Débridement v terapii ran

Absolventská práce

Radka Cilichová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent

Vedoucí práce: PharmDr. Riegerová Magdaléna

Datum odevzdání práce: 22. 4. 2011

Datum obhajoby:

Praha 2011

Čestné prohlášení

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů

informací.

Praha 18. dubna 2011 Podpis:

Poděkování

Děkuji PharmDr. Magdaléně Riegerové za odborné vedení absolventské práce. Děkuji také

prof. PhDr. Libuši Švejdové za cenné rady a své rodině za pomoc a trpělivost při zpracování

této práce.

Souhlas s použitím práce

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých

informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo

nábřeží 6.

Podpis:

5

Abstrakt v českém jazyce

ABSTRAKT

Cilichová Radka

Débridement v terapii ran

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží

Vedoucí práce: PharmDr. Riegerová Magdaléna

Absolventská práce, Praha: VOŠŽ a SZŠ, 2011, 59 stran

Tato absolventská práce se zabývá odstraněním nekrózy z rány, tzv. débridementem. Práce je

rozdělena do osmi kapitol. První vysvětluje nekrózu a ve druhé kapitole je představen termín

débridement s jeho čtyřmi metodami. Mechanický débridement zahrnuje chirurgickou metodu,

hydroterapii, krytí dry to wet a kompresivní bandáže. Chemický débridement je založen na

chemických sloučeninách. Autolytický débridement popisuje tzv. V.A.C. terapii

a osmotickou metodu. Poslední je enzymatický débridement využívající účinky enzymů. Třetí kapitola

je zaměřena na rány a následující kapitoly krátce charakterizují bércové vředy, dekubity, diabetická

noha a pooperační rány. Dále je v práci představen systém domácí péče

a edukace pacienta. V závěrečné kapitole je popsána vlhká terapie, spolu s krycími materiály a některé

vybrané přípravky ve formě mastí nebo oplachy, které jsou volně dostupné v lékárnách.

Klíčová slova: débridement, krytí , nekróza, rána, terapie

Abstrakt v anglickém jazyce

ABSTRACT

Cilichová Radka

Debridement in the Therapy of Wounds

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží

Vedoucí práce: PharmDr. Riegerová Magdaléna

Absolventská práce, Praha: VOŠŽ a SZŠ, 2011, 59 stran

This graduate thesis deals with removing necrosis from the wound so-called debridement. This thesis

is divided into eight chapters. In the first chapter necrosis is explained, in the second one the term of

debridement is presented with its four methods. The mechanical debridement includes a surgical

method, hydrotherapy, dry to wet coverage and compressive bandages. The chemical debridement is

based on chemical compounds. The autolytic debridement describes so-called V.A.C therapy and

osmotic method. The last debridement is the enzymatic debridement using effects of enzymes. The

third chapter is focused on wounds and following chapters shortly characterize venous ulcerations,

decubitus, diabetic foot and postoperative wounds. Further in the thesis the system of home care and

education of patients is presented. The final chapter describes the moist therapy with covering

materials and some selected preparations in the forms of ointments or irrigations which are available

without prescriptions in pharmacies.

Key words: coverage, debridement, necrosis, therapy, wound

ÚVOD.........................................................................................................................................4

1 Nekróza..............................................................................................................................12

2 Débridement......................................................................................................................13

2.1 Mechanický débridement.............................................................................................13

2.1.1 Chirurgický débridement.......................................................................................14

2.1.2 Hydroterapie..........................................................................................................14

2.2.3 Krytí dry to wet......................................................................................................16

2.2.4 Kompresivní bandáže............................................................................................16

2.2 Chemický débridement................................................................................................19

2.3 Autolytický débridement..............................................................................................19

2.3.1 Osmotický débridement.........................................................................................20

2.3.2  V.A.C. terapie.......................................................................................................22

2.4 Enzymatický débridement............................................................................................23

2.4.1 Enzymy v externech...............................................................................................24

2.4.2  Larvoterapie.........................................................................................................25

3 Rány...................................................................................................................................28

4 Bércové vředy (ulcus cruris)............................................................................................29

4.1 Terapie..........................................................................................................................29

4.2 Péče o bércový vřed.....................................................................................................29

4.3 Kompresivní léčba........................................................................................................30

4.3.1  Mechanismus účinku.............................................................................................31

4.3.2 Technika bandážování...........................................................................................31

4.3.3  Chyby při přikládání bandáže..............................................................................32

5 Proleženiny (dekubity)......................................................................................................34

5.1 Ošetření........................................................................................................................34

5.2 Cvičení na lůžku...........................................................................................................34

5.3 Prevence.......................................................................................................................35

6 Diabetická noha.................................................................................................................36

6.1 Péče o nohy..................................................................................................................36

6.2 Doporučené cviky........................................................................................................37

6.3 Prevence.......................................................................................................................37

7 Pooperační rány................................................................................................................38

7.1 Prevence vzniku infekce...............................................................................................38

8 Domácí zdravotní péče a edukace pacientů....................................................................39

8.1 Domácí péče.................................................................................................................39

8.2 Edukace pacientů..........................................................................................................39

9 Vlhká terapie.....................................................................................................................40

9.1 Topické přípravky........................................................................................................41

9.1.1 Oplachy..................................................................................................................41

9.2 Krycí materiály.............................................................................................................43

9.2.1 Hydrokoloidy.........................................................................................................43

9.2.2 Hydrogely..............................................................................................................44

9.2.3 Polyuretany............................................................................................................45

9.2.4 Algináty..................................................................................................................45

9.2.5 Antiseptická krytí...................................................................................................45

9.2.6 Tradiční a gázová krytí..........................................................................................46

ZÁVĚR.....................................................................................................................................47

Seznam použité literatury a zdrojů informací.....................................................................48

Seznam obrázků......................................................................................................................57

Seznam použitých odborných výrazů...................................................................................58

Seznam použitých zkratek.....................................................................................................59

ÚVOD

Téma práce, Débridement v terapii ran, jsem si zvolila proto, že se jedná o jednu

z nejdůležitějších součástí této léčby a tato tématika mě velmi zaujala. S moderní dobou

vznikají stále nové krycí materiály a metody. Ačkoliv se může na první pohled zdát, že jde

o novou metodu, první zmínky o débridementu již pocházejí z období před více než 2000 lety.

Termín ,,débridement“ v letech 1685–1770 poprvé použil Henri Francois Le Dran

a je jednou z metod, které se aplikují v léčbě nehojících se ran. Běžně se provádí

u akutních a chronických stavů. U komplikací hojení akutních ran jde o zastavení rychle se

šířící infekce, zatímco v terapii chronických ran se jedná o odstranění nekrózy, která blokuje

uzávěr rány. Důležité pro výběr správné metody je zohlednění stavu pacienta, charakter rány

a nekróza, bolestivost zákroku, příčiny rány, dostupnost a praktické provedení zvoleného

postupu, případně jiných závažných okolností. Provedením débridementu poskytneme lepší

podmínky k reparaci. Jeho cílem je odhalit zdravou tkáň na spodině rány, obnovit bakteriální

rovnováhu a podpořit hojení.

Práci jsem rozdělila do devíti kapitol. V první se věnuji nekróze a ve druhé vysvětluji

débridement, nebo-li odstranění nekrotických, či kontaminovaných tkání a cizího materiálu

ze spodiny defektu. Dále se zabývám jeho čtyřmi metodami. Jedná se o débridement

mechanický, autolytický, chemický a enzymatický, který dále obsahuje různé terapie,

například hydroterapii, V.A.C terapii, larvoterapii a další metody.

Ve třetí kapitole uvádím jednotlivé typy ran a v ostaních kapitolách je uvedena stručná

charakteristika chronických onemocnění, jako jsou bércové vředy, dekubity, diabetická noha

a pooperační rány. Je zde uvedena jejich terapie, cvičení, péče nebo prevence. U bércových

vředů je navíc zmíněna kompresivní terapie, která je už vysvětlena ve druhé kapitole. Dále se

zmiňuji o systému péče, poskytované v domácím prostředí a edukaci pacientů. Na závěr

krátce popisuji jednotlivé moderní krytí: hydrokoloidy, hydrogely, polyuretany, algináty,

antiseptická krytí, tradiční a gázová krytí spolu s příklady používaných přípravků od

společnosti Hartmann-Rico a.s.

10

Cílem mé práce je poskytnout více informací, které se týkají nejdůležitější části terapie

chronických ran a uvést přípravky a krytí volně dostupné v lékárně.

Jako zdroj informací jsem používala knihy, časopisy a internet.

11

1 Nekróza

Ke zpomalení hojení dochází právě kvůli přítomnosti nekrózy. Vyskytuje se v různých

formách a její vzhled je podmíněn vlhkostí prostředí. Blokuje hojení, bývá zdrojem zápachu,

zvyšuje riziko bakteriální a kritické kolonizace i vznik manifestní ranné infekce. Dále brání

penetraci účinných látek, uvolňovaných z terapeutického krytí, což má za následek omezení

jeho působení. V suchém prostředí má nekróza charakter eschary. Je to černá tuhá tkáň, která

má kožovitou až tuhou strukturu. Ve vlhkém prostředí eschara měkne a barva se mění na

hnědožlutou až šedou. Pokud v ráně přetrvává dostačující vlhkost, nekróza se rozpadne

a vznikne tzv. slough. Ten je mnohdy zapáchající a má žlutavě–šedou barvu. Procesem

autolýzy přechází suchá nekróza ve vlhkou. Účastní se jí metaloproteinázy matrix, pocházející

z leukocytů. Autolýza probíhá ve vlhkém prostředí na spodině defektu. Působením

bakteriálních proteáz dochází za vzniku bakteriální infekce k rozpadu avitální tkáně.

Bakteriální proteázy můžou vést k rozpadu zdravé tkáně a vytvořit absces. (66)

Podle rozsahu mrtvé tkáně se volí její odstranění. To lze provést buď po částech, nebo

kompletně (až na krvácející vitální tkáň). Používájí se různé metody débridemntu, či moderní

terapeutická krytí. Poté je důležité udržovat ránu čistou a případně průběžně likvidovat

vznikající nekrózy. Nově tvořící se tkáň musí být co nejméně postižena traumatizací. (48, 69)

12

2 Débridement

Význam débridementu v terapii ran je v praxi často neoprávněně podceňován. I někteří

pacienti ho vnímají s obavami. Jeho důležitost pro podporu hojení je ale nepopiratelný.

Provádí se ve dvou fázích. Mezi první fázi patří vlastní odstranění nekrotické tkáně

a používá se k tomu nejčastěji chirurgický débridement, hydrochirurgie a larvoterapie. Druhá

fáze, tzv. udržovací, spočívá v udržení rány v čistotě a bez nekróz. Zde se aplikují moderní

převazová krytí. Podle lokálního nálezu, celkového stavu pacienta a použité strategie se

provede rozsah débridementu. Buď lze zvolit toaletu rány jedním výkonem naráz, nebo

postupně, kde se přihlíží na další vývoj rány. (69)

Mezi pozitiva patří odstranění mrtvé tkáně a bakteriální zátěže, dále zmenšení zápachu

a zánětlivé reakce okolí. Také dochází k lepší dostupnosti růstových faktorů. Další výhodou je

likvidace částí biofilmu ze spodiny rány, čímž se můžeme zbavit řady rezistentních bakterií,

které spolu v biofilmu čile spolupracují.

Mezi obecné kontraindikace provedení débridementu patří poruchy koagulace či ireverzibilní

poškození cévního zásobení končetiny s gangrénou. U neuroischemických vředů, zejména

u diabetiků, není vlhká terapie před revaskularizací vhodná. Rehydratace může vést

k aktivování bakteriálních spor s progresí gangrény. Do doby provedení revaskularizace se

aplikují převazy se suchým krytím nebo s použitím přípravků s jodem. (66, 69)

2.1 Mechanický débridement

Dlouhodobě používaná neselektivní metoda, která se dobře kombinuje s krytím podporující

autolytický débridement. Indikuje se na rány s rozsáhlými nekrotickými okrsky. Při provádění

výkonu může docházet k bolestivosti pacienta a k poškození hojící se tkáně. Výhodou je jeho

rychlost a nízká cena. (69, 70)

13

2.1.1 Chirurgický débridement

Je rychlá, efektivní metoda a výsledek je vidět okamžitě po zákroku. Rizikem může být

odstranění živých tkání ze spodiny rány. Bez problému se kombinuje s ostatními typy

débridementu. Nevýhodou je bolestivost a možné poškození hlubších vrstev. (71)

Provádí se nejčastěji v anestezii na operačním sále nebo přímo na lůžku. Mezi používanými

nástroji jsou nůžky, skalpely, pinzety a exkochleační lžičky. Protože se jedná o náročný

operační výkon, musí ho provádět osoba s anatomickými znalostmi, zkušenostmi a citlivým

přístupem. Chirurgický débridement slouží k odstranění avitální tkáně a povlaků ze spodiny

rány, zachovává ránu prokrvenou a udržuje v ní prostředí bez choroboplodných zárodků. Je

indikován u rozsáhlých, hlubokých defektů. Tam mohou zůstávat cizí látky, jako jsou střepy

skla, útržky oděvů nebo prach. Dále ho používáme, když potřebujeme rány neodkladně

vyčistit. (70, 71)

Uzavření rány záleží na rozsahu a podle druhu chirurgického débridementu. Pokud nejsou

známky přítomnosti infekce, uzavírá se pomocí stehů, svorek nebo proužků. Napnutou ránu

nesmíme nikdy uzavřít, protože by mohlo dojít ke špatnému prokrvení a ohrožení procesu

hojení. (37)

2.1.2 Hydroterapie

Hydroterapie zahrnuje léčebné metody, založené na tekutém médiu. Tím může být sterilní

voda nebo fyziologický roztok. Bývá někdy pojmenována jako hydrochirurgie. Je tam řazena

vysokotlaká irigace, pulsní laváže, whirlpool a další. Tyto metody jsou používanější více

v zahraničí než u nás a jsou časově náročné. Také je zde riziko přenosu infekcí v průběhu

vlastního procesu. Nejlepší efektivitu vykazuje tzv. hydrochirurgický systém. (68, 69)

VERSAJET

Mezi laickou veřejností je Versajet nazýván jako vodní skalpel. Tento systém vyrábí firma

Smith&Nephew. Versajet patří mezi tzv. hydrochirurgický systém, který čistí ránu pomocí

tenkého paprsku tekutiny. Ta vychází ze speciální trysky. Její proud s sebou strhává

nekrotickou tkáň a přitom odstraňuje infekční ranný exudát (tzv. Venturiho efekt). Tryska je

14

položena na konci pracovní části přístroje a nazývá se handpiece. Snižuje riziko poranění

chirurga a personálu, protože nemá ostré součásti. Handpiece umožňuje chytit i tkáň, kterou

se dá běžným chirurgickým nástrojem získat obtížně. Například sludge nebo jemnou

granulační tkáň. Handpiece je vyráběn v několika sklonech a velikostech. Pomocí vysokotlaké

hadice je sdružen s pumpou, která pohání tekuté médium a s hadicí kvůli odvodu odpadu.

V zásobníku je sterilní fyziologický roztok a ten teče k pumpě díky nízkotlaké hadice.

Rychlost je až 1200 km/hod. Operatér může rychlost proudícího média měnit. Intenzita čištění

rány je od 1 do 10. K odstranění hnisu a rozpadlých nekróz se používají nižší rychlosti. Rána

je ošetřována přibližně osm minut. Pracuje se na operačním sále a pacient je pod anestezií,

tudíž je možnost vypomoci si i jinou chirurgickou technikou. Veškerý zákrok je snadno

dokumentovatelný a přehledný. (67, 68)

Obr. č. 1 Pracovní nástroj Versajetu

V porovnání s klasickými metodami čištění ran je tato metoda šetrnější, protože nedochází

k termickému poškození zdravé tkáně, která může být postižena při použití skalpelu. Dále se

spotřebuje méně proplachovacího média. Výhodou je, že Versajet dokáže ošetřit poškození

kůže i v obtížně dostupných místech, např. z hlubokých dutin dekubitů. V průběhu vlastního

snášení odumřelé tkáně nedochází k mikrobiálnímu znečištění hlubších vrstev rány. Další

výhodou je, že se chirurg naučí pouze ovládat nástroj a nemusí se učit novou operační

techniku. Díky této metodě dochází ke zkrácení doby hospitalizace a rychlejšímu hojení.

Versajet je tedy rychlý, přesný a bezpečný. (69)

Nevýhodou Versajetu je hlavně cena. Set zahrnující handpiece se aplikuje k jednorázovému

užití. Výkon je třeba provádět v celkové anestezii na operačním sále.

(29, 69)

Obr. č. 2 Základní jednotka s ovládáním

15

2.2.3 Krytí dry to wet

Je to tzv. suchá-vlhká metoda. Krytí se musí vyměňovat nejméně třikrát denně. Zvlhčuje se

oplachovými prostředky na rány nebo Ringerovým roztokem. Na ránu se přiloží navlhčená

gáza, která po vyschnutí adheruje ke spodině. Při výměně převazu s sebou gáza strhává

nekrotickou tkáň, ale také okolní vitální tkáň. Tato technika má mnoho nevýhod. Je

ekonomicky náročná a bolestivá. Antiseptika mohou vést k poškození spodiny a granulační

tkáně. Dále tento postup nezajišťuje stabilitu pH, tepelnou ochranu rány a nezamezuje

vyschnutí rány. Z gázy se mohou navíc oddělovat zbytky bavlněných vláken do rány. Tento

débridement je už zastaralý, nicméně se u nás stále používá. Vhodný je u pacientů, u kterých

je nezbytné dohlížet na spodinu rány postiženou například závažnou infekcí a provádět tak

převazy častěji. (69, 70)

2.2.4 Kompresivní bandáže

Komprese se používá k léčení periferních otoků a jiných žilních či lymfatických poškozeních

dolních končetin. Přesný mechanizmus působení není stále dostatečně objasněn. Kompresivní

léčbou se zužuje průsvit dilatovaných cév a dochází ke zvýšení žilního návratu krve k srdci.

Správně aplikovaná kompresivní bandáž zlepšuje výkon svalové žilní pumpy, je oporou

pohybového systému a má také antiflogistický účinek. V oblasti mikrocirkulace stlačování

zrychluje průtok krve, čímž urychluje separování leukocytů od endotelu a zabraňuje jejich

adhezi. Terapie závisí na typu žilního nebo lymfatického poškození, fázi a vývoje 16

onemocnění, stavu a rozměrech dané končetiny a spolupráci pacienta. Obecně platí, že

v akutním stadiu nemoci se využívají obinadla. Mezi aplikační omezení patří, že pomůcky

nesmějí být aplikovány u nemocných s pokročilým postižením tepeného systému. Účelem je

zlepšení cirkulačních poměrů, odstranění edému, a tím vylepšení hojících podmínek. (52)

Stupeň komprese je stanoven složitými interakcemi čtyř faktorů: fyzikální strukturou

a pružností bandáže, velikostí a tvarem končetiny, na níž se používá, dovedností

a technikou osoby, která bandáž aplikuje a povahou tělesných aktivit postiženého. Podle tahu

obvazového materiálu, počtu aplikovaných vrstev a podle stupně zakřivení končetiny, se

stanoví tlak, který je vyvinutý bandáží. Mezi důležité vlastnosti bandáže patří:

Tah

Tah bandáže se nejprve stanoví podle množství síly, vynaložené na natažení materiálu, při

použití bandáže. Obvaz musí mít určité elastomerní vlastnosti, aby si udržel správný stupeň

tlaku, i tlaku pod bandáží. Důležité je složení vlákna a konstrukce materiálu.

Elasticita stanovuje schopnost materiálu navrátit se do své dřívější délky, jakmile se tah

povolí.

Roztažnost

Je to schopnost bandáže natáhnout se do délky. V praxi se již používá pojem krátkotažný

(neelastický, pasivní či minimálně roztažitelný) a dlouhotažný (elastický, aktivní, či vysoce

roztažitelný) materiál. Neelastické bandáže mají tažnost do 70 % (ideální status je 30–40 %).

Dochází u nich k velkým změnám tlaku pod bandáží při nepatrných změnách geometrie lýtka.

Mohou způsobovat vysoké tlaky při chůzi a malé v klidu. Nejsou vhodné pro ležící pacienty

s omezenou pohyblivostí kotníku, avšak, je-li průtok krve tepnami mírně snížen, tyto bandáže

jsou naopak bezpečnější. Požadují častější výměnu, neboť nesledují změnšování otoku

a změnu obvodu nohy. Elastické bandáže mají tažnost více než 140 % a vyvolávají drobné

kolísání tlaku pod bandáží, což je způsobené malými změnami v tažnosti. Pokud dojde ke

zmenšení otoku, jsou tyto bandáže schopné přizpůsobit se změnám v obvodu končetiny. (14)

Elastické nebo neelastické vícevrstevné bandážování s vysokým tlakem se doporučuje

aplikovat u mobilních pacientů. Pro imobilní, nebo pacienty s fixovaným kotníkem sádrovým

obvazem, se navrhuje používat elastickou vícevrstevnou bandáž.

17

Nejlepších výsledků v terapii je dosaženo edukací pacienta a celostním přístupem k péči.

Důležité je, aby se pacienti aktivně účastnili na procesu terapie a měli potřebnou motivaci. To

přispívá k dodržování léčby. Před aplikací komprese je nutno zvažovat tyto faktory:

stav kůže – křehká a tenká kůže může být porušena vysokým tlakem komprese,

tvar končetiny – tvarem se bude měnit tlak pod bandáží a tlakový gradient. Kůže

vystavená na hrbolech se může tlakem poškodit,

neuropatie – riziko poškození tlakem pod bandáží je zvýšné absencí obrané

odpovědi,

srdeční selhání – rychlé přemístění tekutin může být nebezpečné, poněvadž

zvyšuje srdeční zátěž. (46)

18

2.2 Chemický débridement

Nepoužívá se u čistých, neinfikovaných ran s nekrózou, ale setkat se s ním můžeme při

débridementu nekrotických popálených ploch. K odstranění neživých tkání tato metoda

využívá chemických sloučenin. Používá se kyselina benzoová, salicylová, 40% urea nebo

chlornany. Tyto látky mají schopnost rozpouštet mrtvou tkáň.

Při jejich aplikaci často dochází k maceraci a podráždění kůže v okolí defektu. Nebezpečná je

i resorpce chemikálie, což může vést k toxickému působení na granulační tkáň a poškození

organizmu. (69, 71)

Obr. č. 3 Krystalky kys. benzoové Obr. č. 4 Vzorec kys.benzoové

2.3 Autolytický débridement

Autolytický débridement patří mezi efektivní, selektivní a šetrné metody. Výhodou je, že je

snadný na použití, ale v porovnání s ostatními, je časově náročnější. Rána se musí pravidělně

monitorovat, aby nedošlo k riziku vzniku infekce. Také je nezbytné chránit v průběhu

autolýzy okolí rány před macerací. Pro většinu pacientů je postup nebolestivý.

Tato metoda je založena na činnosti tělu vlastních enzymů – matrix metaloproteáz

v optimálně vlhkém prostředí rány. Ty jsou uvolňovány z leukocytů v zánětlivé fázi hojení.

Vlhké prostředí vede k hydrataci suché nekrózy a k postupnému změknutí a rozpouštění

19

mrtvých tkání. Procesu autolýzy přispívají okluzivní terapeutické materiály. Používají se

hydrogely, hydrokoloidy, algináty a jiné. (69, 70)

Tento typ débridementu je vhodný pro pacienty s neinfikovanými ranami a tam, kde nelze

použít agresivnější formu débridementu, a nebo nedochází-li k toleranci. Lze ho kombinovat

s ostrým chirurgickým débridementem a autolyticky uvolněné nekrózy můžeme průběžně

likvidovat. Opatrně je třeba postupovat u poškození na podkladě ischémie, hlavně u diabetiků.

2.3.1 Osmotický débridement

Osmotický débridement je součástí autolytického débridementu. Probíhá ve vlhkém prostředí

na povrchu rány. Důležité je, aby rána dobře secernovala a nedocházelo k vysychání nekrózy

na povrchu rány, a proto se používá hyperosmolární NaCl nebo přípravky obsahující přírodní

med. (69)

Obr. č. 5 Med

Med tvoří vhodné prostředí pro léčbu ran. Lze ho aplikovat na všechny typy ran: bércové

vředy, dekubity, popáleniny, infikované operační rány a další. Převazy se provádějí 2x týdně,

a to tehdy, jestliže rána nesecernuje. Podle množství produkovaného exsudátu z rány

aplikujeme potřebné kvantum medu a volíme četnost převazování. Ohříváním na teplotu těla

se tekutost medu zvyšuje, a proto se přikládá nejprve na sterilní savé krytí a teprve pak se

aplikuje. Pokrývájí se i okraje rány. Med je nelepivý, takže poskytuje bezbolestnou výměnu

krytí. Svými antimikrobiálními účinky inhibuje růst patogenů a jeho viskozita účinkuje jako

překážka pro další infekce. K regeneraci tkání pomáhá široké spektrum vitaminů,

20

aminokyselin a stopových látek. Osmotický účinek medu napomáhá k likvidaci buněčného

detritu z rány.

Je to přesycený roztok cukrů, jehož hlavními složkami jsou fruktóza a glukóza. Také obsahuje

některé další cukry jako jsou mono-, di-, tri- a oligosacharidy. Med má charakteristické kyselé

pH, které se pohybuje kolem 3,2–4,5, což je pro zabránění růstu většiny lidských patogenů

dostatečně nízká hodnota. Optimální pH pro patogeny je mezi 7,2–7,4. Pokud se med zředí,

zejména tělními tekutinami, jenž obsahují velké množství pufrů, dochází ke změně pH, a to už

v inhibici růstu patogenů nehraje velkou roli. V našich podmínkách je ve zralém medu kolem

14–19 % množství vody. Díky silným interakcím mezi molekulami cukrů a vody zbývá

mikrorganizmům již malá část vody. Toto kvantum volné vody je nazýváno jako ,,water

activity“. Hodnota aw pro med, která inhibuje růst téměř všech MO se pohybuje od 0,54 do

0,63. Kvasinky rostou při aw 0,8 a plísně při aw okolo 0,7. Osmotický antimikrobiální efekt

medu závisí na druhu a koncentraci patogenu. Nejdůležitějším účinkem je enzymatická

produkce peroxidu vodíku. Enzym produkovaný žlázou včel se nazývá glukosooxidáza.

Katalyzuje přeměnu glukózy, vody a kyslíku na glukuronovou kyselinu a peroxid vodíku. Ten

působí jako inhibiční látka při zrání medu. Peroxidu vodíku je v koncentrovaném medu velice

málo, protože dochází k jeho rychlé transformaci na vodu a kyslík prostřednictvím vitaminu

C a přítomných iontů kovů. Aktivitu Glukosooxidázy v neředěném medu inhibuje nízké pH,

naopak v ředěném medu dochází k nárůstu aktivity tohoto enzymu, a tudíž i k vyšší produkci

peroxidu.

Pokud k hojení ran použijeme neupravený med, může dojít k botulizmu. V přírodě jsou

clostridia značně rozšířena, a tak by mohl med spory Clostridium botulinum obsahovat. Studií

nebylo prokázáno, zda se bakterie objevily v medu primárně ze včelstva, a nebo došlo k jeho

sekundární kontaminaci v použitých nádobách. Největším zdrojem bakterií a hub je

sekundární znečištění. Vzniká při manipulaci s medem, nejčastěji ze sít. Je tedy vhodné med

před použitím sterilizovat nebo ho brát z kontrolovaných zdrojů. (11)

Med se doporučuje skladovat v chladném a temném prostředí v uzavřené, skleněné nebo

keramické nádobě. Jeho stabilita tak zůstane vysoká. Svou enzymatickou aktivitu a jiné citlivé

látky ztrácí v případě vystavení světla a vysokých teplot. Kontrola kvality se provádí na

21

zaměření obsahu vody (max. 19 %). Krystalizovaný med lze přivést do tekutého stavu ve

vodní lázni ohřáté na teplotu 45 °C. (11, 50)

Přípravkem, který obsahuje med, je například hydrofilní gel Revamil®. Aplikuje se na

chronické a infikované rány. K rychlému zhojení dochází prostřednictvím antiflogistických

účinků, antibakteriálních vlastností a kombinací vlhkého prostředí defektů. (62)

Obr. č. 6 Revamil

Gel se skládá převážně z cukrů, organických sloučenin, enzymů a malého množství vody. Při

kontaktu s ránou se Revamil® rozředí vlhkostí defektu, a tím se aktivuje enzym

glukosooxidáza, který dostatečně likviduje patogenní bakterie. Tento gel je unikátní tím, že

má enzymovou aktivitu 50 hodin. Odstraňuje volné radikály, čímž se chronická rána velmi

rychle zklidňuje. Výhodou je, že nebyly prokázány žádné alergické reakce. (11, 62)

2.3.2  V.A.C. terapie

Je to efektivní, neinvazivní a dynamický systém. Jedná se o vakuovou terapii (Vacuum

Assisted Closure), která funguje na principu kontrolovaného a lokalizovaného podtlaku na

podporu terapie akutních a chronických ran. Umožňuje zavřené prostředí vlhkého hojení ran,

a tím urychluje léčbu rány. Zlepšuje v ráně prokrvení, podněcuje granulaci, snižuje spotřebu

antibiotik a výdaje na léčbu. Také je bariérou proti vstupu sekundární infekce. Podtlakem se

stahují okraje rány a dochází ke zmenšení objemu. Také napomáhá k rovnoměrnému

stahování rány. (26, 69)

Přístroj se skládá z odsávacího zařízení, systému hadic a speciální pěny. Existují dvě varianty

přístrojů–pro pacienty mobilní a ležící. Oba dva typy jsou vybaveny přístrojem kontrolujícím

podtlak v ráně založeným na technologii T.R.A.C. (terapeutická, regulovaná a přesná péče).

22

Pomocí této technologii je přesně monitorován podtlak na ráně, a to i při pohybu pacienta. Do

rány se aplikuje pěnová houbičba, která se kryje fólií a vše se napojí speciálním terčíkem

s odvodnou hadicí na podtlakový systém. Pěnové krytí je přesně vytvarované na danou

velikost defektu. Důležité je, aby systém dobře těsnil. Soustava dodává na místo rány podtlak

(sub-atmosferický), který kontinuálně nebo interminentně (5 min. zapnutý, 2 min vypnutý)

zapříčiňuje dekompresi pěnového obvazu. Poskytovaným podtlakem se rána uzavírá. Míru

podtlaku kontroluje poplašné čidlo.

Infekční materiál odchází pryč systémem hadic do kanystru na infekční odpad. Toto odvádění

sekretu může pozitivně ovlivnit redukci otoku. Převazy se provádějí asi jednou za tři dny.

Podtlak napomáhá uzavírat ránu a díky speciálnímu odsávacímu zařízení z ní odvádí

přebytečný tkanivový mokvavý exsudát. (26, 49, 69)

Vakuová terapie má pozitivní přínos jak pro pacienty, tak pro ošetřujícího lékaře

a sestry. Rány se pacientům hojí rychleji a nemocní zůstávají po dobu léčby mobilní. Převazy

jsou jednoduché a nemusejí se provádět tak často, jako při léčbě klasické. (26)

Obr. č. 7 V.A.C. systém

2.4 Enzymatický débridement

Používá se u pacientů s rozsáhlejšími nekrózami tam, kde není možné provést jiný typ

débridemnetu. Využívá dodané enzymy – proteázy, které rozkládají odumřelé tkáně.

23

Tato metoda je dražší z důvodu častějších převazů, aby se předešlo rozkladu enzymů v ráně

a blokování účinku enzymů současně použitými antiseptiky. Ty mohou narušovat strukturu

enzymů. Výhodou je, že tento typ terapie je rychlý a nepoškozuje zdravou tkáň okolo defektu.

(69, 70, 71)

2.4.1 Enzymy v externech

Používají se proteolytické enzymy (proteázy), které mají analgetické, antiflogistické,

antiedematózní, fibrinolytické a imunomodulační účinky. Jsou schopny rozpoznávat

a separovat nekrotickou tkáň od vitální tkáně. V klasifikaci enzymů jsou řazeny pod

hydrolázy. Nahrazují nedostatek vlastních enzymů zapojených do postupu hojení.

V současných přípravcích vyhrazených pro enzymatický debridement se používají obzvláště

kolagenáza, bromelain, papain apod. Získávají se buď z rostlinných, živočišných nebo

mikrobiálních zdrojů. (55, 73)

Enzymy se aplikují na povrch rány a účinkují lokálně. Jsou obsaženy v některých krytích,

pastách, gelech, mastí apod. Příkladem je sterilní mast Iruxol mono® obsahující kolagenázu

nebo Fibrolan®, což je kombinace dvou enzymů. Ten účinně a rychle odstraňuje avitální tkáně

a hnisavé exsudáty. Kolagenáza je enzym uvolňovaný z bílých krvinek, které za současného

působení doprovodných proteáz rozkládají mrtvé části, a tím se rána účinně čistí. (23, 34, 44)

Obr. č. 8 Iruxol mono

Bromelain se získává z ananasu a má schopnost štěpit vazby v bílkovinách. Ve formě krému

může urychlit hojení a příznivě působí při likvidaci zbytků popálené kůže. Bromelain

aplikovaný povrchově u experimentálních popálenin u krys, kompletně defekt vyčistil, a to

během 1,9 dní , narozdíl od kolagenázy, u níž bylo zapotřebí 10,6 dní. Předpokládá se, že

24

aktivuje kolagenázu ve vitální tkáni, a ta následně napadá denaturovaný kolagen

v příškvarech. Jeho mechanismus účinku nebyl doposud zcela objasněn. (12)

Papain je obsažen nejen v plodech papáji, ale i v některých dalších plodech. Čím jsou zralejší,

tím má papája méně enzymu papainu. V mléku a v zelených plodech jsou přítomny dva

proteolytické enzymy: papain a chymopapain. Papain je sice zastoupen v menším množství,

ale zato je dvakrát tak účinnější. Čerstvě drcená semena obsahují aglykon glukotropaeolinu

bynzylu isothiokyanátu, jenž má bakteriostatický, bakteriocidní a fungicidní účinky. Studií na

nigérské univerzitě se přišlo na to, že semena a výtažky ze zralých a nezralých plodů papáji

aktivně účinkují proti gram-pozitivním bakteriím. V silných dávkách působí i proti gram-

negativním bakteriím. (4, 51)

Trypsin je enzym živočišného původu. Vzniká ve slinivce břišní. Význam enzymatického

débridementu spočívá ve štěpení avitální tkáně, fibrinu i hnisu a má schopnost zkapalnění

vazkých exsudátů. Výhodou je neporušení vitální tkáně. Také ničí některé bakteriální toxiny

a podporuje fagocytózu. Má účinek fybrinolytický, a proto může vyvolat hemoragii. (75)

Ke komplexnímu efektu hojení ran můžeme využít také proteolytické enzymy podané

perorálně. Patří mezi ně například známý wobenzym®, dále proenzym®, fytozym® a další. (78)

2.4.2  Larvoterapie

Larvární terapie patří mezi novější alternativní metody, které zaznamenaly ve 20. století své

rozšíření. V České republice se o renesanci této metody zasloužil MUDr. Karel Novotný. Od

roku 2003 je použití této metody schváleno vědeckou radou Ministerstva zdravotnictví České

republiky. K aplikaci se používají larvy pěstované specializovanou tuzemskou firmou,

dodávané ve sterilním kontejneru. Léčbu hradí nemocnicím pojišťovna. Jedna dávka

obsahuje asi 300 jedinců a stojí zhruba 3500 korun. (68, 76, 79)

Obr. č. 9 Larvy ve sterilním kontejneru

25

Na rozdíl od chirurgického débridementu je tato metroda přesnější, protože dochází pouze

k likvidaci mrtvé tkáně a nezvětšují se rány. Samozřejmě je vhodná jen pro některé typy ran

a pacient s ní musí souhlasit. Terapie užívá sterilní larvy bzučivky zelené (Lucilia sericata).

Ty svými trávicími šťávami rozrušují nekrotickou tkáň, kterou se následně živí. Zároveň

nenarušují živou tkáň. Spodina rány je larvami zároveň stimulována a dochází k jejímu

lepšímu prokrvení a tvorbě granulace. Sekret produkovaný larvami je alkalické povahy

a obsahuje látky s baktericidními účinky. Ty jsou schopny vyčistit i rány infikované

rezistentními bakteriemy, včetně MRSA. Dochází ke snížení vzniku ranné infekce. (69)

Obr. č. 10 Bručivka zelená

Larvární terapii lze použít po jiném typu debridementu, zejména v případech, kdy není

vhodný chirurgický zákrok. Larvy můžeme aplikovat na rány obsahující infikovanou

a mrtvou tkáň, na bércové vředy, u defektů syndromu diabetické nohy a na proleženiny

a popáleniny. Naopak jimi nesmíme léčit rány v blízkosti velkých cév, rány s masivním

krvácením a rány, které komunikují s tělesnými dutinami nebo orgány.

Larvy se aplikují buď přímo na spodinu rány, a nebo v jemných sáčcích. Larvy, které jsou

přiloženy volně, se překryjí jemnou síťkou, aby nedocházelo k jejich úniku mimo ránu.

Okolní zdravou kůži chráníme například hydrokoloidy nebo filmovým krytím. Dalším krytím

26

je vlhká gáza, zabraňující vysychání na spodině rány. Larvy se ponechávají v ráně 3–4 dny.

Jejich počet se určuje podle postižené plochy a množství nekróz. Přibližně se používá kolem

10 larev na 1 cm2 s velikostí 2 mm. Vyvinuté larvy mají délku asi 8 mm. Vypláchnutím rány

fyziologickým roztokem se odstraňují, a pak se likvidují jako ostatní biologický materiál.

Larvoterapie se používá do té doby, než se objeví zdravá tkáň na spodině rány, a tak se může

provádět opakovaně. (69, 80)

Obr. č. 11 Larvy mouchy Lucilia sericata v ráně pacienta

V průběhu terapie může pacient cítit bolest nebo různé nepříjemné vjemy jako je pohyb larev

nebo šimrání. Někdy proto dochází k předčasnému ukončení léčby. Po aplikaci může také

docházet u některých pacientů ke zvýšené teplotě. (69)

Vědci z Británie testovali, zda je terapie na dolních končetinách úšpěšnější, pokud se do rány

přiloží larvy mouchy bzučivky, narozdíl od moderního krytí, konkrétně hydrogelových

obvazů. Studie neprokázala, že by se díky nim rány uzdravovaly lépe. Ověřováno bylo 267

pacientů, kteří měli alespoň jeden žilní vřed na noze, pokrytý odumřelou tkání. Byli rozděleni

do třech skupin a každé byla přidělena jiná léčba. První dostala hydrogelové obvazy, druhé do

rány vložili volné larvy a zbylá část pacientů dostala zabalené červy. (18)

Vědci studovali, za jakou dobu se vřed úplně zahojí, kdy zmizí nekrotická tkáň, kolik bylo

zlikvidováno bakterií, kolik se v ráně objevovalo nebezpečného zlatého stafylokoka apod.

Výsledkem bylo, že hojení s larvami i s moderním krytím trvá přibližně stejně dlouho. Larvy

výrazně rychleji vyčistily rány, ale bolestivost při jejich nasazení byla vyšší. Co se týká

odstranění bakterií, obě metody byly obdobně úspěšné. Pokud jde o stafylokoka, výzkum

nepřinesl žádný podstatný úspěch, protože tuto infekci mělo pouze 7 % pacientů. (18, 43)

27

3 Rány

Rána je definována jako porušení integrity kožního krytu, v důsledku fyzikálního,

mechanického nebo termického poškození ,či v důsledku patofyziologických defektů

i jakékoliv postižení anatomických nebo fyziologických funkcí tkáně. U každé rány se

stanovuje její lokalizace, velikost, hloubka, tvar, směr a okraje. Podle přítomnosti

choroboplodných zárodků se rozdělují rány na čisté (aseptické) a infikované (septické), kde se

dále rozlišuje, zda jde o infekci primární nebo sekundární. Rána penetrující nastane tehdy,

jestliže poranění pronikne stěnou do tělních dutin. (13, 41, 42)

Povrchové rány zasahují do pokožky (epidermis) nebo škáry (dermis). Léčíme je vlhkou

terapií, čímž je možné zabránit poškození plochy rány při převazu a značně odstranit

bolestivost rány. Vhodná jsou hydrokoloidní nebo hydrogelová krytí. Často ale dochází

k přilepení obvazů na plochu rány. (56, 69)

Hluboké rány postihují podkoží (subcutis) a jsou velmi náchylné k sekundární infekci. Je

nutná chirurgická revize a ošetření. Revizí se zjišťuje poranění hlubších struktur (cév, nervů,

šlach, kostí) a pátrání po komunikaci s tělními dutinami. Poté následuje débridement. ( 27, 69)

Akutní rány jsou primárně se hojící rány, které vzniknou ve zdravé tkáni. Hojí se v krátkém

čase (do 6 týdnů) a bez výrazných obtíží. Jejich nejčastější etiologií je úraz nebo chirurgický

zákrok. (1)

Chronické rány jsou sekundárně hojící se rány, které i přes adekvátní terapii, nemají po dobu

6–9 týdnů tendenci se hojit. Chronické rány mohou vzniknout přechodem akutní rány do

chronicity, např. v důsledku infekce. Doba hojení je většinou dlouhá a individuálně

podmíněná příčinou a mírou poškozené tkáně. (32, 33, 69)

28

4 Bércové vředy (ulcus cruris)

Jedná se o poškození povrchu kůže, které postihuje i hlubší vrstvy (škáry). V jeho prostředí

obvykle probíhá zánětlivá reakce. Pokud v žilách neproudí krev tak, jak má, tvoří se edémy

a pokožka na bércích není dostatečně vyživována. Tím se pokožka ztenčuje a na povrchu se

objeví pigmentové skvrny a dále drobné šupinky. Dochází k větší náchylnosti ke

vzniku ,,oděrek“ a ,,stroupků“. Škrábnutí kůže nebo poštípání hmyzem může vést k vyvinutí

mělkého vředu s nepravidelnými okraji, jenž mokvá. Rána je bolestivá a má velký sklon

k infekci.

Bércové vředy postihují asi 1 % populace v produktivním věku a 4–5 % věkovou skupinu nad

70 let. V České republice se odhaduje, že bércovým vředem trpí asi 100 000 osob. Počet

nemocných se zvyšujícím věkem přibývá. Častěji jím trpí ženy. (7, 16)

4.1 Terapie

Terapie bércových vředů musí být komplexní. Zahrnuje léčbu lokální, systémovou, popřípadě

chirurgickou, ale také zevní kompresi, která je velmi důležitá. Stav může zhoršovat zvláště

špatná výživa, nadváha, nedostatek pohybu nebo kouření. V lokální léčbě se používá stále

klasická terapie nebo moderní krycí materiály. Klasická terapie uvádí otevřené ošetřování

bércového vředu a opírá se o použití vlhkých obkladů a masťové terapie. K té se řadí aplikace

kafrové masti, tetracyklinové, chloramfenikolové, borargentové, Betadine masti, borové

vazelíny atd. Jako obklady se užívají všelijaké dezinfekční přípravky. Patří mezi ně

hypermanganový roztok, 3% borová voda a moderní roztoky, jako je Prontosan, Prontoderm,

Octenisept, Dermacyn. (7, 8)

4.2 Péče o bércový vřed

Pokud se krytí přilepí na bércový vřed, musíme ho snímat pod sprchou nebo pod tekoucí

vodou. Ránu jemně sprchujeme asi 1 minutu při teplotě, která nám je příjemná. Poté osušíme

29

okolí rány papírovým ručníkem, čtverečkem gázy nebo netkaného materiálu. Okolí rány

promažeme borovou vazelínou, vhodným ošetřujícím krémem nebo tělovým mlékem dle

doporučení zdravotníka. Během masáže je vhodné zanechat na ráně vlhký mulový čtverec,

navlhčený ve vodě nebo obklad s doporučeným roztokem. Masáž by měla trvat nejméně

5 minut a okolí rány se masíruje mastným krémem. Pak se ošetří blízké okolí vředu například

zinkovou pastou. Dále se aplikuje na ránu tzv. primární krytí, které se převazuje podle

intervalů , doporučených lékařem nebo sestrou. Při prosáknutí, se překryje savým materiálem,

tzv. sekundárním krytím. Obvazy se připevní obinadlem nebo náplastí. V den kontroly na

ambulanci se rána nepřevazuje, pouze se v případě prosáknutí vymění sekundární krytí.

Důležitou součástí jsou bandáže. Ráno, než vstane pacient z lůžka, se přikládá krátkotažné

obinadlo. Někdy lékař naordinuje trvalou bandáž, jež se ponechává i v noci. (9)

4.3 Kompresivní léčba

Kompresivní terapie slouží k profylaxi a terapii onemocnění žil a lymfatických cév. Pomáhá

proudění krve v končetinách a zlepšuje cirkulační poměry. Významnou součástí léčby jsou

také pravidelné procházky a speciální cviky, což vede ke zlepšení oběhového systému.

(38, 63)

Alternativou bandážování jsou kompresivní elastické punčochy. Nejsou sice srovnatelné

s obinadly, ale jejich nošení je pohodlnější a estetičtější. Jsou indikovány k terapii, prevenci

otoků, po žilních operacích a po sklerotizaci varixů. Vyrábí se ve čtyřech kompresivních

třídách. Na noc se vždy sundávají. (45)

Ideal

Obr. č. 12 Pružné obinadlo Idea

30

Idealflex

Obr. č. 13 Krátkotažné obinadlo

4.3.1  Mechanismus účinku

Vestoje v oblasti kotníků se žilní tlak krve pohybuje na místě okolo 80 mmHg. Vleže tlak

klesá na 10 mmHg a při chůzi, kdy pracuje svalová pumpa žilní tlak klesá až k nule. Při

nefunkčnosti a poškození žilního systému nedochází k vyprázdnění obsahu žil a dochází

k tomu, že se v žíle krev hromadí. Zvyšující nitrožilní tlak tak přispívá ke vzniku

povrchových zánětů a pokud trvá delší dobu, objevují se další komplikace jako ekzém nebo

bércové vředy.

4.3.2 Technika bandážování

Krátkotažné elastické obinadlo se přikládá vždy ráno, než dojde k otokům a než se pacient

začne pohybovat. Zpravidla se užívá šíře 8–10 cm. Bandážování se provádí směrem vzhůru

a je nutné dbát na to, aby byl v okolí kotníku maximální tlak obinadla. Nad kotníky tlak klesá,

31

pod kolenem by měl být asi poloviční než v krajině kotníku. Nesmí se vázat řídce. Při chůzi se

obinadlo částečně povolí, proto je možné aplikovat pružný obvaz pruban. To, že není bandáž

dostatečně pevná, zjistíme tak, že je končetina nad kotníkem večer oteklá. Jestliže přetrvává

bolest při chůzi, je končetina zaškrcena a musí se povolit. Na noc se běžně sundává, ovšem

v některých případech se ponechává. Obinadla se perou v mýdlové vodě a suší se ve

vodorovné poloze, aby se nevyvěsily. (15, 45)

32

Obr. č. 14 Technika bandážování Obr. č. 15 Technika bandážování

4.3.3  Chyby při přikládání bandáže

Pacienty je třeba zaučit, protože bandážování není jednoduché. Mezi chyby patří používání

úzkých, krátkých a starých obinadel, volné přiložení a zastrčení poslední otáčky pod bandáž,

čímž dochází k povolení celého obvazu. Dále nezabandážování paty nebo nedostačující tlak

v okolí kotníku. Další chybou je používání ostrých svorek. (45)

Saphenamed® ucv

Je to kompresivní systém dvou kompresivních punčoch:

spodní punčochy (bílé) – 24hodinové nošení, klidový tlak 18 mmHg, praní

do 60 °C,

horní punčochy – nošení přes den, klidový tlak 22 mmHg, praní do 30 °C. (63)

Obr. č. 16 Kompresivní systém Saphenamed®

33

Tab. 1: Saphenamed® ucv – rozměrová tabulka

Velikost cB cC cD1 19–21 30–35 28–362 21–23 33–38 31–363 23–25 36–41 34–394 25–27 39–44 37–425 27–29 42–47 40–456 29–31 45–50 43–48

Všechny velikosti: D = 37–42 cm

Obr. č. 17 Velikosti Saphenamed®

Speciální cviky:

1. přitáhnout a propnout špičku,

2. kroužky v kotnících,

3. skrčit prsty u nohou a po té natáhnout.

Cvičení se provádějí 3x denně po dobu 5 minut. (15)

34

5 Proleženiny (dekubity)

Proleženina je poškození kůže a podkožních tkání, jejíž hlavní příčinou je stlačení měkkých

tkání mezi kostí a tvrdou podložkou. Díky tomu nedochází k dostatečnému prokrvování

a tkáň postupně odumírá. Proleženinami trpí převážně pacienti, kteří mají sníženou hybnost

a jsou dlouhodobě upoutaní na lůžko.

Prvotním příznakem je začervenání pokožky, kde si pacient může ztěžovat na bolestivost

místa, pálení nebo mravenčení. Později vznikají puchýře a postupně odumírá pokožka a svaly.

Kost může být postižena v nejtěžších stádiích proleženin. (60)

Pacienta s dekubitem je důležité ,,polohovat“, což znamená měnit jeho polohu v pravidelných

intervalech, aby poškozená, nebo ohrožená místa, byla namáhána co nejméně. Dále je třeba

udržovat čistou pokožku, neužívat nadměrné množství mýdla a ,,nedřít“ citlivá místa při mytí.

5.1 Ošetření

Nejdříve je třeba ránu vyčistit a odstranit odumřelé tkáně. Použít můžeme speciální krytí nebo

chirurgické čištění. Důležité je, aby rána nezaschla a nevznikla krusta. Jestliže se tak stane,

odstraní se krycím materiálem na bázi hydrokoloidů a hydrogelů, které strup rozpustí a zajistí

vlhké prostředí.

5.2 Cvičení na lůžku

Začíná se dechovým cvičením, při kterém se nesmí zadržovat dech. Vdechneme nosem,

vydechneme ústy. Vdech a výdech se může kombinovat s pohybem horních končetin. Poté se

procvičují hlavně klouby rukou a nohou, dále klouby kolenní, kyčelní a ramenní. Neměla by

při tom vznikat bolest a cviky se provádějí pomalu. Pokud ochabujou svaly, jako např. při

dlouhodobém ležení, je třeba je posilovat. Důležité je i pravidelné vyprazdňování. Hodně

závisí i na psychice a duševní pohodě pacienta. (59)

35

36

5.3 Prevence

Aktivní změny polohy pacienta, či jeho pasivní polohování na lůžku, se provádějí ve dvou

hodinových intervalech. Užívají se různé pomůcky, jenž lze zakoupit v prodejnách

zdravotnických potřeb. Například antidekubitální matrace, která chrání riziková místa

pokožky před vznikem proleženiny. Na náchylná místa, jako paty, oblast křížové kosti

a hýždě, lze aplikovat preventivní krytí v podobě hydrokoloidů nebo ochranných filmů.

Lehký a odolný film vytváří Cavilon sprej. Neobsahuje alkohol, a tak nedráždí pokožku.

Vydrží 72 hodin. (13, 58)

Při inkontinenci moči a stolice můžeme využít vhodné absorpční pomůcky, jako jsou

plenkové kalhotky či vložné pleny. Důležité je promašťování suché a čisté pokožky. Součástí

prevence je i výživa a pitný režim. Strava by měla být bohatá na bílkoviny a vitámíny. Příjem

tekutin kolem 1,5 litru. (58)

Obr.č. 18 Aktivní matrace pro léčbu dekubitů 1. a 2. stupně

37

6 Diabetická noha

Jde o defekty dolních končetin, při kterých jsou postiženy cévy a nervy. Diabetická noha je

komplikací onemocnění diabetes mellitus. Dochází ke vzniku vředů na plosce nohy

a gangrény na prstech nohy. Syndromem diabetické nohy trpí 15–25 % diabetiků, gangréna se

projeví u 4–10 % a amputace je nezbytná u 0,5–1 % diabetiků. (35, 40)

Hlavní příčinou je neuropatie. Příznaky neuropatie jsou ztráta vnímání bolesti, tepla, chladu,

dotyku a vibrací. Další příčinou je ischemie. Končetiny jsou díky ní chladné

a při chůzi vzniká bolest v lýtkách, jenž po zastavení vymizí. (35)

Pacienti s diabetickou nohou by měli být ošetřováni specialisty v podiatrické ambulanci. Tam

pracují specializované sestry, diabetologové, radiologové, všeobecní a cévní chirurgové.

Léčba je většinou dlouhodobá. Může probíhat ambulantně, ale častěji je pacient

hospitalizován. (20)

Systematická lokální terapie je zaměřena na čištění rány, podporu granulací a epitelizací.

Čištění rány se provádí mechanickým odstraňováním nekróz a hyperkeratóz nebo larvální

terapií. Rána se zvlhčuje fyziologickým roztokem, případně se desinfikuje nedráždivými

antiseptiky. Podle typu rány se přikládá vhodné krytí, např. hydrokoloidní. Moderní místní

terapie využívá kožních náhrad získávaných i metodami genetického inženýrství. (65, 72)

6.1 Péče o nohy

Při pedikúře se nedoporučuje pracovat s ostrými nástroji a stříhat si nehty při zhoršeném

zraku. V péči o nehty se používá pilník a k odstraňování ztvrdlé kůže na patách pemza.

Nemělo by se sedět blízko ohně, termoforu a horká lázeň také není vhodná. Pokud dochází

ke špatnému prokrvení nohou, nosí se teplé ponožky. Nedoporučuje se aplikovat náplasti na

kuří oka. S prsty nohou se cvičí, aby se posílili meziprstní svaly. Také se užívají různé

přípravky proti plísním a změkčující balzámy. Pacient by si měl nohy každý den kontrolovat

38

a každé zranění se musí konzultovat s lékařem. Důležité je nošení vhodné obuvi. Tu lze

rozdělit do tří kategorií:

1) obuv profylaktická,

2) obuv terapeutická,

3) obuv ortopedická. (21, 65)

6.2 Doporučené cviky

Nejdříve se pacient posadí na židli, položí chodidla na zem a střídavě zvedá paty a špičky

nohou. Poté opře paty o zem, mírně zdvihne špičky a střídavě ohýbá a napíná prsty u nohou.

Dalším cvikem je pozvednutá napnutá končetina a pohybem v hlezenním kloubu se opisují

kroužky. V posledním cviku se pata opře o zem, špička nohy se dá nahoru a vytáčí se na

jednu a na druhou stranu.

6.3 Prevence

Celková profylaxe je dána především striktním dodržováním pokynů lékaře, sledováním

hladiny cukru v krvi, aplikací léků, odpovídajícímu příjmu potravy a udržováním tělesné

hmotnosti.

Místní prevence spočívá v péči o dolní končetiny. Pedikúru by měli provádět odborníci

v podiatrické ambulanci. Puchýře, oděrky a drobná poranění je nutné okamžitě vydezinfikovat

a ošetřit speciálním krytím, které ulehčí hojení rány. Důležité je také nošení vhodné obuvi,

punčoch a ponožek. (21)

Obr. č. 19 Chránič paty

39

7 Pooperační rány

Způsob a vzhled obnovení celistvosti kůže narušené při operačním výkonu je vizitkou

chirurga a celé řady dalších faktorů. Po uzavření rány vhodným šicím materiálem nastupuje

výběr krycího materiálu. (54)

Nejčastější příčinou špatného hojení operační rány je infekce. Ta může být způsobena při

operaci, porušením aseptických pravidel při operaci nebo převazech. Sekundárně z drénů, či

z kontaminovaného prádla. Občas je zdroj infekce nejasný, ale většina ranných infekcí je tzv.

endogenní, což znamená, že jsou vyvolány MO, které byly v organismu přítomny již před

počátkem infekce. Při podezření na infekci je nutné provést v ráně revizi, vyloučit exsudát po

rozpuštění stehu a udělat odběr na kultivační vyšetření. (39, 54)

Podle stavu rány, přítomnosti sekretu a doby, jež uplynula od operace, se volí krycí materiál.

Savé krytí, zabraňující kontaminaci, se aplikuje v den operace a den následující. Ostatní

pooperační dny se užívá krytí, které kombinuje savou složku s plošným filmem. (54)

Terapie pooperačních infekcí je často nákladná a časově náročná. Následkem infekcí bývá

prodloužení doby zotavování, prodloužení pobytu v nemocnici, utrpení, invalidita a dokonce

smrt pacienta.

7.1 Prevence vzniku infekce

Snížení rizika výskytu infekcí operační rány bude úspěšné tehdy, pokud bude respektována

nutnost snižovat riziko přenosu MO, které mohou způsobit infekci a jestliže budou prováděna

potřebná opatření. Není prokázané, jestli např. svlečení pacientů, nebo odstranění všech jejich

šperků, skutečně redukuje riziko infekce. Nicméně výměna oblečení personálu a zakrývání

vlasů před vstupem na operační sál skutečně přispívají k ochraně pacientů.

40

K prevenci vzniku ranných infekcí patří antiseptika a antibiotika. Optimálním antiseptikem je

Ringerův roztok, který navíc dodává do buňky elektrolyty, jako je sodík, draslík a vápník.

Topické používání je nutné zvážit. (57)

8 Domácí zdravotní péče a edukace pacientů

Lidé se po staletí léčili pouze v přítomnosti rodiny. Poté byla léčba přenesena do ústavů

a nemocnic, mimo domov a v dnešní době je umožněna péče o nemocné doma, což bylo dříve

nemyslitelné. Starají se o ně kvalifikované zdravotní sestry. Velmi důležitá je edukace, známá

z 19. Století od průkopnice Florence Nightingalové, která zdůrazňovala, že je nutné, aby

předané informace pacienti mohli také praktikovat doma. (17, 104)

8.1  Domácí péče

Systém zdravotní péče, probíhající v domácím prostředí nemocných, zlepšuje psychický stav

pacientů, urychluje proces uzdravení, získávání soběstačnosti, poskytuje trvalou podporu

rodiny a také snižuje náklady na zdravotní péči. Výzkumem je prokázáno, že léčba

v domácím prostředí urychluje hojení ran a celkové zotavení.

Tuto péči zajišťují zkušené zdravotní sestry s registrací MZ, která je opravňuje pracovat bez

odborného dohledu, avšak podmínkou terapie v domácím prostředí je vždy pečlivý ošetřující

lékař, jež sleduje vývoj zdravotního stavu pacienta. Ten dále podává doporučení, které

stanovuje počet návštěv u nemocného, cíle a formy jejich naplnění. (17, 22)

8.2 Edukace pacientů

Edukace, neboli výuka, je postup, do kterého je zařazen multidisciplinární tým zdravotníků,

pacient a jeho rodina. Důležitý je charakter edukátora, jenž by měl znát svého pacienta, být

ochotný pomoci a poradit, respektovat jeho osobnost, rozhodnutí a projevovat empatii.

Zdravotnický pracovník musí mít alespoň základní znalosti o způsobu výuky, dodržovat její

41

zásady a vědět, čeho se při edukaci vyvarovat. Je třeba pacienta chválit za úspěch i za snahu,

ale nikdy nekárat a nesoudit.

Protože se jedná o aktivní proces, je nezbytné mít reálný cíl, přizpůsobený schopnostem

pacienta. Kromě samotné výuky je důležité se zaměřit i na režimová opatření, péči o pokožku

a zlepšení celkového stavu nemocného. (104)

9 Vlhká terapie

V roce 1962 profesor Winter jako první popsal, že udržování rány ve vlhkém prostředí

urychluje hojení ran.

Tato metoda je vysoce účinná, jednoduchá, bezpečná, šetrná vůči pacientovi a ekonomicky

výhodná. Systém vlhké terapie se skládá z vysoce účinných terapeutických krytí, které pracují

na principu tvorby optimálně vlhkého prostředí v ráně. To je důležité pro podporu vzniku

granulace a epitelizace. Dále udržuje stálou teplotu rány a výměnu plynů, odvádí sekret

a netraumatizuje ránu při převazech. Většina produktů vlhkého krytí chrání defekt před

sekundární infekcí a vnějšími vlivy, snižuje riziko macerace a zlepšuje stav spodiny rány.

Každé krytí má svá specifika a je vhodné na určitý typ nebo fázi hojení. (47, 61)

Příkladem mokré terapie je savý polštářek ze superabsorpčního polyakrylátu a vyplachovacím

účinkem TenderWet. Aktivuje se Ringerovým roztokem a indikuje se na všechny tři fáze :

čistící, granulační, epitelizační. Je vhodný pro rány chronické, nekrotické, zapáchající, suché,

hluboké, infikované i neinfikované a povleklé. Vyrábí se v několika variantách.

Obr. č. 20 TenderWet

42

43

9.1 Topické přípravky

Mezi lokálně aplikované přípravky patří např. Betadine mast, jejíž hlavní účinné látky jsou

povidonum iodinatum, hydrogenuhličitan sodný a makrogoly. Je to antiseptický a desinfekční

přípravek s širokým spektrem účinku proti bakteriím, virům, plísním i prvokům. Nesmí se

kombinovat s jinými desinfekčními přípravky, jež obsahují rtuť (svědění) a s přípravky, které

obsahují enzymy. Musí se nanášet v tenké vrstvě na suchou, očištěnou kůži postižené oblasti

3–4x denně, častěji v případě silně zaníceného poranění 4–6x denně. Interval je 4 hodiny. (10)

Další mastí je Framykoin s účinnými látkami bacitracinu a neomycinu. Je indikován na

dekubity, ale nesmí se aplikovat na rozsáhlé mokvající plochy a bércové vředy, pro nebezpečí

vstřebání. Nanáší se na postižená místa v malém množství 1–3x denně. Nedoporučuje se

užívat dlouhodobě kvůli podráždění a alergickým reakcím. (24)

K ochraně okolí defektů před macerací se používají jak moderní krytí, tak ochranné pasty,

masti či krémy. Z prostředků vlhké terapie jsou k dispozici pěnová krytí, algináty, Hydrofiber

a filmová krytí. Mezi používané pasty a krémy patří zinková pasta, Pevaryl pasta, Imazol

krémpasta či Pityol drm. ung. Na ošetření suché kůže se aplikuje bílá vazelína, mast

s kyselinou boritou 3% nebo neslané vepřové sádlo. K odstranění zrohovatělé vrstvy se užívá

mast s kyselinou salicylovou 5–10% nebo urea 5%. Pokud se aplikuje nová vrstva pasty,

zhodnotí se nejdříve, zda je původní nános dostatečný ,či nedostatečný a podle potřeby se

přidá nová vrstva. Dá se odstranit olejem. (13, 69)

9.1.1 Oplachy

Oplachy se indikují hlavně při převazech nekrotických, infikovaných a povleklých ran.

Výplachy napomáhají čištění a odplavení zbytků ranného sekretu, hnisu, toxinů, povlaků,

nekrotické tkáně nebo zbytku bakteriálního biofirmu. Dále podporují prokrvení spodiny rány

a následnou granulaci a epitelizaci.

44

Vhodné přípravky

Mezi vhodné přípravky patří Prontosan roztok a Prontoderm. Účinnými látkami jsou

polyhexanid, midopropylbetain a aqua purificata. Jsou to sterilní antiseptické prostředky na

bakterie v biofilmech účinné i proti MRSA. Čistí a zvlhčují rány, zvlhčují obvazy a krytí,

tampóny, houbičky apod. Nesmí se kombinovat s jinými mastmi, mýdly, oleji, enzymy apod.

Obr. č. 21 Prontoderm

Dalším antiseptickým roztokem je Octenisept. Účinnými látkami jsou octenidin

dihydrochlorid a phenoxyethanol. Má široké spektrum účinku na G+ a G- kmeny včetně

MRSA. Přednostně se aplikuje pomocí tamponu. Je bez systémových vedlejších a toxických

účinků a nástup účinku je do 30 sekund, účinnost po dobu 2 hodin. Doba léčby by měla být

přibližně 14 dní. (69)

Dermacyn je superoxidovaný roztok, obsahující chlorid sodný, kontrolované kyslíkové

radikály, ultra čistou vodu a pH neutrální roztok. Je vysoce aktivní a účinný, snižije

mikrobiální zátěž a potlačuje krvácení. Nepoškozuje zdravé tkáňové buňky. Také pomáhá

vytvořit vlhké prostředí. Mezi další vhodné přípravky patří dále Ringerův roztok, pitná voda

(36–37 °C), chlorhexidin a sloučeniny jodu. (19)

45

Méně vhodné přípravky (z dlouhodobého pohledu)

3%borová voda – nepůsobí baktericidně, má pouze mechanický efekt při oplachu,

Fyziologický roztok – pouze mechanické účinky, nealergizuje, není cytotoxický.

Hypermangan

- mírný baktericidní účinek, alergizuje,

- nutno aplikovat ředění,

- příprava těsně před použitím.

Nevhodné přípravky

Tyto přípravky jsou cytotoxické, mírně baktericidní, dráždivé, některé alergizující

a kancerogenní. Všeobecně mají špatnou stabilitu a musejí se uchovávat v lednici. Řadí se

mezi ně chloramin 1%, jodisol, rivanol 0,1–2%, peroxid vodíku 1–2%, persteril 0,01%,

genciánová violeť a solutio Novikov. (69)

9.2 Krycí materiály

Moderní krycí materiály jsou zhotovené na základě nejnovějších poznatků o hojení ran. Jejich

principem je zabezpečení vlhkého prostředí, jenž vytváří přirozené podmínky pro léčbu. Mají

rozdílnou konzistenci, složení a jsou netoxické a hypoalergenní. Krycí materiál volíme

s ohledem na vzhled spodiny, množství sekrece, přítomnost infekce a prostředí rány. (7)

9.2.1 Hydrokoloidy

Hydrokoloidy obsahují polopropustnou vrstvu z polyuretanu a slouží jako primární krytí na

plošné i hluboké rány a kavity. Udržují vlhké prostředí a hydratují spodinu rány. Při styku

s exsudátem z rány gelovatí a zvětšují svůj objem. Krytí je voděodolné a snadno se aplikuje.

(30, 69)

46

Hydrokoloidy v   gelu

Flaminal Forte je koloidní gel, který se používá pro rozsáhlé a silně exsudující rány. Má

výbornou čistící a absorbční schopnost.

Obr. č. 22 Flaminal Forte gel

9.2.2 Hydrogely

Hydrogely obsahují hydrofilní polymery s vysokým obsahem vody. Absorbují nadbytečný

exsudát, zachovávají optimální vlhkost v ráně, nepoškozují okolní zdravé buňky a zabraňují

vstupu sekundární infekce. Indikací jsou slabě až středně secernující rány. (28, 69)

Hydrosorb® je průhledný přípravek s chladivým účinkem a lepícími okraji. Ve své struktuře

uzavírá molekuly vody, které pak uvolňuje do rány, čímž podporuje vlhké prostředí. Může být

ponechán na defektu až 5 dní. Indikuje se na neinfikovanou spodinu. (31)

Dalším přípravkem je Askina gel. Je to sterilní, čirý a viskózní hydroge,l určený pro slabě

secernující povleklé nebo nekrotické rány.Uvolňuje vlhkost a rehydratuje suché nekrotické

tkáně. Dále absorbuje nadbytečnou vlhkost. (5)

Obr. č. 23 Askina gel

47

9.2.3 Polyuretany

Polyuretany mají bázi polyuretanové pěny a jsou to krytí s vysokou absorpční schopností.

Jsou polopropustné, absorbují MO a buněčný detritus, který dovedou dobře zadržet ve svém

jádře. Zachovávají v ráně přiměřené vlhké prostředí s prevencí macerace a také fungují jako

bariéra před vstupem infekce.

Jako polyuretanové hydrofilní krytí se používá PermaFoam®. Zajišťuje rychlou absorpci

exsudátu a efektivně čistí ránu. Zabraňuje maceraci v okolí rány. Je indikován pro středně až

silně erudující rány. (53)

9.2.4 Algináty

Algináty jsou polymery s obsahem organických kyselin a výborným čistícím efektem. Vlákna

alginátu se při kontaktu s exsudátem rány přemění v gel s vlastnostmi vlhkého krytí. Nasávají

sekret, zbytky odumřelých buněk a bakterií a uzavírají je do vznikajícího gelu. Udržují tak

ránu v optimálně vlhkém prostředí, čímž napomáhají vlastním procesům hojení včetně

autolytického débridementu. (2)

Sorbalgon® je krytí, vyrobené z mořských řas, pro léčbu ran v čistící a granulační fázi.

Neulpívá v ráně a je vhodný pro infikované hluboké rány. Struktura alginátu se při kontaktu

s defektem přemění v gel, který nabude na objemu a chrání před vstupem infekce. Neulpívá

v ráně, tudíž nedochází k bolesti při výměně krytí. (64)

48

9.2.5 Antiseptická krytí

Tato krytí zahrnují látky s antiseptickým účinkem (jod, stříbro). Je nutné vhodně zvolit

sterilní sekundární krytí, protože mají nižší absorpční kapacitu. Atrauman® Ag je krytí

s obsahem nanočástic stříbra, jehož postupné uvolňování do rány trvá až 7 dní. Je vhodný

zvláště na infikované, povrchové a hluboké defekty. Nelepí se k ráně. (3, 6)

49

9.2.6 Tradiční a gázová krytí

Jsou to krytí bez terapeutického účinku, jež často přischnou k ráně a nedokážou udržet

optimální vlhkost. Využívají se jako sekundární krytí nebo k fixaci vhodného terapeutického

krytí.

Jako prevence proti přilepení obvazu na ránu a nebezpečí poškození plochy rány při převazu

je výhodné použít pro primární krytí tkaninu impregnovanou masťovým základem nebo

atraumatické krytí. Svojí síťovou strukturou spolehlivě zabezpečuje drenáž případného

exsudátu. (36)

Mezi tradiční krytí patří hydrofilní skládaná gáza s dobrou savostí. Jsou to nealergizují

skládané čtverce. Dále obvazová gáza, která se vyrábí buď jako rolovaná, skládaná nebo

v přířezech a nakonec rouška z gázy, prošívaná a zakotvená kovovým kroužkem pro zvýšení

bezpečnosti při operačních výkonech v tělních dutinách. Mezi další materiály patří:

Omniplast® – textilní náplast na cívce se silnou lepící schopností.

Sterilux® ES – gázový kompres se založenými okraji.

Pur-Zellin® – savý buničitý polštářek v roli.

Obinadla hydrofilní – pletená hydrofilní obinadla vhodná k fixaci krytí ran. (74, 77)

50

ZÁVĚR

V absolventské práci jsem se především věnovala čtyřem metodám odstranění nekrózy z ran.

Tyto metody tvoří nejdůležitější a nejzásadnější krok v moderní léčbě, protože proces hojení

ran podporují, urychlují a snižují výskyt infekce a zápachu a lze je mezi sebou kombinovat.

Důležité je, vyvarovat se poranění hlubších struktur, cév a obtížně zastavitelnému krvácení ze

spodiny. Metoda závisí na správném výběru mnoha aspektů, jako je rozsah rány, přítomnost

infekce či nekrózy, zkušenosti personálu, zdravotním stavu pacienta atd.

Dále jsem v práci krátce uvedla závažné případy chronických ran, vyskytujících se

u nejběžnějších onemocnění a pooperační rány, kde je největším rizikem infekce. Druhá

obsáhlejší část obsahuje použití moderního krytí, které napomáhá k úspěšnému hojení. Výběr

správného krytí závisí na konkrétním typu rány a jeho funkci.

V dnešní době se výrobě krytí věnuje mnoho firem, ale největším českým výrobcem,

významným distributorem a exportérem je společnost Hartmann-Rico a.s., jehož některé

přípravky uvádím ve své práci. S rozvojem nových technologií jde také dopředu i vývoj

moderních krytí a materiálu, které proces péče o rány dále zefektivňují.

Domnívám se, že by tato práce mohla být použita jako studijní materiál pro studenty oboru

diplomovaný farmaceutický asistent i pro obor všeobecná sestra.

51

Seznam použité literatury a zdrojů informací:

Knihy:

(13) BUREŠ, Ivo. Léčba rány. vyd. 1. Praha 5  : Galén, 2006. 78 s. ISBN 80-7262-413-X.

(104) KABÁTKOVÁ, Anna. Edukace pacientů v ambulanci chronických ran. In Mezioborová spolupráce

při léčbě ran a kožních defektů. vyd. 1. [s.l.] : Geum, 2007. 35-36 s. ISBN 978-80-86256-50-4.

(37) Kompendium ran a jejich ošetřování. 2. vydání. Veverská Bítýška : HARTMANN-RICO, 2002.

58-70 s. ISBN 3-929870-18-5.

(43) Léčba ran a péče o pokožku. Olomouc : SOLEN,s.r.o., 2010. Hlavní zásady léčby syndromu

diabetické nohy, s. 48. ISBN 978-80-87327-36-4.

(45) MACHOVCOVÁ, Alena. Bandážování a kompresivní léčba. Praha : Mladá fronta a.s., 2009.

26 s. ISBN 978-80-204-1980-4.

(69) STRYJA, Jan. Repetitorium hojení ran. Semily : Geum, 2008. 199 s. ISBN 978-80-86256-60-3.

Časopisy:

(29) Hydrochirurgický systém VERSAJET. Hojení ran. 2007, 1, s. 33.

(66) STRYJA, Jan. Débridement a jeho význam pro léčení ran-1.díl. Hojení ran. 2007, roč. 1, č. 1,

12-14 s. ISSN 1802-6400.

(67) STRYJA, Jan. Hydrochirurgický systém VERSAJET. Hojení ran. 2007, roč. 1, č. 1, s. 32-33. ISSN

1802-6400.

(68) STRYJA, Jan. Moderní postupy v léčbě nehojících se ran. Remedia. 2010, roč. XX, č. 3, s. 180-184.

ISSN 0862-8947.

Jiný zdroj:

(25) GRUS, Tomáš . Využití Aquacelu Ag k léčbě ran. Lékařské listy. 2006, 1, s. 6.

52

(40) KOŠKOVÁ, Martina ; ŠEMBEROVÁ, Zdena. Terapie diabetických defektů v podiatrické ambulanci.

Lékařské listy. 2006, s. 15.

Internet:

(1) Akutní rány. [online]. [cit. 2011-04-10]. Dostupný z WWW: <http://hojeni-ran.cz/akutni-rany>.

(2) Algináty. [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW: <http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-ran/kryci-

materialy/alginaty>.

(3) Antiseptická krytí. [online]. [cit. 2011-04-15]. Dostupný z WWW: <http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-

ran/kryci-materialy/antisepticka-kryti>.

(4) ARNDT, Tomáš. Www.celostnimedicina.cz [online]. 2009 [cit. 2010-12-28]. Papain. Dostupné

z WWW: <http://www.celostnimedicina.cz/papain.htm>.

(5) Askina® Gel. [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW:

<http://www.zelenahvezda.cz/zdravotnicke-potreby/askina-r-gel>.

(6) Atrauman® Ag – mastný tyl s obsahem stříbra . [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW:

<http://www.lecbarany.cz/produkty/vlhke-kryti/atrauman-ag>.

(7) BARUČÁKOVÁ, Lada; VANTUCHOVÁ, Yvetta. Kombinovaná léčba bércových ulcerací. Interní

medicína pro praxi [online]. 2010, [cit. 2011-04-12]. Dostupný

z WWW: <http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/06/05.pdf>.

(8) Bércový vřed - léčba. [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW:

<http://www.hojeni21.cz/bercovy-vred-lecba.php>.

(9) Bércový vřed a převaz. [online]. [cit. 2011-04-02]. Dostupný z WWW:

<http://www.hojeni21.cz/bercovy-vred-jak-postupovat.php>.

(10) Betadine ung.1x20g (H). [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW:

<http://www.samoleceni.cz/5995327165646/betadine-ung.1x20g-h>.

(11) BITTNER, Lukáš, et al. Použití medu při léčbě infikovaných ran. Urologie pro praxi. 2006, č.6,

s. 274-275. Dostupný také z WWW: <http://www.urologiepropraxi.cz/pdfs/uro/2006/06/04.pdf>.

(12) Bromelain. [cit. 2011-04-02]. Dostupný z WWW: <http://www.fytozym.cz/cz/jednotlive-slozky-

fytozymu/bromelain>.

53

(14) CLARK, M. Kompresivní terapie : Kompresivní bandáže: princip a definice. Poziční dokument

EWMA [online]. [cit. 2011-04-08]. s. 9-10. Dostupný z WWW:

<http://www.hojeni21.cz/download/EWMA-Komprese_CZ_def.pdf>.

(15) Co byste měli udělat pro to, aby byl bércový vřed úspěšně zahojen?. [online]. [cit. 2011-04-07].

Dostupný z WWW: <http://www.hojeni21.cz/bercovy-vred-co-delat.php>.

(16) Co je bércový vřed a jak se projevuje?. [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný

z WWW: <http://www.hojeni21.cz/bercovy-vred-info.php>.

(17) Co to je domací péče. [cit. 2011-04-02]. Dostupný z WWW:

<http://www.domacipece.cz/co_dom_pece.html>.

(18) Červi ránu vyčistí, hojení ale neurychlují. Zpravodaj 44 [online]. [cit. 2011-04-08]. Dostupný

z WWW: <http://www.hojeni21.cz/zpravodaje.php>.

(19) Dermacyn. [online]. [cit. 2011-04-13]. Dostupný z WWW:

<http://www.asker.cz/sortiment/dezinfekcni-prostredky/dezinfekce-otevrenych-ran/

dermacyn.html>.

(20) Diabetická noha a její léčba. [cit. 2011-04-02]. Dostupný z WWW:

< http://www.hojeni21.cz/diabeticka-noha-lecba.php>.

(21) Diabetická noha a prevence. [cit. 2011-04-02]. Dostupný z WWW:

<http://www.hojeni21.cz/diabeticka-noha-prevence.php>.

(22) Domácí zdravotní péče. [cit. 2011-04-02]. Dostupný z WWW: <http://www.mostkdomovu.cz/domaci-

zdravotni-pece/>.

(23) FIBROLAN MAST. [online]. [cit. 2011-04-08]. Dostupný z WWW:

<http://farmaceutika.info/fibrolan-mast>.

(24) FRAMYKOIN 1X10GM Mast. [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW:

<http://www.lekarna.cz/framykoin-1x10gm-mast/>.

(26) HARTMANN - RICO a.s. HARTMANN-RICO uvádí na český trh přístroj V.A.C.® Therapy™

zrychlující hojení ran. Vb [online]. 2006, [cit. 2011-04-02]. Dostupný z WWW:

<http://www.bmpr.cz/eng-zpravy-firma-detail.php?i=39>.

(27) Hluboká a podminovaná rána. [online]. [cit. 2011-04-11]. Dostupný z WWW:

<http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-ran/typy-ran/hluboka-a-podminovana-rana>.

54

(28) Hydrogely. [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW:

<http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-ran/kryci-materialy/hydrogely>.

(30) Hydrokoloidy. [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW: <http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-

ran/kryci-materialy/hydrokoloidy>.

(31) Hydrosorb® – hydrogelové krytí . [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW:

<http://www.lecbarany.cz/produkty/vlhke-kryti/hydrosorb>.

(32) Chronické rány. [online]. [cit. 2011-04-10]. Dostupný z WWW: <http://hojeni-ran.cz/chronicke-

rany>.

(33) Chronická rána. [online]. [cit. 2011-04-10]. Dostupný z WWW: <http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-

ran/teorie-ran/chronicka-rana>.

(34) IRUXOL MONO 1X30GM Mast. [online]. [cit. 2011-04-08]. Dostupný z WWW:

<http://www.lekarna.cz/iruxol-mono-1x30gm-mast/>.

(35) Jak vzniká syndrom diabetické nohy. [cit. 2011-04-02]. Dostupný z WWW:

< http://www.hojeni21.cz/diabeticka-noha-info.php>.

(36) Klasická terapie. [online]. [cit. 2011-04-15]. Dostupný z WWW: <http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-

ran/zpusoby-lecby/klasicka-terapie>.

(38) Kompresivní terapie. [cit. 2011-04-02]. Dostupný z WWW:

<http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-ran/zpusoby-lecby/kompresivni-terapie>.

(39) KOSTÍKOVÁ, Šárka. Fáze hojení ran a pooperační infekce. Sestra [online]. 2010, č.6, [cit. 2011-

04-02]. Dostupný z WWW: <http://www.zdn.cz/clanek/sestra/faze-hojeni-ran-a-pooperacni-

infekce-452662>.

(41) Kožní rána - definice. [online]. [cit. 2011-04-10]. Dostupný z WWW: <http://hojeni-ran.cz/kozni-rana-

definice>.

(42) Léčba ran – teorie ran. [online]. [cit. 2011-04-10]. Dostupný z WWW: <http://www.lecbarany.cz/

o-lecbe-ran/teorie-ran>.

(44) MACKOVÁ, Marie. DVO8_2009_Hojení ran. Diagnóza v ošetřovatelství [online]. 2009, č.8, [cit.

2011-04-02]. Dostupný z WWW: <http://www.diagnoza.info/?

sec=redaction&lang=cz&red_id=122>.

55

(46) MARSTON, W.; VOWDEN, K. Kompresivní terapie : Kompresivní terapie: návod k bezpečnému

použití v praxi. Poziční dokument EWMA [online]. [cit. 2011-04-08]. S. 18-22. Dostupný z WWW:

<http://www.hojeni21.cz/download/EWMA-Komprese_CZ_def.pdf>.

(47) Moderní léčba. [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW: <http://www.hojeniran.cz/moderni-

lecba.aspx>.

(48) Nekrotická rána. [online]. [cit. 2011-04-09]. Dostupný z WWW: <http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-

ran/typy-ran/nekroticka-rana>.

(49) NOVÁKOVÁ, Klára; ČERVINKOVÁ, Kateřina. V.A.C. therapy-moderní hojení ran pomocí

podtlakové terapie. Martek medical [online]. 2010, roč. 2, č. 5, [cit. 2011-04-08]. Dostupný

z WWW: <http://www.martekmedical.cz/data/magazin/mmm-kveten-2010.pdf>.

(50) O včelím medu. Dostupný také z WWW: < http://www.vceli-produkty.eu/vceli-produkty/o-vcelim-

medu>.

(51) Papain. [cit. 2011-04-02]. Dostupný z WWW: <http://www.fytozym.cz/cz/jednotlive-slozky-

fytozymu/papain>.

(52) PARTSCH, H. Kompresivní terapie : Vysvětlení patofyziologických účinků komprese. Poziční

dokument EWMA [online]. [cit. 2011-04-08]. s. 5-8. Dostupný z WWW:

<http://www.hojeni21.cz/download/EWMA-Komprese_CZ_def.pdf>.

(53) Polyuretany. [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW:

<http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-ran/kryci-materialy/polyuretany>.

(54) Pooperační rány. [cit. 2011-04-02]. Dostupný z WWW: <http://www.hojeni-ran.cz/pooperacni-rany>.

(55) POSPÍŠILOVÁ, Alena. Léčba chronických ran - včera, dnes a zítra. Postgraduální medicína

[online]. 2005, č.3, [cit. 2011-04-02]. Dostupný

z WWW: <http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/lecba-chronickych-ran-vcera-dnes

-a-zitra-167128>.

(56) Povrchová rána. [online]. [cit. 2011-04-11]. Dostupný z WWW: <http://www.lecbarany.cz/o-lecbe-

ran/typy-ran/povrchova-rana>.

(57) Prevence a kontrola infekcí na operačním sále. Florence [online]. 2011, č.3, [cit. 2011-04-02].

Dostupný z WWW: <http://www.florence.cz/osetrovatelstvi/recenzovane-clanky/prevence

-a-kontrola-infekci-na-operacnim-sale#SlideFrame_1>.

56

(58) Proleženina - prevence. [cit. 2011-04-02]. Dostupný z WWW: <http://www.hojeni21.cz/prolezenina-

prevence.php>.

(59) Proleženina (dekubitus) – hojení a léčebný režim. [cit. 2011-04-02]. Dostupný

z WWW: < http://www.hojeni21.cz/prolezenina-lecba.php>.

(60) Proleženina (dekubitus) – informace o vzniku onemocnění. [cit. 2011-04-02]. Dostupný z WWW:

< http://www.hojeni21.cz/prolezenina-info.php>.

(61) Přístupy k místní léčbě ran. [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW:

<http://cz.hartmann.info/40476.php>.

(62) Revamil. Dostupný také z WWW: < http://www.acare.cz/vyrobky.php?id_vyrobky=237&print=1>.

(63) Saphenamed® ucv : Kompresivní systém určený pro léčbu bércových vředů. [cit. 2011-04-02].

Dostupný z WWW: <http://www.lecbarany.cz/produkty/kompresivni-terapie/saphenamed-ucv>.

(64) Sorbalgon® – alginátové krytí . [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW:

<http://www.lecbarany.cz/produkty/vlhke-kryti/sorbalgon>.

(65) Standardy léčby pacientů se syndromem diabetické nohy. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW:

<http://www.diab.cz/dokumenty/dianoha.pdf>.

(70) STRYJA, Jan. Úloha débridementu v léčení ran. Medical Tribune : Léčba ran, tematická příloha

[online]. 2006, roč. 2, č. 3, [cit. 2011-01-18]. Dostupný z WWW:

<http://www.tribune.cz/clanek/16205-vyznam-debridementu-v-lecbe-ran>.

(71) STRYJA, Jan. Význam débridementu v léčbě ran. Medicína po promoci [online]. 2009, č.6, [cit.

2010-12-18]. Dostupný z WWW: <http://www.tribune.cz/clanek/16205-vyznam-debridementu-v-

lecbe-ran>.

(72) Syndrom diabetické nohy. [cit. 2011-04-02]. Dostupný z WWW:

<http://www.lecbarany.cz/diagnozy/syndrom-diabeticke-nohy>.

(73) ŠPÁCOVÁ, Miroslava. Preparáty proteolytických enzymů jako terapeutika

a doplňky výživy [online]. [s.l.], 2008. 54 s. Bakalářská práce. Chemicko-technologická. Dostupné

z WWW: <http://mirs.ic.cz/wp-content/uploads/spacova.miroslava.2008.pdf>.

(74) Tradiční krytí, obvazy a náplasti. [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW:

<http://www.lecbarany.cz/produkty/tradicni-kryti-obvazy-a-naplasti>.

57

(75) Trypsin se vrátil na český trh. Zdravotnické noviny [online]. 2000, 8, [cit. 2010-12-28]. Dostupný

z WWW: <http://www.zdn.cz/clanek/zdravotnicke-noviny/trypsin-se-vratil-na-cesky-trh-124485>.

(76) VESELÁ, Jiřina. Léčba červy funguje. Larvy zachránily ženu před amputací. Lidové noviny [online].

2009, [cit. 2011-04-02]. Dostupný z WWW: <http://relax.lidovky.cz/lecba-cervy-funguje-larvy-

zachranily-zenu-pred-amputaci-p2v-/ln-zdravi.asp?c=A090922_172338_ln-zdravi_mev>.

(77) Výrobky z gázy . [online]. [cit. 2011-04-07]. Dostupný z WWW:

<http://www.lecbarany.cz/produkty/tradicni-kryti-obvazy-a-naplasti/vyrobky-z-gazy>.

(78) WALD, Martin. FIBROLAN MAST. Interní medicína pro praxi [online]. 2002, č. 10, [cit. 2011-04-

08]. Dostupný z WWW: <http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2002/10/04.pdf>.

(79) Www.kardio-motol.cz [online]. 2010 [cit. 2010-11-30]. Léčba larvami. Dostupné

z WWW: <http://www.kardio-motol.cz/lecba-larvy>.

(80) Www.kardio-motol.cz [online]. 2010 [cit. 2010-11-30]. Léčba larvami. Dostupné

z WWW: < http://www.kardio-motol.cz/jak-se-aplikuji>.

Seznam obrázků:

(81) Obrázek č. 1 Pracovní nástroj Versajetu. [online]. Dostupné

z WWW: < http://www.hpb.cz/index.php?pId=08-4-03>.

(82) Obrázek č. 2 Základní jednotka s ovládáním. [online]. Dostupné

z WWW: < http://www.hpb.cz/index.php?pId=08-4-03>.

(83) Obrázek č. 3 Krystalky kys. Benzoové. [online]. Dostupné

z WWW: < http://cs.wikipedia.org/wiki/Kyselina_benzoov%C3%A1>.

(84) Obrázek č. 4 Vzorec kys.benzoové. [online]. Dostupné

z WWW: < http://cs.wikipedia.org/wiki/Kyselina_benzoov%C3%A1>.

(85) Obrázek č. 5 Med. [online]. Dostupné

z WWW: < http://zivotni-energie.cz/vceli-med-vyjasnuje-mysl-a-prodluzuje-zivot.html>.

(86) Obrázek č. 6 Revamil. [online]. Dostupné

z WWW: < doplnit zdroj>.

58

(87) Obrázek č. 7 V.A.C. systém. [online]. Dostupné

z WWW: < http://www.solen.cz/pdfs/uro/2009/04/08.pdf >.

(88) Obrázek č. 8 Iruxol mono. [online]. Dostupné

z WWW: < http://www.gbc-prague.cz/pdf/iruxol.pdf >.

(89) Obrázek č. 9 Larvy ve sterilním kontejneru. [online]. Dostupné

z WWW: < http://www.21stoleti.cz/view.php?cisloclanku=2010091703>.

(90) Obrázek č. 10 Bručivka zelená. [online]. Dostupné

z WWW: < http://www.skudci.com/files/bzucivka-zelena-1.jpg >.

(91) Obrázek č. 11 Larvy mouchy Lucilia sericata v ráně pacienta. [online]. Dostupné

z WWW: < http://www.novinky.cz/domaci/179938-cervi-v-rane-zachranili-v-brne-nohu-dalsimu-

pacientovi.html >.

(92) Obrázek č. 12 Pružné obinadlo Ideal. [online]. Dostupné

z WWW: < http://www.24-lekarna.cz/obrazek-zbozi/obin-pruz-ideal-12cmx5m-9310231-31950?

IdKategorie=96&IdSkupina=-1&IdVyrobce=-1>.

(93) Obrázek č. 13 Krátkotažné obinadlo. [online]. Dostupné

z WWW: < http://www.lecbarany.cz/produkty/kompresivni-terapie/idealflex>.

(94) Obrázek č. 14 Technika bandážování. MACHOVCOVÁ, Alena. Bandážování

a kompresivní léčba. Praha : Mladá fronta a.s., 2009. 26 s. ISBN 978-80-204-1980-4.

(95) Obrázek č. 15 Technika bandážování. MACHOVCOVÁ, Alena. Bandážování

a kompresivní léčba. Praha : Mladá fronta a.s., 2009. 26 s. ISBN 978-80-204-1980-4.

(96) Obrázek č. 16 Kompresivní systém Saphenamed®. [online]. Dostupné

z WWW: < http://cz.hartmann.info/116117.php >.

(97) Obrázek č. 17 Velikosti Saphenamed®. [online]. Dostupné

z WWW: < http://cz.hartmann.info/116117.php >.

(98) Obrázek č. 18 Aktivní matrace pro léčbu dekubitů 1. a 2. Stupně. [online]. Dostupné

z WWW: < http://www.lbbohemia.cz/bohemia-zdravotnictvi/oasis2000.htm >.

(99) Obrázek č. 19 Chránič paty. [online]. Dostupné

z WWW: < http://www.lbbohemia.cz/bohemia-zdravotnictvi/rehabilitacni-antidekubitni-

pomucky.htm >.

59

(101) Obrázek č. 20 TenderWet. [online]. Dostupné

z WWW: < http://www.lecbarany.cz/produkty/vlhke-kryti/tenderwet>.

(102) Obrázek č. 21 Prontoderm. [online]. Dostupné z WWW:

< http://braunoviny.bbraun.cz/cs/braunoviny/braunoviny-2005-11.pdf >.

(103) Obrázek č. 22 Flaminal Forte gel. [online]. Dostupné z WWW:

< http://www.flamigel.cz/produkty/produkt/3/>.

Seznam tabulek:

Tabulka 1 : Saphenamed® ucv – rozměrová tabulka. [online]. Dostupné z WWW:

< http://cz.hartmann.info/116117.php>.

60

Seznam obrázků:

Obrázek č. 1 Pracovní nástroj Versajetu (81).................................................................15

Obrázek č. 2 Základní jednotka s ovládáním (82)..........................................................16

Obrázek č. 3 Krystalky kys. Benzoové (83)...................................................................19

Obrázek č. 4 Vzorec kys.benzoové (84).........................................................................19

Obrázek č. 5 Med (85)....................................................................................................20

Obrázek č. 6 Revamil (86)..............................................................................................22

Obrázek č. 7 V.A.C. systém (87)....................................................................................23

Obrázek č. 8 Iruxol mono (88)........................................................................................24

Obrázek č. 9 Larvy ve sterilním kontejneru (89)............................................................26

Obrázek č. 10 Bručivka zelená (90)................................................................................26

Obrázek č. 11 Larvy mouchy Lucilia sericata v ráně pacienta (91)...............................27

Obrázek č. 12 Pružné obinadlo Ideal (92)......................................................................31

Obrázek č. 13 Krátkotažné obinadlo (93).......................................................................32

Obrázek č. 14 Technika bandážování (94).....................................................................33

Obrázek č. 15 Technika bandážování (95).....................................................................33

Obrázek č. 16 Kompresivní systém Saphenamed® (96) .................................................33

Obrázek č. 17 Velikosti Saphenamed® (97)....................................................................34

Obrázek č. 18 Aktivní matrace pro léčbu dekubitů 1. a 2. Stupně (98)................................36

Obrázek č. 19 Chránič paty (99).....................................................................................38

Obrázek č. 20 TenderWet (101)......................................................................................42

Obrázek č. 21 Prontoderm (102).....................................................................................44

Obrázek č. 22 Flaminal Forte gel (103)..........................................................................46

61

Seznam použitých odborných výrazů:

Absces – chorobná dutina vzniklá zánětem a vyplněná hnisem

Autolýza – rozkladné procesy vyvolané vlastními enzymy

Detrit – drť z odumřelých buněk a částí tkáně

Eschara – příškvar, strup

Fascie – povázka, vazivový obal svalu

Gangréna – sněť, druhotně změněná nekróza

Hemoragie – krvácení

Koagulace – srážení

Macerace – změknutí vzniklé působením tekutiny

Nekróza – odumřelá buňka, tkáň, část orgánu

Neuroischemický – kombinace neuropatie (nezánětlivé onemocnění nervu) a ischemie

(nedokrevnost tkáně či orgánu, vede k poškození až odumření)

Progrese – postup onemocnění, jeho zhoršování

Reparace – oprava, nahrazení poškozené tkáně tkání jinou, méně hodnotnou

Revaskularizace – obnovení cévního zásobení

Revize – přezkoumání, přešetření

Slough – ,,blátivá“ rozvlákněná nekrotická tkáň

62

Seznam použitých zkratek:

Apod. – a podobně

Aw – water aktivity (vodní aktivita)

MO – mikroorganizmy

MRSA – methicilin rezistentní Staphylococcus aureus

MZ – ministerstvo zdravotnictví

Např. - například

Tzv. – tak zvaný

Ung. – unguentum (mast)

63