COND MUNDISALUD HOL 2012.qxd:- vragen, te verwerken en af te staan. Wat betreft de gegevens over de...

VERZEKERINGSPOLIS

DKV MUNDISALUD

Avda. César Augusto, 3350004 ZaragozaTel. (+34) 976 28 91 00Fax (+34) 976 28 91 49

GEPLAATST EN GESTORT KAPITAAL: 45.059.975 EURO

DKV Verzekeringen en Herverzekeringen S.A.E. (Naamloze Europese Vennootschap),ingeschreven in het Bijzonder Register van Algemeen Bestuur van Verzekeringen en Pensioenfondsen per Ministerieel Bevel van 12 juli 156. Statuaire Zetel: Avda. César Augusto, 33 – 50004 Zaragoza (Spanje).

Handelsregister van Zaragoza, boekdeel 1.711, folio 156, bladzijde Nº Z-15.152, btw-identificatienummer A-50004209.

Mod. RE CON-04300 3DNPo.CG/02_V10Geüpdatete editie januari 2012

De algehele inhoud van dit contract en de bijlagen is Copyright van DKV Verzekeringen.Zonder gepaste toestemming is de gedeeltelijke of algehele weergave ervan verboden.Alle rechten voorbehouden.

DKV Verzekeringen stelt dit document ter beschikking van al degenen die het aanvragenter raadpleging, zelfs als er geen sprake is van belangstelling om een verzekering af tesluiten, aangezien de Maatschappij zich ten doel stelt een bijdrage te leveren aan de duidelijkheid en openheid van haar informatie en van de taal van de verzekeringssector inhet algemeen.

inhoud

Pagina’s

BRIEF VAN DE BESTUURSVOORZITTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

ANTWOORD OP UW VRAGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

PROGRAMMA GEZOND LEVEN: “VIVE LA SALUD” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

AANVULLENDE DIENSTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

VERZEKERINGSCONTRACT: ALGEMENE VOORWAARDEN1. Inleidende bepaling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272. Basisbegrippen: definities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293. Modaliteit en reikwijdte van de verzekering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373.1 Doel van de verzekering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373.2 Modaliteit van de verzekering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373.3 Territoriale reikwijdte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383.4 Toelating tot de dekkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383.5 Voorwaarde van subrogatie of overdracht van rechten. . . . . . . . . . . . . . . . . 41

4. Beschrijving van de dekkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434.1 Primaire zorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444.2 Spoedeisende gevallen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444.3 Medische en chirurgische specialismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444.4 Diagnostische hulpmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464.5 Therapeutische methodes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474.6 Medische zorg in het ziekenhuis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484.7 Aanvullende dekkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504.8 Exclusieve dekkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524.9 Zorg op reis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

3

5. Uitgesloten dekkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 556. Wachttijden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

7. De diensten naargelang het afgesloten type verzekering . . . . . . . . . . . . 637.1 DKV Mundisalud Classic Medische Zorg in het Ziekenhuis . . . . . . . . . . . . . 637.2 DKV Mundisalud Compleet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647.3 DKV Mundisalud Plus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667.4 DKV Mundisalud Classic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677.5 DKV Mundisalud Elite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687.6 DKV Gecombineerde Mundisalud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

8. Contractbeginselen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 738.1 Het afsluiten van het contract en de duur van de verzekering. . . . . . . . . . . 738.2 Andere verplichtingen en bevoegdheden van de polishouder of de verzekerde. 748.3 Andere verplichtingen van DKV Verzekeringen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748.4 Betaling van de verzekering (premies). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 748.5 Verlies van rechten en ontbinding verzekeringscontract. . . . . . . . . . . . . . . . 768.6 Mededelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778.7 Bijzondere medische risico’s . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 778.8 Belastingen en toeslagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

BIJLAGE I: ZORG OP REIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

BIJLAGE II: DEKKINGEN EN EXCLUSIEVE DIENSTEN VAN DE DKV MUNDISALUD VERZEKERING IN HAAR INDIVIDUELE MODALITEIT . . . . . . . 85

4 dkv mundisalud > algemene voorwaarden

brief van de bestuursvoorzitter

Geachte cliënt,

Al een paar jaar geleden startte DKV Verzekeringen het programma “DuidelijkeTaal”, een baanbrekend initiatief dat een verandering in de taal van deverzekeringssector beoogde in gang te zetten.

Omdat wij er van overtuigd zijn dat een gebrek aan openheid wantrouwenteweegbrengt, heeft de maatschappij alle documenten die wij voor de betrekkingenmet onze verzekerden gebruiken herzien, met het doel u duidelijke, gemakkelijk tebegrijpen, directe en bereikbare taal te bieden, zonder technische termen en dezogeheten “kleine letters”, wat héél belangrijk is in de verzekeringscontracten.

“Duidelijke Taal” is een deel van de belofte van DKV Verzekeringen om de cliënteersteklas service te bieden, een strategische manier van handelen voor onzemaatschappij die past in de optiek van producten en diensten die deel uitmaken vanhet programma van ondernemersverantwoordelijkheid van DKV Verzekeringen. Hetinitiatief heeft beschikt over de steun en de medewerking van onafhankelijkeinstellingen en heeft de belangen ter verdediging van de consumenten van diverseorganisaties gebundeld.

“Bij dkv verzekeringen houden we van duidelijkheid en communicatie”


Onlangs heeft onze samenwerking met de Consumentenbond van Spanje (UCE)zich geconcretiseerd in het ondertekenen van een nieuwe overeenkomst die hetscenario van deze gezamenlijke arbeidsrelatie uitbreidt en hem voorziet van meerreikwijdte van de sector, door acties te plannen voor verspreiding en onderzoek,gericht op zowel de consumenten en gebruikers, als op de diverseverzekeringsagenten en -instellingen.

Bovendien heeft DKV Verzekeringen de contracten van haar productengeperfectioneerd, zodat qua vorm en inhoud duidelijk vermeld wordt waar decliënten voor gedekt zijn en onze verzekerden voortreffelijk op de hoogte gesteldworden van de diensten die hun verzekering biedt.

Bij DKV Verzekeringen zeggen we niet van “de kleine letters” te houden, omdat wijvolledig vertrouwen op de kwaliteit van onze producten, waarvan het ontwerpen het op de markt brengen gebaseerd is op het principe van vernieuwing en op decapaciteit om flexibel op de persoonlijke behoeftes van elke cliënt in te spelen.

Ten slotte herinner ik u er aan, dat, indien u iets wilt vragen of raadplegen, DKV Verzekeringen een Centrum voor Telefonische Hulp tot uw beschikking stelt(902 499 499), alsmede haar website (www.dkvseguros.com) waar u aanvullendeinformatie en diensten kunt vinden.

Met dank voor uw vertrouwen,Hoogachtend,

Dr. Josep Santacreu BonjochBestuursvoorzitterDKV Concern

“Duidelijke Taal” is een deel van de belofte van DKV Verzekeringen om de

cliënt eersteklas service te bieden”

7

wij beantwoorden uw vragen

WAT DIENT U MET DEZE

DOCUMENTEN TE DOEN?

De Bijzondere en AlgemeneVoorwaarden ondertekenen en ons deondertekende kopie terugsturen.

Indien u vragen heeft, neem dancontact met ons op.

Het zal ons plezier doen u te kunnenhelpen.

DIENT VERLENGING VAN HET

CONTRACT MEDEGEDEELD TE

WORDEN?

Het contract wordt automatisch iederjaar vernieuwd; het is niet nodig om devoortzetting te bevestigen.

Zowel u als DKV Verzekeringen kanechter het contract annuleren mits datop een aantoonbare manier tweemaanden vóór de vervaldatum ervanwordt meegedeeld.

INZAKE HET CONTRACT

WAT HOUDEN DE

VOORWAARDEN IN?

In de “Algemene Voorwaarden” en/of“Bijzondere Voorwaarden” staan allerechten en verplichtingen van DKVVerzekeringen en van de verzekerde ofde persoon die de verzekering afsluit.

WELKE DOCUMENTEN WORDEN U

OVERHANDIGD BIJ HET AFSLUITEN

VAN UW VERZEKERING?

De Algemene en BijzondereVoorwaarden, uw DKV medi-Card(s)®

en informatie betreffende de medischestaf of het DKV Netwerk van MedischeDiensten waar u recht op hebtnaargelang het afgesloten typeverzekering.

Check even of uw persoonlijke gegevenscorrect weergegeven zijn.

Deze Algemene Voorwaarden veroorloven u alle details te kennen

van het referentiekader van het contract dat u met DKV

Verzekeringen sluit door deze verzekering te accepteren

In dit document zetten wij de meeste kwesties uiteen die aan deorde kunnen komen als u gebruik maakt van uw verzekering. Indit hoofdstuk beogen wij op een duidelijke en eenvoudige wijzede meest gestelde vragen van de bij ons verzekerde personen tebeantwoorden. Wij hopen dat deze nuttig voor u zullen zijn.

9

TYPE HULPVERLENING EN

REIKWIJDTE VAN DE

VERZEKERING

WAT IS HET VOORNAAMSTE

KENMERK DAT HET KARAKTER VAN

DE “DKV MUNDISALUD”

VERZEKERING BEPAALD?

“DKV Mundisalud” is een verzekeringgebaseerd op een gemengd systeemwaarin de verzekerde vrij kan kiezentussen:

> De verlening van de diensten die in depolis beschreven worden door middelvan het “DKV Netwerk van MedischeDiensten”overeengekomen door DKVVerzekeringen (Hulpverlening doorEigen Middelen).

> Vrije toegang, naar uw wens, tot artsen en centra die niet aangeslotenzijn bij het “DKV Netwerk van Medische Diensten”.

In dit laatste geval, zullen de facturenvergoed worden die door deverzekerde betaald zijn, voor eenpercentage en met de limieten die inde Algemene Voorwaarden en in deTabel voor Dekkingen en Limieten diein de Bijlage van de BijzondereVerzekeringsvoorwaarden te vinden is.(Hulpverlening door Middelen BuitenDKV).

HOE KAN IK TOEGANG KRIJGEN

TOT DE EIGEN DIENSTEN VAN DE

DKV VERZEKERINGEN?

De verzekerde kan vrij kiezen uit deartsen en centra die bij het “DKV Netwerkvan Medische Diensten” aangesloten zijnen zullen tegen vertoon van hun DKVMedi-Card® en, indien noodzakelijk, dedesbetreffende autorisatie, dedienstverlening ontvangen.

HOE VERWERKEN WIJ DE

PERSOONLIJKE GEGEVENS?

DKV Verzekeringen is uitdrukkelijkgemachtigd om aan de instanties vanhaar verzekeringsconcern depersoonlijke gegevens van depolishouder en/of de verzekerde op tevragen, te verwerken en af te staan.

Wat betreft de gegevens over degezondheid van de verzekerde, dezekunnen, indien nodig, aan een derdeworden afgestaan met de uitdrukkelijkebedoeling de medische dienstverlening,de programma’s voor preventie en debevordering van de gezondheid, alsmedede aanvullende diensten die door deverzekering gedekt worden, te regelen.

DKV Verzekeringen is tevensgemachtigd om informatie te zendenaan de polishouder en/of de verzekerdem.b.t. medische diensten, programma’svoor preventie en de bevordering van degezondheid en de zaken of diensten diedaarvoor van belang kunnen zijn.

De polishouder en/of verzekerdekunnen zich tot DKV Verzekeringenwenden om genoemde gegevens teraadplegen of om ze te updaten, terectificeren of te annuleren inovereenstemming met de Organieke Wet15/99 op Bescherming vanPersoonsgegevens.


WAT IS DE TERRITORIALE

REIKWIJDTE VAN DE VERZEKERING?

Behalve in de “GecombineerdeMundisalud Verzekering”, strekt dereikwijdte van de verzekering zichexclusief tot het Spaanse grondgebied,en in de overige soorten “DKVMundisalud” verzekeringen, zal deverzekerde zich in elk willekeurig deelvan de wereld kunnen wenden totartsen en centra die niet bij het “DKVNetwerk van Medische Diensten”aangesloten zijn en het recht hebben opde teruggave van de kosten die gemaaktzijn uit hoofde van chirurgischeingrepen, mits de verzekerde tenminstegedurende negen maanden van het jaarin Spanje woont.

Tevens garandeert het “DKV Netwerkvan Medische Diensten” de verleningvan de diensten in het hele Spaansegrondgebied (Hulpverlening door EigenMiddelen).

DKV MEDI-CARD®

KAN EEN ARTS VAN HET DKV

NETWERK VAN MEDISCHE

DIENSTEN WAAR U RECHT OP

HEBT, BEHALVE OM

TOESTEMMING VOOR BEPAALDE

DIENSTEN, OM DE DKV MEDI-

CARD®

VRAGEN?

Ja. De DKV Medi-Card® is het middelwaarmee u zich als verzekerde van DKVVerzekeringen identificeert bij het DKVNetwerk van Medische Diensten waar urecht op hebt en waar u om zal wordengevraagd.

HOE KAN IK DE VERGOEDING VAN

DE ZIEKTEKOSTEN AAN DKV

AANVRAGEN?

De betaalde facturen zullen binnen eenmaximum termijn van veertien dageningediend moeten worden, tezamen meteen specificatie van de medischeverrichtingen verleend door externediensten, die niet bij het “DKV Netwerkvan Medische Diensten” aangeslotenzijn, de doktersvoorschriften en demedische rapporten die de herkomst ende aard van de ziekte aantonen. Om hetindienen van deze documenten tevergemakkelijken, stelt DKVVerzekeringen een “Teruggaveformulier”tot uw beschikking.

WELK PERCENTAGE WORDT

VERGOED EN WAT ZIJN DE

MAXIMUM LIMIETEN VAN DEZE

POLIS IN HET GEVAL ER GEBRUIK

GEMAAKT WORDT VAN EXTERNE

DIENSTEN DIE NIET BIJ HET

“NETWERK VAN DE MEDISCHE

DIENSTEN” AANGESLOTEN ZIJN?

“DKV Mundisalud” vergoedt eenpercentage van het totaalbedrag van deingediende facturen, tot de limieten dieopgenomen zijn in de Tabel voorDekkingen en Limieten die in de Bijlagevan de BijzondereVerzekeringsvoorwaarden te vinden is,naargelang het type hulpverlening datafgesloten is.

11

TOESTEMMINGEN

IN WELKE GEVALLLEN HEBT U

TOESTEMMING NODIG?

De toestemming is alleen nodigwanneer men gebruik wil maken van dediensten die door het “DKV Netwerkvan Medische Diensten” aangebodenworden.

Voor het gebruik van diensten die nietdoor het “DKV Netwerk van MedischeDiensten” aangeboden worden, zaltoestemming niet nodig zijn.

VOOR WELKE ONDERZOEKEN OF

DIENSTEN IS TOESTEMMING

VEREIST VAN HET “DKV NETWERK

VAN MEDISCHE DIENSTEN”?

Gecompliceerde, diagnostischeonderzoeken, vervoer per ambulance,prothesen, psychotherapeutische sessies,preventieve medische onderzoeken,medische of chirurgische behandelingenevenals ziekenhuisopnames.

Indien u vragen hebt kunt u de websitevan DKV Verzekeringen raadplegenen/of het overzicht van medici enziekenhuizen van het DKV Netwerk vanMedische Diensten van het lopende jaar,hoofdstuk 2 “Gebruiksadvies”, om delijst te bekijken van diagnostische en/oftherapeutische verrichtingen van DKVVerzekeringen waar voorafgaand geentoestemming voor wordt vereist.

HOEVEEL DIENT BETAALD TE

WORDEN VOOR ELKE MEDISCHE

VERRICHTING?

U zult voor het gebruik van het “DKVNetwerk van Medische Diensten” nietshoeven te betalen.

WAT ZIJN DE GEVOLGEN INDIEN

EEN CLIËNT ZICH NIET MET ZIJN

DKV MEDI-CARD®

TEN

OVERSTAAN VAN DE ARTSEN OF

CENTRA VAN HET “DKV NETWERK

VAN MEDISCHE DIENSTEN”

IDENTIFICEERT?

In dit geval kunnen zij de medische-chirurgische dienst die geleverd is aan ufactureren.

Onder geen enkele voorwaarde zal DKVVerzekeringen de kosten van de facturendie door de artsen en centra van het“DKV Netwerk van Medische Diensten”uitgeschreven zijn aan de verzekerdevergoeden.

WAT TE DOEN BIJ VERLIES VAN DE

DKV MEDI-CARD®

?

U dient contact op te nemen met DKVVerzekeringen.

Wij sturen u een nieuw kaartje.

HOE KUNT U ZICH MET DKV

VERZEKERINGEN IN CONTACT

STELLEN?

Per telefoon, via de TelefonischeHulpcentrale van DKV Verzekeringen opnummer 902 499 499; per Internet ophet adres: www.dkvseguros.com, of ukunt naar een van de kantoren van DKVVerzekeringen gaan.


KAN IK DE DAG NÁ DE

GEZONDHEIDSPOLIS TE HEBBEN

AFGESLOTEN NAAR DE DOKTER

GAAN?

Ja, vanaf de eerste dag dat de polis inwerking treedt, behalve voor enkelediensten die een wachttijd hebben (zieparagraaf 6, “Wachttijden”).

DIENT TOESTEMMING TE WORDEN

GEVRAAGD VOOR

SPECIALISTISCHE OF

CHIRURGISCHE ZORG?

Nee. De specialistische en chirurgischezorg is vrij toegankelijk zowel in het“DKV Netwerk van Medische Diensten”als de zorg hierbuiten.

EN HEB IK TOESTEMMING NODIG

VOOR KLINISCHE

PSYCHOLOGISCHE ZORG?

Ja. Het is nodig de desbetreffendetoestemming aan te vragen om tot dezespecialiteit, die niet medisch is, tekunnen worden toegelaten binnen hetDKV Netwerk van Medische Diensten.

WANNEER KAN EEN

DOKTERSBEZOEK AAN HUIS

WORDEN AANGEVRAAGD?

Wanneer het voor de toestand van dezieke vanuit medisch oogpunt nietraadzaam is naar een dokter of eenziekenhuis te gaan.

Op voorschrift van een arts, kan eenverpleger u ook aan huis bezoeken.

HOE KAN OM TOESTEMMING

VERZOCHT WORDEN ALS HET

ONMOGELIJK IS NAAR EEN

KANTOOR VAN DKV

VERZEKERINGEN TE GAAN?

Per telefoon, via de TelefonischeHulpcentrale van DKV Verzekeringen opnummer (902 499 499); per fax (902499 000), via de website van DKVVerzekeringen (www.dkvseguros.com)of via iemand die op uw kantoor vanDKV Verzekeringen uw kaartjeoverhandigt en het doktersvoorschriftvoor het medische onderzoek.

BETALING VAN DE

VERZEKERING

HOE VERKLAART DKV

VERZEKERINGEN DAT HET OM EEN

JAARLIJKS CONTRACT GAAT ALS ER

MAANDELIJKS BETAALD WORDT?

De duur van het afgesloten contract isvoor een jaar en staat aangeduid in depolis, wat verenigbaar is met demaandelijkse betaling van de premie.

U kunt ook kiezen voor eendriemaandelijkse, halfjaarlijkse ofjaarlijkse betaling met de desbetreffendekorting.

MEDISCHE DIENSTEN

WAT HOUDT HET PROGRAMMA

VOOR EEN GEZOND LEVEN “VIVE

LA SALUD” IN?

Via internet biedt DKV Verzekeringen opwww.vivelasalud.com aan haarverzekerden de mogelijkheid omtoegelaten te worden tot diversespecifieke programma’s ter bevorderingvan de gezondheid en de preventie vanziekten, die geleidelijk wordeningevoerd.

13

dkv mundisalud > algemene voorwaarden14

ZIJN DE ZIEKTEN DIE VÓÓR HET

AFSLUITEN VAN DE POLIS

BESTONDEN GEDEKT?

Door de aard van het contract zijneerdere ziekten niet gedekt, maar demogelijkheid bestaat wel ze in sommigegevallen, zoals b.v. allergische astma tedekken, middels de betaling van eenaanvullende premie.

WAT IS GEDEKT IN DE SPECIALITEIT

VAN TANDHEELKUNDE?

De controlebezoeken, extracties,stomatologische behandelingen,fluoridering, reiniging van het gebit enröntgenfoto’s die in verband staan metdeze behandelingen.

Tot 14 jaar zijn ook vullingen en hetdichtmaken van barsten in vullingeninbegrepen.

De overige tandheelkundigebehandelingen, die niet door deverzekering gedekt zijn, worden meteen eigen bijdrage van de verzekerdeverricht middels de Buccodentale Dienst(zie “Aanvullende Diensten”)

HOEVEEL GEBITSREINIGINGEN

DEKT DE POLIS PER JAAR?

De nodige, op voorwaarde dat ze dooreen dokter zijn voorgeschreven.

DEKT DKV MUNDISALUD DE

MEDICIJNEN?

Alleen in het geval vanziekenhuisopname.

WORDT DE EPIDURALE

ANESTHESIE VOOR EEN

BEVALLING GEDEKT?

Ja, en hij is ook voor andere chirurgischeingrepen waarvoor hij voorgeschrevenwordt inbegrepen.

WORDEN DE INGREPEN VAN

BIJZIENDHEID DOOR “DKV

MUNDISALUD” GEDEKT?

DKV Verzekeringen biedt demogelijkheid tot laser chirurgie voorbijziendheid in geheel Spanje, middelseen netwerk van oogheelkunde centradie een overeenkomst hebben met DKVVerzekeringen.

Toelating tot de dienstverleninggeschiedt middels het betalen van eenvastgesteld tarief.

WORDT DE KLINISCHE

PSYCHOLOGIE DOOR “DKV

MUNDISALUD” GEDEKT?

Ja, de klinische psychologie wordt metindividueel karakter poliklinisch gedektop voorschrift van een psychiater ofkinderarts en wordt verricht door eenpsycholoog tot een maximum limiet vansessies per verzekerde en kalenderjaar(de som van de sessies bij EigenDiensten en die bij Diensten Buiten hetDKV Netwerk) of een maximum bedragdat per sessie vergoed wordt in hetgeval van hulpverlening door DienstenBuiten het DKV Netwerk, waarbij devolgende ziekten voor psychologischebehandeling ontvankelijk zijn:

15

> Psychiatrische ziekten: Depressie,schizofrenie en psychotischestoornissen.

> Gedragsstoornissen: neurotische,stoornissen van beklemming, vanpersoonlijkheid en obsessief-compulsieve stoornissen.

> Eetstoornissen: Anorexie en boulimia.

> Slaapstoornissen: enuresis,slapeloosheid, slaapwandelen ennachtangsten.

> Aanpassingsstoornissen: Stress op hetwerk en posttraumatische stress, rouw,scheiding, puberteit, syndroom post-vakantie, etc.

> Leerstoornissen: Hyperactiviteit enslechte schoolresultaten.

EN HOE ZIT HET MET DE

GEZINSPLANNING?

Ja, die is gedekt. Zowel de implantatievan het spiraaltje (behalve de kostenvan het spiraaltje zelf), als hetafbinden van de eileiders, dehysteroscopische occlusie van deeileiders of “Essure Systeem” en devasectomie zijn in de verzekeringinbegrepen.

In deze drie laatste gevallen wordt eenwachttijd van zes maanden bepaaldomdat er sprake is van een chirurgischeingreep of een prothese vereist is.

ALS ER TIJDENS

SPORTBEOEFENING EEN BOT

GEBROKEN WORDT, IS DAN DE

MEDISCHE HULP GEDEKT?

Ja, op voorwaarde dat er geen sprake isvan beroepsuitoefening, van een officiëlecompetitie of dat de sport in kwestiegedefinieerd is als een sport van hoogrisico.

WORDT ZORG IN HET

BUITENLAND GEDEKT?

Behalve in de “GecombineerdeMundisalud Verzekering”, zal eenpercentage van het totaalbedrag van deingediende facturen voor het ontvangenvan hulpverlening in het buitenlandvergoed worden, tot de limieten dieopgenomen zijn in de Tabel voorDekkingen en Limieten die in de Bijlagevan de BijzondereVerzekeringsvoorwaarden te vinden is,naargelang het type hulpverlening datafgesloten is, mits de verzekerdetenminste gedurende negen maandenvan het jaar in Spanje woont.

Bovendien zit in alle verzekeringenreisassistentie inbegrepen. Dit houdt indat in het geval van urgente ziekte ofongeluk, de medische hulpverleningtijdens het reizen naar het buitenlandtot maximaal 90 dagen per reis of tripgegarandeerd wordt (zie Bijlage I).

NAAR WELK TELEFOONNUMMER

MOET ER GEBELD WORDEN

WANNEER U ZICH IN HET

BUITENLAND BEVINDT EN ER ZICH

EEN MEDISCH SPOEDGEVAL

VOORDOET?

Naar nummer 00 34 91 379 04 34.

U wordt dan voorgelicht en u zalverteld worden in welk medischcentrum u zorg kunt verkrijgen.


ZIEKENHUISOPNAMEN

WAT MOET ER GEDAAN WORDEN

INDIEN ER SPRAKE IS VAN EEN

GEPROGRAMMEERDE

ZIEKENHUISOPNAME?

Indien de opname geschiedt in eenziekenhuis dat bij het “DKV Netwerkvan Medische Diensten” aangesloten is,moet vooraf toestemming in eenkantoor van DKV Verzekeringenaangevraagd worden.

Daarvoor is de schriftelijke aanvraagvan een arts vereist, waarin hij de redenvan genoemde opname opgeeft.

In het geval van opname in eencentrum dat niet bij het “DKV Netwerkvan Medische Diensten” aangesloten is,zal toestemming niet nodig zijn. Op hetmoment van het aanvragen van deteruggave, zullen de facturen,voorschriften en het medisch rapportingediend moeten worden.

WANNEER ER SPRAKE IS VAN EEN

SPOEDGEVAL, NAAR WELK

ZIEKENHUIS KAN IK GAAN EN

WELKE PROCEDURE MOET IK

VOLGEN?

De verzekerde kan naar elk willekeurigziekenhuis gaan.

Betreft het een centrum waar geenovereenstemming mee bestaat, dan zalde verzekerde eerst de facturen moetenbetalen en de teruggave van de kostenvan de medisch-chirurgischebehandeling die hij ontvangen heeft aanmoeten vragen.

WANNEER HEEFT DE BEGELEIDER

RECHT OP EEN BED INDIEN ER

SPRAKE IS VAN

ZIEKENHUISOPNAME?

Een eenpersoonskamer met een bedvoor de begeleider wordt door deverzekering gedekt, behalve in het gevalvan een opname op de psychiatrischeafdeling, op de Intensive Care, of in hetgeval van een couveuse.

SUGGESTIES EN CLAIMS

HOE KAN EEN KLACHT OF EEN

SUGGESTIE WORDEN INGEDIEND?

U kunt een klacht of een suggestieschriftelijk indienen bij een van onzekantoren of hem naar de AfdelingKlantenservice sturen. Hiervoor kunt uzich richten tot de maatschappelijkezetel van DKV Seguros: Avenida CésarAugusto 33, (50004 Zaragoza),telefoon: 902 499 499, fax: 976 28 91 35; of hem per e-mail versturen naar:[email protected].

Ook kunt u de klacht/suggestie sturennaar de Afgevaardigde voor deBelangenverdediging van de Cliënt vanFinanciële Diensten, Paseo de laCastellana 44, (28046 Madrid).

In het laatste geval dient u eerst bij deAfdeling Klantenservice van DKVVerzekeringen gereclameerd te hebben.(Zie voor meer informatie over de tevolgen procedure in paragraaf“Inleidende Bepaling”).

plan de vida saludable: “vive la salud”programma voor een gezond leven

“vive la salud”


> Het verzorgen van doelmatigepreventieve activiteiten.

> Hoe in gezonde omstandigheden televen en complicaties te voorkomenals er al sprake is van eengezondheidsprobleem.

Om deze doelstellingen te bereikenbeschikt DKV Verzekeringen over devolgende middelen:

> Informatie, scholing en deelname aanevenementen.

> Online instrumenten voor evaluatie,begeleiding en controle.

> Op u afgestemd medisch advies opafstand ter nakoming van detherapeutische doelstellingen.

b) De programma’s die geleidelijkworden ingevoerd zijn de volgende:

1. Gezond leven. Bestemd voorcliënten die geen cardiovasculair risicohebben en die gezonde gewoonteswillen aanleren en handhaven. Hetprogramma verstrekt op u afgestemdevoedingsplannen en lichamelijkeoefeningen.

DKV Verzekeringen stelt haar verzekerdende mogelijkheid ter beschikking om deelte nemen aan het Programma GezondLeven: “Vive la Salud” waarmee zijactiviteiten nastreeft ter bevordering vande gezondheid en het voorkomen vanziekten middels diverse specifiekeprogramma’s, die via Internet bereikbaarzijn en met telefonische hulp van deMedische Lijnen.

a) De doelstellingen van dezeprogramma’s zijn:

> Het aanwennen van een gezondelevensstijl.

> Het intensiveren van goedegewoontes, die al deel uitmaken vandie levensstijl.

> Het geven van voorlichting inzake hetvoorkomen van risicofactoren m.b.t.bepaalde ziekten.

> Het geven van voorlichting m.b.t. hetherkennen van vroegtijdigesymptomen van ziekten en hoe tehandelen in elk geval.

> Het beschikken over persoonlijkmedisch advies: een duidelijkeomschrijving van een speciaal op uafgestemd gezondheidsprogramma metconcrete doelstellingen envoortdurende steun om die te bereiken.

19

6. Scholing voor ouders. Ditprogramma beoogt een gepasteontwikkeling van het kind en het eengezond levenspatroon aan te leren vanafde geboorte tot aan de puberteit. Hetprogramma biedt de ouders informatieinzake de zorg die een baby behoeft(voeding, hygiëne, vaccins, preventievan ongelukken, spelletjes, kleding,etc.) en tevens de mogelijkheid vooradvies online inzake de verschillendegroeifases of het groeiproces van dekinderen (kindertijd, jeugd enpuberteit) en een specifiek programmavoor een gezonde ontwikkeling van uwkind.

7. Preventie van borstkanker. Bestemdvoor vrouwen die 35 jaar of ouder zijn.Het doel van dit programma is hetvoorkomen van borstkanker op eenefficiënte wijze en het zo vroegtijdigmogelijk op te sporen. Het programmaverstrekt op u afgestemd advies enaanbevelingen inzake de meestefficiënte preventieve activiteiten opgrond van de persoonlijke kenmerkenvan elke verzekerde.

8. Preventie van prostaatkanker.Bestemd voor mannen die 45 jaar ofouder zijn. Het doel van dit programmais het voorkomen van prostaatkanker opeen efficiënte wijze en het zo vroegtijdigmogelijk op te sporen. Het programmaverstrekt op u afgestemd advies enaanbevelingen inzake de meestefficiënte preventieve activiteiten opgrond van de persoonlijke kenmerkenvan elke verzekerde.

2. Cardiovasculaire preventie. Bestemdvoor cliënten die enkele van de meestvoorkomende cardiovasculairerisicofactoren vormen: hoge bloeddruk,cholesterol, een zittend leven, roken, enz.Het programma verstrekt op u afgestemdadvies om uw zelfbeheersing teverbeteren en complicaties te vermijden.

3. Zwangerschap en gezondebevalling. Bestemd voor allemeerderjarige, zwangere verzekerden.Het programma beoogt alle aanstaandemoeders die bij DKV Verzekeringenverzekerd zijn informatie en specifiekadvies te verstrekken over deverschillende aspecten van dezwangerschap, de bevalling en depostpartum, teneinde de kennis, dezienswijze en het gedrag te verbeterendie een positieve invloed hebben op deontwikkeling en het resultaat van dezwangerschap, de bevalling en depostpartum, evenals de zorg voor hetpasgeboren kind.

4. Zwaarlijvigheid. Bestemd voorcliënten die ouder dan 18 jaar zijn enproblemen van overgewicht ofzwaarlijvigheid hebben. De doelstellingvan het programma is eengewichtsafname middels het advies vandiëtisten die een op u afgestemd dieeten een plan voor lichaamsbewegingzullen samenstellen om dedoelstellingen te bereiken.

5. Overgewicht bij kinderen. Bestemdvoor cliënten die de ouders zijn vankinderen die te kampen hebben metovergewicht of zwaarlijvigheid. Devoornaamste doelstelling van hetprogramma is de ouders gezondevoedingsgewoontes bij te brengen middelsopvoedkundig materiaal voor kinderen enpersoonlijk advies van diëtisten.


9. Preventie vanbaarmoederhalskanker: Bestemd vooralle vrouwen tussen de 18 en 65 jaardie seksueel actief zijn en omvat eenperiodieke vaginale cytologie, omvroegtijdig dysplastische aandoeningenop te sporen voordat deze in eenkwaadaardig gezwel veranderen.

10. Preventie van colonkanker: Dit ishet meest voorkomende kwaadaardigegezwel in Spanje.

Dit preventieprogramma is bestemdvoor de bevolking in het algemeen en inhet bijzonder voor personen die ouderzijn dan 50 jaar met antecedenten vancolonkanker in de familie. Hetprogramma biedt middels instrumentenonline de mogelijkheid tot het evaluerenvan risicofactoren en hulp om ze tevermijden. DKV beschikt bovendienover een team professioneledeskundigen in preventie en gezondeleefgewoontes die continu specifiekadvies verstrekken.

11. Preventie van een beroerte: Eenberoerte of een tijdelijke afsluiting vande hersenbloedvaten is momenteel detweede doodsoorzaak in Spanje, ná deischemische hartkwaal. De beroertewordt omschreven als een plotselingeontwikkeling van alteraties in dehersenfunctie, die langer dan 24 uurduurt, veroorzaakt door de bloedvaten,ofwel door een hemorragische of eenischemische oorzaak. Hetpreventieprogramma voor een beroerteis bestemd voor de volwassen bevolkingen in het bijzonder voor hen dierisicofactoren of antecedenten vancardiovasculaire ziekten hebben(diabetes, hoge bloeddruk,hypercholesterolemie of overgewicht)

en stelt de verzekering onlineinstrumenten ter beschikking om dezerisicofactoren te evalueren, alsmede eenteam professionele deskundigen die ukunnen helpen om gezondeleefgewoontes te verwerven aan dehand van een programma metspecifieke en voortdurende hulp.

12. Preventie werkstress: Hetprogramma is bestemd voor al degenendie in het algemeen werkzaamhedenverrichten en er zich bewust van zijndat die invloed hebben op diverseaspecten van hun persoonlijkeontplooiing (gezin, maatschappij, werk)en ze belet gelukkig te zijn, ofwel voordegenen die nog geen stress ontwikkeldhebben, maar kampen met diverserisicofactoren.

c) Toelating:

De toelating tot de programma’sgeschiedt uitsluitend via Internet op:www.vivelasalud.com

Voor meer informatie kunt u bellen naar902 499 499.

21

aanvullende diensten


A) SERVIPLUS MUNDISALUD

Het afsluiten van de zorgverzekering“DKV MUNDISALUD”, verstrekt deverzekerde, zowel voor de individueleals voor de gezamenlijke modaliteit,toelating tot de aanvullende diensten,die verschillen van de dekking van deverzekering, en hieronder beschrevenworden.

De details voor toelating tot dezediensten, evenals de kosten ervan,worden gespecificeerd in de overzichtenvan medici en ziekenhuizen die DKVjaarlijks publiceert en kunt u vinden opde pagina web www.dkvseguros.com

1. E-ZORG

MEDISCH ADVIES OP AFSTAND

1.1 24 Uur zorg

Zij die bij DKV Verzekeringen verzekerdzijn beschikken 24 uur over eentelefonische hulpdienst,die doormedisch en administratief personeelwordt bediend, en die gespecialiseerd isin de coördinatie en de inschakeling vanmedische hulp aan huis naargelang hetafgesloten type verzekering en hetgeografische gebied waar u woont.

1.2 DKV arts 24 uur

Deze dienst verschaft de bij DKVVerzekeringen verzekerde persoonmedisch advies per telefoon doorinformatie te geven en twijfels weg tenemen inzake symptomen,diagnostische onderzoeken,gezondheidsproblemen of medicijnen.

1.3 Kindergeneeskundige lijn 24 uur

Deze dienst verschaft de bij DKVVerzekeringen verzekerde persoonmedisch advies per telefoon door artsenof specialisten in kindergeneeskunde,die informatie geven en twijfelswegnemen inzake symptomen,diagnostische onderzoeken, engezondheidsproblemen bij verzekerdenonder de 14 jaar.

1.4 Medische lijn obesitas bij kinderen

Deze dienst verschaft de ouders van debij DKV Verzekeringen verzekerdekinderen telefonisch advies dat artsen ofdieet- of voedingsspecialistenverstrekken, die tevens strategieënaanreiken en medische informatie geveninzake de preventie en het behandelenvan overgewicht en obesitas bijkinderen.

23

1.5. Medische lijn voor de zwangerschap

Deze dienst bezorgt aan de bij DKVVerzekeringen verzekerde zwangerevrouw medisch advies per telefoon datartsen of specialisten in verloskundeverstrekken, die tevens informatie gevenen twijfels wegnemen inzakesymptomen, diagnostische proeven,gezondheidsproblemen of medicijnentijdens de zwangerschap.

1.6 Medische lijn voor de vrouw

Deze dienst bezorgt aan de bij DKVVerzekeringen verzekerde vrouwmedisch advies per telefoon datvrouwelijke artsen verstrekken, dietevens informatie geven en twijfelswegnemen inzake symptomen,diagnostische proeven,gezondheidsproblemen of medicijnendie specifiek zijn voor de gezondheidvan de vrouw.

1.7 Medische sportlijn

Deze dienst bezorgt de bij DKVVerzekeringen verzekerden telefonischadvies met betrekking tot deSportgeneeskunde, dat wordt verstrektdoor specialisten in desportgeneeskunde, artsen ofvoedingsspecialisten, die tevensinformatie geven en twijfels wegnemeninzake letselpreventie, de geschiktesportbeoefening adviseren en adviesgeven inzake die aandoeningen dieveroorzaakt zijn door lichaamsbewegingdie deel uitmaakt van de door de artsvoorgeschreven behandeling.

1.8 Medische voedingslijn

Deze dienst bezorgt de bij DKVVerzekeringen verzekerdenvoedingsadvies per telefoon dat artsenof voedings- en dieetspecialistenverstrekken, die tevens informatie gevenen twijfels wegnemen inzake depreventie van gezondheidsproblemen ende voedingscontrole bij aandoeningenwaarvan de dieettherapie onderdeeluitmaakt van de door zijn/haar artsvoorgeschreven behandeling.

1.9 Medische lijn tropische ziekten

Deze dienst bezorgt de bij DKVVerzekeringen verzekerden telefonischadvies of advies per Internet, er wordtinformatie gegeven en twijfelsweggenomen inzake symptomen,diagnostische proeven,gezondheidsproblemen, chemoprofylaxeof medicijnen die specifiek zijn voor despecialiteit.

1.10 Virtuele DKV arts. Medisch adviesper Internet

Deze dienst bezorgt de bij DKVVerzekeringen verzekerden medischadvies via de website(www.dkvseguros.com) en per e-mail,waarbij medische informatie op Internetwordt gegeven en twijfels wordenweggenomen over diagnostischeonderzoeken, gezondheidsproblemen ofmedicijnen.


ADVIES BIJ ERNSTIGE ZIEKTE

1.11 Second opinion

Middels deze gratis dienst heeft deverzekerde of zijn/haar arts, in gevalvan een ernstige ziekte, toelating totadvies of een second opinion op afstandvan specialisten van wereldfaam.

Deze deskundigen bestuderen dan deziektegeschiedenis en geven hunmening over de diagnose en demogelijke alternatieven voorbehandeling.

1.12 Bio-ethische second opinion

Middels deze gratis dienst heeft deverzekerde of zijn/haar arts, in gevalvan een ernstige ziekte, toelating totadvies of een second opinion van artsendie in bio-ethiek gespecialiseerd zijn,die op vertrouwelijke wijze en opafstand de ziektegeschiedenis zullenbestuderen en hun mening zullen gevenover de bio-ethische aspecten van eenbehandeling of over een precairemedische beslissing.

2. BUCCODENTALE DIENST

Deze dienst stelt de niet in de polisgedekte tandheelkundige diensten terbeschikking van haar verzekerden tegenvoordelige financiële voorwaarden,indien de verzekerden naar eentandheelkundige kliniek gaan van het“DKV Netwerk van Medische Diensten“.

3. TELEFONISCHE HULPDIENST

Algemene informatie entoestemmingen. De bij DKVVerzekeringen verzekerde personenbeschikken over een telefonischehulpdienst waar zij terecht kunnen voorvragen met betrekking tot de medischestaf, het aanvragen van toestemmingen,het afsluiten van polissen of dienstenvan de maatschappij, waar zij suggestieskunnen doen en nagenoeg allehandelingen kunnen verrichten zondernoodzakelijkerwijze naar een kantoor temoeten gaan.

4. BEHANDELINGEN

4.1 Refractieve chirurgie, laserbehandeling

DKV Verzekeringen stelt ter beschikkingvan de verzekerden, binnen het DKVNetwerk van Medische Diensten waarhij/zij recht op heeft volgens hetafgesloten type verzekering, een speciaalnetwerk van oogheelkundeklinieken diegespecialiseerd zijn in laserbehandelingenvoor refractie-afwijkingen (bijziendheid ofmyopie, verziendheid of hypermetropieen astigmatisme) tegen voordelige,financiële voorwaarden.

4.2 Vruchtbaarheidsservice engeassisteerde voortplanting

DKV Verzekeringen stelt ter beschikkingvan de verzekerden, tegen gunstigefinanciële voorwaarden, binnen hetDKV Netwerk van Medische Dienstenwaar hij/zij recht op heeft volgens hetafgesloten type verzekering, eennetwerk van klinieken diegespecialiseerd zijn in de meestmoderne behandelingen voorgeassisteerde voortplanting, mettoelating tot de cryopreservatie vaneicellen, sperma en embryo’s, waarhet geval zich voordoet.

25

4.3 Bewaren van moedercellen van denavelstreng

DKV Verzekeringen stelt ter beschikkingvan de verzekerden, tegen gunstigefinanciële voorwaarden, de mogelijkheidom de moedercellen van de navelstrengvan het kind te bewaren, te analyserenen te beschermen, die op het momentvan de bevalling door haar gynaecoloogverwijderd zijn om in een laboratorium,waarmee DKV een overeenkomst heeft,bewaard te worden om later door haarkind of familieleden gebruikt te kunnenworden indien dat nodig mocht zijn.

4.4 Dienst om te stoppen met roken

Deze dienst verschaft tegen gunstige,financiële voorwaarden , toelating tothet programma om te stoppen metroken “DEJALO ATRÁS©”, datontwikkeld is door de Centra voorTabakspreventie van het “DKV Netwerkvan Medische Diensten”.

Dit programma bestaat uit een aantaldirecte, persoonlijke en specifiekebemiddelingen, die verricht wordendoor een team van artsen enpsychologen, die speciaal opgeleid zijnin de behandeling van tabakspreventie.Bij deze bemiddeling worden dekenmerken van de roker geanalyseerd enwordt een op de persoon afgestemd planvoorgesteld om te stoppen met roken.

Bovendien wordt de informatievewebsite www.vivesintabaco.com aan depatiënt ter beschikking gesteld.

4.5 Biomechanische studie van het lopen

Deze dienst verschaft de verzekerdentegen gunstige, financiële voorwaarden,toelating tot een Netwerk van centrawaar DKV een overeenkomst mee heeften die gespecialiseerd zijn in de analyseen de diagnosis van de manier vanlopen, naast de vormgeving en devervaardiging van op de cliëntafgestemde voetzooltjes om letsels tevoorkomen en problemen te corrigeren.

5. NETWERK VAN KLINIEKEN IN DE

VERENIGDE STATEN

Deze dienst stelt een uitgebreid netwerkvan speciaal geselecteerde klinieken terbeschikking van de verzekerden van de“DKV Mundisalud” verzekering voorgeprogrameerde medisch-chirurgischeopnames.

De verzekerden die, na voorafgaandeaanvraag en uitdrukkelijke toestemmingvan DKV Verzekeringen, in een van dezeklinieken behandeld willen worden,hoeven niet het totaalbedrag van defacturen waar toestemming voorgegeven is eerst zelf te betalen en hetlater van DKV Verzekeringen terug tevragen. Zij hoeven slechts dat gedeeltete betalen dat niet door de afgeslotenpolis gedekt wordt (in het geval van debedragen waarop dit van toepassing is).Hetet resterende bedrag dat wel gedektwordt zal voor rekening van DKVVerzekeringen komen.

Op verzoek van de cliënt kan DKVVerzekeringen de reis en het vervoernaar het desbetreffende ziekenhuisregelen.


B) SERVIPLUS MUNDISALUD

INDIVIDUEEL

Alleen indien de cliënt dezorgverzekering “DKV Mundisalud”, inhaar individuele modaliteit heeftafgesloten, heeft hij recht op exclusieveaanvullende diensten, dieonafscheidelijk verbonden zijn met dittype contract en die afwijken van dediensten die door de verzekeringgedekt worden, tegen financieelgunstige voorwaarden (zie beschrijvingin BIJLAGE II, “Exclusieve Diensten diede Verzekering DKV Mundisalud dektin haar individuele modaliteit” van deAlgemene Voorwaarden) en dieonderstaand vermeld worden:

1. Dienst Geneeskunde en Esthetica

2. Wellness

3. Gezinshulp en/of Hulp bij verslaving

4. Netwerk van opticiens en orthopedie

De details voor toelating tot dezediensten, evenals de daarmee gemoeidekosten, staan vermeld in de medischeoverzichten die DKV Verzekeringenjaarlijks publiceert en op de websitewww.dkvseguros.com.

algemene voorwaarden


1.

INLEIDENDE BEPALING

Bij een van de kantoren van DKVVerzekeringen of bij de Klantenservicevan DKV Verzekeringen.

De claims kunnen per post of per faxgestuurd worden aan: Avenida CésarAugusto 33, 50004 Zaragoza, telefoon902 499 499, faxz 976 28 91 35, of pere-mail: [email protected].

De cliënt kan kiezen op welke wijze hijantwoord wil ontvangen en aan welkadres dat gestuurd dient te worden. Declaim zal uiterlijk binnen een termijnvan twee maanden beantwoord worden.Op de kantoren van DKV Verzekeringenstaat het Reglement van deKlantenservice van DKV Verzekeringenter beschikking van de cliënten.

Indien de cliënt het niet eens is met devoorgestelde oplossing kan hij zich,nadat genoemde termijn van tweemaanden verstreken is, wenden tot devoor de Belangenverdediging van deCliënt van Financiële Diensten, Paseo dela Castellana 44, 28046 Madrid.

Nadat de voorafgaande behandeling bijDKV Seguros is aangetoond, wordt eennieuw administratief dossier aangelegd.

Onverlet de voorgaande procedure omeen claim in te dienen, kunt u eenvordering doen starten bij de jurisdictiewaar u onder valt.

Dit contract is onderworpen aan de Wetop Verzekeringscontracten 50/1980 van8 oktober.

De controle op de verzekeringsactiviteitenvan DKV Verzekeringen enHerverzekeringen S.A.E. (NaamlozeEuropese Vennootschap) (hierna tenoemen DKV Verzekeringen), metStatuaire Zetel in de Avda. César Augusto,33 – 50004 Zaragoza (Spanje), behoorttoe aan het Koninkrijk Spanje, met nameaan het Ministerie van Economie middelshaar Algemeen Bestuur van Verzekeringenen Pensioenfondsen.

De volgende onderdelen maken deel uitvan het contract: de aanvragen, degezondheidsverklaring, de AlgemeneVoorwaarden, Bijzondere Voorwaardenen Specifieke Voorwaarden afzonderlijk,en de aanvullingen of aanhangsels dieerbij uitgegeven worden. Transcriptiesof verwijzingen naar wettelijkevoorschriften vereisen geengoedkeuring.

Om conflicten te beslechten die zichmet DKV Verzekeringen kunnenvoordoen, kunnen de polishouders, deverzekerden, de begunstigden,benadeelde derden of personen dierechten aan een van hen ontlenen, hunclaim indienen bij de volgendeinstellingen:

29

2.

BASISCONCEPTEN. DEFINITIES.

ANTIANGIOGENE

Medicijn dat de groeifactor van hetvasculair endothelium (VEGF)beïnvloedt, dat essentieel is voor hetvormen van nieuwe bloedvaten(angiogenese) en de groei ervanbelemmert.

ARTS

Afgestudeerd arts of Doctor in deMedicijnen, die wettelijk bekwaam engemachtigd is om de geneeskunde uit teoefenen en een ziekte, kwaal of letseldie de verzekerde heeft, medisch ofchirurgisch te behandelen.

BBEPERKENDE VOORWAARDE

Een regeling die in hetverzekeringscontract opgenomen ismiddels welke het bereik van degarantie wordt beperkt of deze intrektindien er zich een omstandigheid vanrisico voordoet.

BIOLOGISCH OF SYNTHETISCH

MATERIAAL

Ook biologische prothese genaamd, diena middels een speciale techniekgeïmplanteerd te zijn, een orgaan of defunctie ervan vervangt, regenereert ofaanvult.

In verband met dit contract wordtverstaan onder:

AAANVRAGE VERZEKERING

Dit is de vragenlijst die DKVVerzekeringen verstrekt en waarin depolishouder het risico omschrijft dat hijwenst te verzekeren, met alleomstandigheden die hij kent en die deevaluatie van genoemd risico kunnenbeïnvloeden.

AANVULLENDE PREMIE

Extra bedrag, of aanvullende premie dievoldaan wordt voor de dekking van eenrisico dat uitgesloten is in de AlgemeneVoorwaarden.

ACTUARIËLE LEEFTIJD

Dit is de leeftijd van elke verzekerde opzijn eerstvolgende verjaardag, ofschoonhij die leeftijd nog niet bereikt heeft. Hijwordt als uitgangspunt voor het inwerking treden of voor verlenging vande polis genomen.


CYTOSTATICA

Het betreft een cytotoxisch medicijn datin staat is de ontwikkeling van eenkankergezwel tegen te houden omdathet rechtstreeks inwerkt op deintegriteit van desoxyribonucleïnezuurketens (ADN) en de cel mitose,waardoor de normalecelvermenigvuldiging wordttegengegaan, zowel van de gezonde alsvan de tumorcellen. Ze worden in dezetherapeutische subgroep opgenomenvanwege hun werkingsmechanisme:alkylerende agentia, antimetabolieten,plantaardige alkaloïden en anderenatuurlijke producten, de cytotoxischeantibiotica, platinaverbindingen enmetilhidrazidas.

D“DKV NETWERK VAN MEDISCHE

DIENSTEN”

Pakket van professionals en medischeinstellingen die in heel Spanje eenovereenkomst hebben gesloten met DKVVerzekeringen, aangepast aan elkemodaliteit van de afgeslotenverzekering.

EEIGEN MIDDELEN

Artsen en centra die inbegrepen zijn inhet DKV Netwerk van MedischeDiensten waar u recht op heeftnaargelang het type verzekering dat uheeft afgesloten.

EIGEN RISICO

Het bedrag dat in de polis bepaaldwordt en waarvanaf DKV Verzekeringde kosten begint te dekken. Dit bedragmoet door de polishouder of deverzekerde betaald worden.

Dit begrip omvat tevens decelimplantaten voor regeneratievedoeleinden.

BIOMATERIAAL

Dat materiaal, natuurlijk (van dierlijkeof menselijke oorsprong) of kunstmatig(door de mens vervaardigd), gebruiktvoor de vervaardiging vanvoorzieningen of medischehulpmiddelen die interageren metbiologische systemen en die toegepastworden in de diverse specialismen vande geneeskunde.

CCHIRURGISCHE INGREEP

Elke operatie die met een diagnostischof therapeutisch doel wordt uitgevoerdmiddels een incisie of een andere wijzevan interne behandeling, die door eenchirurg of een chirurgisch team wordtuitgevoerd en waarvoor gewoonlijk hetgebruik van een operatiekamer in eengeautoriseerd medisch centrum isvereist.

CHIRURGISCHE PROTHESE

Permanente of tijdelijke medischeproducten die in geval van afwezigheid,defect of anomalie van een orgaan ofvan een lichamelijke structuur hunfysiologische functie geheel ofgedeeltelijk vervangen of herstellen.

COMPLETE MEDISCHE ZORG

Dit begrip omvat alle specialiteiten enmedische diensten begrepen in deverzekering in de modules van EersteHulp, Zorg van Specialisten enAanvullende middelen voor diagnosisen behandeling en van Ziekenhuiszorgen Chirurgie.

31

HONORARIA VOOR ARTSEN EN

CHIRURGEN

Professionele honoraria die resulterenuit een chirurgische ingreep en/ofmedische ziekenhuisopname.

Hierin zijn inbegrepen de kosten van dechirurg, de assistenten, anesthesisten,kraamvrouwen en het overig medischpersoneel dat strikt noodzakelijk is voorde operatie op medische behandelingdie uitgevoerd wordt.

IIMMUNOTHERAPIE OF BIOLOGISCHE

THERAPIE

De immunotherapie of biologischetherapie (soms ook biotherapie oftherapie biologische reactie modifier) isgebaseerd op het wijzigen, stimuleren ofrestaureren van de capaciteit van hetimmuunsysteem om te vechten tegenkanker, infecties en andere ziekten.Eveneens wordt de therapie gebruiktom bepaalde bijverschijnselen, diesommige oncologische behandelingenveroorzaken, te doen afnemen. Destoffen of medicijnen die in deantitumor immunotherapie wordengebruikt zijn: niet specifiekeimmunomodulerende, interferonen,interleukine, groeifactoren ofkoloniestimulerende, de monoklonaleantilichamen of antigeen-specifiekeantitumor middelen, de therapieën metcytokines en de vaccins.

ENZYMATISCHE EN/OF MOLECULAIRE

REMMER

Biologische geneesmiddelen die op intraof extracellulaire wijze een specifiekezone behandelen door het remmen vanhet opwekken en overbrengen van designalen die opdracht geven totceldeling. In deze therapeutische sub-groep zijn de remmers vanenzymatische transcriptie opverschillende niveau’s inbegrepen (bijv.proteïne kinase remmers, tyrosinekinase remmers, proteasome remmersenz.).

GGEN THERAPIE OF GENETISCHE

THERAPIE

Dit is het proces dat door wijziging vande cellulaire genoom behandeling vanerfelijke ziekten veroorlooft; van kanker,infecties en andere ziekten.

De gen therapie bestaat uit het plaatsenvan genetisch materiaal in een doelcelmiddels verschillende dragers ten eindeeen therapeutisch resultaat te verkrijgen(synthese van een eiwit van interesse,een genetisch tekort compenseren en deimmuunrespons tegen een tumorstimuleren of de weerstand tegen eendoor een virus veroorzaakte infectie).

HHARTREVALIDATIE

Het geheel van de activiteiten die nodigzijn om na een acute hartinfarct eenoptimaal functioneel niveau teherwinnen vanuit lichamelijk oogpunt.


MMEDISCHE ZORG BUITEN

ZIEKENHUISVERBAND

Dit is de zorg die gegeven wordt opmedische consulten, bij de patiënt thuisen/of in het ziekenhuis of in de kliniekzonder overnachting.

Poliklinische grotere operaties vallenniet onder dit begrip.

MEDISCHE ZORG IN HET ZIEKENHUIS

De zorg in het ziekenhuis of tijdens eenziekenhuisopname die verstrekt wordtin een ziekenhuis met een opnamegedurende minstens 24 uur voor eenmedische of chirurgische behandelingvan de verzekerde.

MIDDELEN BUITEN DKV

Artsen en centra die niet inbegrepenzijn in het DKV Netwerk van MedischeDiensten waar u recht op heeftnaargelang het type verzekering dat uheeft afgesloten.

OONBETWISTBAARHEID VAN DE POLIS

Een voordeel ten gunste van deverzekerde dat in de onderhavigeovereenkomst inbegrepen zit en vankracht gaat vanaf een jaar na hetafsluiten van de verzekering of na hettoevoegen van nieuwe verzekerden endat bestaat uit de dekking door DKVVerzekeringen van alle ziekten die reedsvoor het afsluiten van de verzekeringbestonden, mits de verzekerde niet vanhet bestaan van de ziekte afwist en ditook niet in het vragenformulieropzettelijk verzwegen heeft.

IMPLANTAAT

Een medisch product dat ontworpen isom geheel of gedeeltelijk in hetmenselijk lichaam geplaatst te wordendoor middel van een chirurgischeingreep of een speciale techniek met alsdoel een diagnose te stellen of omtherapeutische en/of esthetischeredenen en waarvan het de bedoeling isdat het na de ingreep in het lichaamblijft.

INTENSIVE CARE

Dienst of zone van een ziekenhuis diespeciaal uitgerust is en waar medischpersoneel en gespecialiseerdeverpleegkundigen bepaaldebehandelingen verrichten.

KKLEINE OPERATIES

Alle chirurgische ingrepen waarvoor eenverblijf in het ziekenhuis van maximaal48 uur staat.

KLINISCHE PSYCHOLOGIE

Tak of specialiteit van de Psychologie,die zich bezighoudt met de behandelingen het herstel van de anomalieën enstoornissen van het menselijk gedrag.

KLINISCHE PSYCHOLOOG

Persoon die afgestudeerd is inPsychologie, gespecialiseerd in KlinischePsychologie.

33

POLIS

De polis is het verzekeringscontract. Hetis een schriftelijk document dat deAlgemene, de Bijzondere en deSpecifieke voorwaarden omvat, alsmedede supplementen of de bijlagen ervanter completering of wijziging van depolis.

De Aanvrage voor de verzekering en deGezondheidsverklaring maken ook deeluit van de polis.

POLISHOUDER

Dit is de natuurlijke of rechtspersoondie dit contract met DKV Verzekeringenondertekent en daarmee deverplichtingen aanvaardt die erinvermeld zijn, behalve die die door deaard ervan door de verzekerdenagekomen moeten worden.

PREËXISTENTIE

Dat is die gezondheidsomstandigheid(bij voorbeeld: zwangerschap),wijziging of organische stoornis diereeds vóór het moment van hetafsluiten van/aanmelden bij deverzekering bestaat en die gewoonlijkopgemerkt wordt door symptomen ofaanwijzingen, ongeacht of er eenmedische diagnose bestaat.

PREMATURE BEVALLING EN

VROEGGEBOORTE

Een bevalling die ná week twintig envóór week zevenendertig van dezwangerschap plaatsvindt wordt alspremature bevalling beschouwd mits dezwangerschap niet aangevangen engekend was door verzekerde vóór dedatum van opneming in de polis.

ONGELUK

Elk lichamelijk letsel dat tijdens degeldigheidsduur van de polis geleden is,dat, geboekstaafd, resulteert uit eengewelddadige, onverwachte, externe ofbuiten de bedoeling van de verzekerdeoorzaak, die tijdelijke of permanenteinvaliditeit of de dood ten gevolgeheeft.

ORTHOPEDISCH MATERIAAL OF

ORTHOTICS

Permanente of tijdelijke medischeproducten voor uitwendig gebruik, dieaan de patiënt aangepast worden enbestemd zijn voor het wijzigen vanstructurele of functioneleomstandigheden van hetneuromusculaire systeem of van hetskelet, zonder dat de implantaat ervaneen chirurgische ingreep vereist.

OSTEOSYNTHESE MATERIAAL

Onderdeel of element van welke aardook, dat gebruikt wordt ter consolidatievan een botfractuur of omgewrichtsuiteinden te solderen.

PPIJNKLINIEK

Medische dienst die gespecialiseerd is inchronische pijnbestrijding.

POLIKLINISCHE GROTERE OPERATIES

Alle chirurgische ingrepen die op deoperatiekamer uitgevoerd worden metalgemene, plaatselijke of regionaleverdoving, die geen intensieve, dochpostchirurgische zorg van korte duurbehoeven, zodat een ziekenhuisopnameniet noodzakelijk is en de patiënt enigeuren na de ingreep ontslagen kanworden.


ROBOTCHIRURGIE OF

COMPUTERGESTUURDE CHIRURGIE

Robotchirurgie, geleid door beelden ofcomputergestuurd zijn de chirurgischehandelingen die een robot uitvoertwaarbij hij de instructies van eenchirurg opvolgt en geleid wordt dooreen laparoscopisch telerobot systeem,en/of bijgestaan wordt door eengeautomatiseerd virtual reality systeemmet beelden in 3D, verkregen percomputer.

SSPOEDEISENDE HULP VAN PRIMAIR

BELANG

Dat is die situatie die onmiddellijke enniet uit te stellen (binnen een paar uur)medische zorg vereist, aangezienvertraging ervan kan resulteren in eenhachelijke situatie voor het leven of inonherstelbare schade van delichamelijke integriteit van de patiënt.

TTABEL VOOR DEKKINGEN EN LIMIETEN

DIE IN DE BIJLAGE VAN DE BIJZONDERE

VERZEKERINGSVOORWAARDEN

OPGENOMEN IS

Een schriftelijk document, bijlage vande BijzondereVerzekeringsvoorwaarden, dat tezamenmet de Algemene Voorwaardenonderdeel van deverzekeringsovereenkomst uitmaakt endaarbij geleverd wordt. Het omvat dedekkingen en limieten van deteruggaven die door de polishouderafgesloten zijn.

PREMIE

Dit is de prijs van de verzekering. Dekwitantie bevat tevens de toeslagen ende belastingen die de Wet toepast.

PSYCHOTHERAPIE

Behandelingswijze voor een persoon dieeen psychisch conflict heeft, opaanduiding of voorschrift van eenpsychiater.

RRADICALE CHIRURGIE

Chirurgische ingreep in de borst naoncologische diagnose.

REGENERATIEVE GENEESKUNDE

Omvat technieken voor regeneratie vanhet weefsel, van de cellen of van demoleculen, de implantaten of detransplantaties van de moedercellen ende techniek van het weefsel.

REVALIDATIE

Alle verrichtingen die voorgeschrevenzijn door een traumatoloog, eenneuroloog, een reumatoloog of eenrevalidatie arts en die uitgevoerdworden door een revalidatie arts of eenfysiotherapeut in een specifiekrevalidatiecentrum en die gericht zijnop het restitueren van de functionaliteitvan die delen van hetbewegingsapparaat die aangetast zijndoor de gevolgen van een ziekte of eenongeluk dat zich heeft voorgedaantijdens de geldigheidsduur van de polis.

35

VERZEKERING INDIVIDUELE

MODALITEIT

In verband met het afsluiten van deverzekering, wordt deze als individuelemodaliteit beschouwd wanneer hij eenminimum van één verzekerde persoonen een maximum van negen omvat, dieverenigd zijn door een band die afwijktvan het verzekerde belang. Gewoonlijkbetreft het familieleden in de eerstegraad (de polishouder, zijn echtgenoteof levenspartner en hun nog nietgeëmancipeerde kinderen onder de 30jaar die in dezelfde familiewoningwonen) en waarvoor de dekking ondergeen enkele voorwaarde geschiedtmiddels verplichte toetreding (geslotencollectief) of vrijwillige (open ofmedegefinancierde collectieven) opafsluitingsvoorwaarden en/of eenbuitengewoon contract dat van te vorenis overeengekomen door DKVVerzekeringen en een collectievecontractpartij.

VOORAF BESTAANDE

GEZONDHEIDSGESTELDHEID

De staat of gezondheidsgesteldheid, nietnoodzakelijkerwijze pathologisch (eenzwangerschap, moederschap bijvoorbeeld) die vóór de datum vanopneming in het contract van deverzekerde in de polis is aangevangen.

VRAGENLIJST OF

GEZONDHEIDSVERKLARING

Vragenlijst, die deel uitmaakt van hetverzekeringscontract, verstrekt doorDKV Verzekeringen aan de polishouderen/of verzekerde, die ten doel heeft degezondheidstoestand te bepalen en deomstandigheden te kennen die deevaluatie van het risico en de afsluitingvan de verzekering kunnen beïnvloeden.

VVERKEERSONGELUK

Een ongeluk dat de verzekerde geledenheeft als voetganger, gebruiker van hetopenbaar vervoer, lijndienst van eenluchtvaartmaatschappij of van eencharter, als autobestuurder of alspassagier ervan, fietser ofmotorfietsrijder, wanneer hij/zij rijdt opeen openbare weg of op een particuliereweg die openstaat voor het publiek.

VERZEKERAAR

DKV Verzekeringen enHerverzekeringen, S.A.E.

VERZEKERDE

De persoon aan wie medische zorgwordt verstrekt.

VERZEKERING COLLECTIEVE

MODALITEIT

In verband met het afsluiten van deverzekering, wordt deze als collectievemodaliteit beschouwd wanneer hij eenminimum van tien personen omvat, dieverenigd zijn door een band die afwijktvan het verzekerde belang, die voldoenaan de wettelijke voorwaarden vanverzekerbaarheid en waarvan dedekking geschiedt middels verplichtetoetreding (gesloten collectief) ofvrijwillige (open of medegefinancierdecollectieven) op afsluitingsvoorwaardenen/of een buitengewoon contract datvan te voren is overeengekomen doorDKV Verzekeringen en een collectievecontractpartij.


Hierin zijn inbegrepen de kosten dietijdens de ziekenhuisopname gemaaktzijn, de honoraria van de artsen voor demedische behandeling of de chirugischeingreep en, indien van toepassing, dekosten van prothesen.

ZIEKENHUISOPNAME WEGENS

MAATSCHAPPELIJKE EN/OF

FAMILIEREDENEN

Het betreft hier de opname of deverlenging van het verblijf in eenziekenhuis, op aanraden van een artsvan de DKV Verzekering, om redenendie niet objectief met de ziekte temaken hebben, maar ommaatschappelijke en/of familieredenen.Deze gevallen worden niet door de polisgedekt.

ZIEKTE, LETSEL, GEBREK OF

AANGEBOREN MISMAAKTHEID

Betreft die ziekte of dat letsel die/dataanwezig is op het moment van degeboorte als gevolg van erfelijkefactoren of van aandoeningenopgelopen tijdens de zwangerschap totop het moment van de geboorte.

Een aangeboren aandoening kan zichopenbaren en kan onmiddellijk ná degeboorte onderkend worden ofwel laterontdekt worden in een willekeurigeperiode van het leven van de persoon.

ZORG VOOR PASGEBORENEN

Elk medisch of chirurgisch proces datbetrekking heeft op een pasgeborenegedurende de eerste vier weken vanhaar/zijn bestaan (28 dagen).

WWACHTTIJD

Dit is de tijd, gerekend vanaf de datumdat de verzekering van kracht is, tijdenswelke sommige items, inbegrepen in degarantie van de polis, niet gedekt zijn.

ZZIEKENHUIS OF KLINIEK

Alle openbare of particuliereinstellingen die wettelijk geautoriseerdzijn voor de behandeling van ziekten,letsel of ongevallen, en waar permanentmedisch personeel aanwezig is en menover de middelen beschikt voor hetstellen van diagnoses en het uitvoerenvan operaties.

ZIEKTE OF LETSEL

Elke wijziging in degezondheidstoestand, die zich voordoettijdens de geldigheidsduur van de polisen niet het gevolg is van een ongeluk enwaarvoor een arts die wettelijk erkendis in de plaats of in het land waar hij z’ndiensten verleent, een diagnose heeftgegeven en bevestigd.

ZIEKENHUISOPNAME WEGENS EEN

MEDISCHE BEHANDELING OF EEN

CHIRUGISCHE INGREEP

Een opname in het ziekenhuis voor eenmedische behandeling of eenchirugische ingreep.

37

3.

MODALITEIT EN REIKWIJDTE VAN DE VERZEKERING

Bij elke vernieuwing van de polis zalDKV Verzekeringen nauwkeurig detechnieken of behandelingenomschrijven die deel gaan uitmaken vande dekkingen van de polis voor devolgende periode.

3.2 MODALITEIT VAN DE

VERZEKERING

De ”DKV Mundisalud” verzekering isgebaseerd op een gemengd systeemwaarin de verzekerde vrij kan kiezentussen:

> De toegang, op nationaal gebied, totde verlening van de diensten die in depolis beschreven worden door middelvan het “DKV Netwerk van MedischeDiensten”overeengekomen door DKVVerzekeringen (Hulpverlening doorEigen Middelen). De verzekerdeontvangt deze dienstverleningen tegenvertoon van zijn DKV Medi-Card® en,indien noodzakelijk, van dedesbetreffende autorisatie(Hulpverlening door Eigen Middelen)

> Vrije toegang, naar uw wens, totartsen en centra die niet aangeslotenzijn bij het “DKV Netwerk vanMedische Diensten”.

3.1 DOEL VAN DE VERZEKERING

Met deze polis dekt de verzekeraar, DKVVerzekeringen, naargelang hetafgesloten type verzekering, demedisch-chirurgische zorg en de zorg inhet ziekenhuis voor alle ziekten ofletsels die de specialismen omvatten dievermeld staan in de beschrijving van dedekkingen van de polis, na dedesbetreffende premie geïnd te hebben,dit alles binnen de grenzen die in dezeVoorwaarden, in de BijzondereVoorwaarden en de Tabel voorDekkingen en Limieten in de Bijlagehiervan en in de SpecifiekeVoorwaarden gesteld zijn en/of devragenlijst inzake de verklaring vanrisico’s.

De diagnostische en therapeutischevooruitgangen die geboekt worden inde geneeskunde, kunnen in de periodevan de dekking van deze verzekeringdeel gaan uitmaken van de dekkingenvan deze polis mits de rapporten die deeffectiviteit ervan bevestigenbekrachtigd worden door de Bureausvan Evaluatie van MedischeTechnologieën, afhankelijk van deGezondheidsdiensten van de Autonomedeelstaten.


De modaliteit van de dienstverlening isopgenomen in artikel 105, 1steparagraaf van de Wet opVerzekeringscontracten (betaling vanmedische onkosten) zonder rechtstreeksde vergoeding te aanvaarden van dediensten die verleend worden doorprofessionals en bevoegde centra. Ingeval van gebrekkige medische praxis ofgebrekkige zorg in het ziekenhuis,verbindt de verzekerde er zich toe omuitsluitend acties te ondernemen tegende professionals of de centra dierechtstreeks een rol hebben gespeeld inde dienstverlening en hunrespectievelijkeverzekeringsmaatschappijen voorwettelijke aansprakelijkheid en doenafstand van acties jegens DKVVerzekeringen.

De modaliteit van de verzekering enbepaalde dekkingen en/of dienstenvariëren naargelang het typeaanmelding die de verzekerde heeftgedaan. Er zijn twee modaliteiten methet oog op het afsluiten van deverzekering: de verzekering individuelemodaliteit met toelating tot dekkingenen/of diensten die exclusief voor dezemodaliteit zijn (zie Bijlage II) en deverzekering collectieve modaliteitzonder toelating daartoe.

In dit laatste geval, zullen de facturenvergoed worden die door deverzekerde betaald zijn, voor eenpercentage en met de limieten die inde Tabel voor Dekkingen en Limietendie in de Bijlage van de BijzondereVerzekeringsvoorwaarden te vinden is.(Hulpverlening door Middelen BuitenDKV).

Onder geen enkel beding zal DKVVerzekeringen de kosten aan deverzekerde vergoeden voor debetaling van facturen dieuitgeschreven zijn door artsen encentra die bij het “DKV Netwerk vanMedische Diensten” aangesloten zijn.

Het recht op keuze van arts enziekenhuis houdt in dat DKVVerzekeringen geen rechtstreekse,solidaire of subsidiaireverantwoordelijkheid heeft voor deverrichtingen van die artsen enziekenhuizen op wie DKV Verzekeringenniet bevoegd is controle uit te oefenenvanwege bescherming van hetprofessionele geheim, devertrouwelijkheid van de medischegegevens en het verbod van beunhazerijdoor derden inzake medischewerkzaamheden.

39

3.4 TOELATING TOT DE

DEKKINGEN

SPECIFIEKE NORMEN VOOR DEMODALITEIT HULPVERLENING DOOREIGEN MIDDELEN. HULPVERLENING BINNEN HET “DKVNETWERK VOOR MEDISCHE DIENSTEN”:

a) DKV Verzekering overhandigt depolishouder de DKV Medi-Card®, dievoor persoonlijk gebruik en nietoverdraagbaar is, als identificatie voorelke uitkeringsgerechtigde en tevensinformatie inzake het DKV Netwerk vanMedische Diensten, aangepast aan demodaliteit van de afgeslotenverzekering, met een specificatie van deovereengekomen diensten (medischeprofessionals, diagnose centra,ziekenhuizen, spoedeisende afdelingenen aanvullende diensten), evenals deadressen ervan en de tijden waaropspreekuur gehouden wordt.

b) Binnen het “DKV Netwerk vanMedische Diensten” kunnen de door depolis gedekte diensten vrij toegankelijkzijn, of kan een voorafgaandetoestemming van DKV Verzekeringenvereist worden.

Medisch consulten voor primaire zorg,medische en chirurgische specialismen,spoedeisende consulten en essentiëlediagnostische onderzoeken zijn over hetalgemeen van vrije toelating.

Opnames in het ziekenhuis, chirurgischeingrepen, prothesen, psychotherapischesessies, complete cardiologischecontroles, vervoer per ambulance,therapeutische verrichtingen encomplexe diagnostische onderzoekenvereisen toestemming en wordengespecificeerd in het “DKV Netwerk vanMedische Diensten”.

3.3 TERRITORIALE REIKWIJDTE

Binnen de Modaliteit Hulpverleningdoor Eigen Middelen zal de medischeen chirurgische zorg in elk van deverzekeringsmodaliteiten op nationaalgebied vergoed worden.

Binnen de Modaliteit Hulpverleningdoor Eigen Middelen, met uitzonderingvan de “Gecombineerde MundisaludVerzekering” waarvan de reikwijdte zichexclusief tot het Spaanse grondbebiedbeperkt, kan de verzekerde in deoverige soorten “DKV Mundisalud”verzekeringen zich tot artsen en centra,die niet bij het “DKV Netwerk vanMedische Diensten” aangesloten zijn, inelk willekeurig deel van de wereldwenden, mits de verzekerde tenminstegedurende negen maanden van het jaarin Spanje woont.

Mocht de verzekerde verhuizen naareen woonplaats buiten Spaansgrondgebied, dan zal de verzekeringalleen nog tot het einde van het jaarwaarin de verhuizing plaatsgevondenheeft geldig zijn.


Om de machtigingen af te geven, deincidenten af te handelen, overaanvullende diensten te informerenen/of preventieprogramma’s ofprogramma’s voor de bevordering vande gezondheid te organiseren, is DKVVerzekeringen bevoegd om de medischeinformatie die verband houdt met devoorschriften, rechtstreeks bij de artsen/of het medisch centrum op te eisen,of kan de verzekerde om een extramedisch rapport vragen waarin deantecedenten, de risicofactoren, dediagnose of de noodzaak voor debehandeling vermeld worden.

Niettegenstaande hetgeen in devoorafgaande paragrafen vermeld is, zalhet bevel van een arts van het DKVNetwerk van Medische Diensten waar urecht op heeft naargelang de afgeslotenmodaliteit, in spoedeisende gevallenvoldoende zijn, mits de verzekerde ofiemand in zijn naam het feit opaantoonbare wijze meldt bij DKVVerzekeringen en hij een bevestiging ende toestemming binnen 72 uur naopname in het ziekenhuis of dedienstverlening van een hulpdienstverkregen heeft.

In gevallen van vitale nood blijft DKVVerzekering financieel gebonden tot hetmoment waarop de maatschappijbezwaar maakt tegen het medisch bevelen van mening is dat de polis demedische verrichting of deziekenhuisopname niet dekt.

f) De machtigingen kunnen pertelefoon, bij de Telefonische Hulpdienst(902 499 499), per fax (902 499 000),via de website www.dkvseguros.com ofbij een kantoor van DKV Verzekeringenaangevraagd worden.

c) Binnen het kader van dezeverzekering zal een geval alsmedegedeeld beschouwd worden na deaanvraag door de verzekerde van dedesbetreffende dienstverlening of deautorisatie van het “DKV Netwerk vanEigen Middelen”.

d) Onder geen enkel beding zal DKVVerzekeringen de kosten aan deverzekerde vergoeden voor de betalingvan facturen die uitgeschreven zijn doorartsen en centra die bij het “DKVNetwerk van Medische Diensten”aangesloten zijn of voor dienstenwaarvoor geen voorafgaande autorisatieaangevraagd is terwijl die door deverzekering vereist wordt.

e) U dient bij de arts of bij de instantievan het “DKV Netwerk van MedischeDiensten” altijd met de DKV Medi-Card®

aan te tonen dat u verzekerd bent.

Tevens bent u verplicht uw NationaleIdentificatiebewijs of een ander officieelidentificatiebewijs (paspoort, NIE, hetidentificatiebewijs voor buitenlanders,enz.) te tonen indien daar door hetmedisch personeel of door een assistentom gevraagd wordt.

DKV Verzekeringen zal dedesbetreffende machtigingen voor dediensten afgeven, indien een arts eenschriftelijk voorschrift heeft afgeven ennadat de desbetreffende administratievebevestiging heeft plaatsgevonden,behalve wanneer er sprake is van eendienst die niet door de polis gedektwordt.

41

SPECIFIEKE NORMEN VOOR DEMODALITEIT HULPVERLENING DOORMIDDELEN BUITEN HET DKV NETWERK. HULPVERLENING BUITEN HET “DKVNETWERK VAN MEDISCHE DIENSTEN”.

a) Binnen het kader van dezeverzekering zal een geval alsmedegedeeld beschouwd worden zodrade verzekerde de teruggave van dekosten aangevraagd heeft.

b) De teruggave van de in deonderhavige polis gedekte kosten zalbinnen een maximum termijn vanveertien dagen door de verzekerde of depolishouder aangevraagd moetenworden en binnen deze zelfde termijnzullen de betaalde facturen bij DKVVerzekeringen ingediend moetenworden, tezamen met een specificatievan de medische verrichtingen verleenddoor externe diensten, die niet bij het“DKV Netwerk van Medische Diensten”aangesloten zijn, dedoktersvoorschriften en de medischerapporten die de herkomst en de aardvan de ziekte aantonen.

Om het indienen van deze documentente vergemakkelijken, stelt DKVVerzekeringen een “Teruggaveformulier”tot uw beschikking waarop de minimumvereisten vermeld worden waaraan defacturen moeten voldoen om voorvergoeding in aanmerking te komen endie op de achterzijde van dit formulierstaan.

De verzekerde en zijn familieledenzullen alle rapporten en controles dieDKV Verzekering nodig acht moetenverstrekken.

Het niet nakomen van deze verplichtingkan aanleiding geven tot het afwijzenvan het recht op teruggave.

c) De teruggave van de kosten zal op devolgende wijze geschieden:

> Na indiening van hetTeruggaveformulier tezamen met deoriginele rapporten en facturen dieaantonen dat de dienst geleverd is, zalDKV Verzekeringen de gemaaktekosten vergoeden tegen het percentageen de limieten die opgenomen zijn inde Algemene en/of BijzondereVoorwaarden van de polis en dedaarbij horende Bijlage met de Tabelvoor Dekkingen en Limieten.

> De betaling zal geschieden op dedaarvoor aangegeven lopenderekening. Dit is een voor DKVVerzekeringen volledig rechtsgeldige,afdoende en bevrijdende wijze vanbetalen.

> De vergoeding van de kosten die invreemde valuta gefactureerd en doorde verzekerde in vreemde valutabetaald zijn, zullen in Spanje in eurosvergoed worden tegen de wisselkoersop de dag van uitbetaling.

Mocht deze wisselkoers niet bekendzijn, dan zal betaling geschieden tegende koers die op de dag vanuitschrijving van de factuur of, ingeval van het ontbreken van eenfactuur, op de dag van het verlenenvan de dienst geldig was.

> De kosten van de vertaling vanrapporten, facturen of reçu’s van demedische verrichtingen zullen voorrekening van DKV Verzekeringen zijn,mits zij in het Engels, Duits, Frans ofPortugees opgesteld zijn.

In het geval van andere talen, zullende kosten van de vertaling voorrekening van de verzekerde zijn.

3.5 VOORWAARDE VAN

SUBROGATIE OF OVERDRACHT

VAN RECHTEN

Nadat de desbetreffende dienst verleendis kan DKV Verzekeringen de rechtenuitoefenen en rechtsvorderingeninstellen die, ten gevolge van hetveroorzaakte voorval, de verzekerdetoekomen tegenover deverantwoordelijke personen ervan, totde limiet van de betaaldeschadevergoeding.

De verzekerde is verplicht denoodzakelijke documenten teondertekenen ten gunste van DKVVerzekeringen om de subrogatiemogelijk te maken.

Dit recht van subrogatie kan nietuitgevoerd worden tegen deechtgenoot/echtgenote van deverzekerde, noch tegen anderefamilieleden tot de in de derde graadvan bloedverwantschap, noch tegen deadoptievader of het geadopteerde kindmet wie de verzekerde leeft.


43

4.

BESCHRIJVING VAN DE DEKKINGEN

> De kleine operaties die behoren tot deChirurgische Ingrepen van de groepen Oen I volgens de nomenclator “Classificatieterminologie en codering van medischeverrichtingen en technieken” van deMedische Beroepsorganisatie van Spanje(OMC), die door de artsen enkel enalleen in hun dokterspraktijk uitgevoerdworden. U hebt toegang tot de volledigelijst van chirurgische ingrepen die binnendeze groepen vallen, via de laatste versievan de huidige nomenclator van de OMCin het jaar van de desbetreffende operatieop de volgende website:http://www.cgcom.org.

> De Slaapkliniek of Polysomnografie.

> De Pijnkliniek voor het behandelenvan chronische pijn.

b) MEDISCHE ZORG IN HETZIEKENHUIS

De opname of behandeling in hetziekenhuis omvat de kosten die tijdensde opname gemaakt zijn en dehonoraria van de arsten of chirurgen diehieruit voortvloeien, inclusief het pre-operatief of pre-anesthetisch onderzoek(bezoek aan de arts, bloedonderzoek enelectrocardiogram) en hetdoktersbezoek of het verzorgen vanwonden direct na de chirurgischeingreep (tot twee maanden na deoperatie) en in het geval van prothesen.

De specialismen, de medischedienstverleningen en de andere dienstenwaar dit contract recht op geeft wordenop de volgende wijze ingedeeld:

• Naargelang de dienst normaalgesproken in of buiten het ziekenhuiswordt geleverd:

a) MEDISCHE ZORG BUITENZIEKENHUISVERBAND

De zorg die buiten het ziekenhuisplaatsvindt omvat de bezoeken aanartsen voor primaire zorg, spoedeisendegevallen of medische of chirurgischespecialisten; ook zijn de verschillendemiddelen voor het stellen van eendiagnose, de therapeutische methodenof de bijkomende dekking inpoliklinieken ingebrepen.

Tevens zijn specifiek ingebrepen:

> De specifieke preventieve programma’sdie in lid 4.7 gespecificeerd worden(inclusief de voorbereiding op debevalling).

> De Psychologische Kliniek.

> Implantatie van het spiraaltje.

> De logopedie en de foniatrie.


Ambulancedienst: voor noodgevallen;omvat overbrenging over land vanaf deplaats waar de verzekerde zich bevindttot het dichtstbijzijnde ziekenhuis van hetDKV Netwerk van Medische Dienstenwaar hij recht op heeft naargelang demodaliteit van de afgesloten verzekering,waar de behandeling gegeven kanworden en vice versa, op voorwaarde dater sprake is van speciale omstandighedenvan fysieke onmogelijkheid die hetgebruik van gewone transportdienstenbeletten (openbaar vervoer, taxi ofparticulier voertuig).

Tevens zijn overbrengingen in couveuseinbegrepen.

In alle gevallen is een schriftelijkvoorschrift vereist van een arts van hetDKV Netwerk van Medische Dienstenwaar de cliënt recht op heeft naargelangde afgesloten modaliteit met eenrapport dat de noodzakelijkheid vantransport per ambulance aangeeft.

4.2 SPOEDEISENDE GEVALLEN

Medische zorg aan huis: In degevallen waarin dat gerechtvaardigd isen enkel en alleen in die plaatsen waarDKV Verzekeringen deze dienstovereengekomen is, zal medische hulpaan huis door middel van de huisdienstaangeboden worden. Dit omvat deHuisarts, de Kinderarts, eengediplomeerde Verpleger en, in diennodig, een ambulance.

In spoedeisende gevallen, dient mennaar een van de instellingen van deDKV Verzekering te gaan die eenpermanente dienst voor spoedeisendegevallen heef.

Bovendien worden specifiek debehandelingen die onder lid 4.6 van deAlgemene Voorwaarden vermeldworden in dezehulpverleningsmodaliteit inbegrepen.

• Naargelang de modaliteit vanhulpverlening:

4.1 PRIMAIRE ZORG

Algemene geneeskunde: medischezorg op spreekuur en thuis alsmede hetvoorschrijven van de essentiëlemiddelen voor het stellen van eendiagnose.

Kindergeneeskunde en –verzorging:omvat de zorg voor kinderen tot 14 jaarop spreekuur en thuis alsmede hetvoorschrijven van de essentiëlemiddelen voor het stellen van eendiagnose.

Essentiële klinische bloed- enurineproeven (niet inbegrepenhormonale en immunologischeproeven), alsmede gewone,conventionele röntgenfoto’s (zondercontrast) zijn inbegrepen.

Verpleegkundige dienst: (injecties enbehandelingen): dienst van eengediplomeerd verpleegkundige die ophet spreekuur of thuis verleend wordtop schriftelijke verzoek van de arts diede verzekerde behandelt.

45

Chirurgie voor esthetische doeleindenis niet inbegrepen, behalvereconstructie van de borst na radicalechirurgie, die, waar het geval zichvoordoet, de borstprothese omvatalsmede de huidexpanders.

Thoraxale chirurgie: omvatsympathectomie voor hyperhidrose(behandeling voor overmatigtranspireren).

Perifere vasculaire chirurgie: omvathet gebruik van endoluminale laservoor de behandeling van spataderen,behalve wat gespecificeerd is inparagraaf 5.f (“Niet inbegrependekkingen”) van de AlgemeneVoorwaarden.

Medisch-chirurgische dermatologie

Endocrinologie en voeding

Geriatrie.

Gynaecologie: omvat de diagnose ende behandeling van de ziekten van devrouw. Jaarlijkse gynaecologischecontrole, gezinsplanning en devruchtbaarheids- enonvruchtbaarheidsdiagnoses zijninbegrepen.

Voortplantingsbehandelingen komenvoor rekening van de verzekerde (zieparagraaf “Aanvullende diensten”).

Hematologie en Hemotherapie

Vroedvrouwen: Gediplomeerdeverpleger/verpleegster, gespecialiseerdin assistentie bij bevallingen.

Interne geneeskunde

Spoedeisende dienst buiten hetziekenhuisverband: Poliklinischemedische hulp in eengezondheidscentrum met een 24-uurspoeddienst.

Spoedeisende dienst van hetziekenhuis: Spoedeisende poliklinischemedische hulp in een ziekenhuis.

4.3 MEDISCHE EN CHIRURGISCHE

SPECIALISMEN

Allergie en immunologie: Vaccins zijnvoor rekening van de verzekerde.

Anesthesiologie en reanimatie:Epidurale verdoving is inbegrepen.

Angiologie en vaatchirurgie

Spijsverteringskanaal

Cardiologie en bloedsomloop:revalidatie na een hartinfarct isinbegrepen.

Cardiovasculaire chirurgie

Algemene en digestieve chirurgie.Bariatrische chirurgie is inbegrepenindien de lichaamsmassa gelijk of meerdan veertig bedraagt (morbideobesitas), in bij DKV aangeslotenreferentiecentra.

Mond- en kaakchirurgie

Pediatrische chirurgie

Plastische en herstelchirurgie: omvatde chirurgische ingrepen voorletselherstel, met name middelsplastische operaties en transplantaties.


Oogheelkunde: Omvat dehoornvliestransplantaties en het gebruikvan laser chirurgie, behalve voor decorrectie van visuelerefractieafwijkingen (bijziendheid,verziendheid en astigmatisme) en vanpresbyopie die voor rekening zijn vande verzekerde (zie paragraaf“Aanvullende diensten”).

Oncologie: omvat de molecellulaireMoleculaire analyse van intraoperatievesentinel node bij borstkanker in eenvroeg stadium, zonder lymfatischeverspreiding, middels de OSNA-techniek.

Keel- neus- en oorgeneeskunde:omvat de adeno amigdaloplasie enchirurgie van de neusbeentjes ofturbinoplasie per radiofrequentie en hetgebruik van laser op de operatiekamer,behalve bij chirurgische ingrepen omsnurken tegen te gaan, of obstructiefslaapapneu of uvulopalatoplasie.

Proctologie: omvat het gebruik vanlaser bij een operatie voor debehandeling van rectale enhemorrhoidal ziekten.

Psychiatrie: hoofdzakelijkneurobiologische behandelingen.

Revalidatie: onder leiding van eenafgestudeerd arts in dit specialisme,bijgestaan door fysiotherapeuten enuitgevoerd in een geschiktrevalidatiecentrum.

Reumatologie.

Traumatologie: omvat arthroscopischechirurgie. percutane nucleotomiechemonucleosis.

Nucleaire geneeskunde

Nefrologie

Neonatologie

Longziekten en Ademhalingsapparaat

Neurochirurgie.

Neurologie.

Verloskunde: omvat controle tijdens dezwangerschap en assistentie bij debevalling.

“Triple screening” of EBA-screening ende vruchtwaterpunctie of vlokkentestom het karyotype van de chromosomente verkrijgen voor de diagnose vanfoetale afwijkingen, tot een maximumbedrag per verzekerde en kalenderjaarvastgelegd in de Tabel voor Dekkingenen Limieten in de Bijlage van deAlgemene Voorwaarden voor de somvan het bedrag van een ieder van devoornoemde concepten, indien deverzekerde gebruikt maakt van demodaliteit “Hulpverlening doorMiddelen Buiten DKV” van het “DKVNetwerk van Medische Diensten”.

Mond- en tandheelkunde: deconsultaties, de extracties, demondbehandelingen, de gebitsreinigingenen de röntgenfoto’s van het gebit.

Bovendien worden tot 14 jaar hetdichten van barsten en de vullingengedekt.

De overige tandheelkundigebehandelingen, die niet door deverzekering worden gedekt, wordenverleend met deelname in de kostendoor de verzekerde middels deBuccodentale Dienst (zie paragraaf“Aanvullende diensten”).

47

Cardiologische diagnose:elektrocardiogram, krachttest, holter,doppler en hemodynamiek.

Omvat tevens multislice coronair CT(CT 64) na een acute hartinfarct en bijzieken ná een operatie van eenhartkwaal.

Neurofysiologie: electroencefalogram,electromiogram, etc.

Slaapkliniek: polisomnografie, opverzoek van een specialist.

Invasieve interventionele vasculaireen viscerale radiologie of invasieradiologie.

Optische coherentie tomografie(OCT): voor oogheelkundige diagnosein overeenstemming met de protocolsvoor klinische praktijken, die in hetalgemeen geaccepteerd zijn.

Positron emissie tomografie (PET)ensingle photon tomografie(espectografie – SPECT): Vooroncologische diagnose en epilepsie dieniet vatbaar is voor een medischebehandeling, in overeenstemming metde protocols voor klinische praktijken,die in het algemeen geaccepteerd zijn.

4.5 THERAPEUTISCHE METHODES

Aërosol therapie, zuurstoftherapie enventilotherapie, voor long- ofademhalingsaandoeningen, uitsluitendbij ziekenhuisopname of thuis.

De medicijnen komen voor rekeningvan de verzekerde.

Urologie: omvat het gebruik vanHolmium Laser (infrarood) voorchirurgische behandeling van degoedaardige hyperplasie van de prostaatin nationale referentiecentra, herstelvan de bekkenbodem bij urine-incontinentie, de vasectomie, evenalsbestudering en diagnose van demannelijke onvruchtbaarheid ensteriliteit.

4.4 DIAGNOSTISCHE

HULPMIDDELEN

Deze dienen voorgeschreven te zijndoor een arts van het DKV Netwerk vanMedische Diensten waar de patiëntrecht op heeft naargelang de modaliteitvan de afgesloten verzekering en dereden voor het onderzoek dient vermeldte zijn. Contrastmiddelen zijninbegrepen.

Klinische analyses, pathologischeanatomie en cytopathologie.

Radiodiagnose: omvat de gebruikelijkediagnose technieken per afbeelding,zoals algemene radiologie, CT-sans,MRI’s en botdensimetrie.

Endoscopieën: van hetspijsverteringskanaal, diagnostischen/of therapeutische endoscopieën.

Capsule endoscopie: is inbegrepenvoor de diagnosis van een hemorragieen/of intestinale bloeding vanonbekende of verborgen herkomst.

Fibrobroncoscopieën: diagnostischeen/of therapeutische.


Transplantaten: de autotransplantatenvan huid en bot en deallotransplantaten van bot, pees enbindweefsel verkregen van bot- enweefselbanken worden gedekt.

Bloedtransfusies en/of plasma, bijziekenhuisopname.

Fysiotherapie: een schriftelijkevoorschrift van de revalidatie arts, detraumatoloog, de reumatoloog of deneuroloog is noodzakelijk en wordtverricht door afgestudeerden infysiotherapie in een geschiktrevalidatiecentrum.

Lasertherapie en magnetotherapie,zoals revalidatietechnieken.

Niersteen en vesiculaire vergruizing

Logopedie en phoniatrics:behandeling van stemalteraties,veroorzaakt door aandoeningen vanorganische oorsprong.

Oncologische chemotherapie: decytostatische antitumor medicijnen diede patiënt behoeft worden verstrekt en,in het geval dat nodig is, eenimplanteerbaar toedieningssysteem voorintraveneuze perfusie, zowel inpoliklinisch verband als in hetdagziekenhuis, als gedurende deziekenhuisopname, mits de specialist diede patiënt behandelt, dat voorschrijft.

Wat betreft de medicijnen, DKVVerzekeringen dekt slechts de kostenvan de specifiek cytostatischemedicijnen die op de nationale markt inomloop zijn, mits deze naar behorengemachtigd zijn door het Ministerie vanGezondheid en vermeld worden in“Cytostatica” van paragraaf 2“Basisbegrippen”. Definities”, evenals deBCG intravesicale instillaties.

Pijnstillers en pijnbestrijding: Debehandelingen die door klinieken die indeze technieken gespecialiseerd zijnworden uitgevoerd, zijn gedekt, metbeperkingen wat betreft de medicijnenin poliklinisch verband, die in dezeAlgemene Voorwaarden bepaald worden(zie paragraaf 5.x. “Uitgeslotendekkingen”).

Radiotherapie: omvat de elektronlineaire versneller, de kobalttherapie, deradioactieve isotopen, stereotactischeradioneurochirurgie en degemoduleerde intensiteit radiotherapiein intracraniale tumoren.

Brachytherapie: voor de behandelingvan prostaat- en gynaecologische kaner,genitale en borstkanker.

Dialyse en hemodialyse: deze dienstwordt zowel poliklinisch als perziekenhuisopname verleend, exclusiefvoor de behandeling tijdens de dagendie noodzakelijk zijn bij acuut nierfalen.

Chronische aandoeningen zijnuitdrukkelijk uitgesloten.

Podologie: behandelingen vanquiropodie.

Transplantaties: van hoornvlies, hart,lever, beenmerg en nier.

Alle onkosten die resulteren uit hetplaatsen van het orgaan, evenals detests van weefselcompatibiliteit zijngedekt.

Uitgesloten is de extractie, hettransport en het conserveren van hette transplanteren orgaan.Hoornvliestransplantatie wordt in zijngeheel gedekt.

49

> Artroscopische chirurgie

> Chirurgie van de neusbeentjes ofturbinoplasie per radiofrequentie

> Laser chirurgie voor de oogheelkunde,de proctologie, periferischevaatchirurgie en neus- keel- enoorheelkunde.

> Holmium laser (infrarood) voor dechirurgische behandeling van degoedaardige prostaathyperplasie.

> Percutane nucleotomie enchemonucleosis.

> Chirurgische prothesen.

> Dagelijkse vergoeding voor het verblijfin het ziekenhuis.

In de ziekenhuisopname is inbegrepenhet gebruik van een conventioneleeenpersoonskamer met toilet en bedvoor de begeleider (behalve bij opnameop de psychiatrische afdeling, op deIntensive Care of in het geval van eencouveuse), levensonderhoud van depatiënt, algemene kosten voorverpleging, afdeling speciale zorg,aanvullende middelen voor diagnose,behandelingen, materiaal, kostenoperatiekamer, bevallingskamer,pijnstillende producten en medicijnen.

Eveneens wordt naargelang debehandeling of de zorg in hetziekenhuis onderscheid gemaakt tussen:

1. Medische ziekenhuisopname(zonder chirurgische ingreep).

Deze omvat de verschillende medischespecialismen voor een diagnose en/ofbehandeling van de medischeaandoeningen, vatbaar voor opnamevan personen ouder dan 14 jaar.

4.6 MEDISCHE ZORG IN HET

ZIEKENHUIS

De medische zorg in het ziekenhuiswordt verstrekt in klinieken ofziekenhuizen op schriftelijk advies vaneen arts van het “DKV Netwerk vanMedische Diensten” en met dedesbetreffende machtiging.

De zorg omvat de kosten die tijdens deziekenhuisopname veroorzaakt worden,alsmede de medische of chirurgischehonoraria voor de verrichtebehandelingen.

Bovendien omvat de medische zorg inhet ziekenhuis uitdrukkelijk:

> Oncologische behandelingen:radiotherapie, brachytherapie enchemotherapie.

> OSNA methode of techniek:moleculaire intraoperatieve analysisvan de sentinel node bij borstkanker ineen vroeg stadium, zonder lymfatischeverspreiding.

> Vesiculaire steen- enniersteenvergruizing

> Dialyse en hemodialyse

> Chirurgie van de groepen II tot VIIIvan de Medische Beroepsorganisatie(OMC), die uitsluitend verrichtworden in een ziekenhuis.

> Grotere poliklinische operaties

> Invasieve of interventionele vasculaireen viscerale radiologie

> De technieken voor gezinsplanning:afbinding van de eierstokken,vasectomie en de hysteroscopischeeileiders occlusie (Essure systeem).

> Stereotactische radio neurochirurgie.


6. Opname op de Intensive Care.Omvat de medische zorg van eenintensive care arts.

7. Ziekenhuisopname voor dialyse enkunstnier. Omvat de medische hulp vaneen nefroloog of internist. Uitsluitendvoor de behandeling bij acuut nierfalengedurende de dagen die noodzakelijkzijn.

4.7 AANVULLENDE DEKKINGEN

Preventieve Geneeskunde. Omvat devolgende specifieke programma’svolgens algemeen geaccepteerdeprotocols:

1. Programma voor de gezondheidvan kinderen.Omvat:

> Zwangerschapsgymnastiek en depsychoprofylactische voorbereiding opde bevalling, met praktische entheoretische kinderverzorging.

> Medisch onderzoek van depasgeborene, inclusief de metabolescreening tests (fenylketonurie encongenitale primaire hypothyreoïdie),otoakoestische emissies (OEA) ofneonatale auditieve screening voor hetvroegtijdig opsporen vangehoorverlies, de test vangezichtssterkte en de neonataleechografie.

> Het verplichte vaccinatie programmavoor kinderen in Spanje inreferentiecentra waar DKV eenovereenkomst mee heeft.

> Controle van de gezondheid tijdens deleeftijden die het belangrijkst zijn voorde ontwikkeling van het kindgedurende de eerste vier jaar.

2. Chirurgische ziekenhuisopname.Omvat de chirurgische specialismenvoor de behandeling van de ziekten dieeen chirurgische ingreep vereisen,preoperatief of preanestetischonderzoek (consult, analyses enelektrocardiogram), bezoeken enbehandeling onmiddellijk na de operatie(tot twee maanden ná de operatie),grotere poliklinische operaties en, daarwaar nodig, de prothese.

3. Verloskundige ziekenhuisopname.Omvat de behandeling van degynaecoloog-verloskundige en/of vande vroedvrouw tijdens deziekenhuisopname gedurende dezwangerschap en/of bevalling; en debabykamer en/of de couveuse voor depasgeborene tijdens zijn/haar verblijf inhet ziekenhuis, tot een maximum van28 dagen.

4. Pediatrische ziekenhuisopname(voor kinderen onder de 14 jaar).Omvat de pediatrische zorg zowel bijeen conventioneel verblijf in hetziekenhuis als in de couveuse.

5. Psychiatrische ziekenhuisopname.Omvat de zorg van een psychiater. Dezewordt alleen gedekt bij het acuutuitbreken van een ziekte. Het verblijf isbeperkt tot een maximum aantal dagenper kalenderjaar dat vermeld wordt inde Tabel voor Dekkingen en Limieten inde Bijlage van de BijzondereVoorwaarden. Voor de toepassingworden de dagen die de verzekerde ineen ziekenhuis van het “DKV Netwerkvan Medische Diensten” opgenomen isgeweest opgeteld bij het aantal dagendat de verzekerde in een ziekenhuis vande Modaliteit Hulpverlening metMiddelen Buiten DKV opgenomen isgeweest.

51

4. Programma ter preventie vancolorectale kanker bij risicopolulatiemet antecedenten.Omvat:

> Medisch consult en lichamelijkonderzoek.

> Specifieke test om sporen van bloed inde ontlasting te ontdekken.

> Colonoscopie indien nodig.

5. Programma ter preventie vanprostaatkanker bij mannen ouder dan45 jaar.Omvat:

> Medisch consult en lichamelijkonderzoek.

> Bloed- en urine analyse met debepaling van het specifiek prostaatantigeen.

> Transrectale echografie en/of biopsievan de prostaat indien nodig.

6. Programma voor buccodentalegezondheid. Vanaf de kinderjaren terpreventie van tandbederf, vanparodontale aandoeningen enproblemen met verkeerde positie ofmalocclusie van het gebit.

Omvat:

> Bezoek aan de tandarts en controlevan het gebit.

> Correctie van eetgewoontes.

> Invoering van de juiste buccodentalehygiëne

> Uitwendige fluoridering

> Vullingen en het dichten van barstentot 14 jaar.

> Professionele gebitsreinigingenwanneer deze nodig zijn.

2. Programma voor het vroegtijdigopsporen van gynaecologische kankerbij de vrouw.Omvat:

> Periodieke onderzoeken gericht op eenvroegtijdige diagnose van neoplasievan de borst en van debaarmoederhals.

> Jaarlijkse gynaecologische controle,die een controlebezoek omvat, eencolposcopie, een cytologie, eengynaecologische echografie en eenmammografie, volgens de algemeengeaccepteerde protocols.

3. Programma ter preventie van hetcoronaire risico.Omvat:

> Jaarlijks cardiologisch basis onderzoek,dat bestaat uit een controlebezoek,basis bloed- en urine analyses,röntgenfoto van de thorax en eenelektrocardiogram.

> Een compleet cardiologisch onderzoekom de drie jaar in referentiecentra dieeen overeenkomst met DKV hebben,dat bestaat uit een ziektegeschiedenis,cardiologisch lichamelijk onderzoek,specifieke en preventieve analyses vande atheromatose (hemogram,ionogram, cholesterol, triglyceriden,homocysteine, bloedglucose, plasmaureum, urinezuur, calcium,protrombine en bloedplaatjes aantal),elektrocardiogram in rust en tijdenseen inspanning en eenechocardiogram.


Binnen de Gecombineerde DKVMundisalud Verzekeringing wordtpsychotherapie alleen vergoed als mengebruikt maakt van het “DKV Netwerkvoor Medische Diensten” (ModaliteitHulpverlening Eigen Middelen) tot eenmaximum limiet van sessies perverzekerde en kalenderjaar die in deonderhavige Algemene Voorwaardenvastgelegd worden (Zie artikel 7.6 vande Gecombineerde MundisaludVerzekering).

Gezinsplanning. Omvat de volgendediensten:

> Implantatie van het spiraaltje. Dekosten van het spiraaltje zelf komenvoor rekening van de verzekerde.

> Het afbinden van de eierstokken.

> Hysteroscopische eileiders occlusie(Essure systeem), met een beperkingwat betreft dekking van het prothesemateriaal zoals bepaald in dezeAlgemene Voorwaarden (zie paragraaf“Chirurgische prothesen”).

> Vasectomie

Chirurgische prothesen: de dekkingvan de polis omvat het voorschrift enhet plaatsen van gewrichtsprothesen(schouder, heup, knie, enkel en voet),vasculaire en hartprothesen(hartkleppen, vasculaire by-pass, stent,tijdelijke en definitieve pacemaker,automatische defibrillator), internetraumatologische prothesen (metalenplaatjes voor interne bevestiging enschroeven) en de intra spiraalvormigeprothese “Essure”.

Klinische psychologie. Omvatpoliklinische individuelepsychotherapeutische sessies die voorafdoor een psychiater of een kinderartsvoorgeschreven zijn en door eenpsycholoog uitgevoerd zullen worden,waarbij het doel altijd de behandelingvan de volgende ziekten, die doormiddel van psychologische bijstandbehandeld kunnen worden, moet zijn:

> Psychiatrische ziekten: Depressie,Schizofrenie en psychotischestoornissen.

> Gedragsstoornissen: neurotische,stoornissen vanwege angst, depersoonlijkheid en obsessieve-compulsieve stoornissen.

> Eetstoornissen: anorexie en boulimia.

> Slaapstoornissen: enuresis, slapeloosheid,slaapwandelen en nachtelijke angsten.

> Aanpassingsstoornissen: Arbeids- enposttraumatische stress, Rouw,Scheiding, Puberteit, Postvakantiesyndroom, etc.

> Leerstoornissen: Hyperactiviteit enslechte schoolresultaten.

Het maximum bedrag dat per sessiepsychotherapie vergoed wordt, indiende verzekerde gebruikt maakt van deMiddelen Buiten het “DKV Netwerk vanMedische Diensten”, en het maximumaantal sessies dat per verzekerde enkalenderjaar gedekt wordt (de som vande sessie gevolgd bij Eigen Middelen endie gevolgd bij Middelen Buiten hetDKV Netwerk van Medische Diensten)wordt in de Tabel voor Dekkingen enLimienten in de Bijlage van deBijzondere Voorwaarden vermeld.

53

Inbegrepen is het materiaal voorosteosynthese, de chirurgische matjesvoor herstel van gebreken in debuikwand, de suburethraleretropubische spanningsvrije vaginaletape (TVT) en transobturator (TOT) bijchirurgie voor urine incontinentie, deklepjes voor hydrocephalie, uitwendigeextraskeletale bevestigingen, neutraleintra-oculaire lens, testiculaire prothesedoor orchidectomie na oncologischproces of ongeluk, borstprothese enhuidexpanders, uitsluitend bijreconstructie na radicale chirurgie.

De maximale limiet van deze dekkinguit hoofde van prothese materiaal perverzekerde en jaar wordt in de Tabelvoor Dekkingen en Limieten in deBijlage van de Bijzondere Voorwaardenvastgelegd. Voor de toepassing wordende kosten die in het “DKV Netwerk vanMedische Diensten” gemaakt zijnopgeteld bij de kosten die binnen deModaliteit Hulpverlening met MiddelenBuiten DKV zijn gemaakt.

Dagelijkse vergoeding perziekenhuisopname. DKV Verzekeringenvergoedt een maximum bedrag per dagvanaf de derde dag van deziekenhuisopname tot een maximumbedrag per verzekerde en jaar dat in deTabel voor Dekkingen en Limieten in deBijlage van de Bijzondere Voorwaardenvastgelegd word, mits voldaan wordtaan twee eisen:

> Dat de ziekenhuisopname onderwerpvan dekking door de verzekering is.

> Dat geen van de kosten die resulterenuit de ziekenhuisopname voorrekening van DKV Verzekeringen isgeweest.

4.8 EXCLUSIEVE DEKKINGEN

Alleen het afsluiten van deverzekering “DKV Mundisalud” voorcomplete medische zorg veroorlooftde verzekerde in haar individuelemodaliteit toelating tot de volgendeaanvullende garanties:

1. Terugbetaling van de kosten voormedische zorg in het buitenland voorernstige ziekten.

2. Terugbetaling van de onkosten voordiensten voor gezinszorg en/of zorgvoor afhankelijkheid indien eenafhankelijkheid van graad 3 per ongelukkan worden aangetoond.

De beschrijving van deze exclusievedekkingen, de modaliteit ervan, hetterritoriaal gebied, het doel, wijze vantoelating, dekkingslimieten enuitgezonderde risico’s staan vermeld inBIJLAGE II (Dekkingen en ExclusieveDiensten van de Verzekering DKVIntegraal in haar individuele modaliteit)en in de paragrafen van de AlgemeneVoorwaarden die de dekking van deverzekering determineren: paragraaf 2“Basisbegrippen. Definities”, paragraaf 3“Modaliteit en Reikwijdte van deverzekering”, paragraaf 4 “Beschrijvingvan de dekkingen”, paragraaf 5“Uitgesloten dekkingen” en paragraaf 6“Wachttijden”.


4.9 ZORG OP REIS

Voor tijdelijke reizen naar hetbuitenland heeft de verzekering eendekking voor zorg op reis over de helewereld, die zich uitbreidt tot 90 dagenper reis of verplaatsing en waarvan dedekkingen nader omschreven worden inBijlage I van deze AlgemeneVoorwaarden. Voor toegang tot dezedekkingen kan men alleen bellen naar00 34 91 379 04 34.

55

5.

UITGESLOTEN DEKKINGEN

zich het recht voor om de aanvragevoor de verzekering te accepteren ofaf te weigeren. In het geval DKVVerzekeringen ze accepteert kan demaatschappij de desbetreffendevoorwaarde van uitsluiting vangenoemde dekkingen opnemen, of,daar waar het geval zich voordoet,een extra premie toepassen voor dedekking ervan.

Voor ziekten die de verzekerde of depolishouder niet kent of vermoedt,omdat er zich geen eerderesymptomen vóór het formaliseren vanhet contract geopenbaard hebben,wordt de onbetwistbaarheid van dedekking ervan bepaald nadat er eenjaar is verstreken vanaf de datum vanhet sluiten van het contract of deopneming van de verzekerde,behoudens bedrog door depolishouder.

b) Alle diagnostische entherapeutische procedures, waarvande klinische stelligheid endoelmatigheid niet wetenschappelijkbeproefd zijn en/of niet bekrachtigdzijn door de Bureaus van Evaluatievan Medische Technologieën, ofduidelijk overtroffen zijn door andereter beschikking staande procedures.

In de algemene dekking van dezeverzekering zijn niet inbegrepen:

a) Alle reeds bestaande ziekten,letsels, aandoeningen, of bepaaldegezondheidsomstandigheden diereeds eerder bestonden (bij voorbeeldzwangerschap) en de gevolgendaarvan, evenals lichaamsgebreken ofaangeboren gebreken en deaandoeningen die voortkomen uit eenongeluk of ziekte en waarvan degevolgen reeds bestonden vóór dedatum van opneming in de polis vanelke verzekerde.

De polishouder, is verplicht om inzijn naam en in naam van deuitkeringsgerechtigden op hetmoment van ondertekening van deverzekering elk soort letsel,aangeboren ziekte, aandoeningen,diagnostische onderzoeken,behandelingen en inclusief desymptomatologie die als het beginvan een bepaalde aandoeningbeschouwd kan worden, op te geven.In het geval een aandoeningverzwegen wordt, zal deze nietinbegrepen zijn in de dekkingen vanhet verzekeringscontract. Indien ermelding wordt gemaakt van reedsbestaande ziekten en/of aangeborenziekten, behoudt DKV Verzekeringen


f) Cosmetische chirurgie en elkeandere behandeling, infiltratie ofverrichting met esthetisch en/ofcosmetisch oogmerk, behalve als ereen functioneel gebrek is van eendeel van het aangetaste lichaam(louter psychologische reden geldenniet).

Ook de behandelingen vanspataderen met esthetisch oogmerkzijn uitgesloten, evenals depoliklinische vermageringskuren ofdie in opnameverband plaatsvindenen de dermoesthetischebehandelingen in het algemeen,inclusief de behandeling van dehaarvaten.

De chirurgische correctie van myopie,astigmatisme, hypermetropie enpresbyopie is uitgesloten evenals deorthokeratologie.

g) Alternatieve en aanvullendetherapieën, acupunctuur,natuurgeneeskunde, homeopathie,chiropractie, de lymfedrainage, deMesotherapie, de gymnastiek, deosteopathie, de hydrotherapie, dedriefasige zuurstoftherapie, depressotherapie, de ozontherapie ensoortgelijke dienstverleningen ofspecialismen die niet officieel erkendzijn.

Bovendien zijn de medisch-chirurgische behandelingen metradiofrequentie technieken ookuitgesloten, behalve bij de adenoamigdaloplasie en de chirurgie vande neusbeentjes of turbinoplasie.

c) Lichamelijk letsel ten gevolge vanoorlogen, opstanden, revoluties enterrorisme; de letsels die opgelopenzijn door officieel verklaardeepidemieën; de letsels die direct ofindirect verband houden metnucleaire straling of reacties en dievoortkomen uit catastrofes(aardbevingen, overstromingen enandere seismische of meteorologischefenomenen).

d) Ziekten of letsels die resulteren uitprofessionele sportbeoefening vanwelke sport ook, uit deelname aanweddenschappen en competities en uitde beoefening als amateur of alsprofessional van activiteiten met eenhoog risico zoals het stierenvechten enhet insluiten van wilde beesten, uit debeoefening van gevaarlijke sportenzoals diepzeeduiken, bobsleigh, boxen,vechtsporten, rotsbeklimmingen, racesin motorvoertuigen, rugby, quad,speleologie, parapente, niet voor hetopenbaar vervoer van reizigerstoegestane activiteiten in de lucht, hetvaren of activiteiten in wild water,bungeejumping, ravijntochten, inclusiefde trainingen daarvoor en elke anderebeoefening die duidelijk gevaarlijk is.

e) De medische zorg voor debehandeling van chronischalcoholisme en/of drugsverslavingvan welk type ook, evenals decomplicaties of gevolgen daarvan, ende medische zorg aan hen die eenletsel hebben opgelopen doordronkenschap, agressie, vechtpartij,zelfmoordpoging of zelfverminking,evenals door ziekten of ongelukkendie door opzet, achteloosheid ofonvoorzichtigheid van de verzekerdegebeurd zijn.

57

k) De preventieve geneeskunde en depreventieve medische onderzoeken ofcontroles van algemeen karakter,vaccins en het verschaffen vanextracten bij allergische processen,behalve het uiteengezette in despecifieke preventie programma’sinbegrepen in paragraaf 4.7(“Aanvullende dekkingen”) van deAlgemene Voorwaarden.

l) De vrijwillige onderbreking van dezwangerschap en instrumentaleselectieve embryo reductie bij elkewillekeurige hypothese, evenals deonvruchtbaarheidsbehandeling en detechnieken voor geassisteerdebevruchting.

m) Alle prothesen, implantaten,medische apparaten, anatomische enorthopedische elementen, behalve dieuiteengezet zijn in paragraaf 4“Beschrijving van de Dekkingen” vande onderhavige AlgemeneVoorwaarden.

Tevens worden uitgeslotenimplantaten van de wervelkolom, eenkunsthart, van biomaterialen en/ofbiologische, synthetische enorthopedische materialen.

n) De endodontische, periodontische,orthodontische tandheelkunde, hetdichten van scheurtjes en vullingenbij personen ouder dan 14 jaar, dereconstructies, de kunstgebitten, deapicectomieën, de implantologie ende noodzakelijke diagnostischemiddelen om deze behandelingen uitte voeren.

h) Verblijven, zorg en behandelingenin andere instellingen dan inziekenhuizen, zoals hotels,kuuroorden, spa’s,bejaardentehuizen,verzorgingstehuizen, rusthuizen,diagnosecentra en soortgelijke, al zijndeze voorgeschreven door een arts,evenals opnames in centra die zichtoeleggen op activiteiten die verbandhouden met ontspanning, rust endieet behandelingen.

Psychiatrische ziekenhuisopnameszijn ook uitgezonderd behalve in hetgeval van acuut uitbreken van eenziekte en de ziekenhuisopname omsociale redenen of uit hoofde van degezinssituatie, evenals een opnamedie vervangen kan worden door zorgaan huis of poliklinische zorg.

i) Positron emissie tomografie(PET)en single photon tomografie(espectografie – SPECT, behalvehetgeen uiteengezet is in paragraaf4.4 “Diagnostische hulpmiddelen”.

j) De medisch-chirurgischebehandelingen om het snurken tegente gaan, of het obstructieveslaapapneu en de behandelingenen/of modaliteiten van Radiotherapiedie niet uitdrukkelijk uiteengezetworden in paragraaf 4.5“Therapeutische methoden” van dezeAlgemene Voorwaarden. Bovendien isuitgesloten de protontherapie, deneutrontherapie, de spiraalvormigetomotherapie en de stereotactischeradiochirurgie met Cyberknife.


o) Analyses en andere onderzoekendie noodzakelijk zijn voor de afgiftevan certificaten, de afgifte vanrapporten en het afgeven van welkdocument ook dat geen duidelijkeassistentiële functie heeft.

p) In de psychiatrie en de klinischepsychologie: de doktersbezoeken, dediagnostische technieken en detherapieën die niet de maatstavenhanteren van neurobiologische offarmacologische behandelingen, zoalsde psychoanalyses, de hypnose of depoliklinische narcolepsie, desofrologie en de rust- of slaapkuren.

Tevens wordt de psychotherapie ingroepsverband of per stel uitgesloten,alsmede de psychologische enpsychometrische tests, depsychosociale of neuro psychiatrischerevalidatie, de opvoedkundige ofcognitief gedragsmatige therapie bijmondelinge of schriftelijkecommunicatie stoornissen en van deontwikkeling van diverse oorsprong.Behalve hetgeen uitdrukkelijkinbegrepen is in paragraaf 4.7(Beschrijving van de dekking vanklinische psychologie).

q) De logopedie en de phoniatricsvoor het herstel vanspraakstoornissen, de fonatie en detaal, veroorzaakt door anatomische ofaangeboren neurologische enpsychomotorische alteraties vandiverse oorsprong.

r) De Regeneratieve, biologischegeneeskunde, de immunotherapie ofbiologische therapie. De gen ofgenetische therapie, evenals detoepassingen ervan.

Tevens zijn uitgesloten alleexperimentele behandelingen uitmededogen, evenals die in klinischproeven zijn opgenomen in al hunfasen en op alle niveaus.

s) De hyperbare kamer, de dialyse ende hemodialyse voor de behandelingvan chronische aandoeningen.

t) Medische zorg die resulteert uitinfectie door het virus van hetVerworven immunodeficiëntie virus(H.I.V.), AIDS en de ziekten diedaarmee verband houden evenals decomplicaties en de gevolgen ervan.

u) De robotchirurgie en debehandeling waarbij laser gebruiktwordt, behalve bij revalidatie,proctologie, oogheelkunde, mond-neus- en keelheelkunde, periferischevasculaire chirurgie en de laser vanHolmium (infrarood) in de urologie,die gedekt worden inovereenstemming met het bepaaldein paragraaf 4 “Beschrijving van deDekkingen”.

v) De kosten van het gebruik vantelefoon, televisie, de maaltijden vande begeleider en de kliniek, dereiskosten, behalve de ambulance opde voorwaarden zoals beschouwd inde paragraaf “Primaire Geneeskunde”en “Spoedeisende gevallen” van dezeAlgemene Voorwaarden, evenalsandere, niet onontbeerlijke dienstenvoor de noodzakelijke zorg in hetziekenhuis.

59

w) De transplantaties ofautotransplantaties van organen,weefseltransplantaties ofautotransplantaties van weefselbehalve zoals beschreven inparagraaf “Therapeutischemethoden” van deze Algemenevoorwaarden. Bovendien worden bijde transplantaties de kosten van deextractie uitgezonderd, evenals dievan transport en van bewaring vanhet orgaan, behalve bij dehoornvliestransplantatie.

x) De farmaceutische producten,medicijnen en hulpmiddelen voorbehandeling van welke soort ook,behalve die die aan de verzekerdeverstrekt worden tijdens zijn opname(een minimum van 24 uur) in eenziekenhuis.

De oncologische chemotherapie dektalleen de kosten van de specifiekcytostatische medicijnen, dieuiteengezet zijn in “Cytostatica” vanparagraaf 2 “Basisbegrippen”.Definities”. Van dit begrip wordtuitdrukkelijk uitgesloten deantitumorale immunotherapie, demonoklonale antilichamen, de gentherapie, de endocriene of hormonaletherapie, de Enzym-remmers en/ofmoleculaire remmers, de anti-angiogene geneesmiddelen en desensibilisatoren, gebruikt in defotodynamische therapie en bijbestraling.

y) Revalidatie van handhaving bijonomkeerbaar neurologisch letsel vandiverse oorsprong en bij chronischletsel van het bewegingsapparaat.

Uitgesloten is de vroegtijdigestimulatie, de thuis uitgevoerderevalidatie of als reden voor eenziekenhuisopname.

z) Onderzoek voor het bepalen vande genetische kaart metvoorspellende of preventievedoeleinden en van elke anderegenetische techniek of vanmoleculaire biologie middelsdiagnose en behandeling metgenetische therapie met de exclusieveuitzondering van de verkrijging vanhet chromosomale karyotype en deOSNA techniek bij borstkanker.


6.

WACHTTIJDEN

Alle dienstverleningen die DKVVerzekeringen krachtens dezeverzekering op zich neemt, kunnenworden gebruikt vanaf de datum dathet contract van kracht wordt.

Desalniettemin worden de volgendediensten van bovenstaand beginseluitgesloten en wordt er voor diensteneen wachttijd vastgelegd die in de Tabelvoor Dekkingen en Limieten in deBijlage van de Bijzondere Voorwaardengevonden kan worden:

1. De chirurgische ingrepen en deziekenhuisopnames, inclusief dechirurgische prothesen om welke redenen van welke aard ook, die eenwachttijd van zes maanden hebben,behalve in gevallen van levensnood ofongeluk.

2. Het bijstaan bij welke bevalling ook(behalve bij een vroegtijdige bevalling)of keizersnede, waarvoor een wachttijdvan acht maanden geldt.

3. Voor transplantaties geldt eenwachttijd van twaalf maanden.

Deze wachttijden die gelden voor hetrecht op medische hulp gelden zowelvoor de Modaliteit Hulpverlening doorEigen Middelen van het “DKV Netwerkvan Medische Diensten als voor deModaliteit Hulpverlening door MiddelenBuiten het DKV Netwerk.

61

7.

DE DIENSTEN NAARGELANG HET

AFGESLOTEN TYPE VERZEKERING

van de betaalde facturen aanvragen (Zieparagraaf 3.4 “TOELATING TOT DEDEKKINGEN”).

In beide gevallen zal het nodig zijn devoorafgaande wachttijd in acht te nemenom recht op die dienstverleningen tehebben die in paragraaf 6“WACHTTIJDEN” vermeld worden.

Indien de verzekerde de dienstengebruikt van artsen of centra die nietbij het “DKV Netwerk van Medischediensten” aangesloten zijn,(Modaliteit Hulpverlening metMiddelen Buiten het DKV Netwerk” zalhij recht hebben, mits het gaat omdiensten die door deze verzekeringgedekt worden, op:

> De vergoeding van een percentagevan het totaalbedrag van de factuur,naargelang deze in Spanje of in hetbuitenland uitgeschreven is (Zie deTabel met Dekkingen en Limieten inde Bijlage van de BijzondereVoorwaarden).

> De vergoeding tot de maximumlimiet die in de Tabel met Dekkingenen Limieten in de Bijlage van deBijzondere Voorwaarden aangeduidwordt en die op de volgende garantiesen dekkingen toegepast zal worden:

De medische diensten die in paragraaf 4 van deze Algemene Voorwaardengenoemd worden, kunnen in deonderstaande modaliteiten afgeslotenworden:

7.1 DKV MUNDISALUD CLASSIC

MEDISCHE ZORG IN HET ZIEKENHUIS

Deze gemengde verzekering vergoedtenkel en alleen de onkosten van dediensten die onder paragraaf 4.6“MEDISCHE ZORG IN HETZIEKENHUIS” van deze AlgemeneVoorwaarden vermeld worden.

Deze verzekering omvat ook dehulpverlening, inclusief opname, op deafdeling spoedeisende hulp van hetziekenhuis, reisassistentie en de toegangtot enkele Aanvullende Diensten.

De verzekerde kan kiezen tussen dehulpverlening in ziekenhuizen die bijhet “DKV Netwerk van MedischeDiensten” aangesloten zijn (ModaliteitHulpverlening Eigen Middelen) of dievan artsen en centra in Spanje en in hetbuitenland waarmee DKV Verzekeringeneen overeenkomst mee heeft afgeslotenen die niet tot het voornoemde Netwerkbehoren (Modaliteit Hulpverlening metMiddelen Buiten DKV) en de vergoeding


De volgende diensten zijnuitgesloten: de medische zorg buitenhet ziekenhuis (primaire engespecialiseerde zorg, dehulpverlening aan huis, despoedeisende diensten buiten hetziekenhuis, de aanvullende middelenvoor het stellen van een diagnose ende therapeutische methodes die nietspecifiek in paragraaf 4.6 genoemdworden, de programma’s voorpreventieve gezondheidszorg, depoliklinische psycholgie en hettransport van de zieke).

7.2 DKV MUNDISALUD COMPLEET

Deze gemengde verzekering vergoedt deonkosten van de specialisten en demedische verrichtingen en diensten dieonder paragraaf 4 “BESCHRIJVING VANDE DEKKINGEN” van deze AlgemeneVoorwaarden vermeld worden.

Tevens omvat het de toegang totbepaalde Aanvullende Diensten.

De verzekerde kan kiezen tussen demedische hulp binnen het “DKVNetwerk van Medische Diensten”(Modaliteit Hulpverlening EigenMiddelen) of die van artsen,ziekenhuizen, centra voor het stellenvan diagnoses en poliklinischebehandeling, in Spanje en in hetbuitenland, die niet tot het voornoemdeNetwerk behoort (ModaliteitHulpverlening met Middelen BuitenDKV) en de vergoeding van de betaaldefacturen aanvragen (Zie paragraaf 3.4“TOELATING TOT DE DEKKINGEN”).

- Het maximum verzekerd kapitaaldat in de polis per verzekerde enkalenderjaar afgesloten is.

- De hulpverlening in het ziekenhuis(zie paragraaf 4.6 van de AlgemeneVoorwaarden ) heeft een maximumbedrag aan verzekerd kapitaal perverzekerde en kalenderjaar.

- De onkosten per dag van deziekenhuisopname worden vergoedtot een maximum limiet afhankelijkvan de aard van de opname (zieparagraaf 4.6), die toegepast zalworden op het verblijf(conventionele eenpersoonskamermet toilet en een bed voor debegeleider), de maaltijden van dezieke, de algemeneverplegingskosten, de intensive care,de aanvullende middelen voordiagnose en therapie, de kosten vande operatiekamer, de producten voorde anesthesie en de medicijnen.

- De honoraria van de artsen metbetrekking tot de opname voormedische zorg of een chirurgischeingreep, inclusief die van de chirurg,assistent, anesthesist, en het medischteam in het algemeen, tot eenmaximum limiet per verzekerde enkalenderjaar.

- Bij opname in een psychiatrischziekenhuis wordt het verblijf beperkttot het bepaalde in paragraaf 4.6.5van deze Algemene Voorwaarden.

- De chirurgische prothesen hebbeneen maximum limiet zoalsaangeduid in paragraaf 4.7 van dezeAlgemene Voorwaarden.

- De dagelijkse vergoeding voorziekenhuisopname, volgens hetbepaalde in paragraaf 4.7 van dezeAlgemene Voorwaarden.

63

- De bezoeken aan de arts voorprimaire, gespecialiseerde enspoedeisende zorg, meteengedeeltelijke sublimiet per bezoek.

- Vruchtwaterpunctie, triple screening,EBA-screening of vlokkentest,volgens het bepaalde in paragraaf4.3 van de Algemene Voorwaarden.

- De poliklinische psychologie en depsychotherapeutische sessies,volgens het bepaalde in paragraaf4.7 van de Algemene Voorwaarden.

- Hulpverlening in het ziekenhuis:


- De onkosten per dag van deziekenhuisopname worden vergoedtot een maximum limiet afhankelijkvan de aard van de opname dietoegepast zal worden op het verblijf(conventionele eenpersoonskamermet toilet en een bed voor debegeleider), de maaltijden van dezieke, de algemeneverplegingskosten, de intensive care,de aanvullende middelen voordiagnose en therapie, de kosten vande operatiekamer, het materiaal, debevallingskamer, de producten voorde anesthesie en de medicijnen.

- De honoraria van de artsen metbetrekking tot de opname voormedische zorg of een chirurgischeingreep, inclusief die van dechirurg, assistent, anesthesist, enhet medisch team in het algemeen,tot een maximum sublimiet perchirurgische groep, bevalling ofkeizersnede, en transplanten.

In beide gevallen zal het nodig zijn devoorafgaande wachttijd in acht tenemen om recht op diedienstverleningen te hebben die inparagraaf 6 “WACHTTIJDEN” vermeldworden.

Indien de verzekerde de dienstengebruikt van artsen, ziekenhuizen ofcentra voor diagnose of poliklinischebehandelingen die niet bij het “DKVNetwerk van Medische diensten”aangesloten zijn, (ModaliteitHulpverlening met Middelen Buiten hetDKV Netwerk” zal hij recht hebben, mitshet gaat om diensten die door dezeverzekering gedekt worden, op:

> De vergoeding van een percentagevan het totaalbedrag van de factuur,naargelang deze in Spanje of in hetbuitenland uitgeschreven is (Zie deTabel met Dekkingen en Limieten inde Bijlage van de Bijzondere Voor-waarden).

> De vergoeding tot de maximumlimiet die in de Tabel met Dekkingenen Limieten in de Bijlage van de Bij-zondere Voorwaarden aangeduidwordt en die op de volgende garantiesen dekkingen toegepast zal worden:


- Hulpverlening buitenziekenhuisverband:

- De honoraria voor bezoek aan dearts, aanvullende middelen voorpoliklinische diagnose enbehandeling, inclusief het transportvan de zieke, tot een maximumlimiet per verzekerde enkalenderjaar.


Indien de verzekerde de dienstengebruikt van artsen, ziekenhuizen ofcentra voor diagnose of poliklinischebehandelingen die niet bij het “DKVNetwerk van Medische diensten”aangesloten zijn (ModaliteitHulpverlening met Middelen Buiten hetDKV Netwerk” zal hij recht hebben, mitshet gaat om diensten die door dezeverzekering gedekt worden, op:

> De vergoeding van een percentagevan het totaalbedrag van de factuur,naargelang deze in Spanje of in hetbuitenland uitgeschreven is (Zie deTabel met Dekkingen en Limieten inde Bijlage van de Bijzondere Voorwaarden).

> De vergoeding tot de maximumlimiet die in de Tabel met Dekkingenen Limieten in de Bijlage van de Bijzondere Voorwaarden aangeduidwordt en die op de volgende garantiesen dekkingen toegepast zal worden:



- De honoraria voor bezoek aan dearts, aanvullende middelen voorpoliklinische diagnose enbehandeling, inclusief het transportvan de zieke, tot een maximumlimiet per verzekerde en kalenderjaar.

- De bezoeken aan de arts voorprimaire, gespecialiseerde enspoedeisende zorg, met eengedeeltelijke sublimiet per bezoek.

- Vruchtwaterpunctie, triplescreening, EBA-screening ofvlokkentest, volgens het bepaaldein paragraaf 4.3 van de AlgemeneVoorwaarden.

- Bij opname in een psychiatrischziekenhuis wordt het verblijfbeperkt tot het bepaalde inparagraaf 4.6.5 van deze AlgemeneVoorwaarden.

- De chirurgische prothesen hebbeneen maximum limiet zoalsaangeduid in paragraaf 4.7 vandeze Algemene Voorwaarden.


7.3 DKV MUNDISALUD PLUS



De verzekerde kan kiezen tussen demedische hulp binnen het “DKVNetwerk van Medische Diensten”(Modaliteit Hulpverlening EigenMiddelen) of die van artsen,ziekenhuizen, centra voor het stellenvan diagnoses en poliklinischebehandeling, in Spanje en in hetbuitenland, die niet tot het voornoemdeNetwerk behoort (ModaliteitHulpverlening met Middelen BuitenDKV) en de teruggave door middel vanfacturen aanvragen (Zie paragraaf 3.4“TOELATING TOT DE DEKKINGEN”).

In beide gevallen zal het nodig zijn devoorafgaande wachttijd in acht te nemenom recht op die dienstverleningen tehebben die in paragraaf 6“WACHTTIJDEN” vermeld worden.

65



7.4 DKV MUNDISALUD CLASSIC








- De onkosten per dag van deziekenhuisopname worden vergoedtot een maximum limiet afhankelijkvan de aard van de opname dietoegepast zal worden op hetverblijf (conventioneleeenpersoonskamer met toilet eneen bed voor de begeleider), demaaltijden van de zieke, dealgemene verplegingskosten, deintensive care, de aanvullendemiddelen voor diagnose entherapie, de kosten van deoperatiekamer, het materiaal, debevallingskamer, de producten voorde anesthesie en de medicijnen.

- De honoraria van de artsen metbetrekking tot de opname voormedische zorg of een chirurgischeingreep, inclusief die van dechirurg, assistent, anesthesist, enhet medisch team in het algemeen,tot een maximum limiet perverzekerde en kalenderjaar.







- De honoraria van de artsen metbetrekking tot de opname voormedische zorg of een chirurgischeingreep, inclusief die van dechirurg, assistent, anesthesist, enhet medisch team in het algemeen,tot een maximum limiet perverzekerde en kalenderjaar




> De vergoeding tot de maximumlimiet die in de Tabel met Dekkingen enLimieten in de Bijlage van de Bijzon-dere Voorwaarden aangeduid wordt endie op de volgende garanties en dek-kingen toegepast zal worden:





67

7.5 DKV MUNDISALUD ÉLITE








> Met een eigen risico tot eenmaximum van 25.000 euro perverzekerde en kalenderjaar doormiddel van teruggave van de onkosten(Modaliteit Hulpverlening MiddelenBuiten het DKV Netwerk), vanaf ditbedrag zal het percentage dat doorDKV Verzekeringen voor teruggavetoegepast wordt 100% zijn, behalve inhet geval van de garanties endekkingen waarop de limieten enuitsluitingen van de AlgemeneVoorwaarden en/of de Tabel vanDekkingen en Limieten in de Bijlagevan de Bijzondere Voorwaarden vantoepassing zijn.



> De vergoeding tot de maximumlimiet die in de Tabel met Dekkingen enLimieten in de Bijlage van de Bijzon-dere Voorwaarden aangeduid wordt endie op de volgende garanties en dek-kingen toegepast zal worden:









- De honoraria van de artsen metbetrekking tot de opname voormedische zorg of een chirurgischeingreep, inclusief die van dechirurg, assistent, anesthesist, enhet medisch team in het algemeen,tot een maximum limiet perverzekerde en kalenderjaar




69

> Met een eigen risico tot eenmaximum van 25.000 euro perverzekerde en kalenderjaar doormiddel van teruggave van de onkosten(Modaliteit Hulpverlening MiddelenBuiten het DKV Netwerk), vanaf ditbedrag zal het percentage dat doorDKV Verzekeringen voor teruggavetoegepast wordt 100% zijn, behalve inhet geval van de garanties endekkingen waarop de limieten enuitsluitingen van de AlgemeneVoorwaarden en/of de Tabel vanDekkingen en Limieten in de Bijlagevan de Bijzondere Voorwaarden vantoepassing zijn.

7.6 DKV GECOMBINEERDE

MUNDISALUD

Deze gemengde verzekering omvat dedekking van de levering van dienstenbinnen het “DKV Netwerk van MedischeDiensten” (Modaliteit HulpverleningEigen Middelen) van alle specialiteitengenoemd onder paragraaf 4“BESCHRIJVING VAN DE DEKKINGEN”,inclusief poliklinische psychologie meteen maximum limiet van 15 sessiespsychotherapie per verzekerde enkalenderjaar, met de teruggave van deonkosten voor “HULPVERLENING INHET ZIEKENHUIS” in Spanje in hetgeval van diensten die door artsen ofziekenhuizen geleverd worden die nietbij het “DKV Netwerk van MedischeDiensten” aangesloten zijn (ModaliteitHulpverlening door Middelen Buitenhet DKV Netwerk” en die in paragraaf4.6 van deze Algemene Voorwaardenvermeld worden.

In beide gevallen zal het nodig zijn devoorafgaande wachttijd in acht tenemen om recht op diedienstverleningen te hebben en die inparagraaf 6 “WACHTTIJDEN” vermeldwordt.


Indien de verzekerde de dienstengebruikt van artsen of centra die nietbij het “DKV Netwerk van Medischediensten” aangesloten zijn,(Modaliteit Hulpverlening metMiddelen Buiten het DKV Netwerk” zalhij recht hebben, mits het gaat omdiensten die in paragraaf 4.6“HULPVERLENING IN HETZIEKENHUIS” vermeld worden, op:

> De vergoeding van een percentagevan het totaalbedrag van de factuur,mits hij in Spanje uitgeschreven is (Ziede Tabel met Dekkingen en Limietenin de Bijlage van de Bijzondere Voor-waarden).

> De vergoeding tot de maximumlimiet die in de Tabel met Dekkingenen Limieten in de Bijlage van de Bij-zondere Voorwaarden aangeduidwordt en die op de volgende garantiesen dekkingen toegepast zal worden:


- De hulpverlening in het ziekenhuis(zie paragraaf 4.6 van de AlgemeneVoorwaarden) heeft een maximumbedrag aan verzekerd kapitaal perverzekerde en kalenderjaar.


- De onkosten per dag van deziekenhuisopname worden vergoedtot een maximum limiet afhankelijkvan de aard van de opname dietoegepast zal worden op het verblijf(conventionele eenpersoonskamermet toilet en een bed voor debegeleider), de maaltijden van dezieke, de algemeneverplegingskosten, de intensive care,de aanvullende middelen voordiagnose en therapie, de kosten vande operatiekamer, het materiaal, debevallingskamer, de producten voorde anesthesie en de medicijnen.

- De honoraria van de artsen metbetrekking tot de opname voormedische zorg of een chirurgischeingreep, inclusief die van de chirurg,assistent, anesthesist, en het medischteam in het algemeen, tot eenmaximum limiet per verzekerde enkalenderjaar

- Bij opname in een psychiatrischziekenhuis wordt het verblijf beperkttot het bepaalde in paragraaf 4.6.5van deze Algemene Voorwaarden.

- De chirurgische prothesen hebbeneen maximum limiet zoalsaangeduid in paragraaf 4.7 van dezeAlgemene Voorwaarden.


Ook in de “Modaliteit Hulpverleningdoor Middelen Buiten het DKVNetwerk” wordt de vergoeding van devolgende kosten uitgesloten: demedische zorg buiten het ziekenhuis(primaire en gespecialiseerde zorg,de hulpverlening aan huis, despoedeisende diensten buiten hetziekenhuis, de aanvullende middelenvoor het stellen van een diagnose ende therapeutische methodes die nietspecifiek in paragraaf 4.6 genoemdworden, de programma’s voorpreventieve gezondheidszorg, depoliklinische psycholgie en hettransport van de zieke).

71

8.

CONTRACT BEGINSELEN

De verzekering wordt afgesloten voorde periode die in de BijzondereVoorwaarden voorzien is, en behalveindien er sprake is van eentegengestelde overeenkomst, voegt deduur van de polis zich naar hetkalenderjaar.

De polis wordt stilzwijgend verlengdmet jaarlijkse periodes. Allecontractpartijen kunnen zich verzettentegen deze verlenging middels eenschriftelijke kennisgeving aan de anderecontractpartij, die minstens tweemaanden vóór de datum vanbeëindiging van het lopende jaar wordtgedaan.

DKV Verzekeringen kan de polis van deverzekerden die gedurende drie jaarachter elkaar dezelfde polisgehandhaafd hebben niet opzeggen. Hetcontract wordt automatisch elk jaarverlengd, met de uitzondering van deveronderstelling dat er sprake is vanniet-nakoming van de verplichtingendoor de verzekerde of indien er sprakeis van een onjuistheid, bedrog of schuldbij de verschafte antwoorden in devragenlijst van de Aanvrage voor deVerzekering.

8.1 HET AFSLUITEN VAN HET

CONTRACT EN DE DUUR VAN DE

VERZEKERING

Dit contract is afgesloten inovereenstemming met de verklaringenvan de polishouder en de voorafgaandevragenlijst die DKV Verzekeringen er toebewogen heeft het risico te aanvaardenen die gediend hebben om de premievast te stellen.

Het verzekeringscontract en dewijzigingen ervan zijn niet van krachtzolang de polis niet ondertekend is ende eerste kwitantie van de premie nietvoldaan is, behalve wanneer er sprake isvan een tegengestelde overeenkomst inde Bijzondere Voorwaarden.

Indien de inhoud van de verzekering afzou wijken van de aanvraag voor deverzekering of van de overeengekomenvoorwaarden, kan de polishouder vanDKV Verzekeringen eisen dat verschil terepareren binnen het tijdsbestek vaneen maand die ingaat bij overhandigingvan de polis.

Als genoemd tijdsbestek verstrijktzonder een eis daartoe te hebbeningediend, dient men zich te houdenaan wat in de polis bepaald is.


Het niet nakomen van deze plicht metde bedoeling DKV Verzekeringen tebedriegen of te benadelen of een extravoordeel te verkrijgen, ontheft DKVVerzekeringen van iederedienstverlening die resulteert uit hetincident.

e) De overdracht van zijn rechten of desubrogatie aan DKV Verzekeringen teverschaffen conform het bepaalde inparagraaf 3.5.

In het geval de polishouder of deverzekerde het recht hebben op eenvergoeding namens verantwoordelijkederden, gaat dit recht over op DKVVerzekeringen voor het bedrag van demedische dienstverlening.

8.3 ANDERE VERPLICHTINGEN VAN

DKV VERZEKERINGEN

Behalve de overeengekomen medischezorg te verschaffen in overeenstemmingmet de in de polis beschrevenmodaliteit, zal DKV Verzekeringen depolishouder de polis overhandigen.

Ook zal DKV Verzekeringen depolishouder een kaartje verstrekkenvoor elke in de polis opgenomenverzekerde waarmee hij/zij zich kanidentificeren en informatie verschaffeninzake het medische overzicht (DKVNetwerk van Medische Diensten waarhij recht op heeft naargelang deafgesloten modaliteit) van de regiowaar hij woont, waarin tevens hetcentrum of de permanente centra voorspoedeisende gevallen vermeld wordenen de adressen en tijden van de bij DKVVerzekeringen aangesloten medischeprofessionals.

Als voorwaarde dat DKV Verzekeringenafstand doet van haar recht om zich teverzetten tegen de voortzetting van depolis, dient de polishouder te accepterendat de premies jaarlijks zullen variërenconform de technische criteria, uiteengezetin paragraaf 8.4 van dit contract.

8.2 ANDERE VERPLICHTINGEN EN

BEVOEGDHEDEN VAN DE

POLISHOUDER OF DE VERZEKERDE

De polishouder of, daar waar het gevalzich voordoet, de verzekerde, dient:

a) Aan DKV Verzekeringenwaarheidsgetrouw en zorgvuldig,zonder iets te verbergen, alle door hemgekende omstandigheden op te gevendie de evaluatie van het risico kunnenbeïnvloeden.

b) Tijdens de duur van het contract zospoedig mogelijk alle omstandighedenaan DKV Verzekeringen te melden dievolgens de vragenlijst die hij voor detotstandkoming van het contract hadingevuld, het risico kan verzwaren en vandien aard zijn dat ze, als ze door DKVVerzekeringen gekend waren geweest ophet moment van de ondertekening vanhet contract, de maatschappij deze nietzou hebben geaccepteerd of het met meerbezwarende voorwaarden zou hebbengedaan.

c) Aan DKV Verzekeringen zo spoedigmogelijk een verandering van hetgewoonlijke beroep of eenadresverandering van de verzekerdemede te delen.

d) Alle middelen die hij tot zijn bereikheeft aan te wenden voor een spoedigherstel en de gevolgen van een incidentte verkleinen.

73

Indien DKV Verzekeringen de betalingniet binnen de zes maanden volgend opgenoemde vervaldag vordert, wordt hetcontract als beëindigd beschouwd.

Indien het contract niet conform devorige voorwaarden wordt geannuleerdof stopgezet, zal de dekkingvierentwintig uur volgend op dagwaarop de polishouder de premiebetaalt weer van kracht worden .

DKV Verzekeringen neemt de premie opzich die betrekking had op de periodewaarin wegens wanbetaling de dekkinggestopt was.

Wanneer het contract opgeschort is, kanDKV Verzekeringen hoe dan ook alleende betaling van de premie van delopende periode eisen.

DKV Verzekeringen heeft alleenverplichtingen m.b.t. de door DKVVerzekeringen afgegeven kwitanties.

Behalve wanneer in de BijzondereVoorwaarden iets anders gespecificeerdwordt, is de plaats van betaling van depremie die die vermeld wordt in debankgegevens.

De polishouder zal te dien einde aanDKV Verzekeringen de gegevens vanzijn bankrekening of spaarbankboekjeoverhandigen waarvan de betaling vande kwitanties voor deze verzekeringautomatisch worden afgeschreven en depolishouder zal de financiële instellingmachtigen ze te betalen.

Indien in de Bijzondere Voorwaardengeen enkele plaats voor de betaling vande premie wordt bepaald, wordt ervanuitgegaan dat deze plaatsvindt bij depolishouder aan huis.

8.4 BETALING VAN DE

VERZEKERING (PREMIES)

De polishouder is verplicht de eerstepremie of de eenmalige premie op hetmoment van de totstandkoming van hetcontract te betalen.

De volgende premies dienen op dedesbetreffende vervaldata betaald teworden.

De polishouder kan gespreide betalingvan de jaarlijkse premies aanvragenvoor halfjaarlijkse, driemaandelijkse ofmaandelijkse periodes.

In die gevallen wordt de desbetreffendetoeslag toegepast. De gespreide betalingvan de premie ontheft de polishouderniet van zijn verplichting om devolledige jaarlijkse premie te betalen.

Als door de schuld van de polishouderde eerste premie niet betaald is of deeenmalige premie niet voor devervaldag betaald is, heeft DKVVerzekeringen het recht om het contractte annuleren of de betaling van deverschuldigde premie te eisen doorinning met dwangmiddelen op grondvan de polis.

In ieder geval is DKV Verzekeringen,indien de premie niet betaald is voordathet incident geschiedt, vrijgesteld vanhaar verplichting, behalve als er sprakeis van een tegengestelde overeenkomstin de Bijzondere Voorwaarden,

En in het geval niet voldaan wordt aande betaling van de tweede of devolgende premies of van de gespreidebetaling, wordt de dekking van DKVVerzekeringen een maand na devervaldag gestopt.


Deze berekeningen worden ooktoegepast in het geval de verzekerde inaanmerking komt voor het reedsbeschreven recht om de verlenging vande polis van de kant van DKVVerzekeringen niet te vervreemden.

De polishouder kan, na de mededelingvan DKV Verzekeringen betreffende deverandering van de premie van devolgende jaarsom, kiezen tussen hetverlengen of het beëindigen van hetcontract bij de vervaldatum van delopende verzekeringsperiode. In ditlaatste geval dient de polishouder DKVVerzekeringen schriftelijk haar wensmee te delen om de contractrelatie tebeëindigen na afloop ervan.

8.5 VERLIES VAN RECHTEN EN

ONTBINDING

VERZEKERINGSCONTRACT

De verzekerde verliest het recht op degegarandeerde dienstverlening:

a) Indien bij het invullen van devragenlijst over de gezondheid depolishouder of de verzekerde nietwaarheidsgetrouw en zonder innerlijkvoorbehoud antwoorden, ofwel doorbewust relevante omstandigheden teverbergen, ofwel door niet de gepastezorgvuldigheid in acht te nemen omde gevraagde gegevens te verschaffen.

b) Indien het risico groter isgeworden en de polishouder of deverzekerde dat niet van te voren aanDKV Verzekeringen heeft meegedeeld.

c) Indien het voorval gebeurt voordatde eerste premie betaald is, behalveuitdrukkelijk het tegenovergesteldewordt overeengekomen.

DKV Verzekeringen kan bij iederevernieuwing van het contract dejaarlijkse premie en de kosten permedische verrichting wijzigen inovereenstemming met de technisch-actuariële berekeningen, gebaseerd opde wijzigingen van de kosten voor dediensten en/of voor de technologischemedische innovaties dienoodzakelijkerwijze opgenomen dienente worden.

De tarieven die van kracht zijn voorDKV Verzekeringen op de datum van devernieuwing zullen worden toegepast.

Naast deze veronderstelling kunnen dete betalen premies ook variërennaargelang de leeftijd en anderepersoonlijke omstandigheden van deverzekerden. Voor sommige categorieënkunnen leeftijdsgroepen bepaaldworden.

Als de verzekerde tijdens de duur vande verzekering een actuariële leeftijdbereikt die in een andere groep isopgenomen, wordt de premie diebetrekking heeft op de nieuweleeftijdsgroep toegepast bij de volgendejaarlijkse vervaldag.

DKV Verzekeringen is niet onderhevigaan een limiet voor de jaarlijkseveranderingen van de premie. Hetbedrag dat voor de totale premie isvastgesteld, zal aan de principes vantoereikbaarheid en technischeevenwichtigheid voldoen nadat dedesbetreffende toeslagen zijnopgenomen, in overeenstemming metde regulerende normen voor deverzekeringswerkzaamheden.

75

Mededelingen die de polishouder of deverzekerde aan de assurantiemakelaargedaan hebben, worden echter nietbeschouwd als aan DKV Verzekeringengedaan te zijn.

Mededelingen van DKV Verzekeringenaan de polishouder of de verzekerdedienen op het adres van deze dat in hetcontract vermeld staat gedaan teworden, behalve wanneer zij eenadreswijziging aan DKV Verzekeringendoorgegeven zouden hebben.

8.7 BIJZONDERE MEDISCHE

RISICO’S

De polishouder kan met DKVVerzekeringen de dekkingovereenkomen van risico’s die in dezeAlgemene Voorwaarden wordenuitgesloten of die daar niet uitdrukkelijkin beschouwd worden.

Deze worden “bijzondere medischerisico’s” genoemd. Om deze te latendekken dienen ze uitdrukkelijk in deBijzondere Voorwaarden bepaald teworden en er dient een aanvullendepremie voor betaald te worden.

8.8 BELASTINGEN EN TOESLAGEN

Wettelijk door te berekenen belastingenen toeslagen komen voor rekening vande polishouder en/of verzekerde.

d) Indien het voorval te kwadertrouw van de verzekerde of depolishouder of deuitkeringsgerechtigde plaatsvindt .

DKV Verzekeringen kan hoe dan ookhet contract ontbinden binnen hettijdsbestek van een maand dat ingaatvanaf het moment dat demaatschappij op aantoonbare wijzede volgende feiten kent:

beperking of onjuistheid van depolishouder of de verzekerde in derisicoverklaring of toename van hetrisico, waar geen melding van isgemaakt.

8.6 MEDEDELINGEN

De mededelingen van de kant van depolishouder of de verzekerde a DKVVerzekeringen dienen aan het adres vande maatschappij gedaan te worden.Mededelingen die op aantoonbare wijsgedaan worden aan de agent van DKVVerzekeringen die bij de polis heeftbemiddeld, zullen echter ook geldig zijn.

Mededelingen die eenassurantiemakelaar aan DKVVerzekeringen doet in naam van depolishouder of van de verzekerde zullendezelfde uitwerking hebben als wanneerdeze de mededelingen rechtstreeks aanDKV Verzekeringen gedaan zoudenhebben.

bijlage i: zorg op reis

77

1.4 GELDIGHEID

Om in aanmerking te komen voor degegarandeerde dienstverleningen dientde verzekerde zijn gebruikelijkeverblijfplaats in Spanje te hebben, daargewoonlijk te wonen en de tijd die hijbuiten genoemde gewoonlijkeverblijfplaats doorbrengt mag niet hettijdsbestek van 90 opeenvolgende dagenper reis of verplaatsing overschrijden.

2. BESCHRIJVING VAN DE

DEKKINGEN

2.1 MEDISCHE GARANTIES

2.1.1 Directe medische kosten

2.1.1.1 Medische, farmaceutische,chirurgische, kosten en kosten voorziekenhuisopname en ambulance in hetbuitenland

DKV Verzekering neemt de medisch-chirurgische en de farmaceutischekosten, voorgeschreven door een arts,voor haar rekening, de kosten voorziekenhuisopname en ambulance, welkekosten veroorzaakt zijn door een ziekteof een ongeluk dat plaatsgevondenheeft tijdens een reis van de verzekerdein het buitenland, tot een limiet van12.000 Euro.

1. VOORAFGAANDE

BEPALINGEN

1.1 VERZEKERDE PERSONEN

Een natuurlijk persoon die in Spanjewoonachtig is en uitkeringsgerechtigdeis van de verzekering voor MedischeZorg van DKV Verzekeringen.

1.2 REIKWIJDTE VAN DE

VERZEKERING

De verzekering is over de hele werelden in Spanje geldig vanaf de grens vande provincie waar de verzekerdegewoonlijk woont. Alleen in sommigegevallen zullen alleen de garanties ofdiensten op de reizen die de verzekerdebuiten Spanje maakt gedekt worden, inwelk geval de bepaling dat uitdrukkelijkvermeldt.

1.3 DUUR VAN DE VERZEKERING

Die zal dezelfde zijn als die van devoornaamste dekking van deverzekering voor Medische Zorg.


c) De onkosten van het overbrengenvan de gewonde of de zieke met hetmeest geschikte vervoermiddel naar eenander ziekenhuis of zijn gebruikelijkeverblijfplaats.

Indien de verzekerde in een ziekenhuisdat zich ver van zijn woning bevindtwordt opgenomen, zal DKVVerzekeringen zich belasten met latervervoer naar zijn huis wanneer hij uithet ziekenhuis ontslagen wordt.

Het transportmiddel dat in Europa ende landen om de Middellandse Zeegebruikt wordt in geval vanspoedeisende hulp en indien de ernstvan het geval dat vereist, zal eenspeciaal medisch vliegtuig zijn.

In andere gevallen, of in de rest van dewereld, wordt het vervoer verricht perlijnvliegtuig of, naargelang deomstandigheden, met de snelste enmeest geschikte vervoermiddelen.

2.1.2.3 Repatriëring van overledenpersonen en hun begeleiders

DKV Verzekering zal zich belasten metalle formaliteiten die verricht dienen teworden op de plaats van het overlijdenvan de verzekerde en met de repatriëringvan het lichaam tot de plaats waar het inSpanje begraven wordt.

Indien de overleden verzekerde metandere verzekerde familieleden reist endeze niet kunnen terugkeren met deaanvankelijk voorziene middelen ofomdat hun retourticket dat nietveroorlooft, zal DKV Verzekeringen hettransport van hen op zich nemen tot deplaats waar de overledene begravenwordt of tot hun verblijfplaats inSpanje.

2.1.1.2 Tandheelkundige spoedgevallen

Indien er zich tijdens een reis acutetandheelkundige problemen voordoen,zoals infecties, kiespijn of een letsel dateen spoedeisende behandeling behoeft,neemt DKV Verzekeringen de kosten diebij genoemde behandeling behoren voorhaar rekening tot een maximum van150 Euro.

2.1.2 Indirecte kosten

2.1.2.1 Verlenging verblijf in een hotel

Indien de vorige garantie voor debetaling van medische kosten (2.1.1.1)van toepassing is, zal DKVVerzekeringen de kosten voor deverlenging van een verblijf in een hotelvan de verzekerde ná deziekenhuisopname en op medischvoorschrift op zich nemen, tot eenbedrag van 30 Euro per dag en met eenmaximum van 300 Euro.

2.1.2.2 Repatriëring of medischeoverbrenging

Indien de verzekerde een ziekte ofongeluk krijgt tijdens een reis, zal DKVVerzekeringen zich belasten met:

a) De kosten voor het transport inambulance tot de dichtstbijzijndekliniek of het ziekenhuis.

b) Contact opnemen met de arts die degewonde of zieke verzekerde bijstaatten einde de geschikte maatregelen tetreffen, de beste behandeling en hetmeest geschikte middel om de patiënteventueel over te brengen, indiennodig, tot een ander, meer geschiktziekenhuis of tot zijn woning.

79

2.2.2 Reis van een begeleider

Indien de verzekerde langer dan vijfdagen in het ziekenhuis verblijft, zalDKV Verzekeringen een retourticket terbeschikking van een familielid van deverzekerde stellen, opdat deze bij dezieke kan zijn. Als de ziekenhuisopnamein het buitenland plaatsvindt zal DKVVerzekeringen zich tevens belasten metde verblijfskosten van het familielid ineen hotel, met de opportunebewijsstukken, tot 30 Euro per dag enmet een maximum van 300 Euro.

2.2.3 Vroegtijdige terugkeer naar huis

Indien in de loop van een reisgedurende welke de verzekerde zichniet op zijn gewoonlijke adres bevindten er aldaar brand zou uitbreken ofindien daar zich een ernstigschadegeval voordoet, of indien er eenfamilielid van de eerste graad komt teoverlijden, zal DKV Verzekeringen eenticket ter beschikking van de verzekerdestellen om naar zijn adres terug tekeren, indien het ticket voor deterugreis van de verzekerde hem nietveroorlooft de terugreis te vervroegen.

Als verzekerde eenmaal de situatie, diehem verplichtte naar zijn gebruikelijkewoning terug te keren, verholpen heeften hij wenst weer terug te gaan naarhet uitgangspunt (plaats van de reiswaar hij zich bevond), zal DKVVerzekeringen hem ook voor dat doeleen ticket ter beschikking stellen metdezelfde kenmerken.

Indien de familieleden kinderen van deoverledene en jonger dan 15 jaar zijnen geen familielid ofvertrouwenspersoon hebben die hen opde terugweg kan begeleiden, zal DKVVerzekeringen iemand tot hunbeschikking stellen om met hen tereizen tot de plaats waar de overledenebegraven wordt of tot hun verblijfplaatsin Spanje.

Indien de overleden verzekerde alleenreist, zal DKV Verzekeringen eenfamilielid een retour verstrekken om hetlichaam te begeleiden.

2.2 ANDERE GARANTIES

2.2.1 Repatriëring of overbrenging vanandere verzekerden.

Indien een van de verzekerdenovergebracht of gerepatrieerd is tengevolge van een ziekte of ongeluk endeze omstandigheid de rest van defamilieleden, die ook verzekerd zijn,belet naar hun verblijfplaats terug tekeren met de aanvankelijk voorzienemiddelen, zal DKV Verzekeringen dekosten voor haar rekening nemen diebetrekking hebben op:

a) Het transport van de overigeverzekerden naar hun gebruikelijkeverblijfplaats of naar de plaats waar degerepatrieerde of overgebrachteverzekerde in het ziekenhuis ligt.

b) Het ter beschikking stellen van eenpersoon die met de overige verzekerden(waar het vorige punt a) over gaat),reist en ze begeleidt, indien dezekinderen van de gerepatrieerdeverzekerde onder de 15 jaar zijn en zijgeen familielid of vertrouwenspersoonhebben die ze kan begeleiden tijdens deterugreis.


2.2.8 Kosten van rechtsbijstand en voors-chot borgsom in het buitenland

Wanneer ten gevolge van eenverkeersongeluk tijdens een reis in hetbuitenland de verzekerde rechtsbijstanddient in te schakelen, zal DKVVerzekeringen de kosten op zich nemendie daarmee gemoeid zijn tot een limietvan 1.500 Euro.

Indien de verzekerde niet in staat is eenadvocaat aan te wijzen zal DKVVerzekeringen dat doen hoewel demaatschappij absoluut nietverantwoordelijk gehouden kan wordenm.b.t. het latere handelen van deadvocaat.

Indien de bevoegde overheid van hetland waarin het ongeluk gebeurt eenborgsom van de verzekerde eist, zalDKV Verzekeringen deze voorschietentot een limiet van 6.000 Euro.

De verzekerde dient het bedrag van devoorgeschoten borgtocht binnen hettijdsbestek van drie maanden terug tebetalen. Dit tijdsbestek vangt aan op dedatum waarop DKV Verzekeringen delening heeft verwezenlijkt. Indien hetvoorgeschoten bedrag vóór die termijndoor de bevoegde overheid isterugbetaald, is de verzekerde verplichtom dat bedrag onmiddellijk aan DKVVerzekeringen terug te betalen.

2.2.4 Verzending van medicijnen

DKV Verzekeringen zal zich belasten metde verzending van de medicijnen dienoodzakelijk zijn voor de genezing vande verzekerde en die niet aanwezig zijnop de plaats waar deze zich bevindt.

2.2.5 Telefonisch medisch consult

Indien de verzekerde gedurende zijnreis informatie van medisch karakterbenodigt, kan hij dat telefonisch bij deHulpcentrale aanvragen.

Gezien het onmogelijk is een diagnoseper telefoon te stellen, dient deinformatie louter als oriëntatiefbeschouwd te worden, zonder dat diederhalve verantwoordelijkheid voorDKV Verzekeringen kan inhouden.

2.2.6 Hulp bij het opsporen van bagage

In het geval van verlies van bagageverleent DKV Verzekeringen haarmedewerking bij de aangifte en hetopsporen ervan en, als de bagageeenmaal opgespoord is zal demaatschappij de kosten van verzendingervan tot aan het adres van deverzekerde op zich nemen.

2.2.7 Verzending van documenten

Indien de verzekerde een of andervergeten document nodig heeft zal DKVVerzekering alles in het werk stellen omhet op de plaats van bestemming tedoen bezorgen.

81

3. BEPERKINGEN VAN HET

CONTRACT

3.1 UITSLUITINGEN

3.1.1 Garanties en dienstverleningen dieniet bij DKV Verzekeringen aangevraagdzijn en die niet tot stand gebracht zijnmet haar akkoord of door haar, behalve ingevallen van force majeure of vanaangetoonde materiële onmogelijkheid.

3.1.2 Ziekten of letsels die veroorzaaktworden ten gevolge van chronischekwalen of van kwalen die reedsbestonden voor de aanvang van de reis,evenals de complicaties en terugslagendaarvan.

3.1.3 Dood door zelfdoding of ziekten enletsels die voortkomen uit een pogingdaartoe of die de verzekerde met opzetaan zichzelf veroorzaakt heeft, evenalsdie ziekten en letsels die resulteren uitdirecte of indirecte criminelehandelingen van verzekerde.

3.1.4 Behandeling van ziekten ofaandoeningen die veroorzaakt zijn doorinname of toediening van giftige stoffen(drugs) of narcotica of door het gebruikvan medicijnen zonder medischvoorschrift.

3.1.5 De kosten voor prothesen, brillen,lenzen, bevallingen en zwangerschappen,behalve onvoorzienbare complicatiesgedurende de eerste zes maanden en allegeestelijke ziekten.

3.1.6 Incidenten die hebbenplaatsgevonden door de beoefening vansport in competities en het redden vanmensen op zee, in de bergen of in dewoestijn.

3.1.7 Alle medische of farmaceutischekosten die minder dan 10 Euro bedragen.

3.1.8 De kosten van een begrafenis en dedesbetreffende begrafenis ceremonie.

2.2.9 Hulp op reis

Indien de verzekerde informatie wenstover de landen die hij gaat bezoeken,zoals bij voorbeeld over de formaliteitenom het land binnen te komen, over hetverstrekken van een visum, m.b.t. demuntsoort, het economische enpolitieke bestel, de bevolking, de taal,de medische situatie, etc., zal DKVVerzekeringen deze algemeneinformatie verstrekken als daartelefonisch of per e-mail om gevraagdwordt.

2.2.10 Het overbrengen van berichten

DKV Verzekeringen zal zich belastenmet het overbrengen van dringendeberichten aan de familieleden van deverzekerden die resulteren uitincidenten die gedekt zijn door degaranties van de onderhavige polis.


Indien verzekerde recht heeft opterugbetaling vanwege het nietgebruikte ticket bij gebruikmaking vande garantie voor repatriëring, zalgenoemde terugbetaling vervallen aanDKV Verzekeringen.

De schadevergoedingen die in degaranties bepaald zijn, zijn hoe dan ookeen aanvulling van de contracten die deverzekerde heeft en die dezelfde risico’sdekt, van de dienstverleningen van deSociale Zekerheid of van een andercollectief organisme voor socialevoorziening.

DKV Verzekeringen wordt gesubrogeerdin de rechten en rechtsvorderingen diede verzekerde kunnen toekomenvanwege feiten die aanleiding zijngeweest voor de bemoeienis vaneerstgenoemde tot het totaal van hetbedrag van de verleende of betaaldediensten.

Voor de verlening van de diensten dieeigen zijn aan voornoemde garantiesdoor DKV Verzekeringen, is hetonontbeerlijk dat de verzekerde debemoeienis van de maatschappijtelefonisch verzoekt vanaf hetmoment van het voorval, door tebellen naar: 00 34 91 379 04 34 (kangeschieden op rekening van gebelde).

4. AANVULLENDE

BEPALINGEN

Bij telefonische aanvragen voor hulp uithoofde van de genoemde garanties,dient de naam van de verzekerdeopgegeven te worden, het nummer vande verzekeringspolis voor MedischeZorg of het nummer van het kaartjevoor de hulpverlening, de plaats waarmen zich bevindt, een telefoonnummeren het type zorg dat men behoeft.

De maatschappij is nietverantwoordelijk voor vertraging ofniet-nalevingen ten gevolge van forcemajeure of van bijzondereadministratieve of politieke kenmerkenvan een bepaald land. Indien eendirecte bemiddeling niet mogelijk blijktworden de kosten, waarin verzekerde isvervallen en die gegarandeerd zijn, inieder geval aan de verzekerdeterugbetaald bij terugkeer in Spanje, ofin geval van noodzaak, in een landwaar genoemde omstandigheden zichniet voordoen, middels dedesbetreffende bewijsstukken.

De dienstverleningen van medischkarakter en van repatriëring ommedische redenen, dienen tot standgebracht te worden ná overeenkomstvan de arts van het ziekenhuis die deverzekerde bijstaat met het Medischteam van DKV Verzekeringen.

bijlage ii: dekkingen en exclusieve diensten

van de dkv mundisalud verzekering in haar

individuele modaliteit


1.3 DUUR VAN DE VERZEKERING

De duur zal dezelfde zijn als die van devoornaamste dekking van deverzekering voor Medische Zorg.

1.4 GELDIGHEID

Om gebruik te kunnen maken van degegarandeerde diensten, dient deverzekerde zijn gewoonlijke woonadresin Spanje te hebben en in Spanje tewonen.

2. EXCLUSIEVE DEKKINGEN

Het afsluiten van de verzekering “DKVMundisalud” voor algehele medischezorg in haar individuele modaliteit is deenige die de verzekerde veroorloofttoegelaten te worden tot de volgendeaanvullende garanties:

2.1 ALTERNATIEVE EN

AANVULLENDE THERAPIEËN

De onderstaande diensten zijn gedektdoor middel van het systeem bestaandeuit de vergoeding achteraf van dekosten, mits zij door een arts geleverdzijn. De onkosten zullen vergoedworden volgens het bepaalde in deTabel van Dekkingen en Limieten in deBijlage van de Bijzondere Voorwaarden.

1. VOORAFGAANDE

BEPALINGEN

1.1 VERZEKERDE PERSONEN

Een natuurlijk persoon die in Spanjewoonachtig is, uitkeringsgerechtigdevan de verzekering voor Medische Zorgvan DKV Verzekeringen in de modaliteitvan individuele afsluiting.

1.2 VERZEKERING INDIVIDUELE

MODALITEIT

In verband met het afsluiten van deverzekering wordt geacht dat deze deindividuele modaliteit geniet als hijminimaal één verzekerde persoon enmaximaal negen omvat, die verenigdzijn door een band anders dan hetloutere belang om verzekerd te zijn,familieleden van de eerste graad zijn(de polishouder, zijn/haarechtgenoot/echtgenote of levenspartneren hun kinderen onder de 30 jaar die indezelfde gezinswoning wonen) enwaarvan de dekking onder geen enkelbeding geschiedt middels verplichtetoetreding (gesloten collectief) ofvrijwillige toetreding (open collectievenof medegefinancierde collectieven) opvoorwaarden van afsluiting en/ofbuitengewoon contract, dat van tevoren is overeengekomen door DKVVerzekeringen en een collectievecontractpartij.

85

> Homeopathie: Vergoeding tot eenmaximum limiet per bezoek of sessie.Zonder jaarlijkse limiet voor het aantalbezoeken of sessies.

> Acupunctuur: Vergoeding tot eenmaximum limiet per bezoek of sessie,met een maximum aantal bezoeken ofsessies per jaar.

2.1.1 Beperkingen in de dekking

De Alternatieve en AanvullendeTherapieën. Homeopathie enAcupunctuur worden gedekt in deverzekering “DKV Mundisalud” metvolledige hulpverlening in deindividuele modaliteit, met debeperkingen genoemd onder paragraaf4.8 “Exclusieve Dekkingen” en integenstelling tot het bepaalde in deAlgemene Voorwaarden (paragraaf 5.g“Uitgesloten dekkingen”.

De overige therapieën van paragraaf5.g “Uitgesloten dekkingen” blijvenuitgesloten: de natuurgeneeskunde,de chiropractie, de osteopathie, delymfedrainage, de mesotherapie, degymnastiek, de hydrotherapie, dedriefasige zuurstoftherapie, depressotherapie, de ozontherapie ensoortgelijke dienstverleningen ofspecialismen die niet officieel erkendzijn.

Bovendien zijn de medisch-chirurgische behandelingen metradiofrequentie technieken ookuitgesloten, behalve bij de adenoamigdaloplasie en de chirurgie vande neusbeentjes of turbinoplasie.

2.2 TERUGBETALING ONKOSTEN

VOOR GEZINSZORG EN/OF HULP

BIJ AFHANKELIJKHEID, IN GEVAL

DAT EEN AFHANKELIJKHEID VAN

GRAAD 3 DOOR EEN ONGELUK

KAN WORDEN AANGETOOND

2.2.1 Onderwerp van de dekking

DKV Verzekeringen garandeert dat inhet geval de verzekerde en/of iemand inzijn naam (wettelijke voogd) deerkenning van het “Systeem voorZelfstandigheid en Hulp bijAfhankelijkheid” (SAAD) aantoont vaneen toestand of situatie vanAfhankelijkheid graad 3 na eenongeluk dat door de verzekeringgedekt wordt en vanaf de datum vanhet in werking treden van dezedekking, een teruggave van 100% vanhet bedrag van de betaalde facturen isgegarandeerd voor de zorgverlening aande familie en/of hulp bij afhankelijkheidtot een maximaal limiet van 10.000Euro per verzekerde. De vergoedingwordt gegarandeerd op voorwaarde datdeze overeenkomt met de kosten dieresulteren uit de dienstverleningen of desociaalmedische diensten die in dezedekking zijn inbegrepen en met debeperkingen en uitsluitingen zoalsbepaald in de Algemene Voorwaardenvan de polis (zie paragraaf 5.a, 5.c, 5.d,5.e “Uitgesloten Dekkingen” en BijlageII (paragraaf 2.2.3).

In verband met deze dekking wordt deAfhankelijkheidsgraad 3 door ongelukgespecificeerd als een onomkeerbaretoestand waarin de afhankelijke persoonniet meer zelfstandig kan worden nocheen graad van mindere afhankelijkheidkan bereiken.


2.2.1.3 Vaste en mobiele teleservice. Ditbetreft mobiele of vastecommunicatieapparaten die permanentin verbinding staan met een alarmdienstvoor spoedeisen gevallen.

Het betreft een individuele enaangepaste dienst, die verzorgd wordtdoor sociale werksters, psychologen enartsen gedurende 24 uur per dag, 365dagen per jaar, binnen of buiten dewoning, waar toegang tot verkregenwordt middels een specifieke terminal.

De enige opgelegde beperking is datde uitkeringsgerechtigde voldoendecognitieve functies beheert voor hetgebruik van de desbetreffendetechnologie.

2.2.1.4 Aanpassing van de woning: Dit heeft betrekking op het geheel van deartikelen die bestemd zijn om de woningaan de behoeftes van de inwoners aan tepassen. Deze producten veroorloven eenverbetering van de toegang en demobiliteit in alle hoeken van het huis.

De verzekerde en/of de persoon inzijn/haar naam (wettelijke voogd) kanbij DKV Verzekeringen de terugbetalingvorderen van alle kosten die veroorzaaktzijn door de zorg voor de familie en/ofhulp bij afhankelijkheid, beschreven indeze paragraaf tot een maximale limietvan 10.000 Euro per verzekerde.Daarvoor is het absoluut nodig om deuitspraak te overleggen, waarin desituatie van de Afhankelijkheidsgraad,Graad 3 (niveau 1 of 2) erkend wordt,welke wordt toegekend door hetbevoegde overheidsorgaan van het“Systeem voor de Zelfstandigheid enHulp bij Afhankelijkheid” van hetAutonome gebied waar de verzekerdewoont, en in welke uitspraak deredenen en de omstandigheden vande afhankelijkheidstoestanduiteengezet worden.

De sociaalmedische diensten en dediensten voor gezinshulp of hulp bijafhankelijkheid, die door professioneleverzorgers verricht worden, waar dezegarantie recht op geeft, zijn:

2.2.1.1 Thuishulp: Omvat die diensten diemiddels gekwalificeerd personeel eenserie nuttige diensten verschaffen aanpersonen die een verminderdezelfstandigheid en individuele mobiliteithebben, die moeilijkheden hebben bijhet opstaan, wassen, kleden en hetklaarmaken van de dagelijksemaaltijden en die een permanenteverzorger nodig hebben.

a) Persoonlijk hulp:

> Het wassen van de patiënt

> Mobiliteit in het huis

> Het lichaam omkeren in bed enpersoonlijke hygiëne verzorgen vanbedliggende personen

> Begeleiding binnen de woning

b) Huishouding:

> Het huis schoonmaken

> Dagelijkse boodschappen doen

> Keukenwerkzaamheden

2.2.1.2 Zorg in tehuizen:Dit betreft de diensten die in tehuizenen dag- of nachtverblijven, verstrektworden door hoog gekwalificeerdpersoneel, die een integrale verzorgingverzekeren; onder andere: artsen,verpleegkundigen, fysiotherapeuten,psychologen of activiteiten therapeuten.Deze dienst veroorlooft de toelating tottijdelijke of permanente verblijven en indagverblijven.

> Tehuizen

> Dagverblijven met gespecialiseerde zorg

> Nachtverblijven

87

De dekking voor afhankelijkheidvervalt automatisch en definitiefwanneer de verzekerde uit hoofdevan dit concept het maximaalgegarandeerde bedrag ontvangt van10.000 Euro tijdens degeldigheidsduur van de verzekeringmiddels de modaliteit vanterugbetaling van kosten.

2.2.2 Toelating tot de dekking

a) Vereisten om uitkeringsgerechtigdete zijn van de dekking vanafhankelijkheid:

> Recht hebben op de dienstverleningvoor afhankelijkheid in Spanje envoldoen aan de wettelijke vereisten omdaartoe toegelaten te worden.

> Inbegrepen zijn als verzekerde in degezondheidspolis op het moment dathet ongeluk gebeurt, van het verzoektot terugbetaling van de kosten van deAfhankelijkheidsgraad 3 en van deeisbaarheid van de dienstverlening.

> Dat het ongeluk geen gevolg is vanactiviteiten of omstandigheden dieuitgesloten zijn van de algemenedekking van de verzekering van degezondheidszorg (paragrafen 5.a, 5.c,5.d en 5.e “Uitgesloten dekkingen” vande Algemene Voorwaarden of specifiekuitgesloten zijn van de dekking voorAfhankelijkheid (paragraaf 2.2.3 vandeze bijlage).

> Zich in graad 3 van Afhankelijkheidbevinden volgens de niveaus die zijnbepaald in de Wet van deAfhankelijkheid 39/2006 van 14december, en het Criterium vanevaluatie van deafhankelijkheidssituatie (KoninklijkDecreet 504/2007, van 20 april) dat inSpanje geldt.

> De beslissing, gedateerd en getekend,aandragen met de kwalificatie vanerkenning van de situatie vanAfhankelijkheid Graad 3, toegekenddoor het bevoegde overheidsorgaanvan het “Systeem voor Zelfstandigheiden Zorg voor de Afhankelijkheid” vande Autonome Regio, waarin deredenen en de omstandigheden van deafhankelijkheidssituatie gedetailleerdstaan.

b) Documenten die nodig zijn voor deerkenning van de afhankelijkheid:

Om voor de terugbetaling van deafhankelijkheid in aanmerking te komendient de verzekerde alle stukken teoverleggen die de afhankelijkheidaantonen en die de volgende zijn(origínele of rechtsgeldige afschriften):

1. Persoons-, gezins en beroepsgegevensvan de verzekerde die onderwerp vande uitkering is.

2. Kwalificatie, verstrekt door debevoegde overheidsinstantie van het“Systeem voor de Zelfstandigheid enZorg bij Afhankelijkheid”, waarin deredenen en de omstandigheden vande afhankelijkheidssituatiegespecificeerd worden.

3. Medische rapporten inzake degezondheidsgesteldheid van deafhankelijke persoon en hetmaatschappelijke rapport dat door demaatschappelijk werkster is opgemaakt.

4. Alle aanvullende documenten die nodigzijn om het recht op het ontvangen vande uitkering te kunnen aantonen.

5. Gedateerd besluit met de kwalificatieof erkenning van de situatie vanAfhankelijkheid, graad 3, vanafwanneer er recht is op terugbetalingvan de sociaalmedische uitkering.


Het niet nakomen van de bovenstaandevereisten kunnen aanleiding vormen tothet afwijzen van het recht opterugbetaling.

c) Terugbetaling van de kostengeschiedt op de volgende wijze:

> Nadat het Formulier voorTerugbetaling is ingediend samen metde rapporten en originele facturen diede ontvangen dienstverleningaantonen, zal DKV Verzekeringen degemaakte kosten betalen, naargelanghet percentage en met de eerdervermelde limieten voor de dekking.

> De betaling geschiedt op de daarvooropgegeven rekening courant. De opdeze wijze gedane betaling is volledigrechtsgeldig, efficiënt en ontheffendvoor DKV Verzekeringen.

> De factuur die door verzekerde invreemde munt betaald is zal in Spanjein Euro’s betaald worden tegen dekoers op de dag van betaling. Indiendeze niet vaststaat, zal de betalinggedaan worden tegen dedesbetreffende koers op datum vanafgifte van de factuur, of, bij gebrekedaarvan, tegen de koers van dedienstverlening.

> De kosten van de vertaling van derapporten, facturen of kwitanties vande medische honoraria zullenuitsluitend voor rekening van DKVVerzekeringen zijn indien zeopgemaakt zijn in de Engelse, Duitse,Franse of Portugese taal.

Indien ze in een andere taal gesteldzijn zal de vertaling voor rekening vande verzekerde zijn.

2.2.3 Risico’s die niet in de dekking inbe-grepen zijn

Niet in de dekking van afhankelijkheidopgenomen is:

1. De terugbetaling van de niet inBijlage II van de AlgemeneVoorwaarden gespecificeerde kostenvoor gezinshulp en/of zorg bijafhankelijkheid.

2. De terugbetaling van de in BijlageII van de Algemene Voorwaardengespecificeerde kosten voorgezinshulp en/of zorg bijafhankelijkheid indien er sprake isvan Afhankelijkheid graad 3:

a) Veroorzaakt door een ongeluk tengevolge van activiteiten ofomstandigheden die uitdrukkelijkworden uitgezonderd van de algemenedekking van de gezondheidsverzekering(paragrafen 5.c, 5.d, 5.e van deAlgemene Voorwaarden).

b) Als gevolg of nasleep, of complicatievan letsels van een ongeluk dat heeftplaatsgevonden vóór datum vanopname in de polis van de verzekerden(vooraf aanwezig).

c) Te wijten aan een ongeluk datplaatsgevonden heeft in situatie vanverstandsverbijstering, onder invloedvan alcohol of drugs of een andere soortvan psychofarmaca in het algemeen,ofschoon deze niet de oorzaak van hetongeluk zijn geweest.

d) Gevolg van ongelukken dieveroorzaakt zijn door handelingen vanroekeloze onachtzaamheid of groteschuld, zelfdodingspogingen of dieresulteren uit deelname aanweddenschappen, competities,uitdagingen, vechtpartijen of agressies.

89

e) Veroorzaakt door ongelukken die hetgevolg zijn van de beoefening van devolgende sporten. Auto- en motorrijdenin welke modaliteit ook, jagen,onderwatersport, varen in schepen dieniet bestemd zijn voor het openbaarvervoer van passagiers, paardensport,rotsbeklimmen, bergbeklimmen,speleologie, boxen, worstelen,vechtsporten in alle modaliteiten,vechtsporten, parachutespringen,ballonvaart, vrije vlucht, vliegen zondermotor en, in het algemeen elkerecreatiesport of -activiteit metaanzienlijk gevaarlijk karakter.

f) Geschied door een ongeluk op reis,ofwel als passagier ofwel alsbemanningslid van een vliegtuig metminder capaciteit dan tien plaatsen voorpassagiers.

3. De terugbetaling van de kosten voorgezinshulp en/of zorg bijafhankelijkheid omdat het recht op dedienstverlening vervallen is doordat deverzekerde het maximaalgegarandeerde kapitaal voor dit begripontvangen heeft tijdens degeldigheidsduur van een verzekering/deverzekeringen voor algehele medischezorg met de individuele modaliteit dievoorafgaand afgesloten is.

3. EXCLUSIEVE DIENSTEN

3.1 INDIVIDUELE SERVIPLUS

MUNDISALUD

Alleen het afsluiten van degezondheidsverzekering “DKVMundisalud” met de individuelemodaliteit veroorlooft de verzekerdetoegelaten te worden tot exclusieveaanvullende diensten, dieonafscheidelijk verbonden zijn aandit type verzekering, en die verschiltvan de dekking van de verzekering,op economisch gunstige voorwaarden.

De detaill voor het toetreden tot dezediensten, evenals de kosten ervan, zijn,waar het geval zich voordoet, in demedische overzichten inbegrepen dieDKV Verzekeringen jaarlijks publiceerten op de website www.dkvseguros.comvermeld staan

3.1.1 Dienst van geneeskunde en esthetiek

DKV Verzekeringen stelt ter beschikkingvan haar verzekerden een netwerk vanleveranciers met een pakket esthetischeoplossingen van de beste kwaliteit. Dezedienst omvat:

> Dermoesthetische behandelingen

> Diagnose en behandeling vanproblemen met de haargroei.

> Esthetische behandeling vanoppervlakkige spataderen.

3.1.2 Wellness

3.1.2.1 Hydrotherapie, kuuroorden en spa’sin de stad.

DKV verzekeringen stelt tot debeschikking van haar verzekerdenbehandelingen van therapie inkuuroorden, die uitgevoerd worden incentra met mineromedicinaal water dievan openbaar nut zijn verklaard,waarvan de therapeutische werkingafhankelijk is van de temperatuur, dedruk, de chemische samenstelling, deradioactiviteit, de bacteriële flora en degassen die in het water opgelost zijn.

3.1.2.2 Rugscholing en Pilates

Om gezonde gewoontes aan te leren,een slechte houding of rugpijn tevermijden, stelt DKV Verzekeringenrugscholing en Pilates ter beschikkingvan haar verzekerden op gunstigefinanciële voorwaarden.


3.1.2.3 Therapieën anti-stress (taichi en yoga)

Ten einde de gezondheid te bevorderenbiedt DKV Verzekeringen haarverzekerden de mogelijkheid om anti-stress therapieën te verwezenlijken dieertoe bijdragen toekomstigegezondheidsproblemen te vermijden.Deze therapieën bestaan uit cursussenvan taichi en yoga waar de bij DKVVerzekerden toelating toe kunnenkrijgen tegen gunstige prijzen.

3.1.3 Gezinshulp en/of zorg bijafhankelijkheid

3.1.3.1 Sociaalmedische thuiszorg

DKV Verzekeringen stelt de bij haarverzekerden een sociaalmedischethuiszorg ter beschikking. Dit is eendienst die middels gekwalificeerdpersoneel een serie nuttige dienstenverleent voor personen die eenverminderde zelfstandigheid enpersoonlijke mobiliteit hebben, voorcliënten die thuis de periode na eenoperatie doorbrengen en voor personendie moeilijk alleen kunnen opstaan, zichniet alleen kunnen aankleden of hundagelijkse eten klaarmaken en die, onderandere, een verzorger nodig hebben.

3.1.3.2 Geriatrische tehuizen endagverblijven

DKV Verzekeringen stelt de bij haarverzekerden toegang ter beschikking toteen netwerk van tehuizen endagverblijven die verzorgd worden doorhoog gekwalificeerd personeel dieintegrale medische zorg garanderen;zoals o.a. artsen, verpleegkundigen,fysiotherapeuten, psychologen entherapeuten die de patiënten leren zichbezig te houden. Deze dienstveroorlooft de toelating tot tijdelijke ofpermanente verblijven en totdagverblijven.

3.1.3.3 Hulp via vaste of mobiele telefoon.

DKV Verzekeringen stelt de bij haarverzekerden mobiele of vastecommunicatie apparaten (alarmknop)ter beschikking die permanent inverbinding staan met de centralehulpdienst. Het betreft een individueleen aangepaste dienst die doormaatschappelijke werkers, psychologenen artsen 24 uur per dag, 365 dagenper week bediend wordt, binnens- ofbuitenshuis en waar men toegang toeheeft middels een specifiek apparaat.

3.1.3.4 Aanpassing van het huis

DKV Verzekeringen stelt de bij haarverzekerden een serie artikelen terbeschikking, gericht op het aanpassenvan de woning aan hun behoeften. Dezeproducten veroorloven een verbeteringvan de toegang en de mobiliteit in allehoeken van het huis.

3.1.3.5 Telefonische sociale inlichtingeninzake het overeengekomen netwerk

Deze dienst verstrekt de bij DKVVerzekeringen verzekerden telefonischeinformatie inzake de voorwaarden en dewijze van toelating tot de diensten vangezinshulp en/of zorg bijafhankelijkheid, die met demaatschappij zijn overeengekomen.

91

3.1.4 Netwerk van opticiens enorthopedische centra

3.1.4.1 Opticiens

De bij DKV Verzekeringen verzekerdenkunnen belangrijke kortingen verkrijgenbij het “Netwerk van opticiens vanDKV” op brillen (glazen en monturen)en contactlenzen. U hoeft slechts naarde gekozen opticien te gaan, zich metuw DKV Medi-Card® te identificeren alscliënt van DKV Verzekeringen en uwaankoop te verwezenlijken.

3.1.4.2 Orthopedie

Eveneens stellen wij een “Netwerk vanOrthopedische centra” tot uwbeschikking voor het verkrijgen vanorthopedisch materiaal (schoenen,zooltjes …) op gunstige financiëlevoorwaarden. U hoeft zich slechts naarhet gekozen orthopedische centrum tegaan, zich met uw DKV Medi-Card® teidentificeren als cliënt van DKVVerzekeringen en uw aankoop teverwezenlijken.

Raadpleeg de beschikbare opticiens enorthopedische centra optelefoonnummer 902 499 150.

In verband met de in artikel 3 van de Wet beschreven doeleinden inzake hetafsluiten van een verzekering, erkent de polishouder dat hij een exemplaarheeft ontvangen van de Algemene Voorwaarden en Bijlagen van het Contract,dat hij middels zijn handtekening accepteert. Hij verleent uitdrukkelijk zijninstemming met de beperkende clausules, inbegrepen in het contract en in hetbijzonder met de uitsluitingen van de dekkingen die in paragraaf 5gespecificeerd staan en waar speciaal en apart de aandacht op gevestigd wordten waarvan de polishouder de inhoud kent en begrijpt na lezing ervan.

De polishouder De verzekerde Namens DKV Verzekeringen, de bestuursvoorzitter

COND MUNDISALUD HOL 2012.qxd:- vragen, te verwerken en af te staan. Wat betreft de gegevens over de...

Documents

Transcript of COND MUNDISALUD HOL 2012.qxd:- vragen, te verwerken en af te staan. Wat betreft de gegevens over de...