Nieuw bioactief dentine substituut voor directe pulpa overkapping

BiodentineTM is een nieuw bioactief cement dat dezelfde mechanische eigenschappen bezit als dentine.

Het kan als vervangingsdentine gebruikt worden zowel in de kroon als in de wortel. Het stimuleert de pulpaire cellen

en veroorzaakt vorming van reactieve dentine. Bij direct contact met de vitale pulpa stimuleert het de vorming van

herstellingsdentine. Volgende indicatie werd voorgesteld: een direct pulpa overkapping na accidentele blootstelling

van de 15 bij een 22-jarige patiënte.

Tijdens de interventie werd de caviteit volledig met BiodentineTM gevuld. Na drie maanden werd BiodentineTM

weggefreesd tot op een ‘dentine’ laag na, en vervangen door een composiet om de glazuurlaag te vervangen.

Bij controle na 6 maanden was de tand asymptomatisch, de koude test normaal en niet percussiegevoelig.

Op de radiografie was geen enkel apicaal pathologisch beeld te zien. Dankzij zijn vernieuwende eigenschappen is

BiodentineTM een interessant alternatief voor caviteitsbodemlagen op basis van calciumhydroxide. Het biedt het voor-

deel van een directe overkapping en in geval van een goed gestelde diagnose, draagt BiodentineTM bij tot vitaliteits-

behoud van de pulpa op lange termijn.

Inleiding

Al tientallen jaren is calciumhydroxyde hét referentiemateriaal

voor behoud van de pulpa vitaliteit. Zowel klinisch als histo­

logisch toonde het bevredigende resultaten zowel bij indirecte

als bij directe overkapping, door stimulatie van tertiaire

dentine via de pulpa. Bij contact met de vitale pulpa, wordt

er herstellingsdentine gevormd, een speciale variante van

tertiaire dentine die de breuklijntjes opvult dankzij een hard

nieuwgevormd weefsel. Fundamenteel onderzoek en

klinische studies geven een slaagcijfer van meer dan 80 %

bij directe overkapping [1, 2]. Op dit ogenblik zijn de producten

op basis van calciumhydroxide het best gedocumenteerd en

de meest betrouwbare producten voor directe pulpa­

overkapping dienen als “gold standard” in alle testen voor

nieuwe materialen [3].

Maar calciumhydroxide heeft ook enkele nadelen: slechte

aanhechting aan de dentine, resorptie en mechanische

instabiliteit zijn enkele van de meest gekende. Calcium­

hydroxide beschermt niet tegen micro-infiltraties; de porositeit

van de harde nieuwgevormde laag (tertiaire dentine) zijn op

lange termijn zoveel toegangspoorten voor microorganismen.

Deze kunnen een secondaire ontsteking van het pulpaweefsel

veroorzaken en er wordt vermoed dat ze verantwoordelijk

zijn voor het mislukken van het behoud van de pulpaire

vitaliteit. Komt daarbij dat de hoge pH [12,5] van de calcium­

hydroxide­oplossingen een stollingsnecrose veroorzaakt

aan de oppervlakte van het pulpaweefsel [1].

Een nieuw bioactief cement, BiodentineTM (Septodont)

werd recent gelanceerd op de dentale markt als dentine­

substituut. Het heeft dezelfde indicaties en dezelfde

werking als calciumhydroxide zonder de nadelen ervan.

BiodentineTM bestaat uit een capsule met poeder en een

unidosis flacon met vloeistof. Het poeder bevat hoofdzakelijk

tricalciumsilicaat, hoofdbestanddeel van Portlandcement,

alsook calciumcarbonaat. Zirkoniumdioxide dient als radio­

contraststof. De vloeistof bevat calciumchloride in waterige

oplossing waar een waterreducerend bestanddeel aan toe­

gevoegd werd. Het poeder wordt met de vloeistof gemengd

in een capsule gedurende 30 seconden met de vibrator.

Na het mengen wordt BiodentineTM hard in 12 minuten.

Tijdens het hard worden van het cement wordt calcium­

hydroxide gevormd. De consistentie van BiodentineTM doet

denken aan zinkoxy­fosfaat cement. BiodentineTM kan zowel

in de kroon als in de wortel gebruikt worden. De indica­

ties in de conser verende tandheelkunde gaan van pulpa­

bescherming met voorlopige vulling (temporisatie in de

caviteiten van diepe cariës), cervicale vullingen tot directe en

indirecte pulpa over kappingen en pulpotomies.

Case study Till DammaschkeProf. Ass. Dr. Dentale Chirurgie

Afdeling Operatieve Tandheelkunde

Fig. 1: Bitewings van de kwadranten 1 en 4 bij een 18-jarige patiënt. Bemerk het proxi-male distale letsel op de 15. Patiënt kwam niet op zijn afspraak voor de vulling.

Fig. 2: Vier jaren later komen twee pulpa-beschadigingen voor tijdens curetage van de cariës.

Fig. 3: Voor het vullen van de caviteit en de directe overkapping met BiodentineTM worden een dam en houtwiggen gebruikt.

Fig. 7: BiodentineTM in de bodem van decaviteit wordt niet weggenomen.

Fig. 4: Onder lichte druk van een stopper wordt BiodentineTM in de caviteit aange-bracht. De occlusie wordt aangepast met sculpteerinstrumenten. BiodentineTM mag niet bijgewerkt worden met roterende instrumenten en niet in contact komen met water.

Fig. 8: Vooraleer de caviteit met composiet te vullen worden een matrix geplaatst en sperders geplaatst.

Fig. 5: Occlusie-controle na 12 tot 15minuten uitharden van BiodentineTM.Vulling niet polijsten.

Fig. 9: Caviteit wordt met composietgevuld.

Fig. 6: Na 3 maanden wordt de caviteitdefinitief gevuld met composiet.Bemerk BiodentineTM verlies marginaal.

Fig. 10: Afwerking en polijsten van hetcomposiet.

Fig. 11: Radiografie 6 maanden na directe overkapping vertoont geen enkel apicaal pathologisch beeld op de 15.

In de endodontie kan BiodentineTM toegepast worden in het

herstellen van perforaties van de kanaalwanden of ­bodem,

het vullen van externe of interne resorpties, apexificatie

van immature tanden in 1 zittijd, en retrograde kanaal­

vullingen in de endodontische chirurgie.

Samengevat is BiodentineTM zowel een vervangingsdentine

als een cement voor het behoud van pulpavitaliteit en stimu­

latie van de vorming van gecalcifieerd weefsel (reactieve of

herstellende dentine). De klinische casus hieronder illustreert

de toepassing van BiodentineTM bij indicatie van directe over­

kapping.

Klinische casusVier jaren geleden kwam een toen 18­jarige man op con­

sultatie voor een routine­controle. Tijdens het klinische

onderzoek werden bitewings genomen: op de 15 is er

een proximaal, distaal carieus letsel (fig. 1). De patiënt

wordt ingelicht over de noodzaak om deze cariës te laten

behandelen maar komt niet opdagen op de dag van zijn

afspraak. Op 22­jarige leeftijd komt hij terug op consultatie

met klachten van pijn bij koude, veroorzaakt door voedsel,

drank en lucht: op de 15 is er een glazuurbreuk op

de palatale knobbel. Bij klinisch onderzoek blijkt er een diepe

proximale, distale cariës te zijn. De vitaliteit van de tand is

positief bij koude en de percussietest is negatief. De tand

wordt peri­apicaal verdoofd en de dam wordt geplaatst.

Na eliminatie van de gecarieerde dentine blijken 2 pulpa­

blootstellingen (fig. 2).

Klinisch gezien is het pulpaire parenchym levend en niet­

bloedend; dit is dus een indicatie voor directe overkapping

voor het behoud van de pulpavitaliteit. De caviteit wordt

gespoeld met sodiumhypochloriet van 2,5 % om hemostase

te garanderen, dentine­débris te verwijderen en de dentino­

pulpaire wonde te desinfecteren. Er wordt BiodentineTM

gebruikt voor de directe pulpa­overkapping.

BiodentineTM werd geprepareerd volgens de aanbevelingen

van de fabrikant en aangebracht om de blootgestelde

pulpa te beschermen, de rest van de caviteit werd voor lopig

opgevuld met hetzelfde bioactief cement, na het plaatsen van

een matrix (l’Automatrix, Dentsply­Caulk, Milfor, DE, USA)

(fig. 3 en 4). Ongeveer 12 minuten na het mengen, als

BiodentineTM hard is, wordt de occlusie gecontroleerd (fig. 5).

Bij controle 4 dagen na de overkapping, klaagt de patiënt

van een grotere gevoeligheid bij koud en warm, maar zonder

spontane symptomen.

Drie maanden na de directe overkapping komt de patiënt

naar de praktijk voor de afwerking: BiodentineTM wordt

gedeeltelijk weggenomen en het glazuurherstel wordt met

composiet uitgevoerd (fig. 6). De initiële klinische symptomen

(thermische gevoeligheid) zijn volledig verdwenen en dit in

zeer korte tijd. De 15 is klinisch normaal, de vitaliteitstest

positief, de percussietest negatief. Er wordt periapicaal

verdoofd (Septanest 1 ml), de dam wordt geplaatst.

De caviteit voor een composietvulling wordt uitgefreesd

in BiodentineTM, en enkel een diepe laag wordt behouden

(fig. 7). Een matrix en houten wiggen worden geplaatst

(Composi-Tight 3D, Garrison, Spring Lake,MI, USA) (fig. 8).

De hele caviteit wordt behandeld met fosforzuur, daarna

volgt een dentine adhesief (Optibond FL; Kerr, Orange, CA,

USA) waarna het composiet (Grandio, VOCO, Cuxhaven,

Duitsland) (fig. 9 en 10) wordt aangebracht.

Bij controle 6 maanden na de directe kapping is de 15

klinisch normaal, de vitaliteitstest blijft positief en de per­

cussietest negatief. Op de radiografie is geen pathologisch

apicaal beeld te zien (fig. 11).

DiscussieOm de biocompatibiliteit van BiodentineTM aan te tonen werd

het in contact gebracht met in vitro of in vivo pulpaire cellen.

Het bewees de stimulerende werking op de vorming van

tertiaire dentine. De vorming van hard weefsel is merkbaar

zowel bij directe als indirecte overkapping met BiodentineTM

[4, 5, 6]. Bij pulpa overkapping biedt het product veel voor-

delen t.o.v. calciumhydroxide: mechanisch is het resistenter,

minder oplosbaar en het garandeert een perfecte dichtheid [7].

Het heeft niet de 3 grote nadelen van calciumhydroxide:

resorptie, afwezigheid van mechanische stabiliteit en bij­

gevolg niet in staat micro-infiltraties te voorkomen.

In vergelijking met andere materialen (ProRoot MTA,

Dentsply­Maillefer), is BiodentineTM makkelijk hanteerbaar

en heeft veel minder tijd nodig om uit te harden. Het verschil

met andere producten op basis van Portland cement is dat

het voldoende resistent is om zowel gebruikt te worden voor

bescherming van de pulpa maar ook als voorlopige vulling

in de caviteit [7]. De fabrikant raadt aan de caviteit volledig

met BiodentineTM te vullen in een eerste zittijd en deze in een

tweede zittijd (1 week tot 6 maanden later) weg te slijpen op

de diepste grondlaag na die onder de definitieve restauratie

komt (caviteitsbodem). Men weet dat het voor het slagen van

een kapping beter is dat de volledige behandeling in 1 zittijd

gebeurt, om bacteriële invasie te voorkomen [2, 8]. Terwijl er

over de dichtheid van composietrestauraties al veel publica­

ties verschenen, werden over BiodentineTM nog slechts weinig

gegevens gepubliceerd.

Een ander argument tegen de aanbevolen procedure van

de fabrikant is de onzekerheid over de medewerking van de

patiënt. Zal die komen opdagen voor de 2de zittijd [9]? Daarbij

komt dat het herbehandelen van een grote caviteit in een

tweede zittijd de pulpa, reeds gestimuleerd door de directe

overkapping, aan bijkomende stress blootstelt. Dit kan ver­

meden worden door behandeling in 1 zittijd. Studies onder­

zoeken nu of een behandeling in 1 zittijd mogelijk is, d.w.z.

BiodentineTM aanbrengen als directe overkapping of als

pulpabescherming en een definitieve vulling plaatsen (bijv.

met composiet) in dezelfde zittijd. Bij deze procedure is het

dan belangrijk 12 tot 15 minuten te laten uitharden vooraleer

de definitieve vulling te plaatsen. In afwachting van de aan de

gang zijnde onderzoeken kunnen geen aanbevelingen

gedaan worden.

Bij controle na 3 maanden wordt er marginaal verlies vast­

gesteld bij vullingen met BiodentineTM. Dit kan te wijten zijn

aan slechte manipulatie. Bij controle van de occlusie, mag

BiodentineTM niet bijgewerkt worden met rotatieve instru­

menten en niet in contact komen met sprays. Het moet bij

voorkeur aangebracht worden in de caviteit met lichte druk

van de stopper en de occlusie moet aangepast worden met

behulp van carvers. BiodentineTM mag gepolijst worden. Elke

excessieve druk, te voortvarend slijpen of polijsten kan de

kristalstructuur van BiodentineTM aantasten en mechanisch

resistentieverlies van het materiaal teweegbrengen.

Men moet zich ervan bewust zijn dat naast de keuze van een

goed overkappingsmateriaal (biocompatibel materiaal dat de

vorming van hard weefsel stimuleert) ook andere factoren een

delicate rol spelen bij het slagen van een overkapping [2]:

1. De pulpa moet vrij zijn van bacteriën of bacteriële toxines:

in klinische termen betekent dit dat de tand asymptoma­

tisch moet zijn en dat het bloeden ten gevolge van de

pulpablootstelling gemakkelijk en vlug onder controle moet

zijn.

2. Nauwgezette hemostase is onontbeerlijk; hardnekkige

klontertjes bij de interface materiaal­pulpa kunnen een

reden van mislukken zijn [10]. Sodiumhypochloriet is de

beste oplossing voor een hemostase; het stopt de bloeding

en desinfecteert terzelfdertijd de caviteit [11].

3. Microbiële besmetting moet zorgvuldig vermeden worden

tijdens de behandeling. Dat kan best bij het prepareren van

juxta­pulpaire dentine door het plaatsen van de coffer­

dam, wat het risico op invasie van microorganismen uit de

mondholte en vanuit het speekel wegneemt. Intrusie van

micro­organismen in de pulpa voorkomen is een sleutel­

factor tot succes bij directe overkapping.

4. Daarentegen zijn leeftijd van de patiënt en grootte of plaats

van pulpablootstelling ondergeschikt zelfs nihil [2, 7]. Het

spreekt voor zich dat controle na 6 maanden veel te vroeg

is om succes van een product voor pulpa overkapping op

lange termijn te evalueren. De problemen die gepaard gaan

met een directe overkapping blijken zich pas 5 jaren na be­

handeling te manifesteren, met meer dan 50 % mislukking

(onder de vorm van pulpanecrose) in de eerste twee jaren.

Tanden waarvan de pulpa nog vitaal is 5 jaren na direct

overkapping maken grote kans om zo te blijven [8].

Er zijn dus meer klinische studies op lange termijn nodig

voor een definitieve evaluatie van BiodentineTM.

BesluitBiodentineTM is een interessant en veelbelovend product dat

bijdraagt tot het behoud van de pulpavitaliteit.

Alle geregistreerde handelsmerken en auteursrechtelijk beschermde productnamen zijn het eigendom van hun bedrijven en dochterondernemingen