Evaluatierapport Stranding Fowairet op de Westerschelde 20 ...€¦ · de Fowairet bij boei 53a aan...

Q- organisatie

Uitgebracht aan De Burgemeester van de gemeente Hulst

Uitgebracht door: Q-organisatie

Mark Hartman

Robert Schweden

Management consultants

LogicaCMG Nederland BV

Evaluatierapport Stranding Fowairet op de Westerschelde

20 september 2005

Referentie: Evaluatie Fowairet 20.09.2005 v1.0.doc

Datum: 18 april 2006

Versie: 1.0 (definitief)

Q- organisatie

Evaluatie Fowairet 20.09.2005 versie 1.0 Pagina 2 van 35

Inhoudsopgave 1 Inleiding ................................................................................................................................ 3

1.1 Algemeen.................................................................................................................... 3 1.2 Doel van de evaluatie.................................................................................................. 4 1.3 Aanpak en werkwijze ................................................................................................. 4 1.4 Opzet evaluatierapport................................................................................................ 4 1.5 Resultaten Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde........................... 5

2 Het verloop van de gebeurtenissen ....................................................................................... 7 2.1 Stranding van de Fowairet .......................................................................................... 7 2.2 De eerste uren ............................................................................................................. 7 2.3 Wachten op het tij ....................................................................................................... 8 2.4 Het plooien van de Fowairet....................................................................................... 9 2.5 Opschaling naar GRIP 4 ........................................................................................... 10 2.6 Voorbereiding van de berging .................................................................................. 10 2.7 Vlottrekken en verplaatsen van de Fowairet............................................................. 11 2.8 Na het afmeren.......................................................................................................... 11

3 De bevindingen van de evaluatie ........................................................................................ 13 3.1 Bijhouden van kennis en competentie ...................................................................... 13 3.2 Alarmering en opschaling......................................................................................... 14 3.3 Het functioneren van de teams.................................................................................. 16 3.4 Besluitvorming ......................................................................................................... 17 3.5 Voorlichting en communicatie.................................................................................. 18 3.6 Beëindiging en nazorg .............................................................................................. 20

4 Conclusie............................................................................................................................. 21 4.1 Algemeen.................................................................................................................. 21 4.2 Verbeterpunten ......................................................................................................... 21 4.3 Vervolgprocedure ..................................................................................................... 27

Bijlage A: Bronmateriaal ............................................................................................................ 28 Bijlage B: Aandachtspuntenlijst.................................................................................................. 29

Q- organisatie


1 Inleiding Op dinsdagochtend 20 september 2005 strandt omstreeks 05.15 uur een containerschip op de Westerschelde. Het betreft de Fowairet, een containerschip varende onder de vlag van Qatar. Het 270 meter lange schip is geladen met 1952 containers onderweg van Londen naar Antwerpen. Het schip loopt ter hoogte van de voormalige veerhaven van Perkpolder, nabij boei 53a, aan de grond. De lading bevat containers met gevaarlijke stoffen, onder meer kankerverwekkende, giftige, brandbare en/of bijtende . Onder andere door het zakkende waterpeil in de Westerschelde dreigt het schip na enige uren te “plooien”. In de romp van het schip ontstaat een scheur waaruit stookolie en ballastwater weglekt. Omdat hulpverleningsdiensten vrezen dat de containers met gevaarlijke stoffen in het water terechtkomen, in brand vliegen of de gevaarlijke stoffen anderszins vrijkomen wordt een GRIP 4 situatie afgekondigd. Een bergingsoperatie wordt voorbereid. In de loop van de dag wordt het scheepvaartverkeer op de Westerschelde gestremd. Omstreeks 17.30 uur is het schip uiteindelijk vlotgetrokken. Door de goede weersomstandigheden en omdat de lading stabiel blijft verloopt het vervoer van het schip over de Westerschelde naar de haven voortvarend. Rond 19.30 uur wordt afgeschaald naar een GRIP 2 situatie. Om 21.30 uur arriveert het schip in de haven van Vlissingen-Oost. Het schip ligt dan in het havengebied van Zeeland Seaports. Zeeland Seaports is vanaf dat moment verantwoordelijk voor het schip en lading. Het Regionaal Operationeel Team schaalt om 21.30 uur af naar een GRIP 0 situatie. Op basis van de bestaande afspraken binnen de Zeeuwse Veiligheidsregio is de Q-organisatie van SOVZ verzocht een bestuurlijke overkoepelende evaluatie uit te voeren als onderdeel van de structurele kwaliteitsverbetering van de rampenbestrijding binnen de regio. Namens de Q-organisatie heeft LogicaCMG de opdracht uitgevoerd.

1.1 Algemeen Op basis van de door de verschillende betrokken partijen uit te voeren interne evaluaties is een integrale overkoepelende evaluatie uitgevoerd en zijn de bevindingen teruggekoppeld aan de opdrachtgever zijnde de burgemeester van Hulst. In de evaluatie zijn de volgende partijen1 meegenomen: - Gemeente Hulst (GBT en RBT) - Gemeente Reimerswaal (GBT) - Gemeente Vlissingen (kern GBT) - Gemeente Kapelle (kern GBT) - Rijkswaterstaat - Provincie Zeeland (PCC) - Provincie Oost-Vlaanderen - Havenbedrijf Antwerpen - Zeeland Seaports - Het Nederlandse Rode Kruis

1 In bijlage A is een opsomming van het gehanteerde bronmateriaal opgenomen. Bij het opstellen van dit rapport is gebruik gemaakt van het bronmateriaal dat tot dan toe is ontvangen, eventueel nog te ontvangen informatie kan indien gewenst worden toegevoegd.

Q- organisatie


1.2 Doel van de evaluatie Doel van de evaluatie is om zicht te krijgen op het bestuurlijke handelen met betrekking tot het incident en daaruit de leerpunten te halen. De leerpunten die kunnen bijdragen aan de verbetering in de kwaliteit van het bestuurlijk handelen bij de grootschalige bestrijding van een incident op de Westerschelde. In deze evaluatie volgt geen oordeel over de handelingen maar een handreiking van waardevolle leerpunten die gezamenlijk opgepakt kunnen worden. Het is een evaluatie op hoofdlijnen die leidt tot aanbevelingen, die de betrokken partijen binnen de Zeeuwse Veiligheidsregio gezamenlijk en programmatisch kunnen oppakken. Nadrukkelijk wordt opgemerkt dat het hier een praktische evaluatie betreft waarbij vooral de focus ligt op het onderkennen van die leerpunten die op een professionele manier kunnen worden opgepakt om tot een blijvende verbetering te komen. De voorgestelde verbeterpunten dienen te worden geborgd. Met het aanvaarden van de aanbevelingen van dit rapport mag van de betrokken bestuurders worden verwacht dat zij zich daaraan committeren. Van de zijde van de opstellers van dit rapport wordt een voorstel gedaan hoe de aanbevelingen te implementeren. Ook wordt een haalbaar tijdpad uitgezet waarbinnen het mogelijk moet zijn de voorgestelde acties uit te voeren.

1.3 Aanpak en werkwijze De werkwijze die gehanteerd is bestaat uit de volgende stappen: Stap 1. Verzamelen van de door de verschillende betrokken partijen op te leveren

gegevens (conform aandachtspuntenlijst) Stap 2a. Uitvoeren van overkoepelende bestuurlijke evaluatie op basis van de

aangeleverde evaluaties. Dit houdt in dat, vanuit de opgeleverde actiepunten uit de diverse evaluaties, beoordeeld wordt of er actiepunten zijn die voor meer partijen van de veiligheidsregio van zodanig belang zijn dat die tot een gezamenlijke actie moet leiden. Voor deze beoordeling wordt gebruik gemaakt van de aandachtspuntenlijst van de Q-organisatie (zie bijlage B).

Stap 2b. Check of er nog leemtes zijn in de aangeleverde evaluaties, aan de hand van de aandachtspuntenlijst. Ook wordt er gecheckt of de aandachtspuntenlijst zelf nog aanpassing behoeft gelet op de mogelijke aandachtspunten die in de afzonderlijk evaluaties naar voren zijn gekomen.

Stap 3. Opstellen van aanbevelingen en opleveren van het rapport

1.4 Opzet evaluatierapport Voor de evaluatie is gebruik gemaakt van de ‘Aandachtspuntenlijst t.b.v. audits voor oefeningen & calamiteiten’ (versie 1.1a). Deze aandachtspuntenlijst is door het toenmalige Samenwerkingsverband Openbare Veiligheid Zeeland (SOVZ) per brief aangeboden aan de burgemeesters van de gemeenten in Zeeland alsmede aan de leiding van de diverse operationele diensten. Niet alle aandachtspunten uit de lijst zijn in deze evaluatie meegenomen. Hieronder wordt slechts ingegaan op die punten uit de lijst die in deze evaluatie relevant zijn geweest. Om voor de lezer waarnemingen en aanbevelingen te kunnen onderscheiden zijn de aanbevelingen cursief afgedrukt.

Q- organisatie


Ook zal, voor zover de aangeleverde evaluaties daartoe aanleiding geven, de gehanteerde aandachtspuntenlijst worden aangepast. Dit laatste om de aandachtspuntenlijst zo actueel mogelijk te houden voor toekomstige evaluaties. De evaluatie beoogt niet een diepgaande feitenreconstructie te verrichten. In navolgende paragrafen wordt daarom een korte weergave van de gebeurtenissen. Daarbij is gebruik gemaakt van de rapportage over de Fowairet van het COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement2.

1.5 Resultaten Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde

Om het multidisciplinaire optreden ten tijde van een incident of ramp op de Westerschelde te verbeteren is door de evaluatiecommissie Fundter reeds onderzoek gedaan naar het functioneren van de rampbestrijdingsorganisatie naar aanleiding van drie omvangrijke scheepvaartincidenten op de Westerschelde. Dit heeft geresulteerd in Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde. Gelet op de centrale positie van dit rapport waar het gaat om het gezamenlijk functioneren van de diverse betrokken partijen bij een dreigende situatie worden hier de volgende aanbevelingen (in samenvatting) expliciet benoemd omdat die expliciet ook relevant zijn voor de onderhavige evaluatie van het incident met de Fowairet3: De volgende aanbevelingen uit het Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde zijn zodanig relevant dat deze extra aandacht krijgen in deze evaluatie: Met betrekking tot het scenario: Een volledig beeld van het scenario is een randvoorwaarde om een inschatting te kunnen maken van mogelijke gevaren en ontwikkelingen als basis voor bestuurlijke, operationele en nautische besluitvorming. In het rapport wordt gewezen op de noodzaak om aan de hand van een scenario met het doel te bepalen welke overheidsinstantie over welke kennis en expertise beschikt om het bevoegde gezag op een adequate wijze te adviseren. Met betrekking tot de processen: Er wordt aanbevolen om conform de voorbereide bestrijdingsplannen en deelprocessen te handelen. Maak eventuele onduidelijkheden over de van toepassing zijnde bestrijdingsplannen helder in relatie tot een incident. Kijk daartoe in het bijzonder naar:

a) Melding, alarmering en opschaling: Maak concrete afspraken over de instantie die geautoriseerd is om de status van het incident vast te stellen en het niveau van de opschalingsprocedure en de bepaling van de te ondernemen acties te bepalen.

b) Meten, waarschuwen en bevolkingszorg: Voorzie in de inzetprocedures van de operationele diensten in de borging van gedegen en deskundige beoordeling van de situatie ter plaatse (‘eigen’ meetresultaten en waarnemingen).

c) Informatievoorziening (intern en extern): Verbeter de interne informatievoorziening tussen de betrokken diensten en organisaties over de aard, omvang en ontwikkelingen bij het incident en de maatregelen die getroffen moeten worden. Borg de uitwerking van de in- en externe informatievoorziening qua vorm en inhoud in de multidisciplinaire plannen. Verbeter de coördinatie (één voorlichter) van de externe informatievoorziening naar de media.

2 Een stranding op de Westerschelde, hoofdstuk 3 Gebeurtenissen. 3 Evaluatie Scheepvaartincidenten Westerschelde, hoofdstuk 6 Aanbevelingen.

Q- organisatie


Met betrekking tot organisatie en opschaling: Pas de GRIP-regeling adequaat toe. Betrek de kennis van de nautische partners, met name de kennis van de bergingsmaatschappijen, bij de (ramp)bestrijding op de Westerschelde. Oefen (in multidisciplinair verband) met de voorbereide plannen en procedures. Met betrekking tot crisisbesluitvorming en crisismanagement: Bewaak de informatie- en besluitvormingsprocedures voor de bestuurlijke en operationele leiding. Maak duidelijk waar de bestuurlijke en operationele leiding ligt en wie de leiding heeft. Zorg dat dit wordt versterkt door de communicatie-uitingen (sitraps, informatie aan de media en bevolking).

Q- organisatie


2 Het verloop van de gebeurtenissen Zoals eerder gesteld is het doel van deze bestuurlijke evaluatie om te komen tot aanbevelingen die de betrokken partijen gezamenlijk en programmatisch kunnen oppakken binnen de Zeeuwse Veiligheidsregio.

2.1 Stranding van de Fowairet Op dinsdag 20 september 2005 loopt in de vroege ochtend het containerschip Fowairet uit Qatar aan de grond op de Westerschelde. Het schip loopt – net na het topje van hoog tij (05.08 uur) – vast, om 05.15 uur. Het is springtij, dat betekent dat de maximale hoogte van het water hoger is dan bij een normale vloed. Het schip ligt aan de zuidoever van de Westerschelde, ter hoogte van de oude veerhaven van Perkpolder in de gemeente Hulst. De Fowairet ligt aan de rand van het vaarwater en vormt op dat moment geen hindernis voor de scheepvaart.

2.2 De eerste uren Om 05.30 uur meldt de hoofdverkeersleider vanuit het Schelde Coördinatiecentrum dat de Fowairet bij boei 53a aan de grond is gelopen. De hoofdverkeersleider waarschuwt hierop onder andere het KLPD, Rijkswaterstaat, de Inspectie Verkeer en Waterstaat en de Gezamenlijke Meldcentrale Zeeland (GMZ). Als gevolg van de melding gaat het KLPD ter plaatse, later vertrekken ook de riviermeester en de operationeel adviseur nautische ongevallen van Rijkswaterstaat richting Fowairet. Op dat moment zijn er tevens verschillende sleepboten onderweg naar het schip. Door de Gemeenschappelijke Meldcentrale Zeeland worden rond 06.30 uur de officier van dienst van oost-Zeeuws Vlaanderen en de officier van dienst van Zuid-Beveland in kennis gesteld. Rond 07.00 uur wordt burgemeester Mulder van de gemeente Hulst, op

Het containerschip de Fowairet, geladen met 1192 containers waarvan 220 geladen zijn met gevaarlijke stoffen, liep door vermoedelijk een technische storing op een zandbank

Q- organisatie


aandringen van de officier van dienst in kennis gesteld door de Gemeenschappelijke Meldcentrale Zeeland. De Fowairet bevindt zich binnen de grenzen van zijn gemeente. De hoofdverkeersleider vraagt de Radarcentrale Zeebrugge om 06.40 uur om een ‘Melding gevaarlijke stoffen’ (een zgn. Hazmat-rapport). De gegevens uit dit document worden om 06.58 uur op het Schelde Coördinatiecentrum ontvangen. De hoofdverkeersleider faxt de gegevens daarop door aan het KLPD in Hansweert en de Gemeenschappelijke Meldcentrale Zeeland. Om 07.15 uur vragen de potentiële bergers via de operationeel adviseur nautische ongevallen van Rijkswaterstaat of Rijkswaterstaat druk uit kan oefenen op de kapitein om sleepbootassistentie te accepteren. De crisiscoördinator van Rijkswaterstaat wordt om 07.25 uur in kennis gesteld. Om 07.40 uur wordt gemeld dat de kapitein nog geen LOF-contract (Lloyds Open Form) heeft willen tekenen. Wel worden er tien bergingsvaartuigen aan het schip vast gemaakt. Er blijken, volgens opgave van de bergingsmaatschappij, 1192 containers aan boord te zijn waarvan 220 met een gevaarlijke lading. Rond 08.00 uur meldt berger Multraship/URS aan de hoofdverkeersleider dat er gestopt is met pogingen om de Fowairet vlot te krijgen. De eerstvolgende geschikte gelegenheid voor vlottrekken van de Fowairet zal volgens de inschatting van dat moment bij het volgend hoog tij zijn, rond 18.00 uur. Dan is duidelijk dat het schip in ieder geval tot het volgende hoog tij vast ligt. Het voorziene worstcase scenario is dat het schip breekt of slagzij maakt.

2.3 Wachten op het tij Het schip ligt vast op de zandplaat. Om 08.22 uur wordt door de Gemeenschappelijke Meldcentrale Zeeland het alarmeringsschema uitvoeringsregeling Westerschelde in werking gesteld. Het RCC meldt in haar situatierapport van 08.30 uur dat het schip is geladen met 21.000 ton arceen, 10.000 ton mono chloor difluor methaan, 7.000 ton al. alkyd, 14.000 ton org. Peroxide, 24.200 ton org. peroxide dibenzoyl peroxide. Het kritieke moment wordt verwacht rond 11.30 uur in verband met kenterend tij, het wordt dan laag water. Gezien de aard van de lading wordt in afstemming tussen de Regionaal Commandant van Dienst en de gemeente Hulst rond 08.45 uur besloten over te gaan naar een GRIP 3 situatie. Daarop wordt rond negen uur een ROT bemand in Middelburg. De woordvoering over het incident zal via de gemeente Hulst verlopen. De Officieren van Dienst van politie en brandweer vormen dan het voorlopige CoPI. Om 08.58 uur geeft de kapitein van de Fowairet het bevel dat zeven van de negen slepers die zijn vastgemaakt aan de Fowairet moeten lossen. Er ontstaat dan een situatie waarin er niets wordt gedaan door de bergers. Het schip zit zodanig vast dat een refloat op dit moment niet aan de orde is. Er moet in ieder geval tot het volgende tij worden gewacht. Dat betekent dat er op dat moment nog tot het volgende tij gelegenheid is om eventueel een LOF-contract of een sleepcontract af te sluiten. Om 09.45 uur arriveert de liaison van Rijkswaterstaat in het ROT.

Het vrachtschip Fowairet uit Qatar is geknikt en dreigt te breken.

Q- organisatie


Omstreeks 10.15 uur gaan de Officier van Dienst politie en de Officier van Dienst brandweer aan boord van de Fowairet met als doel het aantal, de hoeveelheid en de positie van de gevaarlijke stoffen vast te stellen. De complete ladinglijst, inclusief de containers met gevaarlijke stoffen, alsmede het stuwplan zijn binnen twintig minuten boven water. Daarop besluiten de Officieren van Dienst om de lijsten te verifiëren op juistheid. Tijdens het controleren van de lijsten begint het schip te plooien. Dit zorgt voor een oponthoud, waarna rond elf uur de complete, geverifieerde ladinglijst en het stuwplan aan de centrale in Vlissingen wordt doorgegeven. Rond half elf wordt, via de hoofdverkeersleider, de kapitein daadwerkelijk verzocht haast te maken met het sluiten van een LOF-contract of er bij het volgend hoogwater alles aan te doen om vlot te komen.

2.4 Het plooien van de Fowairet Om 10.37 uur wordt melding gemaakt van het plooien van de Fowairet. Tevens wordt gemeld dat de bemanning het schip gaat verlaten (wat uiteindelijk nooit gebeurd). Er ontstaat midscheeps een scheur van dertig à veertig centimeter breed. Er zijn geen directe gevolgen waarneembaar voor de containers met gevaarlijke stoffen. Ook lijken er geen gevaarlijke stoffen in het water terechtgekomen. Wel is een aantal ballasttanks gescheurd en lekt het schip stookolie. Omdat het schip net gebunkerd heeft, is er zeshonderd ton olie aan boord, verdeeld over een aantal afzonderlijke bunkertanken. Rijkswaterstaat bereidt de aansprakelijkheidsstelling richting eigenaar voor en onderzoekt de mogelijkheden voor plaatsing van het schip onder de Wrakkenwet. Met Zeeland Seaports wordt contact opgenomen over de mogelijkheden om het schip onder te brengen in de haven van Vlissingen-Oost. Rond 10.50 uur komen oliebestrijdingsvaartuigen ter plaatse ingezet. Ter aanvulling op de in Zeeland beschikbare capaciteit wordt om 11.00 uur door de milieucoördinator van Rijkswaterstaat Zeeland rechtstreeks een oliebestrijdingsvaartuig van de dienst Noordzee aangevraagd. Tevens heeft het calamiteitenteam van Rijkswaterstaat Zeeland het Departementaal Coördinatiecentrum (DCC) van het ministerie van Verkeer en Waterstaat verzocht prioriteit te geven aan het beschikbaar stellen van een oliebestrijdingsvaartuig. Ter ondersteuning van de oliebestrijdingsvaartuigen wordt een Kustwachtvliegtuig ingezet. Het DCC zendt een inspecteur van de Toezichteenheid Zeevaart en twee inspecteurs van de Unit Gevaarlijke Stoffen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat (IVW) naar Zeeland. Zij nemen als adviseur zitting in het calamiteitenteam.

Sleepers en oliebestrijdingsvaartuigen rond het vrachtschip Fowairet.

Q- organisatie


2.5 Opschaling naar GRIP 4 Een GRIP 4 situatie wordt om 11.15 uur afgekondigd. Het besluit om over te gaan tot GRIP 4 wordt genomen door de gemeente Hulst en de Regionale Brandweer Zeeland. Onmiddellijke aanleiding hiervoor is het plooien van de Fowairet. Vanaf dat moment gaat het Regionale Beleidsteam vanuit Hulst opereren. Rijkswaterstaat zendt een vertegenwoordiger (liaison) naar het Regionaal Beleidsteam in Hulst. De hoofdverkeersleider kondigt een open afvaar verbod voor de Westerschelde af. Dit doet de hoofdverkeersleider in overleg met het Gemeenschappelijk Nautisch Beheer en de Rijkswaterstaatvertegenwoordiger in het ROT. Het besluit om een open afvaartverbod af te kondigen is ingegeven door de mogelijke evacuatie van het gebied. Rond 11.15 uur vertrekt de operationeel adviseur nautische ongevallen naar Terneuzen om overleg te voeren met potentiële bergers over het bergingsplan. Om 11.32 uur is het LOF door de kapitein getekend. Het schip zal onder de voorwaarden van het LOF-contract worden geborgen, waardoor er geen aanleiding meer is om het schip onder de Wrakkenwet te plaatsen.

2.6 Voorbereiding van de berging Op basis van de dan beschikbare gegevens en berekeningen wordt verwacht dat bij vrijkomen van de gevaarlijke stoffen de effecten zodanig kunnen zijn dat een evacuatie van een gebied met een straal van negen kilometer rondom de Fowairet gewenst is. Evacuatie van dit gebied zal dan ook voorbereid moeten worden. De voorbereiding voor een evacuatie worden vanaf ongeveer 11.30 uur getroffen. Evacuatie van het gebied betekent ook dat de rijksweg A58 en het spoorverkeer gestremd zullen worden. Het KLPD, de spoorwegpolitie, ProRail en de dienst wegverkeer van Rijkswaterstaat gaan deze maatregelen voorbereiden. Rond half één blijkt dat in de eerdere berekeningen de hoeveelheid gevaarlijke stoffen met een factor 1000 te veel is berekend. De herziene berekeningen brengen de potentiële effectafstanden van de gevaarlijke lading terug. De daadwerkelijke straal waarbinnen evacuatie eventueel noodzakelijk zou zijn, blijkt nu twee kilometer te zijn. Rond het middaguur is er in Terneuzen overleg gevoerd tussen bergers van de combinatie Multraship Terneuzen en URS Antwerpen, ladingexperts en vertegenwoordigers van Rijkswaterstaat. In onderling overleg wordt er een plan van aanpak opgesteld met betrekking tot de refloat van de Fowairet. Er wordt een afweging gemaakt waarbij gekozen wordt voor Vlissingen-Oost als haven om de Fowairet naartoe te brengen. De toelating tot de Sloehaven wordt met Zeeland Seaports voorbereid. Rond 14.10 uur geeft de burgemeester van Hulst aan het bergingsplan te willen beoordelen, alvorens er tot berging mag worden overgegaan. Er volgt een discussie over de vraag of de burgemeester deze bevoegdheid heeft. Het definitieve plan van aanpak voor de berging van de Fowairet wordt voorgelegd aan het ROT en het RBT. De volgende bijeenkomst van het RBT zal om 15.00 uur zijn. Volgens de planning van dat moment zal het vlottrekken van het schip rond 17.00 uur kunnen plaatsvinden. De aankomst van het schip in de Sloehaven is verwacht rond 04.45 uur ‘s nachts.

Q- organisatie


2.7 Vlottrekken en verplaatsen van de Fowairet Om 15.40 uur geeft het beleidsteam, op basis van het voorliggende bergingsplan, toestemming om met sleepboten de Fowairet los te trekken. Rond 16.30 uur komt er enige beweging in het schip. Op dat moment is er nog geen duidelijkheid of het schip de Sloehaven binnen mag. Zeeland Seaports eist namelijk een bankgarantie van de reder. Daarover is nog geen overeenstemming bereikt. Rond 17.00 uur wordt de gemeente Vlissingen geïnformeerd over het feit dat het schip mogelijk binnen haar gemeentegrenzen zal worden afgemeerd. Om 17.15 uur is de Fowairet vlotgetrokken en op weg naar de Sloehaven. Het schip heeft op dat moment 22 man aan boord. De stabiliteit van het schip is, volgens deskundigen, goed. Achter het schip varen oliebestrijdingsvaartuigen. Er is een vliegtuig boven het schip dat vanuit de lucht eventuele olieverontreiniging direct kan signaleren. Om 18.00 uur gaat Zeeland Seaports officieel akkoord met het ontvangen van de Fowairet. Om 18.55 uur wordt de stremming van de Westerschelde voor de vaart tussen Hansweert en Antwerpen opgeheven door de hoofdverkeersleider. Na het passeren van Terneuzen wordt de stremming tussen Terneuzen en Antwerpen opgeheven. Om 20.08 wordt de stremming voor de gehele Westerschelde opgeheven, behalve tussen de Pas van Borsselle en Vlissingen-Sloe. Na het afmeren geldt nog een stremming van de vaart naar de haven van Vlissingen. Door de hulpverleningsdiensten wordt afgesproken dat bij aankomst in de haven van Vlissingen teruggeschaald wordt naar GRIP 2. Er zal dan een beperkt beleidsteam geformeerd worden in de gemeente Vlissingen. Het RBT is rond 20.00 uur opgeheven. Om 20.35 uur is het schip zonder verdere complicaties bij de boeien in de Sloehaven aangekomen. Door het voorspoedige verloop van de vaarreis komt het schip eerder aan dan voorzien. Op dat moment wordt ook formeel overgegaan tot GRIP 2. Het gezag en de woordvoering verschuiven daarmee van Hulst naar Vlissingen. Het open afvaart verbod van het scheepvaartverkeer wordt volledig opgeheven.

2.8 Na het afmeren Na het afmeren in de haven van Zeeland Seaports ligt het schip op het grondgebied van de gemeente Vlissingen. Aangezien er nog enige tijd olie uit het schip komt worden er nog opruimwerkzaamheden verricht door de oliebestrijdingsvaartuigen van Rijkswaterstaat. Het kernbeleidsteam van de gemeente Vlissingen eist een plan van aanpak voor het lossen (losplan) alvorens ze toestemming verleend de containers van het schip te halen. De gemeente Vlissingen en de Regionale Brandweer zullen dit losplan gezamenlijk beoordelen. De afspraak wordt gemaakt dat het schip niet gelost wordt voordat er een deugdelijk plan van aanpak ligt. Om 22.15 uur wordt overgegaan tot een GRIP 0 situatie. Afgesproken wordt dat er de volgende ochtend overleg zal zijn tussen de gemeente Vlissingen, de regionale brandweer en Rijkswaterstaat met betrekking tot de verdere afwikkeling van het incident.

Een sleepboot van Multraship en de Fowairet in de Sloehaven van Vlissingen.

Q- organisatie


De volgende dag vernemen Rijkswaterstaat, de Regionale Brandweer Zeeland en de gemeente Vlissingen via de pers dat er ’s nachts is gestart met het lossen van de containers. Aangezien dit volgens de gemeente tegen de gemaakte afspraken in is besluit de loco-burgemeester van Vlissingen het verdere lossen van het schip stil te leggen totdat er een deugdelijk plan van aanpak ligt. Vrijdag 23 september wordt er door de gemeente een kort geding aangespannen tegen de berger en Rijkswaterstaat met betrekking tot het lossen van het schip. Het kort geding wordt door de rechter aangehouden om de partijen de tijd te gunnen om tot een oplossing te komen. Enige uren later, rond 23.00 uur, ligt er een goedgekeurd plan van aanpak voor het lossen van de deklading. Aanvullend verlangt het bestuur een plan van aanpak voor het lossen van het gehele schip. Dat wordt in de loop van de week aangeleverd en goedgekeurd. Een week later is er overleg geweest over de voorwaarden voor vertrek van de Fowairet vanuit Vlissingen naar Rotterdam. Het schip kan namelijk niet in de haven van Vlissingen worden gerepareerd, maar moet daarvoor worden verplaatst. Uit de verschillende opties (Duinkerken, Antwerpen en Rotterdam) wordt gekozen voor Rotterdam, omdat daar voldoende faciliteiten voor reparatie voor handen zijn. Formele toestemming voor het vertrek en de doorvaart komt uiteindelijk van Zeeland Seaports, Rijkswaterstaat Zeeland, de Belgische autoriteit, Kustwacht, Rijkswaterstaat Noordzee en Rijkswaterstaat Zuid-Holland. Als het schip formeel vrijgegeven is en de borgstelling geregeld is, vertrekt het schip op 6 oktober rond 19.00 uur naar Rotterdam.

Q- organisatie


3 De bevindingen van de evaluatie Voor de evaluatie is gebruik gemaakt van de ‘Aandachtspuntenlijst t.b.v. audits voor oefeningen & calamiteiten’ (versie 1.1a). Deze aandachtspuntenlijst is door het toenmalige Samenwerkingsverband Openbare Veiligheid Zeeland (SOVZ) per brief aangeboden aan de burgemeesters van de gemeenten in Zeeland alsmede aan de leiding van de diverse operationele diensten. Niet alle aandachtspunten uit de lijst zijn in de evaluatie meegenomen. Hieronder wordt ingegaan op die punten uit de lijst die in de evaluatie relevant zijn geweest. Om voor de lezer waarnemingen en aanbevelingen te kunnen onderscheiden zijn de aanbevelingen cursief afgedrukt. Bij de analyse is gebruik gemaakt van het bronmateriaal zoals dit is weergegeven in bijlage A. Omwille van de leesbaarheid is er voor gekozen om in de analyse niet per item te verwijzen naar het betreffende bronmateriaal. Op verzoek en indien de analyse hiertoe aanleiding mocht geven zijn de onderzoekers uiteraard bereid deze verwijzing naar het betreffende bronmateriaal toe te lichten.

3.1 Bijhouden van kennis en competentie In deze paragraaf worden de vragen behandeld van onderdeel I uit de eerdergenoemde aandachtspuntenlijst. Onderdeel I betreft de vragen die betrekking hebben op de mate van proactief voorbereid zijn op een calamiteit, zoals in deze evaluatie aan de orde is. (vragenlijst catg. I.4. a,b en g: proactie) De calamiteit die aan de orde is namelijk - de stranding van een schip met gevaarlijke stoffen aan boord - is nadrukkelijk onderkend als risico. Ondermeer wordt hier verwezen naar de Eindrapportage Rampenbestrijding Westerschelderegio4 waarin het volgende realistische scenario voor ongevallen op de Westerschelde wordt geschetst:

Van het vigerende rampenbestrijdingsplan Westerschelde uit 1998 met daaraan gekoppeld de verschillende uitvoeringsregelingen is momenteel een herziene versie in voorbereiding. Het verdient aanbeveling hierin nadrukkelijk ook het onderhavige incident met de bevindingen uit deze evaluatie als modelscenario mee te nemen.

Het verdient aanbeveling om het onderhavige incident met de bevindingen uit de evaluatie expliciet mee te nemen in een modelscenario bij de in voorbereiding zijnde hernieuwde versie van het rampenbestrijdingsplan Westerschelde. Er moet een borging komen op het vastleggen van alle verbeteringsvoorstellen, die naar aanleiding van de diverse evaluaties zijn gesignaleerd. Uiteindelijk moeten deze ook terug te vinden zijn in het modelscenario en in de daarop betrekking hebbende afspraken.

4 Project Onderzoek Ongevallen en Rampenbestrijding Westerschelderegio.

Q- organisatie


3.2 Alarmering en opschaling In deze paragraaf worden de vragen behandeld onderdeel II uit de vragenlijst. Onderdeel II betreft de vragen die betrekking hebben op de alarmeringsprocedures en opschaling. (vragenlijst catg. II.1en 2: melding, bereikbaarheid en beschikbaarheid) De melding van het incident is adequaat verwerkt en doorgegeven aan de betrokken partijen. Echter gebleken is dat er verzuimd is contact op te nemen met de 100-centrale in Gent. Dit is met name opmerkelijk omdat er al sinds 2003 informatie- en alarmeringsafspraken gelden tussen de Meldcentrales aan beide zijden van de grens5.

Het verdient aanbeveling een borgingsmechanisme op te zetten waarmee bereikt gaat worden dat betrokken ook daadwerkelijk kennis zullen hebben van de Euregionale informatie- en alarmeringsafspraken en deze afspraken ook naleven. Wij bevelen aan om de naleving van deze afspraken nadrukkelijk mee te nemen in een bestuurlijke oefening met verscheidene betrokken partijen.

Het Nederlandse Rode Kruis geeft aan dat het wenselijk is dat zij in een eerder stadium betrokken worden bij met name de opvang en verzorging en niet zoals het nu is vastgelegd in het rampenbestrijdingsplan indien zich problemen voor doen bij het vinden van geschikte opvang- en verzorgingslocaties. Deze opvatting lijkt te worden ondersteund vanuit het feit dat het Nederlandse Rode Kruis op initiatief van het actiecentrum Opvang en Verzorging van de gemeente Hulst direct is opgeroepen ter operationele ondersteuning. Vanuit de evaluatie van het COT is naar voren gekomen dat er verschillende verwachtingen en beelden tussen de Brandweer en Rijkswaterstaat over ernst van incidenten en de noodzaak tot alarmering en opschaling bestaat.

Evalueer op basis van dit incident de alarmering- en opschalingprocedures van Brandweer en Rijkswaterstaat. Partijen moeten bij elkaar komen en de verschillende beelden die over alarmering en opschaling bestaan met elkaar delen en proberen tot overeenstemming te komen over de wijze hoe meer eenduidigheid te krijgen. Borg deze afspraken in de planvorming.

De gemeente Vlissingen is officieel telefonisch verwittigd nadat de Fowairet vlot getrokken was en gereed was om versleept te worden naar de Sloehaven binnen de gemeente Vlissingen. Voor die tijd was de gemeente Vlissingen nog niet formeel ingelicht over de calamiteit. De gemeente Vlissingen was daarvoor in een kern BT bijeen gekomen, omdat ´er geruchten waren, dat de Fowairet eventueel naar Vlissingen gesleept zou gaan worden´. Hoewel er in Nederland voor gekozen is om niet vooraf concrete opvanghavens aan te wijzen en de keuze voor de Sloehaven dus nog aan afweging onderhevig was, wordt ter overweging meegegeven om reeds in een vroeg stadium de bestuurders van de betreffende gemeenten van opvanghavens die worden meegenomen in de afweging hiervan op de hoogte te stellen. Reeds in een vroeg stadium worden deze gemeenten dan in de gelegenheid gesteld hun calamiteitenorganisatie ‘standbye’ te zetten en een overdracht voor te bereiden. Hetzelfde geldt overigens voor het informeren van de bestuurders van alle gemeenten waar de Fowairet tijdens het verplaatsen doorheen is gesleept. Tijdens deze vaart is geen informatie verstrekt richting de aanliggende gemeenten.

5 Euregionaal Rampenprotocol Scheldemond

Q- organisatie


Het verdient aanbeveling om bestuurders van gemeenten die beoogde opvanghavens binnen de grenzen van de gemeente hebben of waarlangs een eventuele verplaatsing plaats kan hebben tijdig te informeren. Dit moet geborgd worden in de draaiboeken.

(vragenlijst catg. II.3: huisvesting en voorzieningen crisisstaf) Tijdens het incident is ondersteuning van het Expertisecentrum voor Risico- en Crisiscommunicatie (ERC) en Postbus 51 ingezet. In totaal betrof dit 4 medewerkers die ten behoeve van het ‘in de lucht brengen’ van www.crisis.nl naar de gemeente Hulst waren afgereisd. Echter de mensen van dit team hadden zelf geen middelen bij waardoor met name de ICT-ondersteuning van de gemeente werd belast met ondersteuning op het gebied van gebruik van systemen, installatie van software etc. Doordat hierover in de planvorming geen afspraken gemaakt waren gingen hier kostbare uren mee verloren.

Het verdient aanbeveling om te streven naar een versterking van de ICT toepassingen voor de ruimten welke in gebruik zijn tijdens de bestrijding van calamiteiten en hierbij nadrukkelijk ook afspraken te maken over c.q. voorzieningen te treffen voor ondersteuning welke van buiten de eigen organisatie wordt ingezet. Overwogen kan worden criteria te ontwerpen waaraan de crisisruimte altijd moet voldoen. Gelet op de wederzijdse afhankelijkheid van betrokken partijen waar het gaat om het op elkaar kunnen rekenen dat er een goed functionerende crisisruimte is, kan gedacht worden aan het certificeren van de crisisruimten. Het gaat erom dat er duidelijke richtlijnen of normen komen voor het ontwerp van deze ruimten zodat bij onverwachte ingebruikname van een crisisruimte de ruimte ook adequaat is voorbereid. Het voorstel is om dit verder te laten uitwerken en een mechanisme te introduceren waarmee geborgd wordt dat de richtlijnen en normen worden nagekomen.

(vragenlijst catg. II.4: informatieoverdracht in de beginfase na de alarmering) Ten aanzien van de informatieoverdracht in de beginfase is cruciaal dat er onduidelijkheid bestaat over de lading gevaarlijke stoffen aan boord van de Fowairet. Het duurde lang voordat de informatie over de lading bekend was en gegevens hierover in de eerste situatierapportages bleken onjuist (de lading werd abusievelijk uitgedrukt in tonnen waar dit kilo’s hadden moeten zijn). Nadat bekend was geworden dat er een vergissing was gemaakt tussen kilo’s en tonnen bleven hulpverleningsdiensten lang verstoken van de juiste informatie. Voor een aantal instanties heeft het meer dan 10 uur geduurd voordat bekend was wat er aan boord was. Bestuurders krijgen vanuit de ambtelijke staf en operationele diensten in de beginfase veelal informatie die, afhankelijk van de informatiebron, voortdurend wordt bijgesteld. Een centraal informatiepunt met voldoende kennis en expertise kan er aan bijdragen dat de juiste informatie wordt verstrekt aan de bestuurders om een eerste oordeel te vormen over het risicobeeld en risico-ontwikkeling.

Het verdient aanbeveling om te streven naar een centraal informatiepunt dat naast het verzamelen van alle relevante informatie met betrekking tot lading en risico’s ook zorg draagt voor de coördinatie van de informatievoorziening richting alle betrokken hulpdiensten. Dit centrale informatiepunt dient uitgerust te worden met voldoende kennis en expertise en aldus voldoende gezaghebbend is om de verzamelde informatie ook te kunnen (laten) beoordelen om met de beste professionele inzichten en deskundigheden uitspraken te kunnen doen in het kader van de risico-ontwikkeling.

Q- organisatie


3.3 Het functioneren van de teams In deze paragraaf worden de vragen behandeld die betrekking hebben op het functioneren van de teams qua samenstelling, competentie, attitude en slag- en daadkracht. (vragenlijst catg. III. 1: samenstelling teams) In het Regionale Beleidsteam (RBT) in Hulst waren de volgende mensen aanwezig: Burgemeester, Waarnemend secretaris, Ambtenaar Openbare orde en Veiligheid, Voorlichter gemeente Hulst, Operationeel Leider (OL) en vertegenwoordigers van Politie, Brandweer en GHOR, Coördinerend gemeentesecretaris, vertegenwoordiger van Multraship (berger), Hoofdingenieur Directeur (HID) van Rijkswaterstaat, Bestuurlijke afvaardiging van de gemeente Reimerswaal, Ambtenaar Openbare orde en Veiligheid van de gemeente Borsele (op verzoek van Meldcentrale), een waarnemer van het Regionaal Militair Commando Zuid heeft zich gemeld maar heeft niet deelgenomen in het RBT. Waarbij nog wordt opgemerkt dat de bestuurlijke afvaardiging van de gemeente Kapelle per abuis naar de gemeente Reimerswaal was afgereisd. De vertegenwoordiging van de berger in het RBT was noodzakelijk doordat er geen vertegenwoordiging van de berger in het Regionaal Operationeel Team (ROT) aanwezig was en de voorzitter van het RBT de informatie van de bergers als essentieel geoordeeld heeft voor het functioneren van het RBT. Idealiter neemt een vertegenwoordiger van de bergers als uitvoerder van het nautische proces zitting in het ROT en neemt een vertegenwoordiger van Rijkswaterstaat (in dit geval de HID) als verantwoordelijke voor het nautische proces deel aan het RBT. De rol van de berger in relatie tot de rol van Rijkswaterstaat is niet expliciet naar voren gebracht en daarmee niet direct voor iedereen even duidelijk.

Het verdient aanbeveling ter bevordering van een effectieve inzet van mensen in het Regionaal Beleidsteam (RBT), om kritisch de samenstelling van het RBT te bekijken en eventueel te heroverwegen. Betrokken partijen moeten nadrukkelijk met oog op dit aandachtspunt met elkaar aan tafel om elkaars beelden te delen en gezamenlijke conclusies te trekken hoe één en ander in concrete afspraken vast te leggen.

Uit de evaluatie is gebleken dat de momenten van overdracht en aflossing situationeel bepaald zijn en niet volgens een vaste planning zijn uitgevoerd. De aflossing verliep daardoor niet synchroon waardoor een langere periode van overdracht is bewerkstelligd. Deze langere overdrachtsperiode heeft uitstekend gefunctioneerd, bezien moet worden of dit niet ook in de planvorming meegenomen moet worden. (vragenlijst catg. III. 2, 3, 4: teamvoorzitters, teamleden en vergaderdiscipline) De deelnemers aan en leden van het RBT hebben ervaren dat naar gelang de calamiteit langer duurde de vergaderingen minder gestructureerd verliepen. Het RBT werd gedurende de dag ook met steeds meer mensen uitgebreid wat resulteerde in een vertragend effect op de informatieverstrekking. Tijdens het incident is invulling gegeven aan de nieuwe rol van Coördinerend Gemeentesecretaris in de crisisstaf, deze rol bleek nog wat ‘onwennig’ in de praktijk waardoor het beeld is ontstaan dat er veel werkzaamheden ‘dubbel’ uitgevoerd werden. De rolverdeling tussen de liaisons vanuit de gemeenten en de Coördinerend Gemeentesecretaris was nog niet helder, deels is dit uiteraard terug te voeren op de ‘ongeoefendheid’ met deze nieuwe rol.

Q- organisatie


Evalueer op basis van dit incident de rol van de Coördinerend Gemeentesecretaris en maak duidelijke afspraken over deze rol en de bijbehorende bevoegdheden. Borg deze afspraken in een duidelijke taakomschrijving. Ook hier geldt nadrukkelijk dat betrokken partijen met elkaar aan tafel moeten om elkaars beelden te delen en gezamenlijke conclusies te trekken.

3.4 Besluitvorming In deze paragraaf wordt ingegaan op het proces om te komen tot een goede inhoud van het besluit. (vragenlijst catg. IV 1 en 3: situatierapportage en bestuurlijke verantwoordelijkheden) In het RBT was discussie over de precieze verdeling van bevoegdheden en verantwoordelijkheden van de burgemeester en van Rijkswaterstaat. Discussie ontstond met name rondom de bevoegdheden van de burgemeester om het bergingsplan te beoordelen.

Het verdient aanbeveling de verantwoordelijkheids- en bevoegdhedenverdeling tussen de coördinerend burgemeester en Rijkswaterstaat nader te verkennen zodat hierover in geval van een calamiteit geen discussie bestaat. Dit moet leiden tot zodanige afspraken dat daarover bij een volgend incident geen discussie over kan bestaan. Borg deze afspraken in de planvorming. De afspraken moeten ook in een oefening worden ervaren.

Uit de evaluatie van het COT blijkt dat er discussie bestond over de verdeling van taken en bevoegdheden tussen de Brandweer en Rijkswaterstaat.

Evalueer op basis van dit incident de taken en bevoegdheden van de Brandweer en Rijkswaterstaat en maak afspraken die moeten zorgdragen voor een collegiale en snelle uitwisseling van informatie. Dit moet leiden tot zodanige afspraken dat daarover bij een volgend incident geen discussie over kan bestaan Borg deze afspraken in de planvorming. De afspraken moeten ook in een oefening worden ervaren.

De rol van de provincie was bescheiden en had met name betrekking op het aan elkaar knopen van de verschillende informatiebronnen en het toezien op de correcte berekening van effectafstanden. Met name ten aanzien van dit laatste aspect was het verwarrend dat er grote verschillen waren qua berekend effect tussen het RIVM, DCMR Milieudienst Rijnmond en de regionale Brandweer.

Het verdient aanbeveling om maatregelen te treffen waarmee voorkómen kan worden dat de adviseurs van onjuiste informatie worden voorzien voor het berekenen van de risico’s, Uiteindelijk moet er een éénsluidende en niet voor discussie vatbare uitkomst komen met betrekking tot het beheersen van de berekende effecten. Indien er wel verschillende uitkomsten worden berekend moet op begrijpelijke wijze kunnen worden gecommuniceerd op grond van welke overwegingen de uitkomsten verschillen. Het moet in ieder geval zodanig worden gecommuniceerd dat geborgd is dat bestuurders een gedragen besluiten kunnen nemen. Dit vraagt om duidelijke werkprocesbeschrijvingen. Zie ook de laatste aanbeveling bij 3.2.

Q- organisatie


De afstemming tussen medeverantwoordelijke bestuurders verliep met name in de beginfase prima. Tussen de verschillende betrokken burgemeesters was regelmatig contact. Later werd dit bemoeilijkt doordat de coördinerend burgemeester veel van zijn tijd kwijt was aan de contacten met de pers en de communicatie met de burgers. In een GRIP 4 situatie waarbij er geen operationele diensten aanwezig zijn in de verschillende Gemeentelijke Beleidsteams (GBT) is het lastig om te blijven verifiëren of de juiste operationele processen worden doorlopen. In de gemeentelijke rampenplannen is hiervoor een liaison in het Regionale Operationele Team (ROT) voorzien, in het onderhavige incident is hier geen invulling aangegeven.

Het verdient aanbeveling een gemeentelijke liaison (AOV’er) af te vaardigen naar het ROT waarmee bereikt gaat worden dat betrokken GBT’s ook daadwerkelijk vinger aan de pols houden met betrekking tot het doorlopen van de operationele processen. Overigens lijkt het raadzaam in verband met het efficiënt inzetten van de AOV’ers dat de liaison niet uit één van de direct betrokken gemeenten komt. De afspraken moeten ook in een oefening worden ervaren.

(vragenlijst catg. IV 2 en 4: samenwerkingspartners en omgevingsmanagement) Het omgevingsmanagement heeft naar behoren gefunctioneerd, uit naam van de Commissaris van de Koningin (CdK) zijn de burgemeesters van Hulst, Kapelle en Reimerswaal, de waterschappen en Zeeuws Landschap telefonisch geïnformeerd. Het scheepvaartverkeer op de Westerschelde is stilgelegd nadat door de CdK overlegd is met de gouverneurs van Antwerpen en Oost-Vlaanderen. Ten aanzien van de communicatie naar de samenwerkingspartners is gebleken dat de formele procedures rondom bijstandsverzoeken niet binnen alle operationele diensten bekend zijn. Bijstandsverzoeken (b.v. inzet van een blusboot vanuit Rijnmond) dienen geformaliseerd te worden middels een officieel bijstandsverzoek via de CdK naar de betrokken instantie.

Het verdient aanbeveling een borgingsmechanisme op te zetten waarmee bereikt gaat worden dat betrokken ook daadwerkelijk kennis zullen hebben van de procedures rondom bijstandsverzoeken en deze afspraken ook naleven. Wij bevelen aan om de naleving van deze afspraken nadrukkelijk mee te nemen in een bestuurlijke oefening met verscheidene betrokken partijen.

3.5 Voorlichting en communicatie In deze paragraaf gaat het vooral om de vragen hoe op een strategische wijze invulling wordt gegeven aan de voorlichting en communicatie. (vragenlijst catg. V 1,2 en 3: voorlichtingstrateggie, media- en burgervoorlichting) De communicatie naar de bevolking toe is adequaat geweest, zeker na het verzoek van de CdK aan de Coördinerend Burgemeester om meer te communiceren met de bevolking. Met name heeft de opvolging van het verzoek, om steun en hulp te leveren vanuit de omliggende gemeenten in de vorm van voorlichters, uitstekend gewerkt. Er was snel een informatienummer beschikbaar, persberichten werden voortvarend op de gemeentelijke website geplaatst en werd www.crisis.nl snel in de lucht gebracht. Inhoudelijk zijn over de gevaarlijke stoffen gedurende de dag geen mededeling naar buiten gedaan. Uit een aantal reacties vanuit de bevolking bleek dat men dit als een gemis heeft ervaren. In het kader van de zelfredzaamheid en redzaamheid van de bevolking zou deze informatie wellicht eerder beschikbaar moeten zijn. In dit geval is

Q- organisatie


weloverwogen besloten om, gezien de onduidelijkheden met betrekking tot de informatie over de lading, geen mededelingen te doen over de aard van de gevaarlijke stoffen. Besloten is om te volstaan met de mededeling dat er gevaarlijke stoffen aan boord waren.

In bredere zin is het aan te bevelen zowel het aspect van zelfredzaamheid als ook de redzaamheid weloverwogen te betrekken in de voorlichtingsstrategie richting de bevolking en de media.

Rijkswaterstaat maakte geen deel uit van de voorlichtingspool waardoor het ontbrak aan de voor een dergelijk incident onontbeerlijke kennis van de typisch nautische aspecten die een rol spelen.

Versterk de rol van Rijkswaterstaat in de voorlichting in de regio Zeeland door Rijkswaterstaat deel uit te laten maken van de voorlichterspool. Waarbij de gemeente verantwoordelijk is voor de voorlichting en Rijkswaterstaat een aanvulling op de (specifieke) nautische kennis binnen de gemeentelijke voorlichtingspool inbrengt6. Borg dit in de draaiboeken en plannen.

Omroep Zeeland is gevraagd om stand by te zijn als rampenzender. Dit bleek slechts mogelijk voor radio en teletekst faciliteiten, echter niet voor televisie. Omroep Zeeland heeft niet gefungeerd als rampenzender. Het convenant met Omroep Zeeland wordt momenteel geactualiseerd, waarbij ook het tv-gedeelte wordt betrokken. Bestuurlijk trekker hiervan is de burgemeester van Hulst.

Het is aan te bevelen dat het initiatief genomen wordt om op meer transparante wijze de media proactief te betrekken in de bestuurlijke afspraken over publieks- en mediavoorlichting.

Qua voorlichting en communicatie naar de burgers is adequaat gebruik gemaakt van het ERC en www.crisis.nl. Hierbij wordt opgemerkt dat de besluitvorming hiertoe niet optimaal was. In het RBT is wel gesproken over de mogelijkheid om gebruik te maken van het ERC, echter de besluitvorming hierover is kennelijk niet duidelijk geweest, althans niet eenduidig uitgedragen. Dit heeft geresulteerd dat wel proactief via het Nationaal Coördinatie Centrum (NCC) ondersteuning vanuit het ERC en de Rijksvoorlichtingsdienst (Postbus 51) is gevraagd maar dat hierover niet gecommuniceerd is met het actiecentrum Voorlichting. Hierdoor was er onduidelijkheid over de gevraagde ondersteuning, overigens is niet gebleken dat dit een negatief effect op de voorlichting heeft gehad. (vragenlijst catg. V 4 en 5: corporate en communicatie met samenwerkingspartners) Door het Gemeentelijk Beleidsteam (GBT) van Vlissingen is op zeker moment een noodbevel door de burgemeester uitgevaardigd richting de berger, toen duidelijk werd dat er tegen het besluit van het GBT in, gemanipuleerd werd met het schip. Door een betere communicatie tussen de berger en Rijkswaterstaat / Zeeland Seaports had dit wellicht voorkomen kunnen worden. Waarbij ook een goede communicatie over het functioneren van de bestrijdingsorganisatie kan bijdragen aan de beeldvorming, echter dit neemt niet de mogelijk tegenstrijdige belangen van de overheidsinstanties en de particuliere sector (berger) weg.

6 Een stranding op de Westerschelde.

Q- organisatie


3.6 Beëindiging en nazorg In deze paragraaf wordt kort ingegaan op de aandachtspunten die verband houden met het beëindigen van de oefening en het aandacht geven aan de nazorg. (vragenlijst catg. VI: beëindiging en nazorg) Het merendeel van de betrokken organisaties heeft een interne evaluatie uitgevoerd, een aantal organisaties heeft bovendien een afsluitende bijeenkomst georganiseerd waarbij beelden zijn uitgewisseld over de gevolgde aanpak. Recentelijk is de Leidraad Nafase gepresenteerd dat als hulpmiddel kan dienen voor gemeenten en andere overheden bij het organiseren van de processen die de nafase kenmerken. Ter overweging wordt aan de betrokken partijen meegegeven om aan de hand van deze Leidraad Nafase de beëindiging en nazorg te evalueren.

Evalueer op basis van de 16 thema’s uit de Leidraad Nafase de beëindiging en nazorg. Stel als vingeroefening op basis van dit incident en aan de hand van deze Leidraad Nafase een plan op voor de nafase voor de korte en/of lange termijn. Maak, ter aanscherping van de planvorming en de bewustwording van de impact van de nafase, de nafase uitdrukkelijk onderdeel uit van het oefenbeleid.

Q- organisatie


4 Conclusie

4.1 Algemeen Het incident met de Fowairet was er een uit een reeks van incidenten op de Westerschelde waarvan geconstateerd mag worden dat er adequaat is gereageerd om het incident te kunnen beheersen en dat het incident goed ook is afgelopen. Het was tevens een incident waarbij ‘live’ een aantal nieuwe aspecten van de calamiteitenbestrijding in de praktijk zijn gebracht. Zo werd er voor het eerst gebruik gemaakt van de rol van de Coördinerend Gemeentesecretaris en werd voor het eerst gewerkt met het ‘in de lucht’ brengen van de website www.crisis.nl. Alles wat dit rapport aan aanbevelingen oplevert volgt uit de aangedragen evaluaties van de afzonderlijke betrokken organisaties en betreft die aandachtspunten die door meer partijen gezamenlijk kan worden opgepakt. In het algemeen moet echter worden opgemerkt dat de afzonderlijke evaluaties vooral gericht zijn op het handelen van de eigen organisatie en nog weinig oog hebben voor de rol van de eigen organisatie in het gehele spel. Met andere woorden, de evaluaties zijn in het algemeen gesteld redelijk veel naar binnen gekeerd waar juist meer oog moet zijn voor de het doel van de totale bestrijdingsorganisatie. Dat doel is kortweg: samenwerken waar dat nodig is om blootstelling aan nadelige effecten van het incident te voorkómen. Dus kijk bij een volgende evaluatie niet alleen naar tekortkomingen in het eigen handelen maar ook naar de mogelijkheden waar samenwerking tot betere resultaten had kunnen leiden. In de navolgende verbeterpunten wordt ook een verbinding gelegd met de aanbevelingen die wij in paragraaf 1.5. van de inleiding hebben geduid afkomstig uit het Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde

4.2 Verbeterpunten Hier volgen de verbeterpunten in de vorm van aanbevelingen. Deze aanbevelingen zijn kernachtig geformuleerd, waarna een aantal concrete handvatten worden geformuleerd over hoe en binnen welk tijdspad deze aanbevelingen gezamenlijk opgepakt kunnen worden. Hierdoor worden de verbeterpunten concreet en zodanig geformuleerd dat deze ook verifieerbaar zijn en bovendien afgebakend binnen een tijdspad. Hier volgen samengevat de belangrijkste verbetervoorstellen in de vorm van aanbevelingen:

1. Neem incident met de Fowairet mee in het aanbevolen modelscenario voor de hernieuwde versie van het rampenbestrijdingsplan Westerschelde. Draag er voor zorg dat voorliggende evaluatie bestuurlijk wordt vastgesteld in het Veiligheidsbestuur van de Zeeuwse Veiligheidsregio en dat deze evaluatie wordt meegenomen in de in voorbereiding zijnde herziene versie van het rampenbestrijdingsplan Westerschelde. De evaluatie biedt vele leermomenten en handvatten om mee te nemen in het modelscenario. Dit sluit ook goed aan bij de aanbevelingen met betrekking tot het scenario uit het Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde.

Q- organisatie


2. Maak concreet hoe de Euregionale informatie- en alarmeringsafspraken na te leven. Formuleer de naleving van de Euregionale informatie- en alarmeringsafspraken als oefendoel in de multidisciplinaire (grensoverschrijdende) oefeningen die gepland staan voor 2006. Oefen deze Euregionale afspraken tijdens de te houden multidisciplinaire oefeningen. Laat door de auditors tijdens deze oefeningen verifiëren of deze afspraken worden nageleefd en rapporteer hierover richting bestuurders en de Veiligheidsregio. Dit sluit aan bij de aanbevelingen met betrekking tot de processen uit het Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde.

3. Verbeter de afspraken over de alarmering- en opschalingsprocedures van Brandweer en Rijkswaterstaat. De vertegenwoordigers van de Brandweer en Rijkswaterstaat moeten snel en zo mogelijk al in de eerste helft van 2006 welke de specifieke punten benoemen die nodig zouden kunnen zijn om de alarmerings- en opschalingsprocedures te verbeteren. Formuleer die punten en maak hierover afspraken. Borg deze afspraken in de planvorming en formuleer deze verbeterpunten als doelstelling voor de multidisciplinaire oefeningen. Laat door de auditors tijdens deze oefeningen verifiëren of deze afspraken worden nageleefd en tot het gewenste effect leiden en rapporteer hierover richting de Veiligheidsregio. Dit sluit aan bij de aanbevelingen met betrekking tot de processen uit het Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde en de Eindrapportage Rampenbestrijding Westerschelderegio en wordt meegenomen in het Rampenbestrijdingsplan Westerschelde dat momenteel wordt herzien.

4. Verbeter de procedures om tijdig de bestuurders van die gemeenten te informeren die op termijn te maken krijgen met de calamiteit. Verken in de eerste helft van 2006 met vertegenwoordigers van de gemeentelijke Beleidsteams van Hulst, Terneuzen en Vlissingen, eventueel aangevuld met bestuursvertegenwoordiging van andere uitwijkhavens de informatie-uitwisseling tijdens een dergelijk incident. Maak op basis van de uitkomsten van deze verkenning afspraken over de gewenste informatieoverdracht, specifieke aandachtspunten hierbij zijn het moment van informeren en de uit te wisselen informatie tijdens de overdracht van het incident. Borg de gemaakte afspraken in de planvorming. Dit sluit aan bij de aanbevelingen met betrekking tot de processen uit het Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde en de Eindrapportage Rampenbestrijding Westerschelderegio en wordt meegenomen in het Rampenbestrijdingsplan Westerschelde dat momenteel wordt herzien.

5. Maak concrete plannen om de ICT toepassingen voor de ruimten welke in gebruik zijn als crisisruimte te verbeteren en stel richtlijnen op voor de voorbereiding van deze ruimten in verband met onverwachte ingebruikname. Organiseer in 2006 een expertmeeting met vertegenwoordigers van de provincie, waterschappen, gemeenten, operationele diensten en bedrijfsleven. Stel tijdens deze expertmeeting een blauwdruk op van de inrichting van een crisisruimte en de minimale basisvoorzieningen die in een dergelijke crisisruimte aanwezig moeten zijn. Formuleer tijdens deze expertmeeting de richtlijnen voor de voorbereiding van de onverwachte ingebruikname van een crisisruimte in de vorm van een draaiboek. Zorg dat dit draaiboek en blauwdruk worden vastgesteld als de maatstaf voor crisisruimten binnen de Zeeuwse Veiligheidsregio en voeg deze maatstaf toe aan het Zeeuwse Modelrampenplan. Rapporteer hierover aan de gemeentesecretaris van Veere welke het proces Interne Ondersteuning in het

Q- organisatie


kader van de poolvormingsovereenkomst7 voor de regio in portefeuille heeft en de uniformiteit binnen de regio bewaakt.

6. Maak de procedures rond een centraal informatiepunt meer robuust zodat

alle relevante informatie met betrekking tot lading en risico’s correct is verzameld en gecoördineerd verspreid kan worden richting alle betrokken hulpdiensten. Evalueer met vertegenwoordigers van de betrokken hulpverleningsdiensten in 2006 het functioneren van de informatiestructuur en de informatievoorziening. Stel gezamenlijk vast op welke specifieke punten de informatiestructuur verbetering verdient en bekijk expliciet in welke mate de suggestie tot het instellen van een centraal informatiepunt bij kan dragen aan de verbetering van deze punten. Formuleer voor elk van deze punten specifieke verbeterpunten en maak hierover afspraken. Borg deze afspraken in de planvorming en formuleer deze verbeterpunten als doelstelling voor de multidisciplinaire oefeningen. Laat door de auditors tijdens deze oefeningen verifiëren of deze afspraken worden nageleefd en tot het gewenste effect leiden en rapporteer hierover richting de Veiligheidsregio. Dit sluit ook goed aan bij de aanbevelingen met betrekking tot het scenario en processen uit het Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde. Kan in samenhang worden bezien met aanbeveling 10 en 11.

7. Heroverweeg de samenstelling van het Regionaal Beleidsteam (RBT).

Evalueer in de eerste helft van 2006 onder leiding van de voorzitter van het Regionale Beleidsteam de besluitvorming van het RBT in het bijzonder in relatie tot de samenstelling van het RBT zoals deze functioneerde bij de aanpak van het onderhavige incident. Heb daarbij in het bijzonder aandacht voor het functioneren van het RBT binnen de regieopdracht over het totale pakket van acties gericht op het beheersen van de risico’s van de gebeurtenis. Stel op basis van de uitkomsten van deze evaluatie een RBT samen waarin de deelnemers optimaal kunnen worden ingezet in het modelscenario zoals deze ontwikkeld wordt overeenkomstig de aanbevelingen uit het Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde. Borg deze uitkomsten in de planvorming en oefen met deze optimale samenstelling van het RBT gedurende een in 2006 te houden multidisciplinaire oefening op basis van dit scenario.

8. Stel een duidelijke taakomschrijving met bijbehorende verantwoordelijkheden en bevoegdheden op van de rol van Coördinerend Gemeentesecretaris. Evalueer in de eerste helft van 2006 met de Coördinerend Gemeentesecretaris en de liaisons vanuit de gemeenten Reimerswaal, Borsele en Kapelle het functioneren van deze nieuwe rol. Maak op basis van deze evaluatie duidelijke afspraken over deze rol en de bijbehorende bevoegdheden. Borg deze afspraken in een duidelijke taakomschrijving van de Coördinerend Gemeentesecretaris.

9. Maak de verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden tussen de

coördinerend burgemeester en Rijkswaterstaat helder. Verken in de eerste helft van 2006 met de coördinerend burgemeester en de HID van Rijkswaterstaat de verantwoordelijkheids- en bevoegdhedenverdeling. Leg op basis van deze verkenning deze verantwoordelijkheids- en bevoegdhedenverdeling vast zodat hierover bij een volgende calamiteit geen discussie over ontstaat. In een speciaal daarop afgestemde oefening zouden de procedures kunnen worden ervaren en eventueel bijgesteld. Dit sluit aan bij de

7 Overeenkomst voor de voorbereiding, het beheer en de uitvoering van gemeentelijke rampbestrijdingsprocessen in Zeeland, d.d. 20 juli 2005.

Q- organisatie


aanbevelingen met betrekking tot de crisisbesluitvorming en crisismanagement uit het Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde en de Eindrapportage Rampenbestrijding Westerschelderegio.

10. Maak afspraken die moeten zorgdragen voor een professionele uitwisseling van informatie tussen de Brandweer en Rijkswaterstaat. Evalueer met vertegenwoordigers van de Brandweer en Rijkswaterstaat in de eerste helft van 2006 welke de taken en bevoegdheden zijn van de Brandweer en Rijkswaterstaat. Maak op basis van deze evaluatie concrete afspraken die moeten zorgdragen voor een collegiale en snelle uitwisseling van informatie. Borg deze afspraken in de planvorming en formuleer deze verbeterpunten als doelstelling voor de multidisciplinaire oefeningen. Laat door de auditors tijdens deze oefeningen verifiëren of deze afspraken worden nageleefd en tot het gewenste effect leiden en rapporteer hierover richting de Veiligheidsregio. Dit sluit aan bij de aanbevelingen met betrekking tot de processen uit het Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde en de Eindrapportage Rampenbestrijding Westerschelderegio. Kan in samenhang worden bezien met aanbeveling 6 en 11.

11. Draag zorg voor een éénsluidend beeld met betrekking tot berekende

effecten van gevaarlijke stoffen. Evalueer in 2006 met vertegenwoordigers van het RIVM, DCMR Milieudienst Rijnmond en de regionale Brandweer de gang van zaken met betrekking tot de berekende effecten. Bekijk op basis van deze evaluatie welke de mogelijkheden zijn om een éénsluidend beeld naar de betrokken bestuurders te verzekeren. Rapporteer deze mogelijkheden en hun impact op de bestaande procedures en leg een advies in deze ter besluitvorming voor aan de Zeeuwse Veiligheidsregio. Dit sluit aan bij de aanbevelingen met betrekking tot de processen uit het Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde en de aanbeveling voor de vorming van een Dienst Centraal Milieubeheer Zeeland uit de Eindrapportage Rampenbestrijding Westerschelderegio. Kan in samenhang worden bezien met aanbeveling 6 en 10.

12. Draag zorg voor een gemeentelijke liaison in het ROT.

Maak in 2006 met de AOV’ers afspraken over de afvaardiging van een gemeentelijke liaison naar het ROT om te waarborgen dat bereikt wordt dat de betrokken GBT’s in een GRIP 4 situatie ook daadwerkelijk vinger aan de pols houden met betrekking tot het doorlopen van de operationele processen. Borg deze nadere afspraken in de planvorming en maak deze afspraken onderdeel van de poolvormingsovereenkomst. Dit sluit aan bij de aanbevelingen met betrekking tot de processen uit het Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde.

13. Leef de procedures rondom bijstandsverzoeken na.

Formuleer de naleving van de procedures rondom bijstandsverzoeken als oefendoel in de multidisciplinaire oefeningen die gepland staan voor 2006. Oefen deze procedures tijdens de te houden multidisciplinaire oefeningen. Laat door de auditors tijdens deze oefeningen verifiëren of deze afspraken worden nageleefd en rapporteer hierover richting bestuurders en de Veiligheidsregio.

14. Betrek het aspect van zelfredzaamheid en redzaamheid weloverwogen in de

voorlichtingsstrategie. Evalueer in de eerste helft van 2006 met de voorlichters op basis van de reacties van de bevolking wat het beeld is dat ontstaan is bij de bevolking op basis van de verstrekte informatie. Bekijk op basis van deze evaluatie of de besluitvorming en bestuurlijke afwegingen die hieraan ten grondslag heeft gelegen het gewenste

Q- organisatie


effect heeft gehad en bezie met name in welke mate het aspect van zelfredzaamheid hierin aan de orde geweest is. Maak op basis van de uitkomsten van deze evaluatie afspraken over hoe het aspect van zelfredzaamheid en redzaamheid een plaats krijgt in de voorlichtingsstrategie. Rapporteer hierover aan de gemeentesecretaris van Goes welke het proces Voorlichting in het kader van de poolvormingsovereenkomst voor de regio in portefeuille heeft en de uniformiteit binnen de regio bewaakt. Borg eventuele aanpassingen van de gemaakte afspraken in de planvorming.

15. Versterk de rol van Rijkswaterstaat in de voorlichting in de regio Zeeland

door Rijkswaterstaat deel uit te laten maken van de voorlichterspool. Evalueer in 2006 met de gemeentelijke voorlichters en vertegenwoordiger(s) van Rijkswaterstaat de rol van Rijkswaterstaat in de voorlichting. Neem hierin ter overweging mee de suggestie van Rijkswaterstaat om deel uit te willen maken van de voorlichterspool. Rapporteer hierover aan de gemeentesecretaris van Goes welke het proces Voorlichting in het kader van de poolvormingsovereenkomst voor de regio in portefeuille heeft en de uniformiteit binnen de regio bewaakt. Borg eventuele aanpassingen van de gemaakte afspraken in de planvorming.

16. Betrek proactief de media op meer transparante wijze in de bestuurlijke

afspraken over publieks- en mediavoorlichting. Organiseer in 2006 een expertmeeting met de voorlichters van de provincie, Rijkswaterstaat, waterschappen, gemeenten en operationele diensten en vertegenwoordigers van de verschillende media in Zeeland. Verken tijdens deze expertmeeting op welke wijze de media op een meer transparante wijze betrokken kunnen worden in de bestuurlijke afspraken over publieks- en mediavoorlichting. Maak hierover bijvoorbeeld ook afspraken in het convenant met Omroep Zeeland dat momenteel wordt geactualiseerd.

17. Hanteer de Leidraad Nafase.

Alle betrokken organisaties evalueren ieder voor zich in de eerste helft van 2006 aan de hand van de Leidraad Nafase de beëindiging en nazorg. Stel als vingeroefening op basis van dit incident en aan de hand van deze Leidraad Nafase een plan op voor de nafase voor de korte en/of lange termijn. Maak, ter aanscherping van de planvorming en de bewustwording van de impact van de nafase, dit uitdrukkelijk onderdeel van het oefenbeleid.

Q- organisatie


P

rovi

ncie

Zeeu

wse

Vei

lighe

idsr

egio

Rijk

swat

erst

aat

Gem

eent

e H

ulst

Gem

eent

e R

eim

ersw

aal

Gem

eent

e V

lissi

ngen

Gem

eent

e K

apel

le

Gem

eent

e Te

rneu

zen

Bra

ndw

eer /

GH

OR

/ P

oliti

e

Wat

ersc

happ

en

Ned

erla

ndse

Rod

e K

ruis

RIV

M, D

CM

R R

ijnm

ond

1. Neem incident met de Fowairet mee in het aanbevolen modelscenario voor de hernieuwde versie van het rampenbestrijdingsplan Westerschelde .

X X

3. Verbeter de afspraken over de alarmering- en opschalingsprocedures van Brandweer en Rijkswaterstaat.

X X

4. Verbeter de procedures om tijdig de bestuurders van die gemeenten te informeren die op termijn te maken krijgen met de calamiteit.

X X X

7. Heroverweeg de samenstelling van het Regionaal Beleidsteam (RBT).

X

8. Stel een duidelijke taakomschrijving met bijbehorende verantwoordelijkheden en bevoegdheden op van de rol van Coördinerend Gemeentesecretaris

9. Maak de verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden tussen de coördinerend burgemeester en Rijkswaterstaat helder.

X X

10. Maak afspraken die moeten zorgdragen voor een professionele uitwisseling van informatie tussen de Brandweer en Rijkswaterstaat.

X X

14. Betrek het aspect van zelfredzaamheid weloverwogen in de voorlichtingsstrategie. X X X X X X X X

17. Hanteer de Leidraad Nafase. X X X X X X X X X X X

2. Maak concreet hoe de Euregionale informatie- en alarmeringsafspraken na te leven. X X X X X

5. Maak concrete plannen om de ICT toepassingen voor de ruimten welke in gebruik zijn als crisisruimte te verbeteren en stel richtlijnen op voor de voorbereiding van deze ruimten in verband met onverwachte ingebruikname.

X

6. Maak de procedures rond een centraal informatiepunt meer robuust zodat alle relevante informatie met betrekking tot lading en risico’s correct is verzameld en gecoördineerd verspreid kan worden richting alle betrokken hulpdiensten.

X X

11. Draag zorg voor een éénsluidend beeld met betrekking tot berekende effecten van gevaarlijke stoffen. X X

12. Draag zorg voor een gemeentelijke liaison in het ROT. X X X X X 13. Leef de procedures rondom bijstandsverzoeken na. X 15. Versterk de rol van Rijkswaterstaat in de voorlichting in

de regio Zeeland door Rijkswaterstaat deel uit te laten maken van de voorlichterspool.

X

16. Betrek proactief de media op meer transparante wijze in de bestuurlijke afspraken over publieks- en mediavoorlichting.

X X

Q- organisatie


4.3 Vervolgprocedure Het evaluatierapport wordt ter commentaar aangeboden aan de burgemeester van de gemeente Hulst. Het bestuur van de Zeeuwse Veiligheidsregio bepaalt of zij de aanbevelingen uit het rapport overneemt en zo ja volgens welk tijdpad. Indien de Zeeuwse Veiligheidsregio besluit aanbevelingen of corrigerende maatregelen over te nemen dan wordt het op prijs gesteld als dat wordt teruggekoppeld naar het evaluatieteam. Het is aldus aan de Zeeuwse Veiligheidsregio om de kwaliteitslat hoger te leggen. Bij een volgende audit of evaluatie wordt dan getoetst of de maatregelen volgens plan zijn getroffen. Daarmee wordt de Zeeuwse Veiligheidsregio uitgedaagd de overgenomen maatregelen tot verbetering van de kwaliteit aantoonbaar na te komen.

Q- organisatie


Bijlage A: Bronmateriaal

Evaluatierapport Scheepvaartincidenten Westerschelde. Brief d.d. 19.10.2005 van de Permanente Commissarissen van Toezicht op de

Scheldevaart aan de Regionaal Commandant van de Brandweer Zeeland. Interne evaluatie van de Provincie Zeeland (PCC). Mail d.d. 01.12.2005 van de Regiocoördinator van het Nederlandse Rode Kruis

(interne evaluatie). Interne evaluatie d.d. van de Gemeente Vlissingen a.d.h.v. puntsgewijze

behandeling van de Aandachtspuntenlijst t.b.v. audits voor oefeningen & calamiteiten’ (versie 1.1a).

Interne evaluatie van de Gemeente Reimerswaal a.d.h.v. puntsgewijze behandeling van de Aandachtspuntenlijst t.b.v. audits voor oefeningen & calamiteiten’ (versie 1.1a).

Integraal evaluatierapport bestrijding incident ms “Fowairet” van de Gemeente Hulst.

Het rapport van het COT “Een stranding van op de Westerschelde - Evaluatie van het optreden van Rijkswaterstaat Zeeland bij het aan de grondlopen van de Fowairet op de Westerschelde”.

Logboek van de liaison van het PCC in het ROT. Verder is gebruik gemaakt van diverse situatierapportages, persberichten, vergaderverslagen, correspondentie, faxberichten, logboeken, dagvaardingen, mailberichten en besluitenlijsten die wij hebben mogen ontvangen van betrokken partijen.

Q- organisatie


Bijlage B: Aandachtspuntenlijst

AANDACHTSPUNTENLIJST T.B.V.

AUDITS VOOR OEFENINGEN & CALAMITEITEN

DEFINITIEF –

Versie 1.1 a

Q- organisatie


VRAGENLIJST t.b.v. AUDITS voor OEFENINGEN & CALAMITEITEN

I. Algemene vragen die betrekking hebben op de periode voordat dat de

(werkelijke of de geoefende) calamiteit zich heeft voorgedaan 1. Bijhouden van kennis en competenties

a) Zijn er afspraken gemaakt en vastgelegd voor het actueel houden van de noodzakelijke kennis en bijhouden van de vaardigheden van betrokken medewerkers in de organisatie?

b) In hoeverre zijn deze afspraken nagekomen? c) Zijn de betrokken medewerkers goed op de hoogte van de inhoud van het rampenplan en de

van toepassing zijnde andere plannen? d) Is elke betrokkene bekend met de rol en taken die hij /zij te vervullen kan krijgen? e) Indien niet, wat is daar de reden van? (Niet geselecteerd voor opleiding of instructies,

attitudeprobleem, inhoud van de werkzaamheden vergeten doordat de tijd tussen oefeningen te lang is, enz.)

f) In hoeverre hebben betrokken medewerkers relevante opleidingen gevolgd die specifiek gericht zijn op de taken van overheden bij calamiteiten?

g) Draagt de wijze waarop de organisatie haar medewerkers inzet, stimuleert en waardeert voldoende bij aan de realisering van de doelstellingen van calamiteitenzorg?

2. Geoefendheid van de medewerkers

a) Wat zijn de afspraken over het oefenen en hoe zijn die nagekomen? b) Is er door betrokken medewerkers separaat geoefend op hun eigen rol en taken? c) Hebben vervangers ook geoefend op de taken die zij kunnen krijgen?

3. Versiebeheer van rampenplan en bestrijdingsplannen a) Wat zijn de afspraken voor het versiebeheer van het rampenplan en andere plannen? b) Is het versiebeheer overeenkomstig de afspraak bijgehouden? c) Is dat afdoende gebleken? d) Is in het versiebeheer meegenomen de actualisering in verband met wijzigingen in plannen van

samenwerkingspartners bij de rampenbestrijding (brandweer, politie, gezondheidszorg, maar ook de gemeenten, provincie, RWS, waterschappen enz)?

4. Proactie, preparatie en preventief beleid

a) Is de calamiteit die aan de orde is, ooit onderkend als een risico? b) Wat heeft de organisatie gedaan om zich daarop goed voor te bereiden? c) In hoeverre heeft het eigen beleid bijgedragen aan het kunnen ontstaan van de calamiteit? d) In hoeverre had een eigen beleid kunnen bijdragen aan het voorkómen van de calamiteit? e) Indien het een risico is dat voorzienbaar is, heeft het verantwoordelijk bestuur dan op voorhand

voldoende gedaan om maatregelen te treffen die de calamiteit hadden kunnen verhinderen of in omvang kunnen beperken?

f) Wat is er in dat verband al ondernomen? g) Welke tekortkomingen kunnen op korte termijn beleidsmatig worden opgepakt?

5. Voorlichtingsbeleid a) Is er een bestuurlijk vastgestelde voorlichtingsstrategie voor calamiteiten (zie ook bij V)? b) Hoe is het voorlichtingsbeleid bekend gemaakt bij de betrokken medewerkers?

Voorbereiding

Opkomst

Opstarten

Besluitvorming

Voorlichting

Nazorg

Q- organisatie


II. Vragen in relatie tot het moment van signalering van de calamiteit, alarmering en opschaling

1. De melding

a) Door wie is geconstateerd dat er sprake is van een calamiteit of een dreigende calamiteit (interne of externe melding)? b) Bij externe melding: hoe en bij wie is de melding ontvangen en verwerkt? c) Hoe zijn de procedures? Zijn die vastgelegd en hoe zijn die bekend gemaakt? d) Indien overeenkomstig de procedures: in hoeverre werken die wel of niet goed? e) Indien niet overeenkomstig de procedures: hoe pakt dat uit?

2. Bereikbaarheid en beschikbaarheid a) Wordt overeenkomstig de vastgestelde piketregeling gewerkt? b) Is duidelijk wie onmiddellijk geïnformeerd moeten worden? Wie zijn dat? Zijn dat ook achteraf

gezien de juiste personen? c) Hoe lang duurt het voordat alle betrokken geïnformeerd zijn? d) Zijn de medewerkers die nodig zijn ook goed bereikbaar? (Eventueel: waar of waarom gaat het

mis?) e) Zijn de berokken medewerkers beschikbaar (in de zin van: in de gelegenheid om af te reizen

naar de plaats waar zij gewenst zijn)? f) Zijn er problemen bij het afreizen van de medewerkers naar de locatie waar zij verwacht

worden?

3. Huisvesting en voorzieningen crisisstaf a) Is er een ruimte direct toegankelijk en voldoende gereed om onmiddellijk een crisisstaf te

vestigen? b) Is deze ruimte voorzien van de gewenste faciliteiten zoals vermeld in de plannen? (e-mail

faciliteiten, PC capaciteit, tv’s met teletekst aansluiting, whiteboards, flap over, beamer, telefoon- en fax faciliteiten al dan niet in de ruimte zelf, maar dan wel direct beschikbaar)

c) Kunnen het beleidsteam (bestuurders) en het management team (ambtelijke ondersteuning) direct en op afdoende wijze met elkaar communiceren? (ruimtes niet te ver van elkaar, e-mail uitwisseling on line op schermen leesbaar e.d.)

d) Functioneert alles naar wens? Wat zijn de knelpunten?

4. Informatieoverdracht in de prille beginfase a) Hoe worden de bestuurders en de ambtelijke staf in de beginfase geïnformeerd over de omvang

en aard van de calamiteit? b) Krijgen de bestuurders vanuit ambtelijke staf en operationele diensten de juiste informatie om

een eerste oordeel te vormen over het risicobeeld en risico-ontwikkeling? c) Krijgen de bestuurders vanuit ambtelijke staf en operationele diensten de juiste informatie om

direct bij aanvang een oordeel te kunnen vormen over de vraag bij wie de operationele leiding het best kan worden gelegd?

d) Verlopen deze processen overeenkomstig de afspraken?

Voorbereiding

Opkomst

Opstarten

Besluitvorming

Voorlichting

Nazorg

Q- organisatie


III. Vragen met betrekking tot het functioneren van de teams

1. Teams en samenstelling a) Is de installatie van de teams direct vanaf het begin in overeenstemming met de inschaling van

de calamiteit? Is er direct overleg binnen de teams en tussen de teams over de juiste inschaling van het incident? Is men het eens over de inschaling?

b) Zijn er problemen bij het samenstellen van teams (mensen afwezig, benodigde competenties niet binnen team, discussie over wie de leiding krijgt, enz.)

c) Is ieders rol binnen het team duidelijk? d) In hoeverre zijn er in de betreffende rampenplan en andere plannen voldoende handvatten voor

het samenstellen van de teams?

2. Teamvoorzitter a) Hoe wordt de rol van de voorzitter van elk team vervuld en door de teamleden ervaren? b) Stelt de voorzitter de spelregels binnen het team vast? c) Houdt hij/zij rust in het team? d) Corrigeert hij/zij op tijd als er niet ter zake doende feiten/gebeurtenissen/vragen aan de orde

komen? e) Bewaakt de voorzitter de besluitvormingsprocessen (beleggen van acties bij een

probleemhouder, nakoming van afspraken, verifiëren dat juiste processen zijn doorlopen voordat informatie op tafel komt, verifiëren dat juiste personen geïnformeerd zijn over informatiestromen?

f) Trekt de voorzitter de besluitvorming naar zich toe als de vergadering daarin tekort schiet?

3. Teamleden a) Nemen de deelnemers van de teams ook de verantwoordelijkheid die zij hebben vanuit hun

positie en vanuit de expertise die zij meebrengen? b) Zijn de deelnemers in de diverse teams zich voldoende bewust van de taken en bevoegdheden

van het eigen team en van die van de andere teams? Wordt dat onderscheid in taken en bevoegdheden door de afzonderlijke teamleden voldoende in acht genomen?

c) Stellen de leden zich ook pro-actief op, in die zin dat zij het initiatief nemen om de bestrijdingsoperatie gereed te krijgen op de aanpak van voorzienbare eventualiteiten?

d) Hebben de teamleden een juiste attitude (meedenken, pro-actief, nadruk op aangeven wat gewenst is en kan in plaats van aangeven wat niet mag)?

4. Vergaderdiscipline

a) Houden de teams een duidelijke vergaderorde aan? b) Wordt er een agenda opgezet met een duidelijke indeling? c) Wordt de agenda ook aangehouden? d) Is er ruimte voor:

- terugkoppeling voortgang eerder uitgezette actiepunten - vaststellen feitelijke situatie - vaststellen ontwikkeling risicobeeld - vaststellen en beleggen van actiepunten - aandachtspunten communicatie en voorlichting.

e) Is er ruimte voor bezinning op bestuurlijke verantwoordelijkheden (even een stap terug doen en in beeld brengen of het juiste pad wordt gevolgd)?

Voorbereiding

Opkomst

Opstarten

Besluitvorming

Voorlichting

Nazorg

Q- organisatie


IV. Vragen met betrekking tot het besluitvormingsproces

1. Situatierapportage a) Worden de teams voor de te nemen besluiten adequaat geïnformeerd over de actuele situatie? b) Worden de teams voor de te nemen besluiten adequaat geïnformeerd over de ontwikkeling van

het risicobeeld? c) Zijn de gemelde constateringen in het veld ten aanzien van feitelijke ontwikkelingen van de

situatie, duidelijk en relevant voor bestuurlijke besluitvorming? d) Wordt de besluitvorming adequaat ondersteund door een standaard situatierapportage? e) Worden door de opstellers van de situatierapportages de juiste operationele en bestuurlijke

vragen aan de orde gesteld?

2. Omgevingsmanagement a) Wordt er voor gewaakt dat ook andere mogelijk betrokken instanties en overheden tijdig

ingelicht worden over de calamiteit, de dreiging van een calamiteit dan wel van mogelijke opschaling?

b) Wordt de tijdigheid ook als zodanig ervaren door de ontvangende instantie? c) Wordt in de besluitvorming ook rekening gehouden met het betrekken van belanghebbenden

daarbij? d) Worden belanghebbenden tijdig geïnformeerd? e) Worden belanghebbenden bij de besluitvorming betrokken? f) Hoe verloopt dat en hoe wordt dit ervaren?

3. Bestuurlijke verantwoordelijkheden

a) Is het duidelijk voor welke aandachtsgebieden en operationele processen het bestuur primair belast is met de aansturing?

b) Hebben de bestuurders voldoende onderkend welke vragen onder de eigen verantwoordelijkheid primair door henzelf moeten worden beantwoord? Bijvoorbeeld:

- vaststelling bij wie de operationele leiding het best kan berusten; - prioriteitstelling in de acute aanpak; - afwegingen ten aanzien van het minimaal terug te brengen voorzieningenniveau; - afstemming met medeverantwoordelijke bestuurders; - verifiëren of de operationele processen juist worden doorlopen.

4. Overige inhoudelijke aspecten

a) Kan er, gelet op de specifieke omstandigheden van de calamiteit, geconstateerd worden dat er competenties ontbreken om een goed oordeel te kunnen vellen over de juiste wijze van aanpak?

b) Welke stappen zijn gezet om die competenties bij de besluitvorming te betrekken? In hoeverre voorziet het rampenplan hierin?

c) Hoe functioneert de ondersteuning? ( ploegenrooster, vervangingsregeling, koffie, broodjes, maaltijden, openstelling en beschikbaarstelling kantoorruimte, bereikbaarheid naar knelpuntlocaties)

Voorbereiding

Opkomst

Opstarten

Besluitvorming

Voorlichting

Nazorg

Q- organisatie


V. Vragen met betrekking tot voorlichting en communicatie

1. Voorlichtingsstrategie a) Is er een strategie vastgesteld hoe met voorlichting en communicatie om te gaan tijdens het

verloop van het bestrijdingsproces? b) Zijn er leemtes, te onderscheiden naar :

- mediavoorlichting; - burgervoorlichting; - communicatie met samenwerkingspartners; - interne voorlichting; - corporate communicatie.

2. Mediavoorlichting

a) Vinden er persconferenties plaats? b) Hoe verloopt de voorbereiding? c) Hoe is de aanwezigheidsrespons? d) Wat is de uitkomst in schrijvende en filmende pers? e) Wat voor beeld blijft hangen van de aanpak van de persconferentie?

3. Burgervoorlichting

a) Wordt de betrokkenheid van bestuurders bij individuele drama’s die zich afspelen, voldoende belicht?

b) Komt voldoende tot uiting in hoeverre de bestuurders de aanpak van de calamiteit in de hand hebben?

c) Welke middelen worden gebruikt voor de burgervoorlichting? d) Hoe functioneert de internetsite? e) Hoe functioneert teletekst? f) Hoe werkt een eventueel in te zetten call center? g) Hoe groot is de respons? Kan de site / call center de vraag aan?

4. Communicatie met samenwerkingspartners

a) Wie zijn de samenwerkingspartners? b) Is dat voldoende of ontbreken er partijen? c) Communiceert de organisatie voldoende naar de partners? d) Ontvangt de organisatie voldoende informatie van de partners?

5. Interne communicatie

a) Worden de onderdelen van de organisatie die niet betrokken zijn bij de aanpak van de calamiteit op de hoogte gebracht van wat zich afspeelt?

b) Wat wordt gedaan om deze onderdelen te wijzen op de gewenste voortgang van de reguliere bedrijfsvoering (business as usual)?

c) Indien medewerkers bij de aanpak van de calamiteit worden geconfronteerd met dramatische beelden, kan het van belang zijn dat de collega’s daar weet van hebben, in verband met de onderlinge communicatie. Wordt daaraan aandacht gegeven?

d) Hoe werkt de intranet site voor interne communicatie?

6. Corporate communicatie a) Welk beeld krijgen belanghebbenden van het functioneren van de bestrijdingsorganisatie

tijdens de operatie? b) Wat wordt concreet gedaan om dat beeld zichtbaar te krijgen en wat wordt met die

beeldvorming gedaan?

Voorbereiding

Opkomst

Opstarten

Besluitvorming

Voorlichting

Nazorg

Q- organisatie


VI. Vragen met betrekking tot beëindiging en nazorg 1. Einde calamiteit

a) Wie bepaalt dat de calamiteit onder controle is en men de zaak meester is? b) Wie bepaalt dat de maatschappelijke voorzieningen voorlopig weer op voldoende niveau zijn? c) Zijn die conclusies juist? d) Worden er stappen gezet om structureel terug te kunnen keren naar het oude

voorzieningenniveau?

2. Afsluitende bijeenkomst a) Wordt er een slotbijeenkomst georganiseerd waarbij alle betrokkenen de gelegenheid krijgen

hun primaire visie te geven op de gevolgde aanpak? b) Neemt de operationeel leider of voorzitter van het beleidsteam het initiatief voor een

systematische evaluatie van de gebeurtenis en de aanpak ervan? c) Is geregeld dat alle betrokkenen het resultaat krijgen te zien van de evaluatie? d) Worden de afspraken vastgelegd om over enige tijd nog eens te bezien hoe de afspraken zijn

nagekomen? e) Neemt de operationeel leider het initiatief om met de medewerkers als blijk van waardering iets

speciaals te gaan doen?

3. Nazorg a) In hoeverre wordt besloten de tijdelijke provisorische maatregelen, die tijdens de aanpak van de

calamiteit zijn uitgevoerd, om te zetten in een structurele voorziening? b) Zijn er nog aspecten die om een vervolg aanpak vragen? (Zoals schadeafhandeling, nog te

treffen verbeteringsmaatregelen en de voorlichting daarover) c) Is er aandacht voor het treffen van maatregelen die wellicht nodig zijn om nog (strafrechtelijke)

bewijs boven tafel te krijgen? d) Als er sprake is van vraagstukken waarbij de volksgezondheid in het geding is, is dan een

nulmeting van de gezondheidstoestand van aangewezen personen aan de orde? Zo ja is dat voldoende georganiseerd?

e) Is er sprake van medewerkers die geconfronteerd worden met beelden of verantwoordelijkheden waarmee zij in sociaal of psychologisch opzicht in de problemen kunnen komen? Wordt er dan voor professionele begeleiding gezorgd?

f) Wat moet er nog gedaan worden om de tijdelijke maatregel om te zetten in een structurele voorziening? Welke maatregelen moeten er nog worden getroffen? (Concretiseren waarom die nodig zijn?)

Voorbereiding

Opkomst

Opstarten

Besluitvorming

Voorlichting

Nazorg

Evaluatierapport Stranding Fowairet op de Westerschelde 20 ...€¦ · de Fowairet bij boei 53a aan...

Documents

Transcript of Evaluatierapport Stranding Fowairet op de Westerschelde 20 ...€¦ · de Fowairet bij boei 53a aan...