InleidingDe afgelopen decennia is het inzicht veranderd met betrek-king tot het ontstaan en voortschrijden van carieuze laesies in dentine. Dit heeft geleid tot minder invasieve behan-delconcepten. Bij het excaveren van een diepe carieuze

A.J.P. van Strijp, voorzitter Sectie Cariologie Endodontologie Pedodontologie, acta, AmsterdamE-mail: a.v.strijp@acta.nl

LeerdoelenNa het lezen van dit artikel:

– bent u op de hoogte van minimaal invasieve technieken als stapsgewijze excavatie en indirecte pulpa-overkapping;

– kent u de voor- en nadelen van deze behandelconcepten;

– kent u het indicatiegebied van de indirecte pulpa-overkapping.

Trefwoordendiepe cariës, stapsgewijze excavatie, indirecte pulpa-overkapping, Hall-techniek

laesie is er een reëel risico op pulpa-expositie.1 In de meest voorkomende gevallen moet dan worden overgegaan tot het uitvoeren van een wortelkanaalbehandeling. Met als uitgangspunt dat terughoudendheid is geboden bij het invasief benaderen van carieuze laesies, om daarmee zo min mogelijk schade aan weefsels toe te brengen, is een behandelwijze waarbij pulpa-expositie wordt vermeden te prefereren. Dit kan worden bereikt door het achterlaten van geïnfecteerd dentine in het centrum van de laesie.

Stapsgewijze excavatieDat deze benaderingswijze niet nieuw is, blijkt uit een publicatie van Bodecker uit 1938 waarin een stapsgewijze excavatieprocedure bij tijdelijke elementen wordt beschre-ven.2 Bij de stapsgewijze excavatie, in 1997 door Bjørndal et al. opnieuw onder de aandacht gebracht, wordt tijdens de eerste zitting slechts een deel van het carieuze dentine verwijderd.3 Vervolgens wordt de caviteit afgesloten na het aanbrengen van een onderlaag. Doel van deze behande-ling is het tot stilstand brengen van de laesieprogressie. Dit geeft de pulpa de gelegenheid om tertiair dentine te vormen waardoor het risico op pulpa-exponatie tijdens de tweede excavatieprocedure afneemt. Na een periode van

Samenvatting

Veranderende inzichten omtrent de etiologie en pathogenese van dentinecariës hebben geleid tot een minder invasieve benadering van diepe carieuze dentinelaesies. Werden deze laesies vroeger op geleide van hardheid, verkleuring en kleurbaarheid geëxcaveerd, tegenwoordig hanteert men een meer pulpavriendelijke methode. Hierbij wordt een deel van het carieuze dentine op het pulpale vlak achtergelaten om pulpa-expositie te vermijden. In deze bijdrage wordt ingegaan op verschillende behandelopties voor ver voortgeschreden laesies en deze worden op waarde geschat.

De indirecte pulpa-overkapping, een waardevolle vitale pulpatherapie?

QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013 15

Modern cariësmanagement in restauratief perspectief

drie tot zes maanden wordt de caviteit opnieuw geopend en het resterende carieuze dentine verwijderd, waarna de caviteit definitief wordt afgesloten.Bij heropening bleek dat het achtergebleven carieuze den-tine van aspect was veranderd. Het was droger, harder en donkerder van kleur geworden. Microbiologische monsters van dit dentine toonden aan dat het aantal kweekbare micro-organismen was afgenomen (100-voudige reductie) en dat de microflora minder gevarieerd was, met een sig-nificante afname van zuurvormende soorten zoals mutans streptokokken en lactobacillen.4 Deze waarneming wordt verklaard door het feit dat de micro-organismen zijn afge-sloten van hun nutriënten (aan de zijde van de mondholte door de restauratie en aan de pulpale zijde door sclerose van de tubuli, waardoor ze afsterven of metabool inactief worden.Deze bevindingen worden bevestigd door ander onder-zoek.5 Ze hebben geleid tot een paradigmaverschuiving in de cariologie: het cariësproces wordt niet zozeer onderhou-den door bacteriën die het dentine zijn binnengedrongen (geïnfecteerd dentine), als wel door de biofilm (plaque) die over de laesie aanwezig is. Verwijdering van deze biofilm samen met het verweekte dentine leidt tot verminderde activiteit en tot inactivatie van het cariësproces. Dat deze benaderingswijze doeltreffend is, wordt ook geïllustreerd door de niet-restauratieve caviteitsbehandeling (nrc) bij tijdelijke gebitselementen.6

Klinisch leidde het concept van stapsgewijze excavatie tot een reductie van het aantal pulpa-exponaties, variërend van 30 tot 40% in vergelijking met volledige excavatie.7,8 In een gerandomiseerd klinisch onderzoek werd bij volwas-senen de stapsgewijze excavatie vergeleken met de traditi-onele complete excavatie.9 Uitkomstmaat was de vitaliteit van het element na een vervolgperiode van een jaar. Er was een significant verschil in succes tussen de twee behan-delconcepten, waarbij de stapsgewijze benadering minder pulpacomplicaties tot gevolg had. Laatstgenoemde bena-dering leidde tot een succespercentage van 74,1, terwijl dit 62,4 bedroeg (p=0,04) in de groep met volledige excavatie. Bovendien bleek dat in de stapsgewijze-excavatiegroep de meeste pulpa-exposities plaatsvonden tijdens de tweede excavatieprocedure. Dit roept de vraag op of het noodza-kelijk is om deze finale excavatie uit te voeren. Bij de indi-recte pulpa-overkapping wordt hiervan afgezien.

De indirecte pulpa-overkappingBij een indirecte pulpa-overkapping wordt in één zitting de glazuur-dentinegrens geëxcaveerd en alleen het verweekte dentine (biomassa) op het pulpale vlak verwijderd. Het achterblijvende carieuze dentine wordt afgedekt met een onderlaag van glasionomeer die dient als extra barrière tegen eventuele lekkage. De caviteit wordt vervolgens afge-sloten met een definitieve restauratie (figuur 1). Dat deze benadering, gestoeld op inactivatie van het cariësproces

Figuur 1a Diepe carieuze laesie 26 mesiaal. Figuur 1b Caviteit 26 na excaveren. De glazuur-dentinegrens is schoon,

op het pulpale vlak blijft carieus dentine achter.

16 QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013

Modern cariësmanagement in restauratief perspectief

door hermetische afsluiting, succesvol kan zijn, werd aan-getoond in een klinisch onderzoek.10 In dit onderzoek wer-den laesies tot halverwege het dentine afgesloten zonder enige vorm van excavatie. Na een follow-upperiode van tien jaar werd er van de 85 behandelde elementen slechts 1 als mislukking beschouwd. Dit mislukken was niet het gevolg van pulpacomplicaties maar van het falen van de restauratie door het ontbreken van een stevig fundament. Gruythuysen et al. (2010) toonden in een retrospectief onderzoek aan dat de indirecte pulpa-overkapping bij tijdelijke en blijvende gebitselementen leidde tot succes-percentages na drie jaar van respectievelijke 96 en 93.11 Een variant op deze ultraconservatieve benadering is door de Schotse tandarts Norna Hall geïntroduceerd bij de behandeling van kinderen. Bij de naar haar vernoemde Hall-techniek worden carieuze tijdelijke elementen voor-zien van een voorgevormd metalen kroontje gevuld met een glasionomeercement, zonder enige vorm van cariës-verwijdering (figuur 2).In een gerandomiseerd onderzoek onder algemeen practici in Schotland werd de Hall-techniek vergeleken met het vervaardigen van standaardrestauraties (controlegroep).12 Na vijf jaar was het mislukkingspercentage bij elementen behandeld met de Hall-techniek significant lager dan in de controlegroep (3% respectievelijk 17%; p<0,001). Dit resultaat laat zien dat de Hall-techniek een alternatief biedt voor de traditionele behandeling van tijdelijke gebitsele-menten. Het is een kindvriendelijke benadering die minder belastend is dan het prepareren en restaureren onder lokale anesthesie. In de Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen (2012) wordt de Hall-techniek omschreven als een effectieve behandelmethode voor gecaviteerde tijdelijke elementen.13De vraag of een tweede excavatie noodzakelijk is (staps-gewijze excavatie), of dat volstaan kan worden met een eenmalige partiële excavatie (indirecte pulpa-overkapping), was het onderwerp van een multicenter onderzoek uitge-voerd door Maltz et al. (2013).14 In dit onderzoek werden beide modaliteiten met elkaar vergeleken. Blijvende ele-

menten met diepe carieuze laesies werden willekeurig ver-deeld over de twee behandelmethoden. Na 18 maanden was het succespercentage (uitkomstmaat: pulpavitaliteit) voor de stapsgewijze benadering en de indirecte pulpa-overkap-ping respectievelijk 86% en 99% (p=0,02). De onderzoe-kers concludeerden dat het heropenen van de caviteit om achtergebleven geïnfecteerd dentine te verwijderen niet noodzakelijk is. Recent is er een systematische review ver-schenen waarin de effecten van stapsgewijze, gedeeltelijke of niet uitgevoerde cariësverwijdering werden vergeleken met volledige excavatie bij tijdelijke en permanente gebits-elementen. In totaal werden acht studies geïncludeerd (934 patiënten; 1372 elementen).15 De samenvattende conclusie was dat de gebruikte minimaal invasieve technieken tot minder pulpa-exposities leiden en geen verschil tonen over de langere termijn in het voorkomen van pulpacomplicaties ten opzichte van complete excavatie. Het achterlaten van geïnfecteerd dentine voorkomt onnodige pulpa-exposities

Figuur 1c Het centrale deel van de caviteit wordt afgedekt met

gemodificeerd glasionomeercement. Hierna wordt het element

definitief gerestaureerd.

Figuur 1d Periapicale opname 26, drie jaar na uitvoering van de

indirecte pulpa-overkapping. (Figuur 1a-d met dank aan Dr. R.J.M.

Gruythuysen.)

Figuur 2 Een Hall-kroon gevuld met glasionomeercement wordt over

een carieus tijdelijk element geplaatst.

Modern cariësmanagement in restauratief perspectief

QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013 17

tijdens het excaveren en leidt niet tot meer nadelige effec-ten. De auteurs plaatsten wel kanttekeningen bij de bewijs-kracht van sommige onderzoeken en deden de aanbeveling voor meer gedegen onderzoek, onder andere naar de nood-zaak tot heropenen van de caviteit.

Indicatie indirecte pulpa-overkappingIs deze uitkomst dan aanleiding om het niet zo nauw te nemen met het excaveren?Nee, vooralsnog worden de laesies waarbij geen risico op pulpa-expositie bestaat geëxcaveerd op geleide van hard-heid, verkleuring en kleurbaarheid, ook al om een stevig fundament voor de restauratie te waarborgen. Voor de indirecte pulpa-overkapping gelden een welomschreven indicatiegebied en behandelprotocol.De indirecte pulpa-overkapping wordt toegepast:

– bij vitale, symptoomloze elementen zonder een historie van persisterende pijn;

– bij afwezigheid van radiografische afwijkingen aan wor-telpunt of intraradiculair (tijdelijke gebitselementen);

– bij diepe carieuze laesies, gevorderd tot het binnenste vierde deel van het dentine.

Het behandelprotocol bestaat uit: – het openen van de laesie en het volledig excaveren van

de glazuur-dentinegrens; – het verwijderen van het verweekte dentine op de bodem

van de laesie met behulp van een handexcavator of prophyborsteltje;

– het aanbrengen van een glasionomeeronderlaag die het achtergebleven geïnfecteerde dentine afsluit;

– het aanbrengen van een hermetisch afsluitende restaura-tie (voorwaarde voor succes);

– een accurate verslaglegging in het patiëntendossier; – instructie van de patiënt wat te doen bij pijn en/of een

bezoek aan een waarnemend collega; – het monitoren van de vitaliteit tijdens het periodiek

mondonderzoek gedurende twee jaar (inclusief periapi-cale röntgenopnamen op indicatie).

ConclusieDe indirecte pulpa-overkapping is geheel in lijn met de minimaal invasieve benadering van cariës en de veran-derde inzichten binnen de cariologie met betrekking tot de etiologie van cariës. Deze behandeling kan, mits juist geïn-diceerd en uitgevoerd, leiden tot minder pulpa-exposities

tijdens het excaveren, zonder toenemend risico op pulpa-complicaties. Daarmee is het een waardevol behandelcon-cept in de behandeling van diepe cariës.

Literatuur1. Orhan AI, Oz FT, Orhan K. Pulp exposure occurrence and outcomes

after 1- or 2-visit indirect pulp therapy vs complete caries removal in primary and permanent molars. Pediatr Dent. 2010;32:347-55.

2. Bodecker CF. Histologic evidence of the benefits of temporary fillings and successful pulp capping of deciduous teeth. J Am Dent Assoc. 1938;25:777-86.

3. Bjørndal L, Larsen T, Thylstrup A. A clinical and microbiological study of deep carious lesions during stepwise excavation using long treatment intervals. Caries Res. 1997;31:411-17.

4. Paddick JS, Brailsford SR, Kidd EA, Beighton D. Phenotypic and genotypic selection of microbiota surviving under dental restorations. Appl Environ Microbiol. 2005;71:2467-72.

5. Orhan AI, Oz FT, Ozcelik B, Orhan K. A clinical and microbiological comparative study of deep carious lesion treatment in deciduous and young permanent molars. Clin Oral Invest. 2008;12:369-78.

6. Gruythuysen RJ. Niet-Restauratieve Caviteitsbehandeling: Cariësactiviteit beteugelen in plaats van maskeren. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2010;117:173-80.

7. Magnusson BO, Sundell SO. Stepwise excavation of deep carious lesions in primary molars. J Int Assoc Dent Child. 1977;8:36-40.

8. Leksell E, Ridell K, Cvek M, Mejàre I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endod Dent Traumatol. 1996;12:192-96.

9. Bjørndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjaeldgaard M, Näsman P, et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. Eur J Oral Sc. 2010;118:290-97.

10. Mertz-Fairhurst E, Curtis JW, Ergle JW, Rueggeberg FA. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Am Dent Assoc. 1998;129:55-66.

11. Gruythuysen RJ, Strijp AJ van, Wu M-K. Long-term survival of indirect pulp treatment performed in primary and permanent teeth with clinically diagnosed deep carious lesions. J Endod. 2010;36:1490-93.

12. Innes NPT, Evans DJP, Stirrups DR. Sealing caries in primary molars: Randomized control trial, 5 year results. J Dent Res. 2011;12:1405-10.

13. NMT. Richtlijn Mondzorg voor Jeugdigen. Utrecht: NMT, NVvK, CBO; 2012

14. Maltz M, Jardim JJ, Mestrinho HD, Yamaguti PM, Podestá K, Moura MS, et al. Partial removal of carious dentine: a multicenter randomized controlled trial and 18-month follow-up results. Caries Res. 2013;47:103-09.

15. Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE. Operative caries management in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;3:CD003808. doi: 10.1002/14651858.CD003808.pub3.

18 QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013