De kracht van kwetsbaarheid

Herstelondersteunende zorg in de praktijk

Stephan De Bruyne

Psychiater - Sint-Hiëronymus

Beernem – 27 maart 2013

Dag vol mooie woorden…..

• Hoop

• Dromen

• Geestdrift

• Worstelen

• Tasten

• Vertrouwen

• Authentiek

• Empowerment

• Respectvol

• Verbondenheid

• …

Een blik op herstel

Een blik op herstel

• “The sex was so good that even the

neighbours had a cigarette.”

Vier stadia

• Een blik op herstel

Vier stadia

• Een blik op herstel

• Een lik aan herstel

Vier stadia

• Een blik op herstel

• Een lik aan herstel

• Een klik naar herstel

Vier stadia

• Een blik op herstel

• Een lik aan herstel

• Een klik naar herstel

• Een strik rond herstel

1. Pleidooi tegen valse tweedeling

Arnon Grunberg

• “Als je jong bent, denk je dat er normale mensen bestaan, maar dat jij de pech hebt om ze niet te kennen. Later kom je er achter dat dat onzin is, dat er geen normale mensen bestaan. Er zijn bestaan alleen patiënten. Sommige patiënten weten zich staande te houden ten koste van andere patiënten en die noemen we daarom geen patiënten. Die noemen we geslaagd.”

(De geur van geluk, Grunberg rond de wereld)

Het einde van de normaliteit

Borderline Times

• “Psychiatrie is de spiegel van de wereld waarin we

leven. Patiënten zijn de symptoomdragers van een

ziektebeeld waaraan een hele maatschappij lijdt,

en dus is er weinig verschil tussen patiënten en

niet-patiënten……”

(Dirk De Wachter)

Borderline Times

• “Ons uitgangspunt is immers dat diegenen

die met het etiket van patiënt door het

leven gaan, niet meer maar ook niet minder

dan een holle spiegel zijn die de

maatschappelijke fenomenen concentreren

en als symptoom presenteert.”

(Dirk De Wachter)

Borderline Times

• “De patiënten zijn de kanariepietjes in

de kolenmijn, de knipperlichten van de

maatschappij.”

(Dirk De Wachter)

Maatschappij

• “Willen we de epidemie van depressie en suicide

een halt toe roepen, moeten we onze huidige

prestatiegerichte maatschappij weer ombuigen in

een meer zorgzame en verdraagzame

maatschappij. Een plek waar er ook ruimte is

voor lijden en voor het imperfecte.”

(Mortier en Bieseman, KHL)

Uit balans

• “Ik lees hier en daar dat de mens “in balans” moet zijn.

Wat wordt daar mee bedoeld? Is een rivier die van een

berg stroomt uit balans? Is een rimpelloos meer in

balans? Als dat zo is denk ik dat de mens eerder

vergelijkbaar is met de rivier dan met het meer. Is daar

iets op tegen? Zou het misschien horen bij de aard van

het beestje? Iemand die balanceert is niet in evenwicht,

hij houdt zich in evenwicht. Koorddansen is een

triomfantelijk metafoor voor het leven.”

(Echt, Guillaume Van Der Stighelen)

Illness as metaphor

• “Ziekte is de nachtkant van het leven, als een bezwaard

burgerschap. Iedereen wordt geboren met een

tweevoudige nationaliteit, in het koninkrijk van de

gezonden en in het koninkrijk van de zieken. Ook al

gebruiken we liever het goede paspoort, vroeg of laat zijn

we minstens kortstondig verplicht ons te uiten als burgers

van de andere plek.”

(Susan Sontag)

Waarom ik niet tegen kanker ben

Waarom ik niet tegen kanker ben

• Haar hele essay is een zoektocht naar ‘de meest gezonde

manier van ziek zijn': kanker ontdoen van gezwollen en

tendentieuze metaforen en de ziekte op lucide wijze recht

in de ogen kijken. Haar conclusie is geldiger dan ooit:

kanker is geen vloek, geen straf, geen veroordeling, geen

reden tot schaamte. Het is een ziekte als een andere, en

met een goede behandeling zijn er reële kansen op

genezing.

(Goossens, De standaard)

Waarom ik niet tegen kanker ben

• “Ikzelf kwam met mijn kankers pas in het reine toen ik

ophield ertegen te zijn, maar ze op strijdbare wijze kon

aanvaarden als een integraal deel van mijn leven. Ik ben

niet van plan me er klein door te laten krijgen, maar mijn

dubbele nationaliteit wil ik evenmin ooit nog kwijt.”

(Goossens, De standaard)

De grote wij – zij -wereld

• Wij, de normalen • versus zij, de gestoorden

• Wij, de gezonden • Versus zij, de zieken

• Wij, de hulpverleners • versus zij, de hulpvragers

• Wij, de wetenden • versus zij, de onwetenden

•“Earth is the insane asylum

for the universe”

2. Pleidooi voor nederigheid

Intro

• Hoe kan je het onderscheid maken tussen

hulpverleners en patiënten in een

psychiatrische kliniek?

Intro

• Hoe kan je het onderscheid maken tussen

hulpverleners en patiënten in een

psychiatrische kliniek?

• Niet iedereen van de patiënten denkt dat hij God

is…

Spanning

• “In de psychiatrie is men niet zo goed in staat om

ons te zien zoals we zijn: mensen met een verleden,

een heden en hoop op een toekomst.”

• “We worden geobserveerd, maar niet werkelijk

gezien; we worden beluisterd maar niet werkelijk

gehoord.”

Spanning

• “Ik zie dingen die er niet zijn, maar jullie zien

dingen niet die er wel zijn.”

• “De enige stem waar ik nog last van heb is die van

mijn psychiater”

• “You’re just jealous because the voices only talk to

me”

Massimo Casacchia Herstel wordt belemmerd door

- Symptomen

- Moeilijkheden met discriminatie in de maatschappij

- Het autoritaire gedrag van medewerkers in de ggz

- De organisatie van psychiatrische diensten

Het herstelconcept moet een einde maken aan

- De depressieve atmosfeer die aanwezig is in instellingen

- Het afstandelijke gedrag van medewerkers in de ggz

Weggeschreven

• “Ik hoop dat ik duidelijk heb gemaakt dat de cliënt in deze

situatie geen kant op kan. Ik doe hierbij een appel op

hulpverleners het concept dat een diagnose is niet te

serieus te nemen. Richt je op de ander, als medemens.

Wees werkelijk geïnteresseerd in zijn identiteit, maak het

contact wederkerig en gelijkwaardig. Vertel de cliënt ook

eens iets over jezelf. Schrijf niet met een diagnose de

hele persoon weg.”

(Annemarie Kroet)

Dwang

• “Het gebruik van externe machts- en

dwangmiddelen werd teruggebracht, maar het

geweld was nog steeds aanwezig in het opleggen

van een levensvisie”

“MORELE STURING”

(Darian Leader, Wat is waanzin?)

Dwang

• “De clinicus die zijn eigen normen en waarden op de patiënt probeert te enten wordt als de kolonisator die de inboorlingen probeert te onderrichten – uiteraard voor hun eigen bestwil”

“PSYCHISCH KOLONIALISME”

(Darian Leader, Wat is waanzin?)

Garagepsychiatrie

• “….behandeling wordt vaak beschouwd als een bijna

mechanische aanpak van een passieve patiënt, in plaats

van als een gezamenlijke inspanning waarin ieder een

eigen verantwoordelijkheid heeft. De druk wordt steeds

groter om de geestelijke gezondheidszorg te zien als een

soort garage, waarin mensen zo snel mogelijk worden

opgelapt om weer terug te kunnen naar hun baan – en

misschien hun gezin.”

(Darian Leader, Wat is waanzin?)

Humane psychiatrie

• “De technische geneeskunde, dit behandelen van de

hersenen, is uiterst belangrijk, heeft geleid tot

merkwaardige successen en is dikwijls noodzakelijk bij

onze hulpverlening in de GGZ. Het probleem is echter

dat techniek dreigt zich te ontwikkelen tot

technocratie, waarbij we meer en meer “de psyche

behandelen als was het een orgaan van het lichaam”.

(Marc Eneman)

Humane psychiatrie

• “Het gevaar bestaat dat we de psychiatrische

hulpverlening reduceren tot het behandelen van

breinen. Psychiatrische hulp enkel als techniek

vergroot de vervreemding die ze verondersteld wordt

te verhelpen.”

(Marc Eneman)

3. Pleidooi voor herstel

Vraaggericht hulpverlenen

• “Soms droom ik van een psychiatrie waarin de meeste

professionals zelf als cliënt ervaring hebben opgedaan in de

psychiatrie. Waarin de cultuur heerst dat professionals het

over belangrijke levenskeuzen niet beter weten dan de cliënten

die zij begeleiden. Er zou dan ook een andere taal komen. Ik

doe een voorstel. Schaf met betrekking tot cliënten het woord

therapieontrouw af. Spreek daarentegen voortaan met betrekking

tot professionals van vraagontrouw. Schaf met betrekking tot

cliënten gebrek aan ziekte-inzicht af. Spreek voortaan met

betrekking tot professionals van gebrek aan vraag-inzicht.”

Het medisch model

Cees Slooff

•“In het medisch model gingen we er van uit

dat de dokter het doel van de behandeling

bepaalt. Dat verandert nu. Mensen stellen

zelf doelen, onderhandelen over wat

hulpverlening daarin kan betekenen.”

R.I.P.

Het medisch model

• Het behandelend team/hulpverlener als

expert: hiërarchie

• Focus op pathologie/symptomen: wat

loopt er mis

• Gericht op genezing/symptoomreductie:

succes is verdwijnen van symptomen

Het medisch model

• Het medisch model beoogt klinisch herstel

• Verminderen van symptomen

• Verbeteren van functioneren (herstel van functio

laesa)

• De arts/hulpverlener bepaalt wanneer iemand

hersteld is

• Klinisch herstel betekent niet noodzakelijk dat de

patiënt meer levenskwaliteit ervaart

De pillenscanner

Medicatie

• “Het allerergste bijverschijnsel van medicatie is de

verleiding voor de arts om het bij medicijnen te

laten.”

(Darian Leader, Wat is waanzin?)

• “De besluitvorming over een medische

behandeling moet een gezamenlijk

proces worden van arts en patiënt”

Herstelgericht voorschrijven

• Als een medicijn niet werkt stoppen we het

• Als de patiënt ontevreden is stoppen of veranderen we

ook. ‘Shared Risk taking’: (P. Weiden)

• durf te switchen

• durf af te bouwen

• Ook patiënten die geen medicatie (willen) nemen zijn

meer dan welkom

• Als patiënten willen stoppen met medicatie dan proberen

we te onderhandelen en blijven in gesprek/blijven

beschikbaar

Herstel: één woord, twee betekenissen

• Klinisch herstel

• Herstel is een resultaat

• Afname van symptomen

• Persoonlijk herstel

• Herstel is een proces

• Relatie met symptomen

Klinische herstel

•Klinisch herstel

• Continuüm

• Stabilisatie

• Remissie

• Herstel

• Genezing

• Elementen

• Vermindering symptomen

• Verbetering (alledaags) functioneren

Persoonlijk herstel

•handelt over kwaliteit van leven (“well-being”)

• betreft niet steeds de symptomen, wel de

relatie die men aangaat met zijn symptomen

• gaat over de pogingen om een bevredigend en

zinvol leven op te bouwen

Verandering van focus

Klinisch herstel Persoonlijk herstel

Verandering van focus

Persoonlijk herstel Klinisch herstel

Dialooggestuurde zorg

• Geen aanbodgestuurde zorg

• Geen vraaggestuurde zorg

Wel dialooggestuurde zorg

• Nog beter: trialooggestuurde zorg

Trialooggestuurde zorg

• Behandelen wordt onderhandelen

• Eerst begrijpen, dan ingrijpen

• Herstellen is vertellen

• Recovery is discovery

Herstellen doe je zelf

De herstelgerichte psychiater

• Wil de beste behandeling voor zijn patiënten

(evidence based practice)

• Is flexibel en bereikbaar: “bel me als …, kom

morgen maar langs”

• Durft risico’s te nemen

• Heeft geen haast (als het niet nodig is)

• Zegt nooit: “had ik het niet gezegd”?

• Gaat een evenwaardige relatie aan

• Ziet de patiënt als partner in zorg

• De patiënt als partner in de zorg

4. Een pleidooi voor revolutie

Vragen

• Vernietiging is nodig, maar wat moet

worden vernietigd?

• Wie steekt zichzelf in brand?

• Is de mooie tuin van uw instelling een

toekomstig Tahrirplein?

• Waarvan moeten we bevrijd worden?

• Wat is de transformatie?

Een transformatie in de hoofden

Van aanvarings- naar ervaringsdeskundigheid

Van enkelvoudig naar meervoudig perspectief

Van medisch model naar herstelgericht model

Van alwetende naar dienstbare hulpverlener

Van beheersing naar bezieling

Een transformatie in de hoofden

• Gericht op persoon ipv ziekte

• Gericht op keuze ipv dwang

• Gericht op gelijkwaardigheid ipv gehoorzaamheid

• Gericht op hoop ipv gelatenheid

• Gericht op persoonlijk ipv klinisch herstel

De kracht van kwetsbaarheid

Op weg naar een psychiatrische lente

Stephan De Bruyne

Psychiater - Sint-Hiëronymus

Beernem – 27 maart 2013

Cees Slooff

• “Het bezit van bedden binnen de geestelijke

gezondheidszorg is enigszins vergelijkbaar met

de positie van de koe in India. Allebei zijn ze

namelijk heilig en onaantastbaar”

Dag Van Wetter

• “Elke opgenomen patiënt is eigenlijk een

ambulante cliënt die tijdelijk een opname

nodig heeft.”

Van de psychiatrie als gouden kooi…

…naar de psychiatrie van het gouden kalf

Artikel 107

Gevaren van herstel

• “Door de herallocatie van middelen vanuit de residentiele

naar de ambulante zorg te gebruiken om een

vermaatschappelijking te bereiken dreigt, onder het mom

van een zorginhoudelijke beweging, een economische

discussie toegedekt te worden. Zorginhoudelijk zou de

vernieuwing van een voornamelijk medisch tot een

herstelgericht zorgmodel moeten leiden tot de

emancipatie van de patient in de maatschappij. De

economische discussie gaat intussen over de vraag waar

de middelen gehaald moeten worden en welk soort

herstelgericht zorgmodel dan ook economisch haalbaar

is. “

(Van Hecke, tijdschrift voor psychiatrie)

Gevaren van herstel

• “Het bieden van herstelondersteunende zorg wordt

terecht de nieuwe focus van de ggz: elk zorgmodel dient

maximaal afgestemd te zijn op het persoonlijk proces van

de patient. De 2 betekenissen van het woord ‘herstel’

worden echter vaak door elkaar gebruikt. Dit leidt bij

sommigen tot de conclusie dat louter de organisatie van

een herstelgerichte zorg (in de clientbetekenis)

automatisch zal leiden tot herstel (in de medische

betekenis van het woord). Hierbij gaat men echter

schromelijk voorbij aan de realiteit van de psychiatrische

ziekte en de vele herstelbelemmerende factoren in het

huidige zorgstelsel in Belgie”.

(Van Hecke, tijdschrift voor psychiatrie)

Gevaren voor herstel

• Verwarring met klinisch herstel

• Zelfgenoegzaamheid

• Overdreven optimisme

• Windowdressing

• Profileringsdrang

• Weren van “moeilijke mensen”

• Misbruik van het herstelbegrip

• Gelijkstellen met vermaatschappelijking

•Marge Simpson:

“I don’t hate you for failing,

I love you for trying ”

5. Pleidooi voor hoop

Hoop

- “Hoop is de lichtgevende verf waarmee

we onze kerker hebben beschilderd.”

(Gerrit Komrij, Demonen)

Hoop

• Wat is hoop? Hoop is hopen dat de hoop niet

verdwijnt. Dat je nog niet vandaag en nog niet

morgen valt in het gat dat onder deze tafel gaapt.

Hoop is met je blik dat gat opmeten,

achteroverleunen en zeggen: “Morgen spring ik

erover.” (Leonard Nolens, Dagboek van een dichter)

Hoop

• “Hoop is ergens voor werken omdat het goed is,

niet alleen omdat het kans van slagen heeft.

Hoop is niet hetzelfde als optimisme, evenmin de

overtuiging dat iets goed zal aflopen. Het is wel

de zekerheid dat iets zinvol is, ongeacht de

afloop, ongeacht het resultaat”

(Vaclav Havel)

Hoop

• “Hoop is niet een loterijbriefje waarmee je

op de sofa gaat zitten om je gelukkig te

voelen. Hoop is een bijl waarmee je deuren

kunt openen. Hoop roept op tot actie”

(Rebecca Solnit)

• Winston Churchill:

“Wanneer je door de hel gaat,

blijf gaan……”

Tot slot – de patiënt

• “Het zijn mooie mensen, geblesseerde mensen.

Zwaargewond soms, aangeschoten door een ernstige

psychiatrische aandoening. Maar sterk en niet zwak.

Sterk in hun kwetsbaarheid. Sterk genoeg om niet alleen

hun psychiatrische aandoening, maar ook ons

psychiatrisch systeem te overleven. Geen gewone, maar

buitengewone mensen. Met de schoonheid van het

tekort. Met de kracht van het onvermogen. In al hun

excentriciteit boeiende verhalen meedragend. Steeds

onderweg, voldoende hoop vindend in dat onderweg zijn,

met een veerkracht die soms elke verbeelding tart.”

Tot slot – de hulpverlener

• ” En U helpt hen daarbij, als skilled companion, dagelijks

balancerend tussen passie en teleurstelling, strevend

naar een humane psychiatrie die geen letsels nalaat,

zodat er na een psychiatrische opname niet geldt wat

voor soldaten opgaat na een oorlog: de soldaten zijn uit

de oorlog, maar de oorlog is nog lang niet uit de soldaten.

Uw werk is een samen tastend zoeken. U tilt hen naar

een grotere hoogte, U geeft ze vleugels, U ziet de kracht

van kwetsbaarheid. Dank dus, beste hulpverlener, voor

uw engagement dat van bijbels belang is.”

Tot slot – de patiënt én de hulpverlener

• “De timmerman schaaft het hout en

het hout schaaft de timmerman. De

timmerman en het hout beschaven

elkaar.”

(Leonard Nolens, Dagboek van een dichter)

•Barack Obama:

‘The best is yet to come!'