Clampage tardif du cordon ou « Clampage physiologique du cordon · 2017. 1. 3. · Procédure:...

Clampage tardif du cordon ou

« Clampage physiologique du cordon » ?:

Revue de la littérature***

Laurent Storme, Florence Flamein, Thameur Rakza

1

Université de Lille

Andersson O, AOGS 2012Procédure:

o Clampage immédiat: < 20 sec

o Clampage retardé: 30 – 180s

o « Traite » du cordon: lenght 20 cm, speed 10cm/s, 1 to 4 times, duration 10-15s

20-30 cm below

placenta level

Plan

1. Effets du clampage immédiat du cordon à lanaissance

2. Effets du clampage « physiologique » du cordon:

• Transfusion placentaire (GR, cellules souches);

• Adaptation cardiorespiratoire physiologique

• ECMO placentaire ?,

• Autres

3. Etudes cliniques et méta-analyses:

• Enfants prématurés;

• Enfants à terme;

4. Conclusion

Débit systémique =

QLV + QDA

Cœur

Droit

R systémique

Débit systémique

Cœur

Gauche

Circulation foetale

30-50%

of systemic blood flow

Effets du clampage du cordon

postcharge

VG et VD

précharge

VG

S Bhatt, J Physiol 2013

Clampage du cordon:

• ↑ VG + ↑ VD postcharge

• ↓ précharge du VG


Crossley J, J Physiol 2009

Effect of Cord clamping

on ductal flow

Effect of Cord clamping

on right ventricle output

PVR

Right

heart

Ductus arteriosus

Systemic

blood flow

Leftheart

PAAorta

pulmonary flow

Fetal circulation

PVR

Right

heart

Ductus arteriosus

Systemic

blood flow

Leftheart

PA Aorta

pulmonary flow

Immediate cord clamping

http://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpg

SaO2

ScO2

FC

Effet du clampage immédiat du cordon avant le début de la ventilation

Polglase, Plos One 2015

Plan






• Autres




4. Conclusion

Physiology of the adaptation at birth

120 ml/kg of blood

with 40-50 ml/kg

in the placenta and cord

After birth:

Placento-fetal transfusion

Raju, Current Opinion in Pediatrics 2013

+ 16 ml/kg in 60sec

+ 24 ml/kg in 180sec

N=111 full-term newborns, 10 cm below placenta

Farrar D, BJOG 2011

Le volume de sang placentaire transfusé est similaire que l’enfant

soit positionné au niveau du placenta ou sur l’abdomen de la mère

Vain N, Lancet 2014

At the level

of the vagina

On the

mother’s

abdomen

Zaramella P, Early Hum Dev 2008

N=22

Sommers R, Pediatrics 2012

Superior

Vena cava

Blood flow

P < .003

Plan






• Autres




4. Conclusion

Alveoli fluid clearance

Na+ Na+

H2ONa+ Na+Na+H2O

H2OH2O

Ventilation + O2Stress hormones

From 0 to 30 min after BIRTH

1. Ventilation/O2

2. Catecholamines

3. Shear-stressOG

VG

OD

VD

Canal

artériel

Alvéole

A

P

O2

OG

VG

OD

VD

Canal

artériel

Alvéole

A

P

O2

R pulm

Cœur

Droit

R systémique

Débit systémique

Cœur

Gauche

Cœur

Droit

R systémique

Débit systémique

Cœur

Gauche

Circulatory adaptation at birthPulmonary vasodilation

Effects of O2 on PVR

PAO2

PAPO2

Max effects at PAO2 = 80 mmHg

RV

P

Pediatr Res 2009, 66;539

Effet de la ventilation:

• ↑ débit pulmonaire and ↓ PAP

• ↑ VG précharge

Puis clampage du cordon:

• ↑ post-charge du VG



Carotid arterial pressure Pulmonary arterial pressure

Carotid blood flow Carotid blood flow

Cord clamping first

Cord clamping first

Ventilation first

Ventilation first


Pulmonary blood flow

Right ventricle output

Ventilation first

Ventilation first

Cord clamping first

Cord clamping first

SaO2

SaO2

ScO2

ScO2

FC

FC

Effet du timingDu clampage du cordon / ventilation

Polglase, Plos One 2015

PVR

Right

heart

Ductus arteriosus

Systemic

blood flow

Leftheart

PAAorta

pulmonary flow

Fetal circulation

PVRRightheart

Ductus arteriosus

Systemic

blood flow

Leftheart

PAAorta

Breathing first

PVRRightheart

Ductus arteriosus

Systemic

blood flow

Leftheart

PAAorta

Breathing firstThen cord clamping

http://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpghttp://www.rivendell-peds.com/lungs.jpg

Plan






• Autres




4. Conclusion

Ex utero intrapartum treatment

EXIT Procedure•Fetal neck malformation or masses

•Surgery for 10 to 150 min with placental

support

Can we expect sustained

feto-placental circulation and gas exchange after birth ?

Laje P, J Pediatr Surg 2015

Viard R, Tourneux P, Storme L. Invest Radiol 2008

Change in lung fluidcontent after birth

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130

Time (Min)

Ch

an

ge i

n P

roto

n d

en

sit

y

exp

ressed

as %

of

baselin

e

Control

Antenatal

steroids

pH 7.34±0.08 7.30±0.1

PaO2 (mmHg) 17±3 15±4

PaCO2 (mmHg) 48±5 55±5

SpO2 % 62±5 53±5

Lactate mg/l 125±80 185±60

Part (mmHg) 41±3 44±4

HR 161±22 178±25

Fetal parametersPostnatal parameters

(at 30 min)

MRI head coil

Boere I, Arch Dis Child 2015Arterial flow

Venous flow Venous flow

• N=30, GA=39W

• Skin-to-skin on abdomen

• Oxytocin just after delivery

• Color Doppler umbilical vessels

• Venous & Arterial flow in > 80%

• Duration 2 to 10 min

• Flow not related to cord pulsatility

Immediate cord clamping Delayed cord clamping

Smit M, Arch Dis Child 2014N=109, GA=40 W

Andersson O, AOGS 2013

Immediate

cord clamping

Delayed

cord clamping

Plan






• Autres




4. Conclusion

Clampage retardé : Hématocrite

Clampage tardif du cordon chez l’enfant prématuré

Hématocrite

Rabe H, Cochrane 2012

N=738, GA 24-36 w

Clampage retardé : besoins tranfusionnels


Transfusion


N=738, GA 24-36 w


N=738, GA 24-36 w

Clampage retardé : besoins Inotropes


Inotropes


N=738, GA 24-36 w

Clampage retardé : Hémorragie intraventiculaire


Hémorragie intraventriculaire


N=738, GA 24-36 w

Clampage retardé : Entérocolites


ECUN


N=738, GA 24-36 w

Devenir neuro-moteur à 18 moisAG, 24-32 semaines

Mercer J, J Pediatr 2015

Effets délétères du clampage

immédiat du cordon

chez l’enfant prématuré

↑ Inotropic support

↑ transfusion need


N=738, GA 24-36 w

Risk

↓ Phototherapy

Benefit

↓ Hematocrit

↑ Cerebral hemorrhage (I-IV)

↑ Necrotizing enterocolitis

↓ Arterial pressure

+ arguments en

faveur d’un meilleur

développement

neuromoteur à 2 ans

Placento-fetal transfusion

↑ Circulating blood volume

↑ Systemic blood flow

↑ Arterial pressure

↓ Inotrope need

↑ Urine output ↑ Iron storage

↓ lead storage

• ↓ IVH• ↓ NEC• Better neurodevelopemental outcome

Rabe H, Cochrane 2012Klukow & Evans, 2000, 2001

Delayed Cord Clamping

in the preterm infantnot requiring resuscitation

McDonald SJ, Cochrane 2013 N=3911

Clampage retardé : Hb à H24 de 2.2 g/100ml

Clampage tardif du cordon chez l’enfant à terme

Hémoglobine à H24


Clampage retardé : Poids naissance de 150 g


Poids de naissance

McDonald SJ,

Cochrane 2013

N=3911

Clampage retardé : besoins photothérapie


Photothérapie

Andersson O, JAMA Pediatr 2015

N=263,

enfant à terme

Clampage

immédiat

EvaluationNeurocomportementale

à 4 ans

Clampage retardé

Evaluation Neurocomportementale

à 4 ans

Effets délétères du clampage immédiat du cordon

chez l’enfant à terme

↓ Hemoglobin (-2,2 g/dl)

↓ Iron storage at 4 months



Risks

↓ Phototherapy

Benefit

↓ Birthweight (150 g)

+ arguments en

faveur d’un meilleur

développement

neuromoteur à 4 ans

Clampage retardé vs traite du cordonchez l’enfant prématuré né par césarienne

Kateria, J Pediatr 2015

Kateria, J Pediatr 2015

Pression artérielle

Saturation

Pas de bénéfice

à ajouter la traite

du cordon à un

clampage retardé

Krueger M, AJOG 2015

Durée du délai : 30-45 sec vs 60-75 sec

Song, Plos One 2015…Mais étude observationnelle !

Guidelines

• « DCC > 30 sec is reasonable for both term and preterm

infants who do not require resuscitation at birth »;

• “There is insufficient evidence to recommend an

approach to cord clamping for infants who require

ressuscitation at birth »;

• “In light of the limited information regarding the safety of

rapid changes in blood volume for extremely preterm

infants, we suggest against the routine use of cord

milking for infants < 29 weeks”;

Neonatal Resuscitation:

2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation.

Circulation. 2015

Le clampage physiologique du cordon chez le nouveau né ayantune bonne vitalité améliore l’adaptation cardiorespiratoire à la naissance par :

o volume circulant (transfusion placentaire);

o Prévient la chute du débit VG lors du clampage;

o Prolongation de l’oxygénation placentaire ?

La traite du cordon avant clampage améliore l’adaptationcardiorespiratoire à la naissance par volume circulant(transfusion placentaire);

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