Dr d’Engremont Christelle · G N AS se que nci ng ide ntifie s IPMN -sp e ci fic mu ta tions in a...

7ème Séminaire interrégional de cancérologie digestive

Cancer du pancréas

Dr d’Engremont Christelle Gastroentérologie, CHU Besançon


Tumeur Intrapancréatique Mucineuse et Papillaire (TIPMP) : aspects radiologiques et surveillance

Dr Christelle d’Engremont

CCA Gastroentérologie

CHU de Besançon, 19 octobre 2017


Une entité de plus en plus étudiée…

1ÈRE description en 1986 par Itaï et al, Radiololy,

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Search results

Patterns of Recurrence After Resection of IPMN: Who, When, and How?

Marchegiani G, Mino-Kenudson M, Ferrone CR, Morales-Oyarvide V, Warshaw AL, Lillemoe KD, Castillo

CF.

Ann Surg. 2015 Dec;262(6):1108-14. doi: 10.1097/SLA.0000000000001008.

PMID: 25793719

IPMN involving the main pancreatic duct: biology, epidemiology, and long-term outcomes following

resection.

Marchegiani G, Mino-Kenudson M, Sahora K, Morales-Oyarvide V, Thayer S, Ferrone C, Warshaw AL,

Lillemoe KD, Fernández-Del Castillo C.

Ann Surg. 2015 May;261(5):976-83. doi: 10.1097/SLA.0000000000000813.

PMID: 24979607 Free PMC Article

GNAS sequencing identifies IPMN-specific mutations in a subgroup of diminutive pancreatic cysts referred

to as "incipient IPMNs".

Matthaei H, Wu J, Dal Molin M, Shi C, Perner S, Kristiansen G, Lingohr P, Kalff JC, Wolfgang CL, Kinzler

KW, Vogelstein B, Maitra A, Hruban RH.

Am J Surg Pathol. 2014 Mar;38(3):360-3. doi: 10.1097/PAS.0000000000000117.

PMID: 24525507 Free PMC Article

Pancreatic Resection for Side-Branch Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm (SB-IPMN): a

Contemporary Single-Institution Experience.

Dortch JD, Stauffer JA, Asbun HJ.

J Gastrointest Surg. 2015 Sep;19(9):1603-9. doi: 10.1007/s11605-015-2851-y. Epub 2015 Jun 9.

PMID: 26055134

Management implications of resection margin histology in patients undergoing resection for IPMN: A meta-

analysis.

Bhardwaj N, Dennison AR, Maddern GJ, Garcea G.

Pancreatology. 2016 May-Jun;16(3):309-17. doi: 10.1016/j.pan.2016.02.008. Epub 2016 Feb 23. Review.

PMID: 26987800

Predictors of early stages of histological progression of branch duct IPMN.

Kurahara H, Maemura K, Mataki Y, Sakoda M, Iino S, Kijima Y, Ishigami S, Ueno S, Shinchi H, Natsugoe S.

Langenbecks Arch Surg. 2015 Jan;400(1):49-56. doi: 10.1007/s00423-014-1259-6. Epub 2014 Dec 3.

PMID: 25445160

IPMN: surgical treatment.

Käppeli RM, Müller SA, Hummel B, Kruse C, Müller P, Fornaro J, Wilhelm A, Zadnikar M, Schmied BM,

Tarantino I.

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Nombres de publications

Nombres de publications


Epidémiologie

Prévalence tout âge dans la population générale : 2,4%

La prévalence est de plus de 10 % après 60 ans

Faible proportion de lésions potentiellement invasives

Koen De Jong et al, ClinGastroenterol and hepatol 2010


Histoire naturelle des TIPMP 664 patients porteurs de kystes pancréatiques, asymptomatiques

Ohno, J Gastroenterol Hepatol 2017

Risque de cancer du pancréas parmi les TIPMP à 3 ans : 2,6 %

This article is protected by copyright. All rights reserved.

Figure 2a.

The development of PC from all PCLs. The 1-year and 3-year occurrence rates were 0.33%

and 1.18%, respectively.

The standardized incidence ratio (SIR) was 10.0 (95% CI 3.5 - 16.5).


Pancreas Cancer, SEER National Cancer Institute

3 raisons de les surveiller

Le pronostic du cancer du pancréas

l’absence d’outils diagnostiques assez performants pour déterminer le grade de dysplasie des lésions

la méconnaissance des facteurs de risque pour définir la sous-population des TIPMP qui évolueront vers le cancer


Diagnostic

• Sexe ratio équilibré, 65 ans • Découverte souvent fortuite

sur scanner ou IRM

• douleurs, pancréatite aigue (1ère cause de pancréatite non A non B)


Diagnostic

• Lésion hypodense bien limitée

• Dilatations canalaires • Continue ou discontinue

• L’atteinte des canaux IIR est la plus fréquente

• Dilatation du CPP > 5 mm

• Localisation : Tête et crochet


Echoendoscopie

• Affirmer le diagnostic:

• Lésion communicante avec le CPP • Dilatation éventuelle du CPP

• Éliminer les diagnostics différentiels

• Recherche de critères de dégénérescence

• Etendue de l’atteinte avant chirurgie • Permet de faire une ponction en cas de

doute diagnostique

Photos : Stéphane KOCH

Kitano, Gastrointest Endosc. 2008


Intérêt de la ponction

Maire, Am J Gastro 2008 Fukuoka, pancreatology 2017

- Performance de la cytologie: faible - ACE > 400 ng/ ml et lipase sup à 5000

UI/L (Se 45%) - Diagnostics différentiels

Photo : Dr Stéphane KOCH


Histologie des TIPMP

• Lésions kystiques précancéreuses développées aux dépens des canaux pancréatiques

• Sécrétant du mucus

• 4 types différents : - Gastrique - Intestinal - Pancréato-biliaire - oncocytique

• Expressions de molécules : - SMAD4 ++ - KRAS - ERBB 2 - MUC

Hruban RH, Hum Pathol 2009


TIPMP et risque de cancer

Levy, Clin Gastroenterol and Hepatol 2006


Recommandations d’experts de 2012 pour la prise en charge des TIPMP

En cas d’atteinte du canal principal : - Indication à une chirurgie

Photos : Dr Lucine Vuitton

Tanaka, Pancreatology 2012


Recommandations d’experts de 2012 pour la prise en charge des TIPMP

Critères de haut risque de malignité : •Ictère •Un critère morphologique :

• Masse solide au sein de la lésion kystique

• Nodule mural prenant le contraste

• Atteinte du CPP > 9mm


• « Critères d’inquiétude » ou « worrisomes « : - Taille > 3 cm - Nodule mural sans prise de

contraste ≠ gouttelette de mucus - CPP > 5mm

En cas d’atteinte des canaux secondaires :


Choi, Abd Radiology 2017

• Scanner AP au temps portal

• Pancréato-IRM • Echoendoscopie

Haute + contraste

Les outils


Yamashita, J ultrasound Med 2013

Echoendoscopie et contraste

Détection des nodules muraux : - Sensibilité : 100% - Spécificité : 80%

Faire la différence entre une gouttelette de mucus et un nodule mural

Nodule mural : rehaussé avec le contraste


Fujita, EusJournal 2017

Echoendoscopie et contraste


Intérêt de l’IRM vs Echoendoscopie (EUS)

Hwang Eur Radiol 2017


EUS vs CT vs IRM

Choi, Abd Radiology 2017

(p > 0.05)

Les 3 types d’examens semblent similaires sur l’ensemble des critères péjoratifs mais analyse sans contraste


Remise en cause des recommandations d’expert de 2012

SSP à 5 ans : 96 vs 60% p< 0,0001

50% de risque de cancer à 5 ans dans le groupe « haut-risque »

Crippa, Gut 2016

Indication chirurgicale pour les worrisomes ? Suivi annuel ?


Remise en cause des recommandations d’expert de 2012

Prise en charge des worrisomes : La chirurgie est à discuter mais non obligatoire Patients âgés, comorbidités Morbidités de la chirurgie pancréatique La taille du CPP entre 5-9 mm n’est plus indications

formelle la taille supérieure à 30 mm

Arrêt de la surveillance après 5 ans ? NON Après 5 ans, espacer le suivi ? NON

Crippa, Gut 2016 Canto, Gut 2013

Discussion en RCP


Proposition de SUIVI annuel étude TEAM-P

Facteurs de risque : -ATCD familiaux de cancer du pancréas et patient suivi âgé de plus de 65 ans -Nodule mural -CPP > 6mm -ATCD TIPMP avec dysplasie de haut grade -T > 30 mm


Perspectives : la biopsie liquide

Singhi, GUT 2017

Détection d’ADN circulant ou ARNm dans le sang périphérique


EUS confocale

Giovannini, Endosc Ultrasound 2015 Napoléon , endoscopy 2015

Pancréas normal

TIPMP Adénocarcinome


Points clés Une entité fréquente : 10% des plus de 60 ans

Intérêt de l’IRM et de l’Echoendoscopie avec contraste pour le diagnostic des TIPMP et le dépistage des critères péjoratifs

Indications chirurgicales :

- Ictère

- TIPMP du canal pancréatique principal

- TIPMP des canaux secondaires :

• Masse solide au sein de la lésion kystique

• Nodule mural prenant le contraste

• Atteinte du CPP > 9mm

Poursuite d’un suivi annuel car trop d’inconnues

Un suivi couteux pour une faible proportion de risque invasif

Nécessité de trouver des outils pour évaluer le degré de dysplasie


Cas clinique n°1 • Un patient de 68 ans vient vous consulter car on lui a découvert

fortuitement un kyste sur le pancréas lorsqu’il a réalisé un scanner pour une colique néphrétique. Le kyste correspond a une TIPMP des canaux secondaires de 15 mm sans critères de gravité.

• Q.1 : Que vous faut-il savoir pour orienter votre prise en charge ? – Y a t-il la présence d’une dilatation du canal pancréatique principal . J

– La présence d’un nodule mural.J

– Le caractère multiloculaire. F

– S’il y a des antécédents familiaux de cancer du pancréas J

– S’il y a déjà eu une pancréatite aigue J


• Q2: Que recommandez vous concernant la surveillance ? – scanner tous les 6 mois F

– Scanner en alternance avec IRM tous les 2 ans F

– Echo-endoscopie haute et IRM au diagnostic puis en alternance 1 fois par an scanner, IRM et EUS J

– Scanner en alternance avec IRM tous les ans F

– Scanner en alternance avec EUS tous les ans F

• Q3: 5 ans plus tard le patient revient vous voir avec une IRM qui montre un nodule mural au niveau du kyste. Que proposez vous ? – D’espacer la surveillance tous les 2 ans F

– Réaliser une échoendoscopie dès à présent J

– Discussion chirugicale en RCP J

– Surveillance par echoendoscopie à 6 mois J

– AUCUNE RÉPONSE JUSTE F


Cas n°2

• Un patient de 78 ans aux antécédents d’IDM, et de BPCO vient vous consulter car on a découvert un kyste de 30 mm de la tête du pancréas sur un angioscanner abdominal qu’il a réalisé pour contrôle des vaisseaux mésentériques

• Q1 : Que devez vous faire ? – Programmer une echoendoscopie J

– Programmer une pancreato-IRM J

– Evaluer l’opérabilité J

– Programmer une chirurgie d’emblée F

– Toutes les réponses sont justes F

• Q2: Vous réalisez une echoendoscopie qui retrouve un nodule mural. Que faites vous ? – Utilisation de contraste pour éliminer une goutte de mucus J

– Recherche d’une dilatation du CPP

– Chirurgie d’emblée F

– Discussion RCP pour proposer la chirurgie


• Q3 : Le patient présente une dilatation du CPP à 9 mm, que proposez vous ?

– Une surveillance armée à 3 mois F

– Discussion RCP J

– La chirurgie J

– Une radiofréquence pancréatique F

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