20-4-2015

1

Energie en

eiwitbehoefte

Onderwerpen

Energie

- Welke formule?

- Welk gewicht in de formule?

- Welke toeslag?

Eiwit

- Behoefte?

- Ondergewicht, overgewicht, veroudering?

Rustmetabolisme

• Hoe zat het ook al weer?

• Citroenzuurcyclus

• Voedingsstoffen worden in aanwezigheid van zuurstof

omgezet in energie en koolstofdioxide, water en warmte

• RQ: verhouding koolstofdioxide en zuurstofverbruik

20-4-2015

2

FAO/WHO/UNU

2001

FAO/WHO/UNU 2001

Schofield (1985) niet FAO/WHO/UNU (1985)

FAO/WHO/UNU 2001

FAO/WHO/UNU 1985 adopted

Voedingsnormen 2001, p. 57

20-4-2015

3

168 mannen en

169 vrouwen,

gemiddelde

leeftijd 30-44

jaar

Energiebehoefte van patiënten

Onderzoek van Diëtetiek & Voedingswetenschappen VUmc sinds 2000

Methode: indirecte calorimetrie

20-4-2015

4

Wat is de energiebehoefte van mijn patient?

• Welke energiebehoefte formule moeten we in de praktijk

gebruiken?

• Hoe goed komt REE geschat met formule overeen met

gemeten REE?

• Energieverbruik meten is het nauwkeurigst

• Schatten: WHO-formule evt. HB1984

• Vaste factor 30 kcal/kg geeft grote afwijking

Conclusies 2008:

20-4-2015

5

Onderzoek VUmc 2014

• Totaal: n= 415

• Polikliniek: n=188

• Kliniek: n=227

• REE gemeten met indirecte calorimetrie

• REE geschat met formules

• Hoe goed of slecht komt een berekende REE overeen met gemeten REE?

• Welke formule kan het best gebruikt worden?

• Welke ziektefactor?

• Is aanpassing van gewicht nodig?

Methoden

• Literatuurstudie in Pubmed:

• Inclusie:

• Formules voor volwassenen na 2006 gepubliceerd

• Gebaseerd op lengte, gewicht en leeftijd

• Exclusie:

• Leeftijd < 18 jaar

• N < 50

• Gebaseerd op lichaamssamenstelling

• Specifieke groepen (etniciteit, geslacht, leeftijd)

• Gebaseerd op TEE

• Dataverzameling:

• Uit de dagelijkse praktijk verkregen

• Gemeten met VMAX en Deltatrac

• Verzameld tussen maart 2005 en januari 2014

• Statistiek:

• Percentage patiënten goed geschat (90-110%)

• Root Mean Squared prediction Error (RMSE)

• Ziektefactor

• Aanpassen gewicht: ideaal gewicht

• en aangepast gewicht

Methoden

20-4-2015

6

Uitkomst literatuurstudie

• 29 energieformules geanalyseerd

• 13 gebaseerd op alleen gewicht

• 13 formules gebaseerd op gewicht en lengte

• 3 fixed factors

• 2000/2500 kcal/dag

• 25 kcal/kg

• 30 kcal/kg

Resultaten

Kenmerken groep:

Percentage goed geschat met formule

20-4-2015

7

4248

6055 54 57 57 56

0

10

20

30

40

50

60

70

FA

O/W

HO

/UN

U'8

5w

th

t

FA

O/W

HO

/UN

U'8

5w

th

t

Wei

js'0

8w

tht

HB

'18

wth

t

FA

O/W

HO

/UN

U'8

5w

th

t

Mif

flin

'90

wt

Wei

js'0

8w

tht

HB

'18

wth

t

Per

cen

tage

(%

) ju

ist

gesc

hat

Energieformule

Energieformules per BMI subgroep

Gemiddelde

afwijking

Vooral

onderschatting

Results

•Figuur 2: Percentage nauwkeurige voorspellingen in patienten met ondergewicht en overgewicht met aangepast gewicht•* Aangepast gewicht in patienten met ondergewicht naar BMI 20 kg/m2; n=124•* Aangepast gewicht in patienten met obesitas naar BMI 30 kg/m2; n=56

47

4045

20

28 28

44

22

35

43

57 56

00

10

20

30

40

50

60

70

WH

O'8

5w

tht

Mif

flin

'90

wt

H&

B'1

8w

tht

WH

O'8

5w

tht

Mif

flin

'90

wt

H&

B'1

8w

tht

Perc

enta

ge (

%)

juis

tge

sch

at

Ondergewicht Energieformules Overgewicht

Aangepast gewicht* Actuele gewicht

20-4-2015

8

• Er is een lineaire regressie analyse gebruikt om een nieuwe formule te maken, met gebruik van data van de indirecte calorimetrie van gezonde Amerikaanse personen. Deze data is verkregen van de National Academy of Sciences rapport over voedingsnormen.

42

48

54

44

53 5457

55 56

0

10

20

30

40

50

60

Ondergewicht(n=124)

Normaal gewicht(n=172)

Overgewicht (n=65) Obesitas (n=54)

Perc

enta

ge j

uis

t ge

sch

at

FAO/WHO/UNU’85wtht Nieuwe energieformule HB’18wtht

De formules met VVM in plaats van gewicht doen het niet beter

Per BMI groep andere formule het beste. WHO formule de stabiele factor

20-4-2015

9

Gewicht niet aanpassen in de formule bij ondergewicht of overgewicht

De formules

onderschatten de

REE van mensen met

overgewicht en

obesitas

Aanpassing gewicht HB1984

20-4-2015

10

00%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

15 20 25 30 35 40

Perc

enta

ge p

atie

nte

n

REE in kcal/kg

IOM (n = 775) VUMC (n = 415)

Figuur 3: REE/kg verdeling in gezonde en

(poli)klinische patienten

Metingen uit de dagelijkse praktijk:

• Geen gestandaardiseerde omstandigheden

• Nuchterbeleid

• Gebruik 2 verschillende meetapparatuur

• Steady state onbekend

• Missende gegevens

Maar uniek grote groep van ziekenhuispatiënten!

Discussie

• WHO formule voor <50% van de populatie goed geschat

• Harris & Benedict formule (1984) maar voor 36% van de patiënten goed geschat

• Corrigeren van gewicht bij obesitas geeft onderschatting REE

• Indirecte calorimetrie heeft de voorkeur

• Gebruik de Mifflin formule (1990; alleen gewicht) voor obese patiënten of Weijs (2008) met gewicht en lengte in Nederlandse patiënten met een BMI tussen de 25 en 40 kg/m2

Conclusie en aanbevelingen

20-4-2015

11

Website voedingscentrum:

• De PAL-waarde varieert van 1,2 bij zeer inactieve personen tot

2,4 bij zeer actieve personen. Voor volwassenen met een

weinig actieve leefstijl (zittend werk met weinig beweging in de

vrije tijd) geldt tot 50 jaar een PAL van 1,5, bij een leeftijd van

50-70 jaar 1,4, en vanaf 70 jaar 1,3. Bij volwassenen die

lichamelijk wat actiever zijn, wordt een PAL-waarde van 1,7

genomen voor volwassenen tot 50 jaar, 1,6 voor volwassenen

van 50-70 jaar en 1,5 voor volwassenen ouder dan 70 jaar.

http://www.voedingscentrum.nl/encyclopedie/energie.aspx

Relatie tussen levensstijl, activiteit en

PAL

Bron: Black AE, Coward WA, Cole TJ, et al. Human energy expenditurein affluent societies: an analysis of 574 doubly labelled water measurements. European journal of clinical nutrition. 1996;50(2):72-92

20-4-2015

12

PAL

Gezonde personen 1.5

Acuut en chronisch zieken 1.3

Critical Illness 1.1

Concensus lichamelijke activiteit (PAL)

Wat doet ziekte?

Verhoogde voedingsstofbehoefte

• Ernstige acute of chronische ziekten (bv. infectie,

sepsis, kanker, ziekte van Crohn, leverziekten)

• Therapie (bv. operatie, radiotherapie, chemotherapie)

• Repletie van lichaamsvoorraden

• Inhaalgroei (bij kinderen)

• Leeftijd (preterm geborenen, zuigelingenperiode,

puberteit)

20-4-2015

13

Tijdslijn van REE veranderingen

Meeste

patienten?

Energiebalans bij acute ziekte

rustmetabolisme lichamelijke activiteit

energiebehoefte intake

Bron:Toth MJ. Curr Opin in Cl & Met Care 1999 2; 445-451

Lichamelijke activiteit bij chronische ziekte

20-4-2015

14

Effect van inflammatie?

Metabole verandering:

• stresshormonen

• Snelle afbraak lichaamseiwitten

• Gluconeogenese

• Bloedglucose

• Insuline

• Insuline resistentie

• Lipolyse

• Vrije vetzuren in het bloed

Acute fase eiwitten:

• Positieve acute fase eiwitten

– Fibrinogeen

– C-reactive protein

• Negatieve acute fase eiwitten

– albumine

– Pre-albumine

– transferrine

Conclusie ziekte

• Voor de meeste patienten lijkt te gelden dat verhoogd

energieverbruik tijdens ziekte zal leiden tot verminderde

lichamelijke activiteit, dus:

• Totale energiebehoefte niet verhoogd door ziekte

→ doe niet allebei (pal en ziekte)!

Wat te doen bij amputaties?

• Heel been = 16% van het lichaamsgewicht

• Onderbeen = 6 % van het lichaamsgewicht

• Voet = 1,5% van het lichaamsgewicht

• Bovenbeen = 10% van het lichaamsgewicht

20-4-2015

15

Lichaamsdeel Per deel Totaal deel

Hoofd 9% 9%

Romp 18% per zijde 36%

Armen 9% per arm 18%

Benen 18% per been 36%

Geslachtsdelen 1% 1%

De regel van 9 is een goede manier om te meten hoeveel procent van het oppervlak van het lichaam verbrand is. Hierbij staat ieder lichaamsdeel voor 9% of een meervoud daarvan behalve het geslachtsdeel.

Dwarslaesie

• Onderzoek S. de Groot (Reade):

Vergeleken met de algemene populatie- 47% van de algemene NL populatie heeft overgewicht / obesitas (2008)- vs. SCI: 54% (afkappunten algemene populatie)75% (afkappunten SCI populatie)- Algemene NL populatie: Leeftijd 5 jaar ↑ => BMI 1 kg/m2↑- vs. SCI: In ± 6 jaar => BMI 2.8 kg/m2↑

20-4-2015

16

Gevolgen

• Een stijgende BMI leidt tot gezondheidsproblemen als:

• Diabetes

• Hart- en vaatziekten

• Gewrichtsproblemen in het bovenlichaam door meer ballast

bij het maken van transfers

• 32% van de patiënten geeft aan overgewicht en een

stijgend BMI als een gezondheidsprobleem te ervaren

Recent onderzoek VUmc

Conclusie dwarslaesie

• Bestaande formules zijn niet geschikt om het

rustmetabolisme te schatten

• De bekende factoren zijn niet in staat een goede nieuwe

formule te maken in het onderzoek van Charlotte

Smakman (VUmc)

• Nog onbekend of een goede nieuwe formule gemaakt

kan worden

20-4-2015

17

Eiwitbehoefte

Stikstofbalans

• N-balans = 0: volwassenen

• N-balans > 0: kinderen / groei

• N-balans < 0: ondervoeding en ziekte

• Black box!

Eiwit metabolisme

Protein intake

N-excretionProtein synthesis

Protein breakdown

Body protein

P turnover = P synthesis = P breakdown = 350 g/d

20-4-2015

18

Volgens voedingsnormen:

Voedingsnormen 2001

Voedingsnormen 2001

Variatie-coefficient

mannen

ESPEN guidelines 2014

20-4-2015

19

Deutz et al. 2014

Practical guidance for optimal dietary protein intake

and exercise for older adults above 65 years

Recommendations

• For healthy older adults, we recommend a diet that

includes at least 1.0-1.2 g protein/kg body weight/day.

• For certain older adults who have acute or chronic

illnesses, 1.2-1.5 g protein/kg body weight/day may be

indicated, with even higher intake for individuals with

severe illness or injury.

• We recommend daily physical activity for all older adults,

as long as activity is possible. We also suggest

resistance training, when possible, as part of an overall

fitness regimen.

Heeft een hogere eiwitinname effect op verlies

van spiermassa?

• Health ABC cohort (USA)

• N=2066, mannen en vrouwen 70-79 jaar

• Verschil in VVM gemeten met DEXA over een periode van 3 jaar

• Intake gemeten met een 108 item vragenlijst

20-4-2015

20

Optimale

voeding

CBO richtlijn perioperatieve

voeding, 2007

Optimale eiwitinname bij ziekte

• Sauerwein en Strack van Schijndel

• 1.5-1.7 g /kg.d

• ICU (post-trauma en septische patiënten: 1.2 g/kg

• Ishibashi et al

• 1.1, 1.5 en 1.9 g/kg FFMcorrected.d

• 1.5 is optimaal = 1.0 g/kg.d!!!

• Advies: 1.2 g/kg.d (gewicht voor ziekte OF 1.0 g/kg.d

(huidig gewicht (+ evt vocht))

Weijs, Sauerwein, Kondrup• BMI<20: 1.2 g/kg x Ht2 x 20

• BMI 20-30: 1.2 g/kg x huidig gewicht

• BMI >30: 1.2 g/kg x Ht2 x 27.5

• Komt beter overeen met 1.5 g/kg vetvrije massa

(Ishibashi et al.)

Verwerkt in http://zakboekdietetiek.nl/berekeningen/

Letter to the Editor; Clin Nutr 2012

20-4-2015

21

Soort eiwit, aminozuren, verdeling?

• Wei eiwit een beter effect op spiereiwitsynthese dan caseïne door

verschil in maaglediging / snelheid van beschikbaarheid van

aminozuren in het bloed : minimale concentratie van aminozuren in

bloed blijkt belangrijk voor start prikkel spiereiwitsynthese

• Per maaltijdmoment 10 gram essentiële aminozuren nodig

• = 20 gram hoogwaardig eiwit (wei eiwit)

• = 30 gram gemiddeld voedingseiwit

• Vooral vertakte keten aminozuren (leucine, isoleucine, valine)

effectief; vooral leucine!

• HMB: afbraakprodukt van leucine: bij ouderen, aids, kanker,

langdurige acute ziekte effectief in beperken van spiermassaverlies

Conclusie eiwit

• Energie en eiwit in de voeding zijn belangrijk, vooral tijdens

ziekte

• Hoeveel eiwit we precies nodig hebben blijft een lastige

vraag, maar bij ouderen en tijdens ziekte meer

Toepassing

• Je eigen patiëntengroep?

• Toeslag voor activiteit en ziekte?

• Welke formule?

• Welk gewicht in formule?

20-4-2015

22

Optimale hoeveelheid eiwitIshibashi et al. 1998 (IVNAA)

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

2

1,1 1,5 1,9

eiwit intake (g/kg vetvrije massa dag 0

gecorrigeerd voor overhydratie)

nett

o e

iwit

afb

raa

k

(kg

/10

d)

Optimale hoeveelheid eiwitShaw et al. 1987; Ishibashi et al. 1998

0

0,5

1

1,5

2

2,5

0,9 1,1 1,2 1,5 1,5 2,2

eiwit intake (g/kg)

nett

o e

iwit

afb

raa

k

(g/k

g.d

)