De invloed van het Manchester Triage Systeem op het ...dibeeckm/2012_2013/Claeys, K..pdf · proces...
71
UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2012-2013 De invloed van het Manchester Triage Systeem op het traject van de patiënt met een cerebrovasculair accident Een retrospectieve, quasi-experimentele studie met een pretest-posttest design op de spoedgevallendienst van het UZ Gent Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde Door Katrien Claeys Promotor: Prof. dr. Said Hachimi-Idrissi Co-promotor: Prof. dr. Walter Buylaert
Transcript of De invloed van het Manchester Triage Systeem op het ...dibeeckm/2012_2013/Claeys, K..pdf · proces...
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2012-2013
De invloed van het Manchester Triage Systeem op het traject van de
patiënt met een cerebrovasculair accident
Een retrospectieve, quasi-experimentele studie met een pretest-posttest design
op de spoedgevallendienst van het UZ Gent
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Katrien Claeys
Promotor: Prof. dr. Said Hachimi-Idrissi
Co-promotor: Prof. dr. Walter Buylaert
UNIVERSITEIT GENT
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Academiejaar 2012-2013
De invloed van het Manchester Triage Systeem op het traject van de
patiënt met een cerebrovasculair accident
Een retrospectieve, quasi-experimentele studie met een pretest-posttest design
op de spoedgevallendienst van het UZ Gent
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van
Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde
Door Katrien Claeys
Promotor: Prof. dr. Said Hachimi-Idrissi
Co-promotor: Prof. dr. Walter Buylaert
I
Abstract
Gezien de gevoeligheid van hersenweefsel voor ischemisch of hemorragisch lijden moet
de patiënt met een cerebrovasculair accident als medische urgentie op de
spoedgevallendienst behandeld worden. Om de patiënt naar klinische noodzaak te
behandelen is een triagesysteem van belang. Op de spoedgevallendienst van het
Universitair Ziekenhuis Gent worden patiënten met een ernstige of levensbedreigende
aandoening, sinds februari 2012, snel onderscheiden aan de hand van het Manchester
Triage Systeem. Een monocentrische, retrospectieve, quasi-experimentele studie met
een pretest-posttest design werd uitgevoerd om de invloed van het triagesysteem op de
patiënt met een cerebrovasculair accident te onderzoeken. Verschillende (tijds)
variabelen werden tussen de periode van 1 april 2011 tot 30 september 2011 en de
periode van 1 april 2012 tot 30 september 2012 vergeleken. Er werd onderzocht als na
implementatie van het triagesysteem het traject van de patiënt met een cerebrovasculair
accident sneller verliep en als de outcome gunstiger was. Analytische testen werden
uitgevoerd met SPSS Statistics 21. Uit de resultaten bleek dat de patiënten na
aanmelding op de spoedgevallendienst significant sneller werden gezien door een
verpleegkundige (p < 0.001). Doch lijkt dit weinig invloed te hebben op het vervolg van
het traject van de patiënt met een cerebrovasculair accident. De geschatte kans op een
betere outcome is 2% groter na de implementatie van het triagesysteem (p = 0.775). De
implementatie van het Manchester Triage Systeem is niet voldoende om een meer
accurate en snellere zorg te bieden. Meer efficiënte en gerichte interventies zijn
noodzakelijk op het traject van de patiënt met een cerebrovasculair accident.
Aantal woorden masterproef: 12.618 (exclusief bijlagen en bibliografie)
II
Inhoudstafel
1. Inleiding .................................................................................................................... 1
2. Probleemstelling ........................................................................................................ 3
2.1. Triage op de spoedgevallendienst ...................................................................... 3
2.2. Het Manchester Triage Systeem ........................................................................ 4
2.3. De ischemische of hemorragische CVA patiënt ................................................ 6
2.4. Acute zorg aan de CVA patiënt ......................................................................... 7
2.5. Quasi-experimentele studie met een pretest-posttest design ........................... 10
3. Literatuurstudie ....................................................................................................... 11
3.1. Methodologie literatuurstudie .......................................................................... 11
3.2. Reeds bestaande kennis ................................................................................... 12
3.3. Resultaat literatuurstudie ................................................................................. 16
3.3.1. De impact van het MTS op een specifieke patiëntenpopulatie ................ 16
3.3.2. Invloed van triage op de CVA patiënt ...................................................... 19
4. Onderzoeksmethode ................................................................................................ 23
5. Resultaten ................................................................................................................ 26
5.1. Beschrijving steekproef ................................................................................... 26
5.2. Karakteristieken steekproef ............................................................................. 27
5.3. Wachttijden ...................................................................................................... 31
5.4. Behandeling, einddiagnose en outcome bij ontslag ......................................... 34
6. Discussie.................................................................................................................. 36
6.1. Een antwoord op de hypotheses ....................................................................... 36
6.2. Toetsing andere studies .................................................................................... 39
6.3. Methodologische opmerkingen en tekortkomingen ........................................ 41
6.4. Aanbevelingen voor verder onderzoek ............................................................ 43
7. Conclusie ................................................................................................................. 44
8. Bibliografie.............................................................................................................. 46
Bijlagen ............................................................................................................................. 1
Bijlage 1: Doorstroomdiagrammen MTS ..................................................................... 2
Bijlage 2: Tabel met de zoekfilter per databank ........................................................... 4
Bijlage 3: Geïncludeerde artikels literatuurstudie ........................................................ 5
Bijlage 4: Goedkeuring Ethisch Comité ....................................................................... 7
Bijlage 5: Informatie– en toestemmingsformulier ........................................................ 9
Bijlage 6: Resultaat lineaire regressie wachttijden ..................................................... 13
III
Lijst van tabellen
Tabel 1: definiëring kleurcode MTS ................................................................................ 5
Tabel 2: CVA keten van overleving ................................................................................. 7
Tabel 3: algemene gegevens steekproef ......................................................................... 27
Tabel 4: vergelijking pretest-posttest risicofactoren ...................................................... 28
Tabel 5: vergelijking pretest-posttest complicaties ........................................................ 29
Tabel 6: vergelijking pretest-posttest uitvalsverschijnselen ........................................... 30
Tabel 7: vergelijking pretest-posttest symptomen .......................................................... 30
Tabel 8: resultaat lineaire regressie wachttijden............................................................. 32
Tabel 9: vergelijking pretest-posttest behandeling, einddiagnose en outcome .............. 35
Lijst van figuren
Figuur 1: flowchart zoekstrategie ................................................................................... 12
Figuur 2: totaal aantal geïncludeerde participanten ........................................................ 23
Figuur 3: vergelijking pretest-posttest wachttijden (in minuten) ................................... 33
Figuur 4: vergelijking pretest-posttest wachttijden (in logaritme 10) ............................ 34
IV
Woord vooraf
Gezien mijn interesse in triage en de verpleegkundige zorg op de spoedgevallendienst
heb ik voor dit onderwerp gekozen. Na een lange maar interessante weg kon deze
masterproef verwezenlijkt worden. Vooreerst wil ik van deze gelegenheid gebruik
maken om de verschillende mensen die bijgedragen hebben tot de totstandkoming van
deze masterproef te bedanken. Mijn dank gaat uit naar mijn promotor Prof. dr. Said
Hachimi Idrissi en mijn copromotor Prof. dr. Walter Buylaert voor de hulp bij de
realisatie van deze masterproef. Ook de spoedgevallen-, ICT-dienst en cel biostatistiek
wil ik bedanken, met in het bijzonder Jeroen Deconinck, Sam Van Belleghem en Roos
Colman. De informatie omtrent het Manchester Triage Systeem, de hulp bij het gebruik
van het Elektronisch Patiënten Dossier en de bijstand bij de statische analyses waren in
deze bijzonder nuttig.
Verder wil ik ook mijn familie en vrienden hartelijk danken. Zonder jullie steun en
geloof was dit project niet gelukt. Zo was mijn moeder, Katelijne Lauwers, een
fantastische hulp bij de praktische taken van mijn masterproef.
1
1. Inleiding
Eén van de opdrachten van de spoedgevallendienst is patiënten met een onmiddellijk
levensbedreigende aandoening zo snel mogelijk de eerste zorgen toe te dienen. De
spoedgevallendienst van het Universitair Ziekenhuis (UZ) Gent behandelde in 2010
31.315 patiënten, in 2011 31.958 en in 2012 33.159 patiënten (UZ Gent, 2012). Dit
aantal zal volgens Norris en Melby (2005) jaarlijks blijven stijgen met 2%. Wat betreft
de periode van 2002 tot 2012 steeg de gemiddelde groei op de spoedgevallendienst van
het UZ Gent met 2,35% (UZ Gent, 2012). Door deze verwachte stijging is de kans op
wachttijden tijdens piekmomenten op de spoedgevallendiensten groter. Methodes om
beter te beantwoorden aan de noden van de patiënt zijn onontbeerlijk. Het is belangrijk
de patiënt te behandelen in volgorde van klinische noodzaak en niet in volgorde van
aankomst op de spoedgevallendienst (Forsgen, Forsman & Carlstrom, 2009; Matias et
al., 2008; Olofsson, Gellerstedt & Carlstrom, 2009 & Providencia et al., 2011). De
beschikbare ruimte, het personeel en de beschikbare middelen moeten in functie van de
ernst van de toestand van de patiënt worden toegewezen. Een triagesysteem kan hierbij
een hulpmiddel zijn. Om patiënten met een ernstige of levensbedreigende aandoening
snel te kunnen onderscheiden, werd op de spoedgevallendienst van het UZ Gent het
gevalideerd Manchester Triage Systeem (MTS) ingevoerd.
De extreme gevoeligheid van hersenweefsel voor ischemisch of hemorragisch lijden
maakt de behandeling van een patiënt met een cerebrovasculair accident (CVA) een
medische urgentie (Albert et al., 2005). Daarom zijn twee parameters belangrijk bij
patiënten met een vermoeden op een CVA: de tijd tot de diagnose en de accuraatheid
van de diagnose (Sibon, Rouanet, Meissner & Orgogozo, 2009). Van deze parameters
zal afhangen of de therapie noodzakelijk is. Volgens de American Heart Associotion en
de American Stroke Association (AHA/ASA) (2013) is bij een acuut ischemische CVA
intraveneuze trombolyse de best bewezen en meest effectieve behandeling. Bij een
acuut hemorragische CVA wordt meestal operatief ingegrepen. Een correcte triage van
deze medische urgenties is van belang. Om de invloed van de implementatie van het
MTS na te gaan op deze specifieke patiëntenpopulatie werd een quasi-experimentele
studie met een pretest-posttest design uitgevoerd. De minimaal klinische gegevens van
de patiënt, de risicofactoren, de complicaties, de symptomen, de uitvalsverschijnselen,
2
de diagnose, de outcome bij ontslag en negen wachttijden van belang in het traject van
de CVA patiënt werden voor de implementatie van het MTS vergeleken met erna. De
onderzoeksvraag luidt als volgt: “Wat is de invloed van de implementatie van het MTS
op het traject van de ischemische/hemorragische CVA patiënt op de
spoedgevallendienst?”.
Allereerst komen in de probleemstelling de twee belangrijkste elementen in de
onderzoeksvraag, het MTS en de ischemische/hemorragische CVA patiënt, uitgebreid
aan bod. Daarna wordt de literatuurstudie beschreven. De impact van het MTS op
specifieke patiëntengroepen en de invloed van verschillende triagesystemen op de CVA
patiënt worden besproken. Vervolgens wordt de methodologie van het experimenteel
onderzoek beschreven. De resultatensectie toont een beschrijving van de steekproef aan
de hand van algemene patiëntengegevens en de karakteristieken van de steekproef aan
de hand van risicofactoren, complicaties, uitvalsverschijnselen en symptomen. De
invloed van de implementatie van het MTS op de wachttijden binnen het traject van de
CVA patiënt en de outcome van de CVA patiënt bij ontslag werden onderzocht.
Bijkomend wordt extra aandacht besteed aan de patiënten die behandeld werden met
intraveneuze trombolyse. Vervolgens wordt de methodologie en de resultatensectie
toegelicht in de discussie. Tot slot wordt een besluit geformuleerd in de conclusie.
3
2. Probleemstelling
2.1. Triage op de spoedgevallendienst
Triage werd door Gerdtz en Bucknall (2001) gedefinieerd als: “een dynamisch
beslissingsmakend proces dat de prioriteit bepaalt van een persoon met nood aan
medische zorg bij aankomst op de spoedgevallendienst.”. Volgens Matias et al. (2009)
zijn triagesystemen ontstaan om de wachttijd tot een behandeling te verkorten zonder
verlies van kwaliteit. Triage wordt meestal uitgevoerd door een opgeleide
verpleegkundige (Cronin, 2003; Forsgren et al., 2009 & Matias et al., 2008). Het is een
proces waar de verpleegkundige de klachten van de patiënt interpreteert en evalueert.
Triage verzekert dat patiënten die zich op de spoedgevallendienst aanmelden, behandeld
worden in overeenkomst met het urgente karakter van hun aandoening (Cronin, 2003).
Het is een beslissingsmakende structuur die steun geeft aan de verpleegkundige aan de
hand van een professioneel geaccepteerd en gevalideerd systeem. Volgens Cronin
(2003) bestaat triage uit vier principes: (1) een snelle, op klinisch gebaseerde
beoordeling door een competente en opgeleide gezondheidsmedewerker, (2) de
toewijzing van een categorie die verwijst naar een bepaald niveau van de noodzakelijke,
urgente zorg, (3) het toedienen van eerste hulp indien nodig en (4) de erkenning dat
triage een dynamisch proces is; de toegewezen code of categorie kan worden herzien.
Triage is bovendien een krachtig middel. Het kan de gezondheid van de patiënt in
gevaar brengen bij ondertriage of bij overtriage de organisatie van de
spoedgevallendienst onder druk zetten door patiënten een hogere prioriteit te geven als
daadwerkelijk nodig (Forsgen et al., 2009).
De Australian Triage Scale, de Canadian Triage Acuity Scale, de Emergency Severity
Index (ESI) en het MTS zijn wereldwijd de meest aanvaarde en de meest frequent
gebruikte schalen om risico’s op de spoedgevallendienst in te delen (Pinto, Salgado &
Chianca, 2012; Storm-Versloot, Ubbinnk, Kappelhof & Luitse, 2011 & Weyrich,
Christ, Celebi & Riessen, 2012). De vier triagesystemen bestaan uit vijf urgentiegraden
die de maximaal toelaatbare wachttijd voor de patiënt aangeven. Elke schaal heeft zijn
eigen voordelen en tekortkomingen. De Australian Triage Scale baseert zich op een
medische diagnose. Naast de maximaal toelaatbare wachttijd geeft de schaal ook het
4
percentage aan van de patiënten die per urgentiegraad binnen een bepaalde tijd door de
arts moeten worden gezien (Ottes, 2003). De Canadian Triage Acuity Scale is opnieuw
gebaseerd op een medische diagnose. De patiënt wordt benaderd op een anamnestische
en diagnose gerichte wijze, op basis van de International Classification of Diseases
(Ottes, 2003). De ESI is een triageschaal waar de urgentiegraad gebaseerd is op de
gezondheidstoestand van de patiënt. Uniek aan deze schaal is dat het naast urgentie ook
de te verwachten hoeveelheid diagnostiek, zoals röntgen- en laboratoriumonderzoek,
aangeeft (Ottes, 2003).
2.2. Het Manchester Triage Systeem
In 1997 werd het MTS door een groep artsen en verpleegkundigen uit verschillende
spoedgevallendiensten in Manchester - de Manchester Triage Group - ontwikkeld
(Cronin, 2003). Dit met de bedoeling een triagemodel op te stellen dat bruikbaar is voor
alle spoedgevallendiensten in Manchester. Sindsdien werd het MTS niet enkel nationaal
in Groot-Brittannië geïntroduceerd, maar ook in Nederland, Portugal, Australië, Canada
en andere landen waaronder België (Providencia et al., 2011). De voordelen van het
MTS zijn: (1) een verhoogde verantwoording voor de triagecategorie, (2) transparantie
en duidelijkheid bij het beslissingsmakend proces, (3) een uniform aangepast systeem
dat door meerdere spoedgevallendiensten kan gebruikt worden en (4) het gebruik van
ondubbelzinnige standaard documenten (Cronin, 2003). Het is een evidence-based
triagesysteem dat patiënten met de hoogste prioriteit selecteert zonder enige
veronderstelling omtrent de diagnose. De triageverpleegkundige probeert het probleem
te herkennen aan de hand van de voornaamste klacht of symptoom die de patiënt
aangeeft. De klachten of symptomen zijn geassocieerd met 52 presentaties of items:
braken, extremiteitsprobleem, geslachtsziekte, hoofdpijn, huiduitslag, insult,
mishandeling, onwel geworden volwassene, psychiatrisch beeld, vreemd gedrag en
andere. Elk item wordt voorgesteld in een stroomschema, dat op zijn beurt
discriminatoren benoemt die ervoor zorgen dat de klinische prioriteit van de patiënt kan
bepaald worden. Bijlage 1 toont de meest voorkomende stroomschema’s van deze
studie.
5
Op de spoedgevallendienst van het UZ Gent werd op 1 februari 2012 het MTS
geïntroduceerd. De triageverpleegkundige is een ervaren, gespecialiseerde
verpleegkundige met een bijzondere beroepstitel in Intensieve Zorgen en
Spoedgevallendienst, die een opleiding MTS genoten heeft. Hij/zij ontvangt de
patiënten in een triageruimte. Na het bevragen van de klachten en symptomen bepaalt
de triageverpleegkundige met behulp van de klinische parameters van de patiënt de
urgentiegraad van de aandoening via het MTS.
Elke urgentiegraad is verbonden aan een kleurcode (zie tabel 1). Deze kleurcode
induceert de maximaal toelaatbare wachttijd of targettijd tot een medisch onderzoek van
een arts (Manchester Triage Group, 2003). Gezien de medewerkers van de
spoedgevallendienst van het UZ Gent een wachttijd tot een medische beoordeling van
vier uur onaanvaardbaar vonden, werd de laatste urgentiegraad ‘niet-urgent’ geschrapt.
Tabel 1: definiëring kleurcode MTS
Kleur Urgentiegraad Targettijd (in min)
Rood Acuut 0
Oranje Zeer urgent 10
Geel Urgent 60
Groen Standaard 120
Blauw Niet-urgent 240
De spoedgevallendienst van het UZ Gent koos voor het MTS daar de klachten en
symptomen van de patiënt centraal staan en niet de medische diagnose (Providencia et
al., 2011 & van der Wulp, van Baar & Schrijvers, 2008). Hierdoor is het MTS een
geschikt instrument dat uit te voeren is door de verpleegkundige (van der Wulp et al.,
2008). Daarnaast is uit onderzoek gebleken dat het MTS een valide en betrouwbaar
instrument is (Grouse, Bischop & Bannon, 2013; Olofsson et al., 2009; Pinto et al.,
2012 & van der Wulp, 2008). Het MTS werd reeds op verschillende
spoedgevallendiensten in België ingevoerd. Vóór het invoeren van het MTS gebeurde
de triage op de spoedgevallendienst van het UZ Gent zonder specifiek model. De patiënt
meldde zich aan bij het onthaalpersoneel. Deze verrichtte de administratieve
inschrijving en noteerde de aanmeldklacht van de patiënt. Op basis van deze
klachtbeschrijving en het tijdstip van aankomst werd de volgorde bepaald waarin de
patiënten op de spoedgevallendienst werden onderzocht. De patiënten, die op de
6
spoedgevallendienst binnengebracht werden per ziekenwagen, werden direct ontvangen
in de behandelzone. De beslissingen rond de urgentiegraad werden bepaald op basis van
klinische expertise, zonder erkende structuur. Een graad van subjectiviteit was
aanwezig. De introductie van het MTS bracht een verandering op de
spoedgevallendienst van het UZ Gent. Het volledige werkingsconcept werd
geherstructureerd en de dienst werd virtueel opgedeeld in verschillende zorgzones. Wat
betreft het MTS werden er conform de lokale noden enkele interne veranderingen
aangebracht. Een specifiek triage-item voor transplantatiepatiënten werd bijvoorbeeld
toegevoegd. Aanpassingen werden gegrond en zo miniem mogelijk gehouden: er werd
gestreefd om het gevalideerd instrument zoveel als mogelijk te behouden.
Het invoeren van het MTS heeft, in het bijzonder, een opmerkelijke impact op de
patiënt. Een cruciaal element in het triagesysteem is de communicatie over de
wachttijden naar de patiënten en hun begeleiders toe. Voor de medewerkers veranderde
de werkwijze door de introductie van nieuwe werk-procedures, een nieuwe
functieomschrijving en extra bestaffing. Een bijkomende triage-opleiding voor het
spoedpersoneel en een grootschalige campagne (intern en extern) was noodzakelijk. Tot
slot werd ook de infrastructuur onder handen genomen. De spoedgevallendienst werd
ingedeeld in een triagezone (bestaande uit twee triagelokalen), een kritieke zorgzone,
een acute zorgzone, een observatiezone en een fasttrackzone. Voor elke zorgzone is er
één verpleegkundig- en medisch verantwoordelijke (UZ Gent, 2012).
2.3. De ischemische of hemorragische CVA patiënt
De extreme gevoeligheid van hersenweefsel voor ischemisch of hemorragisch lijden
maakt de behandeling van de CVA patiënt een medische urgentie (Albert et al., 2005).
Een correcte triage van deze medische urgentie is van belang. Volgens Adams et al.
(2007) en Hoff et al. (2008) moeten CVA patiënten dezelfde prioriteit krijgen als
patiënten met een acuut myocard infarct (AMI) of patiënten met een ernstig trauma;
ongeacht de ernst van het letsel. Het traject van de CVA patiënt kan sneller of trager
verlopen naargelang de inschatting van de triageverpleegkundige.
7
Een CVA is een plotse aandoening van de hersenbloedvaten van ischemische of
hemorragische oorsprong waardoor hersenweefsel afsterft. In 82% van de gevallen gaat
het om een CVA van ischemische oorsprong, een arterie die wordt afgesloten. De meer
zeldzame vorm van hemorragische oorsprong, veroorzaakt door een dissectie van een
arterie in de hersenen, komt voor in 18% van de gevallen (Devroey, Van Casteren &
Buntinx, 2003 & Eissa, 2012). De stenose of dissectie van de arterie verhindert de
doorbloeding van het door de arterie verzorgde hersengebied. In Vlaanderen worden
jaarlijks 11.250 mensen getroffen door de aandoening, waarvan 29% reeds een CVA
heeft doorgemaakt. Naast de financiële impact van de aandoening voor de patiënt, heeft
de aandoening grote gevolgen op het vlak van mortaliteit en ziektelast. Een totaal van
47% van de patiënten sterft binnen het jaar, 6% daarvan sterft binnen de 24 uur en 29%
binnen de maand (Devroey et al., 2003). Wereldwijd is CVA de tweede meest
voorkomende doodsoorzaak en de vierde belangrijkste reden van ziektelast (Lopez et
al., 2006). De kosten in het eerste levensjaar na overleving van een CVA worden
geschat op 18.500 euro (Kolominsky-Rabas et al., 2006). Vier jaar na overleving lopen
de kosten op tot 37.000 euro. Het grootste deel van de kosten wordt besteed aan
thuishulp en andere sociale diensten (Glader & Terent, 2004)
2.4. Acute zorg aan de CVA patiënt
De keten van overleving symboliseert de verschillende schakels die noodzakelijk zijn
bij een patiënt met een levensbedreigende aandoening. Specifiek voor de CVA patiënt
bestaat de ‘CVA keten van overleving’ uit zeven schakels (zie tabel 2) (Adams et al.,
2007).
Tabel 2: CVA keten van overleving
Detectie herkennen van CVA signalen en symptomen
Dispatch bellen naar 112
Vervoer snel vervoer en prehospitale kennisgeving naar het ziekenhuis
Onthaal onmiddellijke triage op de spoedgevallen
Gegevens evaluatie, laboratorium en beeldvorming
Beslissing diagnose en beslissen over al dan niet directe therapie
Medicatie toedienen van de gepaste medicatie of andere interventies
8
Enkel bij het adequaat doorlopen van de zeven schakels heeft het slachtoffer kans op
een effectieve behandeling. Om blijvende hersenschade te voorkomen is elke minuut
van belang. Een nauw therapeutisch venster voor de behandeling vereist een vlugge
evaluatie en diagnose (Sung, Huang, Ong & Chen, 2012). De CVA patiënt moet
prehospitaal en op de spoedgevallendienst vlug geïdentificeerd worden (Sung et al.,
2012). De helft van de CVA patiënten komt op de spoedgevallendienst via de
ambulance, al dan niet begeleid door de Mobiele Urgentie Groep (MUG) (Adams et al.,
2007). Bij de andere helft moet het spoedpersoneel hoogst bedacht zijn op een CVA. De
triageverpleegkundige moet in staat zijn de neurologische symptomen van een CVA te
herkennen (Sung et al., 2012). Om vertraging binnen het traject van de CVA patiënt te
verminderen is triage noodzakelijk; de vierde stap binnen de ‘CVA keten van
overleving’ (Adams et al., 2007 & Sung et al., 2012). Op de spoedgevallendienst bestaat
de acute zorgverlening aan de CVA patiënt uit een medische evaluatie, diagnostische
testen, beeldvorming en een neurologische consultatie (Adams et al., 2007).
De behandeling van een ischemische of hemorragische CVA zijn erg verschillend. Een
ischemische CVA wordt behandeld met anticoagulantia, anti-aggregantia of
trombolytica. Bij een hemorragische CVA wordt meestal operatief ingegrepen. Het doel
van de operatieve ingreep bestaat uit het verwijderen van het zich verzamelde bloed en
de hierdoor ontstane verhoogde druk. Twee parameters zijn belangrijk bij patiënten met
een vermoeden op een CVA: de tijd tot de diagnose en de accuraatheid van de diagnose
(Sibon et al., 2009). Van deze twee parameters zal afhangen of de therapie succesvol is.
Bij een acuut ischemische CVA is intraveneuze trombolyse met weefselplasminogeen-
activator de best bewezen en meest effectieve behandeling. Deze versnelt de reperfusie
van het hersenweefsel door de afsluitende trombus op te lossen (Eissa, 2012). Patiënten
behandeld met intraveneuze trombolyse hebben 30% meer kans om na drie maanden
geen of minimale letsels te vertonen (Eissa, 2012). De voordelen van deze behandeling
zijn tijdsafhankelijk. Het tijdsvenster tussen het ontstaan van de symptomen en
intraveneuze trombolyse werd door de AHA/ASA (2013) vastgelegd op drie uur. De
patiënt moet aan volgende inclusiecriteria voldoen om behandelt te worden met
intraveneuze trombolyse binnen het tijdsvenster van drie uur: leeftijd ouder dan 18 jaar,
geen voorgeschiedenis van een intracraniële bloeding, geen arterioveneuze malformatie,
9
geen aneurysma, geen verhoogde bloeddruk hoger dan 185 mmHg systolische druk,
geen huidig gebruik van anticoagulantia en andere. Voor de gepaste patiënten kan een
behandeling binnen het tijdsvenster van drie tot vier uur en een half na het ontstaan van
de symptomen (AHA/ASA, 2013). Aanvullende exclusiecriteria voor de patiënten
behandelt binnen een tijdsvenster van vier uur en een half zijn: patiënten ouder dan 80
jaar, patiënten met een ernstige CVA, patiënten met een voorgeschiedenis van diabetes
mellitus en CVA en andere. Onderzoek heeft aangetoond dat patiënten, geschikt voor
een behandeling met intraveneuze trombolyse, die binnen de 90 minuten behandeld
worden, een grotere kans op herstel hebben (Mehdiratta et al., 2006 & Minnerup et al.,
2011). Hoe sneller de weefselplasminogeenactivator wordt toegediend na het ontstaan
van de symptomen, hoe groter het succes op volledig herstel (AHA/ASA, 2013). Het
tijdsvenster is nauw en vereist een snelle, accurate en goed georganiseerde prehospitale
en hospitale zorg. Ondanks het succesverhaal ontvangt slechts een klein deel van de
patiënten deze behandeling: 2 tot 10% van de patiënten (Eissa, 2012 & Sibon et al.,
2009). Tal van interventies zijn noodzakelijk om het tijdvenster zo kort mogelijk te
houden (Albrerts et al., 2000). De grootste hindernissen hierbij zijn: (1) minder
erkenning van de CVA symptomen bij de patiënt of de familie van de patiënt, (2) het
toekennen van een lage urgentiegraad bij CVA patiënten door de verpleegkundigen en
(3) de onzekerheid van de arts betreffend de toediening van intraveneuze trombolyse
(Sibon et al., 2009).
Het doel omschreven door de AHA/ASA (2013) is om aan minstens de helft van de
patiënten met een acuut ischemische CVA binnen de zestig minuten na aankomst op de
spoedgevallendienst de behandeling met intraveneuze trombolyse te starten. Tien
minuten na aankomst van de patiënt op de spoedgevallendienst zou volgens de
AHA/ASA (2013) al een initiële patiëntenevaluatie ondernomen moeten worden. Een
CT-scan hersenen dient volgens de AHA/ASA binnen de 25 minuten te gebeuren en
vervolgens dient deze binnen de 45 minuten te worden geïnterpreteerd. De behandeling
met intraveneuze trombolyse dient tot slot binnen de 60 minuten na aankomst plaatst te
vinden. De AHA/ASA (2013) raadt aan op de spoedgevallendienst gebruik te maken
van een triageprotocol. Een acuut CVA triage protocol vereenvoudigt het tijdig
herkennen van een CVA en vermindert de wachttijd tot behandeling.
10
Door de aanbevelingen omtrent de huidige richtlijnen voor het management van CVA
patiënten, moeten zorginstellingen efficiënte protocollen en processen ontwikkelen om
snel CVA patiënten te identificeren (Hoff et al., 2008).
2.5. Quasi-experimentele studie met een pretest-posttest design
Het probleem dat in de masterproef behandeld wordt betreft een tijdsafhankelijke
patiëntenpopulatie. De impact van het ischemisch of hemorragisch lijden op het
hersenweefsel heeft grote gevolgen voor de patiënt. Er moet zo snel als mogelijk
operatief bij hemorragisch lijden, of met intraveneuze trombolyse bij ischemisch lijden,
ingegrepen worden. Een juiste detectie van de eerste symptomen door de
triageverpleegkundige is op de spoedgevallendienst de eerste stap die moet genomen
worden. Daarom wordt in deze masterproef onderzocht wat de invloed is van het MTS
op de detectie en de intake van CVA-patiënten.
De belangrijkste onderzoeksvraag van de masterproef luidt als volgt: “Wat is de invloed
van de implementatie van het MTS op het traject van de ischemische/hemorragische
CVA patiënt op de spoedgevallendienst?”.
Door een vroegere detectie van de aandoening wordt verwacht dat de uitvoering van een
CT-scan of andere beeldvormingsmodaliteit, een neurologische consultatie en eventuele
behandelingsstrategie (intraveneuze trombolyse of intra-arteriële interventie) sneller
zullen gebeuren. De hypotheses luiden als volgt:
1. In de post-experimentele fase verloopt de detectie van de CVA-patiënt sneller
dan in de pre-experimentele fase.
2. De outcome van de patiënten in de post-experimentele fase is gunstiger dan de
outcome van de patiënten in de pre-experimentele fase.
In de masterproef wordt door middel van een monocentrische, quasi-experimentele,
retrospectieve studie met een pretest-posttest design een antwoord gegeven op de
onderzoeksvraag.
11
3. Literatuurstudie
3.1. Methodologie literatuurstudie
In de literatuurstudie wordt een antwoord gegeven op de onderzoeksvraag: “Wat is de
invloed van het invoeren van het MTS op het traject van de ischemische/hemorragische
CVA patiënt op de spoedgevallendienst?”. In de literatuur werden geen studies
gevonden specifiek gericht op de invloed van het invoeren van het MTS op CVA
patiënten. De zoekfilter werd opgesplitst in twee elementen. Enerzijds de invloed van de
implementatie van MTS op de spoedgevallendienst voor een specifieke patiëntengroep
en anderzijds de relatie tussen triage en CVA patiënten.
Uitsluitend studies met betrekking tot de spoedgevallendienst werden geïncludeerd in
deze literatuurstudie. Studies met een prehospitale setting en studies met als
patiëntenpopulatie pediatrie werden geëxcludeerd. Artikels die evidentie hadden
verworven door gerandomiseerde gecontroleerde studies, richtlijnen of onderzoek met
een andere gepaste methodiek werden in de literatuurstudie opgenomen. Volgende
limieten werden gehanteerd: artikels gepubliceerd vanaf 2003 en Engelstalige of
Nederlandstalige artikels. Binnen de volgende databanken werden artikels door één
onderzoeker gezocht: PubMed, Cochrane Library, Web of Science, Invert en Cinahl. De
zoekfilter werd opgesteld met volgende zoektermen:
- Stroke OR cerebrovascular accident
- Triage OR manchester triage system OR manchester triage
- Emergency department OR emergency room OR emergency nursing OR nurs*
Afhankelijk van de databank werd de zoekterm als MeSH Terms, Title/Abstract, Title,
Topic or Title, Abstract of Keywords ingegeven. De zoekfilter wordt per databank
gestructureerd weergegeven in bijlage 2. Eén onderzoeker beoordeelde de artikels aan
de hand van het abstract op relevantie. Figuur 1 toont het resultaat van de zoekstrategie.
Een totaal van 11 artikels werd in de literatuurstudie opgenomen (zie bijlage 3).
12
PubMed
38
20
Cochrane
4
1
Web Of Science
31
16
Invert
6
0
Cinahl
33
16
Totaal 52
Na overlap 28
Na lezen full text 11
Figuur 1: flowchart zoekstrategie
3.2. Reeds bestaande kennis
De Australian Triage Scale, de Canadian Triage Acuity Scale, de ESI en het MTS zijn
wereldwijd de meest aanvaarde en frequent gebruikte schalen om risico’s op de
spoedgevallendienst in te delen (Pinto et al., 2012; Storm-Versloot et al., 2011 &
Weyrich et al., 2012). De vier schalen maken een onderscheid in vijf urgentiegraden.
Verscheidene studies maken de vergelijking tussen deze triagemodellen, andere studies
focussen zich op de validiteit en betrouwbaarheid van één specifiek triagemodel.
De studies van Grouse et al. (2013), Olofsson et al. (2009), Pinto et al. (2012) en van
der Wulp et al. (2008) toonden goede resultaten over de validiteit en betrouwbaarheid
van het MTS. Hulpverleners triëren patiënten met het MTS onafhankelijk van elkaar
met een acceptabele score, een kappa-waarde1 van 0.61 tot 0.63. De inter-beoordelaar
betrouwbaarheid werd door Grouse et al. (2013) getest door twintig
triageverpleegkundigen een bepaalde triage categorie aan 50 triage scenario’s te laten
toekennen. Een kappa-waarde met mediaan 0.63 werd bekomen. De onderzoekers
besloten dat het MTS een betrouwbaar triage-instrument was binnen één bepaalde
1 Kappa-waarde = methode om de inter- en intrabeoordelaar betrouwbaarheid weer te geven, score tussen
0 en 1, waarden tussen 0.4 en 0.75 zijn acceptabel, waarden groter dan 0.81 zijn sterk (Polit & Beck,
2010).
Gevonden
resultaten
Na lezen
abstract
13
spoedgevallendienst in Australië. Olofsson et al. (2009) kwam tot hetzelfde resultaat bij
een gelijkaardige studie met 79 verpleegkundigen uit 7 verschillende
spoedgevallendiensten. Bij een totaal van 1027 triagebeoordelingen werd een kappa-
waarde van 0.61 bekomen. Voor de twee meest urgente kleurcodes bedroeg de
nauwkeurigheid 91% en 92%, de minder urgente kleurcodes toonden een significant,
lagere nauwkeurigheid. Van der Wulp et al. (2008) testte naast de inter-beoordelaar
betrouwbaarheid ook de test-hertest betrouwbaarheid2. Een prospectieve evaluatie
studie werd uitgevoerd in twee ziekenhuizen. Verpleegkundigen werden gevraagd 50
simulatie patiënten te beoordelen. Deze beoordelingen werden vergeleken met twee
MTS experten om de inter-beoordelaar betrouwbaarheid na te gaan. Om de test-hertest
betrouwbaarheid na te gaan werd twintig dagen later opnieuw gevraagd aan de
verpleegkundigen de simulatie patiënten te triëren. De inter-beoordelaar
betrouwbaarheid bedroeg 0.62. De test-hertest betrouwbaarheid bedroeg 0.75.
De validiteit van het MTS werd door Pinto et al. (2012) getest door het gebruik van een
ander score-instrument. In een prospectieve cohortstudie werd de Therapeutic
Intervention Scoring System (TISS) afgenomen bij 300 patiënten binnen een bepaalde
MTS kleurcode. Het doel was de voorspellende waarde van het MTS na te gaan. De
TISS-28 is een score tot maximum 28 die de verpleegkundige werklast kwantificeert, de
kosten duidt en de outcome van ernstig zieke patiënten voorspelt (Hariharan et al.,
2007). De patiëntengroep met een gele kleurcode had een mediane score van 6.5, oranje
van 11.5 en rood van 22.0 (p3 < 0.001). De patiëntengroep met kleurcode rood toonde
een minder goede evolutie in vergelijking met oranje en geel. De condities van de
patiënten met een oranje kleurcode waren ernstiger dan de gele. Een significant verschil
werd tussen de groepen gevonden in relatie tot de TISS-28. Het MTS is in staat de
patiënten met een grotere kans op een ongunstige outcome te voorspellen (Pinto et al.,
2012).
Het MTS zorgt er niet alleen voor dat patiënten met een groter risico op een ongunstige
outcome geïdentificeerd worden, alle patiënten worden ook effectief sneller behandeld.
2 Test-hertest betrouwbaarheid: score tussen 0 en 1, vanaf 0.70 een acceptabel restultaat, hoger dan 0.90
toont een excellent resultaat (Polit & Beck, 2010). 3 Significantie niveau = probabiliteitswaarde (p) tussen 0 en 1 (Polit & Beck, 2010).
14
Een studie van Schellein, Ludwig-Pistor & Bremerich (2009) toont hoe de gemiddelde
tijd tussen het eerste verpleegkundig patiëntencontact en de medische behandeling, na
de implementatie van het MTS, ingekort werd met tien tot vijftien minuten. Niet alle
studies bevestigen dit. In een studie met een pretest-posttest design van Storm-Versloot,
Vermeulen, van Lammeren, Luist & Goslings (2013) was er voor en na de
implementatie van het MTS geen verschil in de wachttijd tot de behandeling en de
wachttijd tot ontslag. Mogelijk zijn deze wachttijden van teveel andere factoren
afhankelijk.
Verschillende studies vergeleken twee of meerdere triage modellen. Storm-Versloot,
Ubbink, Chin a Choi & Luitse (2009) en van der Wulp et al. (2008) vergeleken het
MTS en de ESI. Storm-Versloot et al. (2009) focuste zich op de vergelijking tussen de
intra- en inter-beoordelaar betrouwbaarheid van het MTS en de ESI. Van der Wulp et al.
(2008) focuste zich op de inhoudsvaliditeit van beide schalen door de mate waarin het
MTS en de ESI hospitalisatie van patiënten en mortaliteit kunnen voorspellen te
vergelijken. Storm-Versloot et al. (2009) liet 18 verpleegkundigen, gespecialiseerd in
het MTS of de ESI, uit drie verschillende spoedgevallendiensten 50 patiënten casussen
beoordelen. Na een maand werd de oefening opnieuw uitgevoerd. Het MTS met een
kappa-waarde van 0.76 bleek een grotere inter-beoordelaar betrouwbaarheid te hebben
dan de ESI, met een kappa-waarde van 0.46. De intra-beoordelaar betrouwbaarheid was
opnieuw hoger bij het MTS met een kappa-waarde van 0.84 ten opzichte van 0.65 bij de
ESI. Storm-Versloot et al. (2009) besloot dat het MTS een goede overeenkomst toonde
tussen de verschillende verpleegkundigen die een bijna unanieme triagebeoordeling
gaven.
In een retrospectieve observationele studie over een periode van zes maanden werd de
inhoud validiteit van beide schalen nagegaan (van der Wulp, Schrijvers & van Stel,
2009). De vergelijking werd gemaakt aan de hand van de indicatoren opname en
mortaliteit. Onder opname verstond men alle patiënten die werden gehospitaliseerd in
het ziekenhuis, onder mortaliteit de patiënten overleden op de spoedgevallendienst. Op
vier verschillende spoedgevallendiensten werden 37.974 patiënten getrieerd met de ESI
en 34.258 met het MTS. De frequentie van opname was bijna gelijk in beide
15
triagemodellen: 21,6% van de patiënten werd opgenomen bij de ESI en 21% bij het
MTS. Zoals verwacht werden patiënten getrieerd in een hogere categorie meer
gehospitaliseerd dan patiënten in een lagere categorie. De ESI zou een betere
voorspeller zijn tot de opname van patiënten dan het MTS. In de laagste
urgentiecategorie scoort het ESI beter. In vergelijking met het MTS werd bij de ESI een
derde minder patiënten in de laagste urgentiecategorie gehospitaliseerd. De tweede
vergelijking tussen de twee triagemodellen betreft mortaliteit. Bij het gebruik van de
ESI stierven 28 patiënten op de spoedgevallendienst, 29 bij het MTS. Meer dan 75% (p
< 0.001) van deze patiënten werd getrieerd in de hoogste urgentiecategorie. Zoals
verwacht hebben patiënten getrieerd in de hoogste categorie bij beide schalen het
grootste risico op overlijden.
Storm-Verloot et al. (2013) voerde onderzoek naar het verband tussen het MTS,
wachttijden en patiëntentevredenheid. Storm-Verloot et al. (2013) implementeerden het
MTS op een spoedgevallendienst in Nederland. De wachttijden en
patiëntentevredenheid werd bij 1808 patiënten in een pretest-posttest studie nagegaan.
Het uitgangspunt van de onderzoekers was dat een kortere wachttijd enkel wenselijk is
wanneer dit een betere patiëntentevredenheid met zich meebrengt. Uit de resultaten van
Storm-Verloot et al. (2013) bleek dat de wachttijd van registratie tot opname, de
wachttijd tot behandeling en de totale lengte van het verblijf langer was na het invoeren
van het MTS. Wel was de wachttijd beter verdeeld over de urgentiegraden. De
maximum wachttijd volgens urgentiegraad werd enkel bij drie groen getrieerde
patiënten overschreden. Na de implementatie van het MTS had de patiënt het gevoel
minder over zijn klacht te kunnen vertellen en minder geïnformeerd te zijn door de
verpleegkundigen. Ze hadden wel het gevoel dat hun probleem beter werd aangepakt.
Storm-Verloot et al. (2013) besluiten dat de implementatie van het MTS niet voldoende
is om de efficiëntie en kwaliteit van een spoedgevallendienst te verhogen. Complexere
interventies zijn nodig om meer op de diverse patiëntengroepen in te spelen.
Een studie van Forsgren, Forsman en Carlstrom (2009) ging niet het verband na tussen
het MTS en patiëntentevredenheid, maar wel tussen het MTS en de jobtevredenheid van
de verpleegkundige. Forsgren et al. (2009) toonden aan dat de jobtevredenheid bij
16
verpleegkundigen bij het werken met MTS hoog is. Vragenlijsten toonden een resultaat
van 88% jobtevredenheid bij de verpleegkundigen. Een bepaalde ervaren vrijheid staat
in relatie met deze hoge jobtevredenheid. Het werk werd als interessant en stimulerend
ervaren.
Het MTS is dus een gevalideerd en betrouwbaar triagemodel. De patiënt heeft het
gevoel dat zijn probleem beter wordt aangepakt en de verpleegkundige ervaart een
grotere tevredenheid over diens job (Forsgen et al., 2009 & Storm-Verloot et al., 2013).
Om hier op aan te sluiten beschrijft deze studie het effect van de implementatie van het
MTS specifiek voor de CVA patiënt.
3.3. Resultaat literatuurstudie
Van elf artikels werd in vijf artikels de implementatie van het MTS nagegaan bij een
specifieke patiëntenpopulatie. Vier maal betrof dit de patiënt met een acuut coronair
syndroom (ACS) en één maal de patiënt met een acute longembolie. Er werd geen
artikel gevonden waar dit specifiek uitgevoerd werd voor de CVA patiënt. Deze
aandoeningen zijn de drie meest voorkomende acute cardiovasculaire aandoeningen
(Paiva et al., 2012). Een snelle klinische evaluatie en medische behandeling zijn
noodzakelijk (Matias et al., 2009). Wel werden zes artikels gevonden waar een ander
triagesysteem, protocol of zorgpad na implementatie de invloed op de CVA patiënt
onderzocht.
3.3.1. De impact van het MTS op een specifieke patiëntenpopulatie
Het onderzoeksdesign van de vijf studies van Matias et al. (2008), Paiva et al. (2012),
Providencia et al. (2011), Trigo et al. (2008) en Pinto et al. (2010) waarbij de invloed
van het MTS onderzocht wordt voor een specifieke patiëntenpopulatie zijn gelijklopend.
Vijf maal werd een monocentrische, retrospectieve studie uitgevoerd, waarbij de
steekproefneming van de patiënten op een consecutieve wijze gebeurde.
Matias et al. (2008) ging de effectiviteit na van het MTS bij patiënten met de diagnose
van acuut coronair syndroom (ACS). Over een periode van zes maanden meldden
18.324 patiënten zich op een spoedgevallendienst in Portugal aan, waarvan 114
17
patiënten met een ACS. De gemeten variabelen waren wachtAtijd van aankomst tot
triage, triage tot medische beoordeling en medische beoordeling tot ontslag, de
urgentiecategorie en de outcome. De studie van Paiva et al. (2012) onderzocht als het
MTS een gepast instrument was voor patiënten met een acute longembolie. Het aantal
sterftegevallen in het ziekenhuis was hun primaire outcome. Over een studieperiode van
vier jaar meldden 176 patiënten zich aan met een acute longembolie. Providencia et al.
(2011) maakte gebruik van dezelfde primaire outcome om de invloed van het MTS te
kunnen bepalen bij de patiënt met een AMI. Op twaalf maanden tijd meldden 332
patiënten zich aan met als diagnose AMI. Trigo et al. (2008) evalueerde de effectiviteit
van het MTS op patiënten met een ST-segment elevatie myocard infarct (STEMI) en de
eventuele opgelopen vertraging binnen het ziekenhuis. Over een periode van twee jaar
werden 278 patiënten geïncludeerd in de studie. In de studie van Pinto et al. (2010)
werd de sensitiviteit en specificiteit van het MTS beoordeeld bij hoog risico patiënten
met een ACS. Over een onderzoeksperiode van twaalf maanden werden 307 patiënten
geïncludeerd.
De vijf studies stelden zich dezelfde vraag: “Is het MTS een hulp om deze specifieke
patiëntengroep vlug te diagnosticeren?” en “Is het MTS een beschermend triagesysteem
voor patiënten met een hoog risico op mortaliteit?”.
De resultaten van de vijf studies van Matias et al. (2008), Paiva et al. (2012),
Providencia et al. (2011), Trigo et al. (2008) en Pinto et al. (2010) waarbij de invloed
van het MTS nagegaan wordt voor een specifieke patiëntenpopulatie zijn gelijklopend.
De code rood werd aan 0.9 tot 3.4% van de patiënten toegekend, oranje aan 50.6 tot
73.2%, geel aan 13.2 tot 39.2% en groen aan 3.9 tot 11%. De kleurcode blauw met een
wachttijd van vier uur tot het zien van de spoedarts werd geen enkele keer toegekend
aan de patiënten. De kleurcodes geel en groen komen overeen met een respectievelijke
wachttijd van 60 of 120 minuten. Voor deze cardiovasculaire aandoeningen zijn deze
wachttijden onaanvaardbaar (Matias et al., 2009). Aan de patiënten met een ACS wordt
meestal de kleurcode oranje toegekend. Deze urgentiegraad heeft een positief effect op
de wachttijd tot medische beoordeling. Voor een deel van de patiënten is dit niet het
geval. Het aantal vals negatieve ligt hoger bij patiënten met een oudere leeftijd (Pinto et
18
al., 2010). De incorrecte classificatie brengt vertraging in het traject van de patiënt,
waardoor de kans op reperfusie therapie kleiner wordt (Pinto et al., 2010 & Trigo et al.,
2008). Er wordt echter geen effect vastgesteld op de wachttijd tot ontslag.
De gemiddelde tijd van aankomst op de spoedgevallendienst tot triagebeoordeling
bedroeg vijf minuten, met een maximum wachttijd van tien minuten. Van triage tot
medische beoordeling bedroeg de gemiddelde tijd twintig minuten, van medische
beoordeling tot ontslag 144 minuten (Matias et al., 2009). Patiënten getrieerd met de
kleurcode oranje hebben een maximum wachttijd tot een medische beoordeling van tien
minuten. De resultaten van de studie van Matias et al. (2009) had bij de patiënten met
een oranje kleurcode gemiddeld een wachttijd van vijftien minuten. Voor de patiënten
met de kleurcode geel, met een maximum wachttijd tot medische beoordeling van zestig
minuten, bedroeg de wachttijd 36 minuten. De kleurcode groen indiceert een wachttijd
van maximum 120 minuten, het onderzoek toonde een wachttijd van 35 minuten. Het
MTS heeft een positief effect op de wachttijden (p < 0.001). Het tijdstip van ontslag
wordt door het MTS niet beïnvloed (Matias et al., 2009).
Het percentage van het aantal sterftegevallen binnen het ziekenhuis na opname via de
spoedgevallendienst bedroeg voor de patiënten met een acute longembolie 17%. De
helft van de patiënten met een acute longembolie werd oranje getrieerd; 20% stierf voor
ontslag uit het ziekenhuis mogelijk was (p = 0.02). Van de patiënten als rood getrieerd
stierf 66,7% (p = 0.02). Iets meer dan 73% van het totaal aantal overleden patiënten
werd oranje getrieerd. Dit toont een hoge sensitiviteit van het MTS voor hoog risico
patiënten met een acute longembolie. Ook de studie van Pinto et al. (2010) toont een
hoge sensitiviteit van het MTS voor patiënten met een ACS, 87.3% (BI4 83.1-90.6).
Hierdoor zien patiënten met een verhoogd risico op mortaliteit effectief binnen de tien
minuten na de triage een arts (Paiva et al., 2012). Patiënten met een AMI die niet binnen
de tien minuten gezien worden door de arts, patiënten ouder dan zeventig jaar tonen en
patiënten met een atypische klinische presentatie tonen een hoger mortaliteitscijfer.
Vermoedelijk wordt dit veroorzaakt door vertraging die wordt opgelopen bij de
4 BI = betrouwbaarheidsinterval
19
diagnosestelling en de te lange wachttijd tot de noodzakelijke therapie (Providencia et
al., 2011).
In de vijf studies komt hetzelfde element naar voor. De klinische presentatie beïnvloedt
de triage en de wachttijd tot het zien van de spoedarts. Een patiënt met een typische
presentatie zal sneller gediagnosticeerd worden en sneller de noodzakelijke therapie
krijgen. Dit impliceert een lagere mortaliteit. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten
jonger dan 70 jaar (Providencia et al., 2011). Aan patiënten die zich aanmelden in een
vroeg stadium van hun aandoening, aan patiënten die geen signalen tonen van een
ernstige conditie of aan patiënten met een atypische presentatie werd vaker een lagere
urgentiegraad toegekend (Pinto et al., 2010 & Providencia et al., 2011). Patiënten met
de kleurcode geel of groen krijgen dus niet de urgentiegraad noodzakelijk voor hun type
pathologie. De triagebeoordeling kan de verdere prognose negatief beïnvloeden (Trigo
et al., 2008). Matias et al. (2009) geven aan dat de triagebeoordeling niet fout is.
Wanneer patiënten op het tijdstip van de triage bepaalde symptomen of klinische
presentatie niet tonen, kan dit leiden tot een lagere urgentiegraad.
We kunnen besluiten dat het MTS een effectief triagesysteem blijkt te zijn voor de
specifieke patiëntenpopulaties, in het bijzonder voor patiënten die zich aanmelden met
een typische klinische presentatie en patiënten jonger dan zeventig jaar. Een lagere
wachttijd tot eerste medische beoordeling zorgt voor een betere overleving op korte
termijn. Het MTS is een beschermend triagesysteem die patiënten met een hoog risico
op een acuut myocard infarct of een acute longembolie herkend. Het MTS is een hulp
bij het herkennen van patiënten in nood. De oudere patiënt en de patiënt met een
atypische klinische persenatie zijn een uitdaging voor de toekomst (Matias et al., 2008;
Paiva et al., 2012; Pinto et al., 2010; Providencia et al., 2011 & Trigo et al., 2008).
3.3.2. Invloed van triage op de CVA patiënt
In zes artikels werd de impact van een bepaald triagesysteem op de CVA patiënt
onderzocht. Tweemaal aan de hand van een triagesysteem, éénmaal aan de hand van een
Triage CVA Panel waarbinnen vier markers in het bloed werden getest, tweemaal aan
de hand van een zorgpad en éénmaal aan de hand van een vragenlijst.
20
Volgens Sung et al. (2012) identificeert een ideaal triagesysteem patiënten die nood
hebben aan urgente medische zorg. Om hieraan tegemoet te komen werd de Taiwan
Triage and Acuity Scale (TTAS) gevalideerd volgens de ernst van aanmelding, nood
aan intraveneuze trombolyse, gebruikte hulpmiddelen en outcome. Over een
onderzoeksperiode van 21 maanden werden 706 patiënten met de diagnose acuut
ischemische CVA verzameld. Whelley-Wilson en Newman (2004) gebruikte de
Emergency Triage Stroke Scale (ETSS) om CVA patiënten op de spoedgevallendienst
te beoordelen. De ETSS is een vereenvoudig scoresysteem gebaseerd op de zes
domeinen van de National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS). De ETSS score
van de artsen en verpleegkundigen op de spoedgevallendienst werd vergeleken met de
NIHSS score bepaald door de neurologen. Op een consecutieve wijze werd over een
studieperiode van zes maanden 48 patiënten verzameld.
Het doormaken van een acuut CVA gaat samen met verhoogde waarden van bepaalde
markers in het bloed. De accuraatheid van de triagebeoordeling door de
verpleegkundigen bij CVA patiënten werd door Sibon et al. (2009) vergeleken met de
waarden van vier markers in het bloed. Een monocentrische, prospectieve,
gecontroleerde studie werd uitgevoerd. Op een consecutieve wijze werden 204 patiënten
over een studieperiode van vier maanden geïncludeerd.
Het effect van een zorgpad specifiek voor de acute CVA patiënt werd door Mehdiratta
et al. (2006) en Lau et al. (2010) getest. In de studie van Mehdiratta et al. (2006) werd
de wachttijd tot een CT-scan en de wachttijd tot intraveneuze trombolyse voor en na het
invoeren van het zorgpad vergeleken bij de CVA patiënten behandeld met intraveneuze
trombolyse. Over een periode van zes jaar werden 87 patiënten voor de invoering en 47
patiënten na de invoering van het zorgpad geïncludeerd. De tweede studie van Lau et al.
(2010) waar een CVA zorgpad werd geïntroduceerd had een prospectief design.
Patiënten met een vermoeden op een acuut CVA die in aanmerking kwamen voor een
behandeling met intraveneuze trombolyse werden gedurende een jaar geïncludeerd in de
studie. Het tijdstip van het ontstaan van de symptomen, de wachttijd tot intraveneuze
trombolyse, de mogelijke complicaties na intraveneuze trombolyse en de outcome na
drie maanden werden verzameld. Hoff et al. (2008) implementeerde in plaats van een
21
zorgpad een vragenlijst voor de verpleegkundige om de patiënt met een acuut
ischemische CVA beter te kunnen triëren. In een prospectieve observationele studie
werden de variabelen symptomen bij aanmelding, kandidaat voor intraveneuze
trombolyse, toediening van intraveneuze trombolyse en totale lengte op de
spoedgevallendienst verzameld.
Gezien het belang van tijdmanagement bij de kandidaat patiënt voor de behandeling van
intraveneuze trombolyse, spitsen alle studies zich toe op deze patiëntengroep. De
meeste studies toonden significant kortere wachttijden, hoewel deze nog niet voldeden
aan de richtlijnen opgelegd door AHA/ASA. Uit de resultaten blijkt ook dat een
hulpmiddel voor de verpleegkundige bij triage complementair is aan de
triagebeoordeling door de verpleegkundige zelf.
Uit de studie van Whelley-Wilson en Newman (2004) bleek dat er een uitmuntende
overeenkomst is tussen de ETSS score van de artsen en verpleegkundigen en de NIHSS
score bepaald door de neurologen. De artsen en verpleegkundige die de ETSS score
bepaalden, beschikten over de uitstekende mogelijkheid om patiënten die kandidaat zijn
voor intraveneuze trombolyse te voorspellen. In de studie van Sibon et al. (2009) werd
van de 204 geëvalueerde patiënten bij 131 patiënten de diagnose CVA of transient
ischemische aanval (TIA) bevestigd. De triageverpleegkundige scoorde even goed als
het Triage CVA Panel. De markers in het bloed scoorden een identieke accuraatheid als
de triagebeoordeling door de verpleegkundige van 70% en een equivalente sensitiviteit
en specificiteit als de triagebeoordeling door de verpleegkundige van 94% en 24%. De
combinatie van triage door de verpleegkundige en het Triage CVA Panel resulteert in
een significant betere specificiteit van de diagnose CVA, van 25.4% naar 46%. Het
Triage CVA Panel biedt objectieve informatie die complementair is aan de
triagebeoordeling door de verpleegkundige. De studies van Whelley-Wilson en
Newman (2004) en Sibon et al. (2009) tonen hiermee aan dat de verpleegkundige de
patiënt die kandidaat is voor een behandeling met intraveneuze trombolyse kan
voorspellen aan de hand van een hulpmiddel. In de studie van Sung et al. (2012) waren
84 van de 706 patiënten kandidaat voor intraveneuze trombolyse. Hiervan werd 98,8%
level één -onmiddellijk zien van de spoedarts- of level twee -max tien minuten tussen
22
aankomst en eerste medische beoordeling- getrieerd. Van de 84 patiënten werden 47
patiënten effectief behandeld met intraveneuze trombolyse. Er was geen significant
verschil tussen het tijdstip van aankomst en intraveneuze trombolyse tussen level één en
twee. De patiënten behandeld met intraveneuze trombolyse toonden geen significant
verschil in de wachttijd tot een CT-scan en de wachttijd tot intraveneuze trombolyse.
Patiënten getrieerd in level één hadden een hogere incidentie van intracerebrale
bloeding, een hogere mortaliteit in het ziekenhuis en een lagere kans op volledig herstel.
Hoewel deze trends niet significant verschilden (Sung et al., 2012).
Na het invoeren van het zorgpad (Lau et al., 2010 & Mehdiratta et al., 2006)
verminderde de wachttijd tot een CT-scan met gemiddeld 11 minuten (p = 0.02) en de
wachttijd tot intraveneuze trombolyse met gemiddeld 18 minuten (p = 0.01). De
gemiddelde wachttijd tot een CT-scan bedroeg na het invoeren van het zordpad nog 33
minuten, de wachttijd tot intraveneuze trombolyse 77 (Mehdiratta et al., 2006) en 80
(Lau et al., 2010) minuten. Een groot deel van de behandelingstijden viel buiten de
aanbevelingen van de AHA/ASA. De gemiddelde wachttijd tot intraveneuze trombolyse
bedroeg 20 minuten meer dan de AHA/ASA aanbevelingen. Na het ontvangen van
intraveneuze trombolyse was de outcome voor 53% van de patiënten na drie maanden
een volledig herstel met een modified Ranking Scale van nul. De complicatie
hemorragie of mortaliteit kwam na intraveneuze trombolyse voor bij 6% van de
patiënten (Lau et al., 2010). In een gelijkaardige studie werd geen zorgpad
geïntroduceerd maar een vragenlijst voor de verpleegkundige om de patiënt met een
acuut ischemische CVA beter te kunnen triëren. De totale lengte van het verblijf op de
spoedgevallendienst werd van 3,55 uur tot 2,83 uur verminderd (p = 0.05) (Hoff et al.,
2008). Bij Hoff et al. (2008) was 37% van de patiënten kandidaat voor intraveneuze
trombolyse. Aan 18% (Lau et al., 2010) tot 25% (Hoff et al., 2008) van de kandidaten
kon de behandeling met intraveneuze trombolyse effectief toegediend worden. De meest
voorkomende redenen tot exclusie waren een overschreden tijdvenster, een CVA met
een NIHSS score lager dan vijf en een onbekend tijdstip van het ontstaan van de
symptomen (Lau et al., 2010).
23
Totaal aantal patiënten
359
Jaar 2011 185
Na goedkeuring deelname (IC)
75
Jaar 2012 174
Na goedkeuring deelname (IC)
59
4. Onderzoeksmethode
Quasi-experimentele studie met een pretest-posttest design
Een quasi-experimentele, monocentrische studie met een pretest-posttest design werd op
de spoedgevallendienst van het UZ Gent uitgevoerd. De retrospectieve studie van het
traject van CVA patiënten voor het invoeren van het MTS werd vergeleken met de
retrospectieve studie na het invoeren van het MTS. Dit betreft de periode van 1 april
2011 tot 30 september 2011 en de periode van 1 april 2012 tot 30 september 2012. De
gegevens van de participanten werden door één onderzoeker ingekeken.
Steekproefneming
Alle patiënten die zich op de spoedgevallendienst aanmeldden met (een vermoeden op)
CVA tussen 1 april 2011 tot 30 september 2011 en 1 april 2012 tot 30 september 2012
werden opgenomen in de studie. Een specifieke zoekfilter verzamelde alle patiënten die
zich op de spoedgevallendienst hadden aangemeld met als ontslag de dienst Intensieve
Zorgen of Stroke Unit van het UZ Gent. Na de consecutieve steekproefneming werden
de 185 participanten uit de periode in 2011 en de 174 participanten uit de periode in
2012 per brief gecontacteerd. Deze brief bevatte een informatie- en
toestemmingsformulier en een extra envelop met adres en postzegel. Alle participanten
die het toestemmingsformulier na twee maanden nog niet hadden teruggestuurd werden
opgebeld. Hierdoor werden ongeveer 30 participanten extra verzameld. Enkel de data
van de participanten die het toestemmingsformulier per brief terugstuurden werden in
het onderzoek geïncludeerd. Figuur 2 toont een overzicht van het totaal aantal
geïncludeerde participanten.
Figuur 2: totaal aantal geïncludeerde participanten
24
Procedure
Het MTS werd in februari 2012 geïmplementeerd op de spoedgevallendienst van het
UZ Gent. Het personeel kreeg de noodzakelijke triage-opleiding, de infrastructuur van
de spoedgevallendienst werd aangepast en informatiemateriaal voor de patiënten en hun
begeleiders werd ontwikkeld. De studie werd in oktober 2012 goedgekeurd door het
Ethisch Comité (zie bijlage 4). Een haalbaarheidsanalyse werd uitgevoerd op drie
patiëntendossiers. De gegevens die worden weergegeven in het Elektronisch Patiënten
Dossier (EPD) werden verzameld. De haalbaarheid van het verzamelen van de
verschillende tijdstippen werd besproken. De participanten werden per brief
gecontacteerd in december 2012. Indien het informatie- en toestemmingsformulier (zie
bijlage 5) niet werd ontvangen, werden begin februari de participanten opgebeld. De
datacollectie kon uiteindelijk van start gaan in maart.
Datacollectie
De datacollectie bestaat uit de minimale klinische patiëntengegevens, dit volledig
geanonimiseerd, de tijdstippen over de doorstroming van de CVA patiënt, informatie
over de behandeling, de risicofactoren van de patiënt, de complicaties en de outcome.
Alle datagegevens werden manueel opgezocht in het EPD of met een zoekfilter
verkregen binnen het EPD Spoed. Alle gegevens werden binnen de spoedepisode van de
patiënt verzameld, tussen de aanmelding en het ontslag op de spoedgevallendienst. De
data werden ingebracht op een Excel spreadsheet en geïmporteerd naar SPSS voor de
statistische analyses. Volgende variabelen werden verzameld:
- Geslacht en leeftijd - Tijdstip opname/ontslag
- Ziekenwagen vervoer en MUG - Tijdstip triage/verpleegkundige verslag
- Reden van opname en triageniveau - Tijdstip verpleegkundige handelingen
- (Neurologische) parameters - Tijdstip uitslag veneus bloedonderzoek
- Laboratoriumwaarde - Tijdstip neurologische consultatie
- Uitvalsverschijnselen - Tijdstip onderzoeken en beeldvorming
- Symptomen - Tijdstip toedienen medicatie
- Risicofactoren en complicaties - Tijdstip interventionele radiologie
- Outcome en diagnose - Tijdstip intraveneuze trombolyse
25
De tijdstippen van de verschillende verpleegkundige en medische handelingen werden
omgezet tot negen wachttijden belangrijk in het traject van de CVA patiënt. Een
wachttijd is het verschil tussen het tijdstip dat de patiënt zich aanmeldt op de
spoedgevallendienst en een verpleegkundige of medische handeling. Volgende negen
wachttijden werden bekomen:
- Wachttijd tot verpleegkundig verslag of triage verslag
- Wachttijd tot veneus bloedonderzoek
- Wachttijd tot een CT-scan hersenen
- Wachttijd tot andere beeldvorming
- Wachttijd tot een neurologische consultatie
- Wachttijd tot een RX thorax
- Wachttijd tot toediening medicatie
- Wachttijd tot toediening intraveneuze trombolyse
- Wachttijd tot ontslag op de spoedgevallendienst
Statistische analyse
Statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS Statistics 21. De duur tussen het
tijdstip van aankomst op de spoedgevallendienst en een verpleegkundige of medische
handeling werd uitgedrukt in minuten. De negen wachttijden werden logaritmisch
getransformeerd (log 10) om een normaalverdeling van de variabelen te bekomen. Door
deze logaritmische transformatie worden de resultaten eerst uitgedrukt als een
geometrische gemiddelde met een geometrisch betrouwbaarheidsinterval. Na de
analytische testen werden de tijdsvariabelen terug omgezet met 10^x. Vier verschillende
analytische testen werden uitgevoerd. Om de invloed van triage, voor en na de
implementatie van het MTS, te kunnen voorspellen op de wachttijd tot een
verpleegkundige of medische handeling werd een lineaire regressie uitgevoerd; een
lineaire regressie analyse met een logaritmisch getransformeerde uitkomstvariabele. De
invloed van het invoeren van triage op de outcome van de patiënt werd getest met een
logistische regressie. Aan de hand van een kruistabel of een onafhankelijke student t-
test werd het verband nagegaan tussen de variabele triage, gecodeerd als 0 in de pre-
experimentele fase en 1 in de post-experimentele fase, en een kwalitatieve of
kwantitatieve variabele. Een significantie niveau van p ≤ 0.05 werd gehanteerd.
26
5. Resultaten
5.1. Beschrijving steekproef
In de periode van 1 april 2011 tot 30 september 2011 werden 15.253 patiënten verzorgd
op de spoedgevallendienst, in de periode van 1 april 2012 tot 30 september 2012 14.777
patiënten. Een totaal van 1.21 en 1.17% daarvan waren patiënten met een CVA. Voor de
pre-experimentele fase in 2011 gaven 75 van de 185 patiënten toestemming tot het
inkijken van hun dossier, 59 van de 174 patiënten in de post-experimentele fase in 2012.
Een totaal van 134 patiënten werd geïncludeerd in de studie, waarvan 80 mannen
(59.7%) en 54 vrouwen (40.3%). De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 66.63
jaar; de minimum leeftijd was 24 jaar, de maximum leeftijd 93 jaar. Van de 134
patiënten werden 53 patiënten (39.6%) met de ziekenwagen naar de
spoedgevallendienst vervoerd. Daarvan werden 9 patiënten begeleid door de MUG
(6.7%). De triageverpleegkundigen trieerden in de postimplementatie fase 59 patiënten.
Het item onwel geworden volwassen werd aan 35 patiënten (59.3%) toegekend. Andere
items binnen de triage van de CVA patiënten waren hoofdpijn of hoofdletsel (15.3%),
extremiteitsprobleem (1.7%), oogprobleem (5.1%), insult/trekkingen (5.1%), buikpijn
(1.7%), psychisch probleem (1.7%) of syncope (1.7%). Aan een totaal van 59 patiënten
werd 37 maal (65.9%) de kleurcode oranje toegekend, 17 maal (29.8%) de kleurcode
geel en 3 maal (5.3%) de kleurcode groen. De kleurcode rood die onmiddellijke
medische beoordeling vereist werd aan geen enkele patiënt toegewezen.
Tabel 3 toont het verschil tussen de pre-experimentele fase en de post-experimentele
fase betreffend de variabelen geslacht, leeftijd, vervoer per ziekenwagen en begeleiding
door de MUG. Enkel het al dan niet begeleid worden door de MUG verschilt significant
tussen de pre-experimentele en post-experimentele fase (p = 0.04). De variabelen
geslacht, leeftijd en vervoer per ziekenwagen zijn voldoende gelijk in beide
steekproeven.
27
Tabel 3: algemene gegevens steekproef
Pre-experimentele
fase
Post-experimentele
fase
P
Geslacht:
Man 57.3% 62.7% 0.53
Vrouw 42.7% 37.3%
Leeftijd
Gemiddelde leeftijd (in jaar) 65.64 67.88 0.40
Standaarddeviatie 15.97 14.34
Vervoer ziekenwagen
Wel 37.3% 42.4% 0.55
Geen 62.7% 57.6%
Begeleiding MUG
Wel 2.7% 11.9% 0.04
Geen 97.3% 88.1%
5.2. Karakteristieken steekproef
Bepaalde risicofactoren of complicaties hebben een invloed op het ontstaan of verloop
van een CVA. Van de 134 patiënten was 17.9% actief roker, 11.9% ex-roker, 33.6%
was familiaal belast met cardiovasculaire aandoeningen, 39.6% was gekend met
arteriële hypertensie, 21.6% had hypercholesterolemie, 15.7% had diabetes mellitus en
26.1% was reeds in het verleden gediagnosticeerd met een CVA of TIA. Tabel 4, 5, 6 en
7 tonen het verschil tussen de patiënten uit de pre-experimentele fase en de post-
experimentele fase voor verschillende risicofactoren, complicaties, uitvalsverschijnselen
en symptomen. Voor geen enkel item is er een significant verschil tussen de patiënten in
de pre-experimentele fase en post-experimentele fase.
28
Tabel 4: vergelijking pretest-posttest risicofactoren
Risicofactoren Pre-experimentele
fase
Post-experimentele
fase
P
Gekend met arteriële hypertensie
Niet 62.7% 57.6% 0.55
Wel 37.3% 42.4%
Gekend met hypercholesterolemie
Niet 84% 71.2% 0.07
Wel 16% 28.8%
Diabetes Mellitus
Geen 82.7% 86.4% 0.55
Wel 17.3% 13.6%
Reeds doorgemaakte TIA of CVA
Geen 73.3% 74.6% 0.87
Wel 26.7% 25.4%
Reeds doorgemaakte vaatafwijking
Niet 90.7% 91.5% 0.86
Wel 9.3% 8.5%
Roken
Geen roker 71.6% 67.8% 0.63
Roker/ex-roker 28.4% 32.2%
Familiale belasting
Niet familiaal belast 65.3% 67.2% 0.82
Familiaal belast 34.7% 32.8%
29
Tabel 5: vergelijking pretest-posttest complicaties
Complicaties Pre-experimentele
fase
Post-experimentele
fase
P
Natriumwaarde (abnormaal bij buiten interval 136-145 mmol/L)
Normaal 89.2% 84.5% 0.42
Abnormaal 10.8% 15.5%
Cholesterolwaarde (abnormaal bij > 190 mg/dl)
Normaal 51.4% 63.2% 0.18
Abnormaal 48.6% 36.8%
Glycemie (abnormaal bij buiten interval 0.82-1.15 g/L)
Normaal 59.5% 44.8% 0.10
Abnormaal 40.5% 55.2%
Systolische bloeddruk (abnormaal bij > 140 mmHg)
Normaal 34.2% 37.3% 0.72
Abnormaal 65.8% 62.7%
Diastolische bloeddruk (abnormaal bij > 90 mmHg)
Normaal 73% 76.3% 0.67
Abnormaal 27% 23.7%
Hartslag (abnormaal bij > 100 slagen/minuut)
Normaal 95.9% 93.2% 0.50
Abnormaal 4.1% 6.8%
Zuurstofsaturatie (abnormaal bij < 90%)
Normaal 96.4% 100% 0.22
Abnormaal 3.6% 0%
Ademhalingsfrequentie (abnormaal bij buiten interval 12-20 keer/minuut)
Normaal 83.3% 100% 0.33
Abnormaal 16.7% 0%
Glasgow comaschaal (abnormaal bij < 13)
Normaal 94.6% 88.1% 0.18
Abnormaal 5.4% 11.9%
Koorts afgelopen drie dagen (koorts bij > 37.5 °C)
Geen koorts 94.7% 94.9% 0.95
Wel koorts 5.3% 5.1%
Pupilllen (abnormaal bij anisocorie of dwangstand)
Normaal 84.9% 80.7% 0.52
Abnormaal 15.1% 19.3%
30
Tabel 6: vergelijking pretest-posttest uitvalsverschijnselen
Uitvalsverschijnselen Pre-experimentele
fase
Post-experimentele
fase
P
Rechts uitval
Geen 74.7% 75.6% 0.99
Wel 25.3% 25.4%
Links uitval
Geen 70.7% 67.8% 0.72
Wel 29.3% 32.2%
Fatische stoornissen
Geen 74.7% 62.7% 0.14
Wel 25.3% 37.3%
Visusstoornissen
Geen 82.7% 86.4% 0.55
Wel 17.3% 13.6%
Gangstoornissen
Geen 93.3% 91.5% 0.69
Wel 6.7% 8.5%
Geheugenstoornissen
Geen 96% 93.2% 0.47
Wel 4% 6.8%
Tabel 7: vergelijking pretest-posttest symptomen
Symptomen Pre-experimentele
fase
Post-experimentele
fase
P
Hoofdpijn
Geen 81.3% 83.1% 0.80
Wel 18.7% 16.9%
Syncope/onwel
Geen 90.7% 88.1% 0.63
Wel 9.3% 11.9%
Verward
Geen 90.7% 93.2% 0.59
Wel 9.3% 6.8%
Vertigo
Geen 89.3% 83.1% 0.29
Wel 10.7% 16.9%
31
5.3. Wachttijden
Het eerste contact van de verpleegkundige met de patiënt bestaat in de pre-
experimentele fase uit het tijdstip van het verslag verpleging, in de post-experimentele
fase uit het tijdstip van de triagebeoordeling. In de pre-experimentele fase bedraagt deze
gemiddeld 17.38 minuten, in de post-experimentele fase gemiddeld 7.33 minuten. Na
het invoeren van het MTS zag de patiënt gemiddeld 57.8% sneller een verpleegkundige
(p < 0.001). Een belangrijke tijdsvariabele voor de CVA patiënt is de wachttijd tot een
CT-scan hersenen. Er is geen significant verschil na het invoeren van het MTS op de
wachttijd tot een CT-scan hersenen. De gemiddelde wachttijd tot een CT-scan hersenen
voor het invoeren van het MTS bedraagt71.78 minuten, na het invoeren van het MTS
69.98 minuten. De wachttijd tot een CT-scan hersenen is na het invoeren van het MTS
verminderd met gemiddeld 2.5%. De wachttijd tot de toediening van intraveneuze
trombolyse verminderde na het invoeren van het MTS van gemiddeld 95.50 naar
gemiddeld 89.33 minuten; een reductie van gemiddeld 6.5% (p = 0.77). De wachttijd
tot een neurologische consultatie verminderde na het invoeren van het MTS van
gemiddeld 80.35 minuten naar gemiddeld 75.34 minuten. De wachttijd tot een
neurologische consultatie verminderde met gemiddeld 6.6% (p = 0.67). De wachttijd tot
ontslag bedroeg gemiddeld 250.03 minuten voor het invoeren van het MTS, 376.70
minuten na het invoeren van het MTS. Gemiddeld duurde de wachttijd tot ontslag voor
de patiënten na het invoeren van het MTS 50.7% langer dan voorheen (p = 0.03).
Voor enkel de patiënten die behandeld werden met intraveneuze trombolyse
verminderde de wachttijd tot een CT-scan van 44.46 minuten tot 18.66 minuten (p =
0.07). Met een trend tot significantie (p = 0.07) werd de wachttijd gereduceerd met
58%. De wachttijd tot verpleegkundig verslag of triageverslag bedraagt bij de patiënten
die intraveneuze trombolyse hebben ontvangen gemiddeld 18.66 minuten en 6.25
minuten. Na de implementatie van het MTS daalde met gemiddeld 66.6% (p = 0.04). De
wachttijd tot een neurologische consultatie verminderde van gemiddeld 65.92 minuten
tot 44.16 minuten; een reductie van gemiddelde 30% (p = 0.36).
Van de negen tijdsvariabelen was enkel de wachttijd tot het eerste contact met de
verpleegkundige (p < 0.001) en de wachttijd tot ontslag (p = 0.03) significant. Specifiek
32
voor patiënten die intraveneuze trombolyse ontvingen toonde de wachttijd tot het zien
van een verpleegkundige een significant resultaat (p = 0.04). De wachttijd tot een CT-
scan hersenen (p = 0.07) en de wachttijd tot ontslag (p = 0.09) toonden een trend tot
significantie. De andere wachttijden toonden geen significant verschil. Voor de
volledige steekproef toonden vier van de negen wachttijden na implementatie van het
MTS een kortere wachttijd, vijf van de negen wachttijden toonden na implementatie van
het MTS een langere wachttijd. Specifiek voor de patiënten die intraveneuze trombolyse
ontvingen toonden vijf tijdsvariabelen een kortere wachttijd na de implementatie van
het MTS. De betrouwbaarheidsintervallen waren steeds wijd waardoor equivalentie niet
kan aangetoond worden. Tabel 8 toont een overzicht van de resultaten van de lineaire
regressie waar het al dan niet krijgen van triage de verschillende wachttijden voorspelt.
In bijlage 6 wordt voor elke wachttijd het geometrische gemiddelde met
betrouwbaarheidsinterval en het geometrisch verschil met betrouwbaarheidsinterval
gegeven.
Tabel 8: resultaat lineaire regressie wachttijden5
Pre-
experimentele
fase in minuten
Post-
experimentele
fase in minuten
Verschil
in %
P
Alle patiënten
0 tot verslag 17.38 7.33 57.8% < 0.001**
0 tot labo 42.46 45.19 6.2% 0.53
0 tot CT 71.78 69.98 2.5% 0.86
0 tot andere bv. 120.50 188.36 56.3% 0.33
0 tot neuro 80.35 75.34 6.6% 0.67
0 tot RX 73.96 79.43 7.6% 0.74
0 tot medicatie 86.70 115.88 33.7% 0.17
0 tot trombolyse 95.50 89.33 6.5% 0.77
0 tot ontslag 250.03 376.70 50.7% 0.03**
Enkel patiënten met intraveneuze trombolyse behandeling
0 tot verslag 18.66 6.25 66.6% 0.04**
0 tot labo 33.41 23.82 28.7% 0.28
0 tot CT 44.46 18.66 58.0% 0.07*
0 tot neuro 65.92 44.16 30% 0.36
0 tot RX 54.83 57.02 4.0% 0.86
0 tot trombolyse 95.50 89.33 6.5% 0.77
0 tot ontslag 186.64 599.70 321% 0.09*
5 ** = p-waarde ≤ 0.05; * = p-waarde ≤ 0.10
33
Figuren 3 en 4 tonen het verschil in wachttijden voor en na het invoeren van het MTS;
met op de x-as de negen verschillende wachttijden6 en op de y-as de tijdsduur van deze
wachttijden in minuten of in logaritmisch (log) getransformeerde outcome variabele.
Per wachttijd werden twee doosdiagrammen weergegeven, één voor de implementatie
van het MTS en één erna. Figuur 4 toont dezelfde grafiek met logaritmisch
getransformeerde tijdsvariabelen.
Figuur 3: vergelijking pretest-posttest wachttijden (in minuten)
6 W abv = wachttijd andere beeldvorming; W cth = wachttijd CT-scan; W lb = wachttijd laboratorium; W
mdc = wachttijd medicatie; W cn = wachttijd consultatie neurologie; W os = wachttijd ontslag; W rxt =
wachtijd RX-thorax; W tml = wachttijd trombolyse; W vtv = wachttijd verpleegkundig/triage verslag
34
Figuur 4: vergelijking pretest-posttest wachttijden (in logaritme 10)
5.4. Behandeling, einddiagnose en outcome bij ontslag
Als behandeling werden in totaal veertien patiënten behandeld met intraveneuze
trombolyse (10.4%) en negen patiënten (6.7%) met chirurgie. Acht patiënten werden in
de pre-experimentele fase behandelt met intraveneuze trombolyse, zes in de post-
experimentele fase. Van de 134 patiënten was de einddiagnose bij 45.5% een
ischemische CVA, 11.9% een hemorragische CVA en 7.5% een TIA. Bij 35.1% van de
patiënten kon geen recente ischemische zones of bloedingen aangetoond worden. De
outcome bij ontslag in het ziekenhuis was voor 44% van de patiënten een volledig
herstel en bij 8.3% van de patiënten was er geen verandering dan voor opname. Voor
46.3% van de patiënten was een partieel herstel de beste outcome, 1.5% van de
patiënten stierf tijdens de ziekenhuisopname. Tabel 9 toont de vergelijking tussen de
pre-experimentele fase en de post-experimentele fase met significantieniveau.
35
Tabel 9: vergelijking pretest-posttest behandeling, einddiagnose en outcome
Pre-experimentele
fase
Post-experimentele
fase
P
Behandeling
Trombolyse 10.7% 10.2% 1.00
Geen trombolyse 89.3% 89.8%
Chirurgie 6.7% 6.8% 1.00
Geen chirurgie 93.3% 93.2%
Einddiagnose
Ischemische CVA 48% 42.4% 0.18
Hemorragische CVA 8% 16.9%
TIA 10.7% 3.4%
Andere 33.3% 37.3%
Outcome bij ontslag
Gedeeltelijk herstel 46.7% 49.2% 0.86
Volledig herstel 53.3% 50.8%
Een logistische regressie ging de samenhang na tussen het al dan niet triëren van een
patiënt en zijn/haar outcome. De variabele outcome werd gecodeerd als 0 wanneer na
ontslag geen (nieuwe) restverschijnselen bij de patiënt vastgesteld werden en 1 wanneer
de patiënt ontslaan werd uit het ziekenhuis met één of meerdere restverschijnselen. De
odds op een volledig herstel was bij de patiënten die werden getrieerd 1.105 keer hoger
(BI 0.558 – 2.187) dan de patiënten in de pre-experimentele fase. De kans op een
volledig herstel bedroeg voor de patiënten in de pre-experimentele fase 0.47, voor de
patiënten in de post-experimentele fase 0.49. De geschatte kans op een betere outcome
is 0.02 groter wanneer de patiënt getrieerd wordt met het MTS. Er is geen significant
effect van het krijgen van triage op een gunstigere outcome (p = 0.775).
36
6. Discussie
6.1. Een antwoord op de hypotheses
In een monocentrische, retrospectieve, quasi-experimentele studie werd de invloed van
de implementatie van het MTS op het traject van de ischemische/hemorragische CVA
patiënt onderzocht. Aansluitend op de eerste hypothese werd verwacht dat een vroegere
detectie van de aandoening tot kortere wachttijden zou leiden. Aansluitend op de tweede
hypothese werd verwacht door een eventuele vroegere detectie van de aandoening een
gunstigere outcome bij ontslag te bekomen. Aan de hand van een logistische en een
lineaire regressie met een logaritmisch getransformeerde uitkomstvariabele werd een
antwoord op de twee beschreven hypotheses geformuleerd.
Eerste hypothese: de detectie verloopt in de post-experimentele fase sneller
Twee van de negen wachttijden toonden een significant verschil tussen de pre-
experimentele fase en post-experimentele fase (zie tabel 8). De wachttijd tot het zien
van een verpleegkundige was na implementatie van het MTS 57.8% korter (p < 0.001).
De patiënt werd in de post-experimentele fase gemiddeld 7.33 minuten na aanmelding
op de spoedgevallendienst gezien door een verpleegkundige, in de pre-experimentele
fase bedroeg deze wachttijd gemiddeld 17.38 minuten. De wachttijd werd tot meer dan
de helft gereduceerd. Ondanks het feit dat de patiënt significant sneller werd gezien
door een verpleegkundige lijkt dit weinig invloed te hebben op het vervolg van het
traject van de CVA patiënt. De wachttijd tot een CT-scan en de wachttijd tot een
neurologische consultatie werden gereduceerd met 2.5 (p = 0.86) en 6.6% (p = 0.67).
Beide resultaten toonden geen significant verschil. Daarnaast werd de wachttijd tot een
veneus bloedonderzoek en de wachttijd tot andere beeldvorming verlengd met 6.2 (p =
0.53) en 56.3% (p = 0.33). De wachttijd tot intraveneuze trombolyse werd gereduceerd
met 6.5% (p = 0.77). Een belangrijke reductie binnen het traject van de CVA patiënt die
een niet significant verschil toont. De wachttijd tot ontslag was na de implementatie van
het MTS 50.7% langer (p = 0.03). Deze significant langere wachttijd is afhankelijk van
meerdere factoren: de bezettingsgraad in het ziekenhuis, de bezettingsgraad op de
spoedgevallendienst, het aantal patiënten met een acute aandoening op de
spoedgevallendienst en andere. De verlenging van de wachttijd tot ontslag met meer dan
37
de helft kan niet aan de implementatie van het MTS toegeschreven worden. Er kan
worden besloten dat na implementatie van het MTS het traject van de CVA patiënt niet
significant sneller verloopt.
Het tijdsvenster tussen het ontstaan van de symptomen en intraveneuze trombolyse
werd door de AHA/ASA (2013) vastgelegd op drie uur; tot vier uur en een half voor
bepaalde patiënten. Hoe vlugger de behandeling van intraveneuze trombolyse wordt
toegediend na het ontstaan van de symptomen, hoe groter het succes op een volledig
herstel. Elke reductie van de wachttijden in het traject van de CVA patiënt is van
belang. De drie belangrijkste wachttijden (wachttijd tot een CT, wachttijd tot een
neurologische consultatie en wachttijd tot intraveneuze trombolyse) toonden een
reductie tussen de 2.5 en 6.6% (zie tabel 8). Ondanks een niet significant resultaat kan
het verschil in minuten voor de patiënt van (levens)belang zijn. Hoe korter het
therapeutisch tijdsvenster, hoe groter de kans op een gunstige outcome (AHA/ASA,
2013).
Het belang van korte wachttijden binnen het traject van de CVA patiënt is het grootst
voor patiënten die behandeld worden met intraveneuze trombolyse. Volgende
wachttijden tonen het resultaat enkel van de patiënten die behandeld zijn met
intraveneuze trombolyse (zie tabel 8). Tien minuten na aanmelding van de patiënt op de
spoedgevallendienst zou volgens de AHA/ASA (2013) de patiënt moeten worden
geëvalueerd. In de pre-experimentele fase ziet de verpleegkundige de patiënt gemiddeld
na 18.66 minuten, in de post-experimentele fase gemiddeld na 6.25 minuten. De eerste
evaluatie van de patiënt gebeurt door de verpleegkundige en voldoet na implementatie
van het MTS aan de aanbevelingen van de AHA/ASA. Een CT-scan dient volgens de
AHA/ASA binnen de 25 minuten plaats te vinden. In de pre-experimentele fase
bedraagt deze wachttijd gemiddeld 44.46 minuten, in de post-experimentele fase
gemiddeld 18.66 minuten. Vervolgens moet een CT-scan volgens de AHA/ASA binnen
de 45 minuten worden geïnterpreteerd. De interpretatie door de neuroloog bedraagt in
de pre-experimentele fase gemiddeld 65.92 minuten, in de post-experimentele fase
gemiddeld 44.16 minuten. De implementatie van het MTS kan de wachttijd tot een CT-
scan en de interpretatie ervan voldoende verminderen om te voldoen aan de
38
aanbevelingen van de AHA/ASA. De toediening van intraveneuze trombolyse dient
volgens de aanbevelingen van de AHA/ASA binnen de 60 minuten na aankomst plaats
te vinden. De wachttijd tot intraveneuze trombolyse bedraagt in de pre-experimentele
fase gemiddeld 95.50 minuten, in de post-experimentele fase gemiddeld 89.33 minuten.
Beide voldoen niet aan de aanbeveling van de AHA/ASA. Besluitend kan worden
vastgesteld dat drie van de vier wachttijden voldoen aan de aanbevelingen van de
AHA/ASA na implementatie van het MTS; waarvan één verschil significant en één
verschil een trend tot significantie toont. Dit resultaat is niet toepasbaar op de
wachttijden van alle patiënten samen. Enkel de aanbeveling om na tien minuten reeds
een initiële patiëntenevaluatie uit te voeren werd na de implementatie van het MTS bij
alle patiënten bekomen. Door niet aan de aanbevelingen van de AHA/ASA (2013) te
voldoen lopen patiënten die kandidaat zijn voor de behandeling met intraveneuze
trombolyse de kans buiten het therapeutisch tijdsvenster te vallen. Hieruit blijkt dat de
implementatie van het MTS niet voldoende is om de wachttijden van alle CVA
patiënten voldoende significant te reduceren.
Tweede hypothese: de outcome in de post-experimentele fase is gunstiger
De variabele outcome werd omschreven als de fysieke toestand waarin de patiënt het
ziekenhuis verlaat. Deze outcome werd gecodeerd als 0 wanneer er geen
restverschijnselen meer aanwezig waren en de patiënt volledig was hersteld; gecodeerd
als 1 wanneer nog steeds restverschijnselen aanwezig waren en de patiënt maar
gedeeltelijk was hersteld. De outcome is na implementatie van het MTS met een odds
van 1.105 keer hoger. De kans op een volledig herstel bedroeg voor de patiënten in de
pre-experimentele fase 0.47, voor de patiënten in de post-experimentele fase 0.49. De
geschatte kans op een betere outcome is 2% (p = 0.775) groter wanneer de patiënt
getrieerd wordt met het MTS. De geschatte kans op een gunstigere outcome na de
implementatie van het MTS is dus klein en toont geen significant effect.
Vergelijking van de twee steekproeven
Om de twee hypotheses correct te kunnen interpreteren moet de gelijkheid van beide
steekproeven aangetoond worden. Voor een correcte interpretatie van de resultaten
moeten verstorende factoren in beide groepen constant zijn. Het verschil tussen beide
39
steekproeven werd voor 32 variabelen nagekeken: geslacht, leeftijd, roker, familiale
belasting, temperatuur, bloeddruk, pupillen, Glasgow comaschaal, uitvalsverschijnselen,
symptomen en andere (zie tabel 3 tot 7). Van de 32 variabelen was het verschil bij één
variabele, het al dan niet begeleid worden door de MUG bij transport naar de
spoedgevallendienst, significant (p = 0.04). Hieruit kan worden besloten dat beide
steekproeven voldoende gelijk zijn. De twee patiëntengroepen toonden evenveel
risicofactoren tot het ontwikkelen van een CVA en er was geen significant verschil in de
waargenomen complicaties, uitvalsverschijnselen en symptomen.
6.2. Toetsing andere studies
Toekennen urgentiegraden
In gelijkaardige studies worden dezelfde trends beschreven. In deze studie werd aan
65.9% de kleurcode oranje toegekend, aan 29.8% de kleurcode geel en aan 5.3% de
kleurcode groen. In de studies van Matias et al. (2008), Paiva et al. (2012) en
Providencia et al. (2011) waar de invloed van het MTS werd nagegaan bij urgente
cardiovasculaire aandoeningen als een AMI en een acute longembolie werd aan 0.9 tot
3.4% van de patiënten de code rood toegekend, oranje aan 50.6 tot 73.2%, geel aan 13.2
tot 39.2% en groen aan 3.9 tot 11%. De percentages in deze studies vallen binnen deze
intervallen. De kleurcodes geel en groen komen overeen met een respectievelijke
wachttijd van 60 of 120 minuten. Voor de levensbedreigende cardiovasculaire
aandoeningen (AMI, acute longembolie en CVA) zijn deze wachttijden niet
aanvaardbaar.
Vergelijking wachttijden
Andere gelijkaardige studies, waar een ander triagesysteem of een CVA triage zorgpad
werd ingevoerd, tonen betere resultaten. In een studie van Sung et al. (2012) bedroeg de
wachttijd tot een CT-scan 14 minuten, met een betrouwbaarheidsinterval van 12 tot 22
minuten (p = 1.00). De wachttijd tot een CT-scan verminderde in de studie van
Whelley-Wilson en Newman (2004) van 41.9 minuten naar 33.6 minuten (p = 0.09). In
de studie van Lau et al. (2010) bedroeg de wachttijd tot een CT-scan 30 minuten. Deze
studie toont minder goede resultaten met een wachttijd tot een CT-scan die van 71.78
minuten verminderde naar 69.98 minuten. Ook de wachttijd tot intraveneuze trombolyse
40
scoort in deze studie met 89.33 minuten minder goed. In de studie van Sung et al.
(2012) bedroeg de wachttijd tot intraveneuze trombolyse 53 minuten, met een
betrouwbaarheidsinterval van 46 minuten tot 62 minuten (p = 0.46). De studie van
Whelley-Wilson en Newman (2004) reduceerde de wachttijd tot intraveneuze
trombolyse na implementatie van een CVA triage zorgpad van 86.2 minuten naar 77.9
minuten (p = 0.21). In de studie van Lau et al. (2012) bedroeg de wachttijd tot
intraveneuze trombolyse 80 minuten. Enkel de studie van Sung et al. (2012) voldoet aan
de aanbevelingen van AHA/ASA (2010).
Ondersteunende strategieën
In een studie van Meretoja, Strbian en Mustanoja (2012) verminderde de wachttijd tot
intraveneuze trombolyse van 105 minuten naar 20 minuten (p < 0.001). Een totaal van
94% van de patiënten die intraveneuze trombolyse ontvingen werden binnen de 60
minuten behandeld. Meretoja et al. (2012) implementeerden geen specifiek
triagesysteem. Over een periode van meer dan tien jaar werden verschillende
interventies ingevoerd: centraal stond een constante samenwerking met de hulpverleners
die prehospitaal werkzaam zijn, een volledig stroke team werd aangesteld binnen het
ziekenhuis, de interpretatie van een CT-scan gebeurde reeds door de behandelende
neuroloog in plaats van op het protocol van de radioloog te wachten, er werd gepoogd
synchroon de onderzoeken en voorbereidingen te plannen en andere. Ook de AHA
(2013) geeft aan dat verschillende strategieën noodzakelijk zijn. Een triageprotocol is
één interventie naast een goede samenwerking met de prehospitale hulpverleners, een
oproepsysteem waarbij alle disciplines belangrijk voor de CVA patiënt worden
verwittigd, een teamgerichte aanpak en andere. Hieruit kan worden besloten dat een
systematische, geïntegreerde, multidisciplinaire aanpak noodzakelijk is om continuïteit
binnen het traject van de CVA patiënt te bekomen (Eissa, 2012 & Alberts et al., 2000).
Lau et al. (2010) geeft aan dat een goede samenwerking met de dienst radiologie
essentieel is. Volgens Sibon et al. (2009) en Eissa (2012) zijn ook extramurale
strategieën noodzakelijk. Een totaal van 61% van de patiënten met een ischemische
CVA meldt zich aan op de spoedgevallendienst buiten het therapeutisch tijdsvenster van
vier uur en een half (Eissa, 2012). Een laattijdige herkenning door de patiënt en zijn
begeleiders en het niet vertonen van de gepaste reactie hierop liggen mede aan de
41
oorzaak. De implementatie van het MTS op de spoedgevallendienst van het UZ Gent is
onvoldoende om de outcome van de CVA patiënt te verbeteren. Ook ondersteunende,
complexere interventies zoals hierboven beschreven zijn noodzakelijk.
6.3. Methodologische opmerkingen en tekortkomingen
Literatuurstudie
In de literatuurstudie werden elf artikels opgenomen, vijf artikels betreffend de
implementatie van het MTS bij een specifieke patiëntenpopulatie en zes artikels
betreffend de invloed van een ander triagesysteem dan het MTS op de CVA patiënt. De
studies toonden methodologische tekortkomingen. Alle studies waren monocentrisch
van opzet waardoor de conclusies weinig generaliseerbaar zijn. Negen studies waren
retrospectief van aard waardoor ontbrekende gegevens in de dataverzameling een
vertekend beeld kunnen geven. Maar liefst één studie had een pretest-posttest design
waardoor de outcome kon worden vergeleken met een baselinemeting. Sommige studies
namen de totale duur van de patiënt op de spoedgevallendienst als outcome variabele.
Deze variabele is echter niet betrouwbaar gezien de afhankelijkheid van andere
factoren. In alle studies gebeurde de steekproefneming op een consecutieve wijze
waardoor niet alle patiënten met een gelijke kans in de studies werden opgenomen. In
één studie kon de experimentele groep met de controlegroep vergeleken worden. Door
het gebrek aan een controlegroep is de kans op foute conclusies getrokken uit het bewijs
van de studie groter. Er kan worden geconcludeerd dat gezien de aard van de
patiëntenpopulatie het moeilijk is om een gerandomiseerde gecontroleerde studie uit te
voeren. De nadelen van deze methodologische keuzes hebben een effect op de
betrouwbaarheid van de resultaten. De resultaten van de studies werden met een
kritische blik in de literatuurstudie opgenomen.
Eigen studie
Een monocentrische, retrospectieve, quasi-experimentele studie met een pretest-posttest
design werd uitgevoerd. Gezien de keuze voor een monocentrische studie zijn de
resultaten in beperkte mate generaliseerbaar tot andere settings. Het opzet van de studie
liet geen controlegroep toe. Hierdoor kan bias voorkomen in de gevolgtrekking uit de
resultaten van de studie. Op een consecutieve wijze werden de patiënten verzameld.
42
Gezien de steekproefneming niet willekeurig gebeurde en niet elke patiënt met een
gelijke kans in het studie werd opgenomen, is de kans groter op verstorende variabelen
en systematische bias. De equivalentie van beide steekproeven kon worden aangetoond
door het verschil van 32 variabelen na te gaan (zie tabel 3 tot 7).
Aan de hand van een zoekfilter werd een lijst van patiënten opgemaakt. Alle patiënten
met een (vermoeden op) CVA die zich aanmeldden op de spoedgevallendienst tussen 1
april 2011 tot 30 september 2011 en 1 april 2012 tot 30 september 2012 met als ontslag
de dienst Intensieve Zorgen of Stroke Unit werden verzameld. Patiënten met een CVA
die niet op deze twee diensten werden opgenomen werden hierdoor gemist. Alle
patiënten uit deze periodes werden per brief gecontacteerd. Wanneer de patiënt
goedkeuring wou geven tot inzage van zijn patiëntendossier moest het
toestemmingsformulier ondertekend worden terugbezorgd. Er werd gepoogd deze
drempel te verlagen door de patiënt een extra envelop met postzegel te bezorgen.
Wanneer het toestemmingsformulier na twee maand niet werd ontvangen, werd de
patiënt opgebeld. Het doel was een antwoordpercentage van 50% te behalen. Ondanks
de inspanningen werd een antwoordpercentage van 37.33% bekomen.
Het verzamelen van de data gebeurde op een retrospectieve wijze. Gezien één
onderzoeker de data manueel verzamelde in het EPD kunnen typfouten incorrecte
waarden weergeven. In de desbetreffende periodes waren de zorgverleners zich niet
bewust van het gebruik van hun rapportage in het EPD later in deze studie. Door een
incorrecte en onvolledige rapportage van de zorgverleners in het EPD kunnen fouten in
de dataverzameling voorkomen. Sommige variabelen konden niet worden verzameld
omdat ze niet werden gerapporteerd in het EPD, zoals bijvoorbeeld het tijdstip van het
ontstaan van de symptomen. Gezien het retrospectief verzamelen van data konden geen
gegevens opgevraagd worden bij het ontbreken ervan. Wanneer een tijdstip of
parameter niet werd teruggevonden in het EPD kon deze niet worden opgenomen in de
studie. De dataverzameling was niet alleen afhankelijk van de rapportage van de
zorgverleners, ook andere factoren beïnvloeden de (tijds)variabelen. Een verstoorde
communicatie tussen de spoedgevallendienst en de diensten radiologie en laboratorium
kunnen bijvoorbeeld het tijdstip van afname van een CT-scan en het tijdstip van een
43
veneus bloedonderzoek beïnvloeden. Na het verzamelen van de data toonden de
wachttijden geen normaalverdeling. Om de statistische analyses correct te kunnen
interpreteren werden de wachttijden logaritmisch getransformeerd. Figuur 3 en 4 tonen
duidelijk het verschil.
6.4. Aanbevelingen voor verder onderzoek
In de toekomst is verder onderzoek naar de implementatie van het MTS op de
spoedgevallendienst van het UZ Gent noodzakelijk. Naast de implementatie van een
triagesysteem moet worden gezocht naar andere interventies die de detectie en intake
van de CVA patiënt kunnen verbeteren. Om de CVA patiënt te kunnen behandelen
binnen het therapeutisch tijdsvenster moeten de wachttijden voor alle CVA patiënten
ingekort worden. Een multidisciplinaire aanpak over verschillende diensten heen is
noodzakelijk. De mogelijkheid om een CVA zorgpad te implementeren op de
spoedgevallendienst, de dienst Intensieve Zorgen en Stroke Unit van het UZ Gent moet
worden nagegaan.
44
7. Conclusie
De invloed van de implementatie van het MTS op het traject van de
ischemische/hemorragische CVA patiënt werd in een monocentrische, retrospectieve,
quasi-experimentele studie met pretest-posttest design nagegaan. De resultaten in de
studie tonen hoe de implementatie van het MTS onvoldoende is om de intake en
detectie van de CVA patiënt te verbeteren. Enkel de wachttijd tot het zien van een
verpleegkundige verminderde significant met 57.8% (p < 0.001) na de implementatie
van het MTS. Dit lijkt weinig invloed te hebben op de rest van het traject van de CVA
patiënt. De wachttijd tot een CT-scan en tot een neurologische consultatie werden met
2.5 (p = 0.86) en 6.6% (p = 0.67) gereduceerd, maar toonden geen significant
verschillend resultaat. Bij de patiënten die behandeld werden met intraveneuze
trombolyse was opnieuw enkel de wachttijd tot het zien van een verpleegkundige
significant gereduceerd met 66.6% (p = 0.04), de wachttijd tot een CT-scan
verminderde met 58% (p = 0.07). De geschatte kans op een volledig herstel was na de
implementatie van het MTS 2% (p = 0.775) groter. Op basis van deze resultaten kan er
niet worden geconcludeerd dat het MTS een invloed heeft op de outcome. De resultaten
werden niet verstoord door een verschil in beide steekproeven. De statistische analyse
van de variabelen geslacht, leeftijd, (neurologische) parameters, voorgeschiedenis,
risicofactoren, complicaties en andere toonde de homogeniteit van beide steekproeven
aan.
Tien minuten na aankomst van de patiënt op de spoedgevallendienst zou volgens de
AHA/ASA (2013) al een initiële patiëntenevaluatie moeten worden ondernomen, een
CT-scan dient volgens de AHA/ASA binnen de 25 minuten te gebeuren, deze CT-scan
dient binnen de 45 minuten te worden geïnterpreteerd en de behandeling met
intraveneuze trombolyse dient tot slot binnen de 60 minuten na aankomst plaats te
vinden. Voor de patiënten behandeld met intraveneuze trombolyse viel na de
implementatie van het MTS de wachttijd tot een initiële patiëntenevaluatie met
gemiddeld 6.25 minuten (p = 0.04), de wachttijd tot een CT-scan met gemiddeld 18.66
minuten (p = 0.07) en de wachttijd tot de interpretatie van een CT-scan met gemiddeld
44.16 minuten (p = 0.36) wel binnen de aanbevelingen omschreven door de AHA/ASA
(2013). Enkel de wachttijd tot de behandeling met intraveneuze trombolyse viel met
45
gemiddeld 89.33 minuten (p = 0.77) na implementatie van het MTS nog steeds buiten
de aanbevelingen. De wachttijden van de patiënten na implementatie van het MTS die
geen intraveneuze trombolyse ontvingen zijn langer. De wachttijd tot een CT-scan
verminderde van gemiddeld 71.78 naar gemiddeld 69.98 minuten (p = 0.86). Door niet
aan de aanbevelingen van de AHA/ASA (2013) te voldoen lopen patiënten die
kandidaat zijn voor de behandeling met intraveneuze trombolyse de kans buiten het
therapeutisch tijdsvenster te vallen. Hieruit blijkt dat de implementatie van het MTS niet
voldoende is om de wachttijden van alle CVA patiënten voldoende significant te
reduceren.
Door de implementatie van het MTS op de spoedgevallendienst van het UZ Gent werd
sinds februari 2012 voor het eerst met een gestructureerd, gevalideerd triagesysteem
gewerkt. Verschillende wachttijden werden hierdoor gereduceerd. Elke reductie is
wenselijk wanneer de ischemische CVA patiënt zich hierdoor binnen het therapeutisch
tijdsvenster van drie uur (tot vier uur en een half) bevindt. Doch lijkt de implementatie
van het MTS niet voldoende. Veel wachttijden toonden geen significant verschil. Ook
kan niet worden vastgesteld dat de implementatie van het MTS geen invloed heeft op
het traject van de CVA patiënt. De betrouwbaarheidsintervallen van de gemiddelde
wachttijden zijn steeds wijd waardoor equivalentie niet kan worden aangetoond. De
implementatie van het MTS is niet voldoende om de intake en detectie van de CVA
patiënt te verbeteren. Uitvoerige samenwerking en afspraken zijn noodzakelijk tussen
de spoedgevallendienst, de dienst beeldvorming, het laboratorium en de dienst
neurologie. Een multidisciplinaire aanpak over verschillende diensten heen is
noodzakelijk om het traject van de CVA patiënt in te korten en de outcome van de CVA
patiënt te verbeteren. De uitwerking van een CVA zorgpad kan hier eventueel een
antwoord bieden.
46
8. Bibliografie
- Alberts, M. J., Hademenos, G., Latchaw, R. E., Jagoda, A., Marler, J. R.,
Mayberg, M. R., Starke, R. D., Todd, H. W., Viste, K. M., Girgus, M., Stephard,
T., Emr, M., Schwayder, P. & Walker, M. D. (2000). Recommendations for the
Establishment of Primary Stroke Centers. Journal of the American Medical
Association, 283, 3102-3109.
- American Heart Association/American Stroke Association. (2011). Improving
door-to-needle times in acute ischemic stroke: the design and rationale for the
American Heart Association/American Stroke Association’s target: stroke
initiative. Stroke,42, 1-7.
- American Heart Association/American Stroke Association. (2013). Guidelines
for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for
healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke, 44, 870-947.
- Cronin, J. G. (2003). The introduction of the Manchester Triage scale to an
emergency department in the Republic of Ireland. Accident and Emergency
Nursing, 11, 121-125.
- Devroey, D., Van Casteren, V. & Buntinx, F. (2003). Registration of stroke
through the Belgian sentinel network and factors influencing stroke mortality.
Cerebrovascular Diseases, 16, 272-229.
- Eissa, A. (2012). Barriers to the utilization of thrombolysis for acute ischaemic
stroke. Journal of Clinical Pharmacy en Therapeutics, 37, 399-409.
- Forsgen, S., Forsman, B. & Carlström, E. D. (2009). Working with Manchester
triage – Job satisfaction in nursing. International Emergency Nursing, 17, 226-
232.
- Gerdtz, M. & Bucknall, T. (2001). Triage nurses’ clinical decision making. An
observational study of urgency assessment. Journal of Advanced Nursing, 35,
550-562.
- Glader E. & Terent, A. (2004). Cost of stroke in Sweden: an incidence estimate.
International Journal of Technology Assessment in Health Care, 20, 375-380.
47
- Grouse, A. I., Bischop, R. O. & Bannon, A. M. (2013). The Manchester Triage
System provides good reliability in an Australian emergency department.
Emergency Medicine Journal, 26, 484-486.
- Hariharan, S., Chen, D., Merritt-Charles, L., Bobb, N., Defreitas, L., Edselle-
Thomas, J. M. A., Charles, D., Colley, K. & Renaud, E. (2007). The utilities of
the therapeutic intervention scoring system (TISS-28). Anaesthesia and
Intensive Care Unit, 11, 61-66.
- Hoff, A., Yassa, A., Bellolio, M., Viadyanathan, L., Kashyap, R., Enduri, S.,
Suravaram, S., Brown, J. R. & Decker, W. (2008). Best “Better Early Stroke
Treatment”: implementation of nursing questionnaire aids in triage of acute
ischemic stroke patients. Annals of Emergency Medicine, 51, 532-533.
- Matias, C., Oliveira, R., Duarta, R., Bico, P., Mendonca, C., Nonu, L. Almeida,
A., Rabaca, C. & Afonso, S. (2008). The Manchester Triage System in Acute
Coronary Syndromes. Revista Portuguesa de Cardiologia, 27, 205-216.
- Mehdiratta, M., Woolfenden, A. R., Chapman, K. M., Johnston, D. C., Schulzer,
M., Beckman, J. & Teal, P. A. (2006). Reduction in IV t-Pa door to needle times
using an acute stroke triage pathway. The Canadian Journal of Neurological
sciences, 33, 214-216.
- Meretoja, A., Strbian, D. & Mustanoja, S. (2012). Reducing in-hospital delay to
20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology,79, 3, 306-313.
- Minnerup, J., Werschin, H., Ringelstein, B. E., Schilling, M., Schabitz, W.,
Wellman, J. & Burger, K. (2011). Impact of the extended trombolysis time
window on the proportion of recombinant tissue-type plasminogen activator-
treated stroke patients and on door-to-needle times. Stroke, 42, 1-6.
- Norris, T. & Melby, V. (2006). The Acute Care Nurse Practitioner: challenging
existing boundaries of emergency nurses in the United Kingdom. Journal of
clinical nursing, 15, 253-263.
- Lau, A. Y., Soo, Y. O., Graham, C. A., Woo, W., Wong, E. H., Leung, H., Chan,
A. Y., Au, L. W., Ip, V. H., Leung, C. S., Hui, V., Shum, W., Abrigo, J., Siu, D.
Y., Yu, S. C., Wong, L. K. & Leung, T.W. (2010). An expedited stroke triage
pathway: the key to shortening door-to-needle time in delivery of thrombolysis.
Hong Kong Medicine Journal, 16, 455-462.
48
- Olofsson, P., Gellerstedt, M. & Carlström, E. (2009). Manchester Triage in
Sweden – interrater reliability and accuracy. International Emergency Nursing,
17, 143-148.
- Ottes, L. (2003). Acute zorg: achtergrondstudies. Deel triage, 93-120.
Ontvangen van Raad voor volksgezondheid en Zorg bij het advies acute zorg,
website: http://rvz.net/uploads/docs/Achtergrondstudie_-_Acute_zorg.pdf
- Paiva, L., Providencia, R., Faustino, S., Barra, S., Botelho, A. & Leitao-Marques
A. M. (2012). Manchester triage in acute pulmonary embolism: can it unmask
the grand impersonator? Emergency Medicine Journal, 29, 1-6.
- Pinto, D., Lunet, N. & Azevedo, A. (2010). Sensitivity and specificity of the
Manchester Triage System for patients with acute coronary syndrome. Revista
Portuguesa de Cardiologia, 29, 961-987.
- Pinto, D., Salgado, P., Chianca, T. (2012). Predictive validity of the Manchester
Triage System: evaluation of outcomes of patients admitted to an emergency
department. The Revista Latino-Americana de Enfermagem, 20, 1041-1047.
- Polit, D. & Beck, B. (2010). Essentials of nursing research. Appraising evidence
for nursing practice. (7de
editie) Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
- Providencia, R., Gomes, P. L., Barra, S., Silva, J., Seva, L., Antunes, A., Pais, J.
R., Mota, P. & Leitao-Marques, A. (2011). Importance of Manchester Triage in
acute myocardial infarction: impact on prognosis. Emergency Medicine Journal,
28, 212-216.
- Schellein, O., Ludwig-Pistor, F. & Bremerich, D. H. (2009). Manchester triage
system. Process optimalization in the interdisciplinary emergency department.
Anaesthesist, 58, 163-170.
- Sibon, I., Rouanet, F., Meissner, W. & Orgogozo, J. M. (2009). Use of the triage
stroke panel in a neurologic emergency service. American Journal of Emergency
Medicine, 27, 558-562.
- Storm-Versloot, M. N., Ubbink, D. T., Chin a Choi, V. & Luitse, J. S. (2009).
Observer agreement of the Manchester Triage System and the Emergency
Severity Index: a simulation study. Emergency Medicine Journal, 26, 556-560.
- Storm-Versloot, M., Ubbink, D., Kappelhof, J. & Luitse, J. (2011). Comparison
of an informally structured triage system, the emergency severity index, and the
49
manchester triage system to distinguish patient priority in the emergency
department. Academic Emergency Medicine, 18, 822-829.
- Storm-Versloot, M. N., Vermeulen, H., van Lammeren, N., Luist, J. S. &
Goslings, J. C. (2013). Influence of the Manchester Triage System on waiting
time, treatment time, length of stay and patient satisfaction; a before and after
study. Emergency Medicine Journal, 00, 1-6.
- Sung, S., Huang, Y., Ong, C. & Chen, W. (2012). Validity of a computerised
five-level emergency triage system for patients with acute ischaemic stroke.
Emergency Medicine Journal, 10, 1-5.
- Trigo, J., Gago, P., Mimoso, J., Santos, W., Marques, N. & Gomes, V. (2008).
In-hospital delay in ST-segment-evaluation myocardial infarction after
Manchester Triage. Revista Portuguesa de Cardiologia, 27, 1251-1259.
- UZ Gent. (2012). Triagesysteem zorgt voor betere patiëntendoorstroming op
spoedgevallendienst. [Interview dr. Lemoyne].
- UZ Gent. (augustus 2012). Spoedgevallendienst triage: info voor de patiënten en
begeleiders. (derde versie) [Brochure]
- UZ Gent. (2012). Database spoedgevallendienst [Excell spreadsheet].
Ontvangen van Jeroen Deconinck.
- van der Wulp, I., van Baar, M. E. & Schrijvers, A. J. (2008). Reliability and
validity of the Manchester Triage System in a general emergency department
patient population in the Netherlands: results of a simulation study. Emergency
Medicine Journal, 25, 431-434.
- van der Wulp, I., Schrijvers, A. J. & van Stel, H. F. (2009). Predicting admission
and mortality with the Emergency Severity Index and the Manchester Triage
System: a retrospective observational study. Emergency Medicine Journal, 26,
506-509.
- Weyrich, P., Christ, M., Celebi, N., Riessen, R. (2012). Triage systems in the
emergency department. Medizinische Klinik - Intensivmedizin und
Notfallmedizin, 107, 67-78.
- Whelley-Wilson, C. M. & Newman, G. C. (2004). A stroke scale for emergency
triage. Journal of stroke and cerebrovascular diseases, 13, 247-253.
1
Bijlagen
Bijlage 1: Doorstroomdiagrammen MTS
Bijlage 2: Tabel met de zoekfilter per databank
Bijlage 3: Geïncludeerde artikels literatuurstudie
Bijlage 4: Goedkeuring Ethisch Comité
Bijlage 5: Informatie- en toestemmingsformulier
Bijlage 6: Resultaat lineaire regressie wachttijden
2
Bijlage 1: Doorstroomdiagrammen MTS
Onwel geworden volwassene
3
Hoofdpijn
4
Bijlage 2: Tabel met de zoekfilter per databank
Databank Zoekfilter
Pubmed Pubmed: ("manchester triage system"[Title]) AND
("manchester triage"[Title]) OR (("stroke"[Title] OR
"cerebrovascular accident"[Title])) AND ("triage"[Title] OR
"manchester triage"[Title]) AND ("emergency
department"[Title/Abstract] OR "emergency"[Title/Abstract]
OR "nurs*"[Title/Abstract])
Cochrane Library "manchester triage" in title and "manchester triage system" in
title OR "stroke" OR "cerebrovascular accident" in title and
"triage" in title
Web Of Science (Title=("manchester triage" OR "manchester triage
system")) OR Title=("manchester triage system" OR
"manchester triage" OR "triage") AND
Title=("cerebrovascular accident" OR "stroke") AND
Topic=("emergency department" OR "emergency service"
OR "emergency room" OR "nurs*")
Invert (“Manchester Triage” [Titelwoorden] OR “Manchester
Triage systeem” [Titelwoorden]) OR ("CVA" [Titelwoorden]
and "TRIAGE" [Titelwoorden] and
"CEREBROVASCULAIRE" [Titelwoorden])
Cinahl TI "manchester triage" OR "manchester triage system" OR
TI ("manchester triage" OR "triage" ) AND TI ("stroke" OR
"cerebrovascular accident" ) AND TX ("emergency room"
OR "emergency department" OR "emergency service" OR
"nurs*" )
5
Bijlage 3: Geïncludeerde artikels literatuurstudie
- Hoff, A., Yassa, A., Bellolio, M., Viadyanathan, L., Kashyap, R., Enduri, S.,
Suravaram, S., Brown, J. R. & Decker, W. (2008). Best “Better Early Stroke
Treatment”: implementation of nursing questionnaire aids in triage of acute
ischemic stroke patients. Annals of Emergency Medicine, 51, 532-533.
- Matias, C., Oliveira, R., Duarta, R., Bico, P., Mendonca, C., Nonu, L. Almeida,
A., Rabaca, C. & Afonso, S. (2008). The Manchester Triage System in Acute
Coronary Syndromes. Revista Portuguesa de Cardiologia, 27, 205-216.
- Mehdiratta, M., Woolfenden, A. R., Chapman, K. M., Johnston, D. C., Schulzer,
M., Beckman, J. & Teal, P. A. (2006). Reduction in IV t-Pa door to needle times
using an acute stroke triage pathway. The Canadian Journal of Neurological
sciences, 33, 214-216.
- Lau, A. Y., Soo, Y. O., Graham, C. A., Woo, W., Wong, E. H., Leung, H., Chan,
A. Y., Au, L. W., Ip, V. H., Leung, C. S., Hui, V., Shum, W., Abrigo, J., Siu, D.
Y., Yu, S. C., Wong, L. K. & Leung, T.W. (2010). An expedited stroke triage
pathway: the key to shortening door-to-needle time in delivery of thrombolysis.
Hong Kong Medicine Journal, 16, 455-462.
- Paiva, L., Providencia, R., Faustino, S., Barra, S., Botelho, A. & Leitao-Marques
A. M. (2012). Manchester triage in acute pulmonary embolism: can it unmask
the grand impersonator? Emergency Medicine Journal, 29, 1-6.
- Pinto, D., Lunet, N. & Azevedo, A. (2010). Sensitivity and specificity of the
Manchester Triage System for patients with acute coronary syndrome. Revista
Portuguesa de Cardiologia, 29, 961-987.
- Providencia, R., Gomes, P. L., Barra, S., Silva, J., Seva, L., Antunes, A., Pais, J.
R., Mota, P. & Leitao-Marques, A. (2011). Importance of Manchester Triage in
acute myocardial infarction: impact on prognosis. Emergency Medicine Journal,
28, 212-216.
- Sibon, I., Rouanet, F., Meissner, W. & Orgogozo, J. M. (2009). Use of the triage
stroke panel in a neurologic emergency service. American Journal of Emergency
Medicine, 27, 558-562.
6
- Sung, S., Huang, Y., Ong, C. & Chen, W. (2012). Validity of a computerised
five-level emergency triage system for patients with acute ischaemic stroke.
Emergency Medicine Journal, 10, 1-5.
- Trigo, J., Gago, P., Mimoso, J., Santos, W., Marques, N. & Gomes, V. (2008).
In-hospital delay in ST-segment-evaluation myocardial infarction after
Manchester Triage. Revista Portuguesa de Cardiologia, 27, 1251-1259.
- Whelley-Wilson, C. M. & Newman, G. C. (2004). A stroke scale for emergency
triage. Journal of stroke and cerebrovascular diseases, 13, 247-253.
7
Bijlage 4: Goedkeuring Ethisch Comité
8
9
Bijlage 5: Informatie– en toestemmingsformulier
10
11
12
13
Bijlage 6: Resultaat lineaire regressie wachttijden
Bijlage 6 toont het geometrisch gemiddelde met betrouwbaarheidsinterval van elke
wachttijd in de pre-experimentele en post-experimentele fase. Om de resultaten te
kunnen interpreteren werden de wachttijden omgezet in minuten door de bewerking
10^x. Het verschil tussen de wachttijd van de pre-experimentele en post-experimentele
fase wordt uitgedrukt in een geometrisch verschil met een geometrisch
betrouwbaarheidsinterval. Een percentage duidt hoe de wachttijd na implementatie van
het MTS korter of langer is.
Voorbeeld: de wachttijd tot verpleegkundig/triage verslag
In de pre-experimentele fase bedraagt het geometrisch gemiddelde 1.240, met een
betrouwbaarheidsinterval van 1.160 tot 1.321. In de post-experimentele fase bedraagt
het geometrisch gemiddelde 0.865, met een betrouwbaarheidsinterval van 0.775 tot
0.956. Het geometrisch verschil tussen beide fases bedraagt -0.375, met een
betrouwbaarheidsinterval van -0.496 tot -0.254. Omgezet in minuten vermindert de
wachttijd tot verpleegkundig/triage verslag na de implementatie van het MTS van 17.38
minuten tot 7.33 minuten, een reductie van 57.8% (p < 0.001). Na implementatie van
het MTS kan de wachttijd tot verpleegkundig/triage verslag met 68.1% tot 44.3%
sneller verlopen.
14
7 = sneller en = trager; ** = p-waarde ≤ 0.05; * = p-waarde ≤ 0.10
Pre-experimentele fase Post-experimentele fase Verschil7
Geo.
gem.
Geo. BI In
min.
Geo.
gem.
Geo. BI In
min.
Geo.
gem.
Geo. BI In % BI in % P
Alle patiënten
0 tot verslag 1.240 1.160 - 1.321 17.38 0.865 0.775 - 0.956 7.33 -0.375 -0.496 - -0.254 57.8% 68.1% - 44.3% < 0.001**
0 tot labo 1.628 1.573 - 1,683 42.46 1.655 1,592 - 1,717 45.19 0.026 -0.057 - 0.110 6.2% 12.3% - 28.8% 0.53
0 tot CT 1.856 1.773 - 1.939 71.78 1.845 1.753 - 1.937 69.98 -0.011 -0.135 - 0.113 2.5% 26.7% - 29.1% 0.86
0 tot andere
bv.
2.081 1.800 - 2.362 120.50 2.275 1.981 - 2.569 188.36 0.194 -2,213 - 0,601 56.3% 39% - 300% 0.33
0 tot neuro 1.905 1.818 - 1.993 80.35 1.877 1.778 - 1.976 75.34 -0.029 -0.161 - 0.103 6.6% 31% - 26.8% 0.67
0 tot RX 1.869 1.737 - 2.000 73.96 1.900 1.760 -2.041 79.43 0.032 -0.161 - 0.224 7.6% 31% - 67.5% 0.74
0 tot
medicatie
1.938 1.812- 2.064 86.70 2.064 1.935 - 2.193 115.88 0.126 -0.055 - 0.306 33.7% 11.0% - 102% 0.17
0 tot
trombolyse
1.980 1.846 - 2.113 95.50 1.951 1.797 - 2.105 89.33 -0.029 -0.232 - 0.175 6.5% 41.4% - 49.6% 0.77
0 tot ontslag 2.398 2.295 - 2.501 250.03 2.576 2.456 - 2.696 376.70 0.178 0.020 - 0.336 50.7% 4.7% - 116.8% 0.03**
Enkel patiënten met intraveneuze trombolyse behandeling
0 tot verslag 1.271 0.971 - 1.572 18.66 0.796 0.448 - 1.143 6.25 -0.476 -0.935 - -0.016 66.6% 88.4% - 3.6% 0.04**
0 tot labo 1.524 1.338 - 1.709 33.41 1.377 1.162 - 1.591 23.82 -0.147 -0.431 - 0.137 28.7% 62.9% - 37.1% 0.28
0 tot CT 1.648 1.372 - 1.924 44.46 1.271 0.973 - 1.569 18.66 -0.377 -0.783 - 0.029 58.0% 83.1% - 7.0% 0.07*
0 tot neuro 1.819 1.559 - 2.079 65.92 1.645 1.345 - 1.946 44.16 -0.174 -0.571 - 0.224 30% 73.1% - 67.5% 0.36
0 tot RX 1.739 1.554 - 1.923 54.83 1.756 1.436 - 2.076 57.02 0.017 -0.352 - 0.386 4.0% 55.5% - 143% 0.86
0 tot
trombolyse
1.980 1.846 - 2.113 95.50 1.951 1.797 - 2.105 89.33 -0.029 -0.232 – 0.175 6.5% 41.4% - 49.6% 0.77
0 tot ontslag 2.271 1.860 - 2.682 186.64 2.778 2.333 - 3.222 599.70 0.507 -0.099 – 1.112 321% 20.4 - 1194% 0.09*
15
