Bl i kopener

B l i k v a n g e r n r 1 2 5 - S e p t e m b e r 2 0 0 2 1

De nier is meer dan een filter

De nier wordt vaak aanzien als “de filter”van ons lichaam. Het gaat echter niet zo-maar over een eenvoudige filter die de af-valstoffen van de biologisch belangrijkeverbindingen kan onderscheiden. Het is eencomplex orgaan dat precies de juiste hoe-veelheden van ondermeer suikers en elec-trolyten uit het bloed verwijdert of ze juistbehoudt (1). Ook de zuurtegraad van hetbloed wordt mede door de nier gecontro-leerd (2). Kortom, de nier speelt een belang-rijke rol bij het reguleren van de samenstel-ling en het volume van de lichaamsvochten. Als de nieren minder goed functioneren

Per dag zuiveren de nieren zo’n 200 literbloed (3). Wanneer de nier het laat afwetenheeft dit dan ook gevolgen die levensbe-dreigend kunnen worden. Afvalstoffen(ureum, creatinine) stapelen zich op en ermanifesteren zich stoornissen in de electroly-tenbalans. Zo is er een verminderde excretievan protonen en fosfaat waardoor respec-tievelijk acidose en hyperfosfatemie ontstaan(1,2). Dit onevenwicht brengt een ketting-reactie op gang. Het teveel aan fosfaatzal zich binden aan het vrije calcium in hetserum. Daardoor ontstaan calciumfosfaat-complexen die neerslaan in weefsels, rondgewrichten en in bloedvaten. Als gevolgvan de calciumbinding, daalt de calcium-concentratie in het bloed, wat op zijn beurtzal leiden tot vrijzetting van Ca2+ uit het bot.Het lichaam probeert het onevenwicht im-mers te herstellen (1, 4, 5). Ook de vermin-derde klaring van H+ uit het lichaam kanleiden tot vrijzetting van calcium en fosfaatuit het bot om de overmaat aan protonen tebufferen (2). Dit alles maakt duidelijk dat mensen met eenverminderde nierfunctie hun electrolyten-balans in evenwicht moeten trachten tehouden door aanpassing van het dieet entoediening van medicatie (5, 6).

Als dialyseren noodzakelijk wordt: een full-time job

Wanneer de nierfunctie echter gereduceerdis tot minder dan 10 % van de normale ca-paciteit, wordt dialyseren noodzakelijk omhet bloed van afvalstoffen en overtolligvocht te ontdoen (7). Dit heeft enorme ge-volgen voor nierlijders omdat de dialysenooit kan overgeslagen worden. Als de af-valstoffen niet tijdig verwijderd worden of deelectrolytenbalans niet tijdig hersteld wordt,vergiftigt men zichzelf en komt men te over-lijden. Keuze is er dus niet en nierlijders rich-ten er hun hele leven op. Er bestaan twee vormen van dialyse. Ener-zijds hemodialyse waarbij men drie maal perweek een urenlange behandeling in hetziekenhuis moet ondergaan en anderzijds deperitoneale dialyse waarbij men om de 4 uurspoelvloeistof moet wisselen (7). Geen vanbeide vormen van dialyse kan echter de(gezonde) nier vervangen en er zijn heel watbijwerkingen. Daarom zal men ook bij nier-dialyse-patiënten de stoornissen in de elec-trolytenbalans oraal trachten bij te sturendoor dieetaanpassingen en medicatie (5, 6). Controle van het fosfaatgehalte : calcium-acetaat of - carbonaat als fosfaatbinder

Ten gevolge van nierinsufficiëntie kan onvol-doende fosfaat uitgescheiden worden enontstaat er een accumulatie van fosfaat inhet lichaam. Om deze opstapeling tot eenminimum te beperken, dient de opname vanfosfor uit de voeding zoveel mogelijk beperktte worden (5). Alle producten die eiwittenbevatten, leveren ook fosfor. Fosfaatbeper-king is dus equivalent met eiwitbeperking.De inname van vlees, vis, zuivelproducten,peulvruchten, volkorenproducten en cocacola dient zoveel mogelijk gemeden teworden (6). Maar aangezien eiwitten tot delevensnoodzakelijke voedingsbestanddelenbehoren en dus niet volledig uit het dieetkunnen weggedacht worden, zal men be-

Het hoe en waarom van calcium en bicarbonaat bij nierdialyse

Bl i kopener

2 B l i k v a n g e r n r 1 2 5 - S e p t e m b e r 2 0 0 2

roep doen op medicatie om de opname vanfosfor uit de voeding zoveel mogelijk te be-perken (4). Het komt erop neer stoffen toe te dienen dieter hoogte van het maagdarmkanaal bindenaan fosfaat uit de voeding. Op die manierworden fosfaten gecomplexeerd en kunnenze niet meer in de bloedbaan opgenomenworden (4). Fosfaatbinders kunnen, afhankelijk van hetmetaalion, in drie groepen onderverdeeldworden : aluminium-, magnesium- en calci-umhoudende fosfaatbinders (1). Alumini-umhoudende fosfaatbinders worden bestgemeden omdat de inname kan leidentot aluminiumintoxicatie (1, 4). Magnesium-houdende fosfaatbinders zijn beperkt inhun gebruik omwille van het optreden vandiarree (1). Het zi jn dus de calciumhou-dende fosfaatbinders zoals calciumacetaaten calciumcarbonaat die de voorkeur ge-nieten (1, 4). Om effectief te zijn als fosfaatbinder moetende calciumzouten oplossen en dat is pH-afhankelijk. Zo zal calciumacetaat in eenniet-zuur milieu gemakkelijker oplossen dancalciumcarbonaat en dus beter fosfaat bin-den. Bij een lage pH lost calciumcarbonaatechter net zo goed op als calciumacetaaten zijn het even goede fosfaatbinders (4).Een goed gebruiksadvies omtrent het inna-metijdstip van de calciumzouten is dus cru-ciaal voor een optimale fosfaatbindendewerking. Men moet de patiënt adviseren decalciumbinder in te nemen enkele minutenvoor of tijdens de maaltijd (8). Indien decalciumbinder onder de vorm van een tabletwordt toegediend, kan men het advies mee-geven om de tablet goed fijn te kauwen.Op die manier vergroot men immers debindingscapaciteit voor de fosfaten (8).Fosforloze maaltijden dienen niet gecombi-neerd te worden met de inname van eenfosfaatbinder. Ook als de patiënt door ziektegeen maaltijd gebruikt, moet hij geen fos-faatbinder innemen (8). De dosering dient voor elke nierdialyse-patiënt individueel aangepast te wordenafhankelijk van de mate waarin de hyper-fosfatemie zich manifesteert. In het Informa-

torium Medicamentorum vonden we voorcalciumacetaat en calciumcarbonaat dosis-sen terug van respectievelijk 4,4-6,6 g/dagen 5-20 g/dag, toegediend in 2 tot 4 dosestijdens de maaltijd (9). Andere bronnen ver-melden een dagelijkse dosering van 1-4 g/dag voor calciumacetaat en 1-6 g/dag voorcalciumcarbonaat (1). Voorbeelden van monopreparaten op basisvan calciumcarbonaat zijn Cacit, Calci-chew en Steocar. Omwille van de hoge do-sis die vaak vereist is, worden calciumcarbo-naat-gelulen (bijvoorbeeld 1 gram) ook vaakmagistraal voorgeschreven. Men dientwaakzaam te zijn voor het ontstaan van hy-percalciëmie. Ook is de nodige voorzichtig-heid vereist omwille van het risico op deneerslag van calciumfosfaatkristallen (9). Controle van het H+-gehalte : natriumbicar-bonaat als zuurtegraadregulator

Omdat bij nierdialysepatiënten protonenonvoldoende geklaard wordt, treedt renalemetabole acidose op. Een beperkte eiwitin-name geldt ook hier als dieetmaatregel.Daarnaast kan natriumbicarbonaat gebruiktworden om de zuurtegraad van het lichaamte regelen (2). Bicarbonaat reageert met protonen envormt water en koolstofdioxide. Op die ma-nier wordt het teveel aan protonen verwij-derd. De dosering van natriumbicarbonaatis afhankelijk van het zuur-base evenwicht envan de electrolyt-waarden van de patiënten de dosis dient voor elk individu afzonder-lijk berekend en bijgestuurd te worden (2).Het Informatorium Medicamentorum ver-meldt dosissen die variëren tussen 1,68 g/dag– 3,02 g/dag (9). Andere bronnen vermel-den de toediening van natriumbicarbonaatin een dagelijkse dosis van 40 tot 80 mg/kg/(2). Monopreparaten van natriumbicarbo-naat zijn niet beschikbaar en de doseringvan dit bicarbonaat in antacida is veel telaag in het kader van de behandeling vanmetabole acidose. Natriumbicarbonaatwordt daarom vaak magistraal als gelulenvan 1 gram voorgeschreven (2). Aangezien natriumbicarbonaat de pH terhoogte van de maag neutraliseert kan dit

Bl i kopener

B l i k v a n g e r n r 1 2 5 - S e p t e m b e r 2 0 0 2 3

niet tegelijkertijd met calciumcarbonaattoegediend worden! Het neutraliserend ef-fect is beperkt tot enkele uren en het vol-staat om natriumbicarbonaat gescheiden inte nemen van de calciumcarbonaat. Daar-om raadt men de patiënt meestal aan omde natriumbicarbonaat minstens 2 uur voorof 1 uur na of de maaltijd in te nemen (10). Calciumcarbonaat en natriumbicarbonaatlijken banale verbindingen maar ze zijn le-vensnoodzakelijk voor nierdialyse-patiënten.Ze helpen de electrolytenbalans in even-wicht te houden waardoor het leven vaneen nierpatiënt een stuk draaglijker wordt. (1) Website van de “Nederlandstalige

Belgische Vereniging voor Nefrologie”, www.nbvn.be/nierziek/R5calcium.htm, geraadpleegd op 13 september 2002.

(2) Website van de “Nederlandstalige Belgi- sche Vereniging voor Nefrologie”, www.nbvn.be/nierziek/R6electrolyt.htm, geraadpleegd op 13 september 2002.

(3) “Gezondheidsbrief”, november 1995, blz. 6-7.

(4) “Pharmaceutisch Weekblad”, 23 februari 1996, blz. 209.

(5) “Informatorium voor voeding en diëte- tiek”, uitgeverij BOHN STAFLEN VAN LONGUM, Houten/Diegem, 1996, blz. Va-34 – Va-39.

(6) Website van de “Nederlandstalige Belgi- sche Vereniging voor Nefrologie”, www.nbvn.be/nierziek/R91dieet42.htm, geraadpleegd op 13 september 2002.

(7) Website van de “Nierstichting”, www.nierstichting.nl/folder13.html, geraadpleegd op 13 september 2001.

(8) “Informatorium voor voeding en diëte- tiek”, uitgeverij BOHN STAFLEN VAN LONGUM, Houten/Diegem, 1996, blz. Va-17

(9) “Informatorium Medicamentorum 2002”, KNMP, blz. 703 - 707.

(10) Telefonisch contact met de dienst Nefrologie van het Universitair Zieken- huis Gasthuisberg, Leuven.

Redacteur : AJ