Dr. V. Hartman

Hepatobiliaire, Endocriene en Transplantatie ChirurgieUniversitair Ziekenhuis Antwerpen

Pancreaschirurgie

Overzicht

• Embryologie• Anatomie• Fysiologie• Technieken bij oncologische pancreaschirurgie• Technieken bij chirurgie voor chronische pancreatitis• Technieken bij chirurgie voor acute necrotiserende pancreatitis

• Pancreasnecrosectomie

• Cystogastrostomie – cystojejunostomie

• Pancreascysten

Embryologie

ventrale pancreas processus uncinatus en ductus van Wirsungdorsale pancreas pancreascorpus, -staart en ductus van Santorini

Anatomie

• Retroperitoneaal• Pancreaskop: duodenum, VCI, VMS, AMS, hoofdgalweg• Nek: vena porta, duodenum I• Lichaam: achtervlakte van de maag, aorta, AMS, TC• Staart: linker nier, milt, arteria and vena lienalis

Anatomie: processus uncinatus

• Deel van de ventrale pancreas• Loopt achter de VP-VMS as• Nauw contact met de AMS• Maligniteit in dit deel van de

pancreas, leidt snel tot vascuaire betrokkenheid

Anatomie: arteriale vascularisatie

• TC art. lienalis• TC art. hepatica communis

art. gastroduodenalis• AMS art.

pancreaticoduodenale inferior

Anatomie: lymfeklieren volgens de Japanse Pancreas Society

Innervatie

Anatomische varianten

Fysiologie

Exocriene Functie:• 1-2 l/d basisch• pancreasenzymes

• proteolytisch• lipolytisch• amylase / lipase

• thv acini via ductus van Wirsung

Endocriene functie:• thv eilandjes van

Langerhans via bloedbaan

• α cel: glucagon• β cel: insuline• δ cel: somatostatine • PP of γ cel –

pancreatic polypeptide

• Verschillende studies hebben aangetoond dat er een relatie bestaat tussen de resultaten van pancreas chirurgie en het aantal ingrepen per jaar.

• Gemiddelde 4 ingrepen / jaar• In de Kenniscentrum richtlijnen voor

pancreaschirurgie wordt een referentiecentrum gedefinieerd als een centrum dat meer dan 10 pancreaticoduodenectomies per jaar uitvoert.

• NL= 25 ingrepen / jaar

Resultaten en centrum volume

Oncologische ingrepen

• 2/3 in pancreaskop, 1/3 in lichaam of staart

• Beeldvorming:• CT-abdomen• MRI / MRCP• Evaluatie operabiliteit

• Lymfeklieren• Lever metastases• Invasie van nabije structuren

of bloedvaten (VP, AMS, VCI)• Overleg met radioloog !

• Biopsie: EUS is voorkeursroute om besmetting met tumorcellen te vermijden

• Alternatief: laparoscopisch (transduodenaal)

Adenocarcinoma

• Resectie van• Pancreaskop• Hoofdgalweg + galblaas• (meso) duodenum + N1

lymfeklieren• +/- distale gastrectomie

(klassieke versus PPPD)• +/- PV-VMS axis

Pancreaticoduodenectomie (Whipple): techniek

Pancreaticoduodenectomie

• Na openen abdomen uitsluiten lever- en peritoneale meta’s• Kocher maneuver: mobiliseren van duodenum en darmpakket• Opzoeken basis van AMS: belang bij resectie van plexusweefsel• Openen bursa omentalis

• Uitdisseceren leverpoort • ductus choledochus wordt doorgenomen

• arteria hepatica propria – arteria gastroduodenalis

• vena portae

• Opgelet voor afwijkende anatomie: bv. arteria hepatica dextra uit AMS

• Voorzijde vena portae – vena mesenterica superior• Doornemen van pancreasnek (doorsteken van inliggende arteriën)

Pancreaticoduodenectomie

• Resectie mesoduodenum van de VMS – AMS • Mobilisatie van pancreasstaart over 2 tal cm• Reconstructiemogelijkheden:

• Pancreaticojejunostomie - Pancreaticogastrostomie

• Belangrijkste prognostische factor: geen tumor achtergelaten (R0 resectie)

Pancreaticoduodenectomie

Vasculaire anatomie na resectie

V.porta

A. Gastroduodenalis ligatie

VCI Linker V. renalis

• Pancreaticojejunostomie

• Postpylore pancreaticoduodenectomie

Types van herstelcontinuïteit na pancreaticoduodenectomie

• Pancreaticogastrostomie

R0 or R1Minimale marge van 1 mm nastreven

• R0 resectie = totale radicale resectie• R1 resectie = microscopisch tumor residu• R2 resectie = macroscopisch tumor residu

• Doel bij pancreaschirurgie is R0 resectie,maar soms moeilijk te bereiken door nabije bloedvaten• Als marge is < 1mm, loopt de overlevingscurve gelijk met R1 resectie

• Tumorale betrokkenheid van de VP-VMS as is

lang als een contraindicatie beschouwd voor

resectie

• Streef naar tumorvrije marge > 1 mm

• Heden ten dage wordt veneuse betrokkenheid

eerder beschouwd als een directe invasie van

een naburig orgaan en niet meer als een teken

van gemetastaseerde ziekte

• Veneuze reconstructie is daarom nu ingeburgerd

• Greffe van Vena Jugularis Interna, vaatprothese,

vena renalis Li

• Arteriële reconstructies hebben nog geen

meerwaarde aangetoond (studie)

Veneuze reconstructie

Veneuze reconstructie

• Tumoren in pancreasstaart en -lichaam• Dikwijls invasie van naburige organen• Maligne tumoren pas laattijdig ontdekt• Streef naar R0 resectie• Radicale resectie omvat:

• Pancreaslichaam en staart• Splenectomie• Peripancreatische lymfeklieren• Linker bijnier• +/- partiële gastrectomie• +/- (meso)colon

Distale pancreatectomie

• Bij verdenking van maligniteit: pancreaticoduodenectomie

• Preoperatieve EUS is essentiëel om letsel te beoordelen, eventueel resectie

• Ampulloma zonder bewezen maligniteit: transduodenale resectie als alternatief voor endoscopische resectie (perop vriescoupe)

Periampullaire tumoren: transduodenale resectie

Transduodenale ampullectomie

• De laatste jaren gebeurt meer en meer HPB chirurgie laparoscopisch

• Indicatie: low grade maligniteiten of premaligniteit• Neuroendocriene tumoren• IPMN (intraductale papillaire mucineuse neoplasie• Mucineuze cystes

• Indien studies aantonen dat oncologische resultaten even goed zijn als bij open approach, zullen indicaties uitgebreid worden

• Nadeel: leercurve

Laparoscopische pancreaschirurgie

• Indicaties:• Neuroendocriene tumor• Mucineuze cyste• IPMN

• Tumoren van pancreasstaart en lichaam

• Nood aan laparoscopische echografie

Laparoscopische pancreasstaartresectie

• Spaar zo veel mogelijk parenchym• Enucleatie (cave: lekkage)• Segment of centrale pancreatectomie• Miltsparende pancreasstaartresectie

'Benigne' neuroendocriene tumoren

Chronische pancreatitis

Definition

• Inflammatory disorder • Inflammation and fibrosis • Progressive and irreversible destruction of

exocrine and endocrine tissue

Chronic Pancreatitis

Prevalence

• Few data • 26-28 per 100 000 in Japan and France• Copenhagen study

• 8.3 new cases per 100 000 inhabitants per year

Chronic pancreatitis

Etiology

TIGAR-O classification

• Toxic alcohol group • At least 4-5 consumptions or 48-60g of alcohol per day during

several years• Hereditary CP

• A family with a pancreatitis phenotype inherited through a disease-causing gene mutation (autosomal dominant)

• Autoimmune • Type I

• High Ig4 concentration • Lymphoplasmocytic sclerosing pancreatitis

• Type II • Normal Ig4• Idiopathic duct-centric pancreatitis

Chronic pancreatitis: etiology

Chronic pancreatitis: etiology

• Groove pancreatitis: • “cystic dystrophy of the duodenal wall”• Thickening and cystic changes of the duodenal wallalong

with a mass lesion between duodenum and pancreatic head

Diagnosis

• History• Alcohol abuse• Environmental factors• Family history • Diabetes • Malabsorption (steatorrhea)• Upper abominal pain radiating to the back • Erythema ab igne

Chronic pancreatitis

Pain

• Pathophysiology • Visceral type: nociceptice receptors become sensitized due

to high pressure in the pancreatic ducts and parenchyma• Secretion of pancreatic enzymes• Tissue ischemia• Development of central nervous system sensitization and

wind-up

• Imaging • MRI/MRCP (+/- secretin enhancement):

• most sensitive• Superior in detecting malignancy

• Endoscopic ultrasound• More invasive • Most sensitive for detecting minimal structural changes• Less specific

• Minor role for CT, ERCP• Signs

• Pancreatic calcifications• Irregularities of the pancreatic ducts• Ductal strictures and areas of dilation • Large duct disease versus small duct disease

Chronic pancreatitis

Imaging

Diagnosis

• Pancreatic function tests • Fat content 72u stool • Breath test (13C-marked substrate)• Oral glucose tolerance test

Classification

• I. Pre-clinical stage • II. Recurrent acute episodes• III. Further recurrent episodes with intermittent or

constant pain in between + signs on imaging • IV. Final stage without acute episodes, and abscence or

less pain. Burnout.

Treatment

• Pain medication • Endoscopic treatment

• For patients with small ducts (4-6 mm)• Obstruction at the ampullary level • Sphincterotomy • Endoscopic stenting Wirsung/main bile duct• Frequent reinterventions

• Extracorporeal shockwave lithotripsy• For stones >4mm

Chronic pancreatitis : treatment

Chronic pancreatitis: treatment

• Celiac plexus infiltration with local anesthestics

• Radiofrequency-induced denervation • Spinal cord stimulation (T6-T7)

Surgical procedures

Surgery : indications

• Insufficient pain control• Effect on surrounding organs

• Obstruction of main pancreatic duct, man bile duct or duodenum

• Effect on surrounding blood vessels • Thrombosis • Aneurysm formation

• Pseudocyst formation • Suspicion of malignancy• Recurrent complaints after initial successful endoscopic

therapy

• Drainage procedures for patients with dilated ducts • Ducts >1cm diameter

• Duval: splenectomy + tail resection and end-to-end anastomosis transected end and a Roux en Y limb of jejunum

Chronic pancreatitis: drainage procedures

• Puestow and Gillesby (1958) • Splenectomy • Longitudinally opening the

entire duct• Invaginating the opened

pancreas into a Roux-en-Y limb of jejunum

Chronic pancreatitis: drainage procedures

• Partington and Rochellemodification• Side-to-side anastomosis between

duct and jejunum• No need for splenectomy

• Benefit: • Technically easy • Few complications

• Downsides• Incomplete result at the site of the

pancreatic head

Drainage procedures

• In appropriately selected patients (large ducts and intraductal stones): • Immediate pain-relief 80%• Long-term pain relief 60%

Drainage procedures

Resective procedures• Distal pancreatectomy

• If pancreatitis is limited to the tail

• Pyloruspreserving pancreaticoduodenectomy • Long-term pain relief in 70-80%

Chronic pancreatitis

• Total pancreatectomy • Brittle diabetes

• Beger procedure / Bern procedure • Sparing duodenum and bile duct

Chronic pancreatitis: resective procedures

• Voordeel tov Whipple:• slechts 2 anastomosen• maag en galweg blijven

onaangeroerd betere nutritionele toestand

• exocriene en endocriene functie blijven bewaard

• duidelijk verminderde weefseldruk

Duodenum- en galwegsparende pancreaskopresectie (Beger)

Chronic pancreatitis: resective procedures

• Frey procedure

Frey procedure

Duval – Puestow – Partington-Rochelle

• Indicatie: chronische pancreatitis die vooral de staart aantast• Duval: distale pancreatectomie + splenectomie• Puestow: distale pancreatectomie + splenectomie + openen van Wirsung• Partington-Rochelle: openen van Wirsung over ganse lengte (=

longitudinale pancreaticojejunostomie)

Longitudinale pancreaticojejunostomie

• darmlis gehecht op uitgezette hoofdafvoergang

• enkel mogelijk bij verbrede hoofdafvoergang (8 mm)

• voordeel:• eenvoudig

• weinig complicaties

• nadeel:• meestal onvoldoende resultaat thv

pancreaskop, herval na enige tijd

Acute pancreatitis

Acute necrotiserende pancreatitis

• Acute pancreatitis:• Alcohol

• Biliaire origine

• Necrotiserende pancreatitis: indien een oedemateuse pancreatitis gecompliceerd wordt door afsterven van een deel of van de gehele pancreas

• Indicatie tot chirurgie: bewezen geïnfecteerde necrose• Technieken:

• Klassiek anterieure necrosectomie met continue lavage

• Retroperitoneale laparostomie

• Minimaal invasieve retroperitoneale necrosectomie

Continue lavage

• Bilateraal subcostale incisie

• Openen van de bursa omentalis (tussen maag en colon transversum)

• Necrosectomie - cholecystectomie

• Installatie van spoel – drainage systeem (2 liter vocht doorheen geïnfecteerde bursa)

Retroperitoneaal laparostoma

• Patiënt in zijlig• Incisie in de linker flank onder de ribboog• Tussen milt, nierbovenpool en milthoek van colon door komt men bij

de pancreasstaart• Necrosectomie en achterlaten van drain• Kan via deze weg ook opnieuw benaderd worden

Minimaal Invasieve Retroperitoneale Necrosectomie

• Drain onder Ct-geleide indien niet voldoende MIRP• 35 % van de patiënten enkel behandeld met drain• Indien niet voldoende: step up approach • Nadeel: pancreasfistel

PancreaspseudocysteCystogastrostomie - cystojejunostomie

• Complicatie van acute pancreatitis door pseudocystevorming: holte met pancreasvocht afgelijnd door fibrotische wand

• Indicatie tot chirurgie: • Infectie• Druk op omgevende organen (maag, duodenum, galwegen)• Erosie van een bloedvat

• Ingrepen:• Cystogastrostomie• Cystojejunostomie: bij afzakkende collecties dundarm vasthechten op

laagste punt• Cave: cystewand moet 6 weken rijpen

PancreaspseudocysteCystogastrostomie - cystojejunostomie

• Na 6 weken aanrijpen van cystewand

• Openen van de maag aan de voorzijde

• Doorheen de achterwand localisatie van de cyste dmv perop echografie

• Tomie van de maagachterwand tot in de cyste, verwijderen van necrose

• Hechtingen overheen de maag- en cystewand

• Verbinding moet breed openen staan en op laagste punt aangelegd worden: cave stenose

• Eventueel laparoscopisch of endoscopisch