Het Caudasyndroom Dilemma

Ernest Wouda

(potentiële) belangenverstrengeling Geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Bedrijfsnamen

Sponsoring of onderzoeksgeld Honorarium of andere (financiële)

vergoeding Aandeelhouder Andere relatie, namelijk …

Disclosure belangen spreker

Caudasyndroom dilemma’s

Je wilt het niet missen

Je wilt niet te laat zijn

Je wilt het niet ten onrechte diagnosticeren

ligt bijvoorbeeld aan morfine

veel negatieve MRI’s (“het valt vaak wel mee”)

Spoed MRI regelen

Overleggen met de neurochirurg voor spoedingreep

Medicolegale consequenties

Casus

76 jarige man

HNP met forse stenose L4-L5

1 maand later ingestuurd met caudasyndroom

Plasproblemen, gevoelloosheid perineum, krachtsverlies linkerbeen

Aanvankelijk minder aandrang, later weer wel

Verminderde kracht (iliopsoas)

Beide benen gevoelloos

Intacte sensibiliteit rijbroekgebied

Intacte anale sfincterspanning

Casus

Wat zou u doen?

Afwachten?

Overleggen met neurochirurg?

Casus

Er wordt overlegd met de neurochirurg

Beleid: geen directe overplaatsing

immers geen rijbroekanesthesie en normale sfincterspanning.

Advies: nieuwe MRI : (enige) toename forse HNP L4-L5

waardoor forse kanaalstenose.

In loop van de dag retentieblaas > 500 cc waarvoor CAD

Neurologisch onderzoek: ongewijzigd

Casus

Wat zou u nu doen?

Afwachten?

Aandringen bij de neurochirurg?

Casus

Volgende dag:

geleidelijke uitbreiding dove gevoel over billen en

perineum

Rijbroekanesthesie

Anaalreflex niet meer opwekbaar

Bilaterale voetheffersparese graad 3-4

Spoedoperatie zelfde dag

Casus

Uitspraak Tuchtcollege:

Klinisch beeld niet van een volwaardig caudasyndroom als

bedoeld in de richtlijn 2008 (termijn derhalve niet relevant)

LRS 2008: caudasyndroom gedefinieerd als bilaterale

motorische/sensibele uitval met mictie- of defecatiestoornissen

Aansprakelijkheidsverzekeraar heeft aansprakelijkheid

erkend voor delay

Cauda Equina Syndroom -CES

Dysfunctie van multipele sacrale en lumbale zenuwwortels

Oorzaken

Hernia 45%

Stenose

Tumor

Bloeding - epiduraal

Lumbale anesthesie

Infectie

Lavy et al; Cauda Equina Syndrome, BMJ (2009)

Complicatie lumbale HNP

1-10% van HNP operaties voor CES

Kenmerken CES:

Motorische en sensibele stoornissen in aangedane

wortelgebieden

Gevoelsstoornissen in sacrale dermatomen

Stoornissen in

Blaasfunctie

Rectumfunctie

Seksuele functies

CES dilemma

Variabele klinische presentatie

Niet alle symptomen/ verschijnselen altijd aanwezig

Geen eenduidige definitie

Ten minste één van de volgende (Fraser 2009):

Mictiestoornis en/of defecatiestoornis

Gevoelsstoornis rijbroekgebied

Seksuele disfunctie, met eventueel neurologische afwijkingen

van de onderste extremiteiten

Diagnostiek CES

Bij alle patienten met een LRS met mictiestoornissen

moet een caudasyndroom uitgesloten worden d.m.v.

Gericht neurologisch onderzoek:

Onderste extremiteiten en rijbroekgebied

Specificeren mictiestoornis

Anussfinctertonus en anaal reflex

MRI

Mictiestoornissen CES

Niet specifiek

Uitvragen wat de stoornis precies is

Verminderd passagegevoel

Verminderd vermogen te initiëren

Zwakke straal

Noodzaak te persen

Blaasretentie

Overloopincontinentie

Mictiestoornissen LRS en LSS Gemeld in 27-80%

Perner et al, spine 1997: ongecompliceerd LRS 55%

Irritatieklachten Frequente mictie, nycturie, urge

Obstructieklachten Zwakke straal, nadruppelen

Retentieklachten Incomplete blaaslediging, persen

Pijn: moeite met uitplassen Sympatische overactiviteit en remming parasympaticus

Opiaat (tramadol-)gebruik

Bedlegerigheid

Mictie anamnese

Hoe gaat het plassen?

Ja, goed hoor..

Doorvragen:

Dus:

U voelt aandrang

En dan lukt het ook te plassen

En u voelt dan ook dat u plast

En u plast dan goed uit

En u verliest geen urine zonder dat u het wilt

Anale sfincterspanning en reflex

Genoemd als essentieel deel onderzoek bij CES:

objectief bewijs voor incompleet of compleet CES

Doet u dat wel eens?

Hoe goed bent u daarin?

Anale Sfincter Reflex

Anale Sfincterspanning onderzoek

Sherlock et al, Spine 2015

Anaal model, druktransducer.

Normaal 60 mmHg, verlaagd 35 mmHg, Squeeze test

Deelnemers scoorden druk als normaal of verlaagd

Gemiddeld correcte score 64%

Squeeze test 100% geïdentificeerd

Slechte correlatie niveau kunde en studie resultaat

Anale sfincterspanning en reflex

Defecation dysfunction (%) No defecation dysfunction (%) p value

Abnormal anal sphincter

reflex

64.5 33.3 0.096

Abnormal anal sphincter

tension

63.9 58.3 0.731

Table 3 Association between defecation dysfunction and sphincter tests.

Altered sensation saddle (%) Normal sensation saddle (%) p value

Abnormal anal sphincter

reflex

60.9 33.3 0.347

Abnormal anal sphincter

tension

68 0 0.007

Table 2 Association between altered sensation of the saddle area and sphincter tests.

Korse et al, 2017

CES MRI

MRI caudacompressie

MRI conus-cauda

MRI CES

Geen enkel symptoom of bevinding voorspellend voor

CES op MRI

Verminderde anale sfincterspanning

Fecale incontinentie

Urineretentie

Urine-incontinentie

Obstipatie

Zadelanesthesie

Urineretentie werd niet gemeten

Ahad et al, Neuroradiol J 2015

Voorspellende waarde klinische karakteristieken

Domen et al, Eur J Neurol 2009

Diagnostiek CES

At the moment the recommendations by Bell et al., seem still

appropriate:

To scan every patient with new onset urinary symptoms in the

context of low back pain or sciatica.

As CES is a rare condition, the number of ‘unnecessary’ urgent

MRI scans is still negligible when considered in the context of

potential permanent sphincter dysfunction.

Prognose CES

Leidt vroege interventie tot betere resultaten?

Pathofysiologisch: ja

Experimenteel: geen bewijs

Literatuur: geen consensus, inconsistent Retrospectief

Heterogeen: geen definitie, aard mictiestoornis

Landmark publicatie Ahn et al 2000 Geen verschil tot 24 uur en 24-48

Wel beter dan na 48 uur,

Zowel motorische, sensorische als autonome stoornissen

Na 48 uur niet beter dan nog later, maar wel herstel mogelijk

Timing van operatie

Fair/Poor Outcome

Timing van operatie

Poor Outcome

Prognose

Korse et al 2017

Duur CES klachten gemiddeld 84 uur (mean 48 uur)

FU na 63 dagen (n=75)

Mictiestoornis 42%

Defecatiestoornis 42%

Seksuele disfunctie 53%

Sciatica 48%

Gevoelsstoornis rijbroek 57%

Lange termijn (n=37)

Mictiestoornissen 38%

Defecatiestoornis 43%

Seksuele disfunctie 54%

Klinische presentatie neurochirurgie

Korse et al Eur Spine J. 2017 Jan 19 [Epub ahead of print]

Prognose CES Echter: veel verschillende studies

Meta-analyses methodologische tekortkomingen

Herstel blaasfunctie bij CESR 22-79%

Prognostische factoren Ernst van neurologische uitval

Duur compressie

Snelheid van ontstaan

Srikandarajah, Spine 2015

Herstel blaasfunctie bij CESI < 24 uur 89%

< 48 uur 79%

Na 48 uur 44%

Timing van operatie

DeLong et al, 2008

Controverse

Spoedoperatie voor alle CES patiënten?

CES met retentie: kan wachten tot 48 uur?

Spoedoperatie voor incompleet CES en achteruitgang?

Ontwikkeling CES

LRS Compleet caudasyndroom

CESR

Beenpijn bilateraal 31%

Bilaterale paresthesieën 24%

Paresthesieën perineaal 22%

Bilateraal krachtsverlies 21%

Bilateraal sciatica 9,5%

Sfincterstoornis 13%

CESE/CESS

Verminderd blaasfunctie

Verminderde darm- en anaalfunctiestoornis

CESI

Waar ligt uw testdrempel?

LRS Compleet caudasyndroom

CESR

Beenklachten van uni lateraal naar bilateraal

Veranderd mictie- en/of defecatiepatroon

Gevoelsstoornis rijbroekgebied

CESS/CESI

Sensibiliteitstoornis rijbroekgebied/perineum

Afwijkende sfincterspanning

Afwijkende sfincterreflex

Motorische en sensorische uitval wortels

Pijn

Opiaten

Bedlegerigheid

Distribution of Different Progression Pattern in Nonacute Cases

Progression Pattern n (%)

CESE-CESI-CESR 22 (9.91)

CESE-CESI 40 (18.02)

CESE–CESR 87 (39.19 )

CESI-CESR 6 (2.70)

Nonconforming to the mild to severe process

Other status 25 (11.26)

Unable to judge CESE 42 (18.92)

Total 222 (100.00)

Jing-Chuan Sun, et al. SPINE 2014

Niet alle patienten met een grote centrale discusprolaps (met

unilaterale radiculopathie) gaan achteruit

Bij CES onmogelijk te voorspellen wie achteruitgaat

Waar ligt uw verwijsdrempel?

LRS Compleet caudasyndroom

CESR

Beenklachten van uni lateraal naar bilateraal

Veranderd mictie- en/of defecatiepatroon

Gevoelsstoornis rijbroekgebied

CESS/CESI

Sensibiliteitstoornis rijbroekgebied/perineum

Afwijkende sfincterspanning

Afwijkende sfincterreflex

Motorische en sensorische uitval wortels

Pijn

Opiaten

Bedlegerigheid

Conclusies-1

Caudasyndroom dilemma

Geen eenduidige definitie

Heterogeen en ontwikkelend beeld: CESS-CESI-CESR

Er is niet één symptoom of verschijnsel dat de diagnose aantoont of uitsluit

Vroege interventie is nog steeds de standaard

Achteruitgang bij CES is continu, wachten tot CESR moet misschien worden voorkomen

Patiënten hierop instrueren

Conclusies-2

Ook bij vroege interventie bij huidige diagnostische criteria lijkt er

een hoge morbiditeit tav mictie, defecatie en seksuele functies

Verder dan Level III observational cohort studies komen we niet

Goede afspraken maken tussen neurologen en neurochirurgen

Nu < 24 uur (na presentatie), ook bij twijfel

LRS Richtlijn aanscherpen?