DISCLAIMEROnafhankelijke informatie is niet gratis. Het NTvG investeert veel geld om het hoge niveau van haar artikelen te waarborgen,

door een proces van peer-review en redactievoering. Het NTvG kan alleen bestaan als er voldoende betaalde abonnementen

zijn. Het is niet de bedoeling dat onze artikelen worden verspreid zonder betaling. Wij rekenen op uw medewerking.

De eerste honderd opgenomen COVID-19-patiënten in het Elisabeth-Tweesteden ZiekenhuisEen retrospectieve cohortstudie

Jean-Luc Murk, Rik van de Biggelaar, Joep Stohr, Jaco Verweij, Anton Buiting, Sabine Wittens, Martijn van Hooft, Bram Diederen, YvetteKluiters-de Hingh, Erik Ranschaert, Annemarie Brouwer, Jeroen Retera, Margot Verheijen, Dharmanand Ramnarain, Ivo van Ek en Jos vanOers

SamenvattingWij beschrijven de eerste 100 patiënten die in het Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis opgenomen werden bij wie de

laboratoriumtest op SARS-CoV-2 positief was. De mediane leeftijd was 72 jaar, 67% van de patiënten was man en ongeveer 80%

had onderliggend lijden, waarbij in ongeveer 50% sprake was van hypertensie, cardiale of pulmonale problematiek en bij 25% van

diabetes mellitus. Bij opname had 61% van de patiënten koorts en ongeveer 50% van de patiënten had al 6 dagen of langer

klachten. Tot en met 23 maart 2020 werden 38 patiënten ontslagen, werden 19 mensen op de Intensive Care (IC) opgenomen en

zijn 20 patiënten overleden. IC-patiënten hadden een mediane leeftijd van 67 jaar en 63% had onderliggend lijden. In de groep die

ontslagen werd was de mediane opnameduur 6 dagen; van de overleden patiënten was dat 5,5 dagen.

Op 27 februari 2020 werd in het Tilburgse Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis (ETZ) voor het eerst in Nederland de diagnose

‘COVID-19’ gesteld. Het betrof een man die de infectie met SARS-CoV-2 waarschijnlijk in Italië had opgelopen.1 In de

daaropvolgende dagen nam het aantal diagnoses snel toe en zou blijken dat het virus al wijdverspreid was onder inwoners van

Noord-Brabant, vermoedelijk als gevolg van de terugkeer van Nederlanders uit wintersportgebieden en transmissie tijdens

carnaval. In het weekend van 6-8 maart werden 1097 medewerkers in Noord-Brabantse ziekenhuizen met gezondheidsklachten,

variërend van neusverkoudheid tot koorts met benauwdheid, op SARS-CoV-2 getest.2 De resultaten zouden een indruk geven van

de omvang van de corona-epidemie in Noord-Brabant.

In het ETZ waren 28 (9%) van de 301 geteste medewerkers positief. De meesten hadden geen contact gehad met het tot op dat

moment kleine aantal opgenomen COVID-19-patiënten, wat suggereert dat de verspreiding van het virus rondom Tilburg al

aanzienlijk was. De 14 dagen incubatietijd na carnaval en de voorjaarsvakantie in Noord-Brabant liepen af op respectievelijk 10 en

14 maart. Het aantal opnames met COVID-19-patiënten nam daarna zoals verwacht een grote vlucht (figuur 1). Op 20 maart 2020,

minder dan een maand na opname van de eerste patiënt, werd de 100e patiënt opgenomen en dreigde de opnamecapaciteit van de

Intensive Care (IC) overschreden te worden. Om dit te voorkomen werden patiënten overgeplaatst naar IC’s buiten Noord-Brabant.

Omdat onze regio voor lijkt te lopen op de rest van Nederland, geven wij hier een overzicht van onze bevindingen.

ONDERZOEK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2020;164:D5002 1

Methode

Patiënten en gegevensverzameling

In een retrospectief cohortonderzoek includeerden we de eerste 100 positief geteste COVID-19-patiënten die voor ten minste 1

dag in het ETZ werden opgenomen. Op 20 maart 2020 werd de 100e patiënt opgenomen. In het elektronisch patiëntendossier

zochten we naar algemene gegevens zoals leeftijd, geslacht, medische voorgeschiedenis, medicatiegebruik, ziekteduur,

temperatuur, resultaten van laboratoriumdiagnostiek, beeldvormend onderzoek en de afloop van de opname (‘klinische uitkomst’:

ontslag naar huis, overplaatsing naar ander ziekenhuis/IC of overleden binnen het ziekenhuis). De klinische uitkomst werd op 23

maart nogmaals nagelopen.

Diagnostiek

Detectie van SARS-CoV-2 werd verricht met real-time PCR-detectie van het SARS-CoV-E-gen.3 De PCR-diagnostiek werd

uitgevoerd in het Laboratorium voor Medische Microbiologie en Immunologie (LMMI) in het ETZ en in het Microvida in Roosendaal.

Beide laboratoria zijn door het RIVM aangewezen als opschalingslabs voor SARS-CoV-2-diagnostiek.4 De diagnose COVID-19 werd

voornamelijk gesteld op basis van de klinische presentatie, gecombineerd met een röntgenfoto van de thorax en PCR op diepe

keeluitstrijken (98%) of sputum (2%). De CT-scan van de thorax speelde om logistieke redenen een beperkte rol bij het stellen van

de initiële diagnose.

Resultaten

In de periode 26 februari-20 maart 2020 werden 100 COVID-19-patiënten opgenomen bij wie de test op SARS-CoV-2 positief was.

De mediane leeftijd was 72 jaar (figuur 2a). 67% was man en 79% had onderliggend lijden (tabel 1). Daarbij had 48% hypertensie,

een long- of hartaandoening en had circa 25% diabetes mellitus. Op 23 maart waren 38 patiënten ontslagen en 20 patiënten

overleden (zie figuur 2b); de overige 42 patiënten waren nog in het ETZ opgenomen of overgeplaatst naar een ander ziekenhuis.

Figuur 1Sterke toename van het aantal opnames van patiënten met COVID-19 in hetElisabeth-Tweesteden Ziekenhuis

Per dag is weergegeven hoeveel patiënten met bevestigde COVID-19 in het Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis (Tilburg) lagen in de periode 27 februari-20 maart 2020.

ONDERZOEK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2020;164:D5002 2

(a) Aantal opgenomen COVID-19-patiënten per leeftijdscategorie. Blauw: opgenomen op de afdeling; groen: alle patiënten die

tijdens op de opname in het Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis (ETZ) op enig moment op de IC opgenomen zijn geweest.

91 patiënten kwamen binnen via de Spoedeisende Hulp (SEH) met een infectieus beeld, 5 patiënten werden opgenomen via de

Eerste Harthulp of de Hartfalen-poli, 2 patiënten kwamen binnen met een chirurgische indicatie, 1 patiënt werd opgenomen

vanwege een tentamen suïcide, en 1 oncologische patiënt was opgenomen voor een ascitesdrainage. Onder de 100 patiënten

Figuur 2Leeftijdsverdeling van opgenomen, ontslagen en overleden COVID-19-patiënten

Tabel 1Kenmerken van de eerste 100 patiënten met COVID-19 die in het Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis werden opgenomen

ONDERZOEK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2020;164:D5002 3

bevonden zich geen patiënten die al langdurig waren opgenomen. Van de IC-patiënten werd ongeveer 35% direct vanaf de SEH op

de IC opgenomen, terwijl de overige 65% binnen 24 uur na opname op de verpleegafdeling naar de IC moest worden overgeplaatst.

Dit suggereert dat het beloop op de SEH lastig in te schatten is.

De overgrote meerderheid van de patiënten die op de SEH kwamen had klachten van de luchtwegen: dyspneu bij minimale

inspanning en een niet-productieve hoest (tabel 2). Wat ook opviel was dat 33 patiënten zich meldden met buikklachten, iets wat bij

aanvang van de patiëntenstroom niet altijd werd uitgevraagd. De meeste omschreven buikklachten gingen gepaard met diarree. De

helft van de mensen was al 6 dagen of langer ziek met incidenteel 2 à 3 weken bestaande koorts en algehele malaise.

31 patiënten waren extramuraal al begonnen met antibiotica en 15 patiënten hadden glucocorticoïden gekregen. Koorts

(temperatuur > 38,2°C) was aanwezig bij 61 patiënten.

Driekwart van de mensen had een infiltraat op de thoraxröntgenfoto; deze infiltraten waren vaak bilateraal en perifeer

gelokaliseerd. Een lage zuurstofsaturatie bij kamerlucht (saturatie < 95%) kwam bij ruim 80% voor. Het C-reactief proteïne (CRP)

was > 50 mg/l bij meer dan de helft van de patiënten. De meest opvallende laboratoriumbevinding was de – soms diepe – lymfopenie

(zie tabel 2), die bij 92% van de patiënten werd gezien. Alle IC-patiënten bij wie het lymfocytengetal bepaald was, hadden een

lymfopenie.

Verhoogde transaminase- en D-dimeerwaarden werden bij binnenkomst van de patiënten vrijwel niet waargenomen (data niet

getoond). Bij de helft van de mensen werd bij binnenkomst ook een LD-waarde bepaald; deze was in 69% van de gevallen verhoogd.

Bij 95 van de 100 patiënten was de PCR op SARS-CoV-2 van de keeluitstrijk bij de eerste keer testen positief.

Dubbelinfecties rond het moment van opname werden bij circa 10% van de patiënten gezien. Bij 4 patiënten was de

pneumokokkenantigeentest van de urine positief, bij 1 werd een pneumokok gekweekt uit sputum en bij 2 anderen Haemophilus

influenzae. Er werden ook co-infecties met andere respiratoire virussen vastgesteld (influenza A-virus, rinovirus en humaan

metapneumovirus) en bij 1 patiënt was de PCR voor Mycoplasma pneumoniae positief in de luchtwegen.

Ongeveer de helft van de patiënten met een dubbelinfectie kwam op de IC terecht. Het betrof de dubbelinfecties met influenza A-

virus, rinovirus, Mycoplasma pneumoniae en pneumokokken in de sneltest. Tot en met 23 maart 2020 zijn 19 patiënten op de IC

beland.

Opname op de Intensive Care

Het klinisch beeld van de IC-patiënten kenmerkt zich door hypoxisch respiratoir falen, verhoogde ademarbeid en lage

zuurstofsaturatie ondanks toediening van hoge zuurstoffracties. De eigen ademhaling van de eerste patiënten op IC werd

Tabel 2Klinische parameters bij binnenkomst van patiënten met COVID-19

Gegevens van de eerste 100 opgenomen patiënten in het Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis*

ONDERZOEK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2020;164:D5002 4

aanvankelijk ondersteund met zuurstof in een hoge flow, toegediend via een neusbril of non-invasieve beademing. Patiënten met

high flow zuurstoftherapie en non-invasieve beademing moesten allemaal binnen korte tijd geïntubeerd en invasief beademd

worden. Het beloop bij deze patiënten werd gekenmerkt door direct zeer moeizame beademingsvoorwaarden, hemodynamische

instabiliteit en betrokkenheid van andere orgaansystemen.

Door deze eerste ervaringen gaan wij nu over tot vroegtijdige intubatie als maximale zuurstoftherapie op de afdeling niet meer

afdoende is. Hierdoor zijn deze patiënten beter te beademen en hemodynamisch te ondersteunen. Bij 2 patiënten die langer dan een

week waren opgenomen voordat zij werden overgeplaatst naar een IC in een ander ziekenhuis, leidde vroegtijdig afbouwen van

positieve eind-expiratoire druk (PEEP) en de fractionele zuurstofspanning in inademingslucht (Fio2) tot snelle respiratoire

verslechtering. Het lukte niet om deze patiënten snel van de beademing te ontwennen en te detuberen.

Tijdens de IC-opname waren er bij meerdere patiënten indirecte aanwijzingen voor een pulmonale aspergillose op basis van een

licht verhoogde uitslag van de galactomannan-antigeentest. Het is tot op heden niet mogelijk gebleken deze diagnose te

bevestigen. Wij hebben door het uitplaatsen van COVID-19-patiënten een substantieel aantal patiënten niet verder kunnen

vervolgen.

Toxiciteit van experimentele therapie

Voor de experimentele behandeling van COVID-19-patiënten werden de op dat moment geldende adviezen van het Landelijke

Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) en de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) gevolgd. Op de afdelingen kreeg

de meerderheid van de patiënten chloroquine, terwijl vrijwel alle patiënten op de IC werden behandeld met de combinatie

chloroquine en lopinavir/ritonavir (tabel 3). Remdesivir werd niet gegeven vanwege lastige inclusiecriteria en leveringsproblemen.

Ritonavir remt CYP3A in de lever en dat leidt tot interacties met veelgebruikte medicijnen op de IC, zoals amiodaron, midazolam,

statines en quetiapine. Zorgvuldigheid is geboden bij het gebruik van deze medicijnen.

Bij het overgrote deel van de COVID-19-patiënten met chloroquine in combinatie met lopinavir/ritonavir (op de IC) werd een

verlengde QTc en maagretentie gezien. Bij 1 patiënt was sprake van verschillende ritmestoornissen, zoals ‘non-sustained’

ventrikeltachycardie tot premature atriale complexen, waarop de medicatie werd gestopt. Dit bemoeilijkt de verdere

medicamenteuze behandeling op de IC. Op de afdeling werd een verlengde QTc gezien bij 13 (30%) van de 43 patiënten die met

chloroquine werden behandeld (een verlengde QTc werd gedefinieerd als > 500 ms of toename van QTc > 25%).

Beleving van de ziekte door patiënt, familie en zorgpersoneel

Voor de COVID-19-patiënt die plotseling intensieve ondersteuning nodig heeft is dit traumatiserend. Naast geïsoleerde verpleging

op de afdeling kan plotselinge opname op een IC gevolgd worden door snelle sedatie met spierverslapping en intubatie, zonder

mogelijkheid om de patiënt goed voor te bereiden op het verdere behandelingstraject.

Ook voor familieleden is deze gebeurtenis traumatiserend. Naast sterk beperkte mogelijkheden om de patiënt te bezoeken op de IC

Tabel 3Behandeling en uitkomsten van patiënten met COVID-19

Gegevens van de eerste 100 opgenomen patiënten in het Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis

ONDERZOEK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2020;164:D5002 5

– de corona-maatregel is 1 familielid per dag – hebben wij familie moeten melden dat hun dierbare vanwege capaciteitsproblemen

overgeplaatst moest worden naar een IC op grote afstand. Familieleden zijn vaak erg verdrietig en voelen zich machteloos. Het

vergt inspanning van verpleging en artsen om het onbegrip en de boosheid van familie te temperen.

Het beloop bij veelal oudere patiënten met comorbiditeit en beperkingen is divers. De uitgangssituatie is regelmatig aanleiding

voor beleidsbeperkingen, waaronder afzien van beademing. De geriatrische patiënten die naar het ziekenhuis komen zijn een

geselecteerde groep die heel snel kunnen verslechteren en spoedig kunnen komen te overlijden. Er is helaas vaak onvoldoende

ruimte voor de gebruikelijke stervensbegeleiding, vanwege de beperkingen voor het bezoek en het grote aantal sterfgevallen in

korte tijd. Dit overrompelt de patiënt en diens naasten, maar ook de zorgverleners. Daarom is het heel belangrijk om, naast nazorg

voor nabestaanden, ook de medewerkers de ruimte te geven om ervaringen en emoties te uiten onder begeleiding van

professionals. Dit wordt in het ETZ verzorgd door medisch psychologen en geestelijk verzorgers, naast de al langer bestaande peer

support.

Beschouwing

We hebben de kenmerken beschreven van de eerste 100 positief geteste COVID-19-patiënten in het ETZ. Hierbij valt op dat de

meerderheid van de opgenomen patiënten man is, gecombineerde comorbiditeit heeft en ouder is dan 50 jaar. IC-patiënten moesten

allemaal binnen korte tijd geïntubeerd en invasief beademd worden, waarbij het niet lukte om patiënten snel van de beademing te

ontwennen en te detuberen.5-10

Deze bevindingen sluiten in grote lijnen aan bij publicaties van onderzoekers uit verschillende landen. Het is echter bekend dat

ziekenhuisopname, ernstige morbiditeit en mortaliteit ook beschreven zijn bij jongere personen met een blanco voorgeschiedenis.

In een analyse van 508 opgenomen COVID-19-patiënten geregistreerd in de Verenigde Staten was ongeveer 20% jonger dan 45

jaar – bepaald geen zeldzaamheid dus.11 Ons cohort bevatte slechts 1 persoon onder de 40, namelijk een kind van 2 maanden oud

dat opgenomen was met pyelonefritis en op SARS-CoV-2 getest werd vanwege koorts. Het kind ontwikkelde tijdens opname geen

luchtwegklachten en kon snel worden ontslagen. Inmiddels zijn er sterke aanwijzingen dat kinderen net zo eenvoudig besmet

kunnen worden als ouderen, maar meestal mildere klachten ontwikkelen.12 Dit verklaart mogelijk waarom in grote overzichten van

geregistreerde patiënten kinderen ondervertegenwoordigd zijn.13

Bij 5 patiënten was de PCR op SARS-CoV-2 van de keeluitstrijk aanvankelijk negatief. Bij 2 van hen was de test van het sputum, dat

respectievelijk 1 en 5 dagen later was afgenomen, echter sterk positief. Bij de overige 3 patiënten was de test van de keeluitstrijk

na enkele dagen uiteindelijk toch positief. Een beperkte sensitiviteit van de PCR van de keeluitstrijk en superioriteit van het testen

van sputum is inmiddels vaak beschreven.14,15 De meeste COVID-19-patiënten hebben echter geen productieve hoest, zoals in ons

cohort, waarvan slechts 13% sputum kon opgeven. Zonder uitgebreid materiaal uit de diepere luchtwegen te testen kunnen we niet

uitsluiten dat diagnoses gemist zijn.

Het percentage co-infecties dat in ons cohort kon worden vastgesteld bedroeg rond de 10%. Dit percentage is lager dan de circa

30% die gemiddeld bij ernstige infecties met influenzavirus wordt gevonden.16 Dit suggereert dat de virusinfectie zelf bij de

meerderheid van de patiënten de morbiditeit veroorzaakt. Of de frequent gevonden lymfopenie, die inmiddels veelvuldig

gerapporteerd is bij COVID-19, deze patiënten ook vatbaarder maakt voor opportunistische infecties is vooralsnog onduidelijk.

Op 23 maart 2020 waren 38 patiënten ontslagen en vonden ook 3 heropnames vanwege COVID-19 plaats. De heropnames

illustreren dat de ziekte zich langdurig kan voortslepen en dat verslechtering ook pas na verloop van tijd kan optreden.10

Van onze 100 patiënten werden 19 patiënten op de IC opgenomen en zijn 20 patiënten overleden, van wie 3 op de IC. Dit betekent

dat deze infectie bij minstens 36% van de ziekenhuisopnames een zeer ernstig beloop heeft. Het percentage kan in ons cohort nog

verder oplopen omdat 42 patiënten nog opgenomen zijn ten tijde van dit schrijven.

Onze studie heeft ook een aantal beperkingen. Door het verrichten van een retrospectief observationeel onderzoek hebben we

mogelijk selectie- en observatiebias geïntroduceerd. Door de eerste 100 opgenomen patiënten met een positieve PCR-test op

SARS-CoV-2 te includeren, hebben we patiënten met een mogelijk fout-negatieve test uitslag geëxcludeerd. Door het verzamelen

van klinische gegevens uit het elektronische patiëntendossier zijn we afhankelijk van de volledigheid van de rapportage in de

dagelijkse klinische praktijk. Mogelijk dat gegevens hierdoor ontbreken.

Conclusie

COVID-19 is een ernstig ziektebeeld met een hoge mortaliteit in de patiëntencategorie die opgenomen wordt in het ziekenhuis. De

patiëntkenmerken van de Nederlandse patiënten lijken vooralsnog overeen te komen met de kenmerken van COVID-19-patiënten

in andere landen.

Online artikel en reageren op ntvg.nl/D5002—

ONDERZOEK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2020;164:D5002 6

Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg, Afd. Medische Microbiologie en Immunologie: dr. J.-L. Murk, arts-microbioloog; drs. R.van de Biggelaar en drs. J. Stohr, aiossen microbiologie; dr. J. Verweij, medisch moleculair microbioloog; dr. A. Buiting, arts-microbioloog; Afd. Spoedeisende Hulp: drs. S. Wittens, drs. M. van Hooft, en drs. I. van Ek, SEH-artsen; Afd. Klinische ChemischLaboratorium: dr. Y. Kluiters-de Hingh, klinisch chemicus; Afd. Radiologie: dr. E. Ranschaert, radioloog; Afd. Interne Geneeskunde: dr.A. Brouwer, internist-infectioloog; Afd. Longziekten: drs. J. Retera, longarts; Afd. Intensive Care Geneeskunde: drs. M. Verheijen, drs.D. Ramnarain en drs. J. van Oers, intensivisten. Microvida, locatie Bravis ziekenhuis, Roosendaal: dr. B. Diederen, arts-microbioloog.Contact: Jean-Luc Murk (j.murk@etz.nl)

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 30 maart 2020

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D5002

Literatuur1. Alderweireld CEA, Buiting AGM, Murk JL, Verweij JJ, Berrevoets MAH, Van Kasteren MEE. COVID-19: patiënt nul in Nederland.

Ned Tijdschr Geneeskd 2020;164:D4962.

2. RIVM. Resultaat steekproef: 4% ziekenhuismedewerkers heeft coronavirus. www.rivm.nl/nieuws/resultaat-steekproef-4-

ziekenhuismedewerkers-heeft-coronavirus, geraadpleegd op 22 maart 2020.

3. Corman VM, Landt O, Kaiser M, Molenkamp R, Meijer A, Chu DKW, et al. Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by

real-time RT-PCR. Euro Surveill. 2020;25(3). Medline

4. Reusken CBEM, Broberg EK, Haagmans B, Meijer A, Corman VM, Papa A, et al. Laboratory readiness and response for novel

coronavirus (2019-nCoV) in expert laboratories in 30 EU/EEA countries, January 2020. Euro Surveill. 2020;25(6). Medline

doi:10.2807/1560-7917.ES.2020.25.6.2000082

5. Goh KJ, Choong MC, Cheong EH, Kalimuddin S, et a. Rapid progression to acute respiratory distress syndrome: review of current

understanding of critical illness from COVID-19 infection. Ann Acad Med Singapore. 2020;49:1-9. Medline

6. Meng L, Qiu H, Wan L, Ai Y, Xue Z, Guo Q, et al. Intubation and ventilation amid the COVID-19 outbreak: Wuhan’s experience.

Anesthesiology. 26 maart 2020 (epub). Medline

7. Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel

coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020;395:507-13. Medline

8. Nederlandse Vereniging voor Intensie Care. Handreiking infecties met 2019-nCoV op de intensive care - nr.3. https://nvic.nl/covid-

19, geraadpleegd op 23 maart 2020.

9. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-

infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 7 februari 2020 (epub). Medline

10. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in

Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020;395:1054-62. Medline

11. CDC COVID-19 Response Team. Severe outcomes among patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) – United States,

February 12-March 16, 2020. MMWR. 2020;69:343-6.

12. Bi Q, Wu Y, Mei S, Ye C, Zou X, Zhang Z, et al. Epidemiology and transmission of COVID-19 in Shenzhen China: analysis of 391 cases

and 1,286 of their close contacts. medRxiv 2020. doi:10.1101/2020.03.03.20028423

13. Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of

2019 novel coronavirus diseases (COVID-19) in China. China CDC Weekly. 2020;2:113-122.

14. Yang Y, Yang M, Shen C, Wang F, Yuan J, Li J, et al. Evaluating the accuracy of different respiratory specimens in the laboratory

diagnosis and monitoring the viral shedding of 2019-nCoV infections. medRxiv 2020. doi:10.1101/2020.02.11.20021493

15. Wang W, Xu Y, Gao R, Lu R, Han K, Wu G, et al. Detection of SARS-CoV-2 in different types of clinical specimens. JAMA. 11 maart

2020. Medline

16. Klein EY, Monteforte B, Gupta A, Jiang W, May L, Hsieh Y, et al. The frequency of influenza and bacterial coinfection: a systematic

review and meta‐analysis. Influenza Other Respir Viruses. 2016;10:394-403. Medline

—

—

—

—

—

ONDERZOEK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2020;164:D5002 7