FICHE D’INSCRIPTION CONCOURS AMBULANCIER

SELECTION AUTOMNE 2013

SESSION DU 10 FEVRIER AU 27 JUIN 2014

SEULS LES DOSSIERS RECUS DANS LES DELAIS PRESCRITS SERONT TRAITES.

TOUT DOSSIER RENVOYE INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE

1. ETAT CIVIL (Ecrire lisiblement) □ Mme □ Melle □ Mr

NOM d’usage ………………………………………

(en majuscules)

Prénom ……………………………………………..

NOM de jeune fille ……………………………….

N° de Sécurité Sociale ……………………………

Date de naissance ………………………………...

Adresse complète (en majuscules)

………………………………………………………

………………………………………………………

………………………………………………………

Téléphone …………………………………………

(où l’on peut vous joindre facilement)

Adresse Mail ………………………………………

Lieu de naissance ………………………………...

N° du département de naissance ………………..

Pays de naissance : ……………………………….

Nationalité : ………………………………………

Situation familiale : □ célibataire □ marié(e)

□ pacsé(e) □ divorcé(e)

Nombre d’enfants : ………………………………

Attention à l'adresse que vous indiquez. Vous devrez impérativement faire le nécessaire auprès de la poste en cas de

changement ou d'absence. Les candidats n'ayant pu être contactés dans les délais seront considérés comme

démissionnaires.

2. DIPLOMES Diplômes scolaires obtenus (joindre IMPERATIVEMENT les copies)

□ Baccalauréat (général, technologique, agricole, professionnel…)

□ BEP sanitaire et social

□ Autre diplôme de niveau IV (précisez) : ………………………………………………………………

Diplôme scolaire le plus élevé obtenu : …………………………………………………………………

Etes-vous titulaire de l’un des diplômes suivants :

□ Diplôme d’Aide- Soignant

□ D.E. Infirmier

□ Auxiliaire Médical (précisez) :

……………………………………………………...

□ D.E. Auxiliaire de Puériculture

□ D.E. Assistante de Vie aux Familles

□ D.E. Auxiliaire de Vie Sociale

Avez-vous suivi la Formation Auxiliaire Ambulancier (70 h)? □ oui □ non

(joindre une copie de l’attestation de validation)

Etes-vous détenteur de l’A.F.G.S.U. (Attestation de Formation aux Gestes et Soins d’Urgence) ?

(l’AFGSU n’est pas le PSC1, l’AFPS, le PSE1, PSE2). Formation non obligatoire pour entrer en formation DEA.

□ oui □ non □ niveau 1 □ niveau 2

(joindre une copie de l’attestation)

INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS

58 RUE MONTALEMBERT

63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1

IFA du CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours DEA – màj 06/2013

3. PERMIS DE CONDUIRE

Permis de conduire B obtenu le ………………………………………....... (joindre une copie recto-verso lisible)

Disposerez-vous d’un véhicule pendant la formation ? □ oui □ non

Aptitude préfectorale à la conduite d’ambulance délivrée le ………..…………………….. (joindre une copie)

Valable jusqu’au ………………………………………….

4. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Transport sanitaire Etes-vous auxiliaire ou conducteur ambulancier ? Depuis plus d’un mois

(1) ? □ oui □ non

Depuis plus d’un an (2)

? □ oui □ non

Depuis combien de mois à temps plein ? …………………………………………………………..

(1) Joindre un bulletin de salaire avec un minimum de 140 heures travaillées.

(2) A temps plein, en continu, sans interruption entre 2 contrats, au cours des 5 dernières années : joindre les copies

de 12 bulletins de salaire continus à temps plein (pas de copies de CDD ou CDI).

Documents à fournir à l’IFA avant le 15 octobre 2013.

5. EXPERIENCE PROFESSIONNELLE : Autres domaines Demandeur d’emploi : □ oui □ non

Indemnisé ASSEDICS ou Pôle Emploi : □ oui □ non

Profession actuelle : …………………………………………… Depuis le …………………………….

□ Temps plein □ Temps partiel

Expérience professionnelle

Dates

Employeurs

- J’accepte que mon nom soit publié sur la liste des résultats du concours mise en ligne sur Internet :

□ oui □ non

Je soussigné(e), atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements mentionnés sur ce document

A…………………………………, le ……/……/……

Signature

IFA du CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours DEA – màj 06/2013

INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS

58 RUE MONTALEMBERT

63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1

Tél : 04.73.60.71.25 Fax : 04.73.60.71.24

Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr

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CONCOURS D’ADMISSION A

L’INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS

DIPLÔME D’ETAT D’AMBULANCIER

Sélection Automne 2013 Rentrée de Février 2014

DOSSIER D’INSCRIPTION DISPONIBLES :

Du 1er juillet à 9h00 au 19 août 2013 à 12h00

CLOTURE DES INSCRIPTIONS :

02 septembre 2013

ENVOI DES DOSSIERS A L’INSTITUT :

Dossier complet et uniquement par courrier (cachet de la Poste faisant foi)

CONVOCATIONS :

15 jours avant les épreuves

EPREUVES D’ADMISSIBILITE :

17 octobre 2013

EPREUVE D’ADMISSION :

20, 21 et 27 novembre 2013

RESULTATS :

06 décembre 2013 à partir de 12h00

La formation est payante : 2.500 €* (si financement personnel) ou 3.000 €* (si financement par un

organisme) + 200 €* d’AFGSU. Les frais annexes (achat de l’enveloppe + timbres pour l’envoi du

livret scolaire et du diplôme, hébergement, repas, transport…) sont à la charge de l’élève.

Les élèves au cours de la formation ne reçoivent pas de rémunération.

*Sous réserve de modification tarifaire au cours de l’année 2014.

Document élaboré en référence à l’arrêté du 26 janvier 2006 modifié par l’arrêté du 15 mars 2010

IFA du CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours DEA – màj 06/2013

PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR

N° DOCUMENTS INFORMATION

1. Fiche de renseignement - 2 pages + dater et signer le bas de la 2ème

page.

2. Lettre manuscrite

- Document motivant votre demande à l’Institut de

Formation,

- Utiliser le formulaire « Exposé manuscrit des

motivations » joint au dossier d’inscription.

3. 4 photos d’identité récente

- Pas de photos scannées ou photocopiées,

- Format standard,

- Nom et prénom du candidat au dos de chaque photo.

4. Carte nationale d’identité

ou

Passeport

- Document EN COURS DE VALIDITE (sinon copie du

document + attestation de demande de renouvellement)

- Photocopie lisible RECTO et VERSO « justifiée

conforme » par le candidat qui apposera lui-même cette

mention,

- Date et signature du candidat en bas de ce document.

5. Certificat médical de non contre-

indication à la profession d’ambulancier

- Sur l’imprimé joint au dossier,

- Document établi par un MEDECIN AGREE A.R.S.*

(Agence Régionale de Santé) : absence de problèmes

locomoteurs, psychiques, d’un handicap incompatible

avec la profession : handicap visuel, auditif, amputation

d’un membre…

* Liste des médecins agréés (Agence Régionale de Santé) : sur

Internet, dans moteur de recherche, taper : MEDECINS AGREES

+ DEPARTEMENT ou REGION (attention : médecin différent

de la liste des médecins agréés par la Préfecture).

6. Certificat médical de vaccination

- Sur le formulaire joint au dossier,

- rempli par le médecin traitant ou le médecin agréé ARS,

attestant que le candidat est à jour des vaccinations

préservant des affections suivantes : diphtérie, tétanos,

poliomyélite, hépatite B, ainsi que la preuve de la

vaccination par le BCG, avec vérification de

l'immunisation par les tests IDR de moins de 2 ans (date

et résultat obligatoire). Une contre-indication à l'une des

vaccinations annule le dossier.

- Si une information manque sur ce document le

dossier sera retourné au candidat.

7. Photocopie des diplômes scolaires obtenus

- Photocopies en noir et blanc.

8. Photocopie LISIBLE du permis de

conduire recto-verso

- Ne pas être détenteur d’un permis probatoire : 2 ans si

conduite accompagnée, sinon 3 ans,

- Le permis probatoire doit arriver à échéance avant le

dernier jour de formation.

IFA du CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours DEA – màj 06/2013

PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR

N° DOCUMENTS INFORMATION

9.

Photocopie de l'attestation définitive

délivrée par la préfecture mentionnant

l’aptitude médicale à la conduite d'un

véhicule ambulance

- Document valable 5 ans.,

- Prendre rendez-vous, pour une visite médicale (payante et

non remboursée) auprès d’un médecin « agréé

Préfecture » (liste sur Internet ou téléphoner à la

Préfecture ou sous-Préfecture) qui vous délivrera le

TARS (document bleu valable deux mois : joindre une

copie de ce document) si la visite médicale est validée.

10. Copie de l’attestation de participation à la

Journée Préparatoire à la Défense

- Pour les candidats nés à partir de 1983 (filles et garçons).

11. 1 RIB ou RIP

12. 8 timbres tarif normal - 8 timbres rouges à 0.63 €

13.

Copie de l’Attestation de formation aux

Gestes et Soins d’Urgence (A.F.G.S.U.)

niveau I ou II

(si vous en êtes détenteur)

- L’AFGSU n’est pas l’AFPS, le PSC1, le PSE1, PSE2…

14. Copies de 12 bulletins de salaire en

continu à temps plein

- Sont concernés uniquement les conducteurs

ambulanciers, chauffeurs VSL (les copies de CDD ou

CDI ne font pas foi). Le candidat doit avoir fourni au plus

tard pour le 15 octobre 2013, les 12 bulletins de salaire

(temps plein en continu).

15. Un chèque de 50 €

- Frais d’inscription au concours,

- Chèque libellé à l'ordre de « Mr le Trésorier Principal du

C.H.U ».

- Inscrire les Nom et Prénom du candidat au dos du chèque.

Une fois votre inscription enregistrée,

AUCUN REMBOURSEMENT NE POURRA ÊTRE

EFFECTUE !

IFA du CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours DEA – màj 06/2013

IFA du CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours DEA – màj 06/2013

EXPOSE MANUSCRIT DES MOTIVATIONS

QUI VOUS CONDUISENT A VOUS ORIENTER VERS CETTE PROFESSION

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A …………………………………………….…………, le …………………………….

Signature

IFA du CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours DEA – màj 106/2013

CERTIFICAT MEDICAL DE VACCINATIONS

Pour répondre à la réglementation en vigueur fixant les conditions d’immunisation de professionnels de

santé en France

Je soussigné(e), Docteur…………………………………….…….…, certifie que

M…………………………………………………………………né(e) le ………/………/…….

a été vacciné(e) 1 fois par le B.C.G. :

□ Date de l’injection ……………………………….…………………………………

Et contrôlé(e) il y a moins de 2 ans par IDR qui servira de référence : OBLIGATOIRE

Date IDR : …………………….. Résultat : □ positif : ………………mm □ négatif

Si NEGATIF pas de revaccination, en application du décret 2204-635 du 30 juin 2004.

a été vacciné(e) contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite

selon les recommandations du calendrier vaccinal de mars 2013. Un rappel de vaccin coquelucheux

acellulaire associé au DTP est recommandé.

Date de la dernière injection ou du dernier rappel ………………………………………………….

a été vacciné(e) contre l’hépatite B : Une attestation médicale indiquant la date et le résultat du contrôle du

taux des anticorps anti HBS doit compléter l’attestation médicale des personnes vaccinées après l’âge de 25 ans

(arrêté du 26 avril 1999).

En cas de vaccination en cours, la première injection doit avoir été effectuée à la date du dépôt du dossier.

VACCINATIONS

Date N° de lot

RAPPELS

Date N° de lot

1er

injection

2ème

injection

3ème

injection

Dosage anticorps HBS : □ Date……………………….. □ Taux……………………………….

Fait à ………...……………..……… le………/………/…..…*

Cachet et signature du médecin

* Daté de moins de 3 mois Document à établir entre le 1

er juillet et le 02 septembre 2013.

N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé.

IFA du CHU de Clermont-Fd – Dossier d’inscription Concours DEA – màj 06/2013

CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATIONS

A LA

PROFESSION D’AMBULANCIER

Je soussigné(e), Docteur …………………………………….…….…, médecin agréé(e) par l’Agence

Régionale de Santé, certifie avoir examiné ce jour :

M Mme Mademoiselle

NOM : ……………………………………………….Prénom : ………………………………………….

Né(e) le ……./……/……

J’atteste que le (la) candidat(e) ne présente aucun problème locomoteur, psychique, aucun handicap

incompatible avec la profession d’ambulancier(e) : visuel, auditif, amputation d’un membre…..

Fait à…………………… le ……/……/……*

Cachet et signature du médecin agréé**

* Daté de moins de 3 mois Document à établir entre le 1er

juillet et le 02 septembre 2013.

N.B. : pensez à vous présenter chez le médecin avec votre carnet de santé

** Liste des médecins agréés (Agence Régionale de Santé) : sur Internet, dans moteur de

recherche, taper : MEDECINS AGREES + DEPARTEMENT ou REGION (attention :

médecin différent de la liste des médecins agréés par la Préfecture).

INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS

58 RUE MONTALEMBERT

63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1

Tél : 04.73.60.71.25 *** Fax : 04.73.60.71.24

Mail : ifa@chu-clermontferrand.fr

CONCOURS DIPLOME D’ETAT D’AMBULANCIER

DECLARATION D’AUTORISATION (OU DE REFUS) DE PUBLICATION SUR INTERNET

Je soussigné(e) : Madame Mademoiselle Monsieur

Nom de naissance ………………………..

Nom marital ……………………………..

Prénom usuel ……………………………

(1) autorise l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet du

CHU lors de la publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut

(1) n’autorise pas l’Institut de Formation d’Ambulancier (IFA) à publier mon nom sur le site Internet

du CHU lors de la publication des résultats du Concours d’entrée à l’Institut

Fait à ………………….…………, le ……/……/……

Signature

(1) Cocher d’une croix la déclaration correspondant à votre choix

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ANNEXES

1) FORMULAIRE DE VALIDATION DU STAGE D’ORIENTATION ET DE DECOUVERTE

Annexe 1 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats n’exerçant pas la

fonction de chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier

Annexe 2 : Document à faire compléter par le maître de stage pour les candidats exerçant la fonction de

chauffeur VSL, conducteur ambulancier ou auxiliaire ambulancier

RAPPEL

Réglementation :

En regard de la législation, Arrêté du 15 mars 2012, modifiant l’arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux

conditions de formation de l’auxiliaire ambulancier et au diplôme d’ambulancier il est stipulé à l’article

7 :

« Les épreuves de sélection comprennent une épreuve écrite d’admissibilité et une épreuve orale

d’admission.

Pour se présenter à l’épreuve orale d’admission, les candidats mentionnés à l’alinéa a du 2° de l’article

6 du présent arrêté doivent réaliser un stage d’orientation professionnelle dans un service hospitalier

en charge du transport sanitaire ou dans une entreprise de transport sanitaire habilitée par le directeur

d’institut conformément à l’article 17 du présent arrêté, pendant une durée de 140 heures. Ce stage

peut être réalisé en continu ou en discontinu et au maximum sur deux sites différents.

A l’issue du stage, le responsable du service ou de l’entreprise remet obligatoirement au candidat une

attestation de suivi de stage conforme au modèle figurant en annexe I du présent arrêté ».

Un stage réalisé dans une entreprise non agréée pour recevoir des élèves en stage ne permet pas de

participer à l’épreuve d’admission (oral).

Le formulaire réglementaire de validation de stage d’orientation et de découverte (annexe I ou II)

est à présenter le jour de l’oral, avant la préparation de l’épreuve orale. Tout autre document de validation

de stage ne sera pas accepté.

2) DEVIS DE LA FORMATION

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ANNEXE I

ATTESTATION DE VALIDATION

DU STAGE D'ORIENTATION PROFESSIONNELLE

POUR LES CANDIDATS NON AUXILIAIRES AMBULANCIERS A CE JOUR Ne pas renvoyer cette attestation avec le dossier d’inscription (à apporter le jour de l’oral).

CANDIDAT :

Nom : Nom de jeune fille éventuel :

Prénom :

Adresse :

Code postal : Ville :

Tel : Fax :

Mail :

DATE DU STAGE :

du au

ENTREPRISE :

Nom :

N° Siret :

Coordonnées :

Nom du responsable du suivi du stage d'orientation professionnelle du candidat :

Fonctions dans l’entreprise :

EVALUATION du CANDIDAT :

CRITERES insuffisant moyen bon Très bon Observations

Aptitudes physiques (agilité,

résistance, port de charges,

ergonomie)

Motivation professionnelle

Exactitude, rigueur

Maîtrise d’un véhicule sanitaire

BILAN

STAGE VALIDE : OUI NON

CACHET du responsable de l’entreprise Date

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ANNEXE II

ATTESTATION DE L’EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES AYANT

EXERCE AU MOINS UN MOIS

EN QUALITE D’AUXILIAIRE AMBULANCIER Ne pas renvoyer cette attestation avec le dossier d’inscription (à apporter le jour de l’oral).

CANDIDAT :

Nom : Nom de jeune fille éventuel :

Prénom :

Adresse :

Code postal : Ville :

Tel : Fax :

Mail :

PERIODE D’EXERCICE PROFESSIONNEL :

du au

ENTREPRISE

Nom :

N° Siret :

Coordonnées :

Nom du responsable de l’entreprise :

APPRECIATION DE L’EMPLOYEUR :

CRITERES Insuffisant Moyen Bon Très bon Observations

Aptitudes physiques (agilité, résistance,

port de charges, ergonomie)

Motivation professionnelle

Exactitude, rigueur

Maîtrise d’un véhicule sanitaire

BILAN

CACHET du responsable de l’entreprise Date

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INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS

58 RUE MONTALEMBERT

63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1

Tél : 04.73.60.71.25

* * * * * N° d’existence à la Délégation Régionale à la Formation Professionnelle : 8363P001663 N° SIRET : 266 307 461 00 290 Code ROME : 43 111

DEVIS DE FORMATION

DIPLOME D’ETAT D’AMBULANCIER

Candidat : NOM : Prénom :

Adresse :

Lieu de Formation : INSTITUT DE FORMATION D’AMBULANCIERS

58 RUE MONTALEMBERT

63003 CLERMONT-FERRAND CEDEX 1

Formation : du 10 février au 27 juin 2014

Durée totale : 18 semaines soit 630 heures

Modules de formation : 455 heures - - - - - -

Module 1 : Gestes d’urgence (105 h)

Module 2 : Etat clinque d’un patient (70 h)

Module 3 : Hygiène (35 heures)

Module 4 : Manutention / Ergonomie (70 h)

Module 5 : Relation et communication (70 h)

Module 6 : Sécurité du transport sanitaire (35 h)

Module 7 : Transmission des informations (35 h)

Module 8 : Règles et valeurs professionnelles (35 h)

Stages : 175 heures

- - - - - Service de court ou moyen séjour : 35 h

Urgences : 35 h

SAMU-SMUR : 35 h

Entreprise de transport sanitaire : 70 h

Coût de la Formation (sans l’A.F.G.S.U.)

- - - - -

Financement personnel par l’élève :

Frais de formation : 2.500 € *

Financement par un organisme :

Frais de formation : 3.000 € *

* Montant non assujetti à TVA

* Sous réserve de modification tarifaire au cours de l’année 2014

Coût de l’A.F.G.S.U.

- - - - - Doivent être ajoutés des frais d’AFGSU (Formation Gestes et Soins d’Urgence) : 200 €,

facturés par le CFPS (Centre de Formation des Professionnels de Santé : 04.73.751.139).

Pour obtenir un devis pour l’AFGSU, contacter le CFPS.

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