OUTBREAK BRMO

Missing link of

Multifactorieel?

In ‘t kort

• Hoe kan het gebeuren?

• Kritische punten?

• Hoe op te lossen?

Bad Guys

… Consistent and immediate

implementation of the infection control

measures resulted in the containment

of the outbreak….

Verspreiding BRMO

InfectiepreventieOutbreak

Isolatie

Algemene voorzorg

Persoonlijke hygiëne

ICU: HIGH RISK

Aan het bed wordt de beslissing genomen…

Besmettingsrisico’s

Weinstein RA. Am J Med 1991;91 180S

If anything can go wrongit will

Missing link?

Multifactorieel?

Outbreak / epidemie…?Patiënt

Verlaten

Omgeving

Binnentreden

Patiënt

Verlaten

Omgeving

Binnentreden

Patiënt

Verlaten

Omgeving

Binnentreden

0 •Outbreakteam•Epi-curve•Draaiboek volgen infectiepreventie maatregelen

1•Handhygiëne•Isolatie•Scholing

2•Screenen contactpatiënten•Behandeling •Screenen medewerkers(?)

3•Cohort•Opnamestop•AB-beleid

4 •Desinfectie regime•Audits???

5• Succes = opheffen … Consistent and

immediate implementation of the infection control measures resulted in the containment of the outbreak…

Outbreakmanagement: Bundel?

ArtsKCL-

analist

Co

Arts-

assiste

ntartsarts

Wond-vPK

Röntge

n-laboran

t

Fysio Intensivis

t

Chiru

r

g

Inte

rnist ICU-

vpk

Voorwaarden voor succes…

Praktijkvloer in outbreakmanagement

Urgentiebesef + emotie = energie

Essentieel op orde

Werkeiland (werkwijze, materialen)

Beleid bij beademing

Beleid intravasale lijnen

Isolatiemaatregelen

Handdesinfectie

Wondbeleid

Reinigen en desinfectie (ruimten, meubilair en

voorwerpen)

Kritische punten opsporen

AUDIT (?/wk)Observeren &

inventariseren

• Verpleegtechnische handelingen

• Inrichting / ruimtelijke

functionaliteit

• Materialen en apparatuur

• Afvoer en opslag van afval en

was

• Persoonlijke hygiëne

medewerkers

• Protocollen

• Opslag steriele medische

hulpmiddelen

• Reiniging/desinfectie/sterilisatie

ENQUETEAlle ICU-

medewerkers

• Hygiënische knelpunten

• Verbeteringsmogelijkheden

• Nieuwe ideeën

• Frustraties

Respons: 87%

Infectiepreventie:

• 77,8% : belangrijk voor patiëntveiligheid

• 75% : belangrijk voor bescherming mijzelf

97,2% ziet verbetermogelijkheden op

de ICU

Wij worden als ‘daders’ outbreak gezien…

De sfeer en motivatie daalt door de outbreak…

Gebrek aan voorzieningen maken alle inzet

ongedaan…

De maatregelen worden steeds veranderd…

Artsen onttrekken zich aan de regels…

Een hygiënist laat zich nooit zien op de ICU…

Frustratie ICU-vpk bij outbreak

67% Zou vaker handen desinfecteren met dispensers bij het bed 67% Desinfecteert handen na het dragen van handschoenen 28% Verbetermogelijkheden in eigen gedrag42% Protocollen vindbaar 36% Volgt zelf protocollen 9% Protocollen goed toepasbaar 3% ICU schoon genoegniemand Apparatuur schoon

1. Verbeter de basisvoorzieningen rond het bed en schep ruimte.

2. Verbeter protocollen, vooral voor lijnen, isolatie en eilandverpleging.

3. Maak duidelijke afspraken over wie wat schoonmaakt.

4. Versleep geen materiaal van van bed naar bed.

5. Verzamel afval en was per bed.6. Was bedgordijnen vaker.

Verbetermogelijkheden volgens ICU-medewerkers

Verbeteren: Ruimtelijk• Ruimte rond bed te krap

• Luchtbehandeling sluis niet gevalideerd,

onduidelijk hoe de situatie is. Deuren blijven open

staan

• Steriele medische hulpmiddelen overal

opgeslagen

• Doorlooproute door medicijnkamer

• Balie is drink- en eetplek (chips, koffie, chinees)

• Spoelruimte niet op orde

nulmeting

Opvallend: spoelruimte• Zichtbaar vuil, bloed op de grond en vlekken

• Bedpanspoeler niet onderhouden en

verkeerd beladen

– WIP 2012

• Geen handhygiëne voorzieningen

• Gootsteen met schimmel

• Materialen worden hier gereinigd voor

hergebruik

Verbeteren: middelen

• Afvalbak handmatig openen

• Onsteriele handschoenen voldoen niet en verpakking te vol

• Thermometer reusable (desinfecteren?) of hergebruik

disposable temperatuursonde

• Op de beademingsapparatuur liggen hulpmiddelen klaar,

deze schuiven door naar volgende patiënt

• Materialen (SMH, medicijnen) in spatzone wasbak

• Grote bundel uitzuigcatheters bij het bed

Verbeteren: Handhygiëne • Uitvoering en toepassing handhygiëne niet correct:

– Ringen en horloges (geldt niet voor ICU-verpleegkundigen)

– Geen handdesinfectie voor en na contact met centrale lijn

– Geen handdesinfectie na handschoenen uittrekken

– Na handalcohol worden handen afgedroogd met handdoekje

• Met handschoenen aan:

– Toetsenbord bedienen

– Telefoon aannemen bij balie

– Omgeving bed contamineren

• Geen handalcohol aan het bed

• Geen showcard handhygiëne

Verbeteren: HandelingenAseptisch werken:

•Niet consequent van schoon naar vuil

gewerkt. Bijvoorbeeld eerst rectaal

spoelen en daarna inspectie arterielijn

•Steriel pakket openen met onsteriele

handschoenen en ook materialen

rangschikken

•Vuile washand op nachtkastje gelegd

•Materialen worden niet (of onvoldoende)

van te voren klaargelegd

Borging van werkafspraken:

•Wisselfrequenties van lijnen etc. niet

nageleefd

•Geopende vloeistoffen niet gedateerd

•Voorraadbeheer in kastjes en karren in de

praktijk niet geregeld

Omgang met materialen:

•Materialen (echogel, silikogel)

worden doorgeschoven en gaan

maanden mee

•Eigen schaar uit zak gebruiken,

eigen stift , eigen stethoscoop

(uit zak) gebruiken

•Wassen zonder water opwarmen

in magnetron keuken

•Wastafel gebruikt als slokop

•Vuil beddengoed niet goed

afgevoerd

Verbeteren: Isolatiepatiënt

Isolatiebeleid wordt niet opgevolgd:

– Mutsen worden gedragen bij contactisolatie

– Geen masker, terwijl dit wel moet (‘vind ik niet nodig’)

– Isolatiekaart ontbreekt of niet correct

Isolatieschort:

– wordt hergebruikt (>uren)

– model is niet goed

– manchet niet onder handschoen

Aandacht voor reiniging en desinfectie

• Uitwisseling van materialen tussen patiënten

– I-stat, temperatuursensor, toiletartikelen, echogel, silkogel, stethoscoop.

– Beademingsapparatuur: slangen < 24uur gebruikt voor volgende patiënt.

• Toetsenbord en apparatuur niet gedesinfecteerd bij verlaten kamer

• Afspraken rond reinigingswerkzaamheden niet duidelijk

– Schoonmaakster komt tijdens steriele verrichting.

– Taakverdeling niet vastgelegd vpk/schoonmaak.

– Beddenreiniging niet volledig en niet goed (Biotex?).

– Niet zichtbaar of reiniging en desinfectie heeft plaatsgevonden na

ontslag.

– Scheutje alcohol in reinigingsoplossing in emmer.

Protocol

• Geen vast onderdeel van

professioneel handelen

– ‘Wij hebben het verschillend geleerd

in onze opleiding’

• Niet eenvoudig vindbaar

• Niet gedateerd

• Niet overzichtelijk

checklists, aftekenlijsten etc.

ontbreken

1• WAT moet veranderen en WAAROM. • Benoem wat GOED is en BEHOUDEN moet worden.

2• Wat bereiken we met veranderen gewenst EINDPUNT

3• Heldere communicatie en informatie. •Zoek dialoog in ‘veilige’ sfeer.

4•Randvoorwaarden: commitment uit top, belemmeringen wegnemen, middelen realiseren

5 • Snel succes is belangrijk: Quick wins

6 • Houd urgentie gevoel vast!

7•Veranker de veranderingen. Meet deze periodiek en evalueer.

Alert op aanpak

Eilandverpleging

Outbreak

Isolatie

Algemene voorzorg

Persoonlijke hygiëne

Isolatie

Handhygiëne

eilandverplegingHandhygiëne

Oppervlakkig huidcontact (hand)

/apparatuur bedienen

Geen handschoenen Geen schort

HandhygiëneIntensief contact,

lichaamsvloeistoffen, gebruikte materialen

Handschoenen Schort

Handhygiëne + Kans op spatten en spuiten

Handschoenen, Schort Masker

Handhygiëne ? Alleen Handschoenen

handhygiëne

desin

fect

ie o

mge

ving

Optie?

Handhygiëne • Wat beïnvloedt het handhygiëne gedrag van

Nederlandse zorgverleners?

Hoe kun je het handhygiëne gedrag dan verbeteren?

• Kennis: input op juiste niveau

• Faciliteren: maak het zo makkelijk mogelijk (omgeving; gewoonte)

• Stel doelen: bepalen waar je naar toe werkt. Hoe ga je om met

barrières? Plannen van gedrag (sociale norm; intentie-gedragskloof)

• Feedback: terugkoppeling en belonen (attitude, sociale norm)

• Team training: hoe gaan we met elkaar om? Hoe gaan we samen het

doel behalen? (sociale norm)

• Rolmodellen en steun uit alle lagen (Sociale norm; cultuur)

(Vicky Erasmus 2009)

North Shore University

Remote video + Feedback = sociale normResultaat: Blijvende compliance verhogingVideo handhygiene goes high tech at north shore

An Electronic Eye on Hospital Hand-Washing

New York Times 24 nov 2011

33

Bij BRMO (verdacht of bewezen ) Isolatie

MRSA Strikt

Acinetobacter Strikt

MR-GNS (bv OXA-48, VIM- Pseudomonas, NDM)

Contact

PRSP Contact-druppel

VRE Contact op 1p-kamer

Bij opname ICU patiënt

Onbekende BRMO-status

Neus, keel, perineum, rectum, wonden, insteekopeningen

Geen isolatie

Algemene voorzorgsmaatregelen /Eilandverpleging

isolatiekamer

Universeel:

• Sluis als ‘luchtput’

Let op:

• Geen twee deuren tegelijk

open!

(0)(-)(0)

(-)

(0) (0) (0)

(0)(-)

Isolatiekaart

Deskundige infectiepreventie op ICU

• Prioriteit!

• Evt. op IC-bespreking

• Zichtbaar, benaderbaar, herkenbaar

• Hygiëne werkgroep

• Contactpersoon infectiepreventie

• Duidelijke rol: Inventariseren, observeren,

scholing

ICU-verpleegkundige is expert!

Infectie, symptomen, verwekkers

Verspreidingswegen

Betekenis en belang van preventie

Effectieve preventie maatregelen

Trainen om dit over te brengen aan collega’s en patiënten

Bekend met persoonlijke hygiëne en omgevings hygiëne

Bekend met sterilisatie, desinfectie reiniging

Actualiteit

SCHOLING

= a person who has special knowledge of a subject acquired by experience, education, observation, or study but is not possessed by the average person

‘Teamwork makes the dream work’

Consistent and immediate implementation of the infection control measures..???