkt en daarom niet vlug genoeg kan inspelen

op de wijzigingen in de ziekenhuissector.

Eén van de problemen die we vermeld hebben bij productiviteitsmetingen was het constant

veronderstellen van de kwaliteit. We merken op dat dit ook het geval is bij de Belgische

productiviteitsmetingen in ziekenhuizen. Een (medische) operatie kan bijvoorbeeld langer

duren dan het nationaal gemiddelde, omdat de betrokken arts veel aandacht besteedt aan de

juiste uitvoering ervan en aan een esthetische afwerking. Zoals aangehaald in de

literatuurstudie, drukt een hoog productiviteitscijfer dus niet uit of de behandeling

kwaliteitsvol was, integendeel. Het probleem is dus dat de productiviteits- en

kwaliteitsmetingen niet geïntegreerd zijn. Dit is natuurlijk niet zo eenvoudig te ontwikkelen,

maar het zou toch vermijden dat zowel de overheid als de ziekenhuizen zelf, een te éénzijdige

kijk hebben op de productiviteit want zowel voor de overheid als voor de ziekenhuizen wegen

productiviteitsmetingen toch meer door dan de kwaliteitsmetingen. Dit blijkt eerst en vooral

uit het feit dat productiviteitsmetingen reeds verplicht werden in 1990 en kwaliteitsmetingen

pas in 1997. Vervolgens zijn de productiviteitsmetingen ook gelinkt aan de financiering van

de ziekenhuizen, terwijl kwaliteitsmetingen dat niet zijn. Dit houdt het gevaar in dat de

ziekenhuizen zich gaan blindstaren op de productiviteit wegens financiële redenen en dat kan

ten koste gaan van de kwaliteit.

5. Effecten van schaalvergroting in de Belgische ziekenhuissector

In het vierde hoofdstuk hebben we de schaalvergroting in de Belgische ziekenhuissector

bekeken. Daarbij gingen we eerst in op het verschil tussen de industrie en de sector van de

gezondheidszorg. Het verschil ligt o.a. in de transactiekosten en de beperkte informatie over

de ‘aankoop’, maar het belangrijkste verschil ligt in de sterk regulerende rol van de overheid

(zie reeds eerder). In België financiert de overheid in belangrijke mate de sector van de

107

gezondheidszorg. Aangezien er in deze sector een sterke toename van de reële vraag wordt

voorzien, en dit zal leiden tot grote problemen op het gebied van de financiering van de

gezondheidszorg, wil de overheid het aanbod van de ziekenzorg onder controle houden. Ze

doet dit door het aantal ziekenhuizen te beperken door een minimumcapaciteit van 150

bedden per ziekenhuis op te leggen, omdat de overheid ook veronderstelt dat de optimale

schaal tussen 150 en 700 bedden ligt. Fusies zijn dan ook een uiting van de zoektocht naar de

‘optimale schaal’. Volgens Mr. Degadt, algemeen directeur van het AZ Sint-Lucas, zijn we er

nog lang niet uit wat de optimale dimensie van een ziekenhuis zou zijn. Naar Belgische

normen stelt hij dat het optimum moet liggen tussen 150 en 2.400 bedden. Uit de jongste

gegevens van het fusiebesluit van de overheid kan men besluiten dat 700 bedden een

maximum zou zijn. Maar steeds zijn er evenveel afwijkingen als bestaande situaties, zodat er

moeilijk een lijn kan getrokken worden. Binnen het AZ Sint-Lucas hebben ze ervaren dat er

wel een optimale schaal te bepalen valt voor elk departement of elke afdeling, maar bij het

doorlopen van het proces is de optimale schaal van het departement niet altijd optimaal in het

gehele proces. Dus komt het er op aan om de optimale afwijking te vinden zodat het geheel

optimaal functioneert.

Ook in Amerika heeft de overheid zijn bevoegdheid laten gelden. De ziekenhuissector in

Amerika valt wel niet te verglijken met die in België. In Amerika is er een veel

concurrentiëlere markt. Maar de laatste jaren waren er ook daar veel bewegingen in de sector.

Om financiële redenen fusioneerden vele ziekenhuizen, in de hoop kostenbesparingen te

kunnen realiseren. Om te vermijden dat ziekenhuizen zouden uitgroeien tot

mastodontinstellingen met monopoliemacht, heeft de Amerikaanse overheid beslist om in te

grijpen. Met de nationale anti-trust wetgeving wil de overheid reageren op de stijgende

versmelting van de ziekenhuizen, niet enkel omdat ze vindt dat het behoud van competitie

tussen ziekenhuizen belangrijker is, maar ook omdat het van fundamenteel belang is voor de

gemeenschap dat de gezondheidszorg bereikbaar blijft en niet te duur wordt.

Om terug te komen op de Belgische situatie, zien we dus dat het vooral onder dwang van de

overheid is dat de ziekenhuizen de stap zetten naar schaalvergroting. Bij het terugblikken in

de tijd, zien we dat het jaar 1987 het begin vormt van de structurele en organisatorische

samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen. Sindsdien kwamen ziekenhuisgroeperingen,

fusies, associaties, netwerken en zorgcircuits van ziekenhuizen tot stand. Deze

samenwerkingsvormen werden in België ook wettelijk erkend, we hebben dan ook deze

108

wettelijke definities besproken. Samenwerken kan, zoals we gezien hebben in het eerste

hoofdstuk, zowel verticaal als horizontaal. We hebben dan ook de verticale en horizontale

integratie besproken in de specifieke context van de ziekenhuizen (zie paragraaf 4.3.3)

Hierbij viel het op dat de fusie de populairste samenwerkingsvorm is in de ziekenhuissector.

Zo heeft België de laatste jaren een zeer groot aantal fusies gekend net zoals andere Westerse

landen en de V.S.

Zoals we reeds vermeld hebben vormen de opgelegde regels van de overheid de hoofdreden

van de samenwerking tussen de ziekenhuizen. Dit was evenwel niet het geval in onze case-

studie, want het AZ Heilige Familie en het AZ Sint-Vincentius voldeden elk afzonderlijk aan

de minimale wettelijke normen. De besturen beslisten zelf om tot een fusie over te gaan

omdat de ziekenhuizen geografisch uiterst goed gelegen waren (naast elkaar) en om zo

schaalvoordelen te behalen. Deze schaalvoordelen vormen de interne motieven waarom

ziekenhuizen schaalvergroting nastreven. Deze motieven komen grotendeels overeen met de

algemene redenen voor schaalvoordelen die aangehaald werden in hoofdstuk 1. Het was

namelijk ook de bedoeling van het bestuur om de efficiëntie te verbeteren en de kosten beter

te beheren en te reduceren. Nochtans bestaat er nog steeds een grote onenigheid onder de

wetenschappers over het al dan niet bestaan van kostenreducties als schaalvoordeel door

schaalvergroting (om een beeld te geven van de tegenstrijdigheden in dit verband hebben we

in paragraaf 4.4 enkele resultaten van hierover uitgevoerdestudies vergeleken). Daarnaast

kwamen er natuurlijk ook sectorspecifieke redenen bij zoals de realisatie van een breder

medisch aanbod, door o.a. de uitbouw van andere (sub)-specialismen, de uitbouw van een

kwaliteitsbeleid en een grotere patiëntgerichtheid.

In de theorie hebben we ook enkele specifieke voordelen van schaalvergroting voor de

gezondheidssector besproken. Dit zijn vooral de verbreding van het zorgenspectrum, de

uitbouw van stafdiensten en jobrotatie. Deze voordelen vonden we ook terug bij het AZ Sint-

Lucas. Er was een verbreding van het zorgspectrum omdat de ziekenhuizen door een

groeperingsovereenkomst hun medische activiteiten reeds voor de fusie complementair

hadden ontwikkeld. Door de fusie konden de ziekenhuizen elkaar nog meer aanvullen en dus

nog meer specialisaties aanbieden. Ook de uitbouw van stafdiensten vond plaats in het

AZ Sint-Lucas. Door de grotere omvang van het ziekenhuis kwamen er dus meer

steunfuncties zoals een verantwoordelijke voor de communicatie, een coördinator, een

kwaliteitsverantwoordelijke,… Tenslotte bood de grotere dimensie van het ziekenhuis ook de

109

mogelijkheid om een loopbaanbeleid voor de personeelsleden te ontwikkelen met

aantrekkelijke mogelijkheden tot promotie, jobrotatie, jobverruiming, training, verlofstelsels

en gezinsvriendelijke arbeidssystemen. Deze mogelijkheden zouden de mogelijke

‘bijwerkingen’ van schaalvergroting (zie paragraaf 4.6) moeten tegengaan.

Want er zijn natuurlijk niet enkel schaalvoordelen, maar ook schaalnadelen die zowel in de

theoriestudie als in de praktijkstudie uitgebreid aan bod zijn gekomen. Een fusie verloopt dus

niet altijd van een leien dakje. Dit hebben we ook vastgesteld in onze case-studie. Wegens de

cultuurverschillen (die reeds aan bod kwamen in hoofdstuk 1) verliep de samenwerking eerst

niet zo vlot, want we mogen niet vergeten dat een fusie een belangrijke emotionele

ingrijpende factor vormt. De verandering van omgeving, van team, van leidinggevenden, van

beleid,… zorgt bij de personeelsleden voor interne spanningen omdat het eerst en vooral een

gevoel van onzekerheid naar boven brengt. Dit heeft dan ook zeker en vast een effect op de

patiënt. Want als een team goed met elkaar kan opschieten, zowel op professioneel als op

persoonlijk vlak, dan krijgen ze ook een positieve respons van de patiënten. Dus in het

omgekeerde geval heeft de sfeer ook een weerslag op de patiënten, maar dan een negatieve.

Fusies die deze en andere problemen niet aankunnen, constateren dan dat de ‘bigger is better’-

strategie niet altijd opgaat en falen dan ook. Maar fusies blijken soms niet alleen te

mislukken, maar lokken ook veel kritiek uit. In het theoriegedeelte hebben we daar ook even

kort bij stilgestaan.

Ook in het AZ Sint-Lucas blijken niet alle problemen overwonnen te zijn. Zo hebben we

tijdens de interviews geconstateerd dat er nog tal van communicatiestoornissen waren. Dit

zijn zeker geen overkomelijke problemen. Het is wel zo dat een goede

informatiedoorstroming bijdraagt tot een optimale coördinatie. De moderne technische

ontwikkelingen kunnen hier een handje bij helpen. Aangezien er nu toch op alle afdelingen

een computersysteem werd geïmplementeerd, kan de communicatie bevorderd worden door

bijvoorbeeld een intranetsysteem te installeren. Zo kan er gebruik gemaakt worden van een

intern e-mailsysteem. E-mail is een snel en niet-storend communicatiemedium, want de

boodschappenoverdracht is nagenoeg ogenblikkelijk maar toch bepaalt elke ontvanger zelf

wanneer hij zijn postbus leegt. Het is bovendien een gebruikersvriendelijke manier om

informatie snel, breed maar toch gericht te verspreiden. Het is dan de bedoeling dat alle

afdelingen zowel horizontaal als verticaal met elkaar en met het centrale secretariaat in

verbinding staan.

110

Opvallend is dat het ervaren van schaalvoordelen of schaalnadelen sterk afhankelijk is van de

organisatievorm die bij de schaalvergroting wordt toegepast. Dit blijkt trouwens trouwens

ook duidelijk uit de case-studie (zie paragraaf 2.1.5). Het AZ Sint-Lucas speelt namelijk met

het idee om over te gaan van een verticale naar een horizontale structuur. Ze willen in plaats

van een piramidestructuur, een meer gedecentraliseerde structuur op het vlak van processen.

Zo zouden de afdelingen niet meer apart beheerd worden, maar zou men volledige

zorgprocessen willen beheren. Dergelijke operaties resulteren dan in bijkomende

kostenbesparingen en kwaliteits- en productiviteitsverbeteringen door een efficiëntere

organisatie en (sub)specialisatie.

6. Besluit

Ondanks de verschillen tussen de ziekenhuissector en de bedrijfswereld hebben we

vastgesteld dat de redenen voor schaalvergroting grotendeels dezelfde zijn. De meest

nagestreefde schaalvoordelen zijn kostenbesparingen, efficiëntieverhogingen en

kwaliteitsverbeteringen. Maar zoals we konden vaststellen uit de literatuurstudie is de

fusiegolf in de ziekenhuissector meestal geen vrijwillige beslissing geweest van de

ziekenhuizen. Want het is vooral de overheid die aan de basis ligt van die fusiegolf in de

ziekenhuissector. Hoofdzakelijk om financiële redenen wenst de overheid dat de

ziekenhuizen meer samenwerken. De budgettaire middelen die door de regering werden

vrijgemaakt zijn namelijk onvoldoende om aan de behoefte van de gehele ziekenhuissector te

voldoen. Maar dit is niet de enige reden, volgens de overheid is schaalvergroting ook de

ideale manier om de kwaliteit van de zorg te optimaliseren. Ze streven met de verplichte

samenwerking niet enkel een toegankelijke en betaalbare zorg na, maar ook een hogere

productiviteit en een kwalitatief hoogstaande en verantwoorde zorg. De overheid gaat er ook

vanuit dat samenwerking tot kostenreducties zal leiden, ondanks het feit dat er hier geen

wetenschappelijk consensus over bestaat.

In de case-studie zagen we dat er in het AZ Sint-Lucas inderdaad effectief een verhoging van

de kwaliteit en productiviteit was na de fusie. Dit is echter niet enkel het gevolg van de fusie

alleen. Veel is afhankelijk van de visie van het bestuur op de kwaliteit en de productiviteit

van de processen en de zorgverlening. Want indien twee ziekenhuizen fusioneren en niet echt

inspanningen leveren om de potentiële voordelen van deze schaalvergroting te benutten, zal er

111

niet veel veranderen. Maar indien het bestuur, zoals bij het AZ Sint-Lucas, echt inspanningen

levert om zoveel mogelijk voordelen uit de schaalvergroting te halen, dan ziet men inderdaad

op vele vlakken verbeteringen. Ondanks de sterke cultuurverschillen, slaagde het ziekenhuis

erin om van de fusie een succes te maken. Specifieke gerealiseerde schaalvoordelen zoals

(sub)specialisatie, rationalisatie van de infrastructuur, kostenbesparingen op het vlak van de

apparatuur, meer en kwalitatiever materiaal, uitbreiding van het zorgspectrum, meer

ondersteunende functies, jobrotatie,…zorgden namelijk voor een algemene stijging van de

productiviteit en van de kwaliteit van de zorgverlening.

Toch is deze positieve evolutie niet enkel aan de fusie toe te schrijven. Zowel de kwaliteit als

de productiviteit worden door zoveel factoren beïnvloed dat het quasi onmogelijk is om een

verandering eenduidig toe te schrijven aan één oorzaak. De evolutie van de technische

kwaliteit en de meer patiëntgerichte visie is trouwens een algemene trend in de

ziekenhuissector. Daarbij komt ook nog dat de overheid de ziekenhuizen verplicht om

efficiënter en kwaliteitsgerichter te werken. Sinds de productiviteitsmetingen gebruikt

worden voor de financiering van de ziekenhuizen en sinds het invoeren van het

kwaliteitsdecreet, kunnen de ziekenhuizen niet anders dan efficiënter en kwaliteitsvoller te

werken. De toekomst van het ziekenhuis hangt er immers van af.

We kunnen deze scriptie afronden met te stellen dat samenwerking tussen ziekenhuizen, via

fusies of andere vormen, een complex maar uitermate boeiend proces is. Alhoewel het vaak

een moeizaam proces is, is schaalvergroting van ziekenhuizen meer dan de moeite waard,

omwille van de aanzienlijke verwachte voordelen op het vlak van kwaliteitsverbetering,

kostenbesparing en productiviteitsverhoging. Zowel de ziekenhuizen als de betrokken

overheden voelen aan dat het hun plicht is om samenwerking tussen de ziekenhuizen te

stimuleren, om zo een aanbod van ziekenzorg te realiseren dat aan de beste standaarden

beantwoordt.

VIII

LLIIJJSSTT VVAANN GGEERRAAAADDPPLLEEEEGGDDEE WWEERRKKEENN

Geraadpleegde boeken, tijdschriften en internetsites

ADMINISTRATIE GEZONDHEIDSZORG VAN HET DEPARTEMENT WELZIJN,

VOLKSGEZONDHEID EN CULTUUR VAN HET MINISTERIE VAN DE VLAAMSE

GEMEENSCHAP, Op maat gesneden: samenwerking tussen ziekenhuizen in Vlaanderen

voor de 21ste eeuw, 1999, p. 166

ANDERSON ELIZABETH, LEONARD ZWELLING, Strategic Service Quality

Management for Health Care, Spring 1996, American Journal of Medical Quality, p. 66-79

ANONYMOUS, Columbia/HCA and the resurgence of For-Profit hospital business (first of

two parts), Augustus 1996, The New England Journal of Medicine, Vol. 355, No. 5, p. 362-

367

ANONYMOUS, First rise in M&A activity in more than two years brings optimism about

health care industry status, Augustus 2000, Health Industry Today, Union, p. 9

ANONYMOUS, Merger and acquisition activity on the rise for the first time in two years,

Sep 2000, Healthcare Financial Management, p. 20

ANONYMOUS, Quality performance measurement and reporting program,

<http://www.health.state.ri.us/consumer.pdf>, p. 32

IX

B. FRIEDMAN, M. PAULY, Cost functions for a service firm with variable quality and

stochastic demand: The case of hospitals, 1981,The review of Economics and Statistics,

p. 620-624

BABAKUS E., MANGOLD W. G., Adapting the SERVQUAL scale to hospital service: an

empirical investigation, 1992, Health Service Research, nr.26, p. 676-686

BARTON H. HAMILTON, Does market consolidation harm patients? ,Sep 2000, Journal of

Health Economics, p. 767-791

BELEIDSNOTA VAN DE MINISTER VAN SOCIALE ZAKEN EN PENSIOENEN, De

actieve welvaartsstaat: meer participatie, betere sociale bescherming en een hogere kwaliteit

van leven, 13 november 2000, Brussel

BERWYK D.M., Continuous Improvement as an Ideal in Health Care, 1989, New England

Journal of Medicine, p.6.

BLUMENTHAL D., A. SCHECK, Applying Industrial Quality Management Science to

Physician’s Clinical Decisions. In Improving Clinical Practice: Total Quality Management

and the Physician, 1995, San Francisco: Jossey-Bass, p. 216-234

BLUMENTHAL DAVID, CHARLES M. KILO, A Report Care on Continuous Quality

Improvement, Winter 1998, Millbank Quarterly, p. 625

BOLSTER C. J., BINION R., Linkages between cost management and productivity, 1987,

p. 67-75

X

BOWERS M. R., SWAN J. E., KOEHLER W. F., What attributes determine quality and

satisfaction with health care delivery?, 1994, Health Care Management Review, nr. 4,

p. 49-55

CAPER P., Defining quality in medical care, Spring 1988, Health Affairs, p. 55

CHESANOW NEIL, Making doctors’ lives easier and patients happier, August 1997,

Medical Economics, nr. 16, p. 118

C. VAN KRIMPEN EN J. MOEN, Invoering van het geïntegreerd medisch-specialistisch

bedrijf. Een recept voor gezonde bedrijfsvoering?, juli 1997, Medisch contact, p. 17-25

CINDA BECKER, Meet the new boss, Jul 2000, Modern Healthcare, p. 2-7

CLEVELAND HEALTH QUALITY CHOICE, A Summary of Information from the

Cleveland Area Quality Outcome Measurements and Patient Satisfaction Report, April 1993,

p. 28

CODDINGTON DEAN C., MOORE KEITH D., FISCHER ELIZABETH A., Vertical

integration: Is the bloom off the rose?, September/Oktober 1996, The Healthcare Forum

Journal, vol. 39, p. 42-49

CRONIN J. J. , TAYLOR S. A., Modeling patient satisfaction and service quality, 1994,

Journal of Health Care Marketing 14, nr. 1, p. 65-75

XI

CRONIN J. JOSEPH JR., STEPHEN A. TAYLOR, Measuring Service Quality:

a reexamination and extension, July 1992, Jounal of Marketing, p. 55-68

CURTIS P. MC LAUGHLIN, SYDNEY COFFEY, Measuring productivity in services,

1990, International Journal of Service Industry Management, Vol. 1, p. 46-64

D. DRANOVE, What do multi-hospital systems accomplish?, 1995, Strategic Management

Journal, p. 55-74

D. DRANOVE, Economies of scale in non-revenu producing cost centers: Implications for

hospital mergers, januari 1998, Journal of Health Economics, Amsterdam, p. 69-83

DAVID J. RAVENSCRAFT, FREDERICK M. SCHERER, Mergers, Sell-Offs and

Economic Efficiency, september 1988, International Journal of Industrial Organization,

volume 6, nr. 3, p. 401-405

DAVIDOW W., Give patients tangible clues to judge service, October 1989, American

Medical News, p. 15

DONABEDIAN A., Explorations in quality assessment and monitoring: the definition of

quality and approaches to its assessment, 1980, Ann Arbor MI Health Administration Press,

p. 163

DR. P. J. VAN DER MAAS, Beleidsvisie1999-2005,

<http://www.eur.be/fgg/onderzoek/dokumenten/beleidsvisie.pdf>

XII

EDITH PENROSE, The theory of the growth of the firm, 1995, Oxford University Press Inc,

New York, p. 272

EDLIN MARI, For the modern IDS, less is often more, maart 2001, Managed Healthcare

Executive, vol. 11, p. 26-30

ERWIN A. BLACKSTONE, JOSEPH P. FUHR JR., Rural hospital mergers, antitrust

policy, and the Ukiah case, Dec. 1998, Journal of Health Care Finance, p. 949-971

EVASHWICK C. J., READ W. L., Hospitals and LTC: options, alternatives, implications,

1984, Healthcare Financial Management, nr. 38, p. 60-70

FAES W. EN VAN TILBORGH C., Marketing van diensten: Een handboek voor praktisch

management, 1984, p. 314

FITZSIMMONS J. A., FITZSIMMONS M. J., Service management for competitive

advantage, 1994, McGraw-Hill, New York, p. 462

FORNELL C., A national customer satisfaction barometer: the Swedish experience, 1992,

Journal of Marketing, p. 6-21

FRANK VANDENBROUCKE, Symposium over de koppeling MKG-MFG, 15 mei 2000,

Congressenpaleis, <http://vandenbroucke.fgov.be/T>

XIII

FRANK VANDENBROUCKE, Toespraak naar aanleiding van een congres van de

Belgische vereniging der ziekenhuizen, 21 oktober 1999, Gent,

<http://vandenbroucke.fgov.be/T>

FRANK VANDENBROUCKE, Toespraak over ziekenhuisfinanciering ter gelegenheid van

de 30ste verjaardag van de Nationale Confederatie van Verzorgingsinstellingen, 4 februari

2000, Brussel, <http://vandenbroucke.fgov.be/T>

FRANK VANDENBROUCKE, Toespraak ter gelegenheid van het vierde Belgisch congres

voor ambulante heelkunde, 31 maart 2000, <http://vandenbroucke.fgov.be/T>

GADREY J., Rethinking output in services, The Service Industries Journal, Vol. 8, p. 67-76

GAUCHER E. J., COFFREY R. J., Total quality in health care, Jossey-Bass, 1993, San

Francisco, p. 615

H. E. FRECH III, LEE RIVERS MOBLEY, Efficiency, growth, and concentration: An

empirical analysis of hospital markets, Jul. 2000, Economic Inquiry, p. 369-384

HERBERT LECOMPTE, Wat in een ziekenhuisbed gebeurt, is onbelangrijk, okt 1996, De

Standaard

HERMAN ROOSE, Schaalvergroting: de nood aan nieuwe organisatievormen, lente 1999,

Oranjekrant, p. 16

XIV

HORNBROOK M. C., Hospital case mix: its definition, measurement and use: part I - the

conceptual framework, spring 1982, Medical Care Review, Vol. 39, no.1, p. 1-42

IGNAS DE GREFTE, Groeimanagement: een praktische handleiding voor ondernemers met

groeiplannen, 1998, Veen uitgevers, Utrecht/Antwerpen, p. 142

J. DUNCAN MOORE Jr, System divorces on rise, Mei 2000, Modern Healtcare, p. 24-31

J. HARRIS II, H. OZGEN, Y. OZCAN, Do mergers enhance the performance of hospital

efficiency?, Jul 2000, The Journal of the Operational Research Society, p. 801-811

J. LAVE, L. LAVE, Hospital cost functions, juni 1970, The American Economic Review,

p. 379-394

J. CARR, P. FELDSTEIN, The relationship of cost to hospital size, juni 1967, Inquiry,

p. 45-65

J. FRED WESTON, KWANG S. CHUNG, JUAN A. SIU, Takeovers, restructuring, and

corporate governance, 1998, Prentice Hall, New Jersey, p. 504

JEROME P. KASSIRER M. D., Mergers and Acquisitions-Who benifits? Who loses?, The

New England Journal of Medicine, 14 Maart 1996, p. 722-723

JEWETT JACQUELYN J., HIBBARD JUDITH H., Comprehension of quality care

indicators: differences among privately insured, publicly insured and uninsured, Fall 1996,

Health Care Financing Review, p. 75.

XV

JOHN F.A. SPANGENBERG, Economies of Atmosphere:The joint impact of scale, scope,

and atmosphere on scientific performance in clinical medicine and economics, 1998, Van

Gorcum, Assen/Maastricht, p. 248

JOHN KAY, The link between performance measures, Accountancy, juni 1993, p. 121-122

JURAN J. M., GRYNA F. M., Quality planning and analysis, McGraw-Hill, 1988,

New York, p. 634

J. W. HOORN, Sturing van zorgprocessen. Bedrijfskundig instrumentarium voor de

ziekenhuismanager, 1993, De Tijdstroom, p. 11

KOTLER P., Marketing Management: The Millennium Edition, Prentice Hall Inc., New

Jersey, 2000, p. 718

LEE RIVES MOBLEY, H. E. FRECH III, Firm growth and failure in increasingly

competitive markets: theory and application to hospital markets, 1994, Journal of the

Economics of Business, p. 77-93

LINDA D. URDEN, SUZANNE ROGERS, Out in front: a new title reflects nurse

managers’ changing scope of accountabilities, Jul 2000, Nursing Management, p. 27-30

LOWELL BRYAN, How big? , Management Today, juni 1999, Haymarket Publishing Itd.,

London, p. 60-65

XVI

LUÍS M. B. CABRAL, Introduction to industrial organization, 2000, The MIT Press,

Cambridge-Massachusetts, London-England, p. 354

LYTLE R. S., MOKWA M. P., Evaluating health care quality: the moderating role of

outcomes, 1992, Journal of Health Care Marketing, p. 4-16.

M. DEMENINT-DE JONG, J. H. F. TREUR, Effectief organiseren in de publieke en

private sector. Decentralisatie en autonomisering?, Den Haag, 1993, p. 57-73

M. L. KATZ, H. S. ROSEN, Microeconomics, 1994, Irwin Publishers, Boston, p. 291

MARISUE CODY, Vertical integration strategies: revenue effects in hospital and Medicare

markets, Fall 1996, Hospital & Health Services Administration, p. 343-354

MEFFORD R. N., Improving service quality: learning from manufacturing, 1993,

International Journal of Production Economics, nr. 30, p. 399-413

MERCIER S., FIKES J., Factors to consider in the delivery of quality services by hospitals,

May 1998, Hospital Materiel Management Quarterly, p. 35-43

MICHAEL BRADLEY, ANAND DESAI, E. HAN KIM, The rationale behind interfirm

tender offers: information or synergy, April 1983, Journal of Financial Economics, p. 183-206

MINJOON JUN, ROBIN T. PETERSON, GEORGE A. ZSIDISIN, The identification and

measurement of quality dimensions in health care: focus group interview results, 1998, Health

Care Managemant Review, nr. 23(4), p. 81-96

XVII

MOORE S. A, SCHLEGELMILCH B. B., Improving service quality in an industrial

setting, 1994, Industrial Marketing Management, p. 83-92.

MOSS FIONA, PAM GARSIDE, The improtance of quality: sharing responsibility for

improving patient care, April 1995, British Medical Journal, nr 6985, p. 996

NZF, Studie 6, 1998, Gezondheidszorg in Tel, Utrecht, p. 30

O’ BRIEN JAMES L., EDWARD F. X. HUGHES, The physician’s role in quality

assessment and improvement, 1991, Topics in Health Care Financing, p. 33-45

OSWALD SHARON, DOUGLAS E. TURNER, ROBIN L. SNIPES, DANIEL BUTLER,

Quality determinants and hospital satisfaction, Spring 1998, Marketing Health Services, p. 19

P. DODD, Merger proposals, managerial discretion and stockholder wealth, June 1980,

Journal of Financial Economics, p. 105-138

PARASURAMAN A., ZEITHAML V. A., BERRY L. L., A conceptual model of service

quality and its implications for future research, 1985, Journal of Marketing 49, nr. 2, p. 41-50

PARASURAMAN A., ZEITHAML V. A., BERRY L. L., SERVQUAL: A multiple item

scale for measuring consumer perception of service quality, 1988, Journal of Retailing 64, p.

12-40

PATRICK A.GAUGHAN, Mergers and Acquisitions, 1991, Harper Collins Publishers,

New York, p. 654

XVIII

PAUL ASQUITH, Merger bids, uncertainty and stockholder returns, April 1983, Journal of

Financial Economics, p. 51-83

PEGELS C. C., ROGERS K. A., Strategic management of hospitals and health care

facilities, 1988, Rockville, MD: Aspen Publishers, p. 78

PEYROT M., COOPER P. D., SCHNAPF D, Consumer satisfaction and perceived quality

of outpatient health services, 1993, Journal of Health Care Marketing, nr.1, p. 24-33

RAGSDALE CLIFF T., HOUCK ERNEST C., 1995 Proceedings: decision sciences

institute,1995 Annual Meeting, Boston, Massachusetts, 1995

RICHARD ROLL, The hubris hypothesis of corporate takeovers, April 1986, Journal of

Business, nr. 59, p. 197-216

ROBERT F. LEIBENLUFT, ESQ (Assistant Director Health Care), Antitrust enforcement

and hospital mergers: a closer look, Forum of the Alliance for Health, oktober 1999, p. 1-17

ROBERT YAFCHAK, A longitudinal study of economies of scale in the hospital industry,

herfst 2000, Journal of Health Care Finance, p. 67-89

ROBINSON J. C., The changing boundaries of the American hospital, 1994, The Milbank

Quarterly, nr. 72, p. 259-275

ROSS G. R., Interpersonal stress reactions and service quality responses among hospitality

industry employees, 1995, The Services Industry Journal, nr. 15, p. 314-331

XIX

SALIMBENE S., Cultural competence: a priority for performance improvement action,

februari 1999, Journal of Nursing Care Quality, nr. 13, p. 23-35

SAMENVATTING SOCIALE EN CULTURELE STUDIES 26, Tussen bed en budget,

11 december 1998, p. 10

SAUNDERS P. M., SCHERER R. F., BROWN H. E., Delighting customers by managing

expectations of service quality: an example from the optical industry, 1995, Journal of

Applied Business Research, volume 11 nr. 2, p. 101-109

SHARI MYCEK, A modern marriage, Jun 2000, Hospitals & Health Networks, p.58-63

SHERDEN W. A, Gaining the Service Quality Advantage, 1988, Journal of Business

Strategy, nr. 2, p. 45-48

STAHL DULCELINA A., Integrated delivery system: an opportunity or a dilemma, juli

1995, Nursing Management, p. 20-25

STEFFEN G., Quality medical care, JAMA, juli 1988, p. 56-61

STEFFEN TERESA M., PAUL C NYSTROM, STEPHEN J. O’CONNOR, Satisfaction

with Nursing Homes: the design of employees’ jobs can ultimately influence family

members’ perceptions, Fall 1996, Journal of Health Care Marketing, p. 34

XX

STEPHEN J. O’CONNOR, HANH Q. TRINCH, RICHARD M. SHEWCHUK,

Percepual gaps in understanding patient expectations for health care service quality, 2000,

Health Care Management Review, nr. 25(2), p. 7-23

TAYLOR S. A., Distinguishing service quality from patient satisfaction in developing health

care marketing strategies, 1994, Hospital and Health Service Administration, p. 221-236

THE PRESIDENT’S ADVISORY COMMISSION ON CONSUMER PROTECTION

AND QUALITY IN THE HEALTH CARE INDUSTRY, Quality first: better healthcare

for all americans, 1998, Washington D. C.: U. S. Government Printing Office

THOMAS E. GETZEN, Health Economics: Fundamentals and flow of funds, 1997, Wiley,

New York, p. 190-191

TOBY J. TETENBAUM, Beating the odds of merger & acquisition: seven key practices that

improve the change for expected integration and synergies, Organizational Dynamics,

Autumn 1999, American Management Association, New York, p. 22-36

U.S. DOJ and FTC, DEPARTMENT OF JUSTICE AND FEDERAL TRADE

COMMISSION, Statements of Antitrust enforcement policy in the health care area, 15

September 1993, U.S. Government Printing Office, Washington DC

UGUR TONY SINAY, Pre- and post-merger investigation of hospital mergers, Winter 1998,

Eastern Economic Journal, p. 83-97

VAN DIERDONCK R. EN VEREECKE A., Operationeel beheer, Academia Press, Gent,

1994, p. 618

XXI

VAN LOOY B., GEMMEL P., DESMET S., VAN DIERDONCK R., SERNEELS S.,

Dealing with productivity and quality indicators in a service environment: some field

experiences, 1998, International Journal of Service Industry Management, Vol. 9, p. 1

VAN LOOY B., VAN DIERDONCK R. EN GEMMEL P., Services management: an

integrated approach, Financial Times-Pitman Publishing, London, 1998, p. 504

VLAAMS MINISTER VOOR FINANCIËN, BEGROTING EN

GEZONDHEIDSBELEID, Een ziekenhuisconcept voor Vlaanderen, 7 juli 1997

WYKE ALEXANDRA, Can patients drive the future of health care?, July-August 1997,

Harvard Business Review, nr. 4, p.146

ZIFKO-BALIGA, ROBERT KAMPF, Managing perceptions of hospital quality: negative

emotional evaluations can undermine even the best clinical quality, Spring 1997, Marketing

Health Services, p. 28

XXII

Eigen interviews in AZ Sint-Lucas

Op vrijdag 30 maart 2001 interview met Peter Degadt - Algemeen directeur

Op vrijdag 30 maart 2001 interview met Filip Decruynaere - Verantwoordelijke

Communicatie

Op vrijdag 30 maart 2001 interview met Henk Maes - Kwaliteitscoördinator

Op dinsdag 3 april 2001 interview met Zuster Beata - Dienstverantwoordelijke van de

afdeling Orthopedie

Op dinsdag 3 april 2001 met Hilde Lippens - Dienstverantwoordelijke van de afdeling

Gynaecologie

Op dinsdag 3 april 2001 met Veronique Desterke - Directiesecretaresse

Op dinsdag 3 april 2001 en met Katia Dhuyvetter - Verantwoordelijke voor de aankoop en

distributie

Op donderdag 5 april 2001 interview met Lagaert Linda - Dienstverantwoordelijke van de

spoedgevallen dienst

Op donderdag 5 april 2001 met Gerda Verschoot - Dienstverantwoordelijke van de afdeling

Neurologie en Geriatrie

Op vrijdag 27 april 2001 interview met Hugo Dierckxsens - medisch directeur

XXIII

BBIIJJLLAAGGEENN

Bijlage 1

1.1 Vragenlijst interview met de verantwoordelijke voor de fusie

Algemeen

Directeur

Verantwoordelijke voor de fusie

Verantwoordelijke kwaliteit

Verantwoordelijke productiviteit

Voor en na de fusie:

Aantal bedden

Aantal personeelsleden (dokters, verplegend personeel, administratief personeel,

andere)

Hoeveel patiënten per jaar

Fusie

Wat waren de redenen voor de fusie ?

Ø financiële redenen (kostenbesparing)

Ø kwaliteitsverhoging

Ø productiviteitsredenen

Ø administratieve redenen

Ø andere…

Welke schaalvoordelen werden er verwacht over de fusie ?

Ø dalende personeelskosten

Ø meer infrastructuur

Ø betere marketing

XXIV

Ø verlaging van de prijzen van de diensten

Ø verhoging van kwaliteit en productiviteit

Ø andere…

Werden er studies uitgevoerd om de haalbaarheid van de fusie na te gaan ?

Zoja, welke ?

Welke verschillende stappen werden er doorlopen ? (tijdstippen en tussenstappen)

Wat is er precies allemaal veranderd ?

Ø Het bestuur/management

Ø Administratie

Ø Personeel

Ø Andere…

Is de fusie vlot verlopen? Waren er geen problemen ?

Indien er wel problemen waren, welke?

Ø Management

Ø Culturele

Ø Adminstratieve

Ø I.v.m. het personeel

Hoe waren de reacties (algemeen en van het personeel) op het bericht van de fusie ?

( positief, negatief, verdeeld ) Waarom ?

Werden de verwachtingen in verband met de fusie ingelost?

(zijn de doelstellingen bereikt of zijn er tekenen dat ze in de toekomst kunnen bereikt worden)

Wat vindt u persoonlijk de positieve en negatieve gevolgen van de fusie ?

( effecten op management, personeel, administratie, dienstverlening, kwaliteit en

productiviteit)

Vullen de ziekenhuizen elkaar aan ? (diensten die de andere niet aanbood)

XXV

Bieden de ziekenhuizen nu (veel) dezelfde diensten aan of is er nu meer specialisatie ?

( wordt er bv meer onderzoek gedaan of vernieuwende technieken toegepast?)

Kwaliteit en productiviteit

Heeft het ziekenhuis een missie (ondernemingsdoelstelling) ? Zoja, welke ? Wat was de

missie vroeger (van beide ziekenhuizen) ? Hoe werden beide missies geïntegreerd ?

Wat is de strategie van het ziekenhuis in verband met kwaliteit en productiviteit ?

( de opvattingen, de doelstellingen, het beleid)

Ø Hoe werd die vastgelegd ? Op basis van welke gegevens ?

Ø Wordt de standaard regelmatig herzien ?

Ø Is er een persoon verantwoordelijk voor de opvolging van de kwaliteit en de

productiviteit?

Ø Hoe wordt dit dan gedaan ?

Wat is uw visie op kwaliteit en productiviteit ?

Heeft de fusie volgens u een effect gehad op de kwaliteit en de productiviteit van het

ziekenhuis ?

Ø Welke? Positieve / negatieve effecten

Ø Meer of minder personeel / patiënten ?

Ø Verhouding van de klachten van personeel / patiënten voor en na de fusie ?

Ø Hoe wordt daarop gereageerd ? (beleidswijzigingen)

Werden er kwaliteitsmetingen of productiviteitsmetingen uitgevoerd voor de fusie ?

Werden er kwaliteitsmetingen of productiviteitsmetingen uitgevoerd na de fusie ?

Zoja,

Ø Werd dit in beide ziekenhuizen gedaan ? Zoja, hoe werden ze met elkaar geïntegreerd ?

Ø Op welke manier, met welke methode(s) ?

Ø Wat waren de resultaten ?

Ø Hoe vaak werden/worden ze uitgevoerd ?

XXVI

Ø Worden de resultaten vergeleken met vroegere onderzoeken ?

Ø Hoe worden de resultaten vertaald naar het beleid ?

(bv. kwaliteitsdaling: wat wordt er aan gedaan en op welke manier ?)

Ø Krijgen de personeelsleden feedback over hun resultaten of over de resultaten in het

algemeen ?

Ø Wordt het personeel deels verloond naargelang de prestaties ? Hoe wordt dat bepaald ?

Wordt het personeel nauw betrokken bij het beleid over kwaliteit en productiviteit?

Hebben zij inspraak of een mogelijkheid om voorstellen te doen?

1.2 Vragenlijst interview met personeelsleden

Functie

Afdeling

Aantal dienstjaren bij ziekenhuis

Werd u geïnformeerd over de fusie, de redenen en de gevolgen ervan ? Wanneer was dat ?

Werd u voldoende geïnformeerd of zijn er nog steeds aspecten van de fusie niet duidelijk ?

Wat was uw reactie op het bericht ? Denkt u er nu nog zo over ?

Zou uw reactie anders geweest zijn indien u meer of andere informatie had gekregen ?

Hebt u verschillen gemerkt in uw werk ten opzichte van voor de fusie ?

Zoja, welke?

Ø Managementveranderingen

Ø Meer of minder werk

Ø Aantal klachten van de patiënten

Ø Uitrusting

XXVII

Ø Andere…

Heeft het ziekenhuis volgens u door de fusie een modernere uitrusting en beter materiaal, of

juist niet ?

Zijn er verbeteringen qua aantrekkelijkheid, comfort, properheid van de wachtzaal,

gebouwen, parking…? Zoja, krijgt u daar opmerkingen (positief of negatief) over van de

patiënten ?

Is er volgens u administratief veel veranderd ? Zoja, werden die veranderingen voldoende

verduidelijkt ?

Personeelsbestand vergelijken tussen voor en na de fusie:

Ø Was/Is er voldoende personeel ?

Ø Kon/Kan u de patiënten voldoende aandacht geven ?

Ø Waren er veranderingen in het personeelsbestand ? (drastisch, meer of minder,veel

verplaatsingen ?)

Bevalt uw werk u nu nog ? (ondanks ev. verplaatsing, andere sfeer,…)

Is er een goede collegialiteit ? (verglijken met vroeger)

Kunt u nu efficiënter werken ? Zoja, waarom ?

Krijgt u steun van het bestuur/management om uw werk goed uit te voeren ? Hoe was dat

vroeger ?

Wat vindt u over het beleid van het ziekenhuis (voor en na de fusie) ?

Worden de beloftes aan het personeel nagekomen ? (voor/na fusie)

Zijn er volgens u meer of minder patiënten ?

XXVIII

Zijn er nu meer positieve of negatieve opmerkingen van de patiënten ? In vergelijking met

vroeger ?

Werden/Worden er kwaliteitsmetingen en/of productiviteitsmetingen uitgevoerd ?

Zoja, …

Ø Wat vindt u daarvan ? Is het een bruikbaar/nutteloos systeem ?

Ø Hebt u positieve/negatieve ervaringen met die metingen ?

Ø Werd de methode en de interpretatie van die metingen uitgelegd aan het personeel ?

Ø Krijgt u feedback over uw persoonlijke/de algemene resultaten ?

Ø Hoe treedt het management op ten opzichte van de personeelsleden als de resultaten

gewijzigd zijn ?

Zijn er verschillen in loon, werkzekerheid, fysieke werkomstandigheden, werkdruk of

uurregeling ten opzichte van voor de fusie ? Bent u tevreden over deze aspecten ?

Ondervind u dat de handelingen en de houding van de verpleegkundigen een effect hebben op

de perceptie van de klant over de kwaliteit ?

XXIX

Bijlage 2

Organogram AZ Sint-Lucas

XXX

Bijlage 3

3.1 Situering AZ Sint-Lucas

(zie <http://www.azsint-lucas.be>)

XXXI

3.2 Plan AZ Sint-Lucas

XXXII

Bijlage 4Boordtabel AZ Sint-Lucas

AZ Sint Lucas

Diensten

2000jan-feb

2001jan-feb

evolutie evolutie % 2001t.o.v. reele

beddenC

BeddenOpnames

Tijdelijke verblijvenLigdagen

BezettingsgraadD

BeddenOpnames

Tijdelijke verblijvenLigdagen

LigduurBezettingsgraad

GBedden

OpnamesTijdelijke verblijven

LigdagenLigduur

BezettingsgraadE

BeddenOpnames

Tijdelijke verblijvenLigdagen

LigduurBezettingsgraad

MBedden

OpnamesTijdelijke verblijven

LigdagenLigduur

BezettingsgraadTotaal

BeddenOpnames

Tijdelijke verblijvenLigdagenLigduur

BezettingsgraadSpoedpatiënten

QuotumReeël tov quotum

BegrootReeël tov begroot

XXXIII

Bijlage 5

Kenletters van ziekenhuisdiensten

A Dienst neuro-psychiatrie voor observatie en behandeling

C Dienst voor diagnose en heelkundige behandeling

D Dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling

E Dienst voor kindergeneeskunde

G Dienst voor geriatrie

I Dienst voor intensieve verzorging

K Dienst voor neuro-psychiatrie voor kinderen

M Kraaminrichting

NIC Dienst voor intensieve neonatologie

Sp Gespecialiseerde dienst voor behandeling en revalidatie

T Dienst neuro-psychiatrie voor behandeling