Handreiking gezonde voeding en dieetadvies

Document Handreiking gezonde voeding & dieetadvies

Auteur Mariska Brinkers, kaderhuisarts DM

Versiedatum Mei 2019

2

Inhoudsopgave

1. Wat is gezonde voeding? 3

2. Zorgmodule Voeding 4

3. Advies over gezonde voeding 5

4. Diëten 6

Koolhydraat arm dieet 6

Dieet bij overgewicht 7

Dieet bij diabetes type 2 7

5. Stroomdiagram voeding & dieetadvies 9

6. Toelichting op het stroomschema 10

7. Toelichtingen op deze handreiking 12

Verband tussen voedingsmiddelen en chronische aandoeningen 12

Koolhydraat arm dieet 12

Literatuurlijst 14

Vragen? 15

3

1. Wat is gezonde voeding? Over voeding wordt ontzettend veel gezegd en geschreven. Elk jaar verschijnen er wel weer nieuwe diëten en kookboeken. Sommigen zijn geschreven door iemand uit eigen ervaring en niet echt gebaseerd op wetenschappelijk bewezen effecten. Tegelijkertijd is het lastig om effecten van voeding exact te meten in een wetenschappelijk onderzoek: je gaat af op wat mensen zeggen te eten, placebo-onderzoek is niet echt mogelijk. Bovendien dien je mensen jarenlang volgens een patroon te laten eten om effect te kunnen zien op bijvoorbeeld het optreden van hartvaatziekten. Welke voeding nu precies gezond is lijkt door de tijd heen te variëren: vroeger was een vetarm dieet het beste, nu lijkt koolhydraat arm een echte “hype” te zijn. Hieronder volgt wat achtergrondinformatie over de stand van zaken. Je kunt dit gebruiken om de patiënt wat meer uit te leggen en samen de juiste keuze te maken. Ga het gesprek steeds aan vanuit de motivatie van de patiënt, probeer te streven naar een advies op maat (persoonsgerichte zorg) en kijk wat haalbare doelen zijn. Streef naar een advies wat leidt tot verbetering van de kwaliteit van leven van de patiënt en het terugdringen van het risico op (lange termijn) complicaties van de aandoening. Hanteer voor het gesprek het stroomschema voeding (hoofdstuk 5), en houd rekening met de zelfmanagementvaardigheden en de kennis van de patiënt. Geef de achtergrondinformatie mee van de verschillende websites (zie de toelichting op het stroomschema) en zie de patiënt zo nodig regelmatig terug in de eerste maanden.

4

2. Zorgmodule Voeding Bij het geven van een voedingsadvies conformeren we ons aan de adviezen uit de Zorgmodule Voeding, zie de tabel hieronder. Verwijzing naar de diëtiste Conform de Zorgmodule Voeding (concept ter consultatie ontwikkel- en onderhoudsgroep, n.d.) is een advies om naar de diëtiste te gaan op zijn plaats als er individuele dieetbehandeling geïndiceerd is (zorgprofiel 3). Dit is het geval bij een streng koolhydraat beperkt dieet (gevaar voor mineralen en vitaminetekorten), het juist toepassen van het DASH-dieet bij hypertensie en het Ornish- of South-beach-dieet bij hypercholesterolemia. In de volgende situaties is een Gespecialiseerde dieetbehandeling (zorgprofiel 4) geïndiceerd en is het gewenst de patiënt altijd te verwijzen:

• Bij nieuwe diagnose diabetes • Bij starten insuline bij diabetes • Bij een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR

5

3. Advies over gezonde voeding Recente analyses en review studies (van prospectieve en observationele onderzoeken) laten zien dat een dieet ter preventie van chronische ziekten vooral zou moeten bevatten (Schulze et al, n.d.):

• Fruit, groente • Volkoren graanproducten • Vis • Noten • Gefermenteerde zuivel (kwark, yoghurt) • Plantaardige olie • Koffie

En beperkt moet worden het eten van:

• Rood vlees • Vleeswaren/bewerkt vlees • Frisdranken en sap uit pak

De kwaliteit van voedingsmiddelen (vers, onbewerkt) is belangrijker dan de energiepercentages macronutriënten (bijvoorbeeld hoeveel koolhydraat of hoeveel vet). Hierbij hebben macronutriënten uit plantaardige bronnen een gunstiger effect van uit dierlijke bronnen, Sluit bij het geven van voedingsadvies zoveel mogelijk aan met de informatie die je geeft op wat er staat op thuisarts.nl. In de basis bestaat gezonde voeding uit de volgende zaken:

• veel groente en fruit • veel volkorenproducten • wekelijks peulvruchten • ongeveer drie eieren per week • elke dag een handvol ongezouten noten • enkele porties zuivel per dag, zoals melk of yoghurt • een keer per week vis, liefst vette vis, bijvoorbeeld haring, heilbot, zalm of makreel • weinig producten gemaakt van wit meel, zoals witbrood, koekjes, biscuits, zoutjes • weinig rood of bewerkt vlees, zoals worst of vleeswaar. Rood vlees is al het vlees dat komt van koeien,

schapen, geiten en varkens. • weinig zoete dranken waarin suiker zit, zoals fabriekssap en fris.

https://www.thuisarts.nl/gezonde-levensstijl/ik-wil-gezond-eten Houd als huisarts/POH focus op het geheel: om de kwaliteit van leven te bevorderen en de kans op HVZ of complicaties van de aandoening te verminderen zijn vier pijlers belangrijk:

• Gezonde voeding • Voldoende beweging/sporten • Voldoende slaap • Voldoende ontspanning (stressreductie, bv mindfulness/meditatie/yoga/ontspannende hobby)

6

4. Diëten Er zijn vele diëten. Hieronder worden alleen diëten genoemd, waarvoor in ieder geval enig wetenschappelijk bewijs is dat ze helpen, om meetwaarden (cholesterol, tensie, glucose) te verbeteren, om complicaties (optreden hartvaatziekten) te verminderen. Zoals gezegd, onderzoeken van hoge wetenschappelijke kwaliteit op dit gebied zijn zeldzaam. Wees je bewust dat geen enkel dieet alle huidige inzichten in wat gezondheidswinst oplevert bevat. Ieder dieet heeft zijn voor en nadelen. In de onderstaande tabel staan vijf diëten waarvan wetenschappelijk effect is aangetoond Bij laagkoolhydraat dieet wordt in dit geval een licht tot matig koolhydraat beperkt dieet bedoeld.

Bron: voedingsrichtlijn NDF (Evidence-based Voedingsrichtlijn, n.d.)

Koolhydraat arm dieet Het koolhydraat arme dieet is erg onder de aandacht op dit moment. Er is echter nog steeds geen overtuigend bewijs dat het beter zou werken dan een vetarm dieet. (Gardner et al., 2018) Verder is het belangrijk welke vetten je eet. Onderzoek heeft aangetoond aan dat het belangrijk is eiwitten van plantaardige oorsprong te eten en niet van dierlijke afkomst. (Seidelmann et al., 2018a) Verder is het belangrijk niet langdurig een sterk koolhydraat beperkt dieet te gebruiken: bij teveel koolhydraat beperking stijgt het optreden van vroegtijdig overlijden (Seidelmann et al., 2018a). Conclusie bij koolhydraat beperkt dieet

• Beperk koolhydraten niet teveel. 40-50% koolhydraten lijkt de meeste gezondheidswinst te bieden. • Vervang koolhydraten voor gezonde plantaardige producten en niet door dierlijke eiwitten. • Als mensen voor een sterk beperkt dieet kiezen, verwijs ze dan naar de diëtiste. Of in geval van

diabetes, naar het programma Keer Diabetes Om (dit wordt nog niet door alle verzekeraars vergoed, tot nu toe niet door Zilveren Kruis Achmea, totale kosten ronde de 4000 euro) https://keerdiabetesom.nl/zorgverlenerszorgprofessionals/

Gevaren bij een sterk koolhydraat beperkt dieet Een review van de ADA (Amerikaanse Diabetes Associatie) van elf trials kwam met een aantal kanttekeningen bij het sterk koolhydraat beperkte dieet (4-40% beperking)

• Wees voorzichtig met mensen met een gestoorde nierfunctie. Een koolhydraat beperkt dieet kan leiden tot calciumverlies, wat via de urine wordt uitgescheiden. Dit kan leiden tot osteoporose en nierstenen

7

• Een zeer sterk koolhydraat beperkt dieet kan potentieel gevaarlijk zijn; het kan leiden tot een acidose met hoofdpijn, spierpijn, moeheid en verlies van vocht en mineralen.

• Bij het gebruik van SGLT2 remmers lijkt de kans op een acidose bij een koolhydraat beperkt dieet nog groter (Blau, Tella, Taylor, & Rother, 2017)

Medicatie aanpassen bij een koolhydraat beperkt dieet Op korte termijn kan een hypoglykemie optreden bij koolhydraatbeperking, vooral bij gebruik van insuline of sulfoneumderivaten. Stichting Langerhans heeft samen met Voeding Leeft een handleiding geschreven over het afbouwen van medicatie in deze situatie (o.a. vereniging Arts en Leefstijl, n.d.).

Dieet bij overgewicht Overgewicht verliezen en het streefgewicht vervolgens behouden is een moeilijke zaak. De combinatie met toename van beweging of sporten lijkt het meest succesvol, hoewel uit onderzoek blijkt dat bewegen op zich niet tot veel gewichtsverlies leidt. Wel kan het een grote rol spelen in het behouden van het streefgewicht. Ook geeft bewegen een risicoreductie op het ontstaan van hartvaatziekten en diabetes, en verbetert het de glycaemische instelling bij diabetes. Alle diëten die een persoon kan volhouden zullen leiden tot gewichtsverlies. Het gewichtsverlies behouden vraagt echter het continueren van een veranderd eetpatroon terwijl de fysieke en sociale omgeving waarin het overgewicht ontstond niet is veranderd (verleidingen blijven bestaan) Zoals eerder gezegd geven een vetarm dieet en een koolhydraat arm dieet ongeveer evenveel gewichtsverlies. Thuisarts.nl adviseert een vetarm dieet, conform de richtlijn van de gezondheidsraad:

• Zorg voor afwisseling in wat u eet. • In groente, fruit en volkorenproducten zitten veel waardevolle voedingsstoffen en weinig calorieën. Ze

geven een vol gevoel, waardoor u minder snel te veel eet. • Kies voor magere vlees- en melkproducten, zoals magere yoghurt. • Gebruik weinig vet bij het koken. Kies voor vloeibare bak- en braadproducten.

https://www.thuisarts.nl/overgewicht/ik-wil-gezond-gaan-eten-om-mijn-overgewicht-aan-te-pakken Stel samen met de patiënt de streefdoelen niet te hoog om teleurstellingen te voorkomen. 5-10% van het lichaamsgewicht verliezen, wat vaak geadviseerd wordt, is al een moeilijke zaak. Twee tot drie kilo gewichtsverlies gecombineerd met meer bewegen kan al tot veranderingen leiden in bloeddruk of HbA1C. Ook kunnen kleine veranderingen in het voedingspatroon, zoals het stoppen met frisdrank en suiker in de koffie al leiden tot wat gewichtsverlies. Stimuleer het maken van gezonde keuzes in de voeding, met veel groente en fruit, volkoren producten.

Dieet bij diabetes type 2 Ook bij diabetes geldt dat de kwaliteit van voedingsmiddelen (vers, onbewerkt) belangrijker is dan de energiepercentages macronutrienten (bv hoeveel koolhydraat of hoeveel vet). Hierbij hebben macronutriënten uit plantaardige bronnen een gunstiger effect van uit dierlijke bronnen. Geef het advies vruchtensap en frisdrank zoveel mogelijk te vermijden. De dranken hebben een negatieve invloed op glykemische instelling, cardiovasculair risico en leververvetting. Probeer ook bewerkte voedingsmiddelen met toegevoegde suikers zoveel mogelijk te vermijden (American Diabetes Association, 2019) Koolhydraten uit volkoren graanproducten (zoals brood), vezelrijke producten (zoals fruit) en plantaardige producten (zoals peulvruchten) en zure zuivel (zoals yoghurt en kwark) zijn gunstig voor mensen met diabetes type 2 en kunnen in ruime mate gebruikt worden.Fructose uit fruit, kan een gunstig effect hebben op de glykemische instelling (review en meta analyse (Cozma et al., 2012) Met fructose gezoete dranken moeten echter vermeden worden. Uit diverse meta-analyses en reviews van RCT-onderzoeken blijkt dat een koolhydraat beperkt voedingspatroon na één jaar geen voordelen biedt ten opzichte van andere voedingspatronen bij het verbeteren van de glycemische instelling. Ook voor de hoeveelheid gewichtsverlies is geen verschil gevonden tussen een vetbeperkt en een koolhydraat beperkt dieet. Voor het effect op het optreden van hartvaatziekten en overlijden zijn geen RCT’s bekend, alleen observationele studies. Hierbij blijkt dat een sterk koolhydraatbeperkt dieet (

8

Maak dus samen met de patiënt een keuze voor een persoonsgericht dieetadvies en kies hiervoor een van de diëten zoals in de bovenstaande NDF-tabel is genoemd. Als de patiënt kiest voor een koolhydraat beperkt dieet, adviseer dan de koolhydraten niet verder te beperken den 50-55%. Een laag calorie dieet bij diabetes kan mogelijk veel opleveren bij diabetes. In Engeland is recent een studie gedaan om met gewichtsverlies remissie van diabetes type 2 te verkrijgen, de DiRECT studie. Hierbij wordt gedurende acht weken gewerkt met maaltijdvervangers waarbij 800-1000 ckal per dag wordt genomen, waarna in een aantal maanden geleidelijk weer gewone maaltijden worden geïntroduceerd. Door de beperking in calorieën zal de vervetting in de lever en pancreas afnemen, waardoor de insuline sensitiviteit in de lever toeneemt en het functioneren van de bètacellen in de pancreas verbetert. Na één tot acht weken dieet is dit effect meetbaar. Belangrijk is het om daarna het behaalde gewichtsverlies te behouden. Na twaalf maanden was bijna de helft van de patiënten nog in remissie van hun diabetes en was de kwaliteit van leven significant verbeterd. (Lean et al., 2018) Uit verder onderzoek moet nog blijken wat de resultaten hiervan zijn op lange termijn. Mocht een patiënt hiervoor kiezen dan dient deze hiervoor naar de diëtist te worden verwezen.

9

5. Stroomdiagram voeding & dieetadvies

GEZONDE VOEDING & DIEETADVIES

Persoonsgericht

• wat past het beste?• wat is goed vol te houden?

• budget, religie, kennisniveau

Benadruk belang combinatie bewegen & voeding voor gezondheid

Normaal gewicht

• 150 min / week matig intensief bewegen• Zittijd verminderen• 2x / week krachttraining

Overgewicht

• ≥ 3x per week ≥ 50 min. intensief bewegen• laat niet meer dan 2 dagen tussen sport zitten• zitten max 30 min, dan 3 min bewegen• 2x per week krachttraining

ALGEMEEN

• niet roken• 2,5 ons groente + 2 stuks fruit / dag• volkoren• dagelijks noten• wekelijks peulvruchten• water thee koffie• vis, wit vlees, vegetarisch• matig rood vlees / vleeswaren• matig / geen alcohol• zuivel, voorkeur mager

DM2 & PRE DM

• geen frisdrank/vruchtensap

• zuivel: kwark yoghurt

HYPERTENSIE

• zout beperken• zoethout/drop

beperken

HYPERCHOL

• magere zuivel• vette vis• volkoren & haver• mager vlees

NIERFUNCTIE

STOORNIS

• zout beperken

nieuwe diagnose

start insuline

diëtiste

SCHIJF VAN VIJF

MEDITERRAAN

VEGETARISCH

LAAG

KOOLHYDRAAT / DR. FRANK

DASH DIEET LAAG VET DIEET

• Ornish• South beach

KEER DIABETES OM

PRISMA

eGFR < 30INDIV GROEP INDIV GROEP INDIV GROEP

janee

diëtiste

RODE VLAGGEN

altijd individuele

begeleiding

diëtiste

INDIV GROEP

10

6. Toelichting op het stroomschema Om te bepalen wat in bij een patiënt het beste advies is, doorloop je de volgende stappen: Allereerst stel je vast dat gezien de (chronische) aandoening van de patiënt, het verhoogd risico op HVZ of DM2, of de klachten die hij/zij ervaart, een voedings- of dieetadvies op zijn plaats is (zie ook de NHG-standaarden van DM2/CVRM/COPD.) Persoonsgericht Hoe is de motivatie van de patiënt en wat zijn haalbare doelen? Hoe zijn zijn/haar zelfmanagementvaardigheden? Hoeveel kennis heeft hij/zij al over gezonde voeding? Wat is iemands culturele/sociale achtergrond, budget? Staat hij/zij open voor educatie in een groep, of individuele begeleiding bij de dietiste? Niet alleen voeding is belangrijk Hou als huisarts/POH focus op het geheel: om de kwaliteit van leven te bevorderen en de kans op HVZ of complicaties van de aandoening te verminderen zijn 4 pijlers belangrijk:

• Gezonde voeding • Voldoende beweging/sporten • Voldoende slaap • Voldoende ontspanning (stressreductie, bv mindfulness/meditatie/yoga/ontspannende hobby)

Wat is de aandoening van de patiënt Naast de algemene adviezen over gezonde voeding zijn er per aandoening verschillende keuzes te maken. Als het besluit is zelf voedingsadvies te geven, maak dan gebruik van de informatie van www.thuisarts.nl, de NDF (bij DM) www.zorgstandaarddiabetes.nl/richtlijnen-diabeteszorg-en-preventie en www.voedingscentrum.nl.

Kom terug op het advies bij de volgende consulten en controleer zo nodig vaker om het voedingsadvies te ondersteunen. Als gekozen wordt voor begeleiding in een groep (Prisma, keer diabetes om), sluit hier dan in de opvolgende consulten op aan. Doe dit ook bij verwijzing naar de diëtiste. Verwijzing naar de diëtiste Conform de Zorgmodule Voeding (zie ook www.zorgstandaarden.nl) dient geadviseerd te worden naar de diëtiste te gaan als er individuele dieetbehandeling geïndiceerd is (zorgprofiel 3). Dit is het geval bij een streng koolhydraat beperkt dieet (gevaar voor mineralen en vitaminetekorten), het juist toepassen van het DASH-dieet bij hypertensie, en het Ornish of South beach dieet bij hypercholesterolemia.

11

In de volgende situaties is een Gespecialiseerde dieetbehandeling (zorgprofiel 4) geïndiceerd en is het gewenst de patiënt altijd te verwijzen:

• Bij nieuwe diagnose diabetes • Bij starten insuline bij diabetes • Bij een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR

12

7. Toelichtingen op deze handreiking

Verband tussen voedingsmiddelen en chronische aandoeningen In onderstaande tabel zie je het verband tussen het gebruik van bepaalde voedingsmiddelen en net toenemen of afnemen van het risico op kanker, DM2, coronaire hartzieken of CVA.

Bron: Schulze et al. Food based dietary patterns and chronic disease prevention. BMJ 2018;361

Koolhydraat arm dieet Er is nog steeds geen overtuigend bewijs dat het beter zou werken dan een vetarm dieet. Zo is in een recente studie het effect vergeleken tussen een jaar lang vetarm of een jaar lang koolhydraat arm dieet zonder calorie restrictie, onder begeleiding d.m.v. groepseducatie met tweewekelijkse bijeenkomsten. Er was geen significant verschil in gewichtsverlies tussen beide groepen (-5 kilo) en ook de insulinesecretie veranderde niet. (Gardner et al., 2018) Verder is het belangrijk welke vetten je eet. Een Amerikaanse prospectieve studie (Seidelmann et al., 2018a)met 25 jaar follow up onder 15000 personen toonde aan dat het belangrijk is eiwitten van plantaardige oorsprong te eten en niet van dierlijke afkomst. Bij veel gebruik van dierlijk eiwit (lam, rund, varken, kip) steeg de sterfte (relatief risico 1,18) en bij plantaardig eiwit (groenten, noten, pindakaas, volkorenbrood) daalde de sterfte (RR 0,82) Verder is het belangrijk niet langdurig een sterk koolhydraat beperkt dieet te gebruiken: bij teveel koolhydraat beperking stijgt het vroegtijdig overlijden weer, er bestaat een J-vormige curve: te weinig is niet goed, teveel koolhydraten ook niet: 50-55%van de energie inname door koolhydraten lijkt het meest optimaal.

13

Bron: Seidelmann et al. Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. The Lancet, august 2018

14

Literatuurlijst American Diabetes Association, A. D. (2019). 5. Lifestyle Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care, 42(Suppl 1), S46–S60. https://doi.org/10.2337/dc19-S005 Blau, J. E., Tella, S. H., Taylor, S. I., & Rother, K. I. (2017). Ketoacidosis associated with SGLT2 inhibitor treatment: Analysis of FAERS data. Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 33(8), e2924. https://doi.org/10.1002/dmrr.2924 concept ter consultatie ontwikkel- en onderhoudsgroep, D. (n.d.). Zorgmodule Voeding Pagina 1 Zorgmodule Voeding. Retrieved from www.zorgstandaarden.nl Cozma, A. I., Sievenpiper, J. L., de Souza, R. J., Chiavaroli, L., Ha, V., Wang, D. D., … Jenkins, D. J. A. (2012). Effect of fructose on glycemic control in diabetes: a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Diabetes Care, 35(7), 1611–20. https://doi.org/10.2337/dc12-0073 Evidence-based Voedingsrichtlijn. (n.d.). Retrieved from www.zorgstandaarddiabetes.nl/richtlijnen-diabeteszorg-en-preventie. Gardner, C. D., Trepanowski, J. F., Gobbo, L. C. D., Hauser, M. E., Rigdon, J., Ioannidis, J. P. A., … King, A. C. (2018). Effect of low-fat VS low-carbohydrate diet on 12-month weight loss in overweight adults and the association with genotype pattern or insulin secretion the DIETFITS randomized clinical trial. JAMA - Journal of the American Medical Association. https://doi.org/10.1001/jama.2018.0245 Lean, M. E., Leslie, W. S., Barnes, A. C., Brosnahan, N., Thom, G., McCombie, L., … Taylor, R. (2018). Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet (London, England), 391(10120), 541–551. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)33102-1 o.a. vereniging Arts en Leefstijl, S. L. (n.d.). Handleiding demedicaliseren bij diabetes mellitus type 2. Retrieved from https://www.zonmw.nl/nl/actueel/nieuws/detail/item/chronische-ziekten-behandelen-met-voeding/ Schulze et al. (n.d.). Food based dietary patterns and chronic disease prevention. https://doi.org/10.1136/bmj.k2396 Seidelmann, S. B., Claggett, B., Cheng, S., Henglin, M., Shah, A., Steffen, L. M., … Solomon, S. D. (2018a). Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. The Lancet. Public Health, 3(9), e419–e428. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30135-X Seidelmann, S. B., Claggett, B., Cheng, S., Henglin, M., Shah, A., Steffen, L. M., … Solomon, S. D. (2018b). Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. The Lancet Public Health, 3(9), e419–e428. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30135-X

15

Vragen? Neem dan contact op met een van de UNICUM consulten: Leonie Keizer l.keizer@unicum-huisartsenzorg.nl 06 15 08 41 22 Petra Dijkstra p.dijkstra@unicum-huisartsenzorg.nl 06 30 05 34 61