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Les reconstitutions coronoradiculaires métalliques coulées ou inlay-core en Aquitaine – juin 2004 – p 2

Résumé

• Objectif

Apprécier la qualité des reconstitutions coronoradiculaires métalliques coulées ou

inlay-core en Aquitaine.

• Méthodes

Une étude descriptive et rétrospective a été réalisée par les chirurgiens-dentistes

conseils des trois régimes d'Assurance maladie à partir d'échantillons représentatifs

des actes cotés SPR 57 et 67 et remboursés :

- en octobre 2001 en Gironde, pour le régime général : étude dite « Gironde »,

- au cours du 4ème trimestre 2002, dans les autres départements d'Aquitaine pour le

régime général et l'ensemble de la région pour la mutualité sociale agricole et

l'assurance maladie des professions indépendantes : étude dite « Région ».

L'analyse des pratiques a porté sur neuf critères de qualité aisément applicables en

pratique quotidienne. Ces critères ont été définis avec des praticiens hospitalo-

universitaires de la faculté d'odontologie de Bordeaux 2.

• Résultats

L'évaluation qualitative a concerné 480 inlay-core : 176 pour l'étude Gironde, 304

pour l'étude Région. Globalement, le taux de conformité au référentiel était de 33 %.

Les anomalies les plus fréquentes concernaient l'adaptation du tenon, trop court une

fois sur deux, et l'herméticité du joint dentoprothétique, insuffisante dans 35 à 48 %

pour les inlay-core simples selon l'échantillon.

La part des inlay-core à clavette par rapport à l'ensemble des reconstitutions

coronoradiculaires métalliques coulées était de 10 à 16 %.

• Discussion

Malgré des faiblesses méthodologiques liées à la constitution de deux échantillons

réunis au cours de deux périodes distinctes, cette étude a permis de définir avec les

experts hospitalo-universitaires des critères de qualité des inlay-core et d'apporter un

éclairage sur la pratique collective en population générale.


Les actions de sensibilisation des chirurgiens-dentistes traitants de la région

Aquitaine ont été mises en œuvre. Un diaporama rappelant la méthodologie et les

résultats est présenté lors de réunions de groupes (sociétés scientifiques, organismes

de formation continue). Une plaquette décrivant les critères qualité est remise à

chaque chirurgien dentiste lors d'échanges confraternels. Le rappel des référentiels

repris dans ces deux supports doit permettre d'envisager une mesure d'impact

positive pour l'avenir.

Mots clés

Reconstitution coronoradiculaire, Inlay-core, Tenon, Prothèse.


Sommaire

1. Introduction ........................................................................................................... 5

2. Méthodes ................................................................................................................ 7

2.1. Population source........................................................................................... 7

2.2. Echantillons.................................................................................................... 7

2.3. Recueil des données ....................................................................................... 8

2.4. Référentiel médical ........................................................................................ 8

2.5. Analyse statistique ......................................................................................... 8

3. Résultats ............................................................................................................... 10

3.1. Description de l’échantillon ......................................................................... 10

3.2. Qualité des inlay-core simples ..................................................................... 12

3.3. Qualité des inlay-core à clavettes................................................................. 14

4. Discussion............................................................................................................. 16

4.1. Caractéristiques de la population étudiées ................................................... 16

4.2. Le référentiel médical .................................................................................. 18

4.3. Résultats de l’étude ...................................................................................... 20

4.4. Perspectives.................................................................................................. 20

5. Conclusion............................................................................................................ 21

6. Références ............................................................................................................ 22

Annexes .................................................................................................................... 23


1. Introduction

Acte quotidien du chirurgien-dentiste, la reconstitution coronoradiculaire (RCR) a

pour but de reconstituer une dent dépulpée et délabrée. Les tissus dentaires détruits

sont remplacés par un matériau de reconstitution dont la rétention est assurée par un

ancrage radiculaire.

Une étude réalisée France entière en 1996 [1] a montré que 13 % des praticiens ont

utilisé systématiquement un tenon pour reconstituer les dents dépulpées et que 55 %

des praticiens ont utilisé cette technique dans trois cas sur quatre.

En fonction du contexte clinique, le chirurgien-dentiste a le choix entre deux

techniques de RCR [2,3,4] :

1 - les RCR réalisées à partir de matériaux plastiques foulés (amalgame, résine,

composite) ont l'avantage d'être moins mutilantes. Elles exigent cependant une

grande rigueur opératoire et du temps pour leur réalisation. Les RCR foulées sont des

soins conservateurs (SC) nouvellement inscrits à la nomenclature générale des actes

professionnels (NGAP). La cotation est SC 33 (journal officiel du 1er février 2003).

2 - les RCR métalliques coulées ou inlay-core s'adressent aux dents dépulpées pour

lesquelles la pose d'une prothèse fixe est indispensable. S'il reste une portion

coronaire, on parle d'inlay-core, s'il ne subsiste plus de portion coronaire, on parle de

faux moignon. Elles permettent de répondre à des situations cliniques variées :

délabrement important de la portion coronaire, problème de parallélisme, hauteur

d’occlusion basse, bridge de grande étendue etc. L'inlay-core peut être simple avec

un seul tenon ou claveté par un ou plusieurs tenons, si la rétention est impossible

avec un seul tenon. Actuellement, il est admis que l'utilisation d'une clavette ne peut

être qu'exceptionnelle car il existe au niveau de la dent d'autres moyens pour assurer

la rétention (cavité camérale et coronaire si elle subsiste), la clavette ayant un effet

fragilisant pour la dent augmentant le risque de fracture. Ces soins prothétiques

(SPR) sont cotés respectivement SPR 57 et 67 (journal officiel du 23 janvier 2001).

De février à octobre 2001, l’augmentation du remboursement des actes prothétiques

a été de 30 % pour la Caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde. Cette

évolution était liée à la montée en charge des inlay-core qui représentaient 27 % des


actes prothétiques en octobre 2001. Si de nombreux travaux expérimentaux ont fait le

point depuis une quinzaine d'années sur les indications et techniques des

reconstitutions corono-radiculaires [7,8,9], aucune évaluation des résultats qualitatifs

des inlay-core en population générale n'a été, à notre connaissance, publiée à ce jour.

La qualité de la pratique des RCR est d'actualité. En effet, le 27 février 2003 a été

publié, dans le cadre de l'avenant n°4 à la convention nationale des chirurgiens-

dentistes, un accord de bon usage des soins sur les inlay-core.

Dans ce contexte, les chirurgiens dentistes conseils ont mené, sous l'égide de l'Union

régionale des caisses d'assurance maladie d'Aquitaine, une étude en collaboration

avec des praticiens hospitalo-universitaires de la faculté d'odontologie de l'université

Victor Segalen Bordeaux 2 et de la Société française d'endodontie. Cette étude avait

pour objectif d'analyser la qualité des RCR métalliques coulées au regard de

recommandations professionnelles et des critères élaborés par les experts.


2. Méthode

Il s’agissait d’une étude descriptive et rétrospective réalisée au cours de deux

périodes distinctes.

2.1. Population source

La population source était représentée par les actes cotés SPR 57 et 67 pratiqués par

les chirurgiens dentistes exerçant en Aquitaine et remboursés :

• en octobre 2001 pour les patients affiliés au régime général de la Gironde

(sections mutualistes non incluses),

• au cours du 4ème trimestre 2002 pour les patients affiliés au régime général dans

les quatre autres départements (sections mutualistes non incluses), et, sur

l’ensemble de la région, pour les patients affiliés à la Mutualité sociale agricole

(MSA) ou à l’Assurance maladie des professions indépendantes (AMPI).

2.2. Echantillons

L’étude menée en Gironde a été réalisée à partir d’un échantillon représentatif des

actes remboursés en octobre 2001 (n = 2560) : 10 % ont été tirés au sort. Cette étude

a montré que 62 % des 176 RCR analysées présentaient au moins une anomalie

qualitative.

La taille de l’échantillon de l’étude dite « Région » a été calculée au risque de

première espèce de 5 %, en tenant compte du constat « Gironde » et de l’hypothèse

que 50 % des patients ne répondraient pas à la proposition d’examen (23 % dans

l’étude « Gironde »). Ainsi, l’échantillon régional théorique a été de 464 individus

statistiques (actes cotés SPR 57 ou 67) répartis, dans chaque circonscription de caisse

primaire, pour la MSA et l’AMPI, au prorata du nombre de bénéficiaires protégés

(annexe). Cet échantillon a été ensuite constitué, sur les bases de remboursement du

4ème trimestre 2002 (n = 16 666), à l’aide d’une table de nombres au hasard.


2.3. Recueil des données

Les patients ont été invités à se présenter au service médical au cours du 2ème

semestre 2002 (étude « Gironde ») et du 2ème trimestre 2003 (étude « Région »). Les

chirurgiens-dentistes conseils ont complété l’examen clinique par la prise de clichés

radiologiques. Les clichés ont été pris en position orthogonale avec angulateur afin

de limiter la déformation de l’image. Pour les prémolaires supérieures, les clichés ont

été pris en incidence oblique (dans le sens mesio-distal) afin de permettre le repérage

de la racine vestibulaire à haut risque de fracture. Sous cette incidence, elle apparaît

plus distale que la racine palatine [10].

Outre l’âge et le sexe des patients, le recueil a porté sur les caractéristiques de

l’ancrage radiculaire (tenon), de l’étanchéité cervicale et apicale (herméticité) et de

l’environnement biologique.

2.4. Référentiel médical

En raison de la quasi impossibilité de réintervention et de la nécessité de prévenir le

risque de recontamination endodontique et de fragilisation de la dent, la mise en

place des RCR métalliques coulées doivent respecter des impératifs qualitatifs

[11,12,13]. La qualité des reconstitutions a été appréciée au regard de neuf critères

validés par des praticiens hospitalo-universitaires (tableau I). Les informations ont

été regroupées pour chaque patient sur un questionnaire strictement anonyme.

2.5. Analyse statistique

L’exploitation et l’analyse des données ont été effectuées par le service médical à

l’aide du logiciel Epi info et du logiciel Statistical Package for Social Science (SPSS

version 9.0) pour Windows. La comparaison des pourcentages par le test du Khi 2 et

les intervalles de confiance ont été calculés au risque de première espèce de 5 %.


Tableau I : Critères qualité des inlay-core

Critères Libellé

La pose du tenon (5 critères)

- Nombre La pose d'un seul tenon est recommandée.

- Localisation Sa mise en place dans des racines à haut risque de fracture (racines vestibulaires des prémolaires et molaires supérieures, racines mesiales des molaires inférieures) est déconseillée.

- Longueur Dans une racine rectiligne, le tenon doit atteindre au minimum la moitié et au mieux les deux tiers de la longueur radiculaire, et/ou être égal à la hauteur coronaire. Dans une racine courbe, il ne dépassera pas le début de la courbure.

- Direction L'axe du tenon doit s'inscrire dans l'axe du canal.

- Logement L'épaisseur des tissus (parois résiduelles de la dentine radiculaire) doit être au minimum d'un millimètre autour du tenon, le diamètre du tenon ne devant en aucun cas dépasser le tiers de la racine

L'herméticité (2 critères)

- Joint dento-prothétique Le joint dento-prothétique ne doit présenter ni dentine ramollie ni hiatus.

- Obturation endodontique Au niveau du tiers apical au-delà de l'extrémité du pivot, l'obturation endodontique doit être tridimentionnelle et préserver quatre millimètres de gutta percha dans la partie apicale.

L'environnement biologique (2 critères)

- Environnement parodontal L’environnement parodontal doit être sain (absence de poche, d'inflammation, de mobilité).

- Espace biologique L'ajustage prothétique doit se faire sur le tissu dur de la dent (dentine) et non sur le métal de la reconstitution et respecter l'espace biologique parodontal, c'est-à-dire, entre le bord libre de la gencive et le fond du sillon gingivo-dentaire.


3. Résultats

3.1. Description de l’échantillon

Au total, l’échantillon théorique a été de 256 pour l’étude dite « Gironde » et de 464

pour l’étude dite « Région ». En raison des non réponses aux convocations, variables

selon les sites de 20 à 39 % (annexe), les chirurgiens-dentistes conseils ont examiné

dans un premier temps 197 actes pour l’étude « Gironde » et 325 pour l’étude

« Région » concernant respectivement 146 et 307 patients.

Les hommes représentaient 57 % des patients pour l’étude « Gironde », et 49 % pour

l’étude « Région ». Les deux sexes confondus, la classe d’âge la plus représentée

était celle des 40-60 ans (annexe). Il n'apparaissait pas de différence significative

dans la distribution selon le sexe (p = 0,12) ou les classes d'âge entre les deux études

(p = 0,24).

Les actes cotés SPR 57 (455 inlay-core simples) ont concerné tous les groupes

dentaires, les actes SPR 67 (67 inlay-core à clavette) principalement les molaires

inférieures (tableaux II et III). La répartition des actes SPR 57 était différente entre

les deux études (p <0,05) : le groupe des molaires était plus représenté dans l'étude

Gironde, le groupe des incisives et canines supérieures dans l'étude Région. Pour les

actes SPR 67, il existait également une différence significative de la répartition par

groupe dentaire (p = 0,01) : le groupe des molaires inférieures était plus représenté

en Gironde, le groupe des prémolaires supérieures dans l'étude Région.

Après examen clinique et radiologique, les chirurgiens-dentistes conseils ont constaté

que 42 actes (21 en Gironde, huit en Lot-et-Garonne, sept dans les Pyrénées-

Atlantiques, trois en Dordogne, deux dans les Landes, un pour le régime AMPI)

n’étaient pas des inlay-core mais des reconstitutions sans ancrage radiculaire.

In fine, l’analyse des critères qualité a porté sur 480 inlay-core, 414 inlay-core

simples et 66 inlay-core à clavette (tableau IV). La répartition entre les deux types

d'actes était du même ordre dans l'étude Gironde et l'étude Région (p = 0,08).


Tableau II : Répartition des actes SPR 57 par groupe dentaire (n = 455)

Etude Gironde Etude Région Groupe dentaire

n % n %

Molaires inférieures 33 18 28 10

Molaires supérieures 31 17 22 8

Prémolaires supérieures 43 24 61 22

Prémolaires inférieures 29 16 55 20

Incisives et canines supérieures

31 17 97 35

Incisives et canines inférieures

11 6 14 5

Total 178 100 277 100

Tableau III : Répartition des actes SPR 67 par groupe dentaire (n = 67)

Etude Gironde Etude Région Groupe dentaire

n % n %

Molaires inférieures 15 80 19 40

Molaires supérieures 2 10 13 27

Prémolaires supérieures 2 10 16 33

Total 19 100 48 100

Tableau IV : Répartition des inlay-core (SPR 57 et 67) selon l’étude

Inlay-core Etude Gironde Etude Région Total

n % n % n %

Simple (SPR 57) 158 90 256 84 414 86

A clavette (SPR 67) 18 10 48 16 66 14

Total 176 100 304 100 480 100


3.2. Qualité des inlay-core simples

Pour deux critères (joint dento-prothétique et espace biologique), l’appréciation de la

conformité des pratiques au regard du référentiel n’est possible que dans la mesure

où l’inlay-core n’est pas recouvert par un élément prothétique : 110 dents (70 %)

étaient couronnées pour l’étude « Gironde » et 100 (39 %) pour l’étude « Région ».

Dans les autres cas, l’herméticité relative au joint dento-prothétique était conforme

six fois sur dix, l’espace biologique respecté plus de huit fois sur dix.

S’agissant des sept autres critères, la conformité des pratiques a été évaluée sur

l’intégralité des échantillons (tableaux V). Dans 2 à 7 % des cas selon l’étude, les

inlay-core avaient plus d’un tenon. Ces actes auraient dû être cotés SPR 67. Dans 2 à

9 % des cas, le tenon a été implanté dans une racine à haut risque de fracture.

L'herméticité apicale était insuffisante dans 17 à 22 % des cas selon l'échantillon, en

raison d'un traitement endodontique incomplet. Le taux de conformité le plus bas, de

l’ordre de 50 %, a été observé pour le critère longueur du tenon : près d’une fois sur

deux, la longueur du tenon était insuffisante.

Au total, 137 inlay-core sur 414 réunissaient les impératifs qualité :

• 60 pour l’étude « Gironde », soit 38 % [30-46]. Parmi ces actes, quatre

réunissaient les neuf critères et 56, sept critères (joint dento-prothétique et espace

biologique non évaluables),

• 77 pour l’étude « Région », soit 30 % [24-36]. La pratique était conforme au

référentiel par rapport aux neuf critères pour 30 actes et aux sept critères pour 47

actes.


Tableau V-I : Répartition des inlay-core simples selon la conformité aux critères qualité (étude « Gironde » n = 158)

Critères liés conforme non conforme % conformité IC à 95 %

au tenon - nombre 155 3 98 96-100 - localisation 155 3 98 96-100 - longueur 87 71 55 47-63 - direction 147 11 93 89-97 - logement 144 14 91 86-96

à l’herméticité - joint dento-prothétique*

25 23 52 38-66

- apicale 131 27 83 77-89

à l’environnement - parodontal 145 13 92 88-96 - espace biologique** 16 9 64 45-83

*110 cas non visualisables (dents couronnées), **110 cas non visualisables et 23 non précisés Tableau V-II : Répartition des inlay-core simples selon la conformité aux critères qualité (étude « Région » n = 256)




102 54 65 57-73

- apicale 200 56 78 73-83


*100 cas non visualisables (dents couronnées), **100 cas non visualisables et 11 non précisés


3.3. Qualité des inlay-core à clavettes

Pour 13 actes cotés SPR 67 (cinq en « Gironde », huit pour l'étude « Région »), il ne

s'agissait pas d'inlay-core à clavette mais d'inlay-core simples. Ces actes auraient dû

être cotés SPR 57 mais ont été considérés conformes au référentiel qualité (« la pose

d'un seul tenon est recommandé »).

Pour 53 actes (13 en « Gironde » et 40 pour l'étude « Région »), la cotation SPR 67

était justifiée. Ils ont été considérés comme non recommandés par rapport au

référentiel qualité (tableaux VI). Au total, 50 inlay-core avaient deux tenons (11 en

« Gironde », 39 pour l'étude « Région ») et trois comprenaient trois tenons pour une

molaire supérieure (un cas) ou une molaire inférieure (deux cas).

Tableau VI-I : Répartition des inlay-core à clavette selon la conformité aux critères qualité (étude « Gironde » n = 18)




8 1 89 74-100

- apicale 15 3 83 66-100

à l’environnement - parodontal 18 0 100 - espace biologique** 6 2 75 55-95

*9 cas non visualisables (dents couronnées), **9 cas non visualisables et un cas non précisé


Tableau VI-II : Répartition des inlay-core à clavette selon la conformité aux critères qualité (étude « Région » n = 48)




20 16 56 39-79

- apicale 31 17 65 51-79


*12 cas non visualisables (dents couronnées), **12 cas non visualisables et 5 non précisés


4. Discussion

L’étude réalisée sur la pratique des inlay-core en Aquitaine est originale, aucune

observation comparable en population générale n’ayant encore été publiée.

4.1. Caractéristiques de la population étudiée

Cette étude a été conduite à partir de deux échantillons distincts :

• le premier (échantillon théorique de 256 actes) était représentatif des actes SPR

57 et 67 remboursés par le régime général dans le département de la Gironde en

octobre 2001, soit neuf mois après l’inscription des inlay-core à la NGAP,

• le second constitué un an après (4ème trimestre 2002) était représentatif, pour le

régime général, des actes remboursés dans les autres départements aquitains et

pour la MSA et l’AMPI, des actes remboursés dans l’ensemble de l’Aquitaine y

compris en Gironde. Parmi les 464 actes de cet échantillon théorique

« régional », 12 % concernaient des actes pratiqués en Gironde chez des patients

relevant de la MSA ou de l’AMPI. La quote-part de ce département, qu’il

s’agisse de la population résidente, de la population protégée et des diverses

dépenses de soins pour les divers organismes de l’Assurance maladie, représente

46 % environ de l’Aquitaine.

Près de 77 % des patients (étude « Gironde »), et de 70 % des patients (étude

« Région ») ont répondu à la proposition d’examen des chirurgiens-dentistes

conseils. Ces taux de réponse, correspondant au rapport des échantillons initiaux sur

les échantillons théoriques ont été du même ordre que ceux habituellement retrouvés


dans les études du Service médical. Ils paraissent d’autant plus satisfaisants qu’ils ont

été obtenus sans relance particulière des patients déjà remboursés de leurs soins.

Si la répartition des patients par sexe et classe d’âge était identique pour les deux

échantillons, le fait qu’ils aient été constitués à un an d’intervalle et que la répartition

des actes par groupe dentaire différait statistiquement n’autorise pas, malgré un

recueil des données et une analyse effectués selon des modalités strictement

identiques, une présentation cumulée des résultats relatifs à la conformité des

pratiques au regard du référentiel médical (tableaux V et VI). C’est une faiblesse de

l’étude. Il convient cependant de souligner que la réalisation de l’étude « Gironde »

n’a vraisemblablement pas interféré sur la pratique observée dans l’étude « Région ».

En effet, les résultats du premier échantillon ont été communiqués le 3 avril 2003 à la

Société française d’endodontie puis à l’occasion d’échanges confraternels avec les

praticiens de la Gironde. Ce premier retour d’informations à la profession a donc été

postérieur à la sélection du deuxième échantillon.

La qualité de l’herméticité dento-prothétique et le respect de l’espace biologique sont

déterminés uniquement si les dents ne sont pas couronnées. Ces critères n’ont pu être

appréciés que pour un petit nombre de cas. Nous nous sommes interrogés sur la part

relativement importante de dents couronnées dans l’échantillon « Gironde » (70 %)

par rapport à l’échantillon régional (39 %) sans trouver de facteur explicatif, les

délais entre la sélection des actes et l’examen clinique par le praticien conseil étant

comparables. C’est aussi une limite de l’étude. L’arrêté du 11 mars 2003 (journal

officiel du 21 mars) ayant rendu « obligatoire la prise d’un cliché radiographique

après la reconstitution du moignon coronaire, quelle que soit la technique utilisée et

avant la pose de la couronne », il est certain que ces critères seraient validés plus

fréquemment si l’étude était reconduite actuellement.


4.2. Le référentiel médical

Dans les RCR, le tenon assure la rétention mais ne renforce pas la racine de la dent

[4]. L’ancrage radiculaire entraîne une fragilisation de la racine. La pose d’un tenon

dans une racine à risque et donc la pose d’un inlay-core à clavette, qui par définition

comprend un 2ème tenon, majorent le risque de fracture. Selon Laviole et Bartala

« dans les cas de dents pluri-radiculaires, un seul ancrage avec un tenon dans les

racines favorables est préférable » [4].

La prévention d’une contamination bactérienne est également indispensable pour

assurer la pérennité de la RCR. Cela nécessite un environnement parodontal sain et la

recherche d’une excellente herméticité avec une obturation endodontique

tridimentionnelle et un joint dento-prothétique étanche [11,12,13,14]. De plus la

qualité de l’obturation coronaire semble avoir une influence non négligeable sur la

pérennité de l’obturation endodontique.

Les critères de qualité des inlay-core retenus dans l’étude ont été élaborés avec des

enseignants de l’université de Bordeaux 2 (tableau I). Ils reflètent les principales

recommandations consensuelles admises par les professionnels tant en terme

d’indications que de précautions et de contre-indications à respecter. Ces critères ne

sont pas exhaustifs mais constituent des repères aisément applicables en pratique

quotidienne.

Dans l’accord national de bon usage des soins, les partenaires conventionnels

soulignent la forte augmentation des inlay-core depuis leur introduction à la

nomenclature au détriment des RCR foulées, ainsi que l’hétérogénéité des

pratiques : « sur une période de 8 mois, de janvier à août 2002, la part des couronnes


réalisée sur inlay-core est de 51 %. Sur cette même période, on constate que 75 %

des inlay-core sont réalisés par 36 % des chirurgiens-dentistes. Pour ces chirurgiens-

dentistes, la part des couronnes sur inlay-core s’élève à plus de 80 % ». Les parties

signataires de l’accord ont sollicité l’ANAES et l’Académie nationale de chirurgie

dentaire pour établir des recommandations de bonne pratique en la matière.

Le rapport de l’Académie sur l’utilisation des reconstitutions coronaires

préprothétiques à ancrage radiculaire a été publié en septembre 2003 [15]. Il fait le

point sur les paramètres de choix et limites de chaque technique et indique

notamment que :

• « les reconstitutions coronaires par matériau inséré en phase plastique avec

ancrage radiculaire (RCR foulées) sont à privilégier lorsque les conditions

cliniques sont réunies. Ce procédé permet de préserver au mieux l’intégrité

tissulaire de la dent,

• le recours aux RCR coulées sera justifié chaque fois que les conditions cliniques

pour une RCR foulée ne sont pas réunies. L’examen radiographique contribue à

la décision. Le choix définitif est subordonné à l’appréciation clinique de la

valeur des parois résiduelles », comme l'avait souligné Aboudharam [9].

S’agissant des critères qualité spécifiques à la pose d’un inlay-core, les

préconisations formulées dans ce rapport ne sont pas aussi précises que celles du

référentiel de l’étude.

Les recommandations de l’ANAES n’ont pas été publiées à ce jour.


4.3. Résultats de l’étude

La pose d'un inlay-core réunissait l'ensemble des impératifs qualité dans seulement

un cas sur trois. Les anomalies les plus fréquentes (tableaux V) ont concerné :

• la longueur du tenon, trop courte une fois sur deux,

• l’herméticité du joint dento-prothétique, insuffisante dans 35 à 48 % des cas pour

les inlay-core simples. L'herméticité apicale et l'environnement parodontal étaient

satisfaisants plus de huit fois sur dix.

La pose d'un deuxième tenon (inlay-core à clavette) a intéressé une racine à risque

dans 42 à 72 % des cas (tableaux VI), alors que la localisation du tenon n'était

inadaptée que dans 2 à 9 % des inlay-core simples. La part relativement modérée des

inlay-core à clavette par rapport à l’ensemble des RCR coulées (10 à 16 %) est

cependant un témoin de la qualité des pratiques.

4.4. Perspectives

L’accord conventionnel de bon usage des soins vise à obtenir un rééquilibrage entre

les deux techniques de reconstitution. Compte tenu de l’amélioration des matériaux

et des procédés de collage, les RCR foulées doivent avoir une place privilégiée.

L’inscription récente de cet acte à la NGAP coté SC 33 favorise ce rééquilibrage.

Parallèlement à l’augmentation des remboursements des RCR foulés (16 875 actes

SC 33 au 4ème trimestre 2003), les remboursements des RCR coulées (24 731 actes,

dont 19 569 SPR 57 et 2 932 SPR 67) par les caisses primaires d’Aquitaine ont


baissé de 9 % au 4ème trimestre 2003 par rapport au 4ème trimestre 2002 (22 501 actes,

dont 21 119 SPR 57 et 3 612 SPR 67). La part des inlay-core par rapport au total des

soins prothétiques remboursés a également diminué (22 % au 4ème trimestre 2002,

19 % au 4ème trimestre 2003).

5. Conclusion

L'étude réalisée en Gironde puis sur l'ensemble de la Région a permis d'apporter un

éclairage sur la pratique collective des inlay-core en population générale. La

présentation des résultats aux chirurgiens-dentistes d'Aquitaine se poursuit au cours

des réunions professionnelles et des échanges confraternels. Cette démarche de

partage d'informations à propos des règles de qualité entre praticiens libéraux et

praticiens conseils est innovante. Elle permet de susciter le dialogue autour des choix

thérapeutiques personnalisés pour chacun des patients ; elle participe également à la

réflexion pour promouvoir les recommandations de bon usage des soins.


6. Références 1. Sabek M. A propos des reconstitutions corono-radiculaires : les techniques utilisées en France en 1996 Cah Prothese 1997;99:4-9. 2. Brouillet JL, Koubi S. Reconstitutions corono-radiculaires collées et tenons à base de fibres, considérations cliniques. Cah Prothese 2001;116:51-9. 3. Gonthier S, Cheylan JM, Degrange M. Scellement et collage des reconstitutions corono-radiculaires. 2001;113:35-47. 4. Laviole O, Bartala M. Restauration coronaire à ancrage coronoradiculaire. Encycl Méd Chir Odontologie 1998;23-250-A-10, 10 p. 5. Dejou J, Camps J, Levallois B. Préparation "endo-prothétique" des racines courbes. Cah Prothese 1989;65:7-15. 6. Dejou J, Laborde G. Le tenon radiculaire : est-il indispensable, utile ou dangereux ? Cah Prothese 2001;116:31-41. 7. Gombeaud F. Reconstitution esthétique des dents antérieures dépulpées. Cah Prothese 2001;113:9-16. 8. Sarfati E, Decloquement C, Radiguet J. Les préparations corono-radiculaires sur dent dépulpées. Réalités cliniques 1996;7:433-46. 9. Aboudharam G, Laurent M. Evolution et indications des reconstitutions corono-radiculaires indirectes. Cah Prothese 2001;116:61-71. 10. Weine FS. Thérapeutique endodontique. Paris : Julien Prélat ;1977,p.41-50,167-217. 11. Akbar Khayat DMD, Seung-Jong Lee DDS. Human saliva penetration of coronally unsealed obturated root canals. J Endodon 1993;19:458-61. 12 Perthot WJ, Machtou P. L'étanchéité coronaire : facteur de réussite du traitement endodontique. Cah Prothèse 2001;116:21-9. 13. Devouassoux Y. L'étanchéité coronaire : une préoccupation permanente en endodontie.Inf Dent 2002; 4:193-9. 14. Agence Nationale pour le Développement de l'Evaluation Médicale ANDEM. Recommandations et références dentaires. 1996:59-103. 15. Académie Nationale de Chirurgie Dentaire. Rapport sur l'utilisation des reconstitutions coronaires préprothétiques à ancrage radiculaire. Chir Dent Fr 2003 ;1134:16-9.


Annexes Tableau I : Répartition des bénéficiaires et des échantillons théoriques par organisme

Bénéficiaires (1) Echantillons théoriques Organisme n % n %

Régime général - Gironde - Dordogne - Landes - Lot-et-Garonne - Bayonne - Pau

1 075 219 281 635 217 952 221 507 219 420 280 660

38 10

8 8 8

10

256 74 56 62 62 74

35 10 8 9 9 10

Total Régime général 2 296 393 82 584 81 MSA (2) (total Aquitaine)

229 378

12

91

13

AMPI (3) (total Aquitaine)

168 740

6

45

6

(1) Source Cnamts - Dossiers études et statistiques n° 52 et 53 mai 2002 (2) Mutualité agricole et sociale (3) Assurance maladie des professions indépendantes Tableau II : Répartition par organisme des échantillons

Echantillon Organisme Théorique (ET)

n Initial (EI)

n EI / ET

% Final (EF)

Régime général - Gironde - Dordogne - Landes - Lot-et-Garonne - Bayonne - Pau

256

74 56 62 62 74

197

45 41 39 44 45

77 61 73 63 71 61

176 42 39 31 39 43

MSA 91 75 82 75 AMPI 45 36 80 35

Total 720 522 72 480


Tableau III : Répartition des patients par classe d'âge

Etude Gironde Etude Région Total Classe d'âge

n % n % n %

20 à 29 ans 45 31 74 24 119 26

40 à 59 ans 73 50 159 52 232 51

60 ans et plus 28 19 74 24 102 23

Total 146 100 307 100 453 100

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