23-6-2011

1

De rol van spanning bij

onverklaarde klachten

Jan van Dixhoorn,

Symposium AOS: ‘AOT weet wat je

doet bij onverklaarde klachten’,

Amersfoort, 25 juni 2011

Casus AM-V24.

Een 24-jarige vrouw, verpleegkundige ensamenwonend met twee collega’s, heeft de laatste 2-3 jaar in toenemende mate last van hoofd-, nek- en schouderpijn, slecht slapen en moeite met concentratie. Ook is ze nogal eens misselijk en moe.

Vanwege psychosociale problematiek in de jeugd heeft de huisarts indertijd psychologische begeleiding geadviseerd, die anderhalf jaar geduurd heeft en inmiddels is afgesloten.

De laatste maanden heeft ze hartkloppingen en een snelle pols; er is hoge bloeddruk geconstateerd, die medicamenteus behandeld wordt.

Ze komt op advies van de huisarts. Ze oogt levendig, alert. Ze zwemt eenmaal per week en werkt voltijd.

23-6-2011

2

• Zijn dit onverklaarde klachten?

• Wat is de aanpak?

– Solk en PSOT

• Voldoende reden om AOT te starten?

• Wat denk je dat er aan de hand is?

• Wat zou je nog meer willen weten

• Wat ga je doen?

Richtlijn SOLK voor artsen, 2010

Somatisch onvoldoende verklaarde klachten

• Stap 1: brede exploratie van klacht,

lichamelijk en de (psychosociale) context,

gezamenlijke probleem definitie, empathie en

effectief geruststellen

• Stap 2: screenen op angst en depressie

• Stap 3: nagaan van instandhoudende /

bevorderende factoren, evt. gespecialiseerde

therapie (cognitieve gedragstherapie)

23-6-2011

3

Commentaar

• Kost veel tijd, moeilijke patiënten, geen tarief

• ‘Somatisch onvoldoende verklaard’: dus

psychisch? liever ‘niet door ziekte verklaard’

• De meeste SOLK patiënten hebben géén angst

en depressie: stap 2 liever naar fase 3

• Weinig aandacht voor stress en distress

• Uitgaan van klachten (> 6 weken), toch focus

op specifieke syndromen (prikkelbare darm,

chronische buikpijn, dysmenorroe)

Beslisboom psychosomatische

oefentherapie (PSOT)

• Verschil tussen gewone en PS oefentherapie

op basis van vragenlijst scores (4DKL)

• Als lage distress, dan gewoon oefentherapie

• Als zeer hoge distress (en hoge angst /

depressie) dan psychologische verwijzing

naar of medebehandeling naast PSOT

• (‘distress’ = spanningsklachten)

23-6-2011

4

• Richtlijn SOLK en beslisboom PSOT

proberen een lineaire orde aan te brengen:

‘diagnostische’ criteria en behandeladvies

• Er is een continuüm van ‘normale’ spanning

en klachten tot psychiatrie

• Waarom deze spanning niet op zich zelf

bekijken?

• Ook een laag niveau van stress leidt al tot

meer ziekteverzuim en verdient aandacht *)

* Rai, et al. Psychological distress and risk of long-term disability. J.

Epidemiol Community Health. Online first, 2011

B Terluin, de Vierdimensionale Klachtenlijst (4DKL). Huisarts en

Wetenschap, 1996; 39-12: 538-47

Er was geen angst of depressie zonder distress

23-6-2011

5

Vragen vanuit AOT

• Hebben patiënten met lage distress geen baat van spanningsregulatie? Is een onverklaarde klacht met lage scores op NVL en ATL een reden geen AOT te doen?

• Patiënten met (zeer) hoge distress hebben meer kans op angst en depressie, maar zijn dat op ‘voorhand’ beperkende voorwaarden? Verhinderen hoge NVL en ATL baat van AOT en is verwijzing beter?

Data van het resultatenproject

We gaan we primair uit van de klachten. De

problemen, in de woorden van de patiënt

1. In welke mate zijn deze verbeterd / beter

hanteerbaar door ontspanning: globaal effect:

goed / beperkt / niet

2. Zijn er belastende omstandigheden die blijvend

spanning verhogen: nee / ja

3. Wat is de relatie van 1 en 2 met NVL en ATL:

voorspellen zij de uitkomst of correspondeert de

verandering met de uitkomst

23-6-2011

6

effect van AOT naar beginniveau van NVL

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

geen kleiner

dan 20

20-29 30-39 40-49 > 50

geen

beperkt

goed effect

0%

10%

20%30%

40%

50%

60%

70%80%

90%

100%

geen kleiner

dan 20

20-29 30-39 40-49 > 50

geen

beperkt

goed effect

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

geen kleiner

dan 20

20-29 30-39 40-49 > 50

anders

ongunstig

gunstig

geen

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

geen kleiner

dan 20

20-29 30-39 40-49 > 50

anders

ongunstig

gunstig

geen

Beperkende voorwaarden naar begin niveau van NVL

23-6-2011

7

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

geen kleiner

dan 20

20-29 30-39 40-49 > 50

anders

ongunstig

gunstig

geen

0%

20%

40%

60%

80%

100%

geen kleiner

dan 20

20-29 30-39 40-49 > 50

anders

ongunstig

gunstig

geen

Beperkende voorwaarden naar begin niveau van ATL

Beroepsprofiel AOT

• In welke mate zijn de klachten gevolg van

dysfunctionele (=onnodige, duurzame en gewoon

geworden, maar reversibele) spanning?

• Elke (spannings)klacht kan een reden tot

behandelen zijn – als geen duidelijke oorzaak en

wel motivatie

• Achtergrond van probleem (in stand houdende

factoren) wordt in proefbehandeling vastgesteld

• De spanning is primair behandeldoel

23-6-2011

8

KlachtenOorzaken

Specifieke

relatie

Differentieer interne spanning door respons op AOT

Functioneel: strain is gevolg van

stressoren, ‘beperkende

voorwaarden voor AOT’

Dysfunctioneel: strain

reageert goed op AOT, blijkt onnodig

Als de hulpverlener/AOT’er geen duidelijke en

beïnvloedbare oorzaak vindt voor een klacht:

• Doe dan niet alsof, maar erken je onwetendheid

• Stel niet ‘gerust’, leg de schuld niet bij

stressoren, stel de gespannenheid vast

• Zoek samen manieren om ermee om te gaan

• Wees pas tevreden als de spanning zo goed

mogelijk hanteerbaar is

• Als de spanning slechts ten dele genormaliseerd

is en/of de klacht stoort nog, dan zijn daar

redenen voor: probleemverheldering.

23-6-2011

9

Meten van spanning in AOT

• Doe een proefbehandeling: Is er ‘ingang’,

moeite met instructies, zijn er ‘processen’?

• NVL= ‘hyperventilatieklachten’ patroon of

spanningsklachten in het algemeen?

• ATL= Algemene ToestandsLijst

• MARM (manual assessment respiratory

movement) = verdeling adembeweging

(hoog / laag; klein / groot)

0

10

20

30

40

50

60

nvl

atl

1e 2e 3e 9e

1e 3e 5e 9e

MARMCasus: verloop

23-6-2011

10

25,7

10

34,9 11,1r= 0.67

Welke klachten waren gevolg van spanning?

• Hoofdpijn en slecht slapen waren sterk

verbeterd, instructies helpen

• Nek en schouder pijn waren verbeterd,

instructies helpen, krijgt massage

• Vermoeid gevoel, moe wakker worden van

zeer vaak naar soms

• Hartkloppingen van zeer vaak naar zelden

• Bloedruk: geen informatie

Globaal goed effect, kan zichzelf redden

23-6-2011

11

Resultaten project (RP)

• Kloppen de verwijsredenen voor AOT met beschikbare evidentie (cirkel redenering)

• Kloppen de verwijzingen met het klinisch behandelresultaat, waren ze ‘terecht’

• Zijn er ‘ongewone’ maar ‘goede’ indicaties: reden voor verder onderzoek

• Klinische effectiviteit van verwezen (dus geselecteerde) patiënten, naar objectieve metingen (NVL, ATL)

Behandelresultaat in 1e en 2e lijn, naar co-morbiditeit

050

100150200250300350400450

med

ische

diagn

ose

2e liin

psyc

hisch

e dia

gnos

e2e

lijn

beweg

ings

appa

raat

2e lijn

overig

goed

AOT is een goede complementaire behandeling

23-6-2011

12

0

50

100

150

200

250

pijn

ru

g,

ne

k,

sch

ou

de

r,

bo

rst

ch

ron

isch

pijn

,wh

ipla

sh

,

fib

rom

ya

lgie

ad

em

dis

fun

ctie

ste

mp

rob

lem

en

geen

beperkt

goed

Behandelresultaat bij problemen bewegingsapparaat

AOT: een goede verwijsreden voor pijn rug, nek, schouder en

borst, en voor ademdisfunctie

0

100

200

300

400

500

600

span

nings

problem

en

hype

rven

tilat

ie

burn

out

verm

oeid

heid

hoofdpi

jn

slech

t slapen

geen

beperkt

goed

Onverklaarde spanningsklachten

23-6-2011

13

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

span

nings

problem

en

hype

rven

tilat

ie

burn

out

verm

oeid

heid

hoofdpi

jn

slech

t slapen

geen

beperkt

goed

Onverklaarde spanningsklachten

Onverklaarde spanningsklachten

• Spanningsproblemen, hyperventilatie-

klachten, hoofdpijn en slecht slapen zijn

terechte verwijsredenen

• Chronische vermoeidheid is complexer

• Burnout reageert verrassend goed, reden

voor onderzoek

23-6-2011

14

Nijmeegse Vragenlijst (NVL)

• voor hyperventilatieklachten? De validering ten

opzichte van de diagnose HVS op grond van de

HV provocatietest (>23) geldt niet meer

• Spanning(sklachten) in het algemeen, of toch een

bepaald klachtenpatroon?

• Normaalscores: 10.9 7.1 (Belgen en Engelsen)

• met HV klachten: 29,5 9,0

• Overige patiënten: 24,6 10,5

11,07,6

29,6

24,6

23-6-2011

15

Afkap score NVL t.o.v. normaal

Patiënten met label ‘HV’ klachten 19,1

Score van 20 of hoger is abnormaal,

verhoogd

Alle patiënten met spanningsklachten 16,9

score van 17 of hoger is abnormaal en

verhoogd

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

gesp

anne

n

hype

rven

tilat

ie

burn

out

hoof

dpijn

slap

en

angs

t

nek-

scho

uder

adem

dysfun

ctie

long

NVL hoog

NVL<20

23-6-2011

16

Welke verandering is ‘echt’?

Reliable Change Index

Hoeveel punten verschil moet er zijn tussen voor-

en nameting om op te vallen t.o.v. de variatie in

de metingen?

We gaan uit van de HV groep, die homogener is

en een kleinere spreiding heeft

De test-hertest betrouwbaarheid is goed: 0.87

RCI = 9,1. Dus tenminste 10 punten verschil voor

een ‘echte’ verandering

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

RCI+ RCI-

geen

beperkt

goed

Verdeling van klinisch effect naar RCI

Alle patiënten: 62% correct ingedeeld

23-6-2011

17

0

50

100

150

200

250

300

350

RCI+ RCI-

geen

beperkt

goed

HV patiënten: 72% correct ingedeeld

Verdeling van klinisch effect naar RCI

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

RCI+ RCI-

geen

beperkt

goed

Verdeling van klinisch effect naar RCI

Overige patiënten: 59% correct ingedeeld

23-6-2011

18

Samenvatting NVL

• Een score van 20 of hoger is verhoogd, een score onder 17 en lager is ‘genormaliseerd’

• Het effect van AOT op de klacht is niet afhankelijk hiervan (geen goede screening)

• Bij alle spanningsklachten kan er een hoge score zijn, maar vooral bij HV en angst

• Een significant effect (RCI) is een daling >9

• Overeenstemming RCI met klinisch oordeel is er vooral bij HV klachten en hoge begin score

• Lage somscore: bekijk subscores (dyspnoe)

MARM= Notatie Adembereik

• Manual Assessment Respiratory Movement

• Manuele beoordeling van de verdeling van

de adembeweging over de gehele romp via

de rug

• In 1983 voor het eerst, bij hartpatiënten,

toonde effect van AOT

• Betrouwbaar en valide t.o.v lifeshirt meting

23-6-2011

19

23-6-2011

20

Heffen van ribben en

borstbeen, omhoog

Heffen van ribben, zijwaarts +

optrekken door diafragma

Diafragma drukt naar buiten opzij

0

180

90

A

B

C

Teken twee lijnen, die de

boven en ondergrens

weergeven, waar de

adembeweging naar jouw

gevoel plaatsvindt

Deze lijnen vormen een taart

punt (AB)

Zij geven het gebied (bereik)

van de adembeweging weer

23-6-2011

21

Kwantificering van de verdeling

Geen kwantificatie van

Tijds componenten: frequentie, pauzes

Vloeiendheid, gespannenheid

Geluiden van lucht passage

Ventilatie, teug volume

(Ir)regulariteit, zuchten

Scoliose, kyphose en lordose

0

180

90

A

B

C

Gemiddelde waarde: A + B / 2

Bereik= taartpunt AB (“area’)

Balans= (AC) - (CB)

Procent thorax (AC /AB) *100

Beiderzijds, als er L/R verschil is

Berekening over groepen:

gemiddelde MARM

• Yoga leraren, n=12:

• Cursisten ademtherapie, n=12:

• Fysiotherapeuten, n=16:

• AOT ‘ers, n=15

• Angst patiënten, n=62:

• COPD patiënten, n=35

92.8 5.2

93.8 8.8

91 7.9

90.8 5.9 .

112. 9.7

103.9 21.2

23-6-2011

22

Tot slot

• AOT richt zich op de rol van spanning in klachten

• Spanningsregulatie, het vermogen te ontspannen wordt primair onderzocht in een proefbehandeling

• NVL, ATL en MARM zijn aspecten van spanning, die te objectiveren zijn

• CAVE: Geen pars pro toto