UNIVERSITE PARIS VI UFR PITIE - SALPETRIERE

DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE

DE PEDAGOGIE MEDICALE

Année Universitaire 2003-2004

Mémoire

Intérêt de la technique du matching cross pour l’apprentissage

de la pathologie thyroïdienne en 2ème et 3ème cycle des études médicales

Présenté et soutenu

le 15 Octobre 2004 par

Dr Laurence LEENHARDT Endocrinologue, Praticien Hospitalier

Service de Médecine Nucléaire Groupe Hospitalier Pitié Salpétrière

Tutorat :

Pr André GRIMALDI

Directeurs de l'enseignement :

Pr Guidet, St Antoine, Pr Lagrange, Créteil, Pr Grimaldi, Pitié Salpétrière, Dr Chabot, Necker, Pr Poiraudeau, Cochin

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Plan I. Introduction ___________________________________________________________ 3

II. Objectifs pédagogiques de la réforme des études médicales______________________ 3 2.1. La réforme du deuxième cycle des études médicales ___________________________ 3

2.2. L’examen national classant (ENC)__________________________________________ 4

III. Modalités actuelles d’enseignement de la pathologie thyroïdienne ______________ 4 3.1. Organisation de l’enseignement de la pathologie thyroïdienne de PCEM2 à DCEM4 dans l’UFR Pitié - Salpétrière ____________________________________________________ 4

3.1.1. Principes directeurs de l’enseignement dans sa globalité _________________________________ 4 3.1.2. Place de l’Endocrinologie – Diabétologie –Métabolisme _________________________________ 5

3.2. Méthodes pédagogiques utilisées pour cet enseignement ________________________ 5 3.2.1. Cours magistral _________________________________________________________________ 5 3.2.2. Méthode d’Apprentissage par Problèmes (APP) ________________________________________ 5 3.2.3. Méthode d’Apprentissage du Raisonnement clinique (ARC) ______________________________ 6

IV. Enseignement par la technique du matching cross __________________________ 6 4.1. Bases psychologiques de l’apprentissage par la méthode du matching cross________ 6

4.2. Principe pédagogique de la méthode du matching cross ________________________ 7

4.3. Application de la méthode du matching cross à l’enseignement de la pathologie thyroïdienne et déroulement de l’enseignement______________________________________ 8

4.3.1. Le choix des 3 sujets _____________________________________________________________ 8 4.3.2. Organisation générale ____________________________________________________________ 9 4.3.3. Les différentes étapes ____________________________________________________________ 9 4.3.4. Schéma directeur _______________________________________________________________ 10

4.4. Pour quels étudiants et comment tester la méthode ? _________________________ 10

4.5. Conseils pédagogiques ___________________________________________________ 10

4.6. Avantages de la méthode du matching cross_________________________________ 11

4.7. Inconvénients de la méthode du matching cross______________________________ 11

V. Place de la technique du matching cross parmi les autres modalités d’enseignement 11 6.1. Dossiers transversaux ___________________________________________________ 13

6.1.1. Dossier N°1 (objectif n°246 de l’ENC) : Hyperthyroïdie par surcharge en iode_______________ 13 6.1.2. Dossier N°2 (objectif n°246 de l’ENC) : Hypothyroïdie par thyroïdite autoimmune de Hashimoto 16 6.1.3. Dossier N°3 (objectif n°246 de l’ENC) : Hyperthyroïdie par maladie de Basedow en surcharge iodée__________________________________________________________________________________ 18

6.2. Exemple de « dossier papier » proposé pour l’enseignement par la méthode du MC 22 6.2.1. Dossier pour les étudiants ________________________________________________________ 22 6.2.2. Dossier pour l’enseignant ________________________________________________________ 27

VII. Annexe ____________________________________________________________ 29

VIII. Conclusion _________________________________________________________ 29

VIII. Réferences bibliographiques ___________________________________________ 30

I. INTRODUCTION

L’approche au raisonnement clinique enseignée traditionnellement aux étudiants en médecine préconise une investigation systématique et protocolaire des données cliniques (interrogatoire, examens clinique et physique) au terme de laquelle l’étudiant rassemble les éléments et génère après coup les hypothèses diagnostiques.

Or, les recherches en psychologie du raisonnement clinique ont démontré que la démarche du clinicien est très différente. Il génère très précocément des hypothèses diagnostiques, et les évalue à partir de la recherche d’indices fournis par les données cliniques et paracliniques (Hypotheses Generation and Testing) (1, 2).

Ces données en psychologie cognitive ont justifié de nouvelles méthodes pédagogiques comme l’apprentissage au raisonnement clinique (ARC) actuellement enseigné durant les stages de l’externat ou l’apprentissage par problèmes (APP) enseigné en D1. Des modèles similaires d’évaluation de l’apprentissage et des connaissances ont été publiés (3, 4).

La technique du matching cross (MC), inspirée de ces 2 techniques constitue une alternative intéressante. Le MC combine la rigueur du raisonnement hypothéticodéductif mené de front sur 2 ou 3 observations cliniques à un aspect ludique dans un cadre d’enseignement en petits groupes propice à l’échange entre étudiants et enseignants.

Le développement de ce modèle pédagogique se justifie dans le contexte récent de profonde modification des études médicales. Après un bref rappel de ces réformes, et des modalités actuelles d’enseignement de la pathologie thyroïdienne, nous présenterons la méthode d’apprentissage par matching cross, son intérêt et ses limites.

Un exemple concret de l’application de la méthode du MC est proposé dans le cadre de l’enseignement de la pathologie thyroïdienne au sein de l’enseignement de l’Endocrinologie Métabolisme. Ce modèle peut être proposé en 2ème comme en 3ème cycle selon le degré de difficultés du raisonnement clinique. Un test de cette méthode est prévue sur des étudiants de 2ème cycle. Si ce modèle rencontre auprès des étudiants le même succès que celui rencontré lors des APP et des ARC, il pourrait être facilement mis en place au sein de l’enseignement universitaire du Groupe Hospitalier Pitié Salpétrière et être secondairement diffusé à d’autres universités. II. OBJECTIFS PEDAGOGIQUES DE LA REFORME DES ETUDES MEDICALES

2.1. La réforme du deuxième cycle des études médicales L’organisation du deuxième cycle des études médicales a été profondément modifiée par

les textes parus au Journal Officiel du 17 octobre 2000 et au Bulletin Officiel de l’Education Nationale n° 40 du 9 novembre 2000.

Les principes généraux de cet enseignement sont résumés : « le deuxième cycle des études médicales a pour objectif l’acquisition des compétences cliniques et thérapeutiques et de capacités d’adaptation permettant aux étudiants d’exercer les fonctions hospitalières du troisième cycle et d’acquérir les compétences professionnelles de la filière dans laquelle ils s’engageront. » « Les modalités d’enseignement doivent favoriser le développement de l’autoapprentissage contrôlé et de l’interdisciplinarité. Elles feront appel aux différentes méthodes d’apprentissage à partir de problèmes de santé. Elles comportent des séminaires, des conférences de synthèse, des enseignements par petits groupes avec développement de nouvelles technologies éducatives. » Les textes officiels ont également établi un programme pour l’enseignement du deuxième cycle qui comprend 345 questions, classées en 3 parties :

- 1ère partie : 11 modules transdisciplinaires, regroupant 219 questions et dont le module 11 correspond à l’enseignement du certificat de synthèse clinique et thérapeutique,

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- 2ème partie : maladies et grands syndromes, regroupant les questions 220 à 290, - 3ème partie : orientations diagnostiques, regroupant les questions 291 à 345.

2.2. L’examen national classant (ENC) Le concours de l’internat pour l’accès au 3ème cycle de spécialisation a été supprimé et

remplacé par l’examen national classant (ENC), obligatoire pour tous les étudiants. Le programme de l’ENC est le même que celui du 2ème cycle. La première session de ce nouvel examen a eu lieu en 2004, pour les étudiants de DCEM4 de l’année universitaire 2003-2004. Les premiers résultats sont encourageants.

L’ENC comprend 3 épreuves de cas cliniques destinées à explorer les capacités devant être acquises pour l’entrée en 3ème cycle. Chacune des épreuves, composée de 3 dossiers cliniques (1 heure par dossier), doit privilégier l’approche multidisciplinaire d’une pathologie ou de plusieurs pathologies associées.

La présentation des dossiers est évolutive, commençant par l’histoire actuelle justifiant la consultation et/ou l’hospitalisation. Ces dossiers doivent permettrent de :

- justifier une démarche diagnostique : o analyser et hiérarchiser les données issues d’un examen clinique, o formuler des hypothèses diagnostiques initiales qui doivent venir à l’esprit à la

lecture de l’observation (données cliniques et paracliniques exposées) et dire sur quels arguments elles sont évoquées,

o déduire les examens complémentaires pertinents (biologie, imagerie..) et les justifier.

- tester les connaissances physiopathologiques, - justifier le choix d’une attitude thérapeutique, - prendre en compte les dimensions médicolégale, sanitaire et sociale.

En ce qui concerne la pathologie thyroïdienne, les objectifs figurant dans le programme de l’ENC sont :

- n°246 : Hyperthyroïdie - N°248 : Hypothyroïdie

III. MODALITES ACTUELLES D’ENSEIGNEMENT DE LA PATHOLOGIE THYROÏDIENNE

3.1. Organisation de l’enseignement de la pathologie thyroïdienne de PCEM2 à DCEM4 dans l’UFR Pitié - Salpétrière

3.1.1. Principes directeurs de l’enseignement dans sa globalité

- enseigner les matières fondamentales de manière à faciliter l’apprentissage et la compréhension des matières cliniques : enseignements intégrés par appareil (EIA) (PCEM2 et DCEM1)

- centrer l’enseignement théorique sur les stages : o stage infirmier et stage de sémiologie (PCEM2), o stage de sémiologie appliquée (DCEM1) o stages hospitaliers (DCEM2 à DCEM4)

- centrer l’enseignement de la pathologie sur 12 stages : o 6 stages intégrés, associant enseignement théorique du Certificat et stage, entre

DCEM1 et DCEM3 o obligatoires, précédés par un EIA l’année d’avant quand la matière est centrée

sur un ou des appareils

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o comprenant une intégration totale (Neurologie, Cardiologie, Pédiatrie et Psychiatrie) ou partielle (Urgences - Réanimation - Anesthésie, Endocrinologie - Diabétologie - Néphrologie).

- aider les étudiants à préparer l’internat o en effectuant intégralement le programme de l’ENC (défini par l’arrêté de

septembre 2000) o en généralisant des formes d’examen proches de celle de l’ENC

3.1.2. Place de l’Endocrinologie – Diabétologie –Métabolisme

En PCEM2, l’enseignement est intégré par appareil. Les étudiants reçoivent en endocrinologie des notions d’anatomopathologie et de physiologie. En DCEM1, 1er semestre EIA Endocrinologie Diabétologie Métabolisme Néphrologie (68 h) : comprenant (cours magistraux) :

o physiologie endocrinienne et rénale, o biochimie endocrinienne, o introduction à la pathologie endocrinienne et gonadique o sémiologie endocrinienne et diabétologique

et un APP consacré à l’Endocrinologie. En DCEM3, l’Endocrinologie Diabétologie Métabolisme Néphrologie représente 34 h d’enseignement. Au sein de cet enseignement, la pathologie thyroïdienne est enseignée à l’occasion de 2 cours magistraux : le premier concernant goitre et nodules et le deuxième : hypo et hyperthyroïdie. Il y a en DCEM3 3 stages hospitaliers dont 3 pôles intégrés : le 1er dans un pôle de Psychiatrie, le second en Endocrinologie Diabétologie Métabolisme Néphrologie. En DCEM4, préparation à l’ENC avec des dossiers transversaux d’Endocrinologie Diabétologie Métabolisme (hypothyroïdie, hyperthyroïdie).

3.2. Méthodes pédagogiques utilisées pour cet enseignement

3.2.1. Cours magistral

Adapté à la diffusion de connaissances déclaratives pour un public large, le cours magistral représente un modèle de communication verticale où l’étudiant est passif. Ils suivent le raisonnement exposé et l’effort de réflexion est nul. Cette absence de réflexion peut conforter l’étudiant dans l’idée qu’il « sait ». Néanmoins, le cours magistral reste la base de l’enseignement pédagogique, les autres méthodes décrites ci-dessous APP, ARC venant compléter l’enseignement magistral.

3.2.2. Méthode d’Apprentissage par Problèmes (APP)

L’APP est une « méthode pédagogique caractérisée par l’utilisation du contexte de problèmes de patients ou de problème de santé en général pour apprendre les procédures de résolution de problèmes et pour acquérir des connaissances à la fois dans le domaine des sciences fondamentales et dans le domaine des sciences cliniques » (Albanese et Mitchell, 1993).

L’APP se divise en 2 tutoriaux : Dans le premier tutorial, les tâches sont :

- lire de problème, identifier les indices, clarifier les termes, - dresser la liste des phénomènes demandant une explication (note au tableau) ,

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- formuler le problème, il ne s’agit pas du diagnostic mais de l’établissement de « l’espace problème »,

- proposer des hypothèses explicatives : il s’agit de rechercher les mécanismes sous- jaçents aux symptômes et de les expliquer en approfondissant vers la cellule ou la molécule (application des sciences fondamentales aux phénomènes cliniques et réactivation des connaissances antérieures),

- organiser et prioriser les hypothèses explicatives,synthèse colllective des différentes explications émises, organisation , classification regroupement,

Dans le 2ème tutorial, il y a synthèse, validation et intégration des connaissances. Les étudiants ont effectué des recherches et les partagent.

La différence avec un ARC se situe au niveau de la génération précoce d’hypothèses. Dans l’APP, il y a discussion et émission d’hypothèses à la suite de la présentation d’un problème et de ses données cliniques pertinentes.

3.2.3. Méthode d’Apprentissage du Raisonnement clinique (ARC)

L’ARC est le terme choisi pour décrire l’activité médicale qui consiste à générer des hypothèses pour établir le diagnostic du problème et choisir l’investigation et la thérapeutique appropriée.

Il s’agit d’un jeu de rôle où un petit groupe d’étudiants tente de résoudre un problème médical en simulant le déroulement de la rencontre médecin-malade. Un étudiant connaissant parfaitement le dossier joue le rôle de « dispensateur de données » ; Il délivre les informations aux autres membres du groupe à condition que leurs questions soient précises et justifiées. La justification systématique des questions et l’interprétation des réponses révèlent le cheminement de la pensée des étudiants et permet à l’enseignement d’évaluer la pertinence du raisonnement. Ce raisonnement hypothéticodéductif est un raisonnement dit ‘en entonnoir » où le nombre d’hypothèses diagnostiques se restreint au fur et à mesure de l’argumentation avant d’aboutir au diagnostic final. IV. ENSEIGNEMENT PAR LA TECHNIQUE DU MATCHING CROSS

4.1. Bases psychologiques de l’apprentissage par la méthode du matching cross La justification théorique de l’apprentissage par la technique du matching cross trouve

son fondement dans les bases psychologiques de l’apprentissage par problèmes et de l’apprentissage au raisonnement clinique. L’apprentissage est un processus individuel, actif, constructif, cumulatif qui se produit lorsque l’étudiant traite activement l’information nouvelle, modifiant ainsi sa structure cognitive. Pour favoriser un apprentissage en profondeur, la capacité de rappel et la réutilisation des connaissances acquises sont des mécanismes essentiels. Les capacités de stockage et d’organisation des connaissances sont développées. Les capacités de planification, de gestion et d’évaluation des stratégies d’apprentissage sont stimulées et contribuent à une formation continue autonome efficace. La méthode d’apprentissage par matching cross remplit ces critères, tout comme l’apprentissage par problèmes et l’apprentissage au raisonnement clinique. Sur le plan psychologique, il est démontré que l’on retient mieux les connaissances lorsqu’elles ont été délivrées dans un cadre ludique où la notion de jeu et de pari ont impliqué personnellement l’élève.

Il est intéressant de constater que le principe de cette méthode d’apprentissage a déjà été largement utilisé, en particulier chez le jeune enfant lorsqu’on lui demande de savoir reconstituer 3 personnages (tête, corps pieds), alors que l’on ne lui délivre que des morceaux

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de ceux ci dans le désordre (jeu dénommé « Mix Max », chez Ravensburger). Schématiquement :

- 3 personnages, chacun porteur d’une histoire, - on propose, au début du jeu, 3 têtes,

- on mélange le reste des figurines (corps, pieds),

- on lui demande de reconstituer les figurines en trouvant les corps correspondants ce qui met à l’épreuve tout un raisonnement hypothéticodéductif avec le risque de se tromper, particulièrement stimulant pour l’enfant, pour aboutir à la reconstitution exacte des 3 personnages.

4.2. Principe pédagogique de la méthode du matching cross Ce modèle d’enseignement clinique repose sur la génération précoce d’hypothèses dès

les premières minutes de l’entrevue médecin malade, suivie d’une stratégie d’enquête orientée afin de vérifier ces hypothèses par la recherche d’indices cliniques puis paracliniques. La particularité de la méthode du matching cross est de générer ces hypothèses dans le cadre d’au moins 2 observations cliniques (idéal 3) se déroulant simultanément. Reprenons notre exemple des 3 figurines. Les 3 « têtes » correspondent au début des 3 histoires cliniques (symptômes, motif de consultation) et permettent de contextualiser l’enseignement :

- une jeune infirmière venant d’accoucher,

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- une femme ménopausée présentant un surpoids, - un homme fumeur ayant des problèmes cardiaques.

Comme pour l’ARC, plus que la justesse des diagnostics finaux, c’est le chemin qui mène

à chacun qui est important. Chaque étape (interrogatoire, examen clinique, examens complémentaires) génère un choix de réponses pour chaque observation. Les réponses sont proposées à l’étudiant. Ces réponses (qui correspondent par exemple au résultat d’un examen complémentaire) peuvent être :

- soit données une par une et l’on demande à l’étudiant quels sont ses arguments qui lui permettent d’attribuer ce résultat à un personnage plutôt qu’à un des 2 autres. Par exemple : la TSH est à 35 mUI/L. A qui appartient ce résultat ? Pourquoi ? Justifiez.

- soit mélangées et l’étudiant doit, par déduction, énoncer les arguments qui permettent d’attribuer la bonne réponse à l’observation correspondante. Par exemple, au terme des 3 histoires cliniques, 3 ordonnances sont proposées. L’objectif est d’attribuer la bonne ordonnance au patient correspondant.

Au cours de cette activité, c’est l’ensemble du groupe, qui stimulé par ses propres

hypothèses, va à la quête des informations cliniques et paracliniques qui lui semblent indispensables. Tel un puzzle, les 3 dossiers se constituent alors progressivement au prorata de la démarche du groupe.

Cette méthode est en opposition formelle avec la classique présentation d’observation

au cours de laquelle les informations sont systématiquement délivrées sans que la participation des étudiants ne soit sollicitée.

4.3. Application de la méthode du matching cross à l’enseignement de la pathologie thyroïdienne et déroulement de l’enseignement

Nous proposons l’application de la méthode d’enseignement par MC à la pathologie thyroïdienne. En effet, l’apprentissage de cette pathologie s’effectue par grands syndromes : hypothyroïdie, hyperthyroïdie, pathologie nodulaire, cancer. Trois observations de pathologie thyroïdienne sont déroulées de façon parallèle et simultanée.

4.3.1. Le choix des 3 sujets

La séance est orientée vers la résolution de problème de pathologie médicale ou chirurgicale intéressant du fait de sa fréquence ou de l’exemplarité du raisonnement nécessaire. Le thème ne doit pas être dévoilé aux étudiants avant la séance. Il est choisi 3 observations illustrant chacune un syndrome ou une pathologie. Dans cet exemple :

- l’observation de la jeune infirmière venant d’accoucher correspond à un cas d’hyperthyroïdie induite par surcharge iodée,

- l’observation de la femme ménopausée présentant un surpoids correspond à une hypothyroïdie par thyroïdite autoimmune de Hashimoto,

- l’observation de l’homme fumant la pipe et ayant des problèmes cardiaques correspond à une hyperthyroïdie par maladie de Basedow avec une surcharge iodée dûe à l'amiodarone.

Ces 3 exemples sont tirés d’observations réelles prises en charge dans le service de

Médecine Nucléaire du Groupe Hospitalier Pitié Salpétrière. Il est en effet important de veiller à la véracité des faits, afin de maintenir la « réalité de terrain » à laquelle sera confronté l’étudiant dans sa pratique médicale.

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Ces 3 observations sont détaillées dans le paragraphe VI. Chacune est présentée dans sa globalité sous forme d’un dossier transversal qui peut aussi être utilisé dans le cadre de la préparation à l’ENC (paragraphe 6.1). Les 3 observations sont ensuite présentées de front selon la technique du MC (paragraphe 6.2). Un exemple de « dossier papier » à remettre à l’étudiant dans le cadre de l’enseignement par MC est proposé.

4.3.2. Organisation générale

- Durée prédeterminée d’environ 1 heure, - Petit groupe d’étudiants (idéalement 4 à 6). La coexistence d’étudiants de niveau

différents n’est pas un obstacle, - Un enseignant « expert » dans la discipline dirige la séance, - Les étudiants peuvent être soit divisés en 3 groupes (un par observation) soit restent

ensemble, - Un « dossier papier » est distribué aux étudiants décrivant le début des 3 histoires

cliniques (cf annexe), - L’enseignant fournira au cours de la séance les résultats des examens complémentaires

demandés par les étudiants sur un support papier. - Un support visuel, type projection du dossier sous forme powerpoint, pour l’ensemble

du groupe est possible. L’étudiant prend des notes et peut les restituer au moment de la démarche hypothéticodéductive sur un paper board par exemple.

4.3.3. Les différentes étapes

- révélation du motif de consultation, ce qui entraîne d’emblée une réactivation de connaissances antérieures chez l’étudiant,

- acquisition d’informations initiales, - formulation du problème, - génération précoce d’hypothèses multiples et concurrentielles, qui vont guider la

collecte des données, - collecte des données cliniques orientée par les hypothèses émises. C’est le moment

pour l’étudiant de poser les « bonnes questions », - évaluation des hypothèses : en fonction des éléments obtenus et analysés, le groupe

réévalue les hypothèses précoces (élimination, révision, validation, voire proposition d’autres hypothèses), aboutissant à une liste de diagnostics potentiels classés par ordre de probabilité (diagnostics différentiels),

- élaboration du plan d’investigation : en fonction des hypothèses retenues, le groupe réclame les résultats des examens complémentaires pour pouvoir progresser dans le raisonnement diagnostique. Le rôle de l’enseignant est essentiel pour pousser les étudiants à justifier leurs demandes d’examens et à en interpréter le résultat,

- réevaluation et épuisement des hypothèses une par une pour aboutir à la sélection des 3 diagnostics finaux,

- élaboration du plan de traitement, - synthèse par l’étudiant. A ce stade, l’enseignant peut passer des messages d’actualités

sur la pathologie concernée. Il doit aussi favoriser les mécanismes dits de « transfert » pour permettre à l’étudiant, une fois placé en situation clinique réelle, de récupérer les informations acquises pendant la séance,

- bilan du groupe : identification des erreurs du cheminement diagnostique, analyse des relations entre les membres du groupe,

- objectifs personnels : en fin de séance, il est souhaitable de faire énoncer par l’étudiant les lacunes qu’il a pu mettre en évidence et qui ont entravé ces capacités de raisonnement. Ainsi, il peut mieux formuler et préciser ses objectifs de travail qui en découlent.

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4.3.4. Schéma directeur

Le schéma suivant résume le processus : Acquisition d’informations initiales sur les 3 observations

Génération précoce d’au moins 3 hypothèses explicatives des phénomènes

Collecte orientée sur chaque observation avec accent sur les données sensibles et

spécifiques

Délivrance des données par l’enseignant

Interprétation des données et réévaluation efficace des hypothèses sur chacune des 3 observations

Collecte de données de qualité (valide, fiable, sensible, spécifique)

Sélection des examens complémentaires pour chaque observation et attribution des

résultats de ces examens à chaque observation

Enoncé des 3 diagnostics finaux Traitements proposés, attribution des ordonnances

4.4. Pour quels étudiants et comment tester la méthode ? Cette méthode pédagogique peut être utilisée en 2ème ou 3ème cycle des études

médicales selon la complexité de chacune des observations et des raisonnements qu’elles sous tendent. L’application au 3ème cycle peut se concevoir en développant particulièrement la thérapeutique.

Un test de cette méthode d’enseignement a été effectué le 29 septembre 2004 sur un échantillon d’étudiants de D4 de la faculté Pitié - Salpétrière. La séance a duré une heure. L'impression générale des étudiants a été très favorable. Une grille d'évaluation distribuée à la fin de l'enseignement (cf annexe) confirme cette impression. Les points forts de la méthode du MC soulignés par les étudiants sont :

- facilite le bon raisonnement diagnostic e la démarche logique vers un diagnostic, - sollicitation de l'étudiant très appréciée, favorisant la mémorisation et l'apprentissage, - travail en petit groupe, - le fait de mener les diagnostics sur 3 observations en parallèle, - garder l'aspect ludique avec des images

Les propositions des étudiants sont de remplacer les figurines par des vrais photos de patients, les observations étant réelles.

4.5. Conseils pédagogiques Sur l’esprit de la séance

- ne pas donner le thème à l’avance, - l’enseignant ne doit pas être trop interventionniste, - respecter le temps de séance.

Sur la méthode - l’enseignant doit bien définir quelles sont les entités pathologiques que l’étudiant doit

connaître, - l’enseignant doit stimuler et assister les étudiants dans la genèse des hypothèses

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- l’enseignant doit éviter tout laxisme ou toute déviation dans le cheminement du raisonnement,

- l’enseignant doit demander la justification des questions aux étudiants, - les étudiants peuvent prendre des notes individuellement, - l’enseignant doit être attentif à certains désordres du raisonnement clinique : ancrage

persistant, rigidité, fermeture précoce des hypothèses diagnostiques ou absence d’hypothèses malgré une collecte suffisante de données, collecte inefficace ou mal orientée des données, réévaluation défectueuse des hypothèses par une mauvaise interprétation des données.

Sur la gestion du groupe - s’assurer que cela n’est pas toujours le même étudiant qui pose les questions , - faciliter l’échange et la cohésion du groupe d’étudiants, - lorsque l’errance diagnostique est trop évidente, savoir faire participer un autre

étudiant pour rectifier le raisonnement.

4.6. Avantages de la méthode du matching cross - elle permet un apprentissage contextualisé en faisnat de l’étudiant un participant actif

s’exprimant librement (3, 4), - elle favorise l’acquisition de connaissances nouvelles en privilégiant le raisonnement

hypothéticodéductif, - elle prépare à « l’expertise » que l’on peut définir comme la possession de

connaissances riches, organisées et immédiatement utilisables dans l’action, - elle représente un moment privilégié de contact et de communication entre étudiants et

enseignants.

4.7. Inconvénients de la méthode du matching cross - elle est assez chronophage pour l’enseignant mais autant que les autre techniques

pédagogiques dispensées en petits groupes (ARC, APP), - elle ne se prête pas à l’augmentation des effectifs en étudiants attendue dans les

prochaines années sauf si les enseignants sont en nombre suffisant, - il est possible que la capacité à résoudre un problème donné soit beaucoup plus

dépendante d’un bagage intégré de connaissances que de l’utilisation de la démarche hypothéticodéductive (5). Mais il est probable que la réalité se situe entre les deux avec utilisation conjointe d’un bagage de connaissances et du processus hypothéticodéductif,

- la capacité de solutionner un problème même si elle est parfaitement maîtrisée, dépend beaucoup du choix des problèmes présentés à l’étudiant et l’on comprend que la variété et l’échantillonnage de problèmes présentés à l’étudiant (spécificité de contenu) puisse conditionner la qualité de son raisonnement,

- de même, les situations cliniques auxquelles l’étudiant va être confronté dans la réalité de son exercice sont imprévisibles. L’apprentissage se faît au gré d’une foule d’opportunités, ce qui ne correspond pas nécessairement aux objectifs préétablis.

- Si cet enseignement est dispensé au cours des stages d’externe, la courte durée de ceux ci peut constituer un handicap notoire à l’apprentissage.

V. PLACE DE LA TECHNIQUE DU MATCHING CROSS PARMI LES AUTRES MODALITES D’ENSEIGNEMENT

Cette technique ne remplace en rien un cours magistral mais la cible, les objectifs de l’enseignement sont différents. Il s’inspire de la méthode de l’Apprentissage du raisonnement Clinique (ARC) et de l’Apprentissage par Problème (APP). De nombreuses analogies se constatent entre la méthode d’ARC et celle du matching cross. Cependant la méthode du MC se démarque de l’APP et de l’ARC par plusieurs points analysés ci-dessous. La méthode du

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MC évite les errances diagnostiques majeures. En effet, la limitation à 2 ou 3 observations fait que le raisonnement se constitue au sein d’un univers diagnostique plus limité et que le jeu hypothéticodéductif peut être mené de façon étroite autour des 3 diagnostiques finaux. Ainsi, le cheminement du raisonnement médical peut être mieux contrôlé tout en introduisant un aspect ludique à l’apprentissage.

COMPARAISON

Apprentissage Par Problèmes Apprentissage par Matching Cross

Apprentissage du Raisonnement Clinique

Similitudes Apprentissage contextualisé (autour d’un problème et non d’une discipline)

Etudiant : actif Apprentissage coopératif en petit groupe

Elaboration/organisation des connaissances Les connaissances d’action sont aussi valorisées que l’acquisition pure et simple de

connaissances déclaratives Différences concernant le contexte

Problèmes cliniques différenciés : organe - système

Les données pertinentes du problème sont résumées et

fournies aux étudiants cas clinique sur papier

Problèmes cliniques différenciés

Données fournies aux étudiants (support papier) suite à leur

enquête

Problèmes cliniques indifférenciés

Données cliniques pertinentes doivent être activement

recueillies en utilisant une enquête orientée par les

hypothèses Etudiant joue le rôle du patient

fictif Différences concernant le contenu

Apprentissage centré sur l’analyse et la compréhension des mécanismes fondamentaux à la

base des manifestations cliniques

Associe les 2 (raisonnement clinique

et mécanismes fondamentaux)

Apprentissage centré sur le raisonnement clinique, sur la

solution diagnostique et thérapeutique du problème

Différences concernant l’autonomie d’apprentissage (aspects métacognitifs) Objectifs d’apprentissage collectif

(groupe) Validation systématique par le

groupe et le tuteur

Privilégie plutôt l’apprentissage

personnel

Objectifs d’apprentissage (personnel)

Pas de retour systématique en groupe sur le problème

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6.1. Dossiers transversaux

6.1.1. Dossier N°1 (objectif n°246 de l’ENC) : Hyperthyroïdie par surcharge en iode

Madame Ru, 26 ans, infirmière dans une maternité, vous consulte pour un essoufflement à la montée des escaliers et des sensations d’étouffement. Elle se plaint de palpitations et d’insomnie et est anxieuse. Elle a perdu 3 kg malgré un bon appétit. Elle est mère de jumelles qui ont 22 mois. Elle a accouché, il y a 7 mois, d’une petite fille et vient de reprendre son travail depuis 1 mois. L’accouchement s’est effectuée par césarienne avec complication infectieuse au niveau de la cicatrice ayant justifié une antibiothérapie pendant 10 jours et des soins bétadinés pendant 1 mois. Son traitement associe Tardyféron pour une anémie, Vitamine C, Spéciafoldine, Daflon 6 cps par jour en raison d’une insuffisance veineuse dont la symptomatologie s’est majorée depuis l’accouchement. L’examen clinique retrouve un corps thyroïde normal à la palpation, l’absence d’exophtalmie et de légers oedèmes des membres inférieurs. Question 1 Quel diagnostic évoquez vous en premier lieu ?. Quels sont les signes à l’interrogatoire et à l’examen clinique qu’il faut rechercher pour étayer ce diagnostic ? Question 2 Les examens complémentaires objectivent : FT4 21.3 pmol/l (N : 10 – 25), TSH 0.093 mUI/l (N : 0.1 - 4), TRAK < 1 U/l (0-1). Quel est l’examen qui vous permet de vous orienter dans le diagnostic étiologique ? Question 3

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La scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123 montre le résultat ci joint : absence de fixation. L’échographie montre un corps thyroïde normal. Lister les diagnostics étiologiques à évoquer ? Question 4 Quel est l’examen qui va vous permettre de confirmer votre diagnostic étiologique et donner le diagnostic final ? Question 5 Expliquer le mécanisme physiopathologique qui explique que la scintigraphie soit blanche ? Question 6 Quel traitement proposez vous ? Justifiez votre attitude. Question 7 Quelles précautions devra prendre cette femme lors d’une prochaine grossesse et pendant son travail ?

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Réponses aux questions Dossier N°1

Question 1 Le diagnostic d’hyperthyroïdie est évoqué. Il faut rechercher les autres signes d’hyperthyroïdie :

- à l’interrogatoire : troubles du transit (tendance aux selles molles), thermophobie, suées nocturnes, sensation de brûlures oculaires, tendance à l’irritation conjonctivale, prurit, faiblesse musculaire, asthénie,

- à l’examen clinique : tachycardie, regard brillant, asynergie oculopalpébrale, rétraction de la paupière supérieure, fonte musculaire prédominant à la racine des cuisses (signe du tabouret), tremblement des extrémités.

Question 2 La scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123

o . Question 3 Devant une hyperthyroïdie, plusieurs étiologies de cette hyperthyroïdie sont à évoquer : Elles peuvent être classées en 2 groupes selon le résultat fixant ou non de la scintigraphie

- hyperthyroïdie à scintigraphie fixante : ce groupe peut déjà être éliminé puisqu ‘il est indiqué que la scintigraphie ne montre pas de fixation

o Maladie de Basedow, o Adénome toxique, o Goitre multinodulaire toxique

- hyperthyroïdie à scintigraphie blanche : o surcharge iodée, o thyroïdite subaigüe de De Quervain, o thyrotoxicose factice

Le diagnostic final est donc un de ces 3 derniers Question 4 Iodurie des 24 heures. Hyperthyroïdie par surcharge iodée. Question 5 La surcharge iodée est à l’origine du phénomène de dilution isotopique. L’iodure marquée injecté (iode 123) se retrouve dilué dans une grande quantité d’iodure froid (dû à la surcharge iodée) et la probabilité qu’un iodure marqué soit capté par le thyréocyte est très faible ce qui explique une fixation nulle en scintigraphie. Question 6 Identification et arrêt de la surcharge iodée. Dans cette observation, il y a 2 origines à la surcharge en iode : les soins bétadinés et la prise de Daflon dont la pellicule rose est éosinée et riche en iode. L’hyperthyroïdie est modérée. Un traitement par bétabloquants type propanolol peut suffire : Avlocardyl 40mg 1/2 cp 3 fois par jour. Car l’évolution spontanée de ces hyperthyroïdies se font vers la guérison. Sinon les corticoïdes sont efficaces à raison d’1/2 à 1 mg/kg/j ou Propylthiouracyl qui inhibe la conversion de T4 en T3. Question 7 Eviter les soins bétadinés. Remplacer le Daflon par une autre médication de l’insuffisance veineuse. Du fait de son métier d’infirmière, éviter les contacts cutanés avec l’iode au cours des soins qu’elle peut être conduite à effectuer.

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6.1.2. Dossier N°2 (objectif n°246 de l’ENC) : Hypothyroïdie par thyroïdite autoimmune

de Hashimoto

Madame Fu, 54 ans consulte pour prise de poids. L’interrogatoire retrouve la notion de prise de 5 kg dans les 6 derniers mois. Elle est ménopausée depuis 3 ans sans traitement substitutif et reconnaît que depuis cette date, qui a coïncidé avec son départ en retraite, elle est dépressive. Sa sœur a été traitée pour une maladie de Basedow. A l’examen clinique, le poids est de 85kg pour 1m65. Il existe un goitre ferme et le visage est bouffi. Question 1 Quels sont les symptômes que vous recherchez à l’interrogatoire ? Question 2 Quels sont les signes à l’examen clinique que vous recherchez ? Question 3 Du fait des antécédents familiaux, que recherchez vous comme pathologie associée ? Question 4 Quel est le diagnostic à évoquer ?. Quelle est l’étiologie la plus fréquente ? Question 5 Les examens complémentaires objectivent : Hb 10.5 g/100ml (N : 12 – 16.5), macrocytose, TSH 34mUI/l (N : 0.1 - 4), FT4 9 pmol/l (N : 10 - 25). Quels examens complémentaires demandez vous ? La scintigraphie est-elle justifiée ? Question 6 Vous débutez l’opothérapie substitutive ? A quelle posologie ?

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Réponses aux questions

Dossier N°2 Question 1 Frilosité, asthénie, constipation, crampes, Question 2 Quels sont les signes à l’examen clinique que vous recherchez ? Chute de la queue du sourcil, chute de cheveux, peau sèche, ongles cassants, hypercaroténémie palmoplantaire, paleur cutanéomuqueuse. Question 3 Du fait des antécédents familiaux témoignant d’un contexte autoimmun, recherche d’un vitiligo, d’un diabète à l’insuline, d’une insuffisance surrénale. Question 4 Hypothyroïdie d’origine basse. Thyroïdite autoimmune de Hashimoto. Question 5 Echographie thyroïdienne et dosage des anticorps antithyroperoxydase et antithyroglobuline. La scintigraphie thyroïdienne est inutile sauf s’il existe un nodule thyroïdien supracentimétrique à l’échographie et a fortiori à la palpation. Question 6 Le traitement par L Thyroxine est débuté après recherche à l’interrogatoire d’antécédents cardiologiques (infarctus du myocarde, angor). En l’absence de ceux ci, la posologie peut être débutée à raison de 50 microgrammes par jour pendant 15 jours puis augmentation des doses à 75 microgrammes par jour avec contrôle de la TSH 6 semaines après le début du traitement.

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6.1.3. Dossier N°3 (objectif n°246 de l’ENC) : Hyperthyroïdie par maladie de Basedow en

surcharge iodée

Monsieur V, 50 ans est adressé aux urgences pour des palpitations. Le patiente se plaint également d’essoufflement à l’effort, d’asthénie et d’anorexie. L’interrogatoire est difficile car le patient pleure en évoquant l’enterrement de son fils tué dans un accident de voiture il y a 2 mois. Il devient d’ailleurs agressif car il ne supporte pas que vous lui fassiez évoquer des souvenirs douloureux. Il a beaucoup augmenté sa consommation tabagique. Vous arrivez à préciser que les palpitations ont débuté il y a environ 3 semaines. Son médecin traitant a réalisé un ECG à son domicile et a prescrit un traitement par Cordarone� 1cp par jour pendant 6 jours. Devant l’absence d’amélioration, le patient vous est adressé. A l’examen clinique, la pression artérielle est à 120 - 80 mmHg. Il existe une faiblesse musculaire évidente, un tremblement bilatéral des extrémités et une maigreur. Le regard est inquiet mais cependant vif. Question 1 Quel est le diagnostic que vous évoquez à partir des éléments cliniques de l’observation ? Question 2 Quelles sont les données d’interrogatoire et d’examen clinique qui n’ont pas été recueillies et qui vous permettraient de vous conforter dans le diagnostic que vous évoquez ? Question 3 Quel examen biologique le médecin traitant aurait dû prescrire avant la mise en route du traitement par Cordarone� ? et quels examens complémentaires demandez vous ?

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Question 4 Vous refaites l’ECG. Interpréter le tracé.

Question 5 Les examens biologiques objectivent : TSH 0.006 mUI/l (N : 0.1 - 4), FT4 30.7 pmol/l (N : 10 - 25). TRAK 10.4 U/l N (0-1). Argumenter l’intérêt d’un dosage de FT3. Question 6 Sur le plan étiologique, quelles sont vos 2 hypothèses diagnostiques ? Question 7 Vous demandez une échographie thyroïdienne qui montre un goitre de volume modéré hypervascularisé (cf image ci jointe) : et une scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123 (cf image ci jointe) montrant une fixation de l’iode diffuse et homogène mais faible à 5.4% 160 mn après injection d’iode 123. Interprétez le résultat de ces 2 examens.

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Question 8 Quel est votre diagnostic final et pourquoi la fixation scintigraphique est-elle visible alors que le patient a pris de l’amiodarone? Question 9 Quel traitement prescrivez vous et quelles consignes associez-vous à la prescription de ce traitement ? Question 10 Sur le plan épidémiologique, classer par ordre de prévalence décroissante les diagnostics suivants d’hyperthyroïdie chez l’homme Maladie de Basedow Thyrotoxicose factice Hyperthyroïdie induite par l’amiodarone, Adénome toxique

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Réponses aux questions Dossier N°3

Question 1 Le diagnostic est celui d’une hyperthyroïdie devant l’essoufflement, l’asthénie, l’agressivité, la faiblesse musculaire, le tremblement des extrémités, le regard vif. Question 2 A l’interrogatoire, la présence de palpitations, insomnie, soif, augmentation de l’appétit, amiagrissement, brulûres oculaires irritation conjonctivale, prurit. A l’examen clinique, recherche du signe du tabouret, d’une exophtalmie, rétraction palpébrale, asynergie oculopalpébrale. Présence d’un goitre, d’un myxoedème prétibial. Question 3 Un dosage de TSH ultrasensible doit être systématiquement demandé avant la mise en route d’un traitement par amiodarone. Les examens à demander sont un dosage de TSH, T4libre, T3libre, une scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123, un dosage des anticorps antirécepteurs de la TSH. Question 4 Le tracé électrocardiographique montre une arythmie complète par fibrillation auriculaire. Question 5 Sous amiodarone, le dosage de FT3 est justifié car le taux de T3 libre reflète la sévérité de l’hyperthyroïdie. Le taux de T4 libre est souvent augmenté sans valeur péjorative. En effet, l’amiodarone inhibe la conversion de T4 en T3. Question 6 Hyperthyroïdie par maladie de Basedow en surcharge iodée ou hyperthyroïdie induite par l’iode sur corps thyroïde sain. Question 7 Malgré la surcharge iodée majeure que représente la prise d’amiodarone même ancienne, il est observé une fixation de l’iode 123 témoignant d’une pathologie sous jacente (ici maladie de Basedow) révélée et aggravée à l’occasion de la surcharge iodée intercurrente. L’échographie montre une hypervascularisation du parenchyme qui plaide en faveur d’une maladie de Basedow. Question 8 Maladie de Basedow. La fixation est faible en raison de la surcharge iodée intercurrente Question 9 En raison de l’existence d’une fixation, il sera possible d’espérer une efficacité des antithyroïdiens de synthèse type Néomercazole dont l’action est intrathyroïdienne. Ce traitement doit être assorti d’une surveillance de la numération formule sanguine en raison d’exceptionnels mais graves accident allergiques type neutropénie sévère voire aplasie. Question 10 Hyperthyroïdie induite par l’amiodarone, Adénome toxique Maladie de Basedow Thyrotoxicose factice

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6.2. Exemple de « dossier papier » proposé pour l’enseignement par la méthode du MC

6.2.1. Dossier pour les étudiants

3 observations sont présentées Observation N°1 : Madame Ru, 26 ans, infirmière dans une maternité, vous consulte pour un essoufflement à la montée des escaliers et des sensations d’étouffement. Elle se plaint de palpitations et d’insomnie et est anxieuse. Elle a perdu 3 kg malgré un bon appétit. Elle est mère de jumelles qui ont 22 mois. Elle a accouché, il y a 7 mois, d’une petite fille et vient de reprendre son travail depuis 1 mois. L’accouchement s’est effectuée par césarienne avec complication infectieuse au niveau de la cicatrice ayant justifié une antibiothérapie pendant 10 jours et des soins bétadinés pendant 1 mois. Son traitement associe Tardyféron pour une anémie, Vitamine C, Spéciafoldine, Daflon 6 cps par jour en raison d’une insuffisance veineuse dont la symptomatologie s’est majorée depuis l’accouchement. L’examen clinique retrouve un corps thyroïde normal à la palpation, l’absence d’exophtalmie et de légers oedèmes des membres inférieurs. Observation N°2 : Madame Fu, 54 ans consulte pour prise de poids. L’interrogatoire retrouve la notion de prise de 5 kg dans les 6 derniers mois. Elle est ménopausée depuis 3 ans sans traitement substitutif et reconnaît que depuis cette date, qui a coïncidé avec son départ en retraite, elle est dépressive. Sa sœur a été traitée pour une maladie de Basedow. A l’examen clinique, le poids est de 85kg pour 1m65. Il existe un goitre ferme et le visage est bouffi. Observation N°3 : Monsieur V, 50 ans est adressé aux urgences pour des palpitations. Le patiente se plaint également d’essoufflement à l’effort, d’asthénie et d’anorexie. L’interrogatoire est difficile car le patient pleure en évoquant l’enterrement de son fils tué dans un accident de voiture il y a 2 mois. Il devient d’ailleurs agressif car il ne supporte pas que vous lui fassiez évoquer des souvenirs douloureux. Il a beaucoup augmenté sa consommation tabagique. Vous arrivez à préciser que les palpitations ont débuté il y a environ 3 semaines. Son médecin traitant a réalisé un ECG à son domicile et a prescrit un traitement par Cordarone� 1cp par jour pendant 6 jours. Devant l’absence d’amélioration, le patient vous est adressé. A l’examen clinique, la pression artérielle est à 120 - 80 mmHg. Il existe une faiblesse musculaire évidente, un tremblement bilatéral des extrémités et une maigreur. Le regard est inquiet mais cependant vif.

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MOTIF DE CONSULTATION essoufflement à la montée des escaliers, sensations d’étouffement, palpitations, insomnie, anxiété

prise de poids

palpitations essoufflement à l’effort, asthénie, anorexie

Question 1 : Complétez les symptômes manquants pour chaque observation EXAMEN CLINIQUE corps thyroïde normal surpoids TA 120 - 80 mmHg absence d’exophtalmie visage bouffi faiblesse musculaire oedème des membres inférieurs goitre ferme tremblement

maigreur regard inquiet mais vif

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Question 2 : Quels sont les signes en faveur d’une hypothyroïdie et d’une hyperthyroïdie. Question 3 : Complétez les signes cliniques manquants Question 4 : Quel est le diagnostic évoqué pour

- l’observation 1 : justifiez - l’observation 2 : justifiez - l’observation 3 : justifiez

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Question 5 : Que demandez vous comme examens complémentaires? Question 6 : A quelle observation appartient ce résultat biologique ? TSH 34mUI /l. Justifiez. Question 7 : Les anticorps antithyroperoxydase reviennent positifs à 1300 UI (N< 30). A quelle(s) observation(s) appartient ce résultat ?. Justifiez. Question 8 : Vous demandez un ECG. Décrivez le résultat ci joint. A qui appartient ce tracé ? Justifiez.

Question 9 : Vous demandez une échographie thyroïdienne. Voici son résultat : coupe longitudinale du lobe droit. Le parenchyme est hypoéchogène, hétérogène, les contours de la glande sont globuleux.

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A qui appartient ce résultat d’échographie ?. Pour chaque observation, donnez les arguments pour en contre qui permettent d’attribuer ce résultat à la pathologie correspondante. Question 10 : Voici 3 résultats d’échographie attribuées chacun au hasard à une figurine. Rectifier.

Question 11 : Vous demandez une scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123. Pour quelle observation, cet examen est inutile ? Justifiez. Question 12 : Voici 2 résultats de scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123 :

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Pour chacun de ces résultats, analysez les arguments pour et contre qui vous permettent d’attribuer le bon résultat à la bonne observation. TRAITEMENT Question 13 : Quatre ordonnances sont proposées dont une est inadaptée aux situations rencontrées. Trouvez la puis attribuez ensuite chacune des 3 ordonnances aux observations correspondantes. 1ère ordonnance : Avlocardyl 1/2 cp 3 fois par jour, Lévothyrox 75 microgrammes/j 2ème ordonnance : Avlocardyl 1/2 cp 3 fois par jour, Néomercazole 40 mg/j 3ème ordonnance : Lévothyrox 75 microgrammes/j 4ème ordonnance : Avlocardyl 1/2 cp 3 fois par jour

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6.2.2. Dossier pour l’enseignant

Réponses aux questions Question 1 : Pour l’observation 1 (hyperthyroïdie par surcharge en iode) : amaigrissement, asthénie, prurit, soif, faim, tremblements des extrémités, nervosité, diarrhée, thermophobie. Pour l’observation 2 : asthénie, dépression, constipation, frilosité, crampes, somnolence. Pour l’observation 3 : idem à 1 mais l’anorexie n’est pas un signe d’hyperthyroïdie. Question 2 : Signes en faveur d’une hypothyroïdie : surpoids, visage bouffi. Signes en faveur d’une hyperthyroïdie : myxoedème prétibial, faiblesse musculaire, tremblement bilatéral des extrémités, regard vif. Question 3 :Complétez les signes cliniques manquants : En faveur d’une hypothyroïdie : chute de la queue du sourcil, chute de cheveux, peau sèche, ongles cassants, hypercaroténémie palmoplantaire, paleur cutanéomuqueuse. En faveur d’une hyperthyroïdie : recherche du signe du tabouret, d’une exophtalmie, rétraction palpébrale, asynergie oculopalpébrale. Présence d’un goitre, d’un myxoedème prétibial. Question 4 : Observation 1 : hyperthyroïdie Observation 2 : hypothyroïdie Observation 3 : hyperthyroïdie Question 5 : Dosage de TSH, FT4 pour les 3 observations Question 6 : la TSH est dans les zones de l’hypothyroïdie. Ce résultat appartient à l’observation 2. Question 7 : La positivité des anticorps anti TPO peut se voir dans les hyperthyroïdies par maladie de Basedow (observation 3) et dans les hypothyroïdies par thyroïdite autoimmune de Hashimoto (observation 2). Question 8 : Le tracé montre une arythmie complète par fibrillation auriculaire. Ce tracé apparteint à l’observation 3. Il s’agit d’un homme ayant des palpitations, ayant reçu de l’amiodarone. L’anamnèse permet donc de rattacher ce tracé à cette observation. Il n’y a aucun élément permettant de rattacher ce tracé à l’observation 1 ni à la 2. Question 9 : Ce résultat d’échographie appartient à l’observation 2. L’aspect est caractéristique de thyroïdite autoimmune de Hashimoto. Ce résultat ne peut appartenir à l’observation 1 car dans les hyperthyroïdies induites par l’iode le corps thyroïde est normal en échographie ou très légèrement hypoéchogène sans déformation des contours. Ce résultat pourrait appartenir à l’observation 3 car les hyperthyroïdies par maladie de Basedow sont de la même famille d’affection que les thyroïdites autoimmunes chroniques de l’observation 2. Il existe dans les maladies de Basedow, un parenchyme hypoéchogène, globuleux. La différence

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réside en une hypervascularisation présente dans les maladies de Basedow et absentes dans les hypothyroïdies par thyroïdite autoimmune de Hashimoto. Question 10 : La figure 1 montre une hypervascularisation et correspond à l’observation 3 La figure 2 est à sa place : hypothyroïdie La figure 3 correspond à un corps thyroïde normal Question 11 : en cas d’hypothyroïdie, la scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123 a peu d’intérêt. Question 12 : Scintigraphie fixante : cela émlimine une surcharge iodée et p^laide en faveur des 3 diagnostic d’hyperthyroïdie à scintigraphie fixante:

- maladie de basedow - adénome toxique - goitre multinodulaire toxique

La fixation homogène et symétrique permet de confirmer le diagnostic de maladie de basedow mais bien souvent l’aspect échographique et la positivité des anticorps antirecepteurs de la TSH suffisent au diagnostic, rendant la scintigraphie inutile. Scintigraphie blanche : 3 diagnostics doivent venir à l’esprit de l’étudiant :

- surcharge iodée, - thyroïdite subaigüe de de Quervain, - thyrotoxicose factice

L’absence de douleur cervicale, de fièvre permet d’éliminer la thyroïdite, l’interrogatoire sur les prises médicamenteuses permet d’écarter la thyrotoxicose factice. Question 13 : l’ordonnance inadaptée est la 1ère La 2ème correspond à la 3ème observation (maladie de Basedow) La 3ème correspond à la 2ème observation (hypothyroïdie) La 4ème correspond à la 1ère observation (surcharge iodée modérée).

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VII. ANNEXE Fiche d'évaluation proposée

ENSEIGNEMENT PAR LA METHODE DU MATCHING CROSS

FICHE D’EVALUATION Avez vous déjà participé à un ARC ? OUI NON Avez vous déjà participé à un APP ? OUI NON L’exposé du principe du matching cross vous a t’il semblé clair ? 1 très clair 2 clair 3 pas clair Cette méthode d’enseignement vous a t ‘elle semblé efficace ? 1 oui 2 un peu 3 pas du tout Cela a t’il réactivé vos connaissances antérieures sur la pathologie thyroïdienne ? 1 oui 2 un peu 3 pas du tout Avez vous appris des connaissances nouvelles ? 1 oui 2 un peu 3 pas du tout Le support pédagogique ludique vous semble utile pour mieux mémoriser ? 1 oui 2 un peu 3 pas du tout La durée de 1 heure vous semble t’elle adaptée ? 1 oui 2 trop court 3 trop long Souhaiteriez vous être plus nombreux ? 1 oui 2 peut être 3 non Vous trouvez que cette méthode est Mieux Pareille Moins bien qu’un ARC Mieux Pareille Moins bien qu’un APP (En souligné les réponses des étudiants testés) INDIQUEZ : Un point fort du MC : Un point faible du MC : VIII. CONCLUSION

La technique du matching cross est une méthode efficace pour entraîner les étudiants au raisonnement clinique. Fondée sur le principe de l’ARC et de l’APP, la méthode du matching cross s’en démarque par un raisonnement hypothéticodéductif mené dans une sphère volontairement limitée de syndromes ou de grands cadres pathologiques, ceci permettant de mieux contrôler l’errance diagnostique. Cette méthode pédagogique privilégie l’apprentissage en petits groupes et constitue un puissant outil de cohésion favorisant la communication et les contacts humains entre enseignants et étudiants. Elle peut être utilisée au sein des stages hospitaliers ou en enseignement à la faculté. La présentation ludique de cette méthode d’enseignement devrait contribuer à la maîtrise de cette habileté intellectuelle qu’est le raisonnement clinique.

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VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. Bernard JL, Reyes P 2001 Apprendre en médecine (1ère partie). Pédagogie Médicale

2:163-169 2. Bernard JL, Reyes P 2001 Apprendre en médecine (2ème partie). Pédagogie

Médicale 2:235-241 3. Langsley DG 1991 Medical competence and performance assessment. A new era.

Jama 266:977-980 4. Sutnick AI, Stillman PL, Norcini JJ, Friedman M, Regan MB, Williams RG,

Kachur EK, Haggerty MA, Wilson MP 1993 ECFMG assessment of clinical competence of graduates of foreign medical schools. Educational Commission for Foreign Medical Graduates. Jama 270:1041-1045

5. Tardif J 1993 L'évaluation dans le paradigme constructiviste. In: Hivon R (ed) L'évaluation des apprentissages. Reflexions, nouvelles tendances et formation, Universite de Sherbrooke, pp 27-56

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