Hepático-yeyunostomía después de escisión (extirpación) de...
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Hepático-yeyunostomía después de escisión(extirpación) de quiste de colédoco:reporte de 23 casos
Autores:Dr.CarlosSolisBalbuena
Jefedelserviciodecirugíadelinstitutodesaluddelniño.CoordinadorderesidentadodecirugíapediátricaU.N.M.S.MPast- presidenteSociedadPeruanadeCirugíaPediátrica.Ex- profesorFac.MedicinaHumana11U.HipólitoUnanue11
U.NJ.V.
Dr.CarlosBazanZender
Directormédicode la clínicaSanFelipe.Past- presidenteSoc.Peruanade CirugíaPediátrica.Past- presidenteAsociaciónPanamericanadeCirugía
. n
Marco teórico
RESUMEN
Nuestracasuísticadatadesdeel año 1990hastaenaño2001.
Hemosatendidopacientesde 17díasdeedadhastademásde 10años.Lapredominanciadelsexofemeninoesnotoria,78% de lospacientes. .Lavariedad1 de la clasificacióndeTodanifue el hallazgomásfrecuente,representandoel82.6% decasos.
Elsignomásfrecuentedela tétradaconlacualsemanifiestaestaentidadfue lamasaabdomi-nalseguidadeictericia,dolorabdominaly fiebre.Eltratamientoquirúrgicodeelecciónfuelaquistectomíatotal conderivaciónbiliodigestivaenYde Roux.19pacientesfueronintervenidosmedianteestatécnica.17pacientestuvieronunaevoli.Jciónpostoperatorianormal.Lascomplicac:ionespresentadascorrespondierona cuadrosuboclusivoadherencial(dosniñas),fuga a travésde la anastomosisbiliodigestiva(dosniños).Laevolución,luegode aplicarlasmedidasnecesarias,fue satisfactoria.Doscasoshabíansidosometidosanteriormentea cistoduoeno
Anastomosisydebimosintervenirlosporcomplicaciones(cistolitiasisycolangitisrespectivamente)encontrandoel quistefirmementeadheridoa la paredduodenal,lo quenosobligoa dejaresapartey resecartodoel resto.Tuvimosdosperdidas.AmboscasospresentaronquistedecolédocoAsociadoconotraentidad:· Unodeellosconestenosisduodenalsiendolacausade la muerteunacomplicaciónséptica.· Elotro casoestuvoasociado,conatresiadevíasbiliares,falleciendola pacientedecirrosishepática,8 mesesdespuésde laoperación.
Iquistedecolédocoesunavariedaddecoangiopatlaobstructiva infantil que se presenta como unadilatación de la vía biliar que puede ser tanto
intrahepaticacomoextrahepMica.Anatómicamente,aunqueesconsideradocomounquiste,consisteenunadilataciónodivertículodelcolédoco.
Se ha demostradoque su fisiopatogeniaobedecea unanómalodrenajede lavíapancreato-biliar,porendesepre-sumequeel reflujodel jugo pancreáticohaciael colédocoalteraríalasparedesdel mismocausando,de estamanera,su dilatacióncomoconsecuenciade la inflamación,de laobstruccióndistaldelcolédocoy de lacolagitos.
Considerando que el esfínter de Oddi no regularíanormalmenteel drenajepancreato-biliar,también podríaocurrir,demanerainversa,elreflujodebilishaciaelpáncreasprovocandopancreatitis.
Historia
EN1723Vaterhacereferenciaporprimeravezal quistecolédoco.
Douglasen 1852publicóun informedetalladodel casodeuna damajovenquien presentacon la sinologíade dolorabdominal,ictericiay fiebremanifestadosdesdehacecuatroaños.Elexamenclínicorevelolapresenciadeunamasaenelcuadrantesuperiorderechodelabdomen.Lapacientemejoroal practicárseledrenaje percutaneo,pero,sin embargo,falleceríaunmesdespués.
Losdiversosmétodosquirúrgicosquesehanpradicadodesdeque se iniciara el tratamiento del quiste colédocopropugnaban,todosellos,el drenajeinternodel mismo.Enalgunoscasossetratabade la confecciónde unaconexiónconel duodenoadyacentepor mediode una anastomosisletero-Iateraldesencillarealización.Enotroscasosseempleolacito-enteroanastomosisenYdeRoux.
Sinembargo,a pesarde losefectosinicialesaparentementeexitosos,el resultadoa largoplazono fue satisfactorio.Lainvestigacióny el conocimientocabalde la fisiopatogeniadel quistecomprobaronel peligrode dejar una cavidadpotencialmenteriesgosa.Sedemostróquelapersistenciadela cavidadquísticafavoreceríaa la cistolitiasisy la dege-neraciónneoplásica,yque,igualmente,podíaaparecerfibro-sishepáticaprogresiva.Esasíquedesdehaceunos30añossemodificoelconceptodeltratamientodeestaentidadsiendoel consensogeneralextirpartotalmenteel quistey practicarderivaciónbiliodigestivaenYdeRoux.
En nuestra practica, nosotros extirpamos el quiste yconfeccionamosyeyunostomíadeYdeRoux.
Material y metodos
Enestetrabajopresentamos23 casosde quistecolédocotratadostanto en el Institutode Saluddel Niño comoennuestraprácticaprivada.
Enloscuadrosqueacompañanel trabajopodemosobservarladistribuciónporsexo,edad,signosysíntomas,condicionesasociadasy complicaciones.
HemosutilizadolaclasificacióndeTodani,siendoel hallaz-go másfrecuentela variedad1 presenteen 19pacientes(82.6%).
Actualmente,laultrasonografíay latomografíaaxialcompu-tarizadasondeayudainvalorableparadeterminarla relacióndelquisteconotrasestructurasanatómicas(venaportaporejemplo).
Resultados
Evoluciónnormal
17pacientesevolucionaronsincomplicaciónalguna.
Complicaciones
Cuadrosuboclusivoadherencial(endosniñasa los6 mesesy 10 mesesrespectivamentede la intervenciónquirúrgica)quesemanejóconservadoramenteyseresolvieronenformaespontánea.
Fugaatravésde la anastomosisbiliodigestivaendosniños.Solo uno de ellos requirióde drenajepercutaneoevolu-cionandoluegoenformasatisfactoria.
Perdidadedospacientes,unodeellosportadorde artresiadevíasbiliaresasociadaa quistedecolédocoquefallecierapor cirrosishepática.Laotra niña eraportadorade quistecolédocoy etnosisdeudenalsiendola causade la muerteunacomplicaciónséptica.
Distribuciónpor sexo23 casos,5 niñosy 18 niñas
22%
. FemeninoMasculino
Distribución por edad
17días
1 mesa 1año
1añoa 5 años_._-5 añosa más
1
12
8
2
4.30%
52.20%
34.80%
8.70%
."Ir.
Distribución por tipo de intervención quirúrgica
Formasde presentaciónClasificacióndeTodani
la Quísticacomún- -
lb DilataciónsegmentaríaIc Dilataciónfusiforme
11 Diverticular
III Coledocele-- ----IVa Quisteintrahepáticoy extrahepático
2 casos
1caso
17casos
1caso
1caso
1caso
Signos y síntomas (mayor frecuencia)
Condiciónasociada
Cirrosisbiliar----
Mal rotaciónintestinal- - - -Artesiadevíasbiliares- - - -Estenosisduodenal
Piocolecisto+ litiasis
4
1
1-- -1
1
Complicaciones
Adherenciaspostoperatorias
Fugaanastomótica
Sepsis
Cirrosishepática
(artesiadevíasbiliares)
2
2----
1
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Quistedomíatotal + YdeRoux I 19 I 82.60%--
Quistedomíaparcial+ Yde RouxI 2 I 8.70%-
Quistedomía+ derivaciónconasaenomega I 2 I 8.70%
Masaabdominal I 17 I 74%-
Ictericia 12 52% I 8.---Dolorabdominal 6 26%---Fiebre 5 22% ,
9..,!!J.II