DOC 6.4 Life Chart & Sociaal Ritme...

70
Life Chart & Sociaal Ritme Meter

Transcript of DOC 6.4 Life Chart & Sociaal Ritme...

Life Chart

&S

ociaal Ritm

e Meter

Wat is S

RT?

SR

T staat voor Sociaal R

itme Therapie en is een gedragstherapie voor

mensen m

et een bipolaire stoornis. Deze therapie richt zich op het stabiliseren

van het sociaal ritme. H

et sociaal ritme blijkt bij m

ensen met een bipolaire

stoornis sterke invloed te hebben op het ontstaan van klachten. Verstoringen van bijvoorbeeld het slaap- en eetpatroon, m

aar ook overstimulatie of juist

onderstimulatie in w

erk of sociale contacten, kunnen gevolgen hebben voor de stem

ming.

SR

T bestaat uit het dagelijks bijhouden van het tijdstip van een aantal activiteiten, zoals opstaan; naar het w

erk of andere bezigheid gaan; eten en naar bed gaan. O

ok wordt geregistreerd hoe de stem

ming die dag w

as. D

e bedoeling is dat het sociaal ritme zoveel m

ogelijk stabiel blijft, om daarm

ee ook de stem

ming zo stabiel m

ogelijk te houden. SR

T kan duidelijk maken

hoe veranderingen in het sociaal ritme en veranderingen in de stem

ming

elkaar beïnvloeden. Hierdoor is het m

ogelijk om m

eer controle te krijgen over m

anische en depressieve symptom

en. Een voorbeeld is een situatie w

aarbij het tijdstip van naar bed gaan steeds later w

ordt. Dit is een verstoring van het sociaal ritm

e, er ontstaat slaapgebrek, en dit kan w

eer leiden tot manische sym

ptomen.

Wat is Interpersoonlijke en sociaal ritm

e therapie (IP-SR

T)?IP

-SR

T is een combinatie van IP

T en SR

T. IPT staat voor Interpersoonlijke

Psychotherapie en gaat uit van het principe dat problem

en in onze relaties m

et anderen kunnen leiden tot psychische klachten. Deze therapie w

erd oorspronkelijk toegepast bij m

ensen met een depressieve stoornis. S

inds het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw

is in de VS door

Ellen Frank de combinatie van S

RT en IP

T ontwikkeld, specifiek voor de

behandeling van mensen m

et een bipolaire stoornis. Het idee achter de

combinatie van IP

T en SR

T is, dat bij mensen m

et een bipolaire stoornis beide therapievorm

en noodzakelijk zijn. SR

T is de basis, het zorgen voor een stabiel sociaal ritm

e om m

anische en depressieve symptom

en te voorkómen.

Maar als er interpersoonlijke problem

en of veranderingen zijn, kan dat ook w

eer leiden tot stemm

ingsklachten, of tot verstoring van het sociaal ritme. Zo

ontstaat er een wisselw

erking die de klachten in stand houdt.

Gebleken is dat m

edicatie alleen vaak niet voldoende is om m

anische en depressieve episoden te voorkóm

en. Er is behoefte aan psychotherapeutische m

ethoden om het functioneren van m

ensen met een bipolaire stoornis te

verbeteren. Uit deze behoefte is de IP

-SR

T ontstaan. O

nderzoek naar de effectiviteit van deze therapievorm w

ees uit dat mensen

na IP-S

RT m

inder snel een terugval kregen (dus minder m

anische en/of depressieve episoden doorm

aakten) in vergelijking met m

ensen die alleen w

erden behandeld met m

edicatie en ondersteunende begeleiding.

Wat is de Life C

hart methode?

De Life C

hart Methode kan het verloop van de stem

mingsstoornis in beeld

brengen. Ook laat deze m

ethode zien welke invloed eventuele veranderingen

in de behandeling en gebeurtenissen in het leven hebben op de stemm

ing. Dit

maakt het m

ogelijk om het effect van behandelingen beter te beoordelen.

Uitgeklapte versie van het boekje

Invulinstructies aan de binnenzijde van de om

slag

Sociaal R

itme M

eter (SR

M) en

gedeelte van de Life Chart

Vervolg Life Chart

Vervolg van de invulinstructies aan de binnenzijde van de om

slag

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / gezinszorg / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit:Treatin

g Bip

olar Disord

er Lifech

art - oorspron

kelijk ontwerp

: G. L. Leverich

en R. M

. Post(E. Fran

k, Guilford

Press 2005).N

ederlan

dse b

ewerkin

g: G

.W. A

kkerhuis, R.W

. Kupka en

W.A

. Nolen

Cop

yright 2009 PsyQ

, dep

ressie amb

ulant A

ang

epast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgeno

men

Opgeno

men

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

Toelichting Sociaal R

itme M

eter (SR

M):

Richttijd: S

tel een haalbare richttijd waarop je de activiteit w

ilt uitvoeren.Tijd: N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde.P: N

oteer welke personen betrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:

0 = alleen, 1 = anderen aanwezig, 2 = anderen deden ook m

ee, 3 = anderen stim

uleerden mij

Toelichting op de Activiteiten:

Opstaan: H

ieronder wordt verstaan: uit je bed, w

assen, aankleden en ontbijten.H

et eerste contact met een andere persoon: D

it kan ook plaatsvinden tijdens het opstaan ritueel. Van belang is dat er direct contact is m

et een ander. Er vindt dus een kort gesprek plaats. Telefonisch contact telt voor een halve punt. M

ail en chat contact tellen niet mee, er is geen w

ezenlijk contact.B

egin school / (vrijwilligers)w

erk / gezinszorg / hobby: Het gaat hier om

een terugkerende activiteit, die je helpt om

de stemm

ing positief te beïnvloeden. H

et is niet gebruikelijk dat er 7 punten per week gescoord w

orden omdat een

werkw

eek uit maxim

aal 5 dagen bestaat.A

ls er diezelfde week nog een tw

eede activiteit is kan deze worden toegevoegd

aan de regel school/(vrijwilligers)w

erk/gezinszorg/hobby. Er kan echter m

aar één richttijd worden gebruikt.

Avondeten: H

ieronder wordt verstaan: het aan tafel eten m

et of zonder anderen.N

aar bed: Hieronder w

ordt verstaan: het tijdstip waarop je daad w

erkelijk het licht uit doet en probeert te gaan slapen. Eventueel daarna nog een tijdje w

ak-ker liggen m

aakt daarbij niet uit. De kw

aliteit van de slaap is het beste tussen 23.00 en 4.00 uur. D

e voorbereiding is van groot belang. Tot 1 uur voor het slapen gaan kan er op de com

puter worden gew

erkt of TV gekeken. Daarna

is het van belang om je voor te bereiden op de nacht. S

tap je in bed, neem

dan geen eten meer, en neem

geen laptop mee. A

ls je toch nog even wilt

lezen bepaal dan vooraf wanneer het boek echt dicht gaat. D

oe de verlichting uit. Voor som

mige m

ensen is bij het inslapen een licht muziekje een goede

voorbereiding. Wel is het dan van belang dat een vooraf ingestelde tim

er de radio na 20 m

inuten uitzet.S

RT score: Er w

ordt per activiteit één punt toegekend als het tijdstip waar-

op de activiteit werd uitgevoerd, niet m

eer dan 45 minuten afw

ijkt van de richttijd, naar boven of naar beneden. W

anneer jouw richttijd voor het op-

staan bijvoorbeeld 8.00 uur is, dan kan er een punt worden toegekend

wanneer je deze activiteit afrondt tussen 7.15 en 8.45 uur. A

lles wat later

of eerder is levert geen punten op. Per w

eek zijn er maxim

aal 35 punten

haalbaar (7 dagen x maxim

aal 5 punten per dag). Voor bepaalde activitei-ten is het niet gebruikelijk dat er 7 punten per w

eek gescoord worden om

-dat een w

erkweek uit m

aximaal 5 dagen bestaat. Voor het w

eekend gelden dezelfde richttijden als doordew

eeks. Het gaat erom

een stabiel sociaal ritme

te krijgen, dat zowel doordew

eeks als in het weekend zoveel m

ogelijk kan w

orden volgehouden.

Toelichting op andere onderdelen van SR

T en Life Chart:

Alcohol

(stimulerende

middelen):

Deze

regel kun

je gebruiken

voor de

registratie van alcohol- en druggebruik. Deze registratie telt niet m

ee bij de puntentelling voor de score van de sociaal ritm

e meter m

aar geeft wel

informatie over de m

ogelijke invloed op de stemm

ing.A

antal uren slaap: Noteer het aantal uren dat je w

erkelijk hebt geslapen en niet de uren die je in bed hebt gelegen. S

temm

ing: Voor het scoren van je gevoel/stemm

ing staan hieronder de cijfers die je kunt geven, uiteenlopend van -5 tot +5.

+ 5 In de war, psychotisch, opnam

e noodzakelijk.+ 4 Fors m

anisch, tegen de grens van een psychose. + 3 D

ruk, veel dingen tegelijk doen, veel praten, kort slapen.+ 2 G

ehele dag te druk, minder slaap nodig.

+ 1 Mom

enten op de dag drukker, actiever dan gewoonlijk.

0 STA

BIEL

- 1 Dingen m

et tegenzin doen, stemm

ing licht gedaald.- 2 S

omm

ige dingen blijven liggen, stemm

ing licht somber.

- 3 Stem

ming gehele dag som

ber.- 4 A

lles kost veel moeite, neiging om

de hele dag op bed te liggen.- 5 N

iet in staat voor zichzelf te zorgen, opname noodzakelijk.

Het scoren van de stem

ming kan je helpen om

kleine veranderingen in je stem

ming op te m

erken. Als je stem

ming over de dag verandert, bijvoorbeeld

wanneer het hoogste niveau van de stem

ming enigszins m

anisch is (bijv. +2) en het laagste niveau duidelijk depressief (bijv. -3), dan kun je deze verande-ring gesplitst aangeven door het invullen van +2/-3 in het vakje ‘stem

ming’.

Stem

mingsveranderingen

binnen één

dag kunnen

ook in

dezelfde fase

liggen, bijvoorbeeld van licht depressief naar ernstig depressief en dan weer

terug naar licht depressief. De gesplitste stem

mingsstoornis is dan bijvoor-

beeld -4/-1.

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / gezinszorg / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treatin

g Bip

olar Disord

er

Lifechart - oorsp

ronkelijk ontw

erp: G

. L. Leverich en

R. M. Post

(E. Frank, G

uilford Press 2005).

Ned

erland

se bew

erking

: G.W

. Akkerh

uis, R.W. Kup

ka en W

.A. N

olenC

opyrig

ht 2009 PsyQ, d

epressie am

bulant

Aan

gep

ast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgeno

men

Opgeno

men

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

Toelichting op de Life Chart:

Ontstem

de manie: A

ls jouw stem

ming tijdens de m

anie onplezierig is, kruis dan het vakje ‘ontstem

de manie’ aan. D

it geeft aan dat je – ondanks de manie –

je ongelukkig voelt. Je hebt wel toegenom

en energie, weinig behoefte aan

slaap, versnelde gedachtegang etc. maar jouw

stemm

ing is prikkelbaar, angstig, boos, depressief of gejaagd.A

antal stemm

ingsomslagen binnen één dag: N

oteer hier het aantal plotse-linge, duidelijk grote stem

mingsveranderingen (d.w

.z. ten minste 2 niveaus of

3 punten verschil) die binnen één enkele dag voorkomen.

Invloed op functioneren: Bepaal w

elke invloed je stemm

ing heeft gehad op jouw

sociaal of beroepsmatig functioneren en op je om

gang met anderen,

thuis, op het werk of op school.

"«�iÀ���}i�\Ê

UÊÊÊ �ÌiiÀÊ>��ii�ÊLi«iÀ���}i�Ê`�iÊÛiÀL>�`Ê��Õ`i�Ê�

iÌÊje stem

mingssym

ptomen, en niet de beperkingen die

verband houden met andere m

edische problemen.

UÊÊ�>>�Ê`iÊÛ>��iÃÊ`���iÀÊ>�ÃÊ�iÊ�«}i���

i�ÊLi�Ì°UÊÊÊ/Ài�Êii�Ê����Ê�>�}ÃÊ`iÊÃÌÀii«�iÃÊi�Ê��iÌÊÌÕÃÃi�Ê`i

streepjes. M

anie:G

ebruik het bovenste gedeelte voor de manische sym

ptomen (stem

ming kan

ook geïrriteerd of ontstemd zijn).

Trek een lijn langs de streepjes in overeenstemm

ing met de ernst van de

beperkingen die je ervaart.

Ernstig Fam

ilie en vrienden willen dat ik opgenom

en word.

M

atig hoog Ik krijg veel opm

erkingen dat mijn gedrag overdreven

en bizar is. Ik heb veel moeite om

mijn aandacht ergens bij

te houden.

Matig laag

Ik krijg enkele opmerkingen dat m

ijn gedrag vreemd

is of problemen geeft.

Licht

Erg energiek, verhoogd functioneren of een beetje onge ordend.

Norm

ale stemm

ing:Trek een lijn door de streepjes in het m

idden.

Depressie:

Gebruik het onderste gedeelte voor depressieve sym

ptomen. Trek een lijn

langs de streepjes in overeenstemm

ing met de ernst van de beperkingen die

je ervaart.

Licht Verlaagde stem

ming m

aar geen wezenlijke beperk ingen

in het gebruikelijke functioneren.

Matig laag

Enige extra inspanning is nodig om gebruikelijke taken

te vervullen.

Matig hoog

Veel extra inspanning is nodig om de gebruikelijke taken ten

minste een beetje te vervullen.

Ernstig

Vrijwel onm

ogelijk om te functioneren.

Andere psychische klachten of verschijnselen: W

anneer je naast jouw klachten

van manie of depressie andere psychiatrische klachten of verschijnselen hebt,

kan je die apart vermelden.

Medicatie: N

oteer de naam, de dosering per tablet/capsule (bijvoorbeeld in

mg), en per dag de dosering (bijvoorbeeld 4 tabletten per dag) op de des-

betreffende lijn. Ingrijpende gebeurtenissen: N

oteer hier belangrijke gebeurtenissen in je leven en de verw

achte of mogelijke invloed daarvan op jouw

stemm

ing uitgedrukt in een cijfer: van uiterst positief (+4) tot neutraal (0) tot uiterst negatief (-4).M

enstruatie: O

mcirkel

hier de

dagen van

je m

enstruatie (alleen

voor vrouw

en).

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

Mw. Saskia Voorbeeld12

800

1100

1330

1830

2300

400200500

mgmgmg

22

2121

214

angstig

22

LithiumTemazepamParacetamol

2-1

woordenwisseling met vriend

afspraakpsychiater

etentje met vriendin

wandelen op het strand

hoofdpijn!!

bioscoop

1-2

32

43

22

1000

1030

–1900

2400 1220

0100

02200

0220

02220

0220

1222

830

1000

–1800

2230

900

1330

1330

1830

2200

815

1030

–1900

2300

830

1000

1330

1800

2100

900

1100

–1900

2400

100

01100

190

7819-11-2010

2x61

1x11-1/ 2

2

2x8071

7009

1/2-1

8 1

ingevuld voorbeeld

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

Mw. Saskia Voorbeeld12

800

1100

1330

1830

2300

400200500

mgmgmg

22

2121

214

angstig

22

LithiumTemazepamParacetamol

2-1

woordenwisseling met vriend

afspraakpsychiater

etentje met vriendin

wandelen op het strand

hoofdpijn!!

bioscoop

1-2

32

43

22

1000

1030

–1900

2400 1220

0100

02200

0220

02220

0220

1222

830

1000

–1800

2230

900

1330

1330

1830

2200

815

1030

–1900

2300

830

1000

1330

1800

2100

900

1100

–1900

2400

100

01100

190

7819-11-2010

2x61

1x11-1/ 2

2

2x8071

7009

1/2-1

8 1

ingevuld voorbeeld

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / gezinszorg / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

Mw. Saskia Voorbeeld12

800

1100

1330

1830

2300

40020500

mgmgmg

2121

214

angstig

LithiumTemazepamParacetamol

2-1

woordenwisseling met vriend

afspraakpsychiater

etentje met vriendin

wandelen op het strand

hoofdpijn!!

bioscoop

1-2

32

43

22

1000

1030

–1900

2400 1220

0100

02200

0220

02220

0220

1222

830

1000

–1800

2230

900

1330

1330

1830

2200

815

1030

–1900

2300

830

1000

1330

1800

2100

900

1100

–1900

2400

100

01100

190

789-8-2009

2x6+1

1x11-1/ 2

2

2x8071

7009

1/2-1

8 1

22

22

ingevuld voorbeeld

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen

voor elke activiteit•

Noteer de tijd

waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonenbetrokken w

aren bij elke activiteit en hoe:0= alleen 1= anderen aanw

ezig 2= anderen deden ook mee 3= anderen stim

uleerden mij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

Noteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenom

en

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder (E. Frank, G

uilford Press 2005). Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post�N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olen�

Ernstig Ernstige beperkingen of

GR

OTE m

oeite met doelgerichte activiteiten

ENIG

E moeite m

et doelgerichte activiteiten

Energiek en productief met W

EINIG

of geen beperkingen

WEIN

IG of geen beperkingen

Funcioneren met EN

IGE m

oeite

Functioneren met G

RO

TE moeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)

•N

oteer de idelale richttijd die je zou willen voor elke activiteit

• N

oteer de tijd waarop je de activiteit w

erkelijk uitvoerde •

Noteer w

elke (p)ersonen betrokken waren bij elke activiteit en hoe:

0= alleen 1= anderen aanwezig 2= anderen deden ook m

ee 3= anderen stimuleerden m

ij

richttijdzondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

opstaan

eerste contact met een andere persoon

begin school / (vrijwilligers)w

erk / hobby

avondeten

naar bed

aantal uren slaap

ontstemde m

anie (indien ja: x)

stemm

ing

Uiterst depressief

Neutraal

Uiterst m

anisch

aantal stemm

ingsomslagen/dag

Naam

:

Weekdoel:

Week:

gewicht:

tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p tijd p

-5+5

0

SOCIAAL RITME METERLIFE CHART

startdatum:

Naam

medicatie

N

oteer hieronder het totaal aantal tabletten / capsules dat u per dag heeft ingenomen

alcohol (stimulerende m

iddelen)

SRT score

Activiteiten:

SRM - uit: Treating Bipolar D

isorder Lifechart - oorspronkelijk ontw

erp: G. L. Leverich en R. M

. Post(E. Frank, G

uilford Press 2005). N

ederlandse bewerking: G

.W. Akkerhuis, R.W

. Kupka en W.A. N

olenCopyright 2009 PsyQ

, depressie ambulant

Aangepast voor PsyQ

Ernstig Ernstige beperkingen of

G

RO

TE moeite m

et doelgerichte activiteiten

EN

IGE m

oeite met doelgerichte activiteiten

Energiek en productief m

et WEIN

IG of geen beperkingen

W

EINIG

of geen beperkingen

Funcioneren m

et ENIG

E moeite

Functioneren m

et GR

OTE m

oeite

Ernstige beperkingen of

Vermeld hier andere psychische klachten en verschijnselen (angstig, dw

ang, enz.)

Opgenom

en

Opgenom

en

Depressie

Stabiel

Manie

Matig hoog

Matig laag

Licht

Matig hoog

Matig laag

Licht

Ernstig

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

Ingrijpende gebeurtenissen(ruzie m

et collega, ruzie bijgelegd, opname in ....., ontslagen uit .....,

dochter geslaagd voor ....., enz.)

gebeurtenissen:

Markeer de dagen van de m

enstruatiezondag m

aandag dinsdag woensdag donderdag

vrijdag zaterdag

zondag maandag dinsdag w

oensdag donderdag vrijdag zaterdag

invloed (-4 tot +4)