CPE:weer een vreemde eend

in de bijt

André De Haesverpleegkundige-ziekenhuishygiënist

AZ St. Maarten Mechelen-Duffel

1. CPE: omschrijvingCPE = carbapenemase producerende enterobacteriaceae

productie van een enzyme:carbapenemase

<-------------------------------------->

Gram- bacteriën oa: Carbapenem oa:Klebsiella pneumoniae, Citrobacter freundii, Meronem, ImipenemEscherichia coli, Enterobacter cloacae, …

Carbapenemasen-types:oa: OXA-48, KPC, VIM, NDM,….

Resistente enterobacteriaceae:• B-lactamase producerende enterobacteriaceae: ESBL• carbapenemase producerende enterobacteriaceae: CPE

R

2. Epidemiologie Klebsiella pneumoniaeMicrobiologie:• Gram- staafje; familie Enterobacteriaceae• ontdekking van Duits-Zwitserse microbioloog: Theodor Klebs

Pathologie:• conventioneel – conditioneel – opportunist – niet-pathogeen

infecties bij pat. met verminderde weerstand / besmetting steriele weefsels• urineweginfecties – respiratoire infecties – septicemieën• bij kolonisatie (symptoomloos) is er geen direct verhoogd gezondheidsrisico

Epidemiologie:• darmbewoner (huid – bovenste luchtwegen)• aantal gekoloniseerden ???; dekolonisatie onmogelijk• overdracht: via handen; materialen!!!• probleem voor hoog-risicodiensten: inzo, oncologie, hematologie, brandwonden, …

Weerstand:• resistentie (ESBL – CPE)• overleeft in water; weerstaat slecht aan uitdroging ??? (30 maanden – 2 uur)

3. CPE Klebsiella pneumoniae in EuropaProportion of Carbapenems (R) resistant Klebsiella pneumoniae isolates in participating countries in 2010

www.ecdc.eu

4. Type CPE en type carbapenemase België 2012

Bron: WIV www.nsih.bejanuari – juni 2012

AZ SMn = 26

VLn = 175

Wn = 15

Brusseln = 16

Belgiën = 206

Klebsiella pneumoniae 25 141 12 9 162 78,6%

Escherichia coli - 12 - 3 15 7,3%

Enterococcus cloacae - 11 1 - 12 5,8%

Citrobacter freundii 1 3 2 2 7 3,4%Klebsiella pneumoniae +E. coli of C. freundii

- 2 - - 2 1,0%

Andere (K. oxytoca;E. aerogenes) - 6 - 2 8 3,9%

OXA-48 26 169 5 7 181 87,9%

KPC - 5 7 6 18 8,7%

VIM - - 3 2 5 2,4%

Andere (GES, NDM) - 1 - 1 2 1,0%

5. CPE: probleemstelling• toename CPE-isolaten in Belgische ziekenhuizen:

tot en met 1ste trimester 2012: 1ste helft 2012:

206 isolaten

Bron: WIV

• toename CPE-dragerschap in de samenleving: antecedenten recent ziekenhuisverblijf/transfert buitenland: 11% (Turkije-Marokko-Griekenl.-Vietnam-Italië)

recent ziekenhuis- of WZC verblijf in België: 43% geen recent ziekenhuisverblijf in de voorgeschiedenis: 46%

5. CPE: probleemstelling (vervolg)• onduidelijk patiëntenprofiel voor screening in een ziekenhuis• CPE-infecties: vaak dodelijke afloop (therapeutische impasse)• resistentieverspreiding hoog:

horizontale plasmide gemedieerde overdracht

• problematisch antibioticagebruik

6. Opsporing CPE in AZ ST. MAARTENDetectie CPE:

Het labo bacteriologie beschikt over een toestelBD Phoenix TM

• geautomatiseerde bepaling identificatie en antibiogram• betere en betrouwbare detectie resistente stammen

(CPE kan met de gangbare manuele technieken nietaltijd worden aangetoond)

• verdachte stammen hoeven niet naar referentielabo voor confirmatie(tenzij het een nieuw speciës betreft)

Patiënten (situatie 31/07/2012):• sinds 10/11/’11: 26 patiënten

12 ontslag huis – 9 ontslag WZC/PC – 5 overleden

7. CPE: ondernomen acties in AZ St. Maarten1 VERHOOGDE + ALGEMENE AANDACHT INTENSIFIËREN VOOR STANDAARD VOORZORGSMAATREGELEN IN GANSE ZIEKENHUIS

Handhygiëne en correct gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen!

2 SCREENING OP CPE-DRAGERSCHAP• bij opname• tijdens hospitalisatie

3 MAATREGELEN BIJ CPE GEKOLINISEERDE/GEINFECTEERDE PATIËNTEN• contactisolatie: isolatiekamer + gebruik persoonlijke beschermingsmiddelen• aanvullende maatregelen:

dagelijks toilet met Isobetadine wasemulmsie (uitgezonderd haren) toepassing geïntegreerde verpleging dagelijks desinfectie van de kamer en van de high-touch oppervlakken transferts beperken (intern en extern)

• informatie familie + afspraken bezoek• communicatie bij ontslag patiënt• team ziekenhuishygiëne inschakelen

7. CPE: ondernomen acties in AZ St. Maarten(vervolg)4 MAATREGELEN NAV CPE VERSPREIDING OP GERIATRIE CR

• installatie multidisciplinaire crisiscel• aanleggen van een register van betrokken patiënten / uitgevoerde activiteiten• verhoogd toezicht toepassing standaardvoorzorgsmaatregelen• voorzien handontsmetting aan het bed• intensifiëring desinfectie high-touch oppervlakken meerdere malen/24u• aangepaste antibioticapolicy: overleg microbioloog - geriaters• cohortering verzorgingsequipe, schoonmaak, kiné, logistiek• tijdelijke opnamestop op de afdeling (opgeheven na 3 weken)

Bron: advies HGR nr 8791 www.hgr-css.be

8. Maatregelen extramurale zorgverstrekkers

1 Intensifiëren en toepassen van de standaardvoorzorgsmaatregelen bij contact met al uw patiënten en vooral het toepassen van een correcte handhygiëne. Dit betekent:• handen ontsmetten:

voor en na elk patiëntencontact voor het uitvoeren van een zuiver-aseptische zorg (wondverzorging, bloedafname, injectie, …) na het verwijderen van (on)steriele handschoenen na contact met materiaal uit de directe omgeving van de patiënt

• handschoenen dragen: onsteriele handschoenen bij (mogelijk) contact met lichaamsvochten: stoelgang, urine, bloed, … steriele handschoenen bij manipulatie met de handen van steriele materialen (bv inbrengen van

een blaassonde) handschoenen nadien onmiddellijk verwijderen en handen ontsmetten

• handen wassen: bij bevuiling van de handen (vb bij accidenteel contact met lichaamsvochten zonder dragen van

handschoenen) + persoonlijke hygiëne nadien handen ontsmetten

8. Maatregelen extramurale zorgverstrekkers (vervolg)

2 Het is aangewezen om de patiënt als laatste op het programma te plaatsenvb laatste patiënt op de ronde van de voormiddag of van de namiddag

3 Reinigen en desinfecteren van gebruikt materiaal: vb stetoscoop, thermometer, …

4 Voor inwonende gezinsleden volstaan de maatregelen van persoonlijke hygiëne:• handen wassen voor het eten, na toiletgebruik, bij bevuilde handen• voor het schoonmaken van de woning volstaat gewoon reinigingsproduct• eetgerei wordt na gebruik afgewassen• vuil linnen wordt machinaal gewassen• afval kan via het normale afvalcircuit worden verwijderd

5 Heropname pat. in ziekenhuis: in verwijsbrief CPE-kolonisatie vermelden!

9. CPE: antwoord op prangende vragen• in welke mate kan een CPE+ pat. negatief worden?

exacte wetenschap niet voor handen! vermoeden: darm blijft voor altijd gekoloniseerd, MAAR

antibioticadruk ↓ en verbetering algemene weerstand: CPE concentratie ↓ gevolg: de bacterie kan niet meer gekweekt worden betrokkene wordt ziek, antibioticaverbruik ↑: CPE concentratie ↑ en wordt

terug detecteerbaardit is een HYPOTHESE!!!hamvraag: moet een pat. in dergelijke omstandigheden worden geïsoleerd???AZ Sint-Maarten: ja

• screenen van medewerkers? Neen• transfert van CPE gekoloniseerde pat. naar WZC? Ja

www.zorginfecties.be

(bron: dr. Bart Gordts, coördinator ziekenhuishygiëne ZNA Antwerpen)

VRAGEN ?

Bron GVA 12/07/2012