Ruimte om te leven

DEMENTIEFICHE VERMISSING

Dementie: fiche vermissing

Personen met dementie kunnen soms de weg kwijt geraken. Vanuit onze bezorgdheid om deze kwetsbare groep, hebben we een fiche voor vermiste personen opgesteld.

Met deze fiche willen we het makkelijker maken om iemand die vermist is, zo snel mogelijk terug te vinden.

PROCEDURE• Download de fiche. • Je kan ook een papieren exemplaar op het gemeentehuis, politiekantoor, bij de diensten-

centra of in het sociaal huis halen.• De fiche wordt ingevuld in tweevoud door de partner, een familielid of door de thuiszorg-

dienst bij de intake. • Eén exemplaar van de fiche wordt bij de persoon met dementie thuis bewaard.• Eén exemplaar van de fiche wordt bewaard door de thuiszorgdienst of de familie.• Bij vermissing wordt de fiche aan de politie overhandigd.• Zorg ervoor dat de contactpersonen die op de fiche zijn vermeld, weten waar de fiche

thuis bewaard wordt.

DE FICHE BEVAT • een checklist met tips: wat moet je doen als je vaststelt dat er iemand vermist is? • deel 1 : de persoonsgegevens en contactgegevens.

Vul deel 1 meteen in. Dat spaart tijd bij een vermissing wanneer politie of anderen wor-den ingeschakeld om te helpen bij de zoektocht.

• deel 2 : informatie in te vullen op het moment van vermissing: Wat heb je al gedaan, waar heb je al gezocht? Aanvulling van de persoonsbeschrijving: wat had betrokkene aan, was hij helder of juist niet, …

Deel 2 kan aangevuld en overlopen worden met de politie op het moment dat zich effectief een onrustwekkende verdwijning voordoet.

MEER INFORMATIEDienst Welzijnombudsdienst@wuustwezel.be03 690 46 14

IS DE VERMISTE PERSOON TERECHT?

• Verwittig de politie.• Verwittig alle betrokkenen : buren, familie, thuiszorg, … • Blijf rustig, de persoon deed dit niet met opzet en is vermoedelijk zelf angstig.• Vertel hem of haar dat je ongerust was en heel blij bent met het weerzien.

Checklist voor opsporing personen met dementie

REAGEER EN HANDEL ONMIDDELLIJK NA VASTSTELLING DAT IEMAND VERMIST IS • Ga na wie betrokkene het laatst gezien heeft en hoe lang dat geleden is.• Ga na of iemand de betrokkene het huis of gebouw heeft zien verlaten en hoe lang dat

geleden is.• Doorzoek de eigen omgeving eerst goed. Kijk daarbij ook in kleine ruimtes zoals toiletten,

bergruimtes, technische ruimte, … • Doorzoek de directe omgeving van het huis, zoals de tuin, de schuur, … • Waarschuw medebewoners, buren en vraag hen uit te kijken naar de betrokken persoon. • Neem de fiche vermiste persoon en vervolledig deel 2 zoveel mogelijk.

Bel de politie wanneer u de betrokkene na 20 minuten niet heeft gevondenGsm : 101Telefoon: 03 620 29 29• Stel jezelf of de organisatie kort voor.• Meld de verdwijning : identiteit, persoonsbeschrijving, plaats, uur, vervoer-

middel.• Vermeld dat het gaat om een persoon met dementie.• Vermeld dat je een fiche vermiste persoon hebt.• Als de lokale politie ter plaatse komt, overhandig je hen de fiche vermiste

persoon.

Deel 1: Persoonsbeschrijving

Persoonlijke gegevens vermisteVoeg hier een recente foto in:

Voornaam: .....................................................................Eventuele roepnaam: ................................................Familienaam: ...............................................................

O man O vrouw

Geboortedatum: ......./......./............Geboorteplaats: ...........................................................

Heeft een gsm: O ja nummer : ……………………...............O NeenO Weet niet

Lengte:O grootO gemiddeld O klein

Gewicht:O dikO gemiddeld O dun

Lichaamsbouw: .......................................................................................................................................................Haarkleur: .....................................................................Haarsnit: ....................................................................................................................................................................

Andere kenmerken: O bril O tatoeage O baardO snor O litteken O kaal O gebreken: .................................................................O andere: .....................................................................

Welke taal spreekt de vermiste?............................................................................................

Hoe spreekt de vermiste? O luid O stil O vlot O haperend O andere: ......................................................................

Medische gegevens vermisteMoet de vermiste levensnoodzakelijke medi-catie nemen? O ja, namelijk: .......................................................................................................................................................O neen O onbekend

Wat zijn de te verwachten gevolgen als de persoon deze medicatie niet inneemt ? (verward, agressie, onwel, … ) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Mogelijke zoekplaatsenBekijk wat van toepassing is en vul aan:• Vorig adres:............................................................................................• Adres van de ouderlijke woning:............................................................................................• Adres van de (vroegere) werkplaats:............................................................................................

Vul dit deel vooraf in.

• Vindplaats bij een vorige verdwijning:........................................................................................................................................................................................• Graf van overleden ouders:........................................................................................................................................................................................• Graf van overleden kinderen:........................................................................................................................................................................................• Hobby’s of verenigingen (evt uit verleden)....................................................................................................................................................................................................................................................................................• Beschrijf de route die de vermiste ge-

woonlijk volgt:....................................................................................................................................................................................................................................................................................• Andere:............................................................................................

Mogelijke verplaatsingswijze : O te voet O met de fiets O met de bromfiets O met de auto : nummerplaat: ..........................O met een ander vervoermiddel: ................................................................................................................................................................................................................

ContactpersonenContactpersoon 1:Naam: ..............................................................................Adres: ..............................................................................Telefoon: ........................................................................

Contactpersoon 2:Naam: ..............................................................................Adres: ..............................................................................Telefoon: ........................................................................

Contactpersoon 3:Naam: ..............................................................................Adres: ..............................................................................Telefoon: ........................................................................

Contactgegevens huisarts:Naam: ..............................................................................Adres: ..............................................................................Telefoon: ........................................................................

Contactgegevens thuisdienstenOrganisatie: ...................................................................Adres: ..............................................................................Telefoon: ........................................................................

Ingevuld op datum van: ...........................................Ingevuld door: .............................................................Telefoon: ........................................................................Mail: ................................................................................

Vulde je deel 1 van de fiche meer dan een jaar geleden in, overloop dan op moment van weg-lopen toch nog even of de info nog klopt.

Ruimte om te leven

Deel 2: Gegevens van de dag van verdwijning

BasisvastellingenWie zag de vermiste het laatst?....................................................................................................................................................................................................................................................................................Wanneer was dat? ........................................................................................................................................................................................Waar was dat?........................................................................................................................................................................................Welke richting ging de vermiste uit?................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Was hij/zij geagiteerd of onrustig?....................................................................................................................................................................................................................................................................................

Waar is al gezocht?1. onmiddellijke omgeving O in de kamer en in de kasten O op de verdieping: kasten, toilet, verwar- mingsruimte, technische ruimte O op de zolder O in de kelder O in de tuin, tuinhuis, schuur, stal, garage, … O zoektocht onmiddellijke omgeving is nog bezig

2. in een straal van 200 m tot 2000 m O bushokjes O rustbanken O begraafplaats O vijver, beek, andere waterpartijenO bij bekenden binnen O zoektocht is nog bezig

Persoonsbeschrijving op de dag van ver-dwijningKledij op de dag van verdwijning:Jas of vest? Kleur? Materiaal? Model?............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Regenkledij? ........................................................................................................................................................................................Trui, t-shirt, hemd, blouse?........................................................................................................................................................................................Rok, broek, short?........................................................................................................................................................................................Andere:....................................................................................................................................................................................................................................................................................

Schoeisel:Sportschoenen of geklede schoenen?........................................................................................................................................................................................Sandalen?........................................................................................................................................................................................Laarzen?........................................................................................................................................................................................Slippers of pantoffels?........................................................................................................................................................................................Andere?........................................................................................................................................................................................

Belangrijke informatie voor politiediensten om de zoektocht vlotter

Wat heeft de vermiste persoon bij zich (voor zover u dat weet) ? O geld O bankkaart O gsm O identiteitskaart O horloge O handtas O juwelenO personenalarm O naamkaartje in jaszak of handtasO andere: ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Hoe verplaatst de persoon zich ? O te voetO met een rollator O met een stok/kruk O met de fietsO met de bus O met de auto : nummerplaat: ..........................O andere : ……………………………………………..............................................................................................

Is er iets opvallends gebeurd dat aan de basis kan liggen van de verdwijning? O onrustig gedrag O op zoek naar … O spanningen O medische problemenO andere: .................................................................................................................................................................

Is de vermiste persoon zelfredzaam? ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Schriftelijke toestemming familie of voogd:Ondertekende : Naam: ................................................................. Voornaam: ........................................................ Verwantschap of hoedanigheid: ...............................................................................

Geeft hiermee de schriftelijke toestemming om de gegevens van deze fiche vermiste per-soon in geval van een onrustwekkende ver-dwijning over te maken aan de politie om de opsporing van deze persoon vlotter te laten verlopen.

Datum: ............................................................................Handtekening:

Ruimte om te leven