Dorgelo Created Date: 03/08/2017 03:55:00 Last modified by: Dagmar Dorgelo Company: Carmel College...
8
Click here to load reader
Transcript of Dorgelo Created Date: 03/08/2017 03:55:00 Last modified by: Dagmar Dorgelo Company: Carmel College...
AANMELDFORMULIER COMMISSIE 10-14 JARIGEN REGIO NOORD-OOST TWENTE
Commissie 10 - 14
Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen Noord Oost Twente 1
PERSOONLIJKE GEGEVENS LEERLINGNaam (voor-en achternaam) Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Geslacht Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Adres Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Postcode en woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Nationaliteit Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Indien afkomstig uit het
buitenland: woonachtig in
Nederland sinds
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Spreektaal thuis Klik hier als u tekst wilt invoeren.
WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGERS
Ouder 1/ verzorger 1 Ouder 2/ verzorger 2
Naam en voorletters Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Klik hier als u tekst wilt invoeren.Straat en huisnummer Klik hier als u tekst wilt
invoeren.Klik hier als u tekst wilt invoeren.Postcode en woonplaats Klik hier als u tekst wilt
invoeren.Klik hier als u tekst wilt invoeren.Telefoonnummer Klik hier als u tekst wilt
invoeren.Klik hier als u tekst wilt invoeren.E-mailadres Klik hier als u tekst wilt
invoeren.Klik hier als u tekst wilt invoeren.Nationaliteit Klik hier als u tekst wilt
invoeren.Klik hier als u tekst wilt invoeren.Indien ouders gescheiden zijn, is
er sprake van gedeeld gezag?
☐ ja
☐ nee, gezag ligt bij: ….
Gezinssamenstelling Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Bijzonderheden Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Indien toepassing: gezinsvoogd Naam: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Instantie: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
GEGEVENS SCHOOL
Huidige school Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Schoolsoort ☐ regulier basisonderwijs
☐ speciaal basisonderwijs
☐ speciaal onderwijs
Huidige IB-er en leerkracht Klik hier als u tekst wilt invoeren.
E-mailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Groep/klas 6 ☐ 7 ☐ 8 ☐Doublure groep:Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Indien schoolwisseling, vermelden vorige
school en leerjaar van wisseling
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen Noord Oost Twente 2
(Voorlopig) advies van de basisschool: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen Noord Oost Twente 3
1. Reden van aanmelding bij Commissie 10-14 jarigen
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
2.a Welke verwachting(en) is/zijn er t.a.v. de Commissie 10-14 jarigen?
☐ Preventief melden ☐ Gesprek ☐ Observatie
☐ Advies Anders, nl.: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
2.b Indien er gedacht wordt aan een specifieke setting, hieronder graag vermelden
☐ PRO ☐ Unit PKS ☐ VWO-extra
☐ Zorgklas ☐ VSO Anders, nl.:Klik hier als u tekst wilt invoeren.
3. Welke kansen heeft deze leerling?
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
4. Waar loopt deze leerling (mogelijk) tegenaan bij de overstap van de basisschool naar
het voortgezet onderwijs
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
5. Intelligentieonderzoek
Gebruikte test:Klik hier als u
tekst wilt invoeren.
Datum afname:Klik hier als u
tekst wilt invoeren.
Instantie:Klik hier als u tekst
wilt invoeren.
VIQ:Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
PIQ:Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
TIQ:Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Opmerkingen: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
6. Probleemomschrijving
Leerprobleem
Omschrijving Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Diagnose/classificatie
(indien van toepassing)
Betrokken instantie: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
datum:Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Mate van belemmering voor het
kind op dit moment
Ernstig ☐ Boven gemiddeld ☐ Licht ☐
Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen Noord Oost Twente 4
Gedragsprobleem
Omschrijving Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Diagnose/classificatie
(indien van toepassing)
Betrokken instantie: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
datum:Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Mate van belemmering voor het
kind op dit moment
Ernstig ☐ Boven gemiddeld ☐ Licht ☐
Sociaal emotionele problemen
Omschrijving Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Diagnose/classificatie
(indien van toepassing)
Betrokken instantie: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
datum:Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Mate van belemmering voor het
kind op dit moment
Ernstig ☐ Boven gemiddeld ☐ Licht ☐
Overige belemmerende factoren
Omschrijving Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Mate van belemmering voor het
kind op dit moment
Ernstig ☐ Boven gemiddeld ☐ Licht ☐
7. Zijn er externe instanties bij de leerling betrokken, die relevante informatie kunnen
verschaffen over de kansen/mogelijkheden van de leerling in het onderwijs.
Naam instantie Contactpersoon Akkoord (handtekening)
ouders/verzorgers voor contact
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u tekst wilt
invoeren.
8. Zienswijze van de leerling/ouders/verzorgers (aanvullingen, op- en aanmerkingen)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen Noord Oost Twente 5
9. Akkoordverklaring en ondertekeningMet het invullen van dit aanmeldformulier geeft de aanvragende school aan dat zij voor het verstrekken van informatie aan de commissie 10-14 met ouder(s) / verzorger(s) heeft doorgenomen welke informatie dit betreft en toestemming heeft verkregen van ouder(s) / verzorger(s) voor het verstrekken hiervan.
De onderstaande personen verklaren zich akkoord met de inhoud van dit formulier
en hebben kennisgenomen van de volgende bijlagen:
☐ 1. Uitdraai Parnassys wat betreft didactische ontwikkeling (verplicht)
☐ 2. Uitdraai LVS wat betreft social-emotionele ontwikkeling, denkend aan ZIEN, VISION,
KANJER, etc.
☐ 3. Beschikbare onderzoeken, denkend aan capaciteitenonderzoek, psychologisch
onderzoek, etc.
☐ 4. Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐ 5. Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Naam gezaghebbende ouder/verzorger 1:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Handtekening:
Datum:
Naam gezaghebbende ouder/verzorger 2:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Handtekening:
Datum:
Naam directeur van de school:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Handtekening:
Datum:
Naam IB-er van de school:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Handtekening:
Datum:
Aanmeldformulier Commissie 10-14 jarigen Noord Oost Twente 6
