Diabetes, opstarten van insulinebehandeling

Dr. P. Abrams

Sint Augustinus - Sint–Vincentiusziekenhuis

Antwerpen

21/03/2009

2

Indicaties voor opstarten insulinetherapie

• type 1 diabetespatiënten • type 2 diabetespatiënten met onvoldoende

metabole controle onder orale medicatie • sterk verlaagde nierfunctie (GFR < 30 ml/min )• leverfunctiestoornissen

3

4

Doelstellingen van de behandeling met insuline

• preventie van typische complicaties van diabetes door een optimale metabole controle

• aanpassing van de behandelingsschema’s aan de betrokken patiënten om de sociale en professionele activiteiten zoveel mogelijk te integreren in een ‘normaal’ leven

5

Daarom....“Nieuw” behandelingsalgoritme voor type 2 diabetes

Diabetes Care 2008

Algoritme in de behandeling van diabetes mellitus

6

Dieet+

Stap 1Stap 1

Nieuw behandelingsalgoritme voor type 2 diabetes

Consensus statement van “American Diabetes Association” &“European Association for the Study of Diabetes”

Verandering vanlevensstijl

+metformine

Verandering vanlevensstijl

+metformine

IndienHb A1c 7 %

Toevoegen vansulfonylureum

Toevoegen vansulfonylureum

Toevoegen vanglitazone

Toevoegen vanglitazone

Toevoegen vanbasale insuline

Toevoegen vanbasale insuline

Toevoegen van basaleinsuline of glitazone

Toevoegen van basaleinsuline of glitazone

IndienHb A1c 7 %

Toevoegen van basale insuline of

sulfonylureum

Toevoegen van basale insuline of

sulfonylureum

IndienHb A1c 7 %

Intensifiëren van insuline behandeling

Intensifiëren van insuline behandeling

IndienHb A1c 7 %

Stap 2Stap 2 Stap 3Stap 3

of

of

na 3 maanden

na 3 maanden

na 3 maanden

na 3 maanden

7

Insulinetherapie alleen of in combinatie met

orale antidiabetica

• insulinedeficiëntie versus resistentie• nierinsufficiëntie – leverfalen• Glucophage behouden tenzij contra-indicatie• Glitazones mogen NIET gecombineerd worden

met insuline• max. dosis perorale medicatie

8

• Metformine (Glucophage 3 000 mg / Metformax)

• Repaglinide (Novonorm 16 mg)

• Pioglitazones (Actos 30 mg )

• Rosiglitazones (Avandia 8 mg)

• Combinatieproducten (Glucovance, Eucreas)

9

• Glibenclamide (Daonil, Euglucon) max. 15 mg• activiteit: 24 u

• Gliclazide (Diamicron max. 320 mg, Unidiamicron max. 120 mg)• activiteit: 12 u/24u

• Gliquidone (Glurenorm m ax. 90 mg)• activiteit: 7 u

• Glipizide (Minidiab max 15 mg, Glibenese 15 mg)• activiteit: 4 u

• Glimepiride (Amarylle max. 6 mg)• activiteit: 5 - 8 u

10

Contra-indicaties voor perorale medicatie

• Metformine • 3x 850 mg tot klaring van 60 ml/min• 2x 850 mg tot klaring van 45 ml/min• 1x 850 mg tot klaring van 30 ml/min

• < 30 ml/min stop metformine• voor SU afh. van type

11

• Type 2 diabetes = progressieve aftakeling van de bèta-cellen

• Bepaling van C-peptide nuchter en PP

12

Insuline: mogelijke schema’s

Aantal injecties + soort insuline = individueel bepaald

Vaak voorkomende schema’s: 1. 1x traagwerkende insuline/d2. 2x traagwerkende insuline/d3. 2x gemengde insuline/d4. 3x gemengde insuline (analogen)/d5. 3x snelwerkende + 1 of 2x traagwerkende insuline/d6. 3x ultrasnelwerkende + 1x of 2x traagwerkende

insuline/d 7. 3x ultrasnelwerkende + 1x ultratraagwerkende insuline/d

13

Opstarten insulinetherapie: 1 injecties - indicaties

• start 1 injectie + in combinatie met perorale medicatie

• bij onvoldoende metabole controle op maximale dosis medicatie

• opletten met snacks: afhankelijk van type insuline (geen avondsnack bij Lantus insuline)

14

Opstarten insulinetherapie: 1 injectie

• start met 1 injectie Insulatard of Humuline NPH in combinatie met perorale medicatie

• bij hoge dosissen: switch naar 2 injecties• optriteren op basis van ochtendglycemie

16

17

Lantus wordt terugbetaald voor een periode van 12 maanden

NIEUWE AANVRAAG

1. groep 1 of 2 van de conventie (basaal bolusschema)

2. type 2 diabetes (OAD + 1 injectie insuline/menginsuline) met • ofwel: Hb A1c > 7,5 %

• ofwel: een ernstige hypoglycemie

VERLENGING

1. groep 1 of 2 van de conventie (basaal bolusschema)

2. type 2 diabetes (OAD + 1 injectie Lantus)voorwaarde = Hb A1c < 7 %

18

Opstarten insulinetherapie: 2 injecties

• Start met: • 2 injecties Insulatard/Humuline NPH of • 2 injecties mix-insulines (Mixtard / Novomix /

Humalog mix) indien orale medicatie dient gestopt te worden

19

Opstarten insulinetherapie: 2 injecties - indicaties

• indien perorale medicatie dienen gestopt te worden

• bij onvoldoende metabole controle op 1 injectie

• opletten met snacks: afhankelijk van type insuline

20

Opstarten insulinetherapie 2 injecties

• start 0.2 eenheden/kg/d• 2 injecties/d: 2/3 ‘s morgens en 1/3 s’ avonds• verdeling snel/traagwerkende : 1/3 : 2/3• nadeel: moeilijk op te tritreren• Mixtard 30 / Novomix 30-50-70 /Humalog mix

25-50

21

2 injecties: soorten schema ’s

• 2x halfwerkende insuline in combinatie met bloedsuikerverlagende medicatie (tussenmaaltijden gewenst)

• 2x gecombineerde insuline, niet in combinatie met tabletten bv. 2x Mixtard (tussenmaaltijden gewenst)

• 2x gecombineerde insulineanalogen (geen tussenmaaltijden)

22

Hoe beginnen met insulineanalogen

Wordt de orale behandeling behouden?

NEE JA

aanvangsdosis (E/kg/dag)1

0,2-0,3

‘Treat-To-Target’

HbA1c < 7%

0,4-0,6

1) Praktische richtlijnen voor het gebruik van NovoMix® 30, Novo Nordisk 2004; 2) Sridhar et al. Diab Res Clin Prac: 2006; 71: 105 - 107

ontbijt - avondmaal lunch – avondmaalOF 2

23

analyse van de voedings- en snackgewoonten1

‘dosis per dosis’

Hoe overschakelenvan humane voorgemengde insuline 2

injecties/d naar NovoMix® 30 2 injecties/d

1) Praktische richtlijnen voor het gebruik van NovoMix® 30, Novo Nordisk 2004; 2) Sridhar et al. Diab Res Clin Prac: 2006; 71: 105 - 107

‘Treat-To-Target’

HbA1c < 7%

ontbijt - avondmaal lunch - avondmaalOF 2

Dosistitratie voor een ‘Treat-To-Target’met NovoMix® 30,2 injecties/d

Hb A1c < 7 %

aanpassing van de ontbijtdosis in functie van de preprandiale glycemie bij avondmaal

1

2

aanpassing van de avondmaaldosis in functie van de nuchtere glycemie

Garber AJ et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2006; 8:58-66.

25

26

Opstarten van insulinetherapie

• Aard van klinische symptomen en snelheid ervan

• Ketoacidose?• Bij nieuwe type 2 diabetespatiënten met

hyperosmolariteit, symptomen van hyperglycemie en Hb A1c > 10 %

• Toch type 1 patiënt?

27

Insuline: insulinepennen

• Novopen 3• Flexpen (Novorapid/Levemir)• Novopen 4 (in het voorjaar)

• Solostar (Apidra – Lantus)• Opticlick (Apidra - Lantus)• Autopen 24 (groen en blauw)• Optipen pro1(witte-blauwe pen)• Humapen Luxura/Memorypen

28

Metabole controle diabetes: aanbevelingen zelfcontrole

• Doel:• 50 % van de zelfmonitoringswaarden

binnen de streefwaarde• voor eten: 80 - 140 mg/dl• postprandiaal: < 160 mg/dl• voor slapen: 100 - 160 mg/dl

• geen ernstige of nachtelijke hypoglycemie

29

Behandeling van type 2 diabetes

• dieetmaatregelen• lichaamsbeweging• medicamenteuze behandeling• insulinetherapie• combinatietherapie (insuline + orale)

31

Take home message voor behandeling

diabetes type 2 patiënten

• Hb A1c < 7 %, ideaal 6.5 %• lifestyle en metformine blijven basis• snel toevoegen sulfonylureum zo onvoldoende

effect op Hb a1c en voldoende hoog titreren• multifactoriële aanpak: BD, lipiden, anti-

aggregantia• jaarlijkse screening: oogfundus,

microalbuminurie en ECG

32

It’s not enough to have a good idea or the best tool, it’s about using it properly

33

Bedankt voor jullie aandacht!

Bring diabetes to light