DEPRESSIE - Adriaan Sprey Opleidingen...2015/10/02 · 21102015 2 Protocol&...
29
21102015 1 DEPRESSIE De rela,e met persoonlijkheidsfactoren Moeilijke mensen in het therapeu,sch contact
Transcript of DEPRESSIE - Adriaan Sprey Opleidingen...2015/10/02 · 21102015 2 Protocol&...
21-‐10-‐2015
1
DEPRESSIE
De rela,e met persoonlijkheidsfactoren Moeilijke mensen in het therapeu,sch contact
21-‐10-‐2015
2
Protocol
Vier hoofdthema’s in het protocol.
Ak,vering Cogni,eve therapie Onderzoeken van assump,es en kerngedachten Terugvalpreven,e
Toevoeging bij dit protocol. Uitbreiding van deze vier thema’s om complexere problema,ek te behandelen
Tweede protocol over depressie
PCT Preven,eve cogni,eve therapie
Bock,ng, 2011
Onderzoeken van leefregels Een hele vooruitgang!
21-‐10-‐2015
3
Herkenbaarheid Eerste moeilijkheid
• Depressieve klachten zijn het meest herkenbaar voor de therapeut.
• Afstand houden wordt moeilijker. Meegaan in de depressieve wereld van de pa,ënt is aan de orde.
• Als de rela,e onder druk komt dan ontstaat het tegenovergestelde: irrita,e en ontmoediging. Dus uit de rela,e gaan.
Nabijheid
• In de eigen omgeving van de therapeut personen met depressieve klachten.
• In geschiedenis van de therapeut episoden met depressieve klachten.
• Pas op! Depressieve klachten zijn herkenbaar als gewone stemmingswisselingen.
Het komt zo wel erg dichtbij!
21-‐10-‐2015
4
Een grote overeenkomst met eigen gedachten over depressieve klachten en de existen,ële thema’s die daarmee samenhangen
Afstand
Afstand houden wordt moeilijker. Meegaan in de depressieve wereld van de pa,ënt is aan de orde.
Invoelen: het is zo voorstelbaar! De onzekere therapeut die extra gaat steunen en geruststellen.
21-‐10-‐2015
5
Irrita,e
Als de rela,e onder druk komt dan ontstaat het tegenovergestelde: irrita,e en ontmoediging. Uit de rela,e gaan en meer gaan controleren
en opdrachten geven.
Moeilijke mensen
De aard van het contact met pa,ënten met depressieve klachten is las,g.
Voor de pa,ënt is het las,g maar dan ook voor de therapeut.
21-‐10-‐2015
6
De ‘wounded healer’
Nouwen (2008) in Ha[enscheid (2014):
Eigen pijn is onmisbaar bij het kunnen invoelen van de pijn van de pa,ënt.
Ambivalent: balans!
Onervaren therapeuten schrikken van deze dubbelheid; contact maken met eigen problema,ek verwijst naar een slechte therapeut (eigen automa,sche gedachte)
Tegenoverdracht
Onderzoeken van eigen opva]ngen rond de depressieve thema’s (kernthema’s) die de pa,ënt benoemt. Er is heel vaak therapeut
gebonden tegenoverdracht.
Tabel Beck. Zel_eeld: waardeloosheid, tekortschietend. Beeld van anderen: in de steek latend, falend.
21-‐10-‐2015
7
Serieus nemen
Open staan voor eigen reac,es op de pa,ënt, levert inzicht in de wijze waarop de pa,ënt interpersoonlijk gedrag hanteert.
Het is een onmisbare inkijk in de intrapsychische en rela,onele problemen van de pa,ënt (Ha[enscheid, 2014 p. 34)
Niet bewust zijn hiervan levert schade op.
Welke bekrach,ging zoekt de pa,ënt?
Ontregelen mislukt
Het helpen van de pa,ënt de vraag anders te stellen lukt niet meer. Therapeut neemt de vragen van de pa,ënt over.
21-‐10-‐2015
8
Meaninglessness and Psychotherapy
Now I shall turn to the immediate everyday problem of therapists who are confronted with pa8ents who state that they have no meaning in life. A therapist who accepts a pa8ent’s formula8on of the problem is likely to share that pa8ent’s sense of entrapment. Such a therapist is reminded of his or her personal incomplete quest for meaning in life. How is it possible, the therapist wonders, for one to solve something for someone else one cannot solve for oneself? The therapist may well conclude that the problem is insoluble, and find ways to circumvent it in therapy.
Yalom, Existen,al Psychotherapy, p 461
Tweede moeilijkheid
Verbetering!
Het doen verdwijnen van de depressieve klachten. Was het maar zo simpel.
21-‐10-‐2015
9
Cyclisch fenomeen
Recidiveren van depressieve klachten is hoog.
De hoge percentages zijn alom bekend.
Conclusie: verbetering is slechts een deel van het behandelproces.
Anamnese
Doorvragen op eerdere depressieve episoden.
Bijkomend effect: plaatsbepaling van de depressieve klachten in medisch-‐psychiatrisch perspec,ef.
O.a. Bi-‐polaire stoornis Middelengebruik Chronisch beloop
Inschaien depressieve episode naast chronisch depressief beloop!
21-‐10-‐2015
10
Depressieve episoden
Het historisch perspec,ef van depressieve episoden onthult vaak de ontstaansgeschiedenis van kerngedachten en gedragspatronen om
hiermee om te gaan.
Hulp voor de pa,ënt om dit te realiseren.
Imagina,e in Schematherapie
Helpen om de oorsprong van schema’s in de kinder,jd te begrijpen
De oorsprong van depressogene interac,es en copingsstrategieen begrijpen. Overeenkomst tussen actuele patronen en eerdere patronen.
21-‐10-‐2015
11
Voorkomen van recidief
Het lijkt de kunst te zijn te behandelen bij afwezigheid van klachten.
Drie soorten behandelingen: acuut
voortgezet profylac,sch
21-‐10-‐2015
12
Medica,e.
De balans tussen cogni,eve gedragstherapie en behandelen met medica,e.
De uitwerking van medica,e in het contact.
Cogni,ef gedragstherapeu,sche behandeling na een geslaagde medica,e behandeling. Vertrekpunt is de gealarmeerde pa,ënt die beter herkent welke levenslange patronen spelen.
21-‐10-‐2015
13
Medisch model
Een tegenstelling tussen medische aanpak versus een psychotherapeu,sche aanpak.
De arts (huisarts of psychiater) behandelt of de psycholoog.
Uitleg hierover aan de pa,ënt: hoe doe je dat?
Psycho-‐educa,e
Het onschuldigen van de pa,ënt door het ziekte idee aan te reiken. Niemand is verantwoordelijk voor het ziekte.
Goed bedoeld want schuldgevoel staat toch al zo op de voorgrond.
21-‐10-‐2015
14
Reclamefolder
Ik ben een tranquillizer. Je bent nog jong (m/v), Ik ben bruikbaar in huis, je moet iets van het leven maken, werk op kantoor, Wie heen gezegd leg examens af, dat het moedig moet worden geleefd? getuig voor de rechter, lijm zorgvuldig mijn kapoie bekers -‐ Sta mij je afgrond af -‐ neem me toch in, ik zal hem bekleden met slaap, los me op onder de tong, je zult me dankbaar zijn, en slikken maar, want je kruipt ongebroken uit het dal. spoel na met water. Verkoop me je ziel, Ik weet wat ik met ongeluk aan moet, Niemand anders zal er iets voor bieden, hoe je slecht nieuws opvangt, Er is geen andere duivel meer. de onrechtvaardigheid verkleint, Gods afwezigheid verlicht, de juiste rouwhoed kiest bij je gezicht, Waar wacht je op -‐ heb vertrouwen in mijn chemisch mededogen. Wislawa Szymborska
Symptoomvrij behandelen
De kunst om na verbetering van symptomen van depressie door te kunnen of mogen behandelen.
Ontdekken van depressie-‐gevoelige interac,es op basis van onthullen van overtuigingen en kerngedachten
Vermijdende interpersoonlijke s,jl.
21-‐10-‐2015
15
Derde moeilijkheid
Ac,vering In het protocol: hoog frequente verplichtende en laag frequente
plezierige ac,viteiten. Ontbreken van trots en plezier!
Valkuil: voorschrijven van beweging (ga hardlopen) en leuke dingen doen!
Ac,vering
Func,e-‐analyse van depressief gedrag Ia
depressie: te weinig posi,eve bekrach,ging.
Te weinig leuke dingen in het gedragsrepertoire.
CAR biedt geen +S+
21-‐10-‐2015
16
Ac,vering
Func,e-‐analyse van depressief gedrag Ib
Depressie: te veel verplichtende ac,viteiten; ac,viteiten die moeten waarbij de pa,ënt voorbij gaat aan plezier of trots/vaardigheid/voldoening
Ac,vering
Func,e-‐analyse van depressief gedrag II
depressie: te weinig sociaal vaardig gedrag. Mensen reageren nega,ef in de ogen van de depressieve pa,ënt (en omgekeerd)
Sugges,e: slecht conflicten aangaan en oplossen. Ruziemaken kan niet
21-‐10-‐2015
17
Ac,veren en stemming
Registreren van stemming en ac,viteiten.
Pa,ënt ontdekt het verband zelf De essen,e van de socra,sche dialoog: cogni,ef gedragstherapeu,sche empathie
Ak,veren en stemming
Registreren van stemming en ak,viteiten.
Pa,ent ontdekt het verband zelf. Bevorderen van zelfobserva,e.
Sprey (2015, in 15.2.6) stap 3b: Zelfoberserva,e en zelfreflec,e zijn de belangrijkste vaardigheden die de pa,ent moet aanleren.
Op zoek naar het kerngedrag en het kerngevoel van de pa,ent en naar de frequen,e daarvan.
Kerngedragingen: klagen, bekri,seren en passief reageren.
21-‐10-‐2015
18
Concre,seren
Het G-‐schema geen de mogelijkheid een topografische analyse te maken.
Concre,seren betekent ook het aannemen van de socra,sche houding in het contact met de pa,ënt.
Empathie: concreet doorvragen op ac,viteiten.
Oefening!
Dagboek ak,vering
Registra,e van dagindeling
Ac,viteiten-‐niveau vaststellen: pa,ent leren concre,seren.
Concre,seren is doorvragen. Oefenen
Registreren op de dag zelf
21-‐10-‐2015
19
Concre,seren
De situa,e moet
recent zijn voorgevallen ervaren worden als onaangenaam of spannend rela,ef eenvoudig zijn specifiek over wie, wanneer, waar en wat deed je (niet waarom!) informa,e over globale achtergrond in de nabije toekomst opnieuw kunnen gebeuren belangrijk zijn (representa,ef) bevat responsen waarover pa,ënt ontevreden is bevat een kri,ek moment
Situa,eanalyse
Citaat: In de situa,eanalyse worden s,muluskenmerken van pa,enten en hun interac,es,jl die hun persoonlijke posi,es beves,gen nauwkeurig onderzocht aan de hand van onbevredigende sociale situa,es die zich voordoen in de week voorafgaande aan de behandelsessie
(CBASP; McCullough in Ha[enscheid, p 74)
Cogni,ve Behavioral Analysis System of Psychotherapy
21-‐10-‐2015
20
Vierde moeilijkheid
Wat is sociale vaardigheid?
Ac,vering in de vorm van verhogen van contacten met anderen.
Plezierige ac,viteitenlijst noemt sociale ac,viteiten naast intrinsiek plezierige ac,viteiten. Sociale ac,viteiten zijn soms niet intrinsiek plezierig
Interpersoonlijk gedrag
Sociale vaardigheid is interpersoonlijk gedrag. Adequaat sociaal vaardig gedrag is gedrag dat voldoende bekrach,ging oplevert.
21-‐10-‐2015
21
samenwerking T en P
• Het protocol gaat uit van een misschien niet probleemloze, maar wel tot samenwerking neigende interac,e tussen therapeut en pa,ënt.
• Pa,ënt begrijpt de therapeut en doet alles wat de therapeut vraagt. En de therapeut heen de idee dat de pa,ënt luistert en snapt wat de therapeut aandraagt.
Vaagheid
• Volg in gedachten een willekeurig moment als je iemand hebt gevraagd hoe het met hem/haar gaat. Je krijgt te horen dat het moeilijk is, ondragelijk en wanhopig. Nog las,ger wordt het als dit type boodschappen nog vager wordt aangeduid (wat vaak het geval is!).
• Wat gaat er dan door je heen?
• De vage therapeu,sche interac,e!
• T: Hoe gaat het met je? • C: moeilijk; ondragelijk; wanhopig
21-‐10-‐2015
22
Bekrach,ging
• Wat is dan bekrach,ging wanneer disfunc,oneel interpersoonlijk gedrag aan de orde is?
Cogni,eve conceptualisa,e (tabel Beck)
Kerngedachte waardeloos tekort schietend
Kernovertuiging ik heb het weer fout gedaan het gaat vast mis en dat is mijn schuld
als je je inspant wordt het toch een mislukking
Situa,e automa,sche gedachte dat is te moeilijk voor mij ik ben dom ik red het niet
reac,es: gevoel gedrag fysiologie
21-‐10-‐2015
23
Terzijde: syndroomcon,nuiteit
De overgang tussen stoornis op as I en de stoornis op as II.
Depressie als recidiverend fenomeen. Hoog percentage recidieven.
Verbetering is geen garan,e voor uitblijven terugval (bescheiden effect)
CBASP Cogni,ve Behavioral Analysis System of Psychotherapy
Nega,eve bekrach,ging:
het doorbreken van de ontmoedigende sociale bekrach,gingscontext waarin chronisch depressieve pa,ënten zichzelf en hun omgeving gevangen houden.
McCullough in Ha[enscheid ( par 4.11)
21-‐10-‐2015
24
Gehechtheidss,jlen
De angs,ge en vermijdende interac,es zijn gebaseerd op de interne werkmodellen waar het model van de ander nega,ef is en het zel_eeld nega,ef is.
Safran: het interpersoonlijk schema.
Angst voor verwerping en onderwerping (Safran: verbondenheid en autonomie).
Ha[enscheid (2014): Interne werkmodellen per gehechtheidss,jl
Let op! Vergelijkbaar met US/UR representa,es in de BA van depressieve symptomen
Young’s vijf domeinen
• Onverbondenheid en afwijzing verlating/instabiliteit wantrouwen/misbruik emotioneel tekort minderwaardigheid/schaamte sociaal isolement/vervreemding
• Verzwakte autonomie en verzwakt functioneren afhankelijkheid kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar kluwen/onderontwikkeld zelf mislukken/falen
Twee van de vijf domeinen zijn vergelijkbaar:
21-‐10-‐2015
25
Noodzaak deze conceptualisa,e te maken. Twijfel of in een protocol daarvoor ,jd beschikbaar is.
Ontdekken van kernovertuigingen en tussenliggende overtuigingen en het veranderen daarvan voorkomt recidief.
Cogni,eve conceptualisa,e
Valkuil
Het toeschrijven van depressief gedrag aan de depressie.
Depressie opgevat als ziekte kan het patroon van depressie in stand houdende factoren verhullen.
21-‐10-‐2015
26
Vijfde moeilijkheid: boosheid
De CR in de BA kan beter begrepen worden als woede.
Incompetent in het uiten van boosheid. Oefenen in het opzoeken van onvaardige manieren om boosheid in het in,eme contact te hanteren. Het operante gedrag in de FA
Func,e analyse
CS Taaksitua,e en verla,ng US/UR representa,e : kernthema’s
waardeloosheid en schuldgevoel ontstaan uit vernederende en kwetsende situa,es vroeger
CR somberheid bezorgdheid: boosheid/woede
Drie voorbeelden uit de boeken van Adriaan Sprey (2002 en 2015). Peter de Zouw Niek Dubois Karel van Boom
21-‐10-‐2015
27
kerngedachten
Waardeloos en tekort schietend.
US/UR representa,e: woede over niet de mogelijkheid gekregen hebben adequaat te verbinden met je hech,ngspersoon of adequaat te ontwikkelen tot autonoom persoon.
Peter de Zouw
Vader was zachtaardig en tegelijk drinig en vaak geïrriteerd. Peter was daar bang voor. Gehechtheid aan moeder waar vader jaloers op was.
Hypothese: Levert dit waardeloosheid op en schuldgevoel?
21-‐10-‐2015
28
Niek Dubois
Vader was een autoritaire man met wie de kinderen weinig contact hadden. Moeder was huisvrouw en overbezorgd. Zij paste zich aan vader aan.
Hypothese: Waardeloosheid en schuldgevoel?
Karel van Boom
In de therapie kan hij moeilijk s,lstaan bij nega,eve automa,sche gedachten. Die hebben steeds betrekking op zijn waardeloosheid. De therapeut maakt een holis,sche theorie en een FA en BA.
Hierop reageert Karel: “eigenlijk begrijp je me niet echt” En “deze holis,sche theorie kan over iedereen gaan”
Hypothese over de gevormde kernthema’s Waardeloosheid en schuldgevoel?
21-‐10-‐2015
29
Jos
• In Hermans & van de Puie (2004)
• 35 jarige man; getrouwd twee kinderen (8 en 6 jaar)
• derde depressieve episode; steeds rond life events (zwangerschap en werk gerelateerde conflicten)
• jeugd uitgelachen voor acne; angst voor verlies van waardering als persoon.
• Gevoeligheid en angst voor gebrekkige waardering van competen,es
• Hij vermeed conflicten, was sensi,ef voor groepswaarden en -‐normen en paste zich hierin zo goed mogelijk aan.
Nooit geleerd in te gaan tegen anderen, een conflict aan te gaan of te verdragen.
Grote inzet om zich sympathiek te maken en grote inzet op professioneel vlak
Gevolgen: vermijdingsgedrag in samenhang met minder energie, sombere stemming en nega,eve gedachten wat in totaliteit minder waardering oplevert.
Oefening
Bespreek casus die de vijf moeilijkheden bevatten. "
1. ‘depressieve samenwerking’ tussen T en P: de herkenbaarheid!
2. wat is verbetering? Hoe voorkom je een recidief?
3. ak,vering? Hoe hangt ak,vering samen met de func,e analyse van depressieve ak,viteiten?
Vaardigheid ontwikkelen van de pa,ent in zelfobserva,e. Concre,seren! Empathie!
4. onthullen van depressogeen interpersoonlijk gedrag als disfunc,onele sociale vaardigheid
5. ontbreken van adequate omgang met boosheid.
