机械辅助循环相关术语的再思考

单中心Norwood手术治疗复杂性单心室病变对比左心发育

不全综合征15年经验

使用Y型人造血管行Fontan手术的初步临床经验：可行性分析

胸顶部恶性肿瘤的手术入路

根据慢性血栓栓塞性肺动脉高压病变特征改进肺动脉内膜

剥脱术的17年单中心经验

单基准中心二尖瓣脱垂近100%的修复率：未来指南的依据

心肌复原与心脏移植过渡支持患者的远期结局

述评

先天性心脏病

胸外科手术

获得性心血管病

心肺移植

胸心血管外科杂志(中文版)

Volume 3Number 4November 2012

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© 2012 American Association for Thoracic Surgery. All rights reserved. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery is published by Elsevier and is the official journal of the American Association for Thoracic Surgery (AATS).

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Editor-in-ChiefLawrence H. CohnBoston, MA

2012 年11 月第3 卷 第4期 胸心血管外科杂志(中文版)

石应康 庄 建 高长青王春生 张 逊

胡盛寿

王 巍

朱晓东

达 嘎 赫 捷 何建行

蒋树林 景 华 刘 苏

刘晓程 龙 村 孟 旭

孙宗全 王 俊 王 巍

翁国星 吴树明 肖颖彬

徐志飞 徐志伟 易定华

张尔永 张 林 支修益

编委 (以姓氏拼音为序）

副主编

主编

编辑部主任

名誉主编

胸心血管外科杂志(中文版)

12RE044d

��+��+��.indd 3 12/17/2012 2:27:42 PM

Editor-in-Chief

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Dwight C. McGoon, 1977-1987

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John W. Kirklin, 1987-1994

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Duke E. Cameron, Baltimore, MD

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Michael N. D’Ambra, Boston, MA

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Chadrick E. Denlinger, Charleston, SC

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James I. Fann, Stanford, CA

Victor A. Ferraris, Lexington, KY

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David H. Harpole, Jr., Durham, NC

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Charles B. Huddleston, St. Louis, MO

Kirk R. Kanter, Atlanta, GA

Benjamin Kozower, Charlottesville, VA

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Harold L. Lazar, Boston, MA

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Michael J. Liptay, Chicago, IL

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Cardiothoracic Education & Training

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Managing Editor

Ryan E. Walther, Beverly, MA

��+��+��.indd 4 12/17/2012 2:27:42 PM

目  录

根据慢性血栓栓塞性肺动脉高压病变特征改进肺动脉内膜剥脱术的17年单中心经验

Marco Morsolini, Salvatore Nicolardi, Elisa Milanesi, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:100-107 26

单基准中心二尖瓣脱垂近100%的修复率：未来指南的依据Javier G. Castillo, Anelechi C. Anyanwu, Valentin Fuster, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:308-312 34

机械辅助循环相关术语的再思考

Nader Moazami, and David Feldman. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:2-3 1

单中心Norwood手术治疗复杂性单心室病变对比左心发育不全综合征15年经验Jan H. Hansen, Colin Petko, Gero Bauer, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:166-72 3

使用Y型人造血管行Fontan手术的初步临床经验：可行性分析Kirk R. Kanter, Christopher M. Haggerty, Maria Restrepo, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:383-389 10

胸顶部恶性肿瘤的手术入路

Marc de Perrot, and Raja Rampersaud. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:72-80 17

心外科手术模拟课程的开发：从需求评价结果到实践应用

Craig J. Baker, Raina Sinha, Maura E. SullivanHisham M.F. Sherif. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:7-16 46

单心室患儿的中期死亡与心脏移植：危险因素及其与分流术类型的关系

James S. Tweddell, Lynn A. Sleeper, Richard G. Ohye, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:52-159.e2 46

新生儿主动脉严重狭窄的双心室策略：早期再次干预相关的高死亡率

Edward J. Hickey, Christopher A. Caldarone, Eugene H. Blackstone, et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:409-417.e1 47

肺段切除术用于部分cT1N0M0期非小细胞肺癌：一项单中心前瞻性研究

Hiroaki Nomori, Takeshi Mori, Koei Ikeda, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:87-93 48

采用支气管成形闭合术进行气管支气管重建：一种累及隆凸或气管支气管角的支气管肿瘤的替代治疗方法

Wen-xin He, Bing-qiang Han, Ming Liu, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:418-424 48

无泵驱动体外膜肺技术在不引起细胞损伤或凝血及炎症反应的情况下为复杂的气道重建提供充分呼吸支持

David Sanchez-Lorente, Manuela Iglesias, Alberto Rodríguez, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144: 425-430 49

现代外科手术治疗侵犯周围结构肺癌的结果：一项531例T3 期日本肺癌注册研究患者的回顾性研究

Koji Kawaguchi, Etsuo Miyaoka, Hisao Asamura, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:431-437 50

瓣膜手术在接受长期血液透析的晚期肾衰竭患者中的近期及远期效果

Vinod H. Thourani, Eric L. Sarin, Patrick D. Kilgo, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:117-123 50

非胸骨切开再次冠状动脉旁路移植术：非体外循环下经腹用胃网膜右动脉手术的可行性、安全性和中期效果

Giuseppe Tavilla, Eline F. Bruggemans. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:124-129 51

摘要

述评

先天性心脏病

心肌复原与心脏移植过渡支持患者的远期结局

Emma J. Birks, Robert S. George, Ashi Firouzi, et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:190-196 39

心肺移植

胸外科手术

获得性心血管病

��+��+��.indd 5 12/17/2012 2:27:43 PM

11

机械辅助循环（mechanical circulatory support，MCS）正日渐成为终末期心衰患者最重要的治疗措施之一。不断改善的生存效果和逐渐减少的不良事

件，使得这一治疗方式有望成为临床实践的主流。

包括国际心肺移植协会、美国心脏协会/美国心脏病学会工作组和美国心衰协会在内的主要学术机构均将

发布相关指南。可以预见的是，这些指南将推荐由心

内科和心外科医师组成的专家小组对所有持续药物治

疗无效的终末期心衰患者进行评估，明确是否使用

MCS。这些改变可能增加希望接受这一治疗的患者数量。从社会学角度来说，完全植入式机械泵相关领

域的不断进步和电池寿命的延长使得这一治疗更易为

患者所接受。在不久的将来，MCS将具有取代心脏移植或成为终末期心衰新标准治疗的潜力。

为了与该领域的进展接轨，M C S的术语也应予以相应的改进，以适应专业的需要，并兼顾我们

所工作的团体的愿望及其心理学和社会学方面的需

求。MCS专有词汇中的大量术语和缩写仅为本领域内的医师所熟悉，对于大多数其他专业医师和患

者来说则极为陌生。许多术语已经被本领域内的医

师常规使用，如“心脏移植前过渡治疗（bridge to transplant）”、“心功能恢复前过渡治疗（bridge to recovery）”、“决策前过渡治疗（br idge to decision）”、“过渡候选（bridge to candidacy）”以及“永久支持治疗（d e s t i n a t i o n t h e r a p y）”等。这些术语如此根深蒂固，以致于所有监管机构

（政府与非政府组织）在制定试验计划、决定补偿

方案，甚至批准设备使用的过程中均需使用这些

特殊术语。更重要的是，患者往往难以理解这些

机械辅助循环相关术语的再思考

述评

复杂的术语。最不恰当且令人困扰的名词之一是

“永久支持治疗（destination therapy）”。在韦氏（Merriam-Webster）词典 [1]的多项释义中，最符合我们使用“destination”初衷的可能是以下描述：“预定的终点、目的或用途；最终设计。旅途的终

点，或某物将被送达的某地”。

辅助设备装置：心脏移植的替代选择

早期机械循环支持的先驱者已经形成了采用机

械泵进行长期心脏替代治疗的概念。美国国立心肺

血液研究所于1965年开始着手开发全人工心脏。1969年，德克萨斯心脏研究所的Dr. Denton Cooley进行了首例人工心脏植入术，他所使用的泵装置由

Dr. Domingo Liotta设计，Dr. Michael Debakey研制成功。该装置被植入一名心脏切开术后休克的患者

体内3天，直至其接受心脏移植。透析治疗（人工肾脏）的成功经验也使得全机械心脏的理念更具可

行性。此外，由于早期的心脏移植效果并不理想，

因此在临床上并未被广为接受。尽管在实验室中很

容易进行泵装置的设计，并成功地在动物模型中应

用，但是对工程和工业领域内的许多工程师来说，

人体生物接口却是一项更为艰难的挑战。另外，免

疫学的进展和药物治疗的改进最终使得心脏移植成

为主流的治疗方式。因此，随着心脏移植在临床上

的成功，泵装置相关的高并发症发生率令人遗憾的

终结了其在临床中替代移植的应用。

上世纪八十年代末至九十年代初见证了梦想的复

兴：搏动式左室辅助装置可成功维持患者心功能稳

定，直至其接受心脏移植。这一进展再次激发了各中

心推进这项技术的意愿。高成功率重新唤起了人们考

虑在不适合心脏移植的患者中使用辅助装置的兴趣。

“永久支持治疗（destination therapy）”这一术语看起来首先出现于“机械辅助治疗充血性心力衰竭

的随机评价（Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure , REMATCH）”这一标志性研究的进程中，

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2 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery • July 2012

该研究最终于2002年促成了首个辅助装置获准用于药物治疗无效的终末期心衰患者[2]。此后随着Heartmate II试验的完成，这一辅助装置于2010年1月被批准用于“destination therapy”。跨机构的机械辅助循环支持登记数据库（Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support，INTERMACS）的数据显示，使用植入辅助泵的中心和接受辅助泵植入的患者均越

来越多[3]。

MCS的术语

目前已有数项试验正在进行中，或正处于

向美国食品与药品监督管理局（F o o d a n d D r u g Administration，FDA）申请（辅助装置的正确设计和患者类型的选择）的不同阶段。本领域中仍使用

那些旧的容易导致混淆和误解的术语。尽管起初这

些名词是可以接受的，并且有助于我们根据患者的

不同分类考虑治疗选择，但是在辅助泵不断改进的

今天，这些术语就显得过时，并且容易给患者和需

要转诊的社区医师造成混淆。例如，最近有一位接

受了“永久支持治疗（destination therapy）”的患者来到诊室咨询时，她含着眼泪说：“如果你被定义

为“过渡（bridge）”状态，感觉未来还有希望，而“终点（destination）”让人感觉已经无计可施了。你们为什么不用“旅程（ journey）”取代“终点（destination）”呢？”

现在是我们的专业团体重新审视这些习以为常的

专业术语并进行修改的时候了，以使其更易于被与医

疗决策和支付相关的所有患者、医师、监管及非监管

机构所理解。对药物治疗无效的心衰者植入人工泵以

进行机械循环支持，是唯一需要考虑长期植入心室辅

助装置的适应证。专业团体也已认识到患者的病情会

随着时间的延长逐渐变得明朗。事实上，我们中的绝

大多数人都认识到，无论此前因何种原因进行了人工

装置植入，许多心功能恢复的患者应该考虑撤除辅助

装置，并在远期考虑选择辅助药物和生物治疗（如干

细胞疗法）。另一方面，一部分患者最终接受了心脏

移植，而另外一些则长期使用辅助泵。对于带泵生存

的患者来说，当出现并发症时往往要考虑换泵。这

样一来，患者使用的第一个辅助泵就不是目前“永

久支持治疗（destination）”所指的意义了。这些原则在使用MCS的心内、心外科医师群体中已得到公认，现在是时候将其纳入主流了。因此，我们建议对

MCS的适应证采用单一表述：药物治疗无效的终末期心衰，并将其应用于临床实践。这样就没有再使用

其他术语的必要了。

参考文献

(王坚刚 译 孟旭 校)

1-��.indd 2 12/17/2012 2:26:41 PM

31

过去20年中左心发育不全综合征（hypoplastic left heart syndrome，HLHS）患者的预后发生了惊人的改善，这源于手术技巧与围术期处理的进步[1-4]。

最近我们报道了我中心将Norwood手术作为HLHS一期手术的12年经验，结果发现其可显著降低研究期内的早期死亡率[5,6]。

Norwood手术也被应用于其他合并严重体循环流出道梗阻的复杂性单心室病变，包括主动脉弓发

单中心Norwood手术治疗复杂性单心室病变对比左心发育不全综合征15年经验

育不良（非HLHS组）。也有报道混合组患者术后结果及长期结果的矛盾[7-10]。我们评估了我们单中心15年来行Norwood手术的复杂单心室患儿的结果并和HLHS组进行对比。

材料与方法

我们回顾了1996年1月1日至2010年12月31日期间行改进Norwood手术的患儿的手术数据。不需要主动脉弓重建的单心室病变患儿被排除在外。随访持续

到2011年3月31日。功能性单心室病变及体循环流出道梗阻包括主动脉发育不良但不适用于HLHS诊断标准的患儿被归于非HLHS组。对于这些患儿，优势心室由心脏超声决定，并且将此组分为右室优势和左室

优势两个亚组。右室优势但是实质上左室输出量增高

的患儿被归为左室优势组。HLHS组患儿根据术前心脏超声被分为几个不同的解剖亚组（二尖瓣及主动脉

目的：Norwood手术作为治疗左心发育不全综合征（hypoplastic left heart syndrome，HLHS）系列手术的分期姑息手术的第一步，也应用于其他并有体循环流出道梗阻或者主动脉弓发育不良的复杂性单心室病变。本文总结我

们15年来将Norwood手术应用于HLHS和非HLHS患儿的经验。

方法：我们调查了1996~2010年间行Norwood手术的41例非HLHS患儿以及212例HLHS患儿，回顾了所有的医疗记录以评估其预后。

结果：非HLHS患儿组的早期失败（死亡或者心脏移植）率为7%，而HLHS患儿组则为13%（P=0.29）。两组患儿的术后并发症发生率、术后机械通气的时间以及血管活性药物治疗时长并无差异。非HLHS组至二次手术期间非

移植生存率相对更高（92% vs. 80%，P=0.067）。而非HLHS组的复发性主动脉弓梗阻更常见（15/39 vs. 32/171，P=0.008），但是其中有4例患儿是主动脉弓近端狭窄。后期手术中，31例非HLHS患儿行上腔静脉肺静脉吻合，5例患儿行双心室修复。组间非移植生存率无差异（P=0.119），但是体循环左心室或实质性左心室残余量能增加心输出量的患儿生存率要更高一点（P=0.082）。

结论：两组患儿的早期和长期生存率及术后并发症发生率相近。两组中都常见复发性主动脉弓梗阻，但非HLHS组更高一点。（J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:166-72）

先天性心脏病

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4 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery • July 2012

缩写及缩略词

DHCA = 深低温停循环HLHS = 左心发育不全综合征RVPA = 右心室肺动脉分流VSD = 室间隔缺损

瓣闭锁、二尖瓣闭锁及主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄及

主动脉瓣闭锁、二尖瓣和主动脉瓣狭窄）[11]。我们回

顾分析患儿血流动力学、手术及形态学上影响预后的

因素。此研究我们取得了每例患儿资料匿名分析的许

可，并且由于其回顾性研究的本质未提交伦理委员会

审批。

术前治疗

所有患儿术前都按照标准化程序以小剂量前列腺

素E1治疗，并以硝普钠或酚妥拉明降低后负荷，避免机械通气和正性肌力药物的使用[5]。

Norwood手术在我们的常规Norwood手术中，肺动脉在分叉

处横断，动脉导管结扎并断开，导管组织从主动脉

壁上完全分离出来。切除主动脉潜在的缩窄，降主

动脉切开大约5 mm，切口沿小弯侧纵向延长至主动脉根部。肺动脉干近端底部同短小的升主动脉行

侧侧吻合。主动脉弓及升主动脉以补片拓宽并和横

断的肺动脉吻合以形成新的主动脉。1996年至1999年，主动脉弓以肺自体移植物加强（非H L H S，n=9；HLHS，n=32），自2000年开始，开始用牛心包拓宽。

部分非HLHS患儿手术方式有少许改进。根据解剖及升主动脉的大小，主动脉的纵向切口仅被延伸至

切开的肺动脉分叉处水平，并且两根血管行侧侧吻

合。如有大血管转位，主动脉弓的纵向切口要延伸至

升主动脉的背侧。面向升主动脉的肺动脉分叉腹侧被

切开成V形并和升主动脉侧侧吻合。在我们两组患儿的Norwood手术中，无名动脉远

端与补片重建的肺动脉分叉处行改良B-T（Blalock-Taussig）分流术使得有肺血流入。如果有右侧锁骨下动脉畸形，则常规行中央主动脉肺动脉分流术。自

2004年，低体重或者非HLHS组患儿合并有发育不良的残存流出道室连接非限制性室间隔缺损的体循环心

室，偶尔行右室肺动脉分流术，术中根据需要将相关

病变修复。2000年开始在主动脉弓重建时行选择性脑灌注，此后所有患儿均有应用。所有患儿均行常规关

胸。只有当患儿血流动力学不稳定时，才延迟关胸。

两组患儿的进一步手术包括上腔静脉肺动脉吻合

术，术式为Bova描述的半Fontan手术[12]，后期为开窗心房内管道Fontan手术。

术后管理

我们已经叙述过我们的常规术后管理 [ 5 , 6 ]。术

后使用肾上腺素正性肌力支持，使用硝普钠及酚妥

拉明减轻后负荷。自2010年3月起，肾上腺素及米力农常规作为血管活性药物使用。术后主要评估并

发症发生率、机械通气时间和血管活性药物使用的

时间。

结果评估

Norwood手术早期失败定义为术后30天内或者出院前患儿死亡或者行心脏移植。出院患儿在手术30天之后和第二次手术之前死亡或者行心脏移植定义为阶

段间（interstage）失败。术后并发症被分为心脏性并发症（心肺复苏、心律失常、分流功能障碍）和非

心脏性并发症（脓毒血症和神经系统并发症如发作性

疾病、脑出血、脑梗死）[5]。复发性主动脉弓梗阻的

发生率及Norwood手术与二次手术之间是否需要球囊血管成形术或二次手术干预主要通过心导管检查

来评估。复发性主动脉弓梗阻定义为压力阶差超过

20 mmHg或者出现局部狭窄。二次术前以彩色多普勒技术定量评估体循环房室瓣反流情况。反流程度被

分为无、轻度、轻到中度、中到重度、重度。

统计

以社会科学统计软件包 1 7 . 0（ S P S S I n c，Chicago，Ill）进行数据分析，连续变量以均值和标准差或者中位数和范围表示，分类数据以数字或者

百分比形式表示。先以Levene检验分析两组独立数据的方差是否对等，然后以Student t检验分析其连续变量。非参数据以Mann–Whitney U检验分析。对于分类数据，以卡方检验或者Fisher精确检验分析。此外，还以单因素logistic回归分析评估术后早期失败的危险因素。多变量分析中P值为0.1或者单变量分析中小于0.1，则进入逐步Logistic回归模型中。生存率以Kaplan–Meier法计算，并和Breslow检验作对比。

2-CHD.indd 4 12/17/2012 2:28:07 PM

51

结果

患者数据

总体来看，此项研究包含了非HLHS组41例患儿（男29例，女12例）及HLHS组212例患儿（男132例，女80例）。非HLHS组患儿的心脏病诊断如表1所示。非HLHS组中，26例患儿（63%）有体循环左心室或实质性左心室输出量增多。非HLHS组包含了3例初始双心室尝试失败的患儿（严重主动脉狭窄2例，二尖瓣发育不良1例）。有1例主动脉弓发育不良患儿在外院接受了一系列支架置入术。

在HLHS组中，99例患儿（47%）二尖瓣和主动脉瓣闭锁，50例患儿（24%）二尖瓣和主动脉瓣狭窄，50例患儿（24%）二尖瓣狭窄和主动脉瓣闭锁，13例患儿（6%）二尖瓣闭锁和主动脉瓣狭窄。

HLHS组患儿原升主动脉明显较小（3.4±1.4 mm vs. 4.9±2.1 mm，P

6 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery • July 2012

非HLHS组15例（38%）患者诊断为复发性主动脉弓梗阻，明显较H L H S组（3 2例，1 9 %）更常见（P =0.008）。虽然HLHS组复发性主动脉弓梗阻只

出现在主动脉峡部，非HLHS组却有4例出现新的升主动脉或者主动脉弓近端狭窄。补片材料并不是再

发梗阻的危险因素（肺自体移植物：6/35 vs. 牛心包膜：41/175；P=0.42）。在非HLHS组，有大动脉转位的病例相对其余病例再发梗阻更少见（4/18 vs. 11/21，P=0.054），并且包括仅有的1例主动脉弓近端狭窄。

两组除了各有2例建议重新手术的患儿外，其余全部行球囊血管成形术。非HLHS组有4例球囊血管成形术后出现再狭窄，然后又重新行球囊血管成形

术。但是，2例因残留压力阶差在第二次手术时进行了主动脉弓重建。在HLHS组，3例在行半Fontan手术前查出了再狭窄。

二期手术

总共有204例患儿进行了后续的二期手术。非

表2 Norwood手术及术后措施

非HLHS组（n=41） HLHS组（n=212） P值

Norwood手术中位年龄（d）体重（kg）体重≤2.5 kg（n）分流类型

改良B-T分流术中央分流

右心室肺动脉分流

调整后BT分流直径（mm/kg）选择性正向脑灌注（n）体外循环时间（min）主动脉阻断时间（min）深低温停循环时间（min）心肌缺血时间（min）总支持时间（min）延迟关胸（n）

术后措施

机械通气（h）正性肌力支持（h）降低后负荷（h）心脏并发症（n）非心脏性并发症（n）

二期手术

半Fontan手术（n）双心室修复（n）中度以上体循环房室瓣反流（n）二次手术中位年龄（mo）

63.28

6

3236

1.06291434223651669

674772177

3152

5.0

（1~125）±0.65（15%）

（78%）（7%）（15%）±0.17（71%）±51±31±34±19±49

（22%）

（27~528）（13~240）（24~213）（42%）（17%）

（76%）（12%）（6%）

（1.3~34.5）

（1~57）±0.54（11%）

（94%）（5%）（1%）±0.13（81%）±40±21±28±19±30

（11%）

（15~1191）（4~575）（4~696）（37%）（19%）

（79%）

（11%）（1.1~45.1）

0.350.730.59

71

图1 Kaplan–Meier 评估非HLHS组与非HLHS组、体循环右心室与体循环左心室或实质性左心室残余患儿的Norwood手术术后非移植生存率对比。HLHS，左心发育不全综合征；LV，左心室；RV，右心室。

HLHS组中，有31例进行了半Fontan手术。4例主动脉瓣闭锁伴室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）患儿和1例右心室双流出道患儿以Rastelli手术进行了双心室修复。其余4例主动脉瓣闭锁伴VSD患儿中的2例因位置关系不适合Rastelli手术，另外2例因为左室大小处于边缘状态故使用单心室修复的

方法。其余3例右心室双流出道患儿因严重的左心发育不全而不能进行双心室修复。大动脉转位伴右心

室发育不良或者右心室形态上无心尖的患儿，都不

能进行双心室修复。

在随访时间的最后阶段，168例患儿进行了半Fontan手术。非HLHS组半Fontan手术年龄为4 .7（1.3~16.7）个月，HLHS组则为4.0（1.1~45.1）个月（P=0.022）。双心室修复患儿的中位手术年龄为21.2（5.8~34.5）个月。非HLHS组有2例、HLHS组有4例在二期手术后早期死亡（P=0.66）。

生存分析

除1例外，我们对中位年龄6.2（0.3~15.1）岁的186例存活患儿在Norwood手术后全部进行了随访。在非HLHS组，有1例患儿在等待半Fontan手术，有1例患儿失访。在HLHS组，1例患儿在Norwood手术后接受了心脏移植，2例患儿在半Fontan手术后接受了心脏移植。1例患儿因不适合建立Fontan通路而进行了多重分流。HLHS组有8例患儿在半Fontan至Fontan完成后出现阶段间死亡。直至随访结束，非HLHS组22例及HLHS组108例完成了Fontan循环而未出现早

期死亡，但是，非HLHS组1例及HLHS组4例出现了晚期死亡。总共还有50例患儿在等待完成Fontan手术。在随访结束时，所有进行双心室修复的患儿仍然

存活。

5例行双心室修复的患儿被排除在长期结果分析之外。两组的非移植生存率无统计学差异

（P=0.119），但是体循环性左心室或实质性左心室心输出量较大者生存率较高（P=0.082）（图1）。

两组患儿二期手术后的非移植生存率无差异

（P=0.69），形态学上体循环左心室与体循环右心室之间也无差别（P=0.46）。

讨论

单心室合并体循环流出道狭窄的先天性心脏病

者相对于需要行Norwood手术的HLHS患儿更少见，也有研究者已经描述了可供选择的手术方式，如肺

动脉束带并主动脉弓修复、主动脉瓣下梗阻心肌切

除或者姑息性大动脉调转术[13,14]。过去15年中，我们行Norwood手术的患儿中只有16%被归为“非HLHS组”，而且基础解剖也有很大差异。我们的研究主要

发现了Norwood手术可为其提供良好的短期及长期结果，无论其基础解剖结构和心室形态如何。

在整个研究系列中，HLHS组与非HLHS组手术技巧差别不大。我们一般进行B-T分流术以提供肺部血流。因体循环右心室心室切开带来弊端，故而避

免使用右心室至肺动脉（right ventricle to pulmonary

Norwood术后年数 Norwood术后年数

非移

植生存

率

非移

植生存

率

非HLHS (n=36)

HLHS (n=212)

P=0.119 P=0.082

体循环RV (n=227)

体循环LV / 实质性LV残余 (n=21)

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8 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery • July 2012

artery，RVPA）分流术。在发育不良的残余流出道通过一个非限制性VSD和体循环心室相通的非HLHS病例中，因无潜在的体循环心室损害，故而可以行

RVPA分流术，这也解释了为何非HLHS组应用更多的原因。

在有大动脉转位时重建新主动脉会更复杂。已

有研究者描述过各不相同的技术，如横断肺动脉与

升主动脉两根血管，或者使用2片补片而避免使用单个螺旋形补片 [8,15,16]。我们更倾向使用单个补片以

避免多个吻合口。非HLHS组中，合并大动脉转位的患儿复发性主动脉弓梗阻较其余病例更少见。但

是，对于Norwood术后这是一个常见的问题，影响了大约20%不同诊断的患儿[17,18]。这种原因是多方面的，主要受手术技巧、补片类型、主动脉弓远端的

残余导管组织影响 [19]。在我们的研究中，复发性主

动脉弓梗阻的诊断率在HLHS及非HLHS两组中分别为19%和38%。在导管组织切除方面无差异存在。HLHS组患儿只出现了主动脉弓远端的再狭窄，与此相反，非HLHS组有4例患儿发现新的升主动脉或者主动脉弓近端出现狭窄，这也解释了其较高的复发

性主动脉弓梗阻发生率。

我们的研究也表明两组的早期生存率无差别，

而且体循环性右心室并不是早期失败的高危因素。

此外，术后结果如并发症发生率、机械通气时间、

血管活性药物治疗时长在两组间也无差异。几项前

瞻性研究评估了Norwood手术应用于复杂性单心室病变的结果。Jacobs及其同事 [8]对比了其单中心对HLHS儿童及其他畸形使用Norwood手术的经验，他们发现右室优势强烈预示着高死亡率。Daebritz及其同事[9]报道，相比131例HLHS患者，63例非HLHS患者的手术生存率更高，他们推断，形态上的体循环

性左心室使得非HLHS组生存率更高。与我们的结果相一致，另外两项研究未发现HLHS患者与其他单心室患者行Norwood手术的手术生存率有显著差异[4,16]。在Lotto及其同事进行的一项研究中，37例主动脉转位合并功能性单个左心室患者的Norwood手术术后结果同HLHS患者相比无差别 [20]。除存在单个右心室外，Norwood术后的其他各种院内死亡危险因素也有报道 [1-5,16]。在我们的研究中，唯一与患者相关

的危险因素是右侧锁骨下动脉异常。早产、HLHS或者体循环性右心室、升主动脉直径≤2 mm、手术时体重过低，均未增加Norwood手术后早期失败的风

险。对于术中危险因素，DHCA的使用、较长的总支持时间与心肌缺血时间和早期死亡相关。

Norwood手术后的阶段间（interstage）死亡至今是一个困扰，HLHS组出现15例，非HLHS组未出现。相应地，HLHS组患儿上腔静脉肺动脉吻合术前的生存率就相对较低。对于两组患儿，Norwood循环的生理机制相同。因为肺血流通过分流术增加，

体循环心室的容量负荷相应增加。在非HLHS组，63%的患儿有体循环左心室或者两个相对发育良好的心室，这使得他们更好地应对容量负荷及面对体

循环性的压力。

非HLHS组有5例进行了双心室修复。在进行二期手术时，患儿若有合适的二尖瓣及左心室尺寸，通

常在伴有VSD时，后期双心室修复可作为一个备选。虽然分阶段的双心室修复对这一小部分患儿似乎一直

是相对安全的选择，但对于初期修复手术，早期紫绀

的缓解、依赖分流的肺血、容量负荷的减少仍是争论

的主题，可选择性地实施低死亡率的手术[21,22]。

根据我们的单中心经验，HLHS组与非HLHS组的长期结果无差异。但是，单心室患者心室形态学

对长期结果的影响目前仍存在争论。在我们的研究

中，体循环性左心室的患儿总生存率要比体循环性

右心室的患儿高。这可以归结于Norwood手术及二期手术之间的死亡率。此后，两组生存率无差异。

最近进行的Fontan手术远期结果评估研究报道，心室形态学对Fontan手术后的生存率无影响[23,24]。这些研究也包括了前期未行Norwood手术的患者。这些研究结果对体循环右心室单心室病变的治疗是具有

鼓舞性的。

局限性

我们研究的局限性是本研究为回顾性设计，且非

HLHS组患儿相对较少，所有的对比都是建立在观察以及非随机资料的基础上。

结论

我们的单中心经验表明，在目前阶段，Norwood手术在治疗复杂性单心室病变患儿时，无论其基础解

剖结构如何，都可以提供相近的好的近期和远期结

果。这些研究结果对体循环性右心室单心室病变的治

疗是具有鼓舞性的。非HLHS组复发性主动脉弓梗阻发生率较高可被解释为非HLHS出现了更多的主动脉

2-CHD.indd 8 12/17/2012 2:28:08 PM

91

(崔颢 译 景华 校)

弓近端梗阻，而HLHS组则未出现。

参考文献

2-CHD.indd 9 12/17/2012 2:28:08 PM

132

3）。较长的时间源于Y型人造血管Fontan手术需要更广泛的解剖分离和更多的吻合。尽管手术更为

复杂，但术后正性肌力药物支持时间、通气时间、

ICU时间、住院时间都与对照组相似（表3）。术前和术后早期的中心静脉压、胸腔引流时间和一些实

验室检验结果在Y型人造血管Fontan手术患儿和对照组之间并没有显著统计学差异（表3）。

术后流体模型显示IVC的血流均衡分配到两支肺动脉，血流紊乱极微小（图1，表4）。当Y型人造血管远端吻合且与肺动脉切线方向对齐时，血流动力

学和效率会略有改善（表4）。在病例2，未能充分地将人造血管的右支旁路吻合到RPA（图1），这导致增加了2.47 mW的能量损耗且有70%的IVC血流至LPA（表4）。同样，在病例5中，Glenn缝合使得人造血管的LPA支太靠中间（图1），只有34%的IVC血流量进入LPA（表4）。经计算得到整个TCPC的血管阻力（表4）平均为0.34 Wood单位，平均能量损耗1.23 mW。

讨论

以前很少报道Y型人造血管Fontan手术的临床应用，多是因解剖原因，而不是预计的血流动力学效

率的问题。Goksel团队[14]给1例有不均衡的房室间隔缺损、IVC和肝静脉分别单独进入右心房的6岁患儿使用了20×10×10 mm的PTFE人造血管。人造血管10 mm的两分支缝合在下方，分别与IVC、肝静脉缝合。人造血管20 mm的那端与肺动脉缝合，作为Fontan心外手术。一份儿童医院（Boston, Mass）关于内脏异位综合征的报道也提到了这种用人造血管下

面两支连接分开的IVC和肝静脉、上面导管主干连接肺动脉的技术[15]。

日本京都的Okano团队 [10]对1例17岁患者使用22×11×11 mm的涤纶Y型人造血管，该患者先前曾接受双侧双向Glenn吻合术，2处SVC -肺动脉吻合之间的肺动脉严重扭曲、发育不良。对于该患者，人造

血管的2个11 mm的支端分别与LPA和RPA吻合，其中与LPA连接的支端从升主动脉前方走行。与本系列手术不同的是，Goksel团队[14]和Okano团队[10]的手术没有建立体外循环，也没有开窗。

我们以往的研究预计，如果TCPC中IVC与肺动脉的T型吻合在SVC连接的对面，SVC与IVC的血流迎面相撞会造成明显的能量损耗 [4]。腔静脉偏移预

计可以减少50%的能量损失[4]。扩口吻合伴腔静脉偏移可以减少68%的能量损耗 [5]。在此观念指导下，Soerensen团队 [6]提出了一种理想化的“Optif lo”结构：一根Y型人造血管连接SVC -肺动脉，另一根Y型人造血管连接 IVC-肺动脉（美国专利号No. 7811244）。与偏移1个腔静脉直径相比，因为能避免血流撞击， CFD显示这个“Optiflo” TCPC能在很大范围内减少26%~42%的能量损耗。它还提供了肝血流到肺动脉分支的均衡分布。在这份报道的评

论里，Hazekamp [16]质疑了这种设计在小儿患者的可行性。

采用计算机辅助设计和CFD，Marsden团队 [8]指出：与传统的TCPC手术相比，Y型人造血管Fontan手术有更高的能量效率和更均衡的IVC至两肺动脉的血流分配。他们还比较了市售的18×9×9 mm分叉人造血管与模拟的18×12×12 mm的人造血管，结果发现后者效果更佳。正如“Optiflo”模型[6]所示，在运

表3 Y型人造血管Fontan手术与侧隧道Fontan手术患儿的比较

Fortan术时年龄（y）

Fortan术时体重（kg）

既往Norwood手术（n）

主动脉阻断时间（min）

体外循环时间（min）

手术间内术前CVP（mmHg）

手术间内术后CVP（mmHg）

术后第一天CVP（mmHg）

术后正性肌力药物支持 时间（d）

术后通气时间（h）

ICU时间（d）

胸腔引流管放置时间（d）

住院时间（d）

术后乳酸最高值（mg/dl）

术后肌酐最高值（mg/dl）

术后AST最高值（U/L）

术后ALT最高值（U/L）

7.2±6.6

23.6±15.1

2（33%）

72.0±33.0

121.9±56.5

10.0±2.2

14.0±2.0

14.2±1.9

1.7±0.4

20.0±4.2

2.2±1.6

6.2±2.8

9.0±3.3

41.3±21.1

0.7±0.10

88.8±21.0

24.2±5.8

2.5±0.6

12.1±1.6

4（33%）

48.8±14.6

87.2±25.7

9.3±2.8

14.6±2.3

14.7±3.4

2.0±1.5

26.7±13.3

2.4±0.8

6.5±1.7

7.1±1.7

30.0±13.1

0.6±0.04

89.3±35.2

22.4±6.9

0.022*

0.016*

> 0.99

0.051

0.087

0.622

0.607

0.748

0.199

0.253

0.659

0.754

0.124

0.116

0.372

0.975

0.600

Y型人造血管 Fontan手术（n=6）

侧隧道Fontan手术（n=12）

P值

CVP，中心静脉压；AST，天门冬氨酸氨基转移酶；ALT，谷氨酸氨基转移酶；*统计学显著性。

3-CHD.indd 13 12/17/2012 2:25:30 PM

171

由于有重要的血管神经结构走行于第一肋、胸骨

柄和第一胸椎（T1）之间的有限空间内，因此，胸顶部恶性肿瘤手术入路代表一项技术挑战。根据传统经

典的分法，胸廓入口被锁骨下动脉分为前、中、后三

部分，前方入路通常用于探查前部和中部，后方入路

用于探查后部的病变[1,2]。很多前方和后方入路被认为

可以获得最好的显露和最低的并发症。这些入路分别

有其优点和缺点，应根据肿瘤的类型和局限范围进行

选择[3]。然而对于一个特定的肿瘤，往往很难选择最

优方法，因为大多数发表的文献都集中在一个特定的

入路，把胸廓入口考虑为一个整体。在本研究中，我

们把胸廓入口分为5个不同的区域，以满足特定的外科手术考虑和不同手术入路选择的需求。

方法

回顾来自同一位外科医师（M.d.P.）的包括984

胸顶部恶性肿瘤的手术入路

胸外科手术

例患者的数据库。从2005年1月至2011年11月，连续22例患者接受在胸廓入口水平的恶性肿瘤切除术（图1）。机构审查委员会批准了这项研究，豁免知情同意。

患者

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者所占比例最多（n=10）。转移性疾病患者8例，纵隔肿瘤扩展到胸廓入口处4例（表1）。所有患者都接受胸部和腹部计算机断层扫描（computed tomography，CT）的疾病分期评估。NSCLC患者也接受了纵隔镜检查、脑磁共振成像和骨扫描和（或）正电子发射断层扫描。对于肿瘤沿着

肺沟扩展的患者还进行了脊椎和胸廓入口磁共振成

像检查。NSCLC患者临床分期为cT3N0和cT4N0的各5例。除2例患者外，其余的NSCLC患者均接受了诱导化疗和放疗，辐射剂量自30至66 Gy（中位数，45 Gy），12例有转移性疾病或纵隔肿块的患者中，9例术前进行了诱导化疗[4]。所有NSCLC患者接受包括全肺切除术（n=2）或肺叶切除术（n=8）在内的肿瘤整块切除（en bloc resection）。与肿瘤一起整块切除的解剖结构包括胸壁（8例），椎体（6例），锁骨下静脉（6例），交感神经干（4例），T1神经根（3例），膈神经（3例），锁骨下动脉（2例），椎动脉（1例），迷走神经（1例），C8-T1神经根加臂神经

目的：从胸顶部延伸至胸廓入口处的恶性肿瘤已有几种手术入路报道，但是，大多数发表的文献都是聚焦于一个

特定的入路，并且把胸廓入口作为一个整体看待。在本文中，我们把胸廓入口分为5个不同的区，据此为不同区域特

定的肿瘤选择最佳的手术入路。

方法：回顾分析2005年1月至2011年11月连续22例因恶性肿瘤自胸顶部蔓延至胸廓入口而接受外科手术治疗的患者。

结果：肿瘤位于不同区的患者采用不同的手术入路方式。第一区（前外侧区）需要采用锁骨下入路去打开肋锁空间，

暴露锁骨下静脉，牵开或去除肋骨（n=4）。第二区（前正中区）需要横行的锁骨上切口，附加部分胸骨切开（活板门

式）或全部胸骨切开（n=10）。第三区（后上区）位于锁骨下动脉顶部与T1椎骨延续至第一肋后上界之间的区域，是最

难接近的部位（n=5）。根据我们的经验，经锁骨途径是适合暴露这一区域的理想手术入路方式。第四区（后下区）和

第五区（下外侧区）位于第一肋下缘的后方和外侧，可以分别通过后外侧切口和后腋下切口入路手术（n=3）。

结论：将胸廓入口分成5个区以满足特定外科手术考虑和不同手术入路方式的需求。这种分区方法可以为胸外科医师选择正确的手术入路提供更清晰的指导。（J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144: 72-80）

4-GTS.indd 17 12/17/2012 2:26:52 PM

18 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery • July 2012

缩写及缩略词

NSCLC = 非小细胞肺癌

丛下干（1例）。

分区

图2表示5个区域。第一区（前外侧区）位于胸骨的外侧缘和前斜角肌之间、锁骨下静脉的前面和外

侧。这个区域包括第一肋的前部和锁骨下静脉。探查

这个区域需要打开肋锁空间显露锁骨下静脉。第二区

（前正中区）居中邻近锁骨下静脉，包含锁骨下动脉

向上达到第一肋中间部分。该区域的肿瘤通常沿着锁

骨下动脉和（或）无名静脉扩展，探查这一区域不用

打开肋锁空间。第三区（后上区）从锁骨下动脉的顶

部扩展到T1脊椎，包含了第一肋上缘的后部。位于该区域的肿瘤通常沿着椎动脉和（或）累及平肋椎关

节、神经孔和（或）椎体水平的T1脊椎进行生长。由于第一肋向头部的走行，位于T1水平和紧邻T1前方的结构位于胸部以外，因此无法单独通过后方的切口获

取充分的显露。第四区（后下区）和第五区（下外侧

区）沿着第一肋下缘向后、向外扩展。第四区居中延

伸向脊柱，第五区向外延伸到腋窝和穿出前、中斜角

肌窗的锁骨下动脉。位于第四区和（或）第五区的肿

瘤不涉及T1肋椎关节、T1神经孔和（或）T1椎体。

手术入路

根据肿瘤扩展所涉及的胸廓入口的不同局部区域

选择手术入路方法（表2）。这些入路方法已在先前发表的参考文献[5-16]中描述过；因此，手术细节并不

包括在本报告中。

位于1区的肿瘤可以通过锁骨下入路进行手术，加或不加一个沿着胸锁乳突肌的垂直颈部切口。锁骨

下入路是一个在锁骨下方沿第二肋骨上缘的切口，再

沿肌肉纤维走行分开胸大肌并向外侧牵开胸小肌后，

可以暴露第一肋[8]。切断第一肋的肋软骨结构并分开

肋锁韧带，打开肋锁空间就可以暴露第一肋的前部，

上达锁骨下静脉和前斜角肌。锁骨下切口可以附加一

个沿着胸锁乳突肌的垂直颈部切口，形成一个“L”型。这个切口既可以离断胸骨柄、提起胸锁关节与锁

骨（经胸骨柄入路），也可以分离胸锁乳突肌附着于

胸骨的部分，去除近心端部分的锁骨（经颈—胸入

路），获得对锁骨下静脉和动脉的足够暴露[10,13]。

位于2区的肿瘤可以通过横向的锁骨上切口进行手术。这个切口是位于锁骨上方2 cm的一个横向的颈部皮肤切口[5]。在清除了斜角肌前淋巴结和确认膈

神经之后，可切断前斜角肌以显露锁骨下动脉。根据

肿瘤的胸内生长范围，横向锁骨上切口可以加上一个

全部胸骨切开或到第三或第四肋间隙的部分胸骨切开

（活板门方法） [6,7]。锁骨上切口对锁骨下动脉和无

名静脉提供了良好的暴露，但对锁骨下静脉的显露非

常有限 [6]。如果涉及到锁骨下静脉，需要打开1区中提到的肋锁空间，切除第一肋或锁骨[15,17-19]。

位于3区的肿瘤需要一个垂直的沿着胸锁乳突肌前缘延展到胸骨上部的切口。通过劈开胸骨上半部

分达第一肋间隙（颈—经胸骨入路）或更低的肋间

（半蛤壳状切口），胸锁乳突肌是可以被向外翻转

的[11,12]。在较低的位点切断胸锁乳突肌，并保留下足

够的长度以便在手术结束时将切断的胸锁乳突肌重新

吻合，有时也可以为后上区域附加另外的切口。延长

垂直的颈部切口至第三肋上缘的经锁骨入路为后上区

肿瘤的手术视野提供了良好地暴露范围，将胸锁乳突

肌和胸大肌的肌肉从胸壁解剖下来创建一个可向外牵

拉的肌皮瓣，并切除近端部分的锁骨 [9,20,21]。这种入

路提供了完全的将胸锁乳突肌牵向颈后三角的办法，

提供了最佳的从C7到T4脊椎的前外侧入路。第一和第二肋骨的显露不用劈开胸骨，肺可以通过第二肋间

的前胸壁切口显露。

后方入路暴露胸廓入口需要在肩胛骨与脊柱之间

延长切口向上达C7椎骨，分开背阔肌、斜方肌、肩胛提肌和大、小菱形肌。这个延长后的后方切口通常

用于显露胸廓入口的4区[14]。后背部—经腋窝入路需要相同延长后背切口至C7椎骨，切口的前部通过游离前锯肌上至胸大肌后，沿肩胛骨弧形绕行至腋窝，

Niwa及其同事[15]以及Tatsumura及其同事[16]曾描述过这种入路方式。这种经腋下的后方入路改善了5区内锁骨下血管外侧的暴露情况[5]。

结果

22例侵犯胸廓入口的胸部恶性肿瘤患者中，4例位于1区，10例在2区，5例在3区，2例在4区，1例在5区（图1）。图3为计算机断层扫描所示的每个区NSCLC的位置。

肿瘤位于1区通过锁骨下入路手术（图4）。如果

4-GTS.indd 18 12/17/2012 2:26:53 PM

191

图1 以分区划分的患者和手术入路分布情况。NSCLC：非小细胞肺癌。

肿瘤未侵犯锁骨下血管，通过锁骨下入路，可以充分

暴露第一肋骨的前部，解剖锁骨下静脉，不必拉起

或切除锁骨就可以切除胸骨和前斜角肌之间的部分

第一肋（n=2）。当肿瘤累及锁骨下血管时，锁骨下

切口还需要附加沿颈部胸锁乳突肌的垂直切口以提起

（n=1）或切除锁骨（n=1）。锁骨下切口无法暴露

肺门；因此，接受解剖性肺切除术的NSCLC患者需要手术同侧单独附加前胸廓切口。

位于2区的肿瘤采用锁骨上切口（图4）。锁骨上切口结合部分胸骨切开术（n=3）或全胸骨切开术（n=2）完成胸内肿瘤的切除。这个切口为沿着锁骨下动脉和（或）无名静脉生长的肿瘤提供了良好的暴

露。然而，锁骨下静脉未受侵犯的患者并不包括在这

组之中。通过活板门式（部分胸骨切开）的切口，2例NSCLC患者都接受了解剖性肺切除术。

2例位于3区的转移性肿瘤患者，经过沿胸锁乳突肌颈部垂直切口加止于第一肋间的部分胸骨切开，可

以为T1和T2椎体提供良好的暴露而不必切除锁骨（图4）。位于3区的NSCLC患者，需要经锁骨入路充分显露这一区域，以进行包括解剖性肺切除在内的肿瘤整

块切除（图4）。肺切除是通过前壁第二肋间切口完成的。这些患者的肿瘤侵犯了T1椎骨（n=3）和（或）椎动脉（n=1）。对于需要进行半椎体切除（n=1）或T1至T3全椎体切除（n=1）的患者，在通过后正中切口在神经孔（n=1）或椎管（n=2）部位切除神经根并稳定脊柱后方之后，再进行经颈部切口手术。在进行了最

初的脊柱后方和周围软组织的清除以及椎体截骨和稳

定操作完成之后，我们通过经前方锁骨入路完成了1例患者肿瘤的整块切除。我们对另1例患者进行了包括T1

连续22例胸顶部恶性肿瘤患者

1区转移瘤（n = 2）NSCLC（n = 2）

入路

锁骨下（n = 2）经胸骨柄（n = 1）经颈—胸（n = 1）

2区转移瘤（n = 4）

纵隔肿瘤（n = 4）NSCLC（n = 2）

入路

锁骨上（n = 5）加全胸骨切开（n = 2）加部分胸骨切开（n = 3）

3区转移瘤（n = 2）NSCLC（n = 3）

入路

颈—经胸骨（n = 2）经锁骨（n = 3）

4区 NSCLC（n = 2）

入路

延长的背部切口（n = 2）

5区NSCLC（n = 1）

入路

背部—经腋下切口（n = 1）

表1 患者和肿瘤特征

年龄（岁） 性别（n）男

女 手术部位（n）左

右 NSCLC（n） 转移性疾病（n） 睾丸生殖细胞瘤

肉瘤

肾细胞癌

乳腺癌

纵隔肿瘤（n） 原发纵隔生殖细胞瘤 胸腺瘤

48±18

175

1661084211431

特征 数值

NSCLC：非小细胞肺癌。

4-GTS.indd 19 12/17/2012 2:26:53 PM

20 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery • July 2012

图2 胸廓入口的上方（A）和侧方（B）视图。绿色区域（1区）代表前外侧区，位于胸骨和前斜角肌之间，需要暴露肋锁空间内的锁骨下静脉。红色区域（2区）代表前中央区，包含锁骨下动脉内侧邻近第一肋的部分。蓝色区域（3区）代表后上区，位于锁骨下动脉的顶部和T1椎骨之间，包括第一肋后上缘和椎动脉。灰色区域（4区）代表后下区，从第一肋后下部延伸向脊柱。黄色区域（5区）代表下外侧区，从第一肋后下部延伸向前和中间斜角肌远侧的锁骨下动脉。

至T3椎骨和右肺上叶在内的肿瘤整块切除，并通过同样的入路完成脊柱前的稳定手术（图5）。

位于4区或5区的肿瘤沿第一肋的下缘向后方和外侧生长，并不累及T1肋椎关节、T1神经孔和（或）T1椎体。2例肿瘤位于4区患者均通过一个延长的后外侧切口手术，需要切除T1的横突以暴露T1神经根

以及T2至T4椎骨部分（n=1）或完全切除（n=1）（图4）。因为T1椎骨未被侵犯，T2到T4椎骨截骨和稳定重建通过一个后正中切口就可以完成，不需要任

何颈前路的切口。位于5区的肿瘤是通过一个后方的经腋窝的入路进行手术。这种入路为前中斜角肌远侧

的锁骨下血管提供了良好的暴露（图6）。

4-GTS.indd 20 12/17/2012 2:26:53 PM

211

表2 手术入路

入路*（原创者） 显露区域 评论

锁骨下（Murphy等[8]）

经胸骨柄（Grunenwald等[10]）

经颈—胸（Dartevelle等[13]）

横向锁骨上（Blanchereau等[5]）

横向锁骨上加胸骨切开/部分胸骨切开（Hajarizadeh等[6]；

Masaoka等[7]）

颈—经胸骨/半蛤壳状切口（Ladas等[11]；Korst等[12]）

经锁骨（de Perrot[9]；Fadel等[20]）

延长的背部切口（Shaw 等[14]）

后背—经腋下/钩型（Niwa 等[15]；Tatsumura 等[16]）

1区

1区和2区

1 ~ 3区

2区

2区

2区和3区

1区、2区和3区

4区

4区和5区

显露锁骨下静脉，但不能显露锁骨下动脉

良好地显露锁骨下血管

切除锁骨后可以非常好地暴露锁骨下血管

可以暴露锁骨下动脉，但显露锁骨下静脉有限

如果想显露1区时，需要切除锁骨或第一肋[15,17- 19]

位于3区的较大的肿瘤需要切断胸锁乳突肌

从前外侧显露C7到T4脊柱

可有限地暴露3区

很好地显露腋下的锁骨下血管

*这些入路根据最初原创者的提法被命名。

位于3区的肿瘤患者中，除2例因转移性肿瘤

接受脊髓减压术外，所有患者均进行了R 0切除

（90%）。1例位于2区的NSCLC患者沿着主动脉

弓顶完成了R1切除，1例转移性肿瘤位于2区的患

者由于年龄和共存病的原因，沿着颈动脉完成了R2

切除而未进行完全切除及重建。接受手术治疗的

NSCLC患者最终病理学分期如下：1例pT3N0，1例

pT4N0，1例ypT0N0，2例ypT3N0，2例ypT3N1，1

例ypT4N0，1例ypT4N1，1例ypT4N3。1例NSCLC

患者接受左全肺切除术后28天死于肺炎，30天的总

体手术死亡率为4.5%。

讨论

把胸廓入口划分为5个区可以方便选择最合适的手

术入路，因为这5个区中的每1区都需要特定的外科手

术考虑。1区需要暴露肋锁关节的空间去解剖锁骨下静

脉。位于此区的肿瘤可经锁骨下入路，加或不加提起

图3 计算机断层扫描展示了非小细胞肺癌患者胸廓入口处不同区域的肿瘤位置（白色箭头）。A，肿瘤位于1区。B，肿瘤位于2区。C，肿瘤位于3区，锁骨下动脉顶部和T1脊椎之间。D，肿瘤位于4区。E，肿瘤位于5区。注意：与位于3区（C）肿瘤相比，位于4区（D）的肿瘤，锁骨下动脉和T1（星号）之间的纵隔组织未被侵犯。

1区 2区

4区 5区

3区

4-GTS.indd 21 12/17/2012 2:26:54 PM

22 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery • July 2012

或切除锁骨，以达到肿瘤。位于2区的肿瘤靠近锁骨下

动脉和（或）无名静脉但不累及锁骨下静脉，因此可以

通过锁骨上入路手术，并根据肿瘤在胸内的扩展情况加

一个部分胸骨切开（活板门式）或全部胸骨切开。

位于3区的肿瘤手术入路是最难处理的，因为它

们位于锁骨下动脉的顶部和T1脊椎之间，靠近臂神

经丛和椎动脉。因为第一肋向头部的走行，此区位于

胸腔外，对于这一区域的手术必须由一个前方的切

口进入，切口由胸锁乳突肌向下延伸到上半部分胸

骨。颈部的切口应该延长到高颈部，这样利于横向牵

拉胸锁乳突肌以改善胸廓入口的暴露。虽然部分上胸

骨切开有利于横向牵拉胸锁乳突肌，但对3区的显露

图4 A，1区通过锁骨下切口暴露位于肋锁空间的锁骨下静脉（红线）。如果锁骨下静脉和动脉需要暴露，这个切口可以沿胸锁乳突肌延长以提起或切除锁骨（虚线）。如果有必要，这个切口也可以延长到三角肌槽已达到超过锁骨之外的锁骨下血管（虚线）。在非小细胞肺癌患者中，如果需要进行解剖性肺切除，这种入路可以附加一个单独的前胸切口。B，2区手术采用一个锁骨上的切口（红线）。根据肿瘤在胸内的蔓延情况，这个切口可以延长附加部分胸骨切开或全部胸骨切开（虚线）。这个切口为锁骨下动脉和无名静脉提供了良好的暴露，但对锁骨下静脉的显露非常有限。C，显露3区可以通过一个沿着胸锁乳突肌延长到第一肋间的切口（红线）。劈开胸骨柄后，这个切口可以很好地暴露T1和T2椎体，但对第一肋后部的暴露有限。因此，经锁骨入路加颈部的切口延长至第二肋间，牵开胸锁乳突肌和胸大肌并切除锁骨的近端部分，可以用于肿瘤位于3区的非小细胞肺癌患者的治疗（虚线）。切除锁骨的内侧部分，向颈后三角牵开胸锁乳突肌，可以很好地暴露后上区和C7和T4之间的脊柱。通过前胸第二肋间的切口可以完成解剖性肺切除。D，4区手术需要一个延长到C7椎骨的后背部切口（红线）。当肿瘤扩展到位于5区的锁骨下血管时，切口可以绕过肩胛骨延长到位于腋窝的胸大肌外侧缘（虚线）。

1区 2区

3区 4区和5区

4-GTS.indd 22 12/17/2012 2:26:54 PM

231

仍然有限，除非是离断胸锁乳突肌在胸骨和锁骨上的

附着点。根据我们的经验，经锁骨入路较理想的暴露

3区的肿瘤时，完全松解胸锁乳突肌至颈后三角，可以很好地从前外侧显露从C7到T4的椎骨[9,20]。通过这一切口，在完成了前路脊柱的稳定术（通常在前期完

成脊柱的后路切除和稳定）之后，可以进行右肺上叶

NSCLC加T1到T3椎体的整块切除。近端部分的锁骨和胸壁的切除会导致某些肩膀外

观和功能障碍，如果后外侧的胸部切口能够避免（正

如我们的实践）而且肩胛胸关节可以被保留，这些障

碍就不那么明显[21]。功能障碍的程度也随着上部胸壁

切除范围而加重，当需要切除上3或4根肋骨时，该问

图5 接受T1~ 3全椎体、1~4肋、锁骨下血管和右上肺叶整块切除的非小细胞肺癌患者的术中视图。A，在进行了后正中切口椎板切除术及后脊柱稳定术10天之后，经锁骨入路颈部切口沿胸锁乳突肌并延长到第二肋间。B，通过这同一个切口可以进行全部肿瘤的整块切除及脊柱前稳定术。A和B均是从患者右侧的视图。

患者头部锁骨下动脉近心端

脊柱前固定

脊柱后固定

脊髓

膈神经

臂神经丛

锁骨下动脉远心端

4-GTS.indd 23 12/17/2012 2:26:54 PM

24 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery • July 2012

题会变得更突出。有些研究人员报道使用不同的技术

来保护和重建锁骨[22,23]。保留胸锁乳突肌所附着的锁

骨前部最近常有报道；然而，放疗之后锁骨重构畸形

愈合的风险是比较高的[23,24]。

Shaw及其同事 [14]所述的大的后外侧切口延伸到

C7的后方入路适用于肿瘤后界延伸至第一肋下缘的

肿瘤。1例患者肿瘤位于胸廓入口后方，向旁扩展侵

犯锁骨下血管，背部的切口绕肩胛骨向上延长至胸大

肌外侧界，形成一个后部的经腋下的手术切口（后方

经腋下入路）。后外侧的入路也可以加上一个长后正

图6 A为术中视图，B为术后照片。后背部—经腋窝切口，切口从C7椎体后方延长绕肩胛骨至胸大肌外侧缘。切口延长到腋窝能够很好地暴露前中斜角肌远侧的锁骨下动脉。A和B均是从患者左侧的视图。

前方

锁骨下血管

4-GTS.indd 24 12/17/2012 2:26:55 PM

251

(孙大强 译 张逊 校)

中切口来完成T2或更低椎体的部分或全部切除，以此完成NSCLC的整块切除。然而，后外侧的入路提供T1椎骨的暴露程度最小，经锁骨入路更适合于T1受累的肿瘤切除。

由于这些肿瘤比较少见，目前的研究数量有限。

良性的肿瘤因为需要暴露的范围有限，也被排除在

外。目前的分析只包括我们的经验； 基于肿瘤解剖位置的不同、外科医师经验的不同以及对每种入路的

便利性感受程度不同，手术入路可能会有很多变化。

然而，我们相信将胸廓入口分为不同区域的建议是很

重要的，因为每个区需要特定的手术考虑，并且将为

胸外科医师选择最适合手术的入路提供指导。

结论

在过去的20年间，研究者已提出针对胸廓入口部位肿瘤的多种手术入路方式。因为没有一种入路能为

这一部位的所有肿瘤提供最佳的显露，胸外科医师必

须为每例患者选择最合适的切口。按经典分法，胸顶

部的分区为前、中、后三部分，前部的切口适用于前

部和中部，背部的切口适用于后部；但这些并不能提

供足够的信息来帮助医师做出最充分的外科选择。本

研究报告将胸廓入口分为5个区域，据此考虑特殊的手术注意事项并选择不同的手术入路。区别1区和2区是重要的，因为在胸廓入口的平面，位于1区的肿瘤需要打开肋锁关节的空间以显露锁骨下静脉，位于2区的肿瘤可能累及锁骨下动脉和无名静脉，而非锁骨下静

脉。在我们的经验中，通过锁骨下切口探查1区，可以更充分地暴露锁骨下静脉，锁骨上切口探查2区时则能更好地显露锁骨下动脉。区别3区和4区也有重要的手术意义。肿瘤位于3区通常涉及到椎动脉和（或）T1椎骨，因此从后方入路完成一个肿瘤的整块切除在技术

上很难实现。据我们的经验，经锁骨入路途径显露这

个区域就比较理想，因为把肌皮瓣拉向颈后三角并牵

向前外侧，可以完全牵开胸锁乳突肌，提供了该区域

前外侧完整的暴露。位于5区的肿瘤不太常见；然而，我们相信经腋下延向背部的切口入路特别有助于显露

位于此区的肿瘤，这点有别于4区的肿瘤。

参考文献

4-GTS.indd 25 12/17/2012 2:26:55 PM

26 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery • July 2012

根据慢性血栓栓塞性肺动脉高压病变特征改进肺动脉内膜 剥脱术的17年单中心经验

获得性心血管病

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic throm-boembolic pulmonary hypertension，CTEPH）是由于肺血栓溶解不完全造成的一种进行性疾病，可导

致右心衰竭，如果不及时治疗，生存率差。尽管一

些特殊内科治疗可以改善预后 [1,2]，但是肺动脉内膜

剥脱术（pulmonary endarterectomy，PEA）是唯一的根治性治疗方法 [1-9]，能显著改善预后 [10]。即使对

急性肺动脉栓塞的患者迅速应用恰当的药物治疗，

估计约0.5%~3.8%的生存患者会出现CTEPH[11,12]。

CTEPH的实际发病率可能要更高些 [13]，因为小的肺栓塞不会被察觉，除非许多小栓子一次性或在一定

时期内大量进入肺循环。目前，CTEPH的流行病学仍不明朗。尽管CTEPH受到许多临床医师的极大关注，并且诊断率得以提高，但漏诊和延误诊断仍是主

要问题[3]。在阻塞区域血管及未阻塞区域血管出现典

型的肺动脉病变改变之前，一经确诊尽早行外科手术

治疗[2,14-16]。PEA可避免因出现血管重构导致CTEPH进行性加重和手术不能直接治愈的反应性肺动脉高压。

由于没有明确的界定标准来判别阻塞性病变是发

生于肺动脉近端还是远端，因此患者不应轻易被拒绝

行手术治疗，除非经临床经验丰富的外科医师进行过

治疗评估 [2,3,16]。根据最近的治疗指南，每年行20例以上PEA手术，死亡率小于10%的中心，才被认为具备较高的专业技术水准 [16]。根据CTEPH的Jamieson手术分级，较高的手术技术可将血管解剖分离至亚段

水平，所以没有分离不到的梗阻病变 [17]。因此，右

心衰竭严重程度或肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）高低都不是PEA手术禁忌证[18,19]。

目的：越来越多的老年患者转诊来行肺动脉内膜剥脱术。随着时间的推移，判别病变能否手术治疗受到挑战。因

此，我们提出根据患者病变特征变化，选择体外循环管理和脑保护策略，以获得满意的手术效果。

方法：1994年4月至2011年3月，本中心行肺动脉内膜剥脱术347例。初期采用San Diego Group倡导的技术，即一次深低温停循环期间剥脱两侧（A组）。自2003年起，我们开始行短时间深低温间断停循环，间歇再灌注（B组），然

后我们又采取中低温间断停循环（C组）。最后，我们进一步缩短停循环时间（5~7分钟）（D组）。

结果：4组患者术后血流动力学结果极佳，寿命明显延长。Jamieson 3型病变呈增加趋势。改变治疗方案后，我们发现术后呼吸功能恢复更好，机械通气时间缩短、术后感染减少，术后过渡更加平稳。尽管总的停循环时间有所延

长，但一过性神经系统事件的发生率呈减少趋势，并且对手术死亡率无影响。

结论：根据我们的经验，改进后的治疗策略实现对手术的精确控制和脑保护策略的完美结合，从而改善治疗效

果。（J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:100-7）

5-ACD.indd 26 12/17/2012 2:27:17 PM

271

获得性心血管病

缩写及缩略词

BIVAD = 双心室辅助装置CPB = 体外循环cNIRS = 脑近红外光谱仪CTEPH = 慢性血栓栓塞性肺动脉高压HCA = 低温停循环J3 = Jamieson 3型病变LMV = 机械通气时间PaO2/FiO2 6h = 动脉血的氧分压与入重症监护室

头6小时吸入氧浓度的比值PEA = 肺动脉内膜剥脱术PVR = 肺血管阻力

然而，较高的术前肺动脉压和较大的术后PVR，则预后较差[3,19,20]。

大部分手术方法由Jamieson创立。完全去除血栓栓塞组织是取得满意结果的关键因素。为获得完

全无血的手术视野，深低温停循环（hypothermic circulatory arrest，HCA）阻断主动脉是首选策略。目前，该策略仍被全世界绝大多数施行PEA手术的中心所采用。因为需要深HCA，PEA仍是一个创伤很大的手术。最近有人提议对老年患者行PEA时选择性使用脑保护策略，这引起了其是否必需并存于深

HCA的激烈争论 [21,22]。在我们中心，1994年开始采用基于深HCA的 San Diego技术，但不阻断主动脉。积累经验后，我们改变了体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）管理，以适应不断改进的学习曲线，减少HCA的负荷。本研究分析了不同策略的术后效果。

方 法

患者选择

1994年4月至2011年3月间，连续347例确诊为CTEPH患者在我们中心接受了PEA治疗。从1994年起，经机构审查委员会的批准，建立前瞻性专用数

据库，记录患者的信息 [23,24]。所有患者均签署知情

同意书。除急症或紧急手术外，所有入住我中心的

CTEPH患者，按我们以前发表的标准规程，进行全面的诊断检查。由同一位外科医师对手术可行性进行

评估。并于手术前一天常规置入永久性下腔静脉滤器

（有手术禁忌证者除外）。

本中心，PEA的唯一禁忌证是严重的肺实质性病变。有些研究者还考虑到严重血流动力学障碍、重大

合并症和患者的年龄等其他因素 [2-6,18,19]。 在我们中

心，从未根据患者年龄和术前一般情况而拒绝为患者

行手术治疗。

这些年来，转诊患者大幅增加，我们对此手术

更加自信。2004年，54例患者转诊到本中心做手术评估。34例（63%）确诊为CTEPH，其中可手术治疗者25例，手术率为74%。 2010年，我们评估了108例患者，转诊中心的CTEPH诊断准确率增加至76%（82/108例）。根据我们的学习曲线，认为73例CTEPH患者可以手术。手术率从74%增至89%（73/82例）。因此，PEA手术量每年都明显增加（图1）。

外科技术

在我们中心，除某些技术细节外，均用公认的手

术方式。只有在术前诊断检查或术中经食管超声心动

图检查发现有房间隔缺损或右心腔内血栓形成时，才

探查右心房。不阻断主动脉，以避免过度操作触动可

能存在的动脉粥样硬化斑块。即使有任何程度的主动

脉瓣关闭不全，也不用心脏停搏液，完全靠低温，左

心室引流保护心肌。降温至室颤后放置左心室引流。

低温后心脏如未发生心房颤动时，置入2个诱颤电极诱发心室颤动。一般情况下，理想的PEA可扩展至第四级和第五级肺动脉分支。因为显影剂可以进入部分

阻塞、再通血管或管腔内网状栓塞血管，而显像设备

有时难以显示这些血管，所以必须剥脱两侧肺动脉。

完成PEA后，夹闭左心室引流管，行纤维支气管镜检查是否有气道出血。最后，缝合心包，以减轻粘连和

促进术后右心室功能恢复。

同期伴行的其他心脏手术：冠状动脉旁路移植术

22例，房间隔缺损修补14例，主动脉瓣置换2例。

CPB管理随时间推移，我们也不断改进脑保护策略（表

1）。最初，我们用一次深HCA做两侧手术（A组，83例）。2003年，我们对一例80岁男性患者实施了再次PEA手术，5次间断性20分钟的深HCA，15分钟1次。PEA术后患者血流动力学结果非常满意，但患者死于大范围的肠缺血，可能是因为长时间HCA 导致肠道微循环的血流储备减少而导致的并发症。自

那时起，我们改变CPB管理，降低HCA的负荷，尤其是老年患者。开始施行更短的（10 ~15 min）间歇性深HCA，继以短期（≥5 min）再灌注。我们用脑近红外光谱仪（cerebral near-infrared spectroscopy，c N I R S），以确定每次再灌注的时间（B组，7 0

5-ACD.indd 27 12/17/2012 2:27:18 PM

28 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery • July 2012

表1 根据体外循环（CPB）管理和脑保护策略分组的研究人群

组别 CPB管理 脑保护策略*

深HCA深 HCA+cNIRS监测中 HCA+cNIRS监测中 HCA+cNIRS监测

ABCD

每侧PEA一次性20 min HCA间歇性（10 ~ 15 min） HCA+再灌注间歇性（10~15 min） HCA+再灌注间歇性（75 min）HCA+再灌注

CPB：体外循环；HCA：低温停循环；PEA：肺动脉内膜剥脱术；cNIRS：脑近红外光谱仪。*所有组的药物应用和麻醉管理相同。

例）。有了这个指标，我们就可以安全地延长总

HCA时间，能够彻底探查术前检查显示的通畅肺段分支。在某些患者中，我们能够发现并剥除意想不到

的病变，如再通血栓和网状栓塞。为进一步减少手术

创伤，我们用间断中低温循环，替代深低温循环（C组，91例）。反复中断PEA，进行再灌注并未浪费时间，对外科手术医师而言也未带来一些影响。因此，我

们进一步改良CPB管理技术，行更短期的（5~7 min）的间断性中低温HCA（D组，103例）。

麻醉管理

根据我们的操作规程，所有患者均被监测桡动

脉和股动脉有创血压、Swan-Ganz导管参数、直肠和食管温度探头测温、心电图、经皮脉搏血氧、呼

气末二氧化碳、经食管超声心动图和脑电图。B组以后采用cNIRS监测。CPB建立后，全身降温并血液稀释至血红蛋白7 g/dl。此外，头部戴冰帽。达到目标温度后，给予硫喷妥钠，直到脑电图显示无脑

电活动。记录颅脑两侧的cNIRS值作为基准，在停循环期间与之相对照。必须特别注意的是，在HCA期间cNIRS的降低速率和再灌注期间cNIRS的增加速率。常规应用去甲肾上腺素和多巴酚丁胺（或肾上

腺素），提高全身灌注压，改善冠状动脉的血流量

以辅助脱离CPB。如术后PVR未恢复正常，吸入一氧化氮改善右室功能。

术后早期管理

一般情况下，由于PEA术后肥厚右心室的后负荷明显减轻，心输出量很高，可导致肺灌注性水肿。因

此，要尽快停用正性肌力药物和一氧化氮吸入，改用

血管收缩药物维持几天，同时加强利尿以达到液体负

平衡。推荐用保护性通气（高呼气末正压和低潮气

量）以预防再灌注性肺水肿和机械通气诱发的肺损

伤。尽早拔除气管插管，改为面罩连续气道正压通气

数天。除非根据药敏抗菌谱需要其他抗生素，常规应

用万古霉素和头孢他啶。

图1 每年每组PEA手术量。

肺动脉

剥脱

术的

手术

量

2011年

3月2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

2000

1999

1998

1997

1996

1995

1994

A组 B组 C组 D组

时间（年份）

5-ACD.indd 28 12/17/2012 2:27:18 PM

291

图2 各组患者数量及年龄所占比例。总P

30 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery • July 2012

认为是无关变量。

采用Stata 11（StataCorp, College Station, Tex）统计软件。所有P值为双侧检验。P

311

误诊和延误诊断导致转诊率低，并进一步导致学习

曲线延缓。我们刚开始实施PEA时，转来的都是重症患者，约30%的PEA是急症或紧急手术。由于转诊医师认为PEA仍然是一个风险非常高的手术，所以不愿意把他们的老年患者转来做手术评估。采用间断性

HCA技术后，即使是老年患者，我们也可以安全地施行PEA。由于病例选择涵盖了70岁以上患者，手术

效果也未受影响，所以转诊到本中心的老年患者增

多，反映出转诊医师对该病的认识提高和对手术治疗

效果的认可。此外，新技术使我们能够有更多的时间

来探查血管CT成像显示通畅的肺段分支。术中能意外发现可被造影剂灌注从而显示的病变，如再通血栓

和网状血栓，并成功剥除。这促进了我们和放射科医

师的合作，创建PEA术中解剖分离至最远侧血管的记录，并定期更新。在过去3年中，转诊来的CTEPH患者数量增加，我们获得了将手术适应证扩大到更远侧

分支病变的经验。尽管J3病变数量有增加趋势，但是各组PEA术后的血流动力学均得到显著改善。

虽然我们将手术适应证扩大到更具挑战性的

CTEPH[18]，且接受PEA手术的患者年龄越来越大，但是手术效果有所改善。多因素分析表明，间断7分钟的中低温停循环，明显改善了术后呼吸功能、缩短

了LMV、降低了感染率，无并发症结果的可能性明显得到改善。

回顾性研究对研究发病率较低的疾病特别有

用，但任何回顾性研究都有取样偏差。没有理由相

信 CTEPH的流行病学会随时间推移而变化，转诊来的CTEPH患者数量增加，是由于近来转诊医师的观念变化所致。干预、基本情况和治疗效果的信息

取自病历记录，研究期间未对数据库进行修订，前

瞻性收集所有变量。本组包括了全部CTEPH手术病例，但是由于设计的原因系非同期对照研究。因

此，我们的学习曲线、非手术患者的处理随着体外

循环管理的改变而改变。我们的研究对象都是同样

的CTEPH行手术患者。尽管一些效果的变量明显与外科医师的学习曲线有关，如术后血流动力学，但

是另一些变量在很大程度上与深低温停循环有关，

如神经系统事件。我们发现，4组患者PEA术后PVR下降程度无差别，术后PVR总低于350 dyn•s•cm-5，这表明外科医师的学习曲线主要体现在处理更远侧

病变的能力。很显然，因为采用了新的CPB管理策略，才使我们能够安全地延长总HCA时间。采用新技术后，其效果表现在杜绝了一过性神经系统事

件，例如舞蹈症、躁动、苏醒延迟，或因肌力差而

推迟气管插管的拔除。后来的早期拔管快通道恢

复，有些不到24小时就可拔除气管插管，术后呼吸功能恢复快、感染率降低，无并发症率明显提高。

尽管总HCA和CPB时间更长，但不影响手术死亡率和住院死亡率。因此，我们相信，治疗效果的改善

图3 连续单因素结果分析箱线图。PaO2/FiO2 6 h比值为动脉血的氧分压与入重症监护室头6小时吸入氧浓度的比值；LMV：机械通气时间；TICUS：重症监护室总驻留时间。* 经Bonferroni校正后组间有显著差异（P

32 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery • July 2012

表4 单因素及多因素分析结果

组别 例数（n）OR （95% CI） OR （95% CI）P值 P值其它组比较 其它组比较

单因素分析 多因素分析

PaO2/FiO2 6h≤217AB CD

LMV≥4 dABCD

TICUS≥7 dABCD

再灌注性

肺水肿

ABCD

气管切开

ABCD

感染

ABCD

TNEABCD

手术死亡率

ABCD

住院死亡率

ABCD

无并发症

ABCD

38（50.7）29（43.3）19（21.6）25（24.8）

42（50.6）21（30）

28（31.1）22（21.6）

32（38.6）25（35.7）30（33）

25（24.3）

17（23）4（5.7）3（3.3）7（6.9）

7（8.4）4（5.7）5（5.5）8（7.8）

18（21.7）25（35.7）23（25.3）13（12.5）

13（17.6）10（14.9）9（10.7）7（7.1）

9（10.8）5（7.1）8（8.8）7（6.8）

10（12.1）6（8.6）9（9.9）10（9.7）

20（24.1）22（31.4）43（47.3）64（60.4）

10.74（0.38~1.44）0.27（0.14~0.53）0.32（0.17~0.61）

10.42（0.21~0.82）0.44（0.24~0.82）0.27 0.14~0.51）

10.89（0.46~1.71）0.78（0.42~1.46）0.51（0.27~0.96）

10.21（0.07~0.65）0.12（0.03~0.41）0.25（0.1~0.63）

10.66（0.18~2.35）0.63（0.19~2.08）0.91（0.32~2.64）

12（0.98~4.11）

1.22（0.6~2.47）0.52（0.24~1.13）

10.82（0.33~2.03）0.56（0.23~1.41）0.36（0.14~0.96）

10.63（0.2~1.99）

0.79（0.29~0.16）0.6（0.21~1.69）

10.68（0.24~1.99）0.80（0.31~2.08）0.78（0.31~1.99）

11.44（0.71~2.95）2.82（1.47~5.41）4.8（2.54~9.08）

10.8（0.39~1.65）0.33（0.15~0.71）0.40（0.19~0.85）

10.44（0.21~0.92）0.62（0.3~1.27）0.35（0.17~0.73）

10.85（0.41~1.75）1.06（0.52~2.17）0.65（0.32~1.33）

10.08（0.02~0.32）

0.04（0.003~0.53）0.25（0.07~0.92）

10.73（0.18~3.04）0.84（0.18~3.92）1.22（0.35~4.23）

11.9（0.86~4.17）1.48（0.65~3.37）0.57（0.24~1.36）

10.81（0.31~2.13）0.63（0.24~1.67）0.34（0.1~1.08）

10.36（0.07~1.91）1.26（0.38~4.1）0.9（0.29~2.79）

10.43（0.11~1.63）1.17（0.39~3.51）1.05（0.38~2.89）

11.39（0.64~3.02）2.21（1.06~4.64）4.05（1.95~8.39）

331

(谷兴华 译 吴树明 校)

主要源于一系列的CPB管理和脑保护策略的改进，这说明我们的新策略对中枢神经系统有保护作用。

结 论

获得一个无血手术视野以完成整个PEA手术，HCA仍是必须的环节。本研究目的是展示我中心17年来用新的体外循环管理策略施行PEA的结果。研究表明，我们的新技术对老年患者而言，不仅能减

轻手术所带来的创伤，而且能将手术适应证扩大至

存在J3病变的患者。根据我们的经验，这一新管理策略是基于原技术

的新选择，将手术精确性和效果进行了很好结合。采

用这种策略，尽管总HCA时间延长，但可以安全地施行PEA，从而提供更多的时间以便精确地分离远侧分支。不管是对老年患者还是更远侧分支病变者，间

断性中低温停循环和体循环再灌注相结合，可以提高

治疗效果。

我们相信，我们介绍的CPB管理策略对那些计划开展PEA的中心特别有用，能在更长的HCA时限内安全手术。本管理策略可能对肺移植中心特别有帮助，

可最大限度地使用稀缺的捐赠器官，如有可能，某些

CTEPH患者可选择非移植方法治疗。然而，在伦理上，必须满足专业中心制定的所有标准，如欧洲指南

所指[16]，为患者提供最好的治疗，以获得最佳效果。

我们衷心感谢University of North Carolina的Professor Thomas M. Egan, MD, MSc对我们文章所做的修订。

参考文献

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34 The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery • August 2012

手术修复瓣膜是退行性二尖瓣关闭不全患者治

疗的金标准。美国心脏病学院和美国心脏协会的瓣

膜性心脏病处理指南建议将此类患者，尤