/L t ; l | : t ) t )1. l0 t l . . t l te Khr \u ' t l l l '|)||trbttlda h.lllkd a

Jurnd Kedoktcran GigiLnirer, i i txr Indonrr i r

lss \ 0iJ). j ,16lx

KONDII,EKTONTI PAD.\ PENDERITA D}.]WASADENGAN ANKILOSIS SE\ DI TE\I PORO\IA\DIBTILA

Bambang Arics Purba$,at|to. Alwin Kasim. Suntrdi Mangunjala

Bedah \4ulin dan Rahang Fakultas Kedokteran Giei Universitas PadjadjaranPelan Runrah Sakit I lasa Sadikin Bandung

Ilnmbnng Aries Purba$rnto, Ahrin Krsitn, Su rrdi \lnngunjn\x Koldilcktonri pada l,€ndcritlDcNasa dc gan Ankilosjs Scnd TcnporontandibLrlil JLrmal Kcdolitcrer Gigi Un\efsrtas lMonesn2001:10 {Edisi Kbusus)r 1l I -7l l

^bstract

Arrk\losis oI the I cmporonundrbul:l r .tor r rl rs x fusiol of the qlenoid lossa and clrpsrdar snd)ce oflhc toinl lhnt rn\01!cd cord\ lc rnd discus I i r rcnr l t ol t lc lbnl lal ion of f ibrots t issuc or bolrclor utron Ihis condilron cruscd thc rundrblcloukllot trLlrslate froln tltc fossr llns cordrtrotr rcolcconrouth openxrg l l1. l l l r rngc frorn parl i r l to cornplelc rmnobrlh ofthc rr$ {nkt losrscr bcdr!rdcdi | lotl\o t\pes mrracapsirlar irnd e\tr.rcapsl]ar a nlosrs Tlhrs cascrcpoacd r cond\lcclollr\ of eI irdnltp x l r c n l \ i l h i n k \ l o s r s f o r e i g h l \ e a r s l t f e s r l r e d n r x \ r n r L n r o p c n i r g n r o L r t h i p p r o \ i r D a t c h i l r u .

K.\ rords Ank\ loirs rcJlporonri lndrbrLl :rr tolr t nbro|r l r \ \Lrc: .ond\ l .cto r \

Pendahuluan

\ n l , r o s . s r ' n d i r c r n p o r o r r r , r r d r h r r l .. r h i r h p . r l . k . r t r r r I . n r u k r i n l r p . ' . 1 . .. . , l l r , r . L . e b . r b \ . I r 1 ' . r L r . r r r . 1 . .J i h r . . . , . , . t . . L r " r d - r r r d r d : r r J . r , ' . rr , . i b J r t J n l o | l d , l U . . d . . L - . J J r . " ' .. rhrng;r rrr . rrrdrbrrh Idak daprl benrJrsh. ldalam tbssa Hal rni nlcngakibalkan. ) ) i r r . J I n r \ i ' k . I u n r l j | | r n m - r , d i b I r J r n r ' r "membuka DulLrt mular dan scbaglan hrnggirrnonr| | \ -Lsr s! nrpurnJ rshJ !

Ankrlosrs scndr temporon1andrbulah r - . r ' r u d r : c b - L r \ - n l ; l r k . r r r r ' . . r r . r u r r r . rrnfcksr alau adropatr s istcnr l scpcrtrfcnratord /rrlrrl!, 3tau Jllntls scrla larxrgr|pllrut \ang dlakrbatkan tindakcn opcra-\l* h . l , f l r \ J A L r h u r n r r r r r r . . r J rjJ_gs. i r p. bu\JJI I ru UL ! . I rrgU-"

l u r v r n \ . r h : r r r r r r t - . i L : h r r r i l r a r " ' L r l u .dan nrngsi brcara

Pera\\atan anki losis di tuiukanuntuk rDcngeInbal ikaD rDobrl i tas serrdi .dcngan mclakukan trndakan pcurisahanscndi Penrsahan scndr dapat bempaPcrllotol1gan scndi kanan dan krrpeDotongan total apabila kasus ankilosis\ang berat dan pcmoto|garr proscsLrskoroDoidcus. schnggr tcrladi pcrrtbuktlannrulLrt r Kondrlcktornl nrcnrpakrn salahsrlu pcrr\rhn tcrltdap suiltu aDkilosis\ .utr sualu l i rdi an pcnrbLrangan kondi lus(r.rnrasuk kcpala drnl lehcr kondi lLrs) ranptLdrlarr r lk i ln dclgan pcnggarrran

Laporad Kasus

l c l n r I h r i r h K l ' l ' l K C X l l l

Banhdne.lner I'urhd{dnb. .llvu Katol|. \ura i\kr}1g nJ&d

Penderita lakilaki. usia 26 tahundatang ke khnik bedah nullrt RSHS ataskonsul dan RSUD Pakanbaru fuau dengankcluhan tidak dapat merrbuka mulnt sclak lltabun lang lalu. Saat bc sia l8 Iahlmtinrbul bcilolan sebesar ielur pu)'uh disetarrasa sakit dan demam- pada pipi scbclahkiri Benlolar tersebut a\'\'aln-!..a llrmk.lama-kelamaan menjadi k€ras scpertrtulang Bcnjolan Srga tampak didalantnrulut di dacrah peritonsil kanan Pendcrltabcrobat kc doktcf. dal] dian]trrkaD kc runahsakit di Dulnai Karcna kcsulitao brala-pcndcrjta Dlcmilih b€robat altenatifPcngobatcn rang dibcrikan adalab obattmdisional pcr oral dan pcnijitan 2 kalischari. Sctelah pemrjatan selama I blllanpcnllcrjta merasa msa sakitn\t bcrkumrg.tctapi pornbcDgkrkan di pipi kiri tctxp dantcrirsa srrdut tlrlang rahang ba$ah mcttladlkcsar. dan tcriadi lunbatan saal nombukamlLlut Pemijahn dllaniutkan hingga 2iahun

Pada pcmeriksaan fisik tanda vitalpcndcrila dalam batas normal. kcsadaraDconrpos mcnIls. lckanen darah 120/ 81)ffnrHg. nadi 76 kali/ menil. pamafasan22 kal1/ m€Dit- suhlr afeblis Padapcnrcriksmn Inspeksi dan palpasi ckstraoral (galnber l ) di tcnukan boniolen di pipikiri bcrukural I \ I :i 0.5 ctrr. \!anu scpcrtl

Ga b:r 1 Kcadaan r\ral pcndefita padl $:*ltrdalang dl Poli Bcdnh Mulul 1ISHS benlolenprda pipl sebclalr kiri

i : - ngerr -c l r t rr ' br!a. . 'hs k-rr \a I dJlsakit. tidak dapal digeraltkan dandasarn,\lr. trdak ada f]ulluasi dan suhuafebrs Pada peneriksaan intra oral grgrmolar hga baBah klri terlot* di luarlengkung gehgi (bukal) Pendenlanlcngalami kcterbahsan buka nlulutInJ\5IrLr rnnr. .<lr ' rggr leadaan In.rJoral daD slrhrs geligi pcnderiia sulit dinilarPada pcnbukaan mlrlut terladr pcrgeserangans nedian 4 nlnt kcerah kanan (gcnbar) .

D . r r r 1 ' . r r r . . . . . : . r r n d ̂ S r . r l . 'penoramik (gr|nbar 3) ditcmukanporubdm bcntuk sLrdlrt nandrbula-gambaran radiopak pada ramlrs asendcnyang diduga sebagaj garis fraktur langtelah nengalani mahnion dan tanpakpcnipisel garis rtdiolLtscn \eng rlchprsrantara tulaDg Ic poral dan kcpala kondilusmandibula ( l ingkarar kunil lg) Untukm€mastikalr hal iri selaDjulnva drlakukanpemeriksaan Eislcr kiri (garnbar 4) \angmcnunlukkan gambarar tepl slldlrtmandibule )ang tidxk rata. I'oto TMJ bukadao tutup (ganbar 5) mcnunilrkkan ada|lagambaran posisi kondilus torhadap fbssavarg sanra. Foto sirl /trtrrr lehcr emhIateral lang dilakukan sebagtu salah satLrpcrsiapan anostcsi nenuniukkcn tidak adc

A BGa|rbar 2. A. Keirdaan tutup rd ttampak gigi molar kctiga balYah klriterleek diluar lengkurg g€ligi (bL (a1) iB. Kerda.ln buka rulul dc ganpentbukaan nL $jr al 2 lnln.

\empit.ul Irakhea (gambar 6).

_ t ) Tellnr ll|rlrh KI'PIKG Xlll

Kantlilektu,ni padd I'endenkr Deia.v dengan .l nkibsis ,\entli Telrp.Jronandibuta

Cinrbar 1. Crl | rbirr i ' r foro pr| |or1lnr l .Incn||nl Ikk:rn pcrub:r lLrr bc| l l | lk s ldr lrnandabula- ga,nbaran radiopak pada r,rmusl.c dcn. drdlga girn\ [ rJkrrf \ rng lc lr l lI rcrrgir l i | lnr rrrr lunron scf ln l i l rpiLk r i rdrolu\e \xng lnelapisi tulang lcnrporal dan kcpalrtordr lu. rr i rndibrr l i r \ : r rrE tc l . rh nrcrrrpr\(linskaarn kuning).

A B

ca bar 5. :roto TMJ buka dan lutuprnenunj kkaD lad.rnr"r Sanrbarirr yanS sauuposisj kondihs terhadap fossa pada waktlrposisi buka (A) dan tutup (B).

Gambar 4. Garnbaran foto Eislerkni menuni kan gambar:rn tepisudut rDandibula vang lidak rala.

Dari ananmcsa. pcnrcrisaan klinisd.! lr rrdrografis drtetapkur dragno'e kcrlrprrdcfi l :r rr a&li l {rrk. lo' s f.bro:. . ;nditcnporonrandibula bilatcral. Pada pcndcriladiroDcaDakan untuk dilakukan tindakanb;drh kordrl ikrorni prdx Londihrs kJuendan krri

Tindakan londilekomi di lelulrrrdibaNah ir)csrc' i umurn nrcnggunaka tclnrl ir tuba"i dengan qerar opriL (grmbJr7 A) Pord€katan bedab lang digunaka|' \ lJlr i r .sio prcdur.Lrlcr d.,, ;n1 -ernb. i t

Tcn lluriah KPPIKG XIil

Ganbar 6 Folo STl. ara| Ialeml tnenurj *antidak ada pcni cnpitdn trachea

garis ;l1sisi preaurikuler yang nol as kolenporal bcrbentuk ./reftion nark (ganbal7 B) dengaD :|nair'ggLtr'ak t nethllerc blucScbelum insisi diberikan infiitrasilasokoNtriktor adrenalin I r 200.000 danponutupar l1rcatus akustikus ekstemsdcngan kasa vasclin. Setelah insisi.dilakukan pen,isahan iaringan lapis denilapis hingga ditenrukan fascia tcmporalisPada fascia dilakukan insisi dan diseksiiringga tanpik tulang tomporal. p.osesuszigomatikus dan kondilus. Tahap

7 l l

tlat)thang.lies l'urhdrant.) t,ftn Ka'Lttt \ natut \lanq JarG

bJf l \ . ln\- p. ,noronS:rrr l ' . .d l -s rg 'rmbr" l

C) dengar bur tuI. g. Pemotongardilaklrkar pada kcpala kondilus kenudrenLro.rh korrdi l t rs drrng|Jt merggurrt"r t t,;r-rpatori,tttt dan knobcl tang Tanpako . k u : r r r k r r , r n s m J 5 r h r r r l a l . . c h r r r r S : ,d I . ' c a n r l ' J n , r n l u l l . 1 J p d i l J ' n r l r J ' _ 1 1 ' r, , , , " h " r I D r P c r l r r l l J r I n i r n d r h r r l rdiucrolch sotclah trndtkan opcrls lJ . i . , l ' r L c n 1 ' . ' d r \ J . r u r . r ' r \ o J i l r r 'Sclanptn\a dilakukan pcmasangal nrrrlrlr

! i rS Lrnlul nrengctahur mobrlr i rs Inxndibtr ladlm prnrbukacn rnulut t rraksrm|l l {grmDirr /E) Akhrm\'a bckas incisi ditlrtup laprs clemrlenrs hnrqga daerah kut is- sertc dLpasrrrgJtrttn PLnt.\L (gaLnbrf 7 l- )

Obat )ang diberikan sctelah operasradalab Sclinaksol 2 \ I gr- ketoprclcnsupositoria 3 \ I s€lama 3 harr Plda han kc. l ob-Lt dui lntr ding'rn Scf 'Ld ol ' r l f ( r L 'r ] l i

\ i l ) l ) nrq drn Kutoprol(n p(r oral I r I lLb

Cambar ? Jala rF opcrasi kondilekto i

l"'flflii" ,,'''"," '.""rsunrkrD lckDik rrrtub,s' dcnsan semt oplik/i Gafls mcrsi prenLrikLrler dengan pcrl asirl kc lernponl b€rbenluk q'e'ni'"r''A

C PcrnolongankondrlLrsD Pemilsang.rn ,trnil, gd!E. Diskrs aiikularis masih dalaLr keada r irnrkF p"not,tpon U"t", ut"isi lapis dcmi lapis hrng!'l daenh klrlls scfia

penasangan draxr pcnrose

7 t 1TernLr I In| ] ] , Kl+lKC ; \ l I I

Kondilektanti pada Pe (letita De\6!a dengan .lnki lasis Serulilenporanandihula

Ganbar 8. Lina han setelal opemsi_secara be(alup pernbukaan mulu!

rnaksrlnal penderila mencapai 25 mm.

Keaddrr umum penderr!a puli lrdengr) baik selelah hrn le 2 parca operaslFisiot€rapi dengan menggunalan Solux danlatihan buka mulut pada peiderita secarabertahap dengan me$ggtrnaktin molrth Kdgdilakukan sejak hari ke 3 hari pascaoperasi. Prda hari le J pembukaan mulur<ponran penderiLa (lrraL anrar in' i ' i fpcnrmi Eiang aLes drr ba$ah) sebesar 20mm. Lima hari s€telah operasi, secarabertahap pembukaa.n mulut naksimalpcnd.nrr ' i Inm aaJrnb]' i i Saar rnrperrrbukrJn Irurul mxl(rmri pend<rra . '2

Pembahasan

Dllan makr.rh Inr di laporkan)eorr g p<nderj la dnl, i lo. is TMJ bi lsterJldiawali dengan riwalat infeksi cukup lamapada rahang ba$ri Lrn blelsi drrunlukl,;rroleh penrber)glalan sudur rrhrng Lir i .diccrt i i nsa saklt dan demam. \ang drdugdkuat sebagai osteomvelitis -yangr enga\ barLan f iJkur patotogrc AkrbJln\.rterJrdj pcrlrbahan posis. Lorrdi lu, r<rltaoaplo..a Perub.rhrr posr5r men\ cbrbkir lpenenan]|r prda Jafrngan reLrodrslal dar,berlarlut hrngga nten\ cbablan kerusalar.jaringan sepeti robeknya ligamen diskalhrcrJl dan medral. perdaraian dar.peradangan didalam scndi Peradangansekunder dan perdarahan nerargsan!:matrik dan membentuk iannsan ikat fibrous- ". serta nrcrangsanE persanfrlsensori kondiius dan mengakibatkanspasme otot. nlei dan hanbalanpemblrkaan mulut !'. Terapi pcnr3atandiduga mcnvebabkan mako trauma \aDgmemperbcrat k€rusakan sendl TMJ.

Pcndcflrr dipcrlrrakan rcl ihmengalami kontraktur olot maseter, ytutgdid,rgr diakibarlan myocrl,s olol maseLer,\aig lana alibat infeksi gigi. Miositisrd:r 'J o(radargal otot )rqts diseodbkdnoleh lrauma. infeksi gigi. atau pereganganolor \epenl { l",ont, Pdfttua, noaot Hob,r,(clcnching Erinding). Yang paling seringterlibat pada regio kepala dan .leher adalaholol masercr dan ptengoideus medialrs.Apdbila mrosilr\ berhnj-r. daparnren\ cbabkrn lcdrdin\ a penrbcntuLan.t.-ngan f ibrors hrnggr refadi honrrak:rrrratau fibrosis Timbul secara perlaha.n tanparaa sak r. . ik-hrm\x Incn\ebabkanpcnrcrrdeLan-oiol dan harnbarar pembukaanmuhl ' Kontrakur oroL adalalrpemendekan otot waktu istirahat tal}pa

Bel lnempengaflrh kontraksi.menggambarkan dua jems kontraksi ototm-r,oiiatik dar myodbrotik i jr

S;;*kliris sulit dibedakan, tetapi sangat pentingseh.blrrgrI dergrn respon lcrhadrp lempr.KoDtraklur m)ostAtik dr.ebaolan Karenrotot dalam keadaal istirahat penuh dalamwakiu yang lama akibal rasa satilMisalnr,_a penbukaar mulut hanya 25 mmra||pa r: lsa srkiL. nrdle olol-otoL ele\alorn(rpeflahdr ln pcrnoukaan paoa k,s. lrut ller.ebur. 5ehrngga rerjadr konrrakslrr\ 05tal ik Unrumn)a Dcnde'i ta mempunvalriwayat pcnurunan pembukaan mullLt dalamNiku lanla larena salrr )arg l idal reraLast.Ganbara.n klinis menunJukkan keterbatasa.npclrbukran Inu[rl lalpa dtccfl . i msa salir.Kontraktur myofibrotik adalah terjadinyaprrlr latcrr Irrt paoa olol Jldu rr iOULn\aBiasanlr t .mbul setei.!n m\osir< ar:tul-auma \ang rcriadr prda otor rerrebulPenderita rnempunlar n\\a)at Lehman\ang dja!\dl. rraurLJ pJda oloL aLaupenurunan pembukaa.n mulut dalan waktulanr:r. tanpa rrcd .rL I. s(hingga udal sada'terhadap keiainan yang dideritanyaGambrrrn II ni. ortandar pcnLrunar.kemxmpuJlr Inembu(a nruiut. l . lnpJ ras:sJkrl. letapr aondrlu. drpar drgeml kan lelateral dalam batas no.mal.

Terapi penujatan yejrg dilakukanpada waktu terjadi pembengkal<an didugancnporberat mrositrs daD kontarktur otot.Menlrrut Fricton & Gross (1995) pemiiatandan latiban buka tutup n lut merupakan

Teln llmiah KPPIKG XlIl 7 1 5

lldrtbtttig .lr1( \ Purbo\anta .llrtn Ka\t,t \ttatult \lnnetnttita

Lnnrr:r Indl lasr .chnra pcrJdal)grn Jlr l lHrl rrr dapal mcningkathn pro'. 'lnf lamasr dan.t lka tclah tcriadr pros.sf i o ro . r s , r l an n len lpc r l u i s pc l rb rn tukJ l ljanngan tibrous

Srategr PeraNatan ankilosis TN{Jtergantung pada usia penderira saat llmbulanrJ din grmbJr: l l tn la Padi : !nJl \Jni) i iual I I rdr. urr laterr l nr i l rogrrel ' drpr lr tcnr cbrblarr petrurunan penLrlnbr lhxn DJdrsrsi laru ter l lbal - \pablLc Jnl i lo) l<tetadi pada anak usia 5 14 tahun. der atderbrmll i rs mcnurun proJre' l f cei lhl ldeng$ benanrban bcsar trsra Dan rpaD' l ial1kilosis muncul Pada \!aku Penodeperkembangan telah usai, maka masalahDikrognatia tidak akan reriadi

Pcr:rapan Pr..r oDcrasl l(rhadJPpasien ankllosis antara lain 2 unil rrol!brxxl Pada somua kasus anlilosis bilateraldr 'akrrLan pencukttrar 5ebJgran rJrnh r I| ,Up.r l" . rrrruk mcng: lrr t rsrpdsr p(r l t rJ\rrrinsrsr kc daerah bitemporal atau blkoronalSedangkan Lrntuk operasl unilatcralp(ncuhJrrr l I . r rr lbu( dr rL 'r l 'arr l0 cnr pJdsbagrdr) lemporal ddn r) ldsloid dadrl i r lu l lar deirgan Dcncucran 0enlrr \nrenggunakan sampo anliseptik ''

Perencanaan tirdakan anesteslme.upakaD hal lang sangal penring. olehl i l rcna p(noerl tc lna^ d.nl :al l dnkl lot l 'brlaleral dalam \aku \cng lama brasanracelah pcnrbukaan mulut minin1al sangatlccr l brhlarr t roal ada Hdl IIncrtcbrbkJn plda ocnd.r ' I i le ' i l r r lmempun\al kcsul l tan khusus antare lal l lsering ntcnpun\ai trakhca senpit. olchkercl la tL. srr l t t butrkxrr rrdel rn.rrgl ' rdilakukan rrnrbasl lalur brr, msal Padapenderita didalam laporar kasus ini lntubasrdr lakuldrr d<rrgdn Incngsurak.rn seraI oDl i lDari foto STL tidak drtenukan adan\apen\cmprt.rrr dan dcrra'r l rakh(J Prdlpend(nla de\.rra dcngan b l : teral rnkr lo ' i 'crr :ur la crr lup )chel dnn innrb:rsi \crr loprk d.?p. ' r dr ' . r l ' r rLarr \ bJ ' . r r pro.(drrr,mJstes Drsdrprnq r lL ' o _tr dr lelJ.kJr lkcpadr pcrrocrrr" r larr l ' ( l l r ' r rgd p(ndJrl i rbatrre r 'cmrrnq\rrr .rn a|Jn drhlLi lJrrtr iUrcostomr rpJbrlJ rrr l r rbrs d.rrgdrr ' rr" l

d ihkukan ircrsr. l i lhapharus dr lakukan adalah

pcnrasangar kasa vaselin pada kanahsakustikus ekstema. umrk mcnghindarinrrsukrl\r caimn atau darah lang dapalnr!n\cb;bkan otltis ekstema alau otalgraTehnik pembedahan kondilekomi kasus rninrelalur pcndekalan preaurikulet dengarperluasan kv a|ah tcmporal unlulnrlrnbeflbr lapangln pandang \ang bailprd,r drcrih lcmPoralr ' dan arkusz.go netrkus qelSrn i lu nlentlrunkanreirlo kentsalan cabants tcnlporal danlrdonra ncnus lsslal ls. sena nenll 'aurrkulotemporah: Pada kastls Ini d, ' lJsJnrku larrs Inaslh l lr tak. sehlnggadircncanakan tetap dipertaiankanPeraurran tcrhadap lontrakut olodrlakukan dcngan fisiote.apl denganmeDggLlnalar slnar 'nfra nlcrah dan Ial lhanbula nrulul pada penderrld secari l benahrpdilakuka|l se_irk han Le I Das.a operasidengan rrrcnggurralan nnrl/r 8r8 setiap gatuatau dln haJl f lslolerapl benuluannrenrngkllrn srrkulasr. meningl 'al l \anokcrgenasr dan secara Perlahannenperpan]ang perlekatann]aPcrarr:r lan f i .roterapr dan lalrhan bukamulul sebaiknta dilakukan sesegeramungkin. untuk menghindarr masalah langbrasan\a tintbul setelah pera\tatan bedahrnklosrs \rr lu kehrlangan kemampuannLrnbuka mulut sclelah operaslPonbeian terapi panas dengan infra merahdilakukan pada hari ke 3, karcnao,pcrl,r iLarr p(radangan akl l pacca opcrasisndch nlereda

Kesimpulan

I uruan ut.rma dlrl penalalalsanaananlilosls lang paling pcnting adalahpemrsahan sendi. uniuk mengembalikanftrnesi scrta mobllitas nandibula- scgerasetciah diagnosis ditegakkan Selanjutnlapcrasrtan f isrot.rapr dan lalrhan brrka lulupInLrlur .(b:rrLnlr di lakr' l ln )(<eg(rdmunskln

oplrl gagal r

Scbclumpcnlrng \ang

Temu llnlL.fi KPPIKC Xlll

Lot rlAto,n N.li i t rttt'n t. )dafl dtngur.lttkilosts \eL]th le tpuontdndtbula

I)aftar Pnstak,l

I Abubaker. AO i |d Lrskr NID \o' !Sufgrcal Manrgcflrcnl ol Antuitrs oi l hcTenporc rnardibular Joinl In Laskm.MD Otul attul \laxi okt.rll S,,r(^( ln.\ .l .\.rth .1 etrca \lerh.dl.\l.rnogetk'nt .)[ 1 eD]por."ittrtulth tldl,/w./ef! Philadclphii : w B SaundersCo l9r5 Volunrc r_. NoIlror I Febnrafr5 l . 6 l

2 Adler CR Ph\sical Mcdicinc rn Theiuiragene.t oI l\flofascral Pain mdD\sfuncuon ln Laskn MD Ordl ar,.\lnxillalacial Surger\, ('lmE.s ol .\nah.1 eica ,\ledrcal .\kt]lagett|nt t)l

GS ( ' l t " l rcal\la tlget ent ol lentrntunnhLtthulnr1.)i\on1<'^ a"Lto1)ld.tal t r/, Clicrgo .Qurrlessence Publislug Co. Inc 19')59l l0t i .GLrral rck. \\, Ar .'\losis ln Keith. DASurgeT al tht 7e ryarc tnd1dthular../or?r Boslor r Black$cll ScicnlificPubl ical ions 1988 9a l l l .Kcr lh. D:\ Degeneralr \c Discirsc of'l crnporolraudrbuhf Joml ln Kc'llr.D A . .!\)r/gc/'\ t)/ tht l e,tprdulilthrlnl

. r ! r / l losron Blxck\cl l Scrcnl l f icPublcrtrols l r88 l l l l l lLrskxr. \ll) Di|guosrs rurd Etrolog\ olM\ofitscfll :ud ll\sfunclrol ]n Laskin.NID oral and .\lanllolaudl |lrgent itnt.\ al .\a/th ,tnen.d \fedLcol\lduua.ni .)l Tenporauondtbularl)rr,/z/./! Philadelpl a : W B SaundcrsCo 1995 Volune 7 Nonror 1. Fcbruari

Ne\ i l lc. B W Darnm. D D.. Al lcn. C MBouquor. JE.. Otul dnl .tl.txtlloJactalPdrrrl.ter Philadelphia : WB SaundersCo l99i 6. l l - 2Noflnan. JEB and Bnrnle\ ' . SP. . l/e\ lhoa| ond Caloul . l t lat 0tl cntponDrdnt l ihulat Jou l 'cdLordo

: Wolfe Medicrl PublicalionsL r d l 9 r 0 l 5 l 1 7 5Okesor JP B?ll s ot.fiLnl Pdt",i" cd Chicago . Quinlesscncc Pubitslnngrnd Co l ' ) r5 259 1.11OkesoD. JP .\la,dgencnt olte p.r,,tnt1(lth"ldr Dtsolder\ o dO.tlu\roi t" Ed. Sl Lours r Mosb)1 9 9 8Pedl J Surgen Of ThcTernporo andibular Jornt In Pedlar. Jand Frrme. J.W.. Otal dnrl jloxtllolacial:xta(rr )n Obttcrtt? Ba\ed Tertbookl 'cd Edrnburgh 2001 l :1, 219Tucker MR. and Dol$ick. MF\l?urgerrcnt Of TenporonlaudrbularDlsordem. In Peterson. L i .( t,ir(rryotun Oral anl ,\hflllaio.ial\!rg.,'r l'"cd St Lours r Mosb! 199i1695 - i35Tra\ell. G.J ind Simons. GD MasselerMNcle lhc Trisn s Musclc . InTra\el l . GJ and Sinons. GD\hol0\.nt Pdi" dnd D\s[un.kn The'lnt:g?r l'.rtn 1/arrdl Baltimorewi l i iams & \ l r lkns 198:219-2:5.

Phrladclphia : Nts San dcrs Co l9!5Vol lne ,' Noilror L Fcbruari ,9-112

I Clrer)rbcr lain. DS. Conour erdDoeohnmn -fc rporouraudibul.rr JornlD\sliuctior Dan Clr rberlarr Anomc\Al Lir$ hrdi npolis l(l9lj

.l Chculrg L K. Trderrrn.H rnd S. n|a|N the \L\lern \k!1.19.fi.t1t ol lertpr.,rttuLhtlor J.nt .1nklo.1\ th Ilk )tl!llAsian JoLrmal of Oral Mn\illofacialSurgen. 1991 I 75 80

5 Frictor RJ. and Cross. GS Muscl€Drsorders. in Penes. AR. and Cross.

'1 e nttoroDt atdth u I t!t DvrJ:r.:

l l

t l

l i

Tenu lhniah KPPIKG Xlll