20-6-2016

1

De neusmaagsonde

Mariël Klos

Voedingsverpleegkundige, Gelre Apeldoorn

Jaarbericht 2008 IGZ (mei 2009)

Opdracht IGZ aan V&VN om landelijke richtlijn op te stellen

1.Lengte sonde:NEX + tabel

2.Controle positie sonde:pH-meting

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Neusmaagson de (V&VN, 2011)

Auscultatie is NIET betrouwbaar

Controle positie sonde d.m.v. pH-meting

Auscultatie is NIET betrouwbaar

Borrelend geluid op maagkuiltje kan als:• Sonde in maag• Sonde in long• Sonde in pleuraholte• Sonde in duodenum

Landelijke multidisciplinaire richtlijn Neusmaagson de (V&VN, 2011)

En dan brengt de zuster een slangetje in

door uw neus….

Zomaar een middag op de poli…..

20-6-2016

2

…….. en dan krijgt u daar sondevoeding door.

Hebt u verder nog vragen?

Neusmaagsonde inbrengen

in 8stappen

Alle openingen in de maag!

Positie neusmaagsonde Positie neusmaagsonde

1. Bepaal de lengte van de sonde

Nose = AEarlobe = BXyphoid = C

NEX

(cm)

Lengte sonde (cm)

40 46

45 48

50 50

55 52

60 54

65 56

70 58

75 60

80 61

85 63

NEX + tabel

Gebaseerd op:Predictive criteria for length of nasogastric tube insertion for tube feeding. RL Hanson. Journal of parenteral and enteral nutrition, 1979 May-Jun;3(3):160-3.

ca. 50 cm

ca. 70 cm

In te brengen lengte neusmaagsonde

NEX + tabel geeft vaak te ondiepe ligging

Gelre 2014• 108 sondes• Lengte volgens protocol

gemiddeld 51,3 cm• Lengte waarbij aspiraat

gemiddeld +5,5 cm• 78% sondes werd dieper

ingebracht

20-6-2016

3

Twee studies NEX 2014

Nasogastric tube depth: the 'NEX' guideline is incorrect. SJ Taylor. British Journal of Nursing, 2014 Jun 26-Jul 9;23(12):641-4.

•Controle: electromagnetische detectie•NEX meet tot overgang slokdarm – maag•Overweeg NEX + 10 cm

Potential risk of malposition of nasogastric tube using nose-ear-xiphoid measurement.YC Chen, e.a. PLoS One. 2014 Feb 10;9(2):e88046.

•Controle: PET-scan•29 van 30 sondes 1 of meer openingen in slokdarm

Twijfel over advies lengte neusmaagsonde

• Veel meldingen over te ondiepe positie neusmaagsonde met NEX + tabel

• Twee studies met conclusie NEX niet geschikt

• Revisie richtlijn neusmaagsonde V&VN 2016: lengtebepaling aangepast

• NB richtlijn 2011 adviseert al de in te brengen lengte aan te passen als geen aspiraat wordt verkregen

Advies lengte neusmaagsonde

• Meet NEX (gebruik tabel niet meer)

• Breng nog geen markering aan

• Breng sonde in

• Trek aspiraat op

• Lukt dit niet: sonde iets dieper inbrengen en opnieuw proberen

• Houdt in gedachten: 50 – 70 cm

ca. 50 cm

ca. 70 cm

A? B? C?

2. Breng de bevochtigde sonde rustig in door de neus

2. Breng de sonde in over de neusbodem

Evt lidocainegel

Let op: geen garantie dat sonde goed ligt!

• Slikken!

• Kin naar de borst

• Observeren

3. Voer de sonde door de keelholte naar de slokdarm

20-6-2016

4

• Vlot maar kalm

• Observeer patiënt

• Niet door bij weerstand

4. Breng rustig verder in tot gemeten lengte is bereikt

Het is niet alléén een verpleegtechnische handeling

Vlot maar kalm….• Eventueel sonde tijdelijk

fixeren

• Lucht doorspuiten(Waarom?)

• Rustig optrekken(anders trek je vacuüm)

5. Trek enkele druppels aspiraat op

pH controle

7 7 7 7 ---- 9999

1 1 1 1 –––– 4 (54 (54 (54 (5----6666----7777----8)8)8)8)

6,5 6,5 6,5 6,5 ---- 8888

Afkappunt 5,55,55,55,5

Normaalwaarden pH

Twee problemen:

1. Geen aspiraat

2. Wel aspiraat, maar pH >5,5

pH-controle lukt niet altijd

Ligging onduidelijk

20-6-2016

5

Geen aspiraat? Geen aspiraat?

Als het niet lukt…..

•Sonde verder in of uit

•Andere houding

•Lucht doorspuiten

•Even wachten

•Sonde “open” laten liggen

Twee problemen:1.Geen aspiraat2.Wel aspiraat, maar pH >5,5

Beleid in beide gevallen:•Landelijke richtlijn: X-BOZ•Gelre :

1. Indien mogelijk ‘ranjatest’2. Alleen zo nodig X-BOZ

Ranjatest•Patiënt drinkt ranja•pH ranja: 2,5-3,5•Aspiraat optrekken via sonde

•Kleur en pH beoordelen

pH controle lukt niet altijd Ranjatest. Situatie 1

Geen aspiraat Wel aspiraatRanja

Ranjatest. Situatie 2

Aspiraat pH 7,5 Aspiraat pH 4,0Ranja pH 3,0

69 sondes bij patiënten met normale slikfunctie

58%

19%

23%

Resultaat pH-controle alleen(69 sondes)

Aspiraat met pH ≤ 5,5

Aspiraat met pH >5,5

Geen aspiraat

Neusmaagsonde-onderzoek (Gelre 2014 )

7% X-BOZ- 2 sondes ‘ranjatest vergeten’- 3 ranjatest niet gelukt: 1 sonde in maag, 1 ‘net in maag’ , 1 in slokdarm

Resultaat pH-controle + ranjatest

(69 sondes)

Aspiraat met pH ≤ 5,5

Ligging onduidelijk

93%

7%

20-6-2016

6

Conclusies ranjatest

• Ranjatest: 58% � 93% sondes in maag direct bevestigd

• Of: 7% X-BOZ in plaats van 42%

• Ranjatest: praktische en goedkope aanvulling op pH-controle

Discussie

• Wat is het belangrijkste,kleur of pH-waarde?

• Maar het is toch niet evidence based?

- herhaalde pH-controle

- eten en drinken met sonde niet ongebruikelijk

- ‘ranjatest’ is niet nieuw

Verpleegkundige handboeken UK Richtlijnen UK

Review en artikel UK

Richtlijn V&VN 2016:

Voorstel(!) om ranjatest toe te voegen als optie indien pH-controle niet lukt

(bij patiënt die kan slikken!)

• Enkele druppels voldoende

• Alle vakjes bevochtigen

• Na 30 sec aflezen

• pH ≤ 5.5: Maag

• pH > 5.5: ???

6. Meet de pH

20-6-2016

7

7 7 7 7 ---- 9999

1 1 1 1 –––– 4 (54 (54 (54 (5----6666----7777----8)8)8)8)

6,5 6,5 6,5 6,5 ---- 8888

Afkappunt 5,55,55,55,5

Normaalwaarden pHJe hebt een neusmaagsonde ingebracht. Je meet de pH van aspiraat uit de sonde. Dit is 8,5.

Wat is de meest waarschijnlijke plek waar de tip van de sonde ligt?

In de longen In de maag

pH-controle

...de kans is het grootst dat de sonde in de maag ligt (omdat neusmaagsondes daar nu eenmaal meestal terecht komen als de lengte klopt en het inbrengen ongecompliceerd verloopt).

Je kunt alleen niet uitsluiten dat de sonde in long of darm ligt.

Waarschijnlijk in de maag

Het is onduidelijk waar de sonde ligt, maar...

7. Fixeer sonde op neus7. Fixeer sonde op neus of wang

Decubitus graad III neus

Voorkom decubitus 8. Rapporteer

• Ingebrachte lengte sonde

• pH

• Bijzonderheden

Nodig voor controle positie sonde

20-6-2016

8

RapporterenRecent intern onderzoek in ziekenhuis n.a.v. VIM-melding over incident met neusmaagsonde

Verwijt onderwijscommissie:Verpleegkundige heeft niet gerapporteerd welke pH-waarde ze heeft gemeten na inbrengen neusmaagsonde

Succesvolle neusmaagsonde

Nodig:•Kennis van zaken•Vakkundig handelen•Professionele houding

•Veilige sondevoeding•Tevreden patiënt

Dank voor uw aandacht