國立臺北藝術大學藝術與科技中心服務學習志工申請書年 月 日

姓名 性別 □男 □女

照片

學號 電話手機 生日系所 級別

E-mail

現居地緊急連絡人 關係 電話

語文能力 英語：□普通□中等□ 精通 / 臺語：□普通□中等□ 精通其他：_______________ □普通□中等□ 精通具有____語檢定證書_______________________

是否參加過本中心活動

□是，參加過______________________________________________________□否

專長(擅長軟硬體工具)

經歷(可檢附作品或網站連結)

簡要自傳與

參加動機

希望參與本中心服務學習 小時 時數期滿，是否轉任實習生 □願意 □不願意審核結果(本中心填寫) □同意 □不同意，意見加註：

※如表格不敷使用，可自行加頁填寫。 ※面試合格且完成報到者，視同同意背面注意事項。 104.05.26 修訂

個人資料保護法告知聲明本校為辦理服務學習相關業務之蒐集目的，需要蒐集您的個人資料類別包括：機構、姓名、性別、學號、生日、地址、電話、E-mail、緊急連絡人姓名電話、語文能力、專長、經歷。該個人資料檔案將以合於上述特定目的向業務相關之當事人、第三人或機關為合理之利用行為，利用及保存期限為永久，地區限於臺灣。您可以依據個資法第 3 條，行使以下權利：包含查詢、閱覽、製給複製本、補充更正、請求停止蒐集、處理或利用或刪除。若欲行使上述權利，請洽：02-28961000#2102 林小姐。您可以自由選擇是否提供個人資料，若不願意提供則無法提供您辦理服務學習相關業務。

國立臺北藝術大學藝術與科技中心 排班表■我可以排班的時間（請打勾）

時間／星期 週一Mon.

週二Tue.

週三Wed.

週四Thu.

週五Fri.

上午 09：30~12：30

下午 13：30~17：30

※勾選之時段如需微調，請於表格內註解。※實習時間由中心視活動及人力情況安排工作時間，如使用到晚上或假日時段將會提前詢問。