FYSIOTHERAPIE SCHOUDERKLACHTEN COMBI; SCH Basis … · Schouder Combi cursus - Saxion hogeschool -...

Schouder Combi cursus - Saxion hogeschool - augustus 2015 - Pagina 1 / 36

Studiehandleiding voor de

postacademiale cursus:

FYSIOTHERAPIE

en het behandelen van patiënten met

SCHOUDERKLACHTEN COMBI;

SCH Basis & SCH Plus.

Een cursus van AGZ (Academie GezondheidsZorg), afdeling Fysiotherapie. Onder auspiciën van het lectoraat ‘Gezondheid en bewegen’, Saxion Hogeschool Enschede.


Inhoudsopgave: 01. Inleiding en verantwoording …………………………………… 03. 02. Cursusprofiel …………………………………… 04. 03. Thuisopdracht: Voorbereiding dag 1. …………………………… 06. 04. Blok 1: Nieuwe ontwikkelingen, scapula dispositie en klasseren …… 13. 05. Blok 2: Statistiek en klinische tests. …………………………………… 15. 06. Blok 3: Klinische tests in de praktijk. …………………………………… 16. 07. Blok 4: (In)stabiliteit …………………………………………… 17. 08. Thuisopdracht: Voorbereiding dag 2. …………………………… 18. 09. Blok 5: Terugblik dag 1, stabiliteit GH & ST. …………………… 23. 09. Blok 6: Het beleid van de orthopedisch chirurg …………………… 24. 10. Blok 7: FT begeleiding rond een schouder operatie. …………………… 25. 11. Blok 8: Peesletsels rond de schouder ……… …………………… 26. 12. Thuisopdracht: Voorbereiding dag 3. ………………………………..… 28. 13. Blok 9: Huiswerk dag 3, Excentrisch oefenen. ……………..…… 33. 14. Blok 10:Rekken bij een hypomobiel GH gewricht. …………………… 34. 15. Blok 11: Capita selecta, observatie, functioneel, casuïstiek. ……..…… 35. 14. Blok 12: Klinisch redeneren, modellen, afronding. …………………… 36.


01: INLEIDING EN VERANTWOORDING. Aanleiding. Over de schouder van de fysiotherapeut kijken diverse instanties mee naar het functioneren in de dagelijkse praktijk. De zorgverzekeraar wil voor de verzekerden de beste behandeling. De beroepsorganisatie verstrekt adviezen en richtlijnen en beïnvloedt daardoor de gang van zaken in de kliniek. Organisaties op het gebied van de gezondheidszorg verstrekken classificaties en stimuleren de toepassing van evidence based handelen. Ook de hoofdrolspelers zelf, de patiënt en de therapeut, stellen meer eisen. De complexiteit van een gezondheidsprobleem waarmee de patiënt zich meldt is over het algemeen toegenomen. De patiënt is veeleisender ten aanzien van de gewenste kwaliteit van zijn leven en reïntegratie in werk en / of sport is belangrijk. De therapeut wil als professional zelf belangrijke klinische beslissingen blijven nemen. Beslissingen die weliswaar in overleg met de patiënt genomen worden maar die berusten op klinisch fysiotherapeutisch redeneren. Ten aanzien van gezondheidsproblemen rond de schouder zijn veel nieuwe ontwikkelingen te beschrijven. Nieuwe diagnostische mogelijkheden (MSU, CT scans, MRI scans en arthroscopie) leiden tot het vaststellen van nieuwe syndromen en nieuwe indelingen van syndromen. Andere inzichten in het artrokinematisch bewegen hebben consequenties voor het fysiotherapeutisch handelen. Het feit dat de operatieve mogelijkheden vergroot zijn heeft gevolgen voor de fysiotherapeut. Sommige patiënten zijn met een operatieve behandeling beter geholpen. Maar na een operatie volgt een periode van revalideren waarin de fysiotherapeut vaak een belangrijke rol speelt. De samenwerking met chirurgen leidt tot een voorwaarde dat beide disciplines gelijke definities en classificaties toepassen. Het is tevens raadzaam elkaars klinische tests aan te leren. Maar welke tests zijn eigenlijk valide, betrouwbaar, nauwkeurig en relevant voor het stellen van een diagnose? Zonder diagnose is het toepassen van therapie een hachelijke zaak, maar is het stellen van een diagnose eigenlijk wel helder? Duidelijk is dat het simpel doorgaan met het toepassen van oude strategieën voor het onderzoek en behandelen van patiënten met schouderklachten niet afdoende is. Om adequaat te handelen dient de fysiotherapeut, met behoud van identiteit, zijn kennis, vaardigheid en attitude te optimaliseren. Deze cursus poogt fysiotherapeuten behulpzaam te zijn bij dat proces, zodat de veranderde eisen als uitdaging en niet als bedreiging ervaren worden.


02: CURSUSPROFIEL. De cursus bestaat uit 3 dagen met elk 4 blokken. Onderstaand het programma. Woensdag 18-05-2016: Ontvangst: vanaf 08:30 uur; start cursus 09:00 uur; einde 16:45 uur. Locatie: THIM hogeschool fysiotherapie Utrecht. Dag 1. Blok Tijd: Onderwerp: 1 09:00 – 11:00 Nieuwe ontwikkelingen, klasseren, huiswerkopdracht,

impingement of subacromiale pijn, instabiliteit, start proces van klinisch redeneren.

11:00 – 11:15 Pauze met koffie en thee 2 11:15 – 12:30 Praktijk: Toepassen van klinische tests bij impingement /

subacromiale pijn, peesletsels, hypomobiliteit en interne letsels.

12:30 – 13:00 Broodmaaltijd / soep 3 13:00 – 14:30 Theorie: Statistiek, 2 * 2 tabellen, Likelihood ratio’s,

relevantie voor fysiotherapie, volgorde van klinische tests, belang voor klinisch redeneren.

14:30 – 14:45 Pauze met koffie en thee 4 14:45 – 16:45 Theorie en praktijk: indelingen in instabiliteit, 3 vormen

van instabiliteit, klinische tests bij instabiliteit. Woensdag 01-06-2016: Ontvangst: vanaf 09:00 uur; start 09:00 uur; einde 16:45 uur. Dag 2. Blok: Tijd: Onderwerp: 5 09:00 – 11:00 Terugblik op dag 1, korte voorbeelden, diagnostisch

redeneren; training stabilisatoren GH en ST gewricht, huiswerkopdracht dag 2: studies Jens Haahr & Jupe Kukkonen

11:00 – 11:15 Pauze met koffie en thee 6 11:15 – 12:30

Opereren of niet opereren? Wat zijn de mogelijkheden? Principes van postoperatieve revalidatie, Schema’s / richtlijnen SNT.

12:30 – 13:00 Broodmaaltijd / soep 7 13:00 – 14:30 Indeling in labrum letsels & klinische tests. Tests bij

instabiliteit GH (actieve & passieve instabiliteit) 14:30 – 14:45 Pauze met koffie en thee 8 14:45 – 16:45 Herhaling klinische tests, tests als diagnostisch &

evaluatief instrument, praktijkvoorbeelden


Woensdag 15-06-2016: Ontvangst: vanaf 09:00 uur; start 09:00 uur; einde 16:45 uur. Dag 3. Blok: Tijd: Onderwerp: 9 09:00 – 11:00 Terugblik op dag 2, huiswerkopdracht dag 3 (studie

Theresa Holmgren), hypomobiliteit van de schouder, inclusief Frozen Shoulder. Stabilisatie schouder(gordel). Onderzoek en behandelen / KR bij casuïstiek .

11:00 – 11:15 Pauze met koffie en thee 10 11:15 – 12:30

Behandelen: RC letsels met excentrische oefentherapie; indeling in peesaandoeningen Verbeteren van ST stabiliteit; Verbeteren van actieve stabiliteit GH gewricht; Mobiliseren SCH gordel.

12:30 – 13:00 Broodmaaltijd 11 13:00 – 14:30 Klinisch redeneren als FT schouder expert.

Gebruik van vragenlijsten (zie SNT website) 14:30 – 14:45 Pauze met koffie en thee 12 14:45 – 16:30 Casuïstiek. Klinisch redeneren. Nieuwe trends.

Afronding, samenvatting. Evaluaties en certificaten.

Cursusleider: Gerard Koel, fysiotherapeut, manueeltherapeut, MSc, werkzaam in praktijk voor fysiotherapie ‘Wooldersteen’ in Hengelo, docent aan AGZ Saxion Hogeschool Enschede, lectoraat gezondheid en bewegen, Saxion Hogeschool Enschede. Didactische werkwijze: De leerstof wordt in actieve werkvormen aangeboden waarbij gebruik gemaakt wordt van colleges, korte groepstaken, praktijklessen en thuisopdrachten. Cursusmateriaal: De cursist krijgt 2 weken voor aanvang van de cursus de studiehandleiding en de thuisopdracht voor dagdeel 1 toegezonden. Bij aanvang van de eerste bijeenkomst ontvangt de cursist een map waarin per blok de lesstof uitgereikt en opgeborgen kan worden. Frequent wordt gebruik gemaakt van powerpoint presentaties waarvan hand-outs worden verstrekt. De PP presentaties zijn ook, in kleur, te downloden vanaf: www.saxion.nl/mrca; daarna rechts kiezen voor ‘netwerken’ en op de volgende pagina voor ‘Schouder netwerk’. Verschillende wetenschappelijke artikelen die relevant zijn voor het fysiotherapeutisch handelen worden uitgereikt en beoordeeld. Studiebelasting & accreditatiepunten: Bij de 3 daagse is sprake van 22 contact uren. Daarnaast dient de cursist 10 uren aan zelfstudie te besteden. Samen leidt dat tot 32 studiebelasting uren (SBU). De KNGF heeft aan de Schouder cursus (Basis: 20 & Plus: 12) 32 accreditatie punten toegekend voor het register algemeen practicus en voor de registers manueel therapeut en sportfysiotherapeut. Doelgroep: Afgestudeerde praktiserende fysiotherapeuten.

http://www.saxion.nl/mrca


03: THUISOPDRACHT VOOR DAGDEEL 1. Het betreft 10 vragen op pagina’s 10 en 12-14. Lees onderstaand tekstgedeelte uit: Gerard Koel. Het impingement syndroom van de schouder. AccreDidact, Doetinchem, 2006, ISBN 9789085620716. 3.3. Positie en bewegen (kinesie) van de scapula. Om de positie en kinesie van de scapula te correct benoemen is het nodig afspraken te maken over de assen van beweging. In figuur 4 worden de assen van beweging aangegeven. Omdat de scapula via de clavicula met de romp verbonden is, worden tevens twee verschuivingen van de scapula genoemd.

Figuur 4. Bovenste rij: assen van beweging (rechte pijlen) met naam van de beweging (halfcirkelvormige pijlen) waarbij de eerstgenoemde beweging plaatsvindt in de richting van de pijl. Onderste rij: verschuivingen van de scapula via de clavicula (uit 55). Scapulapositie. De positie van de scapula bij afhangende arm wordt met behulp van observatie en palpatie vastgesteld. De moeilijk palpabele angulus superior bevindt zich ter hoogte van de processus spinosus van Th2 of Th3 en de mediale rand van de spina scapula ter hoogte van de processus spinosus van Th3 of Th4. De margo medialis ligt, bij afhangende armen, vlak tegen de thorax aan, loopt evenwijdig aan de thoracale wervelkolom (5 tot 7 centimeter van de wervelkolom) en de angulus inferior bevindt zich op de hoogte van de processus spinosus van Th7-th9 (54).


McClure et al (51) bepalen bij 45 gezonde personen de positie van de scapula met behulp van een modern en betrouwbaar elektromagnetisch analyse systeem. In het sagittale vlak rond de mediolaterale as bedraagt de hoek vrijwel 0º; dus precies tussen anterior en posterior tilt in. In het frontale vlak rond een ventrodorsale as bedraagt de hoek in de richting van de opwaartse rotatie 20º. De angulus inferior staat dus verder naar lateraal van de mediale rand van de spina scapulae. In het transversale vlak om een verticale caudocraniale as is de rusthoek ongeveer 35º interne rotatie (een rotatie waarbij de margo medialis dorsaal staat ten opzichte van het laterale deel van de scapula). Scapulakinesie. Bij het eleveren van de arm dient de scapula de arm voldoende stabiliteit te geven en tevens voldoende mee te bewegen om de optimale amplitudes en krachtoverbrenging te realiseren. De belangrijkste spieren van de scapula zijn de m.trapezius en de m. serratus anterior. Het zogenaamde scapulohumerale ritme geeft aan dat gedurende de eerste 60º elevatie de stabiliteitsfunctie domineert en de scapula, als het goed gaat, weinig roteert en verschuift. In de latere fases van de elevatie beweegt de scapula mee. Aangenomen wordt dat 2/3 van de totale elevatie plaatsvindt op basis van mobiliteit van het GH gewricht en 1/3 op basis van het scapulothoracale gewricht . Globaal kan aangegeven worden dat de scapula dan een sterke opwaartse rotatie toont (van 20 naar 70º), een posterior tilt van 0 tot 12º, een relatieve externe rotatie van -35 tot -25º (14, 51). Daarbij vinden een elevatie en een retractie plaats. Bags en Forrest (2) presenteren een aantal figuren met scapula positie, musculatuur en verschillende graden van elevatie. Figuur 5 geeft een overzicht bij een osteokinematische positie van 139º elevatie.

Figuur 5. Krachtenkoppel van de m. deltoïdeus enerzijds en m.trapezius (3 delen) en de serratus anterior (met name het onderste deel) anderzijds. De as van bewegen is


inmiddels, komende vanaf het mediale deel van de spina scapula, geschoven naar het acromion (kruis). Uit 2. Samenvattend noemt Kibler (38) een vijftal aspecten die het belang van de scapula aangeven.

1. De scapula bepaalt de stand van het glenoïd. Zoals in paragraaf 3.1 beschreven wordt een positionering naar boven (10º), voren (35º) en ietwat voorover gekanteld (5º) omschreven als goed. De humeruskop wordt dan goed gesteund door het glenoïd.

2. Het realiseren van voldoende retractie van de scapula is een voorwaarde voor het bereiken van de maximale elevatie. Het bereiken van die positie is essentieel om kracht te genereren voor bovenhandse activiteiten.

3. De beweging van het scapula creëert voldoende ruimte voor de subacromiaal gelegen weefsels. Het scapula toont een opwaartse rotatie en er treedt een elevatie van de schoudergordel op. De laatste beweging vindt plaats in het sternoclaviculair gewricht.

4. De scapula is een insertie voor verschillende spieren. De twee belangrijkste spieren zijn de trapezius en de serratus anterior.

5. De scapula speelt een belangrijke rol bij de transfer van kracht, snelheid en energie vanuit de benen, het bekken en de romp naar de arm en vice versa. Op die wijze zorgt de scapula voor een kinetische keten tussen de arm en de rest van het lichaam.

Referenties.

55. Myers JB, Laudner KG, Pasquale MR, Bradley JP, Lephart SM. Scapular position and orientation in throwing athletes. Am J Sports Med, 2005, 33(2):263-71.

51. McClure PW, Michener LA, Karduna AR. Shoulder function and 3-dimensional scapular kinemetics in people with and without shoulder impingement syndrome. Phys Ther, 2006, 86(8):1075-90.

14. Cole Lukasiewicz A, McClure P, Michener L, Pratt N, Sennet B. Comparison of 3-dimensional scapular position and orientation between subjects with and without shoulder impingement. JOSPT, 1999, 29(10):574-86.

2. Bagg SD, Forrest WJ. A biomechanical analysis of scapular rotation during arm abduction in the scapular plane. Am J Phys Med Rehab, 1988, 65(3):238-45.

38. Kibler BW. The role of the scapula in athletic shoulder function. Am J Sports Med, 1998, 26:325-37.

Vraag 1. In de praktijk onderzoekt u een patiënt met een aanhoudend probleem in schouder en bovenarm. Beschrijf op welke wijze u op dit moment de positie van de scapula vaststelt.


As van beweging & scapula rotatie

Type scapula-dispositie (evt. scapula-diskinesie)

Kan duiden op:

Type 1: Anterior tilt. Afwijking rond een mediolaterale as in het sagittale vlak. De angulus inferior is beter te zien. Het acromion kantelt voorover. Zonder posterior tilt wordt eindstandige elevatie niet bereikt.

Een verkorting van de m.pectoralis minor. Een insufficiëntie van de m.serratus anterior & de m.trapezius ascendens. Soms een contractuur van het dorsale GH kapsel dat de scapula meetrekt.

Type 2: Interne rotatie. Afwijking rond een verticale as in het transversale vlak. De margo medialis is beter te zien en draait naar dorsaal. Bij het eleveren, vaak bij het terugkomen, ontstaat een scapula alata.

Een insufficiëntie van de m.serratus anterior. Frequent een contractuur van het dorsale GH kapsel. Soms een verkorting van de m. latissimus dorsi en/of van de pectoralis major.

Type 3: Neerwaartse rotatie. Afwijking rond de ventrodorsale as in het frontale vlak. De angulus inferior staat dichter bij de TWK dan de mediale rand van de spina scapula. Er is sprake van een IAG. Te weinig opwaartse rotatie bij het eleveren.

Een insufficiëntie van de m.trapezius en de m.serratus anterior. Soms is sprake van een verkorting van de m. levator scapulae; soms van een verkorting van de mm. rhomboïdeï.

Tabel 1. Samenvatting. As, type en terminologie van de scapula-(dis)positie.


Praktijk. U observeert vanaf dorsaal twee jonge sportieve vrouwelijke patiënten met schouderklachten. De ene patiënte klaagt over de linkerzijde, de ander over de rechterzijde. Hoewel enige lokale problematiek van lage actualiteit aanwezig is, speelt bij beiden een insufficiënte houding en beweging de belangrijkste rol. Bij de een betreft dit vooral een regionaal probleem, bij de ander een totaal probleem. Onderstaand beide patiënten.

Vraag 2a. Benoem de scapula disposities die u waarneemt. - Linker patiënte: - Rechter patiënte: Vraag 2b. Welke patiënt heeft rechts dan wel links klachten? Vraag 2c. Welke patiënt heeft regionale en welke totale problemen? Vraag 2d. Welke patiënt heeft baat bij stabiliserende oefeningen voor de lumbale wervelkolom?


Lees het artikel van An Cools et al uit British Journal of Sports Medicine, 2008, 42:628-35 vlot door en bekijk de figuren van de tests. Beantwoord daarna de volgende 5 vragen. Vraag 3. Welke tests staan beschreven die de scapula-kinesie onderzoeken? Vraag 4. Wanneer zijn die tests positief? Kunt u die interpretatie naar de praktijk vertalen; hoe doe je dat bij patiënten? Vraag 5. Welke 4 impingement tests worden genoemd?

Vraag 6. Welke van de 4 tests past eigenlijk niet in het rijtje? Licht dat toe. Vraag 7. In de discussie over de klinische relevantie op pagina 632 rechter kolom wordt de review van Hegedus en Cook aangehaald. De klassieke impingement tests hebben een hoge sensitiviteit en een lage specificiteit. Dergelijke tests worden wel screenende tests genoemd. Kunt u in eigen woorden beschrijven wat volgens u de voor- en nadelen zijn van de toepassing van een screenende test?


Lees het artikel van Gerard Koel uit FysioPraxis december 2005:12-5. Beantwoord daarna de volgende 3 vragen. Vraag 8. a. Welk type aandoening wordt met de Kim en jerk test onderzocht? b. Komt u dat type aandoening in uw praktijk wel eens tegen? c. Bij welk type patiënt verwacht u zo’n aandoening aan te treffen? Vraag 9. Wat zijn de voordelen van het aangeven van de likelihood ratio boven dat van de sensitiviteit of specificiteit?

Vraag 10. In tabel 2 beschrijven Kim et al (2005) de effectiviteit van een conservatief oefenprogramma voor instabiliteit klachten van 89 schouders bij 81 patiënten. a. Wat is de vooraf-kans op een succesvolle revalidatie? b. Wat is diagnostisch waardevoller; een + of een – pijnlijke jerk test? c. Beschrijf de mogelijke waarde van dit type interpretaties voor de praktijk. Voorbereidingstijd: 240 min (4 uren).


04: Soort taak: Naam:

Blok 1. Interactief college. Nieuwe ontwikkelingen, huiswerkopdracht, verschillende classificatiesystemen, impingement, instabiliteit, interne letsels en klinisch redeneren.

Introductie / inhoud: In dit college wordt ingegaan op de huiswerkopdracht. Van daaruit worden diverse nieuwe ontwikkelingen besproken. Welke nieuwe inzichten zijn er betreffende problemen rond de schouder. Wat is nu eigenlijk impingement? Wat zijn inzichten omtrent instabiliteit? Welke interne letsels zijn relevant voor fysiotherapie? De antwoorden op die vragen geven aan in hoeverre het handelen van de fysiotherapeut aangepast dient te worden. Deze kennis en inzichten zullen het klinisch redeneren van de fysiotherapeut beïnvloeden. Voorbereiding: Zie thuisopdracht ‘Voorbereiding dagdeel 1’. Leerdoelen: Na afloop van dit blok is de cursist in staat:

- Veranderde inzichten betreffende het functioneren van de schouder te kunnen benoemen.

- Uit te leggen wat de klinische betekenis van het impingement syndroom is. - Uit te leggen wat de klinische betekenis van het instabiliteit is. - Uit te leggen wat de klinische betekenis van intra-articulaire aandoeningen

(met name labrum letsels) is. - Zeven stappen in het klinisch redeneren te kunnen benoemen.

Literatuur:

1- Cools AM, Kanbier D, Witvrouw E. Screening the athlete’s shoulder for impingement symptoms: a clinical reasoning algorithm for early detection of shoulder pathology. Br J Sports Med, 2008;42:628-35.

2- Koel G. Dorsale instabiliteit schouder; het belang van de jerk- en Kim-test. FysioPraxis,2005(12):12-5.

3- McClure PW, Michener LA, Karduna AR. Shoulder function and 3-dimensional scapular kinematics in people with and without shoulder impingement syndrome. Phys Ther, 2006, 86(8):1075-90.

4- Bigliani LU, Levine WN. Subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surgery, 1997, 79A:1854-68.

5- Calis M, Akgun K, Birtane M. Diagnostic values of clinical diagnostic test in subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis, 2000, 59: 44-7.

6- Abstracts over het postero-superiore interne impingement syndroom: McFarland et al (1999), Paley et al (2000) en Hamner et al (2000).

7- Snyder SJ, Banas MP, Karzel RP. An analysis of 140 injuries to the superior glenoid labrum (abastract). J Shoulder Elbow, 1995, 4:243-8.

8- Papadonikolakis A, McKenna M, Warme W, Martin BI, Matsen FA 3rd. Published evidence relevant to the diagnosis of impingement syndrome of the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 5 2011 Okt;93(19):1827–32.

Contact tijd: 90 minuten (1½ uren).


KLINISCH REDENEREN; BEWUSTE STAPPEN IN HET FYSIOTHERAPEUTISCH HANDELEN. In de figuur worden stappen aangegeven waarover de fysiotherapeut een beslissing dient te nemen om het gezondheidsprobleem van de patiënt te begrijpen. Om een patiënt goed te behandelen dient de fysiotherapeut een hypothese of een interpretatie omtrent bovengenoemde stappen te kunnen formuleren. Idealiter dienen de zeven vragen: Wat is de aard van het probleem? Wat is het pathobiologisch substraat? Zijn er relevante contextfactoren? Wat is de oorzaak van de klacht van de patiënt? Wat is de prognose? Waarom dit behandelplan? Waarom deze behandeling?; beantwoord te kunnen worden. In geval van voorlopige antwoorden (hypotheses) kunnen ondersteunende (verificatie) en niet ondersteunende (falsificerende) gegevens aangegeven worden.

Verwijzing patiënt + Hulpvragen +

Biomedische gegevens + Voorgeschiedenis

1: Subjectieve klacht: - aard probleem (ICIDH) - nadruk op activiteiten

2Pathobiologisch substraat - stadium weefselherstel - grondvorm van pijn

3: Contextfactoren: - persoonlijke aard - omgevingsfactoren

4: Oorzaak van de klacht: - belangrijkste factor (bron) - relaties der symptomen

5: Prognose: - + / - factoren – contraind. - verwachtingen patiënt

6: Behandelstrategie: - (sub)doelstellingen - middelen / dosis / meting

7: (volgende) behandeling



Blok 2. Praktijkles 1. Het toepassen van klinische tests bij impingement, peesletsels, interne letsels en instabiliteit.

Introductie / inhoud: Hoe kunnen fysiotherapeuten nieuwe kennis en vaardigheden toepassen in de dagelijkse praktijk met behoud van de eigen klinische expertise en identiteit? In een hypothetico-deductieve strategie van fysiotherapeutisch onderzoek formuleert de therapeut na afloop van de anamnese voorlopige hypothesen. Die hypothesen leiden tot doelstellingen voor onderzoek zoals ‘het vaststellen of sprake is van een intra-articulair letsel van het glenohumerale gewricht’ of ‘het kunnen differentiëren tussen een supraspinatus tendinopathie en een bursitis subacromialis’. Het is zaak onderzoek middelen te kiezen die de hypothesen bevestigen of falsificeren. Het stellen van hypothesen vergroot de prior-kans, de klinische tests vergroten de achteraf kans. Op die wijze wordt een voorlopige diagnose een waarschijnlijke diagnose en soms een definitieve diagnose. Aan de hand van een vijftal simpele voorbeeld casus wordt een voorstel voor een onderzoek doelstelling geformuleerd. De deelnemende fysiotherapeut bepaalt welke klinische tests adequaat zijn en voert deze tests vervolgens uit. Vergeet niet dat bij een fysotherapeutische diagnose tevens psychosociale aspecten genoemd horen te worden! Voorbereiding: Zie thuisopdracht ‘Voorbereiding dagdeel 1’ + actieve deelname blokken 1 en 2. Leerdoelen: Na afloop van dit blok is de cursist in staat:

1- Klinische tests te ordenen aan de hand van een viertal bekende klinische syndromen van de schouder.

2- Klinische tests op correcte wijze uit te voeren. 3- Klinische tests te kiezen op basis van simpele casuïstiek.

Literatuur:

1- Hegedus EJ, Goode A, Campbell S, Morin A, Tamaddoni M, Moorman CT, Cook C. Physical examination tests of the shoulder: a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med, 2008, 42:80-92.

2- Hegedus EJ. Which physical examination tests provide clinicins with the most value when examining the shoulder. Update of an systematic review with a meta-analysis of individual tests. Br J Sports med 2012, 46:964-978.

Contact tijd: 75 minuten (1 ¼ uur).



Blok 3. Interactief college. Statistiek, likelihood ratio’s, relevantie voor fysiotherapie en nieuwe klinische tests.

Introductie / inhoud: De kritiek dat fysiotherapeuten nauwelijks in staat zijn een diagnose van gezondheidsproblemen rond de schouder te stellen, is actueel. In het proefschrift van collega Andrea de Winter wordt beschreven dat 2 fysiotherapeuten die de classificatie van Cyriax gebruiken slechts een matige betrouwbaarheid hebben als het gaat om het vaststellen van tendinopathie, capsulitis en bursitis. Een uitdaging voor de beroepsgroep om deze twijfel te erkennen, bewust te overdenken om vervolgens een strategie toe te passen die leidt tot verbetering. Van veel nieuwe klinische tests worden door de ‘uitvinders’ goede eigenschappen betreffende sensibiliteit, specificiteit en voorspellende waarde geclaimd. Wat kunnen / moeten fysiotherapeuten eigenlijk met die getallen? Het lijkt erop dat de likelihood ratio (een positieve of negatieve voorspelling omtrent de waarschijnlijkheid van een diagnose) belangrijker is. Welke klinische tests zijn niet alleen betrouwbaar, nauwkeurig en goed uitvoerbaar maar ook valide? Voorbereiding: Zie thuisopdracht ‘Voorbereiding dagdeel 1’ + actieve deelname blok 1. Leerdoelen: Na afloop van dit blok is de cursist in staat:

1- De kenmerken van een aantal statistische waarden betreffende validiteit en betrouwbaarheid te begrijpen.

2- De waarde van de likelihood ratio te erkennen en te bepalen. 3- Het diagnostisch fysiotherapeutisch proces beter te kunnen beschrijven. 4- Een aantal nieuwe klinische tests te kunnen benoemen, indelen.en uitvoeren.

Literatuur:

1- Corso G. Impingement relief test; an adjunctive procedure to traditional assessment of shoulder impingement syndrome. JOSPT, 1995, 22:183-92.

2- Hertel R, Ballmer FT, Lombert SM, Gerber C. Lag signs in the diagnosis of rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg, 1996, 5: 307-13 (abstract).

3- O’Brien SJ, Pagnani MJ, Fealy S et al. The active compression test, a new and effective test for diagnosing labral tears and acromioclavicular joint abnormality. Am J Sports Med, 1998, 26: 610-3.

4- Mimori K, Muneta T Nakagawa T et al. A new pain provocation test for superior labral tears of the shoulder. Am J Sports Med, 1999, 27: 137-42.

5- Kim SH, Ha KI, Ahn JH et al. Biceps load test II: a clinical test for SLAP lesions of the shoulder. Arthroscopy 2001, 17: 160-4.

6- Zaslav KR. Internal rotation resistance strength test: a new test to differentiate intra articular pathology from outlet (Neer) impingement syndrome in the shoulder. J Shoulder Elbow Surg, 2001, 10:23-7.

7- Margarey ME, Jones MA. Specific evaluation of the function of force couples relevant for stabilization of the glenohumeral joint. Manual Ther, 2003, 8(4):247-53.

Contact tijd: 60 minuten (1 uur).



Blok 4. Interactief college. Fysiotherapie bij GH instabiliteit, effectiviteit van interventies als excentrische oefentherapie of oefentherapie bij RC letsels.

Introductie / inhoud: De huiswerkopdracht gaan deels over GH instabiliteit. In het college gaan we verder In op de indeling die door Gibson wordt beschreven. Bij de literatuur van blok 4 zit bovendien een recente review naar de waarde van klinische tests bij GH instabiliteit. Ook andere interventies komen aan bod: oefentherapie bij RC letsels en de veel toegepaste excentrische oefeningen bij de behandeling van patiënten met een tendinose. Leerdoelen: Na afloop van dit blok is de cursist in staat:

1- De achtergronden en praktische consequenties van de indeling in GH instabiliteit te begrijpen.

2- Het verschil in training van local stabilisers en global mobilisers bij GH instabiliteit aan te geven. Literatuur:

1- Bahk M, Keyurapan E, Tasaki A, Sauers EL, McFarland EG. Laxity testing of the shoulder. Am J Sports Med, 2007, 35:131-44..

2- Gibson J. Shoulderinstability, what’s new? Sportex, 2007:11-22. 3- Hardwick DH, Beebe JA, McDonnell MK, Lang CE. A comparison of serratus

anterior muscle activation during a wall slide exercise and other traditional exercises. JOSPT, 2006, 36:903-10.

4- Ekstrom RA, Donatelli RA, Soderberg GL. Surface electromyographic analysis of exercises for the trapezius and serratus anterior muscles. JOSPT, 2003, 33:247-58.

Contact tijd: 90 minuten (1½ uur).


07: THUISOPDRACHT VOOR DAGDEEL 2. De inhoud van dagdeel 2 gaat mede over (on)mogelijkheden van de orthopeed. En dus ook over de vraag of we standaard bij patiënten met schouderaandoeningen eerst fysiotherapie proberen en als dat niet lukt de orthopeed inschakelen. Hebben we niets beters te bieden dan zo’n recept? En als fysiotherapeuten gerichter willen doorsturen, welke klinische kenmerken bij patiënten motiveren die verwijzing en welke patiënten wil de orthopeed liever wel of liever niet zien? En in hoeverre komt fysiotherapie opnieuw aan bod na een orthopedische ingreep? Als voorbereiding lezen we het artikel van Jens Haahr et al (blok 5, nummer 1) en beantwoorden daarna de vragen in onderstaande cel. Artikel Jens Haahr et al (2005):

1- Welk type patiëntgebonden studie betreft het?

2- Om welke categorie schouder aandoening gaat het?

3- Het belangrijkste meetinstrument is de Constant Murley Score (CMS). Achter tabblad 10 vind je een voorbeeld van die lijst. Wat vind je van de hoogte van de Constant score’s in tabel 2?

4- Ben je verbaasd over het resultaat of had je niet anders verwacht?


Lees daarnaast het artikel van Juppe Kukkonen (JBJS, 2014). Zie blok 5, literatuurlijst 2. Beantwoord daarna onderstaande vragen. Vraag 1. Wat vind je van de geïncludeerde patiënten; kom je die populatie in de eerste lijn ook frequent tegen? Zijn de drie groepen prognostisch goed vergelijkbaar? Antwoord 1. Vraag 2. Wat vind je van de interventie fysiotherapie die in deze studie wordt toegepast; zou je die interventie kunnen reproduceren? Antwoord 2. Vraag 3. Wat vind je van het PO beleid na de twee ingrepen (het beleid in groepen 2 en 3)? Antwoord 3. Vraag 4. Is het mogelijk om bij een populatie van 55 patiënten met een kleine SS ruptuur m.b.v. oefentherapie de kracht in de scaptie richting met 15% te verbeteren?. Antwoord 4. Vraag 5. Over de uitkomstmaat CMS; vind je dat na een jaar sprake is van ‘goede’ schouders; is sprake van voldoen aan de MCIB; is ook sprake van voldoen aan de SCIB? Antwoord 5. Vraag 6. Zoals bekend kent bij een flink percentage personen RC letsels, echter zonder SP; bij welke ‘signs & symptoms’ vind jij dat sprake is van een symptomatisch RC letsel? Antwoord 6. Vraag 7. Dit artikel geeft aan dat random opereren niet zinvol is; wat zijn ‘signs & symptoms’ bij patiënten met een RC ruptuur die je wel adviseert een orthopeed te consulteren? Antwoord 7.


Pas in de komende week bij minstens één van je patiënten de SPVB toe (zie volgende pagina’s). Beantwoord daarna onderstaande vragen. 1- Wat vind je van de efficiëntie van het gebruik van de vragenlijst? 2- Leidde toepassing van de vragenlijst tot toegenomen inzicht omtrent het gezondheidsprobleem van de patiënt? 3- Denk je deze vragenlijst in de toekomst vaker te gaan toepassen?

MEETINSTRUMENT: Shoulder Disability Questionnaire (SDQ) (of SPBV: Schouder Pijn en Beperkingen Vragenlijst). Beschrijving: Functionele statusvragenlijst voor klachten (pijn en/of bewegingsbeperking) in de schouderregio. De vragenlijst is ontwikkeld door G.J. van der Heijden (Universiteit Maastricht) via een stapsgewijze methodologische procedure. Doelgroep

Benodigde tijd

Kosten

Scholing vereist

Patiënten met pijn en/of beweging- beperkingen in de schouder afkomstig uit de eerste lijn

5-10 minuten

Fotokopie

Geen specifieke training vereist

INSTRUCTIES AAN PATIËNT ‘Bepaal voor elke zin of u de beschreven beweging of activiteit in de afgelopen 24 uur uitvoerde en in welke mate u er last van had in de aangedane schouder. Last is pijn en/of bewegingsbeperking’. OVERZICHT Vorm Een door de patiënt zelf in te vullen vragenlijst met 16 items. Subschalen Geen. Scoring Per vraag zijn er drie antwoordcategorieën: - Wel : wel last met uitvoering afgelopen 24 uur - Geen : geen last met uitvoering afgelopen 24 uur - N.v.t. : niet van toepassing, als de beweging of activiteit niet is uitgevoerd de afgelopen 24 uur De totaalscore is de ratio van het aantal ‘wel’ ingevulde items t.o.v. het totaal aantal ingevulde items (wel en geen) vermenigvuldigd met 100. De eindscore varieert van 0 – 100% beperkingen.


REFERENTIES: 1. Heijden van der G.J.M.G. Shoulder Disability Questionnaire: design and responsiveness

of a functional status measure. In: Shoulder disorder treatment: efficacy of ultrasound therapy and electrotherapy. PhD-Thesis Maastricht: University of Maastricht, Datawyse/University Press 1996: 79-91

2. Windt van der D.A.W.M, van der Heijden G.J.M.G , de Winter A.F, Koes B.W, Devillé W, Bouter L.M. The responsiveness of the Shoulder Disability Questionnaire. Ann Rheum Dis 1998;57:82-87

De Shoulder Disability Questionnaire, (G.J. van der Heijden,1996).

INVULSTRUCTIE De volgende zinnen beschrijven verschillende situaties waarin pijn en

bewegingsbeperking in uw behandelde schouder uw dagelijkse bezigheden kunnen beperken.

Daarbij wordt met ‘last’ bedoeld: pijn en/of bewegingsbeperking in de behandelde

schouder. Met ‘aangedane zijde’ wordt bedoeld: de zijde van de behandelde schouder. Lees elke zin aandachtig, en denk dan aan u zelf in de afgelopen 24 uur. Bepaal voor elke zin of u de beschreven beweging of activiteit in de afgelopen 24 uur

uitvoerde. Er zijn 3 antwoordmogelijkheden:

Wel het vakje onder wel kruist u aan als u wel last van de behandelde schouder had tijdens de uitvoering van beschreven beweging of aktiviteit in de afgelopen 24 uur

Geen het vakje onder geen kruist u aan als u geen last van de behandelde schouder had tijdens de uitvoering van beschreven beweging of activiteit in de afgelopen 24 uur

N.v.t. het vakje onder n.v.t. kruist u aan als u de beschreven beweging of activiteit in de afgelopen 24 uur niet uitvoerde.

Als u zich vergist heeft: zet een cirkel om het foutieve antwoord, en kruis alsnog het juiste

antwoord aan.


De Schouder Pijn en Beperkingen Vragenlijst (SPBV):

Naam: …………………………………………………… Geb.datum: ………………..…. Aangedane / behandelde zijde (re of li): …………. Datum: ……………………

Wel Geen N.v.t.

01- Ik word ‘s nachts wakker omdat ik last heb van de behandelde schouder. O O O 02- Tijdens het liggen op de behandelde schouder heb ik daar last van. O O O 03- Ik heb last van de behandelde schouder tijdens het aan- of uittrekken O O O van een trui of jas. 04- Ik heb last van de behandelde schouder tijdens mijn gebruikelijke O O O dagelijkse activiteiten in en om huis. 05- Tijdens bewegingen met mijn behandelde schouder heb ik daar last van. O O O 06- Tijdens steunen op mijn ellebogen of handen heb ik last van de O O O behandelde schouder 07- Tijdens schrijven (of typen) heb ik last van de behandelde schouder. O O O 08- Tijdens het vasthouden van het stuur van mijn auto of fiets heb ik last O O O van de behandelde schouder. 09- Tijdens tillen van een voorwerp (aan de aangedane zijde) heb ik last O O O van de behandelde schouder. 10-Tijdens het boven schouderhoogte reiken of grijpen met mijn hand O O O (aan de aangedane zijde) heb ik last van de behandelde schouder. 11- Tijdens het openen of sluiten van een deur met mijn hand (aan de O O O aangedane zijde) heb ik last van de behandelde schouder. 12- Tijdens het naar mijn billen brengen van mijn hand (aan de aangedane O O O zijde) heb ik last van de behandelde schouder. 13- Tijdens het naar mijn lage rug brengen van mijn hand (aan de O O O aangedane zijde) heb ik last van de behandelde schouder. 14- Tijdens het naar mijn nek brengen van mijn hand (aan de aangedane O O O zijde) heb ik last van de behandelde schouder. 15- Ik wrijf meer dan eens per dag over de behandelde schouder. O O O 16- Ik ben prikkelbaar tegen mensen uit mijn omgeving omdat ik last heb O O O van de behandelde schouder.



Blok 5. Interactief college, theorie en praktijk. Terugblik op dagdeel 1, klinische tests aan de hand van voorbeelden, vragenlijsten, onderzoek scapula dispositie en diskinesie, conservatief of operatief?

Introductie / inhoud: De waarde van de klinische tests wordt nog een keer aangegeven. Naast een goede uitvoering is ook timing van groot belang; welke test wordt op een moment tijdens het onderzoek gekozen en gebruikt. Verder komen de reductie tests voor de scapula diskinesie nog een keer aan bod. Ook de huiswerkopdracht komt aan bod. Thema daarin is de conservatieve en operatieve interventies te vergelijken. Tevens wordt de SPBV getoetst. Voorbereiding: Zie huiswerkopdracht voor dagdeel 2. Leerdoelen: Na afloop van dit blok is de cursist in staat:

1- De klinische tests te ordenen in een FT onderzoek proces. 2-

Literatuur: 1- Haahr JP, Ostergaard S, Dalsgaard J et al. Exercises versus arthroscopic

decompression in patients with subacromial impingement: a randomized controlled study in 90 cases with one year follow up. Ann Rheum Dis 2005, 64:760-4.

2- Kukkonen J et al. Treatment of non-traumatic rotator cuff tears. JBJS, 2014, 96:75-81.

3- Dorrestijn O, Stevens M, Winters JC, Van der Meer K, Diercks RL. Conservative or surgical treatment for subacromial impingement syndrome? A systematic review. J Shoulder Elbow Surgery, 2009,18:652-660.



Opdracht bij blok 5: Lees en interpreteer de summiere informatie. Formuleer een waarschijnlijkheidsdiagnose, kies klinische tests die de diagnose kunnen bevestigen. Johan 1: 26 Jarige volleyballer, student, is 4 maand geleden gevallen op zijn gestrekte rechterarm. Sinds die tijd heeft hij pijn aan de voorzijde van de rechter schouder bij de smash beweging. Hij heeft zoveel klachten dat zijn sport prestaties duidelijk verminderd zijn. Vermoedelijke diagnose: Klinische tests uit classificatie: Johan 2: 62 Jaar, VUT, oud volleybal speler, heeft eerder diverse periodes met schouder- en bovenarm pijn rechts meegemaakt. De laatste maand heeft hij een onvermogen om zijn rechterarm te heffen. Vermoedelijke diagnose: Klinische tests uit classificatie: Johan 3: 35 Jaar oud, magazijnbediende, recreatief volleyballer, heeft al jaren intermitterend klachten rond rechter schouder. Heeft frequent pijnscheuten in schouder en bovenarm. Heeft het idee dat zijn schouder niet stabiel is. Vermoedelijke diagnose: Klinische tests uit classificatie: Johan 4: 51 Jarige bankwerker, oud volleyballer, heeft pijn bij het heffen van zijn rechterarm. Bij observatie blijkt de statiek van rug en scapula in orde. Het uitvoeren van activiteiten op schouderhoogte levert klachten op. Vermoedelijke diagnose: Klinische tests uit classificatie:


Tabel blok 3. Beoordeling klinische tests schouder basiscursus: Klinische test Representatieve

pat.populatie Betrouw- baarheid.

Validiteit Praktische uitvoering

Over-all f.t. klinische relevantie

Impingement syndromen (SIS, CIS, PSI) Painful arc Verschillend. K = 0,59 LR+ = 2 - 7 Simpel. Hoog. Neertest Vaak pre-operatief K = 0,41 LR+ = 1 - 2 Rotatie, fixatie? Laag. Hawkins (Kennedy) test Vaak pre-operatief K = 0,58 LR+ = 1 - 2 Simpel. Laag. Impingement relief test Fysiotherapie pr. ??? ??? Leidt tot KR. Onduidelijk. Horizontale adductie test Reumatologie ??? LR+ = 1-2 Type impingement. Onduidelijk. Appr./sensitis./relocation 95-120º Pre-operatief. K = 0,47 Sensitiv.: 70% Goed te doseren. Onduidelijk. IRRST: intern rot. resist. strength Pre-operatief. K = 0,85 LR+ = 22 Stabiliteit. Hoog. GIRD: Glenohum.Int.Rot.Deficit Sporters, werpers. ??? ??? Afname endorotatie. Onduidelijk. Lengtetest dorsale kapsel Sporters, werpers. K > 0,6 LR+ > 5 2 FT’s nodig. Hoog. Tendinopathieën ( tendinose, peesrupturen) Weerstandstests RC Verschillend. K = 0,4 – 0,7 LR+ = 3 - 6 Prima. Hoog. Empty can test Pre-operatief. K = 0,62 LR+ = 7 Prima. Hoog. Speed test Verschillend. K = 0,36 LR+ = 4 Biceps lage preval. Onduidelijk. Lagtests Pre-operatief. K = 0,60 LR+ = 2 -10 Prima. Hoog. Supraspinatus rent test Pre-operatief (kl). ??? LR+ = 19 Niet eenvoudig. Onduidelijk. Labrumletsels Clunk test Pre-operatief. ??? LR+ = 1 - 10 Grof, ruw. Laag. O’Brien test (SLAP) Pre-operatief. K = 0,45 LR+ = 1- 2 Interpretatie ook AC Laag. Pijnprovocatie SLAP test 22 Werpers. ??? Hoog. Specifieke groep. Onduidelijk. Biceps load II test (SLAP) Pre-operatief. K = 0,81 LR + > 20 Goed te doen. Hoog. Appr./sensitis/relocation 90º Pre-operatief. K = 0,82 LR+ = 6,5 Ventraal, Bankart. Hoog. IRRST (bij + impingement) Pre-operatief. K = 0,85 LR+ = 22 Ventraal, Bankart. Hoog. Jerk test (posterior stress test) Pre-operatief. Pijnlijk LR+:26 Dorsale labrumrand. Hoog. Kim test Pre-operatief. K = 0,91 LR+ = 13 Dorso-caudale labr. Hoog. Instabiliteit glenohumeraal gewricht & scapulathoracale gewricht: actief. DRST: Dyn.Rotary Stab.test Fysiotherapie pr. ??? ??? Typisch f.t. Onduidelijk. DRT: Dyn. Relocation test Fysiotherapie pr. ??? ??? Tpisch f.t. Onduidelijk. SAT: Scapular Assistance test Fysiotherapie pr. K = 0,52 – 0,62 ??? Afname 2 VASpunten Hoog. SRT: Scapular Retraction test Fysiotherapie pr. ??? ??? Typisch f.t. Onduidelijk. Instabiliteit glenohumeraal gewricht: passief. Drawer tests (ant./post./inf.) Pre-operatief. K = 0,59 LR+ = 2 Niet eenvoudig. Onduidelijk. Apprehension test 90º Pre-operatief. K = 0,47 LR+ = 2 Subjectief. Onduidelijk. Appr./ sensitis./ relocation 90º Pre-operatief. K = 0,82 LR+ = 6,5 Goed te doseren. Hoog. Sulcus sign Pre-operatief. ??? ??? ??? Onduidelijk.



Blok 6 a. Theorie, opiniërend. Het beleid van de orthopedisch chirurg.

Introductie / inhoud: De toegenomen diagnostische mogelijkheden (echografie, MRI) en de verfijnde operatie technieken hebben geleid tot een sterke toename van de mogelijkheden van de orthopedisch chirurg. Vanzelfsprekend was chirurgie al belangrijk bij traumatische letsels (fracturen clavicula en humerus). Vroeger werd nogal veel waarde toegekend aan de types acromion zodat een gehoekt acromion operatief gecorrigeerd werd om subacromiale decompressie te realiseren. Maar ook moderne inzichten omtrent impingement, instabiliteit en intra-articulaire letsels (labrum en kraakbeen letsels) leiden tot een frequentere toepassing van operatieve mogelijkheden. Wat zijn de huidige inzichten omtrent de vervanging van het schoudergewricht (endoprothese)? Waarop baseert de chirurg zijn beslissing om te opereren? Welke klinische tests en welk medisch onderzoek zijn voor hem belangrijk? En is arthroscopie nu zoveel beter dan de open Bankart procedure? Wat verwacht de chirurg van de fysiotherapeut? Zowel in situaties waarin niet als waarin wel geopereerd is. Voorbereiding: Geen specifieke voorbereiding. Leerdoelen: Na afloop van dit blok is de cursist in staat:

1- Een inschatting te maken van de operatieve mogelijkheden bij schouderklachten. 2- Klinische beslissingen van een orthopedisch chirurg aan te kunnen duiden. 3- Verwachtingen van een orthopedisch chirurg betreffende de rol van de

fysiotherapeut aan te kunnen duiden. Literatuur:

1- Brox JI, Gjengedal E, Uppheim G et al. Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): a prospective randomized controlled study in 125 patients with 2 ½ year follow up. J Shoulder Elbow Surg, 1999, 8: 102-11.

2- Ketola S, Lehtinen J, Arnala I, Nissinen M, Westenius H, Sintonen H, et al. Does arthroscopic acromioplasty provide any additional value in the treatment of shoulder impingement syndrome?: a two-year randomised controlled trial. J Bone Joint Surg Br. 2009 Okt;91(10):1326–34.

3- Ketola S, Lehtinen J, Rousi T, Nissinen M, Huhtala H, Konttinen YT, et al. No evidence of long-term benefits of arthroscopic acromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome: Five-year results of a randomised controlled trial. Bone Joint Res. 2013;2(7):132–9.

Contact tijd: 75 minuten (1¼ uur).



Blok 6 b. Interactief college; theorie / praktijk. Het pre, peri en post-operatieve fysiotherapeutische beleid.

Introductie / inhoud: Toegenomen chirurgische mogelijkheden, toegenomen kwaliteitseisen van patiënten anno 2009 en elegantere operatie technieken leiden tot meer operaties. Vanzelfsprekend is de operatie een belangrijke voorwaarde tot herstel van functioneren maar speelt een goede postoperatieve revalidatie een belangrijke rol. We gaan er daarbij van uit dat fysiotherapie relevant is. Maar hoe geven we dat beleid vorm? Welke beslissingen zijn relevant? Het zal vast niet zo zijn dat fysiotherapie altijd leidt tot betere resultaten; dat geldt slechts voor goede en adequate fysiotherapie. Wat is de relatie tussen de toegepaste operatie en het te verwachten postoperatieve beloop? Welke prognostische factoren zijn van belang? Voorbereiding: Actieve deelname blok 5. Leerdoelen: Na afloop van dit blok is de cursist in staat:

1- De uitgangspunten voor een postoperatief fysiotherapeutisch oefenschema te benoemen.

2- Een globale prognose op te kunnen stellen betreffende het postoperatieve beloop gerelateerd aan de toegepaste operatie.

3- Prognostische factoren voor het postoperatieve beloop te kunnen benoemen. Literatuur:

1. Andersen NH, Sojbjerg JO, Johannsen HV et al. Self-training versus physiotherapist-

supervised rehabilitation of the shoulder in patients treated with arthroscopic subacromial decompression: a clinical randomized study. J Shoulder Elbow Surg, 1999, 8: 99-101.

2. Keener JD, Galatz LM, Stobs-Cucchi G, Patton R, Yamaguchi. Rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair. JbJs, 2014, 96:11-19.

3. Van der Meijden OA, Westgard P, Chandler TR, Kokmeyer D, Millet PJ. Rehabilitation after arthroscopic rotator cuff repair: current concepts review and evidence-based guidelines. IJSPPT, 2012, 7,2:197-217.



10: THUISOPDRACHT VOOR DAGDEEL 3. Dag 3 focust op het effect van fysiotherapeutische interventies. Het laatste jaar wordt driftig beperkt op de chirurgie die wordt uitgevoerd met decompressie als belangrijkste doelstelling. De resultaten op termijn (6 – 12 maanden) blijken niet beter te zijn dan die van oefentherapie, de operatie is duurder en gevaarlijker en het hele concept van een extern subacromiaal impingement staat op de helling. Overigens deels gebaseerd op een review van Oscar Dorrestijn uit 2009 (JSES, 18:652-660) met slecht vier (jawel 4!) RCT’s van magere kwaliteit; de beste studie betreft de studie van Jens Haahr (2005) die we destijds in de schouder basis cursus hebben besproken. Over opportunistisch beleid gesproken. De fysiotherapeuten hebben de wind wat meer in de rug met de ‘mooie’ RCT van collega Theresa Holmgren in BMJ van 2012. Zie blok 9, nr. 1. Hoe zit het dan met de operaties waarbij de belangrijkste doelstelling cuff repair is; zijn daar de resultaten beter? En wordt er dan gehecht, of worden ankers geplaatst, of zelfs twee rijen ankers. En wat is het te verwachten postoperatieve beloop. Zitten die gerepareerde pezen nu goed vast? En blijven ze ook vastzitten? Zijn er prognostische factoren bekend die een operatie indiceren? Links een cuff artropathie (cuff repair te laat!) en rechts een dubbele rij ankers met draad fixatie (mooi op tijd?).

Vraag 1. Raadpleeg de Pedro site voor de methodologische score van de studie van Holmgren et al; : http://search.pedro.org.au en zoek op ‘Holmgren’. Wat is de score? Eens met die score (denk met name aan het punt voor follow up)? Antwoord 1. Vraag 2. De FT begeleiding wordt bij alle 97 patiënten door dezelfde therapeut uitgevoerd. Benoem voor en nadelen van dat design.

http://search.pedro.org.au/


Antwoord 2. Vraag 3. Op pagina 2 start de paragraaf ‘Methods’ met de zin: ‘Patients aged 30-65 with a diagnosis of primary subacromial impingement ….’. Ben je het eens met het gebruik van de term ‘primary subacromial impingement’. Bedenk daarbij ook de doelen voor de zes oefeningen die worden gebruikt. Zijn dat oefeningen voor een primair impingement? Antwoord 3. Vraag 4. De auteurs schrijven lovend over het doseren van oefeningen met behulp van het ‘pain monitoring model’. Beschrijf dat model en geef kort aan wat je er van vindt. Antwoord 4. Vraag 5. Vind je de geïncludeerde 97 patiënten behoren tot milde of tot ernstige categorie impingement patiënten? Zijn de ernstige patiënten gelijk over beide groepen verdeeld? Antwoord 5. Vraag 6. Wat vindt je van de zes oefeningen in dit oefenschema; bekijk zo nodig de video’s: http://www.imh.liu.se/sjukgymnastik/forskning/the-specific-exercise-program-theresa-holmgren?l=sv of ga naar youtube.nl en zoek naar ‘Theresa Holmgren’. Wat zijn volgens jou de goede en wat zijn de minder goede aspecten van dit schema? Antwoord 6. Vraag 7. De primaire uitkomstmaat betreft de CMS score. Uit onze eigen SNT studie naar de toepasbaarheid van vragenlijsten (Van den Burg, Koel, 2013) blijkt dat 136 patiënten uit de eerste lijn voor de CMS een SCIB (Substantial Clinical Important Benefit) van 27 punten scoren. Hoe verhoudt dit getal zich tot de CMS scores uit tabel 2 op pagina 8? Wat vind je van het verschil in % patiënten dat kiest voor een operatie? Wat moeten orthopeden doen als ze voldoende schouder operaties willen blijven uitvoeren? Antwoord 7.

http://www.imh.liu.se/sjukgymnastik/forskning/the-specific-exercise-program-theresa-holmgren?l=sv


Lees tevens het artikel van Gert Bergman et al (Ann Intern Med, 2004). Zie blok 9, literatuurlijst 3. Beantwoord dezelfde PICO vragen. 1- Wat is de design van deze effectstudie? 2- P: - Komt de patiëntpopulatie overeen met jouw patiënten? - Kun je de inclusie criteria hanteren? 3- I: Wordt de interventie herkenbaar beschreven? Kun jij die reproduceren? 4- C: Wat vindt je van de controle interventie? 5- O: - Wat vind je van de toegepaste meetinstrumenten?

- Van welke uitkomstmaten vind je de verschillen klinisch relevant?

6- Wat vind je van de klinische relevantie van dit onderzoek? - Deze trial gevolgen voor de NHG Schouder standaard. Ken je die gevolgen? Zo ja, wat vind je daar van?


- Anatomie / relatie met tests SCH cursus. Onderstaand een anatomisch schema waarbij je vanaf lateraal naar de cavitas glenoïdalis kijkt (gestippeld). Links boven het acromion en rechts boven het processus coracoïdeus. Aan de achterzijde het scapula (schuin gearceerd) dat keurig in een neutrale tilt staat. Bestudeer de labrum tests uit de SCH basis cursus (zie ook pagina 25) en geef op onderstaande figuur met een pijl aan welke test welk deel van het labrum provoceert. Benoem de anatomische richting van de pijl.

Voorbereidingstijd: 240 minuten ( 4 uren).


Opbouw oefentherapie bij schouderaandoeningen & wall slide oefening.

PROPRIOCEPSIS COÖRDINATIE

= LOKALE STABILITEIT

KRACHT

UITHOUDINGSVERMOGEN

OPBOUW

REVALIDATIE

FUNCTIONELETRAINING



Blok 9. Interactief college. Diversen, huiswerkopdracht.

Introductie / inhoud: In deze les wordt ingegaan op de effecten van (fysiotherapeutische) interventies en op thuisopdracht 3 waarin een tweetal effect studies is beoordeeld. Tevens wordt kennis gemaakt met een aantal vragenlijsten: de CMS, SDQ en de DASH. Is er eigenlijk nog plaats voor fysiotechnische applicaties bij de behandeling van patiënten met schouderklachten. Kunnen fysiotherapeuten ook ESWT / RSWT toepassen (Extracorporele / Radiale Shock Wave Therapy)? Heeft het eigenlijk zin naast actieve oefentherapie tevens passief te mobiliseren en de schoudergordel inclusief CWK en TWK te behandelen? Is het BPS model in deze context relevant? Voorbereiding: Zie thuisopdracht 3.. Leerdoelen: Na afloop van dit blok is de cursist in staat:

1- De waarde van effectstudies te kunnen beoordelen met behulp van het PICO model.

2- De beperkingen van EBP in complexe situaties aan te geven. 3- De toepassing van vragenlijsten te motiveren. 4- Passende interventies bij de behandeling van RC tendinopathieën te kiezen. 5- De toepassing van het BPS model bij patiënten met schouderklachten te

onderbouwen. Literatuur:

1- Holmgren T, Björnsson Hallgren H, Öberg B, Adolfsson L, Johansson K. Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. BMJ. 2012;344:e787.

2- Bergman GJD, Winters JC, Groenier KH, Pool JJM, Meyboom-de Jong B, Postema K, Van der Heyden GJMG. Manipulative therapy in addition to usual medical care for patients with shoulder dysfunction and pain. Ann Intern Med, 2004,141:432-39.

3- Woodley BL, Newsham-West RJ, Baxter D. Chronic tendinopathy: effectiveness of eccentric exercises. Br J Sports Med, 2007, 41:188-99.

4- Jonsson P, Wahlstrom P, Ohberg L, Alfredson H. Eccentric training in chronic painful impingement syndrome of the shoulder: results of a pilot study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2006, 14(1):76-81 (abstract).




Blok 10. Interactief college / praktijkles. Frozen Shoulder, concentrische of selectieve bewegingsbeperking GH gewricht.

Introductie / inhoud: De schouder met pijn en bewegingsbeperking komt veel voor. De diagnose van FS wordt in de kliniek gesteld. Er worden aan de FS 3 of 4 stadia toegekend. De hypothese is dat een FS weliswaar lang duurt maar dat bij de meeste patiënten een bevredigend herstel gaat optreden. Het is de vraag of FT / MT behandeling de tijd die een FS vergt vermindert en of sprake is van een beter herstel. Voorbereiding: Geen specifieke voorbereiding gewenst Leerdoelen:

1- Verbeteren van de diagnose stelling FS. 2- Toekennen van fasen aan de FS. 3- Onderscheid maken met partiele bewegingsbeperking van het GH gewricht. 4- In staat zijn ook gerichte mobilisaties van het GH gewricht uit te voeren. 5- Doseringsparameters voor rekkingen te kunnen benoemen en gebruiken.

Literatuur:

1- Kelley MJ, Shaffer MA, Kuhn JE, Michener LA, Seitz AL, Uhl TL, Godges JJ, McClure PW. Shoulder pain and mobility deficits: adhesive capsulitis. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 May;43(5):A1-31.

2- Dempsey et al. Maximizing TERT, is it safe for the conservative treatment of FS patients. Am J Phys Med Rahabil, 2011, 90:738-744.

3- McClure P, Balaicuis J, Heiland D, Broersma ME, Thorndike CK, Wood A. A randomized controlled comparison of stretching procedures for posterior shoulder tightness. JOSPT, 2007, 37:108-114.

4- Johnson AJ, Godges JJ, Zimmerman GJ, Ounanian LL. The effect of anterior versus posterior glide joint mobilization on external rotation range of motion in patients with adhesive capsulitis. JOSPT, 2007, 37:88-99.

5- Vermeulen E. Obermann WR, Burger BJ, Kok GJ, Rozing PM, Van den Ende CHM. End range mobilization techniques in adhesive capsulitis of the shoulder joint: a multiple-subject case report. Phys Ther, 2000, 80:1204-13.

Contact tijd: 90 minuten (1,5 uur).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kelley%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23636125

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Shaffer%20MA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23636125

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kuhn%20JE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23636125

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Michener%20LA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23636125

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Seitz%20AL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23636125

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Uhl%20TL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23636125

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Godges%20JJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23636125

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=McClure%20PW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23636125

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=McClure%20PW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23636125

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Kelley+M%5Bfirst+author%5D+AND+shoulder+pain&TransSchema=title&cmd=detailssearch



Blok 11. Interactief college / praktijkles. Capita selecta, relevantie observatie.

Introductie / inhoud: Een goede schouder fysiotherapeut is in staat een passend hypothetico deductief model betreffende patiënten met klachten t.a.v. schouder aandoeningen te realiseren. Passende hypotheses zijn mogelijk bij een voldoende inhoud en organisatie van het cognitieve referentie kader. Het instrumenteel redeneren vraagt om voldoende kennis, inzicht en evaluerend niveau van de fysiotherapeut. Daarnaast is ook sprake van meer narratief redeneren om een beeld te krijgen van de beleving van de patient. Op die wijze kan een fysiotherapeut disfunctionele cognities, emoties en gedragingen vaststellen. Die wijze van redeneren vraagt om een empatische, communicatief vaardige therapeut. In dit college worden modellen gepresenteerd die de fysiotherapeut kunnen helpen het klinisch redeneren op niveau te realiseren. Voorbereiding: Actieve aan voorafgaande blokken en huiswerkopdracht voor dagdeel 2. Leerdoelen: Na afloop van dit blok is de cursist in staat:

3- Verschillende vormen van klinisch redeneren te benoemen. 4- Modellen te onderscheiden die het proces van op systematische wijze klinisch

redeneren te realiseren, faciliteren. 5- Stappen in het proces van klinisch redeneren te benoemen.

Literatuur:

1- Littlewood C, Ashton J, Chance-Larsen K, May S, Sturock B. Exercise therapy for rotator cuff tendinopathy: a systematic review. Physiotherapy, 2012:101-109.

2- Downey BK, Miller BS. Treatment of rotator cuff tears in older individuals: a systematic review. JSES, 2012:1-7.

3- Itoi E. Rotator cuff tear: physical examination and conservative treatment. J Orthop Sci, 2013:197-204.




Blok 12. Interactief college / praktijkles. Klinisch redeneren op SCH netwerk niveau.

Introductie / inhoud: Een goede schouder fysiotherapeut is in staat een passend hypothetico deductief model betreffende patiënten met klachten t.a.v. schouder aandoeningen te realiseren. Passende hypotheses zijn mogelijk bij een voldoende inhoud en organisatie van het cognitieve referentie kader. Het instrumenteel redeneren vraagt om voldoende kennis, inzicht en evaluerend niveau van de fysiotherapeut. Daarnaast is ook sprake van meer narratief redeneren om een beeld te krijgen van de beleving van de patient. Op die wijze kan een fysiotherapeut disfunctionele cognities, emoties en gedragingen vaststellen. Die wijze van redeneren vraagt om een empatische, communicatief vaardige therapeut.

In dit college worden modellen gepresenteerd die de fysiotherapeut kunnen helpen het klinisch redeneren op niveau te realiseren. Voorbereiding: Actieve aan voorafgaande blokken en huiswerkopdrachten. Leerdoelen: Na afloop van dit blok is de cursist in staat:

1- Verschillende vormen van klinisch redeneren te benoemen. 2- Modellen te onderscheiden die het proces van op systematische wijze klinisch

redeneren te realiseren, faciliteren. 3- Stappen in het proces van klinisch redeneren te benoemen.

Literatuur: 1. Heyworth BE, Williams RJ 3rd. Internal impingement of the shoulder. Am J Sports Med. 2009

May;37(5):1024–37. 2. Ellenbecker TS, Cools A. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff

injuries: an evidence based review. Br J Sports med, 2010, 44:319-327. Contact tijd: 60 minuten (1 uur).

FYSIOTHERAPIE SCHOUDERKLACHTEN COMBI; SCH Basis … · Schouder Combi cursus - Saxion hogeschool -...

Documents

Transcript of FYSIOTHERAPIE SCHOUDERKLACHTEN COMBI; SCH Basis … · Schouder Combi cursus - Saxion hogeschool -...