Handreiking voor een anamnestisch gesprek metmigranten bij verholen psychosociale klachten

Marijke Lutjenhuis

voorheen huisarts in de Schilderswijk, Den Haag

Samenvatting

Psychosociale problemen kunnen een rol spelen bij het ontstaan van klachtendie somatisch niet verklaard kunnen worden, de zogeheten SOLK (somatischonverklaarbare lichamelijke klachten).Zeker bij patienten met een andere culturele of etnische achtergrond is het vaakmoeilijk om achter de mogelijke oorzaken van deze klachten te komen.In mijn huisartsenpraktijk stelde ik nooit open vragen. Maar ook op anderevragen zoals ‘zijn er problemen, is er soms sprake van stress’ werd meestalontkennende geantwoord, vooral bij de eerstegeneratie allochtone patienten.Vaak werden stress en problemen gezien als gevolg van de ziekte. Door middelvan een gestructureerde anamnese bleek het echter wel mogelijk om de achter-grond of oorzaak van de klacht duidelijk te krijgen.In samenwerking met A.G. Limburg, een psychiater met veel ervaring metmigranten, is voor patienten met een Marokkaanse, Turkse of Surinaamseachtergrond een praktische handreiking samengesteld en beschikbaar. Hiermeekan de huisarts of diens praktijkondersteuner in een drietal gesprekken vanongeveer vijftien minuten erachter komen wat de mogelijke achtergrond is vantot nu toe onverklaarde klachten van een patient.Deze voor de huisarts zeer praktische handreiking met een structurele anam-nese wordt in dit artikel toegelicht. In deze bijdrage worden achtereenvolgens degespreksonderwerpen voor het eerste en tweede en derde gesprek uitgelegd.

De handreiking is via de site van www.bijblijven.nl te downloaden en via www.pharos.nl/documenten/doc/handreiking_anamnese2011.pdf.Binnenkort ook als boekje te bestellen bij Pharos.

Inleiding

Het is van belang te weten:. Welke vragen men zou moeten stellen.. Hoe men deze kan formuleren.. En hoe de antwoorden te interpreteren zijn.

Er wordt een verschil gemaakt tussen vragendie men aan patienten uit de eerste generatiestelt en welke bij de volgende generaties be-langrijk zijn.

Ook zijn er vragen geformuleerd specifiekvoor vrouwelijke patienten en weer andere diebij mannen belangrijk zijn.

Om de gesprekken te doen slagen, is eenaantal noodzakelijke voorwaarden waaraanmen zou moeten voldoen van belang.

Een goede vertrouwensrelatie met de patientis van essentieel belang, waarbij opgemerktdient te worden dat het opbouwen ervanenige tijd kan duren en dat deze relatie altijdkwetsbaar blijft.

Verder is het essentieel dat men een open-attitude heeft ten aanzien van andermans cul-tuur, dat de patient op de hoogte is van uwberoepsgeheim (ook naar de echtgenoot enouders toe) en er een tolk aanwezig kan zijn.

Zeker voor het derde gesprek is, geziende‘bedreigende’ onderwerpen zoals seksuali-teit en huiselijk geweld, een betrouwbare,liefst professionele tolk echt noodzakelijk, alsde patient matig Nederlands spreekt.

Ten slotte zijn respect en betrokkenheid be-langrijker dan specifieke kennis van de cul-tuur van patient.

Over de manier van vragen

Het is zeker bij deze categorie patienten be-langrijk met de minst bedreigende zaken tebeginnen, bijvoorbeeld de ziekte zelf (de so-matiek). Vraag vervolgens naar de maatschap-pelijke context waarin de ziekte wordt be-leefd (werk/huishouden/financien) en daarnanaar de relatie die de klacht heeft met hetgezin, de omgeving en de familie (de socialeaspecten). Stel pas in de laatste plaats vragenover de persoon zelf (naar de mogelijk psychi-sche oorzaken of gevolgen).

Vraag ook eerst naar de feiten, daarna naarmeningen en uiteindelijk naar gevoelens en

maak vooral geen grote gedachtesprongentijdens uw gesprek.

Leg aan patient uit dat er drie gesprekkenzullen volgen waarbij u alleen allerlei vragenzult stellen en dat er geen lichamelijk onder-zoek zal plaatsvinden. En dat u de patient,vooral, alleen wilt spreken, dat u zelf, zonodig, een onafhankelijke goede tolk meteen beroepsgeheim regelt.

Eerste gesprek

Waarover gaat het eerste gesprek?Bij aanvang van het eerste gesprek is het

raadzaam weer op uw beroepsgeheim te wijzenen – alvorens u uw vragen gaat stellen – eenkorte samenvatting te geven van de informatiedie u heeft over de klacht(en) van patient.

Bespreek ook nog even de gedane onder-zoeken, leg uit wat er precies onderzocht engevonden is. Veel patienten zijn immers bangdat hun klacht niet goed begrepen is of dooranderen niet goed is vertaald. Of dat men nietserieus genomen werd of misschien was voorhen het doel of het resultaat van het onder-zoek niet duidelijk.

Het eerste gesprek zal algemeen en orienterendvan karakter zijn en bevat een aantal aanvul-lende vragen over de klacht en de mogelijkeachtergrond ervan.

Allereerst over de klacht zelf.Start met vragen als wanneer begon het nu

precies, wat gebeurde er die dag, wat dedende omstanders en wat vond uw familie ervan?Een schrikervaring, ziekte na eten, of hyper-ventilatie kan wijzen op een inheemse ziekte-interpretatie. Een bedrijfsongeval, operatie ofdiscriminatie was mogelijk de druppel die deemmer deed overlopen.

De mening van familie is zeker gezien deculturele achtergrond belangrijk, maar kanook de onuitgesproken mening van depatient vertolken.

Als men drukte en de kinderen niet meerkan verdragen, niet meer naar de moskee ofde markt gaat, kan dat wijzen op een depres-sieve stoornis.

Wanneer men in het land van herkomst ofop vakantie niet ziek is, kan er heimwee in hetspel zijn.

Vraag bij vluchtelingen en asielzoekers ac-tief naar onder andere herbelevingen, nacht-

Handreiking voor een anamnestisch gesprek met migranten bij verholen psychosociale klachten 57

merries prikkelbaarheid en schrikachtigheid,hetgeen kan wijzen op een PTSS.

Vervolgens stelt men een aantal aanvullendevragen over de achtergrond van de patient.

Dit zijn algemene vragen over werk, huis-houden, huisvesting en financien. Dreigt er ont-slag, wordt men gediscrimineerd, hoe zijn deleidinggevenden? Een eventuele ontslagdrei-ging of uitkeringsproblemen remmen of ver-hinderen het genezingsproces en kunnen eenhoge medische consumptie verklaren.

Langdurig werken onder het intellectueleniveau (cave de jongeren!) en ploegendienstenkunnen ziekmakend of ziekteonderhoudendzijn.

Discriminatie en roddels (ook over familiele-den) op het werk komen veel voor en heteffect op patient is niet te onderschatten.

Over de huisvesting en het huishouden doenvragen over eventueel samenwonen met fami-lie ter zake. Regelmatig zijn er schoonmoe-der/schoondochter conflicten en bij ziekte zalde schoondochter vaak alle taken moetenovernemen, maar hierover later meer.

Soms meent men dat het huis bezeten isdoor geesten (boze oog/jninns) die bewonersziekmaken en dat er toverij door jaloezie ofwraak in het spel is.

Hierop wordt in het derde gesprek verderingegaan.

Er is vaak de morele plicht de familie in hetherkomstland financieel te ondersteunen. In-dien men niet meer aan deze verplichting kanvoldoen vanwege financiele problemen, is dekans op roddel en twijfel over de eerlijkheidvan patient bij de achtergeblevenen groot,terwijl schulden bij landgenoten het eerge-voel aantast. Gokken om de schulden te ver-effenen komt helaas veel voor.

Met deze samenvatting van de klachten envragen over werk, huisvesting en financienbeeindigt u het eerste gesprek. In de volgendegesprekken gaat u dieper in op hetgeen ugehoord heeft.

Tweede gesprek

In het tweede gesprek verschillen de vragenaan de eerstegeneratie patienten uiteraard van de

vragen die aan patienten van de tweede enderde generatie gesteld zullen worden.

Vragen aan de oudere migrantenDe vragen aan oudere migranten zullen voor-al gaan over het gezin, de kinderen, familie inhetland van herkomst en eventuele remigratiewens.

Bij volgende generaties zal het accent lig-gen op werk, school, toekomstverwachtingen auto-riteitsaspecten en eventuele conflicten thuis.

Vragen aan patienten van de eerste generatiegaan over hun ouders en over de kinderen.

Vragen over hun ouders

Leven hun ouders nog en zijn ze gezond, wievan de familie verzorgt en ondersteunt hen finan-cieel?

Ouders zijn vaak een bron van zorg, metname de oudste kinderen zijn verantwoorde-lijk voor hen. Alleen zieken kunnen van dieplicht ontheven worden. Als een ouder ge-storven is, is de vraag of patient bij de begra-fenis kon zijn en wie voor de achtergeblevenein het land van herkomst zorgt.

Soms vindt men dat een van de kinderenerheen gestuurd moet worden voor de verzor-ging of wil men de overgebleven ouder naarNederland halen. Mogelijk verblijft deze hierillegaal en onverzekerd met alle mogelijke ge-volgen van dien bij ziekte.

Let ook op het begin van de klachten (tijd-stip en oorzaak van de dood, en wees alert op eeneventueel schuldgevoel bij patient).

Vragen over de kinderen

Zijn de kinderen allemaal in Nederland of iser een achtergebleven?

Luisteren ze nog naar u en welke taal spre-ken ze thuis?

Samenwonende, gescheiden, weggelopenof gedetineerde kinderen veroorzaken regel-matig lichamelijke en psychische klachten.

Een moeilijk opvoedbaar kind blijkt nogaleens symptoomdrager van stress bij ouders enfamilieleden. Zeker als er sprake is van drugs-gebruik of crimineel gedrag en er over familiegeroddeld wordt.

In sommige culturen is het gebruikelijk datde oudste zoon na zijn huwelijk al dan niettijdelijk in het ouderlijk huis blijft wonen.

Marijke Lutjenhuis58

Vaak leidt dat tot conflicten tussen de moederen haar schoondochter en er kunnen huwelijks-problemen ontstaan bij de jonggehuwden.

Vraag bij de eerste generatie ook naar eeneventuele remigratiewens en een mogelijk ver-schil van mening hierover tussen beide echte-lieden. Er kan sprake zijn van een ziekma-kend remigratiedilemma.

Het komt regelmatig voor dat de man wilremigreren en de vrouw liever bij de (klein)-kinderen blijft.

In de handreiking wordt op een en anderdieper ingegaan.

Vragen aan patienten van de tweede enderde generatieOnderwerpen die bij patienten van de tweedeen derde generatie aan de orde zullen komenzijn school of werk, eventuele overbelasting doorhuishouden en tolkendiensten, de relatie eneventuele conflicten met de ouders en een mo-gelijk aanstaand huwelijk.

Let hierbij vooral op de oudsten, aangezienzij zeer kwetsbaar zijn. Er is vaak sprake vanloyaliteitsproblematiek inzake partnerkeus, fi-nancien en ook in religieus opzicht. Het be-lang van ouders en familie gaat dikwijls voorde eigen idealen, waardoor schoolbezoek, op-leiding, partnerkeuze en carrieremogelijkhe-den in het gedrang kunnen komen.

Oudste dochters zijn vaak overbelast vanwegevele tolkendiensten voor familieleden naastschoolgaan of werk en het doen van het huis-houden indien de moeder ziek is.

Ongewenste uithuwelijking en verschil vanmening over de partnerkeuze kunnen ook eenprobleem en ziekmakend zijn.

In Marokkaanse en Turkse gezinnen wordtover problemen en moeilijkheden vaak wei-nig gecommuniceerd: ‘als je er niet over praat,is het er niet’.

Let ook op en vraag naar huiselijk geweld enangst voor het verlies van het maagdenvlies.

Bij kwetsbare pubers kunnen er tekenen vanparasuıcidaliteit, anorexia nervosa en automutila-tie zijn, ook komen contacten met loverboysnogal eens voor.

In de handreiking staan deze vragen en inter-pretaties van de antwoorden systematisch,duidelijk en secuur beschreven.

Op de linker bladzijde ziet u op welke wijze ude vragen achtereenvolgens kunt stellen, ter-wijl de interpretaties van de antwoorden errecht tegenover op de rechter bladzijde staan.

Het derde en tevens laatste gesprek gaat overde huwelijksrelatie en is mogelijk het meestbedreigend voor de patient. Het advies ishiervoor een onafhankelijke tolk te regelenom de betrouwbaarheid van de antwoordente garanderen, indien de patient de Neder-landse taal onvoldoende beheerst.

Vragen aan mannen en vrouwen worden inde handreiking apart beschreven.

Derde gesprek

Vragen aan mannen gaan over de relatie. Bijjongere – en getrouwde – mannen wordt ge-vraagd naar kinderloosheid, kinderwens en hoehet gaat met de seksualiteit.

Verschil in kinderwens kan een probleemzijn, terwijl bij kinderloosheid de vrouwmeestal als de oorzaak wordt gezien. Somsadviseert de familie, ondanks dat het huwe-lijk goed is en het echtpaar er tevreden over is,te scheiden als het gewenste kind niet komt.

Over seksualiteitImpotentie en homoseksualiteit kunnen ze-ker besproken worden, mits men de juisteformulering vindt en er vertrouwen en be-kendheid met het beroepsgeheim is.

Klachten bij impotentie worden vaak geuitals koudesensaties en zwaktegevoelens, buik-pijn en mictieproblemen. Soms is er een rela-tie tussen het begin van de klachten en eenprostitueebezoek, homoseksualiteit of meentmen dat betovering in het spel is.

Schat de frequentie van seksueel contactbewust te laag in en vraag of er een anderevrouw in het spel is. Ook kan de vraag of deechtgenote begrip heeft voor eventueel seksu-ele problemen van belang zijn.

Zoals u weet is homoseksualiteit een beladenonderwerp in vele culturen en leiden nogalwat homoseksuele mannen (en vrouwen) eendubbel leven. Naast vragen – dus ook bij ge-huwden – of men op mannen of vrouwen ofallebei valt, is het belangrijk te informeren ofde familie ervan af weet. De angst voor ont-dekking is meestal groot evenals de vrees uit-gestoten te worden.

Handreiking voor een anamnestisch gesprek met migranten bij verholen psychosociale klachten 59

Vraag ook naar agressie, drugsgebruik, gokken enalcoholproblemen.

Bij vrouwen is het soms raadzaam nog eensenkele vragen uit het eerste gesprek te her-halen. Met name zij kunnen in het eerstegesprek door schaamte, onzekerheid of ge-brek aan vertrouwen sociaal wenselijke ant-woorden geven. Bijvoorbeeld wanneer hetprecies begonnen is, wat de familie ervanvindt, of wat artsen of traditionele hulpver-leners in het herkomstland ervan vonden.Onderschat nooit het belang van hun meningen adviezen.

Er is regelmatig een relatie tussen het beginvan de klachten en een bevalling, berichtenen roddels uit herkomstland, problemen metde kinderen of de echtgenoot.

Vragen die men aan de vrouwen zou moetenstellen gaan eerst over het huishouden. Infor-meer wie nu het huishouden doet en of menzich schuldig voelt daarover. Maar bedenkdat er ook sprake kan zijn van secundaireziektewinst!!

Vragen over de kinderen zijn uiteraard vangroot belang. Een miskraam, een achtergeble-ven of overleden kind wordt vaak niet spon-taan vermeld, net zomin als een kind datontspoord raakt, een van de oorzaken van deklachten kan zijn.

Kinderen uit ‘vaderloze’ gezinnen gevennogal eens problemen waar men geen andereoplossing voor heeft dan somatisatie.

Wellicht zijn er voorvallen geweest van dis-criminatie of roddels over haar dochters.

Benadruk bij vragen over seksualiteit weer uwberoepsgeheim, ook naar de echtgenoot vande vrouw toe. Soms praten vrouwen er danopvallend openlijk over. Informeer of het noggoed gaat tussen haar en haar echtgenoot, ofdeze, nu zij ziek is en er seksuele spanningenzijn, begrip toont of dat hij boos op haarwordt en haar dwingt tot contact.

Vraag ook of hij erg streng is, alcoholdrinkt of regelmatig agressief is.

Zwijgen over seksueel geweld en incest komtheel veel voor. Uiteraard als gevolg vanschaamte, maar ook om de eer van de familieniet te schaden, om echtscheiding met verliesvan de kinderen en eerwraak te voorkomen.

Wees vooral alert op huiselijk geweld als eenvrouw regelmatig niet op uw of andermansspreekuur verschijnt of niet naar buiten mag.

Voor de manier waarop u deze vragen kuntstellen en voor de interpretatie van de ant-woorden verwijs ik nogmaals naar de hand-reiking zelf.

Inheemse ziekte-interpretaties

Stel altijd de vraag of er toverij, geesten of hetboze oog in het spel kan zijn. Uw patient zal udat niet spontaan vertellen. De familie stuurtvaak amuletten en allerlei kruiden. Inheemsegebedsgenezers – ook in Nederland en Belgie– vragen soms heel veel geld. Ook kunnen erproblemen ontstaan met het gebruik van dedoor u gegeven medicatie.

Indien patient meent dat er geesten – eenjnun of cinler – in het spel zijn, laat danmerken dat u enigszins op de hoogte bentvan deze ideeen en gebruiken in andere cul-turen. Maar vertel dat u als westerse artsverder alleen een steunend contact kunt bie-den en pillen voor de angst of een verwijzingnaar psycholoog of psychiater kunt geven alsmen dat wil.

Bespreek wel dat men moet doorgaan metgebruik van de reguliere medicatie indien datnoodzakelijk is.

Conclusie

Met behulp van de in deze bijdrage bespro-ken handreiking is het mogelijk om achteroorzaken van onbegrepen lichamelijke klach-ten van patienten met een andere cultureleachtergrond te komen. Met behulp van dezesystematisch afgenomen anamnese kan fixa-tie op deze somatische klachten worden voor-komen en daarmee – voor patient en huisarts– frusterend frequent spreekuurbezoek.

Hoewel dit anamnesemodel bruikbaar isvoor de meeste patienten, moeten generalisa-ties uiteraard vermeden worden. Elke anam-nese blijft natuurlijk maatwerk.

Met dank aan: Annechien Limburg, Joep Avezaat,Fatima Belkasmi en Inci Pamuk.

Marijke Lutjenhuis60